Тема. ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА- ВИЗНАЧЕННЯ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ КЛАСИФІКАЦІЇ СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Методична вказівка для студентів до практичного

заняття

Тема. ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА: ВИЗНАЧЕННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ, КЛАСИФІКАЦІЇ, СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ.

Кількість годин:

Місце проведення: навчальна кімната, лікарняні палати

Мета: навчити студентів діагностувати гіпертонічну хворобу (ГХ), визначати фактори ризику, проводити стратифікацію ризику, оформлювати діагноз

Професійна орієнтація студентів. Артеіальна гіпертензія (АГ) є одним із найбіл поширених захворювань серцево-судинної системи. Приблизно 30 % дорослого населення планети мають підвищений артерiaльний тиск (АТ). З іншої сторони, АГ є одним з основних факторів інвалідності й смертності від серцево-судинних захворювань. Важливим моментом є наявність прямого зв'язку між рівнем АТ і ризиком серцево-судинних захворювань. Підвищення АТ на 6 мм рт.ст. збільшує ризик виникнення мозкового інсульту на 60 %, інфаркту міокарда - на 20 % (Е. Вraunwald, 1996).

Базовий рівень знань та вмінь. Студент повинен знати:

Рівні та механізми регуляції АТ.
Методику вимірювання АТ.
Інструментальні методи обстеження кардіологічних хворих, їх інтерпритацію (ЕКГ-діагностику, ЕхоКГ, Ro-логічні).
Механізми розвитку уражень органів-мішеней при АГ.

Студент повинен уміти:

Правильно вимірювати АТ.
Виявляти синдроми АГ та ураження органів мішеней у хворих.
Інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних обстежень у хворих на АГ.

Програма самопідготовки студентів:

АГ, її визначення і класифікація за етіологічною ознакою.
Епідеміологія АГ, фактори її ризику.
Гіпертонічна хвороба, її визначення, етіологія і патогенез.
Класифікація АГ за ураженням органів-мішеней.
Класифікація АГ за рівнем АТ.
Діагностика АГ, вимірювання АТ, особливості збирання анамнезу, фізикальне обстеження, лабораторно-інстументальні методи.
Ураження органів-мішеней при ГХ (серця; мозкових, очних та і сонних артерій; нирок; аорти та периферичних артерій).
Діагностичні критерії ГХ.
Ускладнення при ГХ.
Найважливіші чинники, що використовуються для оцінки сумарногот ризику ускладнень
Стратифікація ризику дл оцінки прогнозу при АГ.

Студент повинен самостійно опрацювати:

Етіологію і патогенез (за М.С. Кушаковським та Ю.Д. Шульгою) ГХ.

Класифікацію АГ за величиною артеріального тиску (Європейське товариство гіпертензії, Європейське товариство кардіологів, 2003).

Клінічні та лабораторно-інструментальні діагностичні критерії ГХ.

Короткий зміст теми

Артеріальна гіпертензія- це постійно підвищений систолічний та/чи діастлічний АТ (ВООЗ).

Визначення поняття: артеріальною гіпертензією (АГ) вважають рівень АТ: систолічного (САТ) ≥140 мм рт.ст та/чи дiастолічного (ДАТ) ≥90 мм рт.ст.

Серед осіб, які мають підвищений АТ, у 90 % не вдається встановити причину цього підвищення. У таких випадках діагностують первинну (есенціальну) гіпертензію, або гіпертонічу хворобу (ГХ). У решти обстежуваних вдається виявити етіологічний чинник підвищеного АТ, тоді встановлюють діагноз - вторинна (симптоматична) АГ. Отже, гіпертонічна хвороба - стійке хронічне підвищення АТ (САТ ≥140 мм рт.ст. та/або ДАТ ≥ 90 мм рт.ст.), не пов'язане з первинним ураженням органів і систем, якщо такепідвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірюваннях АТ (не менш ніж 2-3 рази у різні дні протягом 4 тижнів).

Вимірювання АТ необхідно проводити із врахуванням усіх наявних правил.

Діагностика ГХ базується на виявленні синдрому артеріалної гіпертензії і виключенні симптоматичних АГ. Якщо причину АГ не встановлено, варто думати про наявність у хворого ГХ/

Стандартним планом обстеження хворих на АГ є:

Обов'язкові дослідження:

збір карг та анамнезу: тривалість хвороби, реакція на гіпотензивні препарати, супровидні захворювання, особливо сечовидільної й ендокринної систем
клінічний огляд
вимірювання АТ на обох руках
вимірювання АТ на нижніх кінцівках аускультативним методом (при вперше виявленому підвищені АТ в осіб молодше за 40 років та старше за 55 років)
вимірювання маси тіла та окружності талії
лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, добова протеінурія, креатинін, холестерин, тригліцериди, глюкоза, калій, натрій крові);
ЕКГ у 12 стндартних відведеннях,
ЕхоКГ;
огляд очного дна.

Додаткові дослідження:

визначення мікроальбумінурії
добовий моніторинг АТ
УЗД нирок
допплеровське дослідження сонних та ниркових артерій
радіоізотопна ренографія
при зниженні відносної щільності сечі - аналіз сечі за Земницьким
визначення рівнів реніну, альдостерону в крові, катехоламінів в сечі;
визначення рівню холестерину у ліпопротеїдах різних фракцій

Класифікують АГ за:

А. Рівнем АТ:

Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем АТ (мм рт.ст.) (Європейське товариство гіпертензії, Європейське товариство кардіологів, 2003).

Категорії	САТ	ДАТ
Оптімальний	<120	<80
Нормальний	<130	<85
Високий нормальний	130-139	85-89
Гіпертензія:
1 ступінь (м'яка АГ)	140-159	90-99
2 ступінь (помірна АГ)	160-179	100-109
3 ступінь (тяжка АГ)	≥180	≥ 110
Ізольована систолічна гіпертезія	≥140	≤90

Класифікація артеріальної гіпертензії за ураженнями органів-мішеней

Артеріальна гіпертензія	Характеристика
Стадія І	Об'єктивні ознаки органічних уражень органів-мішеней відсутні
Стадія ІІ	Наявні об`єктивні ознаки ураження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції: - гіпертрофія ЛШ (за даними ЕКГ, ехоКГ, рентгенографії), або - генералізоване звуження артерій сітківки, або - мікроальбімінурія чи протеїнурія та/або невелике підвищення концентрації креатину в плазмі (у чоловіків 115-133 мкмоль/л, у жінок 107-124 мкмоль/л) при розрахованій клубочковійфілтрації 60 мл/хв/1.73м2
Стадія ІІІ	Наявні об`єктивні ознаки ураження органів-мішеней з симптомами з їх боку та з порушеннями функції
Серце	ІМ СН ІІА-ІІІ стадії
Головний мозок	Інсульт Транзиторна ішемічна атака Гостра гіпертензивна енцефалопатія Хронічна гіпертензивна енцефалопатія ІІІ стадії Судинна деменція
Очне дно	Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диска зорового нерва чи без нього (ці ознаки патогномонічні також для злоякісної фази артеріальної гіпертензії)
Нирки	Концентрація креатину в плазмі у чоловіків >133 мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л, або розрахована клубочкова філтрація ≤ 60 мл/хв/1.73м2
Судини	Розшаровуюча аневризма аорти

Стратифікація ризику
Однією з важливих рис нових рекомендацій ВООЗ і МТГ є індивідуалізація терапевтичних підходів залежно від наявності ризик-факторів серцево-судинних ускладнень у хворого на АГ. Ризик серцево-судинних ускладнень визначається рівнем АТ, а також наявністю супутніх факторів ризику або вже наявних уражень органів-мішеней. Таким чином, у деяких хворих абсолютний ризик виникнення серцево-судинних ускладнень визначається не наявністю підвищення АТ, а супутніх клінічних ситуацій. Грунтуючись на даних багатоцентрових досліджень, виділяють 4 ступеня ризику : низький (імовірність виникнення серцево-судинних ускладнень упродовж 10 років не перевищує 15%); помірний (ризик серцево-судинних ускладнень – 15-20%); високий (ризик ускладнень – 20-30%); дуже високий (відповідно понад 30%).
Фактори ризику, які впливають на прогноз у хворих на АГ
Основні фактори ризику серцево-судинних захворювань:
• Підвищення АТ 1-3 ступеня

• Чоловіки – віком понад 55 років
• Жінки – віком понад 65 років
• Паління
• Дисліпідемія: рівень загального холестерину сироватки > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
• Цукровий діабет
• Сімейний анамнез стосовно серцево-судинної патології: серцево-судинні захворювання у молодому віці у членів сім’ї
• Абдомінальне ожиріння (окружність талії понад 102 см у чоловіків та 88 см – у жінок)
• Вміст С-реактивного протеїну понад 1 мг/дл
Ураження органів-мішеней:
• Гіпертрофія лівого шлуночка:
- визначена за критеріями ЕКГ (індекс Соколова-Лайона > 38 мм, критерій тривалості Корнелла > 2440 мм х мс;
- визначена за критеріями ЕХОКГ (індекс маси міокарда для чоловіків ≥ 125 г/м2 і для жінок – ≥ 110 г/м2).
• Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина комплексу інтима-медіа сонної
артерії ≥0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки
• Невелике підвищення рівня креатиніну плазми (у чоловіків 115-133 мкмоль/л, або 1,3-1,5 мг/дл; у жінок – 107-124 мкмоль/л, або 1,2-1,4 мг/дл)
• Мікроальбумінурія (30-300 мг/добу, відношення альбумін/креатинін у сечі ≥ 22 мг/г, або
≥ 2,5 мг/ммоль, у чоловіків та ≥ 31 мг/г – у жінок)
Супутні захворювання:
• Цукровий діабет
• Цереброваскулярні (ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака)
• Хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія, перенесена операція коронарної реваскуляризації, серцева недостатність)
• Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність – підвищення рівня креатиніну плазми у чоловіків понад 133 мкмоль/л, або 1,5 мг/дл; у жінок – понад 124 мкмоль/л, або 1,4 мг/дл)
• Ураження периферичних судин
• Важка ретинопатія (геморагії або ексудати, папілоедема)
У 7-й доповіді Американського національного об’єднаного комітету (2003) до переліку основних серцево-судинних факторів ризику додатково введено мікроальбумінурію, або рівень клубочкової фільтрації (обчислений) менш ніж 60 мл/хв.

Ситуаційні задачі з еталонами відповідей

Задача 1. Хворий А. 37 років уперше звернувся до лікаря зі скаргами на головний біль, запаморочення, мерехтіння "мушок" перед очима. При огляді: підвищення АТ до 180/110 мм рт.ст.при детальному клініко-інструментальному обстеженні інших палогічних змін не виявлено.

Сформулюйте попередній діагноз.

Задача 2. У хворої Л. 38 років, на профілактичному огляді

пилено підвищення АТ до 200/120 мм рт.ст. З анамнезу відомо,

що жінка раніше за медикаментозною допомогою не зверта-

лась, рівень АТ не контролювала. На основі проведених клініко-

інструментальних методів обстеження виявлено ознаки гіпертро-

фii лівого шлуночка за даними ЕКГ, при обстеженні очного дна -

звуження і звивистість артерій та розширення вен сітківки.

1. Сформулюйте попередній діагноз.

2.Ураження яких органів і систем могло ще бути в цієї хворої?

3. З якими симптоматичними АГ потрібно провести диференціальну діагностику?

Ілюстративний матеріал: розбір хворих на ГХ.

Методика виконання практичної роботи

Група студентів поділяється на підгрупи, які працюють біля ліжок хворих: збирають скарги, анамнез захворювання, здійснюють об'єктивне обстеження,. У навчальній кімнаті проводять обговорення результатів огляду хворих і ознайомлюються з даними лабораторного та інструментального обстежень даних пацієнтів.

Завдання:

Згрупувати симптоми в синдроми
Виділити провідний синдром, за яким провести диференціальну діагностику.
Сформулювати клінічний діагноз

Обговорення результатів курації разом з викладачем і всєю групою.

Вихідний рівень знань та вмінь

Студент повинен знати:

1. Визначення, етіологію і патогенез ГХ.

2. Класифікацію ГХ за стадіями та рівнем АТ.

3. Основні клінічні й лабораторно-діагностичні прояви ГХ

4. Формулювати діагноз ГХ

Студент повинен уміти:

1. Сформулювати розгорнутий діагноз ГХ (на основі опитування, обстеження пацієнта та інтерпретації лабораторно-інструментальних методів обстеження) згідно із сучасною класифікацією.

2. Провести диференційну діагностику ГХ із симптоматичнії АГ.

Джерела інформації

Основні:

1. Комаров Ф.И. Внутренние болезни.

2. Маколкин В.Н., Овчаренко Е.Н. Внутренние болезни: Руководпим

практическим занятиям,- М.: Медицина, 1987. - С. 155-179.

Серцево-судинні захворюваня. Класифікація. Стандарти діагностики та лікування /за редакцією проф. В.М.Коваленка, проф. М.І.Лутая, проф. Ю.М.Сіренка, Київ, 2007 -128с.
Серцево-судинні захворюваня. Методичні рекомендації з діагностики та лікування за редакцією чл.-кор. АМН України проф. В.М.Коваленка, проф. М.І.Лутая, Київ, 2005 -542с.

Додаткові:

1. Актуальні питання діагностики та лікування артеріальної гіпертензії

/ За ред. В.З. Нетяженка.- Київ, 1997. - С. 1-38.

2. Антоненко Л.М., Жарінов О.Й., Колупаєв В.О. та ін. Артеріаль гіпертонія: сучасні діагностичні та лікувальні підходи. - Львів, IV

1. 11 Русский язык и культура речи Зачет
2. В структуре современных СМИ радио остается наиболее оперативным
3. Современная концепция сбалансированного питания разрабатывалась российскими учеными под руководством а
4. Отчёт по производственной практике Локальные сети
5. Происхождение и развитие морали
6. Землетрясения
7. Лечение туберкулеза костей и суставов
8. а Сметная стоимость 1565227 тыс
9. Структурная поэтика
10. Человек и его здоровье
11. Тригер спрацьовує автоматично при виконанні над таблицею команд SQL INSERT UPDTE або DELETE і запускає функцію
12. Форма и размеры Земли Величайший мыслитель древности Аристотель наблюдая лунные затмения подметил что
13. Особенности внешней торговли текстильной продукцией (на примере импортных поставок ООО «МирТек»)
14. тематический анализ Определение производной
15. Основные формы организации научного знания
16. Кримінальна відповідальність за погрозу вбивством
17. Аскаридиоз свиней
18. Рапов ОМ Русская церковь в IXпервой трети XII в
19. Задание Получить вариант задания и номера задач в нем Формализовать задачи заданного варианта из
20. Реферат- Создание искусственного интеллекта

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе