Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Смерть как завершающий этап жизни
Феномен смерти человечество пытается разгадать с глубокой древности. Смерть как сон, из которого не возврата в реальный мир, смерть как переход в иной, внеземной мир, смерть как прекращение жизнедеятельности организма человека… Эти и другие варианты объяснения феномена смерти сменяли в истории человечества друг друга и до настоящего времени существуют в рамках различных культур.
Понимание того, что представляет собой жизнь и смерть человека является одновременно и ответом на вопрос о том, что такое сам человек – одна из форм материи, имеющих место быть в земных условиях или нечто другое.
В биоэтике проблема смерти и умирания человека рассматривается с позиций современных научных представлений о том, что смерть – это состояние полного прекращения жизнедеятельности человека. Прекращается функционирование всех органов и систем человеческого организма и наступает состояние, при котором невозможны никакие виды активности человека – ни духовная, ни психологическая, ни социальная, ни физиологическая. Вся духовная и социальная жизнь человека понимается как результат психической деятельности, а психика является свойством высокоорганизованной материи – мозга. Смерть мозга становится для человека одновременно смертью и во всех остальных отношениях. Необратимость физиологических изменений, наступающих в момент биологической смерти, означает прекращение существования человека в определенном качественном состоянии как материального объекта – во всей полноте его физиологических, психологических, социокультурных, духовных характеристик как человека, представителя земного рода homo sapiens. Человек гибнет как целостная биосоциальная сущность. Смерть – это естественное состояние, которым завершается жизнь человека.
Задачей биоэтики является рассмотрение феномена смерти человека как биосоциальной системы, включенной в систему социокультурных отношений общества. Биоэтический анализ предполагает рассмотрение и других точек зрения, существующих в рамках теологического, философского, психолого-эзотерического и других подходов.
В настоящее время в медицине различают клиническую и биологическую смерть. Главным признаком биологической смерти считается смерть мозга. Для биологической смерти характерно полное и необратимое исчезновение функций мозга и всех органов. Клиническую смерть характеризуют: остановка дыхания, остановка кровообращения, искусственное поддержание кровотока и вентиляции легких, сохраняющее функции центральной нервной системы.
При теологическом понимании жизни и смерти человека исходными понятиями становятся душа и тело. Физическое тело смертно, подвержено разрушению, душа – бессмертна. Во всех мировых религиях биологическая смерть понимается как переход от одной формы жизни (земной) к другой ее форе – жизни души в иной, внеземной области мироздания.
Третья позиция в понимании феномена смерти представляет собой сочетание научных и религиозных идей, основанное на данных современных психофизиологических исследований деятельности мозга, исследований психики представителями трансперсональной психологии и др.
Р. Моуди провел исследование опыта людей, переживших клиническую смерть. Проанализировав истории болезней и рассказы людей, переживших клиническую смерть, он пришел к выводу, что у всех наблюдалось чувство отделения от собственного физического тела, способность видеть и понимать, что происходит с его физическим телом, но невозможность вступить в контакт с людьми, которых человек видит и слышит, затем быстрое перемещение по темному тоннелю, в конце которого видит свет. Оказавшись в потоке этого света, люди слышали чей-то голос, который решал, что им нужно (или можно) вернуться назад, к прежней жизни.
Результаты этого исследования Р. Моуди оцениваются учеными очень неоднозначно, прежде всего, потому что экспериментально это проверить чрезвычайно сложно. С позиций современной науки, данные явления объясняются преимущественно гипоксией головного мозга, которая возникает в момент клинической смерти. Поскольку деятельность мозга прекращается не одномоментно, а постепенно отключаются его различные отделы, то возникает ряд образов и связанных с ними переживаний.
При теологическом подходе описанные Р. Моуди состояния, возникающие у человека в момент его клинической смерти – это переживания выхода души из физического тела и общение с Богом, который решает: вернуться ли человеку к его земной жизни или остаться в мире ином.
Что происходит с человеком в момент его умирания, а затем смерти – узнать стороннему наблюдателю невозможно в силу отсутствия полных объективных данных, того, что сам человек уже не может поделиться содержанием своего опыта смерти.
Смерть человека амбивалентна по своей сути. С одной стороны, она - мучительный переход в другое физическое состояние, разрыв связей со всем, что было дорого, любимо, приносило радость, а с другой стороны, - освобождение в результате этого перехода от всего неприятного, болезненного, имевшего место в жизни, в том числе и страданий, вызванных болезнью. «Аннигиляция всего нашего сознательного опыта подразумевает исчезновение не только всех мучительных воспоминаний, но также и всех приятных», - пишет Р.Моуди .
Процесс умирания может быть растянут во времени (месяцы, годы), а может быть свернут до нескольких минут (внезапная смерть). Когда процесс умирания тянется достаточно долго и сопровождается мучительными страданиями человека, возникает вопрос об эвтаназии.
Свободен ли человек в своих действиях относительно своей смерти, особенно в случае неизлечимой болезни? Общество признало за человеком право на жизнь, право на здоровье, право по своей воле распоряжаться своим здоровьем (право на информацию о своем здоровье, право вести какой угодно образ жизни и т.д.), но право на свободу воли относительно собственной смерти окончательно не признано.
Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий
Специфика биоэтических проблем смерти и умирания в условиях современной медицины связана с уровнем развития медицинских технологий по поддержанию жизни человека, находящегося в терминальном состоянии, переосмыслением феноменов жизни и смерти в философии, выработкой новых критериев биологической смерти человека.
Бурное развитие в конце XX века реаниматологии и трансплантологии, обусловило необходимость пересмотра критериев смерти, решения ряда вопросов, связанных с оказанием медицинской помощи неизлечимым, тяжело страдающим людям, пациентам, находящимся в персистирующем вегетативном состоянии и многих других.
Процессы демократизации, происходящие в обществе привели к активному обсуждению вопроса о праве человека на достойную на достойную смерть, которое является неоднозначным, как в моральном, так и правовом отношении, особенно в случае участия в этом акте медицинских работников.
Впервые попытка найти ответы на эти вопросы была сделана в 1965 году на проходившем в Марселе международном «Коллоквиуме о сущности жизни и смерти». В его постановлении говорится: «Новые медицинские ситуации требуют выделения двух состояний: длительной комы (coma prolonge) и необратимой комы (coma depasse). Длительная кома – это состояние, в котором вегетативные функции сохранены и которое может либо регрессировать до необратимой комы, либо пойти на улучшение. При необратимой коме регулирующие функции мозга безвозвратно утрачены, а вегетативные функции (дыхание и др.) поддерживаются искусственно. Этот диагноз должен быть подтвержден клиническим и лабораторным исследованием, свидетельствующим, что гибель центральной нервной системы действительно наступила. В течение 48 часов эти исследования должны быть сделаны повторно, и если они дали тот же результат, такой больной может быть объявлен мертвым, а его органы взяты для трансплантации». Таким образом, впервые главным объективным критерием смерти были объявлены определенные критерии деятельности мозга и появился новый термин «смерть мозга».
В России, в соответствии с действующим законодательством (Письмом МЗ РФ «Инструкция по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий», 1997 г.), биологическая смерть считается наступившей при наличии ряда признаков: прекращение сердечной деятельности (в течение 30 минут), дыхания и функций головного мозга, включая его стволовые отделы. Однако, эти признаки не являются достаточными, ели они возникли под действием гипотермии организма или лекарственных препаратов угнетающих деятельность ЦНС, а также для новорожденных и детей до 6 лет.
Мозг оказался ведущим органом при определении момента наступления смерти, поскольку это единственный орган, функции которого не могут быть замещены средствами современной медицины. К концу XX века в законодательствах почти всех стран смерть мозга была признана главным критерием смерти человека.
В настоящее время все споры вокруг этико-медицинских проблем, связанных со смертью человека, сводятся к противоборству двух главных подходов к пониманию жизни, нашедших воплощение в концепции качества жизни, в основе которой лежат утилитаристские идеи, и концепции самоценности (святости) жизни.
При рассмотрении проблем смерти и умирания в условиях современной медицины с позиций утилитаристского подхода отмечается, что поддержание жизни неизлечимо больных людей или интенсивное лечение, в результате которого человек все равно не будет жить полноценной жизнью требует все больших материальных затрат (лекарства, аппаратура, труд врачей). Эти средства можно потратить на восстановление здоровья значительному количеству людей, которые имеют меньшие проблемы со здоровьем и смогут не только жить полноценной жизнью, но и приносить пользу обществу. При таком подходе нравственные ценности, прежде всего Сама жизнь, приобретает ценность материальных вещей.
Концепция святости жизни и самоценности феномена жизни в философии сходны в своей главной идее: жизнь является безусловной, высшей ценностью в мире. К ней неприменимы критерии полезности, затратности, целесообразности и др. Ценность жизни в том, что она есть, даже ущербная, неполноценная в каком-то отношении. Польза в данном случае тоже есть, но она не материальная, а нравственная, духовная. Признавая жизнь высшей и безусловной ценностью во всех ее формах, общество сохраняет созидательные, конструктивные тенденции своего развития. Сохранение жизни немощным, тяжело больным, инвалидам, престарелым и другим «экономически невыгодным» для общества людям сохраняет в обществе потенциал доброты и человеколюбия, составляющий духовную основу существования любого общества.
Эвтаназия: исторический и теоретический аспекты проблемы
В истории человечества идея эвтаназии возникала и использовалась неоднократно. Над ней размышляли многие философы и ученые, религиозные и политические деятели, начиная с древних греков до наших современников. Некоторые первобытные племена имели обычай убивать или оставлять умирать стариков, ставших обузой для семейства. В Спарте убивали младенцев, родившихся слабыми или больными. В эпоху Средневековья широко практиковалось «убийство из милосердия» тяжело раненых во время военных действий. Академик А.В. Петровский писал: «В Средние века во время войн на поле боя оставались сотни тяжело раненых, которые в силу разных причин не были эвакуированы. Их ждала мучительная смерть на поле боя, но с помощью кортика к крестообразной ручкой специально выделенные люди умерщвляли раненых. Смерть была мгновенной. Кортик назывался «мизерикордия», что в переводе означает «милосердие» . А.М. Моль в своей работе о врачебной этике приводит примеры массового использования недобровольной активной эвтаназии. Во времена Наполеона в период эпидемии чумы среди солдат французского корпуса их генерал приказал ускорить смерть заведомо неизлечимых больных с помощью ядовитого питания .
В работах известных утопистов Т.Мора и Т.Кампанеллы смерть рассматривалась как единственное условие, ограничивающее возможности творчества и созидания человека в силу того, что она ограничивает время бытия человека, как негативное, чисто биологическое явление. По мнению Т. Мора, для смертельно больных людей в обществе будут созданы специальные учреждения, где о них будут заботиться, оказывать медицинскую и другую необходимую помощь. В то же время Т.Мор писал: «…Но если болезнь не только не поддается врачеванию, но доставляет постоянные мучения и терзания, то священники и власти обращаются к страдальцу с оригинальной речью. Он, - объясняют утопийцы больному, - не может справляться ни с какими заданиями жизни, он стал неприятен для других и в тягость самому себе и фактически он уже переживает собственную смерть. Поэтому ему надо не затягивать долее своего страдания и бедствия, а согласиться умереть, поскольку такая жизнь для него является мукой» . Таким образом, была высказана идея об эвтаназии и ее правомерности в гуманном, справедливом обществе будущего.
Философы Нового времени заговорили о естественных правах личности – на жизнь, на собственность и т.д. Естественным стало и обоснование права человека на добровольную смерть, как столь же естественное, как и право на жизнь. В XVII веке английский философ Фрэнсис Бэкон вводит понятие «эвтаназия» и обосновывает правомерность эвтаназии.
Термин «эвтаназия» (от греч. еu - хорошо, thanatos - смерть) в буквальном смысле слова означает «хорошая, спокойная смерть». В своей работе «О достоинстве и приумножении наук» Ф. Бэкон писал: «Я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самую смерть более легкой и спокойной» .
В начале 20 в. появляется ряд теоретических работ, в которых рассматривается право общества (его представителей) искусственно прерывать жизнь людей, неполноценных в каком-либо отношении. Это работы К. Биндинга и А. Гоша, Э. Мельцера, О. Бумке и др.
Немецкий юрист К. Биндинг и психиатр А. Гоше сформулировали определение эвтаназии как метода «уничтожения «неполноценных» жизней путем умерщвления новорожденных с «неправильным развитием», душевнобольных, больных туберкулезом или злокачественными новообразованиями, инвалидов, стариков» . В нацистской Германии практика эвтаназии применялась в широких масштабах. В основу практики ее применения была заложена идея о необходимости «очищения» общества от неполноценных в каком-либо отношении людей.
В октябре 1939 г. Гитлер подписал секретный указ, согласно которому эвтаназии следовало подвергнуть все «формы жизни, которые недостойны жизни»: деформированных младенцев, сумасшедших, сенильных стариков, неизлечимых сифилитиков и ряд других категорий, соответствующих обширному перечню, прилагавшемуся к указу. В нацистской Германии эвтаназия стала частью государственной идеологии и политики – начала работать «Программа эвтаназии». Больные заполняли анкеты, врачи-эксперты их анализировали и выносили приговор: жить или умереть. Для проведения эвтаназии больным, подлежащих умерщвлению, были созданы «танатологические центры». «Эвтаназии» подвергались новорожденные с «неправильным» развитием, душевнобольные, больные туберкулезом, инвалиды и др. 3 августа 1941 г. после проповеди епископа К. фон Галена, в которой нацистская программа эвтаназии была названа «чистейшим убийством», Гитлер распорядился закрыть программу. В это время уже существовал проект создания лагерей смерти с крематориями, газовыми камерами и т.п., поэтому потребность в танатологических (эвтаназийных) центрах отпала. В последствии Международный трибунал в Нюрнберге квалифицировал эти действия как преступления против человечества.
В 30-х годах XX столетия в ряде западных стран стали возникать первые общественные объединения сторонников эвтаназии. В 1935 году в Лондоне было создано первое в мире Общество добровольной эвтаназии (Voluntary Euthanasia Society), которое возглавил известный английский хирург лорд Б. Монинган. Работа общества была направлена на пропаганду идеи о том, что взрослому человеку, тяжело страдающему от смертельной болезни, для которой неизвестны средства излечения, законом должно быть дано право на милосердие безболезненной смерти, при условии, что на это есть желание больного. Общество должно было содействовать созданию законодательства по этой проблеме. В 1980 г. оно было переименовано в Общество за право умереть с достоинством.
В 1938 году «Общество за право умереть» было создано в США (с 1967 года оно переименовано в «Заботу об умирании»). В последующие годы общества в поддержку эвтаназии возникли в Нидерландах и Швеции, в Австралии и Южной Африке, в Дании и Японии, Норвегии, Новой Зеландии, Франции, Шотландии, Германии, Канаде, Индии, Зимбабве и других странах. В конце 80-х годов была создана Всемирная Федерация Обществ за право умереть достойно.
В 60-е годы 20 в. проблема эвтаназии начинает переосмысливаться в соответствии с достигнутым уровнем развития медицинских технологий, социально-политическими особенностями общества и доминирующими этико-философскими концепциями. Появились сторонники эвтаназии, которые утверждали, что безболезненная смерть должна быть последним пра¬вом, которое может быть предоставлено неизлечимо больному чело¬веку лишь после того, как он сам и его врачи придут к выводу, что это является лучшим выходом из безнадежного положения.
Нидерланды стали первой страной в мире, где эвтаназия была разрешена законом (1992 г.). Согласно голландскому законодательству, эвтаназией называется всякое действие, направленное на то, чтобы положить конец жизни той или иной личности, идя навстречу ее собственному желанию, и выполненное незаинтересованным лицом. В этой стране были выпущены «инструкции по эвтаназии», в которых достаточно строго регламентированы все действия медицинских работников и других лиц по ее проведению. В частности, инструкция требует, чтобы просьба об эвтаназии исходила только от компетентного больного, чтобы она была настойчивой, повторной, чтобы были консультации незаинтересованных врачей и т.д. Согласно закону, врачу, выполнившему эвтаназию, запрещается удостоверять наступление смерти и регистрировать ее причину. Однако, опыт применения эвтаназии в Нидерландах, в том числе и статистика судебных разбирательств случаев проведенной эвтаназии, свидетельствует о систематическом нарушении правил ее выполнения.
В последнем издании Большой медицинской энциклопедии (1986 г.) понятие эвтаназия определяется как «намеренное ускорение наступления смерти неизлечимо больного с целью прекращения его страданий» . В Российской юридической энциклопедии эвтаназия определяется, как «лишение жизни с целью освободить больного от неизлечимой болезни или невыносимого страдания» .
В обоих определениях отсутствует указание на желание самого пациента о проведении эвтаназии, но это оправдано тем, что в настоящее время выделяются различные формы эвтаназии.
В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (статья 45) эвтаназия определяется как «удовлетворение медицинским персоналом просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни». Таким образом, в российском законодательстве эвтаназия понимается, во-первых, как действия, которые могут совершить не только врачи, но и другие медицинские работники. Во-вторых, это действия, которые совершаются в соответствии с выраженной волей больного, по его желанию.
Объектом эвтаназии является жизнь неизлечимо больного человека. Поэтому лишение жизни человека, страдающего непереносимыми физическими страданиями, но не обусловленными неизлечимой болезнью (например, болевой синдром при заболеваниях позвоночника) не может рассматриваться как эвтаназия. Мотивами эвтаназии выступают сострадание, жалость и т.п.
В настоящее время различают следующие виды эвтаназии.
Добровольная эвтаназия – вызывание у страдающего больного легкой и безболезненной смерти по осмысленному требованию больного с помощью различных медикаментозных и иных средств. Добровольная эвтаназия подразумевает наличие осознанного требования компетентного больного.
Принудительная эвтаназия – вызывание легкой и безболезненной смерти у человека не по его требованию, а по решению родственников, общества и его законодательных институтов. Принудительная эвтаназия – это проведение эвтаназии в интересах больного при условии его компетентности, но отсутствии его выраженного желания получить эвтаназию. Таким образом, принудительная эвтаназия является, по сути, убийством.
Пассивная эвтаназия – вид добровольной или принудительной эвтаназии, когда прекращение необходимой поддерживающей терапии влечет за собой смерть.
Активная эвтаназия – вид добровольной или принудительной эвтаназии, когда смерть вызывают применением специальных средств.
Недобровольная эвтаназия – это вид эвтаназии, которая проводится, когда больной в силу разных причин некомпетентен и не может выразить свое желание, но, исходя из лучших интересов больного, ему выполняют эвтаназию по решению родственников или иных представителей больного. Вопрос о недобровольной эвтаназии возникает при лечении больных в коматозном состоянии, по отношению к лицам, которые рассматриваются как некомпетентные или недееспособные, а также при решении судьбы новорожденных детей с грубыми видами патологии, несовместимыми с жизнью. Недобровольная эвтаназия может быть активной и пассивной. В Нидерландах, например, активную недобровольную эвтаназию проводят у новорожденных с уродствами несовместимыми с жизнью, у коматозных больных и т.п.
Наибольшее количество вопросов этико-правового характера возникает по поводу добровольной эвтаназии, как в пассивной, так и активной форме. Относительно недобровольной эвтаназии мнение единодушное – это безусловное убийство, т.е. насильственное лишение жизни человека.
Пассивная эвтаназия предполагает прекращение оказания медицинской помощи, направленной на продление жизни пациента, что ускоряет наступление естественной смерти. При активной эвтаназии пациенту намеренно вводят какие-либо лекарственные или иные средства, влекущие за собой быстрое и безболезненное наступление смерти.
Активная эвтаназия существует в нескольких формах. Первая часто называется «убийство из милосердия». Она имеет место в тех случаях, когда врач, видя мучительные страдания безнадежно больного пациента и будучи не в силах их устранить, вводит ему вещество, вызывающее быструю безболезненную смерть. При отсутствии осознанного и однозначно выраженного решения пациента о проведении ему эвтаназии данная форма квалифицируется как недобровольная активная эвтаназия и приравнивается в юридическом отношении к убийству. При наличии такого решения пациента, имеет место добровольная активная эвтаназия.
Вторая форма называется «самоубийство, ассистируемое врачом». Эта форма эвтаназии предполагает самостоятельные действия пациента, направленные на введение вещества, вызывающего быструю и безболезненную смерть. Роль врача сводится в данном случае к предоставлению пациенту информации о лекарственном средстве, при помощи которого пациент может лишить себя жизни.
Моральный смысл различных форм эвтаназии
Проблема эвтаназии стала предметом длительных, не утихающих до настоящего времени дискуссий в связи со сложным сочетанием таких понятий как «благо» и «смерть» в понятии эвтаназия. Является ли эвтаназия добром или злом для человека, к которому она применяется? А если является, поскольку сам термин предполагает благо для человека, то в каких случаях, при каких условиях смерть станет для человека благом? И может ли вообще смерть быть благом?
Желание пациента умереть, т.е. однозначно высказанное добровольное решение о проведении эвтаназии компетентного больного является главным условием оценки эвтаназии как нравственного или безнравственного поступка. Насколько человек волен сам решать, такой вопрос, как жить ему или умереть?
Человек своей волей и разумом определяет в жизни те или иные свои поступки, выстраивая свою жизнь определенным образом. Он вправе распоряжаться своим телом, своей жизнью. Но если человек имеет право распорядиться своей жизнью, совершая поступки, которые наверняка принесут ему смерть (добровольное участие в военных действиях, героические поступки ради спасения других, занятие опасными профессиями и видами спорта), то почему он не может ускорить наступление смерти в случае безнадежной болезни при помощи эвтаназии? Смерть во благо общества не вызывает осуждения и этических споров. Когда человек принимает решение умереть в связи с невыносимыми для него условиями жизни, вызванными болезнью, то возникают споры о его праве на это.
Самостоятельный контроль над собственной жизнью и смертью, вплоть до решения продолжать жить или умереть – это проявление свободы личности. Решение человека о продолжении своей жизни или ее прекращении является реализацией прав личности, свободы волеизъявления.
Распространяется ли свобода воли человека на такую часть его жизни как собственная смерть? При либеральном подходе к решению этой проблемы, признающем право человека распоряжаться своей жизнью, признается и право на смерть, т.е. право по своей воле прервать свою жизнь. При консервативном подходе, основанном, главным образом на религиозных идеях, смерть, как и рождение не являются для человека областями свободы его волеизъявления и действий. Не по своей воле человек начинает жить, а по воле природы, Бога или каких-то других сил. Следовательно, раз не в его воле было решать родиться ли ему, значит не в его воле и решать продолжать ему земную жизнь или умереть.
Все нравственные коллизии, разворачивающиеся вокруг эвтаназии, предопределены тем фактом, что любая форма эвтаназии – это деятельность одних людей по отношению к другим. Поэтому в самом общем виде вопрос о возможности применения эвтаназии перерастает в вопрос: убить или не убить, пусть даже из сострадания и в соответствии с волей другого человека.
В настоящее время уже не вызывает сомнений тот факт, что существует целый ряд условий, при которых добровольная эвтаназия может быть этически оправдана. Цель добровольной эвтаназии в избавлении больного человека от страданий, когда исчерпаны все другие средства. Но где критерии того, все ли средства уже использованы? Противники эвтаназии в любых ее формах считают, что жизнь человека надо поддерживать и, по возможности, облегчать даже в том случае, если использованы все доступные для данного больного средства, поскольку «завтра» может появиться новый лекарственный препарат, который может излечить или существенно облегчить состояние больного.
Сторонники эвтаназии считают ее допустимой, особенно в добровольной пассивной форме, по нескольким основаниям: медицинским, как последнее средство прекратить страдания неизлечимо больного; альтруистическим, как средство заботы о близких, обремененных заботами о больном и также страдающих; эгоистическим, как способ умереть достойно, быстро и приятно; экономическим, как средство сэкономить средства (лекарства, труд медицинских работников и проч.) для оказания помощи больным, которых еще можно спасти. Пассивная эвтаназия фактически используется во многих странах мира.
Противники эвтаназии исходят из неизменной моральной нормы медицинской деятельности: задача врача (и других медицинских работников) в том, чтобы сохранять и продлевать жизнь, а не прекращать или укорачивать ее.
Сторонники эвтаназии считают, что сохранять и продлевать жизнь, безусловно, надо. Но продлевать полноценную жизнь, а не затягивать смерть, приносящую облегчение от мучений. Эвтаназия должна применяться лишь в тех случаях, когда нет никакой надежды на восстановление полноценной жизни человека. Неосознающие своих страданий люди не могут быть объектами эвтаназии, например, психические больные, находящиеся в коме и т.д. Считается, что эвтаназия может применяться при наличии определенных условий. К таким условиям, в первую очередь относится неизлечимость заболевания больного, что должно быть подтверждено достоверными объективными исследованиями и не вызывать сомнений у группы врачей, хорошо знакомых с научным состоянием данной проблемы.
Следующим условием должно быть наличие непереносимых физических страданий, а также дыхательных, диспептических или иных расстройств, которые невозможно устранить без постоянного выключения сознания. Наличие непереносимых физических страданий является главным условием в характеристике физического состояния, но в то же время и самым неопределенным, самым субъективным. Объективных критериев уровня непереносимости страданий, в мировой практике нет.
Третьим обязательным условием должно быть наличие терминального состояния. Это значит, что больной не просто неизлечим и страдает от физических мучений – он неизбежно умрет в ближайшие дни или недели, и нет никакой надежды, что за короткое время в медицине появятся средства, излечивающие данную болезнь.
Отсутствие хотя бы одного из этих условий должно исключать эвтаназию, а больной должен быть подвергнут радикальному или симптоматическому лечению.
Таким образом, вопрос об эвтаназии перерастает в вопрос о ценности человеческой жизни, как для самого человека, так и для общества, и далее – в вопрос о том, что такое жизнь человека. В биоэтике широко распространены идеи концепции качества жизни, ставшие популярными во второй половине 20 века в социальной медицине.
Противники эвтаназии считают, что при наличии множества аналгетиков и анестетиков, организации соответствующего уровня медико-социальной помощи и психологической поддержки нет нужды применять эвтаназию – человека можно избавить от страданий, обеспечить ему достаточно высокое качество жизни.
Противники эвтаназии обращают внимание на то, что, начав с добровольной эвтаназии, общество свободно перейдет на принудительную, потому что исчезнет представление о святости и неприкосновенности человеческой жизни. Кроме того, актуальным является и вопрос о возможных злоупотреблениях в применении эвтаназии в случае ее легализации. Где гарантии, что врачи (или другие медицинские работники) будут проводить эвтаназию только по требованию больного? Этот довод противников эвтаназии отчасти подтверждается мировой статистикой нарушения правовых норм проведения эвтаназии.
Гарантии проведения эвтаназии только по требованию больного, с учетом возможного изменения его решения, может дать только тщательно разработанное законодательство, учитывающее социокультурные особенности страны. Хотя, нет такой сферы человеческой деятельности, регламентированной законодательно-правовыми актами общества, где эти законодательно-правовые нормы не нарушались бы. Например, законодательством убийство определено как преступление, но убийства, тем не менее, совершаются.
Противниками эвтаназии высказывается опасение, что формальное разрешение эвтаназии может стать определенным психологическим тормозом для поиска новых, более эффективных средств лечения угрожающих жизни заболеваний, а также будет способствовать недобросовестности при оказании медицинской помощи тяжелым больным. Реанимационная помощь таким больным требует не только больших материальных затрат, но и огромного напряжения физических и психологических сил медицинского персонала. Отсутствие надлежащего лечения и ухода может стимулировать просьбы больного о проведении ему эвтаназии. Это, в свою очередь, может способствовать еще большему проявлению недобросовестности медицинских работников.
Таким образом, действовавшая в течение многих веков гиппократова норма недопустимости для врача действий, приближающих смерть больного («Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»), в последние десятилетия все больше подвергается сомнению, все больше доводов приводится в пользу ее нарушения.
«Ассистируемое врачом самоубийство» является формой активной добровольной эвтаназии, в которой активные действия врача (или другого медработника» сводятся к предоставлению определенной информации о средствах, при помощи которых больной может прервать свою жизнь, или самих этих средств, которые больной вводит себе сам. В данном случае роль врача оказывается как бы второстепенной, так как решающие действия больной производит сам, однако с моральной точки зрения – это соучастие в активных действиях по умерщвлению человека.
ВМА в 1992 г. приняла Заявление о пособничестве врачей при самоубийствах. В нем обращается внимание на то, что смертельно больные люди часто сами пытаются покончить с жизнью, привлекая в качестве своего помощника врача. ВМА заявило, что «подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности. Врач поступает неэтично, если его действия направлены на помощь пациенту в деле совершения самоубийства. Вместе с тем, право пациента отказаться от медицинской помощи является одним из основных, и действия врача, направленные на уважение этого права, даже если они ведут к смерти пациента, вполне этичны». Таким образом, ВМА снова подтвердила свою позицию в отношении эвтаназии в ее активной и пассивной форме: пособничество врача в самоубийстве пациента предполагает активные действия врача, следовательно, является формой активной эвтаназии и совершенно недопустимо.
Это очень важное обстоятельство и для деятельности средних медработников, особенно медсестер, т.к. в силу их профессиональных обязанностей они находятся в постоянном контакте с такими пациентами, и к ним также может быть обращена просьба о предоставлении какого-нибудь средства или информации о нем, которое можно использовать для самоубийства.
В то же время ВМА подтвердила этическую правомерность добровольной пассивной эвтаназии в виде отказа пациента от лечебной терапии.
Религиозный аспект проблемы эвтаназии
Понимание взаимосвязи душевной, психической и биологической составляющей жизни человека имеет принципиальное значение для решения вопроса о вмешательстве человека в процесс умирания другого человека.
Во многих религиозных и философских учениях присутствует идея перевоплощения души, согласно которой душа после смерти своего биологического тела воплощается в новое материальное тело и продолжает свою жизнь.
В православной христианской традиции отношение к смерти человека и различным состояниям, предшествующим ей определяется пониманием души человека. Этический комитет Московского патриархата Русской православной церкви принял заявление об эвтаназии (3.05.1999 г.), в котором сказано: «Признавая ценность жизни каждого человека, его свободу и достоинство как уникальные свойства личности, созданной по образу и подобию Божию, православные священнослужители, ученые, врачи считают недопустимым реализацию любых попыток легализации эвтаназии как действия по намеренному умерщвлению безнадежно больных людей, рассматривая эвтаназию как особую форму убийства (по решению врачей или согласию родственников), либо самоубийства (по просьбе пациента), либо сочетание того и другого. Совет выступает против эвтаназии в любой форме, поскольку ее применение неизбежно приведет: а) к криминализации медицины и потере социального доверия к институту здравоохранения; б) к поруганию бесценного дара человеческой жизни; в) к умалению достоинства врача и извращению смысла его профессионального долга; г) к снижению темпов развития медицинского знания, в частности разработок методов реанимации, обезболивающих препаратов, средств для лечения неизлечимых заболеваний и т.п.; д) к распространению в обществе принципов цинизма, нигилизма и нравственной деградации в целом, что неизбежно при отказе от соблюдения заповеди «не убий». …Совет считает эвтаназию неприемлемой в нравственном отношении и категорически возражает против рассмотрения законодательных проектов, пытающихся юридически оформить возможность ее применения и тем самым внедрить в общественное сознание допустимость убийства или самоубийства с помощью медицины».
Русская Православная Церковь подтвердила свою позицию в отношении эвтаназии в Основах социальной концепции Русской Православной Церкви (раздел XII, п.8): «…Церковь, оставаясь верной соблюдению заповеди Божией «не убивай» (Исх. 20, 13), не может признать нравственно приемлемыми распространенные ныне в светском обществе попытки легализации так называемой эвтаназии, то есть намеренного умерщвления безнадежно больных (в том числе по их желанию). …Признание законности эвтаназии привело бы к умалению достоинства и извращению профессионального долга врача, призванного к сохранению, а не к пресечению жизни. …Эвтаназия является формой убийства или самоубийства, в зависимости от того, принимает ли в ней участие пациент. …Вину самоубийцы нередко разделяют окружающие его люди, оказавшиеся неспособными к действенному состраданию и проявлению милосердия».
И. Брек пишет: «Личностное достоинство зависит… от любви Божией, объемлющей носителей Его образа от зачатия до последнего вздоха и перехода в новую жизнь. Вот почему больные в коматозном и персистирующем вегетативном состоянии остаются личностями в самом полном значении этого слова, задуманные и утвержденные как таковые Самим Богом».
Католицизм запрещает эвтаназию во всех видах и всякая медицинская помощь должна быть направлена на сохранение жизни.
Мусульманство также требует от медицинских работников борьбы за сохранение жизни пациентов до самой последней минуты, категорически отвергая возможность эвтаназии.
Буддизм отрицает активную эвтаназию, а также искусственное продолжение жизни, когда без медицинской аппаратуры и интенсивной терапии могла бы наступить смерть.
Иудаизм отрицает эвтаназию, даже если об этом имеется соответствующая просьба больного. В то же время по вопросу относительно того, когда прекращать реанимационные мероприятия, мнения ведущих религиозных общин расходятся. Ортодоксальные раввины считают, что нужно поддерживать жизнь любой ценой, неортодоксальные – что в ряде случаев можно дать возможность свободно умереть, если продолжение жизни связано с существенными физическими страданиями, которые не могут прекратиться. Во всех случаях врач должен бороться за жизнь до последнего вдоха. Лечение при невозможности полного физического выздоровления должно быть направлено на уменьшение страданий больного .
Этико-правовой аспект проблемы эвтаназии
Большинством врачей все формы эвтаназии признаются противоречащими принципам гуманизма и предназначения медицины. Ценность человеческой жизни побуждает медицинских работников бороться за нее даже вопреки законам человеческой природы, в самых безнадежных ситуациях, так как медицинская наука и практика богаты случаями исцеления самых безнадежных больных.
Американская медицинская ассоциация запретила своим членам принимать участие в проведении эвтаназии и выдвинула лозунг: «Врачи не должны быть палачами».
Многие специалисты полагают, что формулировка «право на смерть», которая используется в законодательствах зарубежных стран, неудачна, поскольку обладающий правом на смерть человек будет обладать и правом настаивать на исполнении своего желания третьими лицами, что фактически легализует убийство из милосердия, поэтому в настоящее время признано «право человека умереть достойно» как более адекватное существующей ситуации.
Несмотря на запрещение активной эвтаназии в абсолютном большинстве стран мира, в ряде стран (Германия, США, Австрия) прошел ряд судебных процессов над медицинскими работниками, применявшими активную эвтаназию или ассистировавшими при самоубийстве больных людей.
Мировую известность получил американский врач Джек Кеворкян, который оказывал услуги по ассистированию при самоубийстве . В 1956 г. он опубликовал ряд статей, в которых обосновал право больного, тяжело страдающего человека на активную эвтаназию и право врача на помощь в ее проведении. В 1989 г. он сконструировал машину, при помощи которой больной сам простым нажатием кнопки мог ввести себе смертельную дозу лекарства. Его «услугами» воспользовались три пациента, после чего он был привлечен к юридической ответственности. На судебном процессе было признано, что действия Дж. Кеворкяна являются не убийством, а ассистированием при самоубийстве. Кеворкяна приговорили к лишению лицензии на врачебную деятельность. Но Кеворкян продолжил свою деятельность и в период с 1992 по 1995 гг. лишил жизни еще 8 человек. Впоследствии его неоднократно привлекали к суду. За годы своей деятельности он по разным сведениям лишил жизни от 78 до 120 человек, но в связи с отсутствием правовых и законодательных актов по этому вопросу, он не понес серьезного наказания. Анализ историй болезни тех людей, которым он оказывал свои услуги, показал, что многие из них не были обречены на смерть в связи с болезнью. По клиническим и социально-юридическим данным они не соответствовали параметрам, в пределах которых эвтаназия может быть допустима.
Большую известность получил судебный процесс в Вене над четырьмя медицинскими сестрами, работавшими в клинической больнице в пригороде Вены. В ходе судебного заседания они сознались, что с 1983 по 1989 годы они умертвили более 40 больных с помощью сильнодействующих снотворных средств. Суд счел доказанным 21 случай. По их признанию, они хотели положить конец невыносимым мукам своих беззащитных и беспомощных пациентов. Две медсестры были приговорены к пожизненному заключению, две – к двадцати годам тюремного заключения. В Австрии их назвали «ведьмы из Лайнца».
В связи с этими фактами и активным обсуждением в обществе различных аспектов проблемы эвтаназии на 44-й Ассамблее ВМА в Испании в 1992 году было принято специальное Заявление о пособничестве врачей при самоубийствах. В нем отмечалось, что «случаи самоубийства при пособничестве врача стали в последнее время предметом пристального внимания со стороны общественности. Известны случаи использования приспособлений, сконструированных врачом, который инструктирует смертельно больного пациента о том, как им воспользоваться в целях самоубийства. Подобно эвтаназии самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности».
В 1983 г. ВМА приняла Венецианскую декларацию о терминальном состоянии. Исходным положением Декларации является безусловная норма медицинской этики – облегчение врачом страданий пациента в процессе лечения, если это возможно, и всегда в соответствии с интересами пациента. Исключения не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств. В Декларации сказано, что «врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания – по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца» . Тем самым признается, что активная терапия в случаях, когда методами современной медицины невозможно предотвратить приближающуюся смерть пациента, является негуманной, т.к. только продлевает процесс умирания.
В Декларации ВМА об эвтаназии (1987) определен этический статус данной медицинской технологии. В Декларации сказано: «Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания» .
Декларации ВМА выражают мнение мирового медицинского сообщества о моральной обоснованности сведения деятельности врача по отношению к умирающему пациенту только к мероприятиям по облегчению страданий. Это разрешает противоречие морального требования всеми силами, средствами способствовать продлению жизни умирающего пациента и облегчать его страдания, т.к. в случае неизлечимого заболевания продление жизни является продлением страданий.
Многие специалисты полагают, что формулировка «право на смерть», которая используется в законодательствах зарубежных стран, неудачна, поскольку обладающий правом на смерть человек будет обладать и правом настаивать на исполнении своего желания третьими лицами, что фактически легализует убийство из милосердия, поэтому в настоящее время признано «право человека умереть достойно» как более адекватное существующей ситуации.
В Швеции и Финляндии пассивная эвтаназия в форме прекращения поддержания жизни безнадежного больного не считается противозаконной, но основой для принятия врачом решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление пациента. Аналогичные просьбы от ближайших родственников пациента, находящегося в бессознательном состоянии, являются юридически недействительными. В 1990 году в Австрии были приняты дополнения к Закону 1988 года по вопросу о назначении специального агента для решения вопроса от имени терминального больного о прекращении поддержания его жизни.
В настоящее время эвтаназия разрешена в Нидерландах, двух штатах США и Северной территории Австралии. В штатах Орегона, Калифорния, Нью-Йорк и некоторых других законодательными актами врачу разрешается выписывать пациенту, но не давать самому, препараты, вызывающие смерть. В Швейцарии с 1999 г. легально действует благотворительная организация «Dignitas», которая помогает тяжело больным людям умереть по собственному желанию.
В нашей стране вопрос об эвтаназии законодательно определен в ст.45 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Согласно этому закону, эвтаназия в нашей стране запрещена в любых ее формах, а лицо, которое побуждает больного к эвтаназии или проводит ее, несет уголовную ответственность. Запрещение эвтаназии противоречит в определенной степени другой статье данного законодательства (статья 33), в которой оговорено право пациента на отказ от медицинской помощи.
В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» пациентам предоставляется право выбора: согласиться на медицинское вмешательство (статья 32) или отказаться от него (статья 33). Отказ пациента от медицинской помощи в случае неизлечимого заболевания в соответствии с принципом добровольного информированного согласия становится решением о пассивной эвтаназии. Например, в случае получения пациентом информации о наличии у него онкологического заболевания и необходимости сложного лечения, дающего небольшой шанс на небольшое продление жизни.
Этические проблемы паллиативной помощи
В Диалоге великих древнегреческих философов Антисфена и Диогена впервые проведено разграничение непереносимости болезненного состояния на страдания от боли и страдания от жизни. Заболевший Антисфен воскликнул: «Кто избавит меня от боли? – Вот он может тотчас избавить тебя, - сказал Диоген, указывая на нож. – Я ведь имел в виду – от боли, а не от жизни!»
Переход человека от жизни к смерти в различные эпохи и в разных культурах имел свое значение и сопровождался определенными ритуалами. В последние десятилетия в связи с культурно-историческими изменениями в обществе, новыми взглядами на жизнь и смерть, все больше утверждается мнение о том, что человек имеет право умереть достойно, т.е. не испытывая страданий, получая необходимую медицинскую и другую помощь, имея возможность спокойно подвести итог своей жизни.
Всемирная медицинская ассоциация в своем Заявлении о политике в области лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль (1990 г.) рекомендовала проводить лечение смертельно больных так, чтобы максимально облегчить их страдания и способствовать достойному уходу из жизни. В Лиссабонской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1995 г.) о правах пациента говорится о том, что пациент имеет право на гуманную терминальную помощь и на предоставление ему всей имеющейся помощи и содействия с тем, чтобы он мог умереть как можно более достойным образом.
Паллиативная помощь (от лат. palium – оболочка, покрытие) – это квалифицированная медицинская помощь терминальным больным, заключающаяся в купировании, а по возможности – в предупреждении болевого и других тягостных синдромов, симптомов, сопровождающих умирание. Она включает в себя не только медицинские мероприятия, но и психологическую, социальную помощь.
В паллиативной медицине жизнеподдерживающим лечением считается такое, которое продлевает жизнь больного и без которого неминуемо наступит его смерть, но длительное применение этого лечения только усугубит его страдания. К жизнеподдерживающему лечению относятся: искусственная вентиляция легких, экстракорпоральный диализ с помощью аппарата «искусственная почка», антибиотикотерапия, искусственное питание, гидратация.
Главной целью паллиативной медицинской помощи является достижение качества жизни умирающего пациента, максимально приближенного к качеству жизни здорового человека. Приложение идей концепции качества жизни к ситуациям оказания медицинской помощи пациентам с угрожающим жизни или неизлечимыми заболеваниями приводит к рассуждениям о том, что химиотерапия, проводимая при онкологических заболеваниях, искусственное питание через назогастральный зонд, гидратация и другие методы терапии имеют ряд побочных эффектов, которые снижают качество жизни пациента, а в связи с этим обсуждается вопрос о целесообразности их применения. Такие рассуждения могут иметь в качестве своих последствий подразделение пациентов на тех, кто выздоровеет, тех, кто может выздороветь и тех, кто все равно умрет, что имело место в древней медицине. В связи с этим возникает опасность «дозирования» медицинской помощи в соответствии с «типом» пациента. «Тип» пациента устанавливается на основе прогноза лечения, который делает врач и (на своем уровне) медицинская сестра. В реальной медицинской практике распространение идей о качестве жизни, целесообразности проводимого лечения приводит иногда к ситуациям (недопустимым и по этическим и по правовым критериям), когда уже не врач, а медсестра начинает, например, решать, надо ли ставить пациенту капельницу или не стоит, потому что он «все равно умрет».
Моральная оправданность подразделения пациентов на тех, кто «все равно умрет» и нуждается только в паллиативной помощи и тех, кому следует оказывать медицинскую помощь в максимальном объеме вызывает большие сомнения, т.к. при этом не учитывается мнение самого пациента.
В настоящее время паллиативная медицинская помощь осуществляется в соответствии с идеями концепции качества жизни и предполагает использование в соответствии с конкретной ситуацией экстраординарных и ординарных средств медицинской помощи. Эксперты ВОЗ и Римско-католическая церковь (в лице Папы Пия XII) признали нецелесообразным применять экстраординарные медицинские средства в случаях, когда пациент находится в терминальном состоянии. Это новое понимание гуманного отношения к умирающему пациенту – не использовать имеющиеся в арсенале медицины методы и средства для продления процесса умирания человека, который, как правило, сопровождается физическими и душевными мучениями. Оказание паллиативной помощи не должно оттягивать наступление смерти умирающего человека.
Считается, что выбор между ординарными и экстраординарными мерами медицинской помощи должен осуществляться в соответствии с принципом пропорциональности, согласно которому польза от медицинского вмешательства для больного должна превышать степень причиняемого при этом вреда. «Концепция разграничения ординарного и экстраординарного лечения и исторически, и как таковая лежит в основе философии современной паллиативной медицины, призванной способствовать реализации права человека на достойную смерть. …Прежняя тактика ведения умирающих больных (продления их жизни во что бы то ни стало), если речь идет о безусловно безнадежных случаях, теперь трактуется как унизительное для больных, бессмысленное пролонгирование умирания, превращение участи тех, кому выпал «ужасный конец», в «ужас без конца». …Этическая максима безусловного уважения жизни пациента в паллиативной медицине приобретает …следующий вид: если невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, если больной обречен, качество жизни, по логике вещей, становится более важным, чем ее продолжительность» . При данном подходе решение о том, что важнее для больного – продолжение его жизни вообще или продолжение жизни определенного качества – решает фактически не сам человек, а кто-то другой за него. В связи с этим возникает вопрос о праве этого другого (врача, родственников) на такое решение.
В случае с умирающими больными, когда необходимо сделать выбор между экстраординарными и ординарными методами, осуществляется моральный выбор между возможностью дать пациенту умереть сейчас или продлить его жизнь еще на некоторое время. Выбор для любого медработника, принявшего для себя моральный долг следовать всем принципам и нормам профессиональной морали, мучительный, т.к. это выбор между жизнью и смертью другого человека, который в твоей власти.
Паллиативная помощь умирающим основывается на одном из ведущих принципов врачебной деятельности: врач даже при невозможности излечить больного обязан предпринять все меры для облегчения его страданий. Врач обязан делать все, чтобы продлить жизнь больного, но больной имеет право отказаться от медицинской помощи, ускоряя при этом наступление своей смерти. Отказ от медицинской помощи при понимании больным всех последствий этого и есть форма добровольной пассивной эвтаназии.
В отечественной медицинской этике продолжает действовать традиционный принцип оказания медицинской помощи: долг врача (и других медицинских работников) состоит в том, чтобы облегчать страдания больного всеми доступными и разрешенными способами, причем без всяких условий и прогнозов относительно продолжительности жизни больного.
Отечественный подход к решению этических проблем оказания медицинской помощи умирающим и находящимся в критическом состоянии больным основан на глубоких исторических традициях русской религиозно-философской мысли, православного христианства, традиционной медицинской этики Гиппократа и обширном практическом опыте медицины. Медицинская практика полна примерами случаев, когда совершенно безнадежные, умирающие больные, вопреки прогнозам врачей, начинали поправляться и выздоравливали. Среди этих случаев есть ошибки диагнозов, а есть и необъяснимые современной наукой случаи выздоровления от правильно диагностированного неизлечимого заболевания. Они очень редки, но они есть, и никакой медицинский работник не может предугадать, кто из больных окажется таким «редким случаем».
Главным этическим принципом при оказании паллиативной помощи пациентам является принцип уважения прав и достоинства пациента. В соответствии с этим принципом и концепцией оказания паллиативной помощи умирающим, врачи и медсестры должны различать ординарные и экстраординарные медицинские средства и методы. Они должны не только владеть современными методами лечения хронической боли, купирования тягостной симптоматики, сопровождающей, как правило, умирание, но и понимать психологическое состояние больного, уметь оказать моральную поддержку человеку, завершающему свою жизнь.
Серьезной этической проблемой, связанной с процессом умирания человека, являются случаи персистирующих вегетативных состояний (ПВС). В Заявлении ВМА о персистирующем вегетативном состоянии (1989 г.) отмечается, что «вследствие совершенствования интенсивной терапии (искусственной вентиляции легких, методов искусственного кровообращения, парентерального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число больных, находящихся в ПВС, прогрессивно нарастает». Коматозные состояния, тяжелые повреждения полушарий головного мозга, прогрессирующие неврологические заболевания являются причиной возникновения персистирующего вегетативного состояния, при котором тело сохраняет вегетативные функции, необходимые для поддержания жизни, но сознание не возвращается. При адекватном питании и уходе, лица с ПВС могут существовать годами, но вероятность выхода из него тем меньше, чем больше времени прошло с момента его возникновения, причем чем старше пациент, тем меньше вероятность выхода из ПВС. В связи с этим ВМА рекомендует считать гарантированным критерием необратимости ПВС 12 месяцев бессознательного состояния, а для лиц после 50 лет – 6 месяцев. ВМА считает, что «риск прогностической ошибки приведенного критерия практически отсутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекращении жизнеподдерживающего лечения лица, находящегося в ПВС. Если семья пациента поднимает вопрос об отключении систем жизнеобеспечения до рекомендуемого срока, последнее слово должно остаться за врачом, которому придется учесть местные юридические и этические нормы»
Всемирная медицинская Ассоциация посвятила один из своих документов вопросам оказания медицинской помощи больным, находящимся в терминальном состоянии. Это Венецианская декларация о терминальном состоянии, принятая в 1982 г. В ней говорится: «Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания – по просьбе родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца… Врач должен воздерживаться от применения экстраординарных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному».
В 1989 г. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке и активной поддерживающей терапии дал системное определение понятия «паллиативное лечение». «Паллиативное лечение: поддерживает у больного стремление к жизни, рассматривает смерть как естественный процесс; не торопит смерть, но и не оттягивает ее наступление; обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов; включает психологическую и духовную поддержку больного; предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его смерти; предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни, а также после его кончины» . В своем докладе эксперты ВОЗ отметили также, что «…агрессивное поддержание жизни по неприемлемой для больного цене нельзя считать правильным».
В католической Хартии работников здравоохранения, принятой Папским Советом по апостольству для работников здравоохранения в 1994 г. в разделе «Умирание» сказано: «При неизбежности и неминуемости смерти, несмотря на все употребленные средства, дозволительно принять по совести решение об отказе от лечения, которое обеспечивало бы только хрупкое и тяжкое продление жизни, однако, не прерывая при этом нормальные виды лечения…» .
Таким образом, этической нормой провозглашено оказывать медицинскую помощь умирающему больному в соответствии с их интересами, что означает оказание ее в разумных пределах, не препятствуя естественным процессам жизни и смерти. Продление жизни терминального больного при помощи современных реанимационных средств признано не благом для больного, а вредом. Если медицина не может избавить человека от смерти и процесс умирания уже начался, то негуманно его затягивать при помощи современных медицинских технологий.
Основываясь на положениях отечественных и международных этико-правовых документов можно в обобщенном виде выделить следующие этические нормы деятельности медработников по оказанию медицинской помощи умирающим и находящимся в критическом состоянии больным:
1. медработник должен облегчать страдания умирающего всеми доступными и разрешенными способами, независимо от медицинского прогноза исхода болезни;
2. медработник не должен прекращать лечебных действий у постели умирающего больного до тех пор, пока пациент добровольно не выразит своего компетентного информированного решения о прекращении проведения у него активной лечебной терапии и перехода на паллиативную помощь или отказ от лечения вообще. Пациент не только должен получить полную, достоверную информацию о своем заболевании, проводимом лечении и вероятном прогнозе в доступной для него форме, но он должен и психологически принять факт приближающейся смерти. Пациент имеет право использовать оставшееся время своей жизни по своему усмотрению (подвести итог в своих делах, изменить режим питания, отказаться от какого-то вида лечения и т.д.);
3. изменения в тактике лечения могут проводиться без согласия пациента только в том случае, если он находится в коматозном, персистирующем вегетативном состоянии или имеет такие изменения психики, которые не позволяют ему принимать самостоятельные компетентные решения.
Паллиативная помощь является реальной альтернативой эвтаназии для неизлечимых больных, находящихся в терминальной стадии заболевания и испытывающих страдания. В зарубежных странах широко распространена такая форма паллиативной помощи больным как хоспис, которая начинает распространяться и в нашей стране.
Хоспис – это медико-социальное учреждение, в котором больным, находящимся в терминальной стадии заболевания оказывается не только паллиативная медицинская помощь, но и создаются комфортные социальные и психологические условия жизни. В хосписе обеспечивается достойное завершение жизненного пути человека, которое предполагает максимальное удовлетворение его физических, социальных, психологических и духовных потребностей.
Идеология хосписов зародилась в первые века христианства, то есть свыше полутора тысяч лет назад. История сохранила имя римской матроны Фабиолы, которая еще в 1У веке открыла свой дом для страждущих, голодных и больных, подсмотрев существование таких домов, когда она путешествовала по святым местам Палестины. Первый хоспис, предназначенный только для умирающих от рака больных, был открыт в г.Лионе в 1842 г. Хоспис, в котором оказывалась помощь умирающим больным в современном ее понимании, впервые появился в Великобритании в 1967 г. благодаря усилиям доктора Сесилии Саундерс. Большой вклад в дело организации хосписов во всем мире внес журналист Виктор Зорза. Благодаря его усилиям и помощи известных людей (Элизабет Тейлор, Эдвард Кэннеди, Генри Киссинджер и др.) была создана целая сеть хосписов в США. В настоящее время в США существует Национальная Ассоциация хосписов. К началу 90-х годов в США насчитывалось более полутора тысяч хосписов.
К концу XX века хосписы распространились по всему миру и существуют из расчета 1 хоспис на 500 000 населения. В настоящее время России и странах СНГ насчитывается около сотни хосписов и отделений по оказанию паллиативной помощи. Первый хоспис в нашей стране был открыт в 1990 г. на базе больницы г.Лахты Ленинградской области, в Москве – в 1997г. В 1996 г. в Москве был организован Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных», который разработал программу содействия подготовке кадров по паллиативной медицине.
Паллиативная помощь в хосписах основывается на следующих принципах: поддерживать жизнь и способствовать выработке отношения к смерти как к естественному процессу; не ускорять и не оттягивать наступление смерти; устранять боль и другие тягостные симптомы; сочетать физическую и духовную поддержку; предлагать систему поддержки с целью помочь пациенту; насколько это возможно, обеспечивать ведение активного образа жизни до самой смерти; предлагать поддержку семье больного.
Медперсонал хосписа должен создавать и поддерживать отношения с пациентами на основе уважения прав и достоинства личности, ее автономии. В соответствии с этими принципами пациент должен иметь возможность реализовать свое право выбора места смерти – в хосписе, дома, в больнице или другом месте.
При оказании медико-социальной и психологической помощи терминальным больным исходят из того, что у них имеются следующие проблемы: физические страдания, обусловленные заболеванием; социальные, связанные с потерей работы, изменением социальных ролей, возникновением зависимости от окружающих; психологические – депрессия, страх, отчаяние, неопределенность, чувство вины (перед родственниками, окружающими); экзистенциальные – переоценка жизненных ценностей, смысла жизни и др.
В.Зорза, которого по праву можно считать одним из основоположников дела организации хосписов во всем мире, считал хоспис альтернативой эвтаназии, настаивал на строго территориальном принципе их работы, поскольку люди мучительно умирают от неизлечимых болезней везде, на бесплатности их услуг для больных. Он считал, что хоспис должен не просто облегчать смерть, а обеспечить возможность достойно жить до самого конца.
В США был проведен опрос 988 тяжелых больных, находящихся дома или в больницах. 60% из них поначалу высказали желание подвергнуться эвтаназии, однако, когда их поместили в хосписы со сносными условиями жизни, этот процент упал до 10 . Данные этого опроса подтверждают мнение о том, что желание умереть у больных с тяжелыми, причиняющими страдания, неизлечимыми заболеваниями, связано с отказом от именно такой жизни, а не от жизни вообще. Поэтому единственной альтернативой эвтаназии является организация хосписов и предоставление качественной паллиативной помощи, хотя этико-философские основания современной паллиативной медицины являются по ряду вопросов спорными.
· Али Ибн Сина ( Авиценна) прожил неполные 57 лет. Перед смертью он приказал отпустить всех своих рабов, наградил их, все имущество роздал беднякам. Его последними стихами были:
“ От праха черного и до небесных тел
Я тайны разгадал мудрейших слов и дел.
Коварства я избег, распутал все узлы,
Лишь узел смерти я распутать не сумел”.
· Архимед вычерчивал на песке очередное изобретение в то время как в осажденный город ворвались римляне. Когда во двор его дома вбежал воин с обнаженным мечом, ученый продолжал свой труд, успев сказать перед смертью: “Не трогайте мои чертежи”.
· Художник Верещагин рисовал на полях сражений, запечатлевая ужасы войны. Он хотел своими картинами предостеречь человечество от последующих войн. Когда корабль, на котором он находился, подбили в бою, он продолжал рисовать на уходящей под воду палубе.
· Людовик XVI, взойдя на эшафот и увидев после темницы первого живого человека, с которым мог перекинуться словом, спросил у палача: “Братец, а что слышно об экспедиции Лаперуза?” За несколько минут до смерти он еще интересовался географическими открытиями.
· Приговоренный к смерти Сократ за день до того, как выпить яд из чаши, учил какое–то стихотворение. На вопрос удивленных учеников он ответил: “А когда же еще я успею его выучить?”.
· Чарльз Дарвин умер в возрасте 73 лет. Перед смертью он произнес: “ Я ничуть не боюсь умирать”. Он похоронен в Вестминстерском аббатстве рядом с могилой И.Ньютона.
· Последними словами Наполеона были: “ Франция... Армия... Авангард”.
· Пушкин умирал долго и мучительно. За 15 минут до смерти он попросил, чтобы к нему подошла жена и покормила его морошкой. Он съел 2 ложечки и сказал: “Воды”.
· Последними словами Л.Н.Толстого были: ”Истина... Я люблю много... как они...”.
· Перед смертью Леонардо да Винчи, подводя итоги своей жизни, сказал: “ Я думал, что я живу, но я только готовился умереть”.
Немаловажным дополнением для более полного представления о личности пациента и его проблемах являются и ответы на 8 и 9 вопросы, посвященные предполагаемым надписям на надгробном камне. Именно в этих нескольких фразах заключается суть прожитой жизни и часто представления об эпитафии у родственников и пациента не совпадают.
Приведу примеры лишь нескольких эпитафий.
· Артони Ван Левенгук — голландский естествоиспытатель, изобретатель микроскопа, завещал Королевскому обществу 26 своих микроскопов, но никому не сообщил суть своего метода наблюдения.Он до сих пор не разгадан. На могильной плите Левенгука написано: “Микроскоп, раскрывающий глубины природы, который был сделан им удивительным образом с большим усердием и описан по фламандски, оценен всем миром”.
· Жан Батист Ламарк, французский ученый–естествоиспытатель, попытавшийся создать строгую теорию эволюции живого мира. Умер в 85 лет в бедности и безвестности. До последнего часа с ним оставалась дочь Корнелия, писавшая под диктовку ослепшего отца. Лишь через 80 лет после смерти в Париже ему был открыт памятник: на одном из барельефов памятника изображен Ламарк в старости, потерявший зрение. Он сидит в кресле, а его дочь, стоя рядом, говорит ему: “Потомство будет восхищаться Вами, отец, оно отомстит за Вас”.
· На могиле Иосифа Бродского стоит простой белый крест с надписью: “Joseph Brodsky” с изломанным профилем розы — авторским рисунком. Ни дат жизни, ни звания Нобелевского лауреата, ни даже определившей его жизнь профессии — поэт.
Ответ на 10 вопрос не часто удается услышать. Люди предпочитают не говорить об этом. Лишь после смерти человека, ознакомившись с завещанием, родственники узнают о его “сюрпризе”.
Альфред Нобель, шведский изобретатель и промышленник,не имевший семьи и детей, завещал свой капитал не многочисленным родственникам, а учрежденному им фонду Нобелевских премий, который ежегодно (с 1901г.) должен был присуждать премии за выдающиеся работы в области физики, химии, медицины и физиологии, экономики, литературы и премию мира. Его родственники пытались в суде оспорить это завещание, требуя посмертной психиатрической экспертизы и вынесения решения о недееспособности А. Нобеля. В качестве основного признака психического расстройства они приводили его увлечение изобретениями орудий и средств, применение которых влекло за собой смерть. Действительно, все многочисленные изобретения шведского химика прямо или косвенно служили умерщвлениюлюдей. Наиболее известные из них — изобретение динамита и электрического стула. Суд не удовлетворил ходатайство родственников. Сегодня Нобелевская премия считается самой престижной в науке.
· Али Ибн Сина ( Авиценна) прожил неполные 57 лет. Перед смертью он приказал отпустить всех своих рабов, наградил их, все имущество роздал беднякам. Его последними стихами были:
“ От праха черного и до небесных тел
Я тайны разгадал мудрейших слов и дел.
Коварства я избег, распутал все узлы,
Лишь узел смерти я распутать не сумел”.
· Архимед вычерчивал на песке очередное изобретение в то время как в осажденный город ворвались римляне. Когда во двор его дома вбежал воин с обнаженным мечом, ученый продолжал свой труд, успев сказать перед смертью: “Не трогайте мои чертежи”.
· Художник Верещагин рисовал на полях сражений, запечатлевая ужасы войны. Он хотел своими картинами предостеречь человечество от последующих войн. Когда корабль, на котором он находился, подбили в бою, он продолжал рисовать на уходящей под воду палубе.
· Людовик XVI, взойдя на эшафот и увидев после темницы первого живого человека, с которым мог перекинуться словом, спросил у палача: “Братец, а что слышно об экспедиции Лаперуза?” За несколько минут до смерти он еще интересовался географическими открытиями.
· Приговоренный к смерти Сократ за день до того, как выпить яд из чаши, учил какое–то стихотворение. На вопрос удивленных учеников он ответил: “А когда же еще я успею его выучить?”.
· Чарльз Дарвин умер в возрасте 73 лет. Перед смертью он произнес: “ Я ничуть не боюсь умирать”. Он похоронен в Вестминстерском аббатстве рядом с могилой И.Ньютона.
· Последними словами Наполеона были: “ Франция... Армия... Авангард”.
· Пушкин умирал долго и мучительно. За 15 минут до смерти он попросил, чтобы к нему подошла жена и покормила его морошкой. Он съел 2 ложечки и сказал: “Воды”.
· Последними словами Л.Н.Толстого были: ”Истина... Я люблю много... как они...”.
· Перед смертью Леонардо да Винчи, подводя итоги своей жизни, сказал: “ Я думал, что я живу, но я только готовился умереть”.
Немаловажным дополнением для более полного представления о личности пациента и его проблемах являются и ответы на 8 и 9 вопросы, посвященные предполагаемым надписям на надгробном камне. Именно в этих нескольких фразах заключается суть прожитой жизни и часто представления об эпитафии у родственников и пациента не совпадают.
Приведу примеры лишь нескольких эпитафий.
· Артони Ван Левенгук — голландский естествоиспытатель, изобретатель микроскопа, завещал Королевскому обществу 26 своих микроскопов, но никому не сообщил суть своего метода наблюдения.Он до сих пор не разгадан. На могильной плите Левенгука написано: “Микроскоп, раскрывающий глубины природы, который был сделан им удивительным образом с большим усердием и описан по фламандски, оценен всем миром”.
· Жан Батист Ламарк, французский ученый–естествоиспытатель, попытавшийся создать строгую теорию эволюции живого мира. Умер в 85 лет в бедности и безвестности. До последнего часа с ним оставалась дочь Корнелия, писавшая под диктовку ослепшего отца. Лишь через 80 лет после смерти в Париже ему был открыт памятник: на одном из барельефов памятника изображен Ламарк в старости, потерявший зрение. Он сидит в кресле, а его дочь, стоя рядом, говорит ему: “Потомство будет восхищаться Вами, отец, оно отомстит за Вас”.
· На могиле Иосифа Бродского стоит простой белый крест с надписью: “Joseph Brodsky” с изломанным профилем розы — авторским рисунком. Ни дат жизни, ни звания Нобелевского лауреата, ни даже определившей его жизнь профессии — поэт.
Ответ на 10 вопрос не часто удается услышать. Люди предпочитают не говорить об этом. Лишь после смерти человека, ознакомившись с завещанием, родственники узнают о его “сюрпризе”.
Альфред Нобель, шведский изобретатель и промышленник,не имевший семьи и детей, завещал свой капитал не многочисленным родственникам, а учрежденному им фонду Нобелевских премий, который ежегодно (с 1901г.) должен был присуждать премии за выдающиеся работы в области физики, химии, медицины и физиологии, экономики, литературы и премию мира. Его родственники пытались в суде оспорить это завещание, требуя посмертной психиатрической экспертизы и вынесения решения о недееспособности А. Нобеля. В качестве основного признака психического расстройства они приводили его увлечение изобретениями орудий и средств, применение которых влекло за собой смерть. Действительно, все многочисленные изобретения шведского химика прямо или косвенно служили умерщвлениюлюдей. Наиболее известные из них — изобретение динамита и электрического стула. Суд не удовлетворил ходатайство родственников. Сегодня Нобелевская премия считается самой престижной в науке.