Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Министерство Здравоохранения и социального развития РФ
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра Хирургических болезней
педиатрического факультета
(зав. кафедрой профессор Мерзликин Н.В.)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор:
студент 5 курса, группы 2902
Онскуль Д.В
Преподаватель: Профессор
Сало В.Н
Томск, 2012 г.
Официальные данные
1) Мухаметшин Нургаян Миннегаянович
2) Возраст: 54
3) Работает ООО «Сибэлектромотор»
4) Дата госпитализации: 18.12.13
5) Дата выписки:
6) Направлена: по СМП
7) Начало курации: 18.12.13
8) Окончание курации: 26.12.13
9) Диагноз направления: острый холецистит
10) Окончательный диагноз: Острый калькулёзный холецистит
а) Основное заболевание: Острый калькулёзный холецистит
б) Осложнения
Анамнез
Жалобы при поступлении:
Жалобы на момент обследования:
Колики в правом подреберье появились в середине августа 2013, когда больной шел на работу утром. Но боль через некоторое время прошла сама. Через некоторое время боли возобновились, пациент обратился в поликлинику. После УЗ обследования в желчном пузыре был обнаружен камень. 15.12.13 боли вновь появились, в 16:00 пациента рвало, и боли еще более усилились, вновь обратился к врачу в понедельник. Во вторник сделал повторно УЗИ. В среду 18.12.13 поступил в дежурный стационар по скорой.
Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Перенесенные заболевания: ИБС, ГБ (принимает престариум А 1 т утром, кардиомагнил 75 мг в обед, тенокс 1 т вечером). Хирургические вмешательства: В 1991 г автокатастрофа.
У матери ГБ, ОНМК, умерла в 69 лет. Отец ГБ, ОНМК.
Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, бытовую химию и другие вещества отрицает.
Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Тип телосложения: нормостеническое
Положение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 165 см
Вес: 90 кг
Температура 36,6о С
Кожа, слизистые оболочки:
Кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, расчесов нет. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Язык сухой, покрыт беловатым налетом у корня.
Подкожно-жировой слой: развит слегка избыточно, распределен равномерно. Признаков отеков нет.
Лимфатические узлы: при общем осмотре и пальпации увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается.
Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка нормостенического типа. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений полный.
Дыхательная система
Частота дыхания 22\мин.
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена. Аускультация: Ритм правильный, тоны чистые, ясные, шумов нет. При перкуссии границы сердца не изменены. АД 150/100. ЧСС 80 в мин.
Пищеварительная система.
Осмотр:
Слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык не обложен. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует с ограничением в нижних отделах, болезненный в правом подреберье.
Пальпация: При пальпации живот напряженый, резко болезненный в правом подреберье. Скопления жидкости и газов не определяется.
Печень:
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Симптомы желчного пузыря отрицательные.
Размеры печени по Курлову 10-9-8 см
Пальпаторно селезенка не определяется.
Поджелудочная железа:
Пальпация в зонах Шопара и Губергритца безболезненная, железа не пальпируется.
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.
Данные лабораторных исследований
|
Показатель |
Полученные данные |
Норма |
|
Гемоглобин, г/л |
166 |
115 – 145 |
|
Эритроциты, 1012/л |
5,05 |
3,7 – 4,7 |
|
Лейкоциты, 109/л |
7,7 |
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
|
Показатель |
Полученные данные |
|
Цвет Прозрачность Белок Микроскопия осадка |
желтый прозрачная отрицательный единичные клетки эпителия в полях зрения |
Заключение: общий анализ мочи в пределах нормы
Биохимический анализ крови(20.10.2010)
Глюкоза - 6 ммоль/л (3.9 – 6.4 ммоль/л)
Общий белок - 70,1 г/л (65 – 85 г/л)
АлТ -28 Е/Л ( о-40 Е/л)
АсТ - 24 Е/л (0-40 Е/л)
Α- амилаза - 50.0 Е/л (до 29-90 Е/л)
Билирубин общий – 15.0 мкмоль/л (3.4 – 20.5 мкмоль)
Билирубин прямой-6,0 мкмоль/л(0-5.1 мкмоль/л)
Мочевина - 9.0 ммоль/л (3.3 – 8.3 ммоль/л)
Креатинин - 0.179 ммоль/л (0.044 -0.097 ммоль/л
ПТИ - 98
МНО – 1,12
АЧТВ - 30
ЭКГ (18.12.2013): По сравнению с ЭКГ от 18.12.13 улучшилось кровообращение в переднебоковой стенке и высоких боковых отделах.
Обоснование диагноза.
Клинический диагноз: острый калькулезный холецистит ставится на основании жалоб и данных анамнеза пациента, а также на основании объективного и интструментального обследования:
Дифференциальный диагноз.
Острый холецистит необходимо дифференцировать с заболеваниями ЖКТ:
Острый аппендицит
Сходство: Воспаление червеобразного отростка, расположенного подпеченочно, может симулировать острый холецистит. При остром холецистите увеличенный желчный пузырь может опускаться до уровня пупка и ниже, давая болезненность и напряжение передней брюшной стенки.
Отличие:
При остром аппендиците боли локализуются в правой подвздошной области. Для аппендицита характерны: Гиперестезия кожи выявляется в правой подвздошной области. Также характерны симптомы Ровзинга, Образцова, Ситковского, Иванова.
Острый панкреатит
Сходство: острое воспаление поджелудочной железы может давать картину, сходную с острым холециститом. Характерны боли в животе, напряжение мышц, диспепсические явления - тошнота и рвота. Начало заболевания часто связано с употреблением жирной или жареной пищи в больших количествах. При панкреатите часто может не повышаться температура тела.
Отличие: боли при остром панкреатите как правило локализуются в эпигастрии, опоясывающего характера или отдающие в спину. Интенсивность болей высокая, состояние больного быстро ухудшается. Живот в верхних отделах вздут. Рвота почти всегда многократная, не приносящая больному облегчения.
Перфоративная язва желудка и ДПК
Сходство: характерно острое начало заболевания на фоне полного здоровья. Боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки.
Отличие: у пациента в анамнезе нет данных, свидетельствующих о язвенной болезни желудка или ДПК. Объективно при перфоративной язве определяют свободный газ и жидкость в брюшной полости, чего у данного больного нет.
Лечение
В комплекс консервативных мероприятий входят: покой, голод, щелочное питьё, новокаиновая паранефральная блокада, применение антибиотиков ШСД, сульфаниламидных препаратов, введение различных спазмолитиков и жидкостей в/в и симптоматическая терапия.
Диета № 5
Режим: палатный
Медикаментозная терапия:
Rp: Sol.Ketoroli i25% 2ml+Sol. Dimedroli 3%- 1ml
Ds: 3 раза в день в\м.
Rp: Cefotaxime 1.0
D.s. В/м 3 раза в день, растворив в 4 мл новокаина
Rp: Sol. Glucose 5% - 400 ml
Ds: В\в капельно 2 раза в день
Этапный эпикриз
Пациент Мухаметшин Н. М. 54 лет поступил в приемное отделение ГБ №3 18.12.13г. в экстренном порядке с диагнозом: «острый аппендицит». При поступлении пациент предъявлял жалобы на боль в правом подреберье, общую слабость, недомогание. Из анамнеза установлено, что заболел остро в воскресенье вечером. При объективном исследовании: Живот обычной формы, в акте дыхания участвует.. При пальпации живот напряжен, резко болезненный преимущественно в правом подреберье области. Получал лечение:
Rp: Sol.Ketoroli i25% 2ml+Sol. Dimedroli 3%- 1ml
Ds: 3 раза в день в\м.
Rp: Cefotaxime 1.0
D.s. В/м 3 раза в день, растворив в 4 мл новокаина
Rp: Sol. Glucose 5% - 400 ml
Ds: В\в капельно 2 раза в день
На данный момент пациент в удовлетворительном состоянии продолжает лечение в хирургическом отделении ГБ№3
Дневник курации.
|
Дата курации, пульс, АД, ЧД, температура |
Течение болезни |
Назначения |
|
19.12.2013г. АД= 120\70 мм.рт.ст. Пульс 82 уд\мин t утро=36,8 ЧД=21\мин |
Знакомство с пациентом, сбор жалоб, анамнеза, объективное исследование. Больной чувствует себя хорошо, жалоб на боли в области подреберья справа не предъявляет. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный. При аускультации: перистальтические шумы слабо выслушиваются по ходу тонкого кишечника. Стула не было с момента операции, не мочился. |
1.Режим постельный 2.Cefotaxime 1,0×3 раза в день в\м, 3.Sol.Ketoroli i25% - 2ml+Sol. Dimedroli 3%- 1ml - 3 раза в день в\м. |
|
20.12.2013г. АД= 130\70 мм.рт.ст. Пульс 78 уд\мин t утро=36,6 t вечер=36,6 ЧД=19\мин |
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалоб не предъявляет. |
1. Режим стационарный. 2. Назначения те же. |
|
21.12.2013г. АД= 125\85 мм.рт.ст. Пульс 70 уд\мин t =36,6 ЧД=18\мин |
Состояние удовлетворительное. положение активное. Жалоб не предъявляет. Сон и аппетит нормальные. Живот мягкий, небольшая болезненность в области послеоперационного шва. Повязка сухая, отделяемого из раны нет. Физиологические отправления в норме. |
1. Режим стационарный. 2. Назначения те же. |