Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Методична вказівка для студентів до практичного
заняття
Тема. ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА: ВИЗНАЧЕННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ, КЛАСИФІКАЦІЇ, СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ.
Кількість годин:
Місце проведення: навчальна кімната, лікарняні палати
Мета: навчити студентів діагностувати гіпертонічну хворобу (ГХ), визначати фактори ризику, проводити стратифікацію ризику, оформлювати діагноз
Професійна орієнтація студентів. Артеіальна гіпертензія (АГ) є одним із найбіл поширених захворювань серцево-судинної системи. Приблизно 30 % дорослого населення планети мають підвищений артерiaльний тиск (АТ). З іншої сторони, АГ є одним з основних факторів інвалідності й смертності від серцево-судинних захворювань. Важливим моментом є наявність прямого зв'язку між рівнем АТ і ризиком серцево-судинних захворювань. Підвищення АТ на 6 мм рт.ст. збільшує ризик виникнення мозкового інсульту на 60 %, інфаркту міокарда - на 20 % (Е. Вraunwald, 1996).
Базовий рівень знань та вмінь. Студент повинен знати:
Студент повинен уміти:
Програма самопідготовки студентів:
Студент повинен самостійно опрацювати:
Етіологію і патогенез (за М.С. Кушаковським та Ю.Д. Шуль гою) ГХ.
Класифікацію АГ за величиною артеріального тиску (Європейське товариство гіпертензії, Європейське товариство кардіологів, 2003).
Клінічні та лабораторно-інструментальні діагностичні критерії ГХ.
Короткий зміст теми
Артеріальна гіпертензія- це постійно підвищений систолічний та/чи діастлічний АТ (ВООЗ).
Визначення поняття: артеріальною гіпертензією (АГ) вва жають рівень АТ: систолічного (САТ) ≥140 мм рт.ст та/чи дiастолічного (ДАТ) ≥90 мм рт.ст.
Серед осіб, які мають підвищений АТ, у 90 % не вдається встановити причину цього підвищення. У таких випадках діагностують первинну (есенціальну) гіпертензію, або гіпертонічу хворобу (ГХ). У решти обстежуваних вдається виявити етіологічний чинник підвищеного АТ, тоді встановлюють діагноз - вторинна (симптоматична) АГ. Отже, гіпертонічна хвороба - стійке хронічне підвищення АТ (САТ ≥140 мм рт.ст. та/або ДАТ ≥ 90 мм рт.ст.), не пов'язане з первинним ураженням органів і систем, якщо такепідвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірюваннях АТ (не менш ніж 2-3 рази у різні дні протягом 4 тижнів).
Вимірювання АТ необхідно проводити із врахуванням усіх наявних правил.
Діагностика ГХ базується на виявленні синдрому артеріалної гіпертензії і виключенні симптоматичних АГ. Якщо причину АГ не встановлено, варто думати про наявність у хворого ГХ/
Стандартним планом обстеження хворих на АГ є:
Обов'язкові дослідження:
Додаткові дослідження:
Класифікують АГ за:
А. Рівнем АТ:
Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем АТ (мм рт.ст.) (Європейське товариство гіпертензії, Європейське товариство кардіологів, 2003).
|
Категорії |
САТ |
ДАТ |
|
Оптімальний |
<120 |
<80 |
|
Нормальний |
<130 |
<85 |
|
Високий нормальний |
130-139 |
85-89 |
|
Гіпертензія: |
||
|
1 ступінь (м'яка АГ) |
140-159 |
90-99 |
|
2 ступінь (помірна АГ) |
160-179 |
100-109 |
|
3 ступінь (тяжка АГ) |
≥180 |
≥ 110 |
|
Ізольована систолічна гіпертезія |
≥140 |
≤90 |
Класифікація артеріальної гіпертензії за ураженнями органів-мішеней
|
Артеріальна гіпертензія |
Характеристика |
|
Стадія І |
Об'єктивні ознаки органічних уражень органів-мішеней відсутні |
|
Стадія ІІ |
Наявні об`єктивні ознаки ураження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції: - гіпертрофія ЛШ (за даними ЕКГ, ехоКГ, рентгенографії), або - генералізоване звуження артерій сітківки, або - мікроальбімінурія чи протеїнурія та/або невелике підвищення концентрації креатину в плазмі (у чоловіків 115-133 мкмоль/л, у жінок 107-124 мкмоль/л) при розрахованій клубочковійфілтрації 60 мл/хв/1.73м2 |
|
Стадія ІІІ |
Наявні об`єктивні ознаки ураження органів-мішеней з симптомами з їх боку та з порушеннями функції |
|
Серце |
ІМ СН ІІА-ІІІ стадії |
|
Головний мозок |
Інсульт Транзиторна ішемічна атака Гостра гіпертензивна енцефалопатія Хронічна гіпертензивна енцефалопатія ІІІ стадії Судинна деменція |
|
Очне дно |
Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диска зорового нерва чи без нього (ці ознаки патогномонічні також для злоякісної фази артеріальної гіпертензії) |
|
Нирки |
Концентрація креатину в плазмі у чоловіків >133 мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л, або розрахована клубочкова філтрація ≤ 60 мл/хв/1.73м2 |
|
Судини |
Розшаровуюча аневризма аорти |
Стратифікація ризику
Однією з важливих рис нових рекомендацій ВООЗ і МТГ є індивідуалізація терапевтичних підходів залежно від наявності ризик-факторів серцево-судинних ускладнень у хворого на АГ. Ризик серцево-судинних ускладнень визначається рівнем АТ, а також наявністю супутніх факторів ризику або вже наявних уражень органів-мішеней. Таким чином, у деяких хворих абсолютний ризик виникнення серцево-судинних ускладнень визначається не наявністю підвищення АТ, а супутніх клінічних ситуацій. Грунтуючись на даних багатоцентрових досліджень, виділяють 4 ступеня ризику : низький (імовірність виникнення серцево-судинних ускладнень упродовж 10 років не перевищує 15%); помірний (ризик серцево-судинних ускладнень – 15-20%); високий (ризик ускладнень – 20-30%); дуже високий (відповідно понад 30%).
Фактори ризику, які впливають на прогноз у хворих на АГ
Основні фактори ризику серцево-судинних захворювань:
• Підвищення АТ 1-3 ступеня
• Чоловіки – віком понад 55 років
• Жінки – віком понад 65 років
• Паління
• Дисліпідемія: рівень загального холестерину сироватки > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
• Цукровий діабет
• Сімейний анамнез стосовно серцево-судинної патології: серцево-судинні захворювання у молодому віці у членів сім’ї
• Абдомінальне ожиріння (окружність талії понад 102 см у чоловіків та 88 см – у жінок)
• Вміст С-реактивного протеїну понад 1 мг/дл
Ураження органів-мішеней:
• Гіпертрофія лівого шлуночка:
- визначена за критеріями ЕКГ (індекс Соколова-Лайона > 38 мм, критерій тривалості Корнелла > 2440 мм х мс;
- визначена за критеріями ЕХОКГ (індекс маси міокарда для чоловіків ≥ 125 г/м2 і для жінок – ≥ 110 г/м2).
• Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина комплексу інтима-медіа сонної
артерії ≥0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки
• Невелике підвищення рівня креатиніну плазми (у чоловіків 115-133 мкмоль/л, або 1,3-1,5 мг/дл; у жінок – 107-124 мкмоль/л, або 1,2-1,4 мг/дл)
• Мікроальбумінурія (30-300 мг/добу, відношення альбумін/креатинін у сечі ≥ 22 мг/г, або
≥ 2,5 мг/ммоль, у чоловіків та ≥ 31 мг/г – у жінок)
Супутні захворювання:
• Цукровий діабет
• Цереброваскулярні (ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака)
• Хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія, перенесена операція коронарної реваскуляризації, серцева недостатність)
• Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність – підвищення рівня креатиніну плазми у чоловіків понад 133 мкмоль/л, або 1,5 мг/дл; у жінок – понад 124 мкмоль/л, або 1,4 мг/дл)
• Ураження периферичних судин
• Важка ретинопатія (геморагії або ексудати, папілоедема)
У 7-й доповіді Американського національного об’єднаного комітету (2003) до переліку основних серцево-судинних факторів ризику додатково введено мікроальбумінурію, або рівень клубочкової фільтрації (обчислений) менш ніж 60 мл/хв.
Ситуаційні задачі з еталонами відповідей
Задача 1. Хворий А. 37 років уперше звернувся до лікаря зі скаргами на головний біль, запаморочення, мерехтіння "мушок" перед очима. При огляді: підвищення АТ до 180/110 мм рт.ст.при детальному клініко-інструментальному обстеженні інших палогічних змін не виявлено.
Сформулюйте попередній діагноз.
Задача 2. У хворої Л. 38 років, на профілактичному огляді
пилено підвищення АТ до 200/120 мм рт.ст. З анамнезу відомо,
що жінка раніше за медикаментозною допомогою не зверта-
лась, рівень АТ не контролювала. На основі проведених клініко-
інструментальних методів обстеження виявлено ознаки гіпертро-
фii лівого шлуночка за даними ЕКГ, при обстеженні очного дна -
звуження і звивистість артерій та розширення вен сітківки.
1. Сформулюйте попередній діагноз.
2.Ураження яких органів і систем могло ще бути в цієї хворої?
3. З якими симптоматичними АГ потрібно провести диференціальну діагностику?
Ілюстративний матеріал: розбір хворих на ГХ.
Методика виконання практичної роботи
Група студентів поділяється на підгрупи, які працюють біля ліжок хворих: збирають скарги, анамнез захворювання, здійснюють об'єктивне обстеження,. У навчальній кімнаті проводять обговорення результатів огляду хворих і ознайомлюються з даними лабораторного та інструментального обстежень даних пацієнтів.
Завдання:
Обговорення результатів курації разом з викладачем і всєю групою.
Вихідний рівень знань та вмінь
Студент повинен знати:
1. Визначення, етіологію і патогенез ГХ.
2. Класифікацію ГХ за стадіями та рівнем АТ.
3. Основні клінічні й лабораторно-діагностичні прояви ГХ
4. Формулювати діагноз ГХ
Студент повинен уміти:
1. Сформулювати розгорнутий діагноз ГХ (на основі опитування, обстеження пацієнта та інтерпретації лабораторно-інструментальних методів обстеження) згідно із сучасною класифікацією.
2. Провести диференційну діагностику ГХ із симптоматичнії АГ.
Джерела інформації
Основні:
1. Комаров Ф.И. Внутренние болезни.
2. Маколкин В.Н., Овчаренко Е.Н. Внутренние болезни: Руководпим
практическим занятиям,- М.: Медицина, 1987. - С. 155-179.
Додаткові:
1. Актуальні питання діагностики та лікування артеріальної гіпертензії
/ За ред. В.З. Нетяженка.- Київ, 1997. - С. 1-38.
2. Антоненко Л.М., Жарінов О.Й., Колупаєв В.О. та ін. Артеріаль гіпертонія: сучасні діагностичні та лікувальні підходи. - Львів, IV