Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 5
ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ИМ.Н.Н.БУРДЕНКО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА
ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
учебное пособие
под редакцией профессора С.Н.ГИСАКА
ВОРОНЕЖ-2012
ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ИМ.Н.Н.БУРДЕНКО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
КАФЕДРА ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА
ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
учебное пособие
под редакцией профессора С.Н.ГИСАКА
ВОРОНЕЖ-2012
УДК 617-089-053-07
Семиотика и диагностика хирургических заболеваний у детей:
Учеб. пособие/ под редакцией профессора С.Н.Гисака /; Воронежская государственная медицинская академия. им. Н.Н Бурденко. Воронеж, 2012.
ISBN5-86742-018-3
В учебном пособии конкретно и полно изложены задачи в обучении студентов и стажеров медицинского высшего учебного заведения, порядок проведения и направленность каждого занятия, обращено внимание на приобретение ими теоретических знаний и практических навыков по основным разделам детской хирургии. Пособие содержит подробное и полное изложение современных данных по семиотике, диагностике и лечению врожденных и приобретенных хирургических заболеваний у детей. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия детской хирургии. Пособие предназначено для студентов и слушателей факультета усовершенствования врачей медицинских вузов.
Табл. 4. Библиогр.: 24 назв.
Печатается по решению учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России от…
Рецензенты: Заведующий кафедрой детской хирургии Саратовского Государственного медицинского университета доктор медицинских наук профессор Морозов Д.А. и заведующий кафедрой детской хирургии Нижегородской Государственной медицинской академии , доктор медицинских наук, профессор Паршиков В.В.
ISBN5-86742-081-3
Воронежская государственная
медицинская академия
им. Н.Н.Бурденко, 2012
1.
А Н Н О Т А Ц И Я
. Детская хирургия, как учебная дисциплина, является сегодня одним из наиболее сложных и трудоемких разделов современной педиатрии. В связи с продолжающимся поиском наиболее оптимальных путей качественной подготовки врача – педиатра , учебная программа по детской хирургии для высших медицинских учебных заведений постоянно подвергается изменениям. В действующем учебном плане и учебной программе последних лет, для изучения студентами- педиатрами в высшем медицинском учебном заведении дисциплины детская хирургия, постоянно выделялось 274 аудиторных часов занятий, что реально - значительно меньше требуемого. Поэтому, и в сегодня действующем учебном плане обучения врача- педиатра, раздел семиотики и диагностики хирургических заболеваний у детей остается сокращенным наполовину. Это вызывает постоянную обеспокоенность Проблемной комиссиии Минздрава РФ по изучению детской хирургии, заставляет вести поиск возможностей устранить имеющиеся недостатки в изучении данной учебной дисциплины. Предложенный для рассмотрения в 2005 году примерный учебный план по специаольности – педиатрия, впервые предусматривает выделение для изучения детской хирургии в общем объеме 6 летнего обучения педиатра уже 306 учебных аудиторных часов и 153 часа для самостоятельной работы студентов по предмету, с полным названием детская хирургия с травматологией, ортопедией, анестезиологией и реаниматологией , с уходом за больными детьми. Предлагаемое в новом учебном плане дополнение 32 аудиторных часов для изучения студентами 4-5 курсов педиатрического факультета раздела семиотики и диагностики хирургических заболеваний у детей, теперь уже в значительной степени покрывает потребности дисциплины для совершенствования ее преподавания врачу- педиатру.
Данное учебное пособие по детской хирургии для студентов высших учебных медицинских заведений и слушателей ФПК и ППС , составлено не только в соответствии с действующей в настоящее время учебной программой,но и в недалеком будущем - новым учебным планом и программой, в целях обеспечения качественной подготовки обучающихся детской хирургии к практическим занятиям по дисциплине и для ее самостоятельного изучения. В этой связи , в предлагаемом учебном пособии конкретно и полно изложены задачи в обучении студентов и стажеров, порядок проведения и направленность каждого занятия, обращено внимание на приобретение обучающимся теоретических знаний и практических навыков по основным разделам дисциплины. В связи с тем, что в практическое здравоохранение и медицинскую науку в последние десятилетия внедрено в целом значительное количество новых медицинских технологий, новых знаний по различной хирургической патологии у детей, появилась потребность издания и переиздания учебной литературы по детской хирургии, особенно по разделу семиотики и диагностики хирургических заболеваний у детей. Предлагаемое учебное пособие для студентов высших учебных медицинских заведений, составленное по всем основным разделам семиотики и диагностики врожденных и приобретенных хирургических заболеваний у детей , существенно дополнено современными данными медицинской науки и практики.
Учебное пособие составлено на кафедре хирургии детского возраста ГОУ ВПО «Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» д.м.н, профессором С.Н.Гисак ,доктором медицинских наук,профессором В.А.Вечеркиным , доцентами В..А.Птицыным, В.И.Рудневым.
Учебное пособие утверждено и напечатано согласно решения …
Р е ц е н з е н т ы Заведующий кафедрой детской хирургии Саратовского Государственного медицинского университета доктор медицинских наук,профессор Д.А.Морозов, Заведующий кафедрой детской хирургии Нижегородской Государственной медицинской академии, доктор медицинских наук,профессор В.В.Паршиков.
О т в е т с в е н н ы й з а в ы п у с к:пофессор кафедры детской хирургии ВГМА, Заслуженный врач России , д.м.н,профессор . Гисак С.Н.
2.
ВВЕДЕНИЕ
Согласно учебной программы для студентов V, VI, курсов педиатрического и 6 курса лечебного факультетов высших учебных медицинских заведений , практические занятия по детской хирургии проводятся по цикловой системе. В конце цикла занятий предусматривается зачет, в том числе дифференцированный для студентов VI курса лечебного факультета. В зимнюю сессию, после 11 семестра, у студентов 6 курса педиатрического факультета проводится переходный экзамен по детской хирургии, а затем, вопросы детской хирургии включаются в сертификационный экзамен на ГАК для выпускника врача- педиатра.
На практических занятиях студенты 2,5,6 курсов педиатрического и 6 курса лечебного факультетов работают в специализированных отделениях многопрофильной клинки детской хирургии и хирургических кабинетах детских поликлиник. Начало занятий определяется учебным расписанием. Последовательность изучения тем зависит от условий работы и наличия тематических больных. На V курсе педиатрического факультета, в течение всего лишь 34 часов в 9 семестре, студенты изучают семиотику и диагностику хирургических заболеваний и пороков развития у детей (пропедевтика детских хирургических болезней). В этой связи, данное учебное пособие по семиотике и диагностике хирургических заболеваний у детей, является необходимой учебной литературой, высоко полезным пособием для самостоятельного изучения студентами данного раздела детской хирургии. Кроме этого, стажеры факультета усовершенствования врачей во время учебных занятий на кафедре детской хирургии, так же могут полезно использовать данное учебное пособие для изучения основных разделов дисциплины на современном уровне.
С е м и о т и к а - наука о симптомах, о признаках заболевания.
Семиотика - это не только перечень симптомов, признаков заболевания. Она значительно глубже изучает симптомы, их происхождение, механизм образования и понимание их для познания патологического процесса. Семиотика - это так же оценка признаков болезни. Знание семиотики дает врачу возможность правильно ставить диагноз, назначать адекватное лечение и предсказывать исход заболевания, т.е. его прогноз. Но надо иметь в виду, что семиотика, как любая наука беспрерывно развивается, совершенствуется и в тоже время сохраняет наследие прошлых лет. Семиотика каждого заболевания обогащается новыми симптомами, новой трактовкой старых признаков. При изучении семиотики важно обращать внимание не только на главные симптомы, но и на все, даже кажущиеся второстепенными, которые через некоторое время могут стать главными или ведущими.
Иногда, для выявления того или иного признака требуются дополнительные методы исследования: общий или специальный анализ крови и мочи, рентгенологическое исследование. Все это анализируется вместе, сопоставляется с другими данными, и соответствующим образом трактуется. С семиотики начинается изучение медицины. Не зная признаков заболевания, их происхождения, нельзя знать и само заболевание. Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза. Основными элементами анамнеза являются: история настоящего заболевания, история развития ребенка, включая сведения о заболеваемости вообще, история семьи и условия жизни ребенка.
Сбор анамнеза больного ребенка - задача весьма сложная, так как в решении ее принимают участие врач, родители больного ребенка и сам ребенок. При тактичном опросе ребенка, его родителей создается обстановка доверия и взаимопонимания между врачом и семьей ребенка. А для этого необходимо учитывать ситуацию, сложившуюся вокруг. Если опрос родителей идет торопливо, без достаточного интереса к ребенку, то доверие к врачу исчезает. Важным является выяснение основных жалоб, свойственных данному заболеванию. Умело собранные и глубоко проанализированные сведения создают предпосылку к определенному диагнозу.
В процессе занятий студенты 5-6 курсов педиатрического и 6 курса лечебного факультетов впервые получают практические навыки по диагностике хирургических заболеваний у детей, при этом большое внимание уделяется выработке умения наладить контакт с ребенком и родителями, произвести первичный осмотр ребенка, интерпретировать полученные данные. Поэтому, методика обследования, а так же суждение о состоянии ребенка требуют оптимальных знаний. В результате прохождения пропедевтики хирургических болезней у детей студенты приобретают умение констатации симптомов заболеваний и диагностики патологических синдромов.
На лекциях студентам и слушателям ФУВ излагается семиотика и диагностика хирургических заболеваний у детей, демонстрируются типичные симптомы заболеваний и диагностические возможности на современном уровне развития медицины. Проверка знаний студентов осуществляется во время ежедневного опроса по теме занятий и практических занятий в палатах при разборе больных.
За пропущенные лекции студенты предоставляют при отработке пропуска ее текст, а так же производится опрос по пропущенной теме. Все пропущенные практические занятия отрабатываются в установленное время на кафедре. При не выполнении учебного плана (пропущенные лекции и неотработанные практические занятия) студент до зачета не допускается.
ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ЛЕКЦИЙ
ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ.
Тема: «СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ПРОЦЕССОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ».
Вопросы для изучения:
Практические навыки:
Чтение лабораторных клинических и биохимических анализов крови, мочи, результатов бактериологических ,иммунологических, морфологических и других исследований.
Чтение рентгенограмм при патологии ОПБП.
11.Чтение ультрасонограмм органов брюшной полости.
12. Чтение томограмм при проведении компьютерной томографии органов брюшной полости.
ПОНЯТИЯ ОБ ОСТРЫХ ПРОЦЕССАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
Под острым процессом брюшной полости понимается симптомокомплекс, при котором требуется срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь. Острый процесс брюшной полости у ребенка не является определенной нозологической единицей, а представляет сборное понятие, означающее собой внезапную брюшную катастрофу. Это понятие должно мобилизовать педиатра и заставить его принять срочные меры для госпитализации больного.
Среди причин , вызывающих острые процессы брюшной полости у детей, наиболее частыми являются воспалительные заболевания с перитонитом (аппендицит, холецистит, острый панкреатит), перфорация полых органов (перфоративная язва желудка, кишечника), повреждения органов брюшной полости, кровотечения в брюшную полость и в просвет желудочно-кишечного тракта (разрыв печени, селезенки, кровоточащая язва, дивертикул Меккеля), непроходимость кишечника (врожденная, спаечная, инвагинация). Во всех этих случаях требуется быстрая и правильная диагностика. Если заболевание своевременно не распознано, место его не установлено, то упущено драгоценное время для спасения больного и последующее оперативное вмешательство может оказаться мало эффективным.
Клиническое течение указанных выше хирургических заболеваний характеризуется тем, что в любой отрезок времени, с момента возникновения заболевания, при отсутствии соответствующей помощи может развиться непосредственная угроза жизни, что побуждает хирурга к решению вопроса об экстренном хирургическом вмешательстве.
Клиническая картина острых хирургических заболеваний органов брюшной полости слагается из субъективных и объективных симптомов, а каждое заболевание имеет свои проявления - это определенный набор и сочетание симптомов.
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ. Одним из главных и постоянных субъективных признаков ОПБП является боль. Однако надо отметить, что боли в животе могут быть и при соматических, инфекционных, урологических, онкологических заболеваниях. Кроме того, они могут возникать в животе при заболеваниях располагающихся вне брюшной полости, а в грудной клетке из - за
иррадиации: при гнойных плевритах, пневмониях. Заподозрить или выявить наличие болей в животе можно на основании жалоб самих детей или их родителей, а у маленьких детей - на основании их беспокойного поведения (плач, крик, отказ от еды, необычная поза, подтягивание ножек к животу). Однако следует иметь в виду, что такое поведение у детей бывает и при различных других заболеваниях.
Наличие болевого синдрома в животе не дает основания для постановки окончательного диагноза. Более важное значение имеет характеристика болевого симптома по таким параметрам, как : локализация болей, иррадиация их, сила или интенсивность, длительность, постоянство или периодичность, связь со временем, движением, физическими нагрузками, приемом пищи, тоесть, надо характеризовать болевой симптом всесторонне.
Л о к а л и з а ц и я б о л е й. В большинстве случаев , боли локализуются в проекции анатомического расположения больного органа: при заболеваниях желудка - подложечная область, печень - правое подреберье, селезенка - левое подреберье, сигмовидная кишка - левая подвздошная область, тонкий кишечник - вокруг пупка, мочевой пузырь - под лоном. Но дети не умеют точно локализовать боли и часто показывают на пупок. Нередко при заболеваниях какого-либо органа в брюшной полости боли могут локализоваться и в другом месте, а не в его анатомической проекции. Так, острый аппендицит начинается с болей в правой подвздошной области по классической схеме. Однако, нередко острый аппендицит начинается с болей в подложечной области, продолжительностью 2-3 часа, которые перемещаются в правую подвздошную область. В таких случаях, медицинскими работниками может быть совершена диагностическая ошибка в момент появления болей в подложечной области, которые трактуются как острый гастрит с назначением соответствующего лечения. Такое начало острого аппендицита называется симптомом Кохера или эпигастральной фазой заболевания и объясняется висцеро-висцеральным рефлексом.
При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки (редко у детей), в начале боли появляются в подложечной области. С течением времени болезни, жидкое желудочное содержимое, стекающее по правому боковому фланку в правую подвздошную область, вызывает воспаление. Начинают менять свою локализацию и боли. Если такой больной поступает через 6-12 часов после перфорации, то он уже будет жаловаться на боли в правой подвздошной области и можно подумать об остром аппендиците, что не раз бывало в медицинской практике.
При наличии камней в желчных путях боли могут локализоваться в правом подреберье, над ключицей, между ножками кивательной мышцы (симптом Мюсси). При камнях в почке или мочеточнике боли локализуются в поясничной области, но могут иррадиировать по ходу мочеточника в мошонку, головку полового члена. При закрытой травме печени, селезенки боли локализуются в соответствующем подреберье и иррадиируют в надплечье, лопатку, шею по диафрагмальному нерву (симптом Элекера).
С и л а или и н т е н с и в н о с т ь болевого синдрома бывает различной. Каждое заболевание сопровождается определенной степенью силы боли. Острый аппендицит, как правило, характеризуется постоянно нарастающей болью в правой подвздошной области, которая усиливается при перфорации червеобразного отростка и развивающемся перитоните.
Первыми признаками прободной язвы желудка, 12-перстной кишки является внезапно возникшая острая, мучительная боль в подложечной области, «удар кинжала». С этой болью не может сравниться никакая другая. В литературе на всех языках она характеризуется в превосходной степени: сильнейшая, жесточайшая.
При инвагинации кишечника у детей тоже возникают сильные боли в животе. На фоне общего благополучия, ребенок просыпается посреди ночи, начинает плакать, кричать, беспокоиться, отказывается от еды. Лицо становится бледным, испуганным, с болезненным выражением, он сучит ножками, извивается, принимает коленно-локтевое положение. Все это свидетельствует о сильной степени боли. Но диагностировать инвагинацию кишечника только по силе болей невозможно. Ее будет характеризовать так же другое свойство болей – схваткооборазность, периодичность при большой силе, со «светлыми промежутками».
Интенсивность болевого синдрома при остром аппендиците, в поздней стадии кишечной непроходимости может уменьшиться, или полностью исчезать, из-за омертвения нервных окончаний в стенке кишки или гангрены самой кишки. Это очень опасный для диагностики период заболевания. Он называется часто периодом «мнимого благополучия», та.к как патологический процесс в кишке прогрессирует, а самочувствие больного временно может улучшиться.
Д л и т е л ь н о с т ь болей. Боль в животе при остром процессе брюшной полости у детей может занимать разное время. Длительность болей не является характерной для каждого конкретного вида патологического процесса. Она может быть кратковременной и продолжительной, от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. Например, при глистной инвазии у ребенка может быть жесточайшая боль длительностью несколько минут в момент спазмы кишки. Как только спазм проходит, исчезает и болевой симптом. При воспалительных процессах в брюшной полости боли носят длительный характер и продолжаются до ликвидации воспаления (дни, недели). Однако, при острых хирургических заболеваниях очень опасно длительное наблюдение больных. С постановкой диагноза надо спешить, потому что в кишке может наступить нарушение кровообращения, некроз и выхождение кишечного содержимого в брюшную полость, с инфицированием ее и развитием перитонита.
П о с т о я н с т в о или п е р и о д и ч н о с т ь болей. Постоянные боли - это боли, возникшие в начале заболевания, длятся определенное время, без всякого изменения своего характера во времени. Они не усиливаются и не ослабевают, а имеют одну и ту же силу. Они могут быть слабыми и сильными, но - постоянными. Такие боли, чаще всего бывают при воспалении и зависят от нескольких постоянно действующих факторов (интоксикации, сдавления отеком нервных окончаний, нарушения кровообращения и лимфообращения). Постоянные боли бывают при остром аппендиците, мезадените, болезни Крона, воспалении почечных лоханок, мочевого пузыря.
Периодические боли характеризуются тем, что они меняют свою силу и постоянство, утихают, ослабевают и периодически усиливаются. Ослабевают иногда до полного исчезновения, с тем, чтобы через некоторое время повториться еще с большей силой, интенсивностью. Боль при механической кишечной непроходимости носит приступообразный характер. Приступы отделены друг от друга светлыми промежутками различной длительности (несколько минут). Во время этих промежутков боли уменьшаются или даже совершенно исчезают. Болевые приступы вызываются или усиливаются при попытке движения больного, при пальпации живота. Полное прекращение приступов и переход кишечной непроходимости в свою позднюю стадию отмечается , когда наступает омертвение кишечника.
Приступообразные боли в животе у ребенка, по типу колики, вызываются резкими мышечными сокращениями полых органов (кишечника, мочеточника, мочевого пузыря, желчного пузыря и протоков). Обычно эти боли возникают при появлении препятствия, мешающего опорожнению этих органов или прохождению по ним содержимого. Происходит
сдавление нервных волокон и нервных окончаний, заложенных в стенке этих органов. Это обстоятельство является причиной периодичности болей. Примером возникновения приступообразных болей в животе могут быть боли при инвагинации кишечника , кишечной непроходимости.
С в я з ь б о л и с о в р е м е н е м, д в и ж е н и е м, ф и з и ч е с к и м и н а г р у з к а м и, п р и е м о м п и щ и. Для возникновения болей в животе иногда необходим провоцирующий фактор. При физической нагрузке нередко наступает обострение гастрита, язвенной болезни. Весьма характерна сезонность болей для язвенной болезни (весна, осень). Пальпация живота при кишечной непроходимости усиливает перистальтику и провоцирует боль. Для характеристики болевого синдрома применяется и качественное определение боли как тупая, острая, жгучая, пилящая, колющая, режущая, сверлящая и т.д. В заключение можно сказать, что болевой синдром при ОПБП имеет важность при полной его характеристике по всем параметрам.
Т О Ш Н О Т А (nausае). Тошнота - субъективное чувство давления в подложечной области с неприятными ощущениями в полости рта и сопровождается вегето-сосудистыми реакциями (побледнением, слабостью, головокружением, чувством тяжести в желудке, потливостью, шумом в ушах, повышенной саливацией). У маленьких детей тошнота проявляется беспокойством, высовыванием языка, покраснением или побледнением кожи лица. Тошнота центрального происхождения бывает при виде неприятной пищи, даже при мысли о ней, при ощущении противного запаха. Известна тошнота при поражении ЦНС. Встречается тошнота при интоксикации, а также при рефлекторных раздражениях из органов брюшной полости. Тошнота связана с раздражением блуждающего нерва.
Р В О Т А . Рвота часто встречается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Она является сложным нервнорефлекторным актом и состоит из ряда последовательных движений. Сначала наступает закрытие привратника и сокращение пилорического отдела желудка, что вызывает перемещение желудочного содержимого кверху и переполнение кардиального отдела. Вследствие этого, раскрывается кардия и антиперистальтическая волна сокращения желудка выталкивает пищу в пищевод, а присоединившиеся сокращения мышц брюшного пресса и дыхательной мускулатуры удаляют ее из пищевода. У человека существует рвотный центр, который расположен в продолговатом мозгу.
Различают рвоту периферическую и центральную. Центральная рвота возникает при опухолях головного мозга, повышении внутричерепного давления, гидроцефалии, отеке головного мозга, перегрузке жидкостью во время неправильно проводмых сифонных клизм у хирургических больных с болезнью Гиршпрунга. Рвота центрального происхождения не имеет четкой связи с приемом пищи, ей не предшествует тошнота и другие диспептические явления. Она бывает очень упорной, не приносит облегчения, плохо снимается медикаментами.
Периферическая рвота в свою очередь делится на : желудочную и рефлекторную. Желудочная рвота возникает при различных химических или пищевых отравлениях, при застое и переполнении желудка пищевыми массами вследствие рубцового сужения привратника, при раздражении блуждающего нерва. Характерной чертой желудочной рвоты является сочетание ее с тошнотой, которая обычно предшествует рвоте. Рефлекторная рвота относится к периферической и возникает при поражении других органов в брюшной полости с вовлечением в процесс брюшины (холецистит, острый аппендицит, перитонит и др.). При рефлекторной рвоте желудок опорожняется в результате рефлекторного влияния других органов на его нервный аппарат. Сюда относится рвота, вызванная искусственно, путем раздражения корня языка, миндалин, мягкого неба и зева (рвотный рефлекс).
Симптом рвоты необходимо характеризовать более подробно и детализировать: время наступления рвоты, количество рвотных масс, внешний вид их и состав, цвет, запах.
Время появления рвоты является важным критерием. Известно, что при острых воспалительных заболеваниях слизистой желудка, при ожогах ее, рвота возникает во время приема пищи. При пилоростенозе возникает непроходимость пилорического отдела желудка, и рвота наступает не сразу после приема пищи, а через некоторое время. Кроме того, при врожденном пилоростенозе она начинается в конце второй недели жизни и затем нарастает.
Х а р а к т е р рвотных масс. Рвотные массы обычно содержат желудочный сок и пищу. При пилоростенозе рвотные массы состоят из створоженного молока с кислым запахом, без примеси желчи. Это говорит о том, что рвотные массы выбрасываются только из желудка, а не из 12-перстной кишки, что не маловажно для диагностики. Для высокой врожденной непроходимости, которая вызвана пороками развития 12-персной кишки или тонкого
кишечника, характерна ранняя рвота, появляющаяся после рождения ребенка через несколько часов . В рвотных массах обычно содержится желчь, что может ориентировать врача на установление правильного диагноза.
При низкой врожденной кишечной непроходимости, обусловленной пороком развития нижних отделов тонкого и всего толстого кишечника, рвота возникает обычно на 2-3 сутки после рождения, то есть, бывает поздняя рвота. Рвотные массы вначале содержат желудочное содержимое, повторные рвоты - примесь желчи, а затем, в рвотных массах присутствует и кишечное содержимое - меконий.
При обтурационной, странгуляционной кишечной непроходимости у старших детей возникает рвота на фоне приступа болей в животе. В рвотных массах содержится тонкокишечное содержимое с неприятным запахом, что именуется врачами «каловой рвотой».
К о л и ч е с т в е н н а я х а р а к т е р и с т и к а р в о т ы. Обильная рвота бывает при пилоростенозе, когда в рвотных массах содержится неоднократная порция пищи. Незначительное количество пищевых масс по типу срыгивания бывает при кардиоспазме, стенозах пищевода, когда содержимое находится в пищеводе.
Д И С Ф А Г И Я - нарушение глотания. Это понятие включает в себя срыгивание (возвращение принятой пищи или жидкости), боязнь проглотить пищу, боль или неприятное ощущение за грудиной при глотании. Дисфагия в детском возрасте может быть вследствие анатомических или функциональных нарушений.
Анатомические изменения могут быть в полости рта в виде незаращения неба, атрезия пищевода, стенозы пищевода врожденного и приобретенного характера, после ожогов его химическими веществами, сдавлении снаружи опухолями средостения. Функциональная дисфагия наблюдается при кардиоспазме и сопровождается срыгиванием только что принятой пищи, находящейся в пищеводе. Дети жалуются на чувство сдавления за грудиной. Дисфагия наблюдается при умственной отсталости, черепно-мозговой травме и других состояниях, не связанных с заболеваниями органов брюшной полости.
З А П О Р Ы. Запоры - это расстройство функции кишечника, в основе которого лежит затрудненный акт дефекации или отсутствие его. У некоторых детей толстый кишечник образует петли, что затрудняет опорожнение каловых масс. К запорам приводят частые клизмы, нарушение режима питания. К хирургическим заболеваниям, сопровождающимся запорами
относятся: болезнь Гиршпрунга, врожденные сужения прямой кишки, кишечная непроходимость, мегадолихосигма.
П О Н О С Ы менее характерны для больных детей с хирургическими заболеваниями , но они могут быть при тазовом расположении червеобразного отростка, при перитонитах, кишечном полипозе, болезни Крона.
Х а р а к т е р с т у л а и п р и м е с е й. При кишечной непроходимости он может отсутствовать, не будут отходить и газы. При пороках развития прямой кишки, когда нет заднего прохода, не будет и стула. При полипах может быть стул с примесью крови. При ректовезикальных или ректо-вестибулярных свищах, меконий будет отходить из уретры или влагалища с примесью мочи. При инвагинации кишечника , отделяемое из прямой кишки имеет вид «малинового желе», из-за примеси крови.
О Б Ъ Е К Т И В Н О Е О Б С Л Е Д О В А Н И Е.
Вторым этапом диагностического процесса является получение максимальной информации от клинических признаков заболевания. Это достигается при объективном обследовании (внешнем осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации). Однако, объективное исследование детей раннего возраста затруднено, так как для них врач совершенно новый, незнакомый человек и ребенок может негативно реагировать на его появление. Он пугается, сопротивляется осмотру, кричит, плачет. Врачу надо преодолеть барьер несовместимости дружелюбным голосом, ласковым обращением, дать ребенку любимую игрушку, конфетку.
Важнейшим правилом объективного обследования является полное освобождение больного от одежды, до трусов у старших детей. Нередко дети до 5 лет сопротивляются полному раздеванию их. Дети более спокойно относятся к осмотру в присутствии родителей и в отсутствие врача. Поэтому, иногда надо отвернуться или даже сделать вид, что Вы уходите. Подростки более охотно дают себя осмотреть без родителей, чем хотят доказать свою независимость, самостоятельность. Наибольший негативизм проявляют дети 1-2 лет. Более спокойно ведут себя дети при осмотре сидя на коленях у матери или если они держатся за руку.
О С М О Т Р.
П О З А. При осмотре детей необходимо обращать внимание на их позу. При перитоните ребенок чаще лежит неподвижно на спине с согнутыми ногами, так как малейшее движение усиливает боль. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания, живот втянут, «ладьевидный».
При кишечной непроходимости, сопровождающейся приступообразными болями в животе, дети нередко принимают коленно-локтевое положение, беспокойны, в период болевого приступа мечутся в кровати.
К О Ж Н Ы Е П ОК Р О В Ы. Внешний вид больного может сказать многое врачу для диагностики. Чрезмерное похудение наблюдается при пилоростенозе, вследствие частых рвот, прогрессирующая желтушность у новорожденных может навести на мысль об атрезии желчных путей. Важно осмотреть полость рта, зев, миндалины, состояние зубов, десен. Можно найти пороки развития языка (макроглоссия, расщепление неба), мешающие приему пищи, дыханию.
О С М О Т Р Ж И В О Т А. осмотр живота дает возможность визуально заметить отклонения, которые возникают при целом ряде хирургических заболеваний со стороны органов брюшной полости.
У м е н ь ш е н и е размеров живота наблюдается при перитонитах, когда живот выглядит запавшим, втянутым, не участвует в акте дыхания, что связано с резким пассивным напряжением мышц передней брюшной стенки. Уменьшенный живот в нижних отделах бывает при пилоростенозе, врожденной высокой кишечной непроходимости, так как содержимое задерживается в верхних отделах пищеварительного тракта. Запавший живот в эпигастрии наблюдается при диафрагмальных грыжах.
У в е л и ч е н и е размеров живота наблюдается у хирургических больных значительно чаще. Метеоризм, вздутие живота, бывает вследствие затруднения эвакуации газов из кишечника, а так же нарушения его перистальтики при динамической кишечной непроходимости, на почве гипокалиемии, после операции.
При врожденной высокой кишечной непроходимости вздутие будет наблюдаться только в подложечной области, а при низкой - по всему животу. Задержка мочи дает локальное увеличение живота в нижних отделах за счет переполненного мочевого пузыря. Наличие опухолей или кист в брюшной полости , так же приводит к увеличению живота (кисты яичника,
сальника, брыжейки, грыжи пупочного канатика, кисты урахуса, поджелудочной железы).
Увеличение живота наблюдается при врожденной аплазии мышц передней брюшной стенки, когда она состоит из кожи и брюшины и через нее видна перистальтика кишечника, отдельные петли кишок. Живот отвислый, «лягушачий», не оказывает сопротивления при пальпации. При осмотре передней брюшной стенки можно обнаружить : выпячивание в пупочной или около пупочной области (грыжи), увеличивающиеся в размерах при крике и исчезающем в покое.
Эмбриональные пуповинные грыжи - это выхождение органов брюшной полости в растянутую пуповину. Они могут быть разных размеров, но оболочки ее прозрачные, гладкие, блестящие, влажные с просвечивающимися органами брюшной полости (кишечник, печень).
Пупочная ранка. После отпадения пуповинного остатка из пупка может появиться отделяемое серозного характера (неполные свищи), чистая прозрачная жидкость (полный свищ урахуса), содержимое кишечника (полный свищ желточного протока), гнойное содержимое (омфалит). Кроме этого при омфалите имеется отечность и гиперемия кожи вокруг пупка.
Перитонит у новорожденных проявляется вздутием живота, отечностью, постозностью и гиперемией кожи в нижних отделах передней брюшной стенки.
При портальной гипертензии видны расширенные вены вокруг пупка, свидетельствующие о затруднении оттока крови по системе воротной вены, что бывает при циррозах печени (голова медузы).
При пилоростенозе и высокой врожденной кишечной непроходимости видна перистальтика желудка в виде «песочных часов».
П А Л Ь П А Ц И Я.
При пальпации живота врач должен проявлять максимум терпения, внимания, осторожности, выдержки. Пальпируют ребенка теплыми руками, чтобы не вызвать негативной реакции в виде плача, что снизит информативность исследования. Для удобства, больного укладывают на спину, ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, а под голову подкладывают небольшую подушечку или пальпируют без нее. Врач должен сидеть сбоку и справа от больного. Пальпировать необходимо сначала осторожно, нежно, изящно, ласково, чтобы не причинить боли ребенку. Начинать пальпацию надо с того участка живота, где
предположительно нет болей, тогда ребенок не будет реагировать, успокоится, будет относиться к врачу с доверием. У настороженных детей исследование следует проводить при одновременном разговоре с ребенком, этим самым, отвлекая его внимание от неприятной процедуры. Во время ощупывания врач должен постоянно следить за реакцией ребенка. Хорошим индикатором ощущений является его мимика, выражение лица. При болях обычно появляется настороженность, гримаса болей, плач, сопротивление исследованию, защита руками. Негативно настроенных детей, боящихся медицинских работников, бывает трудно обследовать, уговорить. Тогда необходимо прибегнуть к отвлечению их, «обману». Маленьких детей до 5 лет пальпируют таким образом. Мать садится на стул и кладет себе на колени ребенка, животом кверху, поддерживая его головку левой рукой, а правой обнажает живот и равномерно поглаживает его. Врач при этом находится вне поля зрения ребенка и располагается за спиной матери. Обычно через 3-5 минут ребенок успокаивается, тогда врач, оставаясь за спиной матери, проводит свою руку под руку матери и сменяет ее ладонь, продолжая столь же равномерно и незаметно поглаживать живот ребенку. Если смена рук произошла незаметно для ребенка - успех в исследовании обеспечен. Поглаживание позволяет выявить защитное напряжение мышц, а затем переходят к осторожной пальпации.
У детей более старшего возраста, применяют следующий метод исследования. Просят ребенка своей рукой гладить живот, а затем врач кладет свою руку поверх руки ребенка и предлагает гладить живот вместе. При этом, более длинные выступающие пальцы врача получают доступ к передней брюшной стенке.
Иногда аускультацию можно превратить в метод пальпации, выслушав грудную клетку у ребенка, приступают к выслушиванию живота. Захватив фонендоскоп между I и II пальцами правой руки, кладем ладонь на живот ребенку, делая вид, что выслушиваем брюшную полость. Перемещая ладонь с фонендоскопом по животу, мы составляем себе представление о наличии и характере напряжения мышц, его локализации.
Методом пальпации можно получить ценнейшую информацию: определить величину органов брюшной полости, их форму, подвижность, болезненность, отношение их друг к другу, наличие патологических образований и целый ряд симптомов, характерных для хирургических заболеваний.
Н а п р я ж е н и е м ы ш ц п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и. Многие хирургические заболевания органов брюшной полости у детей сопровождаются своеобразной реакцией - появлением напряжения мышц передней брюшной стенки. Это ответная защитная реакция организма, независящая от воли ребенка. Такое напряжение мышц называется пассивным. Оно возникает при воспалении брюшины, травмах внутренних органов брюшной полости. Механизм напряжения объясняется защитным висцеромоторным рефлексом, в ответ на воспалительный очаг в брюшной полости. В настоящее время доказано, что при воспалении брюшины одновременно происходит и воспаление мышц передней брюшной стенки, которое и определяет защитную реакцию.
Но у детей при исследовании живота из-за боязни болей, может появиться сознательное сопротивление и напряжение мышц живота. В этом случае, врач обязан различить активное и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. Для этого кладут руку на живот ребенка и не производят никаких манипуляций, пока он привыкнет к руке. Кроме этого, больного можно отвлечь разговором, предложить глубоко подышать. Активное напряжение при этом исчезает, а пассивное должно сохраниться, если оно есть.
При перитонитах наблюдается крайняя степень напряжения мышц передней брюшной стенки, когда она совсем не прогибается при исследовании. Такое состояние называют «доскообразным животом».
Пальпацией можно определить тургор кожи, наличие опухоли в передней брюшной стенке, ее размеры, консистенции, подвижность, атонию мышц, отсутствие их с рождения, наличие болей. При наличии видимого выпячивания в области пупка следует определить его консистенцию, обследовать пупочное кольцо, его края (пупочная грыжа). При ощупывании паховых областей в норме, необходимо пропальпировать вход в паховый канал (наружное отверстие пахового канала). В случае наличия выпячивания нужно определить его консистенцию, смещаемость, возможность исчезновения при надавливании (паховая грыжа).
Г Л У Б О К А Я П А Л Ь П А Ц И Я. Метод глубокой пальпации даст возможность определить увеличенную печень, селезенку, почки, толстый кишечник. Иногда в брюшной полости находим большое, плотное, несмещаемое образование в левом или правом подреберье. В таком случае можно предположить, что это злокачественная опухоль (Вилмса). Если
прощупывается подобное образование по обе стороны позвоночника, то надо думать о нейробластоме.
При инвагинации (внедрение одного участка кишки в другой) в брюшной полости пальпируется утолщенная кишка в виде валика, продолговатой формы разной длины, смещаемого, безболезненного.
При мекониальной непроходимости (муковисцедоз) вязкий меконий застревает в подвздошной кишке и прощупывается тоже в виде валика, но при надавливании на стенку кишки остается на этом месте вмятина, которая хорошо определяется при повторном исследовании. Этот признак называется симптомом «ямки», «глины» и характерен для каловых камней.
При пилоростенозе, в области привратника прощупывается уплотнение размером с ногтевую фалангу мизинца - утолщенный, гипертрофированный пилорус.
Б О Л Ь. При прощупывании живота можно определить наличие болезненности в тех или иных отделах , которая часто соответствует анатомической локализации больного органа. Но дети часто могут точно локализовать боли в животе из-за несовершенства их нервной системы, а иногда боли могут иррадиировать, смещаться со своего анатомического места.
С И М П Т О М Ф И Л А Т О В А. При остром аппендиците у детей при пальпации живота происходит усиление болей по сравнению с той, которую ребенок ощущал до этого. Старшие дети говорят об этом сами, а маленькие реагируют мимикой, защищаются рукой.
С И М П Т О М П И Р О Г О В А. При ощупывании живота в правой подвздошной области ребенок больной острым аппендицитом начинает подтягивать ноги из-за болей, сгибая их в коленных и тазобедренных суставах, закрывая и защищая живот от рук хирурга.
С И М П Т О М Р О З В И Н Г А. Левой рукой надавливают на брюшную полость в левой подвздошной области соответственно расположению сигмовидной кишки, перекрывая ее просвет, а правой делают толчкообразные движения передней брюшной стенки выше левой руки. При этом , газы перемещаются по кишечнику до слепой кишки и вызывают болезненность в области воспаленного червеобразного отростка.
С И М П Т О М Б А Р Т А М Ь Е - М И Х Е Л Ь С О Н А. Больного укладывают на левый бок и производят пальпацию правой подвздошной области. При наличии острого аппендицита с ретроцекальным расположением червеобразного отростка появляется болезненность.
Объясняется это тем, что при повороте на левый бок слепая кишка смещается влево и становится более доступным червеобразный отросток для пальпации.
С И М П Т О М В О С К Р Е С Е Н С К О Г О, или «симптом рубашки». В положении больного на спине натягивают левой рукой рубашку на животе, а правой рукой легко скользят от подложечной области поочередно в подвздошной области. Руку проводят не быстро в момент выдоха, чтобы было лучшее расслабление передней брюшной стенки. При окончании движения руку не отрывают от передней брюшной стенки ребенка. Наличие болей объясняется раздражением воспалительного очага при движении руки от интактного места к месту воспаления.
С И М П Т О М Щ Е Т К И Н А - Б Л Ю М Б Е Р Г А. При остром аппендиците, ели нажать четырьмя пальцами правой руки в правой подвздошной области, а затем быстро отнять руку, то больной ощутит сильную боль, а маленький ребенок заплачет. В момент отнятия руки происходит значительное раздражение нервных рецепторов воспаленной брюшины, вследствие чего резко усиливается боль. Этот симптом является более грубым из всех, потому его определяют в последнюю очередь.
П Е Р К У С И Я.
Методом перкусии можно определить степень заполнения полых органов брюшной полости газом и жидкостью. В обычных условиях, при перкусии живота отмечается равномерный тимпанит во всех отделах. На месте печени и селезенки определяется тупость. При прободении полого органа (язве желудка, кишечника) свободный газ выходит в брюшную полость и локализуется в ее верхних отделах, над печенью. При перкусии печени отмечается тимпанический звук вместо тупости, что именуется «симптомом исчезновения печеночной тупости».
Кишечная непроходимость сопровождается вздутием приводящего отдела кишечника над местом препятствия, и эти петли издают локализованный тимпанический звук во время перкусии, в каком-либо отделе брюшной полости. Разные петли кишечника могут издавать звук разного тембра, в зависимости от их заполнения газом и жидкостью, что свидетельствует о механической кишечной непроходимости.
Опухоли в брюшной полости или асцит дают тупой звук. По месту его расположения можно судить о той или другой патологии.
С И М П Т О М Р А З Д О Л Ь С К О Г О. Легкая перкусия передней брюшной стенки согнутыми пальцами вызывает болезненность в точке соответствующей воспалительному очагу. А.И.Ленюшкин предложил определять данный симптом у неконтактных, боязливых детей следующим образом. Ребенка просят закрыть своей ладонью с разведенными в стороны пальцами живот, а затем врач перкутирует осторожно каждый пальчик ребенка. Врач получает тот же эффект при исследовании, а ребенок об этом не догадывается, потому что «защитил» больное место своей рукой.
С И М П Т О М О Р Т Н Е Р А. При наличии воспалительного процесса в желчном пузыре производят поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге. При наличии воспалительного процесса ребенок ощущает боль по месту желчного пузыря.
А У С К У Л Ь Т А Ц И Я.
Аускультация органов брюшной полости применяется так же для диагностики хирургических заболеваний. При продвижении жидкости или воздуха по кишечнику возникают перистальтические шумы, хорошо слышимые фонендоскопом.
У больных кишечной непроходимостью механического характера бывает усиленная перистальтика кишечника, что воспринимается как сильное периодическое урчание, сопровождающееся болевым синдромом.
При перитонитах наступает парез кишечника и петли кишечника не перистальтируют - наступает момент отсутствия всех звуков в брюшной полости - симптом «гробовой тишины».
С И М П Т О М Д Ю Ш Е Н А - при перитоните в брюшной полости прослушиваются сердечные тоны и дыхательные шумы при отсутствии перитстальтики, что свидетельствует о запущенной стадии заболевания.
П А Л Ь Ц Е В О Е Р Е К Т А Л Ь Н О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е является чрезвычайно информативным методом, облегчающим распознавание ряда заболеваний органов брюшной полости хирургического профиля. Пальцевое исследование производится в перчатке, смазанной вазелиновым маслом. Перед этим необходимо подготовить ребенка психологически к этой неприятной процедуре и осуществлять исследование без насилия, постепенно вводя пальцев прямую кишку. Прежде чем приступить к надавливанию кончиком пальца на стенку кишки, следует сделать паузу, дать ребенку успокоиться. Пальцем определяем симптом переректальной болезненности при тазовой локализации воспаленного червеобразного отростка, выявляем нфильтрацию стенки прямой кишки при абсцессе Дугласова пространства, выпот в малом тазу, обнаруживаем стеноз прямой кишки, опухоли, полипы, инвагинат при инвагинации или кровь на перчатке. Диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости у детей не может быть обоснованно отклонен без проведения пальцевого ректального исследования.
И С С Л Е Д О В А Н И Е В О С Н Е. При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, дети из-за болей негативно относятся ко всякого рода исследованию, сопротивляются, плачут, что затрудняет возможность составить правильное представление о заболевании. В таких случаях применяется исследование во время медикаментозного сна, когда вся симптоматика заболевания сохраняется. Для этого ребенку после очистительной клизмы вводят через катетер в прямую кишку 3 % раствор хлоралгидрата в дозировке: до 1 года 10-15 мл, 2 года - 15-20 мл, 3 года 30-40 мл и т.д. После введения хлоралгидрата удерживают и зажимают ягодички, чтобы не вытекал раствор. Ребенок засыпает через 10-15 мин. Во время сна производит ощупывание живота, таким образом, становится доступным исследование всех его отделов. При наличии болей ребенок реагирует мимикой, но не просыпается, остается напряжение передней брюшной стенки и реакция на определение симптомов раздражения брюшины. Метод высоко информативный и часто используется при исследовании маленьких детей с подозрением на острый аппендицит, перитонит, инвагинацию, кишечную непроходимость.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА. При обследовании детей с острым абдоминальным синдромом ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), как правило, является следующим после клинического осмотра методом. Сегодня ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и забрюшинного пространства в норме и при подозрении на их различную патологию, особенно хирургическую, стала широко использоваться в клинической практике.
Критерием постановки диагноза при остром аппендиците является прямая эхографическая визуализация воспаленного червеобразного отростка. Деструктивно измененный червеобразный отросток при ультразвуковой визуализации определяется на экране дисплея как аперистальтическая, не поддающаяся компрессии датчиком трубчатая слоистая структура. Кроме того, ультразвуковая эхолокация брюшной стенки и брюшной полости позволяет диагностировать их различные гнойные осложнения при остром аппендиците, включая периаппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс, разлитой и отграниченный перитонит, с наличием гнойного отделяемого (жидкости) в межпетельных пространствах и в малом тазу, признаки паретической кишечной непроходимости с перерастяжением кишечных петель. Основные задачи ультразвукового исследования органов брюшной полости при остром аппендиците заключаются в определении локализации аппендикса, степени выраженности его деструктивного воспаления и возможного наличия осложнений со стороны брюшины, с развитием перитонита и абсцессов. В последнее время установлена 100% информативность УЗИ в диагностике инвагинации кишечника у детей, информативность ее абсолютная для оценки состояния инвагината и выбора способа дезинвагинации кишечника. При проведении поперечного сканирования инвагинат визуализируется в виде образования округлой формы, состоящего из слоев различной акустической плотности - отображающих стенки цилиндра инвагината и внедрившегося участка кишечника.
О П Т И Ч Е С К И Е М Е Т О Д Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я: эзофагоскопия, фиброгастроскопия, фиброгастродуоденоскопия, рэктороманоскопия, фиброколоноскопия. Этими способами можно не только увидеть слизистую внутренних органов, но и сфотографировать на цветную пленку, взять на исследование кусочек ткани (биопсия), удалить небольшое образование (полип, опухоль), остановить кровотечение путем электрокоагуляции
Фиброгастродуоденоскопия- ФГДС – наиболее информативный метод диагностики состояния верхних отделов пищеварительного тракта у детей различных возрастных групп. Визуализация слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки позволяет определить состояние этих органов, их возможное вовлечение в диагностируемый острый процесс брюшной полости. Как правило, экстренное эндоскопическое исследование органов верхнего этажа брюшной полости – ФГДС производят в следующих случаях:
а) рвота и желудочно - пищеводный рефлюкс у новорожденных и детей раннего возраста.;
б) рецидивирующий абдоминальный синдром у детей- с целью дифференциальной диагностики;
в) острые кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта - для выявления источника кровотечения и выполнения гемостатических манипуляций;
г) пороки развития пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у новорожденных, сопровождающихся симптомами высокой кишеченой непроходимости;.
д) заболевания и опухоли пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящей системы, поджелудочной железы;
е) инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта - для их удления .
ФИБРОКОЛОНОСКОПИЯ – позволяет провести осмотр всех отделов толстой кишки ,илеоцекального перехода и дистальных отделов подвздошной кишки. Экстренную фиброколоноскопию проводят при признаках непроходимости кишечника, заболеваниях, сопровождающихся интенсивным толстокишечным кровотечением, а так же для удаления инородных тел. Плановые исследования проводят при различных заболеваниях толстой кишки, требующих изучения гистологической структуры ее слизистой оболочки: полипах, кровотечениях из прямой кишки, болезни Крона,неспецифическом язвенном колите.
Л А П А Р О С К О П И Я - осмотр брюшной полости оптическим инструментом, который вводится через прокол брюшной стенки. При этом методе можно не только глазом увидеть патологию, но и взять на исследование кусочек материала. Метод очень информативный, но не универсальный. Он требует применения наркоза, аккуратности хирурга-эндоскописта, не безопасен от ранения кишечника, кровотечения в брюшную полость, газовой эмболии. Лапороскопия у детей в настоящее время применяется широко и информативно для постановки диагноза..
Т Е П Л О Г Р А Ф И Я. Для выявления воспалительного очага в брюшной полости используется метод контактной теплографии на аппарате АГА-680 (Швеция). Данные визуально контролируются по цветному монитору, а затем фиксируются на фотобумагу и фотопленку. Продолжительность исследования до 20 минут. Степень местного повышения температуры зависит от характера воспаления брюшной полости. Наибольшее изменение обнаруживается при прободном аппендиците. Однако метод теплографии не позволяет дифференцировать природу очага воспаления в брюшной полости, а говорит лишь о наличии воспалительных проявлений. Поскольку одни заболевания воспалительного характера требуют хирургического лечения, а другие - консервативного, становится вполне понятным малая разрешающая способность теплографии в диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
Э Л Е К Т Р О М И О Г Р А Ф И Я - исследование электрической активности мышц передней брюшной стенки при воспалительных процессах в брюшной полости. Этим методом
удается установить истинный характер напряжения мышц передней брюшной стенки и его распространенность.
М Е Т О Д Ш А Р Я Щ Е Г О К А Т Е Т Е Р А все еще применяется в отдельных стационарах при отсутствии возможности провести лапороскопию для исследования брюшной полости, при подозрении на перфорацию полого органа, или кровотечение из разорванного паренхиматозного органа. Методом пункции вводят в брюшную полость полиэтиленовый катетер и аспирируют содержимое. При наличии крови или кишечного содержимого, диагноз подтверждается. Если из брюшной полости содержимого не получают, тогда вводят в нее от 10 до 100 мл 0,25 % раствора новокаина или физиологического раствора и вновь производят отсасывание. При отрицательной пробе катетер вращают вокруг своей оси и вновь аспирируют. Так производят несколько раз. Если содержимое прозрачное, то считается, что повреждения внутренних органов нет.
Р Е Н Т Г Е Н О Л О Г И Ч Е С К О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е занимает важное место. В ряде случаев на основании анамнеза и объективных данных можно уверенно ставить диагноз. Однако иногда судить о характере процесса и решать вопрос о необходимости оперативного вмешательства можно только после рентгенологического исследования, которое у детей производят в основном в вертикальном положении. Чаще применяется обзорная рентгенография, чем рентгеноскопия.
При врожденной кишечной непроходимости снимки производят в прямой проекции и боковой. При врожденной высокой кишечной непроходимости видны 2 газовых пузыря , с горизонтальными уровнями жидкости, что соответствует растянутому желудку и 12-перстной кишке. Эти уровни расположены на разной высоте и величина их различна.
При низкой врожденной кишечной непроходимости обнаруживается петля кишечника, с множественными горизонтальными уровнями жидкости - чаши Клойбера. Они могут быть разного калибра, диаметра. В случае не информативности обзорных снимков применяют контрастное исследование. Больным инвагинацией кишечника производят иррографию с воздухом и бариевой взвесью, которые нагнетаются под давлением до места препятствия. Обволакивая головку инвагината, контрастная взвесь принимает вид «кокарды», «клешни рака», «двузубца», «трезубца», что позволяет уточнить предполагаемый диагноз.
При прободной язве желудка или 12-перстной кишки, некротическом язвенном колите происходит перфорация с выхождением из просвета кишечника газа и локализацией над печенью, под диафрагмой в виде «серпа» или «верхнего седла», что хорошо видно на обзорном рентгеновском снимке в вертикальном положении больного.
При атрезии анального отверстия и прямой кишки выполняется исследование по Вангенстину, когда рентгеновские снимки производят в положении ребенка вверх ногами с меткой из металла над предполагаемым анусом.
По расстоянию между газовым пузырем в атрезированной кишке и металлической меткой определяют глубину расположения прямой кишки, что необходимо знать для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.
Л И Т Е Р А Т У Р А
Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.:Медицина, 1985.-С.183-221.
Хирургические болезни детского возраста Медицина , .М -2004 ( под ред.профессора Ю.Ф.Исакова,т.1)
СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ.
Вопросы для изучения:
Практические навыки.
Понятие о врожденной непроходимости пищеварительного тракта.
Под понятием врожденной непроходимости пищеварительного тракта у детей , следует понимать нарушение пассажа пищевых масс или кишечного содержимого по пищеварительному тракту, обусловленного аномалией развития, которая влечет за собой грубые нарушения строения и функции органа (внутренний тип: атрезии, стенозы, мембраны, мекониевый илеус) и сдавление извне нормально развитого кишечника каким то образованием (наружный тип: спайки, аберантный сосуд, кольцевидная поджелудочная железа, опухоли, киста яичника у девочек и др.). Непроходимость может быть как полной, так и частичной.
В структуре детской летальности, смертность от врожденных хирургических заболеваний периода новорожденности занимает значительный удельный вес, причем немалый ее процент падает на больных с кишечной непроходимостью пищеварительного тракта врожденного характера. Эта группа больных имеет особое значение не только в теоретическом плане, но и в практическом здравоохранении. Только своевременная диагностика и оперативное лечение способно сохранить новорожденному жизнь и возвратить ему здоровье.
Симптомы пороков развития пищеварительного тракта обусловлены теми изменениями, которые возникают в результате нарушения его проходимости. Клинические симптомы непроходимости: рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, наличие усиленной перистальтики или ее полное отсутствие, патологические шумы. Однако, следует помнить, что у некоторых новорожденный отдельные из этих симптомов можно наблюдать в связи с другими причинами нарушения моторной функции кишечника ,часто родовй черепно-мозговой и спинальной травмой, другими причинами врожденного и приобретенного происхождения..
Рвота является ранним симптомом кишечной непроходимости и при полной непроходимости она носит постоянный характер , при частичной – не постоянный. Рвота и срыгивание у новорожденных может иметь функциональный характер, возникать от беспорядочного кормления или при заглатывании воздуха при кормлении (аэрофагия). Рвота у недоношенных детей может быть в связи с несовершенством их пищеварительного аппарата.
Время возникновения рвоты зависит от вида непроходимости и высоты ее расположения. При высокой кишечной непроходимости , она возникает в первые сутки жизни новорожденного, при полной низкой - на 2-3 сутки после рождения. Возникающая на 2-3 сутки рвота характерна при нарушении проходимости привратника желудка при врожденном пилоростенозе.
Характер рвотных масс также зависит от уровня непроходимости. Так при атрезии пищевода, если порок развития не был своевременно диагностирован и ребенок прикладывался к груди, рвота может быть не свернувшимся молоком. Рвотные движения возникают сразу в момент кормления. При высокой непроходимости первые рвотные массы состоят из заглоченных околоплодных вод, а последующие - рвотные массы содержат створоженное молоко с примесью или без примеси желчи, в зависимости от места непроходимости - выше или ниже фатерова соска. Рвотные массы при низкой кишечной непроходимости вначале содержат створоженное грудное молоко, окрашенное желчью, последующие рвотные массы могут иметь примесь кишечного содержимого. При пилоростенозе рвотные массы отличаются не только своей обильностью, но и застойным характером с неприятным запахом и без примеси желчи. Появление в рвотных массах примеси крови возможно при геморрагических болезнях новорожденных, мегадуоденуме, врожденных язвах желудочно-кишечного тракта - истинная мелена. Но кровь в рвотных массах может появиться, когда ребенок засасывает молоко из груди матери вместе с кровью из кровоточащих трещин сосков. Рвота, как симптом аномалии аноректальной зоны, практического диагностического значения не имеет, так как она возникает очень поздно, когда налицо и другие симптомы низкой кишечной непроходимости или при уже развившемся перитоните.
Задержка стула и газов у новорожденного - один из основных клинических симптомов, свидетельствующих о нарушении проходимости кишечника. Отсутствие стула в течение первых суток обязывает врача заподозрить непроходимость. Однако, у новорожденных с атрезией кишечника, в первые дни жизни бывают выделения кишечного содержимого, по цвету напоминающего меконий, что нередко становится причиной запоздалой диагностики. У некоторых новорожденных с низкой атрезией кишки, в первые дни отмечается выделение из заднего прохода пробок серо-грязного цвета. Специальное лабораторное исследование этих масс позволяет уточнить диагноз (проба Фарбера).
Объективное исследование.
Осмотр новорожденного начинается с оценки его общего состояния. Большинство детей с полной непроходимостью поступают в тяжелом состоянии, с явлениями эксикоза и токсикоза. Особенно тяжелое состояние наблюдается у новорожденных, поступающих в поздние сроки заболевания, когда непроходимость кишечника сопровождается аспирационной пневмонией или начинающимся перитонитом. Тяжесть состояния нередко усугубляется наличием у ребенка сопутствующих пороков развития или родовой травмы. У детей отмечается вялость, сонливость, слабый крик. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, в легких выслушивается обильное количество сухих и влажных хрипов.
Осмотр живота. При высокой кишечной непроходимости отмечается асимметрия живота за счет умеренного вздутия в эпигастральной области и западения его нижних отделов. После рвоты эта асимметрия исчезает. Равномерное вздутие живота является характерным для низкой кишечной непроходимости и пороков развития аноректальной зоны. Видимая перистальтика у большинства детей с врожденной кишечной непроходимостью не просматривается, в то время как при мекониевом илеусе перистальтические волны кишечника могут быть видны на глаз. У некоторых новорожденных с низкой кишечной непроходимостью, на передней брюшной стенке могут контурироваться стоячие петли кишечника (симптом Вааля). Осмотр новорожденного обязательно должен включать в себя осмотр области промежности для выявления возможного порока развития заднего прохода и прямой кишки. Отсутствие заднего прохода или аномального его расположения видимых на глаз не представляют диагностических затруднений, в то время как атрезия прямой кишки и особенно высота этой атрезии требует выявления некоторых признаков. Пальцем, приставленным к месту отсутствующего заднего прохода можно ощутить симптом толчка при плаче ребенка, что будет свидетельствовать о близком к промежности расположении слепого конца прямой кишки. Косвенным признаком высокой атрезии прямой кишки могут служить размеры расстояния между седалищными буграми, которое в норме равно 2,7 см. Уменьшение этого расстояния говорит о высокой атрезии прямой кишки. Более точное определение высоты атрезии возможно только с помощью дополнительного рентгенологического исследования. Также дополнительными исследованиями определяется высота атрезии прямой кишки при имеющемся заднем проходе.
Пальпация живота. Пальпаторно брюшная стенка, когда нет перитонита, бывает не напряженной, что позволяет проводить не только поверхностную, но и глубокую пальпацию, несколько затрудненную при значительном вздутии живота. Глубокой пальпацией, возможно обнаружить в животе объемные образования, являющиеся причиной наружного типа врожденной кишечной непроходимости (опухоли, кисты яичников у девочек и др.).
Перкуссия живота, как правило, констатирует вздутие полых органов, находящихся в паретическом состоянии. Это проявляется высоким тимпаническим звуком и возможным накоплением свободной жидкости в боковых каналах брюшной полости.
Аускультация живота. При высокой кишечной непроходимости перистальтика кишечника не прослушивается. При низкой кишечной непроходимости, вследствие прогрессивно развивающейся атонии кишечника, усиленная вначале перистальтика постепенно угасает, до полного исчезновения, с появлением патологических кишечных шумов (шум шприца, шум падающей капли). Усиленная перистальтика чаще выслушивается при мекониальном илеусе.
Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики врожденных пороков развития пищеварительного канала. Существует несколько способов рентгенологического исследования. К ним относят: а) обзорную рентгеноскопию; б) обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости ;в) рентгенологическое исследование проходимости пищеварительного тракта путем введения рентгеноконтрастного вещества по катетеру в пищевод, через рот, с клизмой. Выше названные способы рентгенологического исследования проводят в вертикальном положении ребенка, в двух проекциях ( прямой и боковой). В качестве контрастного вещества для исследования пищевода применяются рентгеноконтрастные препараты, употребляемые для бронхографии (йодолипол и др. в количестве 1,0-1,5 мл) и ни в коем случае нельзя употреблять сернокислый барий , который попадая в дыхательные пути, ведет к их закупорке. Контраст в пищевод через катетер вводят непосредственно перед рентгенологическим исследованием при вертикальном положении новорожденного. При атрезии пищевода, без верхнего трахео - пищеводного свища, определяется скопление контраста в верхнем его слепом конце, а при наличии свища можно видеть затекание контраста в трахею и бронхи. Контраст, независимо от характера атрезии, сразу после произведенных снимков должен быть удален из пищевода. Непроходимость 12-перстной кишки на обзорной рентгенограмме проявляется наличием двух газовых пузырей и горизонтальных уровней жидкости в эпигастрии, что соответствует желудку и в правом подреберье - расширенной двенадцатиперстной кишке. У новорожденного, при подозрении на непроходимость двенадцатиперстной кишки, целесообразно перед исследованием с помощью зонда максимально эвакуировать желудочное содержимое, для того чтобы получить более четкий снимок двух уровней жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке. При подозрении на пилоростеноз, наоборот, исследование проводится без предварительного опорожнения желудка для лучшего определения его размеров и формы. Контрастирование желудочно-кишечного тракта новорожденных производится раствором сернокислого бария на сцеженном грудном молоке (чайная ложечка бария на 50 мл молока). Для пилоростеноза характерно длительное нахождение контраста в желудке без пассажа его в кишечник. Для врожденной кишечной непроходимости, на обзорных рентгенограммах брюшной полости патогномоничным является наличие расширенных участков кишечника с уровнями жидкости (чаши Клойбера). При этом , чем ниже непроходимость, тем больше уровней. При перфорации желудочно-кишечного тракта на рентгенограмме, произведенной в вертикальном положении ребенка, можно обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы.
К специальным рентгенологическим методам исследования относятся метод Вангенстина, предназначенный для определения высоты расположения атрезированного участка прямой кишки. Исследование состоит из двух этапов : подготовительного и самой рентгенографии.
Подготовительный этап сводится к тому, что новорожденный на 30-45 минут укладывается на горизонтальную плоскость с приподнятым тазовым концом. В этот период газ кишечника стремится максимально переместиться в терминальный отдел толстой кишки. В таком положении ребенок доставляется в рентгеновский кабинет, где ему на место предполагаемого анального отверстия фиксируется рентгеноконтрастная метка (монета, проволочное кольцо и пр.). После этого, удерживая ребенка за ножки, в положении его вниз головой, фиксируют у экрана рентгеновского аппарата и делают две рентгенограммы в прямой и боковой проекции. По расстоянию между вершиной скопившегося газа в кишке и рентгеноконтрастным предметом на рентгенограмме судят о высоте атрезии. Для уточнения диагноза атрезии заднего прохода и прямой кишки со свищами в мочеполовую систему, ребенку с помощью катетера в мочевой пузырь вводится контраст (йодолипол). При наличии прямокишечно-пузырного или прямокишечно-уретрального свища контраст затекает в толстый кишечник, что хорошо фиксируется на рентгенограмме, особенно в боковой проекции.
Атрезия прямой кишки, при имеющемся анальном отверстии, может быть распознана зондированием кишки катетером или заполнением дистальной части ее контрастом, введенным по катетеру, с последующей рентгенографией таза в положении ребенка вниз головой. Граница контура контраста указывает на высоту атрезии. Пальцевое исследование прямой кишки у новорожденного производить нецелесообразно, учитывая несовместимость диаметра анального отверстия и пальца хирурга.
Эндоскопия. Наряду с рентгенологическим исследованием она находит широкое применение в диагностике пороков развития желудка и двенадцатиперстной кишки. Особое значение она приобретает при уточнении диагноза пилоростеноза, полных и неполных мембран двенадцатиперстной кишки, дивертикулярной формы удвоения желудка.
Ультразвуковая диагностика и компьютерная томография. В связи с их внедрением в клиническую практику,они все чаще стали применяться в диагностике врожденных пороков развития органов пищеварения у детей. Отмечена диагностическая информативность и перспективность этих методов в будущем.
Лабораторные исследования. Общие клинические лабораторные исследования при кишечной непроходимости имеют определенное значение, в то время как биохимические исследования крайне необходимы для проведения предоперационной коррекции водно-солевого обмена и электролитного состава сыворотки крови. Как правило, у новорожденных с
кишечной непроходимостью, отмечается дегидратация, алкалоз или ацидоз и снижение электролитов крови.
Проба Фарбера. В сомнительных случаях диагностики полной кишечной непроходимости показано применять эту пробу. Она заключается в том, что из нескольких участков мекония берут кусочки и готовят тонкий мазок на покровном стекле. Для растворения жира стекло помещают на 1-5 минут в эфир и после этого высушивают. Мазок окрашивают генцианвиолетом, отмывают в струе воды и обесцвечивают кислым спиртом.
Препарат высушивают и смотрят под микроскопом. При полной непроходимости в препарате не обнаруживается ороговевший эпителий, который ребенок заглатывает с околоплодными водами.
Л И Т Е Р А Т У Р А
Н.А.Панков, К.А.Москачева, А.З.Гиндольд. Руководство по детской рентгенологии. Медицина. М.1965.
С.Я.Долецкий, А.Г.Пугачев. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей. Медицина. М.1968.
С.Я.Долецкий, В.П.Стрекаловский, Е.В.Климанская, О.А.Сурикова. Эндоскопия органов пищеварительного тракта. Москва. Медицина. 1984.
Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, Т.В.Красовская. Абдоминальная хирургия у детей. М. 1991.
Ю.Ф.Исаков с соавт. Хирургические болезни детского возраста. Москва 2004.,т1.
СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ.
Вопросы для изучения.
Практические навыки.
Понятие о повреждениях органов брюшной полости.
Повреждения органов брюшной полости - наиболее тяжелые виды травм, так как они почти во всех случаях непосредственно угрожают жизни ребенка. Наибольшее число травм приходится на весенние и летние месяцы. Причиной закрытых повреждений органов брюшной полости является тяжелое внешнее насилие (автотравма, падение с высоты, сдавление), прямой удар в область живота, нижних отделов грудной клетки, спины. Характер и степень
повреждения того или иного органа, зависит от анатомического его расположения, физиологического состояния на момент травмы, от механизма травмы, силы и места ее приложения. Открытые повреждения органов живота у детей наблюдаются редко (ножевые, огнестрельные).
Клиническая картина при всех видах закрытой травмы живота имеет много общего. Однако, повреждение каждого из органов брюшной полости проявляется определенными признаками, позволяющими во многих случаях поставить правильный топический диагноз. Это имеет определенное значение в избрании более рационального доступа и заранее планировать характер и объем хирургического вмешательства.
Боль - одна из основных жалоб при поступлении у всех пострадавших детей. Травма- акт мгновенный. Она воспринимается как сильный удар, за которым развивается ощущение боли. Интенсивность ее бывает различной: от давящих , тупых до очень сильных, от которых больной теряет сознание. В состоянии шока, а также при кровопотере восприятие болевых ощущений понижено и чем тяжелее состояние шока, тем меньше болевой синдром. В начале, как правило, боли локализуются только в проекции поврежденного органа, но через некоторое время после получения травмы она ощущается по всему животу и в его нижних отделах, что связано с накоплением крови в них или содержимого поврежденного полого органа.
Иррадиация болей. Для уточнения топического диагноза немаловажное значение имеет учет иррадиации болей. Так, при повреждении печени и селезенки, они иррадиируют в надплечье и лопатку соответствующей стороны. Иррадиация болей в определенной степени зависит от локализации разрыва такого органа как печень. При повреждении купола печени отмечается иррадиация болей в нижние отделы грудной клетки, разрывы дорзальной поверхности сопровождаются иррадиацией болей в поясничную область, а при разрывах нижней поверхности в области пупка. Опоясывающие боли, с иррадиацией в поясничную область, характерны для повреждения поджелудочной железы, нередко они носят двухфазный характер.
Тошнота и рвота является частым, но далеко не постоянным симптомом. Сразу после травмы рвота носит рефлекторный характер и зависит от раздражения брюшины излившейся кровью с примесью желчи или содержимого полого органа. В более поздние сроки, она может
быть следствием анемии головного мозга и развивающего перитонита. Рвотные массы чаще состоят из желудочного содержимого, но они могут содержать кровь или иметь цвет «кофейной
гущи», что является одним из симптомов разрыва желудка или гемобилии при центральном разрыве печени.
Объективное исследование. При изучении больного с абдоминальной травмой чрезвычайно важна правильная последовательность его объективного обследования. Необходимо сразу дать оценку состояния. При поступлении оценка тяжести состояния основывается в основном на учете масштаба и характера травмы, состояния гемодинамики (пульс, артериальное давление) и сознания. Окончательное заключение возможно только при получении лабораторных и рентгенологических данных, а в ряде случаев - результатов специальных исследований.
Внешний вид ребенка должен быть сразу принят во внимание. Обращается внимание на позу больного. При абдоминальных травмах, с повреждением того или иного паренхиматозного органа, больные чаще лежат на том или ином боку, или сидят, скорчившись с приведенными к животу бедрами. При попытке вывести их из этого положения, больные немедленно принимают прежнюю позу (симптом «Ванька-встанька»), хотя последний симптом у детей наблюдается редко. Они могут лежать неподвижно на спине. Большое значение имеет цвет кожных покровов, слизистой оболочки рта и конъюнктив. Их бледность всегда бывает выражена при внутренних кровотечениях даже при удовлетворительных показателях пульса и артериального давления, что возможно связать с перераспределением крови в организме, направленной на сохранение адекватного кровотока во внутренних органах. При осмотре живота обращается внимание на наличие ран, осаднений, гематом, на его форму: симметричная, асимметричная (подкапсульные разрывы), имеется ли вздутие живота или наоборот- он втянут, участвует ли в дыхании или нет. Не участвующая в дыхании брюшная стенка - один из признаков катастрофы в брюшной полости.
Последующее исследование живота является одним из ведущих методов диагностики повреждений его органов.
Пальпация может быть отнесена к важнейшим, информативным и даже решающим методам диагностики. Она устанавливает степень и локализацию напряжения брюшной стенки и место наибольшей болезненности, наличие возможной припухлости (травматическая грыжа, гемангиома на месте разорванной мышцы). Для уточнения локализации объемного образования
(передняя брюшная стенка или брюшная полость) больного просят приподнять голову. При напряжении брюшной стенки объемное образование брюшной полости не пальпируется или менее контролируется, а образование брюшной стенки наоборот - определяется четче. В случае подозрения на повреждение печени необходимо проверить симптом «пупка». Постепенное надавливание на пупок и натягивание его книзу вызывает боль в правом подреберье, которую можно объяснить натяжением круглой связки и смещением поврежденной печени. Необходимо помнить, что при пальпации необходимо проявлять максимум внимания, терпения и выдержки. Неполноценная, торопливая пальпация может привести к диагностической ошибке. Симптом Щеткина-Блюмберга - симптом раздражения брюшины. Степень его выраженности зависит как от характера и степени повреждения того или иного органа, так и времени прошедшего с момента травмы. Наибольшая степень выраженности симптома бывает при разрывах полых органов, внутрибрюшном разрыве поджелудочной железы и позднем поступлении больных с повреждением паренхиматозных органов.
Перкуссия. Данным методом также можно определить локальную или распространенную по всему животу боль, определить изменение границ печени и селезенки, особенно при окутывании их большим количеством кровяных сгустков, выявить паретическое состояние кишечника. Для выявления свободной жидкости в животе, перкуссию необходимо проводить в различных положениях больных. Перемещения границ притупления в боковых каналах свидетельствует о наличии в них жидкости (кровь). Однако, границы тупости могут не перемещаться, когда боковые каналы заполнены кровяными сгустками, не меняющиеся границы, обнаруженной тупости в боковых отделах живота, могут быть также признаком забрюшинной гематомы.
Аускультация, как метод исследования, менее информативен и, как правило, сводится к констатации отсутствия перистальтики и лишь в редких случаях - выявлении патологических шумов.
Пальцевое ректальное исследование является обязательным во всех случаях подозрения на травму органов брюшной полости у детей. Исследование необходимо проводить мизинцем, вводя палец медленно и проводя исследование после стихания болей, вызванных расширением анального отверстия. Нависание передней стенки прямой кишки может свидетельствовать о скоплении крови в Дугласовом пространстве, а резкая боль при дотрагивании кончиком пальца до нависающей передней стенки прямой кишки, является несомненным признаком ее
повреждения. Даже при высоко расположенных повреждениях толстого кишечника, на перчатке обнаруживается кровь.
Рентгенологическое исследование в сочетании с данными анализа объективного исследования позволяют уверенно ставить диагноз. Оно производится как в виде обзорного полипозиционного исследования, так и с применением, по показаниям, специальных контрастных методов. Исследование лучше проводить в вертикальном положении больного, тяжелых больных исследуют в полувертикальном положении.
На обзорных рентгенограммах брюшной полости при разрывах печени можно определить затенение и расширение правого латерального канала (кровь). Тень печени может быть увеличена за счет скопления крови в подпеченочном пространстве. Характерным является заметное смещение вздутых желудка и толстой кишки книзу и влево. Правый купол диафрагмы, как правило, высоко расположен, при просвечивании подвижность его ограничена. На рентгенограммах грудной клетки могут определяться переломы нижних ребер справа.
Высокое стояние диафрагмы, затемнение левой поддиафрагмальной области, увеличение тени селезенки, деформация участка большой кривизны желудка, смещение его и селезеночного угла толстой кишки книзу и кнутри, характерно для повреждения селезенки. Основной рентгенологический симптом при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки - забрюшинная эмфизема, которая выявляется как узкая полоска просветления вдоль контура поясничной мышцы, или в виде мелких пузырьков газа справа от позвоночника.
Обнаружение свободного газа в поддиафрагмальном пространстве и пневмоперитонеум говорит о повреждении полых органов (желудка, тонкого и толстого кишечника).
Ранее, в некоторых случаях, для распознания, особенно центральных разрывов печени, прибегали к ангиографическому исследованию в виде спленопортографии. Сегодня, наиболее часто и особенно результативно, при травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства используется их ультрасонография, наиболее часто производится сканирование печени ,селезенки,поджелудочной железы в целях распознания их повреждений.
Ультразвуковая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства нашла свое широкое применение в педиатрических лечебных учреждениях. Наиболее характерными признаками чрескапсульных повреждений паренхиматозных органов являются: 1) наличие гемоперитонеума ;2) визуализация линии разрыва;3) нечеткость или прерывистость контуров органа; 4) наличие гипоэхогенных очагов; 5) наличие очагов повышенной эхогенности; 6) наличие бессосудистого участка в режиме ЦДК. Подкапсульные разрывы паренхиматозных органов не дают визуализации гемоперитонеума при наличии всех остальных признаков травмы. В целом, с ультрасонографии органов брюшной полости и зпабрюшинного пространства можно определить места скопления крови в свободной брюшной полости, оценить объем повреждения паренхиматозного органа-печени,селезенки,поджелудочной железы и почки, а также в динамике послеоперационного периода оценить состояние посттравматического рубца, безотлагательно выявить наличие травмы селезенки, гематомы или разрыва поджелудочной железы, уточнить повреждение почки или только забрюшинного пространства ,обнаружить псевдокисту поджелудочной железы в отдаленном послеоперационном периоде. Эхолокация - метод способный обнаружить скопление даже незначительного количества свободной жидкости в боковых каналах живота, позволяющий обнаружить объем кровотечения в брюшную полость.
Инструментальная диагностика - основное значение ее заключается в установлении или исключении внутрибрюшного кровотечения. Пункция брюшной полости толстой иглой - метод недостаточно надежный и таит угрозу повреждения кишечника.
Лапароцентез получил широкую практику в виде микролапаротомий с разрезом по средней линии выше пупка. Манипуляция производится под кратковременным общим обезболиванием. Разрез кожи делается на 1 см выше пупка. Обнаженный апоневроз прокалывается или рассекается по белой линии. Передняя брюшная стенка приподнимается или с помощью наложенных на апоневроз шелковых держалок, или двумя цапками. Брюшина прокалывается троакаром. После удаления стилета по просвету канюли в брюшную полость вводится резиновый катетер с проводником, который осторожно проводится в правый и левый боковой канал. После удаления из катетера проводника по катетеру отсасывается шприцем содержимое брюшной полости. Если получить содержимое не удается, в брюшную полость вводят от 50 до 200 мл физиологического раствора (в зависимости от возраста) и вновь отсасывается содержимое. Полученная кровь или розовое окрашивание жидкости свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. Сегодня взамен ранее широко распространенной методике лапороцентеза при подозрении на травму олрганов брюшной полости у детей в клинической практике повсеместно используется лапороскопия.
Лапароскопия осуществляется в случаях, когда распознавание повреждений органов брюшной полости бывает затруднительным у больных находящихся в состоянии тяжелого травматического шока и коллапса. Исследование производится в операционной под общим обезболиванием. Вначале накладывается пневмоперитонеум. Иглу вводят под углом 450 к поверхности живота при горизонтальном положении больного. Количество воздуха вводимого в брюшную полость решается индивидуально. После послойной анестезии, через разрез кожи длиной 1-1,5 см, на два сантиметра влево от пупка в брюшную полость вводится троакар. После удаления стилета, через канюлю троакара вводится оптический инструмент и производится осмотр органов. Несмотря на диагностические возможности, лапароскопия не нашла широкого применения в детской практике
Эндоскопическое исследование (фиброгастроскопия). При тупой травме живота возможны различной степени повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки. При полных разрывах диагноз может быть поставлен и без эндоскопического исследования. Этим методом обнаруживаются гематомы в стенке желудка, на фоне которых могут быть выявлены различной величины и формы разрывы слизистой оболочки. Ангиография производится специально подготовленным медицинским персоналом (врач, рентгенолог-ангиолог, рентгенлаборант, медицинская сестра), при наличии рентгеновского аппарата для производства серийных ангиом и другого необходимого оборудования.
.Лабораторная диагностика.
Производство клинического анализа крови является обязательным диагностическим исследованием. Травма органов брюшной полости, как правило, сопровождается более или менее выраженным кровотечением. При исследовании крови может быть выявлена анемия (уменьшение содержания эритроцитов и гемоглобина). У детей нередко при кровопотере показатели крови существенно не изменяются, что особенно наблюдается при разрывах
селезенки. Более точно дается оценка степени анемии по данным гематокрита (норма 30-35 %). При травмах живота почти всегда выражен лейкоцитоз.
Биохимические исследования крови могут помочь в диагностике повреждений. Так травма печени может сопровождаться увеличением содержания билирубина, сахара крови, появлением в моче желчных пигментов, повышением уровня трансамилаз.
При подозрении на травму поджелудочной железы определяют содержание амилазы крови и мочи. Однако эти изменения встречаются не всегда, и особенно в первые часы после травмы из-за спазма сосудов железы.
Л И Т Е Р А Т У Р А Н.А. Панков, К.А. Москачева, А.З. Гингольд. «Руководство по детской рентгенологии». М. Медицина 1965.
А.Л. Кущ, А.Д. Тимченко «Лапароскопия у детей». Киев, 1973
Г.А. Баиров «Хирургия поджелудочной железы». Л. Медицина 1978, с.106-121.
А.П. Плипенко-Шапкина с соавт. «Закрытые травмы печени и селезенки у детей». Владивосток 1987.
И.В.Дворяковский, В.И.Чурсин, В.В.Сафронов. «Ультразвуковая диагностика в педиатрии» Ленинград. Медицина, 1987.
Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, Т.В.Красовская. «Абдоминальная хирургия у детей». М. 1991.
Ю.Ф.Исаков с соавт. Хирургические болезни детского возраста. Москва 2004,т1,2.
СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.
Вопросы для изучения:
Практические навыки:
Желудочно-кишечные кровотечения, независимо от их интенсивности, выдвигают перед клиницистами ряд проблем, требующих безотлагательного решения: выявления причин кровотечения и точной локализации его источника, понимание патогенеза этого осложнения, выбор рациональной терапии, уточнение пределов длительности консервативного лечения, определения показаний к радикальному вмешательству, объем и техники последнего. Перечисленные вопросы дают яркое представление о сложности и многоликости проблемы.
Среди патологических состояний, требующих неотложной помощи у детей, значительное место занимают кровотечения из пищеварительного тракта. На коже, слизистых оболочках, в мокроте, рвотных массах, моче, кале в нормальных условиях крови не должно быть. Каждое
появление крови за пределами сосудистого русла вызывает тревогу в глазах пациента и его родственников и настораживает медицинский персонал.
Ч а с т о т а. ЖКК у детей встречается в 10 раз реже, чем у взрослых, но все же они не являются редкостью и по нашим данным составляют 2 % от всех находящихся на лечении.
П р и ч и н ы. Причиной ЖКК у детей могут быть самые различные заболевания: портальная гипертензия, инвагинация кишечника, полипы кишечника, дивертикул Меккеля, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, удвоение кишечника, опухоли, язвенная болезнь и мнигие другие, ДВС-синдром.
Если у взрослых причиной кровотечения в 75-77 % случаев являются заболевания верхних отделов ЖКТ: язвы желудка и 12-перстной кишки или портальная гипертензия, то у детей в 90 % случаев кровотечения возникают из средних и нижних отделов пищеварительной трубки, чаще на почве полипов прямой кишки и инвагинации.
К л а с с и ф и к а ц и я к р о в о т е ч е н и й. Все кровотечения делятся на две группы:
Явные кровотечения бывают: 1) острыми; 2) хроническими.
В зависимости от того, как часто возникают у данного человека все кровотечения еще делятся на :
1.Возникающие впервые.
2.Повторяющиеся.
3.Однократные (явные, скрытые).
4.Многократные (явные, скрытые).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а к р о в о т е ч е н и й. Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения не является универсальной и зависит от многих факторов. Прежде всего, от того, является ли оно скрытым или явным. При скрытых кровотечениях может пройти несколько дней, прежде чем оно станет явным в виде черного стула и тогда появится первая возможность диагностики. При скрытых кровотечениях у детей, может быть подъем температуры, общее недомогание. Самочувствие заметно ухудшается, ребенок отказывается от еды, игр, жалуется на тошноту, появляется бледность кожных покровов. Иногда изо рта появляется характерный запах разложившейся крови. Нередко, кровотечение начинается
фонтаном с примесью крови. Таким образом, появление кровотечения складывается из следующих признаков:
К Р О В А В А Я Р В О Т А. Симптом кровавой рвоты (гематомезис) может иметь место при: а) изъязвлении слизистой стенки самого желудка при язвенной болезни, эрозиях, ожогах; б) кровавая рвота бывает при заглатывании крови и скопления ее в желудке при носовых, легочных кровотечениях, разрыве варикозных вен пищевода, при обратном попадании крови из 12-персной кишки, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, халазия кардии, коротком врожденном пищеводе. По признаку кровавой рвоты мы узнаем о наличии ЖКК.
Видеть кровавую рвоту еще недостаточно, ее необходимо оценить по всем параметрам, что имеет существенное значение для уточнения места кровотечения, а возможно и установления диагноза.
Ц в е т выделяемой крови может быть ярким, темным, черным.
А л а я кровь бывает чаще всего свежей и при обильных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Так, при варикозном расширении вен пищевода, при их разрыве, эрозии, с рвотными движениями выбрасывается фонтаном алая кровь, иногда сгустками.
Цвет «кофейной гущи». При не обильном кровотечении, кровь остается некоторое время в просвете желудка и подвергается действию соляной кислоты. Цвет ее становится коричневым. Изменение окраски связано с переходом гемоглобина под воздействием соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий коричневую окраску. Такого характера кровь часто бывает при кровоточащей язве желудка.
Цвет «сажи». При долгом нахождении крови в просвете желудка, она приобретает цвет сажи смешанной с водой.
К о л и ч е с т в о крови выделяемой с рвотой может быть различным и это нужно учитывать при постановке диагноза.
У м е р е н н ы е кровотечения у детей бывают при язвенной болезни желудка, халазии кардии, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, врожденном коротком пищеводе и др.
Профузные кровотечения. При портальной гипертензии кровотечения бывают обильные и связанные с разрывом истонченных варикозно расширенных вен пищевода, в которых кровь находится под повышенным давлением, иногда в 2-3 раза превышающим норму. Кровь вытекает струей и такая рвота называется «фонтаном», так как рвотные массы выбрасываются на большое расстояние от больного. Она алого цвета и количество ее велико. В литературе имеются сведения, что при первом кровотечении от потери крови погибает четверть больных. Выделившаяся при рвоте кровь быстро сворачивается, превращаясь в желеобразную массу.
М Е Л Е Н А (кишечное кровотечение). Выделение крови при акте дефекации или после него и представляет собой кишечное кровотечение. Кровь в стуле - это достовернийший признак кишечного кровотечения. Симптомы кишечного кровотечения необходимо характеризовать тоже всесторонне: время появления крови, цвет выделяющейся крови, количество, примеси.
Время появления крови при акте дефекации после возникновения кровотечения зависит от двух причин : силы и скорости кровотечения. В настоящее время известно, что чем сильнее кровотечение, тем быстрее происходит пассаж крови по кишечной трубке и тем быстрее появление ее через анальное отверстие. При медленном кровотечении, кровь более длительное время задерживается в желудочно-кишечном тракте.
Цвет выделяемой крови из кишечника может быть различным - от черного до алого. Все зависит от высоты источника кровотечения и скорости продвижения крови по кишечной трубке. Чем выше кровотечение, тем больше превращение крови в гематин и меньше остается гемоглобина. Иными словами можно сказать, что чем выше расположен источник кровотечения в желудочно-кишечном тракте, тем темнее будут испражнения.
Темная кровь свидетельствует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: желудка, 12-персной кишки. Но, темная кровь может поступать из средних отделов кишечника при медленном ее продвижении, что наблюдаются при кровотечении из дивертикула Меккеля.
Темно-вишневая кровь говорит о локализации источника кровотечения в средних отделах кишечника. Это может быть язва дивертикула Меккеля. Темно-вишневая кровь бывает при обильных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ - желудок, 12-перстная кишка, когда изливающаяся в просвет кишечника кровь не успевает подвергнуться разложению. В таких случаях возникает проблема решения вопроса, откуда же исходит кровотечение. Для того, чтобы исключить кровотечение из желудка вставляют в него зонд и аспирируют содержимое. Наличие крови в просвете желудка свидетельствует о кровотечении из него. А мало измененный цвет ее будет говорить нам еще о том, что кровотечение массивное, быстрое.
Алая кровь чаще всего наблюдается при кровотечении из нижних отделов кишечника - это сигмовидная или прямая кишка. Выделяющаяся кровь из этих мест просто не успевает измениться из-за короткого пассажа. Причинами кровотечения в этих случаях могут быть полипы кишечника, опухоли, трещины слизистой прямой кишки.
К о л и ч е с т в о крови выделяемой при акте дефекации , является второй характеристикой кишечного кровотечения. Оно может быть разнообразным: от незначительного, что наблюдается при трещинах слизистой прямой кишки и полипах, до обильного кровотечения при язвенной болезни 12-персной кишки, язве дивертикула Меккеля. Но чаще всего кровотечения у детей бывают умеренными.
П Р И М Е С И стула. При кишечном кровотечении необходимо обращать внимание не только на цвет крови и ее количество, но и на наличие примесей: слизи, кала.
При высоких кровотечениях средней тяжести, кал обычно бывает оформленный , черного цвета. Дегтеобразный стул характерен для массивных высоких кровотечений, когда излившаяся кровь изменила свой цвет, но ее количества велики и она приобретает вместе с каловыми массами консистенцию мази с черным цветом, что дало повод названию «дегтеобразный стул» (напоминает деготь, колесную мазь).
Наличие алой крови в конце акте дефекации, без болей, характерно для полипов прямой кишки. Это могут быть прожилки крови, отдельные капли.
При трещинах слизистой прямой кишки кровотечение бывает алого цвета в виде отдельных капель, располагающихся на одном и том же месте калового столба. Дети боятся акта дефекации, задерживают стул и тем усугубляют причину.
При инвагинации, кровотечения бывают незначительными по силе, но очень опасными, так как связаны с нарушением кровообращения в стенке ущемленной кишки. Характерным для этих кровотечений является стул по виду «малинового желе» или «желе красной смородины», т.е. алая кровь со слизью, без наличия кала. В последующем характер крови может измениться.
О Б Щ А Я С И М П Т О М А Т И К А К Р О В О П О Т Е Р И.
Клиническая картина кровопотери зависит от многих факторов , но прежде всего, от:
количества потерянной крови;
быстроты кровотечения;
возраста ребенка;
его состояния перед кровотечением.
П Р О ФФ У З Н О Е К Р О В О Т Е Ч Е Н И Е.
При проффузном кровотечении больные начинают жаловаться на общую слабость, головокружение, зевоту, жажду, «мелькание мушек» перед глазами, тремор рук. При осмотре отмечается резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Появляется холодный, липкий пот, становится трудно дышать, АД падает, пульс учащается ,становится нитевидным. Появление крови сразу же расшифровывает все эти симптомы.
В более тяжелых случаях, при массивном кровотечении возникает картина геморрагического шока. К выше перечисленным симптомам присоединяется потеря сознания. У таких больных кожа приобретает землистый оттенок и покрывается холодным потом, а лицо делается мертвенно-бледным, губы синюшные. Зрачки расширены, больные губами ловят воздух, одышка. АД не определяется, пульс нитевидный и не поддается подсчету. Наконец, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации. Наступает расширение зрачков и смерть.
П А Т О Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К И Е И З М Е Н Е Н И Я,
В Ы З В А Н Н Ы Е О С Т Р О Й К Р О В О П О Т Е Р Е Й.
Острая кровопотеря ведет к изменениям жизненно важных функций. На протяжении ближайших часов они могут быть прогрессивными и стать опасными для жизни.
Возбуждение симпатической и эндокринной системы. Острая кровопотеря означает немедленное уменьшение ОЦК. Это приводит к стрессу и вызывает вегетативно-эндокринные сдвиги, которые называются неспецифическим адаптационным синдромом. Возрастает тонус симпатической нервной системы, многократно усиливается секреция катехоламинов надпочечниками, вследствие этого немедленно изменяется кровообращение. Усиливается функция не только мозгового, но и коркового вещества надпочечников, в плазме увеличивается содержание глюкокортикоидов. Усиленная деятельность надпочечников приводит к изменению во всей системе надпочечник-гипофиз: увеличение секреции альдостерона и антидиуретического гормона - веществ регулирующих водно-солевой, белковый и углеводный обмен. В течение нескольких дней нарастают катаболические процессы. Обнаруживается резистентность организма к инфекции, а тканей - к регенерации.
Централизация кровообращения. Наиболее чувствительными к потере крови, гиповолемии, оказываются рецепторы венозной части сосудистого русла. Потеря крови приводит к повышению венозного тонуса или даже к генерализованному венозному спазму. В венах находится 70 % ОЦК, артериях - 15 %, в капиллярах - 12 %, в камерах сердца - 3 %. При таких соотношениях крови сужение венозного русла легко поддерживает нормальный кровоток, несмотря на кровопотерю. Веномоторный рефлекс свободно компенсирует потерю 10-15 % ОЦК, т.е. 500 мл крови у взрослых. Такая кровопотеря не приводит ни к появлению клинических симптомов кровотечения, ни к серьезным субклиническим нарушениям: артериальное давление сохраняется, как и частота сердечных сокращений, кровоснабжение тканей существенно не меняется.
Потери же крови свыше 10-15 % ОЦК резко стимулируют функцию надпочечников. Уровень адреналина в крови повышается в 50-100 раз. Такая резкая стимуляция бета-рецепторов усиливает сократительную деятельность миокарда, учащает сердечные сокращения, ведет к раскрытию артериовенозных шунтов в легких и брюшной полости. одновременно возрастает уровень норадреналина в 10 раз, что приводит к стимуляции альфа-рецепторов и сокращению селезенки, к спазму сосудов кожи и почек.
Обширный периферический спазм приводит емкость сосудов в соответствие со снижением ОЦК, так что АД удерживается на нормальных цифрах. Поскольку периферический спазм неравномерен, то кровоток перераспределяется: сосуды мозга и миокарда, как правило, не
отвечают спазмом на кровопотерю и остаются в улучшенных условиях кровоснабжения за счет резкого ограничения кровотока в других органах и тканях. Область брюшной полости и легких являются зонами застоя крови. Тахикардия, до поры до времени, сохраняет минутный объем сердца. Таким образом, централизация кровообращения - это биологически целесообразная компенсаторная реакция. Ее истощение при больших кровопотерях ведет к снижению минутного объема сердца, падению АД. Тогда нарушается снабжение кровью миокарда, мозга и возникает непосредственная угроза для жизни. Сама по себе централизация, существующая долгое время, приводит к нарушению периферического кровообращения и к смерти.
Нарушение периферического кровообращения. При больших потерях крови возникает спазм сосудов на периферии, что приводит к нарушению микроциркуляции. Нарушение микроциркуляции усугубляется еще сбросом крови через артериально-венозные шунты в обход капилляров. Повышается периферическое сопротивление, что приводит к усиленному выходу жидкой части крови из сосудов в межклеточное пространство. Кровь в периферических сосудах сгущается, кровоток ее замедлен, особенно медленно движутся эритроциты. Они склеиваются, образуя сплошные скопления, агрегаты. Агрегация еще больше повышает вязкость крови. Таким образом, сосуды, блокированные эритроцитами, выключаются из кровотока. С другой стороны, сами эритроциты не могут быть возвращены в кровоток. Все это приводит к тому, что ОЦК снижается не на истинную величину кровопотери, а больше.
Изменения в легких, нарушение дыхания. Снижение легочного кровотока вследствие гиповолемии , а также раскрытие артериовенозных шунтов малого круга кровообращения, приводит к увеличению физиологического мертвого пространства, которое иногда достигает 2/3 объема вентиляции вместо нормальных 30 %. В легочных капиллярах скапливаются эритроциты, возникают кровоизлияния в альвеолы и мелкие бронхи, травмируется альвеолярный эпителий и воздух проникает в интерстециальную ткань. Уменьшается синтез сурфактанта, вследствие чего альвеолы могут спадаться. Все эти процессы нарушают вентиляцию легких и диффузию газов через альвеоло-капиллярную мембрану. Могут возникать микротромбозы, пневмонии и ателектазы. Ухудшается вентиляция легких, усугубляется еще нарушением кровообращения, при каждой систоле капилляры легких заполняются кровью меньше обычного. Наконец, может присоединиться центральное нарушение дыхания. Все это ведет к артериальной гипоксии и гиперкапнии.
Гипоксия тканей и ацидоз. Снижение периферического кровотока и развитие артериальной гипоксии приводит к кислородному голоданию и снижению содержания кислорода в венозной крови. Вследствие гипоксии в тканях накапливаются органические кислоты: пировиноградная и молочная. Это приводит к тому, что способность гемоглобина поглощать кислород из альвеолярного воздуха ухудшается.
Изменения в почках. Сосуды почек отличаются необычно низким тонусом, на почечный кровоток приходится 25 % сердечного выброса. Причем, 90 % крови идет через корковый слой.
Кровопотеря и гипоксия вызывают ишемию почек как путем рефлекторных влияний с баро- и хеморецепторов кровеносной системы, так и путем усиленного выброса норадреналина надпочечниками. Спазм почечных сосудов дополняется раскрытием артериовенозных шунтов в юкстогломерулярной области. Все это ведет к снижению почечной фильтрации - возникает преренальная почечная недостаточность. Резкое снижение кровотока через почку, спустя несколько часов, приводит к некрозу почечных канальцев. Снижение диуреза связано не только с нарушенным кровообращением, но и с выделением гормонов коры надпочечников (кортикоиды, альдостерон) и гипофиза - антидиретического горомона. Снижение экскреторной функции почек нарушает кислотно-щелочное равновесие, усугубляет цианоз, ацидоз.
Нарушение свертываемости крови. Медленно движущаяся кровь в сосудах имеет повышенную способность к свертыванию, что иногда приводит к развитию ДВС синдрома.
Д И А Г Н О С Т И К А ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.
Для диагностики ЖКК и обнаружения места кровотечения у детей пользуются такими же методами, как и у взрослых. Но, в виду того , что дети сами не могут дать точный ответ на поставленные вопросы или вовсе не знают о случившемся, то приходится ориентироваться на сведения, представленные взрослыми, родственниками или больше на объективное обследование.
А н а м н е з. Установить факт кровотечения у стерших детей не представляет большого труда - они расскажут сами об этом. При сборе анамнеза необходимо учитывать возраст детей, ибо в настоящее время известно, что целый ряд заболеваний, сопровождающихся кровотечением , бывает в определенном характерном возрасте:
кишечные кровотечения при Меккелевом дивертикуле наблюдаются в возрасте 2-4 года;
выделение крови из заднего прохода при инвагинации чаще бывает в возрасте 3-9 месяцев.
При собирании анамнеза уже было указано на возможность определения цвета выделяемой крови, ибо по окраске можно судить о высоте кровотечения и об его интенсивности:
а) темная - высокое кровотечение;
б) «вишневая» - средние отделы;
в) алая - низкое кровотечение.
П о в т о р я е м о с ть :. Известно, что кишечные кровотечения склонны к повторению:
П е р е н е с е н ы е з а б о л е в а н и я:
О С М О Т Р. Осмотр позволяет обнаружить бледность кожных покровов, а в момент обильного кровотечения - признаки геморрагического коллапса. Осматривая переднюю брюшную стенку можно найти варикозное расширение вен вокруг пупка в виде головы медузы, что будет говорить о затрудненном портальном кровообращении и появлении новых путей оттока крови из портальной системы. Осматривая область заднего прохода, можно обнаружить трещину слизистой прямой кишки, геммороидальные узлы, выпавший полип прямой кишки или выпавшую кишку при инвагинации.
Если видим кровавую рвоту у новорожденных, испражнения с примесью крови, кровь в моче. геморрагии на теле, а ребенку 2-4 дня, то можно подумать о геморрагической болезни новорожденного.
П А Л Ь П А Ц И Я . Является важнейшим методом диагностики кишечных кровотечений. Пальпация увеличенной печени и селезенки сразу же наводит на мысль о портальной гипертензии; в брюшной полости можно нащупать опухоль, являющуюся причиной кровотечения; пальпируемый валик в брюшной полости при наличии приступообразных болей
в животе и симптомов кишечного кровотечения может свидетельствовать об инвагинации; притупление в отлогих местах - может говорить о разрывах печени и селезенки.
С П Е Ц И А Л Ь Н Ы Е М Е Т О Д Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я.
На основании анамнестических данных и методов объективного исследования, можно установить факт кровотечения, но не всегда можно сказать о месте его, а тем более установить причину. Для уточнения диагноза прибегают к различным дополнительным методам исследования.
Нитяной тест. В 1907г. Эйнгорн для обнаружения источника кровотечения предложил глотать нить с небольшим грузом и через некоторое время извлекать ее. Наличие на ней крови указывает на желудочное кровотечение: если следы крови имеются на верхней части нити - кровотечение из верхних отделов пищевода, если кровью окрашена только нижняя часть нити - кровотечение из желудка.
Рентгенологический метод широко применяется у детей для обнаружения источника кровотечения, используется рентгеноскопия и рентгенография. Этим методом можно обнаружить:
а) варикозное расширение вен пищевода;
б) грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
в) язву желудка или 12-персной кишки.
При и р р и г о г р а ф и и можно определить полипы толстого кишечника, головку инвагината при илеоцекальной инвагинации.
С е л е к т и в н а я ангиография в последнее время стала использоваться для обнаружения источника кровотечения, особенно там, где другими способами их найти не удается.
Аппаратные способы. С целью диагностики ЖКК у детей в последние годы стали использовать инструментальные и аппаратные способы, хотя их трудно провести из-за малого возраста детей, тяжелого их состояния.
Ф и б р о г а с т р о с к о п и я является весьма ценным методом исследования, позволяющим видеть не только всю слизистую пищевода и желудка, но и фотографировать, брать биопсию и остановить кровотечение путем прижигания. Сейчас применяется для диагностики ф и б р о г а с т р о д у о д е н о с к о п и я, ф и б р о к о л о н о с к о п и я,
р е к т о р о м а н о с к о п и я, которые позволяют найти полипы, опухоли, удвоение кишечника.
49.
Радиотелеметрический метод исследования. Этот метод основан на помещении в просвет пищеварительного тракта капсулы с радиоактивным веществом (проглатывают на нитке). Затем через радиоантенну, помещенную на пациенте, радиоприемное устройство воспринимает излучаемые капсулой колебания и самописцем производится запись данных. Этим методом изучается кислотность, щелочность, Т, давление в полости желудка и 12-персной кишки, внутрижелудочный распад белка, скорость гидролиза жиров и крахмала. Можно определить наличие желудочно-пищеводного рефлюкса, его длительность раньше, чем другими методами, что бывает при ахалазии , диафрагмальных грыжах.
Ультразвуковая эхография (УЗИ). Ультразвуковое исследование в настоящее время является неотъемлемой частью комплексного исследования детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Эхография основана на способности ультразвукового луча, частично и полностью отражаться и поглощать тканями с различными акустическими сопротивлениями при прохождении звука через их границы. С помощью этого метода можно видеть утолщенную стенку желчного пузыря, хорошо определяются камни, кисты, опухоли,инвагинат кишечных петель.
Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Е М Е Т О Д Ы. Одним из простых и практически ценных методов диагностики ЖКК является лабораторное исследование крови. Применяется определение гематологических показателей: эритроциты, гемоглобин, гематокрит, удельный вес, тромбоциты, лейкоциты, ОЦК. При кровотечении - прежде всего значительная потеря элементов красной крови, снижение эритроцитов.
Однако, на первых порах организм начинает компенсировать кровопотерю за счет мобилизации ее из депо. Все это, до известной степени, может скрывать истинные размеры потери крови. Для обнаружения скрытого кровотечения пользуются реакцией Грегерсена.
Содержание гемоглобина в крови свидетельствует косвенно о степени кровопотери. В первые часы, еще до разведения крови, количество гемоглобина может оставаться прежним, а затем - идет падение. Есть сообщения, свидетельствующие о том, что при острых кровопотерях уровень падения тромбоцитов значительно больше, чем уровень падения гемоглобина. Снижение тромбоцитов выявляется значительно реже, чем гемоглобин. При регенерации крови восстановление количества тромбоцитов всегда опережает темпы нарастания гемоглобина. Поэтому, при кровотечениях из пищевого канала, необходимо определять и количество тромбоцитов, как наиболее рано и активно реагирующей части крови.
Величина цветного показателя - очень информативный показатель. Она хотя и является важным тестом в определении кровопотери, но оказывается более устойчивой в первые часы и дни постгеморрагического периода. В последующие дни, цветной показатель уменьшается, а степень гипохромной анемии находится в прямой зависимости от размеров кровопотери, рецидива кровотечения.
Острые кровотечения сопровождаются относительным лейкоцитозом. Поставить диагноз кровотечения не трудно. Значительно труднее определить из какого места продолжается кровотечение, его источник. Еще больше сложности возникает при определении, какое заболевание вызывает кровотечение.
Для того, чтобы облегчить диагностику ЖКК, С.Я.Долецкий предложил разделить всех больных с данной патологией на три группы:
При обращении с симптомами ЖКК , врач прежде всего должен решить вопрос: к какой их этих групп отнести заболевание, а это в свою очередь повлияет на дальнейшую тактику и выбор метода лечения. На основании этой группировки, можно составить таблицу наиболее часто встречающихся заболеваний, которые сопровождаются желудочно-кишечным кровотечением.
Причины желудочно-кишечных кровотечений.
Таблица № 1
|
Хирургические заболевания |
Пограничные заболевания |
Общесоматические и инфекционные болезни |
|
Полипы кишечника |
Мелена новорожденных |
Дизентерия |
|
Инвагинация |
Язвенная болезнь |
Геморрагический диатез |
|
Портальная гипертензия |
Неспецифический язвенный колит |
Гастрит, лейкозы |
|
Дивертикул Меккеля |
Гемофилия |
Лимфогранулематоз |
|
Удвоение, опухоли |
Болезнь Вергольфа |
Гепатит, ретикулезы |
|
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы |
Тиф, паратиф |
Кишечные паразиты |
Второй путь поиска источника кровотечения сводится к возрастной зависимости. В настоящее время хорошо известно, что у детей в определенных возрастных группах встречаются заболевания, которые дают кровотечения. Наиболее часто кровотечение у детей встречается в период новорожденности и в возрасте 3-5 лет. Сопоставление приведенных сведений позволяет разработать схему, в которой объединены возраст ребенка и причина кровотечения. Если врач представит себе, где чаще локализуется источник кровотечения у ребенка данного возраста, тогда легче планировать диагностические приемы и избрать рациональный лечебный метод.
Зависимость ЖКК от возраста.
Таблица № 2
|
Грудные дети и новорожденные |
1-3 года |
Старше 3 лет |
|
Геморрагическая болезнь |
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы |
Полипы кишечника |
|
Инвагинация |
Дивертикул Меккеля |
Портальная гипертензия |
|
Перитонит новорожденных |
Удвоение кишечника |
Язвенная болезнь |
|
Сепсис новорожденных |
Трещины заднего прохода |
|
|
Пилоростеноз |
Геморрой |
|
|
Халазия кардии |
Гемофилия |
|
|
Брахиэзофагус |
Третий путь поиска источника кровотечения может быть ориентирован на цвет крови. Известно, что чем выше кровотечение, тем больше изменяется кровь при ее прохождении по кишечнику. Поскольку у детей, мы уже говорили, кровотечение бывает значительно чаще из средних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, то у них кровяной стул будет наблюдаться чаще, чем рвота. Цвет крови, выделяемой из анального отверстия, бывает разный. По нему можно с большой долей вероятности судить о месте кровотечения. Так, выделение темной крови обычно свидетельствует о кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта (желудок, 12-перстная кишка). Выделение яркой крови говорит о кровотечении из нижних отделов.
Четвертый путь поиска причины кровотечения связан с интенсивностью его. Интенсивность кровотечения, как правило, у детей меньше, чем у взрослых. Наблюдается преобладание умеренных и незначительных кровотечений. Но во многих случаях бывают профузные кровотечения с развитием тяжелой анемии или даже смертельными исходами при несвоевременной постановке диагноза и неправильно выбранной тактике лечения.
Интенсивность кровотечения, хотя и является показателем силы кровотечения, однако у детей оно не всегда бывает мерилом опасности для жизни. Так, обилие сгустков крови алого цвета при полипе прямой кишки, является свидетельством его травмирования, в то же время наличие кровавой слизи при инвагинации кишечника, требует неотложных мер во избежание гибели ребенка. Кровотечение при портальной гипертензии характеризуется внезапностью и профузностью.
О п р е д е л е н и е в е л и ч и н ы к р о в о п о т е р и.
В настоящее время известно, что на одну и ту же кровопотерю организм ребенка одного и того же возраста реагирует по- разному , то есть у детей разная устойчивость к кровопотере. А степень устойчивости зависит от трех факторов:
а) объема потерянной крови;
б) скорости кровопотери;
в) продолжительности сохранения сниженного объема кровотока.
У взрослого человека граница устойчивости находится между 300-700 мл. Для ребенка 5 лет потеря 700 мл - это половина крови, у новорожденных 300 мл - вся кровь.
О.С.Мишарев (1970) считает, что кровопотерю следует рассчитывать по отношению к должному объему циркулирующей крови - ДОЦК.
В настоящее время многочисленными исследованиями установлена связь, зависимость величины объема крови и гематокрита. ДОЦК на 1 кг массы тела ребенка : до 1 года - 85 мл/кг массы; до 2 лет - 75 мл / кг массы; от 2 до 14 лет - 72 мл/кг массы.
О п р е д е л е н и е к р о в о п о т е р и п о ОЦК по В.Д.СИДОРА.
Изучая кровопотерю у взрослых и детей при различных заболеваниях, было установлено, что имеется прямая зависимость гематокрита от кровопотери: при кровотечении снижается масса циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) или еще говорят (ГО) - глобулярный объем, но повышается содержание плазмы. И, наоборот, при повышении МЦЭ снижается количество плазмы. Такая зависимость обуславливает изменение весовых величин ОЦК в организме. Венозный гематокрит находится в постоянной зависимости от содержания эритроцитов в циркулирующей крови. Все это позволило автору на основании данных результатов разработать таблицу для расчета ОЦК по гематокриту.
Расчет ОЦК по гематокриту.
|
Изменение ОЦК в зависимости от уровня венозного Нт |
|||||
|
Нт % |
Весовая часть |
Нт % |
Весовая часть |
Нт % |
Весовая часть |
|
15 |
19,3 |
40 |
14,3 |
66 |
10,1 |
|
16 |
19,1 |
41 |
14,0 |
67 |
10,0 |
|
17 |
18,9 |
42 |
13,9 |
68 |
9,9 |
|
18 |
18,7 |
43 |
13,0 |
69 |
9,8 |
|
19 |
18,5 |
44 |
13,8 |
70 |
9,75 |
|
20 |
18,3 |
45 |
13,75 |
71 |
9,7 |
|
21 |
18,1 |
46 |
13,7 |
72 |
9,6 |
|
22 |
17,9 |
47 |
13,65 |
73 |
9,5 |
|
23 |
17,7 |
48 |
13,6 |
74 |
9,4 |
|
24 |
17,5 |
49 |
13,5 |
75 |
9,4 |
|
25 |
17,3 |
50 |
13,4 |
76 |
9,2 |
|
26 |
17,1 |
51 |
13,3 |
77 |
9,1 |
|
27 |
16,9 |
52 |
13,3 |
78 |
9,0 |
|
28 |
16,7 |
53 |
13,2 |
79 |
8,9 |
|
29 |
16,5 |
54 |
13,1 |
80 |
8,8 |
|
30 |
16,3 |
55 |
13,0 |
81 |
8,7 |
|
31 |
16,1 |
56 |
12,7 |
82 |
8,6 |
|
32 |
15,9 |
57 |
12,4 |
83 |
8,5 |
|
33 |
15,7 |
58 |
12,1 |
86 |
8,2 |
|
34 |
15,5 |
59 |
11,8 |
87 |
8,1 |
|
35 |
15,3 |
60 |
11,5 |
88 |
8,0 |
|
36 |
15,2 |
61 |
11,2 |
89 |
7,9 |
|
37 |
15,0 |
62 |
11,2 |
90 |
7,8 |
|
38 |
14,7 |
63 |
10,7 |
||
|
39 |
14,5 |
64 |
10,5 |
Расчет кровопотери. Например, у ребенка 5 лет с массой тела 20 кг на фоне желудочно-кишечного кровотечения гематокрит стал 22. По данной таблице этому гематокриту соответствует весовая часть ОЦК - 17,9. Разделив массу тела ребенка на весовую часть крови, получим количество оставшейся крови в мл (20000:17,9=1117 мл). Можно произвести перерасчет на кг массы тела, если разделить (1117:20=55,8 мл/кг). Для того, чтобы узнать долженствующий ОЦК у этого ребенка в возрасте 5 лет, необходимо знать его Нт, что будет соответствовать 36 (показатель гематокрита у нормального ребенка по таблице), Нт 36
соответствует ОЦК - 15,2. Затем, делением массы тела на нормальный объем ОЦК получаем соответствующее количество циркулирующей крови (20000:15,2=1315 мл). Разница между долженствующим количеством крови и действительным после кровотечения и составит истинную кровопотерю (1315-1117=198 мл). Можно эту цифру перевести в процентное отношением к исходному уровню,что составит 15 %.
Л И Т Е Р А Т У Р А
3. Ю.Ф.Исаков с соавт. Хирургические болезни детского возраста. Москва 2004,т.1
Тема: «СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ».
Вопросы для изучения.
Понятие об урологических заболеваниях мочевыделительной системы у детей.
Сбор анамнеза и жалоб больного:
а) характеристика болевого синдрома;
б) симптом расстройства мочеобразования и мочеиспускания;
в) гипертонический синдром.
правила общего и местного осмотра больного.
Значение и порядок проведения урологического обследования.
Лабораторные методы обследования.
Специальные методы обследования:
а) рентгеноконтрастные;
б) инструментальные;
в) уродинамические;
г) операционные;
д) радиоизотопные;
е) компьютерная томография и ультразвуковое исследование.
Понятие об урологических заболеваниях органов мочевыделительной
системы у детей.
Свыше 15 % больных в детских поликлиниках и стационарах составляют дети с различными заболеваниями органов мочевыделительной системы. Хорошо известно, что своевременно не излеченные почечные заболевания имеют склонность принимать хроническое течение и могут вести к постепенному или более быстрому падению функции почек и смерти от уремии.
Условно можно выделить шесть групп патологических состояний органов мочевыделительной системы:
Врожденные пороки развития. Самая обширная группа. Как правило приводит к тяжелым расстройствам функции почек. Необходимость ранней коррекции пороков развития заставляет активно проводить диагностические мероприятия по своевременному их выявлению до наступления необратимых изменений в органах мочевыделительной системы.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Патологическое состояние, при котором страдает замыкательный механизм юкствезикального отдела мочеточника. В результате происходит заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. Как следствие - развитие обструктивного пиелонефрита и гибель почечной паренхимы. Причины его могут быть как врожденные, так и приобретенные.
Приобретенные заболевания почек. Самые распространенные из них - это мочекаменная болезнь и нефроптоз. В отличие от взрослых у детей мочекаменная болезнь приводит к быстрому развитию воспаления почечной паренхимы и гибели почек в следствии нарушенного оттока мочи. Является краевой патологией для Таджикистана, Узбекистана, Грузии. Патологическое опущение почек чаще всего встречается в подростковом возрасте. Несвоевременное лечение может приводить к инвалидности в зрелом возрасте.
Воспалительные заболевания (пиелонефрит, уретрит, цистит). Обструктивный пиелонефрит у детей возникает почти всегда при нарушении оттока мочи в следствии рефлюкса - обратного заброса мочи в тубулярный аппарат почек, паренхиму, сосуды почки (А.Я.Пытель). Не устранив препятствие для оттоков мочи, невозможно вылечить обструктивный пиелонефрит. Циститы, цистоуретериты чаще встречаются у девочек. Всегда сопровождаются дизурическими явлениями. Несвоевременное, неполное лечение может приводить к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей в дошкольном возрасте, особенно у девочек.
Травматические повреждения. Чаще всего страдают почки и уретра.
Опухоли. В детском возрасте распространенность опухолевых процессов имеет особую специфику. В ряде случаев развитие опухолей у детей является следствием дисэмбриогенеза. Одно из первых мест по частоте поражения принадлежит незрелым, смешанного строения злокачественным опухолям почек (опухоль Вильмса), встречающимся в раннем детском возрасте. Стройность и точность урологической диагностики основываются на тщательном анализе кардинальных симптомов урологических заболеваний, на данных физического, лабораторного и специальных методов обследования.
Сбор анамнеза и жалоб больного.
Исследование урологического больного начинается с выяснения жалоб больного, подробного изучения анамнеза. При этом необходимо установить сроки появления первых признаков заболевания, порядок их появления. Вопросы по основным симптомам заболевания необходимо задавать независимо от того, перечислены они в жалобах родителей ребенка или нет. Следует расспрашивать не только о таких типичных урологических симптомах как изменение акта мочеиспускание или цвета мочи, но и выяснить - были ли у ребенка «беспричинные» подъемы температуры, изменилось ли его поведение или аппетит за последнее время. Необходимо так же выяснить страдают ли ближайшие родственники больного ребенка врожденными пороками развития или какими-либо другими урологическими заболеваниями ; в какой местности проживает ребенок. Следует помнить, что выяснение жалоб и анамнеза единый процесс, который носит название опрос больного.
а). Характеристика болевого синдрома. Боль довольно частый и характерный симптом при урологических заболеваниях. Умеренные боли в проекции почки или поясничной области могут быть вызваны растяжением почечной капсулы, вследствии нарушения кровообращения (камни почек, нефроптоз и т.д.). Интенсивные боли, в виде почечной колики, наступают при значительном растяжении лоханки, вызванной обтурацией мочевыводящих путей камнями, сгустками крови или гноя, перегибом мочеточника, гидронефрозе. Боли в поясничной области, появляющиеся при длительной ходьбе или физической нагрузке характерны для нефроптоза и мочекаменной болезни. Во время приступа почечной колики больной часто меняет положение, беспокоен. Если камень находится в нижней трети мочеточника, боли преимущественно локализуются в подвздошных областях и иррадиируют в половые органы, бедро, головку полового члена. Дети в дошкольном возрасте плохо локализуют боли - при приступах почечной колики боли у них носят разлитой характер, сопровождаются вздутием живота. У детей грудного возраста боль в зависимости от интенсивности проявляется или общим беспокойством, или криком. Боль в конце акта мочеиспускания характерна для заболеваний мочевого пузыря. у детей младшего возраста, боли связанные с заболеванием мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, вызывают резкое беспокойство ребенка и крик перед мочеиспусканием. Однако, необходимо помнить, что при далеко зашедших деструктивных процессах в почке, боли могут отсутствовать, вследствии гибели почечной паренхимы.
б). Симптомы расстройства мочеобразования и мочеиспускания. Уже к моменту рождения, в мочевом пузыре новорожденного имеется незначительное количество мочи. У большинства новорожденных мочеиспускание происходит в течение 24 часов. В зависимости от возраста диурез у здоровых детей колеблется в нижеследующих пределах:
1-2 дня жизни - 15-20 мл
до 6 мес. - 250-450 мл
до 12 мес. - 400-500 мл
от 2 до 3 лет - 500-600 мл
от 3 до 5 лет - 600-700 мл
от 5 до 8 лет - 650-1000 мл
Увеличение суточного диуреза называется полиурией. При этом суточное количество выделенной мочи должно превышать нормальный диурез не менее, чем на 1/3. Значительное уменьшение суточного диуреза называется олигурией. Прекращение мочевыделительной функции почек носит название анурии. Основным признаком анурии является длительное отсутствие акта мочеиспускания при пустом мочевом пузыре. Различают следующие формы анурии: перенальная, ренальная и постренальная. Перенальная возникает вследствии нарушения кровоснабжения почек, обусловленного экстраренальным факторами - коллапс, низкое кровяное давление, сдавление сосудов почки опухолью и т.д. Ренальная анурия развивается при заболеваниях самой почки, сопровождающихся острой почечной недостаточностью - острый гломеруленефрит, отравление сулемой, инфаркт почки, переливание несовместимой крови и т.д. Постренальная анурия возникаетпри полной блокаде верхних мочевыводящих путей - мочекаменная болезнь, гидронефроз. Любая форма анурии сопровождается накоплением в организме азотистых шлаков и тяжелой интоксикацией - уремией. Анурию не следует смешивать с острой задержкой мочи. При задержке мочи больной не может опорожнить пузырь при его переполнении. Причиной задержки мочи могут быть боль (например - балаполостит) или нарушение проходимости уретры (камень, опухоль). Различают полную и неполную задержку мочи. При полной задержке мочи больной, несмотря на резкий позыв к мочеиспусканию не может выделить даже каплю мочи. При неполной задержке мочи мочеиспускание возможно, но больной не полностью опорожняет мочевой пузырь. Задержка мочи может наступить внезапно. Такое состояние носит название острой задержки мочи. Если задержка мочи развивается в результате длительно существующего препятствия к оттоку мочи, она носит название хронической задержки мочи. В условиях дальнейшего прогрессирования хронической задержки мочи в силу тяжелых изменений в нервно-мышечном аппарате мочевого пузыря при переполненном мочевом пузыре резко ослабевают или совсем исчезают нормальные позывы на мочеиспускание. В моменты увеличения внутрибрюшного давления при смехе, кашле моча из мочевого пузыря вытекает непроизвольно, по каплям. Такое явление носит название парадоксальной ишурией. Она может развиваться и при врожденном заболевании мочевого пузыря - нейромышечная дисплазия. Парадоксальную ишурию следует дифференцировать с недержанием и неудержанием мочи. Неудержание мочи называют такое состояние, при котором, в силу повелительных позывов к мочеиспусканию (или чрезмерного их учащения), больной не в состоянии удержать мочу, пока он дойдет до туалета. Это наблюдается, например, при остром воспалении мочевого пузыря. Неудержание мочи необходимо отличать от недержания мочи. Под недержанием мочи подразумевают непроизвольное выделение ее без позывов к мочеиспусканию. Причиной может быть недостаточность сфинктера мочевого пузыря органического или функционального происхождения. Различают истинное и ложное недержание мочи. Истинное недержание мочи характеризуется тем, что моча непрерывно, без всяких позывов к мочеиспусканию, выделяется наружу. В таких случаях мочевой пузырь остается пустым, чем это состояние и отличается от парадоксальной ишурии. При ложном недержании моча выделяется так же независимо от акта мочеиспускания. Это наблюдается при врожденном отсутствии замыкательного механизма мочевого пузыря (например- тотальная эписпадия, экстрофия).
К симптомам расстройства мочеиспускания относятся дизурия, поллакиурия, полиурия, никтурия. Под дизурией понимают болезненное, учащенное и затрудненное мочеиспускание. Чаще всего нарушение мочеиспускания выражается в изменении ритма и количества мочеиспусканий. В норме ребенок до 1 года удерживает мочу около 1 часа, к двум годам до 2 часов. Учащение позывов к мочеиспусканию с выделением при каждом акте лишь небольшого количества мочи носит название поллакурии. Учащение мочеиспускания, связанное с увеличением диуреза носит название полиурия. Поллакиурия и полиурия - симптомы различных заболеваний, и поэтому их диагностическое значение не равноценно. В связи с этим, при оценке жалоб больного на учащенное мочеиспускание, необходимо выяснить: сколько мочи он выделил при каждом акте мочеиспускания. Учащенное количество мочеиспусканий ночью называется никтурией. От никтурии следует отличать ночное недержание мочи - ночной энурез. При этом заболевании ребенок при наполнении мочевого пузыря ночью не просыпается, а мочится в постель. В основе этого заболевания чаще всего лежат нервно-психические факторы. Иногда это может быть признаком органических поражений мочевыводящих путей.
в). Гипертонический синдром. Не является сугубо специфическим синдромом урологических заболеваний. Однако гипертония у детей нередко оказывается нефрогенной. Среди нефрогенных этиологических факторов, вызывающих гипертонический синдром, можно выделить группу врожденных пороков развития (гипоплазия почки, поликистоз, гидронефроз, сужение почечных сосудов) и заболеваний почек (хронический пиелонефрит с исходом во вторичное сморщивание почки, опухоли). Появление гипертонического синдрома у детей, особенно в сочетании с другими симптомами урологических заболеваний, требует пристального внимания врача и полного стационарного урологического обследования.
Правила общего и местного осмотра больного.
Общий осмотр начинается с определения соответствия физического и психического развития возрастным показателям. При хроническом течении заболевания отмечается отставание в физическом развитии. Сухая, бледная, с землистым оттенком кожа говорит о хроническом нарушении почечной функции.
Обследование мочевыделительной системы начинают с осмотра. В отдельных случаях удается определить контурирующееся образование в левой или правой половине живота (гидронефроз, поликистоз почек). Визуально, также, можно определить увеличенный мочевой пузырь при переполнении его мочой. Если у больного имеется гнойное заболевание почек или приступ почечной колики, ребенок может щадить при дыхании соответствующую половину живота. Прежде чем пальпировать почки необходимо установить тесный контакт с ребенком, добиться полного его доверия. Руки врача должны быть теплыми. Если ребенок жалуется на боль, пальпировать следует с противоположной стороны, предварительно расспросив его: где болит. При негативной реакции ребенка или во время болевого синдрома у детей младшего возраста желателен осмотр во время медикаментозного сна (хлоралгидрат в клизме). Наиболее распространенным является метод пальпации почек в положении больного на спине с полусогнутыми и слегка разведенными ногами. Левую руку подводят под поясницу, упираясь пальцами в угол, образуемый XII ребром и длинными мышцами спины, правой - проникают в подреберье спереди. Кнаружи от края прямой мышцы живота, сближая пальцы обеих кистей, определяют величину, консистенцию и характер поверхности почки. У детей грудного возраста из-за слабости развития брюшной стенки, более низкого расположения почек и относительно больших размеров их, пальпировать почку удается чаще, чем у детей старшего возраста. У новорожденных с кистозными заболеваниями почек и гидронефрозом, ведущим симптомом является пальпируемое образование в брюшной полости, увеличение размеров почки у детей наблюдается при ряде заболеваний: гидронефрозе, поликистозе почек, опухоли ее, пионефрозе, подковообразной почке, а также вследствии викарной гипертрофии - увеличение единственной врожденной почки или увеличение почки после удаления контралатеральной. При пальпации брюшной полости у детей может обнаруживаться дистопированная или блуждающая почка, которую нередко принимают за опухоль брюшной полости. У детей старшего школьного возраста в норме при горизонтальном положении ребенка левая почка не пальпируется, а у правой пальпируется только нижний полюс. В этом возрасте встречается патологическая подвижность почки, поэтому необходима пальпация в вертикальном положении. Для этого ребенка, находящегося в вертикальном положении, просят чуть нагнуться вперед, слегка согнув ноги в коленных суставах и расслабить переднюю брюшную стенку. Для более устойчивого положения ребенка врач, который осматривает ребенка, фиксирует голени ребенка собственными коленями. В норме, при вертикальном положении, удается пропальпировать нижний полюс левой почки, а справа почка пальпируется до средней трети. Избыточное смещение почки носит название нефроптоз. Смещение левой почки до верхнего полюса и, соответственно, всей правой почки называется патологически подвижная или блуждающая почка. При этом смещение почки можно определить не только в вертикальном положении больного, но и при пальпации в положении больного на противоположном смещенной почки боку. При врожденных или приобретенных заболеваниях, осложненных пиелонефритом, мочекаменной болезни определяется положительный симптом Пастернацкого - болевая реакция при умеренном покалачивании в поясничной области. Если воспалительный процесс носит гнойный характер, симптом Пастернацкого становится резко положительным и появляется напряжение поясничных мышц. Осмотр нижних мочевых путей имеет свои особенности. Мочевой пузырь перед пальпацией должен быть опорожнен. Бимануальная пальпация, т.е. одновременный осмотр через прямую кишку и переднюю брюшную стенку, позволяет обнаружить в пустом мочевом пузыре опухоль или конкремент. В случае острой или хронической задержки мочеотделения мочевой пузырь определяется над лобком в видеовоидного образования тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, причем иногда верхний полюс его достигает пупка. При пальпации мочевого пузыря у отдельных детей можно прощупать образование тестоватой консистенции, расположенное латерально от средней линии - этот симптом свидетельствует о наличии дивертикула мочевого пузыря.
Заканчивается обследование осмотром наружных половых органов. Определяется соответствие их возрастным параметрам (эндокринные нарушения), определяют наличие яичек в мошонке. Как у мальчиков, так и у девочек желательно определить диаметр наружного отверстия уретры - возможно его сужение (меатостеноз уретры).
Значение и порядок проведения урологического обследования.
Опросом больного, его осмотром можно только приблизительно определить характер заболевания. Действительно, определяемое пальпаторно-опухолевидное образование в проекции почек может оказаться не только опухолью почки или забрюшинно расположенной опухолью исходящей из других анатомических образований, но и гидронефротически измененной или поликистозной почкой. Поэтому наличие урологических симптомов является только показанием к проведению урологического обследования в том или ином объеме. На основании урологического обследования устанавливается характер врожденной или приобретенной патологии, степень деструктивных изменений в больных органах и вторичные осложнения. Только полноценно и качественно проведенное обследование позволит врачу сориентироваться в причинах заболевания, его виде и степени вторичных изменений, и, соответственно, разработать тактику лечения.
Обследование урологических больных подразделяется на лабораторные и специальные методы обследования. Если нет экстренных показаний вначале проводится лабораторное обследование, а затем уже переходят к специальным методам. Это связано, во-первых, с тем, что некоторые методы обследования могут вызвать изменения в данных лабораторного обследования. Например, после проведения хромоцистоскопии вследствии микроскопических повреждений слизистой уретры в анализах мочи могут появиться эритроциты. Во-вторых,
данные лабораторного обследования могут оказаться необходимы для выбора того или иного метода специального обследования. Например, в зависимости от результатов , полученных пробой Зимницкого проводят или обычную экстреторную или инфузионную урографию.
Что касается специальных методов обследования, то здесь соблюдается также два принципа. Первый принцип обследования - от простых в техническом исполнении, более информативных и наиболее безопасных для ребенка, к более сложным и менее информативным. Второй принцип обследования - вначале проводятся обязательные методы обследования для детей - экстреторная и микционная цистоуретрография - а затем уже, по необходимости. Эти методы обследования дополняются другими.
Объем лабораторных и специальных методов обследования больных с урологическими заболеваниями на современном этапе развития медицины огромен. В этом учебном материале проведены основные, наиболее распространенные методы урологического обследования у детей.
Лабораторные методы обследования.
В плане обследования урологического больного общепринятыми являются клинические и биохимические исследования крови: общий анализ крови, определение общего белка и белковых фракций, холестерина, электролитов, С-реактивного белка, показателей кислотно-щелочного равновесия и т.д. При остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита в крови нередко выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Изменение показателей холестерина, общего белка и белковых фракций наблюдаются при значительных деструктивных поражениях почек. Указанные исследования не нуждаются в специальном описании, т.к. проводятся по общепринятым методикам, а изменения в анализах крови не являются специфическими только при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
Общий анализ мочи - наиболее распространенный и простой метод исследования при урологических заболеваниях. При сборе мочи следует соблюдать гигиенические правила - половые органы ребенка должны быть чистыми. У мальчиков туалет наружных половых органов производят следующим образом. Крайнюю плоть оттягивают к корню полового члена настолько, чтобы обнажилось наружное отверстие мочеиспускательного канала. В таком положении головку полового члена очищают от скопления смегмы и мочи марлевым тампоном,
смоченным раствором фурациллина. Мальчик может сразу же помочиться в емкость, предварительно вымытую теплой водой. Девочку перед сбором мочи необходимо подмыть теплой проточной водой. Движение руки, во время подмывания, должно быть только в одном направлении - от лобка к анальному отверстию. У грудных детей сбор мочи производится после соответствующего туалета путем подвязывания специальных мочеприемников - целлофановый пакет, презерватив. Собранную мочу сразу же доставляют в лабораторию. Для суждения о характере патологического мочевого синдрома следует проводить качественное исследование мочи и количественный подсчет элементов мочевого осадка. Свежевыпущенная моча у здорового ребенка прозрачная и светлая, имеет слабый запах, обусловленный содержанием в ней летучими жирными кислотами. Реакция мочи у ребенка, находящегося на свойственном возрасту пищевом режиме, обычно слабокислая. Растительная пища изменяет реакцию мочи в щелочную сторону. При общем анализе мочи относительная плотность ее колеблется в широких пределах. Зависящая от водной нагрузки и изменяется в физиологических условиях от 1005 до 1029. При микроскопическом исследовании осадка мочи , полученном путем центрифугирования у здоровых детей обнаруживаются единичные, не более 5 в поле зрения, лейкоциты, не больше одного эритроцита в поле зрения, белок отсутствует.
При патологических состояниях мочевой системы изменяется цвет мочи - бурый, цвета мясных помоев, мутный и т.д. Снижается относительная плотность, изменяется реакция мочи. В осадке появляется белок, большое количество форменных элементов крови, цилиндры, эпителиальных клеток, соли. Появление моче значительного количества кристаллов оксалата кальция, фосфата кальция, трипельфосфатов может являться следствием не только нарушения солевого обмена в организме, но и указать на серьезные дисметаболические изменения в почках, возникающих при их заболеваниях.
Общий анализ мочи дает лишь ориентировочное представление о состоянии органов мочевой системы. В настоящее время для правильного суждения о характере воспалительного процесса применяются методы, основанные на количественном подсчете форменных элементов мочевого осадка. Особенное значение эти методы имеют при латентно текущих заболеваниях почек. Самым распространенным из них является метод Нечипоренко. По этому методу производят подсчет форменных элементов осадка мочи в 1 мл. Исследованию подвергают однократно собранную (чаще утром) порцию мочи. Центрифугируют 10 мл мочи. В счетной камере определяют количество клеток в 1 мм3, а затем в 1 мл мочи. Общее количество мочи не
учитывается. Результат анализа выражается как количество клеток в 1 мл мочи. В норме количество форменных элементов согласно пробе Нечипоренко следующее: лейкоцитов до 2000, эритроцитов до 1000.
Немаловажную роль для диагностики воспалительного процесса имеют определение степени бактериурии. Наиболее распространенным является методика Гоулду в модификации Ребинского-Родомана. Методика заключается в следующем. После взятия мочи в стерильную посуду она должна быть посеяна не позднее одного часа хранения при комнатной температуре или 4 часов хранения в холодильнике при температуре 40С. Перед посевом мочу тщательно перемешивают стерильной платиновой петлей диаметром 3 мм и переносят каплю мочи на агар чашки Петри. Затем осторожно распределяют в определенном порядке, сделав около 40 движений из поверхности агара. Петлю стерилизуют обжиганием, остужают и проводят 3 раза по 4 полосы перпендикулярно друг другу, так, что образуется сетка. Чашку Петри помещают в термостат при температуре 370С на 18-24 часа, после чего проводят оценку результата. При оценке полученных результатов принято различать значительную бактериурию - свыше 100000 в 1 мл мочи, свойственную пиелонефриту, бактериурию в пределах 10000-100000 в 1 мл, подозрительную на инфекцию мочевыводящих путей и незначительную бактериурию - 1000 в 1 мл - чаще не имеющую диагностического значения.
Исследование суммарной функциональной деятельности почек имеет немаловажное диагностическое значение. Самым простым и доступным из них является определение концентрационной функции почек пробой по Зимницкому. Суть данного метода заключается в определении колебаний плотности мочи и ее количества в течение суток. При поражении канальцевого аппарата развивается снижение концентрационной способности почек, что выражается в уменьшении плотности мочи. Пробу Зимницкого проводят на обычном пищевом и водном режиме. Готовят 8 емкостей, нумеруют их по порядку, отмечая на каждой время, в течение которого собиралась моча. В 9 часов ребенку предлагают помочиться и мочу выливают. Затем в первую емкость собирают мочу, выделенную ребенком до 12 часов. Если до этого момента времени ребенок мочился несколько раз, то мочу собирают в одну емкость. Таким образом, собирают и остальные трехчасовые порции мочи. Подсчитывают общее количество мочи, соотношение дневного и ночного диуреза. Определяют удельный вес мочи - плотность в каждой емкости. Суточное количество мочи в мл у детей следующее:
1-2 день жизни - 15-20 1-3 год - 500-600
3-10 день - 100-300 3-5 лет - 600-700
10 день - 2 месяца - 250-450 5-8 лет - 650-1000
2 месяца - 1 год - 400-500 8-14 лет - 800-1400
Ночной диурез (0,25 %) должен быть значительно ниже дневного (0,75 %), а удельный вес в норме - колебаться в пределах от 1005 до 1029. Низкий удельный вес говорит о плохой концентрационной функции почек.
Состояние клубочковой фильтрации определяется по Клиренсу эндогенного креатинина. Методика заключается в следующем. В 7 часов утра пациент самостоятельно опорожняет мочевой пузырь, выпивает 400-500 мл воды. В 8 утра собирают первую порцию мочи, в 9 утра берут кровь из вены, в 10 часов у пациента собирают вторую порцию мочи, при получении которой минутный диурез к 2 мл. У детей величина клубочковой фильтрации (в пересчете на 1,73 м2 поверхности тела) колеблется в пределах от 110 до 130 мл/мин, у новорожденных - в пределах 50-55 мл/мин.
Специальные метода обследования.
К специальным, наиболее распространенным методам обследования относятся рентгеноконтрастные, инструментальные, уродинамические, операционные, радиозотопные, ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Наиболее информативными из них являются рентгеноконтрастные .
а). Рентгеноконтрастные методы обследования. Органы мочевой системы расположены в забрюшинном пространстве. Поэтому на пути рентгеновских лучей находятся органы брюшной полости, в частности кишечник. Вследствии чего тени, возникающие на рентгеновской пленке, обусловленные наличием газа и каловых масс в кишечнике, значительно затрудняют расшифровку урограмм. Данное обследование диктует необходимость тщательной подготовки больного к рентгеновскому исследованию органов мочевыделения. Подготовка заключается в следующем. За сутки до исследования из рациона ребенка исключают черный хлеб, овощи, фрукты. Накануне вечером и утром, в день исследования, ребенку очищают кишечник с помощью клизмы. Больной получает легкий завтрак, способствующий уменьшению, так называемых, «голодных газов» в кишечнике.
Обследование начинается с обзорного снимка почек и мочевыводящих путей на всем протяжении от X-XI грудного позвонка до нижнего края лобкового сочлинения. Половые железы ребенка должны быть защищены специальной свинцовой накладкой. Обзорный снимок мочевыводящих путей позволяет определить расположение, контуры и размеры почек с обеих сторон, наличие или отсутствие теней конкрементов как в области почек, так и по ходу мочевыводящих путей. После обзорного снимка производится экстренная урография. Экстренная урография относится к тем методам, которые дают достаточно полную информацию об анатомическом и функциональном состоянии мочевыделительной системы. Практически экстренную урографию выполняют у всех детей с хирургическими заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Противопоказанием к ее применению является острая и хроническая почечная недостаточность, проявляющаяся азотемией, шок, коллапс. Печеночная кома и идиосинкразия к йоду. В качестве контрастного вещества в настоящее время применяются трехатомные йодистые препараты: гипак 65-85 %, уротраст 75 %, 76 % раствор верографина. В каждой коробке с контрастным веществом указана возрастная дозировка препарата в зависимости от партии изготовленного препарата и его концентрации. В среднем расчет контрастного вещества определяется на 1-1,5 мл на килограмм веса, но не более 40 мл у подростков. Применяемые контрастные вещества являются высококонцентрированными растворами. Перед употреблением их необходимо подогреть до температуры тела в сосуде с теплой водой. Экскреторную урографию производят в горизонтальном положении больного на спине. Рентгеноконтрастное вещество вводят в вену. Выделяясь с мочой, этот препарат заполняет мочевые пути и делает их видимыми на рентгеновских снимках. Скорость введения контрастного вещества 3-5 минут. Заканчивая введение контрастного вещества, через туже иглу, находящуюся в вене вводят 10-20 мл 20 % раствора глюкозы для стимуляции диуреза. Производится серия снимков: на 3-5 минут, 8-10, 16-20 минуте. Затем делают снимок в вертикальном положении для определения степени подвижности почек. Если контрастное вещество выделяется одной или обеими почками плохо, то делают снимки через 1 час, 2 часа и т.д., в зависимости от заполнения контрастным веществом чашечно-лоханочной системы почки. У детей до 3 лет и в старшем возрасте, когда наблюдается снижение концентрационной функции почек (проба Земницкого) прибегают к инфузионной урографии. Контрастное вещество смешивают с равным количеством 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 10-15 минут. Оптимальные дозы при инфузионной урографии следующие:
|
Возраст детей |
Расчет дозы в мл на 1 кг веса |
|
|
Незначительное снижение функции почек |
Значительное снижение функции почек |
|
|
до 1 года |
5 |
5 |
|
от 1 года до 3 лет |
3-4 |
5 |
|
от 3 лет до 5 лет |
2-3 |
4 |
|
от 5 лет до 7 лет |
1,5-2 |
3 |
|
от 7 до 14 лет |
1,0-1,5 |
2 |
При аллергической реакции, возникшей во время введения контрастного вещества, дальнейшее его введение прекращают и сразу же производят инъекцию в возрастной дозировке супрастина, пипольфена или димедрола. Внутривенно вводят 30 % раствор тиосульфата натрия.
Микционная цистоуретерография - следующая по своей значимости для установления диагноза при урологических заболеваниях у детей. Перед выполнением микционной цистографии девочек укладывают на рентгеновский стол на спину, а мальчиков в косом положении с отведенными бедрами. Стерильным катетером, после соответствующей обработки наружных половых органов, по правилам описанным выше для забора мочи, в мочевой пузырь вводят 10-20 % раствор йодосодержащих веществ (трийодтраст, гепакуротраст, верографин). Объем вводимого контрастного вещества должен быть сориентирован на физиологическую емкость мочевого пузыря: до 1 года 30-50 мл, от 1-3 лет 50-100 мл, от 3-5 лет 100-150 мл, от 5-9 лет 150-200 мл, от 9-12 лет 200-250 мл, от 12-15 лет 250-300 мл. Если емкость мочевого пузыря изменена патологическим процессом, то контрастное вещество вводят до появления первых позывов к мочеиспусканию. Затем производят две рентгенограммы: первая - сразу же после удаления катетера. Вторая - больного заставляют мочиться и в середине акта мочеиспускания выполняют рентгенограмму. Показанием к микционной цистоуретрографии являются подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пороки развития нижних мочевых путей, опухоль мочевого пузыря. Единственным противопоказанием к ней является острый цистит или цистоуретрит. Наибольшую информацию получают при выполнении цистоуретрограммы под контролем телевизионного экрана с применением электронно-оптического преобразователя или при использовании крупно-кадровой цистоуретрофлюорографии. В большинстве случаев
экстреторной урографией в сочетании с микционной цистоуретерографией, без привлечения других методов исследования, удается правильно установить диагноз и выработать тактику лечения. Другие методы обследования уточняют или дополняют диагноз.
Ретропневмоперитонеум. К данному методу обследования прибегают при так называемой, «немой» почке, неясности расположения опухоли забрюшинного пространства, отдельных аномалий развития почек (напр.подковообразная почка). Чаще всего используется кислород или закись азота. Подготовка больного такая же, как и при любом рентгеноконтрастном методе обследования. Больного помещают на стол в коленно-локтевом положении. На 1-2 см кпереди от верхушки копчика производят местную анестезию кожи р-р новокаина 0,25 %. В прямую кишку вводят палец для контроля проведения иглы. Между копчиком и задним проходом вводят иглу, продвигают ее вперед, инфильтрируя пресакральную клетчатку 0,25 % раствором новокаина. После анестезии, при отсутствии в просвете иглы крови в течение 7-10 минут вводят газ стерильным шприцем емкостью 250-500 мл. Доза определяется возрастом ребенка: до 1 года 100-200 см3, от 1-5 лет 200-400 см3, от 5-8 лет 400-600 см3, от 8-12 лет 600-800 см3. Больного попеременно укладывают на левый и правый бок, на живот для равномерного распределения газа в забрюшинном пространстве и через 1,5-2 часа производят снимок. Если на рентгенограмме обнаруживается, что газ преимущественно находится на какой-лицо половине забрюшинного пространства, больного на 20 минут укладывают на коллатеральную сторону и повторяют рентгенограмму.
Ретроградная пиелография применяется у детей при неясной причине возникновения «немой» почки, при подозрении на рентгенонегативные камни. Метод заключается в введении через катетеризационной цистоскоп специальных мочеточниковых катетеров в мочеточник и лоханку соответствующей почки. Через введенный мочеточниковый катетер лоханку заполняют 10-20 % раствором йодсодержащих контрастных препаратов или кислородом при рентгенонегативных камнях в возрастной дозировке: младший возраст до 3 мл, старший возраст 5-6 мл. В последние годы сократились показания к этому методу обследования из-за опасности возникновения восходящей инфекции. После проведения вышеописанной манипуляции для профилактики возникновения инфекции больному назначают антибиотики и обильное питье.
Почечная ангиография. Метод контрастирования почечных сосудов. Абсолютным показанием к этому методу является гипертония почечного генеза. Хотя этот метод может применяться и при других заболеваниях, например, при пороках развития почек. В настоящее
время почечная ангиография производится методом чрезкожной пункционной трансфеморальной катетеризации аорты по Сельдингеру. Это обследование производится под общим обезболиванием. В качестве контрастного вещества используется йодсодержащие препараты. Ангиография производится в рентгеновском кабинете с соблюдением правил асептики и антисептики.
б). Инструментальные методы обследования. Прежде чем переходить к описанию инструментальных методов обследования следует сказать о том, что в отличие от взрослых у детей они имеют ограниченное применение. Это связано, во-первых, с легкой ранимостью детских тканей металлическими инструментами, во-вторых, со склонностью детских тканей к отеку после их травматизации и, в-третьих, с негативным отношением детей к любой манипуляции, вызывающей у них боль или неприятные ощущения. Самым распространенным методом инструментального обследования является цистоскопия. Показанием к ней являются недержание мочи, хронический цистит, опухоли мочевого пузыря, дивертикул мочевого пузыря, небольшое уретероцеле. Противопоказанием - острые воспалительные процессы в мочевом пузыре и уретре, орхит. Для проведения цистоскопии следует пользоваться специальными детскими цистоскопами, в том числе для новорожденных. Различают смотровой, катетеризационный и манипуляционный цистоскопы. У детей младшего возраста и у детей старшего возраста с неуравновешенной психикой исследование производится под общим наркозом. Таким детям, утром очищается кишечник и исключается прием пищи. Непосредственно, за 1 час перед манипуляцией, проводится медикаментозная подготовка - введение атропина и димедрола в возрастной дозировке. Ребенка укладывают на урологический стол. Производится обработка наружных половых органов раствором фурациллина. У девочек введение цистоскопа не представляет трудностей, у мальчиков - требует определенного навыка. После введения цистоскопа мочевой пузырь промывают раствором фурациллина 1:5000 и заполняют его физиологическим раствором поваренной соли. Мандрен цистоскопа извлекают, заменяют его оптической системой, к которой подключают электроток. Порядок осмотра мочевого пузыря следующий: в начале осматривается его передняя стенка, затем левая боковая, задняя и правая стенка. Осмотр производится вращением цистоскопа по ходу часовой стрелки. Правое устье располагается соответственно цифре 7 часового циферблата, а левое - 5. Обращают внимание на характер слизистой мочевого пузыря и его шейки; локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников. Необходимо зарегистрировать эякуляцию мочи из устьев мочеточников и ее характер. Определить форму устья мочеточника – овальная , серповидная или щелевидная. Кратерообразная, округлая форма говорит о наличии патологических изменений в устье мочеточника.
в). Уродинамические методы обследования. Уродинамика мочевых путей представляет собой сложный гидродинамический процесс - продвижение жидкости от форниксов чашечно-лоханочной системы до наружного отверстия уретры. Различают уродинамику верхних и нижних мочевых путей. Уродинамика верхних мочевых путей определяется: а) взаимоотношением давления и объема в чашечках , лоханке, мочеточнике и мочевом пузыре, регистрируемых с помощью серии специальных манометрических исследований (каликоманометрия, пеловиоманометрия, уретероманометрия); б) функцией водителя ритма лоханки пейсмекера; в) характером распространения по мочеточнику перистальтической волны, выявляемой с помощью методов, регистрирующих биоэлектрическую активность мышечной системы (электропельвиография, электроуретерография).
Уродинамику нижних мочевых путей исследуют комплексно на основе методически разработанной программы с использованием специальной аппаратуры. Она включает в себя следующие методы исследования: урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия и электромиография. Урофлоуметрией измеряют количество мочи , проходящей через уретру за единицу времени при мочеиспускании. Цистометрия - это метод устанавливающий соотношение показателей объема мочевого пузыря и давления. С помощью цистометрии определяют следующие показатели: порог чувствительности, тонус, сократительную активность, пузырный рефлекс, а также функциональное состояние детрузора мочевого пузыря. Профилонетрия определяет профиль уретрального давления, характеризующего функциональный диаметр уретры, ее тональность, уретральный градиент, тонус наружного и внутреннего сфинктера путем регистрации давления на определенных участках пузырно-уретрального сегмента. Электромиография - определение биоэлектрической активности наружного и внутреннего сфинктера уретры, детрузора, мышц передней брюшной стенки и промежности.
г). Операционные методы обследования. К операционным методам диагностики в детской урологии относятся биопсия почки, биопсия мочеточника, биопсия стенки мочевого пузыря. Чаще всего используют открытую биопсию почки для определения характера патологических процессов в почечной паренхиме. Противопоказанием к ней является высокая степень гипертонии, уремия. Открытую биопсию производят из заднего косопоперечного межмышечного доступа при положении ребенка на боку, с наклоном в волярную плоскость. Ребенок укладывается на валик под противоположное подреберье. Кожный разрез 2-3 см проходит параллельно 12 ребру в место его пересечения с длинными разгибателями спины. Производят пункцию почечной паренхимы специальной иглой для биопсии. После удаления мандрена с кусочком почечной паренхимы место биопсии прижигают электрокоагулятором или накладывают 2-3 кетгутовых шва. Рану зашивают наглухо.
д). Радиоизотопные методы исследования. Эти методы дают дополнительные сведения о функциональном и структурном состоянии мочевой системы. Методика заключается во введении в организм ребенка радиоизотопных препаратов, выделение которых органами мочевой системы фиксируется специальными приборами. Существуют три типа подобных приборов:
Гамма-камеры. Они позволяют непрерывно регистрировать радиоактивное излучение, идущее от исследуемого органа, с последующим воспроизведением на телевизионном экране их статического или динамического изображения - оцинтиграфия. Специальной камерой изображение можно фотографировать. Количественная обработка получаемой информации происходит с помощью компьютера.
Сканеры. Их система основана на принципе постоянного перемещения датчика радиоактивности над исследуемым органом и получения в последующем изображения на бумаге в виде штрихов или цифр. В результате образуется статическое изображение органа.
Радиоциркулографы. Это система с 2-4 датчиками радиоактивности. Динамика излучения над исследуемым органом регистрируется в виде соответствующих кривых на самописцах. Эти аппараты чаще всего применяются в урологии для исследования функционального состояния почек и называются ренографами. Получаемая в результате радиоизотопной ренографии кривая носит название ренограммы и состоит из трех участков: сосудистого, секреторного и эвакуаторного. Первый участок отражает распределение препарата в сосудистом русле почки, второй - секрецию радиоактивного препарата почечной паренхимой (конкретно - клетками эпителия проксимальных канальцев), третий - выведение препарата из чашечно-лоханочной системы через мочеточник. Сравнивая полученную кривую с нормальной , определяют участок поражения.
К наиболее современным методам исследования относятся компьютерная томография и ультразвуковое исследование. Чаще применяется ультразвуковое исследование. Выполняется УЗИ со стороны спины в положении больного лежа на животе. При этом оцениваются следующие показатели : контуры почек, отсутствие или наличие деформации чашечно-лоханочной системы, размеры почки на максимальных продольном и поперечном срезах, эхогенность, отраженный рисунок паренхимы, толщина слоя паренхимы в различных отделах, наличие или отсутствие конкрементов, объемных образований, степень подвижности почки. Кроме того, ультразвуковое исследование может быть осуществлено и при патологических изменениях в нижних мочевых путях и половых органах.
Однако, необходимо учитывать, что как компьютерная томография, так и ультразвуковое исследование дают одностороннюю, ориентировочную информация. Поэтому, следует избегать переоценки этих методов обследования, используя их как первичное, отборочное исследование детей с подозрением на патологию мочевой системы.
ЛИТЕРАТУРА.
А.Я.Духанов. Урология детского возраста. М. 1968.
А.Я.Пытель, Ю.А.Пытель. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М. 1966.
С.Д.Голигорский. Очерки урологической семиотики и диагностики. Кишинев. 1971.
Юрьева Э.А. с соавт. Скрининг-тест для определения метаболических нарушений при уронефрологических заболеваниях у детей. М. 1985.
Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев. Детская урология. М. 1986.
Ю.Ф.Исаков с соавт. Детская хирургия .Москва,2004.
СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.
Вопросы для изучения.
Практические навыки:
Гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости детского населения и летальности. По данным С.Я.Долецкого летальность у пациентов с сепсисом достигает до 50 %, особенно значительна она у больных первого года жизни. Неблагоприятное течение гнойно-септических заболеваний приводит к значительной частоте хронизации воспалительного процесса и инвалидизации детей. Это подтверждается многочисленными публикациями отечественных и зарубежных авторов. Возникновение, течение и исход гнойно-воспалительных заболеваний у больных определяется следующими факторами:
а) состоянием иммунологической реактивности организма;
б) характером, дозой, вирудентностью и другими биологическими свойствами микроорганизмов, проникших во внутреннюю среду организма;
в) анатомо-физиологическими особенностями органа или ткани, которые становятся очагом внедрения микроорганизмов;
г) состоянием местного и общего кровообращения.
Формирование иммунной системы начинается с рождения ребенка, когда под влиянием потока антигенных стимулов усиливается развитие всего лимфоидного аппарата, активизируется система гуморального иммунитета, происходит быстрое заселение периферических лимфоидных органов лимфоцитами. У здоровых новорожденных отмечаются высокие показатели ряда факторов неспецифического иммунитета (С - реактивный белок, лизоцим), повышен титр комплемента, который быстро снижается при патологических состояниях, особенно у недоношенных детей.
При развитии гнойно-воспалительных заболеваний выявляются существенные нарушения иммунитета - снижение содержания общего количества циркулирующих лимфоцитов, изменение популяций Т- и В- лимфоцитов, увеличение уровня иммуноглобулинов класса А. Однако достоверные различия в уровне циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), активности комплемента, и содержания лизоцима наблюдаются не всегда. Наиболее глубокие нарушения иммунитета бывают у новорожденных детей (значительное снижение содержания общего количества Т- и В- лимфоцитов, снижение содержания уровня иммуноглобулинов А и повышение содержания иммуноглобулинов М).
При тяжелых формах гнойной инфекции у детей (сепсис) выявляется значительное угнетение клеточного и гуморального иммунитета: снижение общего количества циркулирующих лимфоцитов, Т- и В- лимфоцитов, нарушение соотношения Т-лимфоцитов хелперов и супрессоров, возрастание концентрации иммуноглобулинов класса b и снижение иммуноглобулинов А , увеличение ЦИК.
Таким образом, при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста выявляется депрессия иммунитета, особенно выраженная у новорожденных и недоношенных детей, что определяет тяжесть заболевания и его прогноз.
У новорожденных отмечается снижение способности к отграничению воспалительного процесса вследствие недостатка основных прокоагулянтов (снижение уровня фибриногена, проконвертина) и тенденции к антикоагулянтным состояниям. При этом, значительно снижается способность к фибринообрахованию и плазмокоагуляции в очаге поражения. Тем самым снижается роль этого фактора в демаркации, при этом и создаются условия для распространения воспалительного процесса.
Важными факторами, обуславливающими развитие гнойно-воспалительного процесса, являются характер, доза, вирулентность, антибиотикоустойчивось и другие биологические свойства микрофлоры, попавшей во внутреннюю среду организма. Сами микроорганизмы должны обладать набором определенных свойств: патогенностью, вирулентностью, токсичностью и инвазивностью.
П а т о г е н н о с т ь -это способность микробов вызывать инфекционный процесс. Патогенное действие микробов зависит не только от свойств самого возбудителя, но и от макроорганизма и факторов окружающей среды (питания, интоксикации, температуры, травмы и др.).
В и р у л е н т н о с т ь в отличие от патогенности не является видовым признаком. Это качество, присущее данному штамму микробов, не является постоянным и может меняться - усиливаться или ослабляться. Вирулентность микроорганизмов снижается при культивировании на средах, под действием различных физических, химических агентов, при мутационных изменениях в структурных генах. Вирулентность складывается из трех компонентов:
Патогенные бактерии, обитая в организме, осуществляют в нем сложные биохимические процессы, катализируемые ферментами. Различают две группы ферментов.
Ф е р м е н т ы п е р в о й г р у п п ы расщепляют высокомолярные соединения тканей макроорганизма и способствуют проявлению агрессивных свойств возбудителей - гиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза, фибринолизин, коллагеназа, протеиназа.
Ф е р м е н т ы в т о р о й г р у п п ы - уреазы, декарбоксилаза, липолитические и окислительно-восстановительные косвенно способствуют патогенному воздействию бактерий.
Токсические вещества микроорганизмов обычно делят на экзотоксины (истинные токсины) и эндотоксины.
Э к з о т о к с и н ы обладают высоко выраженной токсичностью и действуют на организм после определенного инкубационного периода. Некоторые токсины, такие как стафилококковые, действуют мгновенно. Как любое белковое вещество, они вне клетки неустойчивы к высоким температурам, кислотам, дезинфицирующим средствам, обладают высокими антигенными и аллергическими свойствами.
Э н д о т о к с и н ы освобождаются при распаде бактериальной клетки, отличаются меньшей токсичностью и большей терморезистентностью. Токсины оказывают местное и общее действие; они распространяются различными путями - лимфатическим, кровеносным.
Инфицирование ребенка может наступить в интранатальный, перинатальный и постнатальный периоды. При этом, входными воротами могут быть кровь матери и плода, кожа, легкие, кишечник, пупочные сосуды, инфицированная рана. Чаще входными воротами для инфекции бывает кожа. Это связано с тонкостью и ранимостью ее структур: так, у новорожденных роговой слой состоит из 2-3 рядов, вместо 5, как у взрослых, слабо связанных между собой. Поэтому он легко слущивается, эпидермис отстает от дермы, кожа чрезвычайно ранима и подвержена мацерации, опрелостям , особенно у недоношенных детей. Немаловажное значение в инфицировании пациентов, особенно грудного возраста имеет незрелость легких, слизистых верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.
Легкие состоят из респираторного отдела - паренхимы, воздухопроводящего отдела - бронхиального дерева, а также артерий, вен и нервов. Бронхи и сосуды с окружающей их соединительной тканью служат опорной частью органа. Воздухопроводящий отдел легких начинается с трахеи, которая располагается в области шеи и средостения, и имеет соответственно шейный и грудной отделы. В первые месяцы жизни у ребенка слизистые железы недоразвиты, чем и обусловлена сухость слизистой оболочки. Эластическая ткань в слизистой оболочке и подслизистом слое развита слабо и поэтому трахея легкого сдавливается.
Воздухопроводящие пути у детей младшего возраста относительно узкие, что способствует быстрому их сужению и закрытию при воспалении. Все структурные компоненты легкого растут и развиваются до 7-8 летнего возраста. В паренхиме у новорожденных и грудных детей в
кортикальном слое отмечаются еще крупные бронхиальные ветви. Структура легких упрощена. В дольках отсутствуют мышечные бронхиолы, а в состав ацинусов входят лишь распираторные бронхиолы 1-3 порядка.
Респираторные бронхиолы выстланы кубическим эпителием, который более рыхло расположен в дистальных отделах. Стенки респираторных бронхов утолщены. Дольки легких рыхло связаны друг с другом. Их строма представлена рыхлой соединительной тканью. Она бедна эластическими волокнами и клеточными элементами, что снижает способность к отграничению воспалительного процесса в легких. К инфицированию детского организма может привести проникновение микроорганизмов и их токсинов через слизистую желудочно-кишечного тракта. Это особенно часто встречается у пациентов грудного и младшего возраста, в связи с анатомо-физиологическими особенностями пищеварительной системы.
Желудок значительно увеличивается в объеме в последние месяцы внутриутробного развития и в первые месяцы после рождения. К 3 годам желудок ребенка по положению, форме, морфологическому строению и функциональным способностям приближается к желудку взрослых. Дозревание его железистого аппарата происходит в дошкольном возрасте.
Рост кишечника наиболее интенсивен в возрасте 1-3 лет в связи с переходом от молочной пищи к смешанной. Затем к 6 годам рост его замедляется, а позднее снова ускоряется. Во втором полугодии тонкая кишка дифференцируется на тощую и подвздошную. Брыжейка у новорожденного очень тонка и коротка, быстро растет в течение первого года жизни и вместе с тонкой кишкой спускается книзу. В структурном отношении кишечник развивается преимущественно в дошкольном возрасте. Циркулярные складки слизистой, кишечные ворсинки и мышечный слой в грудном и раннем детском возрасте слабо выражены. Слизистая бедна соединительно-тканной основой, но имеет сильную сеть кровеносных и лимфатических сосудов, и богата клеточными элементами. Люберкюновы и бруннеровы железы слабо развиты. Пейеровы бляшки мелки.
Отличительным признаком всех отделов толстой кишки новорожденного является отсутствие или слабое развитие жировых шариков, продольного мышечного слоя и haustene coli, которые развиваются в первые 2 года.
Сигмовидная кишка - самая подвижная часть толстого кишечника. Подвижность ее обусловлена относительно длинной брыжейкой сигмы. Ее петли могут располагаться высоко в брюшной полости.
Особое место в секреторной функции кишечника занимает 12-персная кишка. Слизистая ее представляет собой своего рода эндокринную железу, которая в соприкосновении с пищей выделяет гормоноподобные вещества: секретин, панреозимин, холецистокинин, энтерогастрин, энтерокинин и др. В момент рождения кишечник ребенка содержит все необходимые для пищеварения ферменты, хотя в уменьшенной концентрации. Бактериальный спектр кишечника лабильный и зависит от характера вскармливания.
Таким образом, морфофункциональная незрелость желудка, тонкого и толстого кишечника у детей является неблагоприятным фактором для развития воспалительных процессов в ЖКТ, в свою очередь может привести к возникновению септического процесса.
П а т о м о р ф о л о г и я и э т и о л о г и я г н о й н о-с е п т и ч е с к и х
з а б о л е в а н и й у д е т е й.
Расстройство кровообращения в очаге воспаления тесно связаны с изменениями метаболизма и имеет четыре стадии:
Кратковеременный спазм обусловлен раздражающим действием повреждающих агентов сосудо-суживающих нервов и гладких мышц сосудов, а также медиатора симпатической иннервации артериол - норадренална, который в течение нескольких минут разрушается моноаминооксидазой.
На смену спазму приходит расширение артериол, капилляров, венул, которое обусловлено аксон-рефлексом: афферентные нервные окончания раздражаются ацетилхолином, АТФ или продуктами тканевого распада, воздействием биологически активных веществ - гистамина, серотонина, плазматических кининов.
Стадия артериальной гипертензии характеризуется ускорением тока крови, а также повышением давления в капиллярах и венулах. Артериальная гипертензия быстро переходит в
венозную, этому способствуют внутрисосудистые факторы: сгущение крови вследствие эксудации, набухание форменных элементов и стенки сосуда в кислой среде, увеличение свертываемости крови вследствие повреждения сосудистой стенки, кровяных пластинок и других клеточных элементов.
Ускорение тромбообразования ведет к дальнейшему затруднению оттока крови и лимфы. Кроме внутрисосудистых, имеют значение внесосудистые факторы: эксудация и миграция форменных элементов, в результате чего происходит сдавление стенок венозных и лимфатических сосудов, что препятствует оттоку крови в воспалительной ткани.
Результатом застоя является дальнейшая кислородная недостаточность в тканях, которая усугубляет метаболические нарушения и расстройства сосудистой трофики и проницаемости. Последняя , приводит к дальнейшему застою, накоплению сосудорасширяющих веществ и еще большему расстройству кровообращения.
Таким образом, рассмотрены все четыре фактора влияющие на возникновение, течение и исход гнойно-воспалительных заболеваний у детей. Кроме этого, неблагоприятными факторами предрасполагающими и влияющими на возникновение, течение и исход гнойно-воспалительных заболеваний у детей являются гистозы (токсикозы) I и II половины беременности, перенесенные различные заболевания беременными женщинами, наличие у новорожденных родовой черепно-мозговой травмы.
Гнойно-воспалительные заболевания могут вызывать как аэробные, так и анаэробные возбудители.
Среди аэробных возбудителей при гнойных заболеваниях различной локализации стафилококк в монокультуре встречается в 68,7 % случаев , в ассоциации - в 9,9 % (с кишечной палочкой - в 9,3 %, со стрептококком - в 0,4 %, с протеем - 0,2 %), стафилококки в чистом виде и в различных ассоциациях встречаются в 78,6 % случаев, кишечная палочка - в 41,5 %, стрептококк - в 2,8 %, протей - в 0,7 %, грибы - в 0,1 % случаев.
Стафилококки в настоящее время являются основной флорой при таких гнойных заболеваниях, как панариций, фурункул, тендовагинит, остеомиелит и т.д., а стрептококк при этих заболеваниях встречается как исключение.
При бактериологических исследованиях у больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями с использованием обычных методов в 4-8 % случаев роста микрофлоры не обнаруживается. В последние годы в связи с внедрением специальных методик исследования
выделена группа возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний - неклостридиальные анаэробы, что позволило свести до минимума ошибки в этиологической диагностике гнойно-воспалительных заболеваний и выделить группу нерегистрируемых ранее возбудителей. Последние , могут быть самостоятельными возбудителями или находиться в ассоциациях с аэробами.
Чаще неклостридиальные анаэробы выделяют при следующих гнойных заболеваниях: раневые инфекции после операций на органах брюшной полости: аппендиците, осложненном перитонитом; абсцессе мозга; абсцессе легкого; внутри тазовых абсцессах.
Хирургическую инфекцию делят на различные группы. Так при учете клинического течения и изменений в тканях из всех видов хирургической инфекции выделяют острую и хроническую формы.
а) гнойная;
б) гнилостная;
в) анаэробная;
г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).
а) неспецифическая;
б) специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).
При каждой из перечисленных форм могут быть формы с преобладанием местных проявлений (местная хирургическая инфекция) или с преобладанием обоих явлений с септическим течением (адинамическая, септикопиемическая форма).
Для гнойных хирургических заболеваний в зависимости от принципа положенного в основу их деления, предложено несколько классификаций.
1. Острая гнойная инфекция
а) общая (адинамическая, септикопиемическая форма);
б) местная.
а) общая (адинамическая, септикопиемическая форма);
б) местная.
П а т о г е н е з о с т р о й с т а д и и х и р у р г и ч е с к о й и н ф е к ц и и.
При воздействии токсинов на центральную нервную систему быстро возникают процессы раздражения, переходящие в перераздражение. Для детского организма этот фактор имеет большое значение, поскольку у ребенка, особенно раннего возраста, нервная система функционально недоразвита и очень чувствительна к вредным воздействиям, причем отмечаются выраженные процессы иррадиации. Этим объясняется отчасти быстрое наступление нейротоксикоза при острой хирургической инфекции.
Массивное, распространенное раздражение центральной и вегетативной нервной системы изменяет реактивность, приводя к фазовым состояниям, что способствует появлению гипертермических реакций. Очень часто, особенно у детей раннего возраста, возникает гипертермия, имеющая наряду с нарушением процессов теплоотдачи и куммулированная тепловой энергии, и центральный генез.
В условиях гнойной инфекции ярко проявляются гемодинамические сдвиги, обусловленные влиянием микробного экзо- и эндотоксина, а также гистамина и гистаминоподобных веществ. При распаде тканей высвобождаются, кроме того, протеолитические ферменты, способствующие также усилению лизиса белковых веществ и увеличению количества гистомина и субстанций, воздействующих на сосуды. Результатом этих явлений возникает парез сосудистой стенки. Развиваются гемодинамические расстройства, иногда очень выраженные, с депонированием крови в паретически расширенной сосудистой системе. Определенный объем крови выпадает из циркуляции. Стремясь поддержать гемодинамику, особенно в «центральных» органах (мозг), организм включает ряд компенсаторных факторов. Вследствие раздражения аденогипофиза, а возможно также и непосредственного воздействия токсина усиливается выброс катехоламинов - адреналина, норадреналина и др., что приводит к повышению периферического сопротивления (вследствие спазма сосудов). При воздействии катехоламинов происходит также «шунтирование» крови, т.е. кровь из артериальной системы, минуя капилляры и метаартериолы, переходит в венозную. Этим поддерживается объем крови , необходимый для циркуляции в «центральных» органах (реакция «централизации»), хотя тканевой обмен на периферии нарушается: периферия «жертвует» частью своего кровотока.
Реакции «централизации» до определенного момента играют положительную роль, однако при длительном и прогрессирующем процессе могут возникнуть осложнения. Нарушается функция почек, так как «централизация» выражена там довольно значительно, причем «шунтирование» происходит в юкстамедуллярной зоне. Кровоток через клубочки резко снижается, следовательно, уменьшается фильтрация и ограничивается выделение шлаков из организма.
Выбрасываемое в кровь значительное количество адреналина повышает потребность в энергетических ресурсах, возникает клеточное голодание, усугубляющееся повышенным катаболизмом вследствие усиления выброса глюкокортикоидов. Повышение потребности в энергетических ресурсах ведет к распаду эндогенного белка и жира. При этом образуется много недоокисленных продуктов, чему способствует также гипоксия тканей вследствие расстройства циркуляции.
Нарушение периферической гемодинамики и обмена, энергетический голод, повышенная продукция недоокисленных веществ, приводят к изменению кислотно-щелочного состояния, чаще всего к метаболическому ацидозу. У детей при гнойных процессах ацидоз наступает особенно часто ввиду интенсивности обмена веществ в этом возрасте. В этих условиях резко возникает нагрузка на дыхательную систему, как на компенсаторный аппарат (выведение СО2 и других кислых продуктов, обеспечение кислородом). Этот респираторный компонент гомеостазиса в раннем возрасте обладает небольшими резервными возможностями, а поэтому быстро декомпенсируется, дыхательная недостаточность прогрессирует.
Тяжелые расстройства циркуляции, гипоксия и ацидоз приводят также к увеличению сосудистой проницаемости и экстравазатам вплоть до геморрагий. Как ответная реакция на это,
резко повышается свертываемость крови в конечных отделах сосудистой сети. Это приводит к еще большему нарушения микроциркуляции, усугублению ее проницаемости (М.С.Мачабели).
В дальнейшем присоединяется дефицит прокоагулянтов вследствие их усиленного потребления, кровотечение усиливается.
Из всего многообразия клинических проявлений при гнойной хирургической инфекции у детей можно выделить следующие основные синдромы: нарушения гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного обмена, нейротоксический синдром, синдром дыхательных расстройств, тромбо-геморрагический синдром (ДВС - синдром), гипертермический (бледный синдром Омбредана).
Течение местного процесса при гнойной инфекции у детей характеризуется быстрым наступлением некроза и отека, угнетением местной фагоцитарной реакции, склонностью к распространению инфекции и массивной резорбции продуктов воспаления из местного очага в кровь и лимфу. Отек значительно выражен у детей раннего возраста. В патогенезе его большую роль играет деструкция стромы с накоплением в ней воды, этот фактор приобретает большое значение в раннем возрасте, когда гидрофильность тканей в норме повышена. На возникновение значительного отека влияет повышение проницаемости сосудов под воздействием гипоксии, гистамина, гистаминоподобных веществ, а также эндотоксинов.
Особая роль принадлежит такому специфическому для младшего возраста фактору, как ранняя и массивная активизация протеолитических ферментов в зоне поражения. Последние способствуют высвобождению вазокининов, что вызывает обширный парез местной сосудистой системы и увеличение порозности стенки сосудов.
Кроме того, обширному отеку способствует рефлекторное расширение сосудов вследствие склонности к иррадиации раздражения (недифференцированность нервной системы), поэтому в сосудистые реакции вовлекаются ткани на большом протяжении. Скоплению жидкости в очаге поражения способствует резкий местный воспалительный ацидоз и повышение осмотического давления (распад белков, углеводов, высвобождение кислых продуктов и солей). Большую роль играет выделение некоторыми микроорганизмами, в частности стафилококком, фактора проницаемости.
В условиях отека и накопления жидкости значительно снижаются местные барьерные функции, особенно у детей раннего возраста, когда гуморальный иммунитет еще недостаточен, а перифокально расположенные сосуды сдавливаются отечной тканью. Эти факторы
способствуют резкому нарушению сосудистой трофики, что обуславливает быстрое распространение процесса на здоровые участки, фагоцитарные реакции затормаживаются содействием «фактора защиты» микроорганизма. Выделяемые некоторой флорой, особенно стафилококком, некротоксин, коагулаза и другие вещества вызывают разрушение лейкоцитов и отложение фибрина вокруг микробов. Последний фактор резко ухудшает фагоцитоз. На фоне неполноценности функции ретикулоэндотелиальной системы ее угнетение экзотоксином резко снижает иммунитет.
Генерализация инфекции и резорбции продуктов воспаления способствует низкая барьерная функция регионарных лимфоузлов и хорошо развития сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Склонность к распространению инфекции обусловлена также замедленным местным фибринообразованием из-за особенностей гемостаза ребенка, а также неполноценными реакциями макрофагальных элементов и фагоцитоза, нередко останавливающегося на второй фазе (неполного охвата). Имеет место также истощаемость ферментных систем фагоцитов.
Вследствие изложенного , полноценной деградации оболочки микрофлоры не происходит, а потому затруднена информация о ее антигенной структуре. Этим отчасти можно объяснить склонность толерантности к инфекции, недостаточное повышение титра антител, а также отсутствие строгой их специфичности у детей младших возрастных групп.
Таким образом, местный процесс при гнойной инфекции, особенно у детей раннего возраста, имеет тенденцию к быстрому развитию. Этому способствует значительный отек, распространенная сосудистая реакция и недостаточная выраженность демаркационных фракций. Воздействие ряда «факторов защиты и агрессии» микроорганизма, угнетающих гуморальный и клеточный иммунитет, усугубляет тяжесть процесса.
П а т о г е н е з х р о н и ч е с к о й с т а д и и
х и р ур г и ч е с к о й и н ф е к ц и и.
В хронической стадии воспалительного процесса, описанные сдвиги в организме выражены значительно меньше. Хроническую стадию можно охарактеризовать как состояние динамического равновесия между макроорганизмом и гнойным очагом. Флора приспособилась к воздействию организма, в то же время различные функции органов и систем, биохимические
процессы макроорганизма также изменились в новых условиях. Равновесие это, однако, довольно нестойкое и всегда может нарушиться в сторону обострения инфекции.
Патогенез хронического гнойного воспаления сложен и многообразен. Переход воспалительного процесса в хроническую стадию, способствует, по крайней мере, два фактора: недостаточность гуморальной фазы иммунитета и массивность разрушения собственных тканей.
Недостаточность гуморальной фазы иммунитета детермирована, помимо указанных ранее возрастных причин, также угнетением иммунокомпетентных систем токсинами или вследствие преморбидного тяжелого фона, а также может быть врожденной. Не исключен фактор толерантности организма к антигену, если с ним уже была встреча во внутриутробном периоде. В этом случае иммунокомпетентные органы «рассматривают» данный антиген как собственный (аутологичный), а потому иммунологический ответ будет слабым. В некоторых случаях играет роль схожесть антигенной структуры возбудителя и собственных тканей организма.
В условиях недостаточности гуморального иммунитета флора угнетается лишь не полностью. Создаются условия для формирования «паразитических» отношений между микро- и макроорганизмом.
При хронической гнойной инфекции, как правило, появляются антитела к разрушенным собственным тканям. Последним обстоятельством во многом объясняется недостаточная эффективность антибиотикотерапии, склонность к периодическим обострениям, развитие предамилоидных состояний и амилоидоза.
Указанный компонент возникает еще в острой стадии, когда в результате реакции «макроорганизм-микроорганизм» образуются антитела к комплексам, состоящим из инфекционного начала (некоторых его метаболитов или антибиотика) и поврежденной ткани макроорганизма. Поскольку образовавшиеся антитела могут вступать в иммунологическую реакцию с каждым компонентом этого комплекса в отдельности, происходит фиксация антител на данной ткани с незначительным повреждением ее. При повторном контакте с инфекционным агентом начинается усиленная продукция антител, которые вступают в реакцию не только с инфекционным агентом, но и с собственной тканью. Антибиотики , вводимые при обострении хронического процесса, воздействуют только на одно его звено - инфекционное, не оказывая влияния на «аутоагрессию». В результате неоднократных обострений образуются продукты неполного распада тканей, которые могут также обладать антигенными свойствами. Происходит фиксация этих продуктов в органах, богатых ретикулоэндотелиальной тканью, и в почках. Фиксация связана с реакцией по типу «антиген - антитело» и со значительной величиной упомянутых тканевых осколков, превышающих поры фильтрации почек.
Переходу воспаления в хроническую стадию способствует применение стероидных гормонов. В последнем случае угнетается иммуногенез, и «аутоантиген» преобладает над «аутоантителом». В силу сказанного выше, при хронической инфекции крайне нежелателен любой иммунологический конфликт, будь то суперинфекция, присоединение какой-либо другой инфекции, заболевание или травма. Обострение основного процесса в этих случаях может наступить вследствие реакции уже имеющихся антител к прежним антигенам, в связи с суперинфекцией или снижением порога иммунологической чувствительности к прежнему антигену (ослабление организма в результате интеркуррентной инфекции, заболевания, травмы). Возможно так же обострение вследствие разрушения тканей при травме и вступления в реакцию уже имеющихся на эти ткани антител.
Таким образом, хроническая стадия гнойной инфекции характеризуется нестойким динамическим равновесием между очагом инфекции и макроорганизмом, склонностью к обострениям, процессам, напоминающим аутоиммунные, и опасностью развития амилоидоза. При хроническом воспалении возникает особая необходимость воздействия на иммунобиологические процессы и иррадиации местного очага.
Р а з в и т и е м е с т н о г о г н о й н о г о в о с п а л е н и я
м я г к и х т к а н е й и к о с т е й у д е т е й.
Развитие воспаления мягких тканей и костей у детей включает целый ряд компонентов. В зависимости от преобладания тех или других, воспаление может быть альтернативным, эксудативным, пролиферативным (продуктивным). Еще с времен Гиппократа и до настоящих дней сохранилось классическое описание эксудативной формы воспаления, включающее боль, припухлость, покраснение, повышение местной температуры, нарушение функций пораженного органа. Эксудативное воспаление может быть серозным, фибринозным, гнойным.
С е р о з н о е воспаление характеризуется прозрачностью эксудата. Примесь клеток (лейкоцитов), микроорганизмов может придавать эксудату слегка опалисцирующий вид. При
этом, содержание белка в нем колеблется от 1 до 8 %. Серозное воспаление, как правило, протекает остро. Примерами серозного воспаления являются рожистое воспаление кожи, крапивница, пузырчатка. Исход серозного воспаления обычно благоприятный, а именно полное рассасывание эксудата.
Ф и б р и н о з н о е воспаление характеризуется образованием эксудата с большим содержанием в выпоте свершувшегося фибриногена - фибрина. Нитчатоволокнистая структура последнего , легко распознается в серых грязновато-желтых пленчатых наложениях, видимых на поверхности слизистых оболочек и различных полостях. Течение и исход фибринозного воспаления, обычно благоприятные и лишь в некоторых случаях возможно замещение эксудата соединительной тканью или формирование в полостях рыхлых спаек.
Г н о й н о е воспаление характеризуется наличием в жидком эксудате большого количества полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов). Они придают гною зеленоватые оттенки. В гное почти всегда обнаруживаются микроорганизмы, тканевой детрид, большие количества белка, холестерин, лецитин, жиры и другие вещества. Гной имеет не сильный, но характерный запах. Гнилостный запах отмечается при гнилостных формах нагноения с участием кишечной палочки, протея, perfrigens, sporogenes, putrificum и другие анаэробы. Консистенция гноя то совсем жидкая, то более или менее густая, иногда тягучая. Нагноение в предсуществующих полостях тела, суставах, замкнутых каналах обозначают термином э м п и е м а, д и ф ф у з н о е г н о й н о е в о с п а л е н и е к л е т ч а т к и с р а с п л а в л е н и е м - термином ф л е г м о н а - в противоположность ограниченному абсцессу.
Мертвые ткани, изолированные в процессе нагноения от живых тканей, называют с е к в е с т р о м, а сам процесс - с е к в е с т р а ц и е й. Гнойное воспаление типа абсцесса, флегмоны заканчивается, как правило, спонтанным опорожнением гноя, например во внешнюю среду, с последующим спадением стенок вместилища и его зарастанием с образованием рубца. Процесс может быть ускорен разрывом вместилища. Сравнительно редко очаги нагноения подвергаются инкапсуляции. При этом, содержимое их сгущается, в нем часто выпадают кристаллы холестерина. В глубине капсул обычно находят группы крупных ксантомных клеток - г и с т и о ц и т о в, содержащих большое количество двоякопреломляющих липоидов.
Преобладание в очаге воспаления процессов клеточного размножения позволяет говорить о пролиферативном, или продуктивном воспалении. Последнее , выражается в формировании хорошо ограниченных инфильтратов из комплектно расположенных клеток, придающих всему
образованию вид узелка или бугорка. Клеточные массы, составляющие узелок - г р а н у л е м ы, состоят из лимфоидных, эпителиоидных, плазматических клеток. Гранулемы наблюдаются при таких специфических и неспецифических заболеваниях как туберкулез, сифилис, проказа, брюшном тифе, ревматизме, сыпном тифе, различных грибковых поражениях. Воспаление, как и всякий другой процесс, протекает циклично и завершается заживлением, которое идет путем регенерации.
Таким образом, воспаление неотделимо от регенерации как фазы его завершающей. Оба процесса можно представить в плане их биологического единства.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я и ф о р м ы т е ч е н и я
з а б о л е в а н и й у д е т е й.
Клиническая картина гнойно-септических заболеваний многообразна. Она зависит от возраста ребенка, его реактивности, локализации процесса и т.д. Среди клинических форм течения гнойной хирургической инфекции выделяют три формы: токсическая (адинамическая), септикопиемическая, местная. На условность деления указывает тот факт, что иногда воспалительный процесс первоначально может начаться как местный, а затем может принять либо токсическое, либо септикопиемическое течение.
Т о к с и ч е с к а я ф о р м а. При этой форме отмечается внезапное начало с высокой температурой тела, в первые часы заболевания. Быстро нарастают признаки токсикоза, часто без местных жалоб: общая слабость, вялость, бледность кожных покровов с мраморным оттенком, нередко иктеричность склер и кожи. Сознание спутанное. Возможны многократная рвота, менингиальные явления. Аппетит резко снижен. Одышка и тахикардия без клинических и рентгенологических признаков пневмонии и перикардита. Тоны сердца глухие или приглушены. Пульс слабый, нитевидный. В дальнейшем возможно быстрое развитие коматозного состояния, которое может закончиться остановкой сердца, дыхания. Несмотря на превалирование в клинической картине общих симптомов, при внимательном осмотре больного можно обнаружить и микросимптомы местного гнойного процесса. При развитии острого гнойного воспаления кости ребенок щадит пораженную конечность, но, как правило, не может точно локализовать боль. Однако, при внимательном динамическом наблюдении за пациентом, пальпации, активных и пассивных движениях в конечностях, можно выявить нарушения объема движения, некоторую болевую контрактуру. При болезненности мимика больного будет изменяться, даже если он находится в очень тяжелом состоянии. Пальпация конечностей в этих случаях должна быть последовательной и довольно интенсивной.
С е п т и к о - п и е м и ч е с к а я ф о р м а. При этой форме течение заболевания осложняется пиемическими очагами в костях, легких, перикарде, печени, почках, мозгу. Не всегда отмечается поражение всех вышеперечисленных органов и систем, возможно наличие одного абсцесса легкого или гнойного перикардита, хотя наблюдается их сочетание и массивное поражение. Клинические проявления отдельных пиемических очагов бывают настолько выражены, что первичный местный очаг может остаться незначительным. Как и при токсической форме гнойно-септических заболеваний клинические местные проявления могут быть минимальными.
М е с т н а я (о ч а г о в а я) ф о р м а. Местные клинические проявления гнойно-септического заболевания у детей наиболее часто выражены. При воспалении кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлов отмечаются следующие клинические признаки: припухлость, покраснение, боль, повышение местной температуры, флюктуация. Температура тела при этом повышается до 380-390С. Ребенок вялый, гиподинамичный, часто плачет, аппетит у него резко снижен. При воспалении кости, иногда, после указания на травму или без нее, ребенок начинает жаловаться на боль определенной локализации, с появлением ограничения движений в конечности и близлежащих суставах. Боли в первые сутки гнойного заболевания кости носят постоянный характер, а при прорыве гнойника в поднадкостничное пространство и снижении давления в костномозговом канале- боли слегка утихают. В первые сутки заболевания, кроме последовательной пальпации пораженной конечности, для определения точной локализации очага поражения с успехом можно применять перкуссию кости: болезненная точка выявляется при этом отчетливо.
В заключении, излагая семиотику гнойно-септических заболеваний у детей, рекомендуем следующий порядок обследования пациентов:
Во всех случаях выявляют наличие флюктуации и свободной жидкости в суставах.
При подозрении на поражение нижней конечности, выявляется болезненность при поколачивании по пяточной кости при вытянутой конечности. Кроме того, при обследовании пациентов обращают внимание на повышение температуры кожи над местом поражения и отек тканей.
К л и н и ч е с к и е, б и о х и м и ч е с к и е, б а к т е р и о л о г и ч е с к и е
м е т о д ы д и а г н о с т и к и г н о й н о - с е п т и ч е с к и х
з а б о л е в а н и й у д е т е й.
Лабораторные исследования периферической крови у детей с гнойно-септическими заболеваниями подтверждают наличие выраженного воспаления в организме ребенка. Так, в крови у пациентов наблюдается резкое увеличение СОЭ, нарушение соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, изменение лейкоцитарного профиля Мошковского (сдвиг формулы влево). Почти у всех детей находят увеличение числа лейкоцитов и снижение гемоглобина.
Биохимические исследования крови указывают на степень изменений, происходящих в организме ребенка. Одним из постоянных и важных нарушений является дисгармония белкового обмена: снижение уровня альбуминов (до 20-30 %) и нарастание всех глобулиновых фракций. При токсической или септико-пиемической формах заболевания , наблюдаются изменения электролитного обмена, которые характеризуются гипокалиемией, умеренной гипернатриемией и гипокальциемией. Кислотно-основное состояние изменяется в сторону ацидоза - в начале компенсированный метаболический ацидоз, в более поздних стадиях заболевания присоединяются и явления дыхательного ацидоза. Кроме того, у больных отмечается повышение уровня различных фракций дегидрогенез (ЛДГ, МДГ), нарушение гемостаза, выражающееся в снижении протромбинового индекса, удлинении времени рекальцификации плазмы, в резком возрастании количества фибриногена, появлении патологической фракции - фибриногена В. Усиление фибринолитического процесса выражается повышением фибринолиза и фибриногенолиза.
Исследование мочи выявляет нарушение выделительной и фильтрационной функции почек, в моче обнаруживаются лейкоциты, эритроциты, белок, цилиндры. Всем детям с гнойно-септическими заболеваниями мягких тканей и костей рекомендуется исследование крови на стерильность и определение ее чувствительности к антибиотикам.
Иммунологические исследования крови у пациентов с гнойно-септическими заболеваниями выявляют резкое угнетение местного гуморального иммунитета.
Д о п о л н и т е л ь н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я.
Рентгенологический метод исследования чрезвычайно ценен, несмотря на то, что достоверные признаки воспаления в кости выявляются только к концу 2, началу 3 недели.
И все же, в первые 4-5 дней болезни, при «мягкой рентгенографии» поврежденные конечности или кости можно увидеть косвенные признаки остеомиелита. Это - увеличение объема мягких тканей прилегающих к кости на больной стороне и повышение интенсивности тени подкожной клетчатки. Кроме этого, исчезает граница между мышечным и подкожно-жировым слоем. На рентгенограммах, в более поздние сроки (5-10 дней) отмечается местами нечеткость архитектоники костной ткани, иногда отсутствие костных балок. Спустя 10-15 дней можно увидеть характерную рентгенологическую картину: наличия участков остеопороза за счет лизиса костной ткани, утолщение надкостницы, а иногда и ее отслоение. При благоприятном течении процесса, на рентгенограмме конечности отмечаются признаки репаративных процессов.
В связи с тем, что имеется прямая зависимость результатов течения остеомиелита от сроков постановки диагноза, в диагностике его используются такие современные методы, как ксерография, изменение внутрикостного давления, ультразвуковая эхолокация, осцилография.
ЭЛЕКТРОРЕНТГЕНОГРАФИЯ (ксерография) применяется для диагностики ранних стадий развития остеомиелита, в связи с более четким изображением мягких тканей и структуры кости. При этом отмечается увеличение объема мышц, сглаживание границ между отдельными группами мышц, фасцией и подкожной клетчаткой, выявляются просветления линейного характера в субэпифизарных зонах пораженной кости.
ИЗМЕРЕНИЕ ВНУТРИКОСТНОГО ДАВЛЕНИЯ (ВКД). Ценность метода заключается в том, что с его помощью можно поставить диагноз остеомиелита в первые сутки заболевания. Измерение внутрикостного давления производят аппаратом Вальдмана после пункции костномозгового канала. При наличии острого воспалительного процесса в кости давление
повышается в 3-5 раз и достигает до 300-500 мм водного столба.
ОСТЕОМЕДУЛЛОГРАФИЯ позволяет выявить распространенность поражения кости, что имеет важное значение для определения объема хирургического лечения. Этот метод исследования производят под местным или общим обезболиванием сразу после измерения внутрикостного давления. С этой целью водорастворимое контрастное вещество вводят в костномозговой канал медленно в течение 1-1,5 мин. в возрастной дозировке (от 2 до 15 мл.), предварительно , по возможности, удалив гной из канала. Рентгенографию кости производят сразу же после введения контрастного вещества.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПУНКЦИЯ КОСТИ на протяжении используется в ранней стадии заболевания, при этом в костномозговой канал вводят несколько игл на расстоянии 2-3 см. О наличии воспалительного очага, его протяженности, судят по характеру полученного из иглы содержимого. Если из первой центральной иглы получен гной или кровянисто-серозное отделяемое диагноз остеомиелита не вызывает сомнений. Затем, по обе стороны от первой иглы , вводят дополнительные иглы до тех пор, пока не появится чистая кровь. Это место считается условным местом «внутрикостной флегмоны», но не остеомиелитического процесса, т.к. отсутствие гнойной жидкости не исключает воспалительного процесса в сегменте кости. Если ни в одной из 2-3 игл гноя или кровянисто-серозной жидкости не получено, но имеется повышенное внутрикостное давление, диагноз острого гематогенного остеомиелита не снимают. В этом случае помогает поставить диагноз микроскопия мазка содержимого костномозгового канала. При воспалительном процессе в кости, в мазке «нейтрофилы покрывают все поля зрения».
ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ может быть ценным диагностическим методом при воспалительных процессах в области конечности. При остром гематогенном остеомиелите наблюдают снижение биоэлектрической активности мышц у очага поражения, асимметрию ампул и частоты биотоков мышц пораженной и здоровой конечностей.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭХОЛОКАЦИЯ костей позволяет в ранние сроки получить уменьшение расстояния между импульсами от границ сред: кость - содержимое костномозгового канала, содержимое костномозгового канала - кость. Таким образом, можно косвенно судить о наличии воспалительного процесса. Одновременно целесообразно производить эхолокацию и на здоровой конечности.
Таким образом, ранняя постановка диагноза гнойно-септических заболеваний у детей во многом зависит от тщательно собранного анамнеза болезни, акушерского анамнеза, внимательного проведения объективного обследования, своевременного применения рентгенологических, лабораторных и инструментальных методов исследований больного ребенка.
Тема: «СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ»
Вопросы для изучения:
Общая характеристика хирургической патологии органов грудной клетки у детей.
Легочная патология. Значение анамнеза для диагностики. Анамнез жизни.
Болевой синдром и его характеристика.
Кашель, механизм его образования.
Одышка, ее определение, механизм возникновения.
Осмотр грудной клетки и интерпретация результатов.
Пальпация грудной клетки и ее значение.
Значение метода перкуссии для диагностики легочной патологии.
Аускультация и ее феномены.
Дополнительные методы исследования и их возможности:
а) рентгенологический;
б) эндоскопический;
в) пункционный;
г) функциональный;
д) лабораторный.
П р а к т и ч е с к и е н а в ы к и:
Уметь произвести осмотр больного с легочной патологией и описать видимые рентгенологические изменения.
Уметь при помощи перкуссии обнаружить изменения в грудной клетке и дать характеристику при эпиеме, пневмотораксе, пиопневмотораксе.
Обнаружить и объяснить аускультативные изменения у больного с хирургической легочной патологией.
Уметь прочитать рентгеновские снимки при легочных заболеваниях.
Многие заболевания органов грудной клетки и грудной полости совершенно не поддаются терапевтическому воздействию, хотя до недавнего времени лечение таких больных было сосредоточено в руках педиатров, результаты которого не всегда были утешительными.
Действительно, врожденные пороки развития сердца и легких, острые и хронические неспецифические заболевания легкого приводит к тяжелым функциональным нарушениям со стороны жизненно важных органов и систем. Первое время эти изменения компенсируются организмом, а затем, задолго до смерти, развивается тяжелое состояние, приводящее к инвалидности.
За последние два десятилетия грудная хирургия получила свое развитие у детей и стала важным разделом хирургии детского возраста. В настоящее время хирургия органов грудной полости стала таким же разделом детской хирургии, как хирургия брюшной полости. В связи с достижениями анестезиологии, усовершенствованием инструментальных и рентгенологических методов исследования, стали возможными оперативные методы лечения пороков развития и заболеваний таких органов, как легкие, , пищевод, сердце и другие органы средостения, диафрагма. Эти операции выполняются в настоящее время у детей всех возрастов. К патологии изучаемого раздела детской хирургии относятся заболевания самой грудной клетки (грудина, лопатка, ребра), легких и плевры; сердца и средостения; пищевода (врожденные пороки, ожоги, рубцы); диафрагмы при врожденных диафрагмальных грыжах.
Вся патология грудной клетки и грудной полости по своему происхождению может быть: врожденной (пороки развития), воспалительного характера, травмы, опухоли и кисты. Кроме того, в числе заболеваний органов грудной клетки и грудной полости есть патологические состояния, которые должны оперироваться в плановом порядке и группа других заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, требующие неотложной хирургической помощи.
Заболевания органов грудной полости (легкие, сердце, пищевод, диафрагма) настолько отличаются друг от друга в смысле диагностики и лечения, что произошло разделение торакальной хирургии на ряд самостоятельных специальностей: кардиохирургию, легочную хирургию и хирургию пищевода. Процесс специализации продолжается (кардиохирургия врожденных и приобретенных пороков, легочная хирургия разделилась на хирургию нагноения и туберкулеза легких). У детей такого разделения еще не произошло. Для того, чтобы было
более понятно несколько широк диапазон хирургических заболеваний в детской торакальной хирургии , следует их перечислить:
Грудная клетка - деформация ее в виде воронкообразной груди, килевидная деформация, остеомиелиты ребер, некротическая флегмона грудной клетки, маститы новорожденных и др.
Патология легких - пороки развития , недоразвитие легкого или доли, врожденные кисты легкого, легочная секвестрация, врожденная долевая эмфизема, пороки развития бронхов и трахеи, абсцессы легких, гнойные плевриты, пневматоракс, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, актиномикоз легких, травмы груди.
Пищевод - атрезия пищевода, врожденные пищеводно-трахеальные свищи, ахалазия пищевода, врожденные сужения пищевода, химические ожоги, перфорация пищевода.
Диафрагма - диафрагмальные грыжи.
Врожденные пороки сердца - открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, полная транспозиция аорты и легочной артерии, тетрада Фалло, атрезия трехстворчатого клапана, стеноз устья аорты, изолированный стеноз легочной атрезии, коарктация аорты и др.
Опухоли средостения, кисты средостения, вилочковой железы, бронхогенные и энтерогенные кисты, кисты перикарда, опухоли плевры, грудной клетки.
А Н А М Н Е З.
П а т о л о г и я л е г ких . Исследование начинают с расспроса матери или ребенка, который проводят в определенной последовательности:
Время. При сборе анамнеза обращают внимание на время той или иной жалобы, какая из них появилась первой, какие последовали за ней, кашель и боль.
Рецидив заболевания. Известно, что многие заболевания легких имеют тенденцию периодически обостряться:
а) бронхоэктатическая болезнь
б) инородное тело
в) хроническая пневмония.
Операция на легком, перенесенная в прошлом, говорит о характере заболевания.
Лечение , производившееся в стационаре или амбулаторно свидетельствует о том, что заболевание протекает длительно.
а) Результаты обследования проводившегося ранее, бронхография, бронхоскопия, рентгенологические методы исследования не только говорят о давности заболевания, но и о характере его, помогают в постановке диагноза.
б) Использование документов имеющихся у больного на руках, записей в амбулаторной карте, старой истории болезни , многое дает для уточнения диагноза.
Жалобы больного. Кашель. Многие заболевания бронхолегочной системы у детей сопровождаются кашлем. Кашель - это рефлекторный сложный процесс, начинающийся с фазы короткого вдоха. При кашле воздух покидает дыхательные пути под давлением, что сопровождается звучным кашлевым толчком. Кашель может быть отнесен к физиологическим защитным актам организма, который обеспечивает выведение из дыхательных путей слизи, инородных тел, хотя с точки зрения клинициста - это патологический процесс. Выраженность кашля у детей бывает различной степени. Узкий просвет воздухоносных путей у детей, слабость дыхательной мускулатуры делают кашлевой толчок слабым и несовершенным, плохо удаляющим мокроту. У новорожденных кашель отсутствует. Сильный кашель может вызвать рвоту. Сухой кашель или влажный у ребенка можно узнать, наблюдая за ним, потому что ребенок заглатывает мокроту.
П н е в м о н и я. Кашель при пневмониях сопровождается выделением мокроты и обычно влажный, короткий, «охающий», нередко болезненный, даже приступообразный.
П л е в р и т ы. При сухих плевритах, вследствие воспаления плевральных листков, возникает сухой кашель, болезненный, трудноустранимый. При выпотном плеврите кашель бывает только в начале заболевания, а затем исчезает, т.к. жидкость скапливается между плевральными листками, разъединяет их и тем самым устраняет их трение.
И н о р о д н о е т е л о в дыхательных путях вызывает приступообразный мучительный кашель и резкое беспокойство ребенка. Через некоторое время эти явления исчезают с тем, чтобы повториться снова.
Т р а х е о - п и щ е в о д н ы й с в и щ (врожденная аномалия). При проглатывании молока ребенком, оно через свищ попадает в дыхательные пути, раздражает слизистую оболочку или производит закупорку дыхательных путей и вызывает удушье и сильный кашель, особенно проявляющееся при кормлении. При этом появляется цианоз кожи и слизистых оболочек. Этот признак отчетливо выражен при кормлении правой грудью, что способствует затеканию молока через свищ из пищевода в трахею, в положении ребенка на левом боку.
Б о л е в о й с и н д р о м. Боли в грудной клетке могут связаны с патологическими процессами в легочной ткани, а также при заболеваниях других органов, распространяющихся в грудной клетке. Боль связана с раздражением нервных окончаний париентальной плевры. Узнать, что ребенка беспокоят боли можно по его беспокойству, бессоннице, двигательному возбуждению, сменяющемуся скованностью. При болях маленькие дети принимают вынужденное положение - сидя, лежа на боку. Старшие дети могут охарактеризовать наличие и характер болей.
При плевритах, особенно сухих, бывает острая, интенсивная боль, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении рук.
П н е в м о т о р а к с с п о н т а н н ы й - боль возникает внезапно, остро, в одной из половин грудной клетки и связана с разрывом легочной ткани, выхождением воздуха в плевральную полость. Вследствие пневмоторакса происходит коллабирование легкого и выключение его из акта дыхания, что приводит к острой дыхательной недостаточности.
С п о н т а н н ы й п н е в м о м е д и а с т и н у м возникает при разрыве бронха или медиастинальной поверхности легкого с распространением воздуха в средостение и сдавлением сердца извне, тампонада его, что сказывается загрудинной болью.
О с т е о м и е л и т р е б е р сопровождается болью на месте поражения ребра. Но при этом всегда у больного имеется высокая температура тела, локальная краснота и болезненность, отек тканей.
П е р е л о м р е б е р сопровождается резкой болью, возникающей сразу же после травмы, усиливающейся при вдохе, кашле, иногда с ощущением хруста на месте боли. Больной стремится задержать дыхание, дышать поверхностно, чтобы не увеличивать боль. Симптом Титца - появление болей на месте перехода II ребра в его хрящевую часть и образование припухлости , связанных с развитием дегенеративного процесса.
П е р е л о м г р у д и н ы - сопровождается острой болью, которая усиливается при глубоком вдохе, кашле, выпрямлении туловища, форсированном разгибании. На месте перелома появляется припухлость видимая на глаз и болезненность при ощупывании.
О С М О Т Р
Форма грудной клетки ребенка в некоторых случаях позволяет обнаружить важные в диагностическом отношении симптомы. Различают также особенности формы грудной клетки, зависящие от общего телосложения (конституции):
Нормастеническая грудная клетка. Это пропорциональное ее развитие с коэффициентом отношения переднезаднего диаметра к поперечному : 0,6-0,8. Ребра отходят от позвоночника под углом, плечи - горизонтально, хорошо развиты мышцы.
Гиперстеническая - увеличение переднее-заднего размера, который будет 0,9-0,95, форма округлая, нижняя апертура гораздо шире верхней. Угол ребер прямой, лопатки плотно прилегают, эпигастральный угол тупой.
Астеническая - индекс уменьшен, менее 0,6, вид грудной клетки уплощенный, лопатки не плотно прилегают, иногда выступают, слабо развиты мышцы.
Кроме того, бывают различные патологические изменения формы грудной клетки. К ним относятся:
Воронкообразная грудь - это аномалия, врожденная деформация, выражающаяся в западении и воронкообразном углублении нижней части грудной клетки и верхней части брюшной стенки и кратерообразном углублении в дорзальном направлении мечевидного отростка грудины и реберно-хрящевого сочлинения. Эту деформацию еще называют «грудь сапожника».
Килевидная, «куриная грудь» - характеризуется увеличением переднезаднего размера грудной клетки. Грудина, мечевидный отросток резко выступает вперед, а рукоятка согнута. Ребра подходят к грудине под острым углом. Все это напоминает птичью грудь.
Пороки сердца иногда сопровождаются ограниченным выпячиванием грудной клетки над сердцем - сердечный горб.
Увеличение размеров грудной клетки, бочкообразная грудная клетка, наблюдается у детей при эмфиземе.
Асимметрия грудной клетки в виде одностороннего выбухания наблюдается при пневмотораксе, гнойных плевритах вследствие скопления гноя в одной плевральной полости, при врожденной лобарной эмфиземе, когда возникает клапанный механизм и в результате каждого вдоха все больше нагнетается воздуха в легкие, а обратного его выхождения нет. Вследствие этого происходит все увеличивающееся вздутие грудной клетки и сжатие легких.
Западание одной половины и асимметрия возникают при ателектазах легких, недоразвитии его, когда уменьшено количество легочной ткани и соответствующая половина грудной клетки западает.
Участие в акте дыхания. Грудная клетка в нормальных условиях равномерно участвует акте дыхания, обе ее половины совершают равномерные по амплитуде колебания (экскурсии) в обе фазы - вдоха и выдоха.
Отставание одной половины в акте дыхания бывает при плеврите, ателектазе легкого, поддиафрагмальном абсцессе, диафрагмальной грыже, врожденной долевой эмфиземе, пиопневмотораксе, пневмотораксе.
Увеличение молочных желез у новорожденных может наблюдаться при мастопатии новорожденных, вследствие поступления экстрогенов матери ребенку при кормлении молоком. Молочные железы ребенка набухают, из сосков при надавливании выделяется жидкость, напоминающая молозиво. Явление такое наблюдается у девочек и у мальчиков. Этот период опасен тем, что при попытках выдавливать содержимое желез, при мелких травмах, они инфицируются и развивается мастит новорожденных. При мастите новорожденных чаще увеличивается одна железа, появляется покраснение, образуется полость, заполненная гноем. Нарушается общее состояние ребенка, появляется боль. Ребенок резко реагирует плачем при дотрагивании к железе, при пеленании.
Гинекомастия (увеличение грудных желез у мальчиков) бывает в период полового созревания. Заболевание чаще происходит спонтанно или иногда возникает необходимость оперативного лечения.
Обнаружение на поверхности грудной клетки свищевого отверстия должно послужить поводом для детального его исследования, следует выяснить: поверхностное оно или исходит из плевральной полости, каков характер отделяемого из свища. При плевробронхиальном свище, если поднести к его отверстию полоску бумаги или пламя свечи, то они будут колебаться от поступления воздуха. Если ввести в свищ антибиотики, то у больного появляется их вкус во рту.
Носовое дыхание отсутствует у новорожденных при атрезии хоан. Осмотр носоглотки может выявить ряд пороков развития затрудняющих дыхание: макроглоссия, ранула (киста подъязычной кости), расщепление неба, лимфангиому.
Барабанные пальцы наблюдаются у больных с хроническими нагноительными процессами в
легких (бронхоэктатическая болезнь), при пороках сердца.
Деформация ногтевых пластинок по типу «часовых стеклышек» характерна для больных с хронической кислородной недостаточностью, что наблюдается пороках сердца и бронхоэктатической болезни.
Частота дыхания. Существует прямая зависимость дыхания от возраста ребенка. Новорожденный дышит с частотой 40-60 дыхательных движений в одну минуту, ребенок в возрасте 1-2 лет - 36 в минуту, в 5 лет - 24-26, старше 8 лет - 22-20 в одну минуту. Подсчет дыханий ведется за одну минуту, лучше во сне или в спокойном состоянии ребенка. Частота дыханий меняется в течение суток (ночью дыхание реже), в жаркое время дыхание учащается, в положении лежа урежается, при физической нагрузке учащается. При различных эмоциональных переживаниях так же происходит изменение частоты дыхания, однако все эти изменения носят временный характер.
Учащение дыхания при патологических состояниях бывает стойкое, длительное и наблюдается при заболеваниях органов дыхания, сердца, печени, при лихорадках. Учащение дыхания зависит как от рефлекторного возбуждения клеток дыхательного центра, так и непосредственного воздействия на них концентрации кислорода и углекислоты.
Урежение дыхания в детском возрасте встречается не часто. Основной причиной брадипное являеся пониженная возбудимость дыхательного центра: гиперкапния, тяжелые интоксикации, уремия, гопатергия, агональное состояние.
Глубина дыхания. Под глубиной дыхания понимают объем вдыхаемого воздуха при средневыраженном ритме дыхания. Имеется определенная зависимость глубины дыхания от возраста. Чем меньше возраст ребенка, тем меньше объем дыхания, его глубина.
Поверхностное дыхание появляется при развитии патологических процессов в легких и плевре (пневмония, плеврит). Дыхательные движения резко ограничиваются вследствие болевых раздражений плевры. Учащение дыхания при выпотных плевритах возникает в результате сдавления легкого жидкостью, накопившейся в плевральной полости и уменьшения дыхательной поверхности альвеол. Деформация грудной клетки при воронкообразной груди может служить причиной ограничения дыхательных движений. При перитоните ограничение дыхательных экскурсий легких является резко выраженный болевой синдром и метеоризм.
Поверхностное дыхание для маленьких детей является нормальным явлением. В случае
заболевания поверхностное дыхание компенсируется его частотой.
Углубленное дыхание в детском возрасте встречается редко и сочетается с учащением его. Углубленное дыхание возникает при сильном раздражении дыхательного центра накапливающимися в организме токсическими продуктами или ацидотического сдвига КЩС, при повышении температуры.
Тип дыхания. У новорожденных наблюдается брюшной тип дыхания, вследствие недостаточной экскурсии грудной клетки из-за горизонтального расположения ребер и высокого стояния диафрагмы. Смешанный тип дыхания наблюдается у детей, начиная со 2 года и до 8-9 лет.
С 10 лет появляются половые различия дыхания: у мальчиков преобладает брюшной тип, у девочек - грудной.
Однако при переломах ребер и ушибах грудной клетки можно наблюдать смешанный тип дыхания у девочек старше 10 лет, как результат щажения грудной клетки вследствие боли.
Ритм дыхания. У детей первого года жизни ритм дыхания очень лабильный с неравномерными интервалами между вдохом и выдохом, с поверхностным и углубленным дыханием вследствие несовершенства нервно-регуляторных механизмов дыхания. Но могут быть и расстройства ритма дыхания:
Дыхание БИОТА - это патологическое дыхание, которое возникает при тяжелых поражениях головного мозга, особенно на участках близких к дыхательному центру (травма черепно-мозговая, агональное состояние), Это дыхание характеризуется равномерным чередованием дыхательных движений с последующими длительными паузами по 20-25 секунд. При этом никакой закономерности длины пауз и числа дыханий нет.
Дыхание ЧЕЙН-СТОКСА, которое следует после паузы с последующим нарастанием глубины до максимума и постепенное снижение - пауза. Этот тип дыхания возникает при расстройствах кровообращения ЦНС, при уремии и всегда прогностически не благоприятен.
Дыхание КУССМАУЛЯ патологическое, характеризующееся медленными или быстрыми глубокими вдохами с вовлечением в процесс дополнительной мускулатуры. Чаще бывает при ацидозе.
О д ы ш к а - это увеличение частоты и глубины дыхания. Патологическое учащение, всегда стойкое и длительное, обусловленное многими факторами.
Химический фактор - гипоксемия (недостаточное насыщение крови кислородом), гиперкапния (повышение содержания углекислоты в крови), при избытке различных недоокисленных продуктов в крови и веществе мозга, а также ацидозе.
Известно, что 1/3 вдыхаемого воздуха остается и занимает мертвое пространство: от рта до альвеол, который в обмене кислорода не участвует и не зависит от частоты дыхания. Поэтому,
учащение дыхания, одышка, не всегда улучшает вентиляцию легких и не устраняет недостаток кислорода. В результате одышки не нормализуется газообмен, так как укорачивается вдох и выдох и, следовательно, увеличивается вентиляция вредного пространства.
Необходимо помнить так же о том, что при выраженной одышке с включением в акт дыхания вспомогательных мышц повышается потребность детского организма в кислороде за счет повышения потребления его мышечной тканью . Известно, что при обычном нормальном дыхании 1,3 % кислорода используется диафрагмой и межреберными мышцами, принимающими активное участие в акте дыхания. при одышке в акте дыхания начинают участвовать другие группы вспомогательных мышц с потреблением 9 % кислорода или в 7 раз больше.
Таким образом, при одышке создается порочный круг: гипоксия вызывает одышку - последняя сопровождается усиленной работой мышц - а это приводит к большому потреблению кислорода на их работу, что усиливает одышку. Различают следующие виды одышки:
Инспираторная одышка характеризуется затрудненным вдохом и обычно сопровождается включением в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, что проявляется такими клиническими проявлениями, как втяжение подключичных ямок, надчревной области, межреберных промежутков, напряжением кивательных мышц. А у детей до 6 месяцев определяется втяжение места прикрепления диафрагмы. Причины ее: инородное тело дыхательных путей, кисты и опухоли дыхательных путей, заглоточный абсцесс.
Экспираторная одышка характеризуется затрудненным выдохом, замедленным выхождением воздуха из легких, иногда со свистом, грудная клетка находится как бы в состоянии постоянного вдоха и почти не принимает участия в акте дыхания, прямые мышцы напряжены. Наблюдается при стенозе мелких бронхов, бронхоадентите, кистозном перерождении легких, вследствие сдавления нижних отделов грудной клетки.
Смешанная одышка - это комбинация экспираторной и инспираторной одышки, и встречается часто при плевритах, метеоризме.
С Т Р И Д О Р - это грубое, вибрирующее, шумное, иногда всхрапывающее, хрюкающее дыхание, усиливающееся на вдохе. Такое дыхание возникает вследствие сужения дыхательных путей. Хирургическими причинами стридора могут быть: макроглоссия, киста подъязычного протока, синдром Пьера-Робена, лимфосакрома, опухоли щитовидной железы и увеличение лимфоузлов при лейкозах и и лимогранулематозе, недоразвитие колец трахеи, дополнительная складка гортани, гемангиома, удвоение дуги аорты. Иногда в вертикальном положении, на животе, стридор проходит, а на спине усиливается.
П А Л Ь П А Ц И Я.
Метод пальпации при заболеваниях органов грудной клетки дает меньше информации, так как внутренние органы расположены глубоко и практически недоступны ощупыванию.
Резистентность и эластичность грудной клетки определяется обеими руками, которые кладут ладонями на исследуемые участки грудной клетки симметрично с обеих сторон. При этом производят сдавление ее руками с обеих сторон или спереди и сзади. При гнойных плевритах, опухолях, уплотнении легочной ткани определяется большее сопротивление.
Сухой плеврит - при сдавлении и фиксации грудной клетки будет отмечаться уменьшение боли на вдохе.
Диафрагмальный плеврит сопровождается появлением болей между ножками кивательной мышцы, в точке Мюсси.
Перелом ребер сопровождается сильной локальной болезненностью при пальпации места перелома. Нередко на этом же месте ощущается хруст, крепитация костных отломков сломанного ребра и прощупывается под кожей воздух. Воздух проникает в подкожную клетчатку из поврежденной легочной ткани и при ощупывании создается впечатление хруста снега, зажатого между пальцами.
При периоститах или перихондритах на месте воспаленного ребра определяется локальная болезненность и припухлость.
При межреберной невралгии на месте субъективных болей находим местную болезненность по ходу межреберных промежутков в трех точках: около позвоночника, по средней подмышечной линии и около грудины, потому что здесь нервы ближе подходят к поверхности тела.
Отек и инфильтрацию мягких тканей находим пальпаторно при воспалении их, а также при остеомиелите ребер.
Опухоль мягких тканей грудной клетки определяется достаточно легко.
Мастит новорожденных приходится отличать от физиологического набухания грудных желез. При мастите ребенок на пальпацию реагирует плачем, криком и из соска появляется гной, а при мастопатиях или физиологическом набухании желез - молозиво. При мастите находим размягчение, флюктуацию - признак гнойного расплавления ткани железы.
П Е Р К У С С И Я
Изменение перкуторного звука - это физическое явление, основанное на том, что при ударе по какому-либо телу в нем возникают колебания, передающиеся воздуху и другой среде, и воспринимается человеком как звук. Органы и ткани нашего организма при перкуссии звучат по- разному. Воздухосодержащие ткани дают высокий звук, громкий; ткани, не содержащие воздух ,дают тихий звук. Поэтому, методом перкуссии можно отграничить один орган от другого, определить его очертания, размеры.
Метод очень информативный в диагностике заболеваний органов грудной клетки. При перкуссии пораженных участков легочной ткани получается перкуторный звук разной интенсивности.
П р и т у п л е н и е (укорочение) перкуторного звука бывает:
1.При уменьшении воздушности легочной ткани (воспалении легких, отеке);
а) при кровоизлиянии в легочную ткань (травма)
б) отеке легких
в) рубцевании легочной ткани
г) спадении легочной ткани (ателектазе)
д) сдавлении легочной ткани жидкостью в плевральной полости при гнойных плевритах.
2.При образовании в легочной ткани другой безвоздушной ткани:
а) опухоли
б) кисты, заполненные жидкостью.
в) эхинококк.
3. При экссудативных плевритах экссудат скапливается в грудной клетке по линии, напомнающей параболу - линия Эллиса-Домуазо-Соколова. Начинается линия у позвоночника, где она расположена наиболее низко и продолжается дугообразно вверх, достигая максимальной высоты на лопаточной линии. Затем, линия начинает снижаться, достигая низшего уровня с передней поверхности грудной клетки по грудинной линии. Эта линия ограничивает жидкость в плевральной полости, которая сжимает легкое. Наибольшее сжатие происходит по боковым поверхностям и сзади, где уровень жидкости выше.
Т р е у г о л ь н и к ГАРЛЯНДА – соответсвует поджатому легкому на пораженной стороне. Границами его служат: линия Домуазо, катетами - позвоночник и линия, идущая с верхней точки линии Домуазо к пзвоночнику.
Т р е у г о л ь н и к РАУХФУСА - ГРОККО. Сзади на здоровой стороне вследствии смещения средостения образуется участок притупления перкуторного звука, имеющего треугольную форму. При перемене положения тела линия Домуазо и треугольники не меняют своего положения.
Г е м о т о р а к с - при травме легкого кровь скапливается в плевральной полости и дает тупой звук.
Т и м п а н и ч е с к и й з в у к. При перкуссии легкого при патологических состояниях может получаться звук с повышенной воздушностью:
диафрагмальная грыжа, когда через дефект в диафрагме органы брюшной полости, содержащие воздух, проникают в плевральную полость и при перкуссии издают тимпанический звук;
при врожденной долевой эмфиземе воздухом сильно раздувается легочная ткань, перерастягивается, она становится увеличенной, воздушной и дает тимпанический звук.
Пневмоторакс (попадание свободного воздуха в плевральную полость) приводит к оттеснению легочной ткани вверх, к центру, к корню легкого и при перкуссии на этом месте будет определяться коробочный зук.
Полость в легком при большом опорожненном абсцессе дает тимпанический звук на ограниченном участке легочного поля.
Звук «треснувшего горшка» является своеобразной разновидностью тимпанического, получается при перкуссии легких на больной стороне.
Метеоризм - резкое вздутие живота при различной патологии в брюшной полости приводит к высокому стоянию диафрагмы и расположению под ней кишечных петель, дающих тимпанический звук.
Воздух под кожей дает тимпанический звук в случае его попадания в клетчатку, что чаще всего бывает при травме легочной ткани, с одновременным переломом ребер.
Горизонтальный уровень звука в плевральной полости получается при пиопневмотораксе, т.е. одновременном скоплении в плевральной полости жидкости внизу, над диафрагмой, а воздуха вверху. Аналогичную картину мы видим при наличии жидкости в какой-либо посуде. Легкое поджимается к корню и при перкуссии не определяется. Вверху будет выявляться тимпанический звук, а внизу тупой, граница между ними идет по горизонтальной линии. Если перкутировать такого больного в горизонтальном положении, то уровень найти не удается.
Границы легких и плевры.
При различных заболеваниях легочной ткани и, особенно, при наличии патологических процессов в плевральной полости, границы могут меняться, что весьма существенно для диагностики.
смещение кверху границ легких может быть при ателектзах легких, когда уменьшается объем легочной ткани.
при циррозах, когда происходит сорщивание легочной ткани и уменьшение ее в размерах, накопление жидкости в плевральной полости, которая оттесняет легочную ткань кверху.
при высоком стоянии диафрагмы, что наблюдается при метеоризме, параличе диафрагмального нерва или травме в родах, при парезе кишечника на фоне перитонита, асците и других процессах.
смещение границ средостения бывает только при заболеваниях сердца и средостения, но и при патологии в плевральной полости и легких.
смещение границ сердца в сторону пораженной легочной ткани наблюдается при ателектазах легких, при врожденном недоразвитии легочной ткани. В этой половине плевральной полости количество легочной ткани уменьшено, и средостение сдвигается, перемещается в здоровую сторону.
смещение средостения в здоровую сторону наблюдается при:
а) гнойном плеврите, когда накапливается много гноя и он поджимает не только легочную ткань, но и смещает средостение в противоположную, т.е. здоровую сторону;
б) напряженный пневмоторакс (скопление свободного воздуха в плевральной полости) происходит резкое и быстрое смещение средостения в здоровую сторону;
в) пиопневмоторакс (скопление гноя и воздуха одновременно в плевральной полости) приводит к смещению средостения в здоровую сторону, что хорошо определяется при перкуссии;
г) лобарная врожденная эмфизема, напряженные кисты легкого приводят к смещению средца в здоровую сторону.
А У С К У Л Ь Т А Т И В Н Ы Е С И М П Т О М Ы.
При выслушивании легких определяются дыхательные шумы, обусловленные колебательными движениями альвеол, голосовых складок и воздухоносных путей, в связи с прохождением по ним воздуха (везикулярное дыхание).
О с л а б л е н н о е в е з и к у л я р н о е д ы х а н и е может появиться при стенозе воздухоносных путей, крупозной пневмонии, экссудативных плевритах, пневмотораксе, гематораксе, когда легочная ткань отжимается вглубь грудной клетки.
Б р о н х и а л ь н о е д ы х а н и е появляется при тех процессах в легочной ткани, которые приводят к ее уплотнению. Уплотнение ткани способствует проведению дыхательных шумов из крупных бронхов. Крупные полости в легком, большие мешотчатые бронхоэктазы способствуют прослушиванию бронхиального дыхания, так как хорошо проводят шумы, но бронхиальное дыхание при этом отличается большой мелодичностью и высоким тембром звука. Такое своеобразное бронхиальное дыхание называется амфорическим дыханием.
Х р и п ы. При бронхолегочных заболеваниях путем аускультации органов дыхания можно выслушать еще дополнительные шумы в виде хрипов и шума трения плевры.
сухие хрипы возникают при неравномерном сужении бронхов и бронхиол, а так же различных шероховатостей по ходу воздухоносных путей и наличии в просвете бронхов вязкого фибринозного секрета. Этот секрет образует перемычки, тяжи, нити, перекидывающиеся между стенками бронхов. Движущийся по воздухоносным путям воздух колеблет эти образования и создает эффект гудящих, жужжащих, свистящих хрипов. Они слышны как на вдохе, так и на выдохе, только при этом меняется их громкость. Иногда они слышны на расстоянии.
влажные хрипы возникают в бронхах различного калибра, когда в прсвете их содержится значительное количество слизи, либо отечной жидкости, либо крови. Поток воздуха, перемещающийся при вдохе и выдохе образует в этих жидкостях пузырьки, которые лопаясь создают феномен влажных хрипов: крупнопузырчатые - в крупных бронхах, среднепузырчатые - в средних, мелкопузырчатые - в мелких бронхах и бронхиолах.
крепитирующие хрипы появляются тогда, когда в альвеолах наряду с воздухом, содержится небольшое количество жидкости (экссудата). Экссудат, смачивая стенки альвеол, вызвает склеивание их на выдохе и разлипание на вдохе. Это и воспринамается как крепиация, короткий звук, напоминающий треск, выслушивается только на вдохе, особенно к концу его. Крепитация выслушивается при крупозной, очаговой пневмониях. Отличается крепитация от мелкопузырчатых хрипов тем, что выслушивается только на вдохе, после покашливания не изменяется и отличается однообразностью, в то время как хрипы бывают мелкопузырчатые, средние, крупнопузырчатые.
Ш у м т р е н и я п л е в р ы. Париентальный и висцеральный листки плевры очень гладкие и при дыхании не создают шумов. При патологическом состоянии плевры, на ней создаются утолщения, шероховатости, фибринозные наложения, что во время дыхания создает шумы, называемые шумом трения плевры. Он похож на скрип снега под ногами, шорох бумаги или шелка. Шум трения плевры выслушивается при сухом плеврите, обычно сопровождается болью. Он лучше выслушивается на местах наибольшей подвижности легких - нижнебоковые поверхности.
Шум трения плевры надо отличать от мелкопузырчатой крепитации:
а) шум трения слышен на вдохе и выдохе;
б) покашливание не меняет шума трения плевры;
в) надавливание на грудную клетку фенондоскопом усиливает шум трения плевры;
г) он прослушивается более поверхностно , чем хрипы.
Когда шум трения плевры определяется при пальпации, дыхательные движения при закрытом рте сопровождаются шумом трения на вдохе и выдохе, хотя движения воздуха по дыхательным путям нет.
У больных с диафрагмальными грыжами в грудной клетке при отсутствии дыхания или его ослаблении можно прослушать перистальтические шумы кишечника, что является весьма характерным для эой патологии.
Б р о н х о ф о н и я. Проведение голоса с воздухоносных путей на грудную клетку напоминает голосовое дрожание, но отличается методом определения. Может быть, усиление бронхофонии при уплотнении легочной ткани при шепотной речи «чашка чая» и ослабленное при скоплении жидкости в плевральной полости.
Л И Т Е Р А Т У Р А
Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней. - Медицина, 1984.
Мазурин А.В., Воронцов И.М. пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1985.
3. Л.М.Рошаль,с соавт.Руководство по торакальной хирургии детского возраста. М. 1987.
4. Ю.Ф.Исаков с соавт. Детская хирургия. Москва 2004.
Тема: «СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ».
Вопросы для изучения:
Практические навыки:
ПОНЯТИЕ ОБ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
ПРИНЦИПЫ ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ.
Ортопедия детского возраста занимается изучением этиологии и патогенеза различных врожденных и приобретенных деформаций, профилактикой и лечением деформаций органов опоры и движения, восстановлением их функций. Ортопедия - греческое слово: ortos - прямой, poideuo - воспитывать, тренировать. Основатель научной ортопедии Николас Андре переводил второе слово как paides - дитя, подразумевая, что ортопедия - это искусство предупреждения и лечения деформаций тела у деей или «наука о выпрямлении» ребенка.
Обязательными принципами детской ортопедии являются:
КЛАССИФИКАЦИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
ПОНЯТИЕ О ДЕФОРМАЦИИ.
Многочисленные ортопедические заболевания, деформации опорно-двигательного аппарата и функциональные расстройства возникают в результате воздействия на человеческий организм различных причин. В основу классификации ортопедических заболеваний положены этиологический фактор, локализация и время возникновения заболевания.
Деформация - это стойкое нарушение нормальных взаимоотношений тканевых структур той или иной части опорно-двигательного аппарата человека, приводящих к нарушению форм и функции.
Все ортопедические заболевания и деформации разделяют на : врожденные и приобретенные. В основе врожденных деформаций, по мнению ученых, лежат нарушения развития зародышевого ядра в определенной стадии эмбриогенеза, внутриутробно перенесенные заболевания и травмы, и причины, связанные с особенностями материнского организма (опухоль матки, недостаток около плодных вод или, наоборотмноговодие, хронические заболевания внутренних органов, отравления и пр.). Приобретенными деформациями являются те, которые возникают в постэмбриональном периоде в результате травм, воспалительных и инфекционных процессов, нарушений обмена веществ, заболеваний центральной и периферической нервной системы, статических нарушений и т.д. К врожденным деформациям относятся врожденный вывих бедра, врожденная косолапость, врожденная кривошея, врожденные пороки развития верхних и нижних конечностей, позвоночника, таза, грудной клетки; особо выделяют системные врожденные заболевания скелета. Причинами приобретенных деформаций могут быть перенесенные неспецифические и специфические воспалительные процессы костной ткани (гематогенный остеомиелит, ревматизм, туберкулез, сифилис, бруциррез костей и суставов), дисплазии, остеохондропатии, церебральные детские параличи, сколиоз, травматические повреждения костей и суставов.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.
Обследование больных следует проводить по строго выработанной схеме:
Такая очередность в обследовании больного с повреждениями и заболеваниями органов опоры и движения позволяет своевременно поставить правильный диагноз, облегчает дифференциальную диагностику. Решающим в диагностике остается клиническое исследование. Обследуя больного, необходимо среди многообразных симптомов выделить ведущие (патогномоничные) и менее значимые (косвенные) симптомы. Большое значение в диагностике имеет выяснение динамики течения заболевания, а также применения при необходимости хирургичсеких методов исследования (пункция, открытая биопсия, артроскопия).
Ж а л о б ы б о л ь н о г о. Начиная опрос больного, врач выясняет в первую очередь возраст его, так ак определенные ортопедические заболевания возникают или проявляют себя в определенном возрастном периоде. Так, остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Пертеса) наблюдается в возрасте от 4 до 7 лет, редко до 13, остеохондропатия ладьевидной кости стопы (болезнь Келера I) - в возрасте от 2 до 6 лет, а остеохондропатия головки II-III плюсневых костей (болезнь Калера II) поражает детей в 12-15 лет. Выслушивая внимательно жалобы больного, необходимо отделить главное, от второстепенного. Разнообразные жалобы могут быть сведены к жалобам на боли, ухудение или отсутствие функции опорно-двигательного аппарата и на косметический ущерб (наличие уродующей деформации).
Р а с с п р о с больного позволяет узнать время и условия появления первых симптомов, причину, вызвавшую заболевание, влияние на течение болезни покоя и нагрузки, охлаждения и
согревания, действия различных лечебных мер. Можно получить сведения о некоторых симптомах, наблюдавшихся ранее, до осмотра, но отсутсвующих в момент обследования.
Например, важно знать , острым или хроническим было начало воспалительного процесса при перенесенном артрите, есть ли склонность к кровоточивости при гемофилическом артрозо-артрите, была ли серьезная травма при остеохондропатии позвоночника и т.д. Расспрос позволяет узнать особенности «семейного анамнеза» и иногда наследственные факторы - ненормальная повышенная ломкость костей у родственников, кровоточивость в мужских поколениях. Всегда нужно осведомиться о том, как передвигается больной, пользуется ли он костылями постоянно или только на улице, как меняется его походка в течение дня. В отношении верхних конечностей устанавливают, выполняет ли больной какую-либо работу, обслуживает ли себя, в чем испытывает при этом затруднения, что препятствует самообслуживанию.
О с м о т р требует от врача определенных знаний, умения не только смотреть, но и видеть, выявлять малейшие отклонения от нормы. Осмотр больного следует проводить в состоянии покоя и в движении. По тому, как больной идет, садится, снимает или одевает одежду , можно определить, беспокоит ли его боль, есть ли ограничение подвижности, какие у него компенсаторные движения. Позвоночник и нижние конечности нужно осматривать под нагрузкой (стоя) и без нее (лежа). Осмотр больного должен быть сравнительным, то есть больную конечность, сегмент ее или отдел туловища, сравнивают с симметричным здоровым отделом. Если у больного системное заболевание, то из-за распространенности поражения симметричных отделов приходится проводить сравнение с воображаемым нормальным строением человеческого тела. При осмотре врач определяет рост исследуемого, пропорци тела и особенности осанки. Усиление роста иногда связано с нарушением равновесия между половыми гормонами и гормонами роста, с увеличением соматотропного гормона (гиперпитуитеризм). Карликовый рост, без нарушения правильного телосложения - туловище имеет нормальную длину, а конечности, особенно проксимальные их отделы, укорочены (микромелия). А при остеохондродистрофии малый рост обусловлен укорочением туловища, а не конечностей.
П о л о ж е н и я и п о з ы. При ряде заболеваний больные принимают определенные позы или придают конечностям характерные положения. Различают три основных положения: активное, пассивное и вынужденное. С диагностической точки зрения важны два последних
положения. Примером пассивного положения верхней конечности может быть ее положение при родовом параличе плечевого сплетения верхнего типа: рука приведена к туловищу, плечо ротировано внутрь, локтевой сустав разогнут, предплечье пронировано. Вынужденные положения различают трех видов:
Осматривая конечности, врач определяет в первую очередь, нет ли так называемых грубых нарушений. К ним относятся:
И з м е н е н и я н о р м а л ь н о й о с и к о н е ч н о с т и появляются при боковых искривлениях в области суставов или на протяжении метафизов и диафизов. О с ь н о г и проходит при выпрямленоой ноге от средней точки тазобедренного сустава (через головку бедренной кости), через середину мыщелков бедренной и большеберцовой костей и середину лодыжечной вилки. По Микуличу, нога имеет правильное строение, если при сближенных стопах на одной вертикальной линии расположены четыре следующие точки: 1 - середина паховой складки; 2 - середина надколенника; 3 - середина голеностопного сустава; 4 - второй палец стопы.
В рабочих условиях обычно пользуюься так называемой клинической осью, которая проводится через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и большой палец. Если при соединении этих точек образуется ломаная линия, это указывает на наличие деформации во фронтальной плоскости. При отклонении голени в области коленного сустава кнаружи (genu valgum) ось ноги смещается кнаружи от надколенника, а при отклонении голени кнутри (genu varum) ось ноги ложится кнутри от надколенника.
О с ь р у к и - это линия, проходящая через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения, головку луча и головку локтевой кости. Вокруг оси руки осуществляют вращательные движения: ротация в плечевом суставе, пронация и супинация предплечья. Если ось плеча проходит кнутри от головки локтевой кости, то у больного имеется вальгусная деформация локтевого сустава (cubetus valgus), если кнаружи, то cubelitus varus. Варусная и вальгусная деформация могут быть на протяжении диафиза и метафиза сегментов конечностей, например, humerus varus, femur valgum, crus varum и т.д. Двустороннее отклонение коленных суставов кнаружи называется О- образным искривлением ног, кнутри Х-образным.
Н а р у ш е н и я в з а и м о о т н о ш е н и я с у с т а в н ы х к о н ц о в. По характеру, степени изменений и времени их проявления различают:
а) н е д о р а з в и т и е с у с т а в о в, или дисплазия (dysplasia), при которых между сочленяющимися концами сохраняются правильные взаимоотношения, но суставные поверхности вследствие недоразвития одного или обоих суставных концов лишены нормального контакта;
б) неполные вывихи, или п о д в ы в и х и (subluxtio), при которых смещенные суставные концы сохраняют частичное соприкосновение, правильное же взаимоотношение суставных поверхностей нарушено;
в) в ы в и х и (luxatio), для которых характерна полная потеря соприкосновения сочлиняющихся концов. По общепринятым правилам вывихи и подвывихи получают название по периферической части скелета, например, при вывихе в тазобедренном суставе говорят о вывихе бедра, при вывихе позвонков и ключиц, при которых говорят непосредственно о вывихнутом сегменте, например, вывих грудинного (или акроминального) конца ключицы (luxatio claviculae sternolis, acromialis).
Вывихи (подвывихи) могут быть врожденными или приобретенными.
Приобретенные вывихи подразделяют по причине их возникновения на : травматические, патологические и паралитические. Кроме того, различают привычные вывихи - рецидивирующие, в основе которых часто лежит нарушение мышечного тонуса или нормального развития и роста конечности. Травматические вывихи рассматриваются подробно в соответствующем разделе.
Патологические вывихи (подвывихи) наступают или в результате воспалительных изменений в суставе, или изменений нейротрофического характера, которые приводят к
нарушению нормальной конгруэнтности суставных поверхностей. Они наблюдаются при острых артритах, эпифизарном остеомиелите, неврогенных артропатиях (сирингомиелия, сифилис), костно-суставном туберкулезе. Причиной патологического вывиха двукостных сегментов конечностей (предплечье, голень) может быть также неодинаковый рост костей в длину из-за разрушения в одной из них ростковой зоны при травме или остеомиелите. Например, вывих головки локтевой кости, при замедленном росте лучевой кости (лучевая косорукость). Кроме того, паралитические вывихи (подвывихи) бывают при миопатиях, вялых и спастичских параличах. В их основе лежит резкое снижение или исчезновение мышечного тонуса, при вялом параличе и преобладание тонуса определенных мышечных групп при спастическом парезе (параличе).
При детальном осмотре конечностей врач обращает должное внимание на объем суставов. Объем сустава увеличивается при диффузных периартикулярных отеках, местном отеке слизистых сумок и сухожильных влагалищ и при изменениях в самом суставе. Увеличение может быть из-за наличия в нем выпота (синовит), крови (гемартроз), продуктивного воспаления синовиальной оболочки. При форме сустава можно предположить то или другое заболевание : если шаровидная форма, то гемартроз; веретенообразная - ревматоидный артрит, хронический синовит; неправильная бугристая - опухоль.
О П Р Е Д Е Л Е Н И Е М Ы Ш Е Ч Н О Й С И Л Ы.
Состояние мускулатуры конечностей также помогает дифференциальной диагностике. Мышечные атрофии (гипотрофии) развиваются при функциональных нарушениях суставов вследствие артрита, длительном покое конечности (атрофия бездействия), при парезах и параличах. Наблюдаются типичные мышечные атрофии: так при заболевании плечевого сустава наступает атрофия дельтовидной мышцы, локтевого - мышц плеча и предплечья, тазобедренного - ягодичных мыщц, коленного - четырехглавого разгибателя и особенно медиальной порции его (vastus mediales), стопы - икроножных мышц.
Для изучения мышечной силы используют активные движения с сопротивлением, оказываемым рукою врача. Противодействуя движениям в различных направлениях, получают довольно ясное представление о силе определенных мышечных групп (сгибателей, разгибателей, пронаторов, супинаторов и пр.), а иногда и отдельных мышц. Критерием для суждения о степени понижения силы мышц являются данные сравнительного исследования
больного и симметричного здорового отделов конечности. При двустороннем поражении приходится руководствоваться собственными ощущениями исследователя, противодействующего движениям больного.
Различают шесть степеней мышечной силы: 1) 100 % - 5-Н - нормальная: полный объем движений , с преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления; 2) 75 % - 4-Х - хорошая: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и пониженного сопротивления; 3) - 3-У - удовлетворительная: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности; 4) 25 % - 2-П - плохая: полный объем движений с преодолением пониженного веса конечности; 5) 5 % - 1-ОП - очень плохая: прощупывается мышечное сокращение без движений в суставе; 6) 0 % - 0 - нулевая: мышечные сокращения не определяются.
С целью объективного учета мышечной силы можно использовать динамометр, соединив его, по Куслику, цепью на одной стороне с манжеткой, одетой на нужном уровне, а на другой закрепив цепь динамометра наглухо.
О п р е д е л е н и е о б ъ е м а а к т и в н ы х и
п а с с и в н ы х д в и ж е н и й.
Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются объемом пассивных и активных движений в суставах, положением конечности при ограничении подвижности, компенсаторными приспособлениями соседних отделов конечности и мышечной силой. Подвижность нужно исследовать с определения угломером величин амплитуд активных и пассивных движений. Бранши угломера устанавливают в оси сегментов, образующих суставов, и сближают или раздвигают их, следуя за движениями. Прикладывают их к передней или задней поверхностям сегментов, а величины углов измеряют от исходного положения.
ИСХОДНЫМ СЧИТАЕТСЯ ПОЛОЖЕНИЕ, когда стоящий человек смотрит прямо перед собой, руки свисают вдоль туловища, большие пальцы рук направлены вперед, параллельно расположенные стопы сомкнуты. Такая установка может быть воспроизведена также у лежачего. Исходное положение называют также нейтральным или нулевым. Из нулевой позиции измеряю соответствующие движения в различных плоскостях. Положение, занимаемое суставами при нейтральной (нулевой) позиции тела, считают «нулевым».
ОБОЗНАЧЕНИЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ. Направления, в которых совершаются движения, обозначают следующим образом. Движения в сагиттальной плоскости обозначают как с г и б а н и е и р а з г и б а н и е (флексия и экстензия); для стопы и кисти следует добавить: подошвенное, тыльное, ладонное. Движения во фронтальной плоскости - о т в е д е -
н и е и п р и в е д е н и е (абдукция и аддукция); для кисти целесообразно добавить: радиальное и ульнарное. Движения в луче- запястном суставе во фронтальной плоскости надо исследовать при пронированном предплечье. Движения вокруг продольной оси называются
н а р у жн о й и в н у т р е н н е й р о т а ц и е й.
В результате различных патологических процессов – врожденного , травматического, воспалительного и дегенеративного характера - в суставах наступают изменения, приводящие: а) к ограничению подвижности в суставе; б) к противоположному состоянию - увеличению объема движений вплоть до появления патологической подвижности, совершающейся в плоскости, не свойственной нормальному движению сустава; в) к развитию в пораженном суставе и того и другого состояния - ограничения движений, сочетающегося с патологической подвижностью.
По степени и характеру изменения, нарушающие нормальную подвижность суставов, бывают следующими: 1) анкилоз (ankylosis) или полная неподвижность в суставе; 2) ригидность (rigiditas), при которой сохранены только незначительные, качательные движения; 3) контрактура (contractura) - движения возможны в большем или меньшем объеме, определяемом угломером. Эти виды ограничения движений являются результатом стойких изменений, развивающихся в течение длительного периода. Внезапно появляющееся ограничение движений называется тугоподвижностью или блокадой сустава. Анкилозы могут быть костными и фиброзными. При костных анкилозах полная неподвижность сустава объясняется костным сращением суставных концов. При фиброзных - суставные концы спаяны между собой фиброзными, рубцовыми массами, удерживающими сустав в вынужденном положении. С точки зрения функции конечности или ее сегмента различают функционально выгодные (удобные) и невыгодные (неудобные) анкилозы. Например, для тазобедренного сустава анкилоз выгоден в положении отведения бедра на 8-100 от оси тела, сгибания от 100 до 200 в зависимости от возраста, ротации 00 (носок обращен кпереди). Ригидность обусловлена рубцовым сращением измененных суставных поверхностей, по этому признаку ригидность
приближается к фиброзному анкилозу, но при ригидности более выражены болезненные ощущения, особенно после нагрузки.
Контрактуры могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные контрактуры являются обязательным компонентом многих врожденных пороков развития - косолапости, мышечной кривошеи, вывиха, артрогрипоза. К развитию приобретенных контрактур приводят процессы рубцевания при травматическом, токсическом, инфекционном повреждениях сустава или окружающих тканей; длительное обездвиживание конечности, рефлекторное сокращение мышц из-за болезненных ощущений, спастические парезы из-за нарушения мышечного синергизма. Контрактуры делят соответственно локализации первичных изменений на несколько видов.
Д е р м а т о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura dermatogenetica) развиваются из-за рубцов в области сустава или постепенного сморщивания (сокращения) кожных покровов при длительном обездвиживании сегмента конечности. Д е с м о г е н н ы е к о н т ра к т у р ы (contractura desmigenetica) наступают при сморщивании фасций и связок после глубоких повреждений и воспалительных процессов. Часто бывают при этом смашанные дермато-десмо-миогенные контрактуры. М и о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura myogenetica) обусловлены грубыми изменениями в мышцах, которые приводят к их сморщиванию, потери элестичности и замещению мышечных волокон рубцовой тканью. Т е н д о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura tendogenetica) возникают после травматических повреждений сухожилий, флегмоны сухожильных влагалищ. А р т р о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura artrogenetica) появляются после травматических повреждений суставных концов, воспалительных и дегенеративных процессов в суставе, которые могут привести к развитию спаек, рубцов, сморщиванию капсулы, разрушению суставного хряща, сращиванию костей.
Н е в р о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura neurogenetica) наблюдаются при заболеваниях и повреждениях нервной системы, приводящих к нарушению нормального мышечного баланса. И с т е р и ч е с к и е, п с и х о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы являются активными и часто завершают истерический припадок. Контрактуры бывают сгибательными, разгибательными, приводящими, отводящими и др. Сгибательной контрактурой обозначается ограничение разгибательных движений в суставе, разгибательной контрактурой, наоборот - ограничение сгибания и т.д.Если движения в суставе ограничены одновременно в обеих направлениях, например, сгибание и разгибание, то в таком случае контрактура называется сгибательно-разгибательная или концентрической. При ряде заболеваний наблюдается избыточная подвижность сустава. Различают переразгибание, избыточно выраженное отведение, приведение (гиперэкспензия, гиперабдукция, гипераддукция и др.). Наличие их определяется бимануально. Врач левой рукой фиксирует сегмент конечности, расположенный проксимально от сустава, а правой осуществляет пассивные движения дистального сегмента. При избыточной подвижности движения дистального сегмента выходят за пределы нормальной подвижности. Если появляется подвижность в атипичной плоскости для данного сустава (например, боковая подвижность для коленного , голеностопного, локтевого суставов, то ее расценивают как патологическую). Суставы, в которых патологические движения достигают большой амплитуды, называются болтающимися (genu laxans, cubitus laxns). Разболтанность суставов может быть обусловлена разрушением суставных концов, длительным перерастяжением капсулы выпотом, вялыми параличами и др.
При обследовании и изучении ортопедического больного приходится прибегать не только к измерению движений в суставах, но и к измерению длины и окружности конечностей и их сегментов. Метод измерения имеет большое значение при изучении динамики ортопедических заболеваний. Результаты измерений обязательно заносятся в историю болезни. При измерении длины конечности необходимо придерживаться следующих принципов: 1) измерение должно быть сравнительным; 2) опознавательными точками при измерении служат костные выступы; 3) нужно пользоваться симметричными костными выступами. Общепринятыми опознавательными точками на верхней конечности являются лопаточный отросток (proc.acromialis), локтевой отросток (рroc.olecranon), шиловидные отростки луча и локтевой кости (proc.styloideus radil, proc.styloideus ulnae). Опознавательными точками на нижней конечности являются передняя верхняя ось подвздошной кости (spinailu ventralis sup), большой вертел бедра (trochanter major), суставной конец мыщелка бедра, головка малоберцовой кости (capitulum fibulae), лодыжки.
И з м е р е н и е д л и н ы н о г и р у к с о п о с т а в л е н и е м.
Измерение длины ноги проводится путем определения высоты стояния лодыжек, верхних полюсов коленных чашек, вертелов бедра, верхних передней и задней остей подвздошных костей (при смещениях крыльев таза). Исследование проводится в положении лежа. Длина бедра у детей определяется путем сравнения высоты колен при согнутых в тазобедренных и коленных суставах ног и фиксированных в таком положении руками врача. На стороне укорочения бедра надколенник будет расположен ниже. Длина рук устанавливается по уровню кончиков третьих пальцев вытянутых «по швам» рук. Длина плеча определяется осмотром сзади при согнутых под прямым углом предплечьях - на стороне укорочения плеча локтевой отросток располагается проксимальнее. Укорочение предплечья выявляется, если установить оба локтя на стол, при этом предплечья должны соприкасаться ладонными поверхностями - на стороне укорочения предплечья шиловидный отросток локтевой кости расположен проксимальнее.
И з м е р е н и е с п о м о щ ь ю с а н т и м е т р о в о й л е н т ы.
Техника измерения с помощью сантиметровой ленты проста: ленту укладывают с достаточным натяжением, без провисания на измеряемую конечность от одного костного выступа до другого. Длина ноги измеряется расстоянием от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки; можно пользоваться наружной лодыжкой. Это расстояние называется суммарной или клинической длиной ноги. Расстояние от большого вертела до суставной щели коленного сустава называется истинной длиной бедра, от суставной щели до наружной лодыжки - истинной голени. Длина руки устанавливается измерением расстояния от вершины акроминального отростка до шиловидного отростка лучевой кости или до кончика третьего пальца; длина плеча - от акроминального отростка до локтевого отростка; длина предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. При оформлении истории болезни нужно всегда отмечать опознавательные точки, которые использовались при измерении, например: длина левого предплечья (локтевой орт. - шиловидный отр.) - 22 см, длина правого предплечья (локтевой отр. - шиловидный отр.) - 19 см.
В и д ы у к о р о ч е н и й (у д л и н е н и й).
К а ж у щ е е с я у к о р о ч е н и е (и л и у д л и н е н и е) наблюдается при вынужденной дефектной установке конечности, фиксированной в суставе под углом; что наблюдается при анкилозе, контрактуре. Укорочение получается потому, что опознавательные точки стоящих
под углом сегментов сблизились, и суммарная длина больной конечности оказалась меньше. Но результаты посегментного измерения больной ноги совпадают с аналогичными измерениями здоровой.
Д о к у м е н т а ц и я д а н н ы х и з м е р е н и й.
О б и с т и н н о м у к о р о ч е н и и (и л и у д л и н е н и и) можно говорить в том случае, когда при посегментном измерении обнаруживается, что одна из костей укорочена (или удлинена) по сравнению с симметричным отделом здоровой конечности. К истинному укорочению может привести разрушение или раннее окостенение ростковой зоны и связанных с этими патологическими изменениями задержка роста в длину. Истинное удлинение возникает при избыточном росте из-за раздражения эпифизарной пластинки.
Д о к у м е н т а ц и я д а н н ы х и з м е р е н и й.
Укорочение левой ноги является истинным, оно обусловлено ранним окостенением дистальной ростковой зоны левой большеберцовой кости, наступившим после неправильно сросшегося эпифизеолиза дистального конца большеберцовой кости.
О т н о с и т е л ь н о е у к о р о ч е н и е (и л и у д л и н е н и е) встречается при нарушении нормального соотношения суставных поверхностей костей, когда суставные концы оказываются смещенными. Например, у больного с врожденным вывихом левого бедра будет относительное укорочение левой ноги за счет смещения головки бедра кверху. Кроме того, у
него же может быть кажущееся укорочение из-за сгибательно-приводящей контрактуры. Но длина бедер и голеней одинакова на больной и здоровой сторонах.
С у м м а р н о е (к л и н и ч е с к о е) у к о р о ч е н и е (и л и у д л и н е н и е) - это сумма истинного (сегментного), относительного (суставного) и кажущегося (сгибательного) укорочения (или удлинения), то есть функциональный итог всех видов укорочения (или удлинения). Суммарное укорочение измеряется обычно при нагрузке ноги в вертикальном положении больного с использованием подставок из различного жесткого материала, например деревянных дощечек определенной высоты.
Д о к у м е н т а ц и я и з м е р е н и й.
У больного имеется врожденный вывих левого тазобедренного сустава, приводящее-сгибательная контрактура бедра и неправильно сросшийся перелом левой голени. Для компенсации укорочения подложили под стопу больной ноги дощечки высотой - 6 см , значит суммарное укорочение больной ноги равно 6 см. Длина бедер одинаковая, длина левой голени на 2 см меньше , т.е. истинное укорочение равно 2 см. Большой вертел слева расположен на 2 см выше линии Розер-Нелатона - относительное укорочение равно 2 см. Если длину всей конечности измерить невозможно сантиметровой лентойиз-за характера деформации голени, то кажущееся укорочение определяется так:
Суммарное укорочение левой ниги (С) - 6 см
Истинное -«- «-«- «-«- «-«- «-«- «-« (И) - 2 см
Относительное -«-«- «-«- «-«- «-«- (О) - 2 см
Кажущееся -«-«- «-«- «-«- «-«- «-«- (К) - С - (И+О) или К = 6 - (2+2) = 2
И з м е р е н и е о к р у ж н о с т и к о н е ч н о с т и с у с т а в о в.
Окружность конечности должна измеряться на определенном расстоянии от следующих костных выступов: для ноги - от передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели, головки малой берцовой кости; для руки - от акромиального отростка, внутреннего надмыщелка плеча. Одновременно измеряют объем здоровой конечности на том же уровне. Все последующие измерения необходимо проводить на том же уровне. В записи объема фиксируют: от какого костного выступа исходили при измерении окружности сегмента или сустава и расстояние от выступа до места, где лента укладывалась вокруг конечности.Например, окружность здорового бедра на 20 см дистальнее большого вертела равна 62 см, окружность больного бедра на том же уровне 52 см. Уменьшение окружности больного бедра - 10 см.
И з м е р е н и е с т о п.
К измерению стопы прибегают обычно в тех случаях, когда необходимо получить данные о величине ее свода. Нарушение свода стопы наблюдается при плоскостопии, при котором высота свода уменьшается. Иногда свод стопы может, наоборот, увеличиваться, например при полой и пяточной стопах. Деформации стоп могут быть врожденными и приобретенными. В последнем случае они возникают в результате травм (чаще всего переломов), параличей (полиомиелит, спастический детский паралич), статической недостаточности и т.п.
Стопы измеряются как с нагрузкой, так и без. По Фридлянду, стопа устанавливается перед измерением на чистый лист бумаги. Контуры стопы очерчиваются карандашом, который держат вертикально. По обведенному контуру измеряют: а) длину стопы от верхушки пальцев до конца пятки; б) ширину стопы на уровне первого-пятого плюснофалангового сочлинения («большая» ширина); в) ширину стопы на уровне заднего края лодыжек («малая» ширина).
Высота стопы определяется измерением вертикали от пола до наивысшего пункта стопы (область ладьевидной кости), отстоящего на расстоянии поперечника пальца от прямого угла голеностопного сгиба. Вертикаль измеряется обыкновенным циркулем и измерительной линейкой. Удобно пользоваться одним из стопометров, предложенных Фридляндом. Об измерении продольного свода можно судить, пользуясь индексом (Вх100)/Д, где В - высота, Д - длина стопы. Найденное процентное отношение и есть искомый подометрический индекс Фридлянда. Нормальная стопа, по Фридлянду, имеет индекс от 31 до 29; понижение свода и плоская стопа характеризуются индексом в границах от 29 до 25, индекс меньший 25, наблюдается при резко выраженном продольном плоскостопии.
Для изображения опоры стопы применяются отпечатки. Они делаются различными способами при вертиканом положении больного. Для получения оттиска с помощью хлористого железа с танином применяются два раствора, приготовленные по следующим прописям:
Spiritus vini 800 - 45,0
Glicerini - 5,0
Spiritus vini - 90,0
Н а р у ж н о е.
Обследуемого ребенка усаживают на табурет. На чистом полу расстилают лист чистой бумаги размером не меньше площади опоры обеих стоп. Чистые, тщательно вымытые и обезжиренные эфиром подошвы обеих стоп исследуемого смазывают ватным шариком, смоченным раствором 1. Больному предлагают опустить увлажненные стопы на бумагу и осторожно, не сдвигая их, встать с табурета. Через 4-5 сек. больной снова садится на табурет и поднимает обе стопы с листа. Исследующий придерживает бумагу, приживая ее к полу. На бумаге получаются бесцветные отпечатки влажных подошв больного. Через 5-10 мин.после того как отпечаток хорошо подсохнет, вторым ватным шариком, смоченным раствором 2, смазывают слегка места полученного оттиска. Они немедленно чернеют, давая отчетливые изображения подошвенных поверхностей стоп.
О п р е д е л е н и е ф у н к ц и и.
Функциональные способности больного врач оценивает путем наблюдения над тем, как больной выполняет ряд обычных движений и определенную работу. Для нижних конечностей лучшим критерием работоспособности являются стояние и ходьба, для тазобедренного сустава, кроме этого, - сидение, приседание на корточки, надевание обуви. Исследование этих сложных движений помогает установить степень компенсации, происходящей путем приспособления к работе тех или иных отделов туловища и конечностей. Сложные движения рук и плечевого пояса удобнее всего изучать, предложив больному произвести вначале ряд отдельных движений - отведение, сгибание, наружную и внутреннюю ротации, а затем выполнить более сложные движения, например, заложить руку за спину (для определения полной внутренней ротации), причесаться, взяться за ухо соответствующей или противоположной стороны (для определения наружной ротации). Точность и координированность движений кисти и пальцев определяется тем, как больной берет мелкие предметы, пишет, застугивает пуговицы и т.д.
Весьма большую информацию врач получает при исследовании походки больного. У детей чаще встречается хромота, подпрыгивающая, утиная походка, косолапость, паретическая и спастическая походки.
Х р о м о т а (припадание на одну ногу) представляет особую форму нарушения походки, вызывающую изменение ритма передвижения вследствие вертикального раскачивания тела. Наличие болевых ощущений проявляется так называемой щ а д я щ е й х р о м о т о й. Сущность ее заключается в том, что больной избегает из-за болевых ощущений полностью нагружать пораженную ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более осторожно и кратковременно, чем на здоровую ногу. Н е щ а д я щ а я х р о м о т а наблюдается при укорочении конечности. Походка в этом случае, как и при щадящей хромоте, утрачивает свою правильность, однако отношения существенно меняются. Каждый раз при опоре на пораженную ногу больной переносит всю тяжесть тела в сторону укороченной ноги, и, так как нога оказывается короче, туловище опускается до тех пор, пока не встретит сопротивления в получившей опору укороченной ноге. Такую походку называют п а д а ю щ е й х р о м о т о й. Период опоры на укороченную ногу равен периоду опоры на здоровую ногу или даже более длителен. В этом основное различие между хромотой, вызванной невыносимостью нагрузки из-за боли и хромотой, обусловленной неравенством длины ног.
П о д п р ы г и в а ю щ а я п о х о д к а о б у с л о в л е н а у д л и н е н и е м н о г и. Чаще всего с ней приходится встречаться при деформации в голеностопном суставе в виде конскополой стопы (pes.eguinoema vatus). Удлинение в этом случае обусловливается ощущением переднего отдела стопы, вследствие чего больной при ходьбе опирается на головки плюсневых костей и пальцы. Как и при щадящей хромоте, неодинаковая длина нижних конечностей компенсируется различно. Иногда больной укорачивает более длинную ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах, что позволяет получить максимальную свободу для тыльного сгибания стопы, необходимого для вынесения более короткой ноги вперед. В других случаях больной удлиняет короткую ногу тем, что удерживает при ходьбе тазобедренный сустав и колено в разогнутом положении и устанавливает стопу в положение конской. Реже неравенство ног компенсируется приволакиванием; более длинная нога описывает при ходьбе боковую кривую.
У т и н а я п о х о д к а. Из других типичных, наиболее распространенных расстройств походки следует обратить внимание на раскачивающуюся, или утиную походку, при которой
туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедер , при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедра (coxa vara) и других деформациях, приводящих к укорочению пельвитрохантерных мышц.
При к о с о л а п о с т и больной при каждом шаге поднимает ногу над землей значительно выше обычного (как будто бы идет по болоту), чтобы переступить через препятствие - другую косолапую ногу.
П о х о д к а п а р а л и т и ч е с к а я и л и п а р е т и ч е с к а я, встречается при изолированных параличах, при парезах отдельных мышц, при выпадении более или менеее обширных мышечных групп. Выпадение определенных мышц ведет к образованию неправильной походки , часто типичной для определенной локаликации паралича. В практике чаще всего приходится иметь дело с параличом четырехглавного разгибателя бедра (m.guadriceps femoris), возникшим в результате перенесенного полиомиелита. При параличах малоберцовых мышц , больные вследствие отвисания стопы книзу стараются при ходьбе поднять стопу повыше, чтобы не задеть кончиком ее за пол, и производят при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах. При таких параличах больные не ходят, а выступают, и их походка носит шлепающий характер. Общими признаками паралитической походки при поражениях различных мышц являются разболтанность суставов, излишнее их движение, значительная и неправильная хромота.
С п а с т и ч е с к а я п о х о д к а наблюдается при повышении мышечного тонуса, при спастических параличах как результат болезни Little, энцефалита и т.д. Ноги больных при этом тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудомподнимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу; нередко обнаруживается наклонность ног перекрещиваться. У больных при каждом шаге одно колено трется о другое. Иногда вследствие спастического сокращения инородных мышц каждый шаг сопровождается подпрыгиванием.
Д О П О Л Н И Т Е Л Ь Н Ы Е И С С Л Е Д О В А Н И Я.
Лабораторные исследования.
Лабораторные исследования играют важную роль при определении характера заболевания. Они могут иметь большое диагностическое значение как для исключения неортопедических заболеваний, так и для подтверждения диагноза заподозренного ортопедического заболевания.
Течение болезненного процесса, действие лечебных мероприятий часто нуждаются в контроле с помощью лабораторных данных. В рамках общего исследования больного лабораторные данные остаются все же вспомогательными и сами по себе решают вопросы при установлении диагноза. Кроме обязательных общепринятых лабораторных исследований крови и мочи могут потребоваться некоторые специальные исследования. Например, определение остаточного азота в крови, сахара в крови и моче. При системных заболеваниях скелета и при костных опухолях известное диагностическое значение может иметь исследование химизма крови (биохимическое исследование). Сдвиги в химизме крови можно сделать демонстративными, используя условные цифровые показатели. Например, у здорового грудного ребенка отношение кальция к неорганическому фосфору равно 1,9-2,0 (Са/Р=11, 0/5, 5=2). При рахите это отношение превышает 3,0 (Са/Р=9,0/2,0=4,5). Произведение кальция на неорганический фосфор у здоровых детей около 50. При активном рахите оно ниже 40; цифры выше 40 говорят обычно против активного рахита.
Содержание щелочной фосфатазы в сыворотке крови меняется с темпами роста. У детей в период усиленного роста содержание ее повышено, при замедленном росте понижено. В юношеском возрасте щелочная фосфатаза достигает нормы взрослого ко времени синостозирования эпифизарных хрящевых пластинок роста бедренной кости. Содержание щелочной фосфатазы повышается (гиперфосфатаземия) при переломах костей, в активной фазе рахита, при остеомалации, различных видах остеопороза, болезни Paget, фиброзной дисплазии и гиперпаратиреодизме. При воспалительных заболеваниях костей активность щелочной фосфатазы обычно бывает в пределах нормальной, реже она слегка повышена.
Дополнительные методы клинического исследования основаны чаще всего на изучении пунктатов, получаемых во время пункций (пробных проколах) суставов, околосуставных сумок, сухожильных влагалищ, костей. При пункциях и извлечении жидкости с лечебными целями пунктат следует подвергнуть лабораторному исследованию (микроскопическому, бактериологическому), а при отсутствии такой возможности измерить количество извлеченной жидкости, определить давление, под которым она набиралась в шприц, описать ее внешний вид и характер. В ряде случаев такое простое исследование пунктата может иметь большое диагностическое значение. Исследование пунктатов должно проводиться не только при первичном проколе, но и при повторных пункциях. Выбрасывание жидкости, извлеченной с
помощью прокола, как ненужной, без исследования ее хотябы путем описания рузельтатов простого осмотра, следует считать грубой, подчас непоправимой ошибкой.
Пункцию нужно проводить с соблюдением всех необходимых требований асептики, как при любой большой хирургической операции (руки, кожа больного, белье и инструментарий). Для пункции сустава нужны: шприц емкостью в 10 мл, иглы тонкие диаметром 0,6-0,8 мм, стерльные пробирки и предметные стекла. Кожа и фиброзный слой капсулы сустава очень чувствительны, поэтому место укола следует обезболить 0,5 % раствором новокаина, не надеясь на кратковременный характер прокола. Если нет твердой уверенности в том, что жидкость скопилась в полости сустава, то после проколакожи следует слегка выдвинуть поршень шприца, создав в нем отрицательное давление. При параартикулярных абсцессах такая предосторожность в состоянии предохранить сустав от занесения в него инфекции, так как при медленном продвижении иглы вглубь шприц засосет жидкость, находящуюся в параартикулярных тканях, до прокола сустава. Пункцию проводят в типичных для каждого сустава местах..
Плечевой сустав может быть пунктирован спереди, сзади-сбоку и сзади. Чаще всего приходится прибегать к проколу сустава спереди. Прокол сустава спереди: плечо слегка отведено и ротировано кнаружи настолько, что малый бугор плечевой кости обращен вперед (согнутое в локтевом суставе предплечье обращено при этом кпереди), игла вкалывается между легко прощупываемым при таком положении малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки. При проколе сзади-сбоку больной лежит на здоровом боку, прокол производится на середине линии, соединяющей угол акроминального отростка с наибольшей выпуклостью головки плечевой кости, игла вкалывается косо книзу через дельтовидную мышцу. При проколе сзади плечо больного слегка отведено; игла вкалывается непосредственно под углом акроминального отростка в горизонтальном направлении.
Локтевой сустав пунктируется в согнутом под тупым углом положении сзади между головчатым возвышением плечевой кости и наружным краем локтевого отростка.
Луче-запястный сустав удобнее всего пунктировать с тыльной стороны между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и сухожилием разгибателя указательного, что соответствует проекции локтевого края второй метакарпальной кости на линию лучезапястного сустава.
Тазобедренный сустав легче всего пунктируется сбоку, с наружной стороны бедра. Игла вкалывается перпендикулярно к длинной оси бедра - над вершиною большого вертела. При продвижении иглы вглубину она упирается в шейку бедренной кости; если слегка изменить ход иглы, направив ее краниально, игла проникает в сустав. Прокол спереди производится под пупартовой связкой, отступя канружи от пульсирующей бедренной артерии. Игла вкалывается отвесно, спереди назад по направлению к легко прощупываемой головке бедренной кости.
Прокол коленного сустава производится у верхнего или нижнего полюсов коленной чашечки , отступя вбок кнаружи или кнутри на 1-2 см. При проколе у верхнего полюса надколенника, игла проникает в верхний заворот сумки сустава, у нижнего полюса - в полость сустава.
Голеностопный сустав пунктируется спереди, между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев. При проколе сустава сзади игла вкалывается между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.
Пунктат, полученный при проколе сустава, осматривается вначале в шприце, а затем осторожным движением поршня, без толчков, выталкивается из шприца в чистую пробирку. Медленно стекая по стенке пробирки, пунктат смачивает ее и оставляет след, позволяющий хорошо рассматривать его особенности, что очень важно с диагностической точки зрения. Более плотные комочки выталкиваются на предметное стекло для микроскопического иссследования.
Осмотр пунктата может дать диагностически ценные сведения:
а) пуктат кроваво-красного цвета оставляет на стенке пробирки равномерный мутный розовый налет, не пропускающий света (эритроциты), непрозрачна также кровяная жидкость в пробирке - это характерно для гемартроза; б) пунктат кроваво-красного цвета, оставляет на стенках пробирки жирные пятна, на поверхности крови в пробирке плавают капли жира - характерно для гемартроза при внутрисуставном переломе; в) пунктат розовато-желтый , прозрачный - характерно для старого гемартроза; г) пунктат кроваво-красный, оставляет на стенках пробирки розовый мутный налет с белыми комочками в виде хлопьев, такие же белые хлопья плавают в столбике жидкости - характерно для нагнаивающегося гемартроза; д) пунктат кроваво-красныый, смачивает стенку пробирки прозрачным, розовым налетом, столб кровяной жидкости в пробирке прозрачен - характерно для гемолиза крови (гемолитический стрептококк); е) пунктат желтоватый, прозрачный, слаботягучий и малоклейкий по сравнению с нормальной синовиальной жидкостью - характерно для серозного экссудата без признаков нагноения ; ж) пунктат желтоватый, мутный (лейкоциты), изредка встречаются белые хлопья на стенках пробирки и в столбике жидкости - характерно для серозно-фибринозного экссудата (начало нагноения), при повторных пункциях мутность увеличивается - нагноение прогрессирует (переход в эмпиему); з) пунктат - явный гной в большом количестве (эмпиема); и) пунктат грязно-серый с примесью беловатых крошек и хлопьев фибрина - характерно для туберкулеза.
После того, как осмотр пунктата дал возможность получить достаточно ясное представление о его характере , пробирку с пунктатом и предметное стекло отсылают в лабораторию для бактериалогического и микроскопического исследования. В истории болезни отмечаются результаты осмотра пунктата.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е.
При заболеваниях опорно-двигательного аппарата рентгенологический метод исследования имеет большое практическое значение. В период распознавания заболевания рентгенологическое исследование значительно расширяет и углубляет возможности изучения больного, обнаруживает также изменения, которые невозможно выявить обычными клиническими исследованиями. Одним из основных условий правильного анализа рентгенограмм является тщательное клиническое изучение больного в целом и места поражения в частности: такое исследование всегда должно предшествовать рентгенологическому . Врач-клиницист обязан овладеть чтением рентгенограмм и не основывать своих выводов на данных письменного заключения рентгенолога.
В рентгенологической картине костных поражений наблюдаются типичные изменения, обозначаемые общепринятыми наименованиями. Некоторые из костных изменений имеют особенно большое значение и нуждаются в единообразном определении.
Аплазия (aplasia) - врожденное отсутствие всей или части кости в результате нарушения эмбриональной закладки: например, аплазия лучевой и малоберцовой кости, ключицы и т.д. (aplasia ossis radii, fibulae, claviculae). Такое состояние ошибочно иногда обозначается как «врожденный дефект кости». Это обозначение следует считать неправильным, потому что с понятием «дефекта» связано представление о потере ранее существовавшего.
Гипоплазия (hypoplasia) обозначает задержку или остановку энхондрального роста кости. Она проявляется недостаточным развитием нормальной формы кости, укорочением и искривлением.
Гиперплазия (hyperplasia) обуславливается ускорением энхондрального и периостального роста кости, в результате чего обнаруживается увеличение длины и толщины кости.
Атрофия (atrophia) кости отражает изменение макроструктуры, при котором уменьшаются размеры кости. Если кость уменьшается снаружи, то изнутри путем увеличения костномозгового канала, то говорят об эксцентрической атрофии.
Остеопороз (osteoporosis) обозначает уменьшение количества костных балочек на единицу объема, придающее изображению кости на рентгенограмме известную прозрачность. Разрежение (рарефикация) кости при остеопорозе протекает без изменения ее размеров и форм.
Остеолиз (osteoiysis) представляет собой местное рассасывание кости, при котором кость не только истончается, но и полностью исчезает (например, при неврогенных артропатиях - сирингомиелии, табесе, при остеогенной саркоме). Остеолиз может иногда иметь очагообразный характер, не изменяющий внешней формы кости. Дефекты кости могут располагаться центрально или по периферии, могут четко отграничиваться от здоровой кости, имея вид «штампованных», или переходить в остеопоротичные участки кости.
Под узурой кости понимают маленький видимый на внешнем контуре кости дефект - краевой дефект. Большие разрушениия внешнего контура кости называют кариесом (caries) кости. Если дефект располагается внутри кости, то его называют костной кистой или каверной кости.
Остеосклерозом (osteosclerosis) называется сгущение костной структуры и усиление плотности кости, возникающее вследствие утолщения костных трабекул и увеличения по сравнению с нормой их числа; губчатая кость становится при склерозе узкопетлистой и менее прозрачной по отношению к рентгеновским лучам. Остеосклероз является вторым после остеопороза основным рентгенологическим признаком заболевания костной системы.
Гиперостоз (hiperostosis) - избыточное увеличение периостального роста кости в толщину, при котором удлинениекости отстает от утолщения. Кость делается непропорционально расширенной, грубой.
Гипостоз (hipostosis) - уменьшение периостального утолщения кости. Кости становятся тонкими, часто искривленными.
Периостоз (periostosis) - периостальное костеобразование, прикотором вокруг диафиза откладываются многочисленные слои новообразованной костной ткани. Во многих отношениях периостоз является противоположностью остеолиза. Причиной периостоза могут быть воспалительные, травматические, токсические, неопластические и гормональные изменения.
Остеофиты (osteophytasis) - ограниченные небольшие периостальные костные разрастания; экзостозы (exostosis) - ограниченные большие периостальные костные разрастания.
Рентгенография позвоночника должна дать для врача следующие сведения:
Врач должен знать некоторые особенности рентгенологического исследования тазобедренных суставов. Общепринятыми являются следующие виды исследования:
При чтении рентгенограмм необходимо оценить взаимоотношение суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины, форму и положение головки, шеечно-диафизарный угол, глубину впадины и угол наклона ее крыши (ацитабулярный угол). Для оценки отношения головки бедра к вертлужной впадине можно пользоваться несколькими вспомогательными линиями на рентгенограмме. Запирательно-бедренная дуга (дуга Шентона). Она представляет собой воображаемое продолжение краниального края запирательного отверстия на медиальный краевой контур шейки бедра. При вывихе или подвывихе дуга прерывается, ее продолжение кнаружи не переходит на внутренний край шейки бедра. Дуга
Кальве проходит в рентгеновском изображении нормального тазобедренного сустава по наружному краю крыла подвздошной кости. Мысленное продолжение ее в каудальном направлении проходит по наружному краю шейки бедренной кости. Линия Эрлахера-Омбредана - отвесная прямая, проведенная через угол крыши вертлужной впадины параллельно средней оси тела.
Перечисленные вспомогательные линии дают возможность выявить следующие условия: 1) высоту стояния метафиза (расстояние видимого на рентгенограмме верхнего конца метафиза или ядра окостенения головки от линии Хилгенрейна - h; 2) отстояние вершины метафиза от нижнего угла подвздошной кости L; 3) отстояние верхнего конча метафиза («шеечной шпоры») от края седалищной кости (d).
Более подробная информация по клинико-рентгенологическому исследованию больных с различной патологией позвоночника, тазобедренных суставов, конечностей дана в разделах частной ортопедической патологии.
Тема: «СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ».
Вопросы для изучения:
Практические навыки:
ПОНЯТИЕ О ПЕРЕЛОМЕ, ЧАСТОТА И МЕХАНИЗМ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ.
Травмой или повреждением называется воздействие на организм внешних сил или агентов (механических, термических, химических, электрических и др.).
Перелом - это нарушение целости кости, вызванне воздействием на нее внешней силы, которая превышает предел ее эластичности, прочности. Если травмирующая сила приложена непосредственно к месту будущего перелома, механизм травмы называется прямой, если же вдали от этого места, то механизм травмы или травмы называется непрямой. Как правило, при закрытых переломах имеет место непрямой механизм, а при открытых механизм травмы
оказывается прямой. Схематически непрямой механизм возникновения переломов можно представить себе как воздействие внешней силы в следующих видах:
Все эти виды относятся к непрямому механизму травмы. Примерами переломов , возникших от перечисленных видов механизмов травмы является следующие:
от сдвига - почти все поперечные и близкие к ним по расположению плоскости излома переломы;
от сгиба - косые переломы и переломы по типу «зеленой ветки»;
от сжатия - компрессионные переломы позвонков;
от скручивания - винтообразные переломы;
от растяжения - переломы надколенника и локтевого отростка;
от отрывов - апофизарные переломы; при отрыве костных фрагментов действует не только внешняя сила, но и сила резко сокращающихся мышц в ответ на травму и нарушение костной целостности.
Среди всех повреждений у детей переломы костей составляют 19,1 % (Н.Н.Приоров). Наиболее часто повреждаются кости предплечья, голени, плечевая кость и ключица.
ПОНЯТИЕ О ТРАВМАТИЗМЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ.
Понятие травматизм - составляют травматические повреждения мягких тканей и органов, костей и суставов и другие несчастные случаи, вызывающие в тканях нарушения анатомических структур и физиологических функций. Детский травматизм - одна из прогрессирующих социальных опасностей, которая угрожает здоровью и жизни детей. Различают следующие виды детского травматизма: бытовой, уличный, школьный, спортивный, транспортный. Название травмы указывает, что травма соответственно произошла в домашних условиях или около дома, на улице, в школе, при занятии спортом как организованном, так и неорганизованном, в результате автодорожных происшествий. Уровень каждого из видов
травматизма находится в зависимости от возраста детей. Например, среди детейдошкольного возраста преобладает бытовой травматизм, у детей младшего и среднего школьного возраста - уличный и спортивный. Наиболее тяжелый вид травматизма - транспортный, при котором смертность достигает 10-40 %.
В зависимости от интенсивности силы, действующей на кость и степени нарушения ее целости, переломы делятся на полные - полное нарушение непрерывности кости; неполные - когда свзь между отломками нарушена не на всем протяжении (трещина или надлом, переломы по типу «зеленой веточки») ; отрывные - при которых отрываются костные участки в месте прикрепления сухожилий и связок (отрыв надмыщелков плечевой кости, дистального фрагмента внутренней лодыжки, отрывной перелом ости подвздошной кости и др.) . В детском возрасте часто происходят переломы костей при сохранении целости надкостницы, такие переломы называются поднадкостничные.
По локализации различают: д и а ф и з а р н ы е, м е т а ф и з а р н ы е и э п и ф и з а р -
н ы е переломы. Метафизарные переломы можно отнести к о к о л о с у с т а в н ы м, а эпифизарные - к в н у т р и с у с т а в н ы м. Иногда эпифизарные переломы сопровождаются подвывихом или вывихом в суставе. Такие переломы называются п е р е л о м о-в ы в и х а м и. Плоскость излома может проходить у детей через зону росткового хряща, в таком случае перелом называется э п и ф и з и о л и з. Если при этом линия излома проходит и через метафиз, прилегающий к ростковой зоне, то перелом носит название - о с т е о э п и ф и з е о-
л и з.
По характеру сопутствующего повреждения мягких тканей переломы подразделяются на закрытые и открытые. К закрытым относят переломы, при которых сохранена целость кожного покрова, к открытым - те переломы, при которых нарушена целость кожи и подлежащих тканей.
В зависимости от того, в каком направлении плоскость излома пересекает кость, различают поперечные, косые, продольные и винтообразные (спиралльные) переломы. Все они могут быть оскольчатыми. Такой вид перелома бывает, как правило, при огнестрельном повреждении.
Кроме того, переломы подразделяются еще на две группы:
139.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ.
РЕПАРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ. СРОКИ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ.
Внешняя сила, способная привести к перелому кости, неизбежно оказывает травмирующее действие на мягкие ткани, расположенные в области пострадавшего сегмента конечности или другой части организма. Вместе с нарушением целости кости, то есть с грубыми изменениями ее макро - и микроархитектоники, происходят не менее грубые нарушения в покровах и параоссальных тканях, обладающих большим содержанием коллагеновых и эластических волокон. Значительно меняется сила сокращения и сопротивления мышц, травмируется сложный параартикулярный и связочный аппарат; нарушается целость отдельных мышечных волокон и даже мышечных пучков и всей мышцы; повреждаются нервы, сосуды, что приводит к нарушению местного и сегментарного кровообращения, а иногда к нарушению кровообращениядистальных отделов конечности и развитию тяжелых осложнений. При переломах наступают патологические изменения со стороны центральной и вегетативной нервной систем. Одним из первых и ведущих симптомов в течение всего периода от возникновения перелома до его заживления является болевой синдром. Максимальным выражением его будет шок.
Патологоанатомические изменения при переломах и их сращении можно разделить на изменения, обусловленные непосредственно травмой и развитием асептического воспаления. Процесс образования костной мозоли возникает в результате тканевого раздражения, вызванного травмой. В момент перелома и в первые дни после него в зоне повреждения отмечается кровоизлияние, гибель клеток соединительной ткани, миграция лейкоцитов из сосудистого русла и скопление воспалительного экссудата. Асептическое воспаление сопровождается рассасыванием поврежденных тканей. Параллельно с очищением зоны перелома от погибших клеток происходят процессы активизации и размножения малодифференцированных камбиальных клеток периоста и эндоста, каналом остеона, гаверсовых каналов, соединительной ткани. Перечисленные источники костной регенерации дают начало развитию различным слоям костной мозоли.
Периостальная костная мозоль развивается за счет размножения клеток камбинального слоя надкостницы, процесс регенерации идет быстро, к 5-6 дню после перелома дефект между костными отломками заполняется большим количеством фибробластов, сосудов, остеобластов. Размножение остеобластов приводит к образованию остеоидной ткани. Периостальный слой
костной мозоли самый главный, массивный слой, так как камбиальный слой надкостницы обладает огромной регенеративной способностью. Поэтому так важно сохранение надкостницы при различных вмешательствах на костях.
Эндостальный или внутренний слой костной мозоли развивается из клеток эндоста и костного мозга костных отломков. Молодые клетки, размножаясь, сливаются в единый эндостальный слой костной мозоли, заполняя дефект между периферическим и центральным отломками.
Интермедиарный слой развивается из клеточных элементов каналов костных отломков. Он занимает промежуток между периостальным и эндостальным слоями костной мозоли. Этот слой тем меньше, чем точнее сделана репозиция, а значит, чем плотнее костные отломки прилегают друг к другу.
Параоссальный слой костной мозоли развивается из окружающих мест перелома мягких тканей (мышц). Он тем больше, чем грубее и на большем протяжении были повреждены окружающие кость ткани.
Эти четыре слоя состоят из остеоидной ткани, образу.щей мягкую костную мозоль. В дальнейшем происходит превращение клеток остеоидной ткани в костные клетки - остеоны, параллельно идет отложение в остеоидную ткань фосфорнокислых и углекислых солей кальция. В результате этих процессов формируется истинный костный регенерат, то есть такая костная ткань, которая в состоянии выдержать функциональную и статическую нагрузку. Одновременно с костеобразованием и отложением солей кальция в остеоидной ткани происходит архитектурная перестройка костной мозоли. Она состоит в том, что остеокласты рассасываютконцы костных отломков, костные осколки, избыток костной мозоли, восстанавливается костномозговой канал, костные балки, то есть нормальное строение поврежденного участка кости. Перестройка костной мозоли - процесс очень длительный, он продолжается иногда в течение нескольких лет, у детей срок перестройки гораздо меньше.
Сроки образования костной мозоли, сращения перелома зависят от многих условий, важнейшими из которых считаются следующие:
переломах трубчатых костей. Переломы у детей и молодых людей срастаются раньше, чем у пожилых, ослабленных и старых.
а) переломы, сопровождающиеся большим разрушением кости и мягких тканей, отслоением надкостницы на большом протяжении, консолидируются гораздо позже, чем переломы при сохранившейся надкостнице;
б) переломы, сопроождающиеся повреждениием нервов, срастаются позже;
в) переломы, осложненные нарушением кровоснабжения, находятся в худших условиях для костной регенерации;
г) внутрисуставные переломы срастаются медленнее, так как образование костной мозоли затруднено наличием синовиальной жидкости, омывающей поверхности излома и отсутствием в области эпифиза надкостницы;
д) консолидация замедлена также при развитии инфекции в области перелома (например, при остеомиелите, нагноении раны);
е) повторная травма области перелома (повторная репозиция), плохая иммобилизация также отрицательно сказывается на консолидацию.
Конкретные сроки сращения разные и зависят от возраста и состояния больного, локализации, вида и характера перелома. Так, переломы у детей, как указывалось выше, срастаются значительно раньше, чем у взрослых, в среднем на 2-4 недели в зависимости от локализации. Переломы у детей грудного возраста срастаются на 2-4-6 недель быстрее, чем у взрослых, в среднем на 2-4 недели в зависимости от локализации. Переломы у детей грудного возраста срастаются на 2-4-6 недель быстрее, чем у детей среднего и старшего возраста. Для сращения метафизарных переломов требуется значительно меньше времени, чем диафизарных. Например, чрезмыщелковый перелом плечевой кости у ребенка 5-14 лет срастается через 2 недели, а диафизарный перелом плечевой кости - через 6-8 недель. У ослабленных детей сращение замедляется на 2-4-6 недель.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМОВ.
ПРАВИЛА ОСМОТРА ПОСТРАДАВШЕГО.
Диагностика перелома базируется на данных анамнеза, объективного обследования и рентгенологического исследования. Приступая к обследованию пострадавшего, врач прежде
всего должен собрать анамнез. При опросе больного и сопровождающих его лиц нужно выяснить обстоятельства и механизм травмы. Необходимо узнать где и как произошла травма, в какое время; в каком положении находились рука, нога или туловище больного, направление травмирующей силы, какая сила действовала - прямая или косвенная. Если перелом открытый, то каким образом произошло повреждение покровных тканей. Необходимо сделать вывод о виде травмы (автодорожная, уличная, спортивная, школьная, бытовая).
При наличии перелома пострадавшие обычно жалуются на боль в область поврежденного сегмента. Боль, возникшая во время травмы, зависит от степени повреждения конечности, иногда она настолько сильна, что является причиной шока. Но даже будучи не такой интенсивной, боль при переломе всегда является тягостной для больного, который старается найти для пострадавшей конечности положение, обеспечивающее наименьшее проявление боли. В зависимости от вида, локализации повреждения и интенсивности боли положение конечности, туловища может быть активным, пассивным или вынужденным.
Переломы со смещением отломков практически всегда приводят к деформации конечности. Поэтому необходим тщательный наружный осмотр, при этом проводится исследование, сравнительное со здоровой конечностью. Перед осмотром следует достаточно обнажить больного: при повреждении верхней конечности - до пояса, а при повреждении нижней конечности - всего. Так как в подавляющем большинстве случаев смещение отломков при переломахявляется типичным, то есть обусловленным определенным механогенезом в зависимости от уровня нарушенияцелости кости, то деформация и положение конечности будут соответствовать характеру смещения отломков и уровню перелома. Например, при переломе бедренной кости в верхней трети, деформация бедра будет в виде «галифе»; при переломе шейки бедренной кости вся нога находится в пассивном положении наружной ротации, а при переломе дистального метафиза лучевой кости отмечается штыкообразная деформация нижней трети предплечья. Боль, пассивное положение конечности, явно выраженная деформация уже не оставляют сомнений в наличии перелома со смещением отломков. Кроме того наружным осмотром определяют припухлость пострадавшего сегмента скелета, отек, а позднее гематому, которая может распространяться далеко за область перелома.
Существенным диагностическим приемом является пальпация. Производить ее нужно нежно, без резких движений, не допуская грубых надавливаний. Следует признать недопустимым выявление патологической подвижности отломков и симптомов крепитации.
Без определения этих симптомов можно легко обойтись, а применение манипуляций, показывающих их наличие, вызывает резкую боль и дополнительную травму мягких тканей, сосудов и нервов. Пальпация всей ладонью - общая пальпация - определяется местное повышение температуры в области перелома, плотность отечных и инфильтрированных тканей. Локализированная пальпация одним пальцем правой руки начинается издали, постепенно приближась к месту перелома, где отмечается четко выраженная боль. Особенно показан этот видпальпации при переломах без смещения отломков, когда нет деформации и только наличие резкой границы и очерченности болевой зоны свидетельствует о нарушении целости кости. К переломам, обнаруживаемым по наличию местной болезненности, относятся вколоченные, поднадкостничные, перелом ладьевидной кости.
Нарушение функции отмечается при всех переломах, а при переломах со смещением отломков настолько резко, что попытка к движению конечности вызывает резкие боли и появление ненормальной, патологической подвижности. Патологическая подвижность - это появление подвижности на протяжении кости. Этот симптом хорошо заметен при переломе длинных трубчатых костей. Специально проверять его не следует, так как это приводит к сильным болевым ощущениям. При попытках больного к движениям, перекладывании пострадавшего, наложениишины появляется костный хруст - крепитация. Нарочитое вызывание крепитации путем искусственного трения костных отломков друг о друга весьма опасно, так как это приводит к травме тканей, сосудов и к жировой эмболии. При нарушении целости кости и в результате тяги спастически сократившихсямышц происходит укорочение конечности вследствие смещения отломков по длине. Оно определяется сравнительным измерением здоровой и пострадавшей конечностей. Измерение нужно производить между постоянными костными точками. Например, плечо измеряют от акроминального отростка лопатки до наружного надмыщелка плечевой кости; предплечье - от головки кости до шиловидного отростка; голень - от головки малоберцовой кости до наружной лодыжки; бедро - от большого вертела до наружного мыщелка бедренной кости.
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ.
III Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов обратил внимание на необходимость изучения сложной и актуальной проблемы множественных и сочетанных повреждений (политравмы). К понятию «политравма» относят одновременное повреждение нескольких
областей или систем, сопровождающихся нарушением жизненных функций. В 1974г. А.В.Каплан с соавт. предложили весьма полезное для практического здравоохранения деление всех больных с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательного аппарата по срочности оперативных вмешательств на внутренних органах и конечностях на 4 группы с четким определением хирургической тактики в каждом конкретном слечае «острой» травмы.
Классификация травм опорно-двигательного аппарата
Травмы опорно-двигательного аппарата.
|
Изолированные |
Множественные |
Сочетанные |
Комбинированные |
|
Локализация открытых и закрытых скелетных травм. |
Локализация травм внутренних органов |
(Сочетание травмы скелета с радиационным, химическим, тепловым и другими повреждениями) |
|
|
1. Верхняя конечность, односторонние и двусторонние травмы. |
1. Головной мозг. |
||
|
2. Нижняя конечность, односторонние и двусторонние травмы. |
2. Грудная клетка и ее органы. |
||
|
3. Верхние и нижние конечности. |
3. Органы брюшной полости. |
||
|
4. Конечности и позвоночник. |
4. Органы забоюшинного пространства |
||
|
5. Конечности и таз. |
5. Органы малого таза. |
||
|
6. Таз и позвоночник. |
6. Травма 2-х и более локализаций. |
||
|
7. Травма 3-х и более локализаций. |
Недоминирующая травма внутренних органов. |
||
|
Доминирующая травма внутренних органов. |
К 1 группе сочетанных травм относят повреждения опорно-двигательного аппарата в сочетании с тяжелыми, жизненно опасными травмами внутренних органов. Последние , являются ведущими в клинической картине и определяют тактику неотложного лечения. К 2 группе относятся скелетные травмы в сочетании с нетяжелыми, не доминирующими в клинической картине травмами внутренних органов. Ценность этой классификации в том, что
она с самого начала обследования ориентирует врача на выявление ведущего по тяжести и опасности повреждения с учетом всех возможных остальных локализаций травм.
При изучении клинических аспектов проблемы политравмы прежде всего необходимо отметить частое развитие травматического шока у детей. С множественными переломами каждый четвертый и с сочетанной травмой каждый второй поступает в состоянии шока. Общеизвестно, что любое травматическое воздействие сопровождаетсянарушением гомеостаза. Основными компонентами развития патологического процесса при тяжелой травме являются боль, крово- и плазмопотеря, токсемия. Значительно отягощает состояние пострадавших почечная, а чаще печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к тяжелым метаболическим расстройствам.
Шок - это резкое прогрессирующее снижение всех жизненных функций организма в результате травмы. Он наблюдается у 5-10 % пострадавших. Как осложнение травмы шок известен давно. В начале XVIII века французский врач де Дран описал симптомы, ввел название «шок» и предложил для его лечения согревание, покой, алкоголь и опий. В начале XIX века П.Савенко определил шок как тяжелое поражение центральной нервной системы. Н.И.Пирогов дал классическое описание клинической картины шока и доказал необходимость выделения его как ососбого состояния, он же предложил выделить эриктильный и торпидный шок.
В литературе имеется несколько классификаций шока.
Нормальное сращение переломов может быть нарушено осложнениями, которые вызываются различными причинами. К ним относятся: повреждение органов и тканей, расположенных вблизи перелома (мозг, легкие, мочевой пузырь, сосуды, нервы, мышцы), расположение между отломков мышцы или фасции (интерпозиция). Повреждение костей черепа может сопровождаться травмой головного мозга, переломы позвоночника - повреждением спинного мозга, что вызывает такие тяжелые осложнения, как парезы, параличи, нарушения трофии тканей. Переломы ребер нередко сопровождаются повреждением плевры, легких, межреберной артерии, а это ведет к гемотораксу, пнемотораксу, подкожной эмфиземе. Сочетанные повреждения костей таза и мочевого пузыря или уретры сопровождаются развитием урогематомы, флегмоны тазовой клетчатки и др.осложнениями. При разможжении кости костный жир может проникнуть в поврежденные вены, а оттуда по венозному руслу в правое сердце, легкие и закупорить легочные капилляры - развивается жировая эмболия с явлениями тяжелой асфиксии. Пройдя через легкие и попав в большой круг кровообращения, жир может вызвать эмболию сосудов мозга. Клинически легкая форма жировой эмболии проявляется внезапным резким ухудшением общего состояния больного: он сильно возбужден, жалуется на чувство страха, одышку, давление в груди. Дыхание учащенно, поверхностное; кожа и видимые слизистые оболочки цианотичны. При обширной закупорке легочных сосудов может быстро наступить смерть. При жировой эмболии сосудов мозга у больного развивается внезапно потеря сознания, судороги, нарушение дыхания по типу чейн-стоксового; зрачки расширены, слабо
реагируют на свет. Храктерным дифференциально-диагностическим признаком жировой эмболии является наличие капель жира в моче и мокроте.
ПОНЯТИЕ О ВЫВИХАХ. ЧАСТОТА И ПРИЧИНА ВЫВИХОВ У ДЕТЕЙ.
Вывихом называется стойкое длительное нарушение правильного взаимоотношения сочленованных частей костей, образующих сустав, в результате смещенияодной из костей под влиянием травмы или патологического процесса. Частота травматических вывихов в различных суставах неодинакова. В каждом суставе могут быть различные виды вывихов, причем для каждого сустава есть наиболее часто встречающийся вид. Все это зависит, главным образом, от анатомо-физиологических особенностей, свойственных тому или иному суставу. Основную роль играют следующие моменты:
намного больше, чем к тазобедренному. Поэтому возможность вывиха в локтевом суставе значительно больше.
Причины, вызывающие травматические вывихи, можно разделить на две группы:
а) предрасполагающие
б) вызывающие.
К первым относятся описанные выше анатомофизиологические особенности суставов. К вызывающим причинам относится прямая и косвенная (непрямая) травмирующая сила. Механизм прямой травмы прост и сводится к действию травмирующего агента вблизи от сустава на одну из костей, образующих сустав. Так бывает при вывихе предплечья кзади, когда дистальный конец плечевой кости вывихивается кпереди. Однако, прямая травма редко слежит причиной вывиха. В большинстве случаев травматические вывихи происходст вследствие непрямой травмы, то есть под влиянием силы, приложенной вдали от поврежденного сустава. Сущность непрямого механизма заключается в образовании двуплечевого рычага с точки опоры и коротким плечом, расположенным внутри - или околосуставно; при этом длинным плечом рычага является чаще всего диафиз вывихиваемого сегмента или всей конечности, то есть те части, которые расположены дистально от точки опоры травмирующей силы. При продолжающем влиянии последней большое плечо рычага (вся конечность или часть ее) через точку опоры выталкивает из сустава малое плечо рычага (то есть головку, уже оттянутую от суставной ямки). В этот момент происходит скольжение головки по суставной капсуле, напряженной до крайних пределов, растянутой и разрывающейся в наиболее слабом месте, через которое и выходит головка из сустава. Вывихнутая головка, в зависимости от направления действующей силы, от положения конечности и от анатомо-физиологических особенностей сустава, смещается в ту или иную сторону. Затем под влиянием сокращающихся мышц и напряжения связок головка удерживается (закрепляется) на новом месте.
Травма, вызывающая вывих, оказывает влияние и на окружающие сустав ткани. Патологические изменения при травматических вывихах не ограничиваются лишь смещением суставных концов. Всегда при вывихе имеется разрыв суставной капсулы, обычно в наименее защищенном месте. При всяком вывихе имеет место внутрисуставное кровоизлияние, обусловленное разрывом мелких сосудистых ветвей синовиальной оболочки, которая пропитывается кровью и в дальнейшем может служить источником болей. Вследствие сдавления, ушиба повреждаются крупные сосуды, нервные стволы. Например, при вывихах
предплечья иногда можно отметить ушибы локтевого нерва, при седалищных вывихах бедра - седалищного нерва. Большое значение имеют изменения со стороны мышц. Во время действия травмирующей силы одни мышцы растягиваются, другие укорачиваются. Вслед за вывихом наступает вторичная мышечная ретракция в результате эластической тяги и рефлекторного сокращения мышц. Это обуславливает удержание головки на новом месте. Мышечная ретракция бывает обычно настолько резко выраженной, что преодолеть ее без специального расслабления мышц чрезвычайно трудно.
Из вышеизложенного ясно, что к травматическому вывиху следует относится как к многообразному и сложному комплексу патологоанатомических изменений, среди которых смещение суставных концов является лишь одним, хотя и важнейшим элементом повреждения.
Травматические вывихи наблюдаются чаще на верхних конечностях , чем на нижних. Наиболее часто у взрослых встречаются вывихи в плечевом суставе - более 50 % всех вывихов. Вывихи плеча у детей бывают очень редко. При механизмах, обусловливающих вывих у взрослых, у детей происходит перелом ключицы или верхнего отдела плечевой кости. Вывихи в локтевом суставе у детей являются самыми частыми, они возникают при попадании от переразгибания в локтевом суставе. Вывихи в голеностопном суставе (вывихи стопы) наступают только после перелома лодыжек и называются переломо- вывихами.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМ ВЫВИХОВ.
Клиническая картина травматических вывихов типичная. При опросе пострадавшего выясняют обстоятельства травмы, причины и механизм вывиха, не было ли раньше вывиха или других повреждений и заболеваний данного сустава. Основными жалобами больного являются боль и невозможность движений в суставе, иногда чувство онемения конечности, что говорит в пользу травматического неврита определенного нерва. При вывихе боль появляется в момент травмы и продолжается после нее, иногда она настолько резкая, что любые даже небольшие движения пострадавшей конечности невозможны.
При осмотре больного выявляются ряд симптомов , которые можно разделить на две группы: общие и патогномоничные для вывиха. К первым относятся: отсутствие активных движений в пострадавшем суставе, резкое ограничение пассивных движений и функций всей конечности, боль при ощупывании области поврежденного сустава, изменение длины конечности. Ко вторым симптомам, характерным для вывихов, относятся: деформация (или нарушение конфигурации сустава), отсутствие головки кости на обычном месте и обнаружение ее на новом определенном месте, так называемый «симптом пружинистой подвижности». Первостепенное значение имеет симптом «нарушение конфигурации сустава». Деформация сустава в большинстве случаев бывает настолько характерна, что можно поставить диагноз уже при наружном осмотре пострадавшего, а в ряде случаев не только определить вывих, но и вид его. Например, длязадних вывихов бедра характерны приведение и внутренняя ротация ноги, а для передних - отведение и наружная ротация. Наружным же осмотром можно определить изменение длины конечности, которое позже подтверждается измерениями.
Ощупыванием почти всегда можно установить отсутствие головки кости на нормальном месте. Пальпация при этом должна быть сравнительной и производиться одновременно в одинаковых областях суставов.
Приведем клинический пример: если встать позади пострадавшего и положить большие пальцы рук на акромиальные отростки, а кончиками указательных пальцев надавить ниже ключично-акроминального сочлечения, то при этом на стороне вывиха плеча палец приникает на значительную глубину, не встречая сопротивления со стороны бугорка и головки плечевой кости (симптом Лежара). Можно достаточно легко определить и новое месторасположение головки. Для этого одной рукой нужно ощупывать предполагаемое (по данным наружного, визуального осмотра) место расположения головки, а другой осторожно производить незначительные пассивные ротаторные движения пострадавшей конечности - ощупывающая рука при этом почувствует движение головки. Если, не меняя положение рук, вместо ротаторных движений произвести пассивное приведение или отведение пострадавшей конечности, то выявляется характерное сопротивление, напоминающее растяжение пружины. Этот патогомоничный для травматических вывихов признак носит название «симптома пружинистой подвижности».
РОЛЬ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ.
Диагноз перелома или вывиха при наличии выраженных клинических симптомов обычно легко поставить, но для уточнения локализации, вида и характера перелома необходимо рентгенологическое исследование. Рентгенологический метод исследования имеет большое практическое значение: он применяется в период установления диагноза, во время лечения и диспансерного наблюдения больных. Для того, чтобы исследование было полноценным, служило руководством к правильному действию, а не являлось источником ошибок, необходимо при рентгенографии придерживаться следующих технических условий:
При некоторых повреждениях костей и суставов необходимо производить снимок больного и симметричного здорового участка кости или сустава для сравнительной оценки трудно улавливаемых изменений.
Качество снимков должно быть безупречным, так как по снимку нужно «читать», а не «гадать».
В рентгенологической картине костных поражений имеются типичные изменения, обозначаемые общепринятыми наименованиями.
А Т Р О Ф И Я К О С Т И - изменение макроструктуры, при котором уменьшаются размеры кости. Если кость уменьшается снаружи, то имеется концентрическая атрофия, если же исчезновение кости происходит изнутри путем увеличения костно- мозгового канала, то говорят об эксцентрической атрофии.
О С Т Е О П О Р О З - уменьшение количества костных балочек на единицу объема, придающее изображение кости на рентгенограмме известную прозрачность. Разрежение (рарефикация) кости при остеопорозе протекает без изменения ее размеров и формы.
О С Т Е О Л И З - представляет собой местное рассасывание кости, при котором кость не только истончается, но и полностью исчезает. Под узурой кости понимают маленький видимый на внешнем контуре кости дефект - краевой дефект. Большие разрушения внешнего контура кости называется кариесом. Если дефект располагается внутри кости, то его называют костной кистой.
О С Т Е О С К Л Е Р О З - сгущение костной структуры и усиление плотности кости, возникающее вследствие утолщения костных трабекул и увеличения по сравнению с нормой их числа; губчатая кость становится при склерозе узкопетлистой и менее прозрачной по отношению к рентгеновским лучам. Остеосклероз является вторым после остеопороза, основным симптомом заболевания костной системы.
П Е Р И О С Т О З - периостальное костеобразование, при котором вокруг диафиза откладываются многочисленные слои новообразованной костной ткани. Причиной периостоза могут быть травматические, воспалительные, гормональные, токсические и неопластические изменения.
О С Т Е О Ф И Т Ы - ограниченные небольшие периостальные костные разрастания.
Начинающему врачу, чтобы не упустить какой-либо важной детали снимка следует придерживаться при чтении рентгенограмм определенной последовательности. Нужно читать рентгенограммы в следующем порядке:
Форма длинной трубчатой кости после травмы и нарушения целости ее меняеся в результате смещения отломков. При полном нарушении целости кости, разобщения концов отломков на них начинают оказывать воздействие двусуставные и односуставные мышцы: первые в направлении захождения отломков друг за друга - это смещение по длине; вторые в боковом направлении (кнаружи, кнутри, кпереди и кзади) или смещение по ширине. Существует разновидность смещения по длине с расхождением отломков. Примерами такого смещения являются положение отломков надколенника или локтевого отростка локтевой кости. Боковые смещения отломков являются результатом продолжающегося воздействия травмирующей силы на сегмент скелета, а при наличии подвижности в суставе боковые смещения устанавливают, как правило, отломки еще и под углом друг к другу - это угловые смещения. Они нарушают ось конечности или сегмента ее и поэтому называются смещения по оси. Наконец возможен еще один вид смещения - ротационное смещение, происходящее из-за вращения одного из отломков вокруг продольной оси. В большинстве случаев смещения отломков при переломах костей конечностей оказываются типичными, то есть для определенного уровня перелома наблюдаются определенные смещения. Именно эта типичность и обусловливается состоянием мышц, проявляющих два своих свойства - эластичность и сократимость, то есть рефлекторное сокращение мышц приводит к смещению отломков, а эластическая ретракция как бы закрепляет это смещение, делает его более или менее постоянным. Приведем некоторые примеры.
При переломе бедренной кости в верхней трети двусуставные мышцы обуславливают смещение дистального отломка по длине с захождением за проксимальный . В то же время односуставные мышцы, имея косое направление в отношении продольной оси бедра, сместят проксимальный отломок кнаружи (средняя и малая ягодичные мышцы) и кпереди (подвздошно-поясничная мышца). При переломе бедренной кости в нижней трети двусуставные мышцы
играют такую роль, то есть смещают дистальный фрагмент по длине с захождением за проксимальный. Одновременно на дистальный отломок действует икроножная мышца, отклоняя его кзади. Приведенные примеры не исчерпывают всех типичных смещений при переломах костей конечностей. Однако их достаточно, чтобы понять, что механогенез смещенияотломков непосредственно связан и зависит от нарушения физиологического равновесия мышц.
Может нарушаться и взаимное расположение сочлиняющихся суставных концов костей. Вывих рентгенологически характеризуется полной утратой соприкосновения суставных концов; при подвывихе вследствие неполного смещения суставных концов сохаряется частичное соприкосновение сочлиняющихся поверхностей. Рентгенологическая диагностика вывихов в большинстве случаев не представляет трудностей, если делать рентгенографию в 2 проекциях. Значительную помощь в распознавании подвывихов оказывают проведенные на рентгенограммах вспомогательные линии, пользуясь которыми можно обнаружить незначительные смещения сочленяющихся поверхностей. Особенно часто приходится прибегать к помощи этих вспомогательных линий, рассматривая снимки скелета маленьких детей при распознавании у них вывиха или подвывиха, что связано с особенностями скелета детей раннего возраста. Например, при родовом эпифизеолизе дистального конца плечевой кости со смещением хрящевого эпифиза, не видимого на рентгенограмме, ошибочно ставится диагноз:вывих предплечья. Правильный диагноз устанавливается в таких случаях с помощью вспомогательных линий, демонстрирующих смещение эпифиза плечевой кости по отношению к оси диафиза ее.
При повреждении кости имеет большое значение и изучение внутренней структуры ее. Степень и характер перестройки внутренней костной структуры дают представление о полноценности костной мозоли. При травме костей, суставов, даже мягких тканей у некоторых больных возникает рефлекторный остеопороз, известный под названием синдром Зюдека. Остеопороз может быть от бездействия или от недеятельности. Он возникает из-за отсутствия стимула напряжения , действующего как физиологический раздражитель остеобластической активности и наблюдается при длительной гипсовой иммобилизации, постельном режиме, выключении отдельных мышечных групп. Остеосклероз наблюдается при переломе кости в процессе перестройки мозоли и в зоне формирующегося так называемого усталостного перелома.
Мягкие ткани достаточно четко видны на снимках, сделанных при помощи мягких рентгеновских трубок. В мягких тканях можно увидеть отложения кальция - оссификаты - в области суставов после перенесенного около- или внутрисуставного перелома. Иногда в результате травмы возникает оссифицирующий мозолит.
Таким образом, распознование травматических повреждений костей и суставов доступно любому врачу, использующему в полном объеме широкие возможности объективного обследования больного.
Тема: «СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ».
Вопросы для изучения:
Практические навыки:
ПОНЯТИЕ ОБ ОПУХОЛИ.
Онкологией называют область медицинской науки и практики, имевшую своей целью изучение опухолевых заболеваний (areos - опухоль, logos - слово, наука), а так же их выявление, лечение и предупреждение. По определению основоположника онкологии в нашей стране Н.Н.Петрова (1954) - «опухоль - это дистрофическая пролиферативная реакция организма на различные вредные факторы, стойко нарушившие состав и строение тканей, клеток и
изменившие их обмен». Вследствие этого возникает очаг роста без определенного окончания. Можно считать установленным, что все ткани и клетки организма способны участвовать в опухолевых процессах. Известно, что клетка, ставшая опухолевой, передает по наследству эти свойства всем последующим поколениям клеток, что опухолевый рост отличается определенной автономностью, указывающей на нарушение в этом случае регуляции роста и размножения клеток. При этом отмечается анаплазия тканей, т.е. возвращение ее к более примитивному типу.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ ОПУХОЛЕЙ.
Общепринятой теории происхождения всех опухолей нет. Наибольшее распространение для объяснения происхождения части опухолей получили следующие теории: теория эмбриональных зачатков Конгейма, теория раздражения Вирхова, вирусная и полиэтиологическая теория.
Теория эмбриональных зачатков или дизонтогенетическая теория не раскрывает полностью проблему патогенеза опухолей у детей, но обращает внимание исследователейна известную частоту возникновения опухолей мозга, почек, симпатической нервной системы в связи с нарушением развития этих органов и тканей. По мнению М.А.Скворцова (1960), камбиальные элементы почти во всех органах сохраняются до 10 лет , и, следовательно, могут быть источником развития опухолевого процесса.
Вирусогенетическая теория признает, что опухолевые процессы представляют собой сложную реакцию клеток в ответ на действие вируса. Считается, что в клетках имеются различные вирусы, которые находятся в состоянии биологического равновесия с клеткой и целым организмом. Клетка и вирус постоянно испытывают воздействие экзогенных и эндогенных химических и физических бластомогенных факторов. В определенных условиях вирус приобретает способность проникать в геном клетки, что приводит к ряду патологических изменений в ней, вплоть до ее гибели. Нарушаются внутриклеточные процессы, клетка выделяет антигены, организм воспринимает ее, как опасную для себя, в результате развивается иммунная реакция. При адекватном подъеме иммунного напряжения эта чуждая организму клетка гибнет, а опухоль не возникает. Такой процесс в организме происходит вероятно постоянно. При ряде обстоятельств иммунное напряжение оказывается слабым и не способным
побороть начинающийся онкогенный эффект, тогда клетки продолжают беспрепятственно размножаться, то есть развивается опухолевый процесс.
Полиэтиологическая теория не пытается свести все многообразие опухолей к какой-либо единой причине. Она рассматривает патогенез опухолевого превращения как результат регенерации, следующей за повреждениями, вызываемыми различными факторами и действующими повторно. Регенерация клеток при хроническом раздражении их, приобретает патологические формы и приводит к изменению свойств клеток, вплоть до возникновения опухолевого роста.
ЭТИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ.
Согласно теории Конгейма, выдвинутой в 70-х годах XIX столетия, опухоли происходят из персистирующих эмбриональных зачатков вследствие нарушения эмбриогенеза. Во время внутриутробного развития плода происходит смещение эмбриональных зачатков тканей. Оставшись неиспользованными при строительстве организма, эти «заблудшие», эктопированные клетки, располагаясь группами, могут длительное время не проявлять себя. При присоединении внутренних и внешних раздражителей эти зачатки могут дать опухолевый рост. С позиции этой теории можно рассматривать этиологию опухолей почек у детей (нефробластому). Эмбриогенез мочевой системы человека очень сложен. Почка в своем развитии проходит три генерации:
Две первые генерации в соем развитии связаны друг с другом, третья закладывается вне связи с предыдущими и развивается из двух отдельных зачатков, а именно из «нефрогенной бластомы» - промежуточной мезодермы, расположенной каудальнее мезонефрома, и из выпячивания «вольфова тела» (О.П.Григорова и Б.М.Петтен). отклонение от нормального хода этого сложного развития и обуславливает частоту пороков и опухолей почек у детей (Дурнов Л.А., 1967). А.В.Ясонов (1977) полагает, что теория Конгейма может объяснить происхождение ряда опухолей у детей типа гамартом - опухолевидных врожденных аномалий тканевого развития, состоящих из местных тканей и тканей чужеродных для данной локализации. Э.Поттер (1971)
считает, что почти все доброкачественные опухоли у детей, кроме тератом, являются гемартомами.
В 1960г. С.Пеллер предложил теорию трансплацентарного канцерогена злокачественных опухолей у детей, согласно которой , большинство опухолей в детском возрасте возникает трансплацентарным путем. Согласно этой теории , опухоли у детей развиваются в связи с канцерогенными веществами, проникающими в плод через плаценту, а в отдельных случаях - в связи с тем, что кровь из верхних и нижних полых вен не смешивается в правом предсердии, вследствие чего верхняя часть туловища, голова и шея получают кровь более насыщенную канцерогенными веществами. Пеллер именно этим обстоятельством объясняет, почему у детей поражение опухолями верхней половины туловища, шеи и головы встречается в 3 раза чаще, чем у взрослых (соответсвенно 59 % и 21 %). Лейкозы с точки зрения этой теории возникают у детей чаще других новообразований (48,3 % по сравнению с 39 % у лиц старше 30 лет) потому, что находящиеся в крови плода канцерогены непосредственно воздействуют на сосудистый эндотелий, который подвергается злокачественному перерождению и является исходной точкой в развитии лейкемии.
Конрад П. и Д.Эртл (1981) указывая, что чаще других в раннем детском возрасте встречаются острый лимфолейкоз, нейробластом, опухоль Вильмса, гепатобластома, ретинобластома и рабдомиосаркома, считают, что опухолевые заболевания в столь раннем возрасте заставляют предположить либо краткое воздействие сильного канцерогена, либо специфический мутагенный процесс во время внутриутробного развития.
В связи с эндемическим распространением африканской лимфомы (лимфомы Беркитта), которая обычно поражает детей в возрасте 4-8 лет, была высказана мысль о вирусной природе этого новообразования. Получено много данных, говорящих о причастности вируса к лимфоме Беркитта. Несколько вирусов было выделено прямо или из культуры опухоли. R.Bell (1964,1970) выделил RMA - вирус, реовирус третьего типа. Однако прямой связи между этими вирусами и лимфомой Беркитта все же установить не удалось (Harris I 1970). В 1964г. из культуры опухолевых клеток (полученных от пациентов в эндемичной по африканской лимфоме зоне) выделен вирус герпесоподобного типа (Epstein et al). Этот вирус, названный вирусом Эпстайна-Барр (ЭБВ), способен вызывать длительную пролифирацию лимфоидных клеток человека как in vitro, так и in vivo при инфекционном монокулезе. Дальнейше изучение вируса ЭБВ показало, что он вызывает образование специфических антител. При этом высокие титры ЭБВ-антител,
как правило, связаны с инфекцией при монокулезе, лимфоме Беркитта и назофарингеальной карциноме. B.Klein (1972) сообщил, что лабораторные данные подтверждают несомненную связь вируса Эпстайна-Барра с лимфомой Беркитта. В последних работах Spiegelmann и соавт(1973) предполагается, что оба вируса (RMA и ЭБВ) могут участвовать в этиологии африканской лимфомы.
Большой интерес представляет для детской онкологии теория иммунологического контроля (Burnit, 1970). Согласно этой теории предполагается, что потенциально у практически здорового человека заложена возможность злокачественного перероджения клеток, но эта возожность сдерживается защитными силами здорового организма. Эта теория подтверждается тем, что у детей с поломками иммунной системы чаще возникают злокачественные новообразования. Известно также, что у детей с иммунодефицитными заболеваниями часто встречаются системные новообразования (при агаммаглобулинемии, атаксии-телеангиэктазии-синдроме Луи-Бар, и др.). Даже одна из опухолей, нередко встречается у детей, лимфогранулематоз, по классификации D.Nezelof (1968) и научной группы ВОЗ (1970), относится к вторичным иммунодефицитным болезням. В эту же классификацию входят и ассоциации иммунодефицитных заболеваний с аутоиммунными заболеваниями и пролиферативными опухолевыми заболеваниями. П.Конрад и Д.Эртл (1981) считают необходимым учитывать иммунные защитные силы для объяснения «доброкачественного» течения некоторых опухолей у детей и особенно спонтанной регрессии нейробластомы.
Более поздно возникающие опухоли могут быть вызваны следующими причинами:
Повышение уровня заболеваемости острыми лимфобластным и миелобластным и хроническим гранулоцитарным лейкозами было зарегистрировано среди подвергшихся воздействию радиации после взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки. Была обнаружена
линейная зависимость между дозой облучения и частотой развития лейкоза. Его тип и скорость развития зависели от возраста индивидуума, в котором он подвергся облучению. Увеличение числа больных острым лимфобластным и хроническим гранулоцитарным лейкозами было особенно заметно среди детей раннего возраста, а острым миелобластным лейкозом - среди детей старшего возраста. Заболевание развивалось после относительно короткого инкубационного периода с максимальным уровнем через 5 лет после воздействия радиации.
В настоящее время от радиационной терапии больных с незлокачественными процессами в основном отказались, так как была показана ее связь с развитием злокачественных опухолей. Примером этого может служить повышение частоты рака щитовидной железы после наружного облучения областей головы и шеи при увеличении вилочковой железы и миндалин или грбковых заболеваниях волосистой части головы. До 1955г. население США подвергалось значительному облучению во время флюороскопии в больницах, поликлиниках и даже обувных магазинах, в которых с ее помощью определяли размер ступни ребенка. В настоящее время эти мероприятия строго ограничиваются. В результате в начале 60-х годов уровень смертности от лейкоза среди детей в возрасте до 5 лет существенно снизился, несмотря на то, что химиотерапевтические средства тогда еще не были так эффективны, как настоящее время.
Солнечные лучи могут вызывать заболевание рака кожи, по последний обычно не развивается у лиц молодого возраста, у которых отсутствует генетическая предрасположенность, например, пигментная ксеродерма или другие врожденные дефекты репарации ДНК.
Результаты обследования группы взрослых больных с мезотелиомой, проживающих в Южной Африке, показали, что всего лишь несколько из них работали с асбестом, но большинство, будучи детьми, жили у открытых шахт, в которых его добывали, а некоторые играли на его отвалах. Более того, через 3-4 десятилетия после контакта с асбестом, принесенным отцом на одежде, мезотелиома развивалась у его жены или детей. дети, контактировавшие с асбестом дома или на улице, могут быть особенно подвержены канцерогенному воздействию сигаретного дыма, так как асбест потенцирует его способность вызвать рак легкого у взрослых. Однако мезотелиомы, выявляемые у лиц в возрасте младше 20 лет, по всей видимости, не обусловлены воздействием асбеста и гистологически отличаются от таковых, вызванных им.
Лечение диэтилстильбэстролом беременной приводит к повышению риска развития аденокарциомы влагалища у ее дочерей . Кроме того, дети обоего пола, подвергшиеся внутриутробно воздействию этого препарата, обычно рождаются с пороками развития гениталий. В настоящее время диэтилстильбэстрол - единственный препарат, в отношении которого доказано трансплацентарное канцерогенное действие на человека.
Существует необъяснимая связь между большим потреблением жира, тучностью и развитием рака молочной железы, ободочной кишки и матки у взрослых. Предполагают, что любым изменением диеты можно предупредить развитие рака в последующем, т.е. рак ободочной кишки можно предупредить, если потреблять большое количество растительной клетчатки. Однако убедительные клинические данные, подтверждающие это предположение, в настоящее время отсутствуют.
МОРФОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА.
Начало опухолевого роста связано с возникновением так называемого опухолевого зачатка. Их может быть несколько. При установлении характера процесса основным критерием опухолевого роста является морфологический . Основным морфологическим признаком опухоли является клеточный и структурный атипизм. Давно установлено и всеми принзано, что опухоли развиваются из собственных тканей организма. Идеи об экзогенном происхождении опухолевых зачатков и о «паразитарной» природе самих новообразований не подтвердились. Опухоли, будучи производными тканей организма и располагаясь в различных областях и органах, естественно, могут и должны иметь черты сходства с исходными тканями. На этом, в частности, основываются классификации новообразований. Морфологическое изучение опухолей, направленное на установление черт сходства и различия их с исходными тканями, привело к представлению о структурной анаплазии или, лучше, о катаплазии опухолей и одновременно о степени их дифференцировке, зрелости. В качетсве эталонов используются нормальные ткани в различные периоды их развития и различных условиях. Весьма часто сравнивается опухолевая ткань с эмбриональными тканями, с различными фазами дифференцировки нормальных тканей, например с фазами развития клеток в ходе так называемой физиологической регенерации (клетки соединительной ткани, крови, эпителя). Часто проводится сопоставление с так называемыми реактивными структурами. И это не случайно, так как именно при сравнении с регенераторными пролифератами легче улавливаются черты сходства опухоли с исходной тканью. С другой стороны, на практике опухолевый рост особенно часто приходится дифференцировать с так называемыми атипическими разрастаниями, возникающими в процессе регенерации, главным образом на фоне воспаления.
Обилие источников возникновения опухолей и большое разнообразие в их структуре, выявляемое путем сопоставления с так называемой нормой, делает невозможным создание единой универсальной схемы строения опухоли. Вероятнее всего, подобное построение невозможно в силу отсутствия единой общей структуры опухолей. Конкретные формы новообразований обладают своим структурным разнообразием.
Под паренхимой опухоли обычно понимают ее специфическую клеточную часть, т.е. те клеточные элементы, которые определяют «лицо» данной опухоли. Если речь идет о раке, то это будут раковые эпителиальные клетки, если о саркоме, то имеют в виду тот или иной тип саркоматозных клеток. К саркоме относят элементы соединительной ткани, включая сосуды. Если по отношению к эпителиальным опухолям подобное подразделение на строму и паренхиму легко осуществимо, то при прочих видах опухолей, особенно соединительных, строгое деление на строму и паренхиму вряд ли возможно. Когда говорят о структурном атипизме, то обычно обращают внимание на соотношение стороны и паренхимы, в частности на характер васкуляризации опухоли, а также на особенности развития межуточного вещетсва. Количество сосудов в опухоли может быть весьма значительным или ничтожным. Во всяком случае количество сосудов не определяет биологической сущности опухоли. В частности, нет прямого соответствия между темпом роста опухоли и развитием сосудов, между образованием очагов некроза или дистрофических изменений и степенью васкуляризации. Выключение опухоли из кровообращения безусловно может сопровождаться образованием обширных очагов некроза. Однако образование некротических очагов как фаза роста и развития опухоли наблюдается и в случае богатой васкуляризации новообразования. Сосуды опухоли отличаются значительным структурным атипизмом. Стенки их слабо развиты, напоминают стенки синусоидных сосудов. Опухолевые клетки часто плотно окружаю сосуды, иногда обращены прямо в просвет. Нередко наблюдаются вторичные дистрофические изменения сосудов, например фибриноидный некроз, гиалиновое пропитывание и т.п. Не случайно для диагностики опухолей уделяется столь большое внимание прижизненной ангиографии области новообразования.
Что касается межуточного вещества, образующегося в ткани опухоли, то в последней можно видеть все элементы, относимые к внеклеточным структурам, наблюдаемым в нормальных тканях. Во многих опухолях имеет место богатое развитие аргирофильных волокон. При многих опухолях наличие аргирофильной сети является даже одним из диагностических тестов (сосудистые опухоли, ретикулосаркомы и др.).
В различных количествах могут быть представлены коллагеновые волокна и основное межуточное вещество - в разных фазах своего существования, с различной степенью деполимеризация и мукоидизация. Мало изучен вопрос о состоянии эластических волокон. Особенно богато представлено межуточное вещество в большинстве остеогенных опухолей, при которых наиболее ярко виден структурный атипизм в смысле неравномерности и беспорядочности распределения межуточного вещества с явлениями то ослизнения, то окостенения, то возникновения причудливых остеоидных структур. Встречающиеся в опухолях нервные волокна или предсуществовали, или частично вросли из окружающих тканей.
Многочисленные попытки классифицировать опухоли привели к тому, что большинство авторов кладут в основу своих классификаций тканевой и гистогенетический принцип. Иначе говоря, опухоли подразделяют по исходной тканевой принадлежности с учетом выявленных изменений гисто- и морфогенеза. Если руководствоваться данными нормальной гистологии, то следует выделить четыре основных вида опухолей, а именно: эпителиальные, соединительнотканные, мышечные и нервные. Опухоли должны иметь не только тканевую, но что особенно важно, и органную характеристику, а в пределах исходного органа или ткани (рак желудка, рак легкого, опухоли скелета и т.д.) необходимо строить частные классификации, привязанные к данной локализации. Классификация должна сочетать морфологические и клинические показатели, указывать на тканевую принадлежность опухоли, особенности морфогенеза, определяющие варианты опухоли данной локализации, особенности роста и, наконец, степень злокачественности. Как известно, степень злокачественности - это прежде всего биологическое свойство опухоли. Поэтому градации степени злокачественности только по морфологическим признакам имеют пределы. Действительно в большинстве случаев по структуре опухоли можно довольно определенно высказаться, является ли ли она злокачественной или доброкачественной. Однако подобное заключение возможно не во всех случаях. При этом часто не помогают данные гистохимического анализа, электронной микроскопии и цитологического исследования, хотя все эти методы играют очень значимую
роль при изучении структуры опухоли и помогают выяснению ее биологической сущности. Остается в силе старое положение, согласно которому решающее слово в определнии злокачественности опухоли принадленит клинике, клиническому течению заболевания.
Прогнозирование течения заболевания в значительной мере основывается на морфологической характеристике опухоли. При этом учитываются степень дифференцировки (зрелая, незрелая), преобладание тех или иных клеточных форм и структур, взаимоотношения с прилежащими тканями (глубина прорастания), а также характер тканевых реакций вокруг опухоли (лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты, макрофаги и т.п.). Плохим признаком является наличие морфологически доказанных метастазов. Однако морфологическая оценка опухолей в плане их прогнозирования еще достаточно неопределена и исследования в этой области онкоморфологии продолжаются.
В настоящее время всемирная организация здравоохранения проводит большую работу по созданию основных, частных патологоанатомических и цитологических классификаций опухолей, построенных по органному принципу или по системам (легкое, молочная железа, мягкие ткани, органы кроветворения и т.п.). Опубликовано 18 классификаций. Классификации, создаваемые комиссиями экспертов, приглашенных из разных стран, в том числе и из СССР, должны способствовать унификации существующей терминологии и номенклатуры. С помощью новых согласованных международных классификаций возможно более полное и точное сопоставление данных, полученных в различных учреждениях и странах. Сопоставление данных необходимо для изучения истинного распространения тех или иных новообразований и их эпидемиологии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ.
Э п и д е м и о л о г и я - это изучение истории развития заболевания определенных групп населения, различных сторон условий жизни людей и влияния этих условий на заболеваемость. Частота тех или иных форм злокачественных опухолей во многом зависит от климатогеографических особенностей, обычаев и привычек населения, условий труда и быта. Ежегодно на земном шаре умирают от злокачественных опузолей свыше 4 миллионов человек. Трудо составить предстаавление об истинной заболеваемости детей злокачественными новообразованиями, однако следует считать, что ежегодно злокачественные новообразования
поражают 16 детей на 100 000 человек детского населения. При изучении эпидемиологии злокачественных опухолей используются следующие факторы:
Информация подготавливается для ввода в ЭВМ, полученные данные анализируются и даются профилактические указания. Эта работа дает возможность выявить контингенты, подлежащие дальнейшему клиническому обследованию, диспансерному наблюдению и нуждающиеся в изменении некоторых условий их жизни с профилактической целью.
Известно, что у мужчин рак легких, трахеи и бронхов чаще в 5,7 раз, чем у женщин. Очевидно, это вызвано вредными привычками (курение, употребление наса-смеси табака, золы, извести и масел). «Профессиональные опухоли» представляют одну из важнейших страниц краевой патологии. Например, еще в XVI веке в Саксонии было замечено, что злокачественные опухоли чаще встречаются у шахтеров, чем у других рабочих. При изучении эпидемиологии злокачественных опухолей полости рта, глотки, пищевода, желудка и печени проводится исследование особенностей питания населения. Необходимо установить: ритм питания, наиболее часто употребляемые продукты, употребление напитков, потребление злаков, состояние зубов. Особое место принадлежит исследованию взаимосвязи состава почв и частоты некоторых форм рака. Доктор географических наук Е.С.Фельдман (1971) установил, что чем выше уровень содержания магния, тем ниже заболеваемость раком желудка. Рак щитовидной железы наблюдается чаще в ареалах с йодной недостаточностью внешней среды. Частота рака кожи увеличивается в направлении с севера на юг, в южных районах нашей страны он чаще в 3,6 раз, в австралии чаще в 10 раз, чем в Англии. Значение имеет солнечная инсоляция, обветривание и длительное воздействие ультрафиолетового спектра активности.
Рак нижней губы чаще у сельских жителей, он развивается у лиц с тонкой, сухой, малопигментированной кожей, которые много времени проводят на открытом воздухе. Кроме того следует отметить, что 95 % этих больных - мужчины. Особенно он распространен среди жителей Казахстана и Узбекистана, где распространен обычай закладывать нас между нижней
губой и десной. Рак пищевода чаще встречается в районах, где принимают пищу очень горячую или пьют очень горячий чай (буряты, туркмены, ненцы, казахи).
Рак желудка наиболее распространен в Японии, Испании, Финляндии и некоторых районах нашей страны. Значение имеет нерегулярное питание и алкоголь. Конечно надо учитывать геологическую структуру почв, содержание в ней и в воде минеральных солей.
Эпидемиологические исследования играют большую роль в организации государственной и личной профилактики злокачественных опухолей. На основе материалов исследований строится современная противораковая пропаганда.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ.
Особенности диагностики опухолей у детей связаны с рядом факторов:
а) отсутствие жалоб, скудные анамнестические данные от пациента. Поэтому приходится прибегать к расспросу матери и ближайших родственников, а эти сведения далеко не равноценны данным, полученным от больного. Врач вынужден активно «искать» признаки болезни, предаолагать жалобы ребенка. При обследовании ребенка с подозрением на опухоль объективное обследование занимает значительно большее место, чем при обследовании;
б) относительно малое число визуально обнаруживаемых опухолей. У детей встречаются как казуистика рак молочной железы, рак шейки матки, рак пищевода и желудка (которые доступны эндоскопическому исследованию). Из визуально наблюдаемых опухолей у детей можно указать на лейкоз (увеличение лимфатических узлов и лейкемоиды на коже), и опухоли мягких тканей;
в) расположение наиболее часто встречающихся опухолей у детей в труднодоступных для исследования областях: черепная коробка (опухоли ЦНС), забрюшинное пространство (нефробластома, нейробластома). Опухоли, локализующиеся в этих областях, нередко растут длительно, не вызывая видимых объективных изменений. Раздвигая окружающие органы и ткани, новообразования постепенно увеличиваются в размере и часто обнаруживаются лишь тогда, когда достигнут значительной величины, или, как это нередко бывает при нефробластоме, дадут метастазы в отдаленные органы и ткани. Обнаружение опухолей ЦНС у детей особенно затруднено , так как опухоли мозга обычно начинают проявляться субъективными ощущениями (головокружениями, тошнотой, нарушением зрения, головными
болями), о которых дети раннего возраста не могут сообщить окружающим. Не менее трудно и раннее распозравание опухолей, расположенных в забрюшинном клетчатом пространстве;
г) множество «масок», под которыми скрываются злокачественные опухоли. Практически любое заболевание в раннем возрасте, да и некоторые физиологические состояния могут своими проявлениями быть похожими на опухолевый процесс и наоборот. Положение усугубляется тем , что наряду с опухолью нередко протекают другие заболевания и процессы прорезывание зубов, рахит), что опухоли нередко сочетаются с пороками развития, которые могут маскировать образования;
д) необходимость применения почти во всех случаях анестезиологического пособия при диагностических исследованиях. Это необходимо не только для того, чтобы избавить ребенка от неприятных ощущений, но и для того, чтобы добиться его «обездвиживания».
Особенно сложна диагностика у маленьких детей. Это связано главным образом с двумя обстоятельствами: малым числом клинически проявляющихся опухолей в этой возрасте и отсутствием жалоб со стороны ребенка. Врач в таких случаях может полагаться лишь на мать или ближайших родственников. Чрезвычайно малое число обнаруживаемых опухолей у детей в возрасте до 1 года не позволяет выработать у педиатра онкологическую настороженность. Большинство детей даже в разгаре заболевания получают симптоматическое лечение по поводу имеющихся синдромов или лечатся по поводу любых заболеваний, которые маскируют злокачественное новообразование. А.В.Ясонов (1977) сообщает, что среди 87 детей со злокачественными опухолями средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства только 25 детей в возрасте до 1 года были направлены с подозрением на опухоль. Среди 34 детей, у которых опухоль наблюдалась визуально (опухоль мягких тканей), причем у 15 из них она была с рождения, 14 получили лечение, которое им было противопоказано (согревающие компрессы, УВЧ, мазевые повязки на область опухоли). Именно поэтому дети поступают в онкологическое отделение в тяжелом, нередко инкурабельном состоянии. Вместе с тем, опыт работы детского онколога учит, что и у маленьких детей вполне реально своевременное выявление злокачественного образования.
А н а м н е з. Правильный расспрос родителей и родственников ребенка во многом способствует решению диагностической задачи. Собирая общий или отдельный анамнез, надо выявить следующие факты: бытовые и профессиональные вредности, с которыми могли встречаться родители до зачатия ребенка, случаи злокачественных новообразований в их
семьях. Иногда это может оказаться существенным: так, например при ретинобластоме указание на то, что в семье были случаи такого заболевания, диктует врачу необходимость консультации обследуемого ребенка у офтальмолога.
Необходимо уточнить возраст родителей и особенно матери. Исследования проведенные А.И.Рябовым (1969), а затем Шабадом Л.М. (1980) и сотр., показали достоверную зависимость: чем старше мать, тем больше возможность возникновения опухоли у ребенка, рожденного ею, особенно в тех случаях, когда возраст матери старше 40 лет. несколько меньшая зависимость возникновения опухоли у ребенка от возраста отца. Выясняют течение беременности и ее исходы у матери ребенка в прошлом. Выкидыши, мертворождения при этом должны насторожить врача и заставить более тщательно обследовать ее ребенка. Особое внимание следует обратить на факты рождения других детей в семье с различными пороками развития (особенно мочеполовой системы). Необходимо учитывать рождение детей в этой семье с различными генетическими нарушениями (а семьи, где есть дети с болезнью Дауна должны быть взяты на учет).
Тщательно должно быть оценено течение беременности и вредное влияние на различных ее этапах. Должны быть собраны сведения о ранних и поздних токсикозах и особое внимание следует уделить сведениям о приеме лекарственных препаратов и галвным образом тех, которые принимались без совета врача. Употребление во время беременности никотина и алкоголя также должно быть отмечено. Доказано, что некоторые лекарственные препараты и никотин во время беременности увеличивают возможность ребенка родиться со злокачественной опухолью.
Врач должен расспросить мать о разных факторах, которые тем или иным образом могли воздействовать на нее во время беременности. Нам неоднократно приходилось убеждаться, что некоторым обстоятельствам мать не придает значения и не упоминает о них, а об их существовании рассказывают либо отец, либо ближайшие родственники. Известно, что контакт во время беременности с некоторыми пестицидами может приводить к рождению потомства с различными пороками развития.
Обязательно должны быть собраны сведения об облучении матери во время беременности. Врач целенаправленно должен расспросить мать, какие рентгенологические исследования ей проводились, сколько раз, в какие сроки беременности; при этом следует обратить внимание на радиоизотопные исследования. Особенную тревогу должны вызывать повторные
рентгенологические исследования. Большинство авторов указывают, что доза, превышающая 1рад (0,01 гр), уже вредна для эмбриона в 1 триместр беременности (А.П.Кирющенков, 1978).
Должны быть зафиксированы заболевания, которые возникали во время беременности. В настоящее время мы не знаем, какие из них могут влиять на возникновение опухолей у плода. Однако известно, что некоторые из них приводят к порокам развития, а мы уже знаем, что тератогенез тесно связан с канцерогенезом. Так, например, заболевание «краснуха» в первые 2 мес.беременности почти всегда (а на 3 месяце - в половине наблюдений) приводит к эмбрипатии. У этих детей нередки пороки сердца. В то же время приводится много наблюдений, где пороки сердца сочетаются у детей со злокачественными опухолями.
К сожалению, пока мало исследований, изучающих влияние заболеваний матери, токсикозов беременности на возможность возникновения опухолей у детей. Однако известно, что некоторые факторы, воздействующие на беременную, могут в одном случае привести к рождению ребенка с пороком развития, в другом - к злокачественной опухоли, в третьем - к смерти плода. Это может быть, например, при облучении. Достоверно известно, что у матерей Хиросимы рождались дети не только с различными уродствами, но и с лейкозами. При расспросе следует учесть и другие заболевания матери. Известно , что при сахарном диабете высока перинатальная смертность, частота пороков развития превышает среднюю в 3-4 раза (аномалии развития сердца, почек и др.). Известно также, что дети, родившиеся от матерей, больных сахарным диабетом, имеют крупные размеры и большую массу тела при рождении, как и некоторые дети с нефробластомой.
Необходимо выяснить и течение родов, что может прояснить некоторые моменты и помочь дифференциальной диагностике. Во время родов при ягодичном предлежании плода возможны рзрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы с образованием гематомы (обычно в нижней трети этой мышцы), которая и принимается за опухоль.
В результате родовой травмы может произойти отслонка надкостницы теменной кости (иногда обеих теменных и затылочной кости), при этом разрываются сосуды и образуются гематомы (кефалогематома). В течение нескольких недель происходит ее обратное развитие, но иногда поднадкостнично образуется костная ткань, которая в некоторых случаях может симулировать опухоль.
Часто злокачественные опухоли у детей сочетаются с различными пороками развития, поэтому важно при сборе анамнеза выяснить, не было ли при рождении обнаружено каких-либо
пороков развития. Необходимо помнить, что в родильном доме могут быть выявлены сосудистые и пигментарные дермоидные и тератоидные опухоли. Крестцово-копчиковые тератомы обычно обнаруживаются уже при рождении и должны стать особым объектом наблюдения. Необходимо тщательно собирать анамнез жизни ребенка до обнаружения опухоли. Очень часто увеличение живота у маленького ребенка с опухолью принимается за рахит. И хотя у ребенка, кроме увеличения живота, нет никаких других признаков рахита (костных изменений, краниотабеса, рахитических четок на ребрах; роднички закрываются и зубы прорезываются во время, биохимические анализы соответствуют норме), нередко новообразование длительное время маскируется диагнозом рахита. Сложнее обстоит дело, когда рахит сопровождает новообразование (а это бывает не так редко). Перенесенные ребенком заболевания тоже могут помочь в диагностике. Тромбофлибит пупочных вен может объяснить развившуюся впоследствии гепатомегалию и спленомегалию, гемолитическая болезнь - желтуху.
Ближайший анамнез. Не всегда удается установить точную дату начала заболевания. Некоторые родители, назвав определенный день, когда они обнаружили, что ребенок болен, при расспросе начинают вспоминать, что за несколько дней или месяцев они уже видели, что ребенок нездоров. Часть родителей рассказывая о болезни, делят ее как бы на два этапа: один из них - это «обычное недомогание», а другой - заболевание, по поводу которого и обратились к врачу.
У детей новообразование может протекать по разному. В ряде случаев родители указывают, что в последние дни их ребенок стал вялым, плохо есть, не прибавляет в весе. При измерении температуры установлено, что в некоторые дни она была субфебральной. Затем эти явления нарастали и в последнее время окружающие обратили внимание на то, что ребенок бледен. Наблюдались более частые срыгивания (у более старших детей рвота). С такими жалобами мать нередко обращается к врачу. В отличие от детей старшего возраста у детей в возрасте до 1 года чаще наблюдается острое начало и острое течение заболевания. В таких случаях мать указывает, что здоровый, как им кажется, малыш вдруг начал отказываться от пищи, стал безучастен к окружающему, взгляд устремлен в одну точку. Мать пугает неожиданно высокая температура, неоднократная рвота.
Получив сведения об этих симптомах, врач попадает в затруднительное положение. Ясно, что ребенок болен, но все перечисленные матерью признаки могут быть при любом заболевании, которое наблюдается у детей в раннем возрасте. Рвота у маленьких детей встречается чаще, чем у взрослых, и может быть вызвана перекармливанием, аэрофагией, псевдостенозом привратника, диафрагмальной грыжей, стенозов пищевода, мекониумилеусом, кардиоспазмом, аппендицитом, отитом, просто лихорадочным состоянием и многими другими причинами (Андреев И. и др.1962). Конечно, сама по себе рвота еще не свидетельствует о заболевании, хотя она почти всегда в той или иной степени сопровождает злокачественную опухоль. Если исключены другие причины возникновения рвоты и у ребенка есть признаки злокачественной опухоли, то она приобретет определенную диагностическую ценность. Диагноз строится на исключении других причин, которые могли бы вызвать выраженный симптом. Необходимо выяснить при наличии рвоты у ребенка, нет ли погрешности в пище, аэрофагии, органических поражений желудочно-кишечного тракта, острых хирургических заболеваний.
Некоторые родители связывают обнаружение у ребенка заболевания (в первую очередь обнаружение опухоли) с травмой. Так, при опухоли яичка родители нередко заявляют врачу, что они обнаружили увеличение его сразу после травмы; то же они сообщают и при обнаружении опухоли в области конечностей. Опыт позволяет считать, что травма в таких случаях явилась лишь фактором, который заставил внимательно осмотреть область травмы и обнаружить опухоль (хотя имеются и другие мнения).
Главным признаком, на которыйобращает внимание мать, и по поводу которого ребенок попадает к онкологу - это опухоль, обнаруженная матерью или окружающими. Обычно для матери это случайная находка, обнаруженная ею , во время кормления ребенка, пеленания или купания. Но и при обнаружении опухоли мать не думает, что у ее ребенка опухоль.
При сборе анамнеза необходимо оценивать тот или иной признак в динамике. Важно не только констатировать наличие болей в конечности у ребенка , но и установить время их появления, связь с травмой (появились сразу же после травмы, через неделю, месяц, 3 мес.), характер болей (ноющий, острый, тупой и пр.), динамику болевого синдрома (непрерывное прогрессирование, обострение в ночное время, зависимость от физических нагрузок и состояния покоя, волнообразный характер болей). Равно как при увеличенных лимфатических узлах важно знать длительность их существования, предшествующие перенесенные заболевания, предпринятые лечебные процедуры (согревающие компрессы, физиотерапевтические процедуры, противовоспалительная терапия) и ответную реакцию со
стороны лимфатических узлов (уменьшение, без динамики, прогрессирование, уплотнение или размягчение, ноявление новых лимфатических узлов).
При всей своей простоте и доступности метод пальпации позволяет получить значительную информацию о величине опухоли, ее локализации, смещаемости и связи с окружающими органами. При правильном выполнении этого метода можно обнаружить опухоль в достаточно ранней стадии ее развития. Исследование следует проводить в теплом помещении, согретыми руками, предварительно наладив контакт с ребенком. Сначала осуществляется поверхностная пальпация: нежные поглаживающие движения успокаивают ребенка, позволяют определить тонус брюшного пресса, наличие уплотнений и патологических образований. Постепенно следует переходить к глубокой пальпации, которая дает возможность выявить опухоль и связь с окружающими тканями.
Правильно собранный анамнез при наличии у ребенка опухоли помогает врачу наметить дальнейшее направление обследования, последовательность применения различных методик исследований, подсказывает пути дифференциальной диагностики.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Визуальный осмотр. Уже первый взгляд на ребенка со злокачественной опухолью может сказать врачу многое. Ребенок малоподвижен, безучастен (реже крайне беспокоен), у него «задумчивый», устремленный в одну точку взгляд. Дети старше 6 мес., плохо держат голову. В некоторых случаях можно наблюдать одышку, раздувание крыльев носа, цианоз. Кожа ребенка может быть серовато-белой, иногда с желтушным оттенком. На коже могут отмечаться кровоизлияния, кровоподтеки (лейкоз, далеко зашедшие стадии нейробластомы, гистиоцитоз). Отмечается похудение в той или иной степени (вплоть до кахексии). Глаза заплывшие. Может наблюдаться экзофтальм (нейробластома, гисцитоз Х), экхимозы (нейробластома, лейкоз). На коже могут определяться различные припухлости. В некоторых случаях они могут приобретать определенную окраску. Чаще всего встречаются сосудистые опухоли-гемангиомы, столь распространенные в детском возрасте. Нужно помнить, что наряду с кожными ангиомами могут наблюдаться и гемангиомы печени.
Степень выраженности подкожной жирвой клетчатки у ребенка также должна интересовать врача. Похудение, снижение плотности тканей, выраженные в той или иной степени, почти всегда сопровождают злокачественную
возраста похудение выражено не очень резко, то у маленьких детей можно наблюдать и явление кахексии. Следует также помнить, что масса тела ребенка за счет роста опухоли может не уменьшаться.
При осмотре грудной клетки нужно обратить внимание на ее форму. При некоторых забрюшинные опухолях и опухолях печени можно наблюдать ее деформацию. Иногда в нижних ее отделах при опухолях забрюшинного пространства и печени бывает выражен подкожный венозный рисунок.
При осмотре живота отмечается его равномерное увеличение, которое принимают за рахитическое (при этом часто отмечается умеренная сплено- и гематомегалия). При дряблой брюшной стенке опухоли значительно изменяют конфигурацию живота. Может наблюдаться выбухание правой или левой половины живота (при опухоли Вильмса, реже - при нейробластоме). Справа деформация всегда более заметна; по-видимому, это связано с тем, что в деформации участвует и печень. Увеличивается объем живота. Педиатр часто встречается с увеличением живота при рахите (в связи с чем этот диагноз столь част при опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства). Наряду с увеличением живота, его объема при опухоли нередко можно видеть выраженный сосудистый рисунок, особенно в его верхней части.
Осмотр поясничной области может указать на сколиоз, вызванный опухолью забрюшинного пространства, выбухание в виде «пирожка» слева или справа от позвоночника (что бывает при нейробластоме и реже - при нефробластоме).
При осмотре крестцово-копчиковой области в случае тератомы можно увидеть опухоль. Эта опухоль бывает иногда очень маленькой, и при невнимательном осмотре ее можно не заметить. Мы были свидетелями, когда родители уже в первые месяцы после рождения обратили внимание на то, что в области крестца у него имеется опухоль величиной с горошину, но не придали этому значения. В 3-летнем возрасте девочка поступила в наше отделение в тяжелом состоянии с тератобластомой крестцово-копчиковой области.
В диагностике злокачественных опухолей у детей большую роль играет пальпация. При опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства пальпаци приобретает ведущее значение. Обнаруживание опухоли в животе нередко является наиболее частым поводом для обращения к врачу. Более чем в половине наших наблюдений у маленьких детей мать обнаруживает опухоль при купании, кормлении или пеленании ребенка. Опухоль может провоцировать в результате увеличения внутрибрюшного давления грыжевые выпячивания в
области пупка, пастозность брюшной стенки и отечность нижних конечностей (что редко бывает у детей старшего возраста).
Детский онколог, обнаруживший во время пальпации живота опухолевидное образование, должен сразу же подумать о новообразовании. У детей в возрасте старше 1 года опухоль, обнаруженная в животе, в 90 % наблюдений является злокачественной (чаще всего опухолью Вильмса, нейробластомой). Иное соотношение у детей в возрасте до 1 года и особенно у детей первых 3-х месяцев жизни. У новорожденных опухоль, пальпируемая в животе, обусловлена по мнению Е.А.Остропольской, Ю.Л.Дорошевского (1974), С.Я.Долецкого и соавт.(1977), врожденными пороками развития и в первую очередь аномалиями почек. Дифференциальный диагноз позволяет провести методически правильная пальпация. Во многих случаях при пальпации необходимо применение мышечных релаксантов. Пальпация под релаксантами позволяет уловить детали, которые помогут распознать не только врожденные пороки и новообразования, но и последние между собой.
Обязательным исследованием при подозрении у ребенка опухоли являются ректороманоскопия. Но у маленьких детей она должна проводиться не только при имеющемся подозрении. O.Swenson (1960) считает необходимым проведение контрольного исследования прямой кишки у детей через каждые 3 мес., начиная с рождения.
При исследовании через прямую кишку можно определить крестцово-копчиковую тератому, низко расположенную нейробластому, опухоли, расположенные в малом тазу (рабдомисаркому мочевого пузыря, влагалища). При пресакральном расположении тератомы пальцевое исследование прямой кишки нередко является единственным методом, позволяющим своевременно обнаружить опухоль.
При одновременном ректальном пальцевом исследовании и пальпации живота (бимануальное исследование) можно получить еще большую информацию: она помогает установить верхнюю границу опухоли и ее характер, а также и другие детали.
Наряду с исследованиями, направленными на выявление опухоли у ребенка, должно быть проведено общеклиническое исследование по органам исистемам. Это обследование позволяет не только уточнить дифференциальную диагностику, но главным образом оценить общее состояние ребенка, выяснить его компенсаторные возможности, отчего в большей степени будет зависить тактика врача и схема терапии.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Лабораторные исследования больных со злокачественными опухолями подтверждает или исключает данные, полученные при клиническом исследовании. Эти исследования позволяют оценить общее состояние ребенка, исходные позиции для проведения лечения. Наряду с этим лабораторные методы исследования позволяют уточнить размеры и локализацию новообразования, дифференциальный диагноз, проследить этапы развития опухолевого процесса, провести динамическое наблюдение за больным.
И с с л е д о в а н и е к р о в и.
Анемия почти всегда сопровождает злокачественное новообразование у ребенка. Степень выраженности анемии обычно связана с течением опухолевого процесса, но зависит также от характера новообразования. Она может быть резко выражена уже в начале заболевания при лейкозе, нейробластоме и слабо - при нефробластоме, рабдомисаркоме. В далеко зашедших стадиях при любых злокачественных новообразованиях она выражена значительно.
В той или иной степени при злокачественных опухолях увеличена СОЭ. Так же, как анемия, она нередко связана с течением опухолевого процесса и помогает ориентироваться в его различных фазах, указывает на эффективность проведенной терапии. Какие-либо закономерности показателей белой крови при опухолях у детей, за исключением лейкоза, не установлены. Может наблюдаться как умеренная лейкопения, так и умеренный лейкоцитоз.
Большое значение придается пункции костного мозга. Пунктируется грудина, подзвдошная кость, у маленьких детей А.Ф.Тур рекомендует пунктировать большеберцовую кость. При исследовании костного мозга при нейробластомах нередко (более 30 %) находят очень сходные с лимфацитами незрелые клетки. У этих клеток имеется слившаяся цитоплазма, так как они располагаются группами из четырех и более клеток, иногда как и при лейкозе, вытесняя нормальный костный мозг и заменяя его метастатической инфильтрацией (в таких случаях нейробластому крайне трудно дифференцировать от острого лейкоза).
И с с л е д о в а н и е м о ч и.
Необходимо помнить, что сбор мочи у маленьких детей имеет сои особенности и от того, как она будет собрана, во многом зависит правильная оценка показателей, а иногда могут возникнуть и диагностические ошибки. Для однократного сбора мочи у мальчиков грудного
возраста используют маленький пузырек или пробирку (в просвет их вводят половой член), которые можно прикрепить липким пластырем или бинтом к бедру или лобку. Этот метод используют для суточного сбора мочи, но в таких случаях приходится постоянно следить за ребенком. Знаменский В.Ф.(1964) рекомендует для этой цели другой способ: в мужской презерватив через отверстие в его закрытом конце проводят пробирку с отбитым дном (или стеклянную трубку достаточного диаметра), на которую с другой стороны надевают резиновую трубку, опущенную в банку, куда собирают мочу. Презерватив надевают на половые органы ребенка (у мальчика на половой член и мошонку, у девочки на вульву) и укрепляют проведенным через него двумя завязками спереди и двумя сзади, которые завязывают вокруг живота.
Исследование мочи, кроме общих данных, дает представление и о некоторых специфических изменениях. Так микрогематурия может сопровождать нефробластому, олигурия может быть при лейкозе, некоторых опухолях урогенитального синуса (рабдомисаркома влагалища, мочевого пузыря, предстательной железы).
Особое значение приобретает исследование экскреции катехоламинов в моче. Исследование экскреции катехоламинов с мочой позволяет не только проводить дифференциальный диагноз (лишь при нейробластоме она достигает высоких цифр), но следить за эффективностью лечения (при радикальном удалении опухоли содержание катехоламинов нормализуется) и динамикой процесса (при рецидиве или метастазировании содержание катехоламинов вновь повышается).
Исследование спинномозговой жидкости показано при подозрении на прорастание или метастазирование опухоли в головной мозг, а также при первичных опухолях ЦНС. Изменение состава спинномозговой жидкости при злокачественных опухолях бывает довольно часто. Почти всегда бывает повышено содержание белка в основном за счет альбуминов. Следует помнить, что у маленьких детей количество белка и соотношение между альбуминовой и глобулиновой фракциями меняется с возрастом, и это надо учитывать в процессе исследования.
Исследование спинномозговой жидкости позволяет диагностировать метастатическое поражение ЦНС и в первую очередь спинного мозга при нейробластоме, нефробластоме. Оно косвенно указывает на эти опухоли и на лейкемическую инфильтрацию при лейкозе. Увеличение количества белка, при том, что плеоцитоз (увеличение числа клеточных элементов), как правило отсутствует (белковоклеточная диссоциация), характерно для опухолей
головного мозга. Обнаружение бластных клеток в спинномозговой жидкости делает диагноз окончательно ясным.
В настоящее время в арсенал диагностических средств детской онкологии прочно вошла реакция Абелева-Татаринова - реакция на альфафетопротеин (АФП). Специфический белок - эмбриональный альфафетопротеин (АФП) присутствует при тератобластомах и опухолях печени. Эта реакция может быть использована не только для диагностики и дифференциальной диагностики указанных злокачественных опухолей, но также для оценки эффективности проведенного лечения и изучения динамики опухолевого процесса. В диагностике следует учитывать только высокие положительные цифры, полученные при определении АФП методом преципитации в геле. В таких случаях можно предполагать, что у ребенка имеется тератобластома или злокачественная опухоль печени. Ясонов А.В. (1977) указывает, что у детей до 2 месяцев могут быть положительные результаты реакции Абелева-Татаринова и поэтому диагностическую ценность имеет лишь динамическое наблюдение. В отличие от детей с тератомами и злокачественными опухолями печени при других опухолевых и неопухолевых заболеваниях с возрастом происходит быстрое снижение титра реакции.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е.
В распознавании опухолей у детей рентгенологическое исследование имеет исключительно большое значение потому, что скудные данные, полученные при расспросе родственников, компенсируются расширением объективных методов обследования. Кроме того, локализация наиболее распространенных опухолей у маленьких детей (забрюшинное пространство, брюшная полость) требует углубленного рентгенологического исследования. Особенно это касается детей раннего возраста, у которых распространены забрюшинная локализация опухолей, пороки мочеполовой системы, и сочетание пороков с опухолями.
Уже обычные обзорные снимки брюшной полости и забрюшинного пространства, легких и костей много дают для диагностики и дифференциальной диагностики. Патологическая тень со смещением петель кишечника в противоположную сторону (а в боковой проекции кпереди) позволяет заподозрить забрюшинно расположенную опухоль. наличие патологического тенеобразования наиболее постоянный симптом забрюшинной опухоли, так же как и смещение газовых пузырей кишечника, особенно толстой кишки.
У детей раннего возраста в тех случаях, когда опухоль достигает больших размеров, может определяться сколиоз поясничного отдела позвоночника, вершиной, обращенной в сторону, противоположную опухоли. На обзорной рентгенограмме при забрюшинной опухоли на пораженной стороне нередко отсутствует тень большой поясничной мышцы. Значительно реже на обзорных рентгенограммах живота удается обнаружить специфические признаки забрюшинных опухолей. Такими признаками являются наблюдаемые иногда тени кальцификатов, формы и размеры которых при различных опухолях отличаются друг от друга. При опухоли Вильмса в 12 % наблюдений встречаются линейные дисковидные кальцификаты. Кальцификаты при нейробластоме имеют вид мелкоклеточных хлопьев и располагаются в центральных отделах патологического тенеобразования. При забрюшинной тератоме кальцификаты, как правило, имеют вид плотных включений разной формы и величины (в редких случаях можно наблюдать зубы и отдельные участки скелета).
Учитываются и изменения контуров почки, которые более характерны для опухоли Вильмса и редко встречаются при нейробластоме.
Изменение положения почек и мочеточников - один из наиболее часто встречающихся рентгенологических признаков забрюшинных опухолей у детей. При опухоли Вильмса направление и степень смещения пораженной почки зависит от величины и локализации опухоли. Опухоли небольших размеров не вызывают заметного изменения положения почки. Увеличение опухоли приводит к постепенному перемещению сохранившейся части почки в направлении, противоположному росту опухоли. Отмечается также отклонение мочеточника в сторону позвоночника, а при больших опухолях - за сренюю линию. Обычно при нефробластоме пораженная почка смещается кверху или кнаружи и значительно реже - кнутри или книзу.
При нейробластоме изменения положения почек и мочеточников наблюдаются чаще, чем при опухолях Вильмса. В зависимости от уровня расположения нейробластомы, исходящей из параганглиев, и ее размеров имеет место боковое оттеснение верхнего полюса почки и мочеточника или же всей почки и мочеточника.
На обзорном снимке грудной клетки можно увидеть опули средостения. Наиболее часто рентгенологически определяется нейробластома, которая может быть и случайной находкой. На рентгенограмме в таких случаях видна округлая или овальная гомогенная тень с четкими, ровными контурами, располагающаяся в заднем средостении. Опухоль всегда расположена
ассиметрично по отношению к средней линии тела и обычно определяется в реберно-позвоночном углу. Давление опухоли может иногда вызвать рентгенологически определяемые дефекты на боковой поверхности тела позвоночника, расширение межпозвоночного пространства, а в некоторых случаях сколиоз.
Из контрастных методов исследования наибольшее распространение получила экскреторная урография. Доступная в любых условиях и в то же время дающая большую информацию, она пользуется наибольшей популярностью у детских онкологов. Экскреторная урография во многих случаях позволяет провести дифференциальный диагноз между пороками развития и опухолями мочеполовой системы, между опухолями, расположенными в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Выявляя рисунок чашечно-лоханочного аппарата почки, она указывает на пороки развития (удвоение почки, например), поражение опухолью самой почки или сдавление ее извне; на это указывает состояние и положение мочеточников. Изменение рисунка чашечно-лоханочного аппарата является одним из важнейших диагностических и дифференциально диагностических признаков при забрюшинно расположенных опухолях у детей.
Абдоминальная аортография прочно вошла в практику клиник детской онкологии. Проведение ангиографии показано при всей опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства. Ангиографическое исследование позволяет провести дифференциальный диагноз между опухолевым и кистозным поражением, между опухолью и пороком развития. Это исследование позволяет оценить связь опухоли с сосудами, точно выделить участки поражения, а иногда и тип злокачественного новообразование (Пашков Ю.В. 1976). Абдоминальная аортография необходима при решении вопроса о проведении оперативного вмешательства при опухолях печени, при двусторонних нефробластомах.
В диагностике иногда используются и более простые методы исследования (контрастирование воздухом - ретропневмоперитонеум), но они не дают десятой доли той информации, что ангиографические методы. Следует также указать, что введение воздуха у маленьких детей ограничено по объему, и его не всегда хватает для того, чтобы контрастировать опухоль. говоря об исследовании желудочно-кишечного тракта с контрастом, следует указать, что его используют обычно в целях дифференциальной диагностики. Как мы уже указывали, желудочно-кишечный тракт у детей поражается опухолевым процессом крайне редко (у детей старшего возраста чаще). Применение бариевой взвеси надолго откладывает
проведение других рентгенологических контрастных методов исследования и тем самым удлиняет сроки обследования. Поэтому исследование желудочно-кишечного тракта с барием используется для диагностики возможных пороков развития кишечной трубки, симулирующих опухоль, после того как проведены все остальные исследования.
Радиозотопные исследования являются одним из ценных диагностических тестов и широко внедрены в детскую онкологию. Они легко выполнены, не дают осложнений, позволяют не только выявить патологический очаг печени, почках и других органах, но и оценить эффективность лечебных мероприятий.
Большие надежды возлагают на аксиальную компьютерную томографию. Этот метод, основанный на способности поглощения мягкими тканями рентгеновских лучей в разной степени, позволяет решать сложные диагностические задачи. Он широко применяется у детей старше 3 лет и дает хорошие результаты, особенно в тех случаях, когда сочетается с аортографией. Этот метод абсолютно безопасен, безболезнен, обладает большой информативностью и безусловно требует широкого внедрения в практику детской онкологии.
Лапароскопия широко распространена в онкологии, однако в нашей клинике она используется редко и чаще у детей старшего возраста, так как у маленьких детей диагноз устанавливается в большинстве наблюдений обычными методами исследования. В крайне трудных случаях диагностики большинство хирургов предпочитают пойти на оперативное вмешательство, которое наряду с диагностическими задачами позволяет решить и лечебные. Редкое поражение опухолью брюшной полости и брюшины (за исключением печени) также ограничивает показания к лапароскопии.
Диагностическая лапаротомия является конечным этапом диагностического процесса. При выполнении диагностической лапаротомии у детей раннего возраста необходимо учитывать малые размеры брюшной полости и большие размеры самого новообразования (большие опухоли у маленьких детей). Ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства при этом затруднены (это не служит противопоказанием для лапароскопии). Поэтому в ряде случаев ревизию приходится проводить после удаления опухоли. Хирург, идущий на диагностическую операцию у ребенка грудного возраста, должен быть готовым к тому, что сразу придется выполнять и радикальное хирургическое вмешательство. Но в большинстве ситуаций этого не бывает. Диагностическая операция у маленьких детей и особенно у новорожденных - серьезное
вмешательство и к нему следует прибегать лишь в тех случаях, когда все остальные диагностические возможности полностью исчерпаны
ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ДЕСТКОМУ НАСЕЛЕНИЮ СТРАНЫ.
Интенсивное развитие детской онкологии в нашей стране и за рубежом в последние десятилетия позволило накопить большой опыт и подвергнуть научному обобщению ряд принципиальных аспектов данной проблемы. Организация онкопедиатрической службы является основополагающим моментом для создания объективных условий по оказанию разносторонней помощи детям с онкологическими заболеваниями. В настоящее время в большинстве республик созданы и функционируют республиканские, а в ряде крупных центров - межобластные специализированные детские онкологические отделения. Во многих регионах страны кабинеты по оказаниюполиклинической помощи детям с онкопатологией. Постоянный обмен опытом и анализ практической работы этих отделений, их научной деятельности, координируемой проблемной комиссией «Детская онкология АМН России», позволяет решить ряд принципиально важных вопросов организации и функционирования различных звеньев онкопедиатрической службы. Достоверно показано, что для полноценного оказания помощи детям со злокачественными новообразованиями необходимо выполнение следующих основных моментов:
Педиатрическое поликлиническое отделение: предварительный диагноз, общепедиатрическое обследование, госпитализация.
183.
Не онкологический педиатрический стационар : дообследование больного с установлением диагноза, перевод в онкологический стационар; проведение химиотерапии по рекомендации онкологов; при отсутствии детского онкологического отделения возможно осуществление хирургического вмешательства, как этапа комплексной терапии.
Поликлиническое онкопедиатрическое отделение (кабинет): организационно-методическая работа с получением достоверных статистических данных о заболеваемости и смертности детей с онкопатологией, ее структурой, причинах и этапах запущенности; диагностический и дифференциально-диагностический процесс; диспансерное наблюдение, создание групп «повышенного риска», амбулаторная специальная терапия; комплексная реабилитация.
Согласно приказу № 590 (1986г.) Минздрава СССР поликлинический детский онкологический кабинет должен быть открыт в каждом областном, краевом и республиканском центрах страны. Исключтельно важным, на первых порах и основополагающим разделом его деятельности, является организационно-методическая работа , объем и разносторонность которой постоянно увеличиваются.
Для получения достоверных статистических данных важнейшее значение имеет регулярная сверка документации, получаемой онкодиспансером на первично выявленных больных, с истинным их количеством в педиатрических стационарах общего и специального профиля. Подобная сверка осуществляется врачами детского онкологического кабинета или специально выделенным сотрудником организационно-методического отдела.
Большой интерес представляют особенности структуры злокачественных новообразований. По данным онкопедиатрической службы Москвы, полученным за последние 11 лет, гемобластозы составили от 41,5 % до 55,8 %, в среднем 49,5 % от всех злокачественных новообразований. Среди солидных новообразований отдельных органов и тканей наиболее часто встречаются опухоли центральной нервной системы (от 28 % до 32,7 %), почек (9,1 %-19,6 %), мягких тканей и костей (по 5,5 %-11,2 %), глаз и орбиты (3,4 %-12,7 %). Указанные данные в сопоставлении с сообщениями авторов других регионов показывают определенные расхождения в удельном весе ряда злокачественных новообразований. Одним из важнейших направлений функционирования онкопедиатрической службы является анализ причин позднего выявления опухолей и этапов запущенности, который позволяет проводить регулярную работу с педиатрами, детскими хирургами, отоларингологами и другими специалистами лечебно-профилактических учреждений педиатрической сети по повышению их знаний и онкологической настороженности. Основными причинами являются врачебные ошибки (недооценка и неправильная трактовка клинических и других данных, недостаточно и неадекватное обследование ребенка) - 65 %. Существенно реже среди этих причин встречается скрытое течение опухолевого процесса (до 20 %) и позднее обращение к врачу.
Консультативно-диагностическая помощь в детском онкологическом кабинета должна оказываться всем больным, направленным любым лечебно-профилактическим учреждением, при малейшем подозрении на опухолевый процесс. Наиболее целесообразно в связи с этим функционирование его при центральных детских больницах (республиканских, краевых, областных). Вместе с тем необходимо предусмотреть наличие различных диагностических служб (лабораторной, рентгенологической, цитологической и др.).
Доказана возможность и целесообразность проведения определенных программ химиетарпии в амбулаторных условиях, показавших лечебный эффект в стационаре. Четкая организация лечебной работы в поликлинике позволяет избежатьсерьезных осложнений, высвободить дефицитные детские онкологические койки для первичных больных, дает определенный экономический эффект.
Важнейшее значение имеет формирование «групп риска». В онкогематологическом кабинете - это в основном дети с лимфаденопатиями неясного генеза. При отборе детей в «группы риска» при эмбриональных солидных опухолях большое значение имеет система медикогенетического консультирования, разработанная в ВОНЦ АМН СССР.
Детский онкологический стационар наиболее целесообразно развертывать при крупных онкодиспансерах или НИИ онкологии в виде межобластных или республиканских центров с коечным фондом не менее 40-60. Потребность в коечном фонде для обеспечения детей со злокачественными новообразованиями (включая гемобластозы) составляет 2,0 на 100 тесяч детского населения.
В последнее десятилетие ведущими научными онкопедиатрическими клиниками страны разработаны прграммы лечения большинства злокачественных новообразований (нефробластом, нейробластом, рабдомиосарком, ретинобластом, сарком костей, лейкозов, лимфогранулематоза, лимфосарком), изучены многочисленные факторы, определяющие прогноз заболевание. Результатом этого явились значительные, обнадеживающие успехи - не только непосредственная, но и отдаленная эффективность лечения. если в начале 60-х годов
будущее детей, заболевших злокачественной опухолью, было безнадежным, то за сравнительно короткое время ситуация принципиально изменилась. Так в настоящее время около 50 % детей с лимфобластным лейкозом живут более 5 лет; почти 80 % больных нейробластомой II стадии переживают 3 года без рецидивов и метастазов с последующим благополучным прогнозом. Появились возможности проведения программ органосохраняющего лечения при ретинобластоме I-II стадии, локализованной остеогенной саркоме дистального отдела бедренной кости.
Вместе с тем, необходимо отметить значительный разрыв между достижениями в организации, диагностике и лечении злокачественных новообразований в ведущих онкопедиатрических отделениях страны и сети педиатрических учреждений. Главной причиной этого является отсутствие четкой системы оказания помощи детям со злокачественными новообразованиями во многих регионах страны.
Необходимо более активное преподавание основ детской онкологии в медицинских вузах, особенно на педиатрических факультетах и решение вопроса о последипломном обучении врачей-педиатров, для чего следует создать курсы (кафедры) при ГИДУВ на базе отделений детской онкологии.
Решение поставленных вопросов позволит добиться дальшейшего прогресса в важнейшей проблеме педиатрии.
Тема: «СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ».
Вопросы для изучения:
а) рентгенологический;
б) эхоскопия;
в) ультразвуковое исследование;
г) ангиография;
д) исследование цереброспинальной жидкости;
е) электроэнцефалография;
ж) исследование глазного дна.
Практические навыки:
187.
3. Провести пункцию кефалогематомы.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА.
В последнее время в структуре детской смортности травматизм занимает ведущее место. Среди травм черпно-мозговые повреждения наиболее тяжелые как по исходу так и по последствиям. Чаще черепно-мозговая травма встречается в весенне-летнее время преимущественно у мальчиков (75 %). Течение черепно-мозговой травмы у детей своеобразное, что связано с анатомо-физиологическими особенностями строения черепа, головного мозга. Сюда относятся:
В основе патогенеза черепно-мозговой ткани лежит механическое воздействие на череп и головной мозг. В результате наступают местные изменения со стороны покровов головы, костей черепа, оболочек, мозговой ткани и последующие патологические реакции. Распространенность и глубина местных изменений зависит от характера и силы механического воздействия. Изменения в виде трещин кости, повреждения оболочек, ушиба, размозжения мозговой ткани могут возникнуть в месте приложения механической силы и на отдалении от него по механизму противоудара. Помимо локального воздействия механическая сила оказывает влияние на весь головной мозг за счет гидравлического фактора, действия ликворной волны.
Механические повреждения тканевых структур мозга в родах могут быть в виде разрывов, размозжений, а так же местных нарушений кровообращения с отеком, венозным застоем, стазом, тромбозом сосудов и кровотечения. Причиной механического повреждения мозга
может быть анатомическое несоответствие размеров головки плода и таза матери, неправльное положение плода, тазовое предлежание, стремительные роды, длительный безводный период. Механическое повреждение может быть следствием осложненных акушерских операций - наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и другие. В зависимости от степени тяжести повреждения травма черепа заканчивается функциональными изменениями или вызывает необратимые морфологические повреждения (очаги ишемического некроза, обширные кровоизлияния и др.).
Морфологическая картина сосудистых изменений в центральной нервной системе сводится в начале к спазму сосудов, что приводит к гиперпродукции спинно-мозговой жидкости и кратковременным начальным явлением отека головного мозга. Затем развивается паралич вазоконстрикторов и возбуждение вазодилятаторов. Развивается дисциркуляторный паралич сосудов со стазами, явлениями отека мозга выраженными ликвородинамическими нарушениями и мелкоточечными диапедезными кровоизлияниями. Следующая фаза характеризуется значительным отеком мозга и грубыми вазомоторными нарушениями с кровоизлияниями в оболочки и вещество мозга. Наиболее частыми являются субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияния в вещество мозга, в субдуральное пространство, нередко с разрывом мозжечкового намета и повреждением венозных сосудов в желудочки мозга. Наиболее легким повреждением является кафалогематома - скопление крови в поднадкостничном пространстве, чаще всего в проекции теменной кости.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ.
Различают перинатальную и постнатальную черепно-мозговую травму. Среди последней выделяются:
Огнестрельные повреждения делятся на касательные (повреждены мягкие ткани головы), слепые проникающие с повреждением вещетсва мозга (имеется только входное отверстие) и сквозные, когда есть входное и выходное отверстие.
А Н А М Н Е З.
Исследование начинают с расспроса матери или ребенка. При перинатальной черепно-мозговой травме подробно выясняется акушерский анамнез: токсикозы беременности, длительность родов и безводного периода, предлежание плода, акушерские операции (щипцы, вакуумэкстракция, кесарево сечение), оценка состояния ребенка при рождении по шкале Апгар. При постнатальных черепно-мозговых повреждениях выясняются подробно обстоятельства травмы: падение с высоты, удары головой о твердые предметы, удары по голове, автотранспортные происшествия. Выясняется наличие и продолжительность потери сознания , поведение ребенка после травмы: сонливость, вялость, адинамия, судороги, психомоторное возбуждение, тошнота, рвота. Необходимо помнить, что дети первых 7-8 лет не могут дать сведения о потере сознания и ее длительности, поэтому необходимо выяснить, что было до и после момента травмы, т.е. установить наличие анте- и ретроградной амнезии, которая указывает на потерю сознания. Ретроградная амнезия, ее выраженность и продолжительность может быть различной. Чаще она носит приходящий характер с последующим полным восстановлением в памяти событий предшествующих травм. Выраженная и стойкая ретроградная амнезия может служить одним из миптомов тяжелого повреждения головного мозга.
Ж А Л О Б Ы.
Головная боль является одним из основных общемозговых симптомов черепно-мозговой травмы. Связана она с повышением или реже понижением в результате травмы внутричерепного давления, а так же за счет раздражения мозговых оболочек при субарахноидальном кровоизлиянии. Степень ее выраженности и продолжительность бывает разной. При сотрясении и ушибе головного мозга боли умеренной интенсивности. При
сдавлении головного мозга внутричерепной гематомой или гидромой головная боль носит очень сильный, распирающий характер и не снимается медикаментозными средствами. Монотонный крик новорожденного указывает на головную боль.
Головокружение довольно часто сопровождает черепно-мозговую травму и связано с вегетативными расстройствами. Последние возникают в результате нарушения функционального взаимодействия и соподчинения между вегетативными центрами коры, подкорки и подбугровой области и носят нестойкий динамический характер.
Тошнота, рвота - возникает непосредственно после травмы и может повториться спустя некоторое время. При сотрясении головного мозга рвота как правило однократная, при ушибе и сдавлении мозга может быть многократной, не приносящей облегчения. Возникновение тошноты и рвоты связано с раздражением лабиринта или непосредственно рвотного центра продолговатого мозга, а так же с повышением или понижением внутричерепного давления и раздражения ядер блуждающего нерва.
Нарушение сознания. Необходимо определить характер нарушения сознания, время его выключения (первичное выключение, вторичное выключение) и продолжительность. Различают: ясное сознание, оглушение, сопор, кома, психомоторное возбуждение.
Нарушение сознания возникает, как правило, непосредственно после травмы и может длится от нескольких секунд или минут при сотрясении головного мозга до нескольких часов при ушибе мозга (первичное выключение). Нарушение сознания через несколько часов или суток после травмы возникает при сдавлении головного мозга за счет внутричерепных гематом, гидром, отека и набухания головного мозга.
Ясное сознание характеризуется осмысленным взглядом, полнойориентацией в окружающей обстановке, правильными и быстрыми ответами на вопросы.
Оглушение (спутанное сознание) отличается общей заторможенностью: ребенок вял, сонлив, не интерисуется окружающими. Речевой контакт затруднен, но возможен. На болевые раздражители реагирует плачем и двигательным беспокойством. Тонус мышц сохранен, чувствительность не нарушена, сухожильные рефлексы вызываются. Дыхание несколько учащено, умеренная брадикардия. Это состояние бывает при ушибе мозга, субарахноидальном кровоизлиянии.
Сопорозное состояние проявляется более глубоким расстройством сознания и угнетением функций центральной нервной системы. Ребенок адинамичен. Словестный контакт не
возможен. Сохраняется реакция на уколы, болевые раздражители. Зрачки узкие, реакция на свет сохранена. Роговичный, глоточный, кашлевый рефлексы сохранены. Мышечный тонус снижен. Двусторонний симптом Бибинского. Одышка.
Коматозное состояние характеризуется признаками децеребрации в сочетании с нарушением жизненно важных функций. Ребенок неподвижен, резко бледен, рот открытый из-за гипоксии жевательных мышц. Нарастают явления акроцианоза. Дыхание учащено, шумное, клокочущее. Артериальное давление лабильно, прогрессивно снижается до критических цифр. Пульс резко учащен до 150 ударов в минуту, затем сменяется брадикардией до 60-40 ударов, аритмичен. Рефлексы угнетены вплоть до полной арефлексии. Глазные яблоки плавающие, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует. Корнеальный, глоточный, кашлевой рефлексы не вызываются. Возможна регургитация. Реакции на болевые раздражители нет. Коматозное состояние указывает на поражение стволовых отделов головного мозга и может быть при внутричерепных гематомах, гидромах, отеке и набухании мозга.
Психомоторное возбуждение. Состояние при котором больной старается изменить положение тела, конечностей, стремится сесть, встать, бежать. Речь бессвязная. Это наблюдается при субдуральных гематомах.
Менингиальные симптомы. Объединяют группу рефлекторных защитных реакций, проявляющихся регидностью затылочных мышц, повышение тонуса сгибателей бедра (симптом Керинга), непроизвольным приведением нижних конечностей к животу при сгибании головы 9симптом Брудзинского). У детей до 2 лет симптом Брудзинского наблюдается в норме при отсутствии других менингиальных знаков. Менингиальный симптомокомплекс является признаком проникающего ранения черепа, субарахноидального кровоизлияния, внутричерепных гематом и гидром.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ.
I пара - нарушение обоняния обуславливается непосредственным повреждением основания лобной доли головного мозга или обонятельных нитей, если трещина проходит через горизонтальную пластину решетчатой кости.
II пара - расстройства зрения наблюдается редко и возникает в основном при переломах передней черепной ямки, сопровождающихся травмой базальных отделов мозга и непосредственного повреждения или сдавления зрительного нерва.
III пара - глазодвигательный нерв. С помощью глазодвигательного нерва осуществляется движение глазного яблока вверх, кнутри , частично вниз, реакция зрачков на свет, акты конвергенции и аккомодации. Ядро его распологается в области сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. В норме глазные яблоки расположены симметрично по средней линии, глазные щели одинаковы. Зрачки округлой формы, одинаковых размеров. Опущение века - птоз, неравномерность зрачков - анизокария, сужение - миоз, расширение - мидриоз бывают при ушибе головного мозга, внутричерепных гематомах, гидромах.
IV пара. Блоковидный нерв. Ядро на уровне задних бугров четверохолмия. С помощью блоковидного нерва осущетсвляется поворот глазного яблока вниз и отчасти кнаружи. При одностороннем поражении наблюдается двоение предметов при взгляде вниз, отведение глаза вверх и кнутри, ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вниз и кнаружи. Наблюдается при ушибе головного мозга.
V пара. Тройничный нерв. Ядро расположено в покрышке ствола. Инервирует жевательную мускулатуру. При одностороннем поражении:
VI пара. Отводящий нер. Ядро в варолевом мосту. При участии отводящего нерва осуществляется поворот глазного яблока кнаружи. При одностороннем поражении - диплопия (двоение) при взгляде в сторону пораженной мышцы (не может отвести глаз кнаружи). Глазное яблоко на стороне поражения отведено кнутри. Встречается при ушибах головного мозга.
VII пара. Лицевой нерв. Ядро в варолиевом мосту на границе с продолговатым мозгом. Инервирует мимическую мускулатуру лица: поднимает брови вверх, нахмуривает брови, плотно закрывает, зажмуривает глаза, оскаливает зубы, надувает щеки, улыбается, задувает огонь спички. При одностороннем поражении: лобные складки сглажены, глаз открыт, угол рта опущен. Наморщивание лба невозможно, при оскале рот перекошен в здоровую сторону, при надувании щек парусит пораженная сторона. Наблюдается при ушибе головного мозга, переломах основания черепа.
VIII пара - слуховой нерв. Он иметт две порции: слуховую и вестибулярную. Остроту слуха проверяют следующим образом. Исследуемый стоит на расстоянии 5 м, повернувшись исследуемым ухом, второе ухо плотно закрывается. Врач шепотом произносит слова и предлагает повторить. В случает поражения слухового анализатора возможно понижение остроты слуха - гипокузия или потеря слуха - глухота.
IX-X пары. Языкоглоточный и блуждающий нервы. Ядро лежит на две ромбовидные ямки. С помощью этих нервов осуществляется глотание, чихание, кашлевые и рвотные движения.
При одностороннем поражении нервов:
При двустороннем поражении:
XI пара. Добавочный нерв. С его помощью осуществляется сгибание головы вперед, поворот головы в противоположную сторону, пожимание плечами, оттягивание плечевого пояса кзади, приведение лопаток к позвоночнику, поднимание плеча.
При одностороннем повреждении нерва:
При двустороннем поражении:
XII пара. Подвижный нерв инервирует мышцы языка на своей стороне, с его помощью осуществляется движение языка вперед. В норме язык при высовывании распологается по средней линии.
При одностороннем поражении язык при высовывании отклоняется в сторону очага поражения.
При двустороннем поражении наблюдается ограниченная подвижность языка, а при полном поражении - неподвижность языка (не может высунуть язык изо рта), нарушение речи (дизартрия), затруднения во время еды и питья (пищевой комок с трудом перемещается во рту). Наблюдается при ушибе ствола.
НАРУШЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ.
Центральные параличи или парезы конечностей наблюдаются при поражении нервных волокон пирамидного пути на всем его протяжении - от передней центральной извилины до клеток переднего рога. Наблюдаются при ушибе и сдавлении головного мозга.
ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА.
Повышение мышечного тонуса наблюдается:
а) при центральных параличах (спастическая гипертония);
б) при поражении экстрапирамидной системы.
Понижение мышечного тонуса имеет место:
а) при периферических параличах или парезаз;
б) при поражении мозжечка;
в) при поражении экстрапирамидной системы.
ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКСОВ.
Рефлексы делятся на безусловные (врожденные) и условные (приобретенные). Безусловные рефлексы можно разделить на поверхностные, глубокие, дистантные и с внутренних органов. Поверхностные рефлексы разделяются на кожные и со слизистых оболочек; глубокие на сухожильные, периостальные и суставные; дистантные на световые, слуховые и обонятельные.
Основное значение имеет исследование поверхностных и глубоких безусловных рефлексов. Поверхностные рефлексы вызываются нанесением на кожу и слизистые штрихового раздражения.
Рефлексы со слизистых оболочек:
Нарушение рефлексов со слизистых наблюдаются при ушибах и сдавлении мозга.
Рефлексы кожные:
Нарушение рефлексов наблюдается при ушибах и сдавлении головного мозга.
Глубокие рефлексы. Вызываются ударом молоточка по сухожилию или надкостнице. Удар наносится отрывисто, равномерно. Необходимо полное расслабление всех мышц.
Надкостничные рефлексы появляются на первом году жизни:
Нарушение рефлексов возможно при ушибах и сдавлении головного мозга.
Патологические рефлексы:
Патологические рефлексы наблюдаются при ушибе и сдавлении головного мозга.
СИМПТОМАТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ.
Нарушение координации движений (атаксия) одно из часто наблюдаемых расстройств моторики. Движения становятся неловкими, неточными, нарушается их преемственность и последовательность, равновесие при стоянии и ходьбе.
Выделяют атаксию статическую - нарушение равновесия при стоянии и невозможность удержать конечность в приданном положении и атаксию динамическую - дискоординацию при ходьбе и движении конечностей.
Различают мозжечковую (МА), вестибулярную (ВА), сенситивную (СА) атаксию и корковую (КА) (коры лобной или височно-затылочной области).
Мозжечковая атаксия.
МА - больной шатается или падает в сторону пораженного полушария.
ВА - больной шатается или падает.
КА - больной шатается или падает в сторону противоположную очагу поражения.
СА - отмечается общая неустойчивость. Определяется нарушение глубокомышечной чувствительности в ногах.
МА - во время ходьбы широко расставлены ноги, отклоняется в сторону пораженного полушария.
ВА - больной шатается или падает
КА - больной шатается или падает в сторону противоположную очагу поражения.
СА - больной при ходьбе чрезмерно сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах.
При черепно-мозговой травме эти пробы не проверяются.
МА - на стороне поражения наблюдается промахивание
ВА - существенных нарушений может не быть
КА - промахивание на стороне противоположной очагу поражения
СА - промахивание резко усиливается при закрывании глаз.
МА - наблюдаются промахи и соскакивания пятки с колена и голени на стороне поражения
ВА - нарушений не может быть
КА - отмечается промахивание на стороне противоположной очагу поражения
СА - промахивание и соскакивание пятки с колена резко усиливается при закрывании глаз.
Встречается при ушибах головного мозга.
5.Мышечный тонус. Проверяется тонус мышц рук и ног:
МА - отмечается мышечная гипотония на стороне поражения
ВА - мышечный тонус несколько снижен
КА - мышечный тонус может быть нарушен по пирамидному и экстрапирамидному типам.
СА - мышечный тонус снижен на стороне выпадения глубокой чувствительности.
6. Нистагм. Больной не поворачивая головы смотрит вверх, вниз, влево, вправо с фиксацией взора на пальце.
МА- нистагм чаще горизонтальный, реже рототорный, крупно и среднеразмашистый
ВА - наблюдаются разные виды нистагма (горизонтальный, вертикальный, рототорный)
КА - нистагма не бывает
СА - нистагм отсутствует.
7. Чувствительность. Исследуется поверхностная (болевая, тактильная, температурная) и глубокая (мышечно-суставная) чувствительность.
Вгетативная нервная система (ВНС) регулирует жизнено важные функции организма - кровообращение, дыхание, пищеварение, выделение, обмен веществ, терморегуляцию. ВНС делится на симпатический и парасимпатический, центральный и периферический отделы. Центральный отдел ВНМ - это гипоталамус (дно и станки III желудочка). В переднем гипоталамусе скопления парасимпатических клеток, в заднем - симпатических. Все внутренние органы имеют двойную симпатико-парасимпатическую вегетативную инервацию.
9. Местный дермографизм - белый дермографизм указывает на повышенный сосудистый тонус, красный - на пониженный сосудистый тонус.
10. Зрачковые рефлексы. Проверяется прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Отсутствие реакции зрачков на свет указывает на поражение парасимпатической инервации зрачка (ядро Якубовича), отсутствие содружественной реакции указывает на поражение парасимпатических волокон в продольном пучке.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
При подозрении на внутричерепную гематому люмбальная пункция противопоказана.
Ангиография проводится путем введения контраста в сонную артерию. Смещение сосудов наблюдается при внутричерепных гематомах, гидромах.
Исследование глазного дна.
ЛИТЕРАТУРА
О Г Л А В Л Е Н И Е
Аннотация......................................................................................................................................
Введение ........................................................................................................................................
Семиотика и диагностика острых процессов брюшной полости у детей ..............................
Семиотика и диагностика врожденной непроходимости пищеварительного тракта у детей
Семиотика и диагностика травм брюшной полости у детей ...................................................
Семиотика и диагностика заболеваний, проявляющихся кровотечением из желудочно-кишечного тракта у детей ...........................................................................................................
Семиотика и диагностика гнойной хирургической инфекции у детей .................................
Семиотика и диагностика урологических заболеваний у детей .............................................
Семиотика и диагностика заболеваний органов грудной клетки хирургического профиля
у детей ...........................................................................................................................................
Семиотика и диагностика ортопедических заболеваний у детей ..........................................
Семиотика и диагностика травматических повреждений костей и суставов у детей .........
Семиотика и диагностика онкологических заболеваний у детей ..........................................
Семиотика и диагностика черепно-мозговой травмы у детей ...............................................
СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
Учебное пособие
Научный редактор С.Н.Гисак
Подписано в печать