Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
22
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ТЕРНОПIЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ім. I. Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО
П’ЯТИКОП Геннадiй Iванович
УДК 616.441-008.61-089-06:616.34-009.7]-092
КЛІНІКО-МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТИРЕОТОКСИЧНОГО ЕНТЕРАЛЬНОГО СИНДРОМУ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ТИРЕОТОКСИЧНИЙ ЗОБ
(КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)
14. 01. 03 - хiрургiя
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Тернопіль –
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії
ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.
Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри факультетської хірургії
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук Боровий Євген Максимович, Тернопільська державна медична академія ім. І. Я. Горбачевського, професор кафедри медицини невідкладних станів
Доктор медичних наук, професор Комісаренко Ігор Васильович, інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України, керівник хірургічного відділу.
Провідна установа:
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України (кафедра факультетської хірургії)
Захист відбудеться 22 червня 2000 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58. 601. 01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001 м. Тернопіль, майдан Волі, 1).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (46001 м. Тернопіль, вул. Руська, 12).
Автореферат розісланий 19 травня 2000 р.
В. о. вченого секретаря спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Бондаренко Ю. І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
Значна поширеність хворих на дифузний токсичний зоб (ДТЗ), відсутність чіткої уяви про деякі ланки патогенезу цього захворювання, не завжди задовільні результати хірургічного лікування та реабілітації хворих з означеною патологією, робить будь-яке дослідження цієї проблеми актуальним (Комиссаренко И. В. и соавт., 1998, Боровий Є. М., 1998).
З усiх методiв лікування, якi використовуються для усунення надлишку тиреоїдних гормонiв в органiзмi найбiльш надiйним є хiрургiчний. Проте існують певнi труднощi в досягненнi адекватностi передоперацiйної пiдготовки, забезпеченнi гладкого перебiгу пiсляоперацiйного перiоду, ефективностi реабiлiтацiї хворих.
Вiдомо, що тиреотоксикоз характеризується великим полiморфiзмом i мiнливiстю симптомiв (Павловський М. П. і співавт., 1999). Не виключенням є зміни травної функції тонкої кишки в умовах надлишку тиреоїдних гормонiв, які в літературі означені як тиреотоксична ентеропатія. Вона зустрiчається у 30-60% хворих на тиреотоксичний зоб, суттєво змінює класичний клінічний перебіг хвороби, є причиною доволі частих діагностичних помилок, створює певні труднощі в лікуванні хворих (Чонка І. І., 1996; Шідловський В. О. і співавт., 2000).
Порушення травної функцiї тонкої кишки, взагалi, i засвоєння вуглеводiв та жирiв, зокрема, є найменш вивченим роздiлом клiнiчного перебiгу тиреотоксичного зобу. Окремi роботи, виконанi в 60-70 роках, лише констатують порушення засвоєння вуглеводiв та жирiв у хворих на тиреотоксикоз. Є повідомлення про зниження активностi гiдролiзу та всмоктування харчових iнградiєнтiв (Hodin RA. Chamberlain SM. Upton MP., 1992). Проте А. Р. Златкiна та С. А. Кутичкiна встановили посилення порожнинного травлення i пригнiчення пристiнкового гiдролiзу (Златкина А.Р., Кутычкина О.А., 1976; Кутычкина О.А., 1977).
Клiнiчнi дослiдження, присвяченi проблемi тиреотоксичної ентеропатії у хворих на дифузний токсичний зоб малочисельнi, а отриманi авторами результати неоднорiднi.
Вивчення особливостей клінічної картини тиреотоксичного зобу, ускладненого ентеральним синдромом, передопераційної підготовки хворих та ведення післяопераційного періоду має суттєве значення для покращення результатів хірургічного лікування цієї категорії хворих. Це і зумовлює актуальність вибраної проблеми.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційне дослідження є фрагментом планової наукової роботи кафедри факультетської хірургії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “Ентеральний синдром і його корекція на етапах хірургічного лікування хворих на тиреотоксикоз” (№ держреєстрації 0195U009224).
Мета дослiдження.
Покращити результати хірургічного лікування хворих на тиреотоксичний зоб, ускладнений ентеральним синдромом.
Для досягнення поставленої мети нами визначені наступні завдання:
1. В умовах експерименту:
1.1 Вивчити вплив надлишку тиреоїдних гормонів на морфологічну будову та травну функцію тонкої кишки.
1.2. Визначити можливості медикаментозної корекції порушень травної функції тонкої кишки, зумовлених тиреоїдною інтоксикацією.
. У хворих на тиреотоксичний зоб, ускладнений ентеральним синдромом:
2.1. Виявити особливості клінічного перебігу тиреотоксичного зобу, ускладненого ентеральним синдромом.
.2. Вивчити зміни активності амілолітичних та ліполітичних ферментів порожнинного і мембранного травлення залежно від тяжкості тиреотоксикозу.
.3. Вивчити особливості змін морфологічної структури слизової оболонки дванадцятипалої кишки та їх залежність від тяжкості тиреотоксикозу.
2.4. Обгрунтувати та розробити методику передопераційної підготовки та післяопераційної реабілітації хворих на тиреотоксичний зоб.
Наукова новизна одержаних результатів.
1. Вперше вивчені особливості клінічного перебігу ДТЗ, ускладненого ентеральним синдромом.
2. В експерименті виявлено, що надлишок тиреоїдних гормонів значно погіршує травну функцію тонкої кишки і зумовлює патологічні зміни в її будові.
3. Доведено, що усунення тиреоїдинового токсикозу і застосування індукторів синтезу мембранних ферментів у щурів, сприяє відновленню травної функції кишки.
. Встановлено, що гіпертиреоїдизм викликає зміни активності амілолітичних та ліполітичних ферментів порожнинного і мембранного травлення. У випадках легкого тиреотоксикозу їх активність підвищується, а середнього і тяжкого ступеня –прогресивно знижується. У хворих з клінічними проявами тиреотоксичної ентеропатії незалежно від ступеня тяжкості тиреотоксикозу активність ферментів знижена.
. Автор вперше встановив, що у хворих на тиреотоксичний зоб наявна перебудова структури слизової оболонки дванадцятипалої кишки і довів, що ці зміни залежать від тяжкості тиреотоксикозу і є морфологічною основою тиреотоксичного ентерального синдрому.
6. Науково обгрунтована доцільність застосування медикаментозної корекції тиреотоксичної ентеропатії в передопераційній підготовці та післяопераційній реабілітації хворих.
Практичне значення одержаних результатів.
Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров’я ефективний метод медикаментозної корекції тиреотоксичної ентеропатiї при лiкуваннi хворих на тиреотоксичний зоб. Він дозволяє скоротити доопераційний ліжкодень в середньому на 6 діб, досягти еутиреоїдного стану при зменшених сумарних дозах тиреостатичних препаратів на 23 %, зменшити тривалість і підвищити ефективність післяопераційної реабілітації хворих.
Розроблені і впроваджені в практику методичні рекомендації з клініко-лабораторної діагностики ентерального синдрому у хворих на дифузний токсичний зоб. Результати досліджень використовуються в практичній роботі та учбовому процесі кафедр загальної, факультетської хірургії, факультетської терапії Тернопільської державної медичної академії (ТДМА).
Особистий внесок здобувача.
Здобувачем здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Самостійно проведені дослідження з вивчення активності ферментативного гідролізу вуглеводів і жирів в тонкій кишці хворих на дифузний токсичний зоб і у тварин з експериментальним тиреотоксикозом. Провів дослідження морфологічних змін слизової оболонки тонкої кишки. За участю автора проліковано і прооперовано 76 (65%) хворих із 118 обстежених. Автором проведений аналіз і узагальнення результатів дослідження, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації.
Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на XL підсумковій науковій конференції, присвяченій 40-річному ювілею Тернопільської державної медичної академії, Тернопіль, 1997 р., І і ІІ Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених, Тернопіль, 1997 і 1998 рр., республіканській науковій конференції молодих вчених, Харків, 1997 р., Всеукраїнській науково-практичній конференції “Імунологія в хірургії”, Івано-Франківськ, 1999 р., Всеукраїнській науково-практичній конференції “Проблеми поєднаної патології в хірургії”, Чернівці, 1999 р. та спільному засіданні кафедр факультетської хірургії, загальної хірургії, хірургії факультету післядипломної освіти, патологічної фізіології, медичної інформатики з курсом фізики і спеціального обладнання, патологічної анатомії, гістології з курсом цитології та ембріології, факультетської терапії Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського від “24” червня 1999 р., протокол № 25.
Публікації.
Основні положення дисертації викладені у 24 наукових працях, із них 10 –у фахових наукових виданнях, 3 –у збірниках, 9 –у матеріалах конференцій, конгресів.
Структура і обсяг дисертації.
Дисертація викладена на 215 сторінках друкованого тексту, включає 51 таблицю, ілюстрована 66 рисунками. Робота складається з вступу, огляду літератури, семи розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків і списку використаних джерел літератури (261, з яких 139 –країн СНД, 122 –інших країн).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження.
Експериментальні дослідження проводили на нелінійних білих щурах, яких утримували у звичайних віварних умовах.
Експериментальний тиреотоксикоз викликали тиреоїдином, який вводили впродовж 14 діб внутрішньошлунково з розрахунку 1г на 1 кг маси. Експеримент проводили на 4 групах щурів. Перша група –здорові щурі; друга група –щурі з експериментальним гіпертиреозом; третя група –щурі, яким після розвитку тиреоїдинового токсикозу, відміняли тиреоїдин і через 14 діб їх забивали шляхом щвидкої декапітації під ефірним рауш-наркозом; четверта група –щурі з експериментальним тиреотоксикозом, яким відміняли тиреоїдин і на протязі 14 діб проводили корекцію тиреотоксичної ентеропатії.
Після забою тварин для морфологічних і ферментних досліджень забирали слизову оболонку дванадцятипалого та клубового відділів тонкої кишки.
Обстежено 118 хворих на тиреотоксичний зоб у вiці вiд 17 до 67 рокiв. З них жiнок було - 108; чоловiків –. Тривалiсть захворювання - вiд одного до 30 рокiв.
Для порівняльної оцінки було обстежено 18 практично здорових осiб.
Легку форму тиреотоксикозу було дiагностовано у 22 хворих; тиреотоксикоз середнього ступеня тяжкостi - у 61; тяжкого - у 35.
Обстеженi хворi були подiленi на три групи: хворi на тиреотоксичний зоб без ентерального синдрому (1-а група - 55); хворi на тиреотоксикоз з тиреотоксичною ентеропатiєю (2-а група - 32); хворi з тиреотоксичною ентеропатiєю, яким проводилась її корекцiя (3-я група - 31).
В клінічних дослідженнях мембранне травлення та морфологiчнi змiни слизової оболонки тонкої кишки вивчались при поступленнi хворих, пiсля проведеної передоперацiйної пiдготовки, через 1, 6, 12 мiсяцiв пiсля виконаної операцiї.
Активність амілази визначали за методикою Smyth i Roe, а ліпази –сталагмометричним методом (обидва методи в модифікації О. М. Уголєва, 1969). Вираховували активність порожнинних ферментів (фракція C); ферментів, десорбованих з поверхні слизової оболонки (фракція ΣD) і гомогенатної фракції (фракція G).
Морфологічні зміни тонкої кишки вивчали на препаратах, фарбованих гематоксиліном і еозином за методом ван-Гізона.
Ультратонкі зрізи готували за загальноприйнятою методикою.
Отримані цифрові дані оброблені варіаційно-статистичним методом дослідження.
Результати дослідження та їх обговорення.
Експериментальними дослідженнями встановлено, що надлишок тиреоїдних гормонів викликає зміни активності ферментів гідролізу вуглеводів і жирів. У дванадцятипалій кишці активність амілази і ліпази у сфері порожнинного травлення зменшилась на 30 % (р<0,001), мембранного гідролізу –на 41 % (р<0,001), гомогенатної фракції –на 29 % (р<0,001). Абсорбція вуглеводів і жирів зменшилась на 23 % (р<0,001). В клубовому відділі тонкої кишки активність порожнинної амілази і ліпази зменшилась на 37 % (р<0,001), мембранного травлення вуглеводів - на 47 % (р<0,001), жирів –на 41 % (р<0,001). Активність ентероцитарної амілази знизилась на 44 % (р<0,001), а ліпази - на 40 % (р<0,001), абсорбція зменшилася на 13 % (р<0,001).
Морфологічно в початковому відділі тонкої кишки виявлялась деформація ворсинок, збільшення просвіту кровоносних і лімфатичних судин, підвищення проникності їх стінки, злущення ендотеліоцитів, потовщення стінок артерій і вен підслизового шару, набряк периваскулярної сполучної тканини, набухання і гомогенізація колагенових волокон підслизової оболонки.
Через 14 діб після відміни тиреоїдину (третя група) у дванадцятипалій кишці активність порожнинної амілази і ліпази збільшилась на 17 % (р<0,001); мембранного гідролізу –на 21% (р<0,001). Активність гомогенатних ферментів зросла на 20 % (р<0,001), а сумарна активність ферментів –на 19% (р<0,001). Це стосується як амілази, так і ліпази. Мембранне травлення та всмоктування вуглеводів і тригліцеридів зросли на 5 % (р<0,01). В клубовому відділі тонкої кишки амілолітична та ліполітична активності порожнинної фракції збільшились на 23% (р<0,001); мембранного травлення –на 28% (р<0,001). Активність амілази і ліпази у фракції G зросла на 20% (р<0,001), аналогічно сумарна активність ферментів виросла на 26% (р<0,001). Абсорбція вуглеводів і жирів збільшилась на 9% (р<0,001), а мембранне травлення –на 5% (р<0,01). Гістологічні дослідження свідчать про те, що на 14 добу після відміни тиреоїдину деструктивні і запальні зміни слизової оболонки дванадцятипалої кишки зберігаються, але вираженість цих змін стає меншою.
У IV групі після проведеної корекції травної функції активність порожнинної амілази і ліпази у дванадцятипалій кишці зростає на 26% (р<0,01), а активність мембранних ферментів ще більше підсилюється: у сфері травлення вуглеводів –на 41% (р<0,001), у сфері гідролізу тригліцеридів –на 38% (р<0,001). Активніть гомогенатної фракції амілази збільшилась на 32 % (р<0,001), а ліпази –на 26% (р<0,01). Абсорбційна здатність зросла на 26% (р<0,001). Активність ферментів мембранного травлення вуглеводів підвищилась на 21% (р<0,001) і жирів - на 17 % (р<0,001). В клубовому відділі тонкої кишки активність порожнинної амілази збільшилась на 40% (р<0,001), ліпази –на 41% (р<0,001). Сумарна активність амілолітичних ферментів зросла на 50 % (р<0,001), а ліполітичних –на 45% (р<0,001). Активність ентероцитарної амілази виросла на 54 % (р<0,001), ліпази –на 41% (р<0,001). Покращилось мембранне травлення вуглеводів –на 17 % (р<0,001), жирів –на 8 % (р>0,05), а абсорбція зросла на 14% (р>0,05). Морфологічні дослідження слизової оболонки тонкої кишки в щурів IV групи показали, що у дванадцятипалій кишці і клубовому відділі тонкої кишки наступає нормалізація структурних елементів епітеліальної і власної пластинок. Епітеліоцити з облямівкою чітко контуровані. Цитоплазма їх блідо-рожева, ядра помірно базофільні і розміщені базально. Висота клітин і їх ядер майже відповідає контрольним даним (різниця статистично недостовірна).
Отже, при експериментальному тиреотоксикозі наступають явища судинно-мезенхімальної реакції з дистрофічними змінами всіх компонентів слизової оболонки, гальмування репаративних процесів у поєднанні із запальною реакцією. Все це приводить до різкого зниження активності ферментів слизової оболонки тонкої кишки і спричиняє порушення процесів травлення. Через 14 діб після відміни тиреоїдину в щурів з експериментальним тиреотоксикозом збільшується активність ферментів порожнинного і пристінкового травлення вуглеводів і жирів, покращується їх абсорбція. Медикаментозна корекція виявлених порушень сприяє відновленню функціональної активності слизової оболонки.
У пацієнтів на тиреотоксичний зоб, не ускладнений ентеральним синдромом, при легкому ступеню тиреотоксикозу активність порожнинної та мембранної амілази i ліпази пiдвищена (р<0,001). У випадках середньої тяжкості і тяжкого тиреотоксикозу активність цих ферментів пригнічена (р<0,001).
У хворих з клінічними проявами тиреотоксичного ентерального синдрому активність ферментів знижена в тим бiльшій мірі, чим бiльший ступiнь тиреоїдної iнтоксикацiї. При легкій формі тиреотоксикозу рівень порожнинної амілази, в порівнянні з здоровими, менший на 24 % (р<0,001), мембранної –на 37 % (р<0,001); активність порожнинної ліпази - на 23 % (р<0,001), а мембранної –на 33 % (р<0,001). При тиреотоксикозі середньої тяжкості активність амілази і ліпази порожнинного гідролізу, в порівнянні з показниками у здорових, нижча, відповідно, на 34 і 35 % (р<0,001), а мембранного - на 48 і 45 % (р<0,001). При тяжкому тиреотоксикозі активність порожнинних ферментів нижча від норми на 44 % (р<0,001), амілази мембранного гідролізу - на 57 % (р<0,001), а ліпази –на 55 % (р<0,001). Активність гомогенатної фракції амілази і ліпази при тиреотоксикозі середнього ступеня тяжкості знижена, відповідно на 18 і 19% (р<0,001); а при тяжкому тиреотоксикозі –на 21% (р<0,001). Морфологічні зміни слизової оболонки дванадцятипалої кишки у хворих з тяжким ступенем тиреоїдної інтоксикації характеризуються дистрофiєю стовпчастих епiтелiоцитів. Розмiри клiтин дещо зменшуються, а контури мiж клiтинами виглядають не чiтко. Ядра епiтелiоцитiв гiперхромнi, або гiпохромнi; у частини клiтин - пiкнотичнi. В стромi слизової оболонки наявнi полiморфноклiтинні iнфiльтрати: лiмфоцити, плазмоцити, еозинофiли, мiкро- i макрофаги. Спостерiгаються явища гiперемії та набряку.
У хворих на тиреотоксикоз середнього та тяжкого ступеня, не ускладнений ентеральним синдромом, традицiйна тиреостатична терапiя в передоперацiйному перiодi сприяла активацiї процесів порожнинного i пристiнкового гiдролiзу вуглеводiв i жирiв, а у випадках легкого тиреотоксикозу –зниженню активності процесів травлення.
У групі хворих на тиреотоксикоз, ускладнений ентеральним синдромом, яким призначалася лише тиреостатична терапiя, показники порожнинного i мембранного травлення вуглеводiв i жирiв незначно покращились. Так, при легкому тиреотоксикозі активність панкреатичної амілази збільшилась на 5% (р>0,05), ліпази –на 4% (р>0,05). Активність ферментів мембранного гідролізу вуглеводів зросла на 8% (р>0,05) і жирів - на 7% (р>0,05). Амілолітична та ліполітична активності гомогенатної фракції виросли на 5% (р>0,05). У випадках тиреотоксикозу середньої тяжкості активність порожнинної амілази і ліпази відповідно зросла на 2% (р>0,05) і на 9% (р<0,001), а активність ферментів мембранного травлення –на 8 і 9% (р<0,01). При тяжкій тиреоїдній інтоксикації активність порожнинної амілази і ліпази зросла на 10% (р<0,01) і 13% (р<0,001). Активність мембранного травлення вуглеводів зросла на 15% (р<0,001), а жирів –на 8% (р<0,05).
Корекція тиреотоксичної ентеропатії у хворих з легким тиреотоксикозом сприяла збільшенню активності порожнинних фракцій амілази та ліпази на 18% (р<0,01); мембранного гідролізу вуглеводів та жирів - відповідно на 23 і 22% (р<0,01), гомогенатних фракцій - на 20 і 18 % (р<0,01); у випадках тиреотоксикозу середньої тяжкості показники активності порожнинної амілази і ліпази збільшилися на 27 і 21% (р<0,001), а пристінкового гідролізу –на 23 і 28% (р<0,001); при тяжкій тиреоїдній інтоксикації активність порожнинних ферментів зросла на 35% (р<0,001); а гомогенатних фракцій - на 38 і 16% (р<0,001); пристінкового гідролізу - на 43 і 27% (р<0,001). Морфологічні зміни проявлялись збільшенням розмірів клітин і їх ядер, зменшенням проявів гіперемії, інфільтрації строми лімфоцитами, плазмоцитами.
Отже, медикаментозна корекція ентеральних розладів у передоперацiйній пiдготовці суттєво сприяє покращенню, у порівнянні з іншии групами, травних процесів у тонкій кишці і її структури.
Тривалiсть передоперацiйної пiдготовки хворих з тиреотоксичним зобом без ентерального синдрому (1-а група ) становила вiд 7 до 26 дiб (M±m=12,10±0,62); хворих з тиреотоксичною ентеропатiєю, яким не проводилася корекцiя ентеральних розладiв (2-а група) - вiд 16 до 42 дiб (M±m=21,20±1,15), а у групі хворих з корекцiєю ентеральної недостатностi еутиреоїдний стан досягався на 10 - 27 добу (M±m=15,40±0,75) при зменшенні загальної дози тиреостатичних препаратів - на 23 %.
Проведені дослідження свідчать про те, що тиреотоксична ентеропатія значно затруднює передопераційну підготовку хворих на тиреотоксикоз. В підготовці таких хворих до операції раціональним є обов'язкове поєднання тиреостатичної терапії з корекцiєю ентеральної недостатностi. Таке лікування сприяє скороченню термiну досягнення еутиреоїдного стану та зменшенню доз тиреостатичних препаратiв.
Через місяць після оперативного лікування хворих без клiнiчних ознак тиреотоксичної ентеропатiї показники порожнинного i мембранного розщеплення вуглеводiв та жирiв при легкому тиреотоксикозі були нижчі, а у випадках середньої тяжкості і тяжкого - вищі (p<0,05), у порівнянні з даними до операції. У хворих на тиреотоксикоз, ускладнений ентеральним синдромом, яким не проводилася корекція тиреотоксичної ентеропатії, показники порожнинного і мембранного гідролізу вуглеводів та жирів залишаються значно нижчими від норми (p<0,001). У хворих, яким проводилася медикаментозна корекція ентеральної недостатності до операції і в післяопераційному періоді, у випадках тиреотоксикозу середньої тяжкості порожнинний та мембранний гідроліз вуглеводів і жирів майже сягає рівня практично здорових осіб (p>0,05); при тяжкій тиреоїдній інтоксикації активність порожнинної та ентероцитарної амілази і ліпази зросла в порівнянні з даними до операції, проте була нижчою, ніж у здорових осіб (p<0,01). У цих пацієнтів покращується також морфоструктура компонентiв слизової оболонки, знижується кiлькість плазматичних клiтин у клiтинній iнфiльтрацiї строми, що свiдчить про вiдносну нормалiзацiю стану гiстофiзiології органу.
Через 6 мiсяцiв пiсля операцiї у хворих на тиреотоксичний зоб, не ускладнений ентеральним синдромом, і у пацієнтів з ентеральною недостатністю, яким проводилася медикаментозна корекція тиреотоксичної ентеропатії, показники порожнинного і мембранного гідролізу вуглеводів та жирів в основному були близькими до значень у здорових осіб і статистично від них не відрізнялись. У хворих, яким не проводилась корекція ентеральних порушень (серед них з тиреотоксикозом середньої тяжкості 2, тяжкого ступеню 9), були клінічні ознаки ентерального синдрому, а показники активності амілази і ліпази як панкреатичної, так і, особливо, ентеральної були низькими і практично не відрізнялись від показників через 1 місяць після операції. У цих пацієнтів клінічні ознаки ентеропатії зумовлені недостатністю порожнинного і мембранного гідролізу вуглеводів і жирів. Це свідчить про те, що через півроку після операції не наступає повного відновлення розладів травної функції тонкої кишки, викликаних тиреотоксикозом. Отримані результати мають теоретичне і практичне значення в тому плані, що хворі з тиреотоксичною ентеропатією потребують медикаментозної корекції ентеральних розладів.
Через 1 рiк пiсля операції в групі хворих на тиреотоксичний зоб, не ускладнений ентеральним синдромом, показники активності панкреатичної та кишкової амілази і ліпази суттєво не відрізнялися від таких у здорових осіб. У пацієнтів на тиреотоксичний зоб з клінічними ознаками тиреотоксичної ентеропатії і, яким не проводилась її корекція, показники активності панкреатичної та кишкової амілази і ліпази в оперованих з приводу тиреотоксикозу легкого і середнього ступеня тяжкості були на рівні відповідних показників у здорових осіб; у випадках тяжкого тиреотоксикозу –вони були зниженими переважно за рахунок кишкових фракцій. У пацієнтів, яким проводилося медикаментозне лікування ентеральної недостатності, показники порожнинного і мембранного гідролізу вуглеводів і жирів були близькими до таких у здорових осіб, або ж відповідали їм незалежно від ступеня тяжкості тиреоїдної інтоксикації.
Отже, ентеральний синдром є складовою і невід'ємною частиною клінічного перебігу тиреотоксичного зобу. На такі ускладнення і особливості клініки тиреотоксикозу, його довготривалого перебігу вказував ще Шерешевський М.А. (1962 р.). Очевидно, що компенсаторні можливості травної функції тонкої кишки надзвичайно великі, бо близько 40-45% хворих на тиреотоксикоз, не мають клінічних ознак ентеропатії. Токсичний вплив тиреоїдних гормонів на слизову оболонку тонкої кишки проявляється її структурними змінами: дистрофією ентероцитів, аутоімунним набряком слизової оболонки і строми та функціональними розладами активності: значним зниженням процесів розщеплення вуглеводів та жирів, особливо у сфері мембранного травлення. Зняття тиреоїдної інтоксикації позитивно впливає на відновлення травної функції тонкої кишки. Але цей процес є довготривалим і потребує відповідної медикаментозної корекції.
ВИСНОВКИ
1. У щурів експериментальний тиреотоксикоз викликає різке зниження активності амілолітичних і ліполітичних ферментів порожнинного та мембранного травлення як у початковому, так і в термінальному відділах тонкої кишки, а також дистрофічні зміни всіх компонентів слизової оболонки.
. Медикаментозна корекція травлення у щурів з експериментальною тиреотоксичною ентеропатією сприяє швидкому відновленню функціональної активності травної системи і покращенню гістофізіології органу.
. Тиреотоксичний ентеральний синдром є складовою частиною клінічного перебігу тиреотоксичного зобу. Він зустрічається у 53% хворих на тиреотоксикоз і характеризується схудненням, проносами, здуттям живота, бурчанням і спастичним болем в животі, зниженням апетиту, нудотою, блюванням.
4. У хворих на тиреотоксичний зоб, ускладнений ентеральним синдромом, ферментативна активність амiлази i лiпази у сфері порожнинного та мембранного гідролізу знижена. В більшій мірі порушується мембранний гідроліз за рахунок зниження активності ентероцитарних ферментів. Вираженість порушень порожнинного та мембранного травлення знаходиться в прямій залежності від тяжкості тиреотоксикозу.
. Морфологічні зміни слизової оболонки дванадцятипалої кишки хворих на тиреотоксичний зоб характеризуються дистрофічними змінами епітеліоцитів, поліморфноклітинними інфільтратами в стромі слизової оболонки і її набряком, збільшенням кількості міжепітеліальних лімфоцитів. З наростанням тяжкості тиреотоксикозу морфологічні зміни структури слизової оболонки тонкої кишки прогресують.
. Наявні морфоструктурні і функціональні порушення слизової оболонки тонкої кишки довготривало зберігаються після операції з приводу тиреотоксичного зобу, сутєво впливають на ефективність і тривалість передопераційної підготовки та післяопераційної реабілітації хворих.
. У передопераційній підготовці хворих, у ранньому та віддаленому післяопераційному періодах необхідно проводити лікування, направлене на зменшення тяжкості клінічних проявів тиреотоксичного ентерального синдрому. Воно повинно включати замісну ферментну терапію, індуктори синтезу ентероцитарних ферментів, вітамінні комплекси. Об'єм і тривалість медикаментозної корекції визначаються тяжкістю клінічного перебігу тиреотоксикозу та ентерального синдрому.
. Медикаментозна корекція тиреотоксичної ентеропатії в комплексі з тиреостатиками дозволяє скоротити тривалість передопераційної підготовки на 6 діб при зменшених дозах тиреостатичних середників на 23%, підвищити ефективність та зменшити тривалість післяопераційної реабілітації хворих.
ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При обстеженнi хворих на тиреотоксичний зоб з клінічними проявами ентерального синдрому необхiдно включати визначення активності ферментативного гідролізу вуглеводів і жирів у слизовій оболонці тонкої кишки.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ
АНОТАЦІЯ
П’ятикоп Г.І. Клініко-морфо-функціональна характеристика тиреотоксичного ентерального синдрому при хірургічному лікуванні хворих на тиреотоксичний зоб (клініко-експериментальне дослідження).- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 –хірургія.- Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, Тернопіль, 2000.
У дисертації вивчені особливості клінічного перебігу дифузного токсичного зобу, ускладненого ентеральним синдромом; морфофункціональні зміни тонкої кишки в умовах експериментального тиреотоксикозу і у хворих на тиреотоксикоз. Встановлено зниження ферментативної активності амілази та ліпази в щурів в умовах екзогенного гіпертиреоїдизму і у хворих на дифузний токсичний зоб. В більшій мірі порушується мембранний гідроліз, переважно за рахунок зниження синтезу ентероцитарних ферментів. Морфологічні зміни характеризуються дистрофією стовпчастих епітеліоцитів, поліморфноклітинною інфільтрацією строми слизової оболонки та її набряком, збільшенням кількості міжепітеліальних лімфоцитів. Розроблена і запропонована методика медикаментозної корекції травної функції тонкої кишки на етапах хірургічного лікування хворих на тиреотоксичний зоб.
Ключові слова: тиреотоксикоз; ентеральний синдром; медикаментозна корекція; хірургічне лікування.
АННОТАЦИЯ
Пятикоп Г.И. Клинико-морфо-функциональная характеристика тиреотоксического энтерального синдрома при хирургическом лечении больных тиреотоксическим зобом (клинико-экспериментальное исследование).- Рукопись.
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 –хирургия.- Тернопольская государственная медцинская академия им. И.Я. Горбачевского, Тернополь, 2000.
Обследовано 118 больных с тиреотоксическим зобом. Экспериментальные исследования проводились на беспородных белых крысах-самцах.
Мембранное пищеварение изучали по показателям амилолитической и липолитической активностей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Амилазную акивность определяли по методике Smyth и Roe, липазную –сталагмометрическим методом (оба метода в модификации А. М. Уголева). Материалом для исследования была слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, взятая методом биопсии во время фиброгастроскопии. Определяли активность полостных ферментов ( фракция С); десорбированных с поверхности биоптата –D1, D2, D3; гомогенатных –(фракция G); суммы фракций D и D+G, которые характеризуют мембранное пищеварение.
Экспериментальный тиреотоксикоз вызывали в течении 14 суток тиреоидином из расчета 1 г на 1 кг массы.
Клиническими признаками энтерального синдрома были: поносы, исхудание, вздутие живота, урчание и спастические боли в животе, снижение аппетита, тошнота, рвота.
В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что избыток тиреоидных гормонов вызывает снижение ферментативной активности амилазы и липазы в сфере полостного и мембранного пищеварения. В большей мере страдает мембранный гидролиз за счёт снижения активности энтероцитарных ферментов. Морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки характеризуются дистрофией эпителиоцитов, полиморфно-клеточными инфильтратами в строме, ёё отёком, увеличением количества межэпителиальных лимфоцитов. Глубина морфоструктурных изменений элементов слизистой оболочки тонкой кишки, снижение активности ферментов полостного и мембранного пищеварения, всасывание мономеров находятся в прямой зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза.
Выявленные морфоструктурные и функциональные нарушения слизистой оболочки тонкой кишки существенно влияют на эффективность и длительность передоперационной подготовки, послеоперационной реабилитации больных.
В передоперационной подготовке больных, в раннем и позднем послеоперационном периодах необходимо проводить лечение, направленное на уменьшение тяжести клинических проявлений тиреотоксического энтерального синдрома. Объём и длительность медикаментозной коррекции определяется тяжестью клинического течения тиреотоксикоза и энтеропатии. Предложен метод медикаментозной коррекции тиреотоксической энтеропатии, который включает заместительную ферментативную терапию, индукторы синтеза мембранных ферментов, витаминные комплексы. Это позволяет сократить длительность передоперационной подготовки при уменьшенных дозах тиреостатических препаратов и послеоперационный период.
Ключевые слова: тиреотоксикоз; энтеральный синдром; медикаментозная коррекция; хирургическое лечение.
ANNOTATION
Pyatykop G.I. Clinicomorphofunctional characteristics of Thyrotoxic Enteral Syndrome in Surgical Treatment of Patients with Thyrotoxic Goiter (Clinicoexperimental Assessment). Manuscript.
Thesis for a Candidate’s degree of medicine in speciality 14.01.03 –surgery.
I.Y. Gorbachevsky State medical academy, Ternopil, 2000.
The work presents the results of ascertaining peculiarities of clinical course of diffuse toxic goiter complicated by enteral syndrome, morphofunctional changes in the small intestine in experimental thyrotoxicosis and in thyrotoxicosis patients. The assessment revealed enzymatic activity decrease in rats’amylase and lipase in exogenous hyperthyroidism and in patients with diffuse toxic goiter. Membranous hydrolysis demonstrated the most remarkable impairments due to decreasing synthesis of enterocytaric enzymes. Morphologic changes manifested themselves as column epitheliocytes dystrophy, polymorphocellular infiltration in the stroma of mucous membrane and its swelling, interepithelial lymphocytes amount increase. Some methods of medicamental correcting digestive function of the small intesting at the stages of surgical treating the patients with thyrotoxic goiter have been developed.
Key words: thyrotoxicosis, enteral syndrome, medicamental correction, surgical treatment.