Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE \* MERGEFORMAT 26
ГОУ ВПО «СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ»
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЕЗНЯМ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Ставрополь
2011
УДК
ББК
Сборник практических навыков по хирургическим болезням для студентов 4 курса лечебного факультета на кафедре хирургических болезней №2 – Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2011 г., с.
Составители: заведующий кафедрой хирургических болезней №2, д.м.н., профессор Суздальцев И.В., к.м.н. доцент Ионов П.Ш., к.м.н ассистент Печенкин Е.В., к.м.н ассистент Юрин С.В., ассистент Полапин И.А., ассистент Немчинов А.О.
В учебно-методическом пособии представлены практические навыки по основным разделам хирургических болезней. Рассчитано на студентов 4 курса лечебного факультета.
Рецензент: Главный хирург МЗ СК, заведующий кафедрой хирургических болезней и эндохирургии ФПДО, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Байчоров Э.Х.
© ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава РФ, 2011.
Оглавление
При проведении обследования больных необходимо помнить следующие правила:
при собирании анамнеза в вопросах не должно звучать намека на ожидаемый ответ (например, проверяя симптом Розвинга, не надо спрашивать: "Отдает ли боль вправо?", лучше спросить: "Что Вы чувствуете?") Пусть сам больной определит свои ощущения. Если больной затрудняется найти подходящее определение, можно перечислить несколько различных характеристик, среди которых будет ожидаемая Вами.
Проверка большинства симптомов сопровождается болевыми ощущениями, поэтому нельзя начинать с определения симптомов, вызывающих наибольшую болезненность. Это особенно относиться к симптомам раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Менделя), эти симптомы проверяются в последнюю очередь.
Обследование живота после проведения ориентировочной поверхностной пальпации у больных с острыми воспалительными заболеваниями брюшной полости начинается с областей наиболее отдаленных от патологического очага с постепенным приближением к нему, а не наоборот.
Большинство симптомов, проверяемых с одной стороны, необходимо контролировать проверкой и с противоположной стороны (например, симптом Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Пастернацкого и т.п.), также как и степень напряжения мышц передней брюшной стенки и болезненность при пальпации.
Необходимо знать и уметь показать проекцию всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку.
Следует знать норму клинических анализов и биохимических показателей крови и мочи.
Выяснение симптома Волковича-Кохера.
Локальные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Воскресенского, Ауре-Розанова.
Симптомы перитонита: Щеткина-Блюмберга, Менделя, защитное напряжение мышц брюшной стенки.
Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. Определение точек Ланца, Мак-Бурнея.
Вагинальное или ректальное исследование.
Трактовка данных анализа крови.
Особенности ведения послеоперационного периода.
* * *
Симптом Волковича-Кохера (Kosher) (выясняется анамнестически). Появление болей в начале заболевания в эпигастральной области или по всему животу с последующим смещением в правую подвздошную область.
Симптом Ровзинга (Rousing) – появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области (или левом мезогастрии).
Симптом Ситковского. Усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Бартомье(Bartomier)-Михельсона – усиление болей при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку по сравнению с положением на спине.
Симптом Образцова. Придавить брюшную стенку в правой подвздошной области до появления умеренной умеренной боли и зафиксировать руку. Болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка).
Симптом Воскресенского ("симптом рубашки", "симптом скольжения") – левой рукой врач натягивает рубашку за нижний край. Кончики 2-3-4 пальцев правой руки устанавливаются в подложечной области и во время вдоха больного (при расслабленной брюшной стенке) начинают быстро скользить с умеренным давлением на живот к правой подвздошной области и далее на бедро. В момент скольжения пальцев больной отмечает резкое усиление болей в правой подвздошной области. Слева боль отсутствует.
Симптом Ауре-Розанова: возникновение болей при пальпации пальцем в треугольнике Пти справа (может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга) – характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка.
Типичная проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. Точка Мак-Бурнея – точка на границе латеральной и медиальной трети расстояния от пупка до передне-верхней ости крыла подвздошной кости. Точка Ланца – точка на границе средней и правой трети расстояния между передне-верхними остями крыльев подвздошных костей.
Вагинальное или ректальное исследование – выявление воспаления тазовой брюшины – резкая болезненность ("крик Дугласа"), нависание стенки прямой кишки справа при тазовом абсцессе (см. "Перитонит").
Трактовка анализа крови: лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Особенности ведения послеоперационного периода: дренажи из подкожной клетчатки удаляется на 2 день; дренажи из брюшной полости в зависимости от количества и характера отделяемого.
Разрешается вставать с койки на 2 день.
Снятие швов – на 7 день.
Определение размеров грыжевого выпячивания, оценка его поверхности, консистенции и данных перкуссии.
Определение размеров грыжевых ворот.
Симптом "кашлевого толчка".
Симптом: "Шприц феномен".
Вправление грыжевого содержимого.
Техника наложения лейкопластырной повязки при пупочных грыжах у детей.
Особенности ведения послеоперационного периода.
* * *
Осмотр больных производиться в положении лежа и стоя. В положении стоя определяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности его, консистенция и болезненность; производиться перкуссия над ним. В положении лежа отмечается, вправляется грыжевое выпячивание самостоятельно или нет; производиться пальцевое вправление грыжевого содержимого и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот, состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка.
Определение размеров грыжевых ворот возможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно).
После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев.
Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны.
Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки.
При паховых грыжах исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин производиться в положении больного лежа, указательным или 3-м пальцем через нижний полюс мошонки.
Симптом "кашлевого толчка" основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в положении больного стоя. Кисть или пальцы врача располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, при этом ощущается толчок – симптом положителен.
Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжи и отрицательным – при ущемленной грыже.
При паховых грыжах симптом определяется и при вправленной грыже, в положении лежа, после введения кончика пальца в паховый канал через наружное паховое кольцо описанным в п.1 способом. При этом ощущение толчка кончиком пальца, как правило, свидетельствует о косой паховой грыже, а боковой поверхностью с медиальной стороны по отношению к семенному канатику – о прямой грыже.
Вправление грыжевого выпячивания производится после тщательно собранного анамнеза, в ходе которого выясняется, нет ли анамнестических признаков ущемления или невправимости грыжи (резких болей и внезапного прекращения вправления неосложненной грыжи).
Больному придается положение, при котором максимально расслабляются мышцы, окружающие грыжевые ворота, как правило, в положении лежа на спине или на боку с приведенными нижними конечностями. Мягкими, ненасильственными движениями кисти в направлении от дна грыжевого выпячивания к грыжевым воротам производится вправление: другой рукой можно фиксировать грыжевой мешок с противоположной стороны.
Лечение пупочных грыж у детей (новорожденных и первых двух лет жизни) производится с помощью лейкопластырных повязок. Цель – создать оптимальные условия для облитерации пупочного кольца. Первым и вторым пальцами обеих кистей, расположенными с обеих сторон пупка, создается две вертикальные "встречные" кожные складки, которые затем сближаются до соприкосновения и фиксируются двумя поперечными, параллельными друг другу, полосками лейкопластыря, наложенными между обеими передними подмышечными линиями выше и ниже пупка. Через несколько дней положение полос сменяется наперекрещивающееся.
Особенности ведения послеоперационного периода: швы с кожи снимаются на 7 день.
Больные поднимаются с койки на 2 день.
Определение печеночной тупости.
Определение свободной жидкости в брюшной полости.
Симптом "шум плеска".
Пальпация опухоли желудка (размеры, подвижность, консистенция).
Определение наличия отдаленных метастазов: Вирхова, Крукенберга, Шницлера.
Техника назо-гастрального зондирования.
* * *
Определение печеночной тупости. В положении больного лежа на спине, производят перкуссию в правой половине живота по направлению снизу вверх, от мезогастрия к реберной дуге, по среднеключичной линии. В проекции печени (от реберной дуги и выше), где обычно определяется тупой звук, при наличии свободного газа (при перфорации полого органа) определяется тимпанит.
Определение свободной жидкости в брюшной полости. В положении больного лежа на спине, производят перкуссию на уровне пупка от средней линии живота кнаружи. Если в боковых отделах живота есть жидкость, тимпанический звук переходит в тупой; не отнимая пальца от живота больного, просят его повернуться на противоположный бок и продолжают перкуссию в том же направлении – в результате перемещения жидкости вниз над зоной притупления появляется тимпанит.
Симптом "шум плеска" (при стенозе привратника) – вызывается толчкообразными движениями брюшной стенки в области эпигастрия кончиками 2х-3х пальцев. "Шум плеска" появляется при наличии в желудке значительного количества жидкости и газа (более четко выявляется с помощью фонендоскопа).
Пальпация опухоли – производиться в проекции желудка в положении больного лежа на спине, лежа на боку и стоя. Определяют размеры, консистенцию, характер поверхности, степень подвижности опухоли. Производят перкуссию над опухолью.
Выявление отдаленных метастазов. Исследуют больного в отношении возможного наличия отдаленных метастазов: Вирхова (в левой надключичной области), в пупке, Крукенберга (в яичнике, при вагинальном исследовании), Шницлера (в дугласовом пространстве, при ректальном исследовании в положении больного на корточках).
Чтение рентгенограмм желудка и 12-ти перстной кишки:
а) прямые признаки язвы: ниша (ее локализация, размеры, глубина); стойкое контрастное пятно – при локализации язвы в 12-ти перстной кишке; косвенные признаки – конвергенция складок, рубцовая деформация.
При пенетрирующей язве характерна глубокая, превосходящая толщину стенки желудка, иногда трехслойная ниша (барий, жидкость, воздух).
б) При стенозе привратника – желудок в форме кисета или чаши, нижний полюс ниже гребешковой линии; натощак содержит жидкость; барий внизу, над ним расположена жидкость – определяются два горизонтальных уровня, над ними – воздух. При исследовании через 24 часа – остатки бария в желудке.
в) При перфорации язвы – серповидная прослойка газа между куполом диафрагмы и печенью.
г) При опухоли – дефект наполнения, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики; вал инфильтрации вокруг ниши больших размеров (при блюдцеобразных раках) – ниша "висит в воздухе".
Назо-гастральное зондирование. В положении больного сидя или лежа со слегка запрокинутой головой, в нижний носовой ход, оттянув кончик носа вверх, вводится предварительно смоченный или смазанный маслом (сливочным или вазелином) тонкий (диаметром 0,5-0,8 см) резиновый или пластиковый зонд. Больному предлагается глубоко дышать и периодически совершать глотательные движения (при затруднении – глоток воды), зонд постепенно, синхронно с глотательными движениями, проводится до 2-й метки – из него должно появиться желудочное содержимое. О нахождении зонда в желудке свидетельствуют также отсутствие срыгивания и задержка жидкости в желудке – она изливается обратно не сразу после введения.
Зонд фиксируется толстой шелковой лигатурой или марлевой турундой, которая обводится и завязывается вокруг головы и удерживается от соскальзывания лейкопластырем в обеих скуловых областях.
5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Пальпация и перкуссия печени.
Симптомы: Захарьина, Образцова, Мерфи, Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси.
Пальпация желчного пузыря (симптом Курвуазье).
Чтение, трактовка биохимических исследований крови (билирубин, уробилин, щелочная фосфатаза, АсТ, АлТ).
Техника и трактовка данных холеграмм до- и интраоперационных.
Трактовка данных УЗИ печени и желчных путей.
* * *
Определение размеров печени путем пальпации и перкуссии по Курлову по среднеключичной линии.
Симптом Захарьина (Кера / Kehr): появление боли при надавливании в проекции желчного пузыря (точке Кера – пересечение реберной дуги и латерального края влагалища правой прямой мышцы).
Симптом Образцова: усиление боли в правом подреберье на вдохе во время легкого надавливания и последующей фиксации пальцами брюшной стенки в проекции желчного пузыря.
Симптом Мерфи (Murphy): больной лежит на спине. Кисть левой руки укладывается на край реберной дуги справа, большой палец при этом помещается ниже реберной дуги на область желчного пузыря. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прервется, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под большим пальцем.
Симптом Ортнера (Ortner)- Грекова: появление боли при поколачивании ребром ладони по реберной дуге над печенью (справа) по среднеключичной линии. Для более точной сравнительной оценки боли больным целесообразно поколачивать сначала слева, затем – справа, в симметричных точках.
Симптом Геогриевского-Мюсси (Mushy): появление боли под пальцем при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа (сразу выше грудино-ключичного сочленения).
Симптом Курвуазье (Courvoisier): пальпация увеличенного растянутого безболезненного желчного пузыря в сочетании с механической желтухой, обусловленной опухолью.
Трактовка биохимических и клинических исследований крови, мочи, кала, характерных для заболеваний печени и желчных путей (билирубин, амилаза, АсТ, АлТ, щелочная фосфотаза крови, уробилин, амилаза мочи, стеркобилин в кале).
Трактовка данных УЗИ печени и желчных путей. Печени – состояние внутрипеченочных желчных ходов, наличие опухоли, кисты, абсцесса, а также размеры печени. Желчного пузыря – размеры, толщина стенки, наличие конкрементов (количество, размеры, их расположение, консистенция желчи). Признаки острого воспаления при остром холецистите – увеличение желчного пузыря, утолщение стенки и двухконтурность ее, наличие конкремента блокирующего шейку желчного пузыря. Холедоха – диаметр, толщина стенки, наличие конкрементов.
Трактовка данных эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ): размеры внутрипеченочных желчных протоков, гепатикохоледоха, наличие конкрементов в желчном пузыре, холедохе, сужение дистального отдела холедоха, контрастирование вирсунгова протока и т.д.
Техника интраоперационной холангиографии:
б) пункционно или через пузырный проток вводится контрастное водорастворимое вещество (билигност, билиграфин и др.), после введения контрастного вещества на операционном столе выполняется снимок.
Оценивается морфологическое состояние желчных путей – форма, размеры, наличие камней (ячеистость, мраморность тени или отсутствие ее ("немой пузырь"), наличие дефектов наполнения); длина, извитость пузырного протока, ширина холедоха; поступление контраста в 12 –перстную кишку.
Боль, рвота, парез (триада Мондора)
Гиперемия лица («калликреиновое лицо»)
Симптом Керте.
Симптом Каменчик.
Симптом Бонде.
Симптом Воскресенского.
Симптом Мейо-Робсона.
Симптом Мондора.
Симптом Грея-Тернера.
Симптом Кулена.
Трактовка биохимических исследований крови и мочи.
Трактовка данных УЗИ поджелудочной железы.
Техника паранефральной блокады.
* * *
Симптом Керте (Korte) – болезненность и резистентность при пальпации передней брюшной стенки на 5-6 см выше пупка по средней линии живота (в проекции поджелудочной железы).
Симптом Каменчик – болезненность при надавливании под мечевидным отростком.
Симптом Бонде – выпячивание брюшной стенки в эпигастральной области за счет раздутой поперечной, ободочной кишки.
Симптом Воскресенского – ложное отсутствие пульсации брюшного отдела аорты в месте пересечения ее с поджелудочной железой (на 5-6 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии).
Симптом Мейо-Робсона (Mayo-Robson) – болезненность при интенсивном или толчкообразном надавливании в области вершины угла, образованного наружным краем длинных мышц спины и нижним краем 12-го ребра слева (в области левого реберно-позвоночного угла).
Симптом Мондора (Mondor) – цианоз кожи лица и губ.
Симптом Грей-Тернера (Grey-Turner) – цианоз кожи боковых отделов живота.
Симптом Кулена (Cullen) – цианоз в области пупка.
Трактовка лабораторных исследований (общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина (при развитии анемии смертность в 25 раз больше), анэозинофилия, лимфоцитопения; общий анализ мочи: белок, цилиндры).
Трактовка биохимических анализов: повышение уровня трансаминазы, билирубина, мочевины крови, при панкреонекрозе возможна гипергликемия, уменьшение содержания кальция в крови, увеличение прокальциотонина при инфицировании панкренекроза, увеличение фибриногена и появление С- реактивного белка, определение амилазы мочи и крови, определение метгемоальбумина, определение тяжести состояния по шкале Appache II (более 9 баллов - тяжелое течение).
Трактовка данных обзорной рентгенограммы брюшной и грудной полостей (симптом Гобье – парез поперечно-ободочной кишки; наличие реактивного выпота в плевральных полостях, дисковидных ателектазов в легких).
Трактовка данных УЗИ поджелудочной железы. Доступность исследованию, размеры, плотность, наличие жидкости в сальниковой сумке, диаметр вирсунгова протока, наличие опухоли, кальцинатов.
Трактовка данных КТ поджелудочной железы – размеры, вовлеченность окружающей парапанкреатической клетчатки, наличие выпота в сальниковой сумке, абсцессов и секвестров.
Техника паранефральной блокады. Больного укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в коленном суставе, вышележащая – в вытянутом положении. Находят угол между XII ребром и наружным краем длинной мышцы спины и на расстоянии 2-4 см по его биссектрисе делают вкол иглы, проведя ее в направлении к пупку. По мере продвижения иглы вглубь тканей ей предпосылают струю раствора новокаина. Проникновение кончика иглы в околопочечное пространство распознается по свободному поступлению новокаина в ткани и отсутствию обратного тока раствора из иглы, "впитыванию" раствора в мандрене – (ни капли крови, ни капли раствора из иглы) при снятии шприца. В паранефральную клетчатку медленно вводиться 60-100 мл 0.5-0.25 % раствора новокаина соответственно с каждой стороны.
Симптом Валя.
Симптом Шимана-Дансе.
Симптом Тевенера.
Симптом Склярова ("шум плеска").
Симптом Кивуля ("симптом баллона").
Симптом "падающей капли" и "лопающихся пузырьков".
Симптом Обуховской больницы.
Симптом Цеге-Мантейфеля.
Трактовка клинических и биохимических исследований крови.
Трактовка данных рентгеноскопии и рентгенограмм.
Техника постановки сифонных клизм.
* * *
Симптом Валя (Wahl): асимметрия живота за счет перерастянутой кишечной петли, перкуторно над ней высокий тимпанит.
Симптом Шимане-Дансе: западение правой подвздошной области, ощущение "пустоты" и болезненность при пальпации этой области. Характерна для заворота слепой кишки.
Симптом Тэвенара (Thevenard) – болезненность при надавливании на 2-3 см ниже пупка – на корень брыжейки тонкой кишки (при завороте ее).
Симптом Склярова ("шум плеска") определяется путем толчкообразной пальпации одной или двумя руками, располагающимися в боковых отделах живота или толчкообразными движениями одной рукой с одновременным прослушиванием живота фонендоскопом.
Симптом Кивуля (Kiwull): высокий тимпанический звук с металлическим оттенком над раздутой петлей кишки.
Симптом "падающей капли" и лопающихся пузырьков" – патологические симптомы; определяются путем аускультации брюшной полости с помощью фонендоскопа. Симптом "падающей капли" может определяться пальпаторно-аускультативно: при медленном надавливании и медленном отпускании появляется шум "падающей капли".
Симптом Обуховской больницы (Грекова): при пальцевом ректальном исследовании определяется расслабление сфинктера прямой кишки и пустая ампула. Характерен для низкой непроходимости кишечника.
Симптом Цеге-Мантейфеля: уменьшение объема жидкости, которую удается ввести при клизме до 0.5-1 литра. Характерен для низкой толстокишечной непроходимости.
Трактовка клинических и биохимических показателей крови (гемоконцентрация, высокий гематокрит, рост мочевины, билирубина, глюкозы, снижение содержание белка, хлоридов), показателей кислотно-щелочного и электролитного баланса.
Чтение и трактовка рентгенограмм: наличие "чаш Клойбера", симптома «хребта селедки» на обзорных рентгенограммах, заполнение кишечника контрастом при приеме через рот (пассаж бария по кишечнику – проба Напалкова-Шварца) – при тонкокишечной непроходимости и через прямую кишку (ирригоскопия, -графия) – при толстокишечной).
Техника постановки сифонных клизм (см. Заболевания ободочной и прямой кишки).
Осмотр анальной области.
Осмотр зеркалами.
Пальцевое исследование.
Ректороманоскопия.
Рентгенологическое исследование.
Симптом "малинового желе".
Симптом "Илеусный стон".
Техника выполнения сифонной клизмы.
* * *
Осмотр анальной области проводиться в коленно-локтевом положении, у лежачих больных – на спине с разведенными согнутыми ногами. Можно обнаружить воспалительный процесс (парапроктит), увеличение наружных или выпадение внутренних геморроидальных узлов, "сторожевой бугорок" и т.д.
Осмотр зеркалами. Зеркало смазывается вазелином, вводиться в прямую кишку и бранши раздвигаются. Можно обнаружить внутренние геморроидальные узлы, анальные сосочки, полипы, трещины.
Пальцевое исследование прямой кишки. Подготовки больного не требуется. Исследование проводиться в коленно-локтевом положении или в положении лежа на боку. При необходимости более глубокого исследования кишки можно использовать положение "на корточках". Введение пальца в норме безболезненное, сопротивление сфинктера небольшое. Спереди от кишки прощупывается у мужчин предстательная железа, у женщин – шейка матки. По остальным направлениям никаких уплотнений не должно быть.
Ректороманоскопия. Осмотр прямой кишки с помощью металлической трубки, снабженной системой освещения (ректороманоскоп). Подготовка больного – накануне исследования жидкая пища и очистительные клизмы, однако нередко можно осмотреть кишку и без подготовки. Ректоскоп с мандреном проводиться только через область сфинктера (5-6 см). Дальше мандрен извлекается и ректоскоп проводиться по кишке под контролем зрения при раздувании кишки. Осмотреть обычно удается на глубину до 25-30 см. Определяется характер слизистой, деформация кишки, при обнаружении опухоли берется биопсия.
Рентгенологическое исследование толстой кишки. Барием, принятым через рот, толстый кишечник обследовать бесполезно, слишком скудная и недостоверная информация. Необходима ирригоскопия (ирригография) с двойным контрастированием. Через прямую кишку вводиться взвесь бария, процесс заполнения кишки контролируется на экране. В случае необходимости делаются рентгенограммы. После этого больной идет в туалет, оправляется от бария и его повторно берут под экран, делают рентгенографию, после чего раздувают кишку и вновь делают рентгенограммы. При этом видны дефекты наполнения, сужения, дивертикулиты, отсутствие гаустрации (симптом "водопроводной трубы") и т.д.
Симптом "малинового желе" – выделение слизи: слегка окрашенной кровью через прямую кишку. Симптом характерен для инвагинации (встречается чаще у детей) или для мезентериального тромбоза.
Симптом "Илеусный стон". Обусловлен схваткообразным характером болей при кишечной непроходимости. При подходе перистальтической волны к препятствию кишка растягивается содержимым, появляется постепенно нарастающая боль. Больной начинает стонать сначала тихо, потом все громче и громче. С переходом перистальтической волны через препятствие боль и стоны больного прекращаются. Все это повторяется ритмично, частота схваток может зависеть от уровня непроходимости.
Техника сифонной клизмы. Для постановки сифонной клизмы надо иметь стеклянную кружку Эсмарха или стеклянную воронку, которые позволяют контролировать динамику поступления воды в кишечник.
Больной укладывается на левый бок на каталку или щит, положенный на ванну (желательно высота от пола 60-70 см). К кружке присоединяется резиновая трубка диаметром не менее 1.2-1.5 см, длинной 1-1.5 м, а к ней через стеклянную вставку подсоединяется толстый желудочный зонд с тупым концом и боковыми отверстиями (общая длина трубки не менее 2.5 метра). После смазывания вазелином, зонд медленно вводится и продвигается как можно глубже (желательно до 40-60 см). Зонд проводиться с одновременным введением воды в кишечник. Это контролируется по снижению уровня жидкости в кружке Эсмарха. Если уровень воды остановился, значит, зонд в кишечнике перегнулся и дальнейшее продвижение его бесполезно. В этом случае зонд немного подтягивается назад до снижения уровня жидкости в кружке Эсмарха. При полном заполнении водой у больного появляются боли и позывы в туалет, в этом случае нужно кружку опустить на пол с тем, чтобы за счет сифона вся вода из кружки была удалена. После этого кружка вновь заполняется чистой водой и все повторяется снова. И так несколько раз. Воды требуется в общей сложности до двух ведер. Вода должна быть теплой (34-35°).
Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя, защитное напряжение мышц брюшной стенки.
Аускультация живота.
Перкуссия живота.
Ректальное пальцевое исследование и вагинальное исследование для определения тазового абсцесса.
Чтение и трактовка рентгенограмм, данных КТ при абсцессах брюшной полости.
* * *
Данные осмотра: втянутый, "ладьевидный" или вздутый (в зависимости от стадии) живот, частично или полностью не принимающий участия в акте дыхания. При пальпации – ограниченное или распространенное напряжение мышц живота.
Симптом Щеткина-Блюмберга (Bloomberg): определяется путем умеренного надавливания на брюшную стенку с последующим резким отнятием руки. Симптом положителен, если боль при отнятии руки сильнее, чем при надавливании. Целесообразно акцентировать внимание больного на сравнение степени выраженности болей при надавливании и отнятии руки.
Симптом Менделя (Mendel): появление резких болей над участком воспаления при поколачивании кончиками 2-3-4 пальцев по брюшной стенке.
Отсутствие перистальтики ("гробовая тишина") или ослабление ее определяют путем аускультации брюшной полости.
Ректальное и вагинальное исследование: определяется резкая болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища – "крик Дугласа", и наличие инфильтрата с размягчением в центре – при наличии тазового абсцесса (дуглас-абсцесса).
Данные лабораторных исследований: показатели общего анализа крови, гематокрит, содержание билирубина, мочевины, амилазы в крови, общий анализ мочи, показатели кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. Показатели, характеризующие степень интоксикации – лейкоцитоз, токсический сдвиг в формуле крови, лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ), количество средних молекул.
Чтение и трактовка рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе (высокое стояние диаграммы, полость с газом и уровень жидкости между куполом диаграммы и печенью, реактивный плеврит, нижнедолевая пневмония), данных КТ при абсцессах брюшной полости.
Знакомство с техникой введения назо-гастрального зонда (описание см. "Язвенная болезнь").
10. Портальная гипертензия
Анамнез
Осмотр (желтушность кожных покровов и слизистой, расширение вен передней брюшной стенки, «сосудистые звездочки», «пальмарная эритема»)
Пальпация и перкуссия печени, селезенки, живота (размеры печени, селезенки, свободная жидкость в брюшной полости).
Трактовка данных лабораторных исследований
Трактовка данных инструментальных исследований ((УЗИ, ЭФГДС, КТ, ангиография, биопсия печени).
Техника постановки зонда Блэкмора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
* * *
Анамнез:
болел ли пациент гепатитом, циррозом печени (внутрипеченочный блок);
не лечился ли по поводу альвеококкоза или эхинококкоза печени (внутрипеченочный или подпеченочный блок);
наличие признаков опухолевого поражения органов брюшной полости;
болел ли в детстве гнойными заболеваниями пупка (омфолит);
если оперировался по поводу аппендицита - были ли гнойные
послеоперационные осложнения ( развитие пелифлебита);
были ли травмы живота (тупые травмы живота);
с какого возраста начали проявляться симптомы.
Осмотр:
клинические признаки хронического гепатита (цирроза)
расширение вен передней брюшной стенки
гепатомегалия
спленомегалия
кожный геморрагический синдром (проявление гиперспленизма - панцитопения)
отеки (диспротеинемия)
клинические симптомы энцефалопатии (эйфорийя, замедленная речь, тремор пальцев рук, изменение почерка, сонливость, неадекватность поведения, нарушение сна)
На коже верхних отделов передней грудной стенки и шеи могут появляться «цирротические звездочки», которые исчезают при надавливании пальцем и вновь появляются при отнятии пальца. Заметное покраснение ладонных поверхностей – признак цирроза печени.
Значение имеют как небольшие, так и увеличенные размеры печени, поэтому определение границ печени следует проводить тщательно.
Перкуссия печени и селезенки:
А) перкуссия проводится по парастернальной, среднеключичной и передне-аксилярной линиям сверху вниз (заканчивается легочной звук и начинается притупление, которое продолжается до появления тимпанита);
Б) таким же образом слева по двум линиям (переднеключичная и средне-аксилярная) определяются размеры селезенки.
В) нижние края печени и селезенки могут быть определены пальпаторно. Нижний край печени по консистенции может быть мягкий, плотный, болезненный или бугристый.
При циррозе печени прогноз определяется выраженностью печеночно-клеточной недостаточности.
Триада неблагоприятных признаков – желтуха, асцит и энцефалопатия.
Признаки асцита: «лягушачий живот», на фоне тимпанита по латеральным каналам притупление при перкуссии.
Расширенные извитые коллатеральные вены, расходящиеся от пупка (симптом «головы медузы»).
При внепеченочной портальной гипертензии на боковой стенке живота могут появляться расширенные вены.
Трактовка данных лабораторных исследований:
гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения в разных сочетаниях или панцитопения);
признаки холестаза (гипербилирубинемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы);
печеночно-клеточная недостаточность (повышение АСТ, АЛТ)
диспротенемия
нарушение свертывающей системы (коагуляционный гемостаз).
Трактовка данных ФГДС (классификация варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии по А.Г.Шерцингеру):
I степени - расширение до 2-3 мм
II степени - расширение до 3-4 мм
III степени - расширение более 5 мм
Частым осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардии. Основным способом в консервативном лечении является остановка кровотечения зондом Блэкмора.
Техника постановки зонда Блэкмора.
В трехпросветном зонде Блэкмора имеются баллоны для пищевода (цилиндрический) и желудка (сферический); один из каналов зонда сообщается с желудком, через него аспирируют содержимое желудка. Зонд проверяют и после смазывания глицерином проводят через рот в желудок. Желудочный баллон раздувают 250 мл воздуха и трубку связанную с пищеводным каналом пережимают зажимами. Содержимое желудка постоянно аспирируют. Затем зонд по возможности вытягивают обратно, после чего надувают пищеводный баллон. Подтянутый зонд надежно фиксируют к лицу. Через 8 - 12 часов спускают пищеводный баллон, оставляя желудочный зонд надутым. Если кровотечение возобновляется, надувают пищеводный баллон.
Данные осмотра (симптом "лимонной корки", "умбиликации", асимметрия соска).
Данные пальпации железы, региональных лимфоузлов.
Трактовка данной маммографии, УЗИ, пункционной биопсии.
Стадии рака молочной железы по международной классификации (Т. N. М)
* * *
Осмотр (обязательно обеих желез) производится в положении больной, стоя с опущенными руками, в положении лежа на спине и лежа на боку. Обращается внимание на развитие молочных желез, их размеры, форму, уровень стояния молочных желез и ареол (симметрию их), окраску кожи, наличие втяжений, сосудистого рисунка, деформации, изъязвлений, форму и контуры соска, наличие симптомов "лимонной корки", "умбиликации", втянутость соска.
Пальпацию молочных желез производят также в положении больной, стоя, лежа на спине и на боку. Исследование начинают с поверхностной пальпации, исследуют область ареолы, затем периферические отделы молочной железы, начиная с верхне-наружного квадранта. В такой же последовательности производят глубокую пальпацию. Сначала пальпируют здоровую железу.
При пальпации опухолевидного образования определяют его локализацию по квадрантам железы, размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к коже и грудной стенке (при отведении руки в сторону); проверяют симптом "площадки" при попытке взять кожу в складку.
При пальпации лимфатических узлов (подмышечных, надключичных и подключичных) определяется их величина, консистенция, болезненность, подвижность и спаянность их с кожей и между собой (наличие конгломератов), отечность руки.
При наличии воспалительных явлений определяют наличие или отсутствие флюктуации в области инфильтрата.
Трактовка данных: а) обзорной маммографии, б) контрастной маммографии, в) УЗИ молочной железы, г) пункционной биопсии.
Определение стадии рака молочной железы по международной классификации (Т, N, М).
12. Заболевания щитовидной железы
Осмотра.
Пальпация щитовидной железы, региональных лимфоузлов.
Симптомы тиреотоксикоза (триада Базеда)
Глазные симптомы тиреотоксикоза.
Трактовка данных лабораторных исследований.
Трактовка данных УЗИ, радиоизотопного исследования, пункционной биопсии.
Стадии рака молочной железы по международной классификации (Т. N. М)
* * *
Осмотр области щитовидной железы проводят в прямой и боковой проекции. При этом устанавливают наличие увеличения размеров щитовидной железы, характер поражения (диффузный, узловой, многоузловой зоб).
Гиперемия кожи над железой характерна для острого тиреоидита, но может наблюдаться и при токсическом зобе.
Набухание подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки, одутловатость лица и шеи свидетельствуют о компрессионном синдроме.
При пальпации щитовидной железы определяют:
А) её размеры;
Б) характер увеличения (диффузный, узловой, многоузловой зоб);
В) консистенцию (плотная, эластическая, мягкоэластическая);
Г) подвижность, спаянность с окружающими тканями, возможное распространение зоба за грудину.
При наличии узловых образований уточняют их количество, размеры, консистенцию, смещаемость при глотании. Определяют наличие или отсутствие увеличенных регионарных лимфатических узлов шеи.
Признаки сдавления окружающих тканей, в случае крупного загрудинного зоба, проявляются, если поднять руки выше головы, при этом развивается гиперемия лица, головокружение, может наступить обморок – симптом Пембертона.
Нарушения функции щитовидной железы.
Гипотиреоз – клинический синдром включающий группу заболеваний, сопровождающихся снижением функции щитовидной железы и обусловленный негативным воздействием на органы и ткани организма стойкого дефицита тиреоидных гормонов.
Гипертиреоз (тиреотоксикоз) – клинический синдром, проявления которого обусловлены повышенным содержанием тиреоидных гормонов в крови.
Тиреотоксический криз – тяжёлое осложнение, сопровождающееся резким утяжелением течения тиреотоксикоза и развитием критического состояния, угрожающего жизни больного.
Симптом Мари – дрожание рук, ног, губ, языка при тиреотоксикозе.
Глазные симптомы тиреотоксикоза:
Симптом Грефе – отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз.
Симптом Кохера – отставание движения глазного яблока от движения верхнего века при взгляде верх, в связи, с чем виден участок склеры между верхним веком и радужной оболочкой.
Симптом Краузе – усиленный блеск глаз.
Симптом Дальримпля – широкое раскрытие глазных щелей («удивлённый взгляд»).
Симптом Розенбаха – мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век.
Симптом Штельвага – редкие и неполные мигательные движения в сочетании с ретракцией верхнего века.
Симптом Мебиуса – нарушение конвергенции.
Трактовка данных лабораторных исследований (уровень гормонов щитовидной железы, тиреотропного гормона (ТТГ), наличие и титр антител)
Трактовка данных тонкоигольной пункционной биопсии (ТАБ) – доброкачественные, сомнительные, непрезентативные и злокачественные.
Осмотр.
Проба Троянова-Тренделенбурга.
Кашлевая проба Гаккенбруха.
Маршевая проба Дельбе-Пертеса.
Трехжгутовая проба Шейниса.
Обследование при тромбофлебитах.
Трактовка данных показателей свертывающей системы крови.
Трактовка данных флебографии.
Трактовка данных УЗИ исследования.
* * *
Осмотр расширенных поверхностных вен – производится в положении больного стоя. Отмечается диаметр их, степень извитости, наличие узлов, а также наличие трофических расстройств: пигментации кожи, дерматитов и изъязвлений. При пальпации определяется наличие уплотнений, болезненность по ходу вен (при тромбофлебитах).
Пробы на несостоятельность клапанов поверхностных вен
Проба Троянова-Тренделенбурга (Trendelenburg) – в горизонтальном положении больной поднимает нижнюю конечность вверх. Врач прижимает большую подкожную вену бедра сразу ниже места ее впадения в бедренную вену. Не отпуская руки, просит больного встать на ноги. При отпускании руки кровь заполняет вену сверху вниз обратным током, что свидетельствует о несостоятельности клапанов поверхностных вен.
Кашлевая проба Гаккенбурха (Hackenbruch) – врач прикладывает руку к вене под пупартовой связкой, ниже места впадения большой подкожной вены бедра в бедренную вену, и предлагает больному покашлять, при этом ощущает толчок (положительный симптом), указывающий на недостаточность клапанов поверхностных вен.
Проба на проходимость глубоких вен.
Маршевая проба Дельбе-Пертеса (Delbert-Perthes) – на бедро, в вертикальном положении больного, накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены (пульс на артериях стопы должен оставаться неизменным). Просят больного активно походить 3-5 минут. При проходимости глубоких вен подкожные вены спадаются, при непроходимости – у больного появляются боли в икроножных мышцах, вены не спадаются.
Проба на выявление состоятельности клапанов коммуникантных вен.
Трехжгутовая проба Шейниса – в положении больного лежа на спине накладывают три жгута – под овальной ямкой, над коленом и ниже колена (в верхней трети бедра, в нижней трети бедра и в нижней трети голени). Больной встает. Появление варикозных узлов указывает на недостаточность клапанов коммуникантных вен и их локализацию (в зонах между жгутами).
При тромбофлебитах поверхностных вен осуществляют пальпацию по ходу большой или малой подкожных вен голени и бедра – определяется болезненность, уплотнение, вовлечение в воспалительный процесс кожи.
При тромбофлебите глубоких вен: голени – отмечается болезненность при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса /Humans/) и сдавлении икроножных мышц (путем подведения 2-5 пальцев обеих рук под икроножную мышцу, а обоих первых пальцев – на гребень большеберцовой кости); бедра – болезненность по ходу глубоких вен бедра (в Скарповском треугольнике, Гунтеровом канале, подколенной впадине), а также отечность конечности, интенсивность которой характеризуется разницей в окружности больной и здоровой ноги на разных строго симметричных уровнях бедра и голени (маркируется на коже красителем).
Определение степени хронической венозной недостаточности
(В.С. Савельев и соавт.):
степень 0: синдром «тяжелых ног», ночные судороги;
степень 1: преходящий отек;
степень 2: постоянный отек; гиперпигментация; дерматит; экзема;
степень 3: трофическая язва; фибродема.
Трактовка данных, характеризующих состояние свертывающей системы крови: коагулограммы, тромбоэластограммы, в том числе наиболее распространенных показателей свертывающей системы крови – протромбинового индекса и скорости свертывания крови.
Трактовка данных инструментальных исследований: флебографии, ультразвуковых исследований, в том числе допплеровского сканирования.
14. Заболевания артерий
Осмотр.
Определение пульсации на артериях нижних конечностей.
Проба Ратшова.
проба Гольдфлама.
проба Левис-Прысик.
Проба Леньель-Лавестина.
Проба Ипсена.
Симптом плантарной ишемии Оппеля.
Симптом «перемежающейся хромоты».
Проба Шамовой.
Коленный феномен Панченко.
Определение хронической артериальной недостаточности (ХАН) по
Фонтен-Покровскому:
Трактовка данных лабораторных исследований (определение показателей липидного обмена, общего холестерина, триглицеридов,
показателей свертывающей системы крови – коагулограмма).
Трактовка данных аортоартериографии, допплерографии, дупплексного сканирования.
* * *
Пальцевое определение пульсации артерий нижней конечности:
А) бедренная артерия – середина пупартопой связки, нога слегка согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи;
Б) подколенная артерия - в подколенной ямке в согнутом в колене положении, больной лежит на животе;
В) a. tibialis posterior – позади медиальной лодыжки;
Г) a. dorsalis pedis - 1 межплюсневый промежуток на тыле стопы.
Пульсация определяется 2-3 пальцами.
Определение температуры кожной поверхности нижней конечности.
Аускультация артерий нижней конечности: бедренной, подколенной.
Для определения хронической артериальной недостаточности проводят следующие функциональные пробы:
Проба Ратшова. Больной лежит на спине с выпрямленными и поднятыми под углом 450 ногами. В этом положении ему рекомендуют на протяжении 2 мин. делать сгибательно-разгиба-тельные движения в голеностопных суставах. При нарушении артериального кровообращения конечности через 5-10 сек. возникает бледность кожи стопы и пальцев. Больному предлагают встать. Если кожа после этого приобретает свой предыдущий цвет или через 2-3 сек. возникает ее гиперемия и через 5-6 сек. наполняются подкожные вены, то нарушения кровообращения в конечности незначительны. Во всех других случаях, при увеличении времени наполнения, можно говорить о нарушении кровоснабжения тканей нижних конечностей.
Ощущение усталости (проба Гольдфлама) или боли (проба Левис-Прысик) в мышцах голени, а также онемение стопы поднятой ноги с нагрузкой является важным симптомом ишемии. Появление боли в мышцах голени при движениях в голеностопном суставе через 20 сек. указывает на распространенную окклюзию сосудов нижних конечностей, через 40 сек. — среднюю степень окклюзионного поражения сосудов, 60 сек. — ограниченную окклюзию и более 60 сек. — частичную окклюзию артерий.
Проба Леньель-Лавестина. Одновременно и с одинаковой силой нажимают на симметричные участки обоих конечностей. В норме белое пятно, которое при этом возникает, удерживается после прекращения давления в течение 2-4 сек. Удлинение этого времени указывает на замедление капиллярного кровообращения.
Проба Ипсена основывается на сопоставлении температуры и интенсивности окраски кожи. При сужении артериол и расширении капилляров и венул кожа холодная и цианотичная. При расширении артериол и капилляров — теплая и гиперемированная, при расширении артериол и сужении капилляров — теплая и бледная.
Синдром Лериша — окклюзия терминального отдела брюшной аорты или общих наружных подвздошных артерий (тип А1) — клинически характеризуется появлением перемежающейся хромоты и судорог мышц пораженных ног (ягодицы, тазобедренные суставы, поясницы, бедра и голени). При этой патологии отсутствует пульсация на всех артериях нижних конечностей. У 10-20 % больных диагностируют расстройства эрекции. Обтурация одной из наружных или общих подвздошных артерий вызывает односторонний синдром Лериша. В этом случае названные симптомы возникают на стороне поражения.
Атеросклеротическая окклюзия на уровне бедренных артерий (тип В) характеризуется появлением перемежающейся хромоты с судорогами мышц голени и болью в коленных суставах. При обтурации обеих бедренных артерий перемежающаяся хромота проявляется судорогой мышц бедер. При таком варианте патологии проявления ишемии голени и стопы выражены значительно больше, чем при окклюзии только бедренной артерии.
Для атеросклеротической окклюзии на уровне берцовых и подколенных артерий (тип С) характерны клинические проявления перемежающейся хромоты и судороги в мышцах голени. При этом больной фиксирует боль на уровне нижней или средней трети голени. Объективные признаки ишемии проявляются на уровне пальцев стопы и нижней трети голени.
Симптомы периодической ишемии. У больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей при физической нагрузке на мышцы ног (быстрая ходьба, бег) обычно возникают проявления недостаточности мышечного кровообращения, так называемая «перемежающаяся хромота». В связи с появлением интенсивной боли в мышцах голени, больной вынужден остановиться. Через несколько минут боль исчезает и он может снова пройти такое же расстояние.
Симптом плантарной ишемии Оппеля состоит в побледнении подошвенной поверхности стопы пораженной конечности, поднятой кверху. В зависимости от скорости появления побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. При тяжёлой ишемии оно наступает на протяжении ближайших 4-6 с.
Проба Шамовой. Больному предлагают поднять кверху на 2-3 мин. выпрямленную в коленном суставе ногу и в средней трети бедра накладывают манжетку аппарата Рива-Роччи, в которой создают давление, превышающее систолическое. После этого ногу опускают в горизонтальное положение и через 4-5 мин. манжетку снимают. У здоровых людей через 30 сек. появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. Если она наступает через 1-1,5 мин., то это свидетельствует о сравнительно небольшой недостаточности кровообращения конечности, при задержке ее до 1,5-3 мин. – более значительной и более 3 мин. – значительной недостаточности кровообращения.
Коленный феномен Панченко. Больной сидя, забрасывает больную ногу на здоровую и вскоре начинает ощущать боль в берцовых мышцах, ощущение онемения в стопе, ощущение ползанья мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.
Определение хронической артериальной недостаточности (ХАН) по
Фонтен-Покровскому:
I степень – ПХ > 1 км (ПЛИ > 0,9-0,7)
IIа степень – ПХ 1000-200м (ПЛИ 0,7-0,5)
IIб степень – ПХ 25-200м (ПЛИ 0,5-0,4)
III степень – боли в покое или ПХ < 25м (ЛПИ < 0,4)
IV степень – язвы и некрозы (ПЛИ < 0,4), где ПХ – появление симптома «перемежающейся хроматы», ПЛИ - плечелодыжечный индекс.
Трактовка показателей плечелодыжечного индекса (норма до 1,2) при выполнении допплерографии, данных артериографии.