Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Інститут урології та нефрології АМН України
УДК 616.61-002.3-07-08:616.62-009.1-07-08
ЗАЙЦЕВ Валерій Іванович
ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПОРУШЕННЯ УРОДИНАМІКИ
ТА ХРОНІЧНА СЕЧОВА ІНФЕКЦІЯ
14.01.06. - урологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ, 1998
Дисертація є рукописом.
Робота виконана в Інституті урології та нефрології АМН України.
|
Наукові консультанти: |
доктор медичних наук, професор, акад. НАН та АМН України Возіанов Олександр Федорович; директор Інституту урології та нефрології АМН України; доктор медичних наук, професор Пирогов Віктор Олексійович; завідувач лабораторії нейроурології Інституту урології та нефрології АМН України. |
|
Офіційні опоненти: |
д.м.н., професор, Дзюрак Валерій Семенович, завідувач кафедри урології Київського університету післядипломної освіти; д.м.н., ст.н.сп., Стаховський Едуард Олександрович, завідувач відділу Інституту урології та нефрології АМН України, д.м.н., професор, Пепенін Володимир Розумникович, завідувач кафедри урології Луганського державного медичного університету. |
Провідна організація: Одеський державний медичний університет.
Захист відбудеться 15 грудня 1998 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології та нефрології АМН України за адресою : 254053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9а.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України (254053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9а).
Автореферат розіслано 12 листопада 1998 року.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук Бойко М.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми: термiн “уродинамiка” вперше був запропонований тільки у 1954 р. (D.M.Davis) по аналогiї з гемодинамiкою для визначення гiдродинамiчних явищ у сечовiй системi. Реальний розвиток уродинаміки як самостійного підрозділу урології відзначається останні 10-15 років, на протязі яких проходить суттєвий перегляд поглядів на уродинаміку - функціональні її порушення почали виявлятись у багатьох урологічних хворих (Возианов. А.Ф., Сеймивский Д.А., Бекмуратов У., 1992, Вишневский Е.Л., 1988, Пирогов В.А. з соавт., 1994). Абсолютна більшість функціональних порушень уродинаміки (ФПУ) виникає на рівні сечового міхура, тому саме його дисфункції є найважливішою причиною розвитку багатьох видів урологічної патології у дітей (гідронефроз, енурез, хронічний пієлонефрит) так дорослих (пієлонефрит та цистит, гідронефроз, нетримання сечі, аденома простати та ін.). Так, по останнім повідомленням у хворих з первинним пієлонефритом головною підставою його виникнення є попередньо недіагностовані ФПУ, а у більшості дітей з пієлонефритом чи циститом знаходять або вроджену обструктивну патологію, або нейрогенні дисфункції сечових шляхів (Сеймивский Д.А., 1985, Клушанцева М.С., 1988, А.В.Люлько, 1990). Все більшу роль у появі нетримання сечі також надають дисфункціям сечових шляхів. До 25-30% усіх хворих з аденомою простати оперуються практично безпідставно - у них головну роль у виникненні дизуричних явищ грають саме нейрогенні порушення функції нижніх сечових шляхів і тому операція їм практично не приносить полегшення (Schafer W. et al, 1990, Chancellor M.B. et al, 1994, Cucchi A., 1994).
Причини виникнення ФПУ досі чітко не визначені. Одні автори вважають, що головна роль належить вродженій патології нервової системи, переважно прихованій. Інші на перший план висувають надбані процеси - травми, запальні захворювання нервової та сечової системи, ендокринні порушення. Несумнівно те, що етіологічні фактори ФПУ множинні і не можуть бути однаковими у різних пацієнтів - у дітей та дорослих, чоловіків та жінок, з явними патологічними процесами в нервовій системі та без них. У той же час головна увага у вивченні виникнення та перебігу ФПУ приділяється дітям, а робіт, що висвітлювали би особливості дисфункцій у хворих різних груп з урахуванням означених факторів в літературі немає.
Крім важливих медичних проблем, перебіг ФПУ часто призводить до соціальної дезадаптації хворих внаслідок виражених порушень акту сечовипускання (приміром, нетримання сечі зустрічається у 7-15% дітей та 1-2% дорослих). У дітей це веде до комунікативних проблем, створення комплексу неповноцінності, у дорослих - до обмежень у професійній діяльності, сексуальній сфері. Зменшення проявів хвороби само по собі вже є важливим фактором, що сприяє підвищенню якості життя хворого.
У 50-80% хворих з порушеннями уродинаміки діагностується хронічна сечова інфекція (ХСІ). Причинно-слідчі взаємовідношення її з ФПУ досі чітко не визначені - принципове питання первинності інфекції чи розладів уродинаміки досі залишається відкритим (Н.А.Лопаткин, И.И.Дзержинская, А.Ф.Даренков, 1985, Возианов А.Ф., Сеймивский Д.А., Бекмуратов У., 1992, Roberts J.A., Kaack M.B., 1995). Чітко встановлено одне - одночасний перебіг цих процесів значно ускладнює процес лікування. Адекватна диференціація першопричини та наслідку є основою для визначення не тільки ефективної тактики терапії, а і методів профілактики хронізації інфекції та появи ускладнень. На наш час добре вивчено негативний вплив ХСІ на функцію нирок, але чітко не встановлено її вплив на уродинаміку - відомості про нього обмежуються загальними даними про зменшення тонусу сечоводів, їх розширення.
Проявом недосконалості наших знань з цього питання є відсутність адекватної класифікації нейрогенних порушень уродинаміки з урахуванням усіх факторів - етіології, віку та статі хворих, присутності ускладнень тощо. Крім того, як на практиці, так і теоретично, недостатня увага приділяється можливості комбінованого порушення функції детрузора та сфінктерного апарату, нечітко визначені можливі варіанти таких порушень. Такий стан вже не відповідає сьогоднішньому рівню розвитку урології - з появою сучасних уродинамічних систем, розширенням наших можливостей впливу на функцію сечових шляхів, окрема діагностика порушень функціонального стану детрузора та сфінктерів є необхідною для визначення тактики лікування хворого та досягнення відповідного ефекту при цьому.
Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідних тем ‘‘Вивчення особливостей перебігу урологічних захворювань, ускладнених пієлонефритом в залежності від впливу несприятливих факторів’’ (реєстр. №095И008309) ‘‘Розробка та впровадження методів диференційованого лікування вроджених вад сечоводів у дітей’’ (реєстр. №096И013000), ‘‘Розробка найбільш ефективних методик лазеротерапії та апарату для лікування нейрогенних розладів сечовипускання’’ (реєстр. №02.09/05469).
Мета дослідження. Метою роботи є встановлення причинно-слідчих взаємовідношень дисфункцій сечових шляхів та сечової інфекції у різних вікових груп хворих, збільшення ефективності діагностики та лікування хворих з функціональними порушеннями уродинаміки.
Основні завдання дослідження:
Визначити головні фактори, що впливають на виникнення та перебіг ФПУ та їх зміни у хворих різних вікових груп;
Визначити умови, що сприяють виникненню хронічної сечової інфекції (ХСІ) при ФПУ;
З’ясувати причинно-слідчі взаємовідносини ХСІ та ФПУ у різних контингентів хворих;
Визначити конкретний вплив ХСІ на функцію сечових шляхів за допомогою комплексу сучасних уродинамічних методів;
На підставі отриманих даних та виходячи з сучасних уявлень уродинаміки розробити загальну концепцію причинно-слідчих співвідношень ХСІ та ФПУ;
На підставі результатів проведеного дослідження вдосконалити існуючі методи діагностики та лікування відповідних контингентів хворих.
Обгрунтування призначення двох консультантів. Виходячи із мети та задач дослідження, для забезпечення відповідного рівня функціональної діагностики хворих та аналізу отриманих даних, Вченою радою Інституту урології та нефрології 25.02.1997 р. було затверджено два наукових консультанти - д.м.н., акад. НАН та АМН О.Ф.Возіанова, який консультував дисертанта з питань аналізу клінічних даних, та д.м.н., проф. В.О.Пирогова - спеціаліста у галузі уродинамічних досліджень та нейрогенних дисфункцій сечових шляхів.
Наукова новизна результатів дослідження. На підставі отриманих даних уперше встановлені принципові відмінності у причинах виникнення та хронізації інфекції сечових шляхів у різних контингентів хворих.
Вперше простежені умови появи та особливості перебігу ФПУ в залежності від віку хворих, зміни їх причинно-слідчих співвідношень з ХСІ на протязі життя.
За допомогою використання комплексу сучасних методів обстеження вперше доведено негативний вплив тривалого перебігу ХСІ на скоротливу активність сечових шляхів, що призводить до вторинних порушень уродинаміки.
Показано важливість та необхідність окремої оцінки функції детрузора та сфінктерного апарату для вибору адекватної тактики лікування хворих з ФПУ.
Створена загальна концепція причинно-слідчих взаємовідношень сечової інфекції та функціональних порушень уродинаміки у пацієнтів різних вікових груп.
Вперше шляхом багатофакторного статистичного аналізу результатів обстеження різних контингентів хворих запропоновано систему неінвазивної діагностики ФПУ нижніх сечових шляхів, що дозволяє визначити варіант дисфункції як детрузора, так і сфінктерного апарату.
Розроблена нова сучасна класифікація ФПУ з урахуванням основних етіологічних факторів, видів порушення та ускладнень.
Вперше запропоновано спосіб прогнозування ефективності терапії ФПУ нижніх сечових шляхів.
Доведено, що адекватне консервативне лікування ФПУ може призводити до регресу запального процесу у сечовій системі без застосування антибактеріальної терапії.
Основні положення, що виносяться на захист:
У дітей порушення функції сечових шляхів найчастіше виникають внаслідок гіперрефлекторних дисфункцій детрузора, що є проявом вроджених аномалій чи функціональної незрілості нервової системи.
Хронічна сечова інфекція у дітей виникає внаслідок порушення випорожнення сечового міхура і є вторинною по відношенню до функціональних порушень уродинаміки.
Виникнення пієлонефриту без ознак анатомічної обструкції можливо тільки при наявності дисфункцій сечових шляхів.
Головною причиною появи хронічного циститу у жінок є недіагностовані дисфункції сечового міхура, рідше цистит може виникати і без них.
Тривалий перебіг хронічної сечової інфекції негативно впливає на функцію як детрузора, так і сфінктерного апарату сечового міхура, що веде до вірогідного погіршання уродинаміки.
Лікування необструктивних запальних захворювань сечової системи повинно базуватись на корекції уродинамічних порушень.
Нова класифікація функціональних порушень уродинаміки.
Система неінвазивної діагностики функціональних порушень уродинаміки.
Метод прогнозування ефективності консервативного лікування функціональних порушень уродинаміки.
Теоретичне значення отриманих результатів. Вперше простежено зміни переважаючих варіантів дисфункцій сечових шляхів та причин появи сечової інфекції у віковому аспекті.
Вперше встановлено принципові відмінності причин виникнення як ФПУ, так і сечової інфекції у різних категорій урологічних хворих.
Доведено, що в залежності від етіологічного фактору, статі та віку хворих, ХСІ може бути як причиною, так і наслідком ФПУ.
Вперше показано негативний вплив ХСІ на показники уродинаміки нижніх сечових шляхів.
Доведено, що припинення запального процесу у сечових шляхах у хворих з ФПУ можливо без антибактеріальної терапії за рахунок корекції уродинамічних порушень.
Розроблена нова класифікація ФПУ, що базується на сучасних уявленнях про причини порушення функції сечових шляхів та власних дослідженнях автора.
Практичне значення отриманих результатів. Визначені принципові підходи до діагностики та лікування ФПУ та ХСІ у різних груп хворих в залежності від етіологічного фактору, віку, статі.
Розроблено систему неінвазивної діагностики ФПУ, що відповідає сучасним тенденціям розвитку медицини по обмеженню використання інвазивних методів обстеження.
Вдосконалено існуючі методи лікування ФПУ та ХСІ. Запропоновано метод прогнозування ефективності консервативного лікування ФПУ (заявка на винахід №98031082 від 3.03.1998 р.).
Декларація особистого внеску автора в розробку положень, що викладені у дисертації. Ідея дисертаційної роботи належить автору, ним також проаналізовано літературу за проблемою, що вивчається, проведено інформаційний пошук. Уродинамічні обстеженння абсолютної більшості хворих проведені самостійно автором, при цьому впроваджено у практику сучасні методи - ретроградну цистотонометрію та уретропрофілометрію з одночасною реєстрацією внутрішньочеревного тиску, комплексне обстеження функції сечових шляхів з записом електроміографії. Автором проведено систематизацію та аналіз отриманого матеріалу, формулювання основних положень дисертації. Дисертант є співавтором запропонованих удосконалень методів лікування ФПУ та способу прогнозування його ефективності. Розробка нової класифікації ФПУ та узагальнення отриманих даних проводилось спільно з науковими консультантами.
Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень були докладені на національних та міжнародних зустрічах: конференції ‘Нирки та інфекція’ (Івано-Франківськ, 1997), конференції по використанню лазерів в медицині (Ялта, 1997), ‘Патологія клімаксу’ (Київ, 1998), конференції молодих вчених (Алмати, 1998), VII Пленумі урологів України (Трускавець, 1998), конференції сексологів та андрологів України (Луцьк, 1998), конференції по реабілітації дітей з травмами та захворюваннями опорно-рухового апарату (Євпаторія, 1998), 7-му Конгресі по ендоурології (Глазго, 1997), 12-му Зимовому урологічному форумі (Давос, 1997), 34-му Конгресі європейської ниркової асоціації (Женева, 1997), 24-му Конгресі світового товариства урологів (Монреаль, 1997), 13-му Конгресі європейської асоціації урологів (Барселона, 1998), Зальцбургських семінарах (Зальцбург, 1998).
Впровадження. Розроблені у дисертації методи діагностики та лікування хворих з нейрогенним сечовим міхуром, нетриманням сечі, необструктивним пієлонефритом впроваджені у практику в Інституті урології та нефрології АМН України, в обласній клінічній лікарні м. Чернівці.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 34 наукові праці, у т.ч. 13 самостійно, подано заявку на винахід (реєстр. №98031082 від 3.03.1998 р.).
Обсяг та стуктура дисертації. Роботу викладено на 302 сторінках машинописного тексту. Вона складається з переліку умовних позначень, вступу, аналітичного огляду літератури, 6 розділів, що висвітлюють власні дослідження, висновків та списку використаних джерел. Ілюстративний матеріал складають 31 таблиця та 38 малюнків. Бібліографічний показчик містить 254 джерела, з яких 146 вітчизняних та 108 іноземних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Робота проведена на хворих з нейрогенними дисфункціями нижніх сечових шляхів, що поступали на обстеження та лікування в Інститут урології та нефрології АМН Украіни як в стаціонарних умовах, так і на хворих, що звертались у поліклиніку інституту. Загальна кількість обстежених хворих - 636 чол., з них 330 дітей та 306 дорослих. Більша частина хворих поступила на обстеження та лікування з приводу хронічного циститу, необструктивного пієлонефриту, денного або нічного нетримання сечі, цистоцеле чи дизуричних розладів недіагностованого генезу.
Для отримання адекватних даних були використані як традиційні методи (ретельний збір скарг та анамнезу, рентгенологічні, УЗД, засів сечі), так і більш сучасні (електроміографія, урофлоуметрія, цистотонометрія, уретеропрофілометрія та їх комбінації) методи обстеження.
Необхідно зауважити, що головними методами діагностики ФПУ на сьогодні є збільшого інвазивні методи обстеження, хоча при цьому відчутна тенденція до спроб більш широкого використання менш інвазивних методів. Важливими перевагами їх є відсутність специфічних та іноді серйозних ускладнень, що спостерігаються при введенні сторонніх тіл у сечові шляхи, значно менший час обстеження, відсутність потреби у складному обладнанні, більшу комфортність для пацієнтів. Все це призводить до значного здешевлення такого обстеження. З іншого боку, головним недоліком неінвазивних методів є недостатня їх об’єктивність, що зводить нанівець усі переваги.
Виходячи з наявністі протирічь між різними методами діагностики ФПУ, нами було розроблено власну систему діагностики, що поєднувала би як об’єктивність інвазивних методів, так і простоту неінвазивних.
Було проведено детальний аналіз сучасних уявлень про фізіологію та патофізіологію акту сечовипускання з метою оцінки значимості різних неінвазивних методів та визначення безпосередніх причин появи тих чи інших змін. Оптимальними неінвазивними методами діагностики було визнано ретельний опит хворого та урофлоуметрію (УФМ). Необхідно вказати, що за кордоном для оцінки скарг хворих вже достатньо давно розроблено цілу низку тестів (Symptom Index) з питаннями про головні суб’єктивні аспекти акту сечовипускання при аденомі простати (IPSS, AUASI, ММАР, Boyarsky score та ін.), іноді у хворих з нетриманням сечі - тест SEAPI. Але згадані тести використовуються при вузькій патології та їх неможливо вживати для діагностики інших видів порушень.
Виходячи з аналізу літератури та власного досвіду було вибрано найбільш важливі суб’єктивні ознаки ФПУ та порушення урофлоуграм. Кожен параметр оцінювався по розробленій бальній системі - скарги по активності їх, а показники УФМ - по величині змін числових значень. Якщо системи бальної оцінка скарг вже існують, то у вивченій літературі ми не зустріли спроб бальної оцінки УФМ. Важливим моментом ми вважаємо рішення проводити діагностику окремо по головним варіантам порушення функції нижніх сечових шляхів (збільшення чи зменшення активності детрузора, збільшення чи зменшення тонусу сфінктерного апарату), враховуючи відносну автономність їх функції. Для кожного виду порушення були вибрані найбільш типові дизуричні явища та зміни УФГ - усього 8 показників для кожного порушення. При апробації було опробувано кілька варіантів обчислення, поки не було вибрано оптимальний, хоча це не свідчить про його ідеальність. По переважанню тих чи інших значень діагностувались відповідні варіанти дисфункції.
Після обстеження хворого отримані скарги та зміни урофлоуграми оцінювались в балах відповідно розробленій системі бальної оцінки (від 0 до 3 балів). Далі проводилась сумація отриманих балів по кожному виду порушення відповідно розробленим алгоритмам. Бали враховувались зі знаком “+” чи “-“ в залежності від прямого чи зворотнього зв'язку між даною дисфункцією сечових шляхів та цією скаргою (чи показником УФМ). Діагностика змін тонусу детрузора та сфінктерного апарату проводилась окремо. Діагноз конкретного варіанту дисфункції нижніх сечових шляхів виставлявся, якщо сума балів при його обчисленні була більше 3. Отримані результати порівнювались з даними контрольних більш глибоких інвазивних обстежень для отримання інформації про реальну ефективність розробленої системи. Більш детально з цією системою можна ознайомитись у журналі “Урологія”, №5, 1998.
Клінічна апробація системи проводилась у лабораторії нейроурології Інституту урології та нефрології АМН України (зав. лабораторією - проф. Пирогов В.О.). При апробації запропонованої методики діагностики ФПУ нижніх сечових шляхів для дисфункцій детрузора її діагностична чутливість сягала 96%, специфічність 96,2%, діагностична ефективність - 96,1%. Для патології сфінктерного апарату чутлівість була 87,5%, специфічність 96,3%, діагностична ефективність 92,2%.
Усі хворі, що включені в дослідження, були поділені на 5 груп відповідно переважаючим варіантам порушення уродинаміки та враховуючи головні клінічні прояви захворювання. У дослідження не включались хворі з ознаками анатомічних порушень відтоку сечі - камені, стріктури, пухлини тощо. Дисфункції сечових шляхів у таких хворих викликались функціональними порушеннями уродинаміки.
У першій групі обстежено 126 дітей з нічним нетриманням сечі (ННС), серед них переважна кількість дівчат (62,7%). Середній вік хворих - 9,05±3,59 р. При аналізі скарг (не рахуючи ННС) увагу привертає значна розповсюдженість полакіурії (у 44,4%) та імперативних покликів на сечовипускання (у 42,9%). Інші дизуричні явища спостерігались значно рідше - у 0,8-4,8%.
Практично у всіх хворих (крім 1) виявлені зміни урофлоуграми різного характеру, причому частіше всьго спостерігались відхилення cередної швидкості відтоку сечі (60,3% хворих) та прискорення відтоку сечі (63,5% хворих). При більш глибокому уродинамічному обстеженні у хворих знайдені різні варіанти дисфункцій нижніх сечових шляхів, головними з яких були гіперрефлексія детрузора (у 60,4%) та гіпотонія сфінктерного апарату (у 44,4%).
На час звертання двоє з трьох хворих (65,6%) мали ті чи інші ускладнення, найбільш поширеними з них були міхурно-сечовідний рефлюкс (МСР, у 25,5%) та хронічний пієлонефрит (ХП, 33,3%). Проведений кореляційний аналіз показав вірогідний зв’язок між видом дисфункції та головними ускладненнями, що спостерігались у дітей з ННС. При аналізі розповсюдженості ХП звертає на себе увагу пряма залежність його від гіперрефлексії детрузора - якщо у дітей з ХП вона відзначена в 86%, то у дітей без ХП - тільки в 52%. Зворотній зв’язок відмічено з гіпотонусом сфінктерного апарату - при пієлонефриті він діагностований тільки у 23% хворих, а при відсутності інфекції - у 51%.
Пояснення такого взаємозв”язку, з нашої точки зору, лежить у принципах уродинамічних порушень при різних дисфункціях. Так, при гіперрефлексії детрузора найважливішим є періодичне різьке підвищення тиску у сечовому міхурі, що веде до виникнення порушення замикальної функції сфінктерів та сприяє виникненню ускладнень. Якщо ж при цьому першим страждає уретральний сфінктер (що проявлється здебільшого нетриманням сечі), а не сфінктери вічок сечоводів, то верхні сечові шляхи ушкоджуються значно менше, що і веде до меншого числа ускладнень у цих хворих. Ще менше ускладнень спостерігається, коли ННС виникає за рахунок гіпотонії сфінктерного апарату без гіпертонусу детрузора. З цієї точки зору виникнення ННС можна розглядати як захисну реакцію сечових шляхів на патологічне підвищення тиску у сечовому міхурі. Періодичне викидання порцій сечі через уретру сприяє зменшенню як тривалості, так і максимальних значень тиску при скороченні детрузора. Ця точка зору буде додатково підтверджена даними, отриманими при обстеженні наступних груп хворих.
У другу групу ввійшло 204 дитини віком від 2 до 15 років, у яких було діагностовано різні ФПУ, що не проявлялись ННС.
При співставленні результатів урофлоуметрії серед дітей з ННС та без нього вірогідні відмінності стосуються тільки часу затримки початку сечовипускання - його порушення спостерігаються у кожного третього хворого у другій групі, порівняно з 8,7% у групі з енурезом. Невірогідна, хоча і відчутна різниця, також спостерігається у збільшенні розповсюдження серед хворих другої групи порушень об'єму сечі, часу досягнення макс.швидкості та загального часу сечовипускання. Виявлені зміни характерні для порушення скорочення сфінктерного апарату - а саме для його гіпертонусу.
При більш глибокому уродинамічному обстеженні вірогідні відмінності виявлені у розповсюдженні гіперрефлекторних порушень функції детрузора та обох головних варіантів дисфункцій сфінктерного апарату. Зменшення частоти гіперрефлексії детрузора з 60% у дітей з ННС до 40% у дітей без енурезу є підтвердженням визначаючої ролі цього порушення у виникненні недостатності замикальної функції сфінктерів, проявом чого і є поява нічного нетримання сечі.
Діагностовані зміни у функції сфінктерів прямо протилежні таким у хворих з ННС - вірогідно зменшується кількість їх гіпотонії одночасно зі збільшенням гіпертонусу. Ще більш виразно це проявляється при порівнянні співвідношення між гіпо- та гіпертонусом сфінктерів в межах кожної групи - у групі з ННС воно сягає близько 11, у групі без ННС - близько 0,7. З іншого боку, таке велике розповсюдження гіпертонусу сфінктерів не може пройти безслідно, враховуючи, з нашої точки зору, велику роль цього порушення у виникненні патології верхніх сечових шляхів. Він веде до періодичних підйомів тиску в сечовому міхурі - на початку сечовипускання тиск піднімається значно вище фізіологічних значень; крім того, при позавольовому скороченні сфінктерів під час вивільнення сечового міхура також будуть спостерігатись періодичні підвищення тиску.
Так, у дітей з ННС значно менше частота МСР (25,5% проти 47,1%), гідронефрозу (9,5% проти 18,6%) та хронічного пієлонефриту (33,3% проти 83,3%), ніж у дітей без енурезу. Отримані вірогідні відмінності у частоті виникнення МСР та хронічного пієлонефриту між групами ми вважаємо закономірним фактом, що можна було припустити ще виходячи з аналізу скарг та співвідношення різних видів уродинамічних порушень. Зміни типу дисфункції сфінктерного апарату у сторону його гіпертонусу значною мірою усуває захисний механізм нетримання сечі та призводить до значного підвищення частоти ускладнень.
Таким чином, порівняльний аналіз клінічних проявів, уродинамічних зрушень та ускладнень між двома групами дітей з ФПУ - що супроводжуються та не супроводжуються ННС, дозволив виявити вірогідні розбіжності між групами та на підставі цього зробити та обгрунтувати висновки щодо причин цих розбіжностей та їх теоретичного та практичного значення.
До наступної групи ввійшли дорослі хворі, що поступили у стаціонар з діагнозом необструктивного пієлонефриту загальною кількістю 54 чол. Обстеження пацієнтів було спрямовано перш за все на виявлення прихованих дисфункцій нижніх сечових шляхів. У групі, що досліджувалась, жінок було 50 (92,6%), чоловіків 4 (7,4%), середній вік хворих 33,911,7 р. Тривалість інфекції сечових шляхів була від 2 до 32 років, середній показник 11 років. При цьому близько половини хворих страждали ХСІ більше 10 років, що не могло не відбитись на функціонуванні сечової системи.
Великий час перебігу ХСІ у більшості хворих є традиційним. Але порушення уродинаміки у жодного з пацієнтів до нашого обстеження діагностовані не були. Якщо прийняти до уваги, що ФПУ ми виявили у абсолютної більшості хворих, то така ситуація є з першого погляду незрозумілою, але при більш детальному аналізі відкриваються її приховані причини. Ми вважаємо, що важливе значення у несвоєчасному виявленні цих розладів велику роль грає невиразна клінічна симптоматика. У значної частини хворих головними скаргами були типові ознаки пієлонефриту - тупі болі у попереку, періодичне підвищення температури тіла, зміни у аналізах сечі. Відповідно до цього і була одразу прикута увага лікарів, у той час як дизуричні розлади хворих турбували значно менше. Так, серед цих хворих у 18,5% не було жодних скарг на порушення сечовипускання, у 33,3% була присутня тільки одна скарга. Більш виразна симптоматика спостерігалась у 27,7% хв., у яких при ретельному опитуванні виявлено поєднання двох якихось скарг. І, нарешті, виразна симптоматика дизуричних розладів (при якій лікарі і починають думати про порушення функції сечового міхура) спостерігалась лише у 20,4% хворих. Таким чином, тільки у одного з п’яти хворих з нейрогенними розладами функції сечового міхура вони активно проявлялись клінічно.
По результатам комплексного обстеження приховані нейрогенні розлади функції нижніх сечових шляхів діагностовані у 96,3% хворих, відповідно тільки у 2 (3,7%) ознак функціональних порушень уродинаміки виявити не вдалось. Гіпотонічні варіанти порушення функції детрузора знайдено у двох третин хворих (67,3%). Гіперрефлекторні форми порушення функції детрузора діагностовано тільки у 11,5% хв. Поєднання з дисфункцією сфінктерів відмічено серед цих хворих у 36,5% від загальної кількості хворих з ФПУ. Нарешті у 21,2% хв. не знайдено виражених змін функціонування детрузора, але зафіксовано зміни скорочення сфінктерів (гіпертонус у 23,1%, гіпотонус - у 34,6%). Ми вважаємо, що саме поєднання порушення скорочення детрузора (особливо по гіперрефлекторному типу) одночасно з порушенням роботи сфінктерного апарату призводять до найбільш виражених змін уродинаміки і саме у таких випадках виникають максимально сприятливі умови для появи ускладнень зі сторони верхніх сечових шляхів.
Проведене дослідження дозволяє дещо з іншого боку подивитись на проблему виникнення та перебігу ХСІ. У випадках наявності факторів, що сприяють уростазу (аномалії, камені, стріктури та ін.) її рецидивування та важкість лікування пояснюється хронічним порушенням відтоку сечі, що і спричиняє неефективність лікування цих хворих. При відсутності анатомічних перешкод відтоку сечі стійкість у багатьох випадках сечової інфекції до активної антибактеріальної терапії лишається незрозумілою. Діагностування функціональних порушень уродинаміки у більшості таких хворих дозволяє пояснити цей факт та стверджувати, що функціональні розлади уродинаміки грають велику роль у розвитку ХСІ.
Як було показано при аналізі розвитку та перебігу ФПУ у дітей, головну роль у виникненні ХСІ мають саме гіперрефлекторні дисфункції детрузора. Результати обстежень хворих з необструктивним пієлонефритом, здавалось, не підтверджують цього - приблизно двоє з трьох хворих мають навпаки, гіпорефлексію детрузора. Але це тільки на перший погляд - адже між дорослим та дитячим контингентом існують достатньо важливі відмінності. Головна з них полягає у тому, що значно різниться тривалість запального процеса у сечових шляхах - у дітей вона у 1,5 р. менша, ніж у дорослих (7,23,8 р. проти 11,08,2 р.). Велика кількість виявлених гіпорефлекторних порушень скорочення детрузора, з нашої точки зору, пояснюється негативним впливом тривалого перебігу інфекції на скоротливу активність сечових шляхів. Ми вважаємо, що загальний хід розвитку дисфункцій сечових шляхів у цього контингенту хворих наступний: гіперрефлексія детрузора хронічна інфекція сечових шляхів гіпорефлексія детрузора.
Таким чином, отримані дані показають, що абсолютна більшість необструктивних пієлонефритів, що традиційно рахуються первинними, викликані нейрогенними порушеннями функції сечового міхура і таким чином реально є вторинними. Лікування таких хворих необхідно спрямовувати перш за все на корекцію розладів уродинаміки, без чого навіть тривала антибактеріальна терапія є неефективною.
У наступну групу ввійшли жінки, що страждали нетриманням сечі (НС) різного генезу. Усього спостерігалось 52 жінки, середній вік яких 52,611,6 років. Ретельний збір анамнезу виявив, що у більшості хворих існують фактори, що могли стати однією з причин появи НС. Найбільш розповсюдженою патологією серед пацієнтів були порушення хребта (у 42 чол., 80,8%). З них у 11 (21,2%) відзначались вроджені вади хребта, а у більшості різноманітні дистрофічно-дегенеративні процеси (спондильоз, остеохондроз, викривлення хребта та ін.). У 67,3% хворих внаслідок цього при неврологічному обстеженні виявлені порушення нервової трофіки шкіри та м’язів у ділянках інервації поперекових та крижових корінців (які безпосередньо відповідають за функцію сечового міхура, сфінктерів та промежини).
У багатьох жінок був обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез. Патологічні пологи мали місце у 22 жінок (42,3%), але припустити безпосередній їх зв’язок з виникненням НС ми змогли тільки у 6 (11,5%). Гінекологічні страждання визначались у 32 пац. (61,5%).
Серед обстежених жінок у 14 (26,9%) ознак сечової інфекції не було, у 38 (73,1%) діагностовано хронічні запальні захворювання сечового міхура та нирок. У групі пацієнтів з ХСІ частка хворих хворих з мінімальними дизуричними проявами була 8%, а у групі без інфекції у три з половиною рази більше (29%, p<0,05). І навпаки, відсоток хворих з вираженими дизуричними розладами (3 та більше скарг) у першій групі сягав 65%, у другій 42% (різниця недостовірна). Це свідчить про порушення скоротливої здатності НСШ при тривалому перебігу інфекції.
При порівнянні результатів урофлоуметрії зафіксовано статистично вірогідне зменшення у хворих з сечовою інфекцією максимальної швидкості сечовипускання в 1,56 раз, прискорення сечі на початку сечовипускання у 2,72 рази, збільшення часу затримки початку сечовипускання в 1,98 раз. Таким чином, по отриманим результатам можна зробити висновок про зменшення активності нервово-м’язевого апарату нижніх сечових шляхів у хворих з ХСІ.
Виражені відмінності спостерігаються також між двома групами при аналізі результатів цистограм, особливо мікційного варіанту. У положенні сечового міхура у спокої рентгенологічна картина була практично однакова, але значно змінилась при мікції. Якщо у групі без ХСІ нормальне положення сечового міхура залишилось у 38,5% хворих, то у іншій групі тільки у 5,7% (p<0,01). Виходячи з цього можна припустити, що при ХСІ увесь апарат, що підтримує дно міхура, часто знаходиться на межі компенсації і при найменшому навантаженні (мікція, підйом внутрішньочеревного тиску, перехід у вертикальне положення) розсташування дна швидко і значно змінюється. Ця ситуація може посилювати нетримання сечі та грубі вторинні зміни можуть ставити під сумнів ефективність будь-якого методу лікування.
При більш глибокому дослідженні зі всіх обстежених хворих у жодного не було виявлено повністю нормальних показників уродинаміки НСШ. При порівнянні з дітьми, що страждають ННС, у дорослих вірогідно частіше виникає гіпорефлексія детрузора (33% проти 14%) та рідше - його гіперрефлексія (37% проти 60%); гіпотонус сфінктерного апарату у дорослих зустрічається вірогідно частіше (76% проти 45%). Зменшення кількості гіперрефлекторних порушень ми пов'язуємо з процесами поступового дозрівання нервової системи у дітей, а збільшення гіпорефлексії детрузора та гіпотонусу сфінктера - з персистенцією ХСІ, що підтверджується даними, наведеними вище.
Таким чином, безпосередніми причинами появи НС у жінок може бути або гіперрефлексія детрузора, або гіпотонус сфінктерів. Останній у жінок грає помітно важливішу роль порівняно з дітьми. Приєднання ХСІ створюють патологічне коло: порушення уродинаміки нетримання сечі ХСІ поглиблення уродинамічних розладів. При сформуванні такого кола вилікування хворих з НС стає набагато більш проблематичним.
Нами було вирішено виділити серед дорослих окрему групу з ''чистим'' НСМ. До неї ввійшла приблизно половина усіх дорослих пацієнтів з діагностованими ФПУ, що не ввійшли в попередні групи.
Загальна кількість хворих у групі з ''чистим'' НСМ 200 чол., середній вік 30,715,3 роки. Середній вік групи наймолодший серед груп дорослих хворих, що дозволяє припустити певний вплив типової для дитячого віку патології на перебіг захворювання, що підтверждується при ретельному зборі анамнезу. Так, близько половини усіх пацієнтів (46%) відмічають початок захворювання одразу після народження чи у ранньому дитинстві. Ще майже третина захворіла у віці 16-20 років, коли відбувається активна гормональна перебудова організму. У дівчат на цей вік припадає також початок статевого життя, що є потужним фактором виникнення інфекції сечових шляхів. Безумовно, важливою причиною появи останньої є приховані порушення уродинаміки, що розвинулись ще у дитинстві, але не були ані діагностовані, ані ліковані.
Майже половина пацієнтів (47%) взагалі не відмічали ніяких скарг або тільки одну. У той же час більше третини мали виражені дизуричні розлади чи скарги на болі у нирках, підвищену температуру тіла. Така ситуація схожа на те, що відмічено у дорослих хворих з необструктивним пієлонефритом та, безумовно, створює передумови для несвоєчасної діагностики дисфункції сечових шляхів.
Урофлоуметрія показала виражені зміни у абсолютної більшості хворих - тільки у 6,3% не знайдено порушень у жодному параметрі.
При більш глибокому уродинамічному дослідженні виявилось, що серед дорослого контингенту хворих з НСМ вірогідно частіше зустрічається зменшення активності детрузора та сфінктерного апарату одночасно з редукцією частоти гіперрефлексії детрузора. Пов'язано це, ми вважаємо, з тою ж причиною, що призвела до аналогічного розповсюдження варіантів дисфункцій сечових шляхів у дорослих з необструктивним пієлонефритом – із змінами активності детрузора та сфінктерів внаслідок тривалого перебігу сечової інфекції.
З іншого боку, якщо вдаватись до подальших аналогій, то це є певною мірою позитивний момент, який має сприяти зменшенню кількості подальших ускладнень зі сторони верхніх сечових шляхів порівняно з дітьми. Адже якщо при гіперрефлексії детрузора виникає вкрай несприятлива гідродинамічна ситуація у сечовому міхурі, що часто та відносно швидко відбивається на функції верхніх сечових шляхів. Якщо ж тривалий перебіг ХСІ веде до змін виду дисфункції детрузора у сторону гіпорефлексії, то негативний вплив на нирки значно пом’ягшується та, відповідно, необхідно чекати зменшення кількості ускладнень зі сторони нирок та сечоводів.
При аналізі ускладнень найбільш вірогідні зміни стосуються частоти діагностування МСР - 22,2% у дорослих проти 47,1% у дітей, що ми вважаємо одним з головних свідчень того, що гідродинамічний тиск на міхурно-сечовідний сегмент та усі верхні сечові шляхи значно менше у групі дорослих пацієнтів. Іншим проявом цього є зменшення кількості хронічного пієлонефриту (57,6% проти 83,3%). З нашої точки зору, саме МСР є головним механізмом розповсюдження інфекції на нирки у таких хворих.
Таким чином, для дисфункцій сечових шляхів у дорослих пацієнтів з НСМ характерним є зміщення акцентів з гіперрефлексії детрузора (характерної для дітей) до його гіпорефлексії та гіпотонусу сфінктерів, що сприяє зменшенню вторинного ураження верхніх сечових шляхів.
Отримані при обстеженні означених контингентів дані були більш детально проаналізовані з точки зору можливого взаємного впливу ФПУ та ХСІ. Наше дослідження, що включало 330 дітей з ФПУ, свідчить про активний взаємний вплив обох процесів (ФПУ та ХСІ) один на інший, причому співвідношення між ними відрізняються від таких у дорослих. Відмінності виходять з кількох головних моментів. По-перше, у дітей одним з головних етіологічних факторів появи ФПУ є недозрілість нервової регуляції функції різних систем організму (у тому числі сечової). По-друге, у дітей досить часто важливу етіологічну роль мають вади розвитку нервової системи (незарощення дужок хребців з деформацією спиного мозку, відсутність одного чи кількох крижових чи куприкових корінців тощо). Крім того, у дітей не мають такого впливу багато факторів, що є визначними для появи ФПУ у дорослих - гормональні зсуви (особливо у жінок), надбана інфравезикальна обструкція (збільшого у чоловіків), надбані захворювання та травми нервової системи.
Серед усіх дітей з ФПУ 77,1% мали ХСІ, відповідно тільки 22,9% не мали. Співвідношення дівчат та хлопчиків в цих групах значно відрізнялось. Якщо серед хворих з інфекцією відсоток хлопчиків становив 20,1%, то у другій групі - 43,4% (p<0,05). Цей факт не є випадковим, а свідчить, з нашої точки зору, про початок впливу на виникнення ХСІ у дівчат ще в дитинстві специфічних факторів, що продовжують грати велику роль на протязі усього життя та у значній мірі забезпечують перевагу жінок над чоловіками серед хворих з сечовою інфекцією.
Необхідно зупинитись на одному важливому факті. Як наведено вище, 23% дітей не мали ознак сечової інфекції при діагностованих розладах уродинаміки. Але в усіх випадках діагностованої ХСІ ми знаходили більш чи менш виражені порушення відтоку сечі. Іншими словами, при ФПУ приєднання інфекції відзначається не завжди, але її виникнення без ФПУ у дітей неможливо. Цей факт є одним з головних, що дозволяє нам стверджувати про вторинність сечової інфекції у дітей відносно розладів уродинаміки.
Нами було також проведено порівняння усіх дітей з ХСІ та без неї. Якщо співставляти взагалі розповсюдження різних дисфункцій, то найголовна відмінність полягає у частоті діагностування гіперрефлексії детрузора - у групі з ХСІ вона вірогідно більше (50,4% проти 38,2%). Ці дані відповідають отриманим при обстеженні інших контингентів хворих та свідчать про безсумнівний причинно-слідчий зв'язок між цим видом порушення функції НСШ та появою ХСІ.
При розподілі хворих на групи відповідно тривалості ХСІ знайдена чітка корелятивна залежність між тривалістю інфекції, обома варіантами дисфункцій детрузора та гіпертонусом сфінктерного апарату - з ростом часу перебігу ХСІ зменшується частота діагностування гіпертонусу сфінктера (коефіціент кореляції -0,801) та гіперрефлексії детрузора (КК -0,942) та збільшується частота гіпорефлексії детрузора (КК 0,901). Найбільш виразні зміни відбуваються на протязі перших 5-6 років перебігу запалення, що призводить до висновку про необхідність активного лікування ХСІ саме в ранньому періоді, коли зрушення ще відносно невеликі.
Нами були також окремо проаналізовано розповсюдження ускладнень у дітей з ФПУ в залежності від тривалості запалення у сечових шляхах, при чому була виявена чітка кореляція між тривалістю ХСІ та частотою МСР - при зростанні часу перебігу запалення частота рефлюксу прогресивно зростає (КК -0,828). Серед дітей без ХСІ частота МСР становила 9,2%, що вірогідно менше, ніж у хворих з інфекцією (25,2%). Цей факт, з нашої точки зору, є прямим свідченням негативного впливу інфекції на функцію міхурно-сечовідного сегменту. Ці дані відповідають вищеотриманим - адже саме зменшення тонусу м'язів, що збільшого і забезпечують замикальну функцію сегменту, є головною виявленою зміною при тривалому перебігу ХСІ.
Таким чином, ми вважаємо, що у дітей ХСІ вторинна - її виникнення можливо тільки на підставі попередніх ФПУ. Головним наслідком тривалого запального процесу ми вважаємо збільшення частоти гіпотонічних форм дисфункцій сечових шляхів, з одночасним зменшенням гіперрефлексії детрузора. Ці зміни певною мірою можна вважати адаптаційними, направленими на зменшення ураження верхніх сечових шляхів.
Аналіз групи дорослих хворих показав певні відмінності порівняно з дітьми, що залежить від особливостей будови та функціонування сечової системи та призводить до змін як у причинах появи ФПУ та ХСІ, так і у причинно-слідчих співвідношеннях між ними.
Серед усіх дорослих пацієнтів (загальна чисельність 306 чол.) ХСІ відзначена у 67,6% випадків. Описані вище особливості хворих з інфекцією у скаргах, показниках урофлоуграми, рентгенологічних змінах, розповсюдженні різних дисфункцій сечових шляхів та ускладнень серед різних груп дорослих пацієнтів дозволяють зробити висновок про негативний вплив запалення на функціональну активність сечового тракту, виникнення якого провокується попередніми функціональними порушеннями сечовипускання. В свою чергу, приєднання запалення призводить до ще більшого ушкодження функції сечового міхура за рахунок подальшого порушення нервово-м’язевого апарату детрузора та шийки сечового міхура.
Для більш детального з'ясування впливу ХСІ на функцію сечового міхура усі дорослі хворі були розподілені на групи в залежності від тривалості її перебігу. Найбільш виражені розбіжності зафіксовано у функції детрузора - зі збільшенням часу дії ХСІ спостерігалось достовірне зменшення розповсюдження гіперрефлекторних дисфункцій детрузора (з 34,5% у хворих без ХСІ до 8,3% при тривалості останньої більше 10 років) та збільшення його гіпотонії (відповідно з 58,7% до 86,3%), а також причащення діагностування гіпотонусу сфінктерного апарату (відповідно з 22,0% до 56,7%).
У графічній формі вікові зміни тонусу детрузора у жінок, які переважають серед хворих з ХСІ, наведені на рис.1. Схожі зміни ми відзначали при аналізі дитячого контингенту, що може свідчити про принципову подібність реакції сечових шляхів на бактеріальний агент у дорослих та дітей.
Рис.1.
Таким чином, отримані дані свідчать про зменшення скоротливої активності нервого-м'язевих структур нижніх сечових шляхів, що можна пояснити аналогічними змінами цих структур під впливом ХСІ. Досі вважається, що такі зміни торкаються тільки сечоводів, враховуючи відносну слабкість та уразливість їх м'язевої оболонки. Наведені результати спростовують цю стереотипну думку - тривалий перебіг інфекції значно змінює функцію нижніх сечових шляхів у сторону підсилення гіпотонії. Скоріше усього, це пояснюється дистрофічно-дегенеративними змінами як нервових закінчень, так і безпосередньо м'язевих клітин. Як на рівні детрузора, так і на рівні сфінктерного апарату це проявляється послабленням здатності до скорочення, що і веде до появи уродинамічних зрушень.
Спробуємо узагальнити результати нашого дослідження та викласти наше бачення взаємовідношень ХСІ та ФПУ у віковому аспекті. У дитинстві, як відзначалось вище, переважаючим типом порушень є гіперрефлексія детрузора, що характеризується позавольовими його скороченнями у фазу наповнення сечового міхура. Цей тип дисфункції виникає скоріше усього внаслідок недостатнього супраспинального гальмування периферичних нервових центрів (що в нормі знаходяться у гіперактивному стані), яке є проявом незрілості нервової системи чи вад розвитку. Результатом цього є надмірна стимуляція периферичних нервових структур з появою описаного варіанту дисфункції детрузора. Незагальмовані його скорочення ведуть до різких підйомів тиску в сечовому міхурі, що сприяє ураженню верхніх сечових шляхів та виникненню ХСІ. Таким чином, у дитинстві частіше усього первинним фактором ураження сечових шляхів є ФПУ, до яких приєднуються ті чи інші ускладнення - ХСІ, гідронефроз, МСР та ін.
Інфекція сечових шляхів у дітей виникає вторинно, на підставі ФПУ, у появі яких головну роль має описана вроджена патологія. Виходячи з цього стає зрозумілим резистентність ХСІ у дітей до масивної антибактеріальної терапії, що зазвичай призначається таким хворим. Без корекції первинних уродинамічних порушень таке лікування призводить тільки до поглиблення змін сечових шляхів та імунної системи за рахунок тривалого впливу інфекційного агенту та антимікробних препаратів.
Інші особливості відмічаються у дорослих. У жінок початок статевого життя та встановлення характерного для жінки гормонального балансу є потужними факторами появи ХСІ. Як відомо, естрогени мають виражений гальмуючий вплив на скоротливу активність сечових шляхів. Крім того, дослідження останніх років показали прямий корелятивний зв’язок між активністю статевого життя та виникненням ХСІ, часто патогенна мікрофлора у сечових шляхах та піхві зпівпадала.
За таких умов сечова інфекція може виникати як на тлі попередньо недіагностованих порушень уродинаміки (у більшості випадків), так і самостійно, під впливом означених факторів. В останньому випадку анатомічною основою для цього є близкість зовнішніх отворів піхви та сечівника, коротка довжина та відносно велика ширина останнього. Ми не виключаємо також можливий вплив регулярного коливання рівню статевих гормонів, що може бути сприятливим фактором появи та хронізації інфекції у сечових шляхах.
Доказом можливості самостійної появи ХСІ є виявлення серед обстежених хворих 5 жінок з хронічним циститом, у яких на момент обстеження не знайдено чітких свідчень присутності ФПУ, причому у всіх інфекція виникла івідносно недавно - тривалість не більше 3 років. Це ми вважаємо свідченням можливості появи хронічного циститу без попередніх ФПУ. Саме у таких хворих при адекватному лікуванні можлива повна елімінація збудніка із сечі. Якщо ж інфекція має у підставі ФПУ, то головне завдання лікаря полягає у своєчасному їх виявленні та корекції цих дисфункцій.
З іншого боку, неможливо однозначно стверджувати, що цих порушень не було на момент появи запалення - адже відома надзвичайна пластичність функцій організму, у тому числі і скорочення сечових шляхів. Активність останніх може змінюватись під дією багатьох факторів (медикаменти, у тому числі гормональні контрацептиви, загальний психічний стан, величина діурезу, навіть отчуюча температура, та, не виключено, фаза овуляторного циклу) і можливо у певний момент незначні розлади уродинаміки одночасно з присутністю інфекції в сечовому міхурі і призвели до маніфестації запального процесу.
В іншому випадку ФПУ виникають, як правило, ще в дитинстві, але на них адекватна увага не зверталась, чи проводилось лікування іншого захворювання,що реально було ускладненням ФПУ (нічне нетримання сечі, розлади сечовипускання вдень, гідронефроз, пієлонефрит тощо). Сечова інфекція може приєднуватись майже одразу, або виникати пізніше - у жінок типовим часом появи є період початку статевого життя (16-20 років).
Загальнорозповсюджене нехтування адекватним лікуванням хронічного циститу, недостатнє уродинамічне обстеження таких хворих, та хворих на необструктивний пієлонефрит, веде до тривалої персистенції інфекції у сечових шляхах та накопичення її негативного впливу на нервово-м'язові структури сечового тракту та функцію нирок. Як результат цього виникають вторинні порушення уродинаміки, що замикають хибне коло, розірвати яке у такій ситуації дуже важко. Результати нашого дослідження вказують на термін персистенції інфекції приблизно на протязі 5-7 років, після чого знаходяться виражені вторинні зміни функціонування сечових шляхів. Таким чином, ми вважаємо, що до ХСІ у дорослих жінок необхідно ставитись як до важливого фактора ураження сечової системи і при цьому ХСІ є причиною появи функціональних порушень уродинаміки.
Означені фактори призводять до загальних змін у співвідношенні між різними варіантами розладів функції нижніх сечових шляхів на протязі життя, що найбільш виразно проявляється у функції детрузора. Його гіперрефлексія, що переважає у дитячому віці, поступово зменшується і надалі все більше розповсюдження отримує його гіпотонус. Ці особливості спричиняють описані вище змін як у скаргах, так і при уродинамічних обстеженнях.
У чоловіків взаємовідношення між ХСІ та ФПУ дещо інші, що знов таки, з нашої точки зору, залежить від анатомо-фізіологічних особливостей їх організму порівняно з жінками. Це віддаленість завнішнього уретри від заднього проходу, велика довжина та вузкість її. Крім того, у чоловіків значно нижче рівень естрогенів, немає таких коливань гормонального фону. Виходячи з цього, для виникнення ХСІ у них потрібні значно більш вагомі порушення уродинаміки - чи виразні функціональні розлади, чи анатомічна обструкція. Така ситуація і призводить до значно меншого ураження чоловіків у всівх вікових групах.
На підставі отриманих нових даних нами було вирішено вдосконалити існуючу класифікацію дисфункцій сечових шляхів.Як відзначалось вище, натепер серед урологів немає згоди по цілому ряду важливих питань етіології та патогенезу функціональних порушень уродинаміки, особливо якщо вони поєднуються з хронічною сечовою інфекцією. Крім того, і самі причини виникнення ХСІ досі недостатньо вивчені. Проведене нами дослідження дозволило внести певну ясність у ці питання, що призвело до необхідності перегляду і більш загальних теоретичних поглядів. Теоретичним та практичним відбиттям недосконалості наших знань є відсутність загальноприйнятої класифікації ФПУ. Найбільш розповсюдженими класифікаціями на сьогодні є класифiкацiя Н.Є.Савченко та В.А.Мохорта, робочий варiант якої розроблений В.М.Державiним та Е.Л.Вишневським (1984) та класифікація А.В.Люлько з соавт. (1995). Обом класифікаціям бракує повноти, чіткості та існують певні внутрішні протиріччя, що детально описані у відповідному розділі дисертаційного дослідження. Враховуючи їх, отримані власні дані та тенденції розвитку сучасної урології, нами запропонована власна класифікація дисфункцій сечових шляхів.
ПОРУШЕННЯ УРОДИНАМІКИ
1. Анатомічні
2. ДИСФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СЕЧОВИЙ МІХУР
А. По етіологічному фактору:
|
Етіологічний фактор |
Головні безпосередні причини |
|
1. Вроджені (первинні): |
|
|
порушення інервації НСШ внаслідок анатомічних причин |
відсутність одного чи кількох поперекових або куприкових корінців, спиномозкова кила |
|
незрілість центральної та периферичної нервової системи |
патологія вагітності, передчасні пологи |
|
2. Надбані (вторинні): |
|
|
нейрогенні: - центральні |
травма, пухлина, інсульт; |
|
- периферичні |
поліневропатія, післяопераційні, кила диску; |
|
міогенні |
зміни детрузора при хронічній обструкції; післяопераційні |
|
інфекційні |
зміни нервово-м’язевого апарату НСШ при хронічній сечовій інфекції |
|
психогенні |
психози, неврози, деменція |
|
фармакологічні |
горм. контрацептиви, антибіотики |
|
Б. По функції детрузора: 1. Гіпорефлексія; |
В. По функції сфінктерного апарату: |
|
2. Норморефлексія; |
1. Гіпотонія; |
|
3. Гіперрефлексія. |
2. Нормотонія; |
|
3. Гіпертонія. |
Г. По наявності ускладнень:
Міхурно-сечовідний рефлюкс;
Хронічний цистит;
Хронічний пієлонефрит;
Гідронефроз;
Хронічна ниркова недостатність.
Таким чином, відповідно наведеній класифікації діагноз має мати приблизно наступний вигляд:
Первинний дисфункціональний сечовий міхур. Гіперрефлексія детрузора. Міхурно-сечовідний рефлюкс зліва 2 ст. Хронічний пієлонефрит.
Вторинний дисфункціональний сечовий міхур. Гіпорефлексія детрузора, гіперрефлексія сфінктера. Хронічний цистит.
Запропонована класифікація, на наш погляд, відбиває сучасні тенденції розвитку уродинаміки та відповідає теперішньому рівню урології. Її запровадження дозволить для практичних лікарів та науковців більш чітко орієнтуватись у складному питанні функціональних розладів уродинаміки.
Підстави ефективного лікування хворих з ФПУ базуються на кількох принципових моментах, що реально рідко приймаються до уваги на практиці. Найголовнішим пунктом ми вважаємо вчасну діагностику ФПУ, що лежать в основі абсолютної більшості хворих з ХСІ без ознак обструкції. Абсолютно необхідним є окрема оцінка стану скорочувальної здатності детрузора та сфінктерного апарату.
Головним методом лікування таких хворих ми вважаємо консервативний. Ми не притримуємось активної хірургічної тактики перш за все тому, що вона показана тільки виключно при анатомічних перешкодах відтоку сечі. Її застосування при ФПУ без ознак анатомічної обструкції не має практично ніяких підстав, адже у цьому випадку причини ушкодження верхніх сечових шляхів лежать саме у дисфункціях сечового міхура і тому без корекції останніх годі сподіватись на загальний ефект лікування. Навпаки, хірургічне втручання на міхурно-сечовідному сегменті (що найчастіше виконується у таких хворих) не тільки не призводить до видужання, а і ставить під питання і можливість консервативної корекції рефлюксу, якщо така проводиться після операції.
Загальним методом, що ми використовуємо у всіх хворих незалежно від варіанту порушення функції сечових шляхів, є їх електростимуляція. Доведено, що дія електростимуляції комплексна - вплив відбувається не тільки на власне периферичні нервові структури, а і на нервові центри, що веде до нормалізації реактивності обох відділів вегетативної нервової системи. Ми проводили електростимуляцію по методиці, що використовується у лабораторії нейроурології Інституту урології та нефрології на спеціально розробленому апараті для електро- та лазеротерапії “АЕСЛТ”. Головна перевага розробленого апарату- максимальна схожість імпульсів, що моделюються, на фізіологічну електричну активність. Ефективність цього методу при лікуванні хворих з ННС сягає 84-92% після першого курсу лікування (45-48% - видужання, 39-44% - покращення). У подальшому з 19%, що лікувались без ефекту, у 2/3 отримані позитивні результати.
Крім електростимуляції сечових шляхів ми використовуваємо медикаментозне лікування. Підставою для призначення того чи іншого препарату, як вказувалось вище, є попереднє роздільне визначення типу порушення функції детрузора та сфінктера, що на практиці проводиться рідко.
При його гіперрефлексії основою лікування залишаються холінолітики, з яких на перший план висувається Дриптан (Driptane, Laboratoires Fournier). Головними показаннями для призначення дриптану є причащене сечовипускання, нетримання сечі вдень чи вночі (енурез), імперативні поклики до сечовипускання, що виникають внаслідок гіперактивності детрузора. Проведене дослідження показало високу ефективність Дриптану при лікуванні цих форм нейрогенних дисфункцій нижніх сечових шляхів при меншій кількості сторонніх ефектів, порівнянно з іншими препаратами цієї групи. Ефективність застосування препарату була найвищою у групі з нічним енурезом (100%) та у хворих з гіперрефлекторним нейрогенним сечовим міхуром (87,5%). Значно менша ефективність спостерігалась при використанні у жінок з нетриманням сечі (64,3%). Це дозволяє рекомендувати Дриптан для широкого використання у хворих з енурезом, нетриманням сечі, гіперрефлекторним нейрогеним сечовим міхуром.
При гіпорефлекторних формах порушення скорочення детрузора ми використовуємо прозерін внутрішньом’язево чи за допомогою електрофорезу у відповідній віку дозі. Крім того, для підсилення скорочення детрузора ми застосовуємо полівітаміни з достатнім вмістом вітамінів групи В чи ін’єкції останіх, а також АТФ чи фосфобіон у віковому дозуванні.
Для корекції порушень скорочення сфінктерного апарату використовуються адренергічні препарати. При його гіпертонусі ми вживаємо адренолітики (найчастіше піроксан). При гіпотонії сфінктера застосовуються адреноміметики (ефедрин, дефедрин). Крім стимуляції скорочення сфінктера вони мають широкий спектр інших впливів на організм. Усім хворим з явищами нетримання сечі, крім того, ми призначаємо спеціально розроблений комплекс вправ, що направлений на стимуляцію скорочення м’язів тазового дна. При використанні одночасно з іншими методами, це значно підсилює ефект лікування.
Ефективність терапії ФПУ залежить від багатьох факторів. Серед них одне з головних значень ми надаємо тривалості запального процесу у сечових шляхах. Так, у дітей з ФПУ після 3 курсів лікування комплексним методом виражений позитивний ефект ми спостерігали у 46%, а після 6 - ще у 38%. Відповідно у 16% дітей знадобилось продовження терапії для поліпшення уродинаміки. При цьому спостерігалась пряма залежність між покращанням показників функції сечових шляхів та регресом ХСІ.
У дорослих ефект гірше, що ми пов’язуємо перш за все з тривалістю процесу та важливим негативним впливом надбаною патології нервової та м’язевої системи. Гарні результати після 3 курсів лікування отримані тільки у 17%, після 6 - ще у 49%. Іншим пацієнтам знадобилось більш тривале лікування або застосування іншого методу. Практично не було отримано позитивних зрушень у 6% хворих. Усі вони мали виражені розлади уродинаміки на протязі тривалого часу та діагностовану сечову інфекцію.
Окремо ми провели оцінку редукції такого важливого прояву ФПУ, як нічне нетримання сечі. Ефективність комплексного лікування при ННС сягає 84-92% після першого курсу лікування (45-48% - видужання, 39-44% - покращення). У подальшому з 19%, що лікувались без ефекту, у 2/3 отримані позитивні результати.
МСР найкраще піддається лікуванню у 1-2 стадії при відсутності активної ХСІ та грубих вроджених змін сечових шляхів. Але, незважаючи на це, при відсутності останніх навіть при МСР 3-4 ст. показано консервативне лікування. Хоча його ефективність значно нижче, але при відсутності нормалізації функції сечового міхура ефект оперативного лікування буде сумнівним та нетривалим. Тому ми головним методом в усіх випадках МСР без ознак грубих вроджених вад розвитку сечової системи ми вважаємо консервативний. Ліквідацію МСР 1-2 ст. ми відзначали у 90-95% випадків при середній тривалості лікування 1,3 роки. При МСР 3-4 ст. зменшення його активності відзначається у 73% випадків, повна регресія - у 7%.
Таким чином, комплексний метод лікування ФПУ дозволяє досягти ефекту у більшості хворих без оперативного втручання. У пацієнтів з ХСІ вдається значно збільшити тривалість ремісії чи ліквідувати прояви запального процесу у сечових шляхах без застосування антибактеріальної терапії. Враховаючи вищенаведене, запропонований комплексний метод лікування може бути рекомендований до широкого впровадження у практику.
ВИСНОВКИ
1. Порушення уродинаміки грають важливу роль у виникненні нетримання сечі, гідронефрозу, міхурно-сечовідного рефлюксу, пієлонефриту та іншої патології сечової системи, що визначає їх важливе медичне та соціальне значення.
2. Приховані дисфункції сечових шляхів є головним патогенетичним фактором появи запального процесу у 96-100% дітей та дорослих, що страждають на хронічний необструктивний пієлонефрит та цистит.
3. Причини появи функціональних розладів уродинаміки та характер ураження сечових шляхів у дітей та дорослих значно відрізняються, що обумовлено їх анатомо-фізіологічними особливостями та впливом надбаної патології. Порушення функції сечових шляхів у дітей збільшого первинні, головним чинником їх є вади розвитку та функціональна незрілість нервової системи; у дорослих переважають вторинні уродинамічні розлади, які виникають внаслідок захворювань нервової системи та хронічної сечової інфекції.
4. Сечова інфекція є однією з найголовніших причин розвитку вторинних порушень уродинаміки і призводить до послаблення скорочення усіх нервово-м’язевих структур нижніх сечових шляхів. Ризик виникнення інфекції та ускладнень зі сторони верхніх сечових шляхів вірогідно більший при гіперрефлексії детрузора та гіпертонусі сфінктера.
5. У хворих з сечовою інфекцією, що розвинулась на тлі функціональних порушень уродинаміки, частіше всього виділялась E.coli (в 67%), рідше було знайдено протей (в 20%), стафілокок чи стрептокок (в 12%), клебсієлу (в 15%), у 22% спостерігалась комбінація різних збудників. Ці дані суттєво не відрізняються від результатів обстеження інших груп хворих із запальними захворюваннями сечової системи.
6. За рахунок комплексного впливу надбаної патології нервової системи та тривалої сечової інфекції відбуваються вірогідні зміни функції сечового тракту в сторону збільшення гіпорефлексії детрузора (з 7% до 86%) та гіпотонусу сфінктерного апарату сечового міхура (з 24% до 57%). Такі зміни зменшують активність подальшого ураження верхніх сечових шляхів, але при їх виникненні можливість елімінації бактеріального агенту значно погіршується.
7. Проведення обов’язкового уродинамічного обстеження як важливої ланки діагностики першопричини захворювання показано у хворих з запальними процесами сечової системи без ознак обструкції, при дизуричних розладах (у т.ч. при нетриманні сечі), а у дітей також при міхурно-сечовідному рефлюксі та гіпертермії неясного генезу.
8. Лікування хронічної сечової інфекції без ознак анатомічної обструкції повинно проводитись комплексно та базуватись на корекції уродинамічних порушень. Оптимальними методами лікування функціональних порушень уродинаміки є електро- чи лазеростимуляція сечових шляхів у поєднанні з цілеспрямованою медикаментозною корекцією дисфункцій детрузора та сфінктерного апарату, антибактеріальна терапія показана при ознаках виразного загострення запального процесу. Це дозволяє досягти тривалої ремісії запального процесу без антибактеріальної терапії у 78% дітей та у 68% дорослих з необструктивним пієлонефритом. Ефективність консервативного лікування хворих з функціональними порушеннями уродинаміки сягає 84-92%, ліквідацію МСР 1-2 ст. вдалось досягти у 90-95%, при МСР 3-4 ст. зменшення його активності відзначається у 73% випадків.
9. Запропонована власна класифікація функціональних порушень уродинаміки, перевагами якої є врахування основних їх етіологічних факторів (вроджених - вади розвитку чи незрілість нервової системи, та надбаних - нейрогенних, міогенних, психогенних) та ускладнень, окрема оцінка функції детрузора (гіпер-, нормо-, гіпорефлексія) та сфінктера (гіпер-, нормо-, гіпотонія). Така комплексна оцінка дозволяє чітко визначити вид та глибину порушення функції сечових шляхів, призначати цілеспрямоване лікування з урахуванням усіх аспектів захворювання.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Зайцев В.І. Діагностична цінність уродинамічних показників у хворих на аденому простати// Урологія.- 1998.- №4.- С.16-19.
Зайцев В.І. Особливості дисфункцій нижніх сечових шляхів у жінок// Урологія.- 1998.- С.13-16.
Зайцев В.І. Приховані порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів у хворих на хронічний необструктивний пієлонефрит// Буковинський медичний вісник.- 1997.- №1.- С.27-31.
Зайцев В.І. Використання дриптану при нейрогенних розладах функції сечового міхура// Буковинський медичний вісник.- 1998.- №1.- С. 34-37.
Зайцев В.І. Дисфункції нижніх сечових шляхів у дітей з нічним енурезом// Буковинський медичний вісник.- 1998.- №1.- С. 37-40.
Зайцев В.И. Современные представления об этиологии и клинических проявлениях функциональных нарушений уродинамики// Международный медицинский журнал.- 1998.- т.4, №1.- С.90-92.
Зайцев В.І. Лечение функциональных нарушений уродинамики// Международный медицинский журнал.- 1998.- №2.- С.95-97.
Зайцев В.І. Клініко-рентгенологічні паралелі у хворих з функціональними порушеннями уродинаміки// Український радіологічний журнал.- 1998.- №6.- С.138-142.
Пирогов В.О., Карпенко В.С., Зайцев В.І., Вукалович П.С., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Електрофізіологічна характеристика нижніх сечових шляхів у хворих з патологією простати, що проживають на радіаційно забруднених територіях// Буковинський медичний вісник.- 1998.- №2.- С. 126-128.
Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Зайцев В.І. Використання адреноблокатора тамсулозину при інфравезикальній обструкції// Буковинський медичний вісник.- 1998.- №2.- С. 129-128.
Пирогов В.О., Зайцев В.І., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Нейрогенний сечовий міхур (Сучасні аспекти етіології та клініки)// Урологія.- 1997. - №1.- С.73-78.
Пирогов В.О., Зайцев В.І., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Нейрогенний сечовий міхур. Частина 2. Загальні принципи діагностики та лікування// Урологія.- 1997.- №3.- С.74-81.
Пирогов В.О., Зайцев В.І. Оксибутинін у лікуваннi нейрогенних дисфункцій нижніх сечових шляхів// Урологія.- 1998.- №2.- С. 41-43.
Пирогов В.О., Карпенко В.С., Зайцев В.І., Вукалович П.С., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Функціональний стан нижніх сечових шляхів у деяких категорій урологічних хворих до та після аварії на ЧАЕС// Урологія.- 1998.- №3.- С. 54-57.
Пирогов В.О., Зайцев В.І., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Таденан у лікуванні аденоми простати// Урологія.- 1998.- №3.- С. 75-78
Пирогов В.О., Севастянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А. Діагностика та лікування енурезу// Метод. реком. - К., 1998.- 20 с.
Пирогов В.О., Зайцев В.І. Метод використання дриптану у лікуванні нейрогенних розладів функції сечового міхура// Інформаційний лист.- Укрмедпатентінформ, № 1-98.- 2 с.
Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Зайцев В.І. Використання адреноблокатора тамсулозину при інфравезикальній обструкції// Інформаційний лист.- Укрмедпатентінформ, №62-98.- 3 с.
Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Зайцев В.І. Тамсулозин у лікуванні аденоми передміхурової залози// Праці VII Пленуму асоціації урологів України.- Дніпропетровськ: Пороги, 1998.- С.248-250.
Пирогов В.О., Севастянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А. Лечение больных с недержанием мочи после аденом- и простатэктомии методом элетростимуляции и направленной фармакотерапии// Праці VII Пленуму асоціації урологів України.- Дніпропетровськ: Пороги, 1998.- С.257-259.
Зайцев В.І. Аналіз інформативності показників урофлоуметрії у хворих на аденому простати// Сб.наук.праць “Сексология и андрология”, вип.4.- К., 1998.- С.103-105.
Пирогов В.О., Зайцев В.І., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Електроміографічна активність нижніх сечових шляхів у хворих на аденому та склероз простати, що зазнали впливу малих доз радіації// Сб.наук.праць “Сексология и андрология”, вип.4.- К., 1998.- С.105-107.
Пирогов В.О., Севастянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А. Комплексний метод лікування нетримання сечі у хворих після аденомектомії// Сб.наук.праць “Сексология и андрология”, вип.4.- К., 1998.- С.126-129.
Пирогов В.О., Зайцев В.І. Інфекція сечових шляхів у дітей з енурезом// Мат-ли наук.-практ. конф. “Нирки та інфекція”.- Івано-Франківськ.- 1997.- С. 51-53.
Пирогов В.О., Зайцев В.І. Міхурно-сечовідний рефлюкс та хронічна сечова інфекція// Мат-ли наук.-практ. конф. “Нирки та інфекція”.- Івано-Франківськ.- 1997.- С. 53-54.
Зайцев В.І. Особливості перебігу хронічного пієлонефриту у хворих з нейрогенними розладами сечовипускання// Матеріали науково-практичної конференції “Нирки та інфекція”.- Івано-Франківськ.- 1997.- С. 39-40.
Зайцев В.І. Вплив різних видів порушень функції сечового міхура на виникнення хронічної сечової інфекції// Матеріали науково-практичної конференції “Нирки та інфекція”.- Івано-Франківськ.- 1997.- С. 37-38.
Зайцев В.І., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Дослідження функціонального стану нижніх сечових шляхів у хворих з гідронефрозом та уретерогідронефрозом до та після аварії на ЧАЕС// Українські медичні вісті.- 1998.- т.2, № 1-2.- С.257-258.
Зайцев В.І. Про причини неефективності оперативного лікування нетримання сечі у жінок// Українські медичні вісті.- 1998.- т.2, № 1-2.- С.127-128.
Pirogov V., Zaitsev V., Andreeva I., Sevastianova N. Chronic unobstructed pyelonephritis and consealed urodynamic dysfunctions// Abstracts of XXXIV Congress of the European Renal Association.- Geneva (Switzerland), 1997.- P.146.
Pirogov V., Zaitsev V., Andreeva I., Sevastianova N. Influence of chronic urinary infection on the muscles activities of bladder and perineum in the patients with incontinence// Br.J.Urol. (Abstracts of 24th World Congress of SUI).- 1997.- V.80, S.2.- P. 102.
Pirogov V., Andreeva I., Sevastianova N., Zaitsev V. Laser puncture in treatment of children with enuresis// Br.J.Urol. (Abstracts of 24th World Congress of SUI).- 1997.- V.80, S.2.- P. 174.
Zaitsev V. Vesico-ureteral reflux and chronic urinary infection in children// Eur.Urol. (Abstracts of 13th European Congress of EAU).- 1998.- V.33, S.1.- P. 107.
Pirogov V., Andreeva I., Sevastianova N., Zaitsev V. Assessment of laser puncture effect on urethral sphincter in enuresis// J.Endourol. (Abstracts 15th World Congress on Endourology and SWL).- 1997.- V.11, S.1.- P. 169.
Зайцев В.І. Функціональні порушення уродинаміки та хронічна сечова інфекція.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.06.- урологія.
Інститут урології та нефрології АМН України, Київ, 1998.
Дисертація присвячена вивченню причин появи та особливостей перебігу функціональних порушень уродинаміки (ФПУ) та хронічної сечової інфекції (ХСІ) в різних вікових категоріях хворих, розробці нових та удосконаленню існуючих методів їх діагностики та лікування. Враховуючи сучасні тенденції розвитку урології розроблено власний метод неінвазивної діагностики ФПУ. Доведено, що на протязі життя відбувають зміни у причинно-слідчих взаємовідношеннях між ФПУ та ХСІ, але у більшості випадків ХСІ є вторинною. Зафіксовані та проаналізовані причини різнонаправлених змін активності детрузора та сфінктера сечового міхура на протязі життя. Шляхом використання сучасних уродинамічних методів показано негативний вплив ХСІ на уродинаміку. Запропонована нова класифікація ФПУ. Доведено, що при необструктивному пієлонефриті корекція ФПУ дозволяє досягти терапевтичного ефекту без антибактеріальної терапії.
Ключові слова: уродинаміка, інфекція сечових шляхів, діагностика, лікування.
Зайцев В.И. Функциональные нарушения уродинамики и хроническая мочевая инфекция.- Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.06.- урология.
Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 1998.
Диссертация посвящена изучению причин появления и особенностей протекания функциональных нарушений уродинамики (ФНУ) и хронической мочевой инфекции (ХМИ) у разных возрастных категорий больных, разработке новых и усовершенствованию существующих методов их диагностики и лечения. Учитывая современные тенденции развития урологии разработан собственный метод неинвазивной диагностики ФНУ. Доказано, что на протяжении жизни происходят изменения причинно-следственных взаимоотношений между ФНУ та ХМИ, но в большинстве случаев ХМИ вторична. Зафиксированы и проанализированы причины разнонаправленных изменений активности детрузора и сфинктера мочевого пузыря на протяжении жизни. Путем использования современных уродинамических методов показано негативное влияние ХМИ на уродинамику. Предложена новая классификация ФНУ. Доказано, что при необструктивном пиелонефрите коррекция ФНУ позволяет достичь терапевтического эффекта без антибактериальной терапии.
Ключевые слова: уродинамика, инфекция мочевых путей, диагностика, лечение.
Zaytsev V.I. Functional disorders of urodynamics and chronic urinary infection.- Manuscript.
Thesis for Doctor of Medical Sciences Degree by speciality 14.01.06.- Urology.
Institute of Urology and Nephrology, AMS of Ukraine, 1998.
The causes of appearing and peculiarities of functional urodynamical disorders (FUD) and chrоnic urinary infection (CUI) in different groups of patients are estimated in the dissertation. The new method of noninvasive diagnosis of FUD is proposed. The age related changes in interrelations between FDU and CUI are proved. The author considers that mostly CUI arises due to FUD. The changes in types of detrusor and sphincter disorders in patients over time may be attributed to negative influence of CUI. The new classification of FUD is proposed. The possibility to achieve a good effect due to urodynamics improvment without antibacterial therapy in treatment of unobstructed pyelonephritis is proved.
Key words: urodynamics, urinary infection, diagnosis, treatment.