Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
ГОУ ВПО «ЗАБАЙКАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ»
ФАКУЛЬТЕТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА
ДИСЦИПЛИНА: МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ.
ТЕМА: «ПОНЯТИЕ ОБ ЯТРОГЕНИИ. ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ЯТРОГЕНИЙ»
Выполнила: студентка III курса 351 группы
Факультета ВСО
Бекетова Наталия Васильевна
Проверил:
Чита, 2010 г.
СОДЕРЖАНИЕ:
Введение …………………………………………………………………….. 3
Заключение …………………………………………………………………. 15
Список используемой литературы ………………………………………... 17
ВВЕДЕНИЕ
Современный этап развития здравоохранения, характеризуется резким возрастанием объема врачебных возможностей в отношении как новейших медикаментозных средств с мощными лечебными свойствами, так и медицинской аппаратурой, позволяющей клиницистам, внедрится в ранее недоступные зоны тела человека. Однако наряду с положительным значением эти новые средства лечения и диагностики неизбежно влекут за собой и своеобразную патологию лечения и диагностики. Опасность развития подобной патологии возрастает при комплексном применении. В частности, по некоторым данным осложнения и побочные явления различного характера отмечаются во всем мире у 10-12% больных, получивших медикаментозную терапию, а в странах Индокитая и Ближнего Востока они достигают 40% . Эти состояния обозначаются как «болезни от лечения».
Ятрогения означает «врачом рожденный», т.е. болезни и состояния, вызванные врачом, его словом, действием и бездействием. Великий Гиппократ определил нравственные качества врача, затем появилась наука – деонтология с ее дальнейшей дифференциацией в разделы – деонтология в хирургии, онкологии, терапии, педиатрии и т.д. Происхождение ятрогении тесно связано с развитием самой медицины и, наоборот, без тщательного анализа последствий ятрогении невозможно развитие медицинской науки и практики. Ятрогения приносит обществу огромные экономические потери, а больным – страдания.
Согласно определения по МКБ -9: «Ятрогении – любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти».
Неравномерное развитие медицинской науки, недостаточный контроль над публикацией в периодической печати результатов научных поисков, клинических наблюдений и экспериментов, а также отсутствие конкретности при воспитании медицинских кадров, усиливают вредное влияние ятрогении. В этом плане определенную опасность носят также новая разнообразная, диагностическая и лечебная техника, новые многочисленные лечебные препараты (химические, гормональные, биологические и. т.д.) и несоблюдение преемственности в лечебной тактике. Несомненна роль в ятрогенопатологии слабой материально-технической базы здравоохранения и ошибочно-недостаточного внимания общества к медицине.
Ятрогения – важнейшая социально-экономическая проблема и слишком велики ее вредные последствия, чтобы ей не уделять заслуженного внимания всего общества.
В научной литературе в группу ятрогений включают все заболевания, повреждения и патологические состояния, которые возникают под влиянием любых медицинских воздействий – профилактических, диагностических, лечебных, хирургических и словесных. Ятрогения – важная медицинская, социально-экономическая и нравственная проблема.
Ятрогения – неумышленный и зачастую неизбежный вред пациенту, но это не вина медицины, а ее беда. Все общество должно быть заинтересовано в создании безопасной медицины, тогда можно надеяться на создание высокого потенциала здоровой нации и поддержание на высоком уровне производственных сил страны. Здоровая нация и здоровая социальная система – гарантия обеспеченной и счастливой жизни.
Необходимо отметить, что за последние десятилетия произошла заметная дегуманизация медицины, и этот процесс неразрывно связан с общим процессом дегуманизации в человеческом обществе (духовная деградация, преступность, мафия, войны, массовые отравления, нарушения прав человека, экологические катастрофы).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН ЯТРОГЕНИЙ
а) Обусловленные побочным действием лекарственных средств или их индивидуальной непереносимости;
б) Обусловленных неадекватным или ошибочным применением лекарственных средств.
а) Обусловленные риском и тяжестью оперативного вмешательства или анестезии
б) Обусловленные погрешностями техники операции и анестезии или неправильным выбором хирургических методов и тактики.
а) Обусловленные побочным действием (непосредственным или отдаленным) лучевого и других физических методов лечения или их индивидуальной непереносимости.
б) Обусловленные неадекватным или неправильным применением лучевого и других физических методов лечения или неисправностью аппаратуры.
ФИЛОСОФСКИЕ АСПЕКТЫ ЯТРОГЕНИИ
В отечественной литературе ятрогении называют также патологиями диагностики и лечения, осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторичными болезнями», госпитализмом [4]. Значительный вклад в изучение ятрогении внес Р.А. Лурия [8]. 0н один из первых клиницистов терапевтов указал на роль ятрогении в клинике внутренних болезней. По его мнению, причиной ятрогенных заболеваний является врач, который, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжелых переживаний своего больного, принимающих подчас характер того или иного соматического заболевания. В своей книге [8] он указывает, что “...причину и происхождение такой болезни устанавливает уже другой врач и нередко через значительный промежуток времени, когда больной является с внушенным ему врачом страданиями и с потерянным вследствие этого душевного равновесия. При этом больной оказывается совершено здоровым, либо страдает незначительным органическим заболеванием. Ятрогении, по его мнению, это болезни, «имеющие исходным пунктом поведение врача»
Хорошо известен и стал классическим пример ятрогении, описанный Р.А. Лурия. Больному была нанесена психическая травма заключением рентгенолога о том, что у него «луковица двенадцатиперстной кишки плохо отшнуровывается». Это привычный для рентгенолога термин «отшнуровывается», вызвал настоящую панику у больного. «Что будет - тревожился больной,- если она вообще отшнуруется?» C этой травмой удалось справиться с трудом и не сразу.
Это он требовал для предотвращения ятрогении «соблюсти психическую асептику». Такого же мнения придерживались и другие авторы [2,7,8]. Позже представления о ятрогениях стали трансформироваться и приближаться к их современному понятию [2].
Впервые понятие ятрогении расширил И.А. Кассирский [7], который определил ятрогенные заболевания, как «болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются прямые действия врача. Он дает характеристику форм ятрогенных заболеваний в зависимости от причин их развития:
• прямое травмирование больного неумелым подходом врача, медицинского персонала;
• непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы;
• ятрогенное заболевание, в основном связанное с личностными свойствами пациента, склонного к психопатическим, психостеническим, навязчивым реакциям;
• неправильное проведение врачом инструментального исследования, ошибочное введение лекарств;
• форма ятрогении, когда даже успешное лечение какого-либо заболевания специалистом того или иного профиля влечет за собой возникновение другого заболевания, требующего компетенции врача другой специальности.
Многие случаи ятрогений он объяснял тем, что врачи не владеют методами медицинской психологии, психотерапии, психопрофилактики [7]. Его трактовка ятрогенных заболеваний была не столь широка, что имеет место в современной литературе [4]. И.А. Кассирский не включал в понятие ятрогенных заболеваний патологию, связанную с любым без исключения патологическим врачебным действием. Например, неудачи при оперативных вмешательствах: при удалении желчного пузыря по поводу желчекаменной болезни травмируется общий желчный проток, или при оперативном вмешательстве по поводу грыжи вместе с грыжевым мешком удаляется часть мочевого пузыря.
Такую патологию он предложил рассматривать в рамках проблем «врачебная ошибка». И в то же время он считал уметь «не ушибить» больного ненужной правдой о болезни [7].
Его оппонент [1] отмечал, что «...широкое толкование ятрогений представляется нам недостаточно обоснованным. По нашему мнению, под термином «ятрогения» следует понимать вред, причиненный неосторожным, необдуманным словом врача, который забывает о своей основной обязанности - поднимать настроение у больного, вселять в него бодрость и надежду». В этом плане очень показательной является история болезни Н.К. Пирогова:
На семьдесят первом году жизни у проф. Н.И. Пирогова появилось изъязвление с плотным основанием на слизистой оболочке верхней челюсти. Лечение язвочки не дало эффекта, в связи, с чем Пирогову был поставлен диагноз злокачественного новообразования. Это заключение чрезвычайно тяжело сказалось на пациенте. Из довольно бодрого и работоспособного человека он почти сразу превратился в молчаливого, мрачного и дряхлого старика.
Н. И. Пирогов не удовлетворился диагнозом московских врачей, отказался от операции и поехал в Вену к ведущему хирургу того времени Т. Бильроту. Последний осмотрел его, отверг диагноз рака и посоветовал проводить консервативное лечение. Такое мнение выдающегося врача своего времени оказало магическое действие на Николая Ивановича. К нему вернулась бодрость, аппетит, хорошее настроение, работоспособность. Однако болезнь взяла свое, и Пирогов через несколько месяцев умер. Не подлежит сомнению, что Т. Бильрот распознал рак у Пирогова. Однако, учитывая возраст больного, локализацию и стадию болезни, он счел лучше сказать ему и родственникам, что операцию не следует делать. Некоторые современники Т. Бильрота после смерти Н.И. Пирогова обвинили его в диагностической ошибке. Бильрот предпочел переносить эти упреки, чем отравить последние месяцы жизни своего знаменитого коллеги и учителя. Врачам хорошо известны обращения больных с просьбой, перевести их в другие палаты или блоки, дабы расстаться со своими соседями по палате. Нередко эти просьбы достаточно обоснованны. Это не стремление улучшить бытовые условия или устранить «психологическую несовместимость», а вполне отчетливое желание избавиться от навязчивого и упорного воздействия соседа по палате. Ему следует не только не допускать собственных ошибок в обращении с больными, но и бороться с эрготогениями отрицательным влиянием одного больного на другого, представляющим нередкое явление в стационарах. Это, безусловно, тоже может приводить к ятрогении.
Критикуя расширенное понимание термина «ятрогения» и соотношение понятий «ятрогения» и «врачебная ошибка», ряд авторов считают, что “...давно существует понятие о врачебных ошибках, глубоко продуманное, с выделением ряда вариантов – от самых безобидных до расцениваемых в качестве преступных действий. Заменить его недифференцированным негативным термином «ятрогения» нет никакой необходимости и даже вредно». Тем не менее, встречается и ошибочное отождествление терминов, что приводит к сокрытию ятрогений, а подчас и к предложениям отказаться от употребления термина «ятрогения» [4].
Возникновение расширенного подхода к проблеме ятрогений привело к дискуссии на страницах печати. В итоге в г. Махачкале состоялась научно-практическая конференция по проблеме ятрогенных болезней и ятрогений [3]. На этой конференции были рассмотрены различные аспекты этой проблемы: медицинские, философские, нравственные, экономические.
Были озвучены и предложены различными авторами классификации ятрогений.
Известный детский хирург проф. С. Я. Долецкий предложил, на наш взгляд, наиболее совершенную классификацию [3], хотя положительно были отмечены и другие [1].
Автор [6] выделяет следующие формы ятрогений:
• ятрогения от общения - составная: часть деонтологии;
• алиментарная - нерациональное питание больных и как следствие развитие или возникновение болезней от нерационального питания;
• медикаментозная - возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв ЖКТ и кровотечений из него;
• манипуляционная - обусловленная обилием инвазивных диагностических методов диагностики и приемов: биопсии, эндоскопии;
• наркозно - реанимационная - это все осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т. д.;
• хирургическая - в ней концентрируются все сложные и самые трагические проявления ятрогений. Мы склонны эту группу ятрогений относить к врачебным ошибкам;
• лучевая – патологическое воздействие на организм при повышении дозировок лучей рентгена, радиоизотопов, лазерного излучения и т.д.
Как видно из приведенной классификации утверждается тенденция рассматривать ятрогении и ятрогенные заболевания «как разнообразие негативных моментов в процессе контакта врача или медицинского персонала с больным» [3]. Было бы целесообразным, на наш взгляд, сейчас включить в число ятрогений и выделить в отдельную группу ятрогении от заражения ВИЧ инфекцией, сифилисом, а также врачебный патернализм – чрезмерный диктат, полное отрицание собственных желаний пациента, категорическое вмешательство без согласия больного или его родственников на те или иные диагностические или лечебные действия. Это неприемлемое, нежелательное, недопустимое и опасное явление, нарушающее права пациента.
Существенный вклад в развитие учения о ятрогении и ятрогенных заболеваниях внес Е.М. Тареев [6]. Особое внимание привлекает в его научных разработках побочное действие лекарственных средств [5]. Он определил побочное действие лекарств как «комплекс лекарственных синдромов», вызывающих сложное ятрогенное заболевание, полный объём которого в его современной действительности трудно охватить. Обращал он также внимание на возможные нежелательные последствия, связанные с избыточным обследованием больных. Нами это тоже подчеркивалось не раз. [5,6]. К сожалению, сегодня как в стационаре, так и в поликлиниках, немало «гиперинформированных» или вернее уродливо информированных пациентов в отношении технических и лабораторных методов обследования. Фиксация внимания больных на отдельных технических и лабораторных параметрах приводят к болезненному стремлению контролировать и непременно срочно приводить к нормальным значениям свое СОЭ, уровень холестерина и т.д. Или неправильная трактовка нормальной ЭКГ по данным заключения; особенно различных интервалов и величины зубцов ее. Такая лабораторно-инструментальная ятрогения становится сейчас одной из самых частых. Этому способствует и возросший уровень «медицинской грамотности» большинства наших пациентов.
Агрессивное инструментальное исследование не следует проводить, если оно само по себе опаснее болезни пациента. В дальнейшем Е.М. Тареев определил лекарственную ятрогению, как лекарственную болезнь [5].
Сегодня, оценивая прошлое, можно видеть, что эволюция понятия лекарственной болезни - это и дискуссии и споры, безоговорочное принятие термина, а затем его практическое забвение [2]. Сейчас диагноз лекарственная болезнь практически не выставляется в больницах и клиниках. Его заменители - лекарственная аллергия или побочное действие лекарственных средств. Сам же Е.М. Тареев рассматривал ятрогению как многогранное проявление врачебной деятельности «теневую сторону больничного лечения», «большой лекарственной терапии во что бы то ни стало», как результат, в том числе и «агрессивности многих диагностических и лечебных процедур» [1].
Как видно из приведенных данных и сегодня имеется большое и противоречивое разногласие в медицинском сообществе по данной проблеме. Несмотря на усилия врачей различных специальностей, пока не удается утвердить в медицине понятие о ятрогении как о возникновении вреда здоровью не только в силу ненадлежащих действий, но и в результате объективной сложности оказания медицинской помощи, что существовало и, вероятно, будет существовать, несмотря на появление новых медицинских технологий. Задача состоит в том, чтобы в медицине сложилось обычное, нормальное отношение к этому понятию и пришло понимание, что ответственность наступает не за осложнение, причинившее вред здоровью, названное ятрогенным, а только при наличии оснований, предусмотренных соответствующим законом [3,4]. И все - таки большинство исследователей разделяют точку зрения по широкому толкованию ятрогений [3,4,7]. В то же время, ряд авторов возражают против правомочности такого по существу неограниченного расширения представления о «ятрогенных заболеваниях» и «ятрогении», весьма далекого от того конкретного смысла, который вкладывали в него много лет инициаторы его введения в медицинскую терминологию [2,3,8]).
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И БОЛЬНОГО.
Основное средство взаимоотношений врача и больного – слово, которое действует и на психику человека, и на весь организм в целом.
Ушли в прошлое, имевшие место еще в 60-80-х годах прошлого века «показательные» обходы профессоров в клиниках. В отделении все замирало, и было подчиненно только этому обходу. Во время обхода профессора сопровождали все его коллеги по работе: доценты, ассистенты, аспиранты, клинические ординаторы. Во время обхода в палате в присутствии больных лечащим врачом докладывалась история болезни пациента, а также данные дополнительных методов исследований. После осмотра больного, профессором выносился вердикт о правильности или неправильности диагноза и лечения. Такие обходы были хорошей школой для начинающих молодых врачей, но они были явно ятропатогенными. Сейчас все происходит в ординаторской с дальнейшим приглашением больного для осмотра. В качестве возникновения ятрогенной болезни с неблагоприятным исходом может служить исторический пример из практики знаменитого профессора Б.Е. Вотчала [9].
Во время обхода в палате ассистент показал ему больного, находящегося, на лечении по поводу инфаркта миокарда и готовящегося к выписке. Б.Е. Вотчал, осматривая больного, сказал, что его не следует выписывать, так как ему не нравятся тоны сердца. Больного оставили в клинике. Ночью у него развился повторный инфаркт, и он скончался. Наутро больной, находившийся рядом с умершим, рассказал профессору, что тот очень расстроился после обхода, был обеспокоен и говорил: «Когда я сам чувствовал, что умираю, приходил Борис Евгеньевич и ему всегда нравились тоны моего сердца. Если даже сейчас они ему не нравятся - мои дела плохи». Б.Е. Вотчал тяжело переживал случившееся и говорил «этот случай я не могу забыть 20 лет, и он мне служит постоянным напоминанием о том, как и с какой осторожностью, приходится применять у постели тяжелого больного, каждое слово – этот чрезвычайный раздражитель».
Поэтому задачей врача является осторожное, продуманное, целенаправленное обращение со словом, тем более, когда больной «уходит» в болезнь, живет «эмоциями ожидания», когда у больного чередуются чувства доверия, надежды и страха, неуверенности. Главная задача беседы врача с больным – получение максимальной информации о психическом состоянии больного, создание максимально благоприятных условий для лечения, предупреждения эмоциональных осложнений.
Врачи древнего Ирана утверждали: «Три орудия есть у врача: слово, растение и нож». Даже в те далекие времена на первый план в лечении ставилось слово.
Личные качества медицинского работника, и в первую очередь врача, являются часто одним из решающих факторов ятрогении. Излишняя безапелляционность в высказываниях, чрезмерное самомнение врача, внушение больному своих взглядов без учета психологии больного, его привычек, взглядов, жизненных ситуаций способствуют срыву адаптационных возможностей больного.
Личность больного, его психология – это другой, не менее важный источник ятрогении. Эмоционально ранимый, боязливый, неуверенный, психологически неустойчивый больной болезненно реагирует на слова, действия, жесты, мимику медицинского персонала.
В центре внимания больного – его субъективные ощущения, его переживания, и врач обязан понять состояние больного, оценить, использовать (наряду с объективными данными) в целях лечения и предупреждения более глубоких расстройств.
Для больного особое значение имеет только его болезнь и то, что с ней связано. Эмоциональные, чувствительные, волевые реакции больного не всегда соответствуют объективным: сильные болевые проявления при небольших органических изменениях, и наоборот, при незначительных органических изменениях субъективные ощущения могут быть небольшими. В таких ситуациях возможна диссимуляция и эгоцентризм некоторых больных.
Весьма важным представляется еще один аспект – культ болезни, особенно у «опытных» больных. Хотя болезнь обычно несет отрицательные эмоции, но возможны и положительные, связанные (по психологии больного) с представлениями о своей значительности в понимании болезни; такие больные часто с удовольствием рассказывают о своей болезни, физических и эмоциональных ощущениях, претендуя на признание восхищение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
К великому сожалению в последнее время приходится констатировать факт роста числа и частоты ятрогенных заболеваний [4]. Это связано с рядом причин. Во-первых, это расширение частной коммерческой медицинской деятельности.
Коммерческие медицинские структуры, возникающие в условиях рыночной экономики, методом различного «нейроцеребрального кодирования» предлагают за один сеанс избавиться от ожирения, алкоголизма, курения, не говоря уже о неизлечимых или трудноизлечимых заболеваний, таких как: сахарный диабет, бронхиальная астма, запущенные формы онкопатологии.
У большинства частнопрактикующих специалистов превалируют меркантильные цели, хотя среди них есть честные и порядочные люди. А в ряде случаев более выразительного обмана и попирания норм этики и деонтологии, а также преступного отношения к больным в этих частных структурах найти нельзя. Вся беда в том, что и жаловаться при отрицательных результатах некуда. Структуры же ведь частные. Во-вторых, развитие медицины и научно-технический прогресс ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенности патологических процессов. Клиницисты и патологоанатомы отмечают, что осложнения диагностики и лечения приняли характер эпидемии [4]. На сегодняшний день не существует абсолютно безопасных для пациентов методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Современные медицинские технологии вошли в противоречие с древней медицинской заповедью «не навреди».
Существенно влияют на частоту развития ятрогений экологические и другие факторы, которые, изменяя реактивность организма, ведут к росту частоты неблагоприятных аномальных реакций на медицинские воздействия [4]. К факторам, которые могут способствовать появлению ятрогенных заболеваний следует отнести не всегда оправданное расширение медицинской информации в СМИ - печать, телевидение, радио. В этих материалах советы и рекомендации даются вообще, очень широко, не индивидуализировано. Это может быть причиной информационных ятрогений. Характер ятрогенных заболеваний во многом зависит от их этиологии. В 20-х годах прошлого века ятрогенные заболевания чаще встречались у людей, предполагавших у себя туберкулез. Сейчас чаще регистрируются жалобы на возможность развития онкозаболеваний, ВИЧ-инфекции, СПИДа. Особенно необходимо отметить, что ятрогенные заболевания у медицинских работников наиболее часты, а их лечение представляет определенные трудности, в связи с часто встречающейся повышенной рефрактерностью медицинских работников к психотерапии. [7,8,9].
Что же делать, чтобы было меньше различных ятрогенных заболеваний? Должны быть четко выработаны правовые аспекты безопасности для пациента в сфере профилактики, диагностики и лечения заболеваний, которые должны быть узаконены. «Доверие хорошо, а право лучше». Задача врачей любой специальности - всемерно принимать меры к сокращению ятрогений путем повышения своего профессионального уровня и безукоризненного соблюдения основных принципов этики и деонтологии. В разных странах, например, в США, организована Американская ассоциация по изучению ятрогений [4]. Постепенное внедрение доказательной медицины с использованием конкретных схем обследования и лечения при том или ином заболевании исключат положение, бытующее среди ортодоксальных врачей: «как хочу, так и лечу и ни за что не отвечаю».
Введение единого стандарта классификации ятрогений даст возможность проводить полноценный анализ, который необходим для разработки методов профилактики, диагностики и лечения этих заболеваний. Сегодня становится понятным, что не все ятрогенные заболевания представляют ошибочные действия медицинских работников.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Долецкий С.Я. Ятрогения в хирургии // Ятрогенные болезни и повреждения : Сб. науч. работ. - Махачкала, 1991.- С. 14-18.
2. Зайратянц О., Кактурский Л., Верткин А., Вовк Е. Болезни, порожденные врачом // Медицинская газета.- 2008.- №97.
3. Кассирский И.А. Об иатрогенных заболеваниях // Труды I-ой Всесоюзной конференции по проблеме медицинской деонтологии.- М., 1970.- С. 55-64.
4. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. - М., 1977.- 112 с.
5. Магазаник Н.А. Искусство общения с больными. - М. : Медицина, 1991.- 111 с.
6. Магомедов А.З., Алиев О.М., Ибрагимов И.М. Философские аспекты ятрогении // Ятрогенные болезни и повреждения: Сб. науч. работ. - Махачкала, 1991.- С. 8-14.
7. Остапенко В.М. Ятрогении: Роль Е.М. Тареева и его школы в современном понимании проблемы // Терапевтический архив. - 2004. - №11. - С. 99-102.
8. Русаков В.И. К проблеме ятрогении // Хирургия. - 1998. - №8. - С.45-48.
9. Северова Е.Я. Ятрогения // Советская медицина. - 1980 - №7. - С. 3-7.