Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
КАФЕДРА ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ С КУРСАМИ ОНКОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ИПО
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Ганцев Ш.Х.
Преподаватель: к.м.н. Ручкин В.В.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. курируемого больного : Бондаренко Мария Сергеевна
Куратор-студент 5 курса Л – 510 в группы
Ф.И.О. студента: Субхангулова Д.Р.
Уфа – 2011 год
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Бондаренко Мария Сергеевна
2. Пол: женский
3. Возраст: 15.08.1944 года ( 67 лет)
4. Место жительства: Хайбуллинский район с. Антинган ул. Матросова 91
5. Место работы: Пенсионерка
6. Дата поступления в стационар: 21.10.2011 год
7. Диагноз при поступлении: Рак проксимального отдела желудка
8. Диагноз заключительный: Рак желудка II ст.
Сопутствующее заболевание: ГБ III ст., ст. III, риск IV.
Жалобы
Поступает с жалобами на слабость, потеря аппетита, похудание, боль при глотании твердой и сухой пищи.
Анамнез заболевания
Больной себя считает в течении 3х месяцев, лечилась и обследовалась в ЦРБ, после проведения ФГС направлена онкодиспансер.
История жизни
Родилась 15.08.1944 году в Хайбуллинский районе. В настоящее время проживает там же. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала. Условия проживания и быта хорошие. Алкоголем не злоупотребляет, не курит. Наркоманией и токсикоманией не страдает. Живет в своем доме.
Перенесённые заболевания: грипп, ОРВИ, ветряная оспа. Аллергической реакции на лекарственные препараты нет. Наследственность - не отягощена. Контакт с туберкулезом и гепатитом отрицает.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное (адекватна, ориентирована в пространстве и во времени). Положение больной активное. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное, умеренного питания. Конституция: нормостеник. Кожные покровы: цвет обычный. Сыпи отсутствуют. Тургор кожи нормальный. Внутрикожные и подкожные образования отсутствуют. Видимые слизистые оболочки нормальной окраски, обычной влажности. Высыпаний нет. Ногти правильной формы, обычного цвета, ломкости и исчерченности нет.
Лимфатическая система. У больной затылочные, околоушные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные узлы – размером с чечевицу, овальной формы, эластичные, подвижные, безболезненные. Заднешейные, переднешейные, надключичные и подключичные узлы не пальпируются. Подмышечные и паховые узлы пальпируются. Подколенные – не пальпируются.
Кости. Форма костей черепа, позвоночника, конечностей обычная. Грудина, рёбра, трубчатые кости, позвонки, кости таза безболезненны при пальпации и поколачивании.
Суставы. Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов нормальная, припухлостей нет. Движения в суставах ограничены. Хруста при активных и пассивных движениях нет. Выпот в суставах отсутствует. Мышцы развиты равномерно, умеренно. Тонус мышц сохранён. Болезненность при пальпации, наличие уплотнений в мышцах, местные гипертрофии, атрофии отсутствуют.
Эндокринная система. Оволосение умеренное, по женскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек обычная. Форма лица нормальная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно и равномерно. Щитовидная железа: при пальпации доли её не прощупываются, узлов нет, перешеек размером 1 см, эластичный, безболезненный, смещается при глотании, пульсация отсутствует.
Система органов дыхания
Тип дыхания – брюшной. ЧДД – 16 в минуту. При пальпации локальная болезненность грудной клетки не выявлена. При сравнительной перкуссии: над симметричными участками лёгких выслушивается ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках. При топографической перкуссии легких: все границы соответствуют возрасту.
Окологрудинная линия V ребро ---------
Среднеключичная линия VI ребро ---------
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Th XI Th XI
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всеми лёгочными полями; побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена.
Сердечнососудистая система
Пульс 80 удара в минуту, одинаковый на левой и правой лучевых артериях, правильного ритма. Пульс обычного напряжения, хорошего наполнения, величина и форма его обычные. Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях составляет 110/90 мм рт. ст. Верхушечный толчок положительный, разлитой, обычной силы. Сердечный толчок не выявлен. Перкуссия сердца: все границы относительной тупости сердца соответствует возрасту.
Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая - на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя - III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Аускультация сердца. Тоны сердца глухие, ритм сердечных сокращений правильный, 72 удара в минуту. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Дополнительные и патологические тоны, шумы в сердце отсутствуют.
Система органов пищеварения
Глотание затруднено. Язык влажный, чистый. Нёбные миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Живот не увеличен, доступен глубокой пальпации. При пальпации болезненность в эпигастрии не выявляется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При перкуссии: свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. При аускультации: выслушивается кишечная перистальтика. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Субъективные данные: жалоб нет, мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделения из уретры отсутствуют. Объективные данные: Почки в положении больного стоя, лёжа на спине, правом и левом боку не пальпируются. Перкуссия почек болезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Область мочевого пузыря не изменена, пальпация над лоном безболезненна.
Нервная система и органы чувств
Память в норме. Головные боли отсутствуют. Обоняние и вкус не изменены. Зрение, слух в норме. Координация движений сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Поведение больной адекватное, речь правильная, мышление логичное, больной спокоен полностью ориентирован во времени и пространстве. Координация движений не нарушена. Проба Ромберга отрицательна, тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена. Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, содружественная, Аккамадация и конвергенция не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме.
На основании жалоб больной на слабость, потерю аппетита, похудание, боль при глотании твердой и сухой пищи.
На основании анамнеза, больной себя считает в течении 3х месяцев, лечилась и обследовалась в ЦРБ, после проведения ФГС направлена в онкодиспансер.
Основной диагноз: Рак желудка II ст.
Сопутствующий диагноз: ГБ III ст., ст. III, риск IV.
Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови от 24.10.2011 года
Эр - 4,7*10 /л
Hb - 130 г/л
L - 8,7*10 /л
Тр – 280*/л
СОЭ - 20 мм/час
2.Биохимическое исследование крови от 24.10.2011 года
Белок 71 г/л
Мочевина 4,2 ммоль/л
Креатинин 61,1 мкмоль/л
Глюкоза 3.3 ммоль/л
Билирубин 9,2 мкмоль/л
3.Общий анализ мочи от 24.10.2011 года
Цвет – жёлтый
Реакция – кислая
Прозрачность – прозрачная
Удельный вес - 1024
Белок – отр.
Сахар – отр.
Пл. эпит. – 2-3-2 в п.з.
L – 4-5-6 в п.з.
Эр – 1-2 в 1 п.з.
4. Коагулограмма от 24.10.2011 года
Протромбиновое время – 86
М.И.О. – 1,12
АЛТВ – 33
Фибриноген - 4,4
5.КТ от 27.10.2011 года
Стенка желудка неравномерно утолщена до 2,4 см, с переходом на абдоминальный сегмент пищевода. Региональные парагастральные лимфатические узлы увеличены до 2,3 см, часть из них со склонностью к конгломерации.
6.Фиброгастродуаденоскопия от 26.10.2011 года
Пищевод свободно проходим, слизистая розовая, чистая. Розетка кардии на 40 см, по заднему краю слизистая инфильтрирована. Начиная с кардиального отдела желудка и до нижней трети желудка по задней стенке, малой и большой кривизне инфильтративная опухоль с поверхностными изъязвлениями. Привратник проходим. Слизистая 12 п. кишки без изменений
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на слабость, потерю аппетита, похудание, боль при глотании твердой и сухой пищи.
На основании анамнеза, больной себя считает в течении 3х месяцев, лечилась и обследовалась в ЦРБ, после проведения ФГС направлена онкодиспансер.
На основании Результатов лабораторных и дополнительных методов исследования:
КТ от 27.10.2011 года
Стенка желудка неравномерно утолщена до 2,4 см, с переходом на абдоминальный сегмент пищевода. Региональные парагастральные лимфатические узлы увеличены до 2,3 см, часть из них со склонностью к конгломерации.
Фиброгастродуаденоскопия от 26.10.2011 года
Пищевод свободно проходим, слизистая розовая, чистая. Розетка кардии на 40 см, по заднему краю слизистая инфильтрирована. Начиная с кардиального отдела желудка и до нижней трети желудка по задней стенке, малой и большой кривизне инфильтративная опухоль с поверхностными изъязвлениями. Привратник проходим. Слизистая 12 п. кишки без изменений.
Основной диагноз: Рак желудка II ст.
Сопутствующий диагноз: ГБ III ст., ст. III, риск IV.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести с хроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнения язвы пилорического отдела желудка, полипозом желудка .
Ведущими симптомами в картине заболевания у пациентки являются тошнота возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита .Потеря в весе на 15 кг в течение последних 2-х лет, а также отвращение от жирной пищи появившееся примерно с того же времени.
Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни. Жалобы больной при стенозе как осложнения язвы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако в первом случае характерен длительный язвенный анамнез предшествующий возникновению стеноза(анамнез при этом будет включать жалобы больного на голодные,ночные боли, возникающие через 1.5 - 3 часа после приема пищи,изжога, имеющая суточный ритм возникновения, рвота возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает состояние больного. обострения заболевания в осенне-весенние периоды.) Клиника стеноза у нашей пациентки развивалась без предшествующего язвенного анамнеза, постепенно, без каких либо резких обострений в осенне-весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическим моментом является фиброгастроскопия при которой обнаружена опухоль выходного отдела желудка.Следовательно стеноз возникший как осложнение язвы пилорического отдела также как и язвенная болезнь желудка должны быть исключены из ряда возможных заболеваний у пациента. на основании как клинических данных так и данных инструментального исследования.
Полипы и полипоз желудка. полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований,расположенных на тонкой ножке или широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка,примерно у половины больных бывают множественными. Заболевание часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита.Больных беспокоит боль в эпигастральной области,иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога,отрыжка пищей или воздухом. Эти признаки также имеют место у нашей больной однако в клинике заболевания у нашей больной имеется выраженная анемия ( снижение гемоглобина до 70 г на л, повышение СОЭ до 65 мм\ч, увеличение количества тромбоцитов - патогномоничные изменения крови для рака желудка), снижение веса на 15 килограмм втечение 2 лет, лихорадка без видимых причин, общая слабость и повышенная утомляемость которые не характерны для полипоза. При фиброгастроскопии у нашего больного выявлен бугристое образование с неровными краями, складки над ним не прослеживаются не прослеживаются в то время как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой поверхностью,четко отграничены от окружающей ткани, цвет их обычно краснее , чем слизистая оболочка желудка. Таким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из ряда возможных заболеваний у нашего пациента.
Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью, выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитие желудочной и кишечной диспепсии ( неприятный вкус во рту, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы), ощущение давления и распирания в эпигастральной области после еды.
Эти симптомы в невыраженной степени ( пациент связывал их с переходом на прием более грубой пищи) имели место у нашей больной в течение последних лет, однако за последний год они несколько видоизменились ( ощущение распирания, давления в эпигастральной области усилилось, после обильной пищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась рвотой, вне приема пищи эти ощущения не беспокоили больную, аппетит был сохранен однако больная начала терять постепенно в весе, вскоре стали проявляться признаки анемии ( одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы, слабость)). Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут и скорее всего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной форме явился основой для развития рака желудка у нашей больной, в пользу этого свидетельствуют данные фиброгастроскопии при которой обнаружены атрофические изменения слизистой желудка.
Лечение
Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический. При данной стадии заболевания возможно комбинированное лечение. Сначала проведение радикальной операции (гастрэктомии), если потом будут обнаружены метастазы - провести биохимиотерапию, 6 курсов в течении года. 5 – фторурацил, (курсовая доза 3000 мг/м2) Возможно проведение предоперационной лучевой терапии или укрупненными фракциями, затем - гастрэктомия. Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а так же при больших экзофитных опухолях. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. Линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее 5 см от края опухоли.
Т.к. произошло прорастание опухоли в пищевод, необходимо проведение комбинированной операции. Она заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одновременно с пораженной частью пищевода.
Послеоперационная лучевая терапия через 21 дней после операции. Расщепленный курс СОД – 50 Гр, ЭКВ – 50 Гр, продолжительность – 25 дней.
Дневник
27.10. 2011. Жалобы нет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. При аускультации легких везикулярное дыхание хрипов нет, ЧДД=18 дыханий в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные АД=110/70 мм рт. ст., ЧСС=84 уд/мин. При пальпации живота мягкий, безболезненный. При пальпации области почек болезненности нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет. Стул и диурез не нарушена.
28.10. 2011. Жалобы нет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. При аускультации легких везикулярное дыхание хрипов нет, ЧДД=17 дыханий в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные АД=120/80 мм рт. ст., ЧСС=80 уд/мин. При пальпации живота мягкий, безболезненный. При пальпации области почек болезненности нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет. Стул и диурез не нарушена.
29.10. 2011. Жалобы на головные боли, слабость. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. При аускультации легких везикулярное дыхание хрипов нет, ЧДД=18 дыханий в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные АД=110/70 мм рт. ст., ЧСС=82 уд/мин. При пальпации области почек болезненности нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет. Стул и диурез не нарушена.
Эпикриз
Больная Бондаренко Мария Сергеевна 15.08.1944 года (67 лет) года рождения, проживающий по адресу г. Хайбуллинский район с. Антинган ул. Матросова 91. Находиться на стационарном лечении в онкодиспансере с 21.10 2011 года с диагнозом: Рак желудка с переходом в пищевод. Сопутствующий: ГБ III ст., стд. III, риск IV.
Поступает в плановом порядке на обследование, лечение с жалобами на слабость, потеря аппетита, похудание, боль при глотании твердой и сухой пищи. Больной себя считает в течении 3х месяцев, лечилась и обследовалась в ЦРБ, после проведения ФГС направлена онкодиспансер.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. При аускультации легких везикулярное дыхание хрипов нет, ЧДД=18 дыханий в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные АД=10/70 мм рт. ст., ЧСС=84 уд/мин. При пальпации живота мягкий, безболезненный. При пальпации области почек болезненности нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул и диурез не нарушена.
Проведено обследование: Общий анализ крови от 24.10.2011 года: Эр - 4,7*10/л, Hb - 130 г/л, L - 8,7*10 /л, Тр – 280*/л, СОЭ - 20 мм/час; Биохимическое исследование крови от 24.10.2011 года: Белок 71 г/л, Мочевина 4,2 ммоль/л, Креатинин 61,1 мкмоль/л, Глюкоза 3.3 ммоль/л, Билирубин 9,2 мкмоль/л; Общий анализ мочи от 24.10.2011 года: Цвет – жёлтый, Реакция –кислая, Прозрачность – прозрачная, Удельный вес – 1024, Белок – отр., Сахар –отр., Пл. эпит. – 2-3-2 в п.з., L – 4-5-6 в п.з., Эр – 1-2 в 1 п.з.; Коагулограмма от 24.10.2011 года, Протромбиновое время – 86, М.И.О. – 1,12, АЛТВ – 33, Фибриноген - 4,4; КТ от 27.10.2011 года: Стенка желудка неравномерно утолщена до 2,4 см, с переходом на абдоминальный сегмент пищевода. Региональные парагастральные лимфатические узлы увеличены до 2,3 см, часть из них со склонностью к конгломерации.; Фиброгастродуаденоскопия от 26.10.2011 года: Пищевод свободно проходим, слизистая розовая, чистая. Розетка кардии на 40 см, по заднему краю слизистая инфильтрирована. Начиная с кардиального отдела желудка и до нижней трети желудка по задней стенке, малой и большой кривизне инфильтративная опухоль с поверхностными изъязвлениями. Привратник проходим. Слизистая 12 п. кишки без изменений.
Проводиться лечение:
Прогноз для жизни – относительно благоприятный.
Прогноз для трудоспособности – благоприятный.
Прогноз для выздоровления – благоприятный.
Литература
1. Ганцев Ш.Х. «Онкология», Москва 2004
2. Мрабишвили В. М. «Рак желудка» 2001
3. Черенков В. Г. «Клиническая онкология» 1999
Подпись студента-куратора