Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
28
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО
НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ`Ї
УДК 618.39––––
ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ
ПРИ ШТУЧНОМУ ПЕРЕРИВАННІ
НЕЗАПЛАНОВАНОЇ ВАГІТНОСТІ
НА РАННІХ ТЕРМІНАХ
14.01.01 –акушерство та гінекологія
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в НДІ медичних проблем сім’ї Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького МОЗ України
Науковій керівник:
Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
РЕЗНІЧЕНКО ГАЛИНА ІВАНІВНА
професор кафедри акушерства та гінекології
Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України
доктор медичних наук, професор
ЖУК СВІТЛАНА ІВАНІВНА
професор кафедри хірургії Української військово-медичної академії (м. Київ)
Провідна установа:
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та репродуктології № 2, м. Київ
Захист дисертації відбудеться “ 25 ” _квітня_2007 р. о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова, 3).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16)
Автореферат розісланий “_22_” _березня_2007 року
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент О.М. Долгошапко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Профілактика незапланованої вагітності, як головний аспект збереження репродуктивного здоров'я населення, є приорітетною в глобальній стратегії ВООЗ. За даними соціологів, 50% всіх вагітностей –неплановані, 25% –небажані. Щороку в світі проводиться 53 млн. абортів (С.І. Жук із співавт., 2002; Б.М. Венцківський, 2005; Н.Я. Жилка, 2006; Z.K. Anjum, 2000; N.N. Sarkar et al., 2002).
Питома вага абортів в структурі материнської смертності складає 18,5–,3%. Ускладнення після аборту мають місце у кожної третьої жінки. Частота ранніх, відстрочених і віддалених ускладнень після аборту коливається в межах від 16% до 52%. При цьому пізні ускладнення (10–%) значно перевищують ранні (5–%) (B.П. Вдовиченко, 1995; В.П. Квашенко, 2003; Г.І. Резніченко, 2004; В.В. Камінській, 2006; B. Vicki et al., 2000; W. Wang et al., 2002).
Враховуючи частоту і характер ускладнень штучного аборту в першому триместрі, зрозумілою є актуальність розробки заходів щодо прогнозування й профілактики його несприятливих наслідків. Останніми роками проводяться дослідження, спрямовані на розробку безпечних методів штучного переривання вагітності (В.І. Кулаков, 1998; Е.М. Вихляєва із співавт., 1999; С.І. Жук, 2002; Elul B. Hajri S. Nqok NN et al., 2001).
Достатньо вагоме практичне значення має вивчення якості життя (ЯЖ) жінок і процесу переривання вагітності за допомогою різних методів; порівняльний аналіз причин виникнення ускладнень штучного аборту, клінічних форм, методів їх розпізнавання, прогнозування і профілактики. Існують протилежні й нечіткі дані про функціональний стан інтерклейкінів, імунно-гормональний статут в ранній період гестації та зміни, які виникають у вказаних системах при перериванні вагітності різними способами, а також їх ролі для визначення діагностичних критеріїв у прогнозуванні ускладнень (Н.Ю. Сотнікова, 1998; В.Н. Прилєпська, 2000; Р.В. Богатирьова, Т.К. Іркіна, 2001; В.В. Глухова, 2004; G. Saks et al., 2000).
Питання про наявність факторів ризику виникнення ускладнень, проведення попереджувальних заходів при штучному перериванні вагітності різними способами недостатньо освітлені й потребують уточнень (С.Я. Сольский, 2002; В.П. Квашенко, 2003; В.І. Кулаков із співав., 2005; P.W. Ashok, 1998). Літературні дані свідчать про те, що профілактика ранніх та пізніх ускладнень зводить до мінімуму негативний вплив переривання вагітності на здоров`я жінок, в тому числі на анатомо-функціональний стан репродуктивної системи (С.І. Жук із співавт., 2003; В.К. Чайка, 2004; Н.Я. Жилка , 2006; В.Н. Сєров, 2004; С. Марстон, 2001; M.D. Creinin, 2001).
Тому дослідження щодо впливу різних видів переривання вагітності на здоров`я жінки та частоту ускладнень є актуальними, а діюча система надання допомоги в плануванні сім`ї потребує удосконалення. Рішення всіх цих питань дозволить покращити систему прогнозуючих та профілактичних заходів, вибрати нові ефективні шляхи та методи корекції порушень репродуктивного здоров'я жінок.
Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана дисертаційна робота виконана згідно плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (ДонДМУ) і НДІ МПС і є фрагментом теми “Репродуктивне здоров'я: профілактика і лікування його порушень в різні вікові періоди життя” № держ. реєстрації 0101U007984 МОЗ України. Автор є співвиконавцем теми.
Мета дослідження: підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів при штучному перериванні вагітності в ранніх термінах шляхом розробки і впровадження науковообгрунтованих методів прогнозування і профілактики ускладнень.
Задачі дослідження:
Об`єкт дослідження: вплив штучного аборту на здоров'я жінки і частоту ускладнень після штучного переривання непланованої вагітності в ранніх термінах.
Предмет дослідження: стан імунокомпетентних клітин, деяких гормонів та інтерлейкінів у пацієнток до і після медикаментозного і хірургічного абортів в ранні терміни вагітності.
Методи дослідження: клінічні, психодіагностичні, імунологічні, гормональні, ультразвукова діагностика, статистичні із застосуванням економічної оцінки.
Наукова новизна отриманих результатів. В роботі вперше отримані комплексні дані про значення та зміни деяких показників імунного, гормонального та інтерлейкінового статусу, ультрасонографії, якості життя вагітних в день звернення для переривання вагітності, на 3 і 10-ту добу після переривання вагітності в ранніх термінах гестації медикаментозним методом (МПВ) і вакуум-аспірацією (ВА).
Доповнені відомості про ранні й пізні ускладнення аборту у пацієнток залежно від методу переривання вагітності, а також про зміни контрацептивної поведінки до і після переривання вагітності різними методами.
Вивчені чинники ризику виникнення ранніх і пізніх ускладнень аборту і розроблена класифікація чинників з урахуванням їх керованості й значущості дії.
Вперше встановлено кореляційний зв'язок між функціональним станом імунокомпетентних клітин (МIF, НСТ, ІНА, ФІ), деякими гормонами (П, Е2, Е3, К) та інтерлейкінів (ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6), забезпечуючи можливість встановити їх роль в патогенезі розвитку ускладнень при перериванні вагітності і використати їх як ранні діагностичні критерії патологічного перебігу післяабортного періоду.
Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження і встановлені закономірності стали основою для розробки і впровадження в практичну охорону здоров'я комплексної схеми “Заходи профілактики і реабілітації до і після переривання непланованої вагітності в ранніх термінах”, що дозволило підвищити ефективність профілактичних заходів і знизити кількість ускладнень при перериванні непланованої вагітності в ранніх термінах методом ВА на 24% (з них ранні –на 8% і пізні – на 16%) і МПВ на 10% (з них ранні –% та пізні –%). Результати дослідження впроваджені в НДІ МПС, ДРЦОМД, міських лікарнях №№ 3, 6, 20, 24 м. Донецька. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в учбовому процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти ДонДМУ.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, визначені відповідні мета і задачі досліджень, а також методологічні основи їх виконання. Проведено клінічне обстеження хворих, забір матеріалу для гормональних та імунологічних досліджень. Самостійно проводилося накопичення первинної документації, розроблені карти обстеження пацієнток. Науково обгрунтована і впроваджена система профілактичних заходів, яка дозволила знизити частоту ускладнень у жінок, що переривають вагітність в ранніх термінах, з метою збереження репродуктивного здоров'я.
Проведено аналіз отриманих результатів, статистична обробка і оцінка економічної ефективності запропонованих методик. Самостійно описані результати досліджень, сформульовані висновки і практичні рекомендації.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації і результати наукових досліджень були повідомлені й обговорені на І Міжнародній конференції “Ранні терміни вагітності. Проблеми, шляхи рішення, перспективи”(Москва, 2002); на ІІ-й Міжнародній регіональній науково-практичній школі-семінарі (Святогорськ-Донецьк, 2003); ІІІ Міжнародній регіональній науково-практичній школі-семинарі (Святогорськ-Донецьк, 2004); IV Міжнародній науково-освітній конференції (Туніс, 2000); на засіданнях товариства акушерів-гінекологів Донецької області (Донецьк, 2004); на Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми тяжких дерматозів та інфекцій, що передаються статевим шляхом”, присвяченій 75-річчю ДонДМУ ім. М. Горького (Донецьк, 2005); на обласних науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів. Дисертація апробована на об'єднаному засіданні Вченої ради НДІ МПС і кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО ДонДМУ ім. М. Горького (2006).
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 242 сторінках машинопису. Об'єм основного тексту складає 163 сторінок і включає вступ, огляд літератури, опис методів дослідження, чотири розділи власних досліджень, аналіз отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Список цитованої літератури містить 222 джерела, у тому числі 74 іноземних. Об'єм додатків складає 55 сторінок. Робота ілюстрована 28 таблицями і 44 рисунками.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 22 роботи, з них: статті в медичних журналах реєстру ВАК України -12, статті в збірниках – 5, тези – 4, патент на винахід – 1.
Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і рішення задач була розроблена програма дослідження, яка включала 5 етапів (рис.1). Імунологічне обстеження включало визначення експресії активованих молекул на поверхні лімфоцитів за допомогою моноклональних антитіл, кон’югованих з флюоресцеінізoтіоцианaтoм (FIТC): CD25+, CD95+, CD 11b+ і НLA DR на апараті FACScan ("Весton Dickinson", USA) методом проточної цитoфлюoримeтpії ("МедБиоСпектр", Москва). Обробку результатів проводили з використанням програми LYSIS II: визначення (MIF) –в прямому капілярному тесті (Difco, USA) з розрахунком (МІ) міграційного індексу.
Рис. 1. Програма дослідження
Рівень сироваткових імуноглобулінів (Ig) класів G, А, М визначали методом радіарної імунодифузії за G. Manqhini et. al.; бактерицидну активність в реакції спонтанного (НСТ) і стимульованого зімозаном (НСТз) відновлення нейтрофілами нітратетразолієвого синього (НСТ-тест) з визначенням кількості НСТ-позитивних клітин з розрахуванням індексу нейтрофільної активації (ІНА); вивчення фагоцитарної активності нейтрофілів в тесті поглинання неопсонизованих частинок латексу з розрахунком фагоцитарного індексу (ФІ) і фагоцитарного числа (ФЧ). Дослідження рівня гормонів (П, Е3, Е2, К) і ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6 в сироватці крові виконано радіоімунологічним методом за допомогою готових комерційних наборів фірми SEA–IRE–Soring (Франція), ХГ за допомогою набору реактивів "в- HCG EIA "DIAplus". Визначення овуляції проводилося за допомогою тестів “FRAUTEST AXIOM GmbH”, Німеччина. Ультразвукове обстеження проводилося двічі: до і на 10-ту добу після аборту на апараті "Aloka-1100" за допомогою конвексного абдомінального датчика з частотою 3,5 Гц.
Для МПВ використовували препарати антипрогестеронової дії “міфепристон” та простагландин “мізопростол” (рег. посвідч. № 03/280/5) згідно з інструкціями (наказ № 192 МОЗ від 5.05.03). “Міфепристон” призначали в дозі 600 мг в амбулаторних умовах, а через 36-48 годин додавали препарат “мізопростол” у дозі 400 мг. Оперативне переривання вагітності здійснювалося в гінекологічному стаціонарі методом ВА. Пацієнтки в досліджувані групи включались при наявності маткової вагітності терміном до 6 тижнів гестації, підтвердженої загальним і гінекологічним оглядами, анамнезом, показниками УЗД, рівнем в-ХГ в крові. В основній групі для профілактики післяабортних ускладнень використовували препарат “Венро Кіт” (азитроміцин–мг, секнидазол–мг, флуконазол–мг).
Статистична обробка отриманих даних проведена на РС методами варіаційної статистики і рангової кореляції з використанням пакету програм Microsoft office 2003, з помилками репрезентативності, за допомогою t-критерія Ст`юдента, методу кутового перетворення Фішера і тестової статистики Z з використанням поправки Йейтса, методу Байєса. Для економічної обгрунтованості МПБ розраховані непрямі економічні втрати за допомогою концепції “сукупних витрат від хвороби”.
Результати дослідження і обговорення. Нами проведений ретроспективний аналіз 500 анкет для вивчення віддалених наслідків порушень репродуктивної системи і виникнення чинників ризику з розвитку ранніх і пізніх ускладнень залежно від їх значущості й керованості. При ретроспективному аналізі визначено, що в ранньому післяабортному періоді спостерігалися наступні ускладнення: ендометрит –,5%, гематометра –,4%, кровотеча –,1%, затримка плодного яйця – 3,9%. Гінекологічні захворювання, які були діагностовані через рік: порушення менструальної функції (ПМФ) –у 13,1%, ерозія шийки матки (ЕШМ) –у 8,2%, аднексит –15,1%, ендометрит –у 5,9% жінок. Вивчення контрацептивної поведінки показало, що контрацепцію використовували 50,3% пацієнток. Жінки вважали за краще застосовувати презервативи –у 27,5%, гормональну контрацепцію (ГК) –у 4,5%, календарний метод –у 5,3%, перерваний статевий акт –у 9,5%, посткоїтальний метод ГК –у 3,7%, комбінований –у 4,3%, а у 49,7% випадків контрацепція не використовувалась. Жінки, які мали в анамнезі 2 та більш абортів, склали 32%, а пологи були у 61%. Проведений ретроспективний клініко-статистичний аналіз дозволив визначити чинники ризику розвитку післяабортних ускладнень. До керованих факторів ризику віднесли: вагініт, бактеріальний вагіноз, наявність неспецифічних інфекцій та ІПСШ до аборту. До некерованих факторів ризику віднесли: першу вагітність, тільки аборти в анамнезі, наявність хронічних запальних захворювань геніталій, наявність осередків екстрагенітальної інфекції, 2 і більше абортів в анамнезі, ЕШМ, лейоміому матки, кесарів розтин, наявність рубця на матці, ендокринні хвороби. Виявлення керованих та некерованих факторів ризику і враховуючи високий відсоток ускладнень –разроблено схему (рис.2), яка удосконалює комплекс заходів і шляхів профілактики як для боротьби з перериванням непланованої вагітності, так і з післяабортними ускладненнями.
За віком обстежені пацієнтки розподілилися таким чином: до 17-19 років в основній і групі порівняння було відповідно 28,85±6,28% і 26,32±7,14%, 20-26 років–,92±6,93% і 50,00±8,11%, 27 і більше років –,23±5,47% і 23,68±6,90%, в контрольній групі відповідно 30,00±10,25%, 50,00±11,18% і 20,00±8,94% (p>0,05). Середній вік менархе склав 12,6±0,2 років в основній, 13,2±0,2 років в групі порівняння і 12,4±0,1 років –в контрольній групі (p>0,05). У 86,5% пацієнток основної, 87% порівняння і у 88,0% контрольної групі менструації були помірні (p>0,05). Безболісні –у 81,1% основній, у 82% –порівняння і 80% –контрольної груп (р>0,05). Гінекологічні захворювання в анамнезі мали 8,1% пацієнток основної, 9% –порівняння і 8% –пацієнток контрольної груп. Не користувалися методами контрацепції 56,5% жінок основної групи, 58% –порівняння і 56% –контрольної групи. З контрацептивних методів презервативи вважали за краще 30% жінок основної групи, 22% –порівняння і 28% в контрольної; ГК –,7% в основній групі, 4 % –порівняння і 4% –в контрольній групі, бар'єрний метод –%, 22% і 28% пацієнток відповідно (р>0,05). Отримані дані про контрацептивну поведінку жінок чітко свідчать про застосування малоефективних методів контрацепції з індексом Перла до 34.
В основній групі дана вагітність була першою у 81,1% жінок, в контрольній –у 88% в групі порівняння –у 35% (р<0,05). Повторно вагітних в основній групі було 18,9%, з них: 1 міні-аборт в анамнезі був у 10,8%, штучне переривання вагітності до 22 тижнів вагітності –у 2,7%, своєчасні пологи –у 5,4% пацієнток.
Рис.2. Заходи профілактики та реабілітації
до і після переривання вагітності
В контрольній групі в анамнезі мали вагітність 12% пацієнток, 1 міні-аборт був у 8% пацієнток. Вагітність у пацієнток групи порівняння закінчилася абортом –у 45% жінок. По одному аборту в анамнезі було у 23% жінок, по два і більше абортів –у 22% пацієнток.
Очікування МПВ і ВА негативно впливали на ЯЖ жінок. Велика вираженість дезадаптивного реагування на ситуацію, фізичного компоненту в актуальному стані ЯЖ виявилася перед ВА. Соціальний компонент і сенситивні реакції виявилися переважно так само у жінок групи на ВА. Емоційна складова ЯЖ –оцінка настрою за несприятливим типом, виявилася у жінок групи на МПВ. Високий відсоток актуалізації сприйняття за шкалою активності нами визначений у жінок на ВА. Погіршення суб'єктивних складових ЯЖ більш виражено у жінок перед ВА.
Для діагностики вагітності, визначення розмерів плодного яйца, віявлення ускладнень після аборту та ефективністі переривання вагітности, проведено УЗД. Так на 10- ту добу після МПВ середні розміри матки склали: подовжній –,0±1,4 мм, поперечний –,1±0,8 мм, передньо-задній –,2±0,7 мм в основній і були більшими в групі порівняння 54,3±1,5 мм, 57,5±1,1 мм, 40,7±0,9 мм відповідно. Достовірно меншим був поперечний, передньо-задній розмір матки та її об'єм в основній групі, на відміну від з групи порівняння, що свідчило про більш виражене скорочення матки після аборту у пацієнток основної групи і не могло не відбитися на кількості ускладнень.
Неефективність МПВ відзначена у 1,7% пацієнток основної групи і у 6,0% пацієнток групи порівняння. За даними УЗД, у них на 10-ту добу після МПВ в порожнині матки визначалося плідне яйце, високий рівень в-ХГ в крові 2857,5±546,2 ЕД в основній і 3500±353,6 ЕД в групі порівняння.
Аналізуючи випадки неефективної дії МПВ, виявлено, що при діагностиці вагітності середній термін аменореї у цих пацієнток склав в середньому 31,0±2,1 днів у пацієнток основної групи і 38,3±2,8 днів –у жінок групи порівняння, що достовірно відрізнялося від середніх показників по групах.
При УЗД, проведеному через 10 днів після ВА, плідного яйця в порожнині матки не виявлено у 96,0% пацієнток основної групи і групи порівняння. На 10-у добу після ВА середні розміри матки у пацієнток основної групи склали: подовжній –,6±0,7 мм, передньо-задній –,1±0,7 мм, поперечний –,0±1,1 мм відповідно. У пацієнток групи порівняння: подовжній –,5±0,8 мм, передньо-задній 43,4±0,7 мм, поперечний 59,6±1,2 мм, що мали достовірні відмінності. У пацієнток основної групи передньо-задній і поперечний розміри матки після ВА в порівнянні з МПВ були достовірно більшими (р<0,05). Об'єм матки після ВА був достовірно більшим, ніж після МПВ і склав 55,1±2,3 мм, що свідчить про меншу інтенсивність скорочення матки і може стати достовірним (р<0,05) фактором ризику розвитку запальних ускладнень.
Загальна кількість ранніх ускладнень при МПВ в групі порівняння була на 5% більшою, ніж в основній групі (р<0,05), при ВА –їх кількість склала 14% і 20% відповідно.
До МПВ не мали гінекологічних захворювань 91,7% пацієнток основної групи, через рік після аборту –їх відсоток знизився (на 6,7%) до 85% (р>0,05). В групі порівняння при МПВ спостерегалась аналогічна тенденція, яка мала більш виражений характер (92% і 80% відповідно), що свідчить про достовірне зменшення частки здорових жінок на 12% (р<0,05). Після ВА протягом року, пізні ускладнення діагностовані у 20,0% пацієнток основної групи, що достовірно частіше, ніж після МПВ 15%. В групі порівняння пізні ускладнення після МПВ діагностовані у 20% пацієнток, а після ВА у 38% пацієнток (рис. 3).
Рис. 3. Гінекологічні захворювання протягом одного року після МПВ
У обстежених пацієнток настання вагітності супроводжувалося підвищенням рівня активації лімфоцитів, що відбувалося на фоні збільшення продукції медіатора MIF. Стан фагоцитарної ланки характеризувався зниженням відповіді нейтрофілів на стимуляцію зимозаном і зменшенням резерву функціональної активності нейтрофілів і значень ФІ, в порівнянні з контрольною групою.
В ранні терміни гестацїї відзначено підвищення показників спонтанного НСТ-тесту (30,19±2,71%), гормонів П (78,3±1,2 нмоль/л), Е2 (3,5±0,1 нмоль/л), Е3 (1,2±0,1 нмоль/л) і зниження К (218,9±2,5 нмоль/л), інтерлейкінів –ІЛ–(19,7±0,9 пг/мл), ІЛ–(17,4±1,0 пг/мл), ІЛ–(18,3±1,0 пг/мл), зниження значень ІНА (0,56±0,11%) і ФІ (92,86±1,04%). Все це свідчило про імуно-гормонально-інтерлейкінову перебудову і включення компенсаторно-пристосовних процесів.
При аналізі даних 37 пацієнток (17,6%), у яких діагностовані ранні і пізні ускладнення після переривання вагітності, було встановлено в ранніх термінах гестації пригнічення медіатора MIF (53,2±1,85%), підвищення показників спонтанного НСТ-тесту (33,19±2,71%), К (215,9±2,5 нмоль/л) і ІЛ-6 (21,3±1,0 пг/мл), зниження рівня П (51,3±1,2 нмоль/л), Е3 (0,3±0,1 нмоль/л), Е2 (1,5±0,1 нмоль/л), ІЛ-2 (21,7±0,9 пг/мл), ІЛ-4 (19,4±2,2 пг/мл), значень ІНА (0,42±0,11) і ФІ (90,87±1,04) (р< 0,05).
Аналіз функціонального стану імунокомпетентних клітин виявив, що показники продукції MIF, зміст сироваткових Ig і функціональна активність периферійних фагоцитів відновлювались до фізіологічної норми в динаміці з 3-ї по 10-ту добу після МПВ. Після ВА збільшувалася експресія лімфоцитами CD25+ молекул, рівень IgG і спостерігалося прогресуюче зниження значення НСТз і ІНА із зростанням кількості негативно примируванних нейтрофілів також відзначено достовірно. В ході дослідження встановлено, що стан імунної системи у пацієнток залежить від методу переривання вагітності: через 3–діб після МПВ показники імунної відповіді CD25+ (4,9±0,34%), CD11b+ (14,78±1,18%), HLA DR (10,6±1,1%), IgA (1,4±0,1 г/л), IgM (1,32±0,1 г/л) поверталися до таких, як у здорових не вагітних пацієнток, а після ВА зберігалося зниження функціонального резерву нейтрофілів НСТ (22,7±1,2%), НСТз (38,2±1,7%), ІНА (0,76±0,13%) (р<0,05); рівні гормонів після передабортної профілактики на 3-ю добу після ВА –П (57,3±1,2 нмоль/л), Е3 (0,9±0,01 нмоль/л), Е2 (1,2±0,01 нмоль/л) були вищими, ніж у здорових (р<0,05). Після передабортної профілактики ІЛ-2 (12,3±0,8 пг/мл), ІЛ-4 (14,4±0,7 пг/мл), ІЛ-6 (15,3±0,8 пг/мл) були вищими, ніж у здорових, але нижче, ніж в групі без запропонованої профілактики ІЛ-2 (16,7±0,9 пг/мл), ІЛ-4 (15,3±0,2 пг/мл), ІЛ-6 (16,3±0,7 пг/мл) (р<0,05). Після МПВ на 3-ю добу П (49,3±2,7 нмоль/л), Е3 (0,8±0,01 нмоль/л), Е2 (0,9±0,01 нмоль/л) були вищими, ніж у здорових (р<0,05), але нижче, ніж в групі порівняння П (52,7±1,0 нмоль/л), Е3 (1,1±0,1 нмоль/л), Е2 (1,7±0,2 нмоль/л).
Результати кореляційного аналізу виявили, що показники гормонів, імунокомпетентних клітин і інтерлейкинів після передабортної профілактики на 3-ю добу після МПВ мала прямий і високий кореляційний зв'язок, тоді як після ВА високої сили кореляційна залежність спостерігалася між ІЛ-2 і ІЛ-6 (r=+0,7316). Крім того, виявлена пряма кореляційна залежність між ризиком ускладнень і поперечним розміром матки на 10-ту добу після МПВ. За відсутності профілактичних заходів МПВ і ВА статистично розрізняються (Р-значення рівно +0,1137). Вірогідність знайти різницю між математичними очікуваннями генеральних сукупностей застосування методів МПВ і ВА без проведення профілактичних заходів і за умови, що вони насправді рівноцінні, рівна 11,37%.
Менструація після МПВ наступила в основній групі через 32,6±1,3 дня, в групі порівняння –через 33,2±0,9 дня. В групі порівняння після ВА менструація наступила через 31,6±0,5 дня, що також не відрізнялося від основної групи (р>0,05). Після МПВ перший менструальний цикл був овуляторним у 84,4% пацієнток основної групи, після ВА –у 60,0%, в групі порівняння –у 79,8% пацієнток після МПВ, і у 55% –після ВА (р<0,05).
Протягом першого року після аборту у обстежуваних пацієнток наступили вагітності: в основній групі –у 15 (13,6%), в групі порівняння –у 16 (16%) (р>0,05). Вагітності наступили протягом 1-2 місяців після аборту у 3 (2,7%) пацієнток основної і 3 (3%) жінок групи порівняння, через 3–місяців у 4 (3,6%) пацієнток основної групи і у 5 (5%) групи порівняння, через 7–місяців у 8 (8%) і 8 (7,3%) відповідно. Частота використання КОК після аборту в основній групі збільшилася з 2,7% до 45,5% (р<0,05), в групі порівняння –з 4% до 37% (р<0,05). Як правило, ці жінки не користувалися малоефективними засобами планування сім`ї, такими як перерваний статевий акт, календарний метод. Збільшилася питома вага використання жінками ефективних і знизилося використовування малоефективних методів контрацепції.
Таким чином, запропоновані критерії прогнозування ускладнень та комплексні лікувально-профілактичні заходи при штучному перериванні вагітності на ранніх термінах гестації сприяли зниженню кількості ранніх та пізніх ускладнень при перериванні вагітності методом ВА на 24% й МПВ –на 10%.
ВИСНОВКИ
В дисертації приведено рішення однієї з актуальних задач гінекології –профілактики ускладнень при перериванні вагітності в ранніх термінах на підставі вивчення медико-соціального статусу, контрацептивної поведінки, якості життя, стану імунокомпетентних клітин, деяких гормонів та інтерлейкінів, а також ранніх і пізніх ускладнень, науково обгрунтована і розроблена схема їх прогнозування і профілактики.
1. На підставі ретроспективного аналізу встановлено, що переривання вагітності в ранніх термінах гестації у пацієнток часто супроводжуєтся розвитком ускладнень в ранньому періоді, таких як: ендометрити –в 6,5% випадків, гематометра –,4%, кровотечі –,1%, затримка плідного яйця –,9%; в пізньому післяабортному періоді: ПМФ –в 13,1%, ЕШМ –,2%, аднексити –,1%, ендометрит –,9%. Більше половини жінок (56,5%) не використовували методи контрацепції, а віддавали перевагу презервативам –(30%). Показники якості життя перед МПВ знижувались менше, ніж перед ВА: в 1,3 рази були вищі сприятливі показники здоров`я; в 1,2 рази –більшою кількість жінок адаптованої поведінки, в 1,6 рази рідше зустрічалась актуалізація патологічних характеристик свого стану (р<0,05).
2. Встановлено, що загальна кількість ранніх ускладнень після запропонованих профілактичних заходів складає 19% випадків, із них: 5% –після МПВ та 14% –після ВА, а без запропонованих заходів – 30%, із них: після МПВ -10% та 20% після ВА (р<0,05). Пізні ускладнення після запропонованих профілактичних заходів склали 35%, із них: 20% –після ВА та 15% –після МПВ, та без запропонованих заходів –%, із них: після ВА –% та після МПВ –% (р<0,05).
3. Досліджено, що стан імунної системи у пацієнток залежить від методу переривання: на 10-ту добу після МПВ показники імунної відповіді CD25+ (4,9±1,20%), CD11b+ (15,10±1,10%), HLA DR (10,6±1,1%), IgA (1,4±0,1 г/л), IgM (1,32±0,1 г/л) поверталися до таких, як у здорових невагітних пацієнток, а після ВА зберігалося зниження функціонального резерву нейтрофілів НСТз (38,2±1,7%), ІНА (0,76±0,13%) (р<0,05).
4. Показники рівнів гормонів та інтерлейкинів на 3-ю добу у обстежених пацієнток після запропонованих профілактичних заходів, як після ВА, так і після МПВ були вищими, ніж у здорових жінок (р<0,05). Після ВА спостерігалась кореляційна залежність високої сили між ІЛ-2 і ІЛ-6 (r=+0,7316), а після МПВ всі показники, що вивчались, мали прямий і високий кореляційний зв'язок. На 10-ту добу після МПВ показники повернулися до фізіологічної норми, а після ВА були вищими, ніж у здорових: рівні П (19,7±1,1 нмоль/л), Е3 (0,4±0,01 нмоль/л), Е2 (0,6±0,1 нмоль/л), ІЛ-2 (10,5±0,2 пг/мл), ІЛ-4 (10,1±0,2 пг/мл), ІЛ-6 (11,3±0,4 пг/мл).
5. Доведено, що пригнічення медіатора MIF в 1,5 рази, підвищення показників спонтанного НСТ-тесту і К в 1,1 рази, ІЛ-6 в 1,2 рази, зниження рівня П в 1,5 рази, Е3 –в 4 рази, Е2 –в 2,3 рази, ІЛ-2 і ІЛ-4 в 1,1 рази, значень ІНА –в 1,3 рази і ФІ –в 1,1 рази на ранніх термінах гестації (р<0,05), є критеріями прогнозування післяабортних ускладнень. Виявлена пряма кореляційна залежність між ризиком розвитку ускладнень і поперечним розміром матки на 10-ту добу після МПВ.
. Розроблена та впроваджена в практичну роботу схема “Заходи профілактики і реабілітації до і після переривання непланованої вагітності в ранніх термінах”сприяла зниженню кількості ранніх і пізніх ускладнень при перериванні вагітності методом ВА на 24% (з них ранні –на 8% і пізні –на 16%) і МПВ –на 10% (з них на 5% –ранні і пізні –на 5%), що свідчить про її високу ефективність.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Айкашев С.А. Прогнозування та профілактика ускладнень при штучному перериванні незапланованої вагітності на ранніх термінах. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 –акушерство і гінекологія. –Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2007.
В дисертації приведено рішення однієї з актуальних задач гінекології –профілактика ускладнень при перериванні вагітності в ранніх термінах на підставі вивчення медико-соціального статусу, контрацептивної поведінки, якості життя, стану імунокомпетентних клітин, деяких гормонів та інтерлейкинів, а також ранніх і пізніх ускладнень, науково обгрунтована і розроблена схема їх прогнозування і профілактики.
Виявлено, що загальна кількість ранніх ускладнень після підготовки складає 19% випадків, із них: 5% після медикаментозного переривання та 14% –після хірургічного, а без підготовки –%, із них: після медикаментозного переривання –% та після хірургічного –% (р<0,05). Пізні ускладнення після підготовки склали 35%, із них: 20% –після вакуум-аспірації та 15% –після медикаментозного переривання, без неї – 58%, із них: після вакуум-аспірації –% та після медикаментозного переривання –% (р<0,05).
Доведено, що пригнічення медіатора MIF в 1,5 рази, підвищення показників спонтанного НСТ-тесту і К в 1,1 рази, і ІЛ-6 в 1,2 рази, зниження рівня гормонів П в 1,5 рази, Е3 –в 4 рази, Е2 –в 2,3 рази, ІЛ-2 і ІЛ-4 –в 1,1 рази, значень ІНА –в 1,3 рази і ФІ –в 1,1 рази на ранніх термінах гестації (р<0,05), є критеріями прогнозування післяабортних ускладнень. Виявлена пряма кореляційна залежність між ризиком ускладнень і поперечним розміром матки на 10-ту добу після медикаментозного переривання вагітності.
Розроблена схема “Заходи профілактики і реабілітації до і після переривання непланованої вагітності в ранніх термінах”сприяла підвищенню ефективності профілактичних заходів і зниженню кількості ранніх і пізніх ускладнень при застосуванні вакуум-аспірації на 24% і медикаментозного методу –на 10%.
Ключові слова: непланована вагітність в ранніх термінах, медикаментозне переривання, вакуум-аспірація, ранні і пізні ускладнення, імунно-гормональний статус, інтерлейкін, профілактика, репродуктивна і контрацептивна поведінка.
АННОТАЦИЯ
Айкашев С.А. Прогнозирование и профилактика осложнений при искусственном прерывании непланированной беременности на ранних сроках. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. –Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2007.
В диссертации приведено решение одной из актуальных задач гинекологии – профилактика осложнений при прерывании беременности в ранних сроках, на основании изучения медико-социального статуса, контрацептивного поведения, качества жизни, состояния иммунокомпетентных клеток, некоторых гормонов и интерлейкинов, а также ранних и поздних осложнений, научно обоснована и разработана схема их прогнозирования и профилактики.
На основании ретроспективного анализа установлено, что при прерывании беременности в ранних сроках гестации наблюдаются следующие осложнения в раннем послеабортном периоде: эндометриты –в 6,5%, гематометра –в 5,4%, кровотечения –в 6,1%, задержка плодного яйца –в 3,9%; в позднем послеабортном периоде: нарушения менструальной функции –в 13,1% случаев, эрозии шейки матки –в 8,2%, аднекситы –,1%, эндометрит –,9%. Не пользовались методами контрацепции –,5% пациенток, а отдавали предпочтение презервативам –%.
Установлено, что общее количество ранних осложнений после подготовки составило 19% случаев из них –% после медикаментозного прерывания и 14% после хирургического, а без подготовки –% из них после медикаментозного прерывания –% и 20% после хирургического. Поздние осложнения после подготовки составили –%, из них: 20% после вакуум-аспирации и 15% после медикаментозного прерывания, а без нее 58%, из них: после вакуум-аспирации- 38% и после медикаментозного прерывания –20% (р<0,05).
Доказано, что угнетение медиатора MIF в 1,5 раза, повышении показателей спонтанного НСТ-теста и кортизола в 1,1 раза, ИЛ-6 в 1,2 раза, снижении уровня П в 1,5 раза, Е3 в 4 раза, Е2 в 2,3 раза, ИЛ-2 и ИЛ-4 в 1,1 раза, значений ИНА в 1,3 раза и ФИ в 1,1 раза в ранних сроках гестации (р<0,05), является критериями прогнозирования послеабортных осложнений. Выявлена прямая корреляционная зависимость между риском осложнений и поперечным размером матки на 10-е сутки после медикаментозного прерывания беременности.
Разработанная схема “Меры профилактики и реабилитации до и после прерывания непланированной беременности в ранних сроках”способствовала повышению эффективности профилактических мероприятий и снижению количества ранних и поздних осложнений при применении вакуум-аспирации на 24% и медикаментозного метода на 10%.
Ключевые слова: непланированная беременность в ранних сроках, медикаментозное прерывание, вакуум-аспирация, ранние и поздние осложнения, иммуно-гормональный статус, интерлейкин, профилактика, репродуктивное и контрацептивное поведение.
ANNOTATION
Aikashev S.A. Prediction and precaution complications in an induced abortion short-term pregnancy. –Manuscript.
Thesis for submitting an асаdemic candidate medical science, specialty 14.01.01–Obstetric and Gynecology. – Scientific Research Institute for Medical Problems Family Donetsk State Medical University named after M. Gorky MPH Ukraine, Donetsk, 2007.
There is а solution one tasks gynecology in given dissertation –precaution complications in an induced abortion short-term pregnancy, based upon investigation medical-social status, contraceptive behavior, quality living, state immunocompetent сеlls, some hormones and interleukins, and incipient and delayed complications, there is scientifically bottomed and investigated а scheme its prediction and precaution.
It is proved that if in shot terms gestation there were any suppression mediator MIF (53,2±1,85%), increasing indexes spontaneous NBT-test (33,19±2,71%), cortisol (1,5±0,1 nmole/l) and Interleukin 6 (21,7±0,9 pg/ml), reduction progesterone hormone’s level (51,3±1,2 nmole/l), estriol (0,3±0,1 nmole/l), estradiol (0,3±0,1 nmole/l), Interleukin 2 (21,7±0,9 pg/ml), Interleukin 4 (19,4±2,2 pg/ml) neutrophilous agitation indexes (0,42±0,11) and phagocytic index (90,87±1,04) (р<0,05), then it lead to арpearing incipient and delayed complications and served as criteria for prediction роstabortion complications.
Investigated scheme “Preventive and rehabilitation measures before and after interruption unplanned short-term pregnancy promoted an increasing efficiency preventive measures and reduction quality incipient and delayed complications pregnancy interruption vacuum-aspiration on 24% and medicated method on 10%.
Key words: short-term unplanned pregnancy, medicated interruption, vacuum-aspiration, incipient and delayed complications, immune-hormonal status, interleukin, precaution, reproductive and contraceptive behavior.
ПЕРЕЛІК УМОВНІХ СКОРОЧЕНЬ
АГ –антиген
ВКХ –внутрішня картина хвороби
ВМЗ –внутрішньоматковий засіб
ВА –вакуум-аспірація
ГК –гормональна контрацепція
ДРЦОМД –Донецький регіональний центр охорони материнства та дитинства
Дон ДМУ –Донецький державний медичний університет
Е2 –естрадіол
Е3 –естріол
ІНА –індекс нейтрофільної активації
ІЛ –інтерлейкін
ІПСШ –інфекції, що передаються статевим шляхом
К –кортизол
КОК –комбіновані оральні контрацептиви
МПВ –медикаментозне переривання вагітності
МІ –міграційний індекс
НСТ –спонтанний тест відновлення нитратетразолієвого синього
НСТз –стимулюючий зимозаном тест відновлення нитратетразолієвого синього
П –прогестерон
ПМФ –порушення менструальної функції
НДІ МПС –Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї
САН –самопочуття, активність, настрій
УЗД –ультразвукова діагностика
ФГА –фітогемаглютинін
ФЧ –фагоцитарне число
ФІ –фагоцитарний індекс
ХГ –хоріонічний гонадотропін
ЕШМ –ерозія шийки матки
ЯЖ –якість життя
CD –кластер диференціювання клітин
FITC –флюоресцеінізотіоцианат
HLA –людський лейкоцитарний антиген
Ig –імуноглобулін
MIF –чинник, що інгібує міграцію лімфоцитів