Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ПМ. 02.
«Участие в лечебно-диагностическом
и реабилитационном процессах»
МДК 02.01
Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
(Сестринская помощь при нарушениях здоровья терапевтического профиля).
Специальность 0605001.51 «Сестринское дело»
г. Коломна
Наименование лечебно-профилактического учреждения
Ф.И.О.
Пол Возраст (полных лет)
Постоянное место жительства:
(город, село, адрес, номер телефона, родственников)
Место работы,профессия, должность:
Кем направлен больной
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ……….. часов после начала заболевания получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (нужное почернуть )
Врачебый диагноз:
Сопутствующий
Сестринкий диагноз:
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Жалобы (проблемы) пациента:
История развития настоящего заболевания anamnesis morbi:
Начало заболевания
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(когда и как появились первые проявления, их характер, с чем связывает, как протекало заболевание, обращение за мед. помощью полученное лечение, его эффективность. Последующая госпитализация, ухудшение, с чем связывает.
1
История жизни anamnesis vitae:
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
( переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница, отек Квинке, вазоматорный ринит)
(отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер, особое внимание уделяется патологии,имеющей значение для заболевания данного пациента)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(перечисленные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства, выезд за предел города, контакт с инфекционными больными, за последние 6 месяцев)
(курение, алкоголь, наркотики, лекарства)
_____________________________________________________________________________________________________
( аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессам)
11.Способность к самообслуживанию __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, делать инъекции)
12.Взаимодействие с членами семьи _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками, есть или нет)
13.Отношение к процедурам __________________________________________________________
2
Объективное исследование больного
а) Физические данные :
(удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое )
Цвет ______________ Тургор кожи __________ Влажность _____________________
Дефекты ____________________________________________________________________
( рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров )
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(деформация скелета, суставов, атрофии мышц)
Осмотр.
Дыхание (через нос, свободное, затруднено, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в
акте дыхания ___________________________________________________________________________
изменение голоса _____________ ЧДД ___________________
Характер одышки ( экспираторная, инспираторная, смешанная)__________________________________
Характер дыхания ( глубокое, поверхностное, ритмичное и т. д.) ________________________________
Наличие и характер мокроты
Грудная клетка (форма, участие в акте дыхания)_______________________________________________
______________________________________________________________
Сравнительная перкуссия легких ____________________________________________________________
Аускультация легких ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(характер дыхательных шумов, хрипов )
Осмотр (видимая пульсация периферических сосудов, пульсация верхушечного толчка)___________
______________________________________________________________________________________
Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность _______________________________
Артериальное давление на обеих руках : левая __________ правая _____________________________
Боли в области сердца
Характер(давящая, сжимающая, колющая, жгучая)_________________________________________________
Локализация (за грудиной, лев. половина гр. клетки, в области верхушки) _____________________________
Иррадиация (вверх, влево, лев. ключица, под лопатку)______________________________________________
Длительность________________________________________________________________________________
Фактор ,вызывающий боль (стресс, нагрузка, курение, алкоголь, метеоусловия) _______________________
Чем купируется боль _________________________________________________________________________
Аускультация: тоны, шумы ______________________________________________________________
3
11.Система органов пищеварения и брюшной полости:
Осмотр полости рта и зева _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
( язык, губы, десны, небо, акт глотания )
Живот ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(участие в акте дыхания, форма , симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме)
Опорожнение кишечника
Регулярное___________________________________________________________________________
Запор ______________________________________________________________________________
Понос ______________________________________________________________________________
Недержание кала _____________________________________________________________________
Характер стула _______________________________________________________________________
Стома______________________________________________________________________________
Пальпация живота ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ _____________
Пальпация печени и определение степени ее увеличения _____________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _____________
______________________________________________________________________________________
Пальпация селезенки ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ____________
( частота, недержание, дизурические расстройства, стома)
Пальпация почек, поколачивание по поясничной области ____________________________________
_________________________________________________________________________ ____________
_____________________________________________________________________________________
Видимое увеличение щитовидной железы __________________________________________________
Экзофтальм ________________________________________________________________ ___________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
б) Данные лабораторных и инструментальных исследовании:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(или подклеивается, если это сестринский стационар или хоспис)
4
в) Клинический диагноз ( врачебный) : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Диагноз должен логически вытекать из представленных выше факторов, выделяется основное заболевание, сопутствующие осложнения)
г) Сестринский диагноз
а) ____________________________________________________________________________
б)_____________________________________________________________________________
.Приоритетные проблемы :
а) ____________________________________________________________________________
б) ____________________________________________________________________________
в)_____________________________________________________________________________
г)______________________________________________________________________________
Потенциальные проблемы: (риск развития осложнений)
а) ____________________________________________________________________________
б) ____________________________________________________________________________
Выбор приоритетов и цели:
Цели:
а) Срочные ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
б) Долгосрочные : ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
План реализации приоритетов и цели ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Отзыв методического руководителя :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Подпись ______________________ Дата ________________________
5