Коломенский медицинский колледж Учебная сестринская история болезни стационарного б

Работа добавлена на сайт samzan.net:

ГБОУ СПО МО

«Коломенский медицинский колледж»

Учебная сестринская

история болезни

стационарного больного

ПМ. 02.

«Участие в лечебно-диагностическом

и реабилитационном процессах»

МДК 02.01

Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

(Сестринская помощь при нарушениях здоровья терапевтического профиля).

Специальность 0605001.51 «Сестринское дело»

г. Коломна

Наименование лечебно-профилактического учреждения

Отделение Дата поступления:

Биографические данные

Ф.И.О.

Пол Возраст (полных лет)

Постоянное место жительства:

(город, село, адрес, номер телефона, родственников)

Место работы,профессия, должность:

Кем направлен больной

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ……….. часов после начала заболевания получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (нужное почернуть )

Врачебый диагноз:

Основной

Сопутствующий

Сестринкий диагноз:

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Жалобы (проблемы) пациента:

Основные жалобы:

Сопутствующие:

История развития настоящего заболевания anamnesis morbi:

С какого времени считает себя больным

Начало заболевания

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(когда и как появились первые проявления, их характер, с чем связывает, как протекало заболевание, обращение за мед. помощью полученное лечение, его эффективность. Последующая госпитализация, ухудшение, с чем связывает.

История жизни anamnesis vitae:

Перенесенные заболевания и операции _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Аллергоанамнез_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

( переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница, отек Квинке, вазоматорный ринит)

Наследственность _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

(отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер, особое внимание уделяется патологии,имеющей значение для заболевания данного пациента)

Эпидемиологический анамнез ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(перечисленные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства, выезд за предел города, контакт с инфекционными больными, за последние 6 месяцев)

Привычные интоксикаци_________________________________________________________

(курение, алкоголь, наркотики, лекарства)

Профессионально – производственные условия _____________________________________________________________________________________

Способность к удовлетворению физиологических потребностей _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

( аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессам)

11.Способность к самообслуживанию __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, делать инъекции)

12.Взаимодействие с членами семьи _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками, есть или нет)

13.Отношение к процедурам __________________________________________________________

Объективное исследование больного

а) Физические данные :

Оценка тяжести состояния ___________________________________________________

(удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое )

Сознание _________________________________________________________________
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
Телосложение _____________________________________________________________
Рост _______________________ Вес ____________________
Тип конституции __________________________________________________________
Состояние кожи и слизистых оболочек :

Цвет ______________ Тургор кожи __________ Влажность _____________________

Дефекты ____________________________________________________________________

( рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров )

Костно – мышечная система _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофии мышц)

Дыхательная система:

Осмотр.

Дыхание (через нос, свободное, затруднено, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в

акте дыхания ___________________________________________________________________________

изменение голоса _____________ ЧДД ___________________

Характер одышки ( экспираторная, инспираторная, смешанная)__________________________________

Характер дыхания ( глубокое, поверхностное, ритмичное и т. д.) ________________________________

Наличие и характер мокроты

Грудная клетка (форма, участие в акте дыхания)_______________________________________________

______________________________________________________________

Сравнительная перкуссия легких ____________________________________________________________

Аускультация легких ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(характер дыхательных шумов, хрипов )

Сердечно – сосудистая система:

Осмотр (видимая пульсация периферических сосудов, пульсация верхушечного толчка)___________

______________________________________________________________________________________

Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность _______________________________

Артериальное давление на обеих руках : левая __________ правая _____________________________

Боли в области сердца

Характер(давящая, сжимающая, колющая, жгучая)_________________________________________________

Локализация (за грудиной, лев. половина гр. клетки, в области верхушки) _____________________________

Иррадиация (вверх, влево, лев. ключица, под лопатку)______________________________________________

Длительность________________________________________________________________________________

Фактор ,вызывающий боль (стресс, нагрузка, курение, алкоголь, метеоусловия) _______________________

Чем купируется боль _________________________________________________________________________

Аускультация: тоны, шумы ______________________________________________________________

11.Система органов пищеварения и брюшной полости:

Осмотр полости рта и зева _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

( язык, губы, десны, небо, акт глотания )

Живот ________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(участие в акте дыхания, форма , симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме)

Опорожнение кишечника

Регулярное___________________________________________________________________________

Запор ______________________________________________________________________________

Понос ______________________________________________________________________________

Недержание кала _____________________________________________________________________

Характер стула _______________________________________________________________________

Стома______________________________________________________________________________

Пальпация живота ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ _____________

Пальпация печени и определение степени ее увеличения _____________________________________

______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _____________

______________________________________________________________________________________

Пальпация селезенки ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____________

Мочевыделительная система :
Мочеиспускание _________________________________________________________

( частота, недержание, дизурические расстройства, стома)

Пальпация почек, поколачивание по поясничной области ____________________________________

_________________________________________________________________________ ____________

_____________________________________________________________________________________

Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы __________________________________________________

Экзофтальм ________________________________________________________________ ___________

Нервная система :_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

б) Данные лабораторных и инструментальных исследовании:

_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

(или подклеивается, если это сестринский стационар или хоспис)

в) Клинический диагноз ( врачебный) : _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Диагноз должен логически вытекать из представленных выше факторов, выделяется основное заболевание, сопутствующие осложнения)

г) Сестринский диагноз

а) ____________________________________________________________________________

б)_____________________________________________________________________________

.Приоритетные проблемы :

а) ____________________________________________________________________________

б) ____________________________________________________________________________

в)_____________________________________________________________________________

г)______________________________________________________________________________

Потенциальные проблемы: (риск развития осложнений)

а) ____________________________________________________________________________

б) ____________________________________________________________________________

Выбор приоритетов и цели:

Цели:

а) Срочные ______________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

б) Долгосрочные : ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

План реализации приоритетов и цели ________________________________________

________________________________________________________________________________

Отзыв методического руководителя :

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Подпись ______________________ Дата ________________________

1. Без вcякого cомнения b imo pectore С полной иcкренноcтью от души d infinitum До беcконечноcти без конц d finem seculorum Д
2. Сравнительная характеристика формирования показателей отчетности о прибылях и убытках в отечественной зарубежной практике
3. тема державного соціального страхування так важлива
4. Тема 1 Екологія як наука
5. Реферат- Прибор Ультразвуковой отпугиватель грызунов
6. ru Соглашение об использовании Материалы данного файла могут быть использованы без ограничений2
7. 155 РАЗДЕЛ III ТЕОРИЯ ЦЕЛОСТНОГО ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
8. Россия в начале XX века
9. О некоммерческих организациях
10. Тема- Управленческое административное право как отрасль права Вопросы выносимые на обсуждение-
11. Реферат- Тактика назначения криминалистической экспертизы
12. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата економічних наук Харків ' 2002
13. Суицид - общие теории и предотвращение
14. Лабораторна робота 4
15. Вариант ответа Эталон ответа 1 Уровень- 1 Код- 174262-103215 копия-ори
16. Общая характеристика культуры нового времени
17. Ємність плоского конденсатора визначається за такою формулою 2 Де електр
18. Содержа Содержание операции бухгалтер
19. ТЕМАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ПРИКЛАДНЫЕ МОДЕЛИ ВАРИАНТ 2
20. Физическое воспитание детей от рождения до 7 лет

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе