Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ЄВРОПЕЙСЬКА МОЛОДІЖНА ЛІГА
ЕВРОПЕЙСКАЯ МОЛОДЕЖНАЯ ЛИГА
Україна, м.Київ, 03067, вул.Машинобудівна, 44
Тел. 067 299 43 12, 098 312 93 36
ukraine.eml@gmail.com
Реєстраційна форма учасника проекту
«МЕДИЦИНА ТРЁХ СТОЛИЦ 2014»
|
1. Прізвище, ім’я (згідно з даними укр.паспорту): |
||
|
2. Прізвище, ім’я (як у закордонному паспорті на англ.мові): |
||
|
2. Попереднє, або дівоче прізвище: |
3. Дата народження: |
|
|
4. Скільки повних років: |
||
|
5. Місце народження (країна, область, місто): |
||
|
6. Громадянство при народженні |
Громадянство тепер |
|
|
7. (Тільки для неповнолітніх) Прізвище, ім’я та по-батькові матері: |
||
|
8. (Тільки для неповнолітніх) Прізвище, ім’я та по-батькові батька: |
||
|
9. Сімейний стан: |
||
|
10. Адреса прописки (з індексом вулиці): |
||
|
11. Телефон домашній (з кодом міста): |
||
|
12. Телефон мобільний: |
||
|
13. Місце навчання: |
||
|
14. Адреса місця праці /навчання (з індексом вулиці): |
||
|
15. Роб. Телефон: |
||
|
16. Пріоритетний напрям медицини: (професія) |
||
|
17. Серія і номер українського паспорта : |
||
|
18. Серія і номер закордонного паспорта (проїзного документа): |
||
|
19. Дата видачі: |
Дійсний до: |
Орган видачі |
|
20. Місце народження згідно з закорданним паспортом |
||
|
21. Ідентифікаційний номер |
||
|
22. Чи були відмови в отриманні візи до Країн Шенгенської Угоди протягом 3-х останніх років? |
||
|
23. Всі шенгенські візи (видані за останні 3 роки) – термін їх дії: __________________________________________________________________________________________ |
||
|
24. Електронна адреса |
Заповненням та підписанням анкети в паперовому вигляді Я, враховуючи вимоги ЗУ «Про захист персональних даних»:
Дані, вказані мною - достовірні.
Підпис учасника/опікуна неповнолітнього ______________ Дата заповнення _______________