Тема- Послеродовые гнойносептические заболевания.

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Курс лекций

по дисциплине “СД в акушерстве и гинекологии”

4 курс.

Лекция № 1.

Тема: Послеродовые гнойно-септические заболевания.

План лекции: 1.Классификация гнойно-септических заболеваний. 2.Возбудители гнойно-септических заболеваний. 3.Клиника гнойно-септических заболеваний. 4.Диагностика послеродовых гнойно-септических заболеваний. 5.Лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний. 6.Профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний. 7.Послеродовая язва. 8.Послеродовой эндометрит. 9.Послеродовой мастит.

Послеродовые заболевания — заболевания, возникающие в послеродовом периоде (в первые 6—8 недель после родов), непосредственно связанные с беременностью и родами.

Различают инфекционные и неинфекционные послеродовые заболевания.

Инфекционные (септические) заболевания составляют основную группу П. з. К ним относят в первую очередь заболевания, обусловленные инфицированием родовых путей (собственно послеродовые инфекционные заболевания).

Возбудителями инфекционных П. з. могут быть:1) золотистый стафилококк,2) гемолитический стрептококк,3) условно-патогенные аэробные грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.),4) анаэробная микрофлора (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.). В современных условиях в этиологии П. з. возрастает роль условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов, что связано с их высокой устойчивостью к антибиотикам, широко применяющимся в клинической практике; увеличивается частота П. з., обусловленных анаэробной микрофлорой. П. з. чаще вызываются ассоциациями микроорганизмов (полимикробная инфекция), реже одним видом (мономикробная инфекция).

Возбудители инфекции попадают на раневую поверхность матки, поврежденные участки шейки матки, влагалища, промежности (входные ворота инфекции) извне (например, заносятся во время влагалищного исследования, ручного обследования полости матки при несоблюдении правил асептики).

Риск развития инфекционных П. з. повышается при:1) наличии у женщины хронических инфекционных заболеваний (гинекологических и экстрагенитальных);2) проведении так называемых инвазивных методов исследования во время беременности и родов (амниоцентеза, амниоскопии);3) оперативной коррекции истмико-цервикальной недостаточности;4) длительном безводном промежутке в родах;5) частых влагалищных исследованиях рожениц;6) акушерских операциях;7) маточных кровотечениях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.

В соответствии с классификацией С.В. Сазонова и А.В. Бартельса, послеродовые инфекционные заболевания рассматривают как этапы развития единого инфекционного (септического) процесса в организме родильницы.

К первому этапу развития патологического процесса относят заболевания, ограниченные областью родовой раны: воспаление слизистой оболочки матки — эндометрит, являющееся наиболее частым инфекционным П. з., и послеродовые язвы (гнойно-воспалительный процесс в области разрывов и трещин промежности, стенки влагалища и шейки матки).

Второй этап развития инфекции характеризуется распространением ее за пределы родовой раны. На этом этапе в процесс могут вовлекаться миометрий (эндомиометрит), околоматочная клетчатка (параметрит), придатки матки ( Сальпингоофорит), брюшина малого таза — пельвиоперитонит, вены матки ( Метротромбофлебит), тазовые вены и вены нижних конечностей ( Тромбофлебит).

На третьем этапе развития патологического процесса (инфекция вышла за пределы малого таза) могут наблюдаться разлитой перитонит (чаще возникает после кесарева сечения), септический шок, прогрессирующий тромбофлебит; по клиническим проявлениям болезнь приобретает сходство с генерализованной септической инфекцией.

Четвертый этап развития инфекции, или генерализованная инфекция, характеризуется развитием сепсиса без метастазов (септицемия) или с метастазами (септикопиемия).

Развитие инфекционного процесса и его тяжесть зависят от степени патогенности возбудителей инфекции и иммунологического статуса родильницы. При хорошей сопротивляемости организма процесс может ограничиться раневой поверхностью и при правильном лечении закончиться выздоровлением. В случае снижения защитных сил организма и высокой патогенности возбудителей последние распространяются за пределы первичного очага по кровеносным и лимфатическим сосудам, вызывая заболевания, характерные для второго, а в тяжелых случаях — для третьего и четвертого этапов развития инфекции. В современных условиях в связи с проводимой профилактикой и рациональной своевременной антибактериальной терапией генерализованные септические процессы встречаются редко.

Клинические проявления послеродовых инфекционных заболеваний во многом зависят от характера поражений, но имеют и общие черты: повышение температуры тела, учащение пульса, озноб, слабость, снижение аппетита, иногда жажда. В последние десятилетия наблюдается учащение стертых форм инфекционных П. з., при которых самочувствие больной длительное время не нарушается, температура тела субфебрильная, локальные патологические процессы выражены слабо

Диагностика послеродовых инфекционных заболеваний основывается на клинической картине, данных лабораторного и инструментального исследований. При исследовании крови обычно выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение гематокрита; при септическом шоке — нарушения свертывающей системы (тромбоцитопения, гиперкоагуляция). У больных стертыми формами П. з. данные анализа крови не соответствуют истинной тяжести заболевания, СОЭ остается нормальной. Бактериологическое исследование проводится до начала лечения антибактериальными препаратами и включает определение чувствительности микрофлоры к ним. По показаниям применяют ультразвуковое, рентгенологическое и радиологическое исследования, термографию, гистероскопию.

Лечение послеродовых инфекционных заболеваний должно быть этиотропным, комплексным, своевременным и активным. Обязательным компонентом лечения П. з. являются антибиотики, назначаемые с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Следует учитывать, что антибиотики выделяются с грудным молоком, поэтому родильницам, вскармливающим ребенка грудным молоком, противопоказано назначение стрептомицина, тетрациклина, рифампицина и левомицетина. На время лечения целесообразно прекратить грудное вскармливание. Среди средств, повышающих иммунологическую реактивность и противоинфекционную защиту, применяют тактивин, человеческий противостафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин. С целью дезинтоксикации, устранения метаболических и гемодинамических расстройств используют инфузии гемодеза, реополиглюкина, полиглюкина, белковых препаратов, солевых и щелочных растворов.

В комплекс лечения П. з. включают также антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, тавегил и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), при генерализованных формах — анаболические гормоны, глюкокортикоиды.

Из физических методов лечения используют электростимуляцию матки (при эндометрите); УВЧ-терапию и УФ-облучение (при инфицированных ранах промежности и передней брюшной стенки); воздействие микроволнами дециметрового и сантиметрового диапазона и ультразвуком (при параметрите).

Прогноз при своевременной комплексной адекватной терапии в большинстве случаев благоприятный, при сепсисе, септическом шоке и перитоните — сомнительный.

Профилактика должна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвита, кольпита и др.) и экстрагенитальных заболеваний (хронические тонзиллит, гайморит, пиелонефрит, бронхит и др.). Большое значение имеет рациональное ведение родов и послеродового периода (предотвращение длительного безводного промежутка, своевременное назначение средств, стимулирующих родовую деятельность, адекватное обезболивание родов, предупреждение и правильное лечение разрывов мягких тканей родовых путей, маточных кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде). В родовспомогательных учреждениях должен быть обеспечен строгий санитарно-гигиенический режим (согласно соответствующим инструктивно-методическим указаниям МЗ СССР). Важное значение имеет соблюдение личной гигиены персоналом, правил асептики и антисептики при уходе за родильницей.

Послеродовая язва возникает на 3-4-е сутки после родов в результате инфицирования раневой поверхности промежности, влагалища и шейки матки. Воспалительный процесс сопровождается образованием некротического налета. Иногда отмечается субфебрильная температура. Диагноз ставят при осмотре промежности, влагалища и шейки матки зеркалами. Язва представляет собой раневую поверхность, покрытую сероватым, плотно сидящим на основании налетом (не снимается тупфером). Периферические ткани отечны и гиперемированы.
Лечение. При послеродовой язве большое значение придают местному лечению, направленному на удаление гнойных налетов и активизацию регенерации ткани. Для удаления гнойных налетов в рану вводят стерильную марлевую турунду, пропитанную 10% раствором хлорида натрия . Турунду меняют каждые сутки до тех пор, пока рана полностью не очистится от гноя. После этого назначают мазевые аппликации (мазь Вишневского, левомеколь,синтомициновой ). Если поверхность инфицированной раны небольшая, она заживает вторичным натяжением. В некоторых случаях при обширных послеродовых язвах накладывают вторичные швы.

Послеродовой эндомиометрит. Причина - стафилококковая, стрептококковая или колибациллярная инфекция. Развивается обычно в результате проникновения микробов в слизистую оболочку матки с вовлечением в процесс прилежащих участков миометрия.
Выделяют эндометрит легкой, средней и тяжелой степени. Как правило, эти формы отличаются друг от друга степенью выраженности, степенью общей интоксикации.

Симптомы: повышение температуры тела- обычно с 1-х до 7-х суток после родов, в зависимости от тяжести заболевания. При легкой форме эндометрита обычно температура тела поднимается лишь на 5-7-е сутки после родов, чаще до 38° С; при тяжелой форме первые симптомы появляются уже на 2-4-е сутки, температура тела может достигать 40°.

Боли внизу живота. Незначительные и непостоянные внизу живота при эндометрите легкой степени и интенсивные, постоянные, отдающими по всему животу и в поясницу при тяжелой форме.

Лохии длительное время (» 14 дней п/ родов),яркие, затем приобретают буро-коричневый цвет, с неприятным запахом.(субъинволюция матки)

Матка сокращается плохо, ВДМ не соответствует дню п/род периода. (субъинволюция матки).

общая интоксикация: озноб, слабость, сниж. аппетита, боли головы.

Диагностика. В общем анализе крови лейкоцитоз, иногда - снижение гемоглобина. При УЗИ в п/ матки остатки плацентарной ткани, плодных оболочек, сгустки крови, субинволюция матки .

Лечение

При субинволюции матки - бережное расширение канала ш/м с целью создания условий для оттока содержимого полости матки; если содержимого MHOГО, проводится вакуум-аспирация или выскабливание

В настоящее время во многих клиниках и роддомах проводится промывание полости матки охлажденными растворами антисептиков.

Антибактериальная терапия основной метод лечения. Применяют антибиотики широкого спектра, так как многие инфекции вызваны ассоциацией нескольких микробов.

Инфузионная (дезинтоксикационная) терапия.

При всех формах течения эндометрита проводится иммунокоррегирующая терапия.

ГБО (гипербарическая оксигенация).

Послеродовой параметрит.Послеродовой сальпингоофорит.Послеродовой тазовый перитонит (пельвиоперитонит). Послеродовые тромбофлебиты.Послеродовой сепсис.

Послеродовой мастит (ПМ) — воспалительное заболевание молочной железы (МЖ) бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

Заболевание может развиваться в родильном доме или после выписки («отсроченный»). В настоящее время ПМ развивается преимущественно во внебольничных условиях на 2–4-й неделе послеродового периода.

Частота ПМ составляет 3–8% от общего числа родов. Частота гнойного ПМ колеблется от 2 до 11%.

У 90% больных поражается одна молочная железа, причем правосторонний ПМ встречается в 55%, левосторонний — в 34%, двусторонний — в 10% случаев.

Основными возбудителями ПМ являются Staphylococcus aureos (70–80%), значительно реже — другие микроорганизмы: Streptococcus A и B, Enterobacter spp., Escherichia spp., Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp.

В зависимости от стадии развития послеродового мастита выделяют:

-серозный мастит;

-инфильтративный мастит;

-гнойный мастит

-абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы,

ретромамарный абсцесс),

-флегмонозный (гнойно-некротический),

-гангренозный.

Предрасполагающими факторами к возникновению ПМ являются:

-лактостаз;

-трещины сосков;

-аномалии развития сосков (плоские, втянутые, добавочные);

-структурные изменения молочных желез (мастопатия, добавочные доли, большие размеры молочных желез, рубцовые изменения);

-гнойный мастит в анамнезе;

-снижение иммунной реактивности организма;

-пластика молочных желез;

-гипер- и гипогалактия;

-нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Серозный ПМ, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38–39 oС, с ознобом. Ухудшается общее состояние (головная боль, слабость), появляются постепенно усиливающиеся боли в молочной железе, особенно при кормлении ребенка. Больная грудь несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не меняется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненные.

При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1–3 дней) переходит в инфильтративную. Продолжается лихорадка. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко увеличиваются регионарные подмышечные лимфатические узлы. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных сил организма и характера проводимой терапии, длительность этой стадии варьирует от 5 до 10 дней. Если инфильтрат не рассасывается, обычно происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая (в течение 4–5 дней), иногда бурная динамика процесса — переход серозной формы мастита в инфильтративную, а затем в гнойную.

Для гнойного мастита характерны высокая температура тела (39 оС и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и степени распространения процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

Наряду с типичной клиникой серозного, инфильтративного и гнойного мастита встречаются стертые, субклинические формы заболевания. Они характеризуются невыраженностью, а иногда и отсутствием отдельных симптомов, несоответствием между клиническими проявлениями и истинной тяжестью процесса. Такое кажущееся благополучие затрудняет своевременную диагностику и обусловливает недостаточность терапевтических мероприятий.

Специальные методы исследования и диагностические критерии ПМ1)Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ.

2)Бактериологическое исследование молока с количественной оценкой обсемененности молока (>5х102 КОЕ/мл), определение чувствительности к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибиотикотерапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной желез.

3)Ультразвуковое исследование.

Лечение

Цель лечения — эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений.В период заболевания маститом, независимо от клинической формы, вскармливание ребенка как больной, так и здоровой грудью запрещается.

Вопрос о возможности его возобновления после излечения мастита или прекращения лактации решается индивидуально на основании результатов бактериологического исследования молока.

В качестве физиотерапии при серозном мастите используют ультразвук, УФ-лучи, при инфильтративном мастите — те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите после хирургического лечения вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, затем УФ-лучи.

Необходимо подавление или торможение лактации. При серозном и инфильтративном мастите прибегают к торможению лактации, при отсутствии эффекта от терапии в течение 2–3 сут подавляют лактацию. На подавление лактации необходимо получить согласие роженицы.

Гнойный мастит является показанием для подавления лактации. Для торможения или подавления лактации используются бромокриптин (Парлодел) или каберголин (Достинекс).

Парлодел назначают по 2,5 мг 2 раза в сутки для торможения лактации в течение 2–3 дней, с целью подавления — 14 дней.

При назначении антибактериальной терапии препаратами выбора являются пенициллины, цефалоспорины, эффективны также аминогликозиды, макролиды, линкозиды.

Кроме того, назначают средства, повышающие специфическую и неспецифическую иммунную реактивность организма: антистафилококковый гамма-глобулин, иммуноглобулин человеческий нормальный и др.

Хирургическое лечение обязательно при гнойном мастите.

Профилактика послеродового мастита

Строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в родовспомогательном учреждении, личной гигиены роженицей является основой профилактики ПМ. С этой целью женщин готовят к грудному вскармливанию во время беременности и в послеродовом периоде, обучают правильному уходу за молочными железами и сосками, основам правильного кормления ребенка и сцеживанию молока. В послеродовом периоде проводят профилактику лактостаза.

Своевременная терапия и профилактика лактостаза включают физические методы и использование молокоотсосов.

К ошибкам и необоснованным назначениям следует отнести:

нерациональное использование антибактериальных препаратов;2) резкое ограничение питья;3) рекомендации продолжения грудного вскармливания4) сохранение лактации при гнойном ПМ.

Вопросы для самоконтроля:

1.На какие группы делятся послеродовые гнойно-септические заболевания? 2. Классификация гнойно-септических заболеваний. 3.Какие заболевания относят к первому этапу развития патологического процесса? 4.Какие заболевания относят ко второму этапу развития патологического процесса? 5.Какие заболевания относят к третему этапу развития патологического процесса? 6.Какие заболевания относят к четвертому этапу развития патологического процесса? 7.Методы диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний. 8.Методы лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний. 9.Назвать методы профилактики гнойно-септических заболеваний. 10.Что такое послеродовая язва? 11.Как протекает послеродовый эндометрит? 12.Стадии развития послеродового мастита. 13.Назвать методы лечения послеродового мастита. 14.Какие мероприятия проводят для профиликтики послеродового мастита?

Дом. задание: стр.169-179.

Лекция № 2.

Тема: Методы исследования гинекологических больных.

План лекции:

1.Введение.

2.Общая симптоматика заболеваний ЖПО.

3.Методы исследования.

Гинекология - это наука о женщине, изучающая нормальную деятельность женского организма, заболевания, связанные с особенностями женского организма в различные периоды жизни женщины. Наука занимается профилактикой заболеваний, для того чтобы женщина во всех периодах своей жизни была здорова.

Любая гинекологическая патология имеет очень сходную симптоматику, поэтому независимо от того с какой патологией придет женщина жалобы у нее довольны часто будут идентичными.

ЖАЛОБЫ: на бели, боли, кровотечение, нарушение функции смежных органов, нарушения половой функции, зуд наружных половых органов.

Есть много и других жалоб, но эти жалобы являются основными.

БЕЛИ. Возникают в результате качественного и количественного нарушения секреторной функции желез. Это наиболее частый из симптомов среди гинекологических заболеваний. Этиологические причины белей разнообразны:

1. Генитального происхождения:

в результате инфекционных процессов в области гениталий

неправильное положение половых органов (зияние половой щели) создают условия для патологического выделения из желез находящихся в несвойственных условиях (например, выпячивание слизистой влагалища в половую щель).

Новообразования

гиперпластические процессы слизистой матки, шейки матки.

Механические раздражения (инородные тела). Например, кольцо вставляемое во влагалище, чтобы предупредить опущение выпадения матки у пожилых женщин.

Химические, термические воздействия (спринцевание, горячей водой, очень концентрированным раствором марганцовки.

Паразитарные причины: трихомониаз, глистные инвазии и.д.

грибковые заболевания (кандидоз).

Влагалищные бели. Довольно частая жалоба (мало, много, слизистые и т.д.). Связаны с микробными возбудителями, которые заселяются при половых контактах: гонококк, трихомонады, прежде всего. Гонококк тропен к влагалищному эпителию, эпителию канал шейки (поэтому мазки на гонококк берут из наружного зева, влагалища, уретры). Бели вызванные гонококком желто-зеленые, обильные, беспокоящие женщину, могут сопровождаться учащенным мочеиспусканием, резями при мочеиспускании.

Очень часто гонококк сочетается с трихомонадой, бели при этом обильные, желтые, пенистые, сопровождающиеся сильным зудом.

Бели при кандидозе (кандидоз очень часто возникает при лечении антибиотиками, дисбактериозе, аллергизации и т.д.) - створоженные бели в виде крупинок белого цвета. Сопровождаются жжением и зудов, неприятные ощущения во влагалище и признаки воспаления (отек, гиперемия, местная температурная реакция, нарушение функции).

БОЛИ обусловлены воздействием как эндогенных, так и экзогенных факторов. Чаще всего боли ноющие, внизу живота, в пояснице (при воспалительных процессах). Острые, приступообразные боли могут быть при перекруте кисты яичника, разрыве трубы, при внематочной беременности. При разрыве яичника, при перфорации матки во время аборта, при разрыве пиосальпинксе, пиовара.

Боли могут носить схваткообразный характер, что чаще всего связано с беременностью: выкидыш начавшийся, неполный, в ходу и т.д. Также схваткообразные боли могут быть при рождающемся фиброматозном узле находящемся в полости матки (рождение узла происходит вследствие того что матка пытается вытолкнуть фиброматозный узел).

Боли бывают ночными, грызущими (довольно часто бывает при раке шейки матки, генитальном эндометриозе и др.). К болевому синдрому далее присоединяются расстройства других систем: неврастения, различные психосоматические заболевания.

КРОВОТЕЧЕНИЕ. Кровотечение может быть вследствие действия генитальных и экстрагенитальных факторов.

Генитальные причины:

1. все расстройства менструальной функции. Эти кровотечения могут быть циклическими (соответствовать циклу) и ациклическими.

2. воспалительные заболевания

3. новообразования: например, при миоме матки кровотечение является главным симптомом. Характер кровотечений при этом различен от скудных до угрожающих жизни.

5. травмы гениталий: как правило, серьезные кровотечения и, как правило, повреждения сочетанные: вместе с забрюшинной гематомой, переломом костей и т.д.

Экстрагенитальные причины:

1. при тяжелой гипертонии, например, кровотечения из матки у женщин в менопаузе.

2.тяжелые инфекции: гепатит (тяжелая интоксикация приводит к нарушению свертываемости, ломкости кровеносных сосудов.

3. тяжелые интоксикации различными ядами

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СМЕЖНЫХ ОРГАНОВ

1. Со стороны мочевого пузыря. К таким нарушениям приводят опухоли препятствующие мочеиспусканию. Воспалительные опухоли прорываются в мочевой пузырь и вызывают дизурические явления. Большие опухоли могут сдавливать мочеточники - что ведет к гидроуретеру, гидронефрозу.

2. Со стороны прямой кишки: запоры, к которым приводят большие опухоли, рубцово-спаечные процессы, гнойные процессы (абсцесс между прямой кишкой и маткой).

ЗУД ВУЛЬВЫ возникает чаще у женщин в менопаузе, при сахарном диабете, остроконечных кондиломах, любая инфекция, интоксикация.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Сбор анамнеза. Ему уделяют огромное внимание, так как, например, ошибки при внематочной беременности часто связаны с плохо собранным анамнезом. При сборе выясняются основные функции:

- менструальная

- генеративная

- половая (сексуальная)

и сопоставляются с состоянием органов и систем женщины.

Анамнез делится на общий и специальный. При сборе анамнеза параллельно отмечаются: бледность, ожирение, герсутизм, что уже может давать основания для какого-либо диагноза.

2. Специальные исследования

осмотр

осмотр в зеркалах

бимануальное влагалищное, ректальное исследование. При этом гинеколог должен ответить на пять вопросов: величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность матки, придатков.

3. Специальные методы:

мазки из влагалищного свода, цервикального канал, уретры на гонококк и флору. Можно сделать посев, исследования на инфекции передающиеся половым путей. По характеру флоры выделяются 3 степени чистоты влагалища: при 1-2 степени можно выполнять различные диагностические мероприятия, операции, при третьей - нельзя.

Осмотр шейки матки с помощь кольпоскопа (оптическое увеличение до 28 раз). Можно взять прицельно биопсию.

Пункция брюшной полости через задний влагалищный свод. При пункции можно получить гной, кровь, асцитическую жидкость. Кровь при перфорации матки, апоплексии яичника, внематочной беременности, при кровотечении из других органов - разрыв селезенки, печени, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, желудка. Асцитическая жидкость, как правило, маленький рак яичника дает большой асцит. Если сделать цитологическое исследование осадка, то можно получить клетки карциномы. При сердечной и печеночной недостаточности цитология асцитической жидкости ничего не дает.

УЗ диагностика. Осмотр матки, придатков. Можно использовать влагалищный датчик. Можно определять опухоли, пороки развития матки, изменения в области придатков, опухоли. Можно следить за динамикой развития фолликула (при экстракорпоральном оплодотворении), опухолей.

Зондирование матки, биопсия из полости матки.

Рентгенологическое исследование: контрастное - гистеросальпинграфия, пневмнопельвиография (введение контраста - кислорода - в брюшинную полость).

Вопросы для самоконтроля:

1.Что изучает наука гинекология? 2.Назвать основные симптомы гинекологических заболеваний. 3.Какие вопросы выясняются при сборе общего анамнеза? 4. Какие вопросы выясняются при сборе акушерско-гинекологического анамнеза? 5.Что включает в себя объективное исследование? 6. Что включает в себя специальное гинекологическое исследование? 7.Перечислить дополнительные методы исследования.

Дом.задание:стр.236-253.

Лекция № 3.

Тема: Классификация заболеваний репродуктивной системы. Основы детской гинекологии.

План лекции. 1.Классификация заболеваний репродуктивной системы. 2.Организация медицинской помощи девочкам. 3. Особенности гинекологического обследования девочек. 4.Период полового созревания и его нарушения. 5.Вульвовагинит. 6Аномалии положения половых органов. 7.Аномалии развития половых органов. 8.Половой (генитальный)инфантилизм.

Классификация заболеваий репродуктивной системы

Воспалительные процессы делят на:

-заболевания нижних и верхних отделов гениталий септической этиологии

-ЗППП

Эндокринная гинекологическая патология:

-аменореи

-дмк

-нейроэндокринные синдромы

-перименопауза

Гиперпластические и дистрофические процессы гениталий:

-по локализации: НПО, влагалища, ш/м, тела, придатков.

-по степени выраженности и риску озлокачествления(фоновые,предрак).

Гинекология детского возраста изучает нормальную функцию половой сферы и заболевание половых органов в детском и подрастковом возрасте.

Анатомо-физиологические особенности детского организма, своеобразие течения и диагностики гинекологических заболеваний у детей, необходимость в специальных методах обследования и лечения больных девочек-все это определяет целесообразность организации специализированных детских гинекологических кабинетов и отделений.

1.Организация мед. помощи девочкам:

Специализированная- включает как лечебные, так и профилактические направления и м. Б. представлена 2-мя этапами:

1-ый-дошкольные и школьные учреждения ,поликлинические и стационарные лечебно-профилактические педиатрические учреждения.

2-ой-детские гинекологические кабинеты.

3-ий стационарные отделения для лечения гинекологических заболеваний у девочек.

На 1-ом этапе помощь оказывается педиатрами. На этом этапе важна сан-просвет работа(беседы с родителями, обслуживающим персоналом, девочками с учетом возраста).Темы:гигиена девочки, особенности полового развития, внебрачная половая связь и ее последствия.

Дет гинекологические кабинеты организуются при детских и женских консультациях и поликлиниках.

Основной принцип работы- активное выявление девочек и подростков, страдающих гинекологическими заболеваниями. оказание спец помощи больным дев, их “ Д” учет, проведение сан-просвет работы среди дет(женского) населения.

Для выполнения этих задач необходима тесная связь с педиатрами, гинекологическими учреждениями для взрослого населения, дошкольными учреждениями, школами.

Детские гинекологические кабинеты организовываются во всех городах с населением 50 тыс. человек и более.

2.Особенности гинекологического обследования девочек:

Многие гинекологические заболевания, начавшиеся в дет возрасте( особенно аномалии развития), диагностируются поздно. Необходимо проводить работу с родителями о целесообразности и необходимости осмотра девочек у гинеколога. Детей грудного возраста и девочек-подростков обследуют в коленно-локтевом положении, старших- на гинекологическом кресле.

После сбора анамнеза и оценки физического развития приступают к осмотру НПО (степень развития, аномалии, характер выделений).Делают заключение. Оценивают вторичных половых признаков у более старшего возраста, определяют состояние девственной плевы, развитие клитора. О внутренних пол органах судят по данным ректо-обдоминального исследования нередко применяются специальные методы исследования. Материал для цитологии, мазков из влагалища берется желобоватым зондом или ложечкой Фолькмана. Определяют бактериальную флору, степень гормональной насыщенности, наличие злокачественного роста.

С помощъю вагиноскопов или детских уретроскопов осматривается слизистая оболочка влагалища, ш/матки, н/зев, инородное тело. Для этих же целей используют детские влагалищные зеркала, маточный зонд для определения инородных тел.

При лечении гинекологических заболеваний у дев применяют промывание влагалища шприцем Брауна, введение детских влагалищных шариков через отверстие девственной плевы.

Оснащение детских гинекологических кабинетов см в учебнике.

Период полового созревания и его нарушения. Период полового созревания называют пубертатным - это время, когда организм достигает биологической половой зрелости и девушка в анатомическом и функциональном отношении готова к продолжению рода. Различают 2 стадии созревания. Первая препубертатная: появление вторичных половых признаков, дальнейшее развитие половых органов и начало менструации - менархе. Вторая фаза: замедление роста, завершение развития вторичных половых признаков, регулярные менструации. Обычно менархе наступает в возрасте 12-14 лет.

Нарушения полового развития.

а) преждевременное половое развитие (с 7-8 лет, менархе ранее 10 лет). Признаки: ускоренное половое развитие, преждевременное развитие вторичных половых признаков, появление менструации.

М.б истинное и ложное.

б) задержка полового развития--отсутствуют или явно недоразвиты вторичные половые признаки(в 13-14 лет вторичные половые признаки, в 15-16-менструация)Делят на:а)центрального генеза(гипоталамического и гипофизарного) б)периферического(яичникового) и в)идиопатического (обусловленные тяжелыми заболеваниями).

Лечение эффективно при своевременном устранении причины.

в) отсутствие полового развития –хромосомные аномалии, недоразвитие яичников и отсутствие выработки половых гормонов.

Все эти формы заболеваний вызваны недостатком или избытком гормонов в организме.

В основе обычно лежит:1) воспалительный, 2)дистрофический или 3)опухолевый процесс, локализующийся в каком-либо отделе нейроэндокринной системы и нарушающий ее функцию. При этом симптомы гормонального характера сочетаются с неврологическими или эндокринно-обменными (ожирение, отставание в росте, повышение артериального давления и т.д.). Тяжелые психоэмоциональные ситуации, неполноценное питание могут задержать половое созревание или расстроить только что установившиеся менструации. Легкий стресс, а также преобладание в рационе соленой, мясной и жирной пищи с применением пряностей, маринадов, алкоголь наоборот ускоряют половое созревание.

Воспалительные заболевания.

Вульвовагинит - самое частое гинекологическое заболевание у девочек до 10 лет. Возникают, как правило, из-за несоблюдения гигиены.

При воспалительном заболевании вульвы и влагалища основные жалобы - гиперемия половых органов, боли или зуд вульвы, боли при мочеиспускании, выделения из влагалища (слизистые, гнойные, творожистые иногда с запахом),реже повышение TC,учащение PS, лейкоцитоз, СОЭ.

Вульвовагиниты можно разделить на инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные вульвовагиниты бывают бактериальные(стафило-стрептококки, кишечная палочка, диплококки ), микотические, вирусные, вызванные простейшими, смешанные. Кроме того инфекционные заболевания половых путей делятся на специфические (т.е. передающиеся только половым путем) и неспецифические, у детей это деление условное, т.к., из - за ряда анатомо - физиологических особенностей у девочек причиной инфекции может быть специфический возбудитель.

Причинами неинфекционного вульвовагинита могут быть: глистная инвазия, дисбактериоз, эндокринные нарушения, онанизм.

Вторичный вульвовагинит может возникать при изменениях в анализах мочи при нефрологической патологии.

Учитывая многообразие причин, вызывающих вульвовагинит, девочек с данной патологией необходимо тщательно обследовать. Кроме обязательного мазка из влагалища и посева отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам, необходимо провести ряд других обследований.

Лечение вульвовагинита, вызванного неспецифической инфекцией, как правило, местное. Проводится промывание влагалища антисептическим раствором(сода, ромашка), вводятся свечки с антибиотиками с учетом чувствительности флоры, назначаются прокладки на вульву с каким - либо кремом, мазью или эмульсией, витамины.

Девочкам со специфическим вульвовагинитом необходимо проводить комплексную антибактериальную терапию, а не только местное лечение.

Прогноз заболевания при своевременно начатом лечении и правильно установленной причине - благоприятный. При неадекватном лечении острый вульвовагинит может перейти в хронический.

Хронический вульвовагинит может привести к другой частой патологии, встречающейся у девочек - синехиям малых половых губ. Синехии малых половых губ - сращение их в нижней трети или на всем протяжении. В детском возрасте синехии рыхлые и, как правило, разделяются тупым путем. Если их вовремя не разделить они становятся плотными, что может быть препятствием при половой жизни в более зрелом возрасте. Полные синехии, когда малые половые губы срастаются на всем протяжении, создают препятствие для мочеиспускания, при этом моча вытекает по каплям через небольшое отверстие, что может приводить ко вторичному циститу.

Хронический вульвовагинит может способствовать развитию крауроза вульвы - когда ткани наружных половых органов становятся плотными, часто возникают трещины, эрозии, присоединяется вторичная инфекция. Крауроз относится к фоновым заболеваниям, т.е. заболеваниям на фоне которых может возникать рак.

Кроме того, хронический вульвовагинит является очагом инфекции в организме девочки, что подрывает ее иммунную систему, повышает чувствительность другим патогенным воздействиям

Специфические вульвовагиниты см. учебник.(гонорея,трихомониаз,кандидоз,tbc).

Травмы половых органов.

Доброкачественные опухоли у детей.

Аномалии положения половых органов. В нормальных условиях матка располагается в центре малого таза, обладая физиологической подвижностью. Аномальные положения (опущение, выпадение, выворот матки, ее поворот, перекручивание и перегибы, смещение всей матки кпереди, кзади) возникают в результате:а)воспалительных процессов ( инфильтраты, рубцы, спайки),б)новообразований, локализующихся в разных отделах половой системы,в) родовых травм мышц и связок промежности, г)а также общих заболеваний и функциональных нарушений.

Отклонение матки кзади—ретродевиация.Различают ретроверзии(матка кзади,шейка кпереди) и ретрофлексии(перегиб тела матки относительно шейки).Причины—нарушение мышц и фасций тазового дна(при родах и тд). Клиника: у большинства протекает бессимптомно. Лечение. общеукрепляющее, гинекологический массаж, ЛФК, лечение воспалительных процессов.

Состояние, когда матка или стенки влагалища, опускаясь вниз, не выходят за пределы половой щели, называется опущением. В случаях, когда частично или полностью выступают из больших половых губ, диагностируют выпадение. Причины - нарушение целости тазового дна (незашитые разрывы промежности после родов) и нередко сопутствующее этому расслабление мышц брюшного пресса, особенно у многорожавших, после многоплодной беременности и др.

Симптомы и течение. При опущении и выпадении половых органов возникают изменения в слизистой оболочке влагалища - сухость, сглаживание складок, в области шейки - трофические язвы, псевдоэрозии, лейкоплакии. Смещения матки книзу предрасполагают к возникновению патологий в мочевой системе (опущение задней стенки мочевого пузыря - цистоцеле) и в строении прямой кишки (опущение ее передней стенки - ректоцеле), недостаточность анального сфинктера, геморрой. Опущение нередко переходит в неполное, а затем и в полное выпадение, особенно в пожилом возрасте, при тяжелой работе.

Лечение. Консервативное - заключается в общеукрепляющих процедурах и методах, способствующих повышению тонуса матки, мышц тазового дна, брюшного пресса (физические упражнения, специальный гинекологический и общий массаж, грязелечение и пр.). При выраженном опущении стенок влагалища(с нарушением ф-ции соседних органов), а тем более при выпадении матки, показано хирургическое вмешательство.При наличии противопоказаний к операции показан влагалищные писарии.

Аномалии развития половых органов. К ним относятся: перегородка влагалища, седловидная, однорогая и двурогая матка, двойная матка и двойное влагалище, двурогая матка с одним замкнутым рудиментарным рогом, инфантилизм. Некоторые анатомические аномалии после пластических операций возможность деторождения не исключают. Подчас диагноз (перегородка влагалища, седловидная или двурогая матка) устанавливается во время беременности, обусловливая тяжелые роды и хирургическое вмешательство.

Половой(генитальный)инфантилизм выражается задержкой формирования наружных и внутренних половых органов (длинная шейка при коротком теле матки, ш/матки коническая, трубы длинные ,тонкие, извитые, яичники небольших размеров), неразвитыми или слабо развитыми молочными железами и другими вторичными половыми признаками, нарушением менструального цикла(аменорея,альгоменорея), возможными дисфункциональными маточными кровотечениями, бесплодием или самопроизвольными абортами.

Лечение-общеукрепляющая терапия,половые гормоны,ФТЛ(тепловые процедуры),грязелечение.

Аплазия(отсутствие) влагалища сопровождается аменореей и невозможностью половой жизни.Хирургическим путем создается влагалище(кольпопоэз).

Гинатрезии и истинный гермафродитизм см в уч-ке.

Вопросы для самоконтроля:

1.Назвать классификацию заболеваний репродуктивной системы. 2.Назвать этапы медицинской помощи девочкам. 3.Каковы особенности гинекологического обследования девочек. 4.Нарушения период полового созревания. 5.Признаки преждевременного полового развития. 6.Признаки задержки полового развития. 7.Признаки отсутствия полового развития 8.Вульвовагинит. 9.Назвать виды аномалий положения половых органов. !0.Что происходит с маткой при ретродевиации? 11.Методы лечения и профилактики при опущении и выпадении матки. 12.Перечислить аномалии развития половых органов. 13.Чем характеризуется половой (генитальный) инфантилизм?

Дом. задание: стр.284-289,294-305.

Лекция № 4.

Тема: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ".

План лекции:

1.Классификация воспалительных заболеваний. 2.Возбудители. 3.Пути передачи воспалительных заболеваний.

4. Защитные факторы организма.

5.Бартолинит.

6.Бактериальный вагиноз.

7.Кольпит.

8.Аднексит.

9.Эндометрит. 10.Диспансеризация.

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают 1-е место среди всей гинекологической патологии. 40% больных в стационаре - больные с ВЗПО.

Воспалительные заболевания гениталий подразделяются на неспецифические и специфические (трихомоноз, гонорея, туберкулёз). Среди неспецифических воспалительных заболеваний различают первичные и вторичные, каждые из которых, в свою очередь, делятся на неинфекционные и инфекционные.

К группе первичных неспецифических воспалений относятся те заболевания, которые вызваны непосредственным воздействием на гениталии физических (механических, термических), химических или инфекционных факторов.

В группу вторичных неспецифических воспалений включают такие процессы в гениталиях, которые сами являются следствием первичного общего (корь, краснуха, скарлатина, тонзиллит, энтеробиоз, пневмония) или местного (аппендицит, цистит, проктит и др.) заболевания.

I. По клиническому течению:

1.Острые процессы;

2.Подострые процессы;

3. Хронические процессы;

в стадии ремиссии;

в стадии обострения:

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕНИТАЛИЙ

Воспалительный процесс в половых органах женщины представляет собой, прежде всего, инфекционный процесс, в возникновении которого могут играть роль разные микроорганизмы:

патогенный стафилококк (в 53-56% случаев);
условно патогенная флора (Esherichia coli, Mycoplasma hominis), которые встречаются изолировано или в ассоциациях с другими микроорганизмами.
микоплазмы встречаются в 10-15% больных воспалением придатков матки,
смешанная аэробная и анаэробная флора в 26 %,
аэробная в 26%,
анаэробная в 18%. Значительно повысилась роль анаэробов, среди которых чаще встречаются пептококи, стрептококки (33%), клостридии (17%), хламидии (5-40% при острых ВЗГ).
наблюдается рост вирусных заболеваний.
воспалительные процессы, вызванные вирусами герпеса, цитомегалии, урогенитальной инфекции, только в 1% больных имеют тяжелое острое течение, в других наблюдается хроническое течение заболевания. Часто наблюдается микст-инфекция.

Микробы попадают в 99% случаев половым путем, но существует и лимфогенный путь - это прежде всего из кишечника; гематогенный путь - главным образом - туберкулез, когда очаг инфекции в гениталиях является вторым очагом, а первый очаг расположен экстрагенитально.

Механизм реализации переноса инфекции:

Сперматозоиды являются переносчиками инфекции; они обладают отрицательным зарядом, который притягивает микроб - они таким образом являются транспортом микроорганизмов.
Жгутиковые - трихомонады - являются активным транспортом для микробов.

Существует и пассивный путь распространения инфекции. Попадают микроорганизмы активно - половым путем, а затем пассивно распространяются по гениталиям.

Факторы, способствующие распространению инфекции:

Внутриматочные вмешательства: аборты, диагностические выскабливания, гистеросальпингография, то есть все инвазивные процедуры: зондирование полости матки, постановка и удаление внутриматочного контрацептива, роды и выкидыши.
Переохлаждение
Ослабление организма в результате хронической инфекции экстрагенитального характера.

Защитные факторы организма:

Влагалище и его содержимое, то есть биоценоз влагалища

бели, которые выделяют железы влагалища в количестве 1-2 мл в сутки являются нормальными. Все что больше - патологические бели.

микрофлора влагалища, которая представлена аэробами и анаэробами, но имеется динамическое равновесие между сапрофитными группами и условно-патогенными группами (аэробные микробы преобладают над анаэробными)

достаточное содержание лактобактерии - палочек молочнокислого брожения, которые создают кислую рН во влагалище за счет своего метаболизма и кислая рН является тем защитным барьером на пути проникновения микроорганизмов.

слизистая пробка - бактерицидная пробка цервикального канала; пробка играет огромное значение по предупреждению генерализации инфекции: в слизистой пробке имеются неспецифические антитела, как факторы защиты; за счет изменения своей вязкости она препятствует проникновению микробов. На протяжении маточного цикла вязкость пробки изменяется: уменьшается вязкость в середину менструального цикла, для облегчения проникновения сперматозоидов и процессов овуляции.

эндометрий: функциональный слой эндометрия ежемесячно отторгается, идет очищение организма, также на месте отторгнувшегося эндометрия образуется лимфоцитарный вал.

В современных условиях ВЗГ имеют некоторые особенности, которые существенно отличают их от клинической картины заболеваний 20-летней давности. Их характеризует:

стертая клиническая симптоматика острой стадии заболевания;

преимущество хронических процессов, а в последние годы

появление первично хронических заболеваний;

стойкое рецидивирующее течение хронических процессов;

наиболее частая локализация воспалительного процесса в

придатках матки;

редкое поражение параметральной клетчатки;

редкое развитие гнойных процессов.

Бартолинит - воспаление большой железы предверья влагалища. Может вызываться стафилококками, эшерихиями, гонококками и др. Независимо от вида возбудителя, процесс начинается в выводном протоке железы, затем захватывает паренхиму (серозное, гнойное воспаление). Гнойный экссудат заполняет дольки железы овразуя абсцесс, который может самостоятельно вскрыться.

Причины:1) несоблюдение гигиены половых органов,2)ослабление иммунитета,3)нарушение самоочищения влагалища,4) венерические болезни.

Чаще встречается одностороннее поражение бартолиновой железы.

Независимо от вида возбудителя, процесс начинается в выводном протоке железы, затем захватывает паренхиму (серозное, гнойное воспаление). Гнойный экссудат заполняет дольки железы, образуя абсцесс, который может самостоятельно вскрыться. Воспалительный отек может закупоривать проток железы, препятствуя выделению гнойного секрета, который, задерживаясь в протоке, растягивает его, образуя кисту . При закупорке протока и задержке в нем гноя бартолиновая железа болезненна, увеличена, иногда достигает размеров куриного яйца. Гнойное образование может самопроизвольно вскрываться с истечением густого желто-зеленого содержимого, после чего состояние улучшается. Воспалительный процесс может затухать самостоятельно без нагноения. При этом наблюдается уплотнение и незначительное увеличение железы. Однако довольно часто через некоторое время воспалительный процесс возобновляется и осложняется. Вначале заболевание может не причинять сильного беспокойства: небольшое уплотнение у входа во влагалище слегка болезненно, иногда ощущается легкое покалывание в области промежности, жжение. При ухудшении состояния появляются резкая боль в области наружных половых органов, усиливающаяся при движении, повышение температуры до 38- 39°С и выше, озноб.

Клиника. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, неприятные ощущения в участке наружных половых органов. Температура тела повышена. Наблюдаются отек и гиперемия в участке бартолиновой железы; при пальпации – резкая болезненность, местное повышение температуры и отек мягких тканей. Если гнойный экссудат заполняет все частицы железы - образуется псевдо абсцесс. Состояние женщины резко ухудшается: температура тела становится гектической, возникают озноб, сильная головная боль. При обследовании обнаруживают резко болезненное опухолевидное образование. После прорыва гнойника состояние больной улучшается: снижается температура тела, уменьшаются отек и гиперемия в участке бартолиновой железы. Если лечение недостаточно и выводной проток перекрывается опять - наблюдаются рецидивы и формирования ретенционной кисты, которую ошибочно можно считать за доброкачественную или даже злокачественную опухоль наружных половых органов.

Лечение. Антибиотики в соответствии с чувствительностью микроорганизмов, сульфаниламидные препараты. Показанные сидячие ванночки с раствором калия перманганата, гипертонический р-р NaCl, мазевыми аппликациями (ихтиол, мазь Вишневского),УВЧ,УЗ при рассасывании процесса. При образовании псевдоабсцесса или ретенционной кисты - хирургическое рассечение, при рецидивирующем бартолините - экстирпация железы.

Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, исключении случайных половых связей, лечении вульвита, кольпита, уретрита.

Вульвит- заб-е вульвы. Является вторичным заболеванием и развивается при инфицировании наружных половых органов патогенными микроорганизмами, содержащимися во влагалищном отделяемом при кольпитах, цервицитах, эндометритах.

Клинически жалобы на боль, жжение, интенсивный зуд наружных половых органов.При осмотре определяются отек и гиперемия вульвы, которая покрыта серозно-гнойным отделяемым или гнойными налетами. В хронической стадии эти явления стихают, нередко больные жалуются только на периодически возникающий зуд, однако после стихания обострение появляется вновь.

Лечение- устранение причин (терапия хронических экстрагенитальных и генитальных заболеваний, коррекция иммунного статуса) и местной противовоспалительной терапии.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ. Понятие стало звучать в 80-х годах. Это заболевание обусловлено нарушением биоценоза влагалища, нарушением нормальной микрофлоры влагалища. Соотношение аэробной и анаэробной флоры изменяется в сторону увеличения анаэробов, количество лактобактерий значительно уменьшается, рН влагалища становится щелочным.

Клинически женщину беспокоят значительное увеличение белей, то есть это основная жалоба. Реже может быть зуд или жжение. Т.о мы имеем повышение продукции белей при отсутствии каких-либо признаков воспаления. При осмотре в зеркалах - ни гиперемии, ни отека влагалища.

Диагностика. 1).(Синоним-гарднереллез-наличие гарднерелл в мазках).Они при бактериальном вагинозе определяются практически всегда. Но на данный момент есть исследования, говорящие что в биоценозе влагалища и в норме встречаются единичные микоплазмы, уреаплазмы и гарднереллы. Учитывая, что при обследовании биоценоза влагалища мы имеем повышение содержания анаэробной инфекции и рН влагалища становится щелочным ,соответственно, вытекает и лечение. Лечить это надо.

2)Положительный аминотест: при добавлении определенного компонента будет появляться запах гнилой рыбы этих выделений, который доказывает наличие бактериального вагиноза.3)показания лакмусовой бумажки(мзменение PH).

Лечение: полижинакс,тержинан.тричопол(д-ют на гарднереллу).Поскольку рН влагалища становится щелочной, то делают 1-2 спринцевания кислыми растворами (борной кислоты, лимонной кислоты, марганцовки). Частые спринцевания вредны для организма, так как они нарушают биоценоз влагалища и способствуют развитию бактериального вагиноза. Частое использование влагалищных тампонов ( во время менструации) также вредно, так как они также нарушают нормальный биоценоз влагалища, а так как у нас во влагалище имеются микроорганизмы , то это будет фактором, способствующим возникновению инфекции.

Следующий компонент лечения - клиндомицин - его используют и как крем и в таблетках по 150 мг ( в капсулах) 3 раза в день. В лечение всех кольпитов входит восстановление нормальной микрофлоры влагалища: внесение лактобацилл путем введения тампонов с лактобактерином (6-8 тампонов, не более чем на 4-5 часов 1 тампон). Если есть гиповитаминоз то необходима витаминотерапия

КОЛЬПИТ.Банальный кольпит могут вызывать стафилококки, стрептококки, эшерихии, протей, гемофильная палочка и пр. Нередко встречаются ассоциации микроорганизмов, в частности неспецифических и специфических возбудителей. Кольпиты являются наиболее частым заболеванием женской половой сферы.

Кольпит. В острой стадии банального кольпита отмечаются жалобы на обильные слизисто-гнойные бели, зуд наружных половых органов, иногда — нарушение общего самочувствия. При осмотре выражена гиперемия и отечность слизистой оболочки стенок влагалища, усиленная экссудация с образованием гнойных выделений.

При тяжелом течении происходит десквамация поверхностных эпителиальных клеток с образованием мелких эрозий. При хронизации процесса все изменения сглаживаются, и больных беспокоят только умеренные или незначительные бели слизистого или серозно-гнойного характера. Нередко воспалительные изменения слизистой можно выявить только при кольпоскопии.

Диагностика кольпита должна проводиться с учетом его этиологии (исключение специфической природы), что достигается при использовании бактериоскопического и бактериологического методов.

Лечение банальных кольпитов должно осуществляться с учетом всех его клинических проявлений. Антибиотики лучше не назначать, используя преимущественно средства местной терапии. При необходимости назначения антибактериальных средств следует применять их с учетом чувствительности микроорганизмов.

Для санации влагалища используют спринцевания отварами ромашки, шалфея, календулы, влагалищные ванночки и тампоны с диоксидином. Местное применение антибиотиков (в мазях, кремах, гелях) должно быть кратковременным, следует учитывать чувствительность возбудителя (ассоциации возбудителей).

Кандидозный кольпит.

Грибы рода Кандида представляют нормальную микрофлору влагалища. Но будем лечить кольпит только в том случае, если в мазке имеется мицелий, а не отдельные дрожевые клетки; наличие мицелия говорит о размножении грибов рода Candida. Диагноз ставится просто, так как для этой инфекции патогномоничным является наличие белых творожистых выделений. Необходимо отметить, что кандидозный кольпит не передается половым путем. Некоторые авторы отмечают, что лечение партнера не является обязательным. Однако этот вопрос до конца не изучен и является спорным. Грибы рода Кандида повышают свою активность на фоне антибактериальной терапии, заместительной терапии, гиповитаминоза, гипоэстрогении. Также активирующим фактором может быть беременность (беременность создает гипоэстрогению).

В данном случае требуется только местное лечение:

так как рН влагалища изменяется , то необходимы 1-2 спринцевания кислыми растворами(борная к-та,сода)

клотримазол - активен против грибов рода Кандида и трихомонад. Применяется в виде крема или вагинальных таблеток.

Представители эконазола: гинопиворил, гинотравален в форме вагинальных таблеток по 150 мг (3 капсулы в течение 3-х дней во влагалище), свечей.

Пимафуцин. В составе содержит антимикотический антибиотик катамицин. Курс лечения составляет 10-14 дней (интравагинальное введение свечей). Также пимафуцин применяется при дисбактериозе.

Нистатин и леворин малоэффективны для лечения кандидозного кольпита.

тержинан и полижинакс в свечах: в состав входит неомицин - антибиотик местного действия.

Если лечить только одним вагинальным препаратом, то излечение не будет. Поэтому необходимо дополнять лечение введением препаратов перорально.

Трихомонадный кольпит.

Трихомонады тропны к многослойному плоскому эпителию влагалища. Также может поражать эндометрий, вызывать сальпингоофорит в ассоциации в другими микробами, так как трихомонода является активным переносчиком других микроорганизмов.

Лечение:

трихопол - 5 г на курс лечени. Трихопол гепатотоксичен, поэтому рекомендуют применять флагил (США) или атрикан (Франция) по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней + лечение партнера.

Если трихомониаз рецидивирует или плохо поддается лечению, то используют вакцины солко-триховак и солко-уровак, которые вводятся по 2 мл через 2 недели (всего 3 инъекции). Они нормализуют влагалищную микрофлору, оказывают повреждающее действие на трихомонады, повышают резистентность организма.

Местно:свечи клотримазол,тержинан,клион Д.

Аднексит ( сальпингоофорит ) — воспалительное заболевание маточных труб и яичников.

Возбудителем аднексита могут быть гонококки, микобактерии туберкулеза, стафилококки, стрептококки, эшерихии, энтерококки, хламидии и пр. Воспалительный процесс начинается обычно на слизистой оболочке маточной трубы, затем переходит мышечную и серозную оболочки. Потом на окружающую тазовую брюшину и эпителиальный покров яичника. Затем инфекция проникает непосредственно в яичнике. Труба и яичник спаиваются между собой, образуя единый конгломерат, а затем и воспалительное тубо-овариальное образование (пиосальпинкс), В дальнейшем развиваются многочисленные спайки, ограничивающие проходимость труб.

Клинически выделяют острый и хронический аднексит. При остром аднексите отмечаются повышение температуры, значительное нарушение общего состояния, сильная боль в низу живота, дизурические явления. В первые дни болезни живот чувствителен при пальпации, может отмечаться защитное напряжение мышц. Боль усиливается при гинекологическом обследовании. Контуры придатков матки неотчетливы, увеличены, подвижность их ограничена. В крови выражен лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Диагностика острого аднексита основывается на данных анамнеза и типичной клинике.Подтверждением диагноза может служить ультразвуковое исследование.

Лечение острого аднексита проводится только в условиях стационара. Больным показан полный покой, постельный режим, обезболивающие средства в зависимости от выраженности болевого синдрома, антибиотики широкого спектра действия или противомикробные препараты из группы фторхинолонов, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства. После стихания острых воспалительных явлений показаны биостимуляторы и физиотерапия (электрофорез с калием, магнием, цинком, ультразвук на низ живота, вибромассаж).

Хронический аднексит является преобладающей по частоте формой заболевания. Чаще всего это результат недолеченого или нелеченого острого аднексита. Больные предъявляют жалобы на тупые, ноющие боли в низу живота, усиливающиеся перед менструацией, после охлаждения и при возникновении интеркуррентных заболеваний. У большинства пациенток отмечается нарушение менструальной функции (поли-, гипо-, альгоменорея), что связано с нарушением функции яичников (гипофункция, ановуляция и др.). Очень часто хроническое воспаление в трубах и яичниках приводит к бесплодию. Если же беременность наступает, то протекает неблагоприятно, имеет внематочную локализацию или заканчивается спонтанным абортом.

Очень часто наблюдаются сопутствующие нарушения функций кишечника (запоры и хронический колит), гепатобилиарной системы (дискинезия желчевыводящих путей).

При объективном исследовании определяются увеличенные и болезненные при пальпации придатки, расположенные сзади от матки, эластичной или плотной консистенции. Обычно заболевание сопровождается кольпитом или эндоцервицитом с соответствущей клинической картиной.

В лечении хронической стадии аднексита доминируют физиотерапия и бальнеолечение. Применение антибактериальной терапии не показано, так как даже при обострении не происходит активации аутоинфекции или реинфекции. Применяется обезболивающая, десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия в разных сочетаниях в зависимости от преимущественной симптоматики у конкретной больной. Обязательно используется местное лечение в виде грязевых и озокеритных аппликаций, вагинальных ванночек, гинекологического массажа. Кроме того, пациенткам показана общеукрепляющая терапия, витамины, иммуностимуляторы, неплохой эффект дает психотерапия.

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия). Чаще всего возникает после абортов, родов, диагностических выскабливаний полости матки. Острый воспалительный процесс может быть вызван бактериальной, вирусной, грибковой, паразитарной, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекцией. Чаще всего отмечается аэробно-анаэробная ассоциация из 4—6 микроорганизмов.

По этиологии выделяют туберкулезный, гонорейный, актиномикотический, а также неспецифический эндометрит. В тяжелых случаях воспалительный процесс может распространиться на мышечную оболочку матки с развитием миоэндометрита.

Клиника эндометрита развивается, как правило, на 3— 4 день после инфицирования. Отмечаются общие симптомы: недомогание, слабость, повышение температуры, повышение СОЭ, в крови — лейкоцитоз со сдвигом влево и местные: боль в низу живота, жидкие гноевидные бели (иногда сукровичные), увеличенная и болезненная при пальпации матка плотноватой консистенции.

Острая стадия эндометрита продолжается 8—10 дней, и при адекватной терапии наступает полное выздоровление. При неправильном или неполноценном лечении возможен переход в хроническую форму.

Хронический эндометрит сопровождается структурными изменениями эндометрия — его атрофией, гипертрофией или образованием мелких кист. При этом наиболее выраженным клиническим симптомом является нарушение менструального цикла с развитием пре- и постменструальных кровотечений.

Больные предъявляют жалобы на серозно-гнойные бели, ноющие боли в низу живота. При бимануальном исследовании отмечается небольшое уплотнение и увеличение матки.

Диагностика хронического эндометрита должна основываться на данных анамнеза, клиники и гистологического исследования соскоба эндометрия (выскабливание следует производить на 8—10 день менструального цикла).

Лечение- в острой стадии необходима этиотропная терапия — антибактериальные средства с учетом чувствительности к ним возбудителя либо препараты широкого спектра действия (обычно из групп фторхинолонов). Дозы и длительность антибактериальной терапии определяются тяжестью состояния больной. Для подавления анаэробной флоры обычно используется метронидазол (трихопол, флагил, клион). Помимо этого, применяется инфузионная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия.ВЛОК.

При хроническом эндометрите используют комплекс мероприятий, направленных на повышение неспецифической резистентности организма, лечение сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.По показаниям применяют седативные и десенсибилизирующие средства. Однако главная роль принадлежит физиотерапии, улучшающей гемодинамику малого таза, стимулирующей пониженную функцию яичников.Применяют магнитотерапию, ультразвук в импульсном режиме, электрофорез с йодом и цинком, парафиновые и озокеритовые аппликации на низ живота, бальнеотерапию.

Зачатию хронический эндометрит не препятствует, однако имплантация плодного яйца в измененный эндометрий крайне затруднительна. Поэтому нарушения репродуктивной функции при хроническом эндометрите могут варьировать от бесплодия до привычного невынашивания беременности.

Диспансеризация

Все пациенты с хронической формой воспалительных заболеваний подлежат диспансеризации.

Вопросы для самоконтроля:

1.Классификация воспалительных заболеваний. 2.Виды возбудителей. 3.Каковы пути передачи воспалительных заболеваний?

4.Назвать защитные факторы организма.

5.Характеристика бартолинита.

6.Диагностические тесты бактериального вагиноза.

7.Классификация кольпита.

8.Чем характеризуется кандидозный кольпит?

9. Чем характеризуется трихомонадный кольпит?

10.Течение острой стадии аднексита.

11.Лечение острой стадии аднексита.

12. Течение хронической стадии аднексита. 13. Лечение хронической стадии аднексита.

14. Течение острой стадии эндометрита.

15.Лечение острой стадии эндометрита.

16. Течение хронической стадии эндометрита.

17. Лечение хронической стадии эндометрита.

Дом. задание: стр.242-253,309-311,313-318.

Лекция № 5.

Тема: Бесплодный брак.

План лекции: 1.Понятие бесплодие и бесплодный брак. 2.Классификация. 3.Мужское бесплодие. 4.Женское бесплодие. 5.Диагностика. 6.Методы лечения бесплодия.

"Истинно счастливой супружеской паре дети вовсе не нужны, ибо мужу и жене вполне достаточно друг друга. Мужчина и женщина - как две неровные поверхности, каждая с буграми и вмятинами. Если поверхности прилегают друг к другу неплотно, то нужен клей, без него конструкцию, то бишь семью, не сохранить. Вот дети и есть тот самый клей. Если же поверхности совпали идеально, бугорок во впадинку, клей ни к чему".( Борис Акунин "Левиафан")

Бесплодие - это состояние, которое нельзя относить к одному человеку, это проблема пары, и правильно будет говорить не о бесплодии, а о бесплодном браке. Раньше врачи не занимались обследованием супружеской пары пока "стаж" их бездетного брака не достигал 4-х лет, затем срок сократился до 3-х, далее до 2-х лет. Сегодня, брак считается бесплодным, если беременность не наступает при регулярной (не реже 4 раз в месяц) половой жизни в течение года без использования контрацепции.

Согласно статистике, у 30% супружеских пар беременность наступает в первые 3 месяца, у 60% - в течение последующих 7, а у оставшихся 10% - через 11-12 месяцев после начала регулярной половой жизни. Частота бесплодного брака, по различным данным, колеблется от 10-15% до 18-20%, и, что интересно, в трети случаев детородная функция снижена и у мужа, и у жены. Различают первичное и вторичное бесплодие, а также мужское, женское, комбинированное (сочетание женского и мужского бесплодия или обусловленное несовместимостью супругов) и идиопатическое (неясной природы). Если у пары и до брака ни у одного из партнеров никогда не было детей, говорят о первичном бесплодии. А если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась — родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью — последующее бесплодие считается "вторичным".

Основными условиями для успешного зачатия: 1)циклическое высвобождение яйцеклетки из фолликула (овуляция); попадание способной к оплодотворению яйцеклетки в функционирующую маточную трубу, обеспечение благоприятных условий для слияния женской и мужской половых клеток внутри маточной трубы и для имплантации зиготы в эндометрий (прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к внутренней выстилке матки); 2)достаточное количество подвижных сперматозоидов в эякуляте, сконцентрированном в непосредственной близости от цервикального канала (от шейки матки); благоприятные условия в шейке и теле матки, обеспечивающие активное продвижение сперматозоидов по направлению к маточным трубам.

При первом обращении супружеской пары, страдающей бесплодием, врач первоначально проводит обследование супруга. На долю мужского бесплодия относят около 40% бесплодных браков.

Принято считать, что фертильность (способность к зачатию) мужчин обеспечивается количеством сперматозоидов (от 20 до 100 млн/мл). По крайней мере 50% сперматозоидов через 2 часа после эякуляции должны сохранять подвижность, а через 24 часа более половины от исходного числа подвижных сперматозоидов еще живы.

Нарушения, приводящие к мужскому бесплодию: Во-первых, малое количество или отсутствие в эякуляте сперматозоидов. Во-вторых, агглютинация (склеивание) сперматозоидов. В-третьих, отсутствие разжижения семенной жидкости. В-четвертых, ретроградное семяизвержение. В-пятых, нарушение строения сперматозоидов. Причинами могут быть: травмы яичек, оперативные вмешательства на них или эпидемический паротит (свинка) в прошлом; тяжелые аллергические реакции; воздействие ионизирующей радиации; применение некоторых медикаментозных средств (нитрофурантоин, сульфасалазин и другие). Наконец, подвижность сперматозоидов.

Факторы бесплодия мужские:
- психосексуальные расстройства;
- изолированная патология семенной плазмы;
- ятрогенные причины;
- системные заболевания;
- врожденные аномалии;
- приобретенное повреждение яичек;
- варикоцеле;
- инфекция придаточных желез;
- иммунологический фактор;
- эндокринные причины;
нарушения и аномалии строения сперматозоидов.

Если причиной бесплодного брака являются те или иные нарушения в организме женщины, говорят о женском бесплодии.

Женское бесплодие.

По данным литературы, среди причин, приводящих к бесплодию, преобладает трубный фактор, частота которого составляет 35-40%. Поражение маточных труб, как правило, обусловлено перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков. Частота бесплодия у пациенток с воспалительными заболеваниями составляет 72-74%. Восходящий путь инфекции в генезе воспалительных процессов органов малого таза является преобладающим. При наличии патологической флоры во влагалище и в цервикальном канале внутриматочные вмешательства, такие как аборты, диагностические выскабливания, введение ВМС, также являются провоцирующим фактором .

Причинные факторы:

Во-первых, факторы овуляции. -Во-вторых, трубные факторы(35-40%). Возможны анатомические нарушения, сопровождающиеся непроходимостью маточных труб, причинами которых могут являться: воспалительные заболевания половых органов (инфекции, передающиеся половым путем); ранее перенесенные оперативныевмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников и т.д.); послеродовые осложнения (травматические и инфекционные) или эндометриоз. -В-третьих, шеечные факторы. Слизь, выделяемая шейкой матки, служит биологическим фильтром, препятствующим проникновению бактерий из влагалища и повышающим жизнеспособность сперматозоидов. Обычно сперматозоиды проходят через цервикальный канал и оказываются в маточной трубе уже через 5 минут после попадания в шейку матки. Причинами бесплодия на данном этапе могут быть: аномалии положения шейки матки; хронический эндоцервицит (воспаление шеечного канала); предшествующее оперативное вмешательство на шейке матки, приводящее к сужению цервикального канала или уменьшению образования шеечной слизи; наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам мужа (вызывают гибель последних) - это называется иммунологическая несовместимость супружеской пары.

Факторы бесплодия в браке следующие:

Женские:
- психосексуальные расстройства;
- гиперпролактинемия;
- гипофизарный уровень поражения (опухоль);
- аменорея;
- олигоменорея;
- нерегулярные менструации и/или ановуляция; ;
- врожденные аномалии;
- двусторонняя непроходимость труб;
- спаечный процесс в малом тазу;
- эндометриоз;
- приобретенная патология матки и шейки матки;
- приобретенная трубная патология;
- приобретенная яичниковая патология;
- бесплодие неясного генеза;
- ятрогенные причины;
- системные заболевания;

Первый шаг - диагностика

Поскольку доля мужских и женских причин бесплодия приблизительно равна, то обследование необходимо проводить именно супружеской паре. Целесообразна параллельная работа гинеколога и андролога, ибо каждая четвертая пара имеет сочетание нескольких факторов (со стороны обоих супругов).
При первом же обращении пациентки гинеколог на основании:
• анамнеза;
• перенесенных заболеваний;
• характера менструального цикла и половой жизни;
• клинического обследования (строение скелета, тип распределения жировой клетчатки, характер оволосения, состояние кожных покровов, развитие и состояние молочных желез, галакторея, состояние щитовидной железы);
• гинекологического обследования (степень и особенности развития наружных и внутренних половых органов: размер клитора и шейки; свойства цервикальной слизи; наличие воспалительного процесса; гипоплазия матки или ее увеличение за счет миомы и/или эндометриоза; увеличение яичников, наличие кист яичников, уплотнений в области крестцово-маточных связок, болезненности в области пояснично-подвздошных мышц);
• кольпоскопии (микроскопического исследования шейки матки);
• УЗИ (трансвагинальной и трансабдоминальной эхоскопии) и сонографии (УЗИ с предварительным контрастированием полости матки жидкостью); (70-80%) . -R-грамма турецкого седла -окулист

измерение ректальной температуры - способ оценки функции яичников в течение длительного промежутка времени, дает косвенную информацию об эндокринных нарушениях регуляции;

ГСГ- в матку вводится контрастное вещество и делается рентгеновский снимок, на котором видна полость матки и просвет труб (точность определения патологии колеблется от 40 до 55%);

гормональное обследование - определение наличия или отсутствия овуляции, а также выявление причин и механизмов ановуляции;

гистероскопия - в полость матки вводится тонкий оптический инструмент (гистероскоп), который позволяет осмотреть всю полость матки, выявить заболевания, которые не всегда обнаруживаются при обычном осмотре и при УЗИ;

лапароскопия - метод диагностики и оперативного лечения, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей (точность диагностики приближается к 99%);

посткоитальный тест или другие специальные исследования - все это для определения иммунологической совместимости супругов

При необходимости назначается генетическое обследование - определение кариотипов супругов.

получает достаточно информации для определения плана (программы) дальнейшего обследования супружеской пары.
Все программы включают инфекционный скрининг, в который входят следующие мероприятия:
• влагалищный мазок для оценки степени чистоты влагалища (позволяет выявлять бактериальный вагиноз (по наличию "ключевых" клеток), трихомонады, мицелий грибов рода Candida, лейкоцитоз).
• исследование влагалищного содержимого для оценки микробиоценоза влагалища (позволяет выявить количественное соотношение различных микробных видов, чувствительность к антибиотикам, определить адекватное лечение).
• мазок из канала шейки матки для проведения диагностики на наличие хламидий, уреаплазм, микоплазм, вирусов простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов, цитомегаловируса (ЦМВ).
• исследование крови на наличие IgG и IgM к возбудителям токсоплазмоза и вирусу краснухи.
Все программы включают анализ эякулята (спермограмму) и исследование локального иммунитета на биологическую совместимость(посткоитальный тест).
На основании анализа полученных результатов можно выбирать более конкретные программы дальнейшего исследования, разделив женщин на возрастные группы

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков. Причины, приводящие к увеличению числа бесплодных браков, многообразны. Наряду с наличием генетической детерминированности ряда эндокринных нарушений, ведущих к возникновению бесплодия, все большую роль играют социальные факторы и особенности репродуктивного поведения - раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, отсутствие контрацепции. Все перечисленные факторы могут приводить к инфицированию, развитию воспалительных заболеваний органов малого таза и в конечном итоге к трубному бесплодию.

Основные этапы обследования супружеской пары, страдающей бесплодием, можно представить следующим образом:

Клиническое обследование:
а) психосексуальная и сексологическая оценка;
б) данные анамнеза: длительность бесплодия; данные гинекологического обследования, включая родственников, степени родства; характер менструальной функции с периода менархе; наличие воспалительных заболеваний, выкидышей, операций в нижней полости живота; соматический статус пациентки; исследование состояния молочных желез и влагалищное исследование.

Выявление механических факторов бесплодия путем гистеросальпингографии, кимопертубации, лапароскопии.

Специальные методы исследования: графики базальной температуры в течение трех менструальных циклов, рентгеноскопии черепа.

Исключение мужского бесплодия, консультация андролога с исследованием мошонки, ректальным исследованием, анализом спермы. В 30 % бесплодных браков имеется сочетание мужского и женского бесплодия, то есть диагноз мужского бесплодия ни в коем случае не отменяет обследования жены, а при необходимости, и параллельного их лечения.

Среди методов лечения бесплодия можно условно выделить 2 направления: а) на восстановление естественной фертильности супружеской пары и б) использование техники искусственного оплодотворения.

Для восстановления естественной фертильности, в зависимости от причин бесплодия применяют:

консервативное и хирургическое восстановление проходимости маточных труб;

коррекция эндокринных расстройств;

восстановление нарушенного сперматогенеза.

Техника искусственного оплодотворения может быть:

внутриматочная инсеминация спермой мужа;

внутриматочная инсеминация спермой донора;

ЭКО с последующим переносом эмбрионов в матку матери

Есть еще программа "суррогатных матерей", которая дает шанс иметь ребенка женщинам, у которых по разным причинам удалена матка или есть тяжелые заболевания (сердца, почек и др.), являющиеся противопоказанием для вынашивания беременности. В этих случая используются собственные яйцеклетки и сперма бесплодной супружеской пары. Полученные же эмбрионы переносятся в полость матки здоровой женщины – "суррогатной матери", которая и будет вынашивать все девять месяцев эту, донорскую для нее беременность.

Вопросы для самоконтроля: 1.Какая пара считается бесплодной? 2.Виды бесплодия. 3.Причины мужского бесплодия. 4.Факторы мужского бесплодия. 5. Причины женского бесплодия. 6.Факторы женского бесплодия. 7Диагностика бесплодия. 8.Принципы и методы лечения бесплодия.

Дом. задание: стр.29-30,288-289.

Лекция № 6.

Тема: Нарушения менструального цикла.

План лекции: 1.ДМК. 2.Аменорея. 3.Предменструальный синдром. 4.Климактерический с-м. 5.Посткострационный с-м.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ДМК)

ДМК - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%.

Причины ДМК:

1.психогенные факторы и стресс 2.умственное и физическое переутомление 3.острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности 4.воспалительные процессы малого таза 5.нарушение функции эндокринных желез.

Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:

-Овуляторные.

-Ановуляторные маточные кровотечения.

Клиника при овуляторных маточных кровотечениях: может не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать невынашиванием беременности, а часть из них - бесплодием.

Выделяют три типа ДМК
- кровотечения ювенильного периода (у девушек до 18 лет)
- кровотечения репродуктивного периода (т.е. в том возрасте, когда организм женщины наиболее приспособлен к беременности)
- кровотечения климактерического периода или пременопаузальные кровотечения, возникающие в период угасания половой функции.
У девушек они обычно связаны с нарушениями функции системы гипоталамус - гипофиз - яичники. У женщин детородного возраста дисфункциональные маточные кровотечения чаще обусловлены воспалительными заболеваниями половых органов, в климактерическом периоде - нарушением регуляции менструальной функции.
Симптомы маточных кровотечений

Все они имеют один сходный признак - безболезненные различной интенсивности кровотечения из половых путей.

Ювенильные кровотечения и кровотечения репродуктивного периода могут совпадать по срокам с очередной менструацией, и тогда их отличием является несоразмерно большое количество теряемой крови. В других случаях они не совпадают, цикл нарушается, менструации нерегулярны. Если в репродуктивном возрасте у женщин возникают проблемы с беременностью, то возникающие кровотечения могут быть признаком бесплодия.

Для климактерических кровотечений характерно их возникновение после периода отсутствия менструаций, который может иметь разную длительность. В любом возрасте дисфункциональные кровотечения чреваты тем, что при больших объемах теряемой крови и часто повторяющихся кровотечениях может возникать анемия
Опасность климактерических как и любых других маточных кровотечений заключается в том, что в этом возрасте могут быть и другие причины кровотечений. Самая опасная из них - наличие злокачественных новообразований. Поэтому при появлении этого симптома необходимо немедленно обращаться к гинекологу - эндокринологу и проводить комплексное обследование.

ДИАГНОСТИКА: -жалобы и анамнез больной -обследование по тестам функциональной диагностики. -Гистологическое исследование эндометрия -УЗИ -Лапароскопия

Лечение ДМК

Лечение дисфункции яичников преследует две основные цели: 1)остановку кровотечения и 2) профилактику повторных кровотечений.

Прекращения кровотечения можно добиться с помощью выскабливания матки и/или введения гормональных препаратов (эстрогены, прогестерон, комбинированные эстрогено-гестагенные препараты, андрогены). При климаксе, если выскабливания матки ранее не было, следует начинать именно с этой операции для исключения в первую очередь рака матки. В юношеском возрасте к выскабливанию матки прибегают лишь в крайних случаях, в основном по жизненным показаниям (сильное маточное кровотечение, не прекращающееся под влиянием гормонов). В детородном возрасте выскабливание матки производят в зависимости от конкретной ситуации (длительность заболевания, сила кровотечения, эффективность гормонального гемостаза).
Для предупреждения повторных кровотечений после дисфункции яичников необходима гормональная регуляция менструального цикла в комбинации с общеукрепляющими, противовоспалительными средствами и другими видами терапии сопутствующих заболеваний.

Аменореей называется отсутствие менструаций у взрослой женщины(15-45 лет,без приема ОК). Аменонорея не является самостоятельным заболеванием, это один из симптомов ряда заболеваний как местного, так и общего характера.

. Различают следующие формы аменореи.

Истинная аменорея - это отсутствие менструаций, вызванное наличием каких-либо изменений в системе органов, осуществляющих менструальный цикл. Истинная аменорея наблюдается при резкой недостаточности половых гормонов для осуществления циклических изменений в эндометрии.

Ложная аменорея - это отсутствие выделения менструальной крови при наличии циклических изменений в яичниках, матке и других органах. При ложной аменорее кровь скапливается во влагалище, в матке и даже маточных трубах из-за наличия механического препятствия (заращение девственной плевы, атрезия влагалища и др

По этиологии аменорею можно разделить на физиологическую, искусственно вызванную и патологическую.

Физиологическая аменорея - это отсутствие менструаций при ряде физиологических состояний женского организма: до пубертатного периода; при беременности; иногда в период лактации; в период менопаузы.

Искусственно вызванная аменорея наблюдается после удаления обоих яичников или матки, после рентгенокастрации. В редких случаях аменорея отмечается после грубого выскабливания слизистой оболочки матки (удаления базального слоя эндометрия).

Патологическая аменорея развивается при различных патологических процессах местного и общего характера..

Патологическая аменорея.

Различают первичную патологическую аменорею и вторичную. Если патологические процессы появились в эмбриональном, детском или пубертатном периоде, аменорея носит первичный характер и сопровождается недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков, нарушением роста и др.

При развитии патологических процессов во взрослом состоянии аменорея чаще носит вторичный характер. В этих случаях функциональные расстройства являются менее тяжелыми, периоды аменореи иногда сменяются появлением менструаций, возможна даже беременность. Однако нередки случаи, когда в 30-35 лет развивается гипоменструальный синдром, заканчивающийся преждевременной менопаузой.

Причины патологической аменореи чрезвычайно разнообразны:

гормональные расстройства при заболеваниях яичников, гипофиза, подбугорной области, надпочечных желез, щитовидной и других желез внутренней секреции;

заболевания центральной нервной системы (шизофрения, опухоли головного мозга, менингоэнцефалит, психическая травма и др.),

острые и хронические инфекции (тиф, ревматизм, малярия, туберкулез, гонорея и др.),

хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания и др.),

алиментарные факторы (авитаминоз, голодание, переедание),

тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, заболевания матки (эндометрит) и др.

Несмотря на многообразие этиологических факторов, непосредственной причиной аменореи является поражение нейроэндокринной системы (подбугорной области, гипофиза, яичников, коркового вещества надпочечных желез, щитовидной железы) или матки (особенно эндометрия). Может быть поражен один из этих органов или одновременно несколько, но патологический процесс в конечном итоге приводит к аменорее. В зависимости от этого различают следующие формы аменореи: -гипоталамическую, -гипофизарную, -яичниковую, -маточную,

Клиника определяется симптомами основного заболевания, вызвавшего аменорею. На первый план выступают характерные признаки инфекционных, эндокринных заболеваний, интоксикаций, расстройств питания, аномалий развития и других нарушений. Аменорея, как следствие патологических процессов, является лишь одним из симптомов. Однако при продолжительной аменорее появляются симптомы, связанные с гипофункцией яичников: вследствие продолжительной недостаточности эстрогенов ухудшается кровоснабжение матки, снижается ее тонус, постепенно атрофируются половые органы.

Диагностика. При гинекологическом исследовании выясняют степень развития половых органов, наличие атрофии и заболеваний, способствующих развитию аменореи, также проводят исследования с целью определения характера гормональной функции яичников.

Лечение аменореи направлено, в первую очередь, на устранение причины

заболевания.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ.

Представляет собой патологический симптомокомплекс проявляющийся в нервно-психических, вегето-сосудистых и обменно-эндокринных нарушениях. В это понятие включают целый симптомокомплекс нейроэндокринного характера, в котором сочетаются не менее 3-4 симптомов, и которые появляются за 2-14 дней до менструации и снижают трудоспособность.

Впервые синдром описан в 1931 году. Интерес к этому синдрому проявляется до настоящего времени, что объясняется его отрицательным влиянием на здоровье женщины и ее работоспособность. Частота этого синдрома по данным разных авторов колеблется от 2 до 95%. Чаще болеют горожанки, представители интеллектуального труда, при профессиональных вредностях, при соматических заболеваниях (пороки сердца, туберкулез и др.).

Чаще встречается в возрасте 25-40 лет. Возникновение связано у некоторых с началом менструальной функции, у некоторых после стрессов, эмоциональных переживаний, абортов, патологических родов, инфекции (вирусный грипп, малярия, туберкулез, энцефалит и др.).

ПАТОГЕНЕЗ. Существует несколько теории, которые объясняют возникновение предменструального синдрома.

Гормональная теория. Является наиболее распространенной. В основе лежит нарушение в организме соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых.

КЛИНИКА.

В зависимости от клинической картины различает 4 клинических формы ПМС: нервно-психическую, отечную, цефалгическую, кризовую                                                                                                                           Нервно-психическая форма ПМС характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. Причем если у молодых женщин преобладает депрессия, то в переходном возрасте отмечается агрессивность.
При отечной форме ПМС преобладают такие симптомы, как нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. Отмечается задержка жидкости до 500–700 мл. Большинство женщин с этой формой заболевания обращаются к терапевту и уж только потом, при неэффективности терапии, к гинекологам.
Цефалгическая форма ПМС характеризуется преобладанием в клинической картине головной боли, раздражительности, тошноты, рвоты, повышенной чувствительности к звукам и запахам, головокружения. У каждой 3-й больной отмечается депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе. Головная боль характеризуется пульсирующей, дергающей болью в височной области, иррадиирующей в глазное яблоко. Головная боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, при этом уровень АД не изменяется.                                                                                     При кризовой форме ПМС кризы начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной и появлением страха смерти. Сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением, при неизменной ЭКГ. Заканчиваются обильным мочеотделением. Кризы, обычно, возникают вечером или ночью и наблюдаются, как правило, у женщин с нелеченной нервно-психической, отечной или цефалгической формой.
Наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблюдаются в переходном периоде жизни женщины, в 16–19 и в 25–34 года – отмечается наибольшая частота нервно-психической формы ПМС, а в 20–24 года – отечной                                                                                                 В зависимости от тяжести ПМС различает легкую и тяжелые формы.                                                              К легкой форме ПМС относится появление 3–4 симптомов за 2–10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов заболевания.                                                                                            К тяжелой форме – появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, причем 2–5 из них (или все) резко выражены.
Она же выделяет 3 стадии ПМС: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.                                                                                                                          При компенсированной стадии симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во 2-й фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются.                                                     При субкомпенсированной стадии тяжесть симптомов с годами усугубляется. Симптомы ПМС прекращаются только с прекращением менструации.                                                                                  При декомпенсированной форме симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем "светлые" промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.
3 степени тяжести ПМС, однако в зависимости влияния симптомов на семейную, производственную жизнь и трудоспособность женщины:
1. Легкая степень ПМС — наличие незначительного количества симптомов, которые не влияют на деятельность женщины.
2. Средней тяжести — симптомы ПМС оказывают влияние на семейную и производственную жизнь женщины, но трудоспособность у нее сохраняется.
3. Тяжелая степень — симптомы ПМС обусловливают потерю женщиной трудоспособности.

ДИАГНОСТИКА.

В основе диагностики лежит цикличность проявлений этого синдрома, при выраженной индивидуальной симптоматике.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ.

Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия направленные на наиболее выраженные проявления нарушений в гипоталамусе. Рациональная схема лечения включает:

психотерапия

применение транквилизаторов

применение витаминов А, Е

применение половых гормонов.

Психотерапевтические беседы должны проводится не только с больной, но и с родственниками, потому что при предменструальном синдроме страдает семья. У больных беседы должны быть направлены на снятие страха.

Используются транквилизаторы (тазепам, элениум и др.).

Так как идет накопление жидкости,то рекомендуются диуретики. Предпочтение следует отдать верошпирону.Можно применять и другие диуретики, но тогда должны добавляться препараты калия.

Витамины А и Е. Эти витамины действуют на область гипоталамуса.

Гормонотерапия. Так как этих женщин часто имеются проявления гипоменструального синдрома то гормонотерапия назначается не сразу, а после обследования по тестам функциональной диагностики. Гормонотерапия в зависимости от выявленных нарушений.

Лечение проводится после постановки диагноза в течение 3 месяцев. И, как правило, дает положительный результат.

Если симптоматика повторяется через несколько месяцев, то можно повторить курс терапии. Прогноз представляется сложным.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

Это симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в процессе биологической трансформации организма в переходном периоде и осложняющий естественное течение климактерия.

Причины возникновения:

-эндокринно-обменные и нервно-психические нарушения на инволюции организма.

Типичные симптомы - приливы жара к голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, эмоциональная лабильность.

Эти симптомы часто сочетаются с симптомами болезней характерных для этого возраста - гипертонической болезни, ИБС и др.

В климактерии выделяют три фазы:

Климактерическая дисфункция яичников (предменопауза). Она характеризуется нерегулярными менструациями.

Постменопауза. Прекращается функция желтого тела, снижается выделение эстрогенов, но небольшое их количество может быть, и иногда через год могут опять появится менструации.

Менопауза - период после последней менструации.

КЛИНИКА.

Приливы длятся от нескольких секунд до 1-2 минут. Кроме приливов женщина жалуется на обильное потоотделение, нервозность, раздражительность, головные боли, бессонницу, ознобы, боли в ушах, суставах, кожный зуд. Пульс и АД лабильные, при наличии болей в сердце необходимо проводить дифференциальный диагноз со стенокардией и инфарктом миокарда. Существует такое понятие как климактерическая кардиопатия.

При развитии климактерического синдрома у женщин могут развиваться различные формы поведения:

безразличие. Женщина считает что климактерий связан с возрастом, и что это пройдет, и надо это время пережить.

Приспособление.

Развитие невротического поведения.

Активное преодоление.

Климактерический синдром как болезненное состояние чаще развивается при невротическом состоянии.

ДИАГНОСТИКА.

-клиника

-жалобы

Различают три формы по количеству приливов:

до 10 приливов в сутки - легкая форма.

10-20 - средней тяжести.

Стойкая потеря трудоспособности – тяжелая.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение показано при средней тяжести и тяжелой форме. Лечение поэтапное.

Первый этап - немедикаментозная терапия.

Утренняя гимнастика

лечебная физкультура

общий массаж

правильное питание (овощи, фрукты, растительные жиры должны преобладать в рационе).

Физиотерапевтическое лечение (воротник с новокаином по Щербаку, гальванизация головного мозга, электроанальгезия. процедуры по 7-8 раз.

Санаторно-курортное лечение - гидротерапия, бальнеотерапия, радоновые ванны.

Второй этап - медикаментозная негормональная терапия.

Витамины А, С, Е - улучшают состояние промежуточного мозга и неплохо помогают при появлении первых симптомов.

Нейролептические препараты

Транквилизаторы - диазепам, элениум.

Третий этап - гормонотерапия.

ЗГТ-препараты натуральных эстрогенов(климен,климонорм,дивина).

ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.

Развивается после кастрации. Если по каким-то причинам (опухоли, воспалительные заболевания) женщине удаляют оба яичника, может быть кастрация в результате воздействия лучевой энергии. Клиника этого синдрома практически та же что и у климактерического синдрома, отличие только в возрасте возникновения этого синдрома. Лечение такое же.

Вопросы для самоконтроля: 1.Причины развития ДМК. 2.Типы ДМК. 3.Что характерно для ювенильных ДМК? 4.Что характерно для ДМК репродуктивного возраста? 5. Что характерно для ДМК климактерического возраста? 6.Диагностика ДМК. 7.Лечение ДМК. 8.Что такое аменорея? 9.Формы аменореи. 10.Когда развивается патологическая аменорея? 11.Виды патологической аменореи. 12.Причины развития патологической аменореи. 13.Клиника патологической аменореи. 14.Диагностика патологической аменореи. 15.Лечение

патологической аменореи. 16. Что такое ПМС ? 17.Клинические формы ПМС. 18.Стадии ПМС. 19. Диагностика ПМС. 20.Лечение ПМС. 21.Климактеричекский синдром:фазы,клиника,лечение. 22.Посткострационный синдром: клиника,лечение.

Дом. Задание: стр.270-275.

Лекция № 7.

Тема: Гиперпластические, дистрофические и опухолевидные процессы женских половых органов. Кисты ЖПО.

План лекции: 1.Кисты НПО. 2.Фоновые и предраковые заболевания ЖПО. 3.Кисты яичников. 4.Кистомы яичников. 5.Миома матки.

Ретенционные кисты (образования), заполненные жидкостью. Увеличиваются пассивно за счет накопления жидкого содержимого. Пролиферация отсутствует.

-киста бартолиновой железы

причина: заращение выводного протока в результате воспалительного процесса. Располагается в нижней трети больших половых губ. Величина:от 1 см до яйца. Небольшие -бессимптомные, больших размеров - боль, напряжение в области губы.

Лечение - оперативное.

Профилактика - строгое соблюдение личной гигиены.

-киста влагалища-1-2%.

Развивается из остатков гартнерова хода (боковой отдел влагалища, нижняя треть).Имеет

четкие границы, размеры от незначительных до больших.

Жалобы-боли, чувство напряжения неудобство при половой жизни, ходьбе, физической

нагрузке.

Лечение - оперативное.

Фоновые и предраковые заболевания ЖПО.

Характерные особенности патологических состояний, на которых возникают опухоли:

очаговость,
длительность существования.

Предраковые - патологические процессы и состояния, которые создают наиболее благоприятную почву для злокачественных превращений.

Лейкоплакия - процесс ороговения с последующим развитием склерозированной ткани и ее сморщивание. Это белые бляшки (пятна) различной величины на коже, клиторе, половых губах, промежности, вульве, влагалище, шейке матки.

Чаще возникает в климактерическом периоде и менопаузе.

Клиника:упорный кожный зуд в области НПО, расчесы, ссадины, ранки.

Крауроз - атрофия, гибель эластичных волокон—сморщивание кожи, исчезает жировая клетчатка—суживается вход во влагалище, кожа сухая, ранимая.

Клиника: боли, кожный зуд, жжение, расчесы.

Диагностика:

-осмотр,

-цитология,

- кольпоскопия,

-вульвоскопия, - биопсия.

Лечение гиперкератозов:

-психотерапия

-растительная диета

-витамины А, В, Е, С

-туалет НПО

-сидячие ванночки с ромашкой, календулой

-для уменьшения зуда-мази с веладонной,анестезином

-ФТЛ-УЗ, электрофорез, ИРТ

-в запущенных случаях - экстирпация вульвы.

Эритроплакия - атрофия поверхностных слоев эпителия влагалища и шейки матки. Это участки темно-красного цвета, т.к. через истонченные слои просвечивается сосудистая сеть.

Диагностика: - осмотр в зеркалах,

-цитология,

- кольпоскопия,

- биопсия.

Лечение:

-общее,

-противовоспалительное

-ДЭК

-крио-, лазеркоагуляция

-лучевая терапия

Полип цервикального канала - очаговое разрастание железистой ткани.

Предрасполагающие факторы - воспалительные заболевания половой сферы.

Клиника :контактные кровотечения ( половая жизнь, осмотр). Диагностика: - осмотр в зеркалах,

-цитология,

- кольпоскопия,

Лечение: удаление+ РДВ+ гистология, ГС.

Псевдоэрозия (эктопия) – дисгормональное состояние, сопровождающееся перемещением железистого эпителия за пределы наружного зева.(ПЭ на МПЭ).

Врожденная эктопия шейки матки - при отсутствии воспаления лечению не подлежит.

Истинная эрозия шейки матки - дефект эпителия (МПЭ) с проявлением воспалительной реакции.

Диагностика: - осмотр в зеркалах,

-цитология,

- кольпоскопия,

биопсия.
мазки

Лечение:

-общее,

-противовоспалительное

-химическая коагуляция

-ДЭК

-крио-, лазеркоагуляция

-оперативное лечение (конусовидная резекция, удаление шейки матки).

Дисплазия – понижение уровня дифференцировки клеток(нарушение слоистости МСПЭ).

Возникает чаще на фоне предшествующей патологического процесса.

Диагностика: - осмотр в зеркалах,

-цитология,

- кольпоскопия,

биопсия.

Лечение:

-лазерная деструкция(конизация)

-оперативное удаление шейки матки.

Фоновые процессы: псевдоэрозия, полип, простая лейкоплакия,эндометриоз, истинная эрозия, цервицит.

Предраковые процессы: дисплазия, лейкоплакия с атипией, эритроплакия.

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ.

По современной классификации все образования , которые определяются в области придатков матки относятся к опухолям яичников. Но по старой классификации к опухолям яичников относят кисты и кистомы.

Киста – ретенционное образование, которое образуется в результате накопления секрета внутри этого образования. Кисты в основном возникают на фоне: а)гормональных изменений и б) хронического воспалительного процесса в области малого таза.

На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты, которые образуются на фоне воспаления(односторонние образования, возникающие на месте кистозно-атрезированного фолликула, однокамерные, тонкостенные). В диаметре 6-8 см. В этой кисте накапливается жидкость, содержащая эстрогены, которые продуцируются внутренней выстилкой капсулы.

На втором месте – кисты желтого тела. Их строение сходно со строением желтого тела, которое образуется во вторую фазу менструального цикла: они односторонние, капсула более толстая, образуются в репродуктивном возрасте (16-40 лет).Нередко они подвергаются обратному развитию. По этому женщин с кистами желтого тела можно наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануально.

Параовариальная киста- образуется между листками широких связок, которые отходят от боковой поверхности матки. То есть такая киста располагается не в яичнике, а рядом. Как правило, образуются на фоне хронического аднексита. Такие кисты продуцируют секрет и капсула растягивается, гормоны не продуцируются. Имеют очень тонкую стенку, поэтому ее трудно вылущить. Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативное вмешательство.

Так как киста – это не опухоль, ограничиваются цистэктомией – удаление кисты.

Кистомы – это истинные опухоли яичников, они способны к росту, то есть их увеличение идет не за счет накопления секрета, а за счет роста.

Кистомы бывают доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные. Патогенез образования опухолей яичников не изучен. Особенности патогенеза:

1.У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются указания на гормональные нарушения – гормональное бесплодие, нарушения менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др), ранее или позднее наступление менархе.

2.Отягощенная наследственность – (по женской линии). 3.Сочетанная патология – например рак молочной железы и рак эндометрия. 4.Вирусные заболевания: вирус папилломы человека второго типа 5.Стресс, как фактор гормональных нарушений.

Диагностика

1.P.V.- образование бугристое, неподвижное за счет спаечного процесса и т.д

2.P.SP.: шейка матки, осмотр эндометрия, взять аспират.

Под контролем УЗИ делают пункцию образования c цитологией.

УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик.

На современном этапе не используется – пневмопельвиография ( можно

увидеть яичники), гистеросальпинграфия ( можно увидеть матку и трубы , а

яичников при этом не видно).

6.КТ, ЯМР – более точные, послойные исследования.

Уточнение метастазов в лимфоузлах.

7.исследование молочных желез (мамография, УЗИ),

8.РДВ

9.R-скопия ЖКТ

10.Определение опухолевых маркеров – максимально информативное

11.Лапароскопия

КЛИНИКА.

Нарушения менструального цикла, нарушения функции смежных органов и

Гистологическая классификация

Объясняется многообразие гистологических типов тем, что существует гистогенетическое многобразие тканей самого яичника.

Эпителиальные опухоли встречаются наиболее часто.

-Серозные опухоли яичника. (40-50 лет),односторонние, содержат секрет. 60% обызвестляются,10% озлакочествляются.Выявляются на п/о.

-Муцинозные опухоли-многокамерные,односторонние достигают гигантских размеров. Содержат муцин.(после 50 лет).

-Эндометриоидные (“шоколадная” кистома).Гистологическая структура сходна с тканью эндометрия.Содержимое коричневого цвета, так как каждый месяц происходит небольшое кровотечение из эндометриоидной ткани.

Опухоли из стромы полового тяжа

-гранулезно-клеточные – продуцируют эстрогены. Озлокачествляется редко, но дает проявляется гиперэстрогении

-андробластома – продуцирует андрогены. Односторонняя опухоль, небольших размеров, желто-оранжевого цвета. В клинической картине преобладают симптомы девирилизации,маскулинизации.

Герминогенные опухоли

-дисгерминома. Встречается в молодом, детском возрасте.

-Тератомы

-дермоидная киста –врожденная, односторонняя, но м.б. 2-х,10-12 см.,плотная, содержит зрелые зачатки – зубы, волосы,жир,фрагменты костной ткани. Озлокачествляется в 1,5%.Вызывает аменорею.

Лапароскопия при этом является лечебно-диагностической процедурой.

Объем оперативного вмешательства при злокачественной опухоли яичника:

экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника.

Аднексэктомия – при доброкачественном процессе.

Доброкачественные опухоли матки

Миома матки – это доброкачественный процесс, который развивается обычно в мышечном слое матки. Согласно статистике более 28% женщин страдают этим заболеванием.

Классификация

интерстициальная субсерозная интралигаментарная субмукозная

Основные причины возникновения миомы матки:

гиперэстрогения прогестерондефицитные состояния гипергонадотропизм

Миома матки часто сопровождается обильными и длительными менструациями, имеющими характер кровотечений и вызывающими нередко вторичную анемию. Прогрессирующий рост миомы матки, развитие анемии и, особенно появление кровотечений во время менопаузы являются серьёзными симптомами возможного злокачественного перерождения опухоли.

Развитие миомы часто связано с дисгормональными нарушениями, которые приводят к росту одного или чаще нескольких узлов в слое миометрия. Размеры узла гинекологи оценивают в неделях.

Ультразвуковая диагностика органов малого таза позволяет выявить даже самые незначительные миоматозные изменения, которые не требуют лечения, но за которыми необходимо наблюдать. Резкий рост узлов происходит за счет прогрессирующего нарушения кровоснабжения, которое часто приводит к отеку и некротическим изменениям. Увеличение размера миоматозного узла может происходить в результате нарастания клеточной массы, но это крайне редкий случай.

Причины развития: аборты нарушение менструальной функции аденомиоз дисгормональные нарушения различные заболевания сердечно-сосудистой системы анемия наследственная предрасположенность ожирение

Жалобы Кровянистые выделения, нарушение менструального цикла, обильные месячные, сильные боли, дальнейший рост опухоли. Около 28 % женщин с миомой матки не предъявляют никаких жалоб и является случайной находкой при УЗИ обследовании.

Обычно о наличие миомы матки судит гинеколог при внутреннем осмотре. Врач проводит исследование органов малого таза с тем, что бы определить, не увеличилась ли матка. Наличие миомы чаще всего подтверждается с помощью УЗИ органов брюшной полости. Миому матки обнаруживают также с помощью компьютерной томографии (КТ) или

Вопросы для самоконтроля: 1.Что такое киста? 2.Перечислить кисты НПО. 3.Что относится к фоновым заболеваниям НПО? 4.Что относится к предраковым заболеваниям НПО? 5.Дать характеристику лейкоплакии. 6. Дать характеристику крауроза. 7. Дать характеристику эритроплакии. 8. Дать характеристику полипа цервикального канала. 9. Дать характеристику псевдоэрозии. 10. Дать характеристику дисплазии. 11.Перечислить кисты яичников. 12. Что такое кистома? 13.Предрасполагающие факторы развития кистом. 14.Классификация кистом. 15.Диагностика кистом. 16. Что такое миома матки и причины ее развития? 17. Классификация миом матки. 18.Клиническое течение миомы матки и методы диагностики. 19.Лечение миомы матки. 20.Профилактика миомы матки.

Дом. задание: стр.275-286,325-344.

Лекция№ 8

Тема: Злокачественные опухоли женских половых органов.

План лекции: 1.Общие сведения. 2.Рак шейки матки. 3. Рак матки. 4.Рак яичников. 5.Вопросы деонтологии в онкологии.

Злокачественные опухоли женских половых органов составляют по данным ВОЗ 24% всех опухолей у женщин.

Успехи современной онкологии:

1. понимание и чёткое разграничение фоновых и предраковых заболеваний;

2. выявление преинвазивных и микроинвазивных форм РШМ;

3. установление патогенетических вариантов рака эндометрия;

4. благодаря химиотерапии отдельные формы рака излечимы в 80 % случаях.

Однако высокий удельный вес запущенных случаев и несвоевременного лечения (от 6-12% при РШМ до 88-90% при раке яичников) связан не столько с недостаточной научной разработкой вопросов распознавания злокачественных опухолей гениталий, сколько с недостатками в организации их использования.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ (РШМ ).

Частота РШМ в разных странах в среднем 10-12 новых случаев на 100 тыс. женщин каждый год. Несмотря на организованную сеть смотровых кабинетов, женских консультаций и цитологических лабораторий, возможность выявлять рак в 0 - Iа стадиях при которых излечение - 100 %, еще ежегодно умирает от 4 до 5 на 100 тыс. женщин по причине несвоевременной диагностики.

Этиология

-Риск заболеваемости РШМ имеет непосредственную связь с сексуальными отношениями мужчин и женщин.

-у девственниц заболевание встречается крайне редко

-у замужних женщин частота РШМ выше, чем у одиноких

-заболеваемость выше у женщин, которые рано вышли замуж или рано начали половую жизнь

-риск заболеваемости возрастает среди женщин, имеющих много половых партнеров

-.заболеваемость связана с социально-экономическими условиями

-курение и длительное применение ОК повышает риск заболевания.

-связь с ВПГ изучена не до конца.

Первичная профилактика РШМ лежит на путях предупреждения половой передачи заболевания. Использование колпачков и презервативов (со спермоцидным кремом и без) предотвращают РШМ и более надежной формы профилактики от генитальной инфекции сегодня едва ли можно предложить.

Отказ от курения позволит также снизить частоту заболевания РШМ.

Вторичная профилактика РШМ достигается цитологическим исследованием и лечением предраковых заболеваний. Благодаря эффективности метода, являющегося неотъемлемой частью государственных программ многих развитых стран, наметилась четкая тенденция к снижению не только инвазивных форм РШМ, но и заболеваемости в целом

ПАТАНАТОМИЯ.

В 95-97% случаев РШМ исходной тканью является плоский эпителий, в остальных - цилиндрический эпителий цервикального канала.

экзофитный рост: первичная опухоль растет в просвет вагинального канала в виде бугристых масс, заполняя его верхнюю половину с присоединением вторичной инфекции и некроза;

эндофитный рост: опухоль растет преимущественно интрамурально, постепенно инфильтрируя всю шейку матки и цервикальный канал. При этой форме шейка матки гипертрофируется, утолщается, становится плотной и бочкообразной;

С момента появления карциномы 0 стадии до инвазивной формы рака шейки матки обычно проходит около 10 лет.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ: На первых этапах клинической фазы развития рака распространение идет по трем основным направлениям: 1) на своды и стенки влагалища (влагалищный вариант), 2) на тело матки (маточный вариант) 3) в параметрии (параметральный вариант). Далее может вовлекаться ректовагинальное пространство, мочеточники.

Характерным для РШМ является лимфогенное метастазирование в подвздошные, парааортальные и гипогастральные лимфатические узлы.

КЛИНИКА:

На ранних стадиях заболевания клинических симптомов нет или они связаны с сопутствующими воспалительными или другими фоновыми заболеваниями. Опорным симптомом постановки диагноза является обнаружение "очага опухолевого роста".

По мере развития опухоли появляются едва заметные визуальные изменения, контактная кровоточивость и бели (патологические выделения), иногда нерегулярные менструации (нарушение менструальной функции).

ДИАГНОСТИКА:

1.Цитологическое иссл-е,позволяющие обнаружить преклинические формы рака(0-Iа стадии), когда шейка не имеет видимых изменений.

2 P.V.,P.SP.

4.РДВ

5.Кольпоскопическое обследование для точного установления границ патологического процесса, прицельной биопсии.

6.Цистоскопия (определяем вовлечение в процесс мочевого пузыря).

Профилактика. Все женщины должны быть просвещены и заинтересованы следить за состоянием своего здоровья и регулярным обследованием;

-профосмотры.

Персонал должен быть достаточно подготовлен правильно провести забор мазков на цитологическое исследование и их интерпретацию.

Система здравоохранения должна координировать четкое выполнение разработанных методов, взаимодействия диагностических и лечебных мероприятий

ЛЕЧЕНИЕ Выбор лечения зависит от распространенности заболевания.

При 0 стадии - основным метод хирургический, объем зависит от возраста пациентки.

Конизацию и ампутацию шейки проводят преимущественно у молодых женщин, которые желают иметь детей и согласны в последующем проходить обследования.

Во всех стадиях инвазивного рака проводят лучевую терапию

Типичной операцией при РШМ является расширенная экстирпация матки с придатками или операция по Вертгейму, которая включает удаление и верхней трети влагалища и параметральной клетчатки. Более расширенные операции включают удаление ближайших регионарных узлов.

В последние годы более чаще используют химиотерапию (метотрексат, блеомицин, митомицин С, препараты цисплатины). Некоторые группы препаратов рекомендуют после хирургического и/или лучевого лечения.

ПРОГНОЗ.

Пятилетняя выживаемость по сборным данным ряда стран составляет

При Т0-Т1 - 100-80%

При Т2 - 60-40%

При Т3 - 30%

При Т4 - менее 10%.

Беременность ухудшает прогноз заболевания.

Рак матки (РЯ).

Наблюдается обычно в возрасте от 40 до 60 лет. Факторы риска - диабет, гипертоническая болезнь, курение, инфицирование вирусом папилломы человека, ВИЧ, раннее начало половой жизни, поздняя менопауза и нарушения менструального цикла, бесплодие, большое количество сексуальных партнёров, ранние первые роды, венерические заболевания, приём ОК.

Одним из факторов риска является ожирение: у женщин с массой тела, превышающей норму на 10-25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела, а у женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше.

Предрасполагающие факторы- эрозии, язвы, рубцы после родовой травмы, разрастания эпителия (кондиломы, полипы) и лейкоплакии, а также хронические воспалительные процессы - эндоцервициты и эндометриты.

Аденокарцинома - основной морфологический вариант (до 70%). Следует указать, что сравнительно редкой опухолью, поражающей матку, является саркома. Различают три степени дифференцировки опухоли: высокодифференцированные, умереннодифференцированные,низкодифференцированные.

4 стадии развития: 1 стадия - расположение опухоли в теле матки, II стадия - поражение тела и шейки матки, III стадия- распространение на параметральную клетчатку или метастазы во влагалище, IV стадия - распространение за пределы таза, прорастание мочевого пузыря или прямой кишки.

Клиника. жалобы на бели, кровотечения и боли. Однако возникают они в период распада опухоли и время их появления зависит от срока начала изъязвления. Поэтому в ряде случаев в течение длительного периода рак матки может не давать никаких симптомов.

Бели бывают различного характера: водянистые, слизистые, окрашенные кровью, без запаха и зловонные. Примесь крови придает белям вид мясных помоев. Задержка выделений во влагалище и присоединяющаяся инфекция приводит к появлению гнойных белей с запахом. При раке III и IV стадий выделения из половых путей носят гнилостный характер. Кровотечения могут носить характер небольших кровянистых выделений, а также однократных или многократных обильных кровопотерь. Если у женщины уже прекратились менструации, то появление кровянистых выделений из влагалища в большинстве случаев служит признаком злокачественной опухоли. Боли поздний симптом, свидетельствующий о вовлечении в раковый процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения. Общие симптомы и, в частности, кахексия (снижение массы тела) возникают крайне поздно, в очень запущенных стадиях, и обычно женщины, страдающие раком матки, сохраняют внешне цветущий, здоровый вид.

Диагностика. Изучение жалоб больной и течения болезни. Обследование включает влагалищное двуручное исследование, ректальное двуручное исследование и осмотр с помощью зеркал. -При влагалищном исследовании в случаях достаточно выраженного опухолевого процесса удается определить те или иные изменения в шейке в зависимости от типа роста опухоли (экзофитный, эндофитный и смешанный). Как правило, исследование сопровождается кровоточивостью в результате травмирования опухоли исследующим пальцем. При распространенном раке матки дополнительно проводят исследование через прямую кишку для уточнения перехода опухоли на стенки таза и крестцово-маточные связки. -мазки для цитологического исследования или биопсию -РДВ-УЗИ,кольпоскопия. Все эти исследования могут быть проведены уже в поликлинике при наличии необходимого инструментария и соблюдения правил асептики. Для иллюстрации важности комплексного обследования достаточно указать, что рак шейки матки остается нераспознанным более чем у половины больных, обследование которых состояло только в двуручном влагалищном исследовании. В то же время при осмотре с помощью зеркал число ошибок в диагнозе уменьшается почти в 5 раз, а при использовании биопсии они наблюдаются лишь в единичных случаях.

Для установления поражения лимфатических узлов и метастазов, что весьма часто сопровождает рак шейки матки, прибегают к рентгенологическим методам - лимфографии. Возможно проведение КТ, МРТ, лимфангиографии, биопсии опухоли тонкой иглой.

Эти исследования весьма важны при раке матки для выработки плана лучевого или комбинированного лечения.

Лечение. Тактика лечения зависит от возраста больной, общего состояния и клинической стадии рака. -хирургическое (экстирпация матки с придатками и иногда удаление лимфатических узлов таза). -комбинированное лечение - операция, а затем облучение. Проводится и предоперационная лучевая терапия главным образом при III стадии. Лучевая терапия как самостоятельный метод применяется при местном распространении опухолевого процесса, при противопоказаниях к операции. Противоопухолевые препараты эффективны при высокодифференцированных опухолях, в III и IV стадиях болезни. При наличии отдалённых метастазов больные обычно получают химиотерапию. Лучевую терапию можно использовать для паллиативного лечения болезненных метастазов.

После лечения обязательны периодические посещения врача для обследования органов малого таза и взятия мазка. Также исследования включают рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ и внутривенную пиелографию. В течение первого года посещения врача каждые 3 мес, затем в течение 5 лет - каждые 6 мес. Через 5 лет контроль осуществляют ежегодно.

При наличии отдалённых МTS- химиотерапия. Лучевую терапию можно использовать для паллиативного лечения болезненных метастазов.

Метастазирование. Наиболее часто опухоли дают метастазы в тазовые лимфатические узлы, реже в паховые. Отдалённые метастазы чаще в почки, печень, легкие, имеют плохой прогноз.

Прогноз. При раке матки 5-летняя выживаемость после хирургического лечения от 84 до 45% в зависимости от стадии заболевания. В IV стадии заболевания 5-летняя выживаемость - до 9%.

Профилактика.

-Профосмотры ежегодно с онкоцитологией - своевременное и правильное лечение предраковых заболеваний шейки матки. Лечение предраковых заболеваний шейки матки должно быть радикальным. - лучевой метод лечения предраков.Среди больных, радикально леченных по поводу различных предраковых поражений, смертность от рака шейки матки снизилась в 6 раз. - необходим отказ от курения, профилактика ЗППП.

РАК ЯИЧНИКОВ (РЯ).

Злокачественные опухоли яичников составляют до 20% всех злокачественных новообразований женских половых органов. Ежегодно регистрируется в среднем 15 новых случаев рака яичников(РЯ) на 100.000 женского населения. Увеличение заболеваемости и смертности от РЯ наблюдается во многих странах, и в частности в Сингапуре, Японии, Англии, Испании.

Современная диагностика РЯ является одной из сложнейших проблем онкогинекологии. Процент запущенных случаев по сборной статистике стран СНГ составляет 66-88, что обусловлено следующими факторами:

-анатомо-топографическим расположением яичников в глубине костного скелета и органов малого таза;

-разнообразием форм и источников тканевых компонентов для развития опухолей яичников;

-интраперитонеальное расположение яичников, не представляющее препятствий для свободного роста, имплантационного метастазирования и развития асцита;

-нередким развитием РЯ на фоне, под "маской" или в сочетании с другими опухолевидными заболеваниями органов малого таза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Риск развития ОЯ наиболее высокий у женщин не только конца 4-го и 5-го десятилетий жизни, но и 6-го, причем в 2 раза чаще у женщин с нарушением менструальной и детородной функции, хроническими воспалительными процессами придатков матки, с наличием доброкачественных ОЯ и миом матки.

Среди всех злокачественных опухолей преобладающими являются эпителиальные, а серозных карцином среди последних составляют около 70%.

По форме роста и развития различают первичный и вторичный РЯ.

При первичном РЯ мы не находим предшествующих кистозных изменений. Обычно такие опухоли низкодифференцированные, малых размеров, напоминают "тутовые ягоды" или розовато-серого цвета "комок икры", представляют наибольшую трудность для диагностики.

Вторичный РЯ развивается за счет малегнизации внутреннего слоя кистомы с последующим прорастанием всех слоёв. Последние опухолевидные образования могут быть одно- и многокамерными, достигать значительных объёмов, неоднородной плотности -тугоэластичной консистенции с участками солидного строения значительной плотности.

На первый план метастазирования РЯ выступают поражения брюшины. Чаще всего метастазы локализуются в малом тазу. Не менее часто поражается большой сальник.

Для неэпителиальных злокачественных ОЯ характерно смешанное метастазирование, а для дисгерминомы преимущественно лимфогенное.

Клиника и диагностика. В начальных стадиях РЯ не имеет специфических признаков. Исключение составляют гормонально-активные опухоли стромы полового тяжа.

Нельзя говорить о бессимптомном течении заболевания. Нередко РЯ предшествует доброкачественная ОЯ с жидкостным содержанием, которая постепенно увеличивается в объеме, имеет вес, создавая тяжесть внизу живота, давление на соседние органы, что не может не отражаться на функции и комфорте. Как правило, болевой синдром стерт и женщины в таких ситуациях не придают этому значение. Лишь при целенаправленном расспросе больных удается выявить у них склонность к запорам, дизурические нарушения или тяжесть внизу живота, неприятные ощущения в пояснице, постепенное появление общей слабости и быстрой утомляемости.

Иногда первый симптом - внезапный приступ острых болей в животе, обусловленный перекрутом ножки костомы, нарушением ее кровоснабжения или разрывом капсулы. Диагностика РЯ основывается на 4-х ведущих опорных симптомах

1.Факт наличия опухолевидного образования (ФНОО) - объективно выявляется при P.V., УЗИ и др.

2.Симптомы осложнений (перекрут, разрыв капсулы)

3.Нарушение функции соседних органов

4.Гормональные симптомы в результате функциональной активности опухолевой ткани, появляющейся эстрогенией (гранулезоклеточная опухоль, текома), дефеминизацией и маскулинизацией (андробластома)

Методы д-ки

-абдоминальная пальпациея и гинекологический (бимануальным ректовагинальным) осмотр.

-Компьютерная томография

-Лапароскопия с прицельной биопсией следующая наиболее информативная процедура, позволяющая установить природу опухоли и распространенность процесса.

-Определенным подспорьем в диагностике может служить цитологическое исследование содержимого брюшной и плевральной полостей.

-Конечным этапом диагностики может быть лапаротомия, при которой выполняется окончательное стадирование опухолевого процесса и устанавливается возможность удаления.

ЛЕЧЕНИЕ: Выбор методов лечения проводится индивидуально с учетом стадии, гистотипа и других прогностических факторов опухолевого процесса и состояния больной.

В лечении РЯ используется преимущественно комплексный метод, включающий хирургическое вмешательство(операция по Вертгейму), химиотерапию, лучевую и (или) гормонотерапию.

ПРОГНОЗ Распространенность процесса и гистотип опухоли являются главными прогностическими факторами. Даже при ТI и Т2 5- летняя выживаемость колеблется от 30 до 98,3% в зависимости от гистологического строения опухоли (в среднем 60- 70%).В далеко зашедших случаях, поддающихся химиотерапии, 5-летняя выживаемость составляет в среднем 30%.Новые надежды на повышение эффективности лечения распространенных форм рака яичников связаны с платитакселом (таксолом ) и схемами, включающими этот препарат.

ДЕОНТОЛОГИЯ.

В 1997 году Российской ассоциацией медицинских сестёр принят Этический Кодекс медицинских сестёр России. Он содержит принципы и нормы, которые конкретизируют нравственные ориентиры в профессиональной деятельности медицинской сестры.

Сестринский процесс состоит из 5-ти основных этапов:

1)сестринское обследование, сбор информации;
2) выяснение проблем пациента и формулировка сестринского диагноза;
3) определение целей ухода и планирование сестринской деятельности;
4) реализация планируемых действий;
5) оценка эффективности проводимых мероприятий.

Остановимся более подробно на 4-ом этапе - реализации планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения и реабилитации пациентов. Медицинской сестре в ходе своей работы приходится осуществлять просветительскую деятельность. Сестринский процесс должен включать в себя обсуждение с пациентом и его близкими всех возможных проблем, с которыми он может столкнуться вследствие своего заболевания, а также оказание помощи в их решении, естественно в пределах сестринской компетенции.

Медицинская сестра рассказывает больному о подготовке к диагностическим процедурам, о процессе лечения и целесообразности тех процедур и манипуляций, которым он подвергается, о соблюдении рациональной диеты. Важным моментом при работе с пациентами является простота речи. Целесообразно использовать короткие фразы в действительном залоге, а также слова, состоящие не более чем из двух-трёх слогов. В объяснениях медицинских терминов должен использоваться тот язык, который больной понимает.

Пациенту важно объяснить также:

1) цель приёма назначенного лекарственного средства;
2) потенциальные побочные эффекты и действия больного в случае их возникновения;
3) время и способ приёма лекарственного препарата;
4) правила хранения лекарственного препарата;
5) продолжительность лечения;
6) последствия в случае несоблюдения режима лечения.

Болезнь оказывает влияние на человека в целом. Она может изменить привычный образ жизни, заставить пациента отказаться от любимого дела, нарушить эмоциональное равновесие. Подавленное настроение значительно ухудшает течение заболевания.

Работа медицинской сестры, если она проводится на высоком профессиональном уровне, повышает уверенность больного в благоприятном исходе болезни, учит пациента жить со своей болезнью более полноценно.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Классификация патологических состояний шейки матки

Фоновые процессы	Предраковые состояния	Рак
А. Посттравматические 1. Истиные эрозии 2. Разрывы 3. Эктропион 4. Рубцовые изменения 5. Шеечно-влагалищные свищи	А. Дисплазия а) легкая б) умеренная в) тяжелая	А. Преклинические формы 1. Преинвазивный рак (рак на месте, нулевая стадия или То) 2. Микроинвазивный рак а) Iа - прорыв базального слоя до 3 мм б) Iа - инвазия в строму, до 5 мм и протяжению не более 7 мм
Б. Воспалительные 1. Цервициты 2. а) острые б) хронические 3. Истинные эрозии	Б. Любые фоновые процессы с явлениями атипии	Б. Клинические формы 1. Iб или Т 2. IIа и IIб стадии 3. IIIа и IIIб стадии 4. IV стадия
В. Дисгормональные (гиперпластические) 1. Эндоцервициты(псевдоэрозии) 2. Полип (без атипии) 3. Папилломы (без атипии) 4. Лейкоплакия (простая) 5. Эндометриоз	В. Эритроплакии

Вопросы для самоконтроля: 1.С чем связан риск заболевания раком шейки матки? 2.В чем заключается первичная профилактика РШМ? 3.В чем заключается вторичная профилактика РШМ? 4.Что такое экзофитный рост опухоли? 5. Что такое эндофитный рост опухоли?6.Клинические проявления РШМ. 7.Методы диагностики РШМ. 8.Лечение РШМ. 9.Профилактика РШМ. 10.Факторы риска для развития рака матки. 11.Предрасполагающие факторы рака матки. 12. Клинические проявления рака матки. 13.Методы диагностики рака матки. 14.Лечение рака матки. 15.Профилактика рака матки. 16.Основные трудности при диагностике рака яичников. 17.Классификация РЯ по форме роста. 18. Клинические проявления РЯ. 19.Методы диагностики РЯ. 20.Лечение РЯ. 21.Профилактика РЯ. 22.Сестринский процесс в онкологии.

Дом. задание: стр.279-281,283-286,325-343.

Лекция № 9

Тема: Экстренные состояния в гинекологии.

План лекции: 1. Апоплексия яичника. 2. Внематочная беременность. 3. Перекрут ножки кисты. 4. Травмы наружных половых органов.

Апоплексия яичника — это внезапный разрыв капсулы яичника, сопровождающийся кровоизлиянием в полость яичника. Две формы апоплексии:1) без кровотечения в брюшную полость 2) с внутрибрюшным кровотечением.
Причины заболевания: чаще всего являются воспалительные заболевания внутренних половых органов женщины, которые приводят к нарушениям сосудов яичника (варикозным расширениям, склерозированию или истончению стенок сосудов). Эти нарушения мешают крови нормально циркулировать, поэтому происходит разрыв капсулы яичника, и начинается кровотечение в брюшную полость.
Апоплексию так же могут спровоцировать овуляция (выход созревшей яйцеклетки в брюшную полость), слишком бурное половое сношение в середине менструального цикла, неосторожное поднятие тяжестей, или травмы живота.
Развитие заболевания:
Чаще всего апоплексия происходит в середине менструального цикла (приблизительно на 12-15 день), либо во второй половине цикла.
Основные клинические признаки:
внезапная ощущает резкая боль в области правого или левого яичника, отдающую в задний проход, наружные половые органы, поясничную область или ногу на стороне поражения.
При наличии внутрибрюшного кровотечения наблюдаются резкое снижение давления, частый пульс, слабость, головокружение и бледность кожных покровов. Иногда боль бывает настолько сильной, что приводит к сердечно-сосудистой недостаточности.
Оказание первой помощи: необходимо немедленно принять горизонтальное положение и срочно вызвать "Скорую помощь" для госпитализации в хирургический или гинекологический стационары.

До приезда врача ни в коем случае не принимайте никакие обезболивающие лекарства, не прикладывайте на низ живота лед или грелку с теплой водой.

Диагностика:
Диагностика представляет значительные трудности, так как симптомы апоплексии схожи с симптомами внематочной беременности, острого воспаления придатков или острого аппендицита. В условиях современной клиники нередко прибегают к диагностической лапароскопии; при внутрибрюшном кровотечении делают пункцию через задний свод влагалища.

Внематочная беременность - беременность, при которой имплантация произошла вне полости матки (чаще всего в маточной трубе - 99%).

Различается следующая внематочная беременность: -трубная, -яичниковая, -шеечная, -в рудиментарном роге, -брюшная

Факторы риска развития внематочной беременности: -перенесенные ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты; -нарушение гормональной функции яичников; -генитальный инфантилизм; -эндометриоз; -перенесенные операции на внутренних половых органах; -повышенная активность трофобласта.

При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы). При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически. При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3–4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость.

Разрыв маточной трубы возникает внезапно и вызывает: -кровотечение, обычно массивное (внутрибрюшное); -боль внизу живота, иррадиирующую в прямую кишку; -головокружение; -слабость; -бледность кожных покровов; -обморочное состояние.

При продолжающемся кровотечении начинается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений находится в прямой зависимости от дефицита объема циркулирующей крови.

Симптоматика внематочной беременности: -аменорея 4–8 нед, вероятные признаки беременности; -положительные иммунологические реакции на беременность; -величина матки меньше срока предполагаемой беременности; -мажущие кровянистые выделения из половых путей; -односторонние схваткообразные или постоянные боли; -боли при смещении шейки матки; -односторонний аднекстумор; -общие нарушения (ухудшение состояния, тошнота, диарея, метеоризм).

При разрыве маточной трубы живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление.

При диагностике внематочной беременности важную роль играют лабораторные и инструментальные методы (определение уровня ХТГ, УЗИ, пункция заднего свода, лапароскопия).

При подозрении на внематочную беременность больную экстренно госпитализируют. Лечение: комплексный подход. -Экстренную операцию (операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом, в зависимости от конкретной ситуации и возможностей медицинского учреждения). -Борьба с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей. -ведение послеоперационного периода. -Реабилитация репродуктивной функции и восстановительное лечение.

При своевременной диагностике и лечении прогноз в целом благоприятный.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — осложнение кисты или кистомы яичника.

Предрасполагающие факторы: -резкое изменение положения тела; -повышение внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы; -нарушение кровоснабжения кисты.

При перекруте ножки кисты наблюдается: -нарушение кровоснабжения; -отек кисты; -кровоизлияние и некроз паренхимы.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника вызывает: -боли в низу живота со стороны образования — постепенно нарастающие или острые; -тошноту, рвоту, метеоризм; -парез кишечника; -напряжение передней брюшной стенки; -симптомы раздражения брюшины.

Травмы наружных половых органов возникают главным образом при падении на тупые и острые предметы, а также во время родов. Ушиб и родовая травма наружных половых органов часто приводят к формированию подкожных гематом — ограниченных скоплений крови под кожей вследствие кровотечения из поврежденных сосудов. Гематомы наружных половых органов имеют вид опухолевых образований багрового цвета, часто больших размеров. Основной жалобой при этом является боль в области повреждения, иногда возникает затруднение при ходьбе.

При ушибе наружных половых органов с развитием большой или увеличивающейся гематомы необходимо срочно вызвать скорую помощь или доставить пострадавшую в ближайший стационар. До приезда врача и во время транспортировки в стационар пострадавшая должна лежать на спине. На область повреждения следует наложить давящую повязку либо, прикрыв ее бинтом или чистой тканью, прижать гематому рукой. Необходим также холод — пузырь со льдом или холодной водой прикладывают к гематоме на 15 мин с 10-минутными интервалами. Для уменьшения боли можно дать пострадавшей анальгин. Если гематома небольшая и она не нарастает, лечение может осуществляться в домашних условиях под наблюдением гинеколога. Рекомендуются постельный режим, холод (в 1-е сутки после травмы), а затем тепловые процедуры. В ряде случаев, особенно если своевременно не была оказана помощь, гематома нагнаивается, что сопровождается усилением болей в поврежденной области, повышением температуры тела и требует немедленной госпитализации. Открытые травмы (ранения) наружных половых органов, помимо боли, сопровождаются кровотечением

При кровотечении из влагалища и (или) наружных половых органов, обусловленном их повреждением, необходимо срочно вызвать скорую помощь или доставить пострадавшую в ближайший стационар. До приезда врача и во время транспортировки пострадавшей следует прижимать кровоточащий участок наружных половых органов или нижнего отдела влагалища (если он виден) стерильным бинтом (или марлей) и прикладывать к месту повреждения пузырь со льдом или холодной водой. Пострадавшая должна лежать на спине. Если разрыв влагалища произошел в средней или верхней его трети и при осмотре не определяется, тампонировать влагалище не рекомендуется, так как введенный в него материал (бинт, марля, вата) затрудняет отток крови, что создает видимость остановки кровотечения.

Кровянистые выделения из влагалища могут возникать в результате присутствия инородных тел, введенных с целью мастурбации, искусственного прерывания беременности или попавших случайно. Чаще инородные тела влагалища (обломки карандашей, колпачки авторучек, футляры губной помады и др.) обнаруживают у девочек 3—5 лет. Находясь во влагалище более 4 дней, инородные тела вызывают повреждение его стенки и даже образование пролежней, что становится причиной кровянистых выделений с гнилостным запахом. Кровянистые выделения из влагалища, иногда с примесью гноя, в том числе у девочек первых 3 лет жизни, могут быть следствием распада злокачественной опухоли влагалища.

Вопросы для самоконтроля:

1.Что такое апоплексия яичника? 2.Причины,способствующие развитию апоплексии яичника. 3.Клиника апоплексии яичника 4.Диагностика апоплексии яичника. 5.Первая помощь при апоплексии яичника. 6.Формы внематочной беременности. 7.Факторы риска развития внематочной беременности. 8. Клиника внематочной беременности. 9.Диагностика. внематочной беременности. 10.Первая помощь при внематочной беременности. 11.Предрасполагающие факторы возникновения перекрута ножки кисты. 12. Клиника перекрута ножки кисты. 13.Диагностика. перекрута ножки кисты. 14.Первая помощь при перекруте ножки кисты. 15.Причины возникновения травм наружных половых органов. 16. Клиника травм наружных половых органов. 17.Первая помощь при травме наружных половых органов.

Дом. задание: стр.291-294.

Тесты по гинекологии.

1. Большие железы преддверия влагалища расположены:

а) в основании малых половых губ;

б) в толще средних отделов больших половых губ;

в) в бороздке между нижними третями малых и больших половых губ;

г) в толще задних отделов больших половых губ.

2. Границей между наружными и внутренними половыми органами обычно является:

а) наружный маточный зев;

б) внутренний маточный зев;

в) девственная плева (вход во влагалище);

г) малые половые губы;

д) ничто из перечисленного.

3. Длина тела небеременной матки у женщин, как правило, составляет:

а) 6-7 см;

б) 7-8 см;

в) 8-9 см;

г) 9-10 см;

д) 11-12 см.

4. К наружным половым органам относятся:

а) большие половые губы;

б) малые половые губы;

в) большие железы преддверия;

г) клитор;

д) все ответы правильные.

5. К внутренним половым органам относятся все нижеперечисленные, кроме:

а) матка;

б) маточные трубы;

в) яичник;

г) большие железы преддверия;

д) влагалище.

6. Матка располагается в малом тазу следующим образом:

а) тело и шейка матки располагаются под углом друг к другу;

б) тело матки располагается в узкой части полости малого таза;

в) влагалищная часть шейки и наружный зев располагаются ниже уровня седалищных остей;

г) все ответы правильные.

7. Яичник поддерживается в брюшной полости благодаря:

а) круглой связке;

б) кардинальной связке;

в) воронко-тазовой связке;

г) крестцово-маточной связке.

8. Кровоснабжение яичников осуществляется:

а) маточной артерией;

б) яичниковой артерией;

в) подвздошно-поясничной артерией;

г) внутренней половой и яичниковой артериями;

д) маточной и яичниковой артериями.

9. В подвешивающий аппарат матки и ее придатков не входят:

а) широкие маточные связки;

б) собственные связки яичников;

в) круглые связки матки;

г) крестцово-маточные связки;

д) воронко-тазовые связки.

10. К фиксирующему аппарату внутренних половых органов не относят:

а) крестцово-маточные связки;

б) фасции тазового дна;

в) кардинальные связки;

г) пузырно-маточные связки.

11. Пубертатный период – это:

а) период, когда в организме происходит активизация функции яичников;

б) период, когда происходит быстрое соматическое и половое развитие девочки;

в) возраст, в котором определенные участки тела покрываются волосами;

г) все перечисленное.

12.В периоде полового созревания в организме происходят следующие основные изменения:

а) подавление гонадотропной функции гипофиза;

б) активизация гормональной функции яичников;

в) ритм выделения ФСГ не устанавливается;

г) устанавливаются регулярные «пики» экскреции ЛГ;

д) ничего из перечисленного.

13. Дефицит массы тела, как правило, является одной из причин:

а) запаздывания наступления первой менструации;

б) длительного становления менструальной функции;

в) развития или усугубления нарушения менструальной функции;

г) всего перечисленного;

д) ничего из перечисленного.

14. К анатомическим особенностям матки у новорожденной девочки относятся:

а) тело матки маленькое, шейка матки почти не выражена;

б) матка небольшая, длина шейки матки почти в 3 раза больше длины тела матки;

в) матка имеет двурогую форму;

г) тело матки почти в 2 раза больше шейки матки;

д) ничего из перечисленного.

15. Анатомо-физиологические особенности гениталий у девочек следующие:

а) избыточная складчатость слизистых;

б) низкая эстрогенная насыщенность;

в) недостаточная выработка гликогена;

г) истонченность и замедленная пролиферация;

д) все перечисленные.

16. Особенностями нормального менструального цикла являются:

а) овуляция;

б) образование желтого тела в яичнике;

в) преобладание гестагенов во второй фазе цикла;

г) все перечисленные;

д) ничего из перечисленного.

17. Взаимодействие гипоталамуса, гипофиза и яичников в регуляции менструального цикла заключается в следующем:

а) одно звено (вышележащее) стимулирует функцию другого звена (нижележащего);

б) нижележащее звено тормозит или регулирует функцию вышележащего;

в) функция звеньев синхронна;

г) выключение одного звена нарушает всю систему в целом;

д) верно все перечисленное.

18. Гипоталамус вырабатывает следующие гормоны:

а) гонадотропины;

б) эстрогены;

в) гестагены;

г) рилизинг – гормоны.

19. Гипофиз вырабатывает следующие гормоны:

а) гонадотропины;

б) эстрогены;

в) гестагены;

г) рилизинг – гормоны.

20. ФСГ стимулирует:

а) рост фолликулов в яичнике;

б) продукцию кортикостероидов;

в) продукцию ТТГ в щитовидной железе;

г) все перечисленное.

21. Фаза секреции в эндометрии может быть полноценной только в том случае, если:

а) полноценная фаза пролиферации;

б) произошла овуляция;

в) функционирует полноценное желтое тело;

г) верно все перечисленное.

22. Десквамация функционального слоя эндометрия происходит вследствие:

а) «пикового» выброса лютеотропина;

б) снижение уровня эстрогенов и прогестерона в крови;

в) снижение уровня пролактина в крови;

г) повышение уровня эстрадиола в крови;

д) «пикового» выброса фоллитропина.

23. К тестам функциональной диагностики относится:

а) исследование шеечной слизи;

б) измерение базальной температуры;

в) кольпоцитология;

г) все ответы правильные;

д) все ответы неправильные.

24. К тестам функциональной диагностики относятся все ниже перечисленные, кроме:

а) карио-пикнотический индекс (КПИ);

б) симптом «зрачка»;

в) измерение базальной температуры;

г) проба с гестагенами;

д) симптом папоротника.

25. Тесты функциональной диагностики позволяют определить:

а) двухфазность менструального цикла;

б) уровень эстрогенной насыщенности организма;

в) наличие овуляции;

г) полноценность лютеиновой фазы цикла;

д) все перечисленное.

26. Пройоменорея – это:

а) скудные менструации;

б) короткие менструации (1-2 дня);

в) короткий менструальный цикл, частые менструации;

г) все перечисленное;

д) ничего из перечисленного.

27. Опсоменорея – это:

а) скудные менструации;

б) короткие менструации;

в) отсутствие менструации;

г) редкие менструации.

28. Олигоменорея –это:

а) скудные менструации;

б) короткие менструации;

в) отсутствие менструации;

г) редкие менструации.

29. Гипоменорея – это:

а) скудные менструации;

б) короткие менструации;

в) отсутствие менструации;

г) редкие менструации.

30. Меноррагия – это:

а) дисфункциональное маточное кровотечение;

б) менструация;

в) кровотечение, связанное с менструальным циклом;

г) ациклическое кровотечение, не связанное с менструальным циклом.

31. Метроррагия – это:

а) дисфункциональное маточное кровотечение;

б) менструация;

в) кровотечение, связанное с менструальным циклом;

г) ациклическое кровотечение, не связанное с менструальным циклом.

32. Аменорея – это отсутствие менструации:

а) 4 месяцев;

б) 5 месяцев;

в) 6 месяцев;

г) 1 года;

д) все перечисленное неверно.

33. Физиологическая аменорея – это отсутствие менструации:

а) у девочек до 10-12 лет;

б) во время беременности;

в) в период лактации;

г) в старческом возрасте;

д) верно все перечисленное.

34. К гипергонадотропной аменорее относится:

а) синдром истощения яичников;

б) синдром резистентных яичников;

в) синдром Шерешевского-Тернера;

г) все перечисленное.

35. Причиной ложной аменореи у девочек пубертатного возраста может быть все перечисленное, кроме:

а) атрезии гимена;

б) атрезии влагалища;

в) аплазии матки;

г) атрезии цервикального канала.

36. Ложная аменорея может быть обусловлена:

а) атрезией канала шейки матки;

б) аплазией тела матки;

в) дисгенезией гонад;

г) всеми перечисленными выше заболеваниями.

37. Отсутствие полового развития обусловлено:

а) перенесенными инфекционными заболеваниями в раннем детстве;

б) перенесенными воспалительными процессами органов малого таза вирусной этиологии;

в) хромосомными аномалиями;

г) всем перечисленным;

д) ничем из перечисленного.

38 .Задержка полового развития – это отсутствие:

а) вторичных половых признаков к 14 годам, а менструации к 16 годам;

б) вторичных половых признаков к 12 годам, а менструации к 16 годам;

в) вторичных половых признаков к 14 годам, а менструации к 18 годам;

г) вторичных половых признаков к 12 годам, а менструации к 18 годам.

39 .Основные клинические признаки задержки полового развития:

а) аменорея;

б) опсоменорея;

в) олигоменорея;

г) все перечисленные;

д) ничего из перечисленного.

40. Основными причинами задержки полового развития центрального генеза являются:

а) нарушение регулирующей функции гипоталамуса;

б) наследственная неполноценность гипоталамуса и гипофиза;

в) инфекционно-токсические заболевания (хронический тонзиллит; ревматизм, вирусный гепатит, грипп);

г) стрессовые ситуации;

д) все перечисленные.

41. Внешний вид при задержке полового развития:

а) евнухоидное телосложение;

б) костный возраст соответствует календарному;

в) вторичные половые признаки недоразвиты;

г) молочные железы не развиты;

д) верно все перечисленное.

42.При генитальном инфантилизме соотношение шейки и тела матки соответствует обычно:

а) 1 : 3;

б) 1 : 2;

в) 2 : 1;

г) 1 : 1.

43. Атрезия – это:

а) недоразвитие органа, возникшее вторично, вследствие воспалительного процесса, перенесенного внутриутробно или постнатально;

б) отсутствие части органа;

в) отсутствие органа;

г) заращение в местах анатомического сужения полового тракта.

44. Атрезия девственной плевы – это:

а) сплошная девственная плева, не имеющая отверстия;

б) сплошная девственная плева с небольшим отверстием;

в) полное отсутствие девственной плевы.

45. Аплазия влагалища – это:

а) первичное отсутствие части влагалища;

б) полное или частичное заращение влагалища, связанное с воспалительным процессом в анте- и постнатальном периоде;

в) первичное полное отсутствие влагалища;

г) полная перегородка во влагалище.

46. При климактерическом синдроме у женщин в пременопаузе наблюдаются следующие клинические симптомы:

а) вегетососудистые;

б) психо-эмоциональные;

в) обменно-эндокринные;

г) все перечисленные;

д) ничего из перечисленного.

47. Физиологическое течение климактерического периода обычно характеризуется:

а) отсутствием инволюции половых органов;

б) прекращением менструальной функции;

в) сохранением репродуктивной функции;

г) сохранением менструальной функции.

48. К основным фазам климактерия относятся:

а) пременопауза, менопауза;

б) пременопауза, менопауза, постменопауза;

в) перименопауза;

г) пременопауза, постменопауза.

49. Пременопауза – это период:

а) начинающегося снижения функции яичников;

б) увеличения частоты ановуляторных циклов;

в) изменения длительности менструального цикла;

г) изменения количества теряемой крови;

д) все ответы правильные.

50. Какой из ниже перечисленных менопаузальных симптомов не исчезает на фоне заместительной гормональной терапии эстрогенами:

а) опущение стенок влагалища;

б) депрессия;

в) атрофический кольпит;

г) бессонница;

д) учащенное мочеиспускание.

51. В постменопаузе женщину с атрофическим вагинитом беспокоит:

а) сухость и зуд во влагалище;

б) затруднения при половой жизни;

в) неприятные выделения;

г) часто повторяющиеся кольпиты;

д) все перечисленное верно.

52. Ювенильные маточные кровотечения чаще всего обусловлены:

а) нарушением ритмической продукции гормонов яичника;

б) органическими заболеваниями половой системы;

в) заболеванием различных систем организма;

г) всем перечисленным;

д) ничем из перечисленного.

53. В период полового созревания дисфункциональные маточные кровотечения носят характер:

а) овуляторных;

б) ановуляторных, ациклических;

в) и тех, и других;

г) ни тех, ни других.

54 .Выскабливание матки у девочки (девушки) производится:

а) при альгоменорее;

б) при аменорее;

в) при ановуляторных менструальных циклах;

г) при маточном кровотечении и отсутствии эффекта от консервативной терапии

55. Основным методом остановки дисфункционального маточного кровотечения в пременопаузальном периоде является:

а) применение синтетических эстроген-гестагенных препаратов;

б) введение кровоостанавливающих и сокращающих матку средств;

в) использование андрогенов;

г) применение 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) в непрерывном режиме;

д) раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки и шеечного канала.

56. Укажите возможные осложнения острого воспаления придатков матки:

а) переход в хроническую форму;

б) генерализация инфекции с развитием местного или разлитого перитонита;

в) абсцедирование;

г) формирование синдрома хронической тазовой боли;

д) все перечисленное выше.

57. Назовите основной клинический симптом бактериального вагиноза:

а) зуд наружных половых органов и промежности;

б) диспареуния;

в) обильные бели с неприятным запахом;

г) дизурия;

д) тазовая боль.

58. Укажите диагностические тесты, свидетельствующие о наличии бактериального вагиноза:

а) обнаружение ключевых клеток;

б) повышение рН воагалищного секрета;

в) положительный аминотест белей;

г) все перечисленное выше;

д) ничего из перечисленного выше.

59. Определение термина “эндометриоз”:

а) дисгормональная гиперплазия эктопированного эндометрия;

б) опухолевидный процесс;

в) доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию;

г) верно все перечисленное.

60. К внутреннему генитальному эндометриозу относится следующая локализация:

а) яичники;

б) трубы;

в) серозный покров прямой и сигмовидной кишки;

г) матка;

д) широкие, крестцово-маточные и круглые связки.

61. Варианты локализации экстрагенитального эндометриоза:

а) прямая кишка;

б) мочевой пузырь;

в) послеоперационный рубец;

г) область пупка;

д) все перечисленные локализации.

62. Для крауроза вульвы характерны все перечисленные клинические симптомы, кроме:

а) сморщивания больших и малых половых губ;

б) зуда в области клитора;

в) отека тканей вульвы;

г) сужения входа во влагалище;

д) сухости кожно-слизистых покровов вульвы.

63. При хирургическом лечении больных краурозом и лейкоплакией вульвы проводится:

а) овариоэктомия;

б) вульвэктомия;

в) расширенная вульвэктомия;

г) лимфаденэктомия.

64. К предраку вульвы относят:

а) дистрофические процессы;

б) дисплазию;

в) гиперплазию эпителия;

г) склеротический лишай.

65. Рак вульвы встречается чаще у женщин:

а) репродуктивного возраста;

б) в пременопаузе;

в) в постменопаузе;

г) независимо от возраста.

66. Симптомы рака вульвы:

а) наличие опухоли;

б) кровоточивость тканей;

в) гнойные выделения из язвенной поверхности;

г) зуд;

д) все перечисленные.

67. Запущенность рака вульвы, как правило, связано:

а) с поздним обращением больной к врачу;

б) с отсутствием онкологической настороженности врача;

в) с ошибками диагностики;

г) со всем перечисленным.

68. Основной путь метастазирования при раке эндометрия:

а) гематогенный;

б) лимфогенный;

в) имплантациенный;

г) контактный.

69. Показаниями к гистероскопии являются все перечисленные, кроме:

а) дисфункциональных маточных кровотечений;

б) кровотечения в постменопаузе;

в) подозрения на внематочную беременность;

г) бесплодия.

70. При кольпоскопии определяют:

а) рельеф поверхности слизистой оболочки влагалищной части шейки матки;

б) границу плоского и цилиндрического эпителия шейки матки;

в) особенности сосудистого рисунка на шейке матки;

г) все перечисленное;

д) ничего из перечисленного.

71. К фоновым процессам покровного эпителия шейки матки относится:

а) псевдоэрозия;

б) истинная эрозия;

в) лейкоплакия без атипии;

г) полип;

д) все перечисленное.

72. Диагностика рака шейки матки осуществляется с помощью:

а) гинекологического осмотра;

б) цитологического исследования соскобов с шейки матки и цервикального канала;

в) кольпоскопии;

г) гистологического исследования кусочка шейки матки;

д) всего перечисленного.

73. Скрининговым методом для выявления патологии шейки матки в современных условиях является:

а) визуальный осмотр;

б) цитологическое исследование мазков;

в) кольпоскопия;

г) радионуклидный метод.

74. К опухолевидным процессам в яичнике относится:

а) фолликулярная киста;

б) киста желтого тела;

в) эндометриоз;

г) все перечисленные;

д) ничего из перечисленного.

75. Характерные особенности кист яичников:

а) это – ретенционные образования;

б) увеличиваются в размере вследствие пролиферации клеток;

в) не имеют капсулы;

г) могут малигнизироваться;

д) все перечисленное выше верно.

76. Объем хирургического лечения при доброкачественных опухолях яичников у молодых женщин:

а) удаление придатков;

б) резекция яичника с возможно большим сохранением здоровой ткани органа;

в) надвлагалищная ампутация матки с придатками на стороне поражения;

г) удаление яичника на стороне поражения.

77. К раку яичника относятся:

а) все злокачественные опухоли яичника;

б) только герминогенные опухоли;

в) только стромальные опухоли;

г) только опухоли эпителиального происхождения.

78. Объем хирургического лечения при злокачественных опухолях яичников:

а) двухсторонняя аднексэктомия;

б) операция Вертгейма;

в) экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника;

г) влагалищная экстирпация матки с придатками.

79.Выбор лечебной тактики у больной со злокачественной опухолью яичника определяется:

а) стадией заболевания;

б) гистоструктурой опухоли;

в) возрастом больной;

г) состоянием внутренних органов;

д) всем перечисленным.

80. В комплекс мероприятий по подготовке к полостным гинекологическим операциям, как правило, входит назначение:

а) сифонных клизм за 3-4 дня до операции, на ночь, ежедневно;

б) растительного масла по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой за 10 дней до операции;

в) очистительной клизмы накануне операции, на ночь;

г) всего перечисленного.

81. Показанием к хирургическому лечению при фибромиоме матки является:

а) большие размеры опухоли;

б) сдавление опухолью соседних органов;

в) маточные кровотечения с анемизацией женщины;

г) некроз и нагноение миоматозного узла;

д) все перечисленное.

82. Наиболее характерные клинические симптомы перитонита:

а) рвота, сухой язык;

б) задержка стула и газов;

в) вздутие и напряжение живота;

г) симптомы раздражения брюшины;

д) все перечисленное.

83. Внематочная беременность может локализоваться во всех перечисленных ниже органах, кроме:

а) влагалища;

б) шейки матки;

в) рудиментарного рога матки;

г) яичника;

д) брюшной полости.

84. У больной диагностирована прогрессирующая внематочная беременность. Показано:

а) консервативное противовоспалительное лечение;

б) операция;

в) гемотрансфузия;

г) все перечисленное.

85. При лапароскопии выявлена прогрессирующая трубная беременность. Состояние больной удовлетворительное. Тактика врача:

а) немедленная операция;

б) операцию можно произвести в плановом порядке;

в) возможно консервативное лечение больной;

г) верно все перечисленное.

86. Наиболее целесообразная последовательность мероприятий при диагностике нарушенной внематочной беременности:

а) операция, гемотрансфузия;

б) консультация терапевта, анестезиолога, операция;

в) ультразвуковое исследование, гемотрансфузия, операция;

г) гемотрансфузия, операция;

д) применение гемостатической терапии, гемотрансфузия, операция.

87. Причиной внутрибрюшного кровотечения могут быть все перечисленные ниже заболевания, кроме:

а) подкапсульного разрыва селезенки;

б) перектрута ножки опухоли яичника;

в) апоплексии яичника;

г) перфорации матки во время медицинского аборта;

д) внематочной беременности, нарушенной по типу трубного аборта.

88. При операции по поводу перекрута ножки дермоидной кисты яичника:

а) перекрученную ножку опухоли яичника надо обязательно раскрутить, чтобы разобраться в анатомии;

б) производят экстирпацию матки с придатками;

в) удаляют оба яичника;

г) все перечисленное неверно.

89. Апоплексия яичника чаще наступает:

а) в период овуляции;

б) в стадию васкуляризации желтого тела;

в) в период созревания граафова фолликула;

г) в период атрезии фолликулов.

90.У больной с клиническим диагнозом апоплексии яичника показанием к операции является:

а) наличие воспаления придатков в анамнезе;

б) дисфункция яичников в анамнезе;

в) болевой синдром;

г) внутрибрюшное кровотечение.

91. Экстренная госпитализация в гинекологический стационар показана во всех перечисленных ниже случаях, кроме:

а) перекрута ножки опухоли яичника;

б) рождение подслизистого миоматозного узла;

в) атипической гиперплазии эндометрия;

г) острого гнойного воспаления придатков матки;

д) внематочной беременности нарушенной по типу трубного аборта.

ОТВЕТЫ

1-г; 2-в; 3-а; 4-д; 5-г; 6-а; 7-в; 8-д; 9-г; 10-б; 11-г; 12-б; 13-г; 14-б; 15-д; 16-г; 17-д; 18-г; 19-а; 20-а; 21-г; 22-б; 23-г; 24-г; 25-д; 25-в; 27-г; 28-б; 29-а; 30-в; 31-г; 32-в; 33-д; 34-г; 35-в; 36-а;37-в; 38-а; 39-г; 40-д; 41-д; 42-в; 43-а; 44-а; 45-а; 46-г; 47-б; 48-б; 49-д; 50-а; 51-д; 52-а; 53-б; 54-г; 55-д; 56-д; 57-в; 58-г; 59-г; 60-г; 61-д; 62-в; 63-б; 64-б; 65-в; 66-д; 67-г; 68-б;69-в;70-г; 71-д; 72-д; 73-б; 74-г; 75-а; 76-б; 77-г; 78-в;79-д;80-в; 81-д; 82-д; 83-а; 84-б; 85-а; 86-а; 87-б;88-г; 89-а; 90-г; 91-в;

PAGE 10

1. Об экологической ситуации в Российской Федерации
2. і Розрізняють прості та складні емоції Переживання задоволення від їжі бадьорості втоми болю це прості
3. Тема 8 Задача 8
4. тема отбора персонала
5. Лунтик 25 шаров 1 Ольга Г.
6. вариант 1 Какая масса плода соответствует выкидышу до 999 г от 1000 до 1500 г более 1500 г до 2500 г с
7. Курсовая работа- Моделирование работы цеха
8. задание 1 Выполнила Кучерявенко Анастасия Юрьевна III ГМУ I группа 1
9. процесса создания оптимальных условий для наиболее полного удовлетворения информационных потребностей
10. координационные способности
11. Введение Глобалистика
12. .И.О. подпись Группа Срок практики
13. тема оценки С помощью специальных нормативов оценивается физическая подготовленность в следующих случаях
14. правовое регулирование
15. 16 10 grte Решітка rost Смажити.
16. 44 лет доставлена в больницу с жалобами на боли в правом подреберье горечь во рту отрыжку тошноту повышени
17. Изменение скучной по содержанию работы Весной 1985 г
18. Магнетизм
19. Использование полиэлектролитных микрокапсул с целью разработки систем адресной доставки биологичеcки активных веществ
20. Статья 549 Договор продажи недвижимости 1

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе