Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Острый холицистит и беременность.
За последние годы отмечается рост воспалительных заболеваний печени и желчевыводящих путей (Е. Т. Михайленко и соавт., 1990), (М. М. Шехтман, 1987) и др. Острым холециститом или обострением хронического процесса чаще болеют женщины с нарушением обмена веществ, и нередко данная патология проявляется в связи с беремен ностью. Последнее обусловлено гиперхолестеринемией. Существенную роль в развитии холецистита играет инфекция. Отрицательно сказы ваются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, которые могут рефлекторно повлиять на функцию желчного пузыря. Образова ние камней в желчном пузыре и развитие в последующем желчно-камен ной болезни патогенетически связаны с холециститом, по существу эти два процесса неотделимы. В развитии холецистита могут быть различные причины — гипертензия в желчных путях, обусловленная нарушением замыкательной функции сфинктера Одди, морфологические изменения в виде структуры терминального отдела общего желчного протока, сни жение иммунологических факторов, нарушение реологических свойств крови в сторону гиперкоагуляции и др. У 76—90 % больных с острым холециститом в основе лежит желчекаменная болезнь (В. П. Зиневич, 1990).
Клиническая картина острого холецистита может быть различной в зависимости от стадии процесса, степени вовлечения в патологический процесс внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, пе чени.
Классификация острого холецистита (по В. С. Савельеву и Е. Г. Яблокову)
Неосложненный (калькулезный, бескаменный) катаральный
флегмонозный. гангренозный Осложненный
околопузырный инфильтратом
околопузырным абсцессом
"прободением пузыря
перитонитом механической желтухой холангитом
наружным или внутренним желчным свищем острым панкреатитом.Врачи-акушеры должны придерживаться классификации, используе мой в хирургической практике, так как в зависимости от формы холе цистита и его осложнений будут меняться клинические симптомы и так тика врача проведение консервативного или хирургического лечения. Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются механическая желтуха и холангит, развитие которых обусловлено пере ходом воспаления с желчного пузыря на внепеченочные желчные про токи или наличием в желчных протоках камней. По данным В. С. Савельева и Е. Г. Яблокова [1986), осложненные формы острого холецистита встречаются в 15...20% случаев.
Диагностика острого холецистита, как и других острых заболеваний органов брюшной полости при беременности, связана с известными трудностями, которые обусловливаются не только изменением топогра-фоанатомических взаимоотношений, но и иной реакцией беременных на воспалительный процесс. Развивающиеся на фоне заболевания угроза прерывания беременности или роды могут еще более затруднить диагностику. По нашим данным, при этой патологии значительно чаще имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод, преждевре менные роды, аномалии сократительной деятельности матки. Среди хронических воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, как отмечает Е. Т. Михайленко и др. [1990],в35,1% случаев был выявлен хронических неосложненный рецидивирующий холецистит.
Заболевание проявляется болями в правом подреберье с иррадиацией под правую-лопатку, в плечо; иногда боли носят тупой характер. Тошно-, та, рвота не приносят облегчения больной. Из анамнеза удается выяс нить, как правило, погрешность в диете беременной (жирная пища, острые блюда и т. д.). По данным В. П. Зиневич [1990], пищевой фактор в возникновении острого холецистита является пусковым механизм в 100% случаев.
Общее состояние больной сначала остается удовлетворительным. При пальпации обнаруживается болезненность в области желчного пузыря. При легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге отмечается болезненность (симптом Ортнера). Необходимо проверить и наличие других симптомов: Мюсси (болезненность при надавливании над ключицей в точке между ножками правой грудино-ключично-сосце-видной мышцы, где проходит диафрагмальный нерв), Боаса (болезнен ность при надавливании пальцем справа от VIII-X грудных позвонков на спине), Кера (боль на вдохе при пальпации правого подреберья) и др. Уточнению диагноза могут помочь данные анамнеза о наличии у больной холецистита.
При катаральной форме холецистита интоксикация отсутствует, тем пература тела субфебрильная или нормальная. Симптомы раздражения брюшины (если они есть) отмечаются локально, в области правого подреберья; перистальтика прослушивается активная, равномерная. Со стороны матки может периодически повышаться ее тонус, болезненно сти при пальпации нет, сердцебиение плода — без нарушения ритма. По мере прогрессирования воспалительного процесса в желчном пузыре состояние больной ухудшается, нарастает интоксикация, появляются ознобы, повышается температура тела до 3 8°С, симптомы раздражения брюшины нарастают. Наличие камней в печеночных и в общем желчном
протоках приводит к нарушению функции гепатоцитов, возникновению холангита и механической желтухи. Общее состояние больной еще больше ухудшается, болевой синдром нарастает и со стороны матки периодически могут отмечаться нерегулярные схватки, но какой-либо динамики со стороны шейки матки не отмечается. .
При выявлении признаков острого холецистита у беременной или родильницы наблюдение за больной должно проводиться совместно с хирургом. Лабораторные исследования: анализы крови, мочи (общий , на уробилин и на желчные пигменты), биохимические анализы крови (билирубин, холестерин, креатинин, глюкоза, трансферазы, электролиты и др.) проводятся в динамике. Их результаты должны оцениваться, как справедливо указывает М. М. Шехтман (1987], с осторожностью, т. к. у беременных женщин нейтрофильный лейкоцитоз, например, может сопровождать и нормально протекающую беременность. При биохими ческом обследовании выявляется небольшое или умеренное повышение уровня билирубина, нередко — гиперхолестеринемия, как правило, увеличивается активность АлТ, но она редко бывает высокой, обычно не выше 3...5 ммоль/час/л.
При осложненном холецистите, при развитии холангита клиническая картина меняется: нарастает желтушное окрашивание склер, усиливают ся ознобы, температура тела принимает гектический характер, увеличи ваются в размерах печень и селезенка. Нарастает гипербилирубинемия до 50...200 ммоль/л, заметно повышается активность ферментов-мар керов холестаза: ЩФ,ПТП, 5-НУК, может нарастать гиперхолестери немия. Возможно дальнейшее нарастание активности АлТ. При содру жественном остром панкреатите резко повышается активность амилазы (в крови и в моче).
Для диагностики широко применяется ультразвуковой метод, кото рый безвреден для матери и плода и дает возможность выявить измене ния в желчном пузыре, наличие камней и их локализацию. Кроме того, этот метод дает возможность исключить или подтвердить такую акушер скую патологию, как отслойка нормально расположенной плаценты, что важно для дифференциального диагноза. В послеродовый период могут быть использованы и другие методы обследования — холецистография, эндоскопические.
Дифференциальную диагностику холецистита при беременности про водят с острым аппендицитом, пиелонефритом, мочекаменной болезнью, при наличии желтухи — с вирусным гепатитом, из акушерской патологии — с отслойкой нормально расположенной плаценты.
При выявлении признаков острого холецистита у беременной или родильницы тактика их ведения должна быть обсуждена совместно с хирургом. Экстренная операция может быть показана редким больным: при наличии острого холецистита с признаками разлитого перитонита; при остром холецистите, осложненном холангитом, тяжелой формой острого панкреатита, механической желтухой, деструктивными изменениями стенки желчного пузыря; при прогре^сировании воспалительного процесса, несмотря на проводимую терапию. с
Больные находятся под наблюдением врачей акушеров и хирургов* беременным проводится следующее консервативное лечение. Назнача ется голод на первые 24...48 час. Внутривенно вводят: 500 мл 5 или 10% раствора глюкозы (не забывать о введении инсулина по 1 ед на 4 г сухого вещества); 150...200 мл 0,25% раствора новокаина; растворы Рингера, лактосоль, гемодез, реополиглюкин и др. под контролем диу реза. Широко используются спазмолитики (внутривенно): но-шпа 2% — 2 мл, платифиллин 0,2% — 1 мл, баралгин по 5 мл, папаверин 2% — 2 мл и др. При отсутствии гипотонии можно использовать нитроглицерин, который оказывает спазмолитическое действие на сфинктеры билиопан-креатической системы. Широко применяются антигистаминные препа раты (димедрол, пипольфен, тавегил и др.). При необходимости могут применяться антибиотики широкого спектра действия (цепорин, кефзол, цефобид и др.).
При выраженном болевом синдроме используется введение 2% раствора промедола по 1 мл, однако введение морфия, омнопона противопоказано, так как последние приводят к спазму сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди). При неэффектив ности консервативных мероприятий вопрос об операции должен быть решен в первые 2...3 сут. При выявлении показаний к отсроченной операции она выполняется через 3...4 нед от начала заболевания при полной ликвидации острых явлений. Операция на желчном пузыре производится по тем же правилам, как и вне беременности.
Тактика в отношении беременности избирается индивидуально. Ро-доразрешение обычно следует проводить через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания. Кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям. Обращает на себя внимание, что у рожениц с патологией желчевыводящих путей чаще наблюдается сла^ бость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, кровотечение. По данным Е. Т. Михайленко 11990], при этой патологии в 35% случаев имеет место задержка развития плода, нарушается состояние новорожденных; перинатальная смертность при обострении хронического холецистита составляет 38%.
Профилактика обострения холецистита у беременных сводится к диетотерапии, своевременному лечению заболевания до беременности.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место [Савельев В. С. и др., 1983; Зиневич В. П., 1990J после острого аппендицита и острого холецистита. По отношению к родам частота панкреатита колеблется от 1:2880 до 1:11464. По1 сравнению с небеременными женщинами, летальность у беременных несколько выше. Перинатальная смертность составляет 38%. Наличие беременности может существенно затруднить диагностику, тем более,
что острый панкреатит проявляется многообразием клинических и мор фологических признаков.
Острый панкреатит следует относить к полиэтиологическим заболе ваниям. Согласно концепции В. С. Савельева и др. [1983], его нужно рассматривать как жировой (липазный) и геморрагический (протеазный) панкреонекробиоз, как асептическое воспаление с последующим раз витием некроза и присоединением вторичной инфекции. Причины воз никновения острого панкреатита можно разделить на три группы:
1. Механические (вызывающие нарушения оттока панкреатического сока по протокам поджелудочной железы, вследствие чего возникает протоковая гипертензия, особенно в тех случаях, когда имеется обшдш желчный проток и главный панкреатический проток, в ответ на это возникает спазм сфинктера Одди и наступает билиарно-панкреатиче-ский, или дуоденально-панкреатический рефлюкс). Обычно это обуслов лено дискинезией замыкательных сфинктеров, при холедохолитиазе, воспалительных процессах (папиллитах), при новообразованиях.
2. Нейрогуморальные (стрессовая ситуация, «гормональные» панкре атиты у беременных в связи с повышением стероидогенеза и др.).
3. Токсикоаллергические (инфекция, иммунобиологические наруше ния, влияния лекарств).
Наибольшее признание получила представленная клинико-морфоло-гическая классификация панкреатита, широко используемая практиче скими врачами.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАНКРЕАТИТА
[по В. С. Савельеву, В. Н. Буянову, Ю. В. Огневу, 19831
I. Клиникоанатомические формы:
1) Отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз);
2) Жировой панкреонекроз;
3) Геморрагический панкреонекроз.
II. Распространенность процесса:
1) Локальный (очаговый);
2) Субтотальный;
3) Тотальный.
III. Течение заболевания:
1) Абортивное;
2) Прогрессирующее.
IV. Периоды болезни:
1) Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока;
2) Период функциональной недостаточности паренхиматозных органов.
3) Период дегенеративных гнойных осложнений.
По классификации А. Н. Бакулева и В. В. Виноградова различают: 1) острый отек; 2) панкреонекроз; 3) гнойный панкреатит.
Клиническая симптоматика и диагностика — боли возникают остро с иррадиацией в левое подреберье, носят опоясывающий характер и нарастает и не соответствует температуре тела, кожа лица гиперемиро-вана, наблюдается умеренная одышка, олигурия. Для интоксикации тяжелой степени характерны цианоз, повышенная влажность кожи, выраженная одышка, сухой язык, пульс выше i 20 уд в мин, гипотензия, олигурия, может возникнуть .синдром ДВС и острая печеночная недоста точность. Вследствие развития в брюшной полости воспалительного процесса нередко появляются признаки угрозы прерывания беременно сти, что затрудняет диагностику.
При пальпации живота ригидность мышц передней брюшной стенки у беременных может быть не выражена, отмечается зона болезненности в надчревной области (в проекции поджелудочной железы) —симптом Керте, а также в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мэйо-Роб-сона). Живот умеренно вздут, большей частью по ходу поперечной ободочной кишки. Парез кишок может быть выражен в меньшей или большей степени, отмечается задержка отхождения газов.
При дифференциальном диагнозе следует исключить акушерскую патологию, поздний токсикоз беременных, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, пиелонефрит, мочекаменную бо лезнь, острый холецистит, тем более, что последний нередко сочетается с панкреатитом.
Лабораторные исследования проводятся в динамике и имеют боль шое значение в диагностике панкреатита и его форм. По мере прогрес-сирования процесса и развития гнойных осложнений нарастает лейко цитоз, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации.
Наибольшее диагностическое значение имеет определение активно сти а-амилазы в крови и моче. Уже в первые часы, заболевания актив ность а-амилазы в среднем увеличивается в 1,5...2 раза, превышая нормальный уровень (нормальные величины по методике Каравея в сыворотке крови: 12...32 мг/сч мл), в моче до 120 мг/сч мл). Нарастание активности а-амилазы наблюдается с 3 сут заболевания в 3...5 раз при жировом панкреонекрозе и в 6...9 раз при геморрагическом. Суммарную амилолитическую активность мочи определяют методом Вольгемута (нормальный уровень ниже 64 ед.), но этот метод недостаточно инфор мативен в отношении панкреатической а-амилазы. Имеет значение определение тканевых ферментов поджелудочной железы — эластазы и трансамидиназы (в крови здоровых людей эти ферменты не определя ются); при всех формах панкреатита активность этих ферментов высока, при прогрессировании процесса меняется их соотношение, но для практических врачей ведущим биохимическим тестом остается опреде ление а-амилазы.
При остром панкреатите обычно наблюдается изменение концентра ции сахара в крови; развитие гипергликемии свидетельствует о тяжести заболевания. Большое прогностическое значение придают определению содержания кальция крови: его длительное снижение может свидетель ствовать о прогрессировании заболевания.
Для диагностики широко используется ультразвуковой метод, но его диагностические возможности ограничены сроком беременности, т. к. матка при беременности более чем 28-нед препятствует осмотру поджелудочной железы. При проведении ультразвукового исследова ния следует уточнить локализацию плаценты и исключить или подтвер дить ее отслойку; изменения в желчном пузыре и почках.
Лечение панкреатита следует начинать как можно раньше и прово дить его комплексно, начиная с интенсивной консервативной терапии. Назначается голод, широко используются спазмолитические средства: папаверина гидрохлорид 2% — 2 мл, платифиллин гидротартрат 0,2% — 1 мл, но-шпа — 2 мл 3...4 раза в сут внутримышечно; баралгин, максиган — внутривенно. Инфузионную терапию можно начать с введения лити-ческой смеси (0,1% раствор атропина — 1 мл, 2% раствор раствор промедола — 1 мл, 1% раствор димедрола — 1 мл). Применение морфия и омнопона противопоказано. Широко используют введение 20...40 мл 0,5% раствора новокаина внутривенно, растворов глюкозы, Рингера-Локка, реополиглюкина, гемодеза. Для подавления секреции поджелу дочной железы применяют ингибиторы протеиназ — трасилол, контр-икал, гордокс, пантрипин. Дозы антипротеазных препаратов опреде ляются течением заболевания, динамикой ферментограммы крови. При легкой форме острого панкреатита контрикал вводят по 20000 ед, гордокс по 100000...200000 ед 2 раза в сут; при средней и тяжелой формах дозы более высокие: контрикал вводят по 80000...160000 ед, трасилол по 150000...600000 ед. Количество инфузионных растворов-подбирают с учетом диуреза. Инфузионная терапия направлена на поддержание нормального ОЦК, водно-солевого баланса и снижение интоксикации.
Для улучшения почечного кровотока показано применение внутри венно 2,4% раствора эуфиллина по 10 мл 2 раза в сут. Применяются витамины, кокарбоксилаза по 100 мг 2 раза в сут внутривенно. Для профилактики гнойных осложнений используются антибиотики (ампи циллин, ампиокс, цефалоспорины). Применение тетрациклина, широко рекомендуемое при панкреатитах, у беременных противопоказано. Больную должны постоянно наблюдать акушер-гинеколог совместно с хирургом, так как в ряде случаев имеется необходимость в оперативном вмешательстве. Показанием к хирургическому методу лечения является гнойный панкреатит, нарастающий перитонит, холецистопанкреатит с деструкцией желчного пузыря.
Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально. В острой фазе заболевания прерывание беременности возможно только по строгим акушерским показаниям. При развитии перитонита и в случае возникшей необходимости в операции кесарева сечения вначале произ водится акушерская операция, которая чаще всего заканчивается удале нием матки. В процессе консервативного лечения при сроке беременно сти выше 36 нед, применяют подготовку родовых путей и досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. У ряда больных при необходимости хирургического лечения панкреатита предварительно проводится экстраперитонеальное кесарево сечение.
При возникновении угрозы прерывания беременности терапию, на правленную на ее сохранение, проводить нецелесообразно исходы для плода часто неблагоприяны, особенно у больных с выраженной инток сикацией, внутриматочная гибель плода в III триместре беременности наблюдается в 38,2% случаев.
Профилактика острого панкреатита должна начинаться еще до бере менности, с выявления и лечения всех женщин с патологией желчного пузыря и поджелудочной железы. Во время беременности женщина должна соблюдать соответствующую диету.