Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема: «ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ».
Онкология — это наука об опухолях. Опухоль представляет собой патологическую клеточную популяцию, характеризующуюся избыточной пролиферацией клеток, которая не контролируется организмом. Для злокачественных опухолей характерна местная инвазия в окружающие ткани и распространение по организму в виде метастазов в различных анатомических областях. Доброкачественные опухоли не прорастают в прилежащие ткани и не метастазируют.
Эпидемиология
Рак является второй по частоте причиной смерти в США. В Росси на 3 месте. Примерно у 3 из каждых 10 живущих сегодня людей есть или разовьется рак. 40% больных раком при различном лечении выживают на протяжении не менее 5 лет.
Хотя отмечено снижение смертности от некоторых опухолей, общая частота смертей от рака характеризуется медленным, но стабильным увеличением.
У мужчин наиболее частой локализацией рака являются легкие. У женщин чаще всего поражаются молочные железы.
Пятилетняя выживаемость является наиболее высокой при раке кожи, шейки матки, эндометрия и мочевого пузыря. Наоборот, наименьшая выживаемость характерна при раке поджелудочной железы и легкого.
Этиология
Химические канцерогены были описаны одними из первых в качестве этиологического фактора рака. В 1775г. английский хирург Персивал Потт (Percivall Pott) описал рак мошонки, часто встречавшийся у трубочистов. Последующие исследования, проводившиеся на протяжении ряда лет, показали, что углеводороды, выделенные из дегтя, являются канцерогенными веществами. Установлено, что ароматические амины способны вызывать опухоли мочевыводящих путей. Действие бензола ассоциируется с развитием острого лейкоза. Деготь, скипидар и креозот способны вызывать рак кожи, гортани и бронхов. Мезотелиомы встречаются очень часто у шахтеров и кораблестроителей, подверженных асбестозу.
Отдельные канцерогены являются скорее физическими, нежели химическими по своей природе. К основным физическим канцерогенным факторам относится ионизирующее излучение. У художников, расписывавших циферблаты солнечных часов красками, содержащими радий, и облизывавших кисточки, развивались злокачественные поражения костей. Рак щитовидной железы нередко связан с облучением области шеи в раннем детстве. Также у выживших после атомной бомбардировки людей доказана более высокая, чем в популяции, частота лейкозов.
Другим физическим канцерогенным фактором является ультрафиолетовое излучение. У фермеров и моряков из-за избыточного контакта с ультрафиолетовыми лучами гораздо чаще наблюдается рак кожи, как и у представителей белой расы, проживающих в тропических местностях.
Механическое раздражение тканей также может рассматриваться как физический канцерогенный фактор. Результатом такого раздражения может быть плоскоклеточный рак в области изъязвившегося старого рубца.
Вирусы все чаще рассматривают как фактор канцерогенеза — особенно печеночноклеточного рака, Т-клеточного лимфолейкоза у взрослых, лимфомы Беркетта (Burkltt) и рака шейки матки. Изучение вирусов, вызывающих возникновение опухолей, привело к открытию онкогенов, которые, как было показано, индуцируют опухолевую трансформацию клетки.
Онкогены представляют собой фрагменты ДНК, которые могут усиливать или уменьшать продукцию клеткой веществ, связанных с ее ростом и дифференцировкой, и соответственно вызывать безудержный рост и диссеминацию таких клеток, что характерно для злокачественных опухолей. Эти фрагменты могут состоять из фрагментов ДНК вирусов. Концепция онкогенеза заключается в том, что клеточные онкогены являются нормальными генами, которые регулируют рост и дифференцировку клетки. Альтерация самих онкогенов или регуляции их функционирования ведет к аномальному росту и дифференцировке клеток. Трансформирующие вирусы могут включаться в цепь ДНК рядом с онкогенами и вызывать молекулярные нарушения, делающие возможным патологический рост клеток, становящихся опухолевыми.
Примерами онкогенов, ассоциированных с раком, служат онкогены ras, src и туе. С их экспрессией связывают рак легкого, лимфому Беркетта, нейробластому и ретинобластому. Лабораторные показатели амплификации гена туе тесно коррелируют с опухолевой прогрессией и используются как критерий восприимчивости опухоли к проводимой противоопухолевой терапии.
Наследственность также играет важную роль в развитии рака. Рак толстой кишки у ряда членов одной семьи, так же как отмечающийся у кровных родственников рак молочной железы, с очевидностью указывают на роль генетических факторов в канцерогенезе. Похоже, что для некоторых семей характерна более высокая частота возникновения злокачественных новообразований. В частности, было показано доминантное наследование таких опухолей, как ретинобластома и полипоз ободочной кишки.
Географические факторы также влияют на возникновение рака. Были найдены отчетливые различия в частоте определенных типов рака в зависимости от расы и региона проживания. Так, рак желудка очень часто встречается у жителей Скандинавии, Исландии и Японии, но очень редко в Северной Америке. Рак носоглотки, редко встречающийся в Северной Америке, часто отмечается в Китае. Другими примерами различий в частоте заболеваемости раком в зависимости от географии региона являются низкая частота колоректального рака в Африке и низкая частота рака предстательной и молочной желез в Японии. Миграция населения обычно сопровождается сдвигом структуры раковой заболеваемости в сторону, характерную для того региона, куда прибывают переселенцы.
К развитию рака имеют также отношение и социально-экономические факторы. Так, частота рака желудка и шейки матки в 3-4 раза выше у лиц с низким социально-экономическим положением. С другой стороны, рак молочной железы, лейкозы и множественная миелома с большей частотой наблюдаются у лиц с более высоким социальным и экономическим статусом.
Большинство злокачественных опухолей является результатом многих факторов.
Биология
Опухолевая клетка — потомок нормальной клетки, которая утратила присущий ей клеточный контроль за собственной пролиферацией. Раковые клетки в целом размножаются быстрее, чем нормальные клетки, не считая лейкоциты и клетки слизистой оболочки кишечника. По мере увеличения объема опухоли скорость размножения клеток снижается.
Клетки злокачественных опухолей имеют тенденцию к превращению в более примитивные клетки, т. е. к дедифференцировке; Типичное строение ткани утрачивается, и она замещается случайно сгруппированными злокачественными клетками. Эти морфологические изменения служат основой гистологической или цитологической диагностики злокачественных опухолей. Реверсия функции клетки соответствующей ткани к характерной для эмбриона сопровождается выработкой свойственных эмбриону соединений, наличие которых в организме больного может быть использовано для диагностики злокачественной опухоли. Примером этому может быть появление в крови а-фетоглобулина при гепатоме.
Скорость роста.
Если считать, что рак растет из единственной малигнизировавшейся клетки, то для возникновения опухоли диаметром 1 см необходимо 30 эпизодов деления с учетом размножения клеток в геометрической прогрессии. 45 таких эпизодов экспоненциального деления достаточно для появления опухоли такой массы, с которой жизнь человека несовместима.
Скорость роста опухоли может быть выражена через время, необходимое для удвоения опухоли в объеме. Этот показатель вполне подходит для сравнения биологической агрессивности различных опухолей.
Для удвоения объема опухоли обычно требуется от 20 до 100 дней. Определение времени удвоения массы опухоли может быть полезным для прогноза или оценки ее ответа на проводимую химиотерапию.
Большинство опухолей существует в человеческом организме до момента их обнаружения клиническими методами от 1 года до 10 лет. Между возникновением опухолевой трансформации и развитием клинических проявлений злокачественной опухоли проходит довольно длительный период времени.
Иммунобиология
Интерес к иммунобиологии опухолевых заболеваний появился после того как было убедительно продемонстрировано наличие специфических опухолевых антигенов в саркоме мышей. Остаются, однако, по-прежнему нерешенными фундаментальные вопросы, касающиеся экспрессии специфических антигенов опухолями человека, иммунного ответа на этот антиген и возможности влиять на этот ответ с целью борьбы с опухолью.
Поскольку было установлено наличие специфических для опухоли антигенов, то в дальнейшем выяснили, что в иммунном ответе на них важную роль играют специфические для данных антигенов антитела, мононуклеарные фагоциты, натуральные киллеры и цитотоксичные Т-лимфоциты. Основные классы противоопухолевых антител представлены IgM и IgG. Фиксация антител на опухолевых клетках сама по себе не приводит к заметному угнетению их функции или разрушению. Она предназначена лишь как сигнал для эффекторов, вызывающих цитолиз. Последующие составляющие системы комплемента отвечают за атаку клеточных мембран и вызывают осмолизис клеток.
Методы генной инженерии сделали возможными изучение различных иммунных эффекторов для разработки механизмов лечебного вмешательства в иммунный ответ на опухоли. Технические приемы выработки моноклональных антител сделали значительный шаг вперед. Создание гибридом, которые продуцируют антитела против единственного конкретного антигена, делают, исследования иммунологии опухолей и тумор-специфических антигенов гораздо более точными
Концепция иммунологического надзора основывается на гипотезе, заключающейся в том, что в основе канцерогенеза лежат спонтанные мутации. Смысл иммунного надзора состоит в распознавании чужеродных антигенов опухолевой клетки и в формировании иммунного ответа, направленного на уничтожение этой клетки. Описан целый ряд механизмов, позволяющих опухолевым клеткам уклоняться от такого рода иммунного надзора.
Рост отдельных опухолей может быть связан с их недостаточной чужеродностью в антигенном отношении, чтобы вызвать иммунный ответ. Опухолевые клетки с выраженными антигенными свойствами могут быть распознаны иммунной системой и элиминированы, с недостаточно выраженными — уклоняться от иммунного надзора.
Имеются следующие клинические наблюдения, свидетельствующие об активном противодействии злокачественной опухоли со стороны иммунной системы. 1) Спонтанная регрессия уже развившихся опухолей — редкий, но документально фиксированный феномен. Чаще всего он отмечается при нейробластоме, злокачественной меланоме и аденокарциноме почки. Также известна спонтанная регрессия метастазов в легкие после хирургического удаления первичного опухолевого узла. 2) Рецидив опухоли через 10 лет после ее успешного лечения часто характеризуется быстрым ростом и быстрым наступлением смерти. Такое течение заболевания убеждает в противодействии опухоли со стороны иммунной системы в период до возникновения рецидива. 3) Микроскопическая картина гистиоцитарной, плазмоцитарной и лимфоцитарной инфильтраций в опухоли напоминает таковую в трансплантате при его отторжении.
С другой стороны, клеточно-опосредованный иммунный ответ у больных с некоторыми типами опухолей значительно нарушен. Особенно это касается опухолей лимфоидной системы. У больных с солидными опухолями степень выраженности иммунологических нарушений варьирует в зависимости от объема опухолевой ткани.
Фетальные антигены.
Фетальные антигены продуцируются нормальными органами плода в эмбриональном периоде. Их продукция подавляется вскоре после рождения ребенка. Их экспрессия в опухолях, вероятно, вторична и связана с нарушением регуляции функции генов в результате дедифференцировки клетки и ее переходу в более примитивное состояние, характерное для соответствующей эмбриональной ткани.
а-Фетоглобулин — один из фетальных антигенов, которые циркулируют в крови примерно у 70% больных с первичной гепатомой. Этот антиген выявляется также у пациентов с раком желудка, предстательной железы и примитивными опухолями яичка. Исследование крови на наличие в ней а-фетопротеина полезно для диагностики гепатом.
Карциноэмбриональный антиген (КЭА) — другой опухолевый антиген, характерный в норме для кишечника, печени и поджелудочной железы плода. Этот антиген был найден в целом ряде аденокарцином органов желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, так же как в саркомах и лимфомах различных гистологических типов. Высокий уровень в крови КЭА обнаруживается у больных при целом ряде неопухолевых состояний, в том числе при алкогольном циррозе печени, панкреатите, холецистите, дивертикулите и язвенном колите. По этой причине тест на КЭА не используется как серологический метод для скрининго-вой диагностики рака. Однако уровень КЭА может иметь значение для динамического контроля за раковым больным и указывать на появление метастазов раньше, чем они смогут быть выявлены клиническими методами.
Классификация.
Существуют многочисленные классификации опухолей, но критериям подразделяются по трем основным критериям.
Вид ткани в которой развивается опухоль(эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые и нервные).
Локализация опухолевого процесса(желудок, легкое, молочная железа, кожа и т.д.).
Морфологические особенности и способность к распространению (доброкачественные и злокачественные).
Пути распространения опухоли.
В принципе злокачественные опухоли могут распространяться четырьмя путями: путем продолженного роста в окружающие ткани, путем метастазирования по лимфатическим сосудам, метастазирования по кровеносным сосудам и имплантационным путем — при опухолевом обсеменении серозных оболочек. Многие злокачественные опухоли распространяются одновременно несколькими путями, при этом заранее предугадать пути метастазирования невозможно. Знание типичных вариантов метастазирования злокачественной опухоли важно для планирования целенаправленного лечения.
Первичные метастазы обычно возникают в лимфатических узлах, в их подкапсульной зоне. Постепенно опухолевые клетки выполняют синусы лимфоузла и замещают его паренхиму.
Распространение злокачественных опухолей по кровеносным сосудам происходит или за счет их врастания в капилляры, или за счет попадания опухолевых клеток в грудной лимфатический проток, а далее в кровь.
Непосредственное прорастание опухоли сквозь стенку органа обеспечивает сообщение опухоли с серозной полостью.
Многие опухолевые клетки способны расти во взвеси на питательной среде без всякой основы и за счет этого могут распространяться по плевре или по брюшине.
Градация по степени злокачественности.
Для обозначения выраженности дифференцировки опухоли используют четырехстепенную оценку злокачественности. Вид клеток, их ядер и числа фигур митозов являются характеристиками, определяющими степень злокачественности опухоли.
Патоморфологи используют ряд признаков, таких как расположение клеток, их отношение к окружающим тканям и внешний вид ядер и ядрышек, чтобы отличить воспалительные изменения от опухолевых. В числе терминов, используемых при описании микроскопических изменений в опухоли, — анаплазия, означающая утрату клетками дифференцировки, полярность, относящаяся к нормальной эпителиальной выстилке, и изменения ядра, включающие увеличение размеров ядер и их удельного объема в клетке. Рак in situ (рак на месте) — термин, обозначающий рак, не прорастающий за пределы базальной мембраны.
Клинические проявления злокачественных опухолей
Клинические изменения, связанные с далеко зашедшим опухолевым поражением, могут быть разделены на две категории: отклонения, связанные непосредственно с наличием опухолевого узла, и физиологические отклонения в организме вторичного характера. Подозрительными в отношении их возможной непосредственной связи со злокачественным опухолевым поражением являются нарушения функций кишечника или мочевого пузыря, длительно незаживающие язвы, необычные кровотечения или выделения, уплотнение или образование узла в молочной железе или где-либо в другом месте, диспепсия или затруднения при глотании пищи, изменения со стороны бородавок или родимых пятен и изнуряющий кашель, или охриплость голоса.
Опухоли могут вызывать отдаленные последствия и общие (системные) эффекты, сопровождающиеся общим ухудшением состояния больного. У больных злокачественными опухолями часто развиваются необычные симптомы и физиологические отклонения, которые не могут быть объяснены механическим эффектом первичной опухоли или метастазов. Например, кахексия при раке может возникать в результате конкуренции между опухолью и организмом за основные компоненты, обеспечивающие анаболические процессы в тканях. Точно также к общим проявлениям злокачественной опухоли могут быть отнесены эктопическая продукция гормонов или секреция неидентифицированных физиологически активных веществ. Токсические вещества, секретируемые опухолью, могут быть еще одним механизмом реализации раковой кахексии.
Диагностика злокачественного новообразования
Диагностика злокачественной опухоли должна базироваться на соблюдении порядка обследования больного: подробный сбор анамнеза болезни, тщательное физикальное исследование, лабораторный анализ крови и мочи и все необходимые виды уточняющей диагностики.
Анамнез болезни. Похудание, потеря аппетита и/или изменение функций кишечника относятся к малым симптомам, которые могут указывать на наличие в организме злокачественной опухоли. Другими симптомами, более специфичными для конкретных опухолей, являются такие, как появление выделений из соска, изменение цвета родимого пятна или затруднения при глотании.
Физикальное исследование. Физикальное исследование включает внимательный осмотр всей поверхности кожи для выявления подозрительных участков ее поражения. Проводился пальпация лимфатических узлов, чтобы определить, не увеличены ли они. Должно быть выполнено тщательное обследование молочных желез. С шейки матки берется мазок для изготовления цитологического препарата, окрашиваемого по Папаниколау. Должны быть также выполнены пальцевое ректальное исследование и ректороманоскопия. У больных с охриплостью голоса выполняется непрямая ларингоскопия.
Лабораторные и инструментальные исследования.
Лабораторные исследования должны включать исследование развернутой формулы крови, анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь. Необходимым исследованием является также рентгенография органов грудной клетки; Диагностика солидных опухолей базируется на их обнаружении и выполнении биопсии. Раковые опухоли внутренних органов выявлять труднее, так же как и производить биопсию этих опухолей. Ценную информацию при этом дает компьютерная томография. Для подтверждения диагноза опухоли и проведения биопсии довольно часто требуется специальное диагностическое оперативное вмешательство.
Пункционная биопсия — простейший метод получения ткани для гистологического исследования. Этот метод сопровождается минимальными изменениями со стороны прилежащих к месту пункции тканей. Опасность имплантации опухолевых клеток в зоне пункционного канала крайне невелика. Однако для интерпретации результатов пункционной биопсии па-томорфологом требуется значительный опыт.
Инцизионная биопсия сопровождается иссечением только фрагмента опухоли для гистологического исследования. Лучше ее проводить так, чтобы инцизионная рана была иссечена во время последующей операции по полному удалению опухоли. Этот вид биопсии используют, когда пункцион-ная биопсия не может быть применена для установления диагноза, — ситуация, обычно встречающаяся при глубоком расположении опухоли под кожей или в мышцах. Недостатком инцизионной биопсии является то, что иссекаемый фрагмент опухоли может быть нерепрезентативным, а также то, что при иссечении может иметь место обсеменение опухолевыми клетками тканей в области операционного поля.
Эксцизионная биопсия сопровождается полным удалением опухоли. Она используется для мелких опухолей диаметром 2-3, см, когда не требуется более широкого иссечения опухоли с прилежащими тканями. Эксцизнойная биопсия обычно не применяется при остеогенных и мягкотканных саркомах. При этих биопсиях необходим тщательный гемостаз, поскольку излившаяся кровь может вызвать распространение опухолевых клеток за счет пропитывания тканей кровью, содержащей эти клетки.
При некоторых опухолях для биопсии доступны только лимфатические узлы. Биопсия шейных лимфатических узлов не должна производиться, пока не будет выполнен тщательный поиск первичной опухоли. Он включает непрямую ларингоскопию, фарингоскопию, эзофагоскопию, бронхоскопию и изотопное исследование щитовидной железы. Увеличение надключичных лимфатических узлов чаще связано с метастазами из органов грудной и брюшной полостей. Увеличение верхних шейных лимфатических узлов обычно обусловлено метастазами опухолей гортани, ротоглотки или носоглотки.
Скрининговые тесты. Большинство скрининговых тестов экономически оправдано только для лиц, составляющих группы риска в отношении заболевания злокачественной опухолью. Маммография для выявления рака молочной железы, фиброколоноскопия для выявления колоректального рака и исследование крови на наличие антигенов, характерных для рака предстательной железы, служат примерами таких тестов, использование которых, как было показано, снижает смертность от рака.
Стадии злокачественных опухолей
Объем опухолевого поражения при первоначальном клиническом обследовании пациента называется клинической стадией. Определение этой стадии, важно осуществить до принятия решения о лечении. Стадия I обычно •указывает на локализацию опухоли в пределах ее основного очага. Стадия II обозначает большее местное распространение опухоли, стадия III указывает на метастазы в регионарных лимфатических узлах, и стадия IV указывает на наличие отдаленных метастазов. Стандартная оценка стадии опухоли достигается использованием системы TNM, принятой во всем мире. «Т» характеризует первичную опухоль, «N» обозначает наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах и «М» обозначает наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Внутри каждой категории существуют подстрочные обозначения от 1 до 4. Чем больше цифра — тем хуже прогноз.
Важность точного определения стадии и выработки лечебной тактики для больных злокачественными опухолями трудно переоценить. При сравнении результатов лечения в различных медицинских центрах показано, что точность результатов зависит от правильного определения стадии опухоли.
Лечение
Лечение онкологических больных является, сложной, многогранной проблемой. В основе ее лежит несколько моментов. Во-первых, этиология злокачественных новообразований в большинстве случаев остается неясной, поэтому лечение основывается на знании отдельных патогенетических звеньев процесса канцерогенеза и опухолевой прогрессии. Во-вторых, к главным характеристикам злокачественных опухолей относят неконтролируемый рост, сопровождающийся лимфо- гематогенным метастазированием. Поэтому даже при локальных и локорегионарных поражениях мишенью всех лечебных мероприятий должен быть первичный очаг и зоны регионарного метастазирования, в которых либо клинически определяются метастазы либо предполагаются их субклинические предшественники. Помимо этого клиницист должен заботиться о профилактике отдаленного метастазирования. В то же время наличие отдаленных метастазов не всегда служит признаком некурабельности. Например, у больных с отдаленными метастазами фолликулярного или папиллярного рака щитовидной железы в большом проценте случаев можно добиться стойкого излечения. Тоже можно сказать о пациентках с метастазами хорионэпителиомы и ряда других опухолей.
Третья особенность заключается в том, что опухоль возникает в организме - носителе только в случае каких-либо поломок в системе его иммунно- и гомеостаза, нарушений регуляции механизмов пролиферации и нейроэндокринных нарушений. В процессе опухолевой прогрессии по мере увеличения массы опухоли взаимоотношения в системе "опухоль-организм" претерпевают серьезные изменения, что также следует иметь в виду при составлении лечебной программы с целью возможной коррекции этих нарушений.
Исходя из сказанного, очевидно, что рассчитывать на успех при лечении онкологического больного можно только применяя комплексную многоступенчатую терапию. В основе реализации этой концепции лежит сочетанное параллельное и/или последовательное использование локальных, локо- региональных и системных методов противоопухолевого воздействия. Они включают основные и вспомогательные. К основным относят хирургию, лучевую и лекарственную терапию. К вспомогательным - различные виды коррегирующей терапии типа иммуномодуляторов. В последние годы успешно развиваются некоторые виды нетрадиционных физических методов лечения, которые из разряда вспомогательных уверенно переходят в основные: лазерное излучение, фото-динамическое воздействие и др.
Прежде чем перейти к разбору основных методов лечения, считаем необходимым остановиться на условиях, обязательных для планирования лечения онкологического больного.
1. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологически. Если все попытки пункции, трепанобиопсии, ножевые биопсии/ оказываются неудачными, заключительным этапом диагностики служит операция.
Исключение составляет только одна ургентная клиническая ситуация: поражение средостения с синдромом сдавления верхней полой вены либо трахеи. В этих случаях предположительный диагноз ставят на основании данных рентгенологического, включающего, по возможности, и компьютерную томографию, и ультразвукового обследования, а затем вопрос о срочном лечебном пособии решает расширенный консилиум специалистов. Именно у таких больных можно говорить о лечении ex juvantibus (лекарственная терапия, лучевая терапия). Как только состояние больного улучшится, прибегают к уточняющей диагностике, включая инвазивные методы (трахеобронхоскопия с биопсией либо транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, трансторакальная пункция, парастернальная медиастинотомия). При уточнении гистогенеза опухоли в план лечения вносят коррективы.
2. После завершения первичной и уточняющей диагностики план лечения обязательно составляется не одним специалистом, а консилиумом, в состав которого входят, как минимум, хирург, лучевой терапевт и химиотерапевт. Только при таком составе консультантов можно правильно определить комплекс лечебных воздействий и последовательность их реализации.
Присутствие на консилиуме диагностов, терапевта и анастезиолога также весьма желательно.
3. При лечении онкологических больных речь, как правило, идет о необходимости использования достаточно нагрузочных методов лечения. В то же время сами опухоли зачастую не только обуславливают резкое снижение компенсаторных возможностей организма в целом, но и чреваты развитием тяжелых местных осложнений в виде параканкрозных воспалительных инфильтратов, свищей, перихондритов, арозии сосудов. Поэтому при определении лечебной тактики надо взвесить, что превалирует: польза от противоопухолевого лечения, либо риск тяжелых осложнений и ухудшение качества жизни пациентов. Это особенно актуально при оказании паллиативной помощи.
4. Для взаимопонимания между преподавателями и студентами нужно уточнить терминологию. В частности, понятие "операбельность" относится к общесоматическому статусу пациента, а "резектабельность" - к опухоли. Например, если у пожилой женщины, страдающей раком молочной железы I стадии, перенесшей инсульт с тяжелыми осложнениями, хирургическое лечение невозможно из-за перенесенного осложненного инсульта, то следует говорить о резектабельной опухоли у неоперабельной больной.
Принципиальными методами лечения злокачественных опухолей являются оперативное удаление, лучевая и химиотерапия. У большей части больных с потенциально курабельными опухолями их удаляют. Лучевая и химиотерапия относятся к дополнительным и применяются при попытке продлить жизнь этим больным. Химиотерапия и иммунотерапия — формы общей терапии, направленные на борьбу с уже метастазировавшими опухолевыми клетками. Комплексное применение хирургического, лучевого и цитостатического лечения при многих злокачественных опухолях дает гораздо лучшие результаты, чем какой-либо один из этих методов.
Паллиативная терапия
После установления диагноза злокачественной опухоли и определения объема поражения решается вопрос о курабельности пациента. Если нет признаков распространения опухоли за пределы основного узла, целью лечения должно быть ее удаление и терапия, направленная на улучшение общего состояния больного. Если же к моменту выявления опухолевого поражения оно оказывается уже распространенным, проводят паллиативное симптоматическое лечение, направленное на устранение отдельных симптомов, максимально возможное продление жизни больного и улучшение ее качества. Наиболее важным критерием инкурабельности онкологического больного служит наличие отдаленных метастазов. Иногда для уточнения, являются ли некие очаговые изменения метастазами, производят пробную лапаротомию или торакотомию. Критерием инкурабельности также может быть местное распространение опухоли. В неясных случаях, когда после тщательного обследования точно не удалось установить присутствия отдаленных метастазов и обширного распространения опухоли, сомнения должны решаться в пользу больного, и должна быть предпринята попытка радикального лечения.
Хирургическая терапия
Хирургическое лечение — наиболее применяемый и наиболее эффективный способ лечения злокачественных опухолей из тех, которыми медицина располагает в настоящее время. По поводу злокачественных опухолей больше пациентов лечится хирургическими методами, чем терапевтическими. Успехи в операционной технике и интенсивной поддерживающей терапии сделали возможной разработку более радикальных и более экстенсивных методов хирургического лечения онкологических больных. К сожалению, эти более радикальные хирургические методы не всегда существенным образом улучшают исход заболевания. Из этого должен следовать вывод, что любое улучшение исходов при злокачественных опухолях может быть достигнуто лишь за счет применения операции в комбинации с другими методами противоопухолевого лечения.
Существенным моментом является предоперационная подготовка больного. У него могут быть плохой трофический статус, анемия, электролитные нарушения или нарушения свертываемости крови, которые неблагоприятно влияют на течение послеоперационного периода и определяют летальность. Должны быть предприняты все возможные усилия для коррекции этих нарушений, прежде чем больной будет взят на операционный стол.
Если принято решение об операции, она должна быть тщательно спланирована. Наилучшая и часто единственная возможность оптимального хирургического лечения представляется во время первой операции. Энуклеация или неполное иссечение опухоли никогда не применяются для лечения больных со злокачественными опухолями.
Рецидив опухоли может возникать из-за неполного ее удаления или из-за обсеменения опухолевыми клетками тканей операционного поля. После выполнения предварительной срочной биопсии все операционное поле должно быть повторно обработано после ушивания биопсийного разреза. Инструменты и перчатки, использовавшиеся во время биопсии, далее не используются.
Частота рецидивов опухоли в зоне анастомоза кишки после резекции составляет около 10%. Перевязка кишки лентой, используемой для перевязки пуповины, орошение краев резекции раствором двухлористой ртути и иссечение краев с обоих концов кишки — методы, позволяющие снизить частоту рецидивов до 2%. Обычно рецидив сочетается с системным распространением опухоли, и прогноз в таких ситуациях неблагоприятен.
Гематогенное метастазирование — это главная причина летальных исходов при большинстве злокачественных опухолей. Существует корреляция между обнаружением опухолевых клеток в крови к моменту операции и прогнозом. Более того, манипуляции с опухолью во время операции могут сопровождаться существенным увеличением количества опухолевых клеток в крови. Мерами, предпринимаемыми для предотвращения диссеминации опухолевых клеток во время операции,- являются: минимальная травматизация опухоли (аподактильная хирургическая техника), ранняя перевязка сосудистой ножки и использование жгутов при удалении злокачественных опухолей конечностей.
Типы операций при злокачественных опухолях
Широкая резекция — наиболее общий метод хирургического лечения солидных опухолей, при котором вместе с опухолью удаляется достаточный объем прилежащих тканей. Такой метод принят при опухолях с невысокой степенью злокачественности, при которых опухоль не метастазирует в регионарные лимфатические узлы или значительно инфильтрирует окружающие ее ткани. Примерами опухолей, при которых должна применяться такая резекция, являются базальноклеточный рак кожи и смешанные опухоли околоушной слюнной железы.
Опухоли, которые инфильтрируют прилежащие ткани, должны подвергаться радикальному иссечению. При резекции таких опухолей необходим широкий захват прилежащих к опухоли тканей. Примерами опухолей, при которых производится такая операция, могут быть мягкотканные саркомы и раки пищевода или желудка.
Если до этого по поводу опухоли производилась пробная операция или инцизионная биопсия, но опухоль не была удалена, крайне важно, чтобы при радикальной операции был иссечен широкий сегмент кожи и подлежащих тканей так, чтобы зона ушитого разреза (формирующегося рубца) и ткани, представлявшие операционное поле во время предыдущей операции, были удалены.
Следует всегда иметь в виду, что злокачественные опухоли обычно не бывают инкапсулированными. Псевдокапсула состоит из участка сдавленных опухолевых клеток, обычно покрывающих опухоль. Нож хирурга всегда должен рассекать здоровые ткани и никогда при удалении опухоли не внедряться в нее или в ее псевдокапсулу. Резекция опухоли с одновременной резекцией одним блоком лимфатических узлов, в которые оттекает лимфа из зоны опухолевого поражения, применяется для удаления первичной опухоли и возможных метастазов.
Важно избегать пересечения лимфатических сосудов, так как такие манипуляции ведут к существенному увеличению возможности рецидива опухоли. Принцип удаления лимфатических узлов одним блоком был выдвинут и применен Холстедом (Halsted) при раке, молочной железы в конце прошлого — начале нынешнего века.
Высокая частота рецидивов злокачественных опухолей после orte|jlf-ции, при которой было выявлено значительное поражение лимфатических узлов, и высокая частота ошибок, когда для оценки обширности метастатического поражения лимфатических узлов применялась пальпация, привели к тому, что сейчас близлежащие к опухоли лимфатические узлы удаляются, даже если нет клинических признаков их метастатического поражения.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВАХ ОПУХОЛИ
Хирургическое иссечение рецидивировавшей опухоли с низкой степенью злокачественности и медленным ростом играет важную роль, поскольку такая повторная резекция может сопровождаться длительным периодом ремиссии. Выявление в крови различных опухолевых маркеров, таких как общий эпителиальный антиген, крайне важно для отбора больных, которым повторная операция принесет пользу.
Удаление метастазов
Оперативное удаление метастазов из легких, печени или головного мозга иногда сопровождается хорошим клиническим эффектом. Это особенно актуально, если метастаз является одиночным. Больным с одиночными метастазами или с многочисленными, но локализованными в одной доле печени, часто с успехом выполняется резекция органа. Примерно 25% таких больных выживают в течение 5 лет. Резекция одиночных метастазов в легких сопровождается более высокой 5-летней выживаемостью, чем резекция легкого по поводу первичного его бронхогенного рака. Соответствующий отбор больных для резекции метастазов зависит и от скорости удвоения объема опухоли. В некоторых исследованиях показано, что при удвоении объема более чем за 40 дней отмечается значительный паллиативный эффект от удаления метастазов в легких. Напротив, при удвоении менее чем за 20 дней такая операция пользы не приносит.
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Для устранения отдельных симптомов и для продления и обеспечения максимально полноценной жизни онкологических больных в ряде случаев применяют паллиативные операции. Такие операции, даже если и не продлевают, то по крайней мере улучшают качество жизни. Примерами паллиативных операций являются гастроеюностомия, колостомия, хордотомия для устранения боли, ампутация по поводу болезненной инфицированной опухоли конечности, резекция ободочной кишки, несмотря на наличие метастазов в печени.
Таким образом современный этап развития хирургического метода характеризуется, во-первых, совершенствованием онкологического радикализма вмешательств за счет использования разработанных принципов анатомической "футлярности" и "зональности". При этом учитывается не только нормальная анатомическая зональность, но и реальная онкологическая - в силу высокой вероятности ретроградного метастазирования.
Клинический радикализм вмешательств предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей, чаще всего в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами, а при необходимости и с резекций соседних органов и подтверждается путем срочного или планового морфологического изучения краев резекции, удаленного препарата. К сожалению, даже эти мероприятия не могут гарантировать истинного радикализма, поскольку при операциях по поводу злокачественных опухолей чрезвычайно велик риск оставления нераспознанных субклинических очагов опухоли. Этим и объясняются неудачи казалось бы безусловно радикальных операций при ошибочно расцененных как начальные стадии процесса. Поэтому хирургические вмешательства, выполненные при III стадии опухолевого поражения, правильнее относить к условно радикальным или даже паллиативным.
Диапазон хирургических пособий при лечении онкологических больных чрезвычайно широк: от диагностических до сложнейших комбинированных операций. Диагностические вмешательства предпринимают с целью уточняющей диагностики: для получения данных о морфологической структуре опухоли, степени ее распространения, резектабельность, наличии других факторов, имеющих значение для выработки плана адекватного лечения. Полученная интраоперационно информация оказывает существенное влияние на дальнейшие мероприятия. Если опухоль оказывается резектабельной, операцию продолжают как лечебную. В частности, при раке легкого переднюю парастернальную медиастинотомию планируют как заключительный этап диагностики, но она может стать и начальным этапом хирургического лечения, если диагносцируется поражение, которое возможно радикально удалить.
Лечебные операции делят на радикальные, условно радикальные и паллиативные.
Типичное радикальное оперативное вмешательство предусматривает обязательное обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (полное удаление органа или его резекция) единым блоков с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их мировой клетчаткой. В частности, при раке желудка одновременно с тотальным либо субтотальным удалением органа необходимо осуществить иссечение единым блоком большого и малого сальников, в лимфатических узлах которых могут быть опухолевые клетки, способные в последующем стать источником локорегионарных рецидивов и метастазов. В блок удаляемых тканей нередко включают и селезенку, если в области ее ворот определяются увеличенные лимфатические узлы, подозрительные на метастазы.
Расширенная, комбинированная операция показана при местнораспространенных, но резектабельных опухолях (прорастание в соседние органы, регионарные метастазы). При том же раке желудка, если опухоль прорастает в левую долю печени, поперечно-ободочную кишку, но нет признаков генерализации, операцию дополняют резекцией пораженных органов за пределами опухолевой инфильтрации. При местно-распространенном раке легкого выполняют комбинированную пневмонэктомию с резекцией перикарда, грудной стенки, бифуркации трахеи и т. д. Операции такого рода технически сложны, чреваты развитием тяжелых осложнений и поэтому их целесообразность должна быть оценена и с точки зрения общего состояния больного, тем более, что благодаря современным достижениям микрохирургической техники, использованию лазерного, ультразвукового и плазменного скальпелей показания к ним заметно расширяются.
Вторая отличительная черта современной онкологической хирургии заключается в разработке экономных, органосохраняющих и одновременно функциональнощадящих операций, что приобретает исключительно важное значение в плане социально-трудовой реабилитации больных. Такие типы вмешательств оправдали себя при облигатной предраковой патологии и начальных стадиях рака, когда зона опухолевого роста не выходит за пределы тканевого слоя, в котором произошла малигнизация (carcinoma in situ, микроинвавивный рак). При ряде локализаций злокачественных опухолей все чаще прибегают в экономным, органосохраняющим и функциональнощадящим операциям. В частности, это касается рака молочной железы и гортани. В этих случаях увеличивается ответственность, возложенная на дополнительные методы лечения: лучевую и лекарственную терапию - как средства, способные обеспечить онкологический радикализм лечения. Одновременно от них требуют особого щажения нормальных тканей во избежание риска увеличения послеоперационных осложнений.
Вопросы послеоперационной реабилитации предусматривают не только органно-сохранные операции. Особенно остро они стоят после выполнения расширенных комбинированных операций, зачастую приводящих к образованию больших дефектов, требующих особых пластических мероприятия. Реконструктивная пластическая хирургия сегодня является важнейшим разделом онкологии.
Помимо сказанного сохраняются определенные показания для паллиативных операций, которые в основном предпринимают для улучшения качества жизни пациента, а также в ряде клинических ситуаций при генерализации процесса с целью создания условий для возможности дополнительного проведения консервативного противоопухолевого лечения. В качестве примера можно опять сослаться на фолликулеобразующий рак щитовидной железы с отдаленными метастазами в легкие, кости и другие органы. Для успешного лечения отдаленных метастазов радиоактивным йодом-131 в сочетании с гормонотерапией обязательным условием является тотальная тиреоидэктомия, в противном случае весь йод, введенный в организм больного, поглотиться тканью щитовидной железы, тропность которой в этому элементу всегда превышает тропность опухоли и метастазов.
Хирургическое лечение злокачественных опухолей связано с высоким риском осложнений. Это в первую очередь обусловлено тяжестью и большим объемом оперативных вмешательств. Ведь при распространенных опухолях, встречающихся у большинства больных, радикальное лечение требует выполнения комбинированных и расширенных операций. Удаление злокачественной опухоли и метастатических узлов сопряжено с выделением крупных, а нередко и мгистральных сосудов. Поэтому одним из основных интраоперационных осложнений является кровотечение. Данное осложнение возможно и в раннем послеоперационном периоде. Это связано с недостаточно тщательной перевязкой кровоснабжающих удаленный орган и вновь образованных, идущих к опухоли сосудов. Другим хирургическим осложнением послеоперационного периода является несостоятельность швов анастомозов полых органов. Развитие этого осложнения в ранние сроки (через 2-3 дня после операции) часто вызвано дефектами техники наложения швов. При стандартных вмешательствах эффективным средством профилактики данного осложнения является использование специально разработанных сшивающих аппаратов.
Травматичность оперативных вмешательств и воспалительные изменения, сопутствующие опухолевому процессу, обуславливают высокую вероятность развития местных септических осложнений. Удаление большого массива тканей с нарушением естественного кровотока может явится причиной выраженных трофических изменений. Сочетание этих осложнений может привести к развитию несостоятельности анастомозов или кровотечению в позднем послеоперационном периоде (более чем через 2 недели после операции). В отдаленные сроки после хирургического лечения (спустя 2 месяца и более) возможно развитие осложнений, связанных с нарушением функции удаленного или резицированного органа. Эти осложнения могут быть обусловлены как рубцовым сужением с затруднением прохождения воздуха или пищевых масс, так и нарушением естественной моторики. Последнее может быть связано с пересечением или травмой стволов, обеспечивающих чувствительность или двигательную активность пораженной системы. Данные функциональные нарушения, отягощающие восстановление больного, нередко встречаются после выполнения нестандартных органосохраняющих вмешательствах.
Другая группа интра и послеоперационных осложнений описывается рядом авторов как терапевтические. Они связаны с наличием у больных сопутствующих заболеваний и нарушений различных органов и систем. К ним относят в первую очередь: тромбоэмболические, сердечно-сосудистые, легочные, печеночные и почечные осложнения. Пожилой и старческий возраст большинства больных злокачественными опухолями объясняет высокую частоту этих серьезных, нередко приводящих к гибели, осложнений. К сожалению, это является причиной не всегда обоснованного отказа от радикального лечения у большой группы больных. Такой отказ от хирургического лечения, до настоящего времени являющегося основным компонентом в лечении большого числа злокачественных опухолей, может быть основан только на тщательном обследовании в специальном учреждении. В сомнительных случаях целесообразна попытка корригирующего предоперационного лечения в стационаре под контролем специалистов интенсивной терапии и хирургов-онкологов.
С другой стороны, осложнения, возникающие после проведения паллиативных операций, должны быть сведены к минимуму, поскольку паллиативные операции у большинства онкологических больных применяются с целью ликвидации или профилактики осложнений, вызванных прогрессированием опухоли. Остановка кровотечения из опухоли или ликвидация затруднений для прохождения воздуха, пищи или каловых масс должны быть выполнены наименее травматическим способом. Так, современные возможности эндоскопической лазерной хирургии нередко позволяют восстановить проходимость дыхательных путей без использования крайне рискованной для жизни больного чрезопухолевой трахеотомии. В то же время выполнение паллиативных операций с парциальным удалением опухоли может быть оправдано только возможностью дальнейшего "радикального" лечения другими современными методами.
Лучевая терапия
Ионизирующее излучение служит эффективным средством лечения ряда злокачественных опухолей. Оно применяется у 50-60% всех больных со злокачественными опухолями. К преимуществам лучевой терапии относится возможность уничтожения опухолевой ткани при сохранении анатомической целостности органа. К недостаткам метода относятся увеличение частоты некоторых неблагоприятных осложнений и продолжительное время, необходимое для лечения.
Дозы облучения правильно исчислять в единицах, обозначаемых как «грэй» (Gy, Гр). При этом 1 грэй равен 1 джоулю на 1 кг массы тела пациента (Дж/кг), 1 грэй равен 100 рад, а 1 сантигрэй — 1 рад.
Новая волна интереса к лучевой терапии связана с возможностью внедрения при некоторых формах рака вновь созданных изотопов непосредственно в опухоль. Соответственно радиоонкологи все шире привлекаются хирургами-онкологами для осуществления интраоперационного внедрения в опухоль изотопов.
В основе повреждения клеток и тканей млекопитающих под действием ионизирующего излучения лежит ионизация и гидролиз воды. Вдобавок ионизация и активация некоторых веществ в клетке обеспечивают их непосредственную токсичность. Возникающие при этом свободные радикалы имеют короткий период жизни. Присутствие кислорода и сульфгид-рильных групп модифицирует рекомбинацию продуктов ионизации.
Радиочувствительность — это мера восприимчивости клеток к повреждению ионизирующим излучением. Радиокурабельность зависит в первую очередь от размеров, локализации и типа опухоли и в меньшей степени — от радиочувствительности. Гипоксия опухолевых клеток снижает эффективность лучевой терапии, поскольку для нее нужно присутствие в клетке молекулярного кислорода. Гипертермия служит положительным дополнением к лучевой терапии, так как она эффективна в S-фазу клеточного цикла и при ней нет нежелательного влияния гипоксии. Также радиочувствительность клеток может быть повышена за счет внесения изменений в их ДНК, таких как замещение тимидина галогенизированными пиримидиновыми аналогами (BUdR, IUdR) в момент деления клетки.
Лучевая терапия имеет свой четкие показания и противопоказания. Эффект лучевой терапии зависит в основном от размеров опухоли и ее локализации. По мере увеличения опухоли в размерах вероятность эффекта лучевой терапии уменьшается. Иногда и при наличии четких показаний лучевая терапия может оказаться невозможной из-за факторов, связанных с общим состоянием организма. Они;могут заключаться в общем ослаблении организма или в местных изменениях тканей, не позволяющих назначать облучение в высоких дозах.
Ранние реакции, связанные с лучевой терапией, обычно ограничены. Они заключаются в анорексии, тошноте, слабости, диарее, эзофагите и угнетении кроветворения. Более тяжелые последствия лучевой терапии, такие как стеноз кишечника или образование лучевых язв, появляются через месяцы или даже через годы после лечения. Другой побочный эффект лучевой терапии состоит в риске канцерогенеза. Однако в лабораторных экспериментах на животных показано, что лучевая терапия — слабый кофактор канцерогенеза. Лучевая терапия в качестве противоопухолевого средства использует различные виды ионизирующих излучений, источниками которых служат радиоактивные изотопы и аппараты.
Как следует из названия, при воздействии излучений на биологические объекты происходит ионизация, запускающая цепь радиационно-химических реакций. При этом одну из основных ролей играет радиолиз воды. Цепная реакция завершается выходом свободных радикалов, одинаково токсичных для опухолевых и нормальных клеток.
Различают фотонное (квантовое) и корпускулярное излучения. Глубина проникновения в ткани и плотность ионизации зависит от массы частицы и ее заряда. При квантовом излучении, практически не располагающим массой, глубина проникновения в ткани значительна, а плотность ионизации не велика (гамма-излучение Со60, которым заряжены радиотерапевтические аппараты "Луч", "Агат", "Рокус"). Именно оно используется для всех видов наружного облучения. Доза от источника к объекту облучения падает пропорционально квадрату расстояния. В последнее время в дополнение к гамма-терапевтическим аппаратам внедряются в практику медицинские ускорители электронов, генерирующие пучки быстрых электронов и фотонное (тормозное) излучений высоких энергий. Пространственное распределение энергии электронных пучков существенно отличается от фотонов и определяется их энергией. Набор пучков фотонов и электронов различных энергий создает условия для большого маневра при облучении опухолей, залегающих на различной глубине от поверхности. Из других корпускулярных излучений в клинических целях чаще всего используют упоминавшийся уже I131 (b-излучатель), нейтроны и протоны. Особенность протонного пучка, отдающего энергию коротким импульсом в пределах т. н. "пика Брега", применяют для облучения очень небольших, глубоко расположенных мишеней (гипофиз, очаги в сетчатке), нейтроны - дли лечения особо радиорезистентных опухолей.
Лучевая терапия долгое время оставалась эмпирической дисциплиной. Современная л. т. - строго научная дисциплина, базирующаяся на фундаментальном физико-техническом обеспечении, радиобиологическом обосновании и достижениях экспериментальной и клинической онкологии.
Л. Т. основана на способности ионизирующих излучений повреждать жизненно важные структуры клетки, прежде всего ДНК, в результате которых эти клетки теряют способность к делению и погибают. Различают летальные, сублетальные и потенциально летальные виды повреждений. При диапазоне энергий и доз, используемых в клинике, преобладают суб- и потенциально летальные повреждения. Судьба их может быть двоякой: от полного восстановления до суммации и перехода в летальные. Окружающие опухоль нормальные ткани, в первую очередь соединительная, могут обеспечить резорбцию (рассасывание) погибших опухолевых клеток и замещение образовавшегося дефекта рубцом (репарация). По этой причине стремятся к избирательному уничтожению опухолевых клеток и сохранению окружающих их нормальных тканей.
Под воздействием ионизирующих излучений как в опухоли, так и в нормальных тканях развиваются противоположные процессы: повреждение и восстановление. Успех лучевой терапии возможен лишь тогда, когда в опухоли преобладают процессы повреждения, а в окружающих ее тканях - восстановление. Реакцию любой ткани на воздействие ионизирующих излучений определяют многие факторы, среди которых основными являются: способность к репарации (восстановлению суб- и потенциально летальных повреждений), репопуляция, оксигенация и реоксигенация и фаза жизненного цикла клеток в момент ее облучения, биологической основой использования лучевой терапии в онкологии служит так назывемый терапевтический интервал, т. е. различия в степени повреждения и восстановления опухолевой и нормальной тканей при равных уровнях поглощенных ими доз. Внутриклеточное восстановление и репопуляция имеют важное значение в обеспечении дифференцированного ответа злокачественных опухолей и нормальных тканей на облучение, хотя по этим двум показателям и опухоли и нормальные ткани весьма разнородны.
В силу определенной автономии опухолей ослаблены их нейрогуморальные связи с организмом-носителем. Поэтому в целом по способности к внутриклеточному восстановлению злокачественные опухоли уступают нормальным тканям. Восстановление числа клеток в нормальных тканях включает миграцию клеток из необлученных участков ткани, а также репопуляцию выживших в объеме облучения клеток. В опухоли имеет место лишь собственная репоцуляция выживших клеток. Этот факт также определяет большую степень лучевого повреждения опухолей. Кроме того опухоль формируют молодые, характеризующиеся повышенной радиочувствительностью не созревшие клетки, в отличии от полностью дифференцированных клеток нормальных тканей. В то же время нередко реакция нормальных тканей на облучение не отличается либо даже превышает ответ злокачественных опухолей. Поэтому основной постулат клинической радиологии заключается в создании максимальной дозы в патологическом очаге при минимальном облучении нормальных тканей. Этот принцип реализуют путем выбора оптимальных вариантов пространственного распределения энергии излучения.
Благодаря наличию различных источников излучения, многообразию методов и методик облучения, возможности сочетанного применения нескольких способов подведения ионизирующих излучений одновременно или последовательно, достаточному набору специальных приспособлений и формирующих пучок излучения устройств в организме можно облучить объем любой конфигурации. Несмотря на это, нормальные ткани, окружающие опухоль, и ткани опухолевого ложа при всех способах облучения поглощают ту же дозу, что и опухоль. Снижение дозы в пограничных зонах приводит к недооблучению периферических отделов опухолей, которые не имеют четких границ с нормальными тканями, а переоблучение нормальных тканей - к утрате их способности к рассасыванию поврежденной опухоли и репарации дефекта, образовавшегося на месте предсуществовавшей опухоли. Поэтому формируя оптимальное пространственное распределение дозы излучения физическими методами, одновременно используют различные способы радиомоднфикации, которые обеспечивают избирательную защиту нормальных тканей или усиление степени повреждения злокачественной опухоли, т. е. так или иначе расширяют терапевтический интервал.
Все современные способы радиомодификации основаны на достижениях радиобиологии. Выявленная зависимость степени лучевого повреждения тканей от величины их кислородного насыщения (т. н. "кислородный эффект" легла в основу использования гипербарической оксигенации и электронакцепторных соединений в качестве радиосенснбилизаторов опухоли, а жгутовый и общей газовой гипоксии в качестве протекторов для защиты нормальных тканей. Для радиосенсибилизации используют и некоторые противоопухолевые препараты. К универсальным радиосенсибилизаторам относятся сейчас гипергликемию, моделирующую степень оксигенации и ингибирующую процессы постлучевого восстановления. С этой же целью применяют гипергликемию.
Существуют методы наружного (дистанционного) и внутреннего облучения. При наружном источник находится вне организма. Для наружного облучения используют рентгенотерапевтические аппараты, гамматерапевтические установки, ускорители электронов и тяжелых заряженных частиц. Разновидностью наружного явялется облучение, при котором источник излучения соприкасается с тканью или отдален от нее расстоянием 1-2 см (апликационный метод). При внутреннем облучении радиоактивное вещество распределяется преимущественно в определенных тканях и органах, независимо от способа введения в организм, либо вводится в зону патологического очага для создания там максимальной его концентрации (внутритканевой и внутриполостной методы и лечение радиоактивным иодом). Для внутритканевого облучения применяют радионуклиды со смешанным бета- и гамма-излучением либо только бета-излучатели, т. к. вследствие короткого (несколько миллиметров) пробега этих частиц в тканях может быть обеспечено строго локальное облучение. Радионуклиды применяют в истинных и коллоидных растворах (Au198, I90, I131, P32, для контактной лучевой терапии используют источники (Ра226, Cs137, Co60, Ir192, Cf252, Au198, I90 (в форме нитей, зерен, бус, гранул, игл, проволоки).
Лучевую терапия в онкологии чаще всего используют как метод локального или локо-регионарного воздействия, реже - для облучения всего организма или его части при генерализации опухолевого процесса. Иногда к облучению прибегают как к средству косвенного воздействия на опухоль, например, облучая гипофиз, снижают выделение тиреотропного гормона, что предотвращает стимуляцию роста метастазов при раке щитовидной железы.
Для полного или частичного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточно высокая доза излучения.
Доза, при подведении которой можно рассчитывать на тотальное разрушение опухоли, называется канцерицидной. В среднем она достигает 60-80 Гр, хотя в зависимости от радиочувствительности отдельных опухолей колеблется в широких пределах: от 30 Гр до 80 Гр
В последние 2-3 десятилетия изучается эффективность различных схем нетрадиционного фракционирования. Они построены с учетом информации, полученной в радиобиологических исследованиях о различиях в скорости и полноте восстановления, оксигенации и реоксигенации и способности к репоцуляции различных опухолей и нормальных тканей и направлена на усиление степени лучевого повреждения злокачественных опухолей за счет расширения терапевтического интервала.
Благодаря совершенствованию лучевой терапии показания к ее использованию все время расширяются. Абсолютные противопоказания: декомпенсация функции жизненно важных органов и систем, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, не поддающиеся коррекции, сепсис, распад опухоли с угрозой кровотечения, опухолевая кахексия.
При составлении плана лечения врач опирается на прогноз радиочувствительности, который строится на основе информации о локализации, характере и распространенности опухолевого процесса, степени дифференцировки клеток опухоли и др. показателях (т.н. групповой прогноз радиочувствительности).
При использовании лучевой терапии как самостоятельного метода в зависимости от конкретной ситуации, которая определяется как особенностями злокачественного заболевания, так и общим состоянием больного, различают радикальное, паллиативное и симптоматическое лучевое лечение.
Радикальную лучевую терапию применяют для полного уничтожения опухолевой паренхимы, резорбции опухоли и ее регионарных метастазов в расчете на излечение больного. При многих злокачественных опухолях, если заболевание диагностировано на ранних стадиях (рак кожи, гортани, шейки матки и др) либо речь идет о радиочувствительных новообразованиях (злокачественные лимфомы, семиномы) эта задача выполнима. Радикальная лучевая терапия включает облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования и предполагает дифференцированное по объему и дозам лучевое воздействие. Для большего объема, включающего и зоны возможного субклинического распространения опухоли, применяют дозы в пределах 40-50 Гр, а к очагам явного опухолевого роста - радикальные /канцерицидные/ дозы 60-80 Гр. С радикальными целями используют наружное облучение или чаще сочетанное, при котором его дополняют внутриполостным или внутритканевым облучением.
В задачи паллиативной лучевой терапии входит торможение роста опухоли и сокращение ее объема, за счет чего удается не только продлить жизнь пациентов, но и улучшить их общее состояние /качество жизни/. В этих случаях используют дозы 40-50 Гр. За счет частичной резорбции опухоли снижается интоксикация /отравление организма/, исчезают либо уменьшаются боли, восстанавливается полностью или частично функция поряженных или сдавленных растущей опухолью органов. В ряде случаев от паллиативной лучевой терапии удается перейти к радикальному лечению, увеличивая дозы излучения либо применяя другие методы противоопухолевого воздействия /хирургия, химиотерапия.
Улучшение качества жизни преследует симптоматическая лучевая терапия, которая может способствовать устранению тяжелых симптомов злокачественного процесса /болей при костных метастазах, сдавления спинного или головного мозга яри метастазах/. Дозы в этик случаях еще меньше паллиативных /20-80 Гр/. разработаны специальные схемы лечения короткими курсами для быстрого снятия тягостных симптомов. В сочетании с массивной противоопухолевой лекарственной терапией симптоматическое облучение способно не только устранить боли, но и продлить жизнь больных на месяцы и годы. Примером могут служить пациентки с метастазами рака молочной железы в кости.
Одним из основных условий успеха лучевой терапии является тщательно составленный индивидуальный план облучения, включающий определение объема облучения, локализации мишени, уровня поглощенных доз /в опухоли и нормальных тканях/. Планирование лучевой терапии включает клиническую топометрню, дозиметрию и последующий контроль за воспроизведением намеченного плана от сеанса к сеансу.
Под мишенью в лучевой терапии понимают объем тканей, которые должны быть облучены за курс лучевой терапии в запланированной поглощенной дозе. Мишень включает саму опухоль и зоны субклинического роста и регионарного метастазирования в облучаемом объеме.
Под дозными полями /изодозным распределением/ в лучевой терапии понимают распределение поглощенной энергии ионизирующего излучения в теле больного. Обычно это распределение представляют в виде изолиний /линии, соединяющие точки с одинаковой поглощенной дозой/ на поперечном срезе больного. В настоящее время с помощью ЭВМ дозные поля рассчитывают во всем облучаемом объеме.
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
С точки зрения онкологического радикализма хирургические вмешательства при основных локализациях злокачественных опухолей подошли к пределу своих технических возможностей. Лучевая терапия как самостоятельное пособие также имеет целый ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться лишь подведением суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. Отсюда возникла идея сочетанного использования этих методов при опухолях, неудачи лечения которых обусловлены местными рецидивами. При преимущественно метастазирующих злокачественных новообразованиях предпочтение отдается комплексированию хирургического вмешательства либо лучевой терапии, а иногда и обоих методов с химио- и гормонотерапией. Комбинированное химио-лучевое лечение применяется и при системных поражениях.
При комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством преимущества перед хирургическим методом достигаются только в тех случаях, когда удается добиться значительного лучевого повреждения опухоли. Вместе с тем в этих ситуациях с особой остротой встает вопрос о сохранности окружающих опухоль нормальных тканей.
К комбинированному лечению нельзя относить любое сочетание хирургического вмешательства и лучевой терапии. Комбинированное лечение - это строго определенное понятие, предполагающее, во-первых, радикальное вмешательство, во-вторых, лучевую терапию, адекватную поставленным задачам по объему облучаемой мишени, уровню суммарных поглощенных доз, методике их дробления, а также соответствующую этим параметрам величину интервала между компонентами комбинированного метода.
Цель пред- и послеоперационного облучения едина и выключается в профилактике локо-регионарного рецидива, и как следствие этого, в определенной степени и отдаленного метастазирования. До мишени при этих двух вариантах облучения различны. В случае предоперационного воздействия - это клинические и субклинические зоны опухолевого роста, в случае послеоперационного - гипотетические отдельные опухолевые клетки либо их комплексы, оставленные в ране и сохранившие жизнеспособность. В задачи предоперационного облучения входит снижение злокачественного потенциала новообразований за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных наиболее радиочувствительных опухолевых клеток и изменения биологических качеств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциальнолетальных повреждений.
Подзадачи предоперационной лучевой терапии могут быть различными в зависимости от объема и локализации повреждения и биологических особенностей объекта облучения. Отсюда и различие в методических подходах: уровне поглощенных доз, методике их дробления, величине предоперационного интервала и т. д.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Лекарственное лечение злокачественных опухолей подразумевает применение различных препаратов, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки. Противоопухолевые препараты обладают либо цитостатическим или цитолитическим действием на опухолевую популяцию клеток.
Наиболее интенсивно химиотерапия опухолей развивается последние годы. Это связано с открытием новых активных противоопухолевых соединений, а также с более глубоким изучением молекулярных механизмов их действия, внедрением в клиническую практику цитокинов интерферонов, интерлейкинов гемопоэтинов и других биологически активных препаратов.
ротивоопухолевый эффект можно получить различными путями: прямым повреждающим действием препарата на опухолевую клетку; увеличением времени генерации опухолевых клеток настолько, что они практически перестают делиться; повреждением клеток и потеря ими основных свойств метастазирования и инвазивности; стимуляцией иммунологических реакций направленных на опухолевые клетки; коррекцией апоптоза опухолевых клеток. Однако до сих пор не предложено и не внедрено в клиническую практику универсального противоопухолевого препарата, вызывающего лечебный эффект при большинстве или многих опухолях. Как правило, противоопухолевый спектр действия того или иного химиопрепарата ограничивается новообразованиями нескольких локализаций, а иногда только одной злокачественной опухолью.
В настоящее время в клиническую онкологию внедрено более 60 различных противоопухолевых препаратов, которые можно разделить на следующие группы: алкилирующие препараты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения, прочие препараты, гормоны и антигормоны.
Приведенная классификация противоопухолевых препаратов в какой-то степени условна, так как механизм действия отдельных антибиотиков, продуцируемых грибами, похож на таковой алкилирующих веществ, относящихся к синтетическим химическим веществам и др.
Изучение роли гормонального фактора в развитии злокачественного процесса показало, что существует принципиальная возможность лечебного воздействия на этот процесс с помощью гормонотерапии. Злокачественные новообразования могут развиваться непосредственно в эндокринных органах и тканях. Кроме того, установлено, что в некоторых органах и тканях, не обладающих эндокринной секрецией, имеются гормональные рецепторы, посредством которых гормоны оказывают различные воздействия на эти органы. Гормональные рецепторы обнаружены в опухолевых клетках молочной железы, теле матки, предстательной железы и др. В связи с этим гормональная терапия является составной частью лекарственной терапии злокачественных опухолей. Современные подходы к гормонотерапии опухолей включают несколько основных направлений: снижение уровня естественных гормонов, стимулирующих рост опухоли, путем хирургического или лучевого воздействия на эндокринные железы или на регулирующие их системы; блокирование стимулирующего действия гормонов на клетки опухоли посредством воздействия на клетки мишени, в том числе с помощью конкурентных препаратов; повышение чувствительности клеток опухоли к химиопрепаратам и использование гормонов в качестве носителей противоопухолевых препаратов.
В гормональной терапии опухолевых заболеваний применяются препараты мужских половых гормонов (андрогены), женских половых гормонов (эстрогены), гормонов желтого тела (прогестины), кортикостероиды. В последнее десятилетие с успехом используются антиэстрогены (тамоксифен и др.) блокирующие рецепторы стероидных гормонов; антиандрогены (флютамид и др.), а также агонисты рилизинг гормона гипофиза (золадекс и др.) блокирующие выработку ФСГ, ЛГ и соматотропного гормона гипофиза.
В последние годы широко изучаются различные физиологически активные вещества, так называемые цитокины, регулирующие процессы пролиферации, дифференцировки и функциональную активность клеток. К ним относятся интерфероны, интерлейкины, гимопоэтины и др.
Эффективность лечения во многом зависит от клеточной кинетики опухоли и ее пролиферативного пула, которые должны определять выбор противоопухолевых препаратов, их комбинаций и режимы введения.
Основными принципами лекарственной терапии злокачественных опухолей являются: подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия; выбор оптимальной дозы, режима и способа введения, обеспечивающих лечебный эффект без необратимых токсических реакций со стороны жизненно-важных органов и систем организма.
Назначение химиотерапии возможно только при наличии морфологической верификации злокачественной опухоли; наличие условий для выявления и лечения возможных токсических реакций химиотерапии. Общее состояние больного является одним из важнейших прогностических факторов и в значительной мере определяет успех химиотерапии. Больным в терминальном состоянии с огромной массой опухоли значительным нарушением функции жизненно-важных органов и тканей химиотерапия может принести скорее вред, чем облегчение.
По способу применения противоопухолевых препаратов различают системную, региональную и локальную химиотерапию. К системной химиотерапии опухолей относится введение цитостатиков внутрь, внутримышечно, внутривенно или ректально. Региональная химиотерапия подразумевает воздействие препарата на опухоль путем введения его в кровеносные сосуды, питающие новообразование. При локальной химиотерапии цитостатики вводят в серозные полости при асцитах и плевритах, внутрипузырно при новообразованиях мочевого пузыря, или используют мази для наружного нанесения на опухоль.
Важное значение в химиотерапии опухолей имеет пролиферативная гетерогенность клеток новообразования. Опухолевые клетки находятся в различных фазах жизненного цикла. Оказалось, что противоопухолевая активность различных противоопухолевых препаратов находится в прямой зависимости от фазы цикла деления клеток. В таблице приведены сведения о противоопухолевой активности препаратов в зависимости от пролиферативной гетерогенности популяции опухолевых клеток.В связи с этим в настоящее время в клинической практике используется полихимиотерапия, комбинация противоопухолевых препаратов с лучевой терапией или оперативным вмешательством.
Монохимиотерапия, т.е. применение одного препарата сохранила свое значение в основном только при испытании новых цитостатиков.
Полихимиотерапия подразумевает применение нескольких активных противоопухолевых препаратов, но различающихся по механизму действия. В основе создания новых комбинаций лежит токсикологический принцип. В схему полихимиотерапии включают цитостатики, которые при монохимиотерапии эффективны в отношении данной опухоли, но оказывают разные токсические реакции, т.е. обладают разной токсичностью. Схема МОРР (мустарген, онковин, прокарбазин, преднизолон) вызывает лечебный эффект при лимфогранулематозе у 80-90% больных, в тоже время применение указанных противоопухолевых препаратов в монохимиотерапии эффективно только у 30-40% пациентов. Однако такой же суммации токсического действия не наблюдается, поскольку эти препараты оказывают разные токсические реакции.
Адьювантная химиотерапия – это дополняющее хирургические и лучевые методы лечения злокачественных опухолей. Основной целью адьювантной химиотерапии является эрадикация опухолевых клеток в зоне операции и микрометастазов опухоли после удаления или лучевого излечения первичной опухоли. Для того чтобы назначать проведение адьювантной химиотерапии необходимо знать биологические и клинические особенности злокачественных опухолей и терапевтическую активность цитостатиков при данной опухоли. Например, рак шейки матки в стадии TIHoMo излечивается более чем в 90% случаев при использовании лучевой терапии, поэтому адьювантную химиотерапию проводить не следует. В тоже время при герминогенных опухолях яичника, остеогенных саркомах, раке молочной железы, нефробластоме у детей адьювантная терапия необходима, так как она значительно увеличивает продолжительность жизни больных даже в запущенных стадиях. Адьювантная химиотерапия должна быть интенсивной и многомесячной. Микрометастазы состоят из гетерогенной популяции опухолевых клеток, многие из которых находятся в фазе покоя и не пролиферируют. Эти клетки практически резистентны к цитостатикам и не повреждаются последним. Адъювантная химиотерапия назначенная без достаточных показаний может способствовать развитию токсических реакций, иммунодепрессии, ослаблению общей резистентности организма и тем самым может ускорить рецидив болезни.
Неоадьювантная химиотерапия назначается до оперативного вмешательства или проведения курса лучевой терапии с целью уменьшения массы опухоли, определения индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам и выполнения операций в условиях большей абластики. Химиотерапию в комбинации с лучевой терапией используют при многих злокачественных опухолях. Принципиальная необходимость создания такой комбинации заключается в усилении повреждающего воздействия ионизирующего излучения и цитостатиков на опухолевую ткань. Подобный эффект может быть достигнут в результате синергизма противоопухолевого действия лекарственного и лучевого компонентов, меньшего повреждения или отсутствие повреждения нормальных тканей. Химиотерапию можно комбинировать с лучевой терапией только в том случае, если цитостатик активен при данной опухоли и в тоже время не усиливает повреждающее действие облучения на нормальные ткани, входящие в зону лучевого воздействия.
До сих пор не синтезировано ни одного противоопухолевого препарата, который бы строго избирательно воздействовал только на опухолевую клетку. Предполагается, что быстро пролиферирующая опухолевая ткань несколько больше повреждается цитостатиками, чем нормальная. Однако и в ряде нормальных тканей темп пролиферативных процессов весьма высок и именно в них больше наблюдается токсических повреждений. В первую очередь это костный мозг, слизистые оболочки пищеварительного тракта, иммунокомпетентные органы и ткани, волосяные фолликулы, печень, почки и т.д. Вид и интенсивность токсических реакций химиотерапии зависит от ряда факторов, и в частности от дозы препарата или комбинации цитостатиков, режима его применения, общего состояния больного, функций отдельных органов, сопутствующих заболеваний.
Выделяют токсические реакции обусловленные цитостатическим действием препаратов: местнораздражающее воздействие на ткани и сосуды – флебиты, дерматиты и др.; системные осложнения – миелодепрессия, диспептический синдром, нейротоксичность, гепатотоксичность, кардиотоксичность, нарушение репродуктивной функции, иммунодепрессия с развитием интеркуррентной инфекции, эмбриотоксическое и канцерогенное действие.
Условно разделяют непосредственные, ближайшие и отсроченные токсические реакции. К непосредственным токсическим проявлениям, проявляющимися сразу или в течение первых суток относятся тошнота, рвота, диарея, лихорадка. Ближайшие проявления наступают в течение 7-10 дней. К ним относятся угнетение костно-мозгового кроветворения, диспептический синдром, неврологические и токсические поражения органов. Отсроченные токсические реакции возможны через несколько недель после окончания курса лечения.
В заключении хотелось еще раз подчеркнуть, что лекарственная терапия опухолей заняла прочное место в клинической онкологии и ее использование оправдано при многих новообразованиях. Установлена возможность клинического излечения при таких опухолях как хорионэпителиома матки, герминогенные опухоли яичника, лимфообластный лейкоз у детей и др.
Однако в настоящее время химиотерапию в большинстве случаев используют в совокупности с другими методами лечения. В связи с этим на современном уровне развития лекарственной терапии тактика лечения онкологических больных должна строиться с учетом возможности применения противоопухолевых препаратов на разных этапах лечения. Создание новых активных противоопухолевых препаратов и их комбинаций, несомненно, позволит расширить спектр опухолей при которых еще результаты химиотерапии не столь выразительны.
Прогноз
Для определения прогноза при злокачественной опухоли важен целый ряд известных факторов. Локализация первичной опухоли — один из наиболее существенных факторов. Если раки кожи, молочной или щитовидной железы часто локализованы и курабельны, то злокачественные опухоли легких, поджелудочной железы и пищевода при их первичном выявлении оказываются уже распространенными и более чем в 90% случаев вызывают смерть больных.
Стадия опухоли к началу лечения имеет существенное влияние на выживаемость. Отдаленные гематогенные метастазы предвещают смертельный прогноз, и мало кто из пациентов оказывается курабельным в этой стадии. Как правило, метастатическое поражение лимфатических узлов резко — примерно наполовину — уменьшает выживаемость больных.
Ряд гистологических признаков в опухоли имеет прогностическое значение. Для менее дифференцированных опухолей характерны многочисленные митозы и раннее метастазирование.
Важным аспектом прогноза при злокачественных опухолях является состояние иммунитета. У больных с ослабленным иммунным ответом прогноз однозначно неблагоприятен.
Наконец, важным фактором, влияющим на прогноз, может быть возраст больного: при одном и том же виде злокачественной опухоли у молодых лиц прогноз хуже, чем у лиц среднего или пожилого возраста.
Рекомендуемая литература
Основная
Гостищев, В.К. Общая хирургия [Текст]: Учеб. – 3 –е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 608 с.: ил.
Гостищев В.К. Общая хирургия [Текст]: приложение к Учеб. – 3 –е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 608 с.: ил. на СД.
Малярчук, В.И. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии [Текст]: Учеб. пособие/В.И. Молярчук, Ю.Ф. Паутин- М: Изд-во РУДН, 2004.-402 с.: ил.
Дополнительная
Буянов, В.М. Хирургия [Текст]: учеб. лит. для учащихся мед училищ/ В.М. Буянов, Ю.А. Нестеренко – М.: Медицина, 1990-642 с.: ил.
Практикум по анестезиологии [Текст]: В.И. Сидоренко[и др.]; под ред. Проф. Ю.С. Полушина.-М.: ООО»Издательство Фолиант», 2003-192с.: ил.
Анестезиология и реаниматология [Текст]: Н.С. Бицунов [и др]; под ред. О.А. Долиной – 3-е изд. Перераб и доп.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007-576с.: ил.
Вестник хирургии имени И.И. Грекова [Текст]: Н.А. Яицкий
Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова [Текст]: А.И. Кириенко – Гл. редактор – М.
Анналы хирургии[Текст]: Л.А. Бокедия-М. редактор – М.