Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ОСТРЫЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ
Определение: вещество, вызывающее отравление или смерть при попадании в организм в малом количестве, называется ядом.
Определение: интоксикация (отравление) – это патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия яда с организмом.
Определение: под острым профессиональным отравлением понимается заболевание, являющееся, как правило, результатом однократного (в течение не более одного рабочего дня, одной рабочей смены)воздействия на работника вредного токсического производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.
Эти состояния, как правило, развиваются вследствие аварийных ситуаций или нарушения правил техники безопасности.
В соответствии с принятой терминологией отравлением называют только те интоксикации, которые вызваны «экзогенными» ядами, поступившими в организм извне. Взаимодействие яда с организмом изучается в двух аспектах: как влияет вещество на организм (токсикодинамика) и что происходит с веществом в организме (токсикокинетика).
Основными параметрами токсикометрии, определяющей зоны токсического действия химического вещества, являются:
Limac – порог однократного (острого) воздействия токсического вещества – минимальная пороговая доза, вызывающая изменения показателей жизнедеятельности организма, выходящие за пределы приспособительных физиологических реакций;
DL50 (DL100) – среднесмертельная (смертельная) доза, вызывающая гибель 50% (100%) подопытных животных при определённом способе введения (внутрь, на кожу и т.д., кроме ингаляции) в течение 2 недель последующего наблюдения. Выражается в миллиграммах вещества на 1 кг массы тела животного (мг/кг);
CL50 (CL100) – среднесмертельная (смертельная) концентрация (доза), вызывающая гибель 50% (100%) подопытных животных при ингаляционном воздействии. Выражается в миллиграммах на 1 м3 воздуха.
ПДК – предельно допустимая концентрация вещества в воздухе рабочих помещений (рабочей зоны), которая обеспечивает безопасность работы в течение всей трудовой деятельности и не сказывается на здоровье последующих поколений. Выражается в миллиграммах на 1 м3 воздуха (мг/м3).
ОБУВ – ориентировочный безопасный уровень воздействия, существующий 2года и заменяемый на ПДК. Выражается в миллиграммах на 1 м3 воздуха (мг/м3).
Токсическая опасность химического вещества характеризуется величиной зоны острого токсического действия: DL50/Limac. Чем больше эта величина, тем безопаснее данное вещество.
Большое теоретическое и практическое значение имеет определение «избирательной токсичности» яда, т.е. его способности в большей степени повреждать определённые клетки или ткани, не затрагивая (или затрагивая в меньшей степени) другие, с которыми он находится в непосредственном контакте.
В клинической токсикологии расчёт, подобный экспериментальному расчёту (DL50), естественно невозможен. Традиционно используется понятие условной смертельной дозы, которое соответствует минимальной дозе, вызывающей смерть человека при однократном воздействии данного вещества. Эта величина, как правило, определяется приблизительно, так как регистрируются по анамнестическим или другим, обычно косвенным, данным.
Более информативны объективные данные о токсической концентрации химических соединений в крови больных (мкг/л или мэкв/л), полученные при специальных исследованиях в химико-токсических лабораториях центров по лечению отравлений. Основными параметрами клинической токсикометрии являются пороговая концентрация ядов в крови, при которой обнаруживаются первые симптомы отравления; критическая концентрация, соответствующая развёрнутой клинической картине отравлений, и смертельная концентрация, при которой обычно наблюдается смертельный исход.
Классификация промышленных ядов,
вызывающих острые интоксикации
Общее признание получила гигиеническая классификация ядов. В основу её положена количественная оценка токсической опасности химических веществ согласно экспериментальным данным по определению их среднесмертельных доз, среднесмертельных концентраций и ПДК. Согласно этой классификации токсичное вещество можно отнести к определённому разряду токсичности, характеризующему его большую или меньшую опасность (Таблица №1).
|
Степень (разряды) Токсичности веществ
|
Путь поступления яда |
||
|
ингаляционный |
энтеральный |
||
|
CL50 , мг/м3 |
ПДК, мг/м3 |
DL50, мг/кг |
|
|
I.Черезвычайно токсичные II-III. Высокотоксичные IV-V. Умеренно токсичные VI-VIII. Малотоксичные |
< 1,0 1-10 11-40 > 40 |
< 1,0 < 10,0 < 100,0 > 100,0 |
< 15 15-150 151-1500 > 1500 |
Таблица №1.
Большое значение имеет токсикологическая классификация, разделяющая химические вещества по характеру их токсического действия на организм. Она позволяет поставить первичный клинический диагноз отравления, разработать лечение токсического поражения и механизм его развития:
1. Нервно-паралитическое действие – ФОС
(бронхоспазм, удушье, судороги и параличи)
2. Кожно- резорбтивное действие дихлорэтан,
(местные воспалительные и некротические гексахлоран,
изменения в сочетании с общетоксическими мышьяк и его
резорбтивными явлениями) соединения,
сулема (ртуть)
3. Общетоксическое действие синильная
(гипоксические судороги, кома, отёк мозга, кислота,
параличи) угарный газ
4. Удушающее действие окислы азота, хлор и его
(токсический отёк лёгких) соединения, фторид
водорода и др.
5. Слезоточивое и раздражающее пары крепких кислот и
действие (раздражение наружных щелочей
слизистых оболочек)
6. Психотропное действие органические
(нарушение психической активности, растворители,
сознания) тетраэтилсвинец
Однако токсикологическая классификация ядов имеет очень общий характер и обычно детализируется за счёт дополнительной информации об их «избирательной токсичности».«Избирательное» токсическое действие яда не исчерпывает всего многообразия клинических проявлений данной интоксикации, а лишь указывает на непосредственную опасность, которая грозит определённому органу или системе организма как основному месту токсического поражения.
Классификация ядов по «избирательной» токсичности:
раздражающего действия соединения серы, соединения
фтора, соединения азота,
соединения хрома, растворимые
соединения бериллия,
карбонильные соединения
металлов
«кровяного действия»
а) вызывающие депрессию бензол, хлорбензол, гексахлоран
гемопоэза
б) вызывающие изменения анилин, нитроанилин,
пигмента крови нитробензол, нитротолуол и др.
оксид углерода
в) оказывющие фенилгидразин,
гемолитическое действие мышьяковистый водород
3. Нейротоксические ртуть, мышьяк, ТЭС, бензол,
вещества оксид углерода и др.
4. С преим. поражением четырёххлористый сглерод,
гепатобилиарной системы дихлорэтан, хлорид метила
5. С преим. поражением тяжёлые металлы, органические
мочек и мочевыводящих растворители, ядохимикаты,
путей бензидин и др.
Острые отравления целесообразно рассматривать как химическую травму. Полследствия специфического воздействия на организм яда относится к токсикогенному эффекту «химической травмы». Он носит характер патогенной реакции и наиболее ярко проявляется в I клинической стадии острых отравлений – токсикогенной. В этой стадии яд находится в организме в дозе, способной вызвать специфическое действие.
Одновременно могут включаться патологические механизмы, лишённые «химической» специфичности (гипофизарно-адреналовая реакция, коагулопатия, «централизация кровообращения» и др. Они носят вначале характер защитных реакций и наиболее ярко проявляются во I I клинической стадии острых отравлений – соматогенной, наступающей после удаления или разрушения токсического агента в виде «следового» поражения структуры и функций различных органов и систем организма.
Распределение токсичных веществ в организме зависит от трёх основных факторов: пространственного, временного и концентрационного.
Пространственный фактор определяет пути наружного поступления и распространения яда. Это во многом зависит от кровоснабжения органов и тканей, так как количество токсичного вещества, поступающего к органу, зависит от его объёмного кровотока, отнесённого к единице массы тканей. Наибольшее количество яда в единицу времени поступает в лёгкие, почки, печень, сердце, мозг.
Под временным фактором подразумевается скорость поступления яда в организм и скорость его выведения из организма. Он отражает связь между временем действия яда и его токсическим эффектом.
Концентрационный фактор (концентрация ядов в биологических средах) считается основным в клинической токсикологии. Определение этого фактора позволяет различить токсикогенную и соматогенную фазы отравления и оценить эффективность дезинтоксикационной терапии. Исследование динамики этого фактора помогает обнаружить два периода токсикогенной фазы: период резорбции, продолжающийся до момента достижения максимальной концентрации яда в крови, и период элиминации – от этого момента до полного очищения крови от яда.
Метаболические превращения (биотрансформация) занимает особое место в детоксикации чужеродных токсичных веществ, поскольку они являются как бы подготовительным этапом для их удаления из организма. Биотрансформация проходит в два этапа: первый этап – реакции гидроксилирования (окисление, восстановление, гидролиз), протекающие с затратой необходимой для этогоэнергии; второй этап – реакции конъюгации (соединение с белками, аминокислотами, глюкуроновой и серной кислотами), не требующие использования основных энергетических ресурсов клетки. Смысл всех этих реакций заключается в образовании нетоксичных, хорошо растворимых в воде соединений, которые гораздо легче, чем исходное вещество, могут вовлекаться в другие метаболические превращения и выводиться из организма экскреторными органами.
Многие реакции метаболизма катализируются ферментными системами. Основное значение в метаболизме чужеродных веществ придаётся эндоплазматическому ретикулуму клеток печени, для которого характерна высокая ферментативная активность. Главная ферментативная реакция детоксикации в печени – окисление ксенобиотиков на цитохроме Р-450. Попавшие в организм экзогенные вещества (RH) соединяются с альбумином (А) и в виде комплекса (RНА) транспортируется в печень. Часть чужеродных веществ может попадать в печень в свободном виде. В печени на цитохроме Р-450 в мембранах эндоплазматической сети гепатоцита происходит окисление ксенобиотика, который в виде нового комплекса (RОНА) или в свободном виде (RОН) удаляется через экскреторные органы. Цитохром Р-450 – это сложный белок, состоящий из двух частей: апофермента – собственно белковой части и простетической группы – гема. Апофермент выполняет регуляторную функцию и может связывать сотни самых разных соединений. Гем обладает способностью переводить молекулярный кислород из неактивной формы в активную и использовать его в реакции окисления. Гем «работает» в составе окислительно-восстановительной цепи, поставляющей ему необходимые для активации кислорода электроны. Поставщиком является метаболит гликогена – восстановленный никотинамидаденин-динуклеотидфосфат (НАДФН2).
В микросомах гепатоцитов имеются ферменты, не только окисляющие, но и восстанавливающие некоторые чужеродные органические соединения. С участием фермента цитохром-с-редуктазы (или цитохром-b-редуктазы) подвергаются восстановлению ароматические нитро- и азослединения, алифатические галогенсодержащие соединения.
После этих превращений метаболиты могут включаться в дальнейшие реакции, а также выделяться в неизменённом виде либо в виде конъюгатов. Конъюгация – биосинтез, при котором чужеродное соединение или его метаболит соединяется с глюкуроновой кислотой, сульфатом, ацетилом, метилом, глицином. Присоединение осуществляется к функциональной группе токсичного вещества. В результате молекула становится более полярной, менее липидорастворимой и поэтому легко выводится из организма.
Особенно важным для клинической токсикологии является изучение метаболических процессов, в результате которых нетоксичное или малотоксичное вещество превращается в соединение более токсичное, чем исходное. Это может осуществиться как в процессе разложения вещества, так и в процессе синтеза. Такое явление называется летальным синтезом. Как пример можно привести метаболизм известного инсектицида паратиона (тиофоса). Он не обладает антихолинэстеразной активностью in vitro, но при попадании в организм в его молекуле происходит замещение атома серы на атом кислорода, в результате чего образуется параоксон – мощный ингибитор холинэстеразы.
Теория свободных радикалов
и переокисление липидов
Одним из путей метаболизма токсичных веществ в организме является образование свободных радикалов.
Четырёххлористый углерод – один из самых сильных гепатотропных ядов. Объяснить такую высокую токсичность обычным метаболизмом, при котором образуются хлороформ и трихлорэтанол невозможно, так как эти метаболиты не обладают и частью токсичности исходного вещества. К тому же метаболизируется лишь 20% введённой дозы.
Есть предположение, что распад тетрахлорэтилена идёт с образованием свободного радикала: ССl4+е- ССl3+ + Сl-.
Образующийся свободный радикал непосредственно повреждает ферментные системы. Подобный механизм может действовать в отношении цитохрома Р-450. Кроме того свободный радикал ССl3+ является прооксидантом, включающим цепную реакцию переокисления липидов. Первичным объектом прооксидантного действия являются ненасыщенные жирные кислоты внутриклеточных мембран (арахидоновая, олеиновая, линолевая, линиленовая), кторые в свою очередь образуют свободный радикал как результат одноэлектронного окисления (отрыв атома водорода от реагирующей цепи). Образуются радикалы (RО2+) и гидроперекиси (RООН) жирных кислот, что приводит к структурной и функциональной перестройке мембран. Увеличивается проницаемость мембран для ионов К+, Н+, Са2+, Nа+ с последующим пространственным разобщением окислительных цепей. Наконец разрывается мембрана с выходом внутриклеточных протеолитических ферментов и гепатоцит погибает. Цепная реакция переоксидации липидов, однажды индуцированная, является неспецифической.
Выведение ядов из организма
Пути и способы естественного выведения чужеродных соединений из организма различны. По их практическому значению они располагаются следующим образом: почки-кишечник-лёгкие-кожа.
Выведение токсичных веществ через почки происходит с помощью двух основных механизмов – пассивной фильтрации и активного транспорта. В результате пассивной фильтрации в почечных клубочках образуется ультрафильтрат, содержащий многие токсичные вещества, в том числе и неэлектролиты, в той же концентрации, что и в плазме. Кроме того в почечных канальцах осуществляется активный транспорт сильных органических кислот и оснований эндогенного происхождения (мочевая кислота, гистамин, холин и др.), а также чужеродных соединений сходной с ними структуры с участием техже переносчиков. Образующиеся в процессе метаболизма многих ядовитых веществ конъюгаты с глюкуроновой,серной и другими кислотами также концентрируются в моче благодаря активному канальциевому транспорту.
Металлы выделяются преимущественно почками не только в свободном состоянии, если они циркулируют в виде ионов, но и в связанном, в виде органических комплексов ( например ЭДТА), которые подвергаются клубочковой ультрафильтрации, а затем через канальцы проходят путём активного транспорта.
Через кишечник выводятся многие органические яды и образующиеся в печени их метаболиты, которые с желчью поступают в него. Часть их выделяется из организма с калом, а часть повторно всасывается в кровь и выделяется с мочой.
Большинство металлов, задерживающихся в печени, может связываться с желчными кислотами (марганец) и с желчью выделяться через кишечник. При этом большую роль играет форма, в которой данный металл депонируется в тканях. Например, металлы в коллоидном состоянии длительно остаются в печени и выделяются преимущественно с калом.
Таким образом, через кишечник с калом удаляются следующие вещества: 1) не всосавшиеся в кровь при их пероральном поступлении; 2) выделенные из печени с желчью; 3) поступившие в кишечник через его стенки. В последнем случае основным способом транспорта ядов служит их пассивная диффузия по градиенту концентрации.
Большинство летучих неэлектролитов выделяется из организма в основном в неизменённом виде с выдыхаемым воздухом. Начальная скорость выделения газов и паров через лёгкие определяется их физико-химическими свойствами: чем меньше коэффициент растворимости в воде, тем быстрее происходит их выделение, особенно той части, которая находится в циркулирующей крови.
Многие неэлектролиты, подвергаясь медленной биотрансформации в организме, выделяются в виде основных продуктов распада: воды и углекислого газа, которые выходят с выдыхаемым воздухом. Углекислый газ образуется при метаболизме многих органических соединений, в том числе бензола, стирола, четырёххлористого углерода, метилового спирта, этиленгликоля, ацетона и др.
Через кожу, в частности с потом, выходят из организма многие токсичные вещества – неэлектролиты, а именно этиловый спирт, ацетон, фенолы, хлорированные углеводороды и т.д. Однако, за редким исключением (например, концентрация сероуглерода в поте в несколько раз выше, чем в моче), общее количество удаляемого таким образом токсичного вещества невелико и не играет существенной роли в его тотальном клиренсе.
Иммунные механизмы «химического гомеостаза»
Указанные выше системы детоксикации и элиминации образовались в процессе эволюции как межсистемная кооперация, основанная на взаимодействии между макрофагально-лимфоцитарной системой иммунитета, макросомальными ферментами печени и секреторно-транспортной мсистемой почек.
Распределение обязанностей между этими системами заключается в том, что макрофагально-лимфоцитарная система иммунитета ответственна за обезвреживания главным образом макромолекул, а печёночно-почечная система занята биотрансформацией и выведением средне- и низкомолекулярных веществ. Предложено рассматривать эту систему защиты как «химический иммунитет».
Единство функции этой системы подтверждаются сходными реакциями на ингибирующие и стимулирующие вещества. Агенты, угнетающие иммунные ответы, снижают также активность монооксигеназной системы печени (цитохром Р-450) и канальцевую секрецию ксенобиотиков. Это гидрокортизон, циулофосфан, левомицетин и рентгеновское облучение. Вещества с иммуностимулирующим действием индуцируют активность цитохрома Р-450 и канальцевую секрецию ксенобиотиков (ретаболол, тестостерон, оротат калия, левамизол и др.). Подобным эффектом обладает ультрафиолетовое облучение крови.
Таким образом, иммунная система как бы объединяет управление всеми процессами метаболизма и детоксикации химических веществ, что позволяет в настоящее время определить новое направление в развитии научных исследований в области иммунотоксикологии.
Дополнительные факторы, определяющие
развитие отравлений
Характер взаимодействия токсичного вещества с организмом зависит и от внутренних факторов, присущих пострадавшему, и внешних, влияющих на формирование ответной реакции на химическую травму.
1. Основные факторы, характеризующие пострадавшего:
а) видовая чувствительность;
б) масса тела, питание, и характер физической нагрузки;
в) пол;
г) возрастные особенности;
д) индивидуальнвя вариабельность и наследственность;
е) влияние биоритмов
ж) возможность развития аллергии и токсикомании.
2.Дополнительные факторы, влияющие на пострадавшего:
а) температура и влажность окружающего воздуха;
б) барометрическое давление;
в) шум и вибрация;
г) излучения и т.д.
Особенности диагностики острых
профессиональных отравлений
1)клиническая диагностика, основанная на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания с применением инструментальных методов исследования для выделения специфических симптомов отравления; Клиническая диагностика проводится врачом, оказывающим больному помощь на догоспитальном этапе или в стационаре;
2)лабораторная токсикологическая диагностика, направленная на качественное и количественное определение токсичных веществ в биологических средах организма; её проводят химики-эксперты;
3) Изучение медицинской документации, направленное на идентификацию токсического агента. При установлении предварительного диагноза – «острое профессиональное отравление» учреждение здравоохранения обязано в течение суток направить экстренное извещение о профессиональном заболевании работника в территориальный орган федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющий надзор за промышленным объектом, на котором произошло острое отравление. Территориальный орган федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, получивший экстренное извещение, в течение суток со дня его получения приступает к выяснению обстоятельств и причин возникновения острого отравления. По выяснении которых составляет санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника и направляет её в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения по месту жительства или по месту прикрепления работника.
Учреждение здравоохранения на основании клинических данных, данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда (где указан вид токсичного вещества, его концентрация, обстоятельства химической травмы) и данных лабораторной токсикологической диагностики (если таковые имеются) устанавливает заключительный диагноз – острое профессиональное отравление.
4) патоморфологическая диагностика, целью которой является обнаружение специфических посмертных признаков отравления. Она осуществляется судебно-медицинскими экспертами.
Инструментальная (функциональная) диагностика
Метод электроэнцефалографии позволяет установить характер изменения биоэлектрической активности мозга. Это даёт возможность провести дифференциальную диагностику отравлений психо- и нейротоксичными веществами, особенно при коматозном состоянии, а также определить тяжесть и прогноз интоксикации
Метод электрокардиографии используется для оценки степени поражения сердца: нарушений ритма, проводимости, дистрофии миокарда.
Измерение основных параметров системной гемодинамики – ударного и минутного объёма крови, общего и удельного сопротивления сосудов и т.д. – обязательное условие успешной реанимации при серьёзных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы токсической этиологии.
Инструментальная диагностика нарушений дыхания при острых отравлениях даёт объективную характеристику степени и вида гипоксии, являющейся постоянным осложнением тяжёлых отравлений, а также изменений кислотно-основного состояния крови.
Большое значение имеет рентгенологическое исследование лёгких в качестве необходимого контроля при лечении пневмонии и гипергидратации организма.
Инструментальная диагностика токсического поражения печени и почек с помощью радиоизотопных методик. Радиоизотопная диагностика позволяет проводить исследование локальной гемодинамики, поглотительной и выделительной функции почек и печени как наиболее чувствительных органов к воздействию токсических веществ.
Лабораторная диагностика
Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений имеет три основных направления. 1) специфические токсикологические исследования (качественные и количественные) для экстренного обнаружения токсичных веществ в биологических средах организма; 2) специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови; 3) неспецифические биохимическими исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения функции печени, почек и других органов и систем.
Для достаточно быстрого выполнения лабораторного анализа необходимо знать первичный клинический диагноз отравления, обусловливающий заказ (направление) на обнаружение определённого вида токсичного вещества. Учитывая большое количество наименований токсичных веществ, которые могут послужить причиной отравления, их ненаправленный лабораторный поиск в биологическом материале может занять слишком много времени и вследствие этого потерять своё клиническое значение.
Окончательный диагноз отравления ставит врач-профпатолог на основании результатов химико-токсикологического анализа в комплексе с данными клинического обследования больных.
Общие принципы лечения острых отравлений
Особенность неотложной помощи при острых отравлениях заключается в сочетанном и одновременном проведении следующих лечебных мероприятий: ускоренного выведения токсичных веществ и применения специфической (антидотной) фармакотерапии (методы активной детоксикации), а также симптоматической терапии, направленной на защиту тех систем организма, которые преимущественно поражаются данным токсичным веществом в связи с его «избирательной токсичностью».
В токсикогенной стадии интоксикаций все методы активной детоксикации носят характер этиологического лечения и поэтому должны применяться при любом виде действующего яда, независимо от тяжести состояния больных на момент врачебного обследования на догоспитальном этапе или в стационаре. Определяющее значение с точки зрения максимальной эффективности этиологического лечения имеет временный фактор.
Наибольший успех достигается тогда, когда методы активной детоксикации применяются до полного распределения яда в организме в стадии резорбции при наивысшей его концентрации в крови.
В соматогенной стадии отравлений при нарушении детоксикационной фуекции паренхиматозных органов методы искусственной детоксикации применяются для возмещения нанесённых отравлением потерь и поэтому носят характер патогенетического лечения развивающегося эндотоксикоза.
Значение симптоматической терапии повышается по мере нарастания тяжести токсического поражения. При тяжёлых отравлениях симптоматическое лечение имеет реанимационный характер, позволяющий организму сохранить тот минимум жизнедеятельности, при котором возможно проведение методов активной детоксикации. Однако в условиях нарушенных микроциркуляции и клеточного метаболизма эффективность этих методов значительно снижена. В подобной ситуации при развитии сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности реанимационные мероприятия являются приоритетными, поскольку только от их успеха зависит единственная возможность освобождения организма от токсичных веществ.
Методы активной детоксикации организма
I. Методы усиления естественных процессов детоксикации
1. Очищение желудочно-кишечного тракта:
рвотные средства (апоморфин, ипекакуана), промывание желудка, промывание кишечника, слабительные средства (солевые, масляные, растительные), электростимуляция кишечника.
2. Форсированный диурез:
водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная), осмотический диурез (мочевина, маннитол, трисамин), салуретический диурез (лазикс).
3. Регуляция ферментативной активности (фармакологическая, методы физио- и химиогемотерапии).
4.Лечебная гипервентиляция лёгких.
5. Лечебная гипер- и гипотермия.
6. Гипербарическая оксигенация.
II. Методы антидотной (фармакологической) детоксикации
1. Химические противоядия (токсикотропные) контактного действия, парентерального действия.
2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические).
3. Фармакологические антагонисты (симптоматические).
4. Антитоксическая иммунотерапия.
III. Методы искусственной детоксикации
1. Аферетические методы – разведение и замещение крови (лимфы). Инфузионные средства, плазмозамещающие препараты, замещение крови, плазмаферез, лечебная лимфорея, лимфостимуляция, перфузия лимфатической системы.
2. Диализ и фильтрация крови (лимфы). Экстракардиальные методы: гемо(плазмо-,лимфо-)диализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация. Интракорпоральные методы: перитонеальный диализ, кишечный диализ.
3. Сорбция
Экстракорпоральные методы: гемо(плазмо-, лимфо-)сорбция, аппликационная сорбция, биосорбция.
Интракорпоральные методы: энтеросорбция.
4. Физио- и химиогемотерапия в сочетании с методами диализа и сорбции. Ультрафиолетовая (УФГТ), лазерная (ЛГТ), электромагнитная (ЭМГТ), электрохимическая (ЭХГТ) терапия.
Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на использовании трёх процессов: разведения, диализа и сорбции.
Разведение – процесс разбавления или замещения биологической жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ и выведения их из организма.
Диализ – процесс удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать водорастворимые низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 500 А), и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Жидкость, которую подвергнут диализу (диализируемый раствор) отделяют от чистого растворителя (диализирующего раствора) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.
Существует много разнообразных приборов для проведения диализа, называемых диализаторами, которые работают по изложенному выше принципу.
Сорбция – процесс поглощения молекул газов, паров или растворов поверхностью твёрдого тела или жидкости. Тело на поверхности которого происходит сорбция, называют адсорбентом (сорбентом), поглощаемое вещество – адсорбтивом (адсорбатом).
Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. В процессах биологической сорбции почти исключительная монополия принадлежит альбумину. Среди растительных сорбентов наиболее распространён древесный уголь. В последние годы создано много искусственных сорбентов. В отличие от диализа и фильтрации при гемосорбции возможно выведение из организма токсичных жирорастворимых веществ со средней и крупной молекулярной массой.
МЕТОДЫ УСИЛЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
Метод форсированного диуреза
Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространённым методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками. Это универсальный способ ускоренного удаления из организма водорастворимых токсичных веществ (ФОС, дихлорзтана, тяжёлых металлов, и др.).
Форсированный диурез (ФД) проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.
Методика ФД: предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжёлых отравлениях гиповолемии путём внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, 5% раствор глюкозы в объёме 1,0-1,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину 30% или маннитол 15-20% вводят внутривенно струйно в количестве 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10-15 мин, затем раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500-800 мл/ч) сохраняется в течении 3-4 часов, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. Имеющаяся водно-электролитная нагрузка выдвигает повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и почкам. Строгий учёт введённой и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко водные баланс организма в процессе лечения.
Метод противопоказан при интоксикациях, осложнённых острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III стадии), а также принарушении функции почек (олигурия, азотемия,повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л), что связано с низким объёмом фильтрации.
Лечебная гипервентиляция
Обеспечивается ингаляцией карбогена или подключением больного к аппарату искусственного дыхания, что позволяет повысить минутный объём дыхания в 1 ½ - 2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях веществами, которые в значительной степени удаляются из организма лёгкими (сероуглерод, хлорированные углеводороды, угарный газ).
Регуляция ферментативной активности
В клинической практике используются препараты-индукторы или ингибиторы ферментов, влияющие на биотрансформацию ксенобиотиков с целью снижения их токсического действия.
Наиболее изученными индукторами являются барбитураты (фенобарбитал, бензонал), специальный венгерский препарат зиксорин, а также гекамедин, карбамазепин, димедрол, супрастин, алкоголь. Под влиянием этих препаратов в митохондриях печени увеличиваются уровень и активность цитохрома Р-450, что обусловлено стимуляцией процессов его синтеза. Лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5-2 суток. Поэтому их применяют в иех случаях, когда токсикогенная фаза развиваеися медленно и протекает более длительно. Они показаны при подостром отравлении некоторыми инсектицидами из группы карбаминовой кислоты (пиримор, диоксикарб, севин, фурадан) и ФОС (хлорофос, валексон). Зиксорин применяется по 50-100 мг на 1 кг массы тела 4 раза в день; бензонал – по 20 мг/кг 3 раза в день; фенобарбитал – по 4 мг/кг 4 раза в день.
Гипербарическая оксигенация
В токсикогенной стадии, когда токсическое вещество циркулирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов проходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования токсичных метаболитов (монооксид углерода, метгемоглобинобразователи).
Компрессию и декомпрессию в барокамере проводят в течение 15-20 мин с изменением давления со скоростью 0,1 ати/мин. Продолжительность пребывания больного под лечебным давлением (1,0-1,5 ати) составляет 40-50 мин в токсикогенной фазе и (0,3-0,5 ати) 60-100 мин в соматогенной фазе интоксикаций, осложнённых постгипоксической энцефалопатией.
Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимулчции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина – при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения к кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии.
ИСКУССТВЕННАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ
Методы разведения крови
Этой цели служат водная нагрузка (обильное питьё) и парентеральное введение водно-электролитный и плазмозамещающих растворов. Последние особенно ценны при острых отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить объём циркулирующей крови и создать условия для эффективной стимуляции диуреза.
Среди плазмозамещающих растворов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы – декстрана. Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60000 (полиглюкин) используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей массой 30000-40000 (реополиглюкин) как детоксикационное сркдсиво. Оно способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. Для детоксикации вводят внутривенно 400-1000 мл в сутки, при явлениях экзотоксического шока – до 2000 мл. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 суток подряд) опасно возможностью развития осмотического нефроза.
Операция замещения крови (ОЗК)
Для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10-15 л крови, те количество, в 2-3 раза превышающее объём циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Учитывая опасность иммунологического конфликта в клинической практике в гораздо меньших объёмах (1500-2500 мл). При распределении токсичного вещества во внеклеточном секторе организма (14 л) ОЗК, проведённая в таком объёме, может удалить не более 10-15% яда, а при его распределении во всём водном секторе (42 л) – не более 5-7%.
Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжёлую метгемоглобинемию (более 50-60% общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10г/л) и снижение холинэстеразной активность крови до 10-15%.
Детоксикационный плазмоферез
Различные методики плазмофереза включают в себя получение плазмы крови больного и её замещение плазмозамещающими растворами (сухая плазма, альбумин, полиглюкин и т.д.) или возвращения в организм больного полученной плазмы после её очищения различными способами искусственной детоксикации (диализ, сорбция, фильтрация). Показанием к использованию метода обменного плазмофереза служат явления острого эндотоксикоза при острой печёночно-почечной недостаточности токсической этиологии, развивающиеся обычно в соматогенной фазе острых отравлений гепато- и нефротоксическими ядами. Это интоксикации хлорированными углеводородами, хлорированными нафталинами, бензолом и его гомологами, тяжёлые металлы, бензидин и др.
Детоксикационная лимфорея
Из организма удаляется значительное количество лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости. Лимфу удаляют дренируя грудной лимфатический проток на шее. Потери лимфы достигают 3-5 литров в сутки и возмещаются внутривенным введением соответствующего количества плазмозамещающих растворов.
Операция раннего гемодиализа
Гемодиализ, проводимый в ранней токсикогенной фазе отравлений с целью выведения из организма токсичных веществ, вызвавших эти отравления называется ранним. Эффективность раннего гемодиализа обусловлена способностью токсичного вещества к свободному прохождению из крови через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. В настоящее время ранний гемодиализ применяется при тяжёлых отравлениях соединениями тяжёлых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС и рядом других водорастворимых веществ, имеющих низкую или среднюю молекулярную массу. Наблюдается улучшение клинического состояния больных, удаётся предотвратить развитие тяжёлых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов в соматогенной фазе интоксикаций. Применение гемодиализа в 1-е сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных.
Детоксикационная гемосорбция
Операцию гемосорбции проводят с помощбю детоксикатора – передвижного аппарата с перфузионным насосом и набором колонок с объёмом заполнения от 50 до 350 см3. Подключение аппарата к кровеносной системе производят через артериовенозный шунт. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больного и данным лабораторно-токсикологического исследования.
Общий лечебный эффект метода складывается из трёх основных факторов: этиоспецифического, связанного с удалением из крови токсического вещества; патогеноспецифического, заключающегося в извлечении из крови патогенетически значимых для данного токсикоза эндогенных токсичных веществ (мочевины, креатинина, билирубина и т.д.; неспецифического, направленного на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, что необходимо для быстрого освобождения тканей от токсичных веществ.
Энтеросорбция
Считается наиболее доступным методом искусственной детоксикации.В качестве сорбента используется активированный уголь по 80-100 г на приём вместе с водой (100-150) мл в виде жидкой взвеси. Удобнее вводить уголь в желудок сразу после его промывания через тот же зонд. Наибольшая эффективность энтеросорбции достигается при её применении в первые 12 ч после отравления, особенно на догоспитальном этапе.
Физиогемотерапия
Этот термин объединяет все применяемые в клинической практике методы воздействия на систему крови физических факторов – лучевых, электромагнитных и т.д.
Наиболее доступным и хорошо изученным является метод ультрафиолетовой физиогемотерапии (УФГТ). Этот метод оказывает определённое стимулирующее влияние на неспецифический фактор детоксикации. Установлено, что в результате дозированного квантового воздействия возрастает пространственное разобщение эритроцитов и тромбоцитов, что значительно улучшает реологические показатели крови и ей микроциркуляцию. Кроме того повышается активность некоторых ферментов (пероксидаз и др.), насыщение крови кислородом и её антиоксидантная активность, что также способствует общей детоксикации организма.
Выраженным лечебным действием обладает лазерная физиогемотерапия (ЛГТ). Лазерное облучение позволяет нормализовать процессы переокисления липидов в крови и повысить кислородное снабжение тканей.
Химиогемотерапия
Теоретические основы химиогемотерапии острых отравлений связаны с возможностью моделировать естественные процессы окисления ксенобиотиков, преимущественно ферментативные, с помощью непрямого их окисления гипохлоритом натрия (ГХН) (NaClO), который постоянно присутствует в организме в составе химических компонентов лейкоцитарной системы лейкоцитоза. Он активно взаимодействует с различными ксенобиотиками, усиливая их биотрансформацию. Применяют 0,06% раствор гипохлорита натрия, который в количестве 400 мл вводят внутривенно капельно в течение 30-40 мин в токсикогенной стадии острых отравлений веществами,биотрансформация которых происходит при окислении.
Наиболее яркий лечебный эффект изолированного применения ГХН наблюдается при отравлении метгемоглобинобразующими ядами (нитриты и нитраты), когда наступает быстрое снижение уровня метгемоглобина в крови.
Лечение тяжёлых отравлений требует сочетанного использования методов физио- и химиогемотерапии по следующему алгоритму, дающему наилучшие клинические результаты. Вначале проводится магнитная гемотерапия для коррекции реологических свойств крови, затем гемосорбция или методы диализа, в заключение – ультрафиолетовая гемотерапия с целью необходимой иммунокоррекции и лазерная гемотерапия для устранения нарушений в системе переокисления липидов и антиоксидантной защиты.
Эффективное использование искусственных методов детоксикации возможно только при условии предварительного и одновременного проведения всего комплекса мероприятий по профилактике и лечению основных патологических синдромов острых отравлений.
АНТИДОТНАЯ (ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ) ДЕТОКСИКАЦИЯ
Особенности антодотной терапии при острых отравлениях
1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсичного вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следовательно, сроков антидотной терапии отмечается при отравлении соединениями тяжёлых металлов (8-12 сут), наименьшая – при воздействии на организм высокотоксичных и быстрометаболизируемых соединений, например цианидов, хлорированных углеводородов.
2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота в большой дозе, может проявиться его токсическое действие на организм.
3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжёлых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.
Основные виды противоядий
1.Химические (токсикотропные) противоядия.
а) оказывающие влияние на физико-химическое состояние токсичного вещества в желудочно-кишечном тракте (химические противоядия контактного действия: ТУМ, антидот металлов, антидот Стрижевского и др.). Многочисленные химические противоядия этой группы в настоящее время потеряли то практическое значение, которое имели раньше, в связи с изменением номенклатуры химических веществ, вызывающих отравления.
б) противоядия, осуществляющие специфическое физико-химическое взаимодействие с токсичным веществом в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия). К этим препаратам относятся тиоловые соединения (унитиол, мекаптид), применяемые для лечения острых интоксикаций соединениями тяжёлых металлов и мышьяка, и хелеобразователи (соли ЭДТА, тетацин) для образования в организме нетоксичных соединений – хелатов с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кадмия и др.).
2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические), обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсичных веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого яда. Среди них наибольшее клиническое применение в настоящее время находят реактиваторы холинэстеразы (оксимы) – при отравлениях фосфорорганическими веществами, метиленовая синь – при отравлениях метгемоглобинобразователями, этиловый алкоголь – при отравлениях этиленгликолем и метиловым спиртом, антиоксиданты – при интоксикациях четырёххлористым углеродом.
3. Фармакологические противоядия (симптоматические), обеспечивающие лечебный эффект вследствие фармакологического антагонизма, действуя на те же функциональные системы организма, что и токсичные вещества. В клинической практике широко используется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином при отравлениях ФОВ. Препараты этой группы должны применяться в достаточно больших дозах, превышающих концентрацию в организме токсичного вещества.
Основные лекарственные препараты для специфического (антидотного) лечения острых отравлений токсическими веществами
|
Название антидота |
Виды токсических веществ |
|
Тетацин-кальций (10% р-р) Пентацин (5% раствор) D-пеницилламин Купренил Метиленовый синий (1% раствор) Гипосульфит натрия (30% раствор) Гипербарическая оксигенация Гипербарическая оксигенация Меркаптид (40% раствор) Антарсин (5% раствор) Унитиол (5% раствор) Гипосульфит натрия (30% раствор) Унитиол (5% раствор) Алкоголь этиловый (30% раствор внутрь, 5% - внутривенно) Амилнитрит Натрия нитрит (1% раствор) Атропина сульфат (0,1% раствор) Дипироксим (15% раствор) Дтэтиксим (10% раствор) |
Соединения тяжёлые металлов (ртуть, свинец, медь, и др.) Амидо- и нитросоединения бензола Монооксид углерода Мышьяковистый водород Ртуть и соединения тяжёлых металлов Этиленгликоль Цианиды ФОС ФОС |
PAGE 14