Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Гестози вагітних.
Ранні гестози вагітних проявляються у вигляді форм, що часто зустрічаються (блювота вагітних і супутній птіалізм), і рідкісних форм (дерматоз вагітних, хорея, гостра жовта дистрофія печінки).
Блювота вагітних являє собою складний клінічний синдром. Акт блювоти — один із проявів захворювання, при якому розвиваються диспептичні, моторні, секреторні, чутливі, судинні та інші розлади. За ступенем важкості розрізняють легку (до 5 разів на добу), середню (від 5 до 10 разів) і важку (більше 10 разів на добу) блювоту вагітних. Слід відмітити, що у 50 % вагітних в ранніх строках відмічається "ранкова блювота", яка не має токсичного характеру і не потребує медикаментозної корекції. При визначенні тяжкості захворювання визначають частоту блювоти, загальний стан хворої, криву маси тіла, температуру, ступінь зневоднення, пульс, артеріальний тиск, питому вагу сечі, діурез, наявність ацетонурії, картину крові та ін.
При легкому ступені блювоти нормалізація режиму вагітної жінки дозволяє уникнути госпіталізації в стаціонар. Рекомендується корекція харчового раціону (дробне — 5—6 разів на добу — харчування, рясне пиття, "суха дієта" — круті яйця, піджарений білий хліб, печена картопля), вітамінотерапія.
Госпіталізація показана при блювоті вагітних середнього і тяжкого спупенів. За наявності показань до медикаментозного лікування на тлі нейролептичних і протиблювотних засобів проводиться відповідна корекція зневоднення, порушеного електролітного балансу, реологічних властивостей крові, дефіциту вітамінів, мікроелементів та ін. Оцінка ступеню тяжкості блювоти вагітних включає в себе клінічні прояви і результати лабораторних досліджень: наявність або відсутність апетиту, салівація, нудота, блювота та її інтенсивність, частота пульсу, систолічний артеріальний тиск, утримання від їжі, зниження маси тіла, сухість шкіри, величина діурезу, наявність ацетону в сечі, жовтяничність склер та шкіри, субфебрильна температура тіла.
Медикаментозні засоби вводяться тільки парентерально, до появи стійкої здатності утримувати їжу. Найбільш поширеними нейролептичними і протиблювотними препаратами є аміназін (1 мл 2,5% розчину 1—2 рази на добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно), дроперидол (0,5—1 мл 0,25% розчину 1—3 рази на добу внутрішньом'язово). Інфузійна терапія включає в себе полікомпонентні лікарскі суміші (5% розчин глюкози — 400,0 мл, фізіологічний розчин повареної солі, 100 мг нікотинової кислоти, 100 мг тіаміну, 50 мг рибофлавіну, 50 мг піридоксину, 300 мг аскорбінової кислоти). Ці суміші вводять через 2—3 дні. В перервах між ними щоденно призначають внутрішньовенно ін'єкції глюкози (20 мл 40% розчину) разом з вітаміном С (2—4 мл 5% розчину).
Одним з ефективних засобів, що застосовується при блювоті вагітних, є церукал, крім того, цей препарат є регулятором функції шлунково-кишкового тракту, вводиться внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 10—20 мг (1—2 ампули) на добу. Проти блювоти діє і етаперазин по 2 мг З—4 рази на добу. Рекомендується включати в комплекс лікування альфа-токоферол (вітамін Є) у вигляді 30% олійного розчину по 1,0 мл внутрішньом'язово впродовж 3—6 днів.
Як засіб зменшення або усунення зневоднення і інтоксикації вагітних застосовують солеві і розчини амінокислот "Аміносоль", "Дисоль" та інші. Кількість розчину повинна співпадати з об'ємом рідини, втраченої з блювотними масами і сечею. Терапію продовжують до стійкого покращання самопочуття, припинення блювоти, підвищення маси тіла. Як правило, частота блювоти зменшується вже на 2—3 день лікування. Після припинення блювоти медикаментозну терапію продовжують ще 3—4 дні, потім вагітну залишають ще на 2—3 доби в стаціонарі, повністю припинивши лікування.
Поряд з фармакологічними методами лікування застосовують і інші нетрадиційні методи впливу: голкорефлексотерапія, гіпноз, центральна електро-аналгезія, гомеопатична терапія та інші.
У ряді випадків доводиться достроково переривати вагітність в інтересах матері. Показанням до цього є відсутність ефекту від лікування протягом 7— 10 днів, загрозливі стани життю матері: стійка тахікардія, гарячкові стани, прогресуюча протеїнурія і циліндрурія, наявність жовтяниці та ацетону в сечі.
Профілактикою ранніх гестозів вагітних є своєчасне виявлення жінок з ризиком щодо розвитку раннього гестозу, їх оздоровлення, лікування супутньої патології, рання постановка на облік по вагітності.
Пізні гестози вагітних (ПГВ) є симптомокомплексом поліорганної та полісистемної недостатності, що виникає під час вагітності.
Гестоз не є самостійним захворюванням, це клінічний прояв неспроможності адаптаційних механізмів материнського організму адекватно забезпечити потреби плода, що розвивається. Реалізується ця неспроможність через різноманітний ступінь виразності перфузійно-дифузійної недостатності в системі мати — плацента — плід.
ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПІЗНЬОГО ГЕСТОЗУ
Нараховується близько 30 різноманітних теорій. Серед причин пізніх гестозів, особливо тяжких форм, провідне місце належить екстрагенітальній патології, аутоімунним порушенням, ендокринним захворюванням. Велика кількість різних теорій патогенезу пізнього гестозу говорить про те, що жодна із них не описує його повністю.
Важлива роль у походженні гестозу належить:
1) недостатності спіральних артеріол матки, яка спричиняє порушення плацентарного кровообігу;
2) дисфункції ендотелію судин, пов'язаної з аутоімунним порушенням, що викликані вагітністю.
Основи захворювання закладаються на ранніх строках вагітності (в І триместрі).
Завдяки імунологічним і генетичним факторам у цих вагітних на момент імплантації спостерігається понижена інвазивна здатність трофобласту або процес інвазії захоплює спіральні артеріоли нерівномірно, що веде до відсутності трансформації (диселастозу) м'язового шару спіральних артеріол міометрія і збереження адренергічної інервації. У результаті цього спіральні артеріоли зберігають морфологію невагітних. Збережені ендотеліальні і гладком'язові елементи судин стають мішенню для дії медіаторів, що циркулюють в крові. Все це веде до спазму і зниження міжворсинкового кровотоку, пошкодження ендотелію з порушенням його тромборезистентних і вазоактивних властивостей і виділенням медіаторів (ендотелій — ендотеліальний скорочуючий фактор, тромбоксан, серотонін, катехоламіни), що відіграють основну роль в регуляції гомеостазу і судинного тонусу.
Паралельно з цими змінами виникає порушення синтезу і дисбаланс простаноїдів материнського і плодового походження (простогландини класу Е і Р простациклін, тромбоксан і ін.) Субстратом для утворення простаноїдів є поліненасичені жирні кислоти фосфоліпідних мембран клітин і арахідонова кислота. Простаноїди забезпечують динамічну рівновагу у системі гомеостазу, а також викликають необхідні зміни в організмі жінки під час вагітності.
Недостатня продукція простацикліну, ендотеліально релаксуючого фактору — оксиду азоту (N0), простагландинів Е або гіперпродукція тромбоксану, ендотеліну і простагландинів Р — супроводжується генералізованим судинним спазмом, що призводить до відсутності зниження ЗПСО, зменшення серцевого викиду, зниження кровотоку і клубочкової фільтрації, порушення мікроциркуляції в плаценті.
Класична тріада симптомів гестозу (набряки, протеінурія, гіпертонія), описана у 1913 році німецьким акушером Цангемейстром, викликана рядом патогенетичних факторів, тісно пов'язаних між собою.
Генералізований судинний спазм (переважно в артеріальній ланці кровообігу) призводить до підвищення внутрішньосудинного тиску, стазу крові у капілярах, підвищенню проникності дрібних судин. Внаслідок вказаних процесів відбувається підвищення ЗПСО, що призводить до артеріальної гіпертензії і порушення кровообігу в життєво важливих органах (мозок, нирки, печінка і ін.) Ступінь підвищення ЗПСО знаходиться в прямій залежності від тяжкості гестозу.
Особливе значення в патогенезі пізнього гестозу надається імунологічним змінам під час вагітності. В загальному вигляді патогенез гестозу як імунокомпетентного процесу може бути представлений наступним чином: хронічний психогенний процес, порушення гормонального статусу або який-небудь інший фактор дерегулюючий систему гіпоталамус матері — плацента, призводить до зниження імуномоделюючої функції цієї системи. Це в свою чергу призводить до порушення нейтралізації постійно поступаючих у циркулюючу кров матері плацентарних антигенів, тобто утворення неповноцінних циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Неповноцінні ЦІК не можуть бути адекватно виведені з організму, до того ж імунні комплекси (ІК) з антигенами плаценти мають споріднення з тканинами клубочкового апарату нирок.
Збільшення часу циркуляції ІК призводить до мікротромбоутворення і підвищення проникності судинної стінки, а зсідання їх в клубочковому апараті нирок викликає його пошкодження. Останнє активізує ренін-ангіотензинальдостеронову систему (РААС), посилюючи генералізований спазм з підвищенням артеріального тиску. Все це веде до подальшого пошкодження ендотелію судин, а також до тромбоцитопенії як наслідку агрегації і адгезії тромбоцитів.
Таким чином ініціюється внутрішньосудинне згортання крові з відкладанням фібрину в термінальних відділах кровоносного русла і порушення мікроциркуляції, розвитку ДВЗ-синдрому, розвитку поліорганної недостатності.
Головними ланками патогенезу ПГВ є:
КЛАСИФІКАЦІЯ ПІЗНІХ ГЕСТОЗІВ ВАГІТНИХ
За рекомендацією ВООЗ (1989) та вимогами МКХ 10-го перегляду (1995), Асоціацією акушерів-гінекологів України (1998) рекомендовано та затверджено МОЗ України наступну класифікацію гестозів:
Діагноз прееклампсії є правомірним у терміні більше 20 тижнів гестації за наявності АТ більше 140/90 мм рт.ст. або при підвищенні діастолічного АТ на 15% від вихідного в І триместрі вагітності з наявністю протеінурії {білок у добовій сечі більше 0,3 г/л) і генералізованих набряків (збільшення маси тіла вагітної більше 900,0 г за тиждень чи 3 кг за місяць).
Діагноз "прееклампсія" встановлюють за наявності гіпертензій в сполученні з протеїнурією або генералізованими набряками, або за наявності всіх трьох ознак.
На даний час розрізняють "чисті" і "поєднані" форми ПГВ. Поєднаний гестоз, як правило, розвивається на фоні екстрагенітальних захворювань.
Для поєднаних форм пізніх гестозів ставлять діагноз гестозу залежно від проявів і ступеня тяжкості, а потім додають фразу "на тлі" якоїсь екстрагенітальної патології. Наприклад, "прееклампсія середнього ступеня на тлі гіпертонічної хвороби".
Особливостями поєднаного гестозу є:
Ігнорування цих симптомів може призвести до неадекватних і запізнілих лікувальних заходів.
У літературі наводяться дані ще про одну клінічну фюрму гестозу — НЕLLР-синдром. НЕLLР-синдром — це (Н)-мікроангіопатична гемолітична анемія, еlevated liver ferments — підвищена концентрація ферментів печінки в плазмі крові; Low platelet (LР) — зниження рівня тромбоцитів. Частота захворювання в перинатальних центрах становить 1 випадок на 150—300 пологів. При цьому материнська смертність досягає 3,5%, а перинатальна — 79%. Патофізіологічні зміни при НЕLLР-синдромі відбуваються переважно в печінці. Сегментний вазоспазм призводить до порушення кровотоку в печінці і розтягнення глисонової капсули (болі у верхній ділянці живота). Гепатопелюлярний некроз обумовлює підвищення трансаміназ.
Тромбоцитопенія і гемоліз виникають внаслідок пошкодження ендотелію в обструктивно змінених судинах. Якщо це порочне коло, що складається з пошкодження ендотелію та внутрішньосудинної активації системи зсідання, не переривається, то протягом декількох годин розвивається ДВЗ-синдром із смертельною кровотечею.
ЧИННИКИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ПГВ
Незважаючи на те, що питання етіології і патогенезу ПГВ багато в чому залишаються неясними, чинники ризику цього ускладнення вагітності визначені досить чітко. До них належать:
- наявність ПГВ у спадковому анамнезі;
- наявність ПГВ при попередній вагітності;
- вік вагітної (менше 19, більше ЗО років);
- багатоводдя, багатопліддя;
- анемія вагітної;
- ізосенсибілізація за резус-фактором та АВО-системою;
- шкідливі звички;
- професійні шкідливості;
- незбалансоване харчування.
Знання чинників ризику розвитку ПГВ та їх виявлення дозволить своєчасно формувати групи ризику щодо виникнення гестозу.
ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З ГРУПИ РИЗИКУ ЩОДО РОЗВИТКУ ПГВ В УМОВАХ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ
З метою раннього виявлення перших клінічних ознак пізніх гестозів і своєчасного застосування лікувально-профілактичних заходів в клінічній практиці необхідно виділяти термін прегестоз.
Прегестоз — комплекс патологічних змін в організмі вагітної, який безпосередньо передує клінічній картині ПГВ і виявляється лише спеціальними методами дослідження. Характерні зміни — гіповолемія, спазм судин матково-плацентарного комплексу, периферичний судинний спазм, порушення гемостазу (хронічна чи підгостра стадія ДВЗ), в той час як клінічні прояви гестозу відсутні.
На даний час розроблені і добре себе зарекомендували в повсякденній акушерській практиці достатньо прості скринінгові тести діагностики доклінічних стадій пізнього гестозу, які мають бути впроваджені в практику абсолютно всіх жіночих консультацій і регулярно застосовуватися при кожному огляді вагітних ризику щодо розвитку пізнього гестозу. До таких тестів належать:
ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ПРИ ВИЯВЛЕННІ ОЗНАК ПРЕГЕСТОЗУ.
При виявленні прегестозу вагітній необхідно змінити умови праці і відпочинку, усунути негативні емоції в побуті та на виробництві. Крім того, необхідно забезпечити профілактично-лікувально-оздоровчі заходи:
ОЦІНКА СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ ПІЗНІХ ГЕСТОЗІВ
Ефективність терапії гестозів залежить від своєчасної госпіталізації, правильної оцінки тяжкості захворювання і адекватної терапії. Амбулаторне спостереження і лікування припустиме лише при субклінічних стадіях гестозу. Поява хоча б одного клінічного симптому пізнього гестозу потребує негайної госпіталізації до акушерського стаціонару.
При появі ознак гестозу перш за все необхідно оцінити ступінь його тяжкості, причому ще в умовах жіночої консультації до відправлення вагітної швидкою допомогою до стаціонару і до введення будь-яких фармакологічних препаратів зареєструвати в направленні параметри, на підставі яких встановлена тяжкість процесу.
При прийомі вагітної до стаціонару ступінь тяжкості гестозу варто встановити з урахуванням даних, зазначених у направленні жіночої консультації і на підставі додаткових досліджень, проведених у першу добу надходження.
Для прееклампсії легкого ступеня тяжкості характерне:
Для прееклампсії середнього ступеня тяжкості характерне:
Для прееклампсії тяжкого ступеня характерне:
Клінічна діагностика прееклампсії тяжкого ступеня базується також на класичних симптомах:
Зовсім не обов'язково, щоб при кожному конкретному ступені тяжкості прееклампсії абсолютно всі показники були у вказаних межах. Цілком достатньо для встановлення діагнозу того чи іншого ступеня тяжкості прееклапсії поєднання у встановлених межах двох-трьох показників.
Наприклад: при АТ 150/90 мм рт.ст., протеїнурії 3,3 г/л, набряках нижніх кінцівок, кількості сечі за 6 годин 250 мл, тромбоцитів 180 тис., гематокриту 40, креатиніну 360 мкмоль/л, фібріногену Б (+++) необхідно ставити діагноз тяжкої прееклампсії. Якщо параметри тріади Цангемейстера вкладаються в характеристику прееклампсії легкого ступеня, а хоча б один із додаткових методів дослідження дає дані, характерні для прееклампсії тяжкого ступеня — слід встановлювати діагноз прееклампсії середнього ступеня тяжкості при виключенні відповідної гематологічної чи ниркової патології.
Наявність "поєднаної" форми пізнього гестозу дає підставу для оцінки тяжкості процесу на порядок вище. Якщо при "чистій" формі гестозу отримані параметри обстеження відповідають прееклампсії середньої тяжкості і ми встановлюємо такий діагноз, то ці цифрові параметри при гестозі на фоні серцево-судинної, ниркової, ендокринної й іншої патології дають підставу для діагнозу тяжкої прееклампсії на фоні встановленої екстрагенітальної патології.
Ступінь тяжкості так званих рецидивуючих гестозів при повторному надходженні в стаціонар варто оцінювати також на порядок вище. Приєднання церебральної симптоматики (головного болю, нудоти, блювоти, пелени перед очима, миготіння мушок) до клініки прееклампсії легкого чи середнього ступеня тяжкості варто розглядати як тяжку прееклампсію і відповідно змінювати лікувальну тактику.
ОБСЯГ ОБСТЕЖЕННЯ, ОСНОВНІ НАПРЯМКИ ТЕРАПІЇ ПРИ ПІЗНІХ ГЕСТОЗАХ
Повноцінне обстеження і лікування всіх форм пізніх гестозів можна провести лише в умовах акушерського стаціонару. Це пов'язано з тим, що кожна з наведених у класифікації форм є маніфестуючою клінічною ознакою розвинутого патологічного процесу в комплексі мати — плацента — плід. Обстеження і терапія при всіх формах пізнього гестозу мають бути своєчасними, достатніми і комплексними.
Обсяг обстежень при гіпертензивних станах і набряках у вагітних
Додатково, якщо є така можливість, доцільно УЗ-обстеження нирок, енцефалографія, добовий моніторинг АТ, пульсу, кардіотокографія, БПП.
Лікування набряків у вагітних
Лікування має бути комплексним, з урахуванням загальних механізмів патогенезу пізніх гестозів. Загальна схема лікування має такий вигляд:
а) яблучний розвантажувальний день — 1,5 кг яблук, розподіливши їх на 4—6 прийомів;
б) м'ясний розвантажувальний день — 400—600 г нежирного відвареного м'яса і 200 г капусти;
в) картопляний розвантажувальний день — 500 г печеної картоплі і 20 г вершкового масла, 500 г кип'яченого молока;
Обсяг обстеження при прееклампсії
Обсяг обстеження при прееклампсії різного ступеня тяжкості практично не відрізняється від обстеження при гіпертензивних станах та набряках у вагітних. Обов'язково проводиться добовий моніторинг клініко-лабораторних показників матері і плода.
Лікування гіпертензії вагітних
Урахування патогенетичних особливостей, які зумовлюють розвиток пізнього гестозу у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією, дає можливість проведення профілактичних заходів щодо виникнення цього ускладнення. Перш за все, заходом профілактики гестозу є рання (по можливості з 12—14 тижнів вагітності) гіпотензивна терапія, яка має бути спрямована на ЗПО, забезпечення достатньо високого ХОС і нормалізацію мікроциркуляторних розладів.
Призначати гіпотензивні засоби, механізм дії яких може бути подвійним як за рахунок зниження ЗПО, так і в результаті зменшення ХОС (центральні агоністи — клофелін (гемітон) і метилдофа, варто з урахуванням індивідуальної реакції вагітної на препарати. Це здійснюється шляхом визначення показників центрального кровообігу в динаміці, насамперед методом реографії. Реакцію слід вважати позитивною, якщо у відповідь на прийом ліків спостерігається зниження АТ в результаті зменшення ЗПО. Негативною реакцію слід вважати тоді, коли АТ знижується за рахунок зменшення ХОС або АТ не знижується в результаті зниження ХОС та значного підвищення ЗПО. Терапію слід починати з використання допегіту (метилдофа) або клофеліну (гемітону) 0,075 мг 2—4 рази на день (препарати першої лінії) у тих випадках, коли гіпотензивна дія пов'язана зі зниженням ХОС (негативна гемодинамічна дія) або є недостатньою; доцільно призначення допегіту поєднувати з використанням коринфару, клофеліну — з апресином або коринфаром (препарати II лінії). Якщо визначення показників гемодинаміки у вагітної неможливе, тривалу терапію допегітом або клофеліном доцільно відразу поєднувати з призначенням коринфару.
З метою профілактики пізнього гестозу і порушень стану плода у хворих на гіпертонію, окрім раціональної ранньої гіпотензивної терапії, слід також проводити заходи для нормалізації обміну простагландинів (простациклін-тромбаксан). Для цього використовуються малі дози аспірину (0,1—0,125 1 раз на день) у поєднанні з курантилом.
Лікування прееклампсії легкого та середнього ступеня
Перед транспортуванням вагітної з пізнім гестозом до стаціонару ще в жіночій консультації або вдома бригадою швидкої допомоги їй мають бути введені нейротропні препарати з метою забезпечення лікувально-охоронного режиму і попередження нападу судом. Для цього найдоцільнішим є введення 5—10 мг дропередолу в поєднанні з 5—10 мг седуксену (реланіуму). При вираженій судомній готовності і для попередження нападу еклампсії додатково внутрішньовенно вводять барбітурати.
У стаціонарі лікування гестозу розпочинається з приймального відділення, для чого там має бути весь арсенал засобів для невідкладної допомоги, зокрема набір для венесекції й апаратура для проведення штучної вентиляції легень. В акушерському відділенні, виходячи з патогенезу пізніх гестозів, медикаментозна терапія має відповідати ряду принципових положень. До них належать:
Лікування має бути комплексним, індивідуальним, з урахуванням стану компенсаторно-захисних реакцій організму, суворо регламентованим за годинами, а при тяжких формах гестозу проводитися акушерами-гінекологами разом з анестезіологами і лікарями інтенсивної терапії.
Терапія прееклампсії легкого і середнього ступеня тяжкості здійснюється в загальних палатах акушерського відділення, а лікування тяжкої прееклампсії та еклампсії — лише в спеціально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реанімаційному блоці.
Обов'язковим при лікуванні всіх форм гестозів є створення лікувально-охоронного режиму: повноцінні відпочинок, сон і медикаментозні препарати залежно від ступеня тяжкості захворювання (мікстура Павлова, настій пустирника, валеріани, тріоксазин, реланіум, дроперидол).
Основні принципи дієто- та фітотерапії такі самі, як і при субклінічних формах гестозів і набряках вагітних, з обов'язковими розвантажувальними днями 2 рази на тиждень.
Розпочинати лікування пізніх гестозів слід з корекції макро- та мікрогемодинаміки шляхом призначення препаратів гіпотензивної дії, що усувають ангіоспазм і нормалізують мікроциркуляторний кровотік. Правильним є поєднання препаратів з різноманітним механізмом дії: адреноблокатори, спазмолітики, периферичні вазодилятатори, інгібітори вазоактивних амінів.
Спазмолітичні засоби мають хорошу гіпотензивну дію, безпосередньо впливаючи на гладку мускулатуру судинної стінки (но-шпа 2% — 2—4 мл в/м, апрофен 1% — 2 мл в/м, папаверин 2% — 2 мл в/м, платифілін 0,2% — 1—3 мл 2 рази на день п/ш, дібазол в/м або в/в 1% — 2—4 мл, галідор 2,5% — 2 мл в/м або в табл., еуфілін 2,4% — 10 мл в/в на глюкозі). Зазначені спазмолітичні засоби особливо ефективні при їх застосуванні разом з адреноблокаторами- тропафен 2% — 1 мл в/м або 1% розчин 1 мл в/в крапельно і піроксен 1% — 1 мл п/ш.
При тяжких формах гестозів доцільно також використовувати стугерон (цинаризин), що порівняно з іншими спазмолітиками вибірково покращує мозковий кровообіг — 25 мг 3 рази на день.
Виражену дезагрегаційну дію має компламін, що вводиться внутрішньовенно крапельно, разова доза 300 мг, або трентал (пентоксифілін) — 150 мг. Компламін і трентал вводять повільно (до 20 крапель за хвилину) під контролем артеріального тиску, розводять на реополіглюкіні або на гіпертонічному розчині глюкози 10% у кількості 300 мл. Одночасне введення копламіну і тренталу не припустиме. При легких формах гестозів використовують таблетовані препарати компламіну (теонікол і ксантинолу нікотинат) і тренталу.
Для поліпшення мікроциркуляції в матково-плацентарному комплексі зараз широко використовують інтеркордин і курантил (усередину 1 табл. З рази або в/в крапельно на глюкозі).
Для усунення судинного спазму, як і раніше, з успіхом застосовують новокаїн, що одночасно з гангліотичною дією знижує збудливість моторних зон кори головного мозку. Новакаїн вводиться у вигляді 0,5% розчину в/в крапельно до 200 мл разом із гіпертонічним розчином глюкози (20% — 300 мл) та інсуліном - 15 од., що одночасно сприяє дегідратації і дезінтоксикації.
Ефективним методом лікування пізніх гестозів залишається сульфат магнію. Його слід призначати (в/в 5% розчин 200—300 мл), враховуючи його спазмолітичну, гіпотензивну, седативну, протисудомну дію. Застосування сульфату магнію потребує обережності під час пологів і раннього післяпологового періоду, тому що він знижує скорочувальну активність матки.
Застосування гангліоблокаторів при пізніх гестозах потребує надзвичайної обережності. На фоні гіповолемії, що має місце при даній патології, проведення гангліоплегії може призвести до невідповідності судинного русла обсягу циркулюючої крові з наступним зниженням інтенсивності гемоперфузії і посиленням тяжкості метаболічних порушень в організмах матері і плода. Тому застосування гангліоблокаторів короткої дії припустиме тільки для керованої гіпотонії наприкінці 1-го і в її-му періоді пологів (1% арфонад, ембіхін).
Надзвичайно важливе значення в патогенетичній терапії пізніх гестозів має інфузійна терапія, спрямована на корекцію гіповолемії, гіпо- та диспротеінемій, мікроциркуляторних і метаболічних порушень, проведення дегідратації і дезинтоксикації. Показане призначення низькомолекулярних декстранів, зокрема реополіглюкіну, реоглюману. Поряд із вираженою дезагрегаційною дією вони мають й дегідратаційні властивості внаслідок утворення в судинному руслі високої транзиторної концентрації колоїду, що залучає воду з тканин у судинне русло.
Патогенетично обгрунтованим є включення в комплексне лікування пізніх гестозів рефортану — гідрооксиетилового крохмалю (ГЕК 200/5 6%), що підтверджується як позитивними клінічними результатами, так і лабораторними даними, які характеризують стан гемостазу, за рахунок покращання реологічних властивостей крові, що має важливе значення в профілактиці можливих подальших ускладнень у вагітних з хронічними формами ДВЗ.
Усунення гіпопротеінемії з одночасним поповненням дефіциту рідкої частини крові досягається введенням білкових препаратів (альбуміну 20% — 100 мл в/в 2 рази на тиждень або сухої плазми по 100—150 мл 2 рази на тиждень) і розчинів амінокислот (альвезин, амінон). Але, з огляду на зростаючу кількість алергічних ускладнень на введення альбуміну і плазми, застосування їх потребує надзвичайної обережності і тільки за суворими показаннями — прогресуюча гіпопротеїнемія та зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнту.
Інфузійна терапія при пізніх гестозах має проводитися під контролем ОЦК, гематокриту, добового діурезу (при тяжких формах — контроль ЦВТ і погодинного діурезу).
При виражених тканинних набряках і клітинній гіпергідратації припустимо поряд з інфузійною терапією і тільки після ліквідації гіповолемії проведення збалансованого форсованого діурезу. З цією метою показане введення осмодіуретиків (манітол 20% — 200—250 мл в/в з розрахунку 1—1,5 г на кг маси тіла), препаратів, що гальмують реабсорбцію натрію і води в ниркових канальцях (лазикс 20—40 мг в/в, фуросемід 40 мг, гіпотіазид 50 мг в табл.), антагоністів альдостерону (верошпірон — 25 мг, альдактон — 50 мг у таблетках), тріампуру по 0,05 — 2 рази на день, паралельно показане введення калію. Слід пам'ятати, що осмодіуретики (манітол) підвищують внутрішньосудинний об'єм рідини і тому мають з обережністю застосовуватися у вагітних з високою артеріальною гіпертензією і недостатністю серцево-судинної системи.
За наявності умов при пізніх гестозах бажана киснетерапія в режимі гіпербаричної оксигенації в барокамерах при тиску 1,5 атмосфери щодня протягом 1—2 годин (7—10 сеансів) на фоні аеробного окислювання.
Для стимуляції аеробного окислювання показане застосування кокарбоксилази — 100 мг в/в, комплексу вітамінів С і В, цитохрому-С, глутамінової кислоти, вітаміну Е, що має виражену оксидантну дію.
У комплексній медикаментозній терапії пізніх гестозів широке застосування знаходять препарати есенціале (по 1 капс. З рази на день або 5 мл в/в крапельно на глюкозі через день) і солкосерил (5 мл на 250 мл 5% глюкози в/в), хофітол (5 мл на 20 мл фізрозчину в/в протягом 5 днів), які поліпшують функцію печінки, мікрогемоциркуляцію і транспортно-трофічну функцію плаценти.
Патогенетично обгрунтованим є призначення донаторів оксиду азоту — ереніту (10 мг 3—4 рази на день за годину до прийому їжі), кардікету (20 мг вранці, повторний прийом 20 мг вдень через 8 годин).
Добрий ефект спостерігається при включенні до комплексу терапії гестозів ентеросорбентів. Застосування інгаляцій гепарину в комплексному лікуванні вагітних, що страждають гестозом, фетоплацентарною недостатністю (ультразвуковий інгалятор).
З огляду на високий рівень перинатальної смертності при пізніх гестозах, необхідний постійний моніторинговий контроль за станом плода і профілактика гіпоксії. Адекватне відновлення мікросудинної перфузії за рахунок низькомолекулярних декстранів, 6% розчину рефортану і дезагрегаційних препаратів, що входять в комплекс терапії пізніх гестозів, є одночасно профілактикою і лікуванням гіпоксії плода. Позитивний ефект відзначається при використанні адреноміметиків на тлі ізоптину чи фіноптину. При позитивному ефекті терапії пізнього гестозу, що підтверджується клінічним покращанням і нормалізацією параметрів гомеостазу, можна пролонгувати вагітність до досягнення плодом функціональної зрілості.
Гестоз, певна річ, не зникає, можна добитися лише ремісії захворювання. При легких формах пізнього гестозу при зникненні його проявів і нормалізації біохімічних показників протягом двохтижневого перебування в стаціонарі хворі можуть бути виписані додому при впевненості лікаря, що в кожному конкретному випадку буде забезпечено суворе спостереження лікаря жіночої консультації не менше 2—3 разів на тиждень. При найменших клінічних проявах гестозу — повторна госпіталізація.
Терапія пізніх гестозів на тлі артеріальної гіпертензії має бути спрямована на покращання мікроциркуляції, реологічних властивостей крові, поповнення об'єму циркулюючої крові, для чого використовують разом з гіпотензивними препаратами, що знижують ЗПО та діють седативно (клофелін або допегіт, їх поєднання з коринфаром, апресином), реополіглюкін з гепарином, курантил, рефортан. Призначають також внутрішньовенно або внутрішньом'язово магнію сульфат, нейролептики — аміназин чи дроперидол. При значно підвищеному АТ (АТ діастолічний > 130 мм рт.ст.), що погано піддається корекції, використовують внутрішньовенно крапельно нітропрусид натрію, дозування і швидкість якого ретельно контролюють з урахуванням рівня АТ.
Загальні вимоги до ведення хворих з тяжкими формами пізніх гестозів
1. Індивідуальна палата з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу в умовах ІТ або ВР та ІТ.
2. Дотримання принципу трьох катетерів:
3. Наявність дихальної апаратури для інгаляції закису азоту і кисню чи проведення ШВД;
4. Кардіомоніторне спостереження;
5. Клініко-біохімічний контроль основних показників.
Перша допомога при розвиненні судом і коми
Терміни лікування прееклампсії
Питання про час і метод розродження має вирішуватись суворо індивідуально. При появі клінічної симптоматики пізнього гестозу будь-якого ступеня тяжкості при терміні вагітності 37 і більше тижнів поряд з лікуванням гестозу слід почати підготовку організму вагітної до пологів з наступним їх завершенням.
Складніші питання виникають при розвиненні гестозу на тлі недоношеної вагітності, коли плід ще недостатньо зрілий, і у лікаря виникає зрозуміле бажання пролонгувати вагітність в інтересах плода. Проте саме в цій ситуації і виникають найчастіше тяжкі ускладення для матері і плода.
Гемоциркуляторні порушення, властиві пізньому гестозу, а в ряді випадків інтенсивна фармакотерапія можуть призводити до більш виражених патологічних змін функціонального стану плода, ніж дострокове завершення вагітності на тлі профілактики дистрес-синдрому і гіпоксії плода.
Тривале малоефективне лікування гестозу може також призвести до порушення адаптаційних механізмів материнського організму з наступним розвитком еклампсії, ниркової чи дихальної недостатності, геморагічних чи ішемічних інсультів, до цілої низки інших надзвичайно тяжких ускладнень, тощо.
Акушерська практика показала, що за відсутності ефекту від лікування прееклампсії легкого і середнього ступеня протягом 7—10 днів при стабільних параметрах інструментальних та лабораторних тестів (відсутність поліпшення чи погіршення) слід ставити питання про завершення вагітності.
Відсутність позитивного ефекту при лікуванні прееклампсії тяжкого ступеня протягом 24—48 годин є показанням до завершення пологів.
Інтенсивна терапія еклампсії без повтоних нападів за відсутності вираженого ефекту має проводитися не більше 5-6 годин. Повторний напад еклампсії та екламптична кома вимагають негайного розродження.
Методи розродження при ПГВ
При прееклампсії легкого і середнього ступеня тяжкості слід завершувати пологи через природні пологові шляхи з застосуванням адекватного знеболювання.
Тяжкі форми пізнього гестозу вимагають оперативного завершення пологів: за наявності умов і при живому плоді — акушерських щипців, при мертвому плоді — плодоруйнівної операції, за відсутності умов для завершення пологів через природні пологові шляхи — кесарів розтин, який є одним з найменш травмуючих методів для матері та дитини при тяжких формах пізнього гестозу.
Показаннями для дострокового розродження шляхом операції кесарева розтину є: еклампсія, прееклампсія тяжкого ступеня за відсутності ефекту від лікування, ускладнення прееклампсії (кома, анурія, амавроз, відшарування та крововиливи в сітківку, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, підозра на крововилив у мозок), поєднання прееклампсії з іншою акушерською патологією (тазове передлежання, вузький таз, крупний плід та інш.), прееклампсія середнього ступеня за відсутності ефекту від лікування, рідкісні форми прееклампсії (НЕLLР-синдром, гостра жирова дистрофія печінки).
Медична реабілітація жінок, які перенесли пізній гестоз вагітних
Пацієнтки, які перенесли тяжку прееклампсію і еклампсію, мають перебувати під наглядом дільничого акушера-гінеколога, невропатолога, нефролога протягом року, їм повинна проводитися реабілітаційна терапія. Обов'язкове диспансерне спостереження спеціаліста з планування сім'ї.