кафедрой д.м.н. проф

Работа добавлена на сайт samzan.net:

ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ    Зав. кафедрой д.м.н. проф. Иванов В.В. Ассистент к.м.н. Свазян В.П.             Идиатулина Диана Мирсаидовна, 14 лет.  Диагноз основной:  Острый флегмонозный аппендицит.  Осложнения: Тифлит.  Сопутствующий: Ювенильное кровотечение. Хроническая   постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Куратор: Якубовская О.М. Группа 514 Дата курации: 27.03.01 г. Тюмень 2001г.

 

1.  ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Предъявляет жалобы на небольшую болезненность в области послеоперационного шва в правой подвздошной области, задержку стула, слабость, головокружение, кровянистые выделения из влагалища.

1.  ANAMNESIS morbi

Считает себя больной с 5.02.2001 года, когда началось маточное кровотечение. В медицинские учреждения не обращалась. 27 февраля госпитализирована в Ялуторовскую ЦРБ,   где  был выставлен диагноз: Ювенильное кровотечение. Хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Проводилась гормональная, инфузионная, витаминная, кардиометаболическая,  антианемическая терапия.  С 18 марта появились боли в правой подвздошной области, тошнота, сухость во рту, повышение температуры тела до 38, 4 0 С.  Был введен анальгин (со слов), в последующие дни боли не прекращались, приобрели постоянный характер и распространились на все отделы живота. Кроме того, отмечалась задержка стула из-за болевого синдрома, рвоты не было.  20 марта мама больной самостоятельно забрала её из стационара. До 22 марта никуда не обращались, хотя у девочки сохранялись боли,  субфебрильная температура тела. 22 марта обратились за медицинской помощью в ОКБ г. Тюмени, где больная была осмотрена гинекологом, который выставил диагноз: Плацентарный полип, после самопроизвольного выкидыша, кровотечение. Анемия тяжелой степени.  Была переведена в 2 ГКБ в детское хирургическое отделение. При поступлении: состояние тяжелое, кожа бледная сухая, язык обложен белым налетом, губы сухие. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены ритм правильный, тахикардия до 120 в минуту. Живот вздут, болезненный во всех отделах, напряжен и резко болезненный в правой половине, положительные симптомы раздражения брюшины, на основании чего был выставлен диагноз: Деструктивный аппендицит. Перитонит. Ювенильное кровотечение. Анемия тяжелой степени. Осмотрена гинекологом: выставлен диагноз: Ювенильное кровотечение. Анемия тяжелой степени. Было проведено исследование УЗИ брюшной полости: в заключении – умеренное увеличение селезенки 11,5х5,1 см, отсутствие перистальтики  и зона отека в правой подвздошной области размером 4х5 см.

Перелита эритромасса В III Rh положительный 260 мл.

22 марта в 22:00-1:15 под общей анестезией была выполнена лапаротомия по Волковичу-Дьяконову.

на операции: брюшина в правой подвздошной области утолщена, выпота нет, червеобразный отросток до 10 см, утолщен на всем протяжении. Выполнена аппендектомия с погружением культи в кисетный и Z образный швы. Сальник интимно спаян с куполом слепой кишки, инфильтрирован, отечен, темно-вишневого цвета. После его отделения слепая кишка инфильтрирована, гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании. Сальник резецирован в пределах здоровых тканей. Подвздошная кишка и придатки без патологии. Матка несколько увеличена.

Рана ушита послойно, наложена асептическая повязка.

В течение первых дней был назначен постельный режим, который больная соблюдала, мочилась самостоятельно, изменений характера и объёма мочи не отмечала, наблюдалась задержка стула из-за болей в области послеоперационного шва.  За это время беспокоили болезненность при пальпации в области послеоперационного шва, слабость, головокружение, кровянистые выделения из влагалища в умеренном количестве.

1.         Anamnesis vitae

Родилась и проживает в селе Новоатьялово, Ялуторовского района. В школьном периоде детства – без особенностей, психомоторное, физическое развитие – в соответствии с возрастом, в школе успевает на хорошо и удовлетворительно.

Развита соответственно полу  и возрасту. Профилактические прививки не получала. Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, которым болеет практически каждый год, заболевание протекает в лёгкой форме, простудные заболевания 1-3 раза в год, преимущественно в осенний и весенний период года. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергических реакций на продукты питания, шерсть животных, запахи и прочие аллергены не отмечала, лекарственные средства, которые употребляла, переносила хорошо, аллергических реакций и побочных действий не отмечала. Перинатальный и родовый анамнез выяснить не удается, т.к. больная не может дать ясных сведений. Наследственный анамнез не отягощён, мать и отец со слов больной здоровы, бабушка страдает патологией сердечно-сосудистой системы. Из социально – бытового анамнеза – отношения в семье хорошие, материально – бытовые условия считает удовлетворительными, питание полноценное и регулярное. В школе успевает, параллельно занимается спортом (легкой атлетикой, гимнастикой) в спортивной секции, достаточно успешно.  

Менструирует с 12 лет, по 8-9 дней, через 22-24 дня, установились через год, регулярные, обильные, умеренно болезненные. Половая жизнь с 14 лет.

Вредные привычки со слов больной отсутствуют.

Из эпидемиологического анамнеза – сырую воду употребляет, может употреблять немытые овощи и фрукты, но редко. Речную рыбу в пищу употребляет довольно часто.

1.  Status presens

Общее состояние: средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, в месте и времени ориентируется, при вступлении в контакт адекватна, выражение лица доброжелательное, телосложение правильное.  Конституция: нормостеническая. Вес 42 кг  Кожные покровы чистые, бледные, суховатые, патологических высыпаний нет. Пигментаций не обнаружено, тургор снижен. Ногти не деформированы. Слизистые оболочки губ, полости рта розовые влажные, высыпаний нет. Выраженность подкожной клетчатки нормальная, толщина складки на животе на уровне пупка 1,5 см.  Лимфатические узлы – подключичные, надключичные, подмышечные и узлы Зоргиуса не пальпируются. Мышцы развиты симметрично соответственно полу и возрасту, тонус, и сила не изменены, при пальпации болезненности нет. Костная система: при пальпации костного скелета деформации не отмечается, при перкуссии длинных трубчатых костей болезненности нет. Варикозно расширенных вен и отеков нет.

Система дыхания: форма грудной клетки обычной формы, деформаций  нет. Правая  половина грудной клетки при дыхании симметрична левой, тип дыхания смешанный. Надключичные ямки симметричны, западаний и выпячиваний не наблюдается. Межреберные промежутки нерасширенны, одинаковые по всей грудной клетке.  Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 20 в 1 минуту.    Пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки слегка снижена в переднезаднем, а в боковых направлениях  эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание проводится во всех отделах симметрично.  Сравнительная перкуссия: отмечается коробчатый звук над всеми полями. Топографическая перкуссия: граница верхнего края правого лёгкого спереди -  3,5 сантиметра над ключицей, левого 3,5 сантиметра над ключицей, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Поля Кренинга 6 см. с обеих сторон.             

Граница нижнего края легкого:    

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
L. mediaclavicularis	5 м/р	-
L. axilaris media	9 м/р	10 м/р
L. scapularis	11 ребро
L. paravertebralis	Остистый отросток 11 грудного позвонка

   

Подвижность нижнего края легкого

Топографическая Линия	Правое легкое	Левое легкое
	Вдох	Выдох	Суммарное	Вдох	Выдох	Суммарное
L. mediaclavicularis	2см	1см	3см	-	-	-
L. axilaris media	2см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см
L. scapularis	2 см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см

Аускультативно - дыхание везикулярное, усиленное особенно в нижних отделах, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Деформации грудной клетки в проекции сердца нет. Локализация верхушечного толчка   на 1.5см. кнутри от L. Mediaclavicularis в 5 м/р, локализован, умеренной силы и высоты. Патологических пульсаций в области шеи, яремной ямки, сердца, подключичных областях не наблюдается.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:    

правая граница - 4м/р на 1см к наружи от правого края грудины

верхняя  - по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии

левая - в 5 м/р на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Правый контур сердца

4 м/р на 1 см от правого края грудины, на 5 см от передней срединной линии тела

3 м/р на 1 см от правого края грудины

Левый контур сердца

5 м/р на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,  на 7 см влево от передней срединной линии тела

4 м/р на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии

3 м/р на 1 см влево от левой окологрудинной линии

Поперечник сердца 11 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:    

Правая: по левому краю грудины на уровне 4 м/р

Верхняя: на уровне хряща 3 ребра слева

Левая: на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.

Аускультативно - сердечные тоны приглушены, ритмичны, расщепления, и раздвоения тонов не наблюдается, ЧСС 76 в 1 минуту,  патологических шумов не наблюдается.

Исследование сосудов: Артерии - стенки эластичные, пульс умеренного наполнения и напряжения, правильной формы, ритмичный, синхронный на симметричных артериях. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 110/60 мм.рт.ст. Вены при пальпации безболезненные, не расширены.

Система пищеварения: Запаха изо рта не наблюдается. Слизистые влажные, розовые, трещин и язв нет. Десна обычной окраски, кровоточивости, разрыхлености нет. Зев чистый, физиологической окраски, миндалины без особенностей. Язык влажный, умеренно обложен налетом, отпечатков зубов нет, вкусовая чувствительность сохранена. Искусственных зубов и протезов нет.  Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Расхождение прямых мышц живота, "головы медузы", грыжевых выпячиваний, гиперпигментаций не наблюдается. В правой подвздошной области послеоперационный шов длиной около 7 см, кожа вокруг него не гиперемирована, инфильтрации не наблюдается. Пальпаторно: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, кроме области послеоперационного шва, тестообразной консистенции. При глубокой пальпации – сигмовидная кишка: поверхность ровная безболезненная, урчания не наблюдается, перистальтика вялая. Слепая кишка умеренно напряжена, безболезненна, поверхность ровная, подвижная; поперечно-ободочная кишка умеренно уплотнена, безболезненна. Восходящая и нисходящая части толстого кишечника умеренно уплотнены, безболезненны, подвижны, мало перистальтирующие, поверхности ровные. Желудок при пальпации безболезненный, тестообразной консистенции, большая кривизна пальпируется плохо; поджелудочная железа не пальпируется. Печень  не выступает из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, безболезненный, ординаты Курлова 9(0)х8х7. Селезенка не пальпируется, перкуторно ординаты по Курлову 06/4.

Система мочевыделения: Правая  почка пальпация  безболезненна, левая почка – пальпация безболезненная. Симптомы поколачивания  отрицательные с  обеих  сторон. Мочевой пузырь пальпируется непосредственно  над  лобковым  сочленением, эластичный, безболезненный, уплотнений  при пальпации  не  обнаружено. Пальпация мочеточниковых точек с обеих  сторон безболезненна.

Эндокринная система: Область щитовидной железы не увеличена, щитовидная железа не изменена, не пальпируется, болезненности при пальпации нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная система и органы чувств: Память и сон считает удовлетворительными, настроение приподнятое, раздражительности и плаксивости не отмечает, охотно вступает в контакт. Слух снижен. Дермографизм красный, стойкий, исчезает через 15 секунд, тремора рук нет.

 

1.  Предварительный диагноз

•  Диагноз основной:  Острый флегмонозный аппендицит.
•  Осложнения: Тифлит.

1.  План обследования

•  Лабораторные и инструментульные методы обследования
•  Общий анализ крови
•  Общий анализ мочи
•  Кал на Я/Г
•  Кровь на RW
•  Кровь на ВИЧ
•  Мазок из влагалища на м/ф
•  ЭКГ
•  Биохимический анализ крови
•  Сахар
•  Ионограмма: K, Na, Cl.
•  УЗИ органов брюшной полости
•  УЗИ органов малого таза
•  Малая коагулограмма
•  Консультация гинеколога, с последующим выполнением его рекомендаций.

1.  Данные обследования

•  ОАК от 14.03.01 (в Ялуторовской ЦРБ) Эр 2.1*1012 , Нв 66 г/л, ЦП 0.86, Нt 20%,

     L 9,4*109,  С 77; Л 20; М 3; СОЭ 49 мм/час  

•  ОАК от 22.03.01 Эр 1.85*1012 , Нв 48 г/л, ЦП 0.77, L 4,0 *109, Э 1; П 1; С 71; Л 23; М 4, СОЭ 54 мм/час  
•  ОАК от 24.03.01 Эр 2.97*1012 , Нв 95 г/л, ЦП 1.0, L 6,0*109, Э 0; П 5; С 76; Л 17; М 2; Тромбоциты  275 тыс, Ht 29%  
•  ОАМ от 09.04.00 цвет – соломено-желтая

           Реакция кислая

У/в 1040

Белок - отрицательный

Сахар – отрицательный

Ацетон – отрицательный  

Эпителий плоский – единичный

L – 3-4-5 в п/з, Эритроциты 2-3-4 (несвежие) в п/з, Слизь ++.

•  Кал на яйца глист от 22.03.01 – яйца глист не обнаружены,
•  ЭКГ – Электрическая ось сердца не отклонена. Ритм предсердный 97 в 1 минуту. Диффузные дисметаболические нарушения в миокарде желудочков, неспецифическая внутрижелудочковая блокада.
•  Биохимический анализ крови от 22.03.01г.:

Глюкоза: 3,8 ммоль/литр

Общий белок - 67,5г/литр

АСТ - 0,25

АЛТ - 0,13

Общий билирубин - 6,0 мкмоль/литр

К – 4,89 ммоль/л

Натрий  - 130,4 ммоль/л

Кальций – 2,44 ммоль/л

Хлор – 97 ммоль/л

Время рекальцификации 58 %

ПТИ 78 %

Фибриноген общий 3200

Фибриноген этаноловая проба 2 ст.

                           «Б»                      1 ст.

•  УЗИ органов малого таза: матка по средней линии с ровными, четкими  контурами , размеры 7,2х4,2х3,8 см. полость матки 2,0х1,1 см, миометрий 0,5 см. гиперэхогенное включение в полости матки до 6 мм. Яичники правый: 2,0х1,7 см; левый 1,8х2,2 см.
•  Кровь на группу и резус фактор:  В III, Rh положительный.

1.  Клинический диагноз

Интерпретируя результаты анамнеза заболевания, лабораторных и инструментальных методов обследования выставлен диагноз:

•  Диагноз основной:  Острый флегмонозный аппендицит.
•  Осложнения: Тифлит.
•  Сопутствующий: Ювенильное кровотечение. Хроническая   постгеморрагическая анемия тяжелой степени.

1.  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ   ДИАГНОЗ

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, “доскообразным” напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной' тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина-Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без “язвенного” анамнеза (перфорация “немой” язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом  подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина -Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям .в червеобразном отростке. Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.

1. Сенсибилизация (аллергический компонент—пищевая аллергия, глистная инвазия).

2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).

3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы). Примерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструкцией просвета червеобразного отростка каловыми камнями (фекалитами), инородными телами, глистами и др. Фекалиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у 65% больных с деструктивным аппендицитом и у 99% больных перфоративным аппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению внутрипросветного давления и нарушению кровообращения в стенке червеобразного отростка.

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом.

Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокpyr червеобразного отростка называют аппендикулярным инфильтратом.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к септикопиемии. Очень редко такой гнойник может прорваться наружу через переднюю брюшную стенку. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрю-шинной клетчатки.

Редким осложнением является пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с последующим развитием гнойников в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05% больных острым аппендицитом.

Простой (катаральный) аппендицит. При вскрытии брюшной полости иногда виден прозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Червеобразный отросток несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней видны небольшие изъязвления — очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболее выражены у верхушки червеобразного отростка. В результате катарального воспаления в просвете отростка скапливается слизь. При гистологическом исследовании на слизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокруг которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеется фибринозный налет.

От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки процесс быстро распространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и на протяжении — от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретает гнойный характер, т. е. развивается флегмонозныи аппендицит. При этом экссудат в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки становится тусклой, мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка. Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. В просвете отростка при флегмонозном воспалении имеется гной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в его замкнутой полости скапливается гной — образуется эмпиема отростка, при которой он имеет колбовидную форму, резко напряжен.

При гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отростка хорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с их выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.

1.  план лечения
2.  Режим – общий.
3.  Диета – стол №15.
4.  Медикаментозное –

•  переливание: 22.03 – эритромассы 260 мл, без осложнений

           22.03 – свежезамороженной плазмы 270 мл, без осложнений

                            23.03 –  свежезамороженной плазмы 180 мл, без осложнений

                            24.03 – свежезамороженной плазмы 200 мл, без осложнений

                            25.03 –  свежезамороженной плазмы 160 мл, без осложнений

                            26.03 – эритромассы 230 мл, без осложнений

•  Glucosae 5% - 400,0

   КCl           1% -100,0               в/в капельно № 10

   MgSO4     25% - 2,0

•  Na Cl 0,9 % - 400,0

    Sol. acidi Ascorbinici 2,0      в/в капельно № 10

•  Glucosae 5% - 200,0

     Riboxini 2% - 10,0                в/в капельно № 10

•  Vikasoli 1,0 2 р.д в/м
•  Proserini 0,05% 0,7 3 р.д в/м
•  Aetamsilani 2,0 3 р.д в/м
•  Analgini 50% 2,0 в/м
•  Dimedroli 1% 2,0 в/м
•  Витамины В1 и В6 по 1,0 в/м
•  Клизмы с гипертоническим раствором 1 р/д в 18 часов

           

4.  Ежедневный осмотр гинеколога.

На фоне проведенного лечения самочувствие больной улучшилось, состояние ближе к удовлетворительному, рекомендовано:

1.  перевод в гинекологическое отделение, т.к. по основному заболеванию динамика положительная и нет необходимости нахождения больной в детском хирургическом отделении
2.  продолжить начатое лечение + проводить коррекцию анемии, включением в рацион питания продуктов богатых железом и витаминами
3.  прогноз для выздоровления благоприятный
4.  прогноз для дальнейшей жизни  благоприятный

Куратор                                                                                                                   /Якубовская О.М./

1.  список использованной литературы
2.  Н.М. Курбат, П.Б. Станкевич “Рецептурный справочник  врача” Минск “Вышэйшая  школа” 1997 г.
3.  Машковский М.Д. “Лекарственные средства”, М: “Медицина”, 1993
4.  Ф. Исаков  "Детская  хирургия"  Москва "Медицина"  1983г.
5.  Д.Ф. Скрипченко   «Неотложная   хирургия   брюшной   полости»  Киев  1986г.
6.  М.И. Кузина   «Хирургические   болезни»  Москва  «Медицина» 1986г.
7.  Справочник   «Видаль»  1998г.
8.  Малая   медицинская   энциклопедия   1991г.  т.1  стр.154-157. 

1. ЛПХ КФХ ~ в расчете на 1 га
2. мистецькі пам'ятки
3. Дети Марии 10.12
4. україни Київської держави але все ж лишилося живим в Україні центральній а згодом перейшло і в Волинь де з
5. економічний моніторингrdquo; Освітньокваліфікаційний рівень ~ бакалавр навчальна дисципліна ~ ldquo;Ос
6. Менеджмент на страже производительности
7. Реферат Курсовая работа содержит 27 листов пояснительной записки 14 таблиц 6 рисунков 3 чертежа 8 источник
8. Реферат з мовознавства Походження і розвиток української літературної мови Літературна мова на Україні
9. восточную часть США
10. Разработка концепции маркетинга предприятия на основе проведения маркетингового исследования
11. на тему- Фінансова діяльність підприємств у сфері зовнішньоекономічних відносин
12. Стійкість роботи промислових об`єктів у надзвичайній ситуації
13. компьютерные технологии InDesign Построение страниц
14. Старажытнаруская дзяржава (Кіеўская Русь) - агульная феадальная дзяржава ўсходніх славян Палітычнае і эканамічнае становішча беларускіх зямель
15.  Контрольные функции органов ООН Глава X
16. Литературной газеты
17. Оценка умышленного преступления, хищения и хулиганства
18. Процессы восстановления работоспособности авиационной техник
19. КОММУНАРОВСКАЯ СОШ Утверждаю.html
20. ИЖЕВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.1

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе