Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ВВЕДЕНИЕ
В последнее время отмечается рост онкологической заболеваемости женской репродуктивной сферы. Онкогинекологическая патология в этих нозологических группах на 95% представлена раком тела матки, шейки и яичников.
Рассматривая показатели заболеваемости в мире и в России (рис. 1), можно увидеть, что онкогинекологические локализации хоть и значительно уступают опухолям молочной железы, всё же уверенно занимают 5-7 места. Причём изменения последнего десятилетия таковы, что из рассматриваемых локализаций лидирующие позиции принадлежат опухолям эндометрия. Далее следуют заболевания шейки матки и яичников.
Рис. 1. Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями
женского населения России (на 100000 человек).
Динамика заболеваемости женского населения России раком шейки матки в 1994-2004 гг. (общие показатели на 100 000 населения).
|
Годы |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
Среднегодовой темп прироста,% |
Прирост,% |
|
Показатель |
15,15 |
15,14 |
15,10 |
15,15 |
15,34 |
15,74 |
15,99 |
15,93 |
16,13 |
15,94 |
16,65 |
0,93 |
9.74 |
Основной причиной такого неблагополучия остается поздняя диагностика злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических учреждениях и рост запущенных форм. Это обусловлено недостаточным использованием современных методов ранней диагностики, отсутствием регулярных профилактических осмотров женской части населения, отсутствием единой схемы диспансерного наблюдения за больными с хроническими, фоновыми и предраковыми заболеваниями, низкой онкологической подготовленностью и настороженностью врачей основных клинических специальностей. В связи с этим непрерывное последипломное обучение врачей общей практики и узких специалистов продолжает оставаться актуальной проблемой как с научной, так и с практической точки зрения.
Эпидемиология.
Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место среди злокачественных новообразований женских репродуктивных органов. Опухоли шейки матки – одна из немногих локализаций, где усилия медицинских работников, направленные на первичную и вторичную профилактику, раннюю диагностику и лечение, могут на ранних этапах существенно повлиять на показатели заболеваемости. Обратившись к диаграмме, отражающей мировую заболеваемость, мы увидим, что Россия относится к числу стран с недостаточно эффективно работающими скрининговыми программами.
Рис. 4. Заболеваемость и смертность от рака шейки матки в различных странах.
Что касается ХМАО , главный врач Сургутского клинического перинатального центра , заведующая кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета СурГУ , доктор медицинских наук , профессор , заслуженный врач РФ приводит такие данные статистики : < В округе ежегодно впервые выявляется 150 случаев рака шейки матки, умирает более 40 женщин. Предраковых поражений шейки матки выявляется более 2 тысяч , а дисплазий – более 6 тысяч>.
В Сургуте в 2012 году показатель первичной заболеваемости раком шейки матки составил 18 случаев на 100 тысяч населения . При этом , как заметила главный эксперт Сургутского клинического перинатального центра , доцент кафедры акушерства и гинекологии СурГУ Каспарова А.Н. , значительная часть женщин просто не обращаются в консультации , что исключает возможность своевременного выявления заболевания .
Этиология, патогенез и факторы риска.
Одним из самых важных достижений в изучении этиологии рака принято считать установление факта причинной связи между папилломавирусной (HPV) инфекцией и РШМ. Это открытие по своей значимости находится в одном ряду с обнаружением роли табакокурения при раке лёгкого, а также роли хронической вирусной инфекции при гепатитах В и С в этиологии первичного рака печени.
Знания о роли HPV - инфекции в канцерогенезе позволяют сегодня отнести РШМ к заболеваниям, обусловленным вирусной инфекцией, которая передаётся половым путём. Иллюстрирует это утверждение то, что при РШМ в 90-100% случаев в опухолевом материале обнаруживается ДНК HPV, в то время как инфицированность в популяции здоровых женщин не превышает 5-20%. Известно, что 95% неоплазий шейки матки содержат разновидности HPV, принадлежащие к так называемым типам «высокого онкологического риска».
Все папилломавирусы человека разделяются на «кожные» и «слизистые». К кожным относится большинство папилломавирусов, вызывающих, в частности, бородавки. Наибольший интерес среди «слизистых» вызывают HPV, инфицирующие аногенитальную область. Аногенитальные HPV принято разделять на вирусы «низкого» и «высокого» онкогенного риска:
1) HPV низкого риска (6, 11, 40, 42, 43, 44) обычно ассоциированы с доброкачественными генитальными бородавками;
2) HPV высокого риска (16, 18, 31, 33, 45, 52, 56, 58) обнаруживаются в 95-100% преинвазивных и инвазивных формах РШМ.
Клинические последствия инфицирования 6, 11, 16 и 18 типами папилломавирусов (HPV): возникновение предраковых и раковых поражений шейки матки, а также кондилом и папиллом гениталий.
Распространение инфекции происходит преимущественно половым путём. Быстрый подъём HPV-инфекции отмечается среди женщин 15-25 лет, то есть в период начала половой жизни. Более 50% сексуально активного населения мира в течение жизни инфицируются вирусом папилломы человека, и это является «первичным» событием в патогенезе рака шейки матки. Большинство случаев инфицирования заканчивается спонтанным выздоровлением. Однако в некоторых случаях развивается персистирующая инфекция, способная запускать процессы клеточной трансформации эпителиальных клеток. При цервикальной интраэпителиальной неоплазией I (CIN I) наблюдается активная репликация вируса и его бессимптомное выделение. Превращение CIN III в инвазивный рак происходит с большой частотой и сопровождается интеграцией вирусной ДНК в геном клетки хозяина. Опухолевая трансформация происходит с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими канцерогенными и инфекционными агентами (ИППП, вирусные инфекции).
По даны исследования , проведенного кафедрой акушерства и гинекологии СурГУ, у 30 % подростков , инфицированных ВПЧ , отмечены онкогенные типы этого вируса . Важно отметить , что поскольку ВПЧ передается половым путем , высокая распространенность у подростков напрямую зависит от возраста , начала и активности половой жизни . Среди девочек – подростков , уже ведущих половую жизнь , патологию шейки матки уже имеют 33%.
Проведённые специальные эпидемиологические исследования позволили предположить следующие факторы риска развития плоскоклеточного рака шейки матки и его предшественников (именно плоскоклеточные раки составляют около 95% всех злокачественных новообразований шейки матки):
1) раннее начало половой жизни;
2) сексуальная активность;
3) частая смена половых партнёров не только самой женщиной, но и её партнёрами мужчинами;
4) несоблюдение половой гигиены;
5) половые бактериальные и вирусные инфекции;
6) курение табака;
7) иммунодефицит;
8) дефицит в пище витаминов А и С;
9) возможно, использование оральных контрацептивов.
Скрининг.
РШМ является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. После классических работ, выполненных Папаниколау в 40-х годах, было показано, что цитологический метод исследования весьма чувствителен для диагностики предрака и начального преклинического РШМ. Одним из важнейших факторов оценки эффективности цитологического скрининга является охват женского населения. В странах, где проводится организованный скрининг, уровень охваченных программой женщин составляет 75-90%. Относительно частоты проведения скрининговых исследований по рекомендациям ВОЗ идеальным считается скрининг женщин 25-65 лет сначала 2 года подряд, при отрицательных результатах – каждые 3 года.
В России в течение последних 20 лет программа скрининга не изменялась. Приказом МЗ регламентированы ежегодные осмотры всех женщин с 18 лет и старше с проведением цитологического исследования мазков с шейки матки и цервикального канала.
Забор материала с шейки матки у женщин репродуктивного возраста осуществляется не ранее 5-го дня менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемой менструации. Мазки берутся до бимануального исследования и различных проб, нельзя брать мазки в течение 24 часов после полового сношения, спринцевания, введения во влагалище медикаментов и кремов. Материал берётся с наружной части шейки матки и цервикального канала, захватывая зону трансформации. Без предварительной обработки шейки матки, инструментом (шпатель Эйра, Brush-системы, поролоновая губка) вращательным движением получают соскоб с экто-, эндоцервикса и зоны перехода одновременно (рис. 6, 7).
Рис. 6. Шпатель Эйра позволяет получить материал для цитологического исследования из цервикального канала и с влагалищной полости шейки матки
одним поворотом на 3600.
Рис. 7. Взятие материала для цитологического исследования из цервикального канала с помощью цитощеточки.
Затем материал одним движением переносят на маркированное предметное стекло. При наличии патологии шейки матки материал берут непосредственно с участков поражения.
То, что в 25% случаев у больных моложе 35 лет рак шейки матки сочетается с беременностью, свидетельствует о необходимости использования цитологического исследования у пациенток, наблюдающихся по беременности.
Клинические проявления рака шейки матки.
Клиническая картина рака шейки матки неспецифична и сводится к следующим основным симптомам:
1) контактные кровянистые выделения из половых путей;
2) патологические выделения, характерные для воспалительных процессов;
3) жидкие зловонные выделения, характерные для распадающихся опухолей;
4) расстройство со стороны соседних органов (мочеточники, мочевой пузырь, прямая кишка).
Изменения со стороны шейки матки, наблюдаемые при осмотре в зеркалах, зависят от формы роста (эндофитная, экзофитная, смешанная). При наиболее часто встречающейся эндофитной форме шейка матки гипертрофируется, приобретает бочкообразную форму, становится плотной, малоподвижной. Поверхность опухоли обычно гладкая (рис. 8а), слизистая влагалищной части шейки матки цианотичная или тёмно-багровая с выраженной сетью капилляров. Реже встречается экзофитная форма роста, при которой имеются мелкососочковые разрастания на шейке матки типа «цветной капусты» (рис. 8б).
а б
Рис. 8. Рак шейки матки. а - шейка матки изменена опухолью, кровоточит при дотрагивании; б - экзофитная гиперваскуляризованная опухоль.
Материалы кафедры онкологии и радиологии УГМАДО (г. Челябинск).
Опухоль обычно кровоточит при «дотрагивании» (контактное кровотечение) . Эта форма отличается ранней симптоматикой. Смешанная форма характеризуется сочетанием инфильтративного роста с экзофитным. Язвенно-инфильтративная форма обычно является показателем запущенности процесса (III-IV стадия) чаще при эндофитных, реже при смешанных и экзофитных процессах.
По гистологическому строению абсолютное большинство злокачественных новообразований шейки матки имеют плоскоклеточную форму (95-98%) и развиваются из многослойного плоского эпителия, в норме покрывающего влагалищную порцию шейки матки. У 2-5% больных первично развивается аденокарцинома, растущая из эпителия цервикального канала.
Диагностика.
Рассматривая вопросы ранней диагностики, необходимо более подробно остановиться на фоновых и предраковых процессах шейки матки, а также методах их диагностики и лечения.
Одним из наиболее распространённых, доступных и недорогих методов исследования шейки матки является кольпоскопия – исследование эпителия
шейки матки и влагалища с помощью специального прибора кольпоскопа (рис. 9) при увеличении в 7-28 и более раз.
Рис.9 Внешний вид кольпоскопа.
В процессе копьпоскопии:
1) оценивается состояние эпителия шейки матки и влагалища;
2) выявляется очаг поражения;
3) дифференцируются доброкачественные изменения от подозрительных на малигнизацию;
4) осуществляется прицельное взятие цитологических мазков.
Именно кольпоскопии отводится большая роль в диагностике предопухолевых состояний шейки матки, поскольку последние могут возникать как на неизменённой шейке матки, так и в области фоновых процессов. Конечным этапом комплексного обследования является гистологическое исследование.
Биопсия шейки матки. Требования, предъявляемые экспертами ВОЗ к биопсии шейки матки, сводятся к двум основным моментам:
1) биопсия выполняется с помощью скальпеля, и недопустимо выполнение биопсии шейки матки конхотомом;
2) при подозрении на злокачественный процесс недопустимы многократные биопсии шейки матки.
Диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала. Традиционно забор материала из цервикального канала осуществляется после зондирования полости матки и дилатации канала расширителями Гегара. Но после выполнения внутриматочных манипуляций в материале могут оказаться элементы эндометрия, что искажает картину соскоба эндоцервикса. Более адекватным видится выполнение выскабливания цервикального канала без расширения области внутреннего зева и до зондирования полости матки. Именно таким образом удаётся получить чёткое представление о характере изменений шейки матки.
Для уточнения характера и распространённости патологического процесса обследование этой категории больных целесообразно дополнить взятием материала из полости матки с последующим гистологическим и/или цитологическим исследованием.
Диагностический алгоритм обследования
при подозрении на злокачественный процесс шейки матки:
С точки зрения ранней диагностики актуальным всегда представляется поиск специфических опухолевых маркёров. Для новообразований шейки матки таким маркёром может являться опухоль ассоциированный белок плазмы крови SCC. Строго говоря, данный маркёр не может иметь самостоятельного значения в ранней диагностике, значение его дополнительное. Кроме того, показатели SCC оценивают в ходе лечения больных с доказанной злокачественной патологией шейки матки.
Фоновые и предраковые изменения шейки матки
Фоновые заболеваниям шейки матки:
1) истинная эрозия;
2) псевдоэрозия (эктропион);
3) эрозированный эктропион (рис. 10в);
4) лейкоплакия (рис. 10б);
5) эритроплакия;
6) цервикоз собирательное понятие, которое включает в себя увеличенную (гипертрофированную), деформированную, возможно с наличием эрозии, шейку матки, «нафаршированную» ретенционными кистами;
7) полип цервикального канала;
8) хронический эндоцервицит;
9) папилломы;
10) эндометриоз.
|
а Рис. 10. Фоновые изменения шейки матки. а - атипическая зона трансформации, атипические сосуды; б - лейкоплакия шейки матки; в - эктропион. |
б в |
Предраковые изменения шейки матки.
В большинстве случаев развитию инвазивного РШМ предшествуют внутриэпителиальные атипические изменения, которые были названы цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) и разделены на 3 степени:
а б
Рис. 11. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия слабой и умеренной степени.
а пул клеток с явлениями атипии занимает не более 1/3 всей толщины эпителиального пласта, соответствует дисплазии эпителия лёгкой степени (CIN I); б более половины эпителиального пласта занято пулом атипических клеток, соответствует умеренной дисплазии (CIN II).
Рис. 12. Тяжёлая дисплазия (а) и преинвазивная карцинома (б). Теоретически разница между этими двумя формами может быть в одну атипическую клетку. При вовлечении поверхностного слоя эпителиального пласта, тяжёлая дисплазия приобретает свойства преинвазивной карциномы. Данная патология объединена в группу CIN III.
Представим, что имеется некий пул клеток с явлениями атипии, расположенный в области базальной мембраны, так как именно здесь нормальные клетки имеют возможность к делению и дифференцировке. Степень распространения на толщу эпителиального пласта и является критерием для деления дисплазии (вернее, интраэпителиальной неоплазии) на группы. Схематично это представлено на рисунках 11 и 12.
Таким образом, именно появление атипии является критерием предраковых изменений. Выявление атипии при любой клинической форме изменений шейки матки (эндоцервикоз, лейкоплакия и т.д.) переводит процесс в предопухолевый.
Прослеживание больных с дисплазией без лечения позволило установить, что примерно у 30,7% больных отмечается регрессия дисплазии, у 48,1% она становится стабильной, у 21,2% прогрессирует. Среднее время для развития карциномы in situ составляет 5, 3 и 1 год для больных с CIN I, CIN II и CIN III. Соответственно 66% всех дисплазий будут прогрессировать до карциномы in situ в течение 10 лет. Показано, что средний возраст больных с CIN на 15,6 лет меньше, чем у больных с инвазивным раком. Это говорит о том, что имеется достаточный период времени для проведения соответствующих профилактических мероприятий, препятствующих развитию инвазивного РШМ.
Тактика ведения больных при фоновых и предраковых заболеваниях .
Подходы к лечению больных с фоновой патологией сводятся к следующему:
1) устранение возможной этиологической причины их развития (хроническая инфекция, в том числе и ВПЧ);
2) разрушение остаточного патологического очага (электрохирургическим методом, криодеструкцией, химическим агентом).
Позиции онколога удовлетворяет методика конизации шейки матки, которая обеспечивает не только качественное удаление патологического очага, но и предоставляет весь полученный материал для послеоперационного гистологического исследования.
Диспансерное наблюдение после лечения фоновых процессов шейки матки проводится в течение 1 года.
Тактика ведения при предраковых процессах шейки матки. Дисплазия лёгкой степени часто является следствием воспалительных процессов шейки матки. В этом случае после проведённого бактериологического и молекулярно-генетического исследований проводится противовоспалительная терапия с учётом полученных данных об этиологическом агенте, включая системную противовирусную терапию. При положительных результатах лечения достаточно проведение цитологического контроля в течение 6 месяцев.
При диплазии средней и тяжёлой степени, учитывая, что на фоне участков дисплазии часто выявляется преинвазивная карцинома, рекомендуется выполнять раздельное диагностическое выскабливание и конусовидную эксцизию шейки матки, которая является не только диагностической, но и лечебной процедурой (методика достаточна для лечения всех форм CIN, включая преинвазивную карциному). Лечение проводится в специализированном учреждении. Важным является включение в алгоритм лечения системной противовирусной терапии.
Динамическое наблюдение после умеренной дисплазии после соответствующего лечения осуществляется каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение второго года наблюдения. В дальнейшем такие пациентки наблюдаются гинекологами общей лечебной сети. В течение двух лет наблюдения больным рекомендуется контрацепция. Больные с тяжелой дисплазией и начальными формами рака шейки матки требуют проведения цитологического, кольпоскопического исследований непосредственно после лечения, через месяц, далее через 3 месяца в течение первого года наблюдения и дважды в год в течение второго года наблюдения. HPV-тестирование таким пациенткам проводится ежегодно. Алгоритм ведения вирус-позитивных пациенток с изменениями на шейке матки можно представить следующей схемой :
Алгоритм ведения вирус-позитивных пациенток с изменениями на шейке матки. Коломиец Л. А., Уразова Л. Н. // Генитальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки.-Томск.-2002.- 89 с.
Классификация рака шейки матки
Классификация применима только для рака. Должно быть ги стологическое подтверждение диагноза. Для оценки категорий Т, N и М применяются следующие методы:
Т-категория: физикальный осмотр, цистоскопия (цистоскопия не требуется для определения Tis), методы визуализации, включая урографию.
N-категория: физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию.
М-категория: физикальный осмотр и методы визуализации.
Регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, рас положенные около шейки и тела матки, подчревные (внутрен ние подвздошные, обтураторные), общие и наружные под вздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые (рис. 13).
Рис. 13. Регионарные лимфоузлы. 1 околошеечные лимфоузлы; 2 лимфатические узлы параметрия; 3 внутренние подвздошные лимфоузлы, включая запирательные; 4 наружные подвздошные лимфоузлы; 5 общие подвздошные лимфоузлы; 6 прекрестцовые лимфоузлы.
Категория «Т» является характеристикой первичной опухоли. Для сравнения в таблице наряду с критериями TNM, приведены данные классификации Всемирной организации акушеров и гинекологов (FIGО) (табл. 1).
N - регионарные лимфатические узлы
Nx недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
No нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
N1 метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М Отдаленные метастазы
Mх недостаточно данных для определения отдалённых метастазов;
M0 нет признаков отдалённых метастазов;
M1 имеются отдалённые метастазы.
Классификация TNM и классификация Всемирной организации акушеров и гинекологов (FIGО)
|
TNM |
FIGО |
|
|
Тх |
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
|
|
Т0 |
Первичная опухоль не определяется |
|
|
Tis |
0 |
Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) |
|
T1 |
1 |
Рак шейки матки, ограниченный шейкой матки |
|
IA |
Инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически. Все опухоли, определяемые макроскопически, даже при поверхностном распространении оцениваются T1b/стадия 1В |
|
|
Т1а1 |
IA1 |
Инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и 7,0 мм по горизонтали |
|
Tla2 |
IA2 |
Инвазия стромы вглубь до 5,0 мм, горизонтальное распространение Примечание. Глубина инвазии не может быть более 5,0 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубина инвазии определяется как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывается. |
|
T1b |
IB |
Клинически видимая опухоль, ограни ченная шейкой, или микроскопическая опухоль больше Т1а2/1А2 |
|
Т1b1 |
IB1 |
Клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении |
|
Tlb2 |
IB2 |
Клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении |
|
Т2 |
II |
Опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища |
|
Т2а |
IIA |
Без инвазии параметрия |
|
Т2б |
II В |
С инвазией параметрия |
|
Т3 |
III |
Рак шейки с распространением на стенку таза и/или с вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке |
|
Т3а |
IIIA |
Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза |
|
Т3b |
III В |
Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке |
|
Т3b |
III В |
Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке |
|
Т4 |
IVA |
Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется далее малого таза. Примечание. Наличия буллезного отека недоста точно для классификации опухоли как Т4. Опухоль должна быть подтверждена при биопсии |
Рис. 14. Стадирование ЗНО шейки матки по символу T. Опухолевая инвазия параметрия (T2b).
Переход опухоли на тело матки и/или верхнюю часть влагалища (T2a).
Рис. 15. Стадирование ЗНО шейки матки по символу T. Опухолевая инвазия параметрия достигает костяка стенки таза (T3b). Переход опухоли на нижнюю часть влагалища (T3a).
Гистопатологическая дифференцировка (G):
Gх – Степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – Высокая степень дифференцировки;
G2 – Средняя степень дифференцировки;
G3 - Низкая степень дифференцировки;
G4 – Недифференцированные опухоли.
Лечение рака шейки матки
Говоря о лечении карцином шейки матки необходимо отметить, что по мере увеличения стадии опухолевого процесса уменьшается роль оперативных методик и возрастает роль лучевой и лекарственной терапии. Пожалуй, наибольшее значение в лечении этих больных отводится лучевой терапии, которая используется более чем у 90% больных. Оперативные методики, используемые при начальных стадиях опухоли, теряют свою актуальность по мере увеличения инвазии опухоли в подлежащие ткани и параметральную клетчатку.
Для преинвазивной карциномы достаточно одного лишь оперативного удаления шейки матки любым из известных методов (ампутация шейки матки). Микроинвазивный рак требует выполнения гистерэктомии, возможно без придатков. Ни в первом, ни во втором случае не требуется проведение послеоперационной лучевой терапии. С увеличением глубины инвазии опухоли лучевая терапия становится не только компонентом комбинированного лечения, но и чаще самостоятельной методикой, используемой у этих больных.
Для опухолей Т1а2-Т2а практически всеми авторами признаётся необходимость выполнения расширенной гистерэктомии по Вертгейму. Особенностью этой операции является то, что вместе с экстирпаций матки выполняют удаление верхней части влагалища, тазовой клетчатки с лимфатическими узлами и связочного аппарата матки (крестцовые и кардинальные связки, которые представляют основные пути лимфооттока). Дальнейшая тактика определяется по наличию или отсутствию опухолевого поражения регионарных лимфоузлов. При поражении последних требуется проведение послеоперационной лучевой терапии. Такое же лечение необходимо и после выполнения простой экстирпации матки при наличии инвазивного рака шейки матки.
Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном варианте становится практически единственным возможным методом лечения у пациенток, с появлением специфической параметральной инфильтрации. Использование двух модификаций лучевой терапии – дистанционного (рис. 16) и внутриполостного компонентов (рис. 17, 18, 19) в этом случае позволяет достичь необходимой опухолецидной дозы как в области первичного очага, так и в зоне регионарного лимфооттока.
Использование внутриполостной терапии осуществляется с помощью специальных эндостатов (метрокольпостатов), которые позволяют подвести максимум (около 80%) лучевой энергии к первичному очагу (шейке матки) и тканям, расположенным в непосредственной близости около неё. Дистанционная терапия является основным способом подведения энергии гамма-излучения на зону регионарных лимфатических узлов, в меньшей степени к первичному очагу. Сочетанием двух вариантов лечения достигается суммарная доза порядка 70-78 Гр в области шейки матки и 55-58 Гр в зоне регионарного распространения.
Рис. 16. Установка поля для проведения сеанса дистанционной гамма терапии.
Рис. 17. Системы эндостатов (метрокольпостатов) для проведения
внутриполостной гамма-терапии.
Рис. 18. Подготовка к сеансу внутриполостной гамма-терапии на аппарате «Агат-ВУ». К системе эндостатов подсоединены шланги для передачи радиоактивного источника.
Рис. 19. Наблюдение за пациенткой во время сеанса внутриполостной гамма-терапии.
Эффективность лечения больных с раком шейки матки повышает комбинированное использование лучевой и лекарственной терапии (рис. 20). Теоретическое обоснование этого подхода: противоопухолевые препараты усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счёт нарушения механизма репарации повреждённой ДНК, уменьшения числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя. Сами химиопрепараты являются цитостатиками в отношении первичной опухоли, регионарных и отдалённых метастазов.
а б
Рис. 21. Шейка матки в процессе проведения гамма-терапии (а) и через 2 месяца после окончания лечения (б).
Материалы кафедры онкологии и радиологии УГМАДО (г. Челябинск)
По данным Я.В. Бохмана, 5-летние результаты лечения больных дисплазией шейки матки составляют 100%, преинвазивным раком 99,1%, микроинвазивным раком 96,8%. При инвазивном раке эти показатели существенно ниже: I стадия – 78,1%; II – 57%; III – 31%; IV – 7,8%; все стадии – 55%.
Наблюдение за пациентками осуществляется в условиях поликлиники онкологического диспансера; проводится в 1-ый год после лечения — 1 раз в 3 месяца, со второго по четвёртый годы после лечения 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год.
Профилактика
Стратегия профилактики рака шейки матки на данный момент состоит из 2 направлений:
I. выявление патологии шейки матки (доброкачественной и пограничной) и ее своевременное лечение.
II. предупреждение заболеваний шейки матки, вызванных ВПЧ (вакцинация, использование презервативов).
Методы профилактики:
- использование вакцины против ВПЧ - в России "Гардасил" - для вакцинации девушек подросткового возраста до начала половой жизни и молодых женщин, не зараженных ВПЧ;
- пропаганда использования презервативов, как метода доступной защиты от заражения ВПЧ;
- применение местных вариантов посткоитальной профилактической обработки наружных и внутренних половых органов препаратами, обладающими противовирусной эффективностью (эпиген-интим).
В регионе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры программа вакцинации начала реализовываться с августа 2008 г в Нефтеюганске, Нижневартовске и Ханты – Мансийске уже были вакцинацинированы 6 тысяч девочек . Сейчас прошло 5 лет , этим девочкам исполнилось 15 – 16 лет , и в дальнейшем есть возможность оценить эффективность вакцинации в этой возрастной когорте.
Заключение
РШМ является одной из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей у женщин. В структуре онкологических заболеваний это новообразование занимает первое место в развивающихся странах и одно из первых мест в европейских странах, включая Россию. Этим объясняется тот интерес, который проявляется к изучению РШМ во многих лабораториях мира. После многолетних исследований было доказано, что возникновение РШМ вызывается высокоонкогенными штаммами HPV, в подавляющем большинстве случаев 16-м и 18-м типами. Обнаружение опухоли вирусного происхождения поставило перед учеными очередную задачу — создание антивирусных вакцин для профилактики и лечения РШМ. В настоящее время пробные серии таких вакцин созданы и проходят различные этапы клинических испытаний. Эффективность профилактических вакцин будет ясна, однако, только через несколько десятилетий по достижении вакцинированными молодыми женщинами (девушками) 40-45-летнего возраста. Важная же задача на сегодняшний день состоит в соответствующей просветительской работе среди населения и во внедрении в скрининг РШМ тестирования на ДНК HPV в качестве дополнительного теста к цитологическому исследованию. Если будут созданы эффективные и доступные для широкого применения вакцины, усовершенствована диагностика заболевания и до сознания населения будет доведена информация о безопасном сексе, появится реальная надежда на существенное сокращение инфекций, передаваемых половым путем, и, соответственно, возможность снижения заболеваемости РШМ
Содержание:
Список используемой литературы:
1.www.remedium.ru
2.http://www.cybermed.ru/publications/rak_shejki_matki_i_virusy_papillom_cheloveka/.
3. http://www.recipe.ru/news/medpharm/itemlist/date/2013/4/2.html?start=10.
Сургутский государственный университет
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии
Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор Белоцерковцева Л.Д .
Реферат на тему:
«Рак шейки матки».
Выполнила : Карпенко Н.С
Сургут- 2013год.