Тема- Методы акушерского обследования.

Работа добавлена на сайт samzan.net:

                      Лекция  № 5

Тема: «Методы акушерского обследования. Диагностика беременности и ее   сроков. Диспансерное наблюдение за беременными ».

План изложения:

1.  Методы акушерского обследования, их сущность и  диагностическая значимость.
2.  Диагностика беременности и ее сроков.
3.  Определение даты предстоящих родов и срока дородового отпуска.
4.  Диспансерное наблюдение за беременной.
5.  Гигиена и питание беременной.
6.  Психопрофилактическая подготовка к родам.

                              Методика акушерского обследования.

При обследовании беременной женщины или роженицы с целью оценки общего состояния организма используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные методы исследования (ультразвуковое, рентгенологическое, урологическое и др.), из которых особое значение имеет ультразвуковая диагностика и функциональное исследование состояния плода и матки (кардиотокография, гистерография, электро- и фонокардиография и т.п.).

Анамнез должен охватывать следующие вопросы:

1.  Фамилия, имя, отчество, адрес.
2.  

1.  Место рождения, где протекали детские и юные годы.
2.  Возраст.
3.  Перенесенные заболевания — в детстве, в зрелом возрасте, в течение настоящей беременности: инфекционные заболевания (корь, краснуха, паротит, скарлатина, дифтерия, малярия, ревматизм, сифилис, гонорея и др.), неинфекционные заболевания. Оперативные вмешательства.
4.  Наследственность: не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, многоплодных беременностей и др.
5.  Условия труда и быта: профессия, профессиональные вредности, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых и т.д.
6.  Менструальная функция: время появления и установления менструаций, характер менструального цикла,  количество теряемой крови, болезненность менструаций (безболезненные, болезненные), изменения в менструальном цикле, когда появились, с чем связаны, первый день последней менструации.
7.  Половая жизнь: с какого возраста началась, какой брак по счету, продолжительность брака, если он не первый, время последнего полового сношения.
8.  Перенесенные гинекологические заболевания: длительность заболевания, лечение, исход.
9.  Генеративная (детородная) функция: подробные сведения о каждой из предшествующих беременностей: дата, течение, исход, осложнения, течение родов, послеродового периода, масса плода, живой или мертвый, оперативные вмешательства и т д.
10.  Течение настоящей беременности по триместрам: не было ли рвоты, слюнотечения, потери в массе, отеков, одышки, головной боли, подъема артериального давления, была ли прибавка в весе во второй половине беременности за короткий срок больше нормы и др., когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию, на каком сроке беременности, проходила ли занятия по психопрофилактической подготовке к родам и т.д.
11.  Шевеление плода: когда почувствовала первое шевеление плода.

Общее объективное обследование производят с целью выявления экстрагенитальных заболеваний, которые могут осложнить течение беременности и родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т.д.

Объективное обследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервную и эндокринную системы.

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское исследование производится путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее возрасту, при этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи, очертание ромба Михаэлиса.

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.

При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная — 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба.

Измерения производят сантиметровой лентой и акушерским циркулем (газомером) с целью определения окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров и формы таза.

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см.

Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многоводие и многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером.

Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum — расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior); в норме оно составляет приблизительно 26 см.

Dislantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei); в норме оно около 28 см.

Dictantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major); в норме этот размер не менее 30 см.

Conjugata externa— расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная коньюгата равна 20 см  и более.

Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остис. отростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди — на середину верхнего края лонного сочленения.

Прямой размер выхода таза — это расстояние между серединой нижнего кран лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании больная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую — на вершине копчика: этот размер, равный !1 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры II см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза — это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине, когда она максимально прижимает ноги к животу. Измерение производят специальным газомером или сантиметровой лентой, которые прикладываются не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11см. Индекс Соловьева — окружность в области лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если величина индекса Соловьева до 14 см.

    В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах
таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной коньюгате: 20 см и индексе Соловьева 12 см надо из 20 см вычесть 8, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 16 см, надо вычесть 10 см, истинная коньюгата будет равна 10 см и т.д.

Приемы наружного акушерского исследования — это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования применяют для определения высоты стояния дна матки и его формы, Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Второй прием наружного акушерского исследования позволяет определить положение плода и его позицию. Для этого акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой - мелкие части плода (ручки, ножки).

Этим приемом можно также определить круглые маточные связки, их напряжение, болезненность, симметричность.

Третий прием наружного акушерского исследования позволяет определить предлежащую часть плода. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют головка это или тазовый конец.

Четвертый прием наружного акушерского исследования применяют для определения местонахождения головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую масть. Если при этом пальцы рук подведены под головку, то она находится над входом в малый таз. При головке, стоящей во входе в малый таз малым сегментом, пальцы обеих рук будут параллельны друг другу, если головка стоит во входе в таз большим сегментом, то пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться.

При аускультации можно выслушивать тоны сердца плода, что позволяет установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беременности. Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.

Сердцебиение внутриутробного плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеблется от 120 до 160 в 1 мин. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.

При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка. По сердцебиению можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода.

Чаще всего наилучшая слышимость сердцебиения плода отмечается в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуется перед аускультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивать сердцебиение.

Внутреннее (влагалищное) акушерское исследование позволяет определить состояние родовых путей, наблюдать за динамикой раскрытия шейки матки во время родов, механизмом вставления и продвижения предлежащей части и др.

При влагалищном исследовании необходимо соблюдать следующие условия:

1.   женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны;
2.   таз женщины должен быть несколько приподнят;
3.   мочевой пузырь и кишечник опорожнены;
4.   наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором;
5.   руки акушера должны быть обработаны как перед хирургической операцией.

Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия, чтобы исключить патологические изменения: отек вульвы, варикозное расширение вен, остроконечные кондиломы и др.

Акушерское влагалищное исследование производят, как правило, двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Свободной рукой акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматривает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего пальца, налавливает на заднюю спайку больших половых губ и вводит второй палец во влагалище.

В некоторых случаях (акушерская операция) производят исследование четырьмя пальцами (т.е. полурукой) или всей рукой введенной во влагалище, но для этого необходим наркоз.

Вначале определяют состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина и длина, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации, внутренние поверхности малого таза, выясняют состояние мыса (prornontorium), измеряют диагональную конъюгату.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние между мысом (промонториумом) и нижним краем симфиза. В норме это расстояние равно 13 см.

По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Если индекс Соловьева до 14 см, то вычитают 1,5 см, если больше 14 см. то вычитают 2 см.

Истинная или акушерская коньюгата (conjugate vera, s. obstetrica) -
кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точка на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно, 11 см.

К специальным методам относится рентгенологическое исследование. В прошлые годы в акушерстве применялась рентгенография для определения положения плода, наличия многоплодия, установления особенностей строения таза и его размеров. Однако в последние годы этот метод практически не применяется, что связано с весьма высоким повреждающим действием рентгеновских лучей, особенно в ранние стадии развития плода.

В настоящее время широко используется ультразвуковое исследование. Метод позволяет визуально наблюдать за развитием эмбриона и плода уже с 4-5-недельного срока беременности. С семи недель беременности можно регистрировать сокращения сердца у плода, выявлять многоплодную беременность. Метод позволяет устанавливать срок беременности, размеры плода, его двигательную активность, дает возможность обследовать его внутренние органы, выявлять аномалии развития, устанавливать местонахождение плаценты и давать характеристику ее функционального состояния. С помощью ультразвукового исследования можно диагностировать симптомы угрозы прерывания беременности (гипертонус матки), выявлять площадь отслойки хориона и определять перспективы сохранения беременности. В более поздние сроки можно устанавливать предлежание плаценты, преждевременную ее отслойку. Ультразвуковое исследование не оказывает неблагоприятного влияния на организм матери и плода. Его можно и желательно применять для всех беременных женщин, в частности при изучении состояния внутриутробного плода, и при выявлении аномалии его развития своевременно прерывать беременность (до 22-не-дельного срока).

Функциональное состояние плода можно определить также методами электрокардиографии, фонокардиографии и кардиотокографии.

Гигиена и диетика беременных

Во время беременности в организме женщины происходит перестройка обменных процессов, поэтому особое внимание следует уделять рациональному питанию, которое выступает одним из основных условий благоприятного течения и исхода беременности, родов, развития плода и будущего ребенка. Оно играет существенную роль в профилактике анемии, токсикозов беременных, внутриутробной гипотрофии плода, аномалии родовой деятельности и других осложнений.

Под рациональным питанием подразумевается полноценный набор разнообразных пищевых продуктов в соответствии со сроком беременности и правильное распределение пищевого рациона в течение дня. Рацион составляется индивидуально с учетом роста и массы тела беременной женщины, величины плода, характера течения беременности и трудовой деятельности женщины.

Интенсивность основного обмена при беременности возрастает примерно на 10%, а общие энергетические затраты составляют 2500 ккал в сутки. Это обусловлено   повышенным   потреблением   кислорода  и   активностью   плода. Энергетические затраты связаны с ростом плода, плаценты, матки, молочных желез. С началом беременности количество расходуемой энергии постоянно увеличивается до 30-ти недельного срока, затем наблюдается некоторое его. снижение. Дополнительные затраты, возникающие во время беременности, покрываются в основном за счет жиров (50%) и углеводов (около 33%). Белки используются почти исключительно для формирования тканей плода и только около 6,5% расходуется на энергетические траты. При избыточной массе пищевой рацион следует составлять так, чтобы предупредить нежелательную прибавку массы тела, т.е. уменьшить его калорийность за счет углеводов и жиров. Беременным женщинам с пониженной массой тела необходимо увеличивать калорийность рациона с сохранением необходимых соотношений между основными ингредиентами. В среднем, во второй половине беременности прибавка массы не должна превышать 250-300 г в неделю.

Следует учитывать, что прибавка массы тела к концу беременности у женщин составляет 8-] 2 кг: за счет плода (3,5 кг), массы матки и околоплодных вод (650-900 г), увеличения молочных желез (400 г), нарастания объемов циркулирующей крови и межклеточной жидкости (1,2-1,8 кг) и лишь 1,6 кг — за счет увеличения жира и других запасов материнского организма.

Неотъемлемое условие рационального питания — соблюдение определенного режима питания, нарушение которого не только наносит вред организму матери, но и неблагоприятно влияет на развитие плода и новорожденного.

В первой половине беременности питание женщины не должно существенно отличаться от питания до беременности. Следует помнить, что в I триместре происходит закладка органов плода (период органогенеза), поэтому особенно важно — достаточное поступление в организм беременной полноценных белков, витаминов, минеральных веществ.

Начиная с ранних сроков и в течение первой половины беременности для женщин низкого роста (150 см) с массой тела 50 кг суточный рацион должен содержать 2100-2300 ккал, 90-100 г белков, 55-65 г жиров, 290-320 г углеводов. Рацион для женщин среднего роста (155-165 см) с массой тела 55-60 кг должен содержать 2400-2700 ккал, 110 г белков, 75 г жиров и 350 г углеводов, для беременных женщин с более высоким ростом (170-175 см) суточный рацион должен включать 2700-2900 ккал, 120-125 г белков, 75-85 г жиров и 360-400 г углеводов. В первой половине беременности физиологически наиболее рационален режим четырехразового питания.

Во второй половине беременности еще больше увеличивается потребность в белках. Поэтому суточный рацион женщин с низким ростом должен содержать 2400-2600 ккал, 100-110 г белков, 70-74 г жиров и 330-360 г углеводов. Количество белков в рационе беременных среднего роста со средней массой тела увеличивается до 120 г, жиров — до 85 г и углеводов -  до 400 г. Общая калорийность должна быть увеличена до 2800-3000 ккал в сутки. Для беременных женщин высокого роста калорийность суточного рациона должна составлять 3000-3300 ккал, содержание белков увеличивается до 120-140 г, жиров—до 80-100 г, углеводов - до 410-440 г.

Во второй половине беременности целесообразно принимать пищу 5-6 раз в день. Завтрак должен составлять 30% калорийности суточного рациона, второй завтрак — 155, обед — 40, полдник —5 и ужин —10%. Меню рекомендуется составлять с учетом времени года.

Существенный ингредиент рациона — белок — содержится в продуктах животного и растительного происхождения. В рацион включается 50% белка животного происхождения (мясо и рыба — 25, молоко и молочные продукты — 20, яйца — 5) и 50% растительного происхождения (хлеб, крупы, овощи и др.).

Потребность в углеводах удовлетворяется за счет продуктов, богатых растительной клетчаткой (хлеб грубого помола, овощи, фрукты, ягоды), которые содержат витамины, микроэлементы, минеральные соли.

Рекомендуется употребление растительных жиров (до 40% общего количества) — подсолнечного, кукурузного и оливкового масла, из животных жиров предпочтительно сливочное и топленое масло.

Потребность в витаминах во время беременности возрастает в 2 раза. Удовлетворяется эта потребность за счет употребления продуктов растительного и животного происхождения. Зимой и весной назначают витамины группы В, С, РР, A, D, Е, можно драже «Гендевит». Во время беременности полезны продукты, содержащие полноценные белки и незаменимые аминокислоты, молоко, кефир, творог, простокваша, отварное мясо и рыба, неострый сыр. Во второй половине беременности не рекомендуются блюда, содержащие экстрактивные вещества (бульоны, пряности, копчености), соленая и острая пища. Алкогольные напитки не разрешаются, так как алкоголь быстро переходит через плаценту и отрицательно воздействует на плод.

С первых месяцев беременности возникает повышенная потребность в белках, значение имеет не только их количество, но и качество. Полноценность белка определяется содержанием в нем незаменимых аминокислот. Средняя суточная норма белка в первой половине беременности — 1,5 г, во второй половине — 2 г на 1 кг массы беременной.

Жиров в сутки беременной женщине необходимо 100-110 г, преимущественно в виде сливочного масла, сметаны, сливок и растительных масел. Это не только энергетический, но и пластический материал. Во второй половине беременности количество жиров в пище следует несколько уменьшать.

Углеводы — основной источник образования жиров в организме, и физиологическое соотношение их с белками — 5:1, т.е. не более 500 г углеводов в сутки. При избыточной массе тела беременной женщины количество углеводов уменьшается до 300-400 г в сутки. Рекомендуются каши, хлеб, фрукты, ягоды, овощи. Поваренную соль ограничивают во второй половине беременности до 8 г в сутки (норма 12-15 г). Жидкость (вода, супы, компоты, чай, соки, молоко, кисели) в первой половине беременности почти не ограничивается. Можно употреблять ее до 1,5 л в сутки. Во второй половине беременности прием жидкости ограничивается до 1 -1,2 л, а в последние недели — до 0,7-0,8 л в сутки.

Суточная доза кальция в первой половине беременности — 1 г, в дальнейшем — 1,5 г, а в конце беременности — 2,5 г. Кальций содержится в сыре, яичных желтках, молоке. Употребление молока в количестве от 0,8 до 1-1,2 л в день обычно полностью обеспечивает потребность организма беременной женщины в кальции и фосфоре. Во второй половине беременности рекомендуется дополнительно вводить внутрь кальций в виде глицерофосфата (но 0,3 г 3 раза в день).

Фосфор расходуется на формирование скелета плода, его нервной ткани. Он содержится в орехах, хлебе, крупе, молоке, мясе, печени. Суточная доза фосфора — 2 г.

Суточная потребность беременной женщины в железе — 15-20 мг, в магний — 0,3-0,5 мг, в кобальте — 5 мкг. Кобальт входит в состав витамина В2. Источник его — свекла, горох, клубника, красная смородина. Магний необходим для нормальной деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма. Он содержится в гречневой, ячменной крупе, морской рыбе.

Витамины — биокатализаторы, регулирующие функции многих органов и систем организма человека. Особенно важны витамины для организма беременной женщины.

Витамин А (каротин) содержится в печени, почках, сливочном масле, молоке, яйцах, моркови, рыбьем жире, абрикосах и сыре. Суточная его доза — 500 МЕ (около 1,5 мг). В последние 2 месяца беременности суточная доза может быть повышена до 10 000-20 000 МЕ.

Витамин С (аскорбиновая кислота) содержится во многих фруктах, ягодах, овощах, особенно много его в шиповнике, черной смородине, лимоне, зеленом луке. Суточная потребность беременной и кормящей женщины — 100-200 мг этого витамина. Во второй половине беременности потребность в нем значительно возрастает, и можно назначать готовые препараты витамина С в драже или таблетках.

Витамин B1 (тиамин) содержится в печени, почках, молоке, желтке яиц, хлебе и пивных дрожжах. Суточная потребность — не менее 10-20 мг.

Витамин В2 (рибофлавин) имеется в дрожжах, печени, почках, мясе, яйцах, молочных продуктах. Суточная доза —  не менее 2-3 мг. Витамин В2 имеет большое значение для нормального течения беременности и родов.

Витамин В6 (пиридоксин) содержится в хлебе из муки грубого помола. Суточная доза — не менее 5 мг, необходим для нормального обмена веществ.

Витамин В12 (цианкобаламин) участвует в образовании нуклеиновых кислот, благоприятно влияет на функции печени, нервной системы, содержится в гречневой крупе, дрожжах, печени. Суточная доза — 0,003 мг.

Витамин РР (никотиновая кислота) имеется в дрожжах, ржаном хлебе, мясе, печени, легких, зернах пшеницы, картофеле. Средняя суточная потребность беременной и кормящей женщины — 18-23 мг.

Примерный набор продуктов, рекомендуемых для составления суточного рациона, во второй половине беременности: хлеб пшеничный — 100-120 г, хлеб ржаной — 100-120 г, молоко — 500 мл, масло сливочное — 40 г; масло растительное — 30 г; яйцо — 1 шт.; мясо или рыба — 200 г, фрукты свежие — 150-200 г, фрукты сухие — 50 г, картофель — 200 г, другие овощи — 400-500 г, крупы — 50 г; мука — 30 г.

Беременная женщина должна освобождаться от ночных смен, командировок, сверхурочных работ с 4-го месяца беременности; от работ, связанных с вредными условиями труда. С момента установления беременности — от тяжелого физического труда (с 20 недель беременности). Дородовой отпуск дается с 30 недель беременности вместе с послеродовым на 126 дней.

При беременности потребность в кислороде повышается на 25-30%. Поэтому рекомендуются регулярные прогулки по 1-1,5 ч ежедневно и обязательно перед сном. Продолжительность ночного сна должна быть не менее 9-10 ч в сутки. Весьма важно создать эмоционально благоприятную обстановку для беременной женщины.

Одежда и обувь должны быть удобными, не стеснять движений и не перетягивать живот. Соблюдение личной гигиены имеет важное значение. Молочные железы и соски следует ежедневно обмывать водой комнатной температуры с последующим их растиранием жестким чистым полотенцем.

Употребление алкогольных напитков во время беременности представляет огромную опасность для развивающегося плода. Не менее опасно курение.

Физиопсихопрофилактическая подготовка беременной к родам.

Роды — значительная физическая и психическая нагрузка для организма женщины. Поэтому должна проводиться как физическая, так и психопрофилактическая подготовка беременных женщин к родам.

Физическая подготовка к родам начинается уже в ранние сроки, продолжается в течение всей беременности. Физическая подготовка включает утреннюю гимнастику и специальные упражнения при проведении физиопсихопрофилактической подготовки к родам, двигательный режим. Утренней гимнастикой могут заниматься все здоровые женщины, однако во время беременности необходимо исключить прыжки, бег, поднятие тяжестей. Занятия должны быть посильными, не вызывать перенапряжения, переутомления и направленными на укрепление мышц брюшного пресса и промежности.

Противопоказания для занятий беременной женщины физическими упражнениями — заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации кровообращения, хронический аппендицит, заболевания печени и почек, токсикозы беременных, маточные кровотечения, предлежание плаценты, многоводие, гнойные процессы любой локализации. Компенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь I и II стадии, варикозные расширения вен нижних конечностей (без изъязвления) — не противопоказания для занятий физкультурой. Однако при этом должны быть использованы специальные (щадящие) комплексы упражнений.

Лучший вариант проведения эффективных занятий по физической культуре — это обучение беременной женщины комплексу упражнений методистом или специально подготовленной акушеркой в женской консультации. Для проверки правильности выполнения упражнений необходимо 1 раз в 2-3 недели обратиться к методисту в женской консультации.

Весьма полезны воздушные ванны и гидропроцедуры (души влажные обтирания), являющиеся элементами физической культуры.

Для укрепления мышечной системы необходимо соблюдение двигательного режима.

Систематические занятия физкультурой во время беременности способствуют более благоприятному течению родов, уменьшению разрывов промежности и значительному снижению осложнений в послеродовом периоде. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных женщин к родам представляет собой психопрофилактическую подготовку в сочетании со специальной физической подготовкой.

Психопрофилактическая подготовка к родам проводится, начиная с первого посещения беременной женщины женской консультации, однако специальные занятия осуществляются с 30-ти недельного срока через каждые 10 дней — всего 5 занятий. Занятия проводит подготовленная акушерка в специально оборудованном кабинете. Для каждого занятия должен быть разработан план, занятия проходят обязательно с перерывами (ни в коем случае не ежедневно) с таким расчетом, чтобы последнее, заключающееся в повторении и закреплении полученных знаний и навыков, было проведено ближе к сроку родов.

Болевые ощущения у женщин в родах могут иметь место, так как обусловлены материальным субстратом (раскрытие шейки матки, сжатие и растяжение при сокращении матки кровеносных сосудов, имеющих собственную систему нервных рецепторов, давление предлежащей части на нижний сегмент матки, богатый нервными окончаниями, сжатие и перемещение мышечных пластов при сокращении матки). Устранить указанные причины невозможно. Но есть факторы, которые во много раз могут усиливать родовые боли — это страх, отрицательные эмоции, тормозное состояние коры головного мозга. Вот на их устранение и направлена психопрофилактическая подготовка. Главное, чего нужно добиться, — это снять чувство страха в родах, который снижает порог болевой чувствительности, и уже начальные, не очень сильные схватки могут восприниматься корой головного мозга как болевые ощущения. Тормозное состояние коры, ослабление процессов возбуждения и торможения способствуют иррадиации болевых ощущений на обширную область, и как следствие они ощущаются как сильные боли. Задача специалистов — вывести кору головного мозга из тормозного состояния. Родовые боли значительно уменьшаются у беременной женщин, прошедших психопрофилактическую подготовку, а если они все же имеются, то применяются дополнительные методы обезболивания (медикаментозные и др.)

Кроме обезболивания родов, на занятиях беременных женщин обучают правильному поведению во время родов (выполнение всех указаний медицинского персонала, умение тужиться, понимание необходимости осмотра родовых путей врачом после родов и др.).

Ультрафиолетовое облучение проводится для группы или индивидуально (в зависимости от наличия соответствующей аппаратуры). Выполнение данной процедуры весьма существенно в условиях нашей республики, где солнечного света для беременных недостаточно. Ультрафиолетовое облучение улучшает функциональное состояние нервной системы, повышает иммунологическую активность. Последнее способствует защите организма беременной женщины от инфекции. Кроме того, ультрафиолетовое облучение ведет к образованию из провитамина D витамина Р, что — профилактика рахита у плода.

Санитарно-гигиеническое обучение, входящее в комплекс физипсихопрофилактической подготовки беременных женщин к родам, включает вопросы режима отдыха, рационального питания, личной гигиены и использования природных факторов, благотворно действующих на организм.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, кроме обезболивающего эффекта, способствует нормальному течению родов и предупреждению различных осложнений родов.

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ: СОМНИТЕЛЬНЫЕ, ВЕРОЯТНЫЕ И ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ.

I. Сомнительные признаки беременности (проявления общих изменений, связанных с беременностью):

1.  Изменение аппетита, прихоти, тошнота, рвота по утрам.
2.  Изменение обонятельных ощущений.

3 Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.

4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

П. Вероятные признаки   беременности  (изменения   менструальной функции и в половых органах):

1.  Прекращение менструации у здоровых молодых женщин.

2.  Появление молозива из сосков.

3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

4.  Изменение величины, формы и консистенции матки:

а) признак Горвица-Гегара — наиболее выраженное размягчение матки в области перешейка;

6) признак Снегирева — легкая изменяемость консистенции матки во время двуручного исследования;

в) признак Пискачека — ассиметрия матки в результате куполооб-
разного выпячивания правого или левого угла ее;

г)   признак Гентера — усиленный перегиб матки кпереди в результате
сильного размягчения перешейка,  гребневидное утолщение (выступ) на
передней поверхности матки по средней линии.

Биологические методы диагностики беременности:

Гормональная реакция  Цондека-Ашгейма:   моча беременной   женщины,
которая содержит хорионический гонадотропин, вводится подкожно не-
половозрелым мышам и вызывает у них рост матки и фолликулов яичника, кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов (II и III тип реакции).

Реакция Фридмана: мочу беременных вводят взрослым крольчихам, изолированным от самцов в течение 6-8 недель. При наличии беременности в
яичниках крольчих возникают  кровоизлияния   в   полость увеличенных
фолликулов.

Иммунологический метод: основан на подавлении (торможении) реакции гемагглютинации заряженных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных.

    III. Достоверные признаки беременности

     1. Прощупывание частей плода.

     2.Ясно слышимые сердечные тоны плода.

       3. Движения плода, ощущаемые врачом при исследовании беременной.

     4.Электрокардиография и фонокардиография плода.

     5.  Изображение плода при ультразвуковом исследовании.

Срок беременности подсчитывается с учетом данных анамнеза, сведений женской консультации и объективного обследования. Определяют первый день последней менструации, дату первого шевеления плода (для первородящих — 20 недель, а для повторнородящих — 18 недель), подсчитывают срок по дню предполагаемой овуляции с учетом длительности менструального цикла, а также первой ранней (до 10-12 недель) явки к врачу.

Определение даты родов осуществляется следующим образом. Нормальная беременность длится 280 дней, т.е. 40 недель или 10 акушерских месяцев (считать следует от первого дня последней менструации). Однако у некоторых женщин беременность может длиться больше или меньше этого срока (в пределах 2-х недель колебания считают нормальными). День предстоящих родов можно определить, прибавив 280 дней к первому дню последней менструации. Для удобства принято от первого дня последней менструации отсчитывать назад 3 месяца и прибавлять 7 дней. Срок родов можно определить и по первому шевелению плода: к дате первого шевеления плода  у первобеременных женщин прибавляется 5 акушерских месяцев или 140 дней, у повторнородящих женщин — 5,5 акушерских месяца или 154 дня.

Для правильного определения срока беременности и даты предстоящих родов большое значение имеют данные объективного обследования. В первые месяцы беременности ее срок устанавливается по величине матки, определяемой при влагалищном обследовании (в 1 триместре). В дальнейшем нужную информацию получают путем измерения высоты дна матки над лоном и сопоставления ее с окружностью живота и величиной плода.

Нормативные параметры высоты дна матки (ВДМ) над лоном при физиологической беременности.

Сроки беремен-ности	Размеры матки	Срок беременности	ВДМ над лоном.
4 нед.	Величина куриного яйца	20 нед.	11-12 см
8 нед.	Величина женского кулака	24 нед.	22-24 см.
12 нед.	Величина мужского кулака, ВДМ на уровне верхнего края лона	28 нед. 32 нед. 36 нед.	26-28 см 30-32 см. 36 см.
16 нед.	ВДМ над лоном – 6 см.	40 нед.	32-34 см.

Измерение длины плода производят тазомером. Одну пуговку тазомера помещают на нижнем полюсе головки, другую — на дне матки, и по формуле Скульского определяют срок беременности:

                                   X= [(Lx2)-5]:5,

где X — искомый срок беременности; L — длина плода в матке при измерении тазомером; 2 — коэффициент удвоения; 5 в числителе — толщина стенок живота и стенки матки; 5 в знаменателе — цифра, на которую умножают число месяцев для получения длины плода.

Например, X = [(22,5x2) - 5]:5 = 40:5 = 8, где 8— количество акушерские месяцев или 32 недели беременности.

Дополнительный и наиболее точный способ определения сроков беременности и родов — ультразвуковое исследование. Для предоставления женщине дородового отпуска в 30 недель (а проживающим в районах, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС - в 28 недель) беременности, учитывается совокупность анамнестических и объективные данных исследования: первый день последней менструации, дата первого шевеления плода, срок беременности при первой явке в женскую консультацию, высота дна матки над лоном, окружность живота на уровне пупка и результаты динамического наблюдения за течением беременности.

Диспансерное наблюдение за беременными женщинами предусматривает прежде всего профилактику всевозможных осложнений в течении беременности, родов и послеродового периода. При взятии на учет беременные, распределяются, по группам степени риска родов (здоровые, I, II и Ш степени риска) с учетом данных анамнеза, осмотра, клинических, и специальных исследований. В зависимости, от факторов и степени риска определяется план ведения беременной на ФАПе, в женской консультации. Он предусматривает дополнительные исследования, консультации смежных специалистов, необходимость стационарного обследования и динамику наблюдения.

Все здоровые беременные женщины обследуются у смежных специалистов, посещают ФАП и женскую консультацию не реже 1 раза в месяц в первую половину беременности и 2 раза в месяц - во вторую. Исследования, проводимые при каждом посещении: общий анализ крови, мочи, мазки на степень чистоты влагалища, измерение АД, массы тела, а во вторую половину беременности еще и выслушивание сердцебиения плода, измерение ВДМ и ОЖ. Анализ крови на RW - при постановке на учет, в 30 и 36 недель беременности. ЭКГ и биохимический анализ и сахар крови, протромбиновый индекс - при постановке на учет и во второй половине беременности. Анализ крови на АФП - в 16 недель. При необходимости и по показаниям количество исследований увеличивается, назначаются дополнительные. Оценка состояния плода с помощью общеклинических и вспомогательных методов исследования проводится в динамике в течение беременности. В процессе наблюдения и с учетом прогноза акушер-гинеколог и акушерка составляют план и определяют место родоразрешения. Особенно это важно для женщин сельской местности, которые при наличии факторов риска родов должны быть заранее подготовлены для родоразрешения на 3-м этапе (в областных родовспомогательных учреждениях и т. д.). Госпитализаций женщин с факторами риска родов осуществляется заблаговременно до срока родов.

Вопросы для самоконтроля:

1.  Субъективное обследование: сбор общего и  акушерско-гинекологического анамнеза.
2.  Объективное исследование:  общее и специальное.
3.  Дополнительные  методы обследования.
4.  Сомнительные признаки беременности.
5.  Вероятные признаки беременности.
6.  Достоверные признаки беременности.
7.  Определение срока беременности.
8.  Определение даты предстоящих родов.
9.  Диспансерное наблюдение за беременной.
10.  Гигиенические требования к режиму, одежде, питанию беременных.
11.  Психопрофилактическая подготовка к родам, как метод устранения психогенного компонента родовой боли.

PAGE  16

1. Водоснабжение и водоотведение жилого дома.html
2. Учёт общепроизводственных расходов
3. на тему- Пожарная безопасность
4.  Плательщик БИК Сч
5. Реферат- Физиология труда и работоспособность
6. Российский государственный профессиональнопедагогический университет Машиностроительный институт К
7. а 2 очкарик 3 дружище 4 гроши арахис 5 болван 6 шевелись 7 Черт 8 Иди куда подал
8. С позиций та- подхода невозможно объяснить каковы источники и двгд щие силы тех новообразований которые со
9. Индивидуальное прогнозирование спортивной специализации студентов на основе имитационного моделирования
10. Системы управления базами данных
11. 1 Общие положения Многие цепи электрических систем имеют между собой магнитную связь которая осуществляет.
12. Выполнимость и общезначимость Одной из основных задач логики предикатов является установление истинност
13. Основні дидактичні системи
14. I Организационная часть II
15. днем видно только одно Светило ~ Солнце
16. Краткое теоретическое обоснование - Интерференция света заключается в наложении св
17. по теме- Методы исследования в специальной психологии Вып
18. тематические и статистические методы применялись для решения неотложных крупномасштабных военных задач
19. Вы написали с ошибкой ответствуй- Так всегда выглядит в моем написании
20. ЮЖНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Факультет высоких технологий Кафедра космического приборостроения и

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе