Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Доклад
«Основные формы неврозов. Основные невротические синдромы»
Литература: Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. – 2-е изд. – М., 1990.
Подготовила Виктория Евстратько
2 курс 5 группа
Учение о неврозах исторически характеризуется двумя тенденциями. Одни исследователи исходят из признания того, что существование невротических феноменов полностью детерминировано определенными патологическими механизмами чисто биологической природы, хотя и не отрицают роли психической травмы в качестве пускового механизма и возможного условия возникновения заболевания. Другие исходят из предположения о том, что вся клиническая картина неврозов может быть выведена из одних лишь личностных психологических механизмов.
Классификация
Многообразие классификационных делений неврозов, предлагаемых различными авторами, отражает прежде всего отсутствие единого взгляда на их этиологию и патогенез. В связи с этим до настоящего времени не прекращаются попытки систематизации неврозов с использованием различных критериев.
Наиболее распространенной в отечественной литературе является группировка неврозов преимущественно по клиническим проявлениям: неврастения, истерия (истерический невроз), невроз навязчивых состояний и др. По этому принципу построена и международная классификация неврозов [см. Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (1977) (МКБ-9)]. Неврозы делятся на общие и системные в зависимости от характера клинического их течения — на невротические реакции, невротические состояния (неврозы) и невротические развития.
Пытались группировать неврозы и по этиологическим признакам: неврозы вины, фрустрации, агрессии и др.; информационные неврозы (от недостатка информации и от избытка ее); неврозы ситуационные и реактивные; с учетом генетического критерия — конституциональные и реактивные (приобретенные); по принципу убывания роли фактора среды и возрастания роли особенностей личности.
Преимущественно с учетом патогенетического фактора предлагается выделение неврозов в виде невротических реакций — вегетативно-аффективных и условно-рефлекторных нарушений, с одной стороны, а прилетающем значении особенностей развития личности — первичного и вторичного невротического развития — с другой [Hock К., Konig W., 1979].
Неврозы выделяли по признаку профессии — неврозы руководящих кадров, неврозы актеров и др.; по конституции — атлетические неврозы и даже по определенным событиям в жизни общества и месту возникновения неврозов — военные, окопные неврозы и т.д.
Такое многообразие классификаций становится понятным, если учесть, во-первых, наличие широкого спектра переходных и смешанных картин (что как раз и типично для современной клиники неврозов) с неизбежной кодировкой их по преобладающим клиническим проявлениям и, во-вторых, то, что неврозы представляют собой заболевания, в механизмах развития которых теснейшим образом переплетаются биологические, психологические и социальные факторы, само разделение которых на этиологические и патогенетические в обычном их понимании при неврозах особенно затруднительно.
Ближе всего к клинико-патогенетической классификации находится группировка неврозов на основе учения И. П. Павлова, поскольку она больше других учитывает ряд критериев клинического, этиологического и патогенетического плана. Ее главным недостатком является весьма ограниченный учет в происхождении неврозов роли психологических и социальных механизмов. Именно поэтому столь важное значение в развитии указанной классификации приобрели работы В. Н. Мясищева (1960), согласно которым основные формы неврозов (неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний) могут быть поняты так же, как зафиксированные особенности отдельных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком. В. Н. Мясищев пытается соотнести основные формы неврозов с типами психологических конфликтов, приводящих к срыву высшей нервной деятельности, клинически представляющему собой различные формы невротических состояний.
Большинство отечественных авторов выделяют три классические формы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний. Некоторые авторы [Гаккель Л. Б., 1960; Давиденков С. Н., 1963; Доценко С. Н., Первомайский Б. Я., 1964], ссылаясь на учение И. П. Павлова, в качестве третьей основной формы используют не невроз навязчивых состояний, а психастению. Большинство же других авторов относят последнюю к психопатиям и считают более обоснованным выделение невроза навязчивых состояний в качестве самостоятельной формы.
ОСНОВНЫЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Астения — состояние нервно-психической слабости — входит в клиническую картину различных нервно-психических и соматических симптомокомплексов и нозологических форм. В легкой степени астения — постоянный симптом почти любого заболевания; нередко встречается она и у здоровых лиц в состоянии утомления и переутомления. Однако, являясь по своей природе общепатологическим, астенический синдром возникает всегда только в клиническом видоизменении, и при развитии психической патологии появляется не просто астения, а астения невротическая, органическая, шизофреническая и т. д.
Астенический синдром — один из самых частых в клинике неврозов. Он установлен нами у 219 из 643 больных неврозами, т. е. у 34,1 %. Многие авторы указывают на увеличение астенических проявлений при неврозах.
Описаны десятки симптомов, составляющих невротическую астению. М. Е. Cohen (1950) указывает 28 симптомов: наклонность к слезам (95% случаев), одышку (90%), раздражительность (87%), околосердечные боли (85%), головокружение (78%), ощущение слабости (70%), тревогу, беспокойство (60,7% случаев); чувство усталости занимает лишь 18-е место.
Собственно астения включает в себя повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания. Снижение способности к концентрации внимания приводит к рассеянности и вторично к затруднениям запоминания. Весьма характерно также механическое чтение без усвоения содержания прочитанного. Указанные нарушения сопровождаются, как правило, повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью настроения, которое неадекватно повышается при незначительной удаче и резко ухудшается при малейшей неудаче. Эмоциональная реакция неадекватна силе раздражителя. Кроме того, для больных типичны нетерпеливость и плохая переносимость ожидания.
Одним из постоянных проявлений собственно астении является повышенная чувствительность больных к громким звукам, шуму, яркому свету, проприо- и интероцептивным раздражителям. Они испытывают разнообразные неопределенные и неприятные ощущения со стороны кожных покровов, слизистых оболочек, мышц и внутренних органов. Последнее обстоятельство делает понятным частое у больных неврозами сочетание астенического и ипохондрического синдромов.
ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ
Определяя феномен навязчивости, Н. К. Липгарт (1978) указывает, что это внезапное появление мысли, представления и других явлений, не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больным как чуждые, эмоционально неприятные, однако с пониманием того, что все это его собственное, а не навязанное извне. Феномен навязчивости развивается на фоне ясного сознания, хотя последнее во время тяжелых приступов навязчивости может быть аффективно сужено. Ясность сознания, с одной стороны, и «чуждость» навязчивых явлений его содержанию с эмоциональной оценкой их — с другой, вызывают критическое отношение к ним и побуждают больного бороться с этими болезненными явлениями, что и отличает их от бреда.
Обсессии при неврозах сопровождаются тягостным аффективным состоянием, определяющимся бессилием перед ними. Нередко больные не отдают себе отчета в том, от чего им тяжелее: от навязчивых мыслей или от переживаний своей беспомощности в момент преодоления этих мыслей.
А. В. Снежневский (1983) навязчивые явления разделяет на две формы: отвлеченные (безразличные по своему содержанию) и образные, чувствительные (с аффективным, нередко крайне тягостным содержанием). К первой форме относятся бесплодное мудрствование («умственная жвачка»), навязчивый - счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, определений и др., ко второй — навязчивые воспоминания, хульные, кощунственные мысли (контрастные представления), навязчивые сомнения, навязчивые опасения невозможности выполнить привычные действия и др.
Навязчивые состояния подразделяют также на навязчивости в интеллектуальной (обсессии), эмоциональной (фобии) и моторной (компульсии) сферах. Имеются веские основания считать такое разделение условным, так как в каждом навязчивом явлении в той или иной степени содержатся и навязчивые мысли, и страхи, и движения, тесно взаимосвязанные. Примером этому могут служить больные, страдающие тяжелыми формами невроза навязчивых состояний. У таких больных нередко развиваются защитные действия разнообразного характера в виде так называемых ритуалов. .
Навязчивые явления типа «умственной жвачки» проявляются в навязчивых сомнениях и размышлениях, сопровождающих любые занятия больных. Будучи бесплодными, не дающими удовлетворения, они мучительны для больных, так как последние не могут от них избавиться. Возникая при выполнении любых занятий умственного характера, они заставляют больных возвращаться к одним и тем же мыслям, бесконечное число раз перечитывать, пересчитывать, проверять выполненную работу, доводя до состояния изнеможения. Навязчивые сомнения могут проявляться мучительной неуверенностью в правильности и завершенности различных действий с постоянным стремлением проверять их выполнение, что отнюдь не успокаивает больных. Так, они многократно проверяют, выключен ли газ, заперта ли дверь и т. д. В то же время реальные события и явления в значительно меньшей степени привлекают их внимание.
Навязчивый счет (аритмомания) может иметь при неврозах и самостоятельное значение, но чаще встречается в структуре фобического синдрома, приобретая обозначаются в целом навязчивые явления.
ФОБИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
В общей популяции невротические фобии, по данным F. Rouillon (1985), встречаются у 8—9% населения (сравнительно с обсессивно-компульсивными расстройствами — 2—3 % и паническими состояниями — невроз страха, тревоги—1,5%). Частота фобий при неврозах колеблется в пределах 15—44 % случаев по сведениям разных авторов. Подтверждая значительную распространенность фобических расстройств, эти цифры одновременно отражают отсутствие как общепринятых критериев диагностики невротических состояний, так и единого определения самих фобий. Под последними в качестве синонима нередко подразумевают опасения, страх, тревогу.
В отличие от фобий тревога обычно характеризуется как состояние с чувством внутренней напряженности, беспокойства, обычно подчеркивается немотивированный характер тревоги и неопределенность страха.
В советской литературе панические атаки рассматриваются как проявление не только невроза тревоги, но и других нервно-психических заболеваний. В DSM-III панические расстройства выделены в отдельную группу (наряду с фобическими расстройствами, обсессивно-компульсивными нарушениями и генерализованной тревогой).
Большинство авторов при определении невротических фобий чаще всего подчеркивают следующие их особенности. Невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой при наличии достаточной критики. Они обостряются в определенных ситуациях. Другой особенностью этих состояний является их яркий, образный, чувственный характер.
Обычно они переносятся больными чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним — продолжающегося переживания страха на фоне понимания его необоснованности.
Существенным признаком невротических фобий является выраженная борьба с ними. Однако клинические наблюдения выявляют относительно динамический характер таких важных элементов фобического синдрома, как критика и борьба. С. Н. Давиденков (1963) не без основания утверждает, что полная сохранность критики при навязчивых страхах характерна иногда только для больных вне острых приступов фобии, в то время как в период острых приступов страха больные могут считать испытываемую ими опасность на самом деле вполне реальной.
Из всего многообразия навязчивых страхов при неврозах чаще всего встречаются следующие их виды: кардиофобия — навязчивый страх за состояние своего сердца, лиссофобия — навязчивый страх сумасшествия, агорафобия — навязчивая боязнь открытых пространств (площадей, широких улиц и др.), клаустрофобия — навязчивая боязнь закрытых помещений, гипсофобия — навязчивый страх высоты, эрейтофобия — навязчивый страх покраснения, канцерофобия — навязчивый страх заболеть раком.
Многие зарубежные и большинство отечественных авторов рассматривают фобии в группе навязчивых состояний в эмоциональной сфере. Однако в последние десятилетия в связи с задачами клинической практики возникает необходимость выделения фобий в отдельный психопатологический синдром. С этой точки зрения представляют интерес взгляды В. М. Бехтерева, Ю. В. Каннабиха и других отечественных психиатров. Так, В. М. Бехтерев (1913), подчеркивая своеобразие возникновения, развития и клинических проявлений фобического синдрома при неврозах, указывал на целесообразность их выделения в самостоятельную группу расстройств. Ю. В. Каннабих (1935) предлагал рассматривать фобии и навязчивости в более узком смысле как различные клинические состояния, видя в них качественную разницу. По его мнению, фобии отличаются своим пассивным характером, больной лишь претерпевает аффект, легче, чем в норме, возникающий у него в ситуации, напоминающей первоначальную психотравматизацию. Навязчивые мысли и влечения, напротив, представляют собой не пассивные явления, повторяющиеся в типичной обстановке, а активные действия более или менее постоянного характера, не требующие для своего выявления определенных ситуационных условий.
ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Ипохондрия — неадекватное отношение к своему здоровью — в той или иной степени выраженности наблюдается при всех невротических состояниях. При каждом неврозе существует меньший или больший ипохондрический компонент.
Одно из наиболее точных определений ипохондрии принадлежит С. С. Корсакову (1913): «Ипохондрией называется такая болезнь, которая выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, — наклонность приписывать себе болезни, которых нет». В Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра под ипохондрией понимается чрезмерная озабоченность собственным здоровьем, целостностью и функционированием какого-либо органа или реже озабоченность состоянием своих умственных способностей. Обычно она сочетается с тревогой и депрессией.
Учитывая собирательный характер понятия ипохондрии, представляется важным дифференцированное рассмотрение структуры клинических проявлений этого синдрома.
А. И. Плотичер (1974) подразделяет ипохондрии на истинные и параипохондрии, а истинные в свою очередь — на сенсогенные и идеогенные в зависимости от закономерностей в последовательности развития ипохондрического синдрома. В случае сенсогенной ипохондрии первичными являются сенсорные расстройства, которые в дальнейшем подвергаются той или иной переработке. Во втором случае у больного первоначально возникают ложные представления о своем здоровье, а затем это находит отражение в сенсорной сфере либо, по мнению автора, может совсем в ней не отражаться, оставаясь в сфере тревожных представлений.
В структуре ипохондрического синдрома при неврозах, как и при других нозологических формах, можно выделить несколько обязательных компонентов: неприятные или болезненные ощущения, эмоционально-аффективные нарушения и своеобразные расстройства мышления.
При так называемых чистых неврозах источником неприятных, привлекающих внимание больного ощущений являются, как правило, физиологические изменения соматических функций, обусловленные такими нормальными актами, как еда, сон, физическая нагрузка, а также эмоциональным напряжением. Нередко источником этих патологических ощущений выступают стертые, незначительно выраженные соматические изменения, сопутствующие неврозу. Они приобретают особую актуальность, включаясь в сложную структуру ипохондрического синдрома. Указанные физиологические изменения в сочетании с тревожной мнительностью, вызванной чрезмерной заботой о своем здоровье, тенденцией к постоянному контролю за деятельностью внутренних органов, создают основу для формирования невротической ипохондрии. Больные предъявляют упорные полиморфные жалобы на необычные болезненные ощущения в различных частях тела.
В структуру невротической ипохондрии всегда включаются некоторое снижение настроения, разной степени выраженности состояния тревоги и страха, а также фиксированные, доминирующие, навязчивые и в редких случаях сверхценные идеи.
Если обычно наблюдающиеся при ипохондрическом синдроме эмоционально-аффективные нарушения на определенном этапе развития болезненного состояния выступают на первый план, то говорят о тревожно-ипохондрическом, депрессивно-ипохондрическом (имея в виду невротическую депрессию) и фобически-ипоходрическом синдромах. Другими распространенными вариантами сочетаний ипохондрического синдрома являются астеноипохондрический и обсессивно-ипохондрический.
Ипохондрические проявления представляют собой прежде всего невротическую ипохондрическую переработку столь типичных для современных форм неврозов нейровегетативных и нейросоматических расстройств. Важным источником ипохондрических интерпретаций в клинике сейчас являются мучительные ощущения и переживания, испытанные больными во время вегетативных кризов.
В исследованиях последнего десятилетия [Калачев Б. П., Даренский И. Д., 1983; Калачев Б. П. и др., 1984] подчеркивается, что ипохондрический синдром, встречающийся при разных формах неврозов, особую выраженность приобретает на этапе невротического развития.
При клинико-катамнестических исследованиях не получено убедительных данных о целесообразности выделения ипохондрических расстройств в качестве самостоятельной формы ипохондрического невроза. Во всех наблюдениях сформировавшийся ипохондрический синдром был этапом невротического развития основных форм неврозов.
Ряд авторов по-прежнему выделяют то в виде самостоятельной формы, то в качестве варианта невротического развития ипохондрическое развитие личности [Семенова-Тян-Шанская Н. В., 1980, и др.].
Как при неврастении, так и при истерии ипохондрические проявления наблюдаются чаще всего в структуре астеноипохондрического, астенодепрессивного синдромов, реже в виде фобий с ипохондрическим содержанием (чаще кардиофобии). Для больных неврастенией весьма типична гиперестезия и гиперпатичность в отношении внутренних органов с тревожно направленным на них вниманием, с нарушенным общим самочувствием, дисфорическим фоном настроения и чрезмерной заботой о своем здоровье.
У больных с неврозом навязчивых состояний ипохондрические расстройства проявляются прежде всего в форме более стойких ипохондрических фобий. В случае, когда невроз навязчивости возникает у больных с психастеническими тревожно-мнительными чертами характера, ипохондрическая симптоматика представлена особенно выразительно, поскольку психастенический склад личности является основным «поставщиком» ипохондрии.
Для больных неврозами с ипохондрическим синдромом в целом характерны активная борьба личности с болезнью, четкое выделение и словесное обозначение больными своих симптомов.
СИНДРОМ НЕВРОТИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИИ
Термин «невротическая депрессия» был введен в клиническую практику Е. Kraepelin в 1895 г. В обширной отечественной и особенно зарубежной литературе указанный симптомокомплекс описывается так же, как непсихотическая, неэндогенная, реактивная (ситуационная), личностная депрессия и пр.
Широкий диапазон депрессивных проявлений от чисто психологических состояний в пределах нормы через невротическую и реактивную депрессии до циклотимии и маниакально-депрессивного психоза в условиях возрастающего числа больных со стертыми депрессиями приводит часто к непреодолимым трудностям при дифференциации депрессивных проявлений в рамках той или иной нозологической формы. Между тем такая дифференциация совершенно необходима для проведения патогенетически обоснованной терапии. Смещение стертых психотических форм «депрессий без депрессий» с непсихотическими невротическими чревато значительным риском недооценки реальной тяжести состояния, так как эти формы, симптоматически почти не выраженные, остаются в своей основе психотическими и, следовательно, характеризуются значительной глубиной психической дезорганизации [Савенко Ю. С. и соавт., 1974].
Синдром невротической депрессии всегда возникает психогенно и в своих проявлениях отражает психотравмирующую ситуацию. Основным компонентом его является сниженный фон настроения, не доходящий до степени тоски. Сниженное настроение обычно сочетается с
выраженной эмоциональной лабильностью, нередко с астенией, легкой тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей. Пессимистическое отношение больного к окружающему носит не генерализованный характер, а ограничено лишь зоной конфликтной ситуации. Больной понимает связь своего состояния с переживаемыми психотравмирующими моментами, имеется выраженный компонент борьбы с болезнью, стремление к изменению психотравмирующей ситуации. Суточные колебания настроения отсутствуют, хотя иногда к вечеру под влиянием утомления ухудшается и настроение. Нет психической и моторной заторможенности, идей самообвинения, суицидальных тенденций. Симптомы невротической депрессии не столь стойки; такие сопутствующие соматические нарушения, как снижение аппетита и нарушение сна, слабее выражены, более динамичны и легче поддаются лечению, чем при эндогенной депрессии. Отсутствуют сезонные колебания.