Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
КЛІНІКО - ІМУНОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДІТЕЙ
З РІЗНИМИ ФОРМАМИ АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ ТА
ЇХ РЕАБІЛІТАЦІЯ В АМБУЛАТОРНО - ПОЛІКЛІНІЧНИХ
УМОВАХ
14.01.10 - педіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти.
Науковий керівник - доктор медичних наук , професор Кожемўяка Анатолій
Іванович, Харківський державний медичний університет,
завідувач кафедри дитячих хвороб.
Офіційні опоненти - доктор медичних наук , професор Сукачова Ганна
Іванівна , Харківський державний медичний університет ,
професор кафедри факультетської педіатрії з медичною
генетикою
- доктор медичних наук, професор Гольцев Анатолій
Миколайович, інститут проблем кріобіології та кріоме-
дицини АМН України, завідувач відділом.
Провідна установа : Інститут педіатрії , акушерства і гінекології АМН України, відділення фізіології і патології дітей раннього віку , м. Київ
Захист відбудеться “__11_” ____листопада______1999 р. о __12:00____ годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському державному медичному університеті ( 310022, м. Харків, пр. Леніна , 4 ) .
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету ( 310022, м. Харків, пр. Леніна , 4)
Автореферат розісланий “___7____”_____жовтня__________1999р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук , доцент _________________________Л.І. Овчаренко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. За даними Всесвітньої організації охорони здоровўя, вітчизняної та зарубіжної літератури алергічні захворювання є однією із провідних проблем в патології дитячого віку ( І.І.Балаболкін , 1986, 1991, 1998; М.Я. Студенікін , Т.С.Соколова , 1986; Ю.К.Скрипкін , із співавт., 1995; М.Я.Студенікін , І.І.Балаболкін , 1998 ; R.S. Aakes et al., 1993; A. Breborowicz et al.,1995 ). Антропогенне забруднення біосфери, урбанізація, зростаючий тиск несприятливих чинників зовнішнього середовища на велику кількість дітей ( шкідливі відходи промислового виробництва, хімізація сільського господарства, побуту ; не завжди обгрунтоване використання лікарських речовин ; консерванти та барвники харчової промисловості ) є головною причиною поширення алергічних захворювань. ( А.М. Потьомкіна , 1990 ; Ю.О. Казимирик , 1992 ; Ю.Є. Вельтищев із співавт.,-1995 ; М.Я.Студенікін із співавт.,1998; T. David, 1997 ; A. Sampson Hiugh , 1997).
Найбільш поширеним серед алергічних захворювань у теперішній час є атопічний дерматит ( І.І. Балаболкін, 1991). Найчастіш захворювання формується у дітей з аномалією конституції (алергічний, лімфатико - гіпопластичний , нервово - артритичний діатези ) та спадковою алергічною схильністю ( О.І.Ласиця із співавт., 1991, Л.Р.Помиткіна, 1996 ). Встановлено, що на розвиток цього захворювання мають вплив медико-соціальні перинатальні чинники ( І.П.Никиті-на , 1988; Б.А. Кобринський , 1995; B. Bioksten , 1994 ). Накопичений матеріал створив можливості виділити клінічні форми атопічного дерматиту в залежності від особливостей шкірних проявів та віку дитини - ексудативна , еритематозно - сквамозно - ліхеноїдна , ліхеноїдна , пруригінозна (І.І.Балаболкін , 1991; Б.Т.Глухенький , 1990 ).
Патогенез розвитку алергічних діатезів складний і багато питань залишаються незўясованими. Провідним в патогенезі АД залишається механізм розвитку , повўязаний з гіперпродукцією Ig E та терені спадкових чинників ( І.І.Балаболкін, 1991) . Гіперпродукція Ig E у хворих на атопічний дерматит в значній мірі повўязана зі змінами в системі клітинного імунітету (різного ступеня дефіциту Т–лімфоцитів, субпопуляції Т - супресорів, збільшенням імунорегуляторного індексу ( І.П. Торопова , 1993).
Вивчення клініко - імунологічних паралелей від ранніх форм розвитку АД / ексу-дативної / до пізніших / ліхеноїдної , особливо у поєднанні з респіраторним алергозом / дозволяють розширити уявлення про патогенез атопічного дерматиту і на цій основі удосконалити рекомендації по терапії, які вже існують .
Звўязок роботи з науковими програмами. Дисертацію виконано в рамках науково –дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти “ Клініко –іму-нологічна характеристика дітей з алергічними проявами “.
( № державної реєстрації 0195U020622)
Мета роботи. Клініко –імунологічне обгрунтування та удосконалення терапії дітей, хворих на різні форми атопічного дерматиту в поліклінічних умовах.
Головні задачі дослідження :
- вивчити особливості клініко–імунологічного стану дітей , хворих на різноманітні форми атопічного дерматиту ( ексудативну, пруригінозну, еритематозно –сквамозно –лі-хеноідну та поєднану з респіраторним алергозом) .
- визначити показники Т і В - систем імунітету та фактори неспецифічного захисту (фагоцитоз, сироватковий комплімент та лізоцим ) в залежності від перебігу атопічного дерматиту та його лікування .
- обгрунтувати можливість використання ентеросорбції та імунокорекції у комплексному лікуванні дітей , хворих на атопічний дерматит.
- розробити і визначити ефективність реабілітаційних заходів при лікуванні дітей , хворих на різні форми атопічного дерматиту в амбулаторно - поліклінічних умовах.
Наукова новизна. Вперше , клініко - імунологічні дані дозволили окреслити голов-ні клінічні варіанти атопічного дерматиту у дітей. Встановлено порушення функціо-нального стану Т і В- лімфоцитів, а також неспецифічних факторів захисту ( фагоцито-зу, сироваткового компліменту та лізоциму) в період загострення хвороби , особливо у ді-тей з АД , поєднаним з респіраторним алергозом. На терені вивчених клініко –іму-нологічних показників Т і В систем імунітету запропоновано патогенетично обумовлений підхід щодо лікування дітей, хворих на різні форми атопічного дерматиту.
В результаті вивчення впливу імуномодуляторів та ентеросорбентів на клінічний пе- ребіг атопічного дерматиту встановлено, що ці засоби сприяють відновленню імуноло-гічних показників , поліпшують клінічний стан хворих.
Практичне значення отриманих результатів. Проведений клініко –імунологічний аналіз спостережень різних клінічних варіантів атопічного дерматиту дозволив автору запропонувати доцільний комплекс імунологічних досліджень при верифікації діагнозу АД. Удосконалено схему реабілітації хворих на АД в амбулаторно–поліклінічних умовах. Серед реабілітаційних заходів, поряд з традиційними, запропоновано і впроваджено в практичну діяльність лікарів –педіатрів ентеросорбенти - КАВ –, сорбогель та імуномодулятор тимоген , що значно підвищило якість лікування цієї категорії хворих дітей.
Результати досліджень впроваджені у формі інформаційних листів у практику лі-кувальних закладів міста Харкова ( дитячі поліклініки №№ 1, 7, 14, 15 , консультатив-ній поліклініці УкрНДІОЗДП ). Ефективність впровадження : значно зменшилась частота загострень АД , ремісія набула більш стійкого характеру.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проводилось клінічне обсте-ження хворих , верифікація діагнозу. Розроблено схему ндивідуального імунологічного обстеження. Особисто виконано понад 60% лабораторних досліджень, повністю самостійно проводилось лікування дітей з використанням ентеросорбентів та имуномодуляторів. Самостійно проаналізовані матеріали досліджень, їх статистична обробка, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації.
Апробація роботи. Основні положення роботи були обговорені на спільному засіданні кафедр педіатрії Харківського державного медичного університету і Харківського інституту удосконалення лікарів, науково –дослідного інституту охорони дітей та під-літків ( 1998р.), на семінарі “ Сорбенти та їх використання в педіатрії ” ( Медицина та екологія, 1996) , науково - практичних конференціях : “Актуальні проблеми дитячої та підліткової ендокринології “ ( Харків, 1995) , “Актуальні питання здоровўя дітей шкіль-ного та підліткового віку “ ( Харків, 1996, 1997) , “ Харчування здорової та хворої дитини “ ( Харків, 1999), Харківській міській науково –практичній конференції педіатрів (1999) .
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт, з яких 4 - у наукових журналах ( в т. ч. 2 самостійні) , 2 - у збірниках наукових робіт, 4 - у матеріалах конференцій .
Структура та обсяг роботи . Дисертацію викладено на 168 сторінках друкованого тексту; вона складається із вступу, огляду літератури, чотирьох глав результатів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація містить 30 таблиць , 6 малюнків, 2 витяги з історій хвороб ( що складає 42 сторінки). Бібліографія включає 237 джерел вітчизняних та зарубіжних авторів ( що складає 19 сторінок ).
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням в 1 міській дитячій поліклініці та алергологічному відділенні обласної дитячої клінічної лікарні №1 міста Харкова перебувало 114 дітей у віці від 2 до 14 років які страждали на атопічний дерматит. З них дівчаток - 72 ( 63.2%) , хлопчиків - 42( 36.8%).
Методом прямого анкетування батьків ми вивчали медико–соціальні , біологічні, клінічні чинники, які могли сприяти розвитку атопічного дерматиту.
А саме: особливості, які повўязані з професійною діяльністю батьків, їх шкідливі звички, стан здоровўя батьків та родичів ІІ лінії родоводу (захворювання верхніх дихальних шля-хів, шлунково –кишкового тракту , обміну речовин , ендокринної системи) ; у матері враховували перебіг вагітності, наявність гестозу, особливості пологів. У хворих дітей вивчали особливості перебігу періоду новонародженості, вигодовування, інфекційний індекс, супутню патологію. Аналізували особливості щеплювальних реакцій , якщо вони мали місце. Особливо старанно вивчався алергологічний анамнез, наявність алергічних захворювань у родичів І , ІІ ліній родоводу, звў язок висипу з прийманням їжі , медичних препаратів, коливанням температури повітря , гострою респіраторною інфекцією, стресом ; враховували періодичність висипів , а також їх сезонність.
Обстеження дітей проводилось в умовах стаціонару і поліклініки в період загострення ( до і після лікування ) та в період клінічної ремісії. Рутинні дослідження включали клінічні аналізи крові, сечі, бактеріологічний аналіз слизу горла, носа, дослідження фекалій на яйця глистів, скринінг тести сечі на наявність спадкових хвороб обміну речовин.
Вивчення імунологічних показників проводилось за такими методиками:
Т- система досліджувалась за тестом спонтанного розеткоутворення (M.Jondal, 1972 ) , визначення субпопуляції Т - лімфоцитів проводили методом непрямої імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл ( І.Б.Резник із співавт.,1988 ); для визначення функціональної активності Т –лімфоцитів ( з ФГА ) використовували тест бластної трансформації (Н.І.Брауде із співавт.,1968) ; кількість В –лімфоцитів визначали за методом комплементарного розеткоутворення ( Mendes et al., 1973 ) ; вміст імуноглобулінів А,М,G у сироватці крові за методом простої радіальної імунодифузії за Mancini ( 1965) ; вміст імуноглобуліну Е - імуноферментним методом ( Д.М.Івницький із співавт., 1988); рівень сироваткового комплементу - по 50 % гемолізу ( Л.С.Резнікова, 1967); рівень циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові ( ЦІК ) сироватковий лізоцим визначали за методикою З.Б. ЄрмольєвоЇ /1968/ ; показника завершеного та не завершеного фагоцитозу досліджували за методом Е.Б.Чернушенко із спіавт., 1978 .
Результати досліджень оброблено за методами варіаційної статистики з використанням параметричних методів ( виявлення критерію достовірності Стьюдента).
Клінічне обстеження дітей з АД в гострий період полягало у визначенні варіанта перебігу АД , виявленні супутньої патології ( додаткове обстеження ЛОР –лікарем , ендокринологом , стоматологом , гастроентерологом ). З урахуванням вікової стадійності алергічного процесу на шкірі в гострий період захворювання хворі були поділені на чотири клінічні групи : ексудативна форма - 28 дітей ( 24.5% ) у віці 2 – роки, пру-ригінозна форма - 28 дітей ( 24.5% ) у віці 5 - 8 років , еритематозно - сквамозно –ліхеноїдна - 27 дітей ( 23.6% ) у віці 7 – років, дермо –респіраторний синдром (ДРС) - 31 дитина ( 27, 4% ) у віці 3 – років. Групу контролю склали 50 здорових дітей ( 30 у віці 3 –років ; 20 у віці 8 – років) .
Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз соціально –гігієнічних та клінічних особливостей перебігу різних форм АД (ексудативної , прури-гінозної , еритематозно –сквамозно –ліхеноідної та ДРС ) дозволив виявити загальні фактори, які негативно впливають на виникнення і розвиток різних варіантів АД (табл. 1):
-генетичний фактор –родинна схильність до алергічних захворювань;
-медико–біологічні фактори: вік батьків старше 26 років , хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів та шлунково –кишкового тракту у батьків дітей
з АД , патологією цієї вагітності у матерів (гестоз І , ІІ половини, загроза переривання вагітності); надто раннє штучне вигодовування, хронічні вогнища інфек ції ЛОР - органів , карієс зубів, патологія шлунково - кишкового тракту у дітей з АД ;
ТАБЛИЦЯ №1
Частота виявлення несприятливих соціально –гігієнічних , медико –біологічних
та спадкових факторів у дітей з різними формами атопічного дерматиту (Р±р%).
Соціально –гігієнічні , меди-ко- біологічні , спадкові фак-тори ризику
|
Частота виявлення несприятливих факторів (%).
Ексудативна Пруригінозна Еритематозно- Дерморес - форма форма сквамозно- піраторний % % ліхеноїдна % синдром % n = 28 n = 28 n = 27 n = 31 |
|
|
1.Екологічно несприятливі умови проживання. |
92,8±4,9 100 100 100 |
|
2.Несприятливі житлово- побутові умови |
92,8±4,9 85,8±6,7 74,0±8,5 83,9±6,7 |
|
3.”Літній “ вік батьків. |
60,7±9,3 46,5±9,5 55,5±9,7 54,8±9,0 |
|
4.Шкідливі фактори мати- виробництва: батько- |
42,8±9,5 42,8±9,5 33,3±9,2 9,6±5,3 ,8±9,5 28,5±8,6 25,9±8,5 16,1±6,7 |
|
5.Шкідливі звички мати- (куріння) батько- |
42,8±9,5 25,0±8,3 44,4±9,7 25,8±7,9 78,5±7,9 75,0±8,6 77,7±8,2 54,8±9,0 |
|
6.Наявність домашніх тварин. |
35,7±9,2 14,2±6,7 48,1±9,8 23,3±7,7 |
|
7.Хронічні захворю- мати- вання батьків батько- |
50,0±9,6 53,5±9,5 59,2±9,6 54,8±9,0 ,0±8,3 28,5±8,6 22,2±8,1 29,0±8,2 |
|
8.Спадкова обтяженність по алергічних захворюваннях. |
64,2±9,2 60,7±9,3 59,2±9,6 48,3±9,1 |
|
9.Патологія цієї вагітності . |
71,4±8,6 75,0±8,3 66,6±9,2 74,1±7,9 |
|
10.Примхи в харчуванні матері. |
39,2±9,3 50,0±9,6 44,4±9,7 32,2±8,5 |
|
11.Патологія пологів. |
32,1±8,9 46,4±9,5 14,8±6,9 45,1±9,0 |
|
12.Перинатальна патологія. |
25,0±8,3 25,0±8,3 22,2±8,1 29,0±8,2 |
|
13.Раннє штучне вигодовування. |
75,0±8,3 64,2±9,2 55,5±9,7 45,1±9,9 |
|
14.Поява алергічного висипу до 1 року |
89,2±5,9 67,8±8,9 77,7±8,2 48,3±9,1 |
|
15.ЛОР –патологія ( супутня). |
35,7±9,2 50,0±9,4 40,7±9,6 58,0±9,0 |
|
16.Патологія шлунково –киш- кового тракту. |
21,4±7,8 39,2±9,3 44,4±9,7 23,3±7,7 |
-соціально–гігієнічні фактори: несприятливі умови проживання дітей , житлово –побутові ( 3 –м житлової площі на одну людину у сімўї, що припускає високу концентрацію антигенів у цих умовах ) ; звўязок з шкідливими викидами виробництв у навколишнє середовище.
При порівнянні дії несприятливих факторів було виявлено їх більшу значимість для дітей з ліхеноїдними проявами АД , ніж з ексудативними.
Додатковими методами встановлено : в клінічному аналізі крові у дітей з різними формами АД - еозинофілія, моноцитопенія , у дітей з ексудативними проявами - помірно виражений нейтрофільний лейкоцитоз ; в аналізах сечі при ранніх формах АД ( ексудативних) відзначалась помірна оксалатурія , у дітей з вираженою хронізацією шкірного процесу (еритематозно –сквамозно –ліхеноїдною формою АД) і ДРС у сечовому осадку випадали оксалати , фосфати , урати ; при УЗД нирок у цих дітей спостерігалась сольова інкрустація мисок однієї або обох нирок. Вірогідно, з віком та погіршенням перебігу АД відбуваються порушення в мінеральному обміні.
Наявність мікрофлори ( патологічний стафілокок та стрептокок) було зафіксовано у третини дітей з ексудативними та пруригінозними проявами АД (39.2% і 35.7% відповідно ) , у 48,1% дітей з ДРС і 62,9% з еритематозно - сквамозно - ліхеноїдними проявами. Виявлення у високих титрах антитіл до стрептокока у хворих з різними АД вказує на можливу участь кокової інфекції в мікробній сенсибілізації організму при АД
Нами виявлено у дітей з АД пригнічення неспецифічних факторів захисту ( завер-шеного та незавершеного фагоцитозу , рівня компліменту , сироваткового лізоциму). Се-редні значення показників фагоцитозу були нижче контрольних цифр, особливо показники фагоцитарного індексу та індексу переварювання у дітей з різними проявами АД ( 2.4 % - 3.2 % у порівнянні з 5.1 % контрольної групи ; індекс переварювання 6.0 % - 7.1 % у порівнянні з 8.6 % у контролі ).У більшості дітей ( 72 % ) сироватковий лізоцим був знижений. Виявлено зниження комплементарної активності сироватки крові у 67.8% дітей з ексудативними проявами АД , у 69.3 % - з пруригінозними, у 81.0% - з еритематозно - сквамозно - ліхеноїдними і у 93% - з ДРС.
Ми спостерігали зміни і в гуморальній ланці имунітету ( табл. № 2 ) у дітей з різними клінічними формами АД : зниження вмісту імуноглобулінів А, М, G у 25% дітей з ексудативною формою, у 15.3 % - з пруригінозною, у 33.3% дітей з еритематозно- сква-мозно –ліхеноїдною і у 23.3% - з ДРС . Більше ніж 70.0 % дітей кожної досліджуваної групи мали знижений рівень Ig M у сироватці крові у порівнянні з контрольною групою.
Індивідуальний аналіз імунограм дітей з АД показав, що дисімуноглобулінемії (по К.Р.Тимпнер та Ф. Нойхаус, 1979 ) були встановлені в усіх групах дітей , що обстежу-вались. Загальними для всіх клінічних варіантів АД були чотири типи дисімуноглобу-лінемій ( І, ІІІ, V ,VII ) . Дисімуноглобулінемії І , ІІІ , VII типів спостерігались у дітей з хронічними вогнищами інфекції ЛОР- органів, носіїв патогенної мікрофлори носоглотки, обтяженою спадковістю по алергічних захворюваннях ( респіраторним алергозом ) і захворюваннях органів дихання ; V тип дисімуноглобулінемії спостерігався переважно у дітей з патологією шлунково –кишкового тракту та обтяженою спадковістю по захворюваннях системи травлення. Очевидно, хронічна патологія органів дихання та системи травлення створює умови для більш легкого проникнення в організм алергенів , сенсибілізації та порушення елімінації імунних комплексів.
Концентрація IgE у обстежених дітей з атопічним дерматитом була підвищена: у дітей з ексудативними проявами - (312.6 ± 38.4) МО/мл, пруригінозними - (378.9±32.3) МО/мл і у дітей молодшої вікової групи з ДРС - ( 484.2 ± 32.6) МО/мл /у контролі -
( 83.5±17.2 ) МО/мл/ .У дітей з еритематозно - сквамозно–ліхеноїдними проявами АД –
( 393.0± 27.1) МО/мл і старшої групи дітей з ДРС - (418.1±48.7 ) МО/ мл / у контролі –
( 98.5± 15.3) МО/мл/.
Підвищення циркулюючих імунних комплексів ми спостерігали у 71.9% дітей з про-явами АД.
Дослідження показників клітинного імунітету ( табл. 2) дозволило виявити
у 74.2% дітей з АД зниження кількості Т-лімфоцитів, їх функціональної активності , у 84.2% підвищення кількості В –лімфоцитів у периферичній крові . При дослідженні суб-популяції Т - лімфоцитів ( CD+–Т–хелперів , СD+ –Т–супресорів) були одержані такі результати: кількість Т –хелперів була нормальною у дітей з “ чистими “ формами АД , у дітей ДРС рівень Т –хелперів у відносних числах був знижений до 33.0 % / молодша вікова група/ та до 30.2% в старшій віковій групі (контроль - 41.5% та 41.9% відповідно). Цитотоксична активність Т - лімфоцитів ( CD + ) , за нашими даними , була достовірно зниженою в усіх дітей з різними клінічними формами АД : при ексудативній формі відносна кількість Т- супресорів складала ( 15.5±0.2) % , при пруригінозній - (16.4±0.5) %, сполученій з респіраторним алергозом (молодшої групи) - ( 13.0±1.1) %, у контролі - (23.3±2.6)%, у дітей з еритематозно–сквамозно–ліхеноідними проявами АД - ( 15.6±0.9) % і у дітей з ДРС (старших за віком - ( 13.5±0.8) % , у контролі - ( 23.2±1.2) %.
Таблиця 2
Показники клітинного і гуморального імунітету у дітей з
різними клінічними формами атопічного дерматиту ( М±m).
Групи
обсте-жува-них
|
Лейко цити абс. число * 10/л |
Лімфо цити % |
Т- лімфо- цити % |
Функціональна активність Т–лімфоцитів % Спонт. с ФГА |
В лімфо- цити
% |
Імуноглобуліни г / л
А М G |
|
1.Ексуд. форма (n=28) |
± 63 |
.5 ± 2.4 |
.5 ± 0.8 |
12.0±0.4 5.8±0,4.9 |
,5 ±0,1 |
0,91±0,01 0,78 ±0,01 8,5±0,3 |
|
2.Прур. форма ( n=28) |
± 62 |
.0 ± 1.8 |
.1 ± 0.8 |
.0±0.356,3±0,9 |
,1 ±0,9 |
1,08±0,02 0,81±0,01 8,67±0,08 |
|
3.ДРС (3-7 рок) (n=16) |
±154 |
.1 ± 1.6 |
.8 ± 1.6 * |
15.7±0.5 45,1±1,8 |
,6 ±0,4 |
0,91±0,02 0,82±0,01 8,51±0,15 |
|
Контр. Група (3-7рок) (n = 30) |
±177 |
.9 ± 0.8 |
.3 ± 1.2 |
.1±0.659,1±1,0 |
,5 ± 0,5 |
,01±0,04 0,90±0,05 9,3±0,2 |
|
4.Ерит-скв.-ліх. (n=27) |
±113 |
.8 ± 0.7 |
.1 ± 1.4 |
.2±0.3 50,2±1,8 |
,4 ±0,9 |
1,21±0,02 0,86±0,01 8,08±0,13 |
|
5.ДРС (8-14 років) (n=15) |
±132 |
.9 ± 1.9 |
31.3 ±2.2 ** |
.9±0,9 51,1±1,3 |
,5 ±0,8 |
,19±0,02 0,71±0,01 8,8±0,2 |
|
Контр.гр (8-14 років) (n=20) |
± 80 |
.7 ± 1.5 |
.8 ± 4.3 |
,0±0,5 56,1±1,6 |
,6 ±1,2 |
,32±0,04 1,01±0,05 9,1±0,2 |
* р < 0.01, ** p< 0.001
Як зазначалось попередньо , кількість Т–хелперів була нормальною , крім дітей з ДРС, а Т- супресорів зниженою. Отже, ми одержали високі показники мунорегуляторного індексу ( ІРІ ) для більшості дітей з АД ( 2.23 –.73; у контролі –.8±0.2 ), що свідчило про напруженість імунних процесів у хворих на АД.
Індивідуальний аналіз імунограм показав , що у 76 дітей ( 66.6 % ) цитотоксична активність лімфоцитів (CD+ ) була різко пригніченою.
Лікування дітей ми проводили за індивідуальною схемою. У кожному випадку при цьому враховували клінічну форму АД , наявність загострення, супутню патологію, а також результати додаткових обстежень. Алгоритм лікування в гострий період включав: гіпоалергенну дієту, антигістамінні препарати короткої та сповільненої дії , седативні засоби , фізіотерапевтичні процедури, локальна терапія проводилась з урахуванням характеру патологічного процесу на шкірі (мокнуття, вторинне інфекування, ліхеніфікація). Метою спеціального вивчення була оцінка терапевтичної ефективності ентеросорбентів (КАВ –,сорбогель) та імуномодулятора тимогена ( в період клінічної ремісії ) в комплексному лікуванні дітей , хворих на АД .
Вивчення клініко–імунологічної ефективності ентеросорбентів та тимогену було здійснено методом порівняння результатів лікування хворих, які отримували на фоні комплексної терапії вищеназвані препарати (69 дітей) з тими , які отримували лише па-тогенетичну терапію (45 дітей) без ентеросорбентів та імуномодулючих засобів.
Ентеросорбенти призначали за такою схемою : КАВ - 1 у дозі 50 мг / кг маси тіла , зранку, натщесерце за 2 години до їжі ( розчинені в 50 –мл води), протягом 1 тижня; сорбогель призначали дітям до 3 років 5 мл на добу, 4 –років - 10 мл на добу, 10 – років - 20 мл на добу двічі на день за дві години до їжі протягом тижня. Аналіз результатів проведеної терапії з ентеросорбентами показав таке : до кінця першого тижня лікування у дітей мало місце поліпшення ( зменшилось запалення шкіри, свербіння ) , до кінця 3 –тижня спостерігалось очищення шкіри , епітелізація уражених місць. У гемограмі: кількість еозинофілів зменшувалась у 1.5 – рази , моноцитів
збільшувалась у 1.5 рази, значно активізувалась фагоцитарна система , особливо у дітей з ексудативними та пруригінозними проявами АД (середні показники здатності фагоцитів поглинати та перетравлювати стафілокок штаму № 209 наближались до контрольних цифр),наблизився до норми рівень сироваткових імуноглобулінів А, М, G. Вагомих позитивних змін у показниках клітинного імунітету, рівні IgE, концентрації ЦІК після комплексного лікування дітей з АД з використанням ентеросорбентів ми не спостерігали.
В групі дітей, які не отримували ентеросорбенти, на фоні традиційного лі кування клінічне поліпшення ми спостерігали в кінці пўятого тижня, в гемограмі та імунологічних показниках суттєвих змін не було .
В період клінічної ремісії хворим з порушеннями Т- клітинної ланки імунітету ( 69 дітей ) було проведено імунокорекцію тимогеном. Препарат тимоген призначали щоденно один раз на добу в/м протягом 7 - 10 днів дітям у віці 2- 4 роки по 20 мкг, 5 – років - 30 мкг, 7–14 років по 50 мкг. Дослідження імунного статусу дітей проводилось через три місяці після лікування згідно з рекомендаціями О.І.Ласиці та .М.Сидельнікова(1991). Імунологічні показники дітей після використання тимогену значно поліпшились: збільшилась кількість Т - лімфоцитів у більшості дітей з АД ( при ексудативній формі з 53.5% до 60.2% , пруригінозній - з 47.1 % до 58.3 % , еритематозно–сквамозно- ліхеноідній з 53.1% до 57.4% і особливо у дітей з ДРС - з 31.3% до 51.8% ). Дещо збільшилась і кількість В–лімфоцитів, особливо у дітей з ексудативною формою АД з 12,5% до 14.7 % .
Функціональна активність Т- лімфоцитів з еритематозно –сквамозно –ліхеноїдними проявами та дермореспіраторного синдрому мала тенденцію до підвищення після імуно-корекції з тимогеном.
Показники сироваткових імуноглобулінів А, М, G після лікування тимогеном досяг-ли контрольного рівня.
Ми спостерігали суттєві зміни в імунорегуляторній ланці після проведення імуно-корекції тимогеном ( Рис. 1 ): вміст CD+(Т - супресорів ) в периферичній крові у біль-шості хворих мав тенденцію до відновлювання ( при ексудативній формі з 15.5 % до 20.2% , пруригінозній - з 16.4 % до 19.3 % , еритематозно - сквамозно –ліхеноїдній - з 15.5% до 20.5 % , ДРС - з 13.0 % до 18.8 % ) .
Суттєво знизився імунорегуляторний індекс. Індивідуальний аналіз імунограм пока-зав , що у 25 дітей з АД рівень Т- супресорів не досяг норми. Цим дітям була прове-дена повторно імунокорекція тимогеном . Катамнестичні дослідження показали, що у 22 дітей практично всі показники імунітету досягли нормального рівня. Спостереження протягом двох років за цими дітьми свідчило , що у них зменшилась кількість загострень АД , якщо ж і мали місце рецидиви, їх перебіг характеризувався м’якістю. У дітей з ДРС не відзначалось загострень респіраторного алергозу.
% %
60 Ексудативна форма 60 Пруригінозна форма
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
СD + CD + CD + CD+ CD+ CD +
% %
60 Еритематозно-сквамозно- 60 Дермореспіраторний синдром
ліхеноїдна форма.
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0
CD+ CD + CD + CD + CD+ CD +
Рис. 1 Динаміка показників субпопуляцій Т –лімфоцитів у дітей з різними формами
АД
- норма, - до лікування, - після лікування тимогеном,
- після лікування традиційними методами ,CD+ - загальні лімфоцити, CD +-
Т- хелпери , CD + - Т-супресори .
Таким чином, дітям з різними клінічними формами АД необхідно проводити комплексну терапію з урахуванням форми та стадії захворювання.
В гострий період поряд з патогенетичним лікуванням ( враховуючи супутню пато-логію у дитини) необхідно додавати ентеросорбенти, які сприяють активації неспецифічних факторів захисту. В період клінічної ремісії при дисфункції клітинного імунітету ( особливо при пригніченні супресорної активності Т–лімфоцитів ) рекомендується проводити імунокорегуючу терапію тимогеном .
ВИСНОВКИ
2.Серед факторів ризику найбільше значення мають спадкова обтяженість по алергічних захворюваннях , раннє штучне вигодовування , перинатальна патологія, а також несприятливі екологічні умови.
.У більшості хворих атопічний дерматит перебігав на фоні хронічних вогнищ інфек-ції ЛОР –органів (46.5%), карієсу зубів (16.6 %) та функціональних захворювань шлун-ково- кишкового тракту (31.5%) , котрі могли сприяти сенсибілізації організму бактері-альними антигенами.
. В період загострення АД всі клінічні форми характеризувалися порушенням фак-торів неспецифічного захисту: зниженням показників фагоцитозу( поглинаючої та кілін-гової функції нейтрофілів ), сироваткового лізоциму та компліменту, що сприяло в ба-гатьох випадках вторинному мікробному інфікуванню шкіри.
5. Зміни в гуморальній ланці імунітету характеризувались наявністю у 74.0 % дітей дисімуноглобулінемій І, ІІІ, V та VII типів , зниженням рівня Ig M(70.0%) , гіпер-імуноглобулінемією Е (86.0%) та гіперкомплексемією ( 71.9%).
6. Зміни клітинного імунітету проявлялись головним чином порушенням функ-ціональної активності Т- лімфоцитів ( 74.6% ). У більшості хворих (66.6 %) спостерігалось пригнічення супресорної активності Т–лімфоцитів ( СD+ ) та підвищення імуно-регуляторного індексу.
7. Тактика лікування повинна будуватися на індивідуальних особливостях кожного хворого з урахуванням фази патологічного процесу (гостра, хронічна), клінічного варіан-ту атопічного дерматиту та показниках імунологічних досліджень.
8. Застосування в терапевтичному комплексі ентеросорбентів ( КАВ –, сорбогеля) в періоді загострення сприяє елімінації імунних комплексів та відновленню неспе-цифічних факторів захисту (фагоцитозу, компліменту, лізоциму).
9. Обгрунтуванням для призначення в період ремісії дітям з атопічним дерматитом імуномодулятора тимогена є виявлені зміни в клітинній ланці імунітету. Під впливом тимогену нормалізувалась функціональна активність Т - лімфоцитів , збільшилась кіль-кість Т –супресорів ( CD+ ), позитивно змінився імунорегуляторний індекс ; значно зменшилась частота загострень, ремісія набула більш стійкого характеру .
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.В педіатричній практиці пропонується виділення основних клінічних варіантів ато-пічного дерматиту : ексудативного, пруригінозного , еритематозно –сквамозно –ліхеноїд-ного та дермо-респіраторного синдрому.
. При визначенні ступеня ризику АД необхідно враховувати такі чинники:
- наявність у пробанда близьких родичів по лінії батька чи матері, хворих на алер-гічні захворювання ;
- наявність перинатальної патології ;
- штучне вигодовування ;
- ранні прояви алергічного висипу на шкірі дитини при штучному вигодову-
ванні ;
- несприятливий стан навколишнього середовища ;
- наявність вогнищ хронічної інфекції ( ЛОР –органів, зубів) ;
- захворювання шлунково –кишкового тракту ;
3. Для виявлення дефектів імунітету у дітей , хворих на АД , слід використовувати дослідження клітинної та гуморальної ланок імунітету ( І та ІІ рівень) , а також неспецифічних факторів захисту ( фагоцитоз , комплімент, лізоцим).
4. Лікування хворих рекомендується проводити за індивідуальними протоколами з урахуванням фази патологічного процесу ( гостра, хронічна) та клінічної форми АД :
а) в гостру фазу :
- вологі компреси, протизапальні заходи ;
- у випадках інфікування доцільне місцеве використання анілінових барвників
( 1 –% розчин метиленового синього , розчин піоктаніну) , антибіотиків, протигрибкових препаратів ;
- протизудні засоби із групи антигістамінних засобів ( супрастин , тавегіл, кларитин) ;
- кортикостероїдні мастила після зникнення мокнуття (впродовж 5–днів) ;
- лікувальні купелі (крохмальні, з висівками злаків , з перманганатом калію
розчин 1 : 10000) ;
б) в хронічну фазу :
- не рекомендується приймати купелі з милом , а також мочити шкіру водою (анус,
статеві органи, аксилярні западини треба витирати вологою тканиною) ;
-місцево рекомендується лінімент нафталанської нафти 10% ( намазувати шкіру
двічі на день тонким шаром) ;
-місця, які сверблять, змазати кортикостероїдними мастилами ( целестодерм V,
бетаметазон). На обличчі не використовувати кортикостероїди , що вміщують фтор.
в)фонове лікування у вікових дозах:
- елімінаційна дієта при наявності харчової алергії ;
- ферментотерапія ( пепсиділ , панзинорм , мезим - форте і ін.) ;
- седативні заходи ( валеріана) ;
- вітамінотерапія ( ретінол , вітаміни А , Е , В ,С) ;
- ентеросорбенти ( КАВ –, сорбогель).
. При дисфункції клітинного імунітету рекомендується в період ремісії використо-
вувати імуномодулятор тимоген .
.Санація вогнищ хронічної інфекції ( ЛОР –органів , зубів) , лікування супутньої па-
тології шлунково –кишкового тракту , а також інших органів.
1.Санкова И.Г. Факторы риска развития атопического дерматита у детей //Вісник проблем біології і медицини.-1998.-№23.-С.93-96.
.Санкова И.Г., Лапин А.М. Применение тимогена в терапии детей с дермо-респиратор-ним синдромом ( атопический дерматит в сочетании с респираторным аллергозом)// Віс-ник проблем біології і медицини.- 1998.-№24.-С.85-88.
.Санкова И.Г. Клинико –иммунологические особенности детей с различными клиничес-кими вариантами атопического дерматита //Вісник проблем біології і медицини.-1999.-№1.-С.63-66.
.Белозорова Н.И., Крищенко О.П., Санкова И.Г. Брынцова С.С. Рожнов А.А. Клинико-им-мунологическая характеристика детей с аллергическими проявлениями на фоне частой респираторной заболеваемости//Охрана здоровья детей и подростков: Республиканский межведомственный сб.научн. трудов. – Киев, “Здоровўя ” ,1996.-Вып.25.- С.125 –.
5.Сиренко О.И., Гриднева Н.Н., Белозорова Н.И., Цодикова О.А., Крищенко О.П.,
Санкова И.Г., Брынцова С.С., Рожнов А.А. Иммунологическая характеристика детей с па-тологией гастродуоденальной зоны с частой респираторной заболеваемостью//Рос. жур-нал. гастроэнтерол., гапатол., колонопроктол..-1997.-№5.-Т.УП.-С.206.
.Сіренко О.І., Малова Н.Г., Білозорова Н.і.,Бринцова С.С.,Кріщенко О.П.,Санкова І.Г.,Цодікова О.А.,Рожнов О.О. Особливості імунологічного статусу та лікування часто хворіючих дітей при інтоксикації ХОП //Актуальні проблеми медичної науки : Ювілейний науковий збірник , присвячений 75- річчю заснування ХІУЛ .-Харків,1998.- С.157 –.
.Санкова И.Г., Лапин А.М. Уровень кортизола и АКТГ у детей с различными клини-ческими формами атопического дерматита // Материалы Респ. научно –практич. .конфер. “ Актуальные проблемы детской и подростковой эндокринологии”.- Харьков , 1995.-С.119.
.Сиренко О.И., Гриднева Н.Н., Белозорова Н.И., Цодикова О.А., Санкова И.Г., Брынцова С.С.,Крищенко О.П., Рожнов О.А. Клинико-иммунологическая характеристика часто болеющих детей с патологией гастродуоденальной зоны
//Материалы научно - практич. конфер., посвященной 75 –летию Укр.НИИОЗДП
“ Актуальні проб-леми охорони здоровўя дітей шкільного віку і підлітків ” .-Харків, 1997.-С.169-170.
.Сиренко О.И.,Стекачев А.Д., Белозорова Н.И., Санкова И.Г., Гриднева Н.Н., Крищенко О.П.,Брынцова С.С.,Рожнов А.А. Профилактическая вакцинация часто болеющих детей // Материалы научно –практич.конфер. , посвященной 75 –летию Укр. НИИОЗДП “Актуальні проблеми охорони здоровўя дітей шкільного віку і підлітків”.- Харків ,1997 .- С.171 –.
10.К.м.н.Гриднева Н.Н. ,к.м.н. Цодикова О.А.,к.м.н. Белозорова Н.И., к.м.н. Брынцова С.С., к.м.н. Рожнов А.А., к.м.н. Крищенко О.П., асс. Санкова И.Г.
Опыт лечения дисбактериоза кишечника у детей 1 года жизни в условиях детской поликлиники / / Матеріали регіональної науково-практичної конференції з міжнародною участю “ Харчування здорової та хворої дитини ” : Харків, 19 – квітня 1999 р. - с.68 - 69.
АНОТАЦІЯ
Санкова І.Г. Клініко –імунологічна характеристика дітей з різними формами ато-пічного дерматиту та їх реабілітація в амбулаторно - поліклінічних умовах. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеці-альністю 14.01.10 - Педіатрія. Харківський державний медичний університет, Харків , 1999.
В роботі представлено клініко - імунологічну характеристику 114 дітей з різними клінічними варіантами атопічного дерматиту ( АД ) - ексудативним, пруригінозним , ери-тематозно –сквамозно –ліхеноїдним і в сполученні з респіраторним алергозом.
Встановлено, що на розвиток АД впливають спадкові , медико-біологічні , соціально –гігієнічні фактори; у 74.6 % дітей виявлено імунодефіцитний стан, який характеризується зниженням кількості та функції Т- лімфоцитів, кількості В - лімфоцитів , дисімуноглобулінемією І, IІІ, V, VII типів, порушенням неспецифічних факторів захисту ; у 66,6% дітей виявлено пригнічення супресорної активності Т- лімфоцитів.
Запропоновано комплекс лікувальних заходів з включенням в гострий період АД ентеросорбентів ( КАВ –, сорбогель) , в період клінічної ремісії ( після дослідження іму-нологічного стану дитини) імунокоректора тимогена.
Ключові слова : діти , атопічний дерматит, дермо-респіраторний синдром, фагоцитоз ,
лімфоцит , імуноглобуліни, Т –супресори , реабілітація, ентеросорбент, імунокоректор.
АННОТАЦИЯ
Санкова И.Г. Клинико-иммунологическая характеристика детей с различными форма-ми атопического дерматита и их реабилитация в амбулаторно - поликлинических усло-виях .-Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по ециаль-ности 14.01.10. - педиатрия . Харьковский государственный медицинский университет . –Харьков , 1999 г.
В диссертации представлена клинико –иммунологическая характеристика 114 детей в возрасте от 2 до 14 лет, страдающих атопическим дерматитом (АД)( девочек - 63%, маль-чиков –%) .В зависимости от возраста ребенка и кожных проявлений заболевания вы-делены клинические варианты течения АД (клинические формы) : экссудативный ( 24.5%), пруригинозный ( 24.5%), эритематозно –сквамозно –лихеноидный ( 23.6%) и дермо –рес-пираторный синдром ( АД в сочетании с респираторным аллергозом) ( 27.4%).
Установлено , что на развитие АД влияют : наследственный фактор ( семейная пред-расположенность к аллергическим заболеваниям )( 60%) ; медико –биологические факторы: “ пожилой ” возраст родителей ( 54% ), хронические заболевания родителей детей с АД ( заболевания верхних дыхательных путей , желудочно - кишечного тракта , обменные , эндокринные ),патология беременности у матерей (гестозы І,ІІ оловины , анемия ) ( 71%),
патология родовой деятельности ( 33%),раннее искусственное вскармливание детей ( 75%),
хронические инфекции ЛОР - органов и желудочно - кишечного тракта у детей с АД ; социально –гигиенические факторы: экологически неблагополучный район проживания де-тей с АД ( 98% ), неблагоприятные жилищно - бытовые условия ( 84% ) , профессиональ-ные и бытовые вредности родителей детей с АД .
Для всех клинических форм АД и ДРС были характерны: эозинофилия, моноцитопе-ния в клиническом анализе крови , солевой осадок в моче ( оксалаты , ураты, фосфаты) и солевая инкрустация почечных лоханок при ультразвуковом исследовании почек, наличие патогенной микрофлоры ( стафилококк , стрептококк ) в носоглотке . У 75 % детей выявлено иммунодефицитное состояние, характеризующееся снижением числа Т - лимфоцитов , их функциональной активности, глубокими сдвигами в регуляторной функции Т –лимфо-цитов ( Т –супрессоров ) ; диссиммуноглобулинемиями I , III , V ,VII типов , гипоиммуно-глобулинемией М ( 70% ) , гипериммуноглобулинемией Е( 87%) ,гипериммунокомлексемией ( 72%) .
В периоде обострения АД при всех клинических формах обнаружено у детей наруше-ние факторов неспецифической резистентности: снижение показателей фагоцитоза, сыворо-точного лизоцима, сывороточного комплемента. Выявлено, что наиболее неблагоприятной в иммунологическом плане является группа детей с дермо-респираторным синдромом: резко снижено количество Т - лимфоцитов, их функциональная активность, резко угнетена цитотоксическая активность Т - лимфоцитов (Т - супрессоров).
Результаты исследования позволили дополнить традиционный комплекс лечебных ме- роприятий при АД (гипоаллергогенная диета , антигистаминные препараты короткого и пролонгированного действия, мембранотропные препараты , седативные средства , фер-ментные препараты, эубиотики , физио-процедуры, местная терапия )назначением в ост-рый период энтеросорбентов ( КАУ-I , сорбогель ) , а в период клинической ремиссии
( после изучения иммунологического профиля ребенка с АД ) иммуномодулятора ти-могена.
Включение в комплекс лечения энтеросорбентов в периоде обострения способствует элиминации иммунных комплексов и восстановлению показателей неспецифической им-мунологической защиты ( фагоцитоза , сывороточного комплемента , лизоцима ) .
Обнаруженные у детей с АД дефекты в различных звеньях иммунитета явились основанием для назначения в период ремиссии иммуномодулятора тимогена. Под воздей-ствием тимогена происходила нормализация функциональной активности Т –лимфоци-тов, увеличение количества Т- супрессоров , восстановление иммунорегуляторного индек-са .
Предложенный рациональный комплекс обследования и индивидуальный лечебный подход с включением энтеросорбентов в острый период заболевания и тимогена в пери-
од клинической ремиссии позволил достичь клинического улучшения у 57.8% детей , а также уменьшить тяжесть течения АД , снизить частоту обострений и увеличить дли-тельность клинической ремиссии .
Ключевые слова : дети, атопический дерматит, дермо-респираторный синдром, фагоци-тоз, лимфоцит, иммуноглобулины, Т –супрессоры, реабилитация, энтеросорбент, иммуно-корректор.
ABSTRACT
Sankova I.G Clinicoimmunologic characteristics of children with various forms of atopic dermatitis , their rehabilitation in out –patient institutions.- Manuscript.
Thesis for candidate of medical science degree on speciality 14.01.10 –Pediatrics. Kharkov State Medical University , Kharkov , 1999.
The work presents clinicoimmunologic characnteristics of 114 children with different clinical forms of atopic dermatitis ( exudative , pruriginous , erythematic –squamous-lichenoidal and combination with respiratory allergosis ) .
It has been established that AD development is influenced by hereditary , medico-biological and socio- hygienic factors. Immunodeficiency characterized by a decrease in T- lymphocytes number and their functionability as well as by B –lymphocytes number reoders , type I , ІII, V and VII dysimmunoglobulinemia , and disorders in non-specific protective factors has been revealed in 74,6% children . In 66,6% of children there has been revealed some inhibition of T –lymphocyte suppressor activity .
There has been suggested a set of treatment measures including enterosorbents ( CAC –/ concentrat activated carbon –/ and sorbogel during acute period) and thymogen as immunocorrector during the period of clinical remission (after studying immunologic profile in the child ) .
Key words: children atopic dermatitis , dermorespiratory syndrome, phago-cytosis, lymphocytes, immunoglobulins , T –suppressors , rehabilitation, enterosorbents, immunocorrectors.
АД - атопічний дерматит
ДРС - дермо-респіраторний синдром
Ig - імуноглобулін
ІРІ - імунорегуляторний індекс
СД+ - загальні Т –лімфоцити
СД+ - Т- хелпери
СД+ - цитотоксичні лімфоцити ( Т- супресори)
УЗД - ультразвукове дослідження
ЦІК - циркулюючі імунні комплекси