Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСАМИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ВПТ
Куратор:
студент 402 гр. л.ф. Н.Ш. Шаров
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного Пономарева Владимира Семеновича.
Кли ни че ский ди аг ноз:
а). Ос нов ное за бо ле ва ние: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения.
б). Со пут ст вую щие за бо ле ва ния: Хронический холецистит. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Внутренний геморрой вне обострения. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гиперплазия простаты.
в). Ос лож не ния ос нов но го за бо ле ва ния: — .
Ижевск, 2006 г.
ОБ ЩИЕ СВЕ ДЕ НИЯ
АНАМ НЕЗ
1. АНАМ НЕЗ НА СТОЯ ЩЕ ГО ЗА БО ЛЕ ВА НИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
2. АНАМ НЕЗ ЖИЗ НИ
(ANAMNESIS VITAE)
Ме сто ро ж де ния – город Ижевск. Со ци аль ное по ло же ние: рабочий. В ран нем воз рас те в раз ви тии от свер ст ни ков не от ста вал. Об ра зо ва ние – сред нее спе ци аль ное. Пи та ние не ре гу ляр ное, не раз но об раз ное, ка ло рий ность сред няя. Пе ре не сен ные за бо ле ва ния: в дет ст ве пе ре нес ОРЗ, ветряную оспу, эпидемический паротит.
Слу жил в ар мии в 1966 – 1968 гг.
Вред ные при выч ки: не курит, упот реб ле ние ал ко го ля умеренное.
На след ст вен ность не отя го ще на. У матери был калькулезный холецистит, у отца – гастрит. У род ст вен ни ков от сут ст во ва ли ту бер ку лез, си фи лис, ал ко го лизм, пси хи че ские бо лез ни и зло ка че ст вен ные но во об ра зо ва ния.
Ал лер го ло ги че ский анам нез: непереносимости лекарственных средств и продуктов питания не отмечается. Пе ре ли ва ния кро ви не про во ди лось.
ОБЪ ЕК ТИВ НОЕ ИС СЛЕ ДО ВА НИЕ
ОБ ЩИЙ ОС МОТР БОЛЬ НО ГО
Об щее со стоя ние удов ле тво ри тель ное. По ло же ние ак тив ное. Соз на ние яс ное. По ход ка уве рен ная. Осан ка пря мая. Вы ра же ние ли ца обыч ное. Фор ма го ло вы не из ме не на. Квад рат но го, ба шен но го че ре па нет, раз мяг че ние кос тей че ре па от сут ст ву ет. Моз го вой че реп пре об ла да ет над ли це вым.
Глаз ные ще ли рас по ло же ны сим мет рич но. Сли зи стая скле ры, конъ юнк ти вы фи зио ло ги че ской ок ра ски. Зрач ки оди на ко вые, пра виль ной фор мы. Ре ак ция на свет жи вая, со дру же ст вен ная. Сим пто мы Гре фе, Ме биу са, Штель ва га, нис тагм от сут ст ву ют.
Спин ка но са: за па да ния нет; ис крив ле ние но со вой пе ре го род ки, де фек ты, сед ло вид ный нос от сут ст ву ют. Кры лья но са в ак те ды ха ния не уча ст ву ют. Но со губ ные склад ки сим мет рич ны. Уг лы губ на хо дят ся на од ном уров не; тре щин, за ед, вы сы па ний нет. Гу бы фи зио ло ги че ской ок ра ски.
Язык вы со вы ва ет ся по сре дин ной ли нии, име ет ся бе лый на лет; со соч ки вы ра же ны, от пе чат ков зу бов нет. Зад няя стен ка глот ки глад кая, бле стя щая, фи зио ло ги че ской ок ра ски; на ле тов, кро во из лия ний нет.
Не бо фи зио ло ги че ской ок ра ски, на ле тов, кро во из лия ний нет. Мин да ли ны фи зио ло ги че ской ок ра ски, на ле тов кро во из лия ний, гной ных про бок, гной ни ков ла ку нах нет.
Дес ны ро зо вые, кро во то чи во сти, гное те че ния нет.
Зу бы: ка ри оз ные по ра же ния от сут ст ву ют, зуб ных про те зов нет, все зу бы при сут ст ву ют.
Шея сред них раз ме ров, кро ве на пол не ние со су дов нор маль ное; кри во шеи, ог ра ни че ния дви же ния нет; во рот ни ка Сто кса, оже ре лья Ве не ры нет. Щи то вид ная же ле за не паль пи ру ет ся.
За пах те ла и вы ды хае мо го воз ду ха фи зио ло ги че ский. Те ло сло же ние пра виль ное. Кон сти ту ция гиперстеническая. Повышенное пи та ние. Под кож ная жи ро вая клет чат ка – 2,5 см в об лас ти ре бер ной ду ги.
Кож ные по кро вы фи зио ло ги че ской ок ра ски; сы пи, язв, про леж ней нет. Кол ла те раль ное кро во об ра ще ние от сут ст ву ет.
Ово ло се ние по муж ско му ти пу. Ног ти фи зио ло ги че ской ок ра ски, рас слое ния, ис чер чен но сти нет. Ног тей в ви де «ча со вых сте кол», паль цев в ви де «ба ра бан ных па ло чек» нет.
Паль па ция ко жи: тур гор со хра нен, влаж ность со хра не на, эла стич ность ко жи на тыль ной сто ро не кис тей сни же на.
Лим фо уз лы: око ло уш ные, соб ст вен но шей ные, за уш ные, под че лю ст ные, над клю чич ные, под клю чич ные, под мы шеч ные, под ко лен ные, – не паль пи ру ют ся.
Кос ти без бо лез нен ны, не де фор ми ро ва ны, опор ная функ ция не на ру ше на. Сус та вы: дви же ния в пол ном объ е ме, без бо лез нен ны, ко жа над сус та ва ми не из ме не на. Мыш цы без бо лез нен ны; функ ции и си ла не из ме не ны и сим мет рич ны. По зво ноч ник име ет фи зио ло ги че ские из ги бы, без бо лез нен ный; дви же ние в пол ном объ е ме.
Оте ков на ли це, кре ст це, го ле нях нет.
ИС СЛЕ ДО ВА НИЕ СИС ТЕ МЫ ДЫ ХА НИЯ
1. Ос мотр груд ной клет ки. Груд ная клет ка гиперстеническая..
Обе по ло ви ны груд ной клет ки уча ст ву ют в ак те ды ха ния, от ста ва ния од ной по ло ви ны от дру гой нет. Брюшной тип ды ха ния. Ритм ды ха ния пра виль ный. Ды ха тель ные дви же ния сред ней глу би ны; час то та ды ха тель ных дви же ний – 16 в ми ну ту. Объ ек тив ные при зна ки одыш ки: из ме не ние час то ты и глу би ны ды ха ния, уча стие вспо мо га тель ной мус ку ла ту ры и крыль ев но са в ак те ды ха ния, ак ро циа ноз, ор топ ноэ, – от сут ст ву ют.
2. Паль па ция. Ре зи стент ность груд ной клет ки нор маль ная. Бо лез нен но сти по хо ду меж ре бер ных нер вов, мышц, ре бер нет. Го ло со вое дро жа ние не из ме не но, про во дит ся оди на ко во на сим мет рич ных уча ст ках груд ной клет ки. Ощу ще ния тре ния плев ры при паль па ции нет. Экс кур сия груд ной клет ки при спо кой ном ды ха нии со став ля ет 3 см, мак си маль ная экс кур сия – 8 см.
3. Пер кус сия груд ной клет ки.
А. То по гра фи че ская пер кус сия:
Оп ре де ле ние ниж них гра ниц лег ких:
|
Опо зна ва тель ная ли ния |
Пра вое лег кое |
Ле вое лег кое |
|
Сре дин но-клю чич ная |
VI реб ро |
– |
|
Сред няя под мы шеч ная |
VIII реб ро |
VIII реб ро |
|
Ло па точ ная |
X реб ро |
X реб ро |
Оп ре де ле ние ак тив ной под виж но сти лег ких по ли ни ям:
|
Опо зна ва тель ная ли ния |
Пра вое лег кое |
Ле вое лег кое |
|
Сре дин но-клю чич ная |
5 см |
– |
|
Сред няя под мы шеч ная |
7 см |
7 см |
|
Ло па точ ная |
6 см |
6 см |
Вы со та стоя ния вер ху шек лег ких: спе ре ди (от но си тель но клю чи цы) – 3 см спра ва и сле ва; сза ди – на уров не ос ти сто го от ро ст ка VII шей но го по звон ка спра ва и сле ва. Ши ри на по лей Кре ни га – 6 см спра ва и сле ва. По лу лун ное про стран ст во Трау бе сво бод но.
Б. Ка че ст вен ная пер кус сия: над сим мет рич ны ми уча ст ка ми лег ких пер ку тор ный звук ле гоч ный, не из ме нен ный.
4. Ау скуль та ция. Над сим мет рич ны ми уча ст ка ми лег ких вы слу ши ва ет ся ве зи ку ляр ное ды ха ние. По боч ные ды ха тель ные шу мы: хри пы, шум тре ния плев ры, кре пи та ция, – от сут ст ву ют. Брон хо фо ния не из ме не на, вы слу ши ва ет ся в ви де не яс но го бор мо та ния.
ИС СЛЕ ДО ВА НИЕ СИС ТЕ МЫ КРО ВО ОБ РА ЩЕ НИЯ
1. Ос мотр.
Ос мотр сер деч ной об лас ти: сер деч ный горб от сут ст ву ет; вер ху шеч ный тол чок на глаз не оп ре де ля ет ся. От ри ца тель но го вер ху шеч но го толч ка нет. Сер деч ный тол чок от сут ст ву ет. Эпи га ст раль ная пуль са ция от сут ст ву ет.
Ос мотр круп ных со су дов: пуль са ция ви соч ных ар те рий, пля ска ка ро тид, на бух лость шей ных вен, вен ный пульс не на блю да ет ся. Сим птом «чер вяч ка», ка пил ляр ный пульс Квин ке, ва ри коз ное рас ши ре ние вен на ниж них ко неч но стях, рас ши ре ние под кож ных вен на груд ной клет ке от сут ст ву ют. Сим птом Альф ре да Мюс се от сут ст ву ет.
2. Паль па ция. Вер ху шеч ный тол чок паль пи ру ет ся в 5 меж ре бе рье на 1 см кнаружи от ле вой сре дин но-клю чич ной ли нии; рит мич ный, ог ра ни чен ный (пло щадь 2 см2), сред ней си лы и вы со ты. Сер деч ный тол чок не оп ре де ля ет ся.
Сим птом «ко шачь е го мур лы ка нья», тре ние пе ри кар да от сут ст ву ют. Рет ро стер наль ная пуль са ция аор ты не паль пи ру ет ся.
Пульс оди на ко во го на пол не ния на обе их ру ках. Пра виль ный (pulsus regularis), мяг кий (pulsus mollis), пол ный (pulsus plenuus). Час то та пуль са – 72 в ми ну ту. Фор ма и ве ли чи на пуль са не из ме не ны.
3. Пер кус сия серд ца. Оп ре де ле ние гра ниц от но си тель ной ту по сти серд ца:
- Пра вая – пра вый край гру ди ны, 4 меж ре бе рье;
- Ле вая – на 1 см кнаружи от ле вой сре дин но-клю чич ной ли нии, 5 меж ре бе рье;
- Верх няя – 3 реб ро, ле вая па ра стер наль ная ли ния.
Ши ри на со су ди сто го пуч ка – 5 см.
4. Ау скуль та ция.
А. Ау скуль та ция серд ца:
I точ ка: вы слу ши ва ют ся 2 то на; 1 тон гром че, чем 2 тон.
II точ ка: вы слу ши ва ют ся 2 то на; 1 тон гром че, чем 2 тон.
III точ ка: вы слу ши ва ют ся 2 то на; 2 тон гром че, чем 1 тон.
IV точ ка: вы слу ши ва ют ся 2 то на; 2 тон гром че, чем 1 тон.
Точ ка Бот ки на-Эр ба: вы слу ши ва ют ся 2 то на; 2 тон гром че, чем 1 тон.
Из ме не ний тем бра и кон фи гу ра ции то нов ни в од ной из то чек ау скуль та ции нет. Ритм пе ре пе ла, ритм га ло па не вы слу ши ва ют ся. Шум тре ния пе ри кар да от сут ст ву ет.
Б. Ау скуль та ция со су дов:
На сон ных, под клю чич ных ар те ри ях вы слу ши ва ют ся 2 то на. То ны Трау бе, двой ной шум Ви но гра до ва-Дю ро зье при ау скуль та ции бед рен ной ар те рии от сут ст ву ют. Сим птом Си ро ти ни на-Ку ко ве ро ва от сут ст ву ет. Шум волч ка при вы слу ши ва нии ярем ных вен от сут ст ву ет.
ИС СЛЕ ДО ВА НИЕ СИС ТЕ МЫ ПИ ЩЕ ВА РЕ НИЯ
1. Ос мотр по лос ти рта. Язык вы со вы ва ет ся по сре дин ной ли нии, име ет ся бе лый на лет; со соч ки вы ра же ны, от пе чат ков зу бов нет. Зад няя стен ка глот ки глад кая, бле стя щая, фи зио ло ги че ской ок ра ски; на ле тов, кро во из лия ний нет. Не бо фи зио ло ги че ской ок ра ски, на ле тов, кро во из лия ний нет. Мин да ли ны фи зио ло ги че ской ок ра ски, на ле тов кро во из лия ний, гной ных про бок, гной ни ков ла ку нах нет. Дес ны ро зо вые, кро во то чи во сти, гное те че ния нет. Зу бы: ка ри оз ные по ра же ния от сут ст ву ют, зуб ных про те зов нет, все зу бы при сут ст ву ют.
2. Ос мотр жи во та в вер ти каль ном и го ри зон таль ном по ло же нии. Фор ма жи во та обыч ная, пу пок втя нут. Рас ши рен ные кож ные ве ны, пиг мен та ция, циа но ти че ские уча ст ки от сут ст ву ют. Пе ри сталь ти че ские и ан ти пе ри сталь ти че ские дви же ния же луд ка и ки шеч ни ка не от ме ча ют ся.
3. По верх но ст ная паль па ция жи во та в вер ти каль ном и го ри зон таль ном по ло же нии. Ме ст ная и раз ли тая бо лез нен ность не от ме ча ют ся. Об щее и ме ст ное на пря же ние от сут ст ву ет. Гры же вые от вер стия, рас хо ж де ние пря мых мышц жи во та, опу хо ле вид ные об ра зо ва ния от сут ст ву ют. Ас цит ме то дом флюк туа ции не оп ре де ля ет ся. Уве ли че ние ор га нов брюш ной по лос ти не от ме ча ет ся.
4. Глу бо кая ме то ди че ская паль па ция по Об раз цо ву-Стра же ско.
Сиг мо вид ная киш ка про щу пы ва ет ся в ле вой под вздош ной об лас ти, слегка бо лез нен на, име ет фор му ци лин д ра тол щи ной 2 см, плот но ва той кон си стен ции, с глад кой по верх но стью, под виж ность – 2 см в обе сто ро ны; ур ча ние не от ме ча ет ся.
Сле пая киш ка про щу пы ва ет ся в пра вой под вздош ной об лас ти в фор ме слегка бо лез нен но го, глад ко го ци лин д ра мяг кой кон си стен ции, тол щи ной 3 см; под виж ность – 1 см в обе сто ро ны; от ме ча ет ся не боль шое ур ча ние; по верх ность глад кая.
Тер ми наль ный от дел под вздош ной киш ки про щу пы ва ет ся в пра вой под вздош ной об лас ти в фор ме без бо лез нен но го, глад ко го, плот но го ци лин д ра диа мет ром 1 см; под виж ность – 3 см в обе сто ро ны; ур ча ние не от ме ча ет ся.
Чер ве об раз ный от рос ток сле пой киш ки не паль пи ру ет ся.
Ма лая кри виз на же луд ка не паль пи ру ет ся, боль шая кри виз на же луд ка паль пи ру ет ся на уровне пупка, безболезненна; при врат ник не паль пи ру ет ся.
По пе реч ная обо доч ная киш ка про щу пы ва ет ся на 2 см ни же пуп ка в ви де плот но ва той кон си стен ции без бо лез нен но го ци лин д ра тол щи ной 2,5 см, с глад кой по верх но стью; под виж ность в обе сто ро ны – 4 см; ур ча ние от сут ст ву ет.
Вос хо дя щий от дел обо доч ной киш ки про щу пы ва ет ся в об лас ти пра во го флан ка в ви де мяг кой кон си стен ции ци лин д ра с глад кой по верх но стью, тол щи ной 3 см, слегка бо лез нен ный, ма ло под виж ный; имеется ур ча ние.
Нис хо дя щий от дел обо доч ной киш ки про щу пы ва ет ся в об лас ти ле во го флан ка в ви де мяг кой кон си стен ции ци лин д ра с глад кой по верх но стью, тол щи ной 3 см, без бо лез нен ный, ма ло под виж ный; ур ча ние от сут ст ву ет.
Паль па ция пе че ни по Об раз цо ву. Ниж ний край пе че ни не вы сту па ет из-под пра вой ре бер ной ду ги, на хо дит ся у края ре бер ной ду ги по пра вой сре дин но-клю чич ной ли нии; мяг кий, с глад кой по верх но стью, ост рый, ров ный, без бо лез нен ный. Пуль са ция при паль па ции пе че ни не от ме ча ет ся.
Паль па ция желч но го пу зы ря. Желч ный пу зырь не паль пи ру ет ся. Симп то мы За харь и на, Ле пе не, Ке ра-Га ус ма на, Орт не ра, Об раз цо ва-Мер фи, Кур ву а зье, Ге ор ги ев ско го-Мюс си от ри ца тель ные.
Паль па ция под же лу доч ной же ле зы. Под же лу доч ная же ле за не паль пи ру ет ся. Бо лез нен ность в тре уголь ни ке Шоф фа ра не от ме ча ет ся. Бо лез нен ность в точ ке Де жар де на от сут ст ву ет. Сим пто мы Грот та, Мейо-Роб со на, Кат ча от ри ца тель ные.
Паль па ция се ле зен ки в го ри зон таль ном по ло же нии и на пра вом бо ку (по Са ли). Се ле зен ка не про щу пы ва ет ся.
Сим птом Пор ге са от ри ца тель ный.
5. Пер кус сия жи во та. Сво бод ная жид кость в брюш ной по лос ти не оп ре де ля ет ся. Сим птом Об раз цо ва от ри ца тель ный.
Пер ку тор ные раз ме ры пе че ни по Кур ло ву:
- 10 см – по пра вой сре дин но-клю чич ной ли нии;
- 9 см – по пе ред ней сре дин ной ли нии;
- 7 см – по ле вой ре бер ной ду ге.
Пер ку тор ные раз ме ры се ле зен ки: про доль ный – 7 см, по пе реч ный – 6 см.
6. Ау скуль та ция. Вы слу ши ва ют ся шу мы во всех от де лах ки шеч ни ка. Шум тре ния брю ши ны над пе че нью, се ле зен кой не вы слу ши ва ет ся.
ИС СЛЕ ДО ВА НИЕ ОР ГА НОВ МО ЧЕ ОТ ДЕ ЛЕ НИЯ
1. Ос мотр. Ос мотр по яс нич ной об лас ти: при пух ло сти, по крас не ния кож ных по кро вов нет. Ви зу аль но оп ре де ля ет ся уве ли че ние мо че во го пу зы ря.
2. Паль па ция. Паль па ция по чек по Об раз цо ву и Бот ки ну: поч ки не паль пи ру ют ся. Мочевой пузырь не пальпируется.
Паль па ция по хо ду мо че точ ни ков: без бо лез нен на.
3. Пер кус сия. Сим птом Пас тер нац ко го от ри ца тель ный. Пер кус сия мо че во го пу зы ря: пер ку тор ный звук над мо че вым пу зы рем тимпанический.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Синдром раздраженного кишечника. Обоснование предварительного диагноза: Предварительный диагноз поставлен на основании наличия у курируемого больного следующих синдромов:
- болевой синдром: абдоминальная боль тянущего характера в подвздошных областях, уменьшающаяся или исчезающая после акта дефекации, не связанная с приемом пищи и физической нагрузкой, не беспокоящая ночью, усилившаяся в течение последнего месяца параллельно с учащением стула.
- дискинетический синдром: учащение стула (3-4 раза в сутки), изменение консистенции кала (жидкий стул с выделением слизи), нарушение акта дефекации (болезненный акт дефекации, тенезмы), вздутие живота. Данные признаки присутствуют на протяжении всего времени бодрствования.
Данные синдромы присутствуют у больного на протяжении 2 лет, что соответствует Римским диагностическим критериям синдрома раздраженнного кишечника:
- обычно уменьшается после дефекации;
- ассоциированная с изменением частоты дефекации;
- ассоциированная с изменением консистенции кала.
- изменение частоты стула (более 3 раз в 1 сутки или менее 3 раз в 1 неделю);
- изменение консистенции кала (твердый, «овечий» или жидкий, водянистый);
- нарушение акта дефекации (напряжение при дефекации, императивные позывы, чувство неполного опорожнения);
- выделение слизи с калом;
- вздутие или чувство распирания в животе.
Данные симптомы должны присутствовать в течение периода более 3 месяцев.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ кала;
- сигмофиброскопия;
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- электрокардиография.
ДАН НЫЕ ЛА БО РА ТОР НЫХ И ИН СТ РУ МЕН ТАЛЬ НЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Дан ные ла бо ра тор ных ис сле до ва ний.
1). Ана лиз мо чи (11.07.06 г.):
Цвет – со ло мен но-жел тый
Удель ный вес – 1023 (в нор ме 1012-1025)
Про зрач ная
Эпи те лий плоский – 0-1 в п/зр. (в нор ме 0-1 в п/зр.)
Лей ко ци ты – 1-3 в п/зр. (в нор ме 0-3 в п/зр.)
Белок – 0 г/л
Соли – оксалаты в небольшом количестве
За клю че ние: анализ мочи в норме.
2). Пол ный ана лиз кро ви (11.07.06 г.):
Эритроциты – 4,75∙1012 (в нор ме 4,5-5∙1012)
Hb – 129 г/л (в нор ме 120-180 г/л)
Лейкоциты – 8,2∙109 (в нор ме 4-9∙109)
Ней тро фи лы юные – 0% (в нор ме 0-1%)
Ней тро фи лы па лоч коя дер ные – 3% (в нор ме 1-5%)
Ней тро фи лы сег мен тоя дер ные – 62% (в нор ме 47-72%)
Ба зо фи лы – 0% (в нор ме – 0-1%)
Эо зи но фи лы – 2% (в нор ме – 0,5-5%)
Лим фо ци ты – 26% (в нор ме 19-37%)
Мо но ци ты – 7% (в нор ме 3-9%)
СОЭ – 12 мм/ч (в нор ме 4-10 мм/ч)
За клю че ние: об щий ана лиз кро ви в нор ме.
3). Био хи ми че ский ана лиз кро ви (29.06.06 г.):
Би ли ру бин об щий – 13 мкмоль/л (в нор ме 8,5-20,5 мкмоль/л)
Холестерин – 8,33 ммоль/л (в норме 3,5-6,3 ммоль/л)
АСТ – 47,3 ед/л (в норме до 41,0 ед/л)
АЛТ – 41,8 ед/л (в норме до 38,0 ед/л)
ЩФ – 231,8 ед/л (в норме 100 – 290 ед/л)
ГГТ – 48,1 ед/л (в норме 11,0 – 61,0 ед/л)
За клю че ние: увеличение активности АЛТ, АСТ.
4). Определение уровня глюкозы в крови (11.07.06 г.):
5,4 ммоль/л (в норме 3,3 – 5,5 ммоль/л) – в норме.
5). Копрологическое исследование (11.07.06 г.):
Форма – неоформленный
Консистенция – мягкий
Цвет – коричневый
Слизь +++
Реакция на кровь – 0
Мышечные волокна: пер. – 2 в п/зр., непер. – 1 в п/зр.
Нейтр. жир – 1 в п/зр.
Жирные кислоты – 0-1 в п/зр.
Непер. клетчатка – 1-2 в п/зр.
Пер. клетчатка – 1 в п/зр.
Крахмал – 1 в п/зр.
Йодоф. бактерии – 0-1 в п/зр.
Лейкоциты – 0 в п/зр.
Эритроциты – 0 в п/зр.
Простейшие – не обн.
Заключение: признаки дискинетического синдрома с ускоренной эвакуацией по толстой кишке.
2. Дан ные ин ст ру мен таль ных ис сле до ва ний.
1). Ульт ра зву ко вое ис сле до ва ние органов брюшной полости (12.07.06 г.).
За клю че ние: Хронический холецистит. Диффузные изменения печени, pancreas. Увеличен диаметр воротной и селезеночной вен.
2). Ульт ра зву ко вое ис сле до ва ние мочевого пузыря (12.07.06 г.).
За клю че ние: Гиперплазия простаты. Не исключается хронический простатит.
3). Электрокардиография (11.07.06 г.).
Ритм синусовый. Положение ЭОС промежуточное. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
4). Дуоденогастрофиброскопия (13.07.06 г.).
Пищевод свободно проходим; в нижней трети слизистая гиперемированная, отечная, с мелкими эрозиями. Наблюдаются эндоскопические признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия. Желудок раскрылся хорошо, содержит слизь, складки продольные, эластичные. Слизистая желудка ярко-розовая, привратник округлый, без особенностей; луковица duodenum рубцово деформирована, проходима. Слизистая луковицы duodenum гиперемирована, отечна, с эрозией d=0,2 см. Заключение: Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
5). Сигмофиброскопия (21.06.06 г.).
Анус без особенностей, сфинктер – спавшиеся геморроидальные узлы. Осмотрены прямая и сигмовидная кишка. Слизистая гладкая, сосудистый рисунок четкий, складки правильной формы, эластичные. Тонус нормальный. Заключение: Внутренний геморрой вне обострения.
КЛИ НИ ЧЕ СКИЙ ДИ АГ НОЗ:
а). Ос нов ное за бо ле ва ние: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения.
б). Со пут ст вую щие за бо ле ва ния: Хронический холецистит. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Внутренний геморрой вне обострения. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гиперплазия простаты.
в). Ос лож не ния ос нов но го за бо ле ва ния: — .
Обоснование клинического диагноза:
Различают 3 основных клинических формы СРК:
Поскольку в клинике у больного преобладает более выраженное в течение последнего месяца учащение стула до 3-4 раз в сутки с выделением жидкого кала со слизью, имеются тенезмы, ставится диагноз основного заболевания: синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения.
ЛЕ ЧЕ НИЕ
Дие та: стол 5«п», в ра цио не ограничиваются продукты, содержащие грубую клетчатку, исключаются острые приправы, продукты, богатые эфирными маслами, сырые овощи, фрукты, ограничивается молоко. Режим: полупостельный.
Ме ди ка мен тоз ное ле че ние:
Rp.: Loperamidi 0,002
D.t.d N. 30 in caps.
S. По 1 капсуле 2 раза в су тки.
Rp.: Diosmectiti 3,0
D.t.d. N. 45
S. По 1 пакетику 3 раза в су тки после еды
2. Спазмолитики:
Rp.: Meteospasmyli N. 20 in caps.
D.S. По 1 капсуле в день в течение 2 недель
Rp.: Sol. Platyphillini 0,2% - 1 ml
D.t.d. N 15 in amp.
S. Внут ри мы шеч но 1 раз в день
Rp.: Tab. Diceteli 0,05 N.50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды
3. Ферментные препараты:
Rp.: Tab. Pancreatini 0,25 N. 100
D.S. По 2 таблетки 3 раза в день перед едой
Rp.: Tab. Mezym Forte N. 50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день перед едой
4. Эубиотики:
Rp.: Bifidumbacterini N. 100 in pulv.
D.S. По 2 пакетика во время еды 2 раза в день
Rp.: Colibacterini sicci N. 30 in. logenis
D.S. По 2 дозы 3 раза в день внутрь за 30 минут до еды, разведя в 2 чайных ложках кипяченой воды.
5. Цитопротекторы:
Rp.: Tab. Venteri 0,5 N. 60
D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки за 30 минут до еды.
6. Антациды (ингибиторы протонного насоса):
Rp.: Omeprazoli 0,02
D.t.d. N. 30 in caps.
S. По 1 капсуле 2 раза в день.
7. Витаминные препараты, метаболическая терапия:
Rp: Sol. Acidi nicotinici 1%-1ml
D.t.d. N. 20 in amp.
S. По 1 ампуле внутримышечно 1 раз в день
Rp.: Tab. Methyluracili 0,5 N. 60
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml
Sol. Panangini 5 ml
Sol. Riboxini 10 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml
M.D.S. Внутривенно капельно
8. Ноотропы:
Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5 ml
D.t.d. N. 15
S. По 1 ампуле внутримышечно 1 раз в сутки
Рекомендована психотерапия, аутогенная тренировка, ЛФК.