Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой:
д.м.н., профессор
Аверьянов Михаил Юрьевил
Преподаватель:
д.м.н., доцент
Распутин Павел Геннадьевия
Курировала студентка
3 курса лечебного факультета
Васильевых И.С.
Оценка_________
Подпись___________________
Киров-2013
Общие сведения о больном
Ф.И.О: Булдаков Геннадий Геннадьевич
Пол: муж.
Возраст: 53 года
Место работы: Глазовская дистанция пути
Адрес места проживания: Удмуртия, Глазовский р- н, д.Кагкамур д. 2 кв. 2
Номер и дата выдачи страхового полиса: 5254040836001287, 10. 11. 11
Дата поступления в клинику: 23.04.2013
Жалобы больного в момент поступления в клинику
Тяжесть, чувство усталости в голенях, расширенные вены.
Жалобы в день курации.
В день курации жалоб пациент не предъявлял.
Анамнез
Anamnesis morbid( анамнез заболевания)
Считает себя больным в течение 10 лет. В 43 года впервые заметил расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размерах, развивалась быстрая усталость в ногах после ходьбы, тяжесть в голенях, вечером появлялись отёки, которые к утру исчезали. В 2013 году был направлен на обследование и плановую операцию в МУЗ «Отделенческая больница ст. Кирова» ОАО РЖД.
Anamnesis vitae( анамнез жизни)
Булдаков Геннадий Геннадьевич родился 13 мая 1959 года. В детстве рос и развивался соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Жилищно- бытовые условия хорошие, питание сбалансированное, наследственный анамнез не отягощён, курит. Женат. Операций не было.В детстве болел ОРЗ, ветряной оспой. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатит отрицает.
Трудовой анамнез
Связь настоящего заболевания с его профессиональной деятельностью отсутствует.
Общие объективные данные( status praesens objectives)
Общее состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Телосложение нормостеническое
Рост 169 см
Вес 65 кг
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, тургор кожи сохранён.
Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, физиологической окраски.
Подкожная клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.
Подкожные вены варикозно расширены на обеих голенях.
Мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме, тонус в норме.
Лимфатические узлы не увеличены, не уплотнены, не спаянны между собой и окружающей клетчаткой, болезненность при пальпации отсутствует.
Деформация костей, размягчение, болезненность при покалачивании отсутствуют.
Конфигурация в норме, припухлость, гиперемия над суставом отсутствуют, шумы при движении отсутствуют, объём движений в суставах не ограничен. Форма позвоночника соответствует физиологическим изгибам.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Болевые ощущения и чувство сухости в носу отсутствуют. Болей при разговоре и глотании нет.
При осмотре лица, рта, языка, шеи видимых патологических изменений не выявлено.
Статический осмотр:
Переднезадний размер меньше бокового, надключичные ямки выражены незначительно. Угол Ludovici отчётливо виден, эпигастральный угол приближен к 90 градусам. Рёбра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному. Вывод: нормостеническая грудная клетка.
Динамический осмотр:
Брюшной тип дыхания, ЧДД=16, по глубине дыхания: в норме, дыхание ритмичное, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры не выявлено, выбухание, западение межрёберных промежутков отсутствует.
Грудная клетка податливая, при пальпации рёбер, межрёберных промежутков, грудных мышц болезненность не выявлена. Голосовое дрожание ощущается симметрично и несколько ослаблено вследствие полноты больной.
Ясный легочной звук определяется над всей поверхностью лёгких.
Верхние границы легких: спереди – верхушки выступают над ключицами на 3 см.; сзади – верхушки легких находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига равна 6 см.
Нижние границы легких:
правое легкое – V межреберье по окологрудинной линии, VI ребро по среднеключичной линии, VII ребро по передней подмышечной линии, VIII ребро по средней подмышечной линии, IX ребро по задней подмышечной линии, X ребро по лопаточной линии, по околопозвоночной линии – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка;
левое легкое – по передней подмышечной линии - VII ребро, по средней подмышечной линии - VIII ребро, по задней подмышечной линии - IX ребро, по лопаточной линии - X ребро, по околопозвоночной линии - уровень остистого отростка XI шейного позвонка.
Подвижность легочных краев:
правое легкое – по среднеключичной линии: на вдохе 2,5 см., на выдохе 2,5 см, суммарно 5 см., по средней подмышечной линии: на вдохе 3 см., на выдохе 3 см., суммарно 6 см., по лопаточной линии: на вдохе 2,5 см., на выдохе 2,5 см., суммарно 5 см.;
левое легкое – по средней подмышечной линии: на вдохе 3 см., на выдохе 3 см., суммарно 6 см., по лопаточной линии: на вдохе 2,5 см., на выдохе 2,5 см., суммарно 5 см.
Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры, крепитации не выявлено.
Сердечно-сосудистая система
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, равномерный, частота- 74 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения, симметричный, дефицит пульса отсутствует, нормальной формы.
АД= 120/80 мм рт. ст
Пульсация сонных артерий, пульсация и набухание ярёмных вен отсутствуют, венный пульс не выражен.
Сердечный горб не выявлен, видимой пульсации в области сердца, эпигастральной области нет. Сердечный толчок отсутствует.
Верхушечный толчок: ширина- 2 см, высота, сила, резистентность в норме, местоположение: в 5 межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.
Тоны сердца ритмичные, ясные, соотношение сохранено. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Пищеварительная система
Язык нормального размера, физиологической окраски, увлажнён.Трещин и язв нет. Слизистая ротоглотки физиологической окраски, миндалины не увеличены.
Осмотр живота:
- конфигурация: живот округлой формы.
- средняя линия живота: расхождение мышц, грыжи пупочного кольца не выявлено.
- расширеные подкожные вены отстствуют.
Передняя брюшная стенка симметрична, вздутий или западений нет.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации селезёнка, желчный пузырь, подвздошная кишка не пальпируются, размеры, форма, местоположение органов брюшной полости в норме.
Желудок
Большая кривизна пальпируется в виде круглого гладкого эластичного тяжа с достаточной подвижностью, на 2 см. выше пупка по средней линии живота; привратник не пальпируется; шум плеска отсутствует.
Сигмовидная кишка
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде безболезненного гладкого цилиндра плотной консистенции, диаметром 2,5 см., смещаемого.
Слепая кишка
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра, безболезненного, диаметром 3 см., смещаемого, урчащего при надавливании.
Восходящая ободочная кишка
Пальпируется в виде тяжа цилиндрической формы, умеренной плотности, с гладкой поверхностью, диаметром 4,5 см., безболезненного, не урчащего при пальпации, смещаемого.
Нисходящая ободочная кишка
Пальпируется в виде тяжа цилиндрической формы, умеренной плотности, с гладкой поверхностью, диаметром 4,5 см., безболезненного, не урчащего при пальпации, смещаемого.
Поперечная ободочная кишка
Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, эластичной консистенции, диаметром 3 см., безболезненного, не урчащего при надавливании, смещаемого.
Печень
Нижний край печени мягкой консистенции, острый, безболезненный, пальпируется по правой рёберной дуге.
Размеры печени по Курлову: 10×8×7
Мочевыделительная система
Мочеиспускание самостоятельное. Синдром Пастернадского отрицательный. Почки не пальпируются.
Эндокринная система
При пальпации щитовидной железы боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.
Нервная система
Сознание ясное, умственное развитие соответствует возрасту.
Местные изменения( status localis)
Локализация патологического процесса: обе голени
Характер локальной патологии: выбухающие варикозные узлы подкожной вены, её ветвей.
Цвет кожных покровов в области исследуемой хирургической патологии: физиологический.
Степень выраженности болевой реакции при пальпации: безболезнен.
Консистенция патологического очага: неровная.
Состояние патологической подвижности: выпячивания.
Характеристика исследуемой поверхности: неровная.
Местная температура не изменена.
Специальные объективные данные( status specialis)
ОАМ
Цвет: жёлтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Осадок: едва заметный
Глюкоза: нет
Белок: нет
Желчные пигменты: нет
Кетоновые тела: нет
Удельный вес: 1020
Заключение: анализ мочи в норме
ОАК
Эритроциты: 4,45*1012/л
Гемоглобин:149 г/л
Тромбоциты:222*109/л
Лимфоциты: 28%
Лейкоциты: 6,2*109/л Г/л
П/я: 2%
С/я: 65%
Цветовой показатель: 1
СОЭ: 4 мм/ч
Моноциты: 4%
Заключение: ОАК в норме
Исследование кала на яица глист
Заключение: не обнаружено.
БАК
Глюкоза: 5,1ммоль/л
Амилаза: 36 ЕД/л
Холестерин: 4,1ммоль/л
Билирубин:18,48мкмоль/л
Креатинин:90мкмоль/л
Общий белок:76г/л
Мочевая к- та: 348мкмоль/л
Триглицериды:1,31 ммоль/л
ЛПНП:1,02 ммоль/л
Заключение: БАК в норме.
Рентгенологическое исследование
Заключение: варикозно расширенные вены обеих голеней.
ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, эл.ось не отклонена.
Исследование на монополярном ОКБ 1б
Заключение: Умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с дисфункцией неспецифических стволовых структур. Очаговые изменения, межполушарная ассиметрия, пароксизмальная активность не выявлены.