Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
24
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА
ЛЕБЕДЄВА ОЛЬГА АНАТОЛІЇВНА
УДК .39-089.888.14-055.23-06-084
АртИфіцІЙНИ аборти у дівчат-підлітків:
профілактика ускладнень і
реабілітація репродуктивної функції
14.01.01 –акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дисертацією
є рукопис
Робота виконана
в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Геор-гіївського МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, доцент
Глазков Ілля Сергійович,
Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, доцент кафедри акушерства, гінекології та пери-натології факультету післядипломної освіти
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук
Корнацька Алла Григорівна,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей і підлітків;
доктор медичних наук, професор
Товстановська Валентина Олександрівна,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1
Провідна
установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1
Захист дисертації відбудеться “_17_”__березня__ 2006 року о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий “_15_”_лютого_2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.
Актуальність теми. Останніми роками, не дивлячись на зниження народжуваності, наголошується стійке зростання числа вагітностей і пологів серед дівчат (Ю.А. Гуркин, 2001; В.К. Чайка, 2004). Загальновизнаним є той факт, що вагітність в юному віці є серйозним випробуванням, оскільки протікає в умовах функціональної незрілості організму і неадекватності адаптаційних механізмів (Ю.А. Гуркин и соавт., 1999; В.К. Чайка и соавт., 2003). Під час вагітності у підлітків набагато частіше спостерігаються такі ускладнення, як ранні і пізні гестози, невиношування і недоношування, а смертність серед матерів-підлітків 13-17 років в 5-8 разів вище, ніж в загальній популяції (И.Б. Вовк и соавт., 2004). Крім того, гестаційний період протікає частіше за все на фоні складної соціальної ситуації, як правило, вагітність не планована і не бажана. Багато підлітків погоджуються на кримінальне втручання, особливо на великих термінах вагітності, в стаціонар такі пацієнтки поступають пізно і у важкому стані. Основними причинами летального результату в даній групі є кровотечі і гнійно-септичні ускладнення (І.Б. Вовк та співавт., 2001; Л.Б. Маркін та співавт., 2003).
За даними ВООЗ в світі щорічно реєструється від 30 до 40 млн. абортів, причому 15% з них проводяться в 2 триместрі вагітності з високим рівнем ранніх і відстрочених ускладнень. Не дивлячись на значне число наукових повідомлень по проблемі, що вивчається, не можна вважати всі питання повністю вирішеними. На наш погляд, в першу чергу це торкається профілактики ранніх і відстрочених ускладнень, а також реабілітації репродуктивної функції після артифіційного переривання вагітності у дівчат-підлітків.
Мета роботи і завдання дослідження. Метою роботи стало зниження частоти ускладнень і патології репродуктивної системи у дівчат-підлітків після артифіційних абортів на основі комплексного вивчення стану системного імунітету, мікробіоценозу піхви і психоемоційного статусу, а також розробки і упровадження алгоритму лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.
Для реалізації вказаної мети були поставлені такі завдання:
1. Вивчити основні медико-соціальні причини переривання вагітності у дівчат-підлітків.
2. Встановити основні зміни системного імунітету залежно від сексуальної активності дівчат-підлітків.
. З’ясувати особливості мікробіоценозу статевих шляхів і вірусологічних змін у дівчат-підлітків з різною сексуальною активністю.
. Визначити стан психоемоційного статусу у дівчат-підлітків до і після артифіційних абортів.
5. Розробити і втілити алгоритм лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів у дівчат-підлітків до і після артифіційних абортів на основі поетапнного використовування медико-соціальних аспектів.
Обєкт дослідження – стан репродуктивного здоров”я дівчат-підлітків після артифіційних абортів.
Предмет дослідження –стан мікробіоценозу статевих шляхів, системного імунітету, і психоемоційного статусу.
Методи дослідження –клінічні, мікробіологічні, імунологічні, психологічні та статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено порівняльні аспекти стану системного імунітету, мікробіоценозу статевих шляхів і психоемоційного статусу у дівчат-підлітків з різною сексуальною активністю. Встановлено основні етіопатогенетичні причини патології репродуктивної системи у дівчат-підлітків після артифіційних абортів.
Вперше встановлено взаємозв'язок між частотою і клінічними проявами післяабортних ускладнень з одного боку і особливостями мікробіоценозу піхви, імунологічного і психоемоційного статусу з іншого у сексуально-активних дівчат-підлітків. Це дозволило патогенетично обгрунтувати, запропонувати і впровадити алгоритм лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів на підставі застосування поетапного підходу до використовування медико-соціальних аспектів.
Особистий внесок здобувача. Планування та виконання наукових досліджень проведено безпосередньо автором за період 2002-2005 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 150 дівчат-підлітків, 100 з яких були виконані артифіційні аборти. Автором розроблено алгоритм лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів на основі поетапного використовування медико-соціальних аспектів. Лабораторні, клінічні та психологічні дослідження виконані безпосередньо дисертантом та за його участю.
Автором розроблено практичні рекомендації щодо підвищення ефективності та прийнятності попередження патології репродуктивної системи у дівчат-підлітків після артифіційних абортів.
Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були оприлюднені на науково-практичній конференції „Актуальні аспекти репродуктивного здоров”я”(Київ, вересень, 2004 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів республіки Крим (вересень, 2004); на засіданні проблемної комісії Кримського медичного університету ім. С.І. Гергіївського МОЗ України (червень, 2005 р.).
Обєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань проведено комплексне клініко-лабораторне, функціональне і психологічне обстеження 150 дівчат-підлітків, які спостерігались в міській лікарні м. Севастополя. Підлітки були розділені на три групи: І група (основна) –юних жінок, які перервали вагітність до 12 тижнів і отримували розроблену нами поетапну методику лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів; ІІ група (порівняння) –юних жінок, які перервали вагітність до 12 тижнів і отримували тількі антибіотікопрофілактику; III група (контрольна) - 50 сексуально не активних підлітків, які не мали статевих контактів в аналогічному віці.
Етапи лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів для дівчат-підлітків після артифіційних абортів в основній групі:
1 етап - центр планування сім'ї: медичні аспекти: обстеження на захворювання, що передаються статевим шляхом, санація осередків генітальної і екстрагенітальної інфекції, формування груп ризику щодо розвитку післяабортних ускладнень, оцінка стану мікробіоценозу статевих шляхів і при необхідності корекція; психологічні аспекти:
консультація медичного психолога.
2 етап –гінекологічне відділення: медичні аспекти: диференційований вибір методу переривання вагітності, адекватне знеболення, місцева гіпотермія, активне ведення післяабортного періоду (утеротоніки, спазмолітики, антибактеріальні препарати, імуномодулятори, фізіотерапія), стаціонарний нагляд не менше доби для виявлення ранніх післяабортних ускладнень; психологічні аспекти: консультація медичного психолога.
3 етап –центр планування сім'ї: медичні аспекти: контрольний огляд через 3 дні і диспансерний нагляд протягом 3 місяців, при виникненні ускладнень корекція за загальноприйнятими методиками, корекція мікробіоценозу статевих шляхів протягом 1-2 місяців, імунокорекція протягом 2-3 місяців, індивідуальний підбір засобів і методів контрацепції; психологічні аспекти: консультація медичного психолога.
Загальне обстеження включало анамнез, який проводився по розробленій карті –паспортні дані, місце навчання, соматична і гінекологічна захворюваність, дані про проведений аборт, метод знеболення.
Для визначення індивідуально-особистих і психоемоційних особливостей підлітків (типу реагування на переривання вагітності, захисних і компенсаторних механізмів) використовувався стандарти-зований метод багатофакторного дослідження особи, якій виявляє психостенічні, невростенічні риси обстежуваних підлітків; вивчення особливостей адаптаційних механізмів проводили з використанням тесту Люшера; за допомогою шкали самооцінки проводили дослідження стану реактивної і особової тривожності (В.К. Чайка и соавт., 2004).
Серед основних показників системного імунітету проводили визначення наступних: СД3+; СД4+; СД8+; СД4+/СД8+; СД16+; СД20 и СД23+ (И.К. Богатова и соавт., 2002).
Мікробіологічні і вірусологічні дослідження проводились за загальноприйнятими методиками (Л.С. Страчунский и соавт., 2000).
Статистичні методи обробки отриманих результатів були проведені згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2001) з використанням електронної таблиці „Quatrtro Pro 5.0 Windows”. Критерії достовірності порівнюваних величин –t (критерій Ст’юдента); Т –(парний критерій Вілкоксона).
Результати досліджень та їх обговорення.
В даному дослідженні представлені результати комплексного вивчення в порівняльному аспекті дії аборту на окремі гомеостазіологічні показники юних жінок, що перервали вагітність.
Так, згідно одержаним результатам встановлено, що середній вік в основній та групі порівняння склав 16,9±0,3 роки, а в групі контроля - 16,4±0,2 років. Середній вік настання менархе у підлітків, що переривають вагітність, склав в I та II групах 12,9±0,3 років, а в ІІI групі - 12,6±0,2 роки, що відповідає настанню першої менструації у дівчат Кримського регіону. Вік початку статевого життя у сексуально активних підлітків склав 14,9±0,3 років. В 100% випадків статеве життя починалося без вступу до шлюбу. Моногамних відносин дотримувалися 70% обстежених, а 30% указували на наявність двох і більш партнерів (до п'яти). При цьому, чим раніше дівчата починали статеве життя, тим активніше вони його вели, тим більшу кількість партнерів вони указували. Гінекологічний вік дівчат-підлітків, що живуть статевим життям, на момент початку статевого життя склав 3,9±0,2 роки, причому, 80% не використовували контрацептивні методики.
Серед різних чинників ризику патології репродуктивної системи виділяють екстрагенітальну патологію (Р.О. Мойсеєнко, 2001; Н.П. Шабалов, 2003). Вивчення соматичного здоров'я підлітків дозволило виявити, що більшість (більше 80%) дівчат мали соматичні захворювання. Ведучі місця серед них займали: аденовірусні інфекції (І група –,0%; II –,0% і ІІI –,0%); патологія ЛОР-органів (І група –,0% II –,0% і ІІI –,0%); захворювання шлунково-кишкового тракту (І група –,0% II –,0% і ІІI –,0%); ендокринна патологія (І група –,0% II –,0% і IІІ –,0%) і захворювання нирок (І група –,0% II- 6,0% і IІІ –,0%).
У основній групі вагітність була перервана методом вакуум-екскохлеації в терміні 8,2±0,3 тиж. у 78,0% підлітків, а в 22,0% - методом традиційного кюретажа при терміні 10,9±0,4 тиж. під внутрішньовенним знеболенням з урахуванням наявності соматичної захворюваності. У групі порівняння вагітність була перервана методом вакуум-екскохлеації в терміні 8,1±0,4 тиж. у 62,0% підлітків, а в 38,0% - методом традиційного кюретажа при терміні 11,0±0,5 тиж. під внутрішньовенним знеболенням
Фізичний розвиток підлітків –один з основних критеріїв здоров'я. Рівнем фізичного розвитку є не тільки морфологічний, але і функціональний показник, оскільки він характеризує морфологічні особливості, а також фізичну діяльність (Р.А. Моисеенко, 2002; В.В. Подольский и соавт., 2002). Порушення термінів розвитку і дисгармонійність морфофункціонального статусу, як правило, поєднуються з відхиленнями в стані здоров'я.
Порівняльні аспекти основних параметрів фізичного розвитку у 16-річних дівчат-підлітків свідчать, що у юних жінок переважав більш високий зріст (168,1±1,2 см в порівнянні з 162,9±1,1 см; р<0,05); показник маси тіла був достовірно нижче у підлітків, що не мали статевих зв'язків (59,1±0,8 кг проти 52,8±0,8 кг; р<0,05), що приводило і до зростання іддексу маси тіла. В порівнянні з цим, ширина плечей була достовірно нижче в І та II групах (32,5±0,8 см і 38,4±1,2 см; р<0,05), а окружність грудної клітини і висота стегна були без достовірних відмінностей по групах (р>0,05). Серед основних пояснень такої тенденції слід виділити той факт, що у сексуально активних підлітків підшкірний жировий шар більш виражений, чим само „депо”, де здійснюється екстрагландулярна конверсія статевих стероїдів, більше, ніж у сексуально неактивних підлітків. В організмі юної жінки відбувається „відносне” збільшення вмісту статевих гормонів (особливо естрогену і андрогенів), що може слугувати додатковим чинником для початку статевого життя.
При оцінці статевого розвитку підлітків достовірних відмінностей між групами не виявлено. У 16-річних сексуально активних дівчат статева формула була Ме12 Ма3 Ах3 Pb3. Середній вік Ме у юних жінок склав 12,9±0,3 років. Проте аналіз розподілу Ме по віку виявив, що в 12 років менструація почалася в групі сексуально активних підлітків в 72,0%, тоді як у підлітків ІІI групи –лише в 40,0%. На нашу думку, більш раннє настання Ме може служити додатковим чинником для початку статевого життя.
Отже, як свідчать одержані результати, в основній групі масовагові показники, ширина плечей і форма тазу більш гармонійні, ніж у підлітків групи порівняння і наближаються до показників жінок зрілого репродуктивного віку, а статевий розвиток характеризується прискореним статевим дозріванням. Одержані результати поза сумнівом необхідно враховувати при розробці комплексу діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.
Анкетування підлітків дозволило виділити мотиви початку статевого життя, особливості контрацептивної поведінки, причини переривання вагітності і реагування у зв'язку з проведенням аборту. Нами встановлено, що статеве життя сексуально активні підлітки почали в 14,9±0,3 років, а статевому партнеру було 21,7±0,9 років. Основними спонукальними мотивами для початку статевого життя служили „закоханість, любов” у 66,0%; „цікавість і інтерес” - у 34,0% і „насильство в тому або іншому вигляді” - у 10,0% дівчат-підлітків. В 34,0% випадків підлітки знаходилися в стані алкогольного або наркотичного сп'яніння. Під час першого статевого акту половина (52,0%) дівчат не використовувала засоби і методи контрацепції. Сімейний стан підлітків був наступним: ні в шлюбі –,0%, в зареєстрованому шлюбі –тільки 6,0%, а решта 18,0% - знаходилися в цивільному шлюбі. Власний матеріальний добробут оцінили як незадовільний 62,0%, а як хороший –,0% підлітків. Генеративна функція у сексуально активних підлітків виявилася таким чином: перша вагітність –у 68,0%; повторна вагітність і аборт в анамнезі –у 26,0% і пологи в анамнезі –тільки в 6,0% наглядів.
У процесі анонімного анкетування було виявлено, що мотивами для переривання вагітності найчастіше служили негативне відношення до вагітності в сім'ї (32,0%), партнера (28,0%), прагнення не обтяжувати своє особисте життя (26,0%), відсутність умов для виховання дитини (22,0%), бажання продовжити навчання і роботу (20,0%). Але навіть з усуненням вище перерахованих причин в 40,0% випадків підлітки не погоджувалися на пролонгацію вагітності. В 30,0% наглядів юні жінки мали 2 і більш статевих партнерів (до 5) і після переривання вагітності в половині випадків змінили їх.
Великий інтерес представляло вивчення відношення і настрою юних жінок у зв'язку з перериванням вагітності. Під час аборту висловлювали: жалість по відношенню до себе 40,0%; спустошеність –,0%; байдужість –,0%; роздратування –,0% і „душевний біль” - 6,0% підлітків. Проте, настрій мінявся відразу після аборту. В перші доби почуття вини переживали 42%; пригнічення –,0%; полегшення –,0%; байдужість –,0% дівчат-підлітків. В майбутньому планували заміжжя і народження дитини 88,0% підлітків. В післяабортному періоді проводилося консультування з питань планування сім'ї і вибору засобів контрацепції, після чого підлітки припускали використовувати гормональні таблетки в 48,0% випадків і в 40,0% - бар'єрні методи контрацепції.
У сучасній літературі велике значення надається стану системного імунітету (Е.А. Богданова, 2000). Як наочно свідчать отримані результати зміни системного імунітету в дівчат-підлітків, які мають різну сексуальність активність, носять досить виражений характер. Так, у першу чергу варто вказати на достовірне зниження кількості СД3+ (група контроля –,41±4,31%; групи порівняння та основна –,15±3,07%; р<0,05); СД4+ (група контроля – 45,12±3,17%; групи порівняння та основна –,24±2,08%; р<0,05); СД16+ (група контроля –,71±1,41%; групи порівняння та основна –,01±0,87%; р<0,05) і СД20+ (група контроля –,33±1,22%; групи порівняння та основна –,81±0,72%; р<0,05). Крім того, відзначено достовірне збільшення кількості СД8+ (група контроля –,71±1,63%; групи порівняння та основна –,87±2,11%; р<0,05) і СД23+ (група контроля –,11±0,7%; групи порівняння та основна –,73±0,93%; р<0,05). Ці дані вказують на наявність імунного дисбалансу з боку як клітинного (зниження хелперної субпопуляції і підвищення супресорів), так і гуморального імунітету (зменшення загальної кількості В-лімфоцитів на фоні збільшення кількості „активних” В-кліток). На нашу думку, це відбувається за рахунок високого рівня інфекцій, що передаються статевим шляхом і підлітків, що мають статеві контакти, а також диктує необхідність вивчення стану мікробіоценозу статевих шляхів.
У зв'язку з високим рівнем соматичної захворюваності бактеріальної і вірусної етіології вважалось за доцільне більш детальне вивчення стану мікробіоценозу статевих шляхів і вірусологічного обстеження пацієнток, які є достатньо інформативними додатковими критеріями (І.Б. Вовк, 2001; Ю.А. Гуркин, 2003).
Одержані дані свідчать, що стан мікробіоценозу статевих шляхів у дівчат різних груп характеризується зниженням кількості лактобацил (група контроля –,0%; групи порівняння та основна –,0%); біфідобактерій (група контроля –,0%; групи порівняння та основна –,0%) і молочнокислих стрептококів (група контроля –,0%; групи порівняння та основна –,0%) на фоні одночасного збільшення таких мікроорганізмів, як ешерихії (група контроля –відсутні; групи порівняння та основна –,0%); протей (група контроля –відсутні; групи порівняння та основна –,0%); гриби роду Candida (група контроля –відсутні; групи порівняння та основна –,0%); стафілококи (група контроля –,0%; групи порівняння та основна –,0%); мікоплазми (група контроля –відсутні; групи порівняння та основна –,0%) і уреплазми (група контроля –відсутні; групи порівняння та основна –,0%).
При вірусологічному обстеженні дівчат групи порівняння нами отримані негативні результати у всіх випадках. У порівнянні з цим, у пацієнток основної групи та порівняння діагностовано наявність вірусної інфекції в сечі (HSV –,0 % і CMV –,0 %); у слині (HSV –,0 % і CMV –,0 %) і в піхвових змивах (HSV –,0 % і CMV – 16,0 %). У сироватці крові явно переважали антитіла до Ig G (HSV –,0 % і CMV –,0 %) в порівнянні з Ig M (HSV –,0 % і CMV –,0 %), що свідчить про більш високу частоту хронічних форм вірусної інфекції в порівнянні з гострою.
Крім того, нами вивчена частота вірусно-бактеріальних контамінацій в обстежених дівчат. Наявність 2 варіантів інфекції (поєднання вірусної інфекції зі штамами стафілокока або уреаплазми) відзначено в 38,0 % випадків в основній групі та порівняння. Частота 3 інфекції (поєднання вірусної інфекції зі штамами стафілокока, уреаплазми і мікоплазми) мала місце трохи рідше (28,0%).
Наявність високого рівня вірусно-бактеріального обсіменіння статевих органів, слини, сечі й антитіл в крові у дівчат, які мають статеві контакти, дозволяє порушувати питання про системне ушкодження основних ланок гомеостазу і необхідності їхньої корекції з метою профілактики патології післяабортного періоду.
Для вивчення особових властивостей і ступеня адаптованості до ситуації була проведена попередня бесіда з метою створення позитивного відношення до тестування.
Останніми роками велика увага надається вивченню психоемоційного статусу дівчат-підлітків. Докладний аналіз профілю особи відповідно до значень базових шкал виявив наступну картину. Шкала „невротичного понадконтролю” (Нs) знаходилася у сексуально активних підлітків на рівні 56,2±4,1 (в групі контроля 59,4±2,6; р>0,05) Т-балів, і відображала емоційну лабільність опитаного контингенту.
Провідною мотиваційною спрямованістю були: уникнення неуспіху, виражена глибина переживань, схильність до роздумів, інертність в ухваленні рішень. В стресовій ситуації це приводить до розвитку стоп-реакції, тобто блокуванню активності або відомості поведінки.
За шкалою „песиместичності” (D) висота профілю склала 62,4±3,7 Т-бали, на відміну від відповідного показника групи контроля - 56,4±2,0 Т-бали (р<0,05). Високі бали свідчили про ситуацію різкого розчарування після пережитої невдачі. Цей профіль характеризує певний стан, як мінімум –депресивну реакцію в рамках адаптаційного синдрому. Ця реакція може виявлятися, природно, при негативних життєвих ситуаціях.
Шкала „емоційної лабільності” (Ну) характеризувалася високими 56,7±3,3 Т-балами (відповідно в групі контроля - 57,9±1,7; р>0,05). Підвищення профілю за цією шкалою указувало на нестійкість емоцій і конфліктне поєднання різноспрямованих тенденцій: високого рівня домагань з потребою в причетності до інтересів групи, егоїстичності –з альтруїстськими деклараціями, агресивності –з прагненням подобатися оточуючим. Шкала „імпульсивності” (Рр) відповідала 70,0±3,2 Т-балам (в групі контроля - 72,1±2,7; р>0,05) і характеризувала високу пошукову активність. В структурі мотиваційної спрямованості переважали тенденції досягнення, упевненість і швидкість ухвалення рішень. Захисним механізмом в даному випадку служить витіснення з свідомості несприятливої або занижуючої самооцінку особи інформації, що якраз і спостерігалося у сексуально активних підлітків. Клінічно реалізація механізму захисту виявлялася на поведінковому рівні (критичні вислови, агресивність). При цьому була висока вірогідність розвитку психосоматичного синдрому дезадаптації.
Особова драма у юних жінок перед перериванням вагітності розігрується на фоні характеріологічних рис особи, і сама конституція (підвищення профілю за шкалою „мужність/жіночність”) може обмежувати інстинкт материнства. При однаковому положенні за шкалою Si –„соціальна інтроверсія” (58,9±2,2 і 53,6±3,2 Т-балів відповідно, р>0,05) у сексуально активних підлітків виявлена пасивність особової позиції і інтровертованість, що виявляються зниженням рівня включеності підлітків в соціальне середовище. До сексуально активних підлітків це середовище пред'являє більш високі вимоги, які вони не здатні здійснити через соціальну і емоційну незрілість і нестабільність соціально-економічного статусу.
Оскільки при дослідженні однією методикою достовірність результатів досліджень рівна 75% (А.П. Мінцер, 2001), а надійність психологічного тестування підвищується при використовуванні декількох тестових методик, нами використаний метод колірних виборів.
Нами встановлено, що кольороряд у юних жінок, що переривають вагітність, на відміну від представниць групи контроля, починався ахроматичними і додатковими кольорами з перевагою чорному і сірому кольору. У юних жінок, що переривають вагітність, гармонія колірного ряду була відсутня. Виявлена емоційна незадоволеність у зв'язку з конкретною ситуацією, що склалася і ущемляє самолюбність. Порядок вибору колірних еталонів означав підвищену чутливість до зовнішніх подразників з потребою подолання обмежень, прагнення позбавитися тривожної турботи, підкреслену упевненість і самостійність.
У підлітків виявлений дистрес: тривожність і турбота, невпевненість в можливості успіху. Подібні дані показані в дослідженнях, присвячених жінкам з порушеннями менструального циклу і перериваючих вагітність (И.К. Богатова и соавт., 2002; D. Huntington et al., 2000). Коефіцієнт вегетативного балансу склав 1,16±0,12, що указувало на активний гіперстенічний тип з домінуванням потреб у витраті енергії. Перевага ахроматичних кольорів, відкидання яскравих, свідчить про слабкий тип вищої нервової діяльності і указує на тривалу психотравмуючу ситуацію, фрустрацію потреб і стрес.
Структура вибору колірних еталонів у сексуально не активних підлітків істотно відрізнялася, гармонія колірного ряду не порушувалася. Основний коефіцієнт вегетативного балансу склав 1,18±0,13 і не відрізнявся (р>0,05) від такого в основній групі та порівняння, що також свідчило про переважання ерготропного тонусу.
Шкали оцінки особової і реактивної тривожності, що відображають стан в даний конкретний момент часу, особову тривожність, яка є відносно стійкою індивідуальною характеристикою. Рівень реактивної тривожності в основній групі та порівняння (69,3±3,2 бала) указував на високий ступінь тривожності, на відміну від них у підлітків групи контроля реактивна тривожність склала всього 38,8±2,5 бала (р<0,05). Показники особової тривожності достовірно не розрізнялися (42,3±3,3 і 40,7±3,8 балів; р>0,05).
Показано, що підлітки з основної групи та порівняння реагували на ситуацію переривання вагітності як загрожуючу їх стану (72,0%). Помірний же рівень особової тривожності (68,0%) свідчив про стійке емоційне відношення до факту вагітності.
Резюмуючи одержані результати можна відзначити, що підлітки, що переривають вагітність, вели активне статеве життя з частою зміною статевих партнерів. Це, у свою чергу, приводило до порушень мікробіоценозу статевих шляхів і дисбалансу системного імунітету, що підвищує ризик розвитку запальних ускладнень після переривання вагітності. За своїм психоемоційним станом сексуально активні підлітки відрізнялися від групи контроля. Підвищена чутливість (68,0%) і низька опірність до середовищних дій (64,0%) поєднується з високим рівнем вимог, що знижує можливість адаптації і приводить на фоні емоційної лабільності до депресивних реакцій (58,0%) і соціальної дезадаптації (42,0%). Виявлена у цих підлітків мужність може визначати як високу пошукову активність і соромливість, так одночасно і знижувати інстинкт материнства (22,0%). Одержані результати, безумовно, складають основу розробленої лікувально-профілактичної і реабілітаційної методики.
При оцінці ефективності запропонованих лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів були проаналізовані ті ж імунологічні, мікробіологічні і психоемоційні параметри, що і на попередньому етапі.
Аналізуючи безпосередньо ранній період після артифіційних абортів необхідно відзначити, що частота запальних ускладнень (розвиток гострого ендометриту і загострення хронічного сальпінгоофориту) склала 8,0% в основній групі і 14,0% в групі порівняння. У 4,0% в основній і в 10,0% в групі порівняння мала місце затримка виділень (лохіометра). Ведення цих пацієнток проводилося за загальноприйнятою методикою з використанням широкого арсеналу сучасних медикаментозних засобів і фізичних чинників дії. Одержані результати свідчать про низький рівень виникаючих ускладнень в порівнянні тількі з антібіотікопрофілатикою.
Підтвердженням одержаних клінічних результатів є дані імунологічного, мікробіологічного і психоемоційного обстеження.
Таким чином, як показали наші дослідження, репродуктивне здоров'я сучасних дівчат-підлітків характеризується разом з раннім і прискореним загальним фізичним і статевим негармонійним розвитком і високою сексуальною активністю, перш за все недосконалістю механізмів адаптації з боку імунної і ендокринної систем, погіршенням соматичного здоров'я, зростанням генітальної і екстрагенітальної патології, інфекцій, що передаються статевим шляхом, емоційною і соціальною лабільністю. Проблема артифіційних абортів у дівчат-підлітків є достатньо серйозною і вимагає комплексного підходу з рішенням не тільки медичних, але і психологічних аспектів. Використовування запропонованого алгоритму лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів дозволяє нормалізувати стан місцевого імунітету, стан мікробіоценозу статевих шляхів і понизити частоту вірусоносійства і вірусно-бактерійних контамінацій. Зрештою це сприяє зниженню частоти патологічних змін і підготовки репродуктивної системи дівчат до майбутнього материнства. Підлітки, що перервали вагітність, у зв'язку з масовістю даного явища потребують тривалої психотерапевтичної допомоги, розуміння і участі як з боку батьків, педагогів, колективу, де вчаться, так і з боку лікарів. Отримані результати дозволяють нам рекомендувати розроблені методики для широкого використання в практичній охороні здоров'я.
ВИСНОВКИ:
У дисертації наведено теоретичне обгрунтування та запропоновано нове вирішення щодо зниження частоти медичних і психоемоційних ускладнень після артифіційних абортів у дівчат-підлітків на підставі вивчення клініко-мікробіологічних, імунологічних і психологічних особливостей, а також удосконалення лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.
1. Основними спонукальними мотивами для початку статевого життя у дівчат-підлітків (14,9±0,3 років) є „закоханість, любов” у 66,0%; „цікавість і інтерес” - у 34,0% і „насильство в тому або іншому вигляді” - у 10,0% дівчат-підлітків. В 34,0% випадків підлітки знаходяться в стані алкогольного або наркотичного сп'яніння. Під час першого статевого акту половина (52,0%) дівчат не використовують засоби і методи контрацепції, що приводить до вимушеної операції артифіційного аборту.
. Основними мотивами для переривання вагітності у дівчат-підлітків є негативне відношення до вагітності в сім'ї, партнера, прагнення не обтяжувати своє особисте життя, відсутність умов для виховання дитини, бажання продовжити навчання і роботу. У зв'язку з перериванням вагітності юні жінки випробовували: жалість по відношенню до себе 40,0%; спустошеність –,0%; байдужість –,0%; роздратування –,0% і „душевний біль” - 6,0%. В перші доби після артифіційного аборту почуття вини переживали 42,0% пацієнток; пригнічення –,0%; полегшення –,0% і байдужість –,0% дівчат-підлітків.
. Стан системного імунітету у сексуально-активних дівчат-підлітків перед перериванням вагітності характеризується наявністю імунного дисбалансу з боку як клітинного (зниження хелперної субпопуляції –до 31,24±2,08% і підвищення супресорів - до 30,87±2,11%), так і гуморального імунітету (зменшення загальної кількості В-лімфоцитів - до 12,01±0,87% на фоні збільшення кількості „активних” В-кліток - до 11,73±0,93%), що відбувається за рахунок високого рівня інфекцій, що передаються статевим шляхом.
. У дівчат-підлітків з раннім початком статевого життя мають місце порушення мікробіоценозу статевих шляхів, які характеризується зниженням кількості лактобацил; біфідобактерій і молочнокислих стрептококів на фоні одночасного збільшення таких мікроорганізмів, як ешерихії, протей, гриби роду Candida, стафілококи, мікоплазми і уреплазми. Частота вірусно-бактеріальних контамінацій у вигляді 2 варіантів інфекції складає 38,0 % і 3 інфекції –відповідно 28,0%.
. Психоемоційний стан підлітків, що переривають вагітність, характеризується високим рівнем реактивної тривожності, зміною характеріологічних особливостей (стенічність, нестійкість психоемоцій-них реакцій при високій ригідності і мужності характеру, що приводить до неадекватної поведінки.
. Характерна для підлітків активно-оборонна позиція і агресивність з ерготропним типом реагування зміняється після переривання вагітності, що переживається як важка психічна травма, пасивно-споглядальна, з високою емоційною лабільністю, що приводить до депресивних реакцій в рамках адаптаційного синдрому.
. Використовування запропонованого алгоритму лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів сприяє низькому рівню післяабортних ускладнень, відновленню репродуктивної функції, імунної системи, стану мікробіоценозу статевих шляхів і нормалізації психоемоційного стану підлітків.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ:
З метою профілактики післяабортних ускладнень і реабілітації репродуктивної функції дівчат-підлітків після артифіційних абортів необхідно використовувати поетапний алгорит медико-соціальних заходів:
1 етап - центр планування сім'ї: медичні аспекти: обстеження на захворювання, що передаються статевим шляхом, санація осередків генітальної і екстрагенітальної інфекції, формування груп ризику щодо розвитку післяабортних ускладнень, оцінка стану мікробіоценозу статевих шляхів і при необхідності корекція; психологічні аспекти: консультація медичного психолога.
2 етап –гінекологічне відділення: медичні аспекти: диференційований вибір методу аборту, переривання вагітності, адекватне знеболення, місцева гіпотермія, активне ведення післяабортного періоду (утерото-ніки, спазмолітики, антибактеріальні препарати, імуномодулятори, фізіотерапія), стаціонарний нагляд не менше доби для виявлення ранніх післяабортних ускладнень; психологічні аспекти: консультація медичного психолога.
3 етап –центр планування сім'ї: медичні аспекти: контрольний огляд через 3 дні і диспансерний нагляд протягом 3 місяців, при виникненні ускладнень корекція за загальноприйнятими методиками, корекція мікробіоценозу статевих шляхів протягом 1-2 місяців, імунокорекція протягом 2-3 місяців, індивідуальний підбір засобів і методів контрацепції; психологічні аспекти: консультація медичного психолога.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Глазков І.С., Лебедєва О.А. Реабілітація репродуктивної функції дівчат-підлітків після артифіціальних абортів // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2004. - вип. 13. - кн. 6. - С. 130-134. (Огляд літератрури, клінічні дослідження, статистична обробка, підготовка до друку).
. Глазков И.С., Лебедева О.А. Особенности профилактики послеабортных воспалительных осложнений у девочек-подростков // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - вип.12. - Київ-Луганськ. - 2005. - С. 140-145. (Огляд літератрури, клінічні дослідження, статистична обробка, підготовка до друку).
. Глазков И.С., Лебедева О.А. Коррекция микробиоценоза половых путей с целью профилактики послеабортных воспалительных осложнений у девочек-подростков // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №1. - С. 145-147. (Огляд літератрури, клінічні дослідження, статистична обробка, підготовка до друку).
. Лебедева О.А. Артифициальные аборты у девочек-подростков: профилактика осложнений и реабилитация репродуктивной функции // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №3. - С. 145-147.
5. Лебедева О.А. Профилактика осложнений и реабилитация репродуктивной функции девочек-подростков после артифициальных абортов // Тез. докл. научн.-практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоровья”. - Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - №2. - С. 160.
АНОТАЦІЯ
Лебедєва О.А. Артифіційні аборти у дідчат-підлітів: профілактика усладнень і реабілітація репродуктивної функції. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство та гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. –Київ, 2006.
Наукова робота присвячена рішенню актуального питання сучасної гінекології –зниженню частоти патології репродуктивної системи у дівчаток-підлітків. Автором встановлено взаємозв'язок між частотою і клінічними проявами післяабортних ускладнень з одного боку і особливостями психологічного статусу, системного імунітету і мікробіоценозу статевих шляхів з іншого у дівчат-підлітків. Це дозволило патогенетично обгрунтувати, запропонувати і упровадити алгоритм лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів на основі психопрофілактичної і медикаментозної корекції. Запропоновані методи контролю за ефективністю і лікувально-профілактичних заходів, що проводяться, у дівчат-підлітків після артифіційних абортів з використанням психологічних, мікробіологічних і імунологічних показників.
Ключові слова: артифіційні аборти, дівчата-підлітки, профілактика, реабілітація.
ANNOTATION
Lebedeva O.A.Artificial abortions at girls - teenagers: preventive maintenance of complications and rehabilitation of reproductive function. - Manuscript.
Thesis for a degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.01 –obstetric and gynaecology. – P.L. Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. – Kiev, 2006.
Scientific work is devoted to the decision of pressing question of modern gynecology – to decrease in frequency of a pathology of reproductive system at girls - teenagers. The author establishes interrelation between frequency and clinical displays postabortion complications on the one hand, and features of the psychological status, system immunity and microbiocenose sexual ways with another, at girls - teenagers. It has allowed patogenetical to prove, offer and introduce algorithm of treatment-and-prophylactic and rehabilitation actions on a basis psyhologycal and medicamentous correction. A quality monitoring behind efficiency and spent treatment-and-prophylactic actions at girls - teenagers after artificial abortions with use psychological, microbiological and immunological parameters are offered.
Key words: artificial abortions, girls - teenagers, preventive maintenance, rehabilitation.
АННОТАЦИЯ
Лебедева О.А. Артифициальные аборты у девочек-подростков: профилактика осложнений и реабилитация репродуктивной функции. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. – Киев, 2006.
Научная работа посвящена решению актуального вопроса современной гинекологии –снижению частоты патологии репродуктивной системы у девочек-подростков. Автором установлена взаимосвязь между частотой и клиническими проявлениями послеабортных осложнений с одной стороны и особенностями психологического статуса, системного иммунитета и микробиоценоза половых путей с другой у девочек-подростков. Это позволило патогенетически обосновать, предложить и внедрить алгоритм лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий на основе психопрофилактической и медикаментозной коррекции. Предложены методы контроля за эффективностью и проводимых лечебно-профилактических мероприятий у девочек-подростков после артифициальных абортов с использованием психологических, микробиологических и иммунологических показателей.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что основными побудительными мотивами для начала половой жизни у девушек-подростков (14,9±0,3 лет) являются „влюбленность, любовь” у 66,0%; „любопытство и интерес” - у 34,0% и „насилие в том или ином виде” у 10,0% девушек-подростков. В 34,0% случаев подростки находятся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Во время первого полового акта половина (52,0%) девушек не используют средства и методы контрацепции, что приводит к вынужденной операции артифициального аборта. Основными мотивами для прерывания беременности у девушек-подростков являются отрицательное отношение к беременности в семье, партнера, стремление не обременять свою личную жизнь, отсутствие условий для воспитания ребенка, желание продолжить обучение и работу. В связи с прерыванием беременности юные женщины испытывали: жалость по отношению к себе 40,0%; опустошенность –,0%; равнодушие –,0%; раздражение –,0% и „душевную боль” - 6,0%. В первые сутки после артифициального аборта чувство вины испытывали 42,0% пациенток; угнетенности –,0%; облегчения –,0% и равнодушие –,0% девушек-подростков. Состояние системного иммунитета у сексуально-активных девушек-подростков перед прерыванием беременности характеризуется наличием иммунного дисбаланса со стороны как клеточного (снижение хелперной субпопуляции и повышение супрессоров), так и гуморального иммунитета (уменьшение общего количества В-лимфоцитов на фоне увеличения количества „активных” В-клеток), что происходит за счет высокого уровня инфекций, передающихся половым путем. У девушек-подростков с ранним началом половой жизни имеют место нарушения микробиоценоза половых путей, которые характеризується снижением количества лактобацилл; бифидобактерий и молочнокислых стрептококков на фоне одновременного увеличения таких микроорганизмов как эшерихии; протей; грибы рода Candida; стафилококки; микоплазмы и уреплазмы. Частота вирусно-бактериальных контаминаций в виде 2 вариантов инфекции составляет 38,0 % и 3 инфекций –соотвественно 28,0%. Психоэмоциональное состояние подростков, прерывающих беременность, характеризуется высоким уровнем реактивной тревожности, изменением характериологических особенностей (стеничность, неустойчивость психоэмоциональных реакций при высокой ригидности и мужественности характера, что приводит к неадекватному поведению. Характерная для подростков активно-оборонительная позиция и агрессивность с эрготропным типом реагирования сменяется после прерывания беременности, переживаемого как тяжелая психическая травма, пассивно-созерцательной, с высокой эмоциональной лабильностью, приводящей к депрессивным реакциям в рамках адаптационного синдрома. Использование предлагаемого алгоритма лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий способствует низкому уровню послеабортных осложнений, восстановлению репродуктивной функции, иммунной системы, состояния микробиоценоза полвых путей и нормализации психоэмоционального состояния подростков.
Ключевые слова: артифициальные аборты, девочки-подростки, профилактика, реабилитация.
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ЗПСШ –захворювання, що передаються статевим шляхом;
ІМТ –індекс маси тіла;
КУО –колонієутворюючі одиниці;
СМБДО –адаптований стандартизований метод багатофак-торного дослідження особи;
УЗД –ультразвукова діагностика;
Ах –(адренархе) –аксилярне обволосіння;
CD3+ - активні Т-лімфоцити;
CD4+ - Т-хелпери;
CD8+ - Т-супресори;
M –середня арифметична величина;
Ме –менархе;
m –стандартна помилка середньої арифметичної величини;
Pd –(пубархе) лобкове обволосіння;
t –критерій Ст’юдента;