Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
|
|
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
________________________________________
(наименование медицинской организации)
________________________________________
(адрес)
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТника № _____________
«___»______________20___г.
(дата оформления)
1. Фамилия ____________________________________________________
Имя _______________Отчество ___________________________________
2.Пол: М Ж 3. Дата рождения _______________________________
(число,месяц, год)
4.Паспорт: серия ______ номер ________дата выдачи_________________
(число, месяц, год)
кем выдан _____________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывния):______________
_______________________________________________________________
телефон _______________________________________________________
6. Номер страхового полиса ОМС__________________________________
7. Место работы:________________________________________________
_______________________________________________________________
(полное наименование организации (предприятия)
8. Форма собственности организации (предприятия):_________________
_______________________________________________________________
9. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение)_________________________________________________________
10. . Профессия (должность) (в настоящее время):____________________
_______________________________________________________________
1
11.Условия труда (в настоящее время):
|
Наименование производственного фактора, вида работы с указанием пункта** |
Стаж работы с фактором |
12. Профессиональный маршрут до начала работ в данном виде работ (для предварительного медицинского осмотра (обследования):
|
Начало и окончание работы (месяц, год) |
Организация (предприятие) |
Наименование работы с указанием пункта** |
Наименование производственного фактора с указанием пункта** |
13. Даты проведения предварительных (при поступлении на работу) медицинских осмотров (обследований):
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
14. Даты проведения периодических медицинских осмотров (обследований)
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
|
|
«___»______________20___г. |
«___»______________20___г. |
15. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (название, юридический адрес):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
16.Показатели состояния здоровья
|
№ пп |
Наименование |
Годы (вписать) |
||||
|
1 |
Рост |
|||||
|
2 |
Вес |
|||||
|
3 |
Частота сердечных сокращений |
|||||
|
4 |
Артериальное давление (АД) |
|||||
|
5 |
Рост |
|||||
|
6 |
Вес |
|||||
|
7 |
ИМТ |
|||||
|
Подпись врача |
Факторы риска развития социально-значимых заболеваний***
|
1 |
Наследственность (ССЗ*, СД**, онкологические заболевания) |
|||||
|
2 |
Курение |
|||||
|
3 |
Избыточный вес |
|||||
|
4 |
Гиподинамия |
|||||
|
5 |
Стресс |
|||||
|
6 |
Повышенное АД |
|||||
|
7. |
Нерациональное питание |
|||||
|
Подпись врача |
*ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания,
**СД– сахарный диабет
***отметить: есть, нет, не известно
17.Проведенные лабораторные исследования
|
Наименование показателя |
2012г значения |
|||||||
|
Клинический анализ крови: |
||||||||
|
- гемоглобин |
||||||||
|
- лейкоциты |
||||||||
|
- тромбоциты |
||||||||
|
- СОЭ |
||||||||
|
Лейкоформула: |
||||||||
|
-исследование сахара крови |
||||||||
|
-исследование уровня холестерина крови |
||||||||
|
Клинический анализ мочи |
||||||||
|
- белок |
||||||||
|
- сахар |
||||||||
|
- лейкоциты |
||||||||
|
- эритроциты |
||||||||
|
Прочие лабораторные исследования |
||||||||
|
Цитология мазка из цервикального канала |
||||||||
|
Электрокардиография |
||||||||
|
Флюорография |
||||||||
|
Маммография |
||||||||
|
Прочие функциональные исследования |
||||||||
18.Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
201_____г
|
Врач-специалист |
Заключение (рекомендации) |
Подпись |
|
Терапевт |
||
|
Невролог |
||
|
Офтальмолог |
||
|
Отоларинголог |
||
|
Хирург |
||
|
Дерматовенеролог |
||
|
Психиатр |
||
|
Нарколог |
||
|
Акушер-гинеколог |
||
|
Заключение по результатам медосмотра(годен, не годен, заключение не дано) |
18.Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
201_____г
|
Врач-специалист |
Заключение (рекомендации) |
Подпись |
|
Терапевт |
||
|
Невролог |
||
|
Офтальмолог |
||
|
Отоларинголог |
||
|
Хирург |
||
|
Дерматовенеролог |
||
|
Психиатр |
||
|
Нарколог |
||
|
Акушер-гинеколог |
||
|
Заключение по результатам медосмотра(годен, не годен, заключение не дано) |
18.Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
201_____г
|
Врач-специалист |
Заключение (рекомендации) |
Подпись |
|
Терапевт |
||
|
Невролог |
||
|
Офтальмолог |
||
|
Отоларинголог |
||
|
Хирург |
||
|
Дерматовенеролог |
||
|
Психиатр |
||
|
Нарколог |
||
|
Акушер-гинеколог |
||
|
Заключение по результатам медосмотра(годен, не годен, заключение не дано) |
18.Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
201_____г
|
Врач-специалист |
Заключение (рекомендации) |
Подпись |
|
Терапевт |
||
|
Невролог |
||
|
Офтальмолог |
||
|
Отоларинголог |
||
|
Хирург |
||
|
Дерматовенеролог |
||
|
Психиатр |
||
|
Нарколог |
||
|
Акушер-гинеколог |
||
|
Заключение по результатам медосмотра(годен, не годен, заключение не дано) |
19.Группа здоровья
|
Наименование |
Годы (вписать) |
||||
|
Группа cостояния здоровья* |
|||||
|
Подпись врача |
I группа - практически здоров
II группа – риск развития заболевания, нуждается в проведении профилактических мероприятий.
III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях
IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях;
V группа –имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
(медицинская документация направляется в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).
20. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (название, юридический адрес):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________