. Фамилия имя отчество больного

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Схема истории болезни

Паспортная часть (сведения берутся из клинической истории болезни). Все графы заполняются полностью, четко, без исправлений. Обязательна ксерокопия страхового полиса ребенка и паспорта родителя1.

Фамилия, имя, отчество больного.

Возраст (год, месяц и день рождения).

Дата поступления в клинику (день, час). Для поступающих в экстренном порядке обязательно указывается время госпитализации от времени заболевания.

Данные о родителях (Ф.И.О., возраст, место работы, состоит ли в центре занятости, телефон домашний или соседей). Состоят ли в центре занятости, Проф.вредности.

Посещает школу, детский сад, находится дома.

Адрес, телефон (указывать место постоянного проживания - прописку и место жительства по страховому полюсу), а для иногородних - адрес постоянного и временного жительства.

Отметка о групповой и резус-принадлежности крови в обязательном порядке подтверждается подписью врача и датой проведения лабораторного анализа.

Клинический диагноз:

1) основной

2) осложнения

3) сопутствующие заболевания

Жалобы:

Жалобы при поступлении в клинику.

Жалобы на день курации. Жалобы должны быть сформулированы кратко (перечислены).

Излагаются основные жалобы больного, а также не отмеченные больным, но выявленные при его исследовании (пассивные жалобы). Каждую жалобу больного необходимо уточнить.

Начало и течение настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Необходимо отметить день, месяц, год начала болезни. Затем описать развитие заболевания так, чтобы в нем отразились первые симптомы, последовательность появления этих симптомов по этапам (дням) болезни, интенсивность, появились ли новые симптомы в последующие дни, недели, месяцы, годы. Какова их динамика. Наблюдался ли ребенок врачами. Когда? Предположительные диагнозы за время болезни. Какое проводилось лечение за время болезни, в какие сроки? С каким эффектом? Какие лабораторные исследования сделаны за время болезни, их результат.

Для написания этого раздела необходимо просмотреть в клинической истории запись врача приемного отделения, статус при поступлении в больницу, дневники, температурные листы, отметки сестры об аппетите, рвоте, характеристике стула, мочи и других проявлений заболеваний до момента курации.

Посмотрев больного, необходимо еще раз вернуться к истории настоящего заболевания, проследить – все ли патологические проявления обнаруженные при осмотре, нашли отражения в жалобах и в истории болезни. При необходимости опросить родителей ребенка, запросить дополнительную документацию из тех медицинских учреждений, которые наблюдали за ребенком прежде.

III. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Сведения для этого раздела составляются из следующих документов, имеющихся в клинической истории болезни: направления; выписки из истории болезни, если больной переведен их другого лечебного учреждения; выписки из амбулаторной карты; записи дежурного врача при поступлении и сведений, полученных лечащим врачом или куратором от родителей.

Антенатальный период (для детей до 3х лет).

Состояние здоровья матери во время беременности. Токсикозы в I и II половинах беременности; их проявления, кровяное давление, изменения в анализе мочи. Заболевания беременной, их лечение. Условия жизни, питание во время беременности.

Роды – число, год. Их характеристика (нормальные, кесарево сечение, вакуум-экстракция, щипцы и др.), продолжительность I и II периодов, осложнения в родах, время отхождения околоплодных вод, предлежание.

Характеристика новорожденного.

Доношен или нет (указать срок беременности к началу родов). Оценка по шкале Ангар. Масса тела, окружность головы, окружность груди, длина тела при рождении. Крик (слабый, громкий). Асфиксия. На который день отпала пуповина, заживление пупочной ранки. Не было ли сыпи, опрелостей. Желтуха новорожденных, сроки появления, выраженность, как долго держалась. Первое прикладывание к груди, когда, активно ли сосал.

Вскармливание.

Время отнятия от груди, соблюдался ли режим кормления. Смешанное или искусственное вскармливание, причина его, с какого возраста. Какие заменители женского молока использовались? В каком количестве?

Прикорм: с какого возраста? Чем? Витамины (соки), в каком возрасте, какие, систематически или нет?

Профилактика или лечение рахита (Витамин Д2, Д3, доза, рыбий жир, УФО). Перевод на общий стол. Когда?

Характеристика питания в данный момент. Аппетит: всегда ли хороший (удовлетворительный, снижен).

Стул всегда ли нормальный (устойчивый, нет). Стул в настоящее время.

Показатели развития ребенка.

Масса тела в период новорожденности. Когда удвоил массу в сравнении с массой при рождении? Масса тела к первому году и позже. Появление первых зубов к 1-му году жизни. С какого месяца держит голову, переворачивается со спины на живот, сидит, ходит? С какого возраста улыбается, гулит, фиксирует глазами яркие предметы, хватает игрушки, говорит отдельные слова, фразы?

В старшем возрасте – поведение в семье, коллективе, когда начал посещать школу, успеваемость в школе.

Перенесенные заболевания.

Во все периоды жизни: новорожденности, до 1-го года и старше. Упоминаются все перенесенные заболевания с указание возраста; краткая характеристика перенесенных заболеваний (тяжесть, длительность течения, осложнения). Ставился ли диагноз экссудативно-катарального диатеза, рахита.

Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства. Отмечались ли сыпи в связи с приемом антибиотиков, лекарств, цитрусовых, шоколада и т.д.

Профилактические прививки.

БЦЖ, АКДС, против полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, гепатита В. Необходимо указать точный срок произведенной прививки и ответную реакцию на прививку. Реакция Манту, когда делали, результат.

Семейный анамнез.

Возраст матери и отца. Состояние здоровья родителей: наличие хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис), хронических интоксикаций (профессиональные, бытовые); аллергических и эндокринных заболеваний, ревматизма и др). Здоровье дедушек, бабушек, тетей, дядей (как по линии матери, так и по линии отца). Если умерли, в каком возрасте? Причина?

Число беременностей у матери (1,2,3 и т.д.), чем закончились каждая (аборт, выкидыш, недоношенность, нормальные роды), возраст и состояние здоровья детей от каждой беременности. Возраст и причина смерти умерших детей.

8. Бытовые условия и уход.

Материально – бытовые условия семьи. Общий заработок семьи, число

членов семьи, сколько из них детей. Жилищные условия: квартира, комната.

Характеристика квартиры: светлая, темная, теплая, холодная, сухая, сырая,

проветривание.

Кто ухаживает за ребенком (мать, бабушка, няня). Посещение детского коллектива (ясли, детский сад, школа). Имеет ли отдельную кровать, купание регулярное или нет. Прогулки, их длительность. Режим дня, длительность сна (дневного, ночного).

IV. Эпидемиологический анамнез (из имеющейся в истории болезни документации).

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания. Наличие больных в окружении ребенка (родственники, соседи по дому, в яслях, в саду, школе и других коллективах).

V. Аллергоанамнез– указывать наличие непереносимости тех или иных медикаментов, пищевых продуктов или других препаратов;

VI. Наркологический анамнез – на применение ранее наркотических и психотропных препаратов, наличие «вредных» привычек (алкоголь, курение), профессиональных вредности родителей;

Экспертный анамнез (при наличии инвалидности – группа и очередной срок переосвидетельствования);

Прививочный анамнез (обязателен при поступлении больных с травмами, и т.д.).

Трансфузионный анамнез - на переливание крови и ее компонентов, давность и реакция организма.

X. Данные объективного исследования на день курации (Status praesens).

Слева на полях обозначается дата на день заполнения студентом, фиксируется температура (Т), пульс (П), число дыхательных движений за 1 мин (ЧДД), артериальное давление (АД), в центре обозначается день болезни. Справа оставляются поля для прописи препаратов, назначений, процедур и т. д.

Например

Дата День болезни 10-й Назначения:

Т0 1. стол №

Пульс 2. обильное питье

ЧДД 3. постельный режим

АД и т.д.

Далее идет описание объективных изменений.

Каждый раздел озаглавливается и дается описание имеющихся изменений без употребления терминов диагностического характера. Например, не следует писать: «на коже потница», «скарлатинозная сыпь» или при описании костной системы: «имеются рахитические изменения» и др. При описании изменений по органам дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д. применяются методики обследования и описания соответственно возрасту.

Общее состояние ребенка. Здесь необходимо сразу разделить два понятия: самочувствие и общее состояние. Самочувствие, особенно у больного ребенка, и общее состояние не всегда совпадают. Ребёнок не может оценить свое самочувствие. Даже подходя к явно тяжелому, гематологическому больному и спрашивая: «Как дела, как ты себя чувствуешь?» в ответ часто слышишь произнесенное почти шепотом: «Нормально». Самочувствие можно оценить по уровню сознания, игровой активности, естественной любознательности. И оно может быть действительно удовлетворительным, поскольку функции ЦНС полностью сохранены. Однако самочувствие – это только один показатель в оценке общего состояния.

Нужно провести оценку тяжести состояния в баллах (см. Приложение 2). При этом необходимо описать, в чем, главным образом, выражается тяжесть состояния. Например, состояние тяжелое – ребенок лихорадит, возбужден, бледен, отказывается от еды и питья и т.д.

Нервная система. Сознание ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение, реакция на окружающее. Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, длительность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения больного (синдром Брунса).

Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред. Галлюцинации. Характеристика поведения ребенка – настроение, раздражительность, возбуждение, вялость, замкнутость, общительность, сонливость, бессоница, положение тела, соответствие психического развития возрасту.

Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сенсорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, счета. Исследование праксиса, гнозиса.

Изменения со стороны черепно-мозговых нервов (в соответствии со схемой, принятой в клинике нервных болезней):

I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Гемианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение. Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равномерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: сходящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яблок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.

V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по периферическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы.

VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных щелей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом "паруса"). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоотделения. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.

VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъективные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Острота слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Проба Вебера. Нистагм.

IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при произношении звука "а". Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи (бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс.

XI пара. Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.

XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция при спонтанной речи, скороговорках.

Состояние кожных рефлексов (брюшных, кремастерных) и сухожильных (коленных, ахилловых). Наличие менингеальных симптомов: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менингеальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Симптомы натяжения, болей по ходу нервных стволов. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная, поза Ромберга. Походка. Дермографизм, характер его: белый, красный, смешанный, время появления, стойкость. Потливость.

При обследовании детей первых недель жизни отметить следующее:

двигательную активность (вялость, беспокойство, атетозоподобные движения, судороги);

характер крика (громкий, слабый, пронзительный);

наличие и степень выраженности безусловных рефлексов (сосательный, ладонно-ротовой, хоботковый, хватательный, защитный, ползания, опоры, автоматической ходьбы и др.);

состояние мышечного тонуса (гипертония, гипотония, дистония);

наличие патологических знаков (симптом Грефе, вертикальный нистагм, глубокое сходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», разница в ширине глазных щелей, сглаженность носогубной складки, размашистый тремор, клонус стоп).

Внешний осмотр глаз (отделяемое, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность век, слезотечение и др.).

Внешний осмотр ушей (отделяемое, гиперемия кожи наружного слухового прохода, надавливание на козелок – болезненно, безболезненно).

Физическое развитие: масса, длина тела, окружность груди, головы, оценка развития в сравнении с возрастной нормой. Также определяется наличие стигм дизэмбриогенеза.

Стигмы дизморфогенеза

Стигмы — это мелкие аномалии развития выявляемые при внешнем осмотре ребенка.

К наиболее частым стигмам относятся:

надвисание затылочной кости черепа ;

микрогнатия («стертый» подбородок)

макрогнатия (подбородок значительно выступает вперед);

«птичье лицо»;

раздвоение: подбородка;

низко или асимметрично расположенные уши;

приращение мочек ушей;

деформация ушного завитка;

низкий рост волос на лбу, на шее;

эпикантус (вниз свисающая складка кожи полулунной формы прикрывает внутренний угол глаз);

птоз (вниз опущенные веки);

короткая, длинная шея, кривошея;

значительное количество складок кожи на шее;

низкое расположение пупка;

выпячивание пупка;

полидактилия (больше 5 пальцев);

брахидактилия (короткие пальцы);

арахнодактилия (длинные пальцы) ;

синдактилия (сросшиеся пальцы);

аналогичные стигмы на стопах;

«сандалевидные» (англ. sandals) форма стопы — большое растояние
между I и II пальцами;

наслаивание пальцев один на другой;

камптодактилия (искривление внутрь третьей фаланги пятого пальца)

Следует отметить, что нередко стигмы встречаются у здоровых лиц. В норме их может быть не более 5. Большое количество стигм требует глубокого обследования, т.к. в таких случаях существует большая вероятность аномалий внутренних органов. Наличие стигм у ребенка оценивается как патология только в совокупности с другими патологическими признаками.

Кожа: цвет, пушковые волосы, опрелости, влажность, сухость, эластичность, рубцы, сыпь, пигментация и депигментация, кровоизлияния (точечные, крупные, синяки) и т.п. При описании любой сыпи необходимо описать характер элемента (пятно, папула, везикула, волдырь, кровянистая корочка, пустула и т.д.); преимущественный размер элементов, очертания и цвет их, преимущественную локализацию (на сгибательной поверхности, на разгибательной поверхности и т.д.); слияние или разобщенность элементов; исчезновение или сохранение их при надавливании или растягивании кожи; фон кожи (не изменен, гипермирован), шелушение (отрубевидное, крупнопластинчатое, преимущественная локализация).

Волосы, пальцы и ногти. Волосы (тусклые, блестящие, ломкие, сухие и т.д.). Цианоз кончиков пальцев, форма концевых фаланг, развитие ногтей их форма (например, пальцы в виде «барабанных палочек» или ногти в виде «часовых стекол» и т.д.), ломкость ногтей, их исчерченность, состояние ногтевого ложа.

Подкожно – жировая клетчатка. Состояние питания, развитие подкожно – жирового слоя, равномерность распределения, пастозность, Стрии, их локализация, степень плотности, тургор тканей.

Лимфатические узлы. Группы лимфоузлов, доступные пальпации: тонзиллярные, подчелюстные, задне-шейные, затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные, торакальные. Отмечается их количество (единичные, множественные), величина (в см), форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, рубцы. При описании шейной группы лимфоузлов отмечают возможную деформацию шеи в связи с лимфоаденитом, отеком шейной клетчатки или другие изменения (увеличение слюнных желез, щитовидной железы и т.д.). Необходимо проверить симптомы «зыбления», «утолщения складки», «выскальзывания».

Мышцы. Степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный), болезненность при ощупывании, при активных и пассивных движениях. Сила мышц, возможное уплотнение и другие симптомы.

Костная система. Форма головы, состояние швов, родничков (размер большого родничка, выбухание и западение, плотность или податливость краев), размягчение (краниотабес) и деформация костей, периоститы, болезненность при надавливании, при поколачивании. Состояние позвоночника (болезненность, подвижность, искривления и т.д.).

Форма грудной клетки. Деформации, асимметрии, искривления грудной части позвоночника, западение или выпячивание над- и подключичных ямок, разница в глубине и ширине их, положение ключиц и лопаток, эпигастральный угол, гаррисонова борозда, утолщение ребер на границе костной и хрящевой части.

Система дыхания. Носовое дыхание (сохранено, нет), тип дыхания (грудной брюшной, смешанный). Частота, глубина, ритм дыхания, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки: одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация: податливость грудной клетки, болезненность, ее локализация, межреберные промежутки (расширены, сужены, ощущение трения плевры), голосовое дрожание.

Перкуссия: сравнительная – изменение перкуторного звука, локализация, топографическая – границы легких, подвижность легочных краев. Перкуссия по позвоночнику (с. Кораньи).

Аускультация. Характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное и т.д.), хрипы сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация звучная, незвучная, крепитация только на высоте вдоха после покашливания; шум трения плевры, его локализация, характер; бронхофония (с. Д,Эспина).

Система кровообращения. Осмотр сердечной области: выпячивание, пульсация – сердечный и верхушечный толчок.

Пальпация: сердечный и верхушечный толчок, локализация, ширина, высота, сила верхушечного толчка, «кошачье мурлыканье», его отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое, диастолическое).

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.

Аускультация: ритм, ясность, звучность или глухость сердечных тонов, акценты, раздвоение, шумы, их характер (продолжительность, тембр, интесивность), отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, дистолический), локализация, наибольшая интенсивность, изменчивость, шум трения перикарда, его характер (нежный, грубый, продолжительность, локализация).

Пульсация сосудов шеи, височных артерий конечностей в надчревной области.

Пульс лучевой артерии: частота, дыхательно – пульсовой коэффициент, ритмичность (ритмичный, аритмичный, какая аритмия), величина (средний, большой или высокий, малый нитевидный, одинаковый или разный на обеих руках), напряжение (твердый, мягкий, среднего напряжения), форма и характер (нормальный, скорый, медленный, дикротический), синхронность на обеих руках. Аускультация сосудов: артерий сонных, бедренных, плечевых, шейных вен. Артериальное давление

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: цвет, влажность, высыпания, изъявления, трещины, пузыри. Рот (осматривается в последнюю очередь). Цвет слизистых оболочек, кровоизлияния, язвочки, энантема, влажность, пятна Филатова и другие изменения.

Для детей раннего возраста: кратность кормления, сколько высасывает из груди, бутылочки.

Срыгивание, рвота.

Язык: цвет, влажность или сухость, рисунок («географический» язык), налет, состояние сосочков (гипертрофия, атрофия, «малиновый» язык, «лакированный» язык), трещины, язвы, отпечатки зубов, дрожание высунутого языка, отклонение его в сторону.

Зубы: молочные, постоянные, их число, состояние.

Десны: цвет, набухлость, разрыхленность, кровоточивость, язвы.

Глотка: цвет слизистой оболочки, состояние миндалин (гипертрофия, отек, степень увеличения), состояние дужек, язычка: налеты (форма – островчатые, сплошные, плотные, рыхлые, гноевидные и т.д., величина, локализация, снимаются ли шпателем).

Задняя стенка: зернистость, гиперемия, наличие слизи, гноя и т.д.

Характеристика состояния слюнных желез (околоушных, подчелюстных, подъязычных). Их увеличение, болезненность, припухлость, изменение кожи в области желез, боли при жевании, открывании рта и т.д.

Живот: форма, симметричность, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация, расширение вен стенки живота, участие живота в акте дыхания, рубцы, перистальтика. Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук, болезненность, ее локализация, напряжение стенки живота, флюктуация. Пальпация поверхностная (ориентировочная), степень напряжения брюшной стенки, местное напряжение, болезненность, локализация, уплотнения.

Специальная пальпация: состояние прямых мышц живота, расхождение паховых колец, пупка. Пальпация глубокая: желудок, отделы кишечника, лимфатическме узлы, инфильтраты, плотные конгломераты. Аускультация: перистальтические шумы кишечника.

Печень и желчный пузырь: осмотр, видимое увеличение печени.

Перкуссия: границы печени – верхняя, нижняя, болезненность при перкуссии и покалачивании. Определение размеров по Курлову. Пальпация специальная: край (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенция, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), болезненность. При наличии асцита – баллотирующая пальпация, перкуссия.

Пальпация области желчного пузыря, болезненность. Френикус-симптом.

Характер стула: количество, кратность, консистенция (жидкая, кашицеобразная, «овечий кал»); цвет: примесь крови, зелени, слизи; стул по виду: «ректальный плевок», «болотная тина», «лягушачья икра». «рисовый отвар» и т.д.

Селезенка: видимое увеличение, верхняя и нижняя границы, перкуторные границы при перкуссии в положении на спине и на правом боку, величина, консистенция, характеристика края (острый, тупой), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая), болезненность, подвижность при дыхании.

Мочеполовые органы: выпячивание над лобком, в области почек, болезненность при поколачивании над лобком, симптом Пастернацкого. Пальпация почек глубокая, в положении на спине, на боку, в вертикальном положении: увеличение, смещение почки, подвижность, консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.

Мочеиспускание учащено, задержано, болезненно. Цвет мочи: соломенно–желтый, цвета пива, мясных помоев и др. Порции малые, обильные.

Развитие половых органов. Вторичные половые признаки (соответствуют, не соответствуют возрасту ребенка).

XI. Предварительный диагноз и его обоснование.

Основное заболевание.

Сопутствующие заболевания.

Осложнения.

Предварительный диагноз кратко основывается на данных анамнеза, истории развития настоящего заболевания, эпидемиологического анамнеза и объективного исследования с учетом сроков болезни и основных симптомов.

XII. План обследования.

Для подтверждения предварительного диагноза составляется план проведения лабораторных и инструментальных исследований.

XIII. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований переписываются из клинической истории болезни в хронологическом порядке с обозначением даты исследования. Рядом проставляются данные, характеризующие возрастную норму (формула периферической крови, биохимические показатели и др.), дается интерпретация результатов.

Приведенные результаты анализов должны иметь оценку с точки зрения возрастной нормы. В конце представляется заключение по всем дополнительным методам исследования, где подчеркиваются патологические отклонения, которые должны учитываться при постановке окончательного клинического диагноза.

XIV. Дневник.

Ежедневные протокольные записи в истории болезни составляют своеобразный дневник, в котором имеются 4 раздела:

Течение заболеваний, описание субъективного и объективного состояний. Изложение клинических проявлений болезни, главным образом динамика болезненного процесса.

Медицинские назначения и отмена медикаментов, физиотерапии, специальных и лабораторных исследований.

Диетические назначения.

Указания по уходу, режиму и воспитательным воздействиям.

Невозможно дважды написать один и тот же дневник. Ребёнок каждый новый день – другой. Необходимо заметить его настроение, малейшие положительные (отрицательные) сдвиги в самочувствии, симптоматике.

Примерная форма дневника.

Дата День болезни Назначения:

Т0 Жалобы. Активные и пассивные. 1. Режим

П В тексте описываются изменения на коже, 2. Диета, схема

ЧДД слизистых оболочках. Динамика изменений кормления ребенка

АД по органам. Особое внимание уделяется и т.д.

динамике патологических симптомов,

изменение сыпи, появление шелушения, изменение

лимфоузлов и других симптомов, имеющих

значение в постановке окончательного диагноза).

Для грудных детей особое внимание обращается

на функцию желудочно-кишечного тракта

(аппетит, срыгивание, рвота, частота стула, сколько

и какой пищи съел ребенок). Как сосет грудь.

Состояние большого родничка и т.д.

Примечание: в конце дневника фиксируются основные назначения и манипуляции, полученные в этот день (антибиотики, переливания крови, плазмы; введение внутривенно глюкозы, внутримышечно витаминов и т.д.).

Стиль написания (изложения) дневниковой записи может быть:

Натуралистический.

Рационалистический.

Аналитический.

Целесообразно чередовать эти типы записей.

Пример натуралистического стиля:

Дата День болезни

Т0 37,8°С Жалобы. Состояние ребенка ухудшилось со вчерашнего дня

ЧДД 40 в мин., (вечера), появился сухой кашель. Объективно: состояние тяжелое,

раздражительна. Кожные покровы бледные. Выражен сухой

АД 110/70 кашель. Отмечается гиперемия конъюнктив, зева. Над легкими

мм.рт.ст. легочный звук обычный. Аускультативно – жесткое дыхание.

Единичные хрипы с обеих сторон. Сердце – границы в пределах

возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный, печень +2,0 см,

селезенка не пальпируется. Стул 2 раза разжиженный, без слизи.

Мочится достаточно. Ухудшение состояния связано с наслоениием

ОРЗ (возможно, парагриппа).

Пример рационалистического стиля (того же дневника):

Дата День болезни

Т0 37,8°С Жалобы. За прошедшие сутки состояние ребенка ухудшилось в

ЧДД 40 в мин., связи с появлением катарального синдрома носоглотки, проявляю-

щегося заложенностью носа, гиперемией конъюнктив, зева, сухого

АД 110/70 кашля.

мм.рт.ст. Видимых изменений со стороны легких, кроме сухих единичных

хрипов. Сердце и органы брюшной полости – без патологии.

Данную динамику расцениваю как ОРЗ (по клинике парагрипп).

Среднетяжелое течение.

Пример аналитического стиля (того же дневника):

Дата День болезни

Т0 37,8°С Жалобы. Появление у ребенка катарального синдрома носоглотки,

ЧДД 40 в мин., зева, заложенности носа, сухого кашля, умеренно выраженного

АД 110/70 синдрома интоксикации (повышение температуры, ухудшение

мм.рт.ст. аппетита, вялость) на 10-й день пребывания в стационаре

указывают на то, что у ребёнка имеет место ОРВИ (по клинике

парагрипп). Среднетяжелое течение. Заболевание следует рассмат-

ривать как внутрибольничную инфекцию.

В дневниковых записях дается анализ дополнительных методов обследования: в проведенном исследовании крови выявлен лейкоцитоз (до 20 тыс.). Наряду с этим – лимфоцитоз, незначительное увеличение СОЭ. Поскольку это сочетается с необычным течением бронхита (ребенок подолгу и сильно кашляет, рентгенологических данных за пневмонию нет), то возникает подозрение на коклюш.

XV. Обоснование клинического диагноза.

Клинический диагноз должен быть обоснован в первые 5 суток от момента госпитализации больного.

Логическая схема доказательства диагноза может быть следующей:

1) жалобы; 2) данные истории развития настоящего заболевания; 3) объективные данные; 4) динамика патологических симптомов за время наблюдения; 5) результаты лабораторных и других дополнительных методов исследования; 6) эпидемиологический анамнез.

Специально обсуждается форма заболевания (типичная, атипичная, степень тяжести заболевания), период болезни (например, период катаральный, период сыпи и т.д.).

При наличии сопутствующих заболеваний необходимо дать краткое обоснование каждому из них. Имеющиеся осложнения обосновываются отдельно, сопоставляются со сроками основного заболевания (ранние и поздние осложнения). Кроме того, указывают те заболевания, по поводу которых больной состоит на диспансерном учете у других специалистов.

В конце раздела дается точная формулировка диагноза основного заболевания, его осложнения и сопутствующих заболеваний в соответствии с требованиями МКБ – 10.

XVI. Дифференциальный диагноз.

В этом разделе необходимо показать умение дифференцировать основное заболевание с рядом сходных по клиническим признакам заболеваний протекающее с сыпью (скарлатина, корь, краснуха, ветряная оспа, лекарственная болезнь), желтухой, кашлем, хрипами и т.д. Дифференциальную диагностику проводить минимум с двумя заболеваниями, предпочтительнее давать основные признаки в виде таблицы.

XVII. Этиология и патогенез основного заболевания и его осложнения.

В этом разделе на основании данных литературы, анамнеза больного, объективных данных представить патогенез развития заболевания и его осложнений, раскрыть патогенез основных симптомов болезни и осложнений у этого больного.

ХVIII. Обоснование лечения.

В первую очередь необходимо обосновать принципы терапии основного заболевания с учетом знания литературы; затем следует представить схему лечения и обосновать ее в соответствии с состоянием курируемого больного, периодом болезни, возрастом, ранее проведенным лечением, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

При этом выделяются главные лечебные меры, требующие немедленного применения (например, антитоксическая сыворотка при дифтерии, инфузионная терапия при кишечном токсикозе и т.д.). Последовательно освещаются все методы лечения в порядке выбывающей значимости.

Диета больного: описывается режим кормления и состав пищи. Определяется также режим ребенка (постельный, строгий покой и т.д.).

Медикаментозное лечение: обоснование, указание точной методики применения и дозировки с расчетом на возрастные нормы. Назначение гормональных препаратов, антибиотиков должно иметь указание о длительности их применения в данном конкретном случае.

XIX. Профилактика основного заболевания и его осложнений.

Сначала освещаются принципы профилактики основного заболевания. Затем сведения литературы сопоставляются с конкретными условиями жизни больного, сопутствующими заболеваниями и осложнениями и представляется план профилактических мер в данном случае с учетом свойств возбудителя (если он известен).

XX. Прогноз основного заболевания и рекомендации для родителей.

В этом разделе необходимо выделить прогноз основного заболевания, руководствуясь сведениями литературы, а затем представить прогноз и дать рекомендации по дальнейшему ведению больного в зависимости от тяжести заболевания в данном случае, стадии болезни сопутствующих заболеваний и осложнений. Обосновать сроки выписки из стационара, возможность посещения детского коллектива, необходимость соблюдения диеты, ограничения физической нагрузки, отмены проведения профилактических прививок и т.д.

XXI. Эпикриз.

Этапный эпикриз – это короткое резюме не более 1,5 страниц, в котором врач обобщает данные больного за последние 7-10 дней. Эпикриз – это суждение, размышление, подведение итогов по наблюдению за больным. Он должен содержать особенности клинического течения заболевания, обоснование основного заболевания, осложнений, сопутствующего заболевания, основные направления обследования и лечения ребенка, рекомендации по дальнейшему ведению больного.

Заключительный (выписной эпикриз), естественно, использует содержание предыдущих заключений, подводит итоги и дает заключение о состоянии больного к моменту выписки из стационара. Главная задача в том, чтобы умело сделать выборку из различных разделов истории болезни: анамнеза, объективного исследования, вспомогательных методов исследования, консультаций специалистов и сотрудников кафедры с кратким их заключением и рекомендациям по лечению. Необходимо показать краткую динамику процесса. Показать, чем лечился ребенок, какие препараты дали наилучший результат, какие побочные явления отмечены после приема лекарств. Наконец, выставляется основной клинический диагноз согласно классификации, осложнения основного процесса, сопутствующие заболевания. И последнее – рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению в поликлинике, по срокам консультативного осмотра.

XXII. Литература.

В конце работы представляется список литературы, использованный куратором при написании истории болезни (автор, название работы, год издания, стр.).

Дата Подпись куратора

Практическая работа студента

-- УИРС:

решение ситуационных задач

реферативные сообщения по медицинским журналам

-- Практические навыки:

Владеть методикой сбора анамнеза жизни и заболевания;

Грамотно провести объективное исследование больного;

Дать оценку тяжести состояния больного;

Дать правильную интерпретацию полученных анализов;

Написать итоговую (диагностическую) сводку.

Будь умным!

. Фамилия имя отчество больного

-- УИРС:

Рекомендуемая литература: