Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
12
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА 6 КУРСА.
2. Общее время занятия: 7 часов.
3. МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ:
Кишечный токсикоз развивается у детей раннего возраста при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и характеризуется наличием интоксикации, нарушением водно-электролитного обмена, с развитием обезвоживания организма, нарушением КОС, расстройством гемодинамики, гипоксии, нарушением обмена веществ. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще при заболеваниях желудочно-кишечного тракта развивается эксикоз. Все это диктует необходимость изучать эту проблему будущими врачами-педиатрами.
4. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Изучить причины и предрасполагающие факторы развития токсикоза с эксикозом у детей с ОКИ, механизм развития патологического процесса, клиническую картину, диагностику и методы лечения токсикоза с эксикозом.
5. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
1) Научиться правильно собирать подробный анамнез заболевания.
2) Научиться тщательно осуществлять клинический осмотр ребенка с ОКИ и оценить степень токсикоза с эксикозом.
3) Уметь рассчитать % потери массы тела больного для уточнения степени дегидратации.
4) Оценить лабораторные данные (общий анализ крови, мочи, гематокрит, биохимические показатели).
5) Научиться правильно рассчитывать объем жидкости, необходимый для выведения ребенка из токсикоза или токсикоза с эксикозом.
6) Назначить оральную регидратацию ребенку при 1 и 11 А степени дегидратации.
7) Проводить борьбу с гиповолемическим состоянием, назначить фазу экстренной коррекции.
8) Подобрать соответствующие состоянию ребенка инфузионные растворы, правильное соотношение глюкозосолевых растворов.
9) Рассчитать скорость введения жидкостей в каплях в 1 минуту.
10) Назначить препараты, необходимые для коррекции нарушений микроциркуляции, уменьшения проницаемости сосудистой стенки, обменных процессов в миокарде, гепатопротекторы, гормоны, сердечные гликозиды и др.
11) Назначить диету, медикаментозную терапию (этиотропную, синдромальную, ферментотерапию, энтеросорбенты и др.).
12) Заполнять систему для внутривенного введения жидкостей, проводить венопункцию.
6. ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:
При изучении темы студент должен иметь исходные знания по следующим вопросам:
1. Из пропедевтики детских болезней – функциональные особенности ЖКТ у детей раннего возраста.
2. Из физиологии – анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей.
3. Из педиатрии – обмен воды в организме. Значение преморбидного неблагоприятного фона для детей раннего возраста.
7. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН:
1) Особенности строения и функции ЖКТ у детей:
а) лабильность водно-электролитных процессов;
б) ограниченность адаптационных механизмов;
в) функциональная незрелость ЖКТ.
8. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
1) Какие возбудители ОКИ наиболее часто вызывают развитие токсикоза у детей?
2) Дети какого возраста чаще имеют тяжелые формы токсикоза с эксикозом?
3) Какие предрасполагающие факторы со стороны ЦНС являются неблагоприятными для развития токсикоза?
4) Какие симптомы являются ключевыми для оценки степени дегидратации?
5) Как делятся степени дегидратации по % потере массы тела?
6) При каком % потери массы появляются гемодинамические нарушения? 7) Как рассчитывать объем жидкости для проведения фазы экстренной коррекции?
8) Какие растворы используют для проведения фазы экстренной коррекции?
9) Какие кристаллоиды используют для инфузионной терапии?
10) Как рассчитать скорость введения инфузионных растворов?
11) Какие растворы используют с целью дезинтоксикации?
12) Перечислите растворы оральных солей для проведения ОР?
13) При какой степени дегидратации используют методику ОР?
14) Как приготовить глюкозосолевой раствор в домашних условиях?
15) Какие лабораторные критерии диагностики обезвоживания вам извесьтны?
16) Что такое «токсическая почка»?
17) Какие биохимические показатели необходимо исследовать при подозрении на дегидратацию?
18) Какие симптомы характерны для токсикоза?
19) Какие препараты назначают для:
а) укрепления сосудистой стенки?
б) для улучшения микроциркуляции?
в) для улучшения обменных процессов в миокарде?
20) Показания, дозы и длительность курса лечения гормонами?
21) Показания к назначению сердечных гликозоидов?
22) Инфузионная терапия при сочетании:
а) ОКИ + пневмония;
б) ОКИ + врожденный порок сердца;
в) ОКИ+ токсико-дистрофическое состояние.
23) Инфузионная терапия при атопическом дерматите, тяжелом экссудативно-катаральном диатезе, аллергии на глюкозу?
24) Осложнения инфузионной терапии?
25) Оценка эффективности инфузионной терапии, оральной регидратации?
9. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ:
Основные вопросы темы подробно изложены в учебнике в разделе «Эшерихиозы». Необходимо подчеркнуть, что токсикоз – неспецифическая реакция организма на внедрение патогенного агента, которая характеризуется поражением ЦНС, терминального сосудистого русла, нарушением обменных процессов. Эксикоз или дегидратация – обезвоженность организма, обусловленная потерей воды. В основе патогенеза кишечных токсикозов лежит нарушение пищеварения, что приводит к увеличению бродильных процессов, усилению перистальтики, развитием рвоты, поноса, потерей солей, воды, а это – в свою очередь приводит к расстройству гемодинамики, гипоксии, тяжелым расстройствам микроциркуляции. Важны клинические критерии диагностики токсикоза с эксикозом: поведение ребенка, степень тяжести, состояние кожи и слизистых, наличие или отсутствие мраморности и акроцианоза, изменение со стороны сердечно-сосудистой системы, изменение тургора тканей, большого родничка, диурез, частота рвоты и стула и др. Деление клинических признаков на степени: 1, 11А, 11Б, и 111.
РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОКИ У ДЕТЕЙ.
При ОКИ у детей быстро проявляются нарушения водно-электролитного равновесия, которые часто определяют тяжесть заболевания и могут привести к неблагоприятному исходу. В зависимости от тяжести и характера нарушений регидратационная терапия может проводиться как орально, так и парентерально. Объем суточного количества жидкости, необходимый для проведения регидратации включает ликвидацию существующего дефицита массы ввиду потери жидкости (эксикоза), компенсацию продолжающихся патологических потерь воды и электролитов и физиологическую суточную потребность в жидкости в зависимости от возраста больного (ФП+ЖВО+ЖППП).
Различают следующие степени дегидратации:
1 ст. - потеря массы тела до 5 %.
11 А ст. - потеря массы тела 6-7%.
11 Б ст. - потеря массы тела 8-9%.
111 ст. - потеря массы тела 10% и более.
Масса тела ребенка до заболевания известна редко, поэтому оценка дефицита массы тела должна основываться на клинических критериях. В настоящее время доказано, что потеря массы тела до 4% включительно, не имеет никаких симптомов (признаков) обезвоженности. При потере массы 5% - появляется умеренная жажда, сухость слизистой полости рта и тахикардия при физической нагрузке. При этом ОЦК компенсирован, гемодинамика и микроциркуляция в норме. При потере массы тела от 6 до 9% начинается декомпенсация, включаются дополнительные механизмы. ОЦК снижается на 15-20%, для его восполнения необходим определенный объем жидкости для поддержания функций организма. Это проявляется усилением сокращений сердца, снижением АД, ЦВД, шунтированием периферии. Изменяется эластичность кожи и кожной клетчатки, кожа собирается в плохо расправляемую складку, имеет место выраженная сухость слизистых полости рта, слез мало, подсыхают связки, афония голоса, западение глазных яблок, родничка, заострившиеся черты лица. Отмечается тахикардия, не соответствующая температурной реакции. Появляется олигурия, изменяется окраска мочи. Жажда значительно выражена.
При потере массы тела до 7% включительно (11 А ст. дегидратации), есть проявления дегидратации, но еще отсутствуют признаки нарушения гемодинамики и микроциркуляции: кожа бледная, сухость слизистых, жажда, западение большого родничка, снижение тургора тканей, тоны сердца громкие, тахикардия соответствует температуре, диурез сохранен.
При потере массы тела 8-9% (11 Б степень дегидратации), кроме перечисленных выше симптомов появляются признаки нарушения гемодинамики и микроциркуляции: снижается АД, ЦВД, тоны сердца приглушены, функциональный систолический шум, выражена тахикардия, на фоне бледности кожи появляется мраморность, похолодание конечностей, снижается диурез.
При 111 степени дегидратации - потеря массы тела 10% и более, происходит декомпенсация больного, ухудшение может происходить как в связи с нарастанием эксикоза, так и нарушений гемодинамики и микроциркуляторных расстройств, развитием сопорозного состояния, вплоть до комы.
Имеют место нарушения центральной гемодинамики и периферического кровообращения: тоны сердца глухие, аритмичные, экстрасистолия, резчайшая тахикардия, снижение АД, ЦВД (может быть нулевым или отрицательным), слабый пульс на периферических сосудах, состояние крайне тяжелое, возбуждение сменяется заторможенностью, акроцианоз, конечности холодные, потеря жажды, снижение температуры ниже нормы, тургор тканей дряблый, застывшая кожная складка, сухие слизистые, отсутствие слез, афония голоса, несомкнутые глазные щели, судороги в мышцах, отсутствие диуреза. Ведущий симптом - гипоксии, нарушение доставки кислорода тканям и его потребления. V ОЦК снижается на 30% и более, выражено сгущение крови, нарушение её реологических свойств, тромбоцитопения, анемия, ДВС - синдром и т.д.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Помимо клинических критериев диагностики дегидратации, существенную роль в оценке тяжести заболевания, определения лечебной тактики, играют лабораторные показатели. Прежде всего, необходимо оценить эритроциты, Нв и Нt (отношение форменных элементов к плазме) больного. На фоне выраженной бледности кожи они будут высокими. Если у ребенка имеется анемия - эти показатели будут не информативны. Определение остаточного азота в моче дает представление о состоянии гомеостатических функциях почек. На высоте токсикоза можно выявить изменения в общем анализе мочи, которые трактуются как инфекционно-токсическая почка и быстро исчезают при уменьшении токсикоза (белок до 0,066%, L до 8-10 в п/зр, единичные эритроциты). При дегидратации уменьшается количество мочи, изменяется окраска до интенсивно желтой, увеличивается относительная плотность до максимальных цифр. При развитии дегидратации значительно нарушается белковый обмен, что приводит к снижению его уровня в плазме (в основном за счет альбумина). Наиболее информативным для уточнения вида дегидратации (изотоническая, вододефицитная или соледефицитная) является определение содержания Nа в плазме крови: при изотоническом типе показатели Nа остаются в пределах нормы (135-155 ммоль/л), при гипертоническом (вододефицитном) типе - содержание Nа превышает норму, а при гипотоническом (соледефицитном) - ниже 135 ммоль/л. Как правило 1 ст. дегидратации чаще изотонична, 11 ст. - гипертонична, 111 ст.- гипотонична.
Снижение в плазме К+ ( в N от 3,7 до 5,5) косвенно указывает на уменьшение общего количества калия в организме, которое может быть установлено по данным ЭКГ: удлинение интервала Q-Т, плоский и низкий зубец Т, появление зубца V, снижение вольтажа. Существенным параметром, определяющим клинику токсикоза с эксикозом, является показатель осмотического давления плазмы, который зависит от количества растворенных в плазме ингредиентов, Однако, в основном отмечается параллелизм между уровнем Nа и осмолярностью и нет необходимости её определять.
РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ. В зависимости от характера и тяжести нарушений при ОКИ, регидратационная терапия может проводиться как орально, так и парентерально.
Показанием к проведению оральной регидратации являются диарейные заболевания любой этиологии, сопровождающиеся эксикозом 1 и 11 А степени. Пероральная регидратация проводится в 2 этапа:
1 этап - в первые 6 часов после поступления больного в стационар и направлен на ликвидацию существующего дефицита массы, возникшего до начала лечения.
11 этап - последующие 18 часов, поддерживающая терапия, то есть обеспечение физиологической потребности в жидкости и компенсация продолжающихся потерь жидкости организмом ребенка.
Количество жидкости для первичной регидратации на 1 этапе рассчитывают по формуле: Р . П . 10
V = ----------------- ,
6
где V - объем жидкости вводимой больному за час, Р- масса тела больного в кг, П - процент острой потери массы тела, 10 - коэффициент пропорциональности. Поддерживающую терапию проводят в зависимости от продолжающихся патологических потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями, а также физиологической потребности ребенка в жидкости и составляет ориентировочно 80-100 мл/кг массы тела.
При проведении 11 этапа оральной регидратации за каждые последующие 6 часов ребенок должен получить жидкости столько, сколько он потерял со стулом и рвотой за предыдущие 6 часов.
ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ. Оральная регидратация проводится в стационаре, начиная с приемного отделения, в поликлинике и при соответствующих показаниях - на дому. Выпаивание ребенка может осуществлять мать или медсестра. Сухую глюкозосолевую навеску (регидрон, глюкосолан, гастролит, оралит и др.) разводят кипяченой водой и в разведенном виде хранят не более суток. Рассчитанное врачом количество жидкости наливают в специальную градуированную посуду и выпаивают ребенка по 1-2 чайной ложке или из пипетки каждые 5-10 минут. В случае рвоты после небольшой паузы (в 5-10 минут) оральное введение жидкости продолжают. Регидрон можно сочетать с бессолевыми растворами - сладкий чай, кипяченая вода, компот из сухофруктов и др., а также питанием ребенка.
Водно-чайная пауза во время проведения оральной регидратации не проводится. В первые сутки объем питания, в том числе и грудного вскармливания зависит от аппетита ребенка. Этот объем можно сокращать по показаниям до 50-75% от возрастного объема пищи, затем, в течение 2-3 дней его увеличивают до возрастной нормы.
В настоящее время, в связи с частой аллергией на глюкозу, приходится использовать при проведении оральной регидратации растворы 11 поколения, в которых вместо глюкозы применяются другие энергоносители (растительная мука, рис, крахмал, аланин и др.). Многие дети имеют врожденную лактазную недостаточность или она приобретается в результате переносимых кишечных инфекций, таких к примеру как ротавирусная инфекция и др. При использовании для оральной регидратации таким больным глюкозосодержащих растворов, глюкоза не расщепляется, увеличивает осмолярность, притягивает воду и усиливает диарею. Больным с лактазной недостаточностью навеску оролита без глюкозы растворяют в 1 литре воды и добавляют туда проваренный в воде в течение 5 минут рисовый порошок (30-80 г.). Энергоносители (глюкоза, рисовый порошок, крахмал, аланин и др.) способствуют всасыванию растворов электролитов, причем, у детей первого года жизни всасывательная способность составляет 5 мл в 1 минуту, у взрослых - около 20-40 мл в 1 минуту. Для новорожденных избыток солей вреден. Для них рекомендуется следующий состав жидкости для питья: NaCI - 0,6г, сода-2,1г, KCI -1,9г, глюкоза-32,7г - на 1 литр воды.
Оценка эффективности оральной регидратации должна проводиться 2 раза: после 1 этапа и после окончания 1 суток. Критерием успешной терапии является прибавка в массе, исчезновение или уменьшение выраженности симптомов обезвоженности, прекращение водянистой диареи или уменьшение объема испражнений.
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ. При неэффективности оральной регидратации в течение суток и нарастании степени обезвоживания, уменьшении массы тела на 7% и более, развитии олигурии и анурии, наличии неукротимой рвоты, профузного поноса, отказе больного от питья, сочетании эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией - назначают регидратационную парентеральную терапию растворам 5-10% глюкозы и солевыми кристаллоидными растворами. Использование коллоидных растворов при чистых эксикозах - не обосновано, их вводят только по показаниям: шок, гипопротеинемия, тяжелый токсикоз.
Расчет жидкости для внутривенного введения рассчитывается по формуле: V ЖВО = m факт. .% в кг потери массы х 10. Соотношение раствора глюкозы и солей при эксикозе 11 степени (вододефицитном) 4:1 или 3:1 для детей до 3-х месяцев и 2: 1 для детей старше 3-месяцев. При эксикозе III степени (соледефицитном. 1:1 для детей до 3-х лет и 1:1,5 или 1:2 для детей старше 3-х лет. Стартовый раствор при вододефицитном типе эксикоза - 5 или 10% глюкоза, при соледефицитном - солевой раствор («Ацесоль», «Трисоль» «Лактосоль» и др.). Глюкозосолевые растворы вводят чередованием по 50-100-150-200 мл (в зависимости от возраста). При 111 степени дегидратации (потеря массы тела 10% и более) выделяют фазу экстренной коррекции для устранения гиповолемии, когда за первый час инфузии вводят жидкость из расчета 20-30 мл на кг веса, в начале струйно, затем под контролем АД, ЦВД - частыми каплями с последующим переходом на капельное, медленное введение. Остальной объем ЖВО при тяжелой дегидратации вводят за 5 часов детям до 1 года и за 3 часа - детям старше года. При среднетяжелом состоянии ребенка (дегидратации 11 ст.) нет необходимости в выделении фазы экстренной коррекции, весь V ЖВО вводят медленно, капельно за 8-10 часов, в среднем, а по показаниям время введения V ЖВО может сокращаться до 6 часов или удлиняться до 12 часов. Показанием к более длительному введению V ЖВО является сочетание ОКИ с ВПС, пневмонией, токсикодистрофическим состоянием. При таких сочетаниях одномоментно вводится 1/2 или 2/3 ЖВО, затем после перерыва в 2-3 часа и невозможности проведения оральной регидратации - вводят остальной V ЖВО, при этом скорость введения жидкости сокращается наполовину. Нужно иметь ввиду, что 1 мл раствора содержит 20 капель. Скорость введения растворов рассчитывается
по формуле: V ЖВО
количество кап/мин = ---------------------,
3 . t
где t - время введения V ЖВО (выбирается врачом). Можно использовать приблизительный расчет: 2 капли на 1 кг веса в минуту. Имеются особенности в скорости введения V ЖВО новорожденным: при дегидратации 1 ст. скорость введения жидкости составляет 6-7 капель в минуту (30-40 мл/час), при 11 ст. - 8-9 кап/мин. (40-50 мл/час), при 11 ст. - 9-10 капель в минуту (50-60 мл/час). В связи с тем, что дети до 3-х месяцев после кормления в основном спят и не могут усвоить необходимый объем жидкости орально, им преимущественно должна проводиться инфузионная терапия.
После проведения инфузионной терапии ребенок должен быть повторно осмотрен врачом для оценки её эффективности (улучшение общего состояния, прибавка в массе до 5% от массы тела, исчезновение сухости слизистых, восстановление диуреза и т.д.). Если состояние больного улучшилось - переходят на проведение оральной регидратации в последующие 6 часов, в V продолжающихся патологических потерь, которые были у ребенка за время проведения инфузионной терапии. В случае отсутствия положительной динамики в состоянии больного, усилении патологических потерь с лихорадкой, одышкой, поносом, рвотой и т.д., назначают повторно инфузионную терапию в V ЖППП. Параллельно с введением инфузионных растворов ребенок должен получать объем физиологической потребности (ФП) внутрь (с едой и питьем). При невозможности дать этот объем орально, назначают дробное зондовое кормление или 1/3 VФП добавляют к инфузионной терапии (парентеральное питание).
КОРРЕКЦИЯ ГИПОКАЛИЕМИИ. Калий - основной внутриклеточный электролит. Содержание К+ в сыворотке крови здоровых людей:
новорожденных - 4,66 - 5,66 ммоль/л
от 1 до 12 мес. - 4,5 - 5,66 ммоль/л
1-5 лет - 4,15 - 5,76 ммоль/л
6-14 лет - 3,69 - 5,12 ммоль/л
взрослые - 3,5 - 5,5 ммоль/л
Гипокалиемия проявляется при снижении уровня калия в плазме ниже 3,5 ммоль/л и характеризуется нарушением функции нервной и мышечной систем: ребенок вялый, адинамичный, апатичный, ослабляется тонус и сила скелетных мышц, понижаются другие рефлексы, гипотония гладкой мускулатуры желудка, кишечника, мочевого пузыря, что приводит к ослаблению, а затем и прекращению перистальтики кишечника, его парезу, расширению просвета, застою содержимого, затруднению процесса мочеотделения. Появляются признаки слабости дыхательной мускулатуры, нарушается вентиляция легких, усиление застоя, ателектазы, а также симптомы нарушения функции миокарда и проводящей системы сердца: расширение границ сердца, приглушенность тонов, систолический шум, снижение АД.
На ЭКГ: уменьшение интервала S - T, удлинение отрезка Q - T, удлинение и уплощение зубца T.
При снижении калия ниже 3 ммоль/л наблюдаются грубые нарушения проводящей системы сердца (атриовентрикулярная блокада, политонные экстраснетолы, мерцание желудочков) и возникает опасность остановки сердца. Коррекция гипокалиемии осуществляется из расчета суточной потребности в калии и имеющегося дефицита, который при диарее сроком более 4-х суток может быть определен приблизительно: при дегидратации 1 ст. - 1 ммоль/кг, при 11 А ст. - 1,5 ммоль/кг, 11 Б ст. - 2 ммоль/кг, при 111 ст. - 3 ммоль/кг.
Суточная потребность в калии у детей с возраста до 3-х лет в норме составляет 3 ммоль/кг, в более старшем возрасте - 2 ммоль/кг. Дефицит калия (Дк) в организме больного рассчитывают по формуле: Дк= (КN-К б-го) х объем внеклеточной жидкости х Р, где КN - калий в норме, Р - масса тела к кг, объем внеклеточной жидкости для детей новорожденных - 0,5, детей грудного возраста - 0,4, от 1 до 5 лет - 0,3 и у детей старше 5 лет - 0,2.
Чтобы определить количество калия, которое необходимо ввести больному, необходимо к 1/2 суточной потребности в калии прибавить дефицит калия, найденный по формуле. Остальную половину суточной потребности больной получит с солевыми кристаллоидами, питьем глюкозосолевых растворов (оролит, регидрон и др.), калиевого напитка, с пищей.
Форма выпуска растворов калия различная (3%, 4%, 7,5%, 10% раствор). Однако, расчет проводится только на 7,5% раствор KCI, так как в 1 мл 7,5% раствора калия хлорида содержится 1 ммоль калия. Раствор калия хлорида вводят в 10% глюкозе с инсулином (калий-поляризующая смесь), причем, концентрация калия не должна превышать 0,5% раствор КС1, глюкозы необходимо взять в 15 раз больше, а для получения 1% раствора (взрослым), глюкозы понадобится в 7,5 раз больше. На каждые 100 мл 10% раствора глюкозы разрешается добавить 6,5 мл 7,5% КСI (детям).
При отсутствии 7,5 раствора КСI, можно использовать 4% раствор, его объем будет почти в 2 раза больше объема 7,5% раствора КСI. Вводят препараты калия капельно, медленно, скорость введения в течение часа не должна превышать 20% суточной потребности. Внутривенное струйное введение растворов калия детям недопустимо, так как может привести к остановке сердца. При олигурии и анурии внутривенное введение калия противопоказано, так как при этом развивается гиперкалиемия. Введение калия хлорида на физиологическом растворе не скоррегирует гипокалиемию, так как для введения калия в клетку необходима энергия, которую обеспечивает 10% глюкоза.
Для снятия синдрома гиперкалиемиии прибегают к введению кальция хлорида (антагониста калия по действию на сердце), мочегонных средств, глюкозы5% или 10%.
КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ. Натрий - основной электролит внеклеточной жидкости. В организме ребенка имеются значительные количества депонированного натрия в соединительной ткани и костях, поэтому при потерях ионов Nа с рвотными массами и жидким стулом, происходит мобилизация ионов натрия из депо и значительная гипонатриемия развивается редко. В норме содержание натрия в плазме крови составляет:
новорожденные - 135-155 ммоль/л
от 1 до 12 месяцев - 133-142 ммоль/л
от 1 до 3 лет - 125-143 ммоль/л
от 4 до 14 лет - 137-147 ммоль.
Симптомы гипонатриемии (повторная рвота, отёки, заторможенность, появляются при содержании натрия в плазме ниже 124-130 ммоль/л. Для устранения гипонатриемии используют растворы NаСI разной концентрации: 0,9%, 5%.10%. Количество 5% раствора NаСI можно рассчитывать до 1 года - 0,2 мл на кг веса, старше 1 года - 2мл на год жизни, соответственно доза 10% раствора будет в 2 раза меньше. Рассчитанный объем раствора NаСI равномерно распределяют в 5 или 10% растворе глюкозы и вводят внутривенно, капельно.
При избыточном введении натрия хлорида развивается гипернатриемия. Типичными признаками которой являются: олигурия, повышение относительной плотности мочи, возбуждение, гипертонус мышц, судороги, стойкая гипертермия, увеличение концентрации Nа в плазме выше 150 ммоль/л. Возникновению гипернатриемии способствуют потери воды при одышке и повышении температуры тела, а также ограничение поступления жидкости в организм. В целях ликвидации обезвоживания ограничивают введение натрия (соотношение глюкозы к солям от 4:1 до 2:1 в зависимости от возраста) и ликвидируют эксикоз.
При перегрузке солями натрия могут возникать периферические отеки.
КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА. При ОКИ наиболее часто развивается метаболический ацидоз. Коррекция осуществляется 4% раствором гидрокарбоната натрия из расчета 4-5 мл/кг веса в сутки (если невозможно определить КОС) внутривенно, капельно при наличии дегидратации 11 Б или 111 степени, беспокойства, одышки, признаков нарушения гемодинамики (акроцианоз, мраморность). При определении кислотно-основного состояния, количество соды 4% можно
рассчитать по формуле: BE . m
V 4% соды в мл = ----------------
2
4% соды в мл, где ВЕ дефицит оснований, - масса больного. Вводить гидрокарбонат натрия следует при субкомпенсированном метаболическом ацидозе (снижении РН ниже 7,3), а при декомпенсированном (рН - 7,2 - 6,8) рекомендуют наряду с введением 4% раствора соды вводить трисамин, количество которого рассчитывается по формуле: ВЕ х m (или 4-5 мл/кг массы в сутки, если неизвестны данные КОС).
Для инфузионной терапии используют следующие группы препаратов:
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ОБЪЕМА, СОСТАВА И НЕКОТОРЫХ ФУНКЦИЙ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ.
В настоящее время цельную кровь используют исключительно редко. В основном применяют компоненты крови. При проведении заместительной терапии нужно иметь в виду, что снижение концентрации Нв ниже 100 г/л нарушает жизнедеятельность тканей из-за развития гемической гипоксии, а ниже 50 г/л – представляют угрозу жизни. Поэтому, абсолютными показаниями к переливанию эритроцитарной массы является снижение Нв до 50 г/л. Относительным показанием переливания эр-массы является анемия с концентрацией Нв ниже 100 г/л.
Лейкоцитарная масса содержит лейкоцитов в 4-6 раз больше, чем в периферической крови, а также примесь эритроцитов и тромбоцитов. Используется при лейкопениях, связанных с септицемией, с применением лучевой терапии, химиотерапии, при апластических анемиях, агранулоцитозах, острых и хронических гипоплазиях костного мозга.
Тромбоцитарная масса содержит взвешенные в плазме тромбоциты. Показанием к переливанию тромбомассы являются тромпоцитопении и тромбоцитопатии при различных заболеваниях и синдролмах.
В качестве гемостатического средства используют и ПЛАЗМУ крови, которая помимо влияния на свертывающую систему организма, дает и другие положительные фармакологические эффекты:
Выпускается в нативном, сухом и свежезамороженном виде. Нативная плазма готова к применению, хранится при температуре холодильника (0-+ 4о) сроком до 7 дней. Сухая плазма хранится в темном шкафу в течение 5 лет. Свежезамороженная плазма хранится в морозильнике при температуре – 18о, сроком до 4 месяцев.
Для переливания используют плазму, совпадающую с группой крови реципиента. Перед переливанием обязательно проводят пробу на совместимость плазмы донора и крови больного. Далее проводят 3-х кратную биологическую пробу и лишь за тем – переливают весь объем плазмы. Плазму вводят из расчета 10-15 мм на кг веса ребенка.
АЛЬБУМИН получают из плазмы донорской крови. Выпускается в виде 5, 10 и 20% раствора. Хранится при температуре – 2-8о в течение 5 лет.
Основными показаниями для введения альбумина являются:
Назначают альбумин из расчета 10-15 мл массы тела ребенка.
Для коррекции объема, состава и некоторых функций циркулирующей крови, на ряду с препаратами естественного происхождения, широко применяют препараты, полученные искусственным путем. Синтетические коллоиды обладают способностью удерживать воду (онкотический эффект). Они представляют собой сложные соединения, чужеродные для организма и практически не расщепляются в его средах. Характер действия и длительность циркуляции препаратов данной группы зависят главным образом от величины из молекул.
ПОЛИГЛЮКИН (МАКРОДЕКС) – крупномолекулярный синтетический коллоид с молекулярной массой около 60 тысяч. Приготавливают на изотоническом растворе Nа. Вводится в дозе 10-15 мл/кг массы тела. В первые сутки 50% введенного раствора покидает кровеносное русло, остальной объем выводится через трое суток. Полиглюкин способен главным образом увеличивать ОЦК на величину, равную объему введенного раствора. В детской практике применяется редко.
РЕОПОЛИГЛЮКИН (РЕОМАКРОДЕКС) – 10% коллоидный раствор декстрана с молекулярной массой 30-40 тысяч. Готовится на физрастворе и глюкозе, вводится в дозе 10-15 мл/кг массы тела в сутки. Через 6 часов 50-60% раствора покидает кровеносное русло, к концу первых суток – 80%. Препарат увеличивает ОЦК, повышает АД, снижает вязкость крови, улучшает капиллярный кровоток.
Показания к применению:
ГЕМОДЕЗ (НЕОКОМПЕНСАН) – представляет собой 6% раствор поливинилпирромидона в растворе солей. Молекулярная масса его 10-15 тысяч, содержит: натрий, калий, кальций, хлор, магний, НСО3. Быстро выводится из организма, около 80% его покидает сосудистое русло в течение 4 часов. Гемодез обладает выраженным дезинтоксикационным действием, устраняет агрегацию эритроцитов, улучшает капиллярный кровоток (кратковременно). Назначают из расчета 5-10 мл/кг массы тела в сутки.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОБЪЕМА, А ТАКЖЕ СОСТАВА ВНУТРИ И ВНЕКЛЕТОЧНОЙ ЖИДКОСТИ.
ГЛЮКОЗА применяется в виде изотонического (5%) и гипертонических (10-40%)
растворов. Изотонический раствор глюкозы используется для пополнения организма жидкостью. Концентрированные растворы глюкозы (10-40%) используются не только как источники воды, но и как поставщики углеводов, повышают осматическое давление крови, оказывают дегидратационное и диуретическое, дезинтоксикационное действие.
Солевые растворы подразделяются на изотонические и гипертонические. Изотонические солевые растворы при внутривенном введении немедленно покидают кровеносное русло и распределяются во внеклеточном жидкостном секторе, являясь источниеком воды. 0,9% раствор натрия хлорида не раздражает ткани и может использоваться в качестве растворителя различных лекарственных препаратов.
РАСТВОР РИНГЕРА по своему составу близок к электролитному составу плазмы, содержит: натрия хлорид, кальция хлорид и калия хлорид.
РАСТВОР РИНГЕР-ЛАКТАТ (лактосол, раствор Хартмана) содержит: натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид, натрия лактат, натрия гидрокарбонат. Используют с целью дегидратации как источник воды, электролитов и средств, устраняющих метаболический ацидоз.
ДИСОЛЬ содержит натрия ацетат, натрия хлорид. Наличие натрия ацетата обеспечивает ощелачивающий эффект. Раствор не содержит калия, поэтому показан при гиперкалиемии.
ХЛОСОЛЬ содержит натрия ацетат, натрия хлорид, калия хлорид, почти такой же состав ацесоли. Применяются с целью регидратации, устраняют метаболический ацидоз.
ТРИСОЛЬ содержит натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат.
Для инфузионной терапии детей раннего возраста, ( до 3-х месяцев) солевые кристаллоиды применяются редко. Важно соблюдать соотношения глюкозы к солям по возрасту: до 1 месяца глюкоза: соль – 4:1,до 3-х месяцев – 3:1, до 6-ти месяцев 2:1 и лишь старше 6-ти месяцев – 1,5:1 или 1:1. Для детей старше года по показаниям (соледефицитный тип дегидратации) можно вводить солевых растворов несколько больше, чем глюкозы. Солевые растворы с осторожностью и в уменьшенном объеме должны вводится при пневмониях, менингитах, энцефалитах, кардитах и т.д., так как поступление натрия в больших количествах приводит к гипергидратации тканей, отекам и способствуют развитию воспалительного процесса.
СУБСТРАТСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ.
Источником азота являются белковые гидролизаты (гидролизат казеина, амикин, аминосол, аминон), а также растворы кристаллических аминокислот (полиамин, альвезин, левамин, вамин и др.). Их назначают из расчета 2-5 г аминокислот на кг массы тела в сутки. Скорость введения не должна превышать 0,2 г/кг массы тела в сутки.
Источником жирных кислот являются жировые эмульсии (на основе сои) интралипид и липофундин. Для парентерального питания применяются в дозе 2 г жира на кг массы тела в сутки.
Источником углеводов являются концентрированные растворы глюкозы (10,15, 20 30, 40%), а также фруктозы, инвертозы, галактозы, сорбитола, глицерола. Глюкозу применяют в дозе 10-15 г/кг массы тела в сутки, вводят со скоростью не больше 0,6-0,8 г/кг массы тела в час.
7 дней - 1 месяц --- 140 мл/кг сут
1 месяц - 2 месяца --- 130 мл/кг сут
2 месяца - 3 месяца --- 120 мл/кг сут
3 месяца - 4 месяца --- 110 мл/кг сут
4 месяца - 6 месяцев --- 100 мл/кг сут
|
7 кг |
7,5 кг |
8 кг |
8,5 кг |
9 кг |
9,5 кг |
10 кг |
|
630 мл |
670 мл |
710 мл |
750 мл |
800 мл |
840 мл |
880 мл |
|
11 кг |
12 кг |
13 кг |
14 кг |
15 кг |
16 кг |
17 кг |
|
960 мл |
1040 мл |
1126 мл |
1200 мл |
1270 мл |
1340 мл |
1410 мл |
|
18 кг |
19 кг |
20 кг |
22 кг |
24 кг |
26 кг |
28 кг |
|
1480 мл |
1550 мл |
1620 мл |
1750 мл |
1850 мл |
1990 мл |
2110 мл |
|
30 кг |
32 кг |
34 кг |
36 кг |
38 кг |
40 кг |
42 кг |
|
2220 мл |
2340 мл |
2380 мл |
2480 мл |
2560 мл |
2640 мл |
2780 мл |
|
44 кг |
46 кг |
48 кг |
50 кг |
55 кг |
58 кг |
60 кг |
|
2810 мл |
2900 мл |
2950 мл |
3000 мл |
3070 мл |
3100 мл |
3200 мл |
= m т кг факт. x % потери m т x 10
ЖИДКОСТЬ ПРОДОЛЖАЮЩИХСЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОТЕРЬ:
I гипертермия - на каждый 10С выше 370С более 6 часов - 10 мл/кг сут
II одышка - на каждые 20 дыханий выше нормы - 15 мл/кг сут
III понос -- умеренный - до 40 мл/кг сут, сильный до 50-90 мл/кг сут,
профузный до 100-120 мл/кг сут
IV парез кишечника II степени - 20 мл/кг сут, III степени - 40 мл/кг сут.
V на рвоту - от 10 до 30 мл/кг
Соотношение “глюкоза:соль” по возрасту: до 1 мес. - 4:1, до 3 мес. - 3:1,
до 6 мес. - 2:1, до 10 мес. - 1,5:1, до 1 года и более - 1:1
10. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА:
1. Курация больных с оценкой степени дегидратации, сбор анамнеза заболевания.
2. Отработка практических навыков при осмотре слизистых, кожной складки, состояния большого родничка, поведение ребенка.
3. Ознакомление с тематическими таблицами по расчету жидкостей.
4. Просмотр видиофильма ВОЗ «Диареи у детей».
4. Работа с методическими пособиями.
11. САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ:
1. дизентерия 4. эшерихиоз 1 и 111 категории
2. холера 5. сальмонеллез,колитическая форма
3. стафилококковые энтероколиты 6. эшерихиоз 11 категории
1. запавшие глаза 4. жажда
2. афония голоса 5. сухость слизистых
3. снижение эластичности кожи 6. поведение ребенка
1. олигурия 4. тахикардия в покое
2. мраморность кожи 5. снижение тургора
3. жажда 6. сухость слизистых
1. 10% и более 4. до 5%
2. 1-3% 5. 6-7%
3. 6-9% 6. 8-9%
5. Какие растворы назначают при проведении фазы экстренной коррекции?
1. глюкоза 4. реополиглюкин
2. альвезин 5. лактасоль
3. плазма 6. физиологический раствор
1. серомукоид 4. электролиты
2. билирубин 5. общий белок
3. мочевина 6. протромбиновый индекс
7. Какие растворы используют для оральной регидратации?
1. глюкозу 4. регидрон
2. гемодез 5. калиевую смесь
3. физиологический раствор 6. оролит
8. За какое время вводят объем ЖВО?
1. 12 часов 2. 3-4 часа 3. 2 часа 4. 6-8 часов 5. 8-10 часов 6. 5-6 часов
12. ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Инфекционные болезни у детей. Учебник для медицинских вузов. / Под ред. В.Н. Тимченко. - С-Пет., СпецЛит - 2006. - с. 257-302.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Аряев Н.Л., Гадюченко П.Н. «Основы инфузионной терапии детей раннего возраста». Киев. 1991, с. 147 - 166.
2. Еренков В.А. «Неотложная помощь в педиатрии». Справочник. 1988, с. 62 - 91.
3. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. М. «Медицина», 2001, С. 419 - 435.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. «Гоэтар медицина». 1998г., с. 66-80.
5. Цыбулькин Э.К. Угрожаемые состояния у детей. Справочник. СПб. Спецлит. 2000. - С. 149-155.
6. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Лечение острых кишечных инфекций у детей / Пособие для врачей. Москва, 2003 г.
7. Кудин А.П. Неотложные состояния у детей с острыми кишечными инфекциями: метод. рекомендации / А.П.Кудин, А.А.Астапов, Г.М.Лагир. - Мн.: БГМУ, 2005. - 32 с.
8. Лекционный материал.
13. ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ:
1)- 2, 4 2)- 3, 5, 6 3)- 6 4) - 3. 5)- 4,5 6)- 3,4,5 7)- 4, 6 8) - 4