Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Саратовский государственный медицинский университет
Кафедра детских болезней лечебного факультета
Зав. кафедрой: д.м.н. профессор И.А. Утц
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: Чолахян А.В.
гр., 6 курс
Преподаватель: асс. Городкова Е.Н.
Дата курации: 10.01.07 –.01.07.
Саратов
2007 г.
Паспортные данные
Дата и время поступления в клинику: 28.12.2006 г.
Направительный диагноз: язвенный проктосигмоидит.
Каким учреждением направлен: районная больница г. Грозный, ЧР.
Диагноз клинический: Неспецифический язвенный колит
Анамнез заболевания
При поступлении, со слов матери, ребенка часто беспокоили периодические схваткообразные боли в животе, чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения температуры, отмечала снижение аппетита.
На момент курации ребенок жалоб не предъявляет.
Сведения о развитии настоящего заболевания
Анамнез жизни
Второй ребенок от второй беременности, 2-х срочных родов. Беременность и роды протекали без осложнений, вес при рождении –3650 гр., рост –54 см. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. К концу первого года жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 12 часов после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно. Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.
Сведения о профилактических прививках
БЦЖ по месту жительства. Остальные профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания: корь –2000 г.
Аллергический анамнез спокоен. Санитарно-эпидемическое окружение благополучное.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные
Семейный анамнез: ребенок родился от здоровых родителей
Мать: домохозяйка
Отец: не работает
Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное. Масса –30 кг., рост –136 см., окружность головы –53 см., окружность грудной клетки –64 см.
Гармоничность развития –гармоничное.
Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, чистые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева, конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы не наблюдается. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Тургор кожи не изменен. Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены, средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, узлы не определяются.
Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц не изменены.
Костная система: грудная клетка астенического типа. Видимых искривлений позвоночника не наблюдается. Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается.
Сердечно-сосудистая система
При пальпации определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, ритмичный, с частотой 85 ударов в минуту.
Границы относительной тупости сердца при перкуссии
|
Граница |
|
|
Верхняя |
III ребро |
|
Правая |
На 0,5 см выходит за правый край грудины |
|
Левая |
На 0,5 см кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы |
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке сердца и основании сохранено.
Дыхательная система
Грудная клетка астенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины, 19 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Бронхофония не изменена.
Органы пищеварения и брюшной полости
Слизистые полости рта, зева и губы розового цвета, блестящие, без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены. Миндалины розового цвета, не увеличены, без признаков воспаления.
Живот правильной формы, обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, без грубых анатомических изменений, передняя брюшная стенка не отечна. При глубокой пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечноободочная кишка и желудок не пальпируется. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, плотной консистенции, безболезненная.
Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, 1-2 раза в сутки без патологических примесей.
Мочеполовая система
Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, 6 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Сознание ясное, ребенок контактен, в хорошем настроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается. Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет, аккомодация, конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Мимическая мускулатура развита хорошо. Сглаженность носогубной складки и отклонение языка не отмечается. Рефлексы сохранены. Координация движений не нарушена. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют. Вегетативные расстройства не наблюдаются.
Предварительный диагноз: Неспецифический язвенный колит.
Диагноз неспецифический язвенный колит поставлен на основании жалоб больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий стул с примесью крови; данных объективного осмотра –болезненность в левой подвздошной области при пальпации.
План обследования:
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и их оценка
11.12.2005. Ректороманоскопия –на высоте от 10 до 14 см определяются участки эрозии. На высоте 9-10 см на 14 часах имеется язва с расходящимися в звездчатой форме сосудами застойного характера. Дно язвы с тромбированными сосудами.
31.12.06. Серологическое исследование:
РПГА с кишечно-иерсиниозным диагностикумом О3 –отр., О9 –отр.
РПГА с псевдотуберкулезным диагностикумом –отр.
РПГА с комплексным сальмонелезным диагностикумом –отр.
РПГА с дизентерийным диагностикумом Флекснера –отр., Зоне –отр.
Заключение: патологии не выявлено
.12.06. УЗИ. Аномалия формы желчного пузыря.
29.12.06. Анализ крови на электролиты
Na –,1
K –4,70
Ca –1,17
Заключение: патологии не выявлено
.12.06. Анализ крови.
С-реактивный белок –мг/л
.12.06. БАК
АЛТ –,51
АСТ –,38
Билирубин –,60 мкмоль/л
Глюкоза –,60 ммоль/л
Заключение: незначительное повышение АСТ
.12.06. Исследование белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза
Альбумины –отн. %
Глобулины –
Альфа2 –
Бетта –
гамма –
.12.06. ОАК
Лейкоциты –,4*103
Лимфоциты –,3*103
Гранулоциты –,3
Лимфоциты –,6
Эритроциты –,05*106
Нв –
П-1, сегм. –, эоз. –3, м. –, лим. –
СОЭ –мм/ч
Заключение: патологии не выявлено
.12.06. Бак исследование
Патологических бактерий семейства кишечных не обнаружено
.01.07. Анализ крови
ЦИК в сыворотке крови 83 усл. опт. Ед.
Среднемолекулярные пептиды –,390 ЕД
Заключение: повышение ЦИК в сыворотке крови свидетельствует о наличии аутоиммунного процесса.
.01.07. Коагулограмма
Протромбиновое время –,7
Фибриноген –,53 г/л
Тромбиновое время –,2
Фибринолитическая активность –,30
Заключение: патологии не выявлено
.01.07. Копрограмма
Цвет –коричневый
Консистенция –полуоформленный
Слизь –нет
Кровь –нет
Микроскопия:
Лейкоциты –-1-2 в поле зрения
Эритроциты –-1 в поле зрения
Слизь –нет
Мышечные волокна –единичные
Клетчатка –умеренное количество
Крахмал –большое количество
Нейтральный жир –нет
Простейшие –обнаружены цисты лямблии
Яйца глистов не обнаружены
Реакция Грегерсена –положительная
Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника
.01.07. Морфологическое исследование
Биопсия слизистой прямой кишки –хронический поверхностный проктит 0-I степени активности.
Дневники
|
Дата |
Содержание |
Назначения |
|
10.01.07 г. T –36,6 Ps – ЧДД - 20 |
Состояние и самочувствие удовлетворительное. Жалоб на незначительную болезненность в левой подвздошной области. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез адекватный выпитой жидкости. |
Режим полупостельный. Стол 4 Сульфасалазин 0,25*3 раза в день Свечи с метилурацилом –свеча –раза в день Компливит –таб.*1 раз в день Метронидазол 250 мг*2 раза в день |
|
11.01.07 г. T –,6 Ps – ЧДД - 20 |
Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме |
Режим полупостельный. Стол 4 Сульфасалазин 0,25*3 раза в день Свечи с метилурацилом –свеча –раза в день Компливит –таб.*1 раз в день Метронидазол 250 мг*2 раза в день |
|
12.01.07 г. T –,6 Ps – ЧДД - 20 |
Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме |
Режим полупостельный. Стол 4 Сульфасалазин 0,25*3 раза в день Свечи с метилурацилом –свеча –раза в день Компливит –таб.*1 раз в день Метронидазол 250 мг*2 раза в день |
Дифференциальный диагноз в начале заболевания необходимо проводить с дизентерией, амебиазом, болезнью Крона. Для дизентерии характерны более быстрое развитие патологического процесса в кишечнике, положительные результаты бактериологического исследования, соответствующий эпидемиологический анамнез. Наличие амебиаза подтверждается обнаружением тканевых форм Entamoeba histolitica в фекалиях, положительным результатом реакции иммунофлюоресценции с амебным антигеном и терапевтическим эффектом от метронидазола, эметина и других противоамебных средств. Болезнь Крона отличается от неспецифического язвенного колита очаговостью процесса, в половине случаев отсутствием поражения прямой кишки. Процесс локализуется чаще в правых отделах толстой кишки, имеются воспалительный инфильтрат в брюшной полости, тенденция к формированию стриктур и свищей.
Обоснование окончательного диагноза.
На основании жалоб больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий стул с примесью крови; данных объективного осмотра –болезненность в левой подвздошной области при пальпации; на основании данных лабораторных методов исследования (ректороманоскопия, копрограмма, биохимический анализ крови), выявивших изменения, характерные для воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника, можно предположить, что у ребенка неспецифический язвенный колит.
Лечение и его обоснование
Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют (стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.
Этиологическое лечение: проводят короткими курсами антибактериальную терапию (сульфасалазин).
Патогенетическое лечение - с целью борьбы с дисбактериозом назначают биологические препараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол и др.
Витаминотерапия - показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д; компливит
Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения назначают панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.
Для стимуляции обменных процессов назначают метацил, пентоксил, апилак, при болях и спазмах - но-шпу, папаверин.
При запоре - тифен, сорбит, карловарскую соль; при поносе - танальбин.
В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др.). При наклонности к запору - принимать кору крушины. Также рекомендуется принимать минеральные воды в подогретом виде.
Рекомендуются физиотерапевтические процедуры - аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.
Санаторно-курортное лечение
Эпикриз
Больной, 10 лет поступил в ОДБ г. Саратова 28.12.2006 года с жалобами на периодические схваткообразные боли в животе, чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения температуры, отмечалось снижение аппетита. Из анамнеза было выяснено, что ребенок болен с 2005 года, неоднократно находился на стационарном лечении в ГД г. Грозный ЧР. В ОДБ г. Саратова были проведены лабораторные исследования, основываясь на результатах которых, а также на жалобах, анамнестических данных и данных объективного осмотра был поставлен диагноз: неспецифический язвенный колит. Было проведено следующее лечение (Стол 4; Сульфасалазин 0,25*3 раза в день; Свечи с метилурацилом –свеча –раза в день; Компливит – 1 таб.*1 раз в день; Метронидазол 250 мг*2 раза в день).
За время пребывания в ОДБ г. Саратова состояние ребенка улучшилось: меньше стали беспокоить боли после еды, улучшился аппетит и общее самочувствие.