Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Омертвения.
Структура текста:
А) прямые
Б) циркуляторные
3. Основные виды некрозов
А) сухой и влажный
Б) гангрена
В) трофическая язва
Г) свищи
4. Общие принципы лечения и ухода
А) лечение сухих некрозов
Б) лечение влажных некрозов
В) лечение трофических язв
В здоровом организме человека постоянно идут про цессы гибели клеток и регенерация: слущиваются клетки эпидермиса, эпителия верхних дыхательных путей, разрушаются клетки крови и т. д. Их место занимают вновь образовавшиеся клетки, при этом функ ция органов не страдает.
Такие процессы для организма являются нормальными и способству ют постоянному его обновлению. Однако омертвение тканей, а иногда и целых органов может носить патологический характер, значительно на рушать функцию органов и систем.
НЕКРОЗОМ называют гибель тканей, целых органов или их частей в живом организме.
По причине возникновения некрозы делят на две группы:
- Смерть клеток может быть обусловлена воздействием механической силы и в той или иной степени выражена как при закрытых (переломы, вывихи, разрывы и т. д.), так и при открытых (раны) повреждениях.
- Некроз может возникнуть при ожогах под влиянием на организм физического (повышенная температура, электрический ток, лучевая энергия) или химического (кислота или щелочь) фактора. - - Гибель клеток и тканей организма вследствие жизнедеятельности патогенных микро организмов является одним из компонентов гнойных заболеваний и ос ложнений.
Возникновение циркуляторных (непрямых) некрозов связано с нарушением питания клеток и тканей в живом организме. Для их развития не нужно непосредственное воздействие извне на определен ную область тела, некрозы возникают как бы сами собой вследствие внут ренних причин.
Циркуляторные некрозы. Возникают в результате нарушения кровоснабжения и иннервации.
Причины:
- повреждение магистрального сосуда
- тромбозы
- эмболии
2. нарушение венозного оттока,
- острый тромбофлебит
3. нарушение микроциркуляции,
- диабетическая ангиопатия
- пролежни
5. нарушение иннервации.
- трофические язвы
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ
Острое нарушение артериального кровоснабжения наиболее опасно в плане развития массивного некроза тканей.
Клинические симптомы:
1. сильнейшие, с трудом купируемые боли в ко нечности,
2. наблюдаются кожные покровы приобретают мраморную окраску
3. становятся холодными
4. нарушение чувствительности, парестезии
5. Больные вынуждены опускать конечность вниз что из-за некото рого увеличения притока крови способствует уменьшению болевого синдрома.
Основными причинами острого нарушения артериального кровооб ращения являются:
■ повреждение магистрального сосуда,
■ тромбоз,
■ эмболия.
а) Повреждение магистрального сосуда
При травме может произойти пересечение артерии, сдавление ее кос тными отломками, образование пульсирующей гематомы, сдавливающей магистральный сосуд. При этом перестает определяться пульсация арте рии дистальнее зоны повреждения и развивается характерная клиника острой ишемии. К травматическим повреждениям артерий условно можно отнести на ложение жгута на конечность на длительный срок, а также случайную интраоперационную перевязку артерии.
Основной метод восстановления кровотока по поврежденной магист ральной артерии — наложение сосудистого шва, протезирование или шунтирование поврежденного сосуда.
б) Тромбоз
Закрытие магистральной артерии тромбом обычно происходит на фоне предшествующего поражения сосудистой стенки вследствие хрони ческого сосудистого заболевания, а также при повышении вязкости кро ви и ее свертывающей способности.
В клинической картине преобладают классические симптомы острой ишемии.
Выраженность клинических проявлений, характер некроза зависит от уровня тромбоза и его протяженности.
Восстановление кровотока при тромбозе осуществляется путем интимотромбэктомии или обходного шунтирования. Причем чем раньше вы полнена операция, тем меньше вероятность развития некроза и его воз можный объем.
в) Эмболия
Эмболия — закупорка сосуда принесенным током крови тромбом, реже — воздухом или жиром.
В зависимости от локализации эмбола разделяют эмболию легочной артерии и тромбэмболию артерий большого круга кровообращения (сон ной, бедренной, мезентериальных и пр.).
Причинами тромбэмболии легочной артерии являются тромбофлебит и флеботромбоз вен большого круга кровообращения, наиболее часто — вен нижних конечностей « малого таза.
Тромбэмболии артерий большого круга кровообращения встречают ся при заболеваниях сердца (септический эндокардит, стеноз митраль ного клапана, мерцательная аритмия и др.)» а также при атеросклерозе аорты и ее ветвей.
Воздушная эмболия является следствием нарушения правил инфузионной терапии, когда в сосуды больного попадает воздух. Ее возник новение возможно также при повреждении вен шеи (они плохо спадают ся, а на вдохе при отрицательном давлении в них может поступать воздух).
Метод лечения — эмболэктомия (кроме крайней ишемии), а при пред шествующем поражении сосудов — реконструктивная операция.
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НЕКРОЗОВ
Все указанные выше заболевания приводят к развитию некрозов. Но виды самих некрозов различны, что оказывает существен ное влияние на тактику лечения.
Принципиально важным является разделение всех некрозов на су хие и влажные.
1. СУХОЙ И ВЛАЖНЫЙ НЕКРОЗЫ
Сухой (коагуляционный) некроз характеризуется:
Влажный (колликвационный) некроз характеризуется:
- увеличения органа в объеме (отек)
- вокруг очагов некротизированных тканей выражена гиперемия,
- местная боль
Из сказанного выше, безусловно, понятно, что сухой некроз проте кает более благоприятно.
Основные отличия сухого и влажного некроза
|
Сухой некроз |
Влажный некров |
|
1. Объем тканей уменьшается (мумификация) |
1. Увеличение объема из-за отека тканей |
|
2. Наличие четкой демаркационной линии |
2. Отсутствие демаркационной линии |
|
3. Отсутствие инфекции |
3. Присоединение гнойной или гнилостной инфекции |
|
4. Отсутствие интоксикации организма |
4. Выраженная интоксикация |
Условия развития сухого некроза
В отличие от сухого некроза развитию влажного способствуют:
5. сопутствующие заболевания (иммунодефицитные состояния, ди абет, очаги инфекции в организме, недостаточность системы кро вообращения и пр.).
2. ГАНГРЕНА
ГАНГРЕНА — это определенный вид некроза, имею щий следующие характерные признаки.
Как и все виды некроза, гангрена может быть сухой и влажной.
3. ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА
Трофической язвой называют поверхностный дефект покровных тканей с возможным поражением глубже расположенных тканей и не имеющий тенденции к заживлению.
Трофические язвы обычно образуются при хронических расстрой ствах кровообращения и иннервации. По этиологии выделяют атеросклеротические, венозные и нейротрофические язвы.
Учитывая то, что при трофической язве, как и при ране, существует дефект покровных тканей, важно определить отличия их друг от друга (табл).
Для раны характерны небольшой срок существования и изменения в соответствии с фазами раневого процесса. Обычно процесс заживления завершается за 6-8 недель. Если этого не происходит, то репаративные процессы резко замедляются, и начиная с 2 месяцев существования лю бой дефект покровных тканей принято называть трофической язвой.
Трофическая язва всегда находится в центре трофических рас стройств, покрыта вялыми грануляциями, на поверхности которых — фибрин, некротические ткани и патогенная микрофлора
Сравнительная характеристика трофической язвы и раны.
Трофическая язва
1. Срок — более 2 месяцев >
2. Отсутствие тенденции к заживлению
3. Возникают в центре трофических расстройств
4. Грануляции вялые, серо-коричневого цвета
5. Покрыта налетом фибрина и некротическими тканями
6. На поверхности — банальная микрофлора
Рана
1. Срок менее 2 месяцев
2. Заживление согласно фазам раневого процесса
3. Окружающие ткани имеют обычный вид
4. Грануляции ярко-красные, сочные
5. Некротические ткани обычно отсутствуют
6. Наличие микрофлоры не характерно
4. СВИЩИ
СВИЩ — патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой.
Свищевой ход обычно выстлан эпителием или грануляциями.
Свищи могут быть врожденными и приобретенными, могут образо вываться самостоятельно, вследствие течения патологического процес са (свищи при остеомиелите, лигатурные свищи, свищ между желчным пузырем и желудком при длительном воспалительном процессе), а могут быть созданы искусственно (гастростома для кормления при ожоге пи щевода, колостома при кишечной непроходимости и пр.).
Приведенные примеры показывают, насколько разнообразными мо гут быть свищи. Изучение их особенностей, методов диагностики и лече ния связано с изучением заболеваний соответствующих органов и явля ется предметом изучения частной хирургии.
Уход за больными со свищами.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
При некрозах проводится местное и общее лечение. При этом существуют принципиальные отличия в тактике и методах ле чения сухих и влажных некрозов.
1. ЛЕЧЕНИЕ
СУХИХ НЕКРОЗОВ
Лечение сухих некрозов направлено на уменьшение зоны погибших тканей и максимальное сохранение органа (конечности).
(1) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Задачами местного лечения сухого некроза являются:
Для этого ис пользуют обработку кожи вокруг некроза антисептиками и применение повязок с этиловым спиртом, борной кислотой или хлоргексидином. Воз можна обработка зоны некроза спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% перманганатом калия.
После образования четкой демаркационной линии (обычно через 2-3 недели) проводят некрэктомию (резекцию фаланги, ампутацию паль ца, стопы), при этом линия разреза проходит в зоне неизмененных тка ней, но максимально близко к демаркационной линии.
2) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
При сухих некрозах общее лечение направлено:
2. ЛЕЧЕНИЕ ВЛАЖНЫХ НЕКРОЗОВ
Влажные некрозы, сопровождающиеся развитием ин фекции и тяжелой интоксикации, представляют непосредственную уг розу для жизни пациента.
Принципы лечения:
(1) ЛЕЧЕНИЕ НА РАННИХ СТАДИЯХ
Местное лечение
Для того чтобы перевести влажный некроз в сухой,
Общее лечение
(2) ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Обычно на попытку перевода влажного некроза в сухой отводится 1-2 суток, хотя в каждом случае вопрос решается индивидуально. Если на фоне лечения уменьшается отек, стихают явления воспаления, сни жается интоксикация, не увеличивается количество некротизированных тканей, консервативное лечение можно продолжить. Если же уже через несколько часов или через сутки видно, что эффекта от лечения нет, про грессируют воспалительные изменения, распространяется некроз, на растает интоксикация, больного следует оперировать, так как это явля ется единственным средством спасения его жизни.
В тех случаях, когда пациент поступает в стационар с влажной ганг реной конечности, выраженным воспалением и тяжелой интоксикаци ей, пытаться перевести влажный некроз в сухой не нужно, следует про вести кратковременную предоперационную подготовку (инфузионная терапия в течение 2 часов) и оперировать больного.
При влажном некрозе хирургическое лечение заключается в удалении некротизированных тканей в пределах заведомо здоровых, неизмененных тканей. В отличие от сухого некроза, учитывая большую выраженность воспалительного процесса, присоединение инфекции, в большинстве слу чаев выполняется высокая ампутация.
3. ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
Лечение трофических язв, наиболее часто встречаемо го вида некроза, в связи с особенностями этого патологического состоя ния требует дополнительного рассмотрения.
При трофических язвах применяют местное и общее лечение.
(1) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При местном лечении трофической язвы перед хирургом стоят три задачи:
борьба с инфекцией,
очищение язвы от некротических тканей,
закрытие дефекта.
а) Борьба с инфекцией осуществляется путем ежедневных перевязок, при которых обрабатывают спиртом или спиртовой настойкой йода кожу вок руг язвы, саму язвенную поверхность промывают 3% раствором перекиси водорода и накладывают повязки с раствором антисептика (3% борная кис лота, водный раствор хлоргексидина, фурацилин).
б) Очищение от некротических тканей
Для очищения язвенной поверхности от некротических тканей при перевязках кроме обработки язвенной поверхности различными антисеп тиками применяют некрэктомию и протеолитические ферменты (хемопсин, хемотрипсин).
Особенностью трофических язв является то, что при них ни на каком этапе лечения нельзя применять мазевые повязки!
в) Закрытие дефекта
После очищения язвенной поверхности и уничтожения патогенной микрофлоры следует предпринять попытки по закрытию раневого дефек та. При небольших язвах этот процесс проходит самостоятельно после очищения язвы: усиливается рост грануляций, появляется краевая эпителизация. При этом следует продолжать ежедневные перевязки с исполь зованием влажно-высыхающих повязок с антисептиками. В тех случа ях, когда дефект становится небольшим (менее 1 см в диаметре) и поверхностным, возможно перейти на обработку его бриллиантовым зе леным или 5% раствором перманганата калия, вызывая образование струпа, под которым впоследствии произойдет эпителизация. Эпители-зации способствует также применение геля актовегина, солкосерила, ируксола.
Для закрытия язвенного дефекта после его очищения в некоторых случаях может быть использована свободная кожная пластика или иссе чение язвы с пластикой местными тканями. Однако эти мероприятия следует проводить после целенаправленного воздействия на причину воз никновения язвы.
(2) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Общее лечение при трофических язвах прежде всего направлено на причину их развития и заключается в различных способах улучшения кровообращения. При этом используют как консервативные, так и хи рургические методы. Так, например, при наличии трофической язвы вследствие варикозной болезни в некоторых случаях после очищения язвы и подавления инфекции выполняют флебэктомию (удаление вари-козно расширенных вен), нормализующую венозный отток от конечнос ти и способствующую окончательному заживлению язвы.
Кроме этого, для подавления инфекции используют антибактериаль ную терапию. Хорошо зарекомендовал себя метод эндолимфатического и лимфотропного введения антибиотиков.
Для стимуляции процессов заживления используют витамины, метилурацил, ретаболил.
PAGE 6