Паспортная часть Фамилия имя отчество больного Возраст
Работа добавлена на сайт samzan.net:
СХЕМА ОФОРМЛЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
по кафедре детской хирургии Смоленской медакадемии.
- Паспортная часть
- Фамилия, имя, отчество больного
- Возраст. Для новорожденных и грудных детей – время рождения
- Дата и время госпитализации
- Дата начала и окончания курации
- Клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения).
- Жалобы больного (для новорожденных, грудных и неконтактных детей – подробные сведения родителей)
3. Анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Факторы, предшествующие или сопутствующие началу заболевания (инфекции, интоксикации, травмы и пр.). Начало заболевание (острое, подострое, постепенное, внезапное). Начальные симптомы, время их возникновения, динамика симптомов. Условия, влияющие на развитие болезни. Лечение, проводимое до поступления в клинику и его эффективность.
- Анамнез жизни (anamnesis vitae)
От какой по счету беременности и родов ребенок. Возраст родителей при рождении ребенка. Течение данной и предшествующей беременностей и родов у матери. Развитие ребенка в раннем возрасте, характер вскармливания, время прорезывания зубов, начало стояния, ходьбы, речи. Школьные годы и как учился. Перенесенные заболевания, травмы, интоксикации, прививки. Наследственность, туберкулез, венерические заболевания родственников, врожденные заболевания и интоксикации у них. Степень сдержанности и выражении чувств и эмоций, раздражительность, характер сна ребенка, особенности его поведения в семье и детских коллективах. Жилищно-бытовые условия семьи.
- Данные обьективного исследования больного (status presens)
Общее состояние ребенка, положение (активное, пассивное, вынужденное и пр.) и его поведение. Цвет кожных покровов и слизистых, состояние периферических лимфоузлов. Температура тела. Состояние подкожной клетчастки.
Сердечно-сосудистая система: характеристика пулься, АКД, видимая пульсация сосудов, сердечный толчок и его характеристика. Границы сердца, сердечные тоны и шумы (их характеристика).
Органы дыхания: число дыханий в 1 мин., проба Штанге, характеристика дыхания, границы легких, звук при перкуссии, аускультация легких.
Органы пищеварения: характеристика языка (влажный, сухой, обложенный и т.д.), описание зубов и зева. Акт сосания (для новорожденных и грудных) и глотания. Описание живота: контуры передней брюшной стенки, участие ее в акте дыхания. Перкуссия и пальпация передней брюшной стенки и органов брюшной полости. Симптомы раздражения брюшины. Аускультация живота. Характеристика стула и акта дефекации.
Органы мочеполовой системы: харатеристика наружныъ половых органов, пальпация и перкуссия области почек. Характеристика мочеиспускания и мочи, других исследований.
Опорно-двигательный аппарат: позвоночник и конечности (описание), измерение длины конечностей (абсолютной и относительной), ось конечностей, обьем движений в суставах, окружность бедра, голени, плеча, предплечья (для больных с травмами и ортопедическими заболеваниями).
Нервная система: сознание, реакция на окружающее, зрачки, симптомы движения глазных яблок, обьем активных и пассивных движений, мышечный тонус, рефлексы, менингиальные знаки.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС (если не описан выше).
6. Лабораторные, специальные и дополнительные методы исследования.
Клинические, биохимические, бактериологические, иммунологические и др. Рентгенологические данные, ЭКГ, внешнее дыхание, УЗИ, КТ-графия и др.
7. Диагноз (основной, сопутсивующий, осложнения)
8. Обоснование диагноза: с проведением дифференциальной диагностики (с 2-3 нозологиями). Современные достижения науки и исследований сотрудников кафедры по диагностике и лечению заболевания (в соответствии с курацией больного).
9. Лечение. Лечение курируемого больного, проводимое в клинике и по данным литературы.
10. Дневники в период курации (в течение 3-5 деней): описываются кратко и четко в динамике все признаки патологического процесса и изменения в состоянии больного, придавая внимание динамике в локальном статусе.
В период курации вычерчивается кривая температуры, пульса, дыхания (на отдельном листе).
11. Эпикриз кратко резюме всей истории болезни с рекомендациями при выписке или окончания курации. Прогноз болезни (для жизни и здоровья).
12. Использованная литература: библиографически точно.
13. ПОДПИСЬ КУРАТОРА
14. ОЦЕНКА И ПОДПИСЬ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
Примечания: схема истории болезни утверждена методическим собранием кафедры от 28.08.09 г.
Зав.кафедрой детской хирургии
доцент А.А.Тарасов
2. Что Где Когда Цель- Проверка знаний умений и навыков по основам курса информатики начальной школы
3. тематическая статистика
4. Тема роботи Керівник роботи прізвище ім`я по батькові науковий ступінь вчене звання
5. тема Гегеля Это место у Гегеля ~ средство для появления головной боли Ленин ПРЕДПОСЫЛКИ- ПАРМЕНИ
6. КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА по дисциплине Конституционное право России Вариант 1 Выполнила- Студе
7. Концептуальные подходы к исследованию туризма
8. тема РФ ее принципы
9. 1 Місцеві фінанси виконують наступні функції- розподільчу; контрольну; стимулюючу.html
10. Русский марксиз
11. главный православный для людей нецерковных и непререкаемый авторитет обладающий мало чем ограниченной в
12. это совокупность экономических отношений по поводу выпуска и обращения ценных бумаг как инструментов финан
13. Александр Блок
14. Тема 1 ОРГАНИЗАЦИЯ БУХГАЛТЕРСКОГО УЧЕТА НА ПРЕДПРИЯТИИ1
15. Аналитическая функция маркетинга
16. Виды и формы контроля при обучении говорению
17. Let~s tlk bout helthy wy of life
18. тема поглядів згідно з якою два виникає у результаті договору між людьми як наслідок усвідомлення ними свої
19. .Население как объект статистического изучения
20. Курсовая работа- Исследование процесса измельчения в бегунах мокрого помола СМ365