Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА
УДК: 616.714+616.831]-001-053.9-071-037
ОСОБЛИВОСТІ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ
СЕРЕДНЬОГО ТА ТЯЖКОГО СТУПЕНЯ
В ОСІБ СТАРШИХ ВІКОВИХ ГРУП
(КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ПРОГНОЗУВАННЯ)
14.01.05 — нейрохірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ — 2003
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України
Науковий керівник доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Заслужений діяч науки і техніки України Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії
Офіційні опоненти доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри неврології з курсом нейрохірургії
доктор медичних наук Данчин Олександр Георгійович, Головний військовий клінічний госпіталь Міністерства оборони України, начальник клініки нейрохірургії та неврології
Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії та неврології, м. Одеса
Захист відбудеться 8 квітня 2003 року о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул.. Мануїльського, 32).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул.Мануїльського, 32).
Автореферат розісланий 06.03.2003 року.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук Л.Л. Чеботарьова
За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я за останні 10–років кількість черепно-мозкових травм збільшилась в середньому на 2% в рік, а по звітах нейрохірургічних відділень різних регіонів України і відділення нейротравми Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України спостерігається неухильне зростання частоти та тяжкості ЧМТ (А.Н. Морозов, 1999).
Прогресуюче постаріння населення світу, в тому числі і нашої країни сприяє поширенню черепно-мозкової травми серед людей старшого віку, а загальна урбанізація приводить до збільшення кількості та тяжкості черепно-мозкового травматизму. За даними Київського НДІ нейрохірургії, за останні 20 років кількість хворих старшого віку, які перенесли черепно-мозкову травму збільшилась з 4,8% до 7,2%, а смертність серед потерпілих старше 60 років з тяжкою черепно-мозковою травмою сягає 53-72% (Р.А. Фролькіс з співав., 1997; Г.А. Педаченко с соавт., 1998; Н.Є. Полищук с соавт., 2000).
В літературі мало уваги приділено висвітленню питань структури ЧМТ у осіб старшого віку, прогностичних критеріїв в залежності від тяжкості травми і супутньої патології, не проведені клініко-морфологічні співставлення при ЧМТ середнього і тяжкого ступеня у осіб похилого і старечого віку. Деякими авторами (А.А. Бочарова, 1994; А.И. Коновалов 1994; Л.Б. Лихтерман с соавт. 1998; А.Н. Морозов 1999; М.Є Поліщук, 2001) відмічається невідповідність між клінічними проявами травми та морфологічними змінами мозку у осіб старшого віку.
Вікові анатомо-фізіологічні особливості організму суттєво впливають не тільки на виникнення тих чи інших структурних змін мозку, але і на особливості клінічного перебігу та прогноз травми.
Тому, вивчення особливостей клінічного перебігу ЧМТ середнього та тяжкого ступеня, розробка оптимальних прийомів діагностики та прогнозування ЧМТ у хворих похилого та старечого віку має важливе значення для практичної охорони здоров’я.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної теми Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України у 2002–рр: “Дослідити співвідношення структурних змін і показників мозкової перфузії при вогнищевих травматичних ушкодженнях головного мозку для підвищення ефективності лікування" за № держреєстрації 0102U003250.
Мета роботи. Покращити результати лікування хворих старших вікових груп з ЧМТ середнього та тяжкого ступеня на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, діагностики та прогностичних критеріїв в гострий та ранній періоди ЧМТ.
Завдання дослідження:
Об'єкт дослідження —черепно-мозкова травма у хворих старших вікових груп.
Предмет дослідження —структурно-морфологічні зміни головного мозку у хворих старших вікових груп з черепно-мозковою травмою середнього та тяжкого ступеня.
Методи дослідження: 1) загально-клінічний —дослідження клінічної картини черепно-мозкової травми середнього і тяжкого ступеня в осіб старших вікових груп;
) інструментальні методи діагностики: інтроскопічні —рентгенографія черепа, АКТ, МРТ головного мозку, УЗДГ судин головного мозку; електрофізіологічні —РЕГ, ЕЕГ, ЕхоЕГ з метою уточнення локалізації, характеру ушкодження головного мозку; 3) аутопсія, спрямована на вивчення морфологічних змін, 4) методи статистичної обробки —для оцінки вірогідності отриманих даних, інформативності методів діагностики та ефективності лікування.
Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що вікові анатомо-фізіологічні особливості організму суттєво впливають на клінічний перебіг черепно-мозкової травми і прогноз, особливо при травматичних ушкодженнях середнього та тяжкого ступеня.
На основі співставлень клінічного перебігу і даних об’єктивних методів обстеження (АКТ, МРТ, аутопсія) встановлено невідповідність клінічних проявів і структурно-морфологічних змін при черепно-мозковій травмі у осіб старших вікових груп. Показано, що при значних структурно-морфологічних змінах мозку, загальномозкова реакція на травму в гострий період часто має незначні клінічні прояви.
Доведено, що в осіб старших вікових груп прогностично несприятливими є ушкодження головного мозку тяжкого ступеня, стиснення гострими внутрішньочерепними гематомами, а також грубі порушення свідомості, швидкий темп наростання компресії мозку, артеріальна гіпотензія, порушення окулоцефалічних та окуловестибулярних рефлексів, окорухові розлади.
Практичне значення отриманих результатів. Результати роботи мають практичне значення для діагностики та лікувальної тактики при черепно-мозковій травмі середнього та тяжкого ступеня в осіб похилого і старечого віку.
Співставлені особливості клінічних проявів забоїв головного мозку середнього і тяжкого ступеня з структурно-морфологічними змінами мозку показали запізнілі зміни судинного характеру котрі наступають на 3-7 день після травми
Показані прогностичні критерії при забоях та внутрішньочерепних гематомах в залежності від віку хворого та особливостей перебігу патологічного процесу.
Основні положення дисертації включені в навчальний процес на кафедрі нейрохірургії КМАПО імені П.Л.Шупика МОЗ України, курсі нейрохірургії Івано-Франківської державної медичної академії, впроваджені в практику нейрохірургічних клінік ЛШМД м. Києва та обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною науковою працею автора, котра грунтується на аналізі клініко-інструментальних досліджень у 280 хворих старших вікових груп і 52 хворих молодого та середнього віку з черепно-мозковою травмою середнього та тяжкого ступеня. Автор самостійно провів аналіз наукової літератури за темою дисертації, патентно-інформаційний пошук, в тому числі і по електронних базах даних. Автор самостійно вивчив особливості клінічних проявів, діагностики та прогнозування при черепно-мозковій травмі середнього та тяжкого ступеня в осіб старших вікових груп, проводив хірургічні втручання, узагальнив дані допоміжних методів обстеження (рентгенографії, АКТ, МРТ, ЕхоЕГ, ЕЕГ, УЗДГ, лабораторного обстеження ліквору) та змін виявлених при аутопсії. Разом з професором Поліщуком М.Є. визначені мета і завдання роботи, обговорені результати досліджень та висновки.
Здобувачем особисто написані всі розділи дисертації, здійснено аналіз та статистична обробка отриманих результатів.
Апробація результатів дисертації. Результати роботи оприлюднені на конференції молодих вчених КМАПО (Київ, 2001), науково-практичній конференції “Діагностична та інтервенційна радіологія” (Івано-Франківськ, 2001), науково-практичній конференції анестезіологів України (Ужгород, 2002).
Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, кафедр нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, членів Української асоціації нейрохірургів 14.06.2002 року.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 наукові статті у наукових фахових журналах (одна —без співавторів).
Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, п'яти розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку літератури. Робота ілюстрована 35 рисунками та 22 таблицями. Повний обсяг дисертації складає 165 сторінок, ілюстрації займають 5 сторінок, таблиці —сторінок. Список використаних джерел містить 240 найменувань, з них 189 кирилицею, 51 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріал та методи дослідження. Робота ґрунтується на вивченні особливостей клініки, діагностики та результатів лікування 280 хворих похилого (60–роки) і старечого (75 років і більше) віку, які лікувалися в нейрохірургічних відділеннях лікарні швидкої медичної допомоги м.Києва та обласної клінічної лікарні м. Івано–Франківська із забоями головного мозку середнього та тяжкого ступеня і внутрішньочерепними гематомами з 1995 по 2001 рік. Контролем були 52 хворих у віці 21–років з такими ж ушкодженнями головного мозку. Серед обстежених хворих переважали чоловіки —(58,9%) в основній та 32 (61,5%) в контрольній групах. Серед причин травми найбільш часто Були: побутовий —(47,1%), дорожньо-транспортний травматизм — (26,7%), та кататравма (16,2%). Більшість хворих як основної (73,9%), так і контрольної групи (82,7%) були госпіталізовані в першу добу після травми.
Ретроспективний аналіз клінічного перебігу у потерпілих, які поступили в термін після 24 годин від травми, виявив, що переважно травма у них первинно була розцінена як “легка”, тобто наявним був “світлий” проміжок, після чого наступала клінічна декомпенсація.
Потерпілі поступали в клініку нейрохірургії або у відділення реанімації та інтенсивної терапії, де проводили оцінку неврологічного стану, серцево-судинної діяльності (огляд терапевта, кардіолога, ЕКГ), а також стану інших органів та систем.
Для уніфікації оцінки стану хворих при поступленні, визначення ступеня тяжкості ушкодження мозку використовували оцінку свідомості за шкалою ком Глазго.
В нейрохірургічну клініку в ясній свідомості або з порушенням по типу легкого приглушення поступило 11,4% осіб основної і, відповідно, 3,8% контрольної груп. В глибокому приглушенні —сопорі було 62,8% потерпілих основної та 30,8% контрольної груп. В помірній комі поступило 15,3% основної та 10,3% осіб контрольної групи, в глибокій і термінальній відповідно 38,4% і 26,9% потерпілих.
Всім потерпілим для визначення характеру та локалізації черепно–мозкових ушкоджень проводили краніографію в двох проекціях, АКТ головного мозку при поступленні та в динаміці на апараті СРТ-1010. У 73 (26,1%) хворих для уточнення локалізації процесу проводили МРТ на магнітному томографі “Дженерал електрік” (США). Люмбальна пункція проведена 59 (21,1%) хворим. Оцінювали лікворний тиск та склад ліквору. Всім хворим проводили біохімічні аналізи з визначення електролітів, білків та кислотно–основного стану крові.
Біоелектричну активність головного мозку реєстрували у 102 (36,4%) хворих на електроенцефалографі “Альвар”. Ехоенцефалографічне обстеження проведено 92 (32,8%) хворим приладом „Ехо —”. Реоенцефалографію проведено 39 (13,9%) хворим на 4-х канальному реографі типу „РГ —”. Ультразвукову доплерографію проведено 87 (31,1%) хворим на сучасному допплерівському спектроаналізаторі “Аppleton Floscan Plus” (Англія). У хворих обстежували кровоплин у сонних та хребтових артеріях.
Проведені обстеження дозволили встановити характер черепно-мозкових ушкоджень у всіх хворих. Ізольовані забої головного мозку середнього ступеня тяжкості були у 32,5% хворих основної групи і в 34,6% контрольної, тяжкі забої головного мозку діагностовано відповідно у 5% основної і 5,7% контрольної групи. Характеристика внутрішньочерепних гематом у досліджуваних групах наведено в табл. 1.
Переважну частину наших досліджень як в основній (44,3%), так і контрольній (62%) групах складали забої головного мозку, ускладнені внутрішньочерепними гематомами. Вивчені ранні результати лікування у всіх потерпілих. Відмічено, що серед хворих, яким не було проведено АКТ головного мозку в перші години після травми, формування підгострих субдуральних гематом зустрічалося втричі частіше, в порівнянні з хворими, у яких таке обстеження проводили відразу після травми.
Таблиця 1
Характеристика внутрішньочерепних гематом в досліджуваних групах хворих
Вид гематоми |
Основна група хворих |
Контрольна група |
Всього |
|
|
Субдуральна |
Гостра |
86 |
||
|
Підгостра |
38 |
|||
|
Внутрішньомозкова |
32 |
|||
|
Множинна |
19 |
|||
|
Всього |
175 |
Для визначення морфологічних змін мозку у померлих проведено макроскопічні дослідження мозку, його оболонок та лікворовмісних (шлуночки мозку) утворів, а також мікроскопічні зміни препаратів мозку.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Клінічна картина черепно-мозкових ушкоджень середнього та тяжкого ступеня у хворих похилого і старечого віку характеризується поєднанням загальномозкових, вогнищевих і стовбурових симптомів на фоні вікових структурних і функціональних порушень. Атрофічні і дегенеративні зміни в мозку, супутні соматичні порушення, зниження компенсаторних можливостей організму приводять до більш тяжких ушкоджень мозкових структур при ідентичній силі механічної енергії у потерпілих основної групи в порівнянні з контрольною.
Вогнища ушкодження головного мозку суттєво залежать від характеру та біомеханіки черепно-мозкової травми. Різний тип біомеханіки ЧМТ спричиняє як вогнищеві так і дифузні ушкодження головного мозку котрі мають різні клінічні прояви.
Для оцінки клінічного перебігу ЧМТ в залежності від клінічної форми травми у обстежуваних груп хворих взятий період від двох до десяти тижнів —гострий період ЧМТ. Це проміжок часу від моменту ушкоджуючої дії механічної енергії на головний мозок з раптовим розладом його інтегративно-регуляторних і вогнищевих функцій до стабілізації на тому або іншому рівні порушених загальномозкових та загальноорганізменних функцій чи смерті потерпілого.
Черепно-мозкову травму середнього ступеня тяжкості було діагностовано у 129 (46,1%) хворих основної групи і в 21 (40,4%) хворого контрольної групи.
На вираженість загальномозкових симптомів у хворих основної групи значний вплив мав несприятливий судинний фон - часте поєднання атеросклерозу з кардіо-церебральними гемодинамічними порушеннями (64,2% спостережень). Порушення свідомості, яке вказує на наявність черепно-мозкової травми і ступінь її тяжкості, безпосередньо після травми виявлено у 119 (92,2%) хворих основної групи і 20 (95,2%) хворих контрольної групи.
Слід відмітити, що потерпілі контрольної групи поступали в стаціонар з більш вираженим порушенням свідомості, ніж хворі основної групи. Відповідно в глибокому приглушенні-сопорі було 70,5% хворих основної і 76,2% контрольної групи, в помірній комі —,1% хворих основної та 9,5% контрольної групи. Забої головного мозку середнього ступеня тяжкості у осіб старших вікових груп можуть протікати з незначними порушеннями свідомості. В перебігу захворювання спостерігається погіршення загального стану або ремітуюче порушення свідомості в перші 1–доби. Під час перебування в стаціонарі у хворих основної групи часто (45,1%) наростали явища порушення свідомості та вогнищева симптоматика, що було пов'язано з вторинними судинними порушеннями. На АКТ виявляються наростаючі зони ушкодження мозку, що свідчить поряд з клінічними даними про можливість прогредієнтного або ремітуючого перебігу забоїв з найбільшою вірогідністю за рахунок супутніх судинних розладів.
Без сумніву, що стан свідомості в першу чергу визначався тяжкістю ушкодження тих чи інших відділів мозку. В той же час, динаміка порушення свідомості у хворих похилого і старечого віку характеризувалася певними відмінностями. Розглядаючи динаміку порушення свідомості у хворих старших 60 років, виділено 4 варіанти клінічного перебігу тяжкої черепно-мозкової травми —з поступовим регресом, ремітуючий, поступово прогресуючий і з галопуючим погіршенням свідомості і вітальних розладів.
Для потерпілих основної групи відмічена дисоціація між ступенем порушення свідомості та тяжкістю ушкодження мозку. У хворих старших вікових груп не відмічено ні одного випадку поступового регресу порушеної свідомості. Частіше спостерігалося різке, галопуюче погіршення свідомості (29%), або поступове неухильне погіршення свідомості (23%). Для хворих контрольної групи були характерні більш стабільні порушення свідомості, що значно залежало від клінічної форми черепно-мозкової травми, і відповідало тяжкості структурно-функціональних змін мозку.
Із загальномозкових симптомів у хворих основної групи частіше ніж в контрольній спостерігався амнестичний синдром (відповідно 82,3% та 66,7%) і головокружіння (відповідно 70,5% та 33,9%). Останнє у 19% було безпосередньою причиною втрати рівноваги і падіння з значною травмою голови. Головокружіння у хворих похилого і старечого віку є, в першу чергу, ознакою преморбідних змін вестибулярної системи старіючого мозку, а не симптомом гострої черепно-мозкової травми. Воно в значній степені пов’язане з послабленням функції вестибулярного апарату, обумовлене судинною недостатністю в вертебро-базилярному басейні.
Частота виявлених загальномозкових симптомів (головний біль, нудота, блювота) приблизно була однаковою як у хворих основної так і контрольної груп, але менінгеальний синдром виявлений в 1,5 рази рідше у хворих основної групи, що свідчить про знижену реактивність зі сторони нервових закінчень старіючого мозку на вміст крові та продуктів її розпаду у лікворі. У всіх хворих основної групи на 3–добу наростали ознаки вертебробазилярної судинної недостатності, особливо при травмі прискорення та хлистовому механізмі ушкоджень.
Довготривалість регресу загальномозкової симптоматики у хворих основної групи була достовірна (р<0,05) і значно перевищувала довготривалість регресу неврологічних розладів у потерпілих контрольної групи.
Вогнищева неврологічна симптоматика у хворих з забоями головного мозку середнього ступеня тяжкості відіграє важливу роль в діагностичному плані. Для хворих похилого і старечого віку характерний розвиток більш грубої і стійкої вогнищевої симптоматики в порівнянні з потерпілими контрольної групи. Це можна пояснити розвитком вторинних гемодинамічних розладів мозкового кровообігу на фоні черепно-мозкової травми. Найбільш частим проявом при черепно-мозковій травмі було порушення з сторони пірамідної системи (моно-, геміпарези, анізорефлексія): у 67,4% основної та 51,9% контрольної груп.
Рухові порушення у хворих похилого і старечого віку проявлялись не тільки безпосередньо після травми, але і в різні терміни після неї, переважно на 5–добу (39%), при цьому в контрольній групі вогнищеві симптоми виникали відразу після травми або на першу добу (87,6%). В основній групі вони характеризувались значною вираженістю (як правило —геміплегія), стійкістю, незначним регресом в динаміці клінічного перебігу черепно-мозкової травми, незважаючи на інтенсивну і відновну терапію.
У хворих основної групи навіть при незначних вогнищах забою, різко посилюються гемодинамічні порушення в зоні ушкодження, що підтвердили результати КТ дослідження в динаміці, тому ступінь вираженості рухових порушень не відповідає тяжкості ушкодження мозку. Позитивна динаміка їх повільна.
Анізорефлексія у хворих основної групи зустрічалася не тільки при наявності рухових порушень, але і у випадках коли пірамідна недостатність не була грубо виражена. У хворих контрольної групи недостатність в рефлекторній сфері як правило відповідала руховим порушенням.
Певне місце в клінічних проявах черепно-мозкової травми займали окорухові порушення, які частіше (20,1%) зустрічалися у потерпілих основної групи ніж в контрольної (14,3%). Поява окорухових порушень в контрольній групі хворих як правило свідчила про формування внутрішньочерепної гематоми, тоді як в більшості хворих основної групи такі порушення мали місце навіть при ізольованих забоях головного мозку.
Парези лицьового нерва по центральному типу відмічалися у 26,7% хворих основної і 19% контрольної групи. Недостатність лицьового нерва по периферичному типу була у всіх спостереженнях з переломами пірамідки скроневої кістки —як у хворих основної (10,8%), так і контрольної групи (4,8%).
Таким чином, розлади функцій черепно-мозкових нервів зустрічаються частіше в хворих похилого і старечого віку, ніж в потерпілих молодого і середнього віку, що можливо обумовлено і віковими судинними порушеннями стовбурових структур.
Порушення мови у вигляді моторної, сенсорної або амнестичної афазії спостерігалося у 41,8% хворих основної та 9,5% контрольної груп, регрес у потерпілих похилого і старечого віку був пов'язаний з нормалізацією серцево-судинної діяльності, що вказує на судинний фактор в патогенезі афатичних розладів.
З тяжкою черепно-мозковою травмою госпіталізовано 151 (53,9%) хворого основної та 31 (59,6%) контрольної групи. При цьому в групах переважаюли забої головного мозку тяжкого ступеня, які ускладнювалися внутрішньочерепними гематомами. Найбільш часто (відповідно 56,9% в основній і 58,1% в контрольній групах) були гострі субдуральні гематоми, рідше внутрішньомозкові (21,2% і 22,6%), і множинні (12,6% і 12,9%). Переломи кісток черепа частіше були у хворих основної 112 (74,2%), рідше у хворих 17 (54,8%) контрольної групи. У 19,6% потерпілих основної та в 23,8% контрольної групи були поєднані ушкодження.
Менінгеальний синдром різного ступеню вираженості виявлявся при наявності субарахноїдального крововиливу у 83,9% хворих основної та в 94,7% хворих контрольної групи. Вираженість менінгеального синдрому залежала від ступеню субарахноїдального крововиливу, але в старечому віці він був менш виражений і утримувався довше, нерідко і після санації ліквору. Санація ліквору у хворих основної групи звичайно проходила до 15–дня після травми, а в контрольній до 10–доби.
Вогнищева симптоматика у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою проявлялась переважно пірамідною недостатністю, чутливими розладами, патологією мови, стійкими порушеннями функції черепно-мозкових нервів. Порівняльний аналіз вогнищевих симптомів по групах показав, що для хворих старечого віку характерний розвиток грубої вогнищевої неврологічної симптоматики, яку неможливо пояснити тільки травматичним ушкодженням головного мозку. Суттєву роль в патогенезі рухових порушень відіграє судинний фактор, перш за все циркуляторна гіпоксія (як церебральна, так і системна). У хворих похилого і старечого віку до появи вираженої церебральної циркуляторної гіпоксії приводить уже існуюча недостатність мозкового кровообігу, травма сприяє зриву і так напружених механізмів регуляції мозкового кровообігу. Причиною розвитку системної циркуляторної гіпоксії була також наростаюча слабість серцево-судинної системи, розвиток патологічних процесів в легенях.
В клінічній картині тяжкої черепно-мозкової травми окорухові порушення виявлялись частіше у хворих основної групи (27,8%), ніж контрольної (19,4%). Поява окорухових порушень (порушення функції окорухового нерва, анізокорія і ін.) переконливо свідчили про наявність внутрішньочерепної гематоми, причому в контрольній групі такі симптоми виявлялися частіше (45,2%) ніж в основній (31,1%). Мовні порушення у вигляді моторної, сенсорної або амнестичної афазії при поступленні в стаціонар відмічені у 45,1% хворих похилого і старечого віку, та в 16,1% хворих контрольної групи.
Стовбурові симптоми відмічались в клінічній картині черепно-мозкової травми приблизно однаково як у хворих основної (19,2%) так і контрольної (17,8%) груп.
Аналіз стовбурової симптоматики при черепно-мозковій травмі у хворих похилого і старечого віку свідчить, що основну роль при цьому відіграє не тільки дислокація мозку, а й гемодинамічні порушення і кардіо-респіраторна недостатність, тобто дисгемічні явища в вертебробазилярному басейні. У виникненні і поглибленні стовбурових симптомів у хворих основної групи визначну роль відіграють загальні гемодинамічні порушення із супутньою їм легенево-серцевою недостатністю і місцеві розлади мозкового кровообігу. Довготривалість проявів вогнищевої та стовбурової симптоматики при тяжкій черепно-мозковій травмі у хворих основної групи достовірно (р<0,05) була більша ніж у хворих контрольної групи.
Для хворих основної групи в динаміці клінічного перебігу захворювання був характерний розвиток вторинних гострих порушень мозкового кровообігу, переважно по ішемічному типу (18%). Такі порушення спостерігалися і у потерпілих контрольної групи, але вони відмічені в 6 разів рідше (3%).
Враховуючи особливості прояву і клінічну картину черепно-мозкових ушкоджень, виділені наступні основні варіанти клінічного протікання черепно-мозкової травми у осіб старших вікових груп.
До першого варіанту протікання захворювання віднесені спостереження, де безпосередньо після травми відмічалось грубе порушення свідомості (сопор, кома), яке зберігалося до оперативного втручання або летального наслідку 72 (25,7%). Цей варіант клінічного перебігу спостерігався при тяжкій черепно-мозковій травмі, що супроводжувалася масивними забоями головного мозку, формуванням внутрішньочерепних гематом.
До другої групи віднесені потерпілі 98 (35,1%), у яких після травми відмічалось поступове наростання загальномозкових, вогнищевих і стовбурових симптомів, як прояв наростаючого стиснення головного мозку внутрішньочерепною гематомою.
Третю групу склали хворі 46 (16,4%), у яких після травми відмічалося покращення загального стану. Це в основному потерпілі з черепно-мозковою травмою середнього ступеня тяжкості.
Четверту групу склали потерпілі 64 (22,8%), у яких на фоні відносно задовільного стану, відмічена клінічна декомпенсація, яка обумовлена падінням серцевої діяльності, приєднанням легеневих порушень.
Проведені клінічно-комп'ютерно-томографічні співставлення при черепно-мозковій травмі середнього та тяжкого ступеня у осіб похилого та старечого віку. При ЧМТ з порушенням свідомості до 14–балів по шкалі ком Глазго, не виявлено значних розходжень між клінічними даними та результатами АКТ досліджень. Хворі даної групи віднесені до групи ризику формування підгострих внутрішньочерепних гематом, а результати досліджень дозволили в подальшому розробити прогностичні критерії.
У хворих з порушенням свідомості від глибокого приглушення до сопору одним з факторів який погіршує стан хворого є ішемічні розлади мозкового кровообігу на фоні геморагічного забою мозку, які формуються на 3–день після травми, що підтверджують дані комп'ютерно-томографічного та патоморфологічного дослідження у померлих. Клінічно у однієї частини хворих це проявляється наростанням вогнищевої, у іншої психопатологічної симптоматики. Діагностика їх можлива тільки при АКТ обстеженні не менше трьох разів в динаміці перебігу гострого періоду ЧМТ, особливо в проміжку між третьою і шостою добою.
Спостереження за хворими з помірною та глибокою комою свідчать про співпадіння в більшості випадків клінічної картини з результатами АКТ та морфологічного дослідження.
Причиною недіагностованих в перші години після травми внутрішньочерепних гематом, в одних випадках служило формування їх в терміни після проведення АКТ дослідження, в інших —крайнєтяжкий стан при поступленні з порушенням життєвоважливих функцій, що було протипоказанням до проведення АКТ обстеження. Лікування хворих проводилось по загальноприйнятих методиках в нейрохірургічній клініці.
Із 280 хворих старших вікових груп померло 137, загальна летальність склала 48,9%.
Всім померлим проводилось макроскопічні дослідження мозку безпосередньо при аутопсії, а також на формалізованих макропрепаратах.
В усіх випадках на аутопсії було виявлено забої мозку з поширеними вогнищами крововиливу, розтрощенням мозкової речовини. Вказані зміни частіше були багато численними, з переважною локалізацією в базальних відділах лобних та скроневих долей. В осіб старших вікових груп при мікроскопічному досліджені контузійні вогнища являють собою безструктурні маси, в котрих по периферії визначаються контури різко змінених судин різного калібру, нерідко з периваскулярними крововиливами. Некротичні зони дифузно імбібовані кров'ю по типу геморагічного інфаркування. Крововиливи крупновогнищеві, множинні. В збережених між ними прошарках мозкової тканини наявні множинні дрібнокулясті периваскулярні діапедезні крововиливи.
Пряма залежність між клінічними даними, результатами АКТ та морфологічними дослідженнями мала місце лише у випадках забоїв головного мозку тяжкого ступеня і порушенням свідомості при поступленні не вище 5 балів по ШКГ. Передбачити перебіг травми і наслідок у інших випадках, де порушення свідомості перевищувало 6–балів було тяжко.
У осіб старших вікових груп при забоях мозку середнього і навіть тяжкого ступеня може бути дисоціація між клінічними проявами травми та структурно-морфологічними змінами мозку в перші години і дні після травми (19,1%). Незначні або мало виражені клінічні прояви не відповідають грубим структурним змінам головного мозку, що може свідчити про ослаблення нейродинамічних процесів у осіб старшого віку. Погіршення стану хворого на 2–добу обумовлено не так набряком мозку, як вторинними ішемічними розладами, що є проявом запізнілої нейрогуморальної реакції старіючого організму на травму, і тільки застосування додаткових методів обстеження дозволяє уточнити, що в клінічній картині обумовлено травматичним ушкодженням, а що пов’язано з церебральною судинною недостатністю.
За результатами проведених досліджень зроблена спроба прогнозувати ранні наслідки при черепно-мозковій травмі середнього та тяжкого ступеня в осіб старших вікових груп.
Для прогнозування враховувались такі фактори: порушення свідомості та тривалість коми, стовбурові розлади та окорухові порушення, характер рухових функцій, кортикальна та декортикаційна ригідність, стан вітальних порушень, наявність супутньої патології, адекватність догоспітальної допомоги і термін госпіталізації, дані додаткових методів обстеження, стан внутрішньочерепного тиску, різні біохімічні зміни, динаміку клінічних та параклінічних показників.
У похилому віці з черепно-мозковою травмою середнього ступеня летальність склала 9,5%, в старечому —,4%. При тяжкій черепно-мозковій травмі у віці 60–роки летальність була 76,5%, в старечому віці цей показник становив 86,9%.
Важливим критерієм тяжкості черепно-мозкової травми, стану потерпілих і ступеня порушення структурно-функціональної цілісності мозку, що визначає наслідки травми, є глибина і тривалість порушення свідомості. Відомо, що чим більше порушена свідомість, тим несприятливіший наслідок, проте у визначенні прогнозу при ЧМТ важливим є не тільки визначення ступеня порушення свідомості, але і динаміка його, так як в осіб старших вікових груп не завжди бувають грубі розлади свідомості при черепно-мозковій травмі, навіть при значних структурних змінах.
У хворих з порушеною свідомістю при поступленні по типу приглушення летальність складала 40,1% в похилому і 58,3% в старечому віці, при сопорозному стані —,1% в похилому і 74% в старечому, при помірній комі — 68,7% та 79,5%, при глибокій комі відповідно 98,9% та 100%, і при термінальній комі летальність складала 100%, як в похилому так і в старечому віці. Отже, у досліджуваній групі хворих спостерігається пряма залежність між ступенем порушення свідомості та летальними наслідками в ранньому післятравматичному періоді.
Аналізуючи залежність наслідків від структурно-морфологічних змін мозку при черепно-мозковій травмі виявили наступне: при геморагічних забоях головного мозку середнього ступеня тяжкості летальність склала 8,6% в похилому і 38% в старечому віці. При ЧМТ середнього ступеня тяжкості переважали підгострі субдуральні гематоми (29,4%), при цьому виражених ознак компресії і дислокації мозку не було, розвиток гематом був повільним, вони діагностовані були в ранні терміни від поступлення і видалені, тому летальність при підгострих гематомах в обох групах склала 2,4%.
Летальність суттєво збільшувалася при черепно-мозковій травмі тяжкого ступеня, а особливо при поєднанні забоїв головного мозку з стисненням гострими внутрішньочерепними гематомами. При забоях головного мозку тяжкого ступеня, які не супроводжувалися утворенням гематом летальність склала 85,7%.
Дані проведених сучасних обстежень (АКТ, МРТ) свідчать, що наслідки залежать не тільки від вираженості дислокації мозку, але і від морфологічних змін мозку, його руйнації, вираженості супутніх судинних порушень. Прямої залежності летальних наслідків від тривалості компресії головного мозку не встановлено, так як оперативне втручання проводилося в перші 2-3 години після діагностування гематоми. Проте виявлена пряма залежність летальності від темпу наростання внутрішньочерепної гематоми, явищ компресії та дислокації мозку. При швидкому наростанні внутрішньочерепної гіпертензії основними показниками якої було прогредієнтне порушення свідомості, поява гемодинамічних (відносна артеріальна гіпертензія, брадикардія, які змінюються тахікардією та артеріальною гіпотензією), дихальних (тахіпноє, періодичні типи розладу дихання) розладів, прогноз як правило був несприятливим, летальність склала 100%. При сповільненому темпі наростання компресії головного мозку летальність в похилому віці була 59,2%, а в старечому —,4%
Важливе значення мають порушення функції стовбура мозку, які забезпечують зіничні та окорухові реакції. При їх відсутності на фоні коматозного стану летальність склала 100%. При комі, але наявних окулоцефалічних рефлексах летальність складала 63,8% в похилому та 82,1% в старечому віці.
Несприятливими ознаками для прогнозу були також відсутність у хворих спонтанних рухів очима та двосторонній мідріаз —летальний наслідок спостерігався в 100% випадків. Односторонній мідріаз був ознакою наростання внутрішньочерепної гематоми, летальність при цьому складала 59,4%.
Нами спостерігалися летальні випадки у всіх хворих (86 спостережень), у яких при калоричній холодовій пробі були відсутні відведення очних яблук на введення холодного розчину, що свідчило про грубі розлади стовбура мозку. При позитивних окуловестибулярних рефлексах летальність складала 58,3% в похилому і 71,3% в старечому віці.
Таким чином, розширені зіниці, їх ареактивність і порушення окулоцефалічних функцій, як і позитивні калоричні холодові проби є прогностично несприятливою ознакою практично у всіх хворих старших вікових груп.
Слід відмітити, що рухові функції кінцівок є одним із критеріїв прогнозу черепно-мозкової травми. Порушення м’язового тонусу по типу гіпертонусу з ознаками коркової ригідності та підкоркової децеребраційної ригідності, як і атонія на фоні коми спостерігалася у 22 хворих, у всіх був летальний наслідок, і навпаки при нормальному тонусі м'язів кінцівок летальність складала 61,2% в похилому і 78,2% в старечому віці.
При судомному синдромі по типу клонічних і клоніко-тонічних судом, у хворих в коматозному стані летальність, як в похилому так і старечому віці склала 100%. При вогнищевих судомах летальність склала 63,1% у хворих похилого, і в 78,9% старечого віку.
Післяопераційна летальність з числа оперованих хворих при тяжкій ЧМТ склала 77,4%. Висока летальність у вивчених групах хворих потребує індивідуального врахування наявності в них супутньої соматичної патології, структурно-морфологічних змін старіючого організму при виставленні показів до оперативного втручання.
Наш досвід вказує, що хворим з гострими внутрішньочерепними гематомами більш доцільно в гострому періоді буде проведення заходів інтенсивної терапії і переведення гематоми в підгостру або хронічну стадію. Це обумовлено тим, що нашарування на ознаки ЧМТ в гострому періоді хірургічних втручань потенційно є сумацією дії травматичного фактора і хірургічної травми, котрі зривають компенсацію не тільки церебральних, але і інших функцій організму, перш за все серцево-судинну та дихальну. Враховуючи вказане, при умовах проведення інтенсивної терапії тяжким хворим з грубим порушенням свідомості при підгострих субдуральних гематомах вдалося отримати позитивний результат хірургічного лікування гематом у 22 випадках уже в підгострій стадії.
Проведено аналіз впливу наслідків позамозкових ушкоджень. Такі ушкодження суттєво впливають на результати ЧМТ, так як поряд з ушкодженням головного мозку порушуються функції виконавчих органів. Особи старшого віку надзвичайно чутливі як до крововтрат, так і до інших патологічних факторів, котрі можуть впливати на порушення гемодинаміки та функцію серцево-судинної та дихальної системи.
Як вже відмічалося, супутні захворювання —це постійний фактор у осіб старших вікових груп. Травматичний фактор є пусковим механізмом в декомпенсації хронічних і патологічних процесів, які були до того компенсованими, що в свою чергу ускладнює перебіг черепно-мозкової травми і приводить до різноманітних ускладнень.
Найбільш часто спостерігається у осіб даної вікової категорії загострення кардіореспіраторних і судинних захворювань, які поглиблюють порушення водно-електролітного газового обміну і можуть бути основною причиною летального наслідку.
Всі вище перераховані чинники знаходять клінічне відображення і мають першочергове значення для прогнозу черепно-мозкової травми в осіб старших вікових груп. Ознаки, що вказують на ступінь ушкодження і декомпенсації мозку, є прогностичними критеріями незалежно від віку потерпілих, але їх кількісна і якісна оцінка чітко пов’язана з віком хворих, організм яких, в силу вікових змін, знижує критичний рівень резистентності. Ступінь декомпенсаціїї в кінцевому результаті визначає прогноз, але він у частини хворих може бути відкорегований завдяки лікувальним заходам (реанімаційні заходи, медикаментозна терапія, хірургічне лікування), в другої частини внаслідок первинних або вторинних ушкоджень розвиваються незворотні зміни в мозку, які приводять до неблагоприємного наслідку в лікуванні. При динамічному спостереженні за потерпілими, виявлення та прогресування будь-якого несприятливого критерію, висновок про наслідок стає рівнозначним і достовірним.
Врахування вікових особливостей старіючого організму при діагностиці черепно-мозкової травми дозволяє уникнути помилкових дій в тактиці лікування.
Висновки
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Гринів Ю.В. Клінічні і структурно-морфологічні співставлення черепно-мозкової травми середнього і важкого ступеня в осіб похилого і старечого віку // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. —. —Вип.10, Книга 3. —С. 47–.
Гринів Ю.В. Особливості черепно-мозкової травми середнього і тяжкого ступеня в осіб старших вікових груп (клініка, діагностика, прогнозування). Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.05 —нейрохірургія. Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, Київ 2003.
На основі результатів обстеження і лікування 280 хворих старших вікових груп і 52 хворих молодого і середнього віку (контроль), вивчені особливості черепно-мозкової травми середнього і тяжкого ступеня. Встановлено, що вікові анатомо-фізіологічні особливості організму в значній степені впливають на клінічний перебіг черепно-мозкової травми. На основі співставлень клінічного перебігу і даних додаткових методів обстеження (АКТ, МРТ, аутопсія) встановлено невідповідність клінічних проявів і структурно-морфологічних змін при черепно-мозковій травмі у переважній більшості осіб старших вікових груп. Пряма залежність між клінічними даними, результатами АКТ /МРТ/ і морфологічними дослідженнями мала місце тільки у випадках забоїв головного мозку тяжкого ступеня з порушенням свідомості не вище 5 балів по шкалі ком Глазго. Прогностично несприятливими в осіб старших вікових груп є ізольовані забої головного мозку тяжкого ступеня, поєднання їх з внутрішньочерепними гематомами, а також швидкий темп наростання компресії мозку, артеріальна гіпотонія, відсутність окулоцефалічних та окуловестибулярних рефлексів, окорухові розлади, судомний синдром.
Врахування вікових особливостей старіючого організму при діагностиці черепно-мозкової травми дозволяє уникнути помилкових дій в тактиці лікування.
Ключові слова: черепно-мозкова травма, вікові зміни, діагностика, клінічні прояви, прогнозування результатів.
АННОТАЦИЯ
Грынив Ю.В. Особенности черепно-мозговой травмы средней и тяжелой степени у лиц старших возрастных групп (клиника, диагностика, прогнозирование). —Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 —нейрохирургия. Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 2003.
Работа основана на данных исследования и хирургического лечения 280 больных старших возрастных групп и 52 больных молодого и среднего возраста (контрольная группа) с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени.
В результате исследования установлено, что в структуре черепно-мозговой травмы повреждения головного мозга средней и тяжелой степени у лиц старших возрастных групп составляют 27,8%. Отмечено, что мужчины получают травму чаще чем женщины (58,9% и 41,1% соответственно). В структуре травматизма преобладает бытовая (47,1%) и дорожно-транспортная (26,7%) травма. Ушибы головного мозга средней степени тяжести в 29,4% случаев осложняются подострыми субдуральными гематомами, а при тяжелой степени в 95% больных —острыми внутричерепными гематомами (субдуральными —,9%, внутримозговыми —,2% и множественными —,6%).
Проведенные клинико-компьютерно-томографические исследования установили, что у лиц старших возрастных групп при ушибах головного мозга средней и тяжелой степени часто наблюдается диссоциация между клиническими проявлениями травмы и структурно-морфологическими изменениями мозга как непосредственно после травмы, так и в первые часы и сутки после повреждения. Маловыраженные клинические проявления не отвечают грубым структурным травматическим изменениям мозга, что свидетельствует об особенности нейродинамических процессов и соответствующей реакции на травму у лиц старшего возраста. Прямая зависимость между клиническими данными, результатами АКТ и морфологическими исследованиями имела место лишь в случаях ушибов головного мозга тяжелой степени и нарушением сознания при поступлении не выше 5 баллов по шкале ком Глазго. Прогнозировать течение травмы и последствия в случаях с нарушением сознания выше 6–баллов по шкале ком Глазго тяжело.
По данным вспомогательных методов исследования доказано, что ухудшение состояния больных на 2–сутки чаще всего обусловлены вторичными ишемическими расстройствами, реже геморрагическими, что свидетельствует о несвоевременной опаздывающей нейрогуморальной реакции стареющего организма на травму.
Доказано, что АКТ и (или) МРТ —диагностику необходимо проводить не только при поступлении пострадавшего в стационар и при нарастании неврологической симптоматики, но и в динамике при отсутствии положительного эффекта от лечения; в перечень стандартных исследований нужно включить ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга для диагностики вторичных геморрагических и ишемических сосудистых реакций, которые являются частимими осложнениями травмированного стареющего мозга.
Проведен анализ влияния последствий внемозгових повреждений, которые являются пусковым механизмом в декомпенсации существующих у больных хронических патологических процессов, ухудшающих исходы ЧМТ.
Выявлены следующие особенности прогнозирования ранних последствий при черепно-мозговой травме средней и тяжелой степени у лиц старших возрастных групп. Прогностически неблагоприятными у лиц старших возрастных групп являютса: изолированные ушибы тяжелой степени, а также их осложнения в виде внутричерепных гематом (при этом летальность колебалась от 72,1% до 100%); быстрый темп нарастания компрессии головного мозга, артериальная гипотензия (среднее артериальное давление меньше 90); отсутствие окулоцефалических и окуловестибулярних рефлексов; тонические и клонико-тонические судороги; глазодвигательные расстройства (двусторонний мидриаз, фиксированные зрачки в течении 6 и больше часов), нарушение мышечного тонуса (гипертонус, атония).
Учет возрастных особенностей стареющего организма при диагностике черепно-мозговой травмы позволяет избежать ошибочных действий в тактике лечения.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, возрастные изменения, диагностика, клинические проявления, прогнозирования результатов.
SUMMARY
Gryniv Y.V. Peculiarities of brain injury of a middle and heavy degree in the middle and old aged persons (clinic, diagnostics, prognosis). —Manuscript.
Dissertation for the gaining of a candidate degree by a speciality 14.01.05.- neurosurgery. The Institute of neurosurgery by acad. A. P. Romodanov Academy Medical Sciense of Ukraine, Kyiv, 2003.
Basing on the results of the examining and treatment concerning 280 old age patients and 52 low and middle age (control groups) is investigated the peculiarities of the brain injury in middle and high degree. It is defined that anatomy-physiological change influences on clinical course in a big measure. As a result of clinical data in comparison with the addition examine methods (CT, MRY, autopsy) it is highlighted the fact of the discrepancy of clinical display with structural morphological change at the brain injury mostly in the old age patients. The direct dependence of clinical data, CT (MRY) results and morphological investigation was elicited only for the high degree brain cerebrum contusion case with consciousness disturbances up to 5 score at the coma Glazgo scale.
Unfavorable prognosis can be done for the old age patients in the case of the high degree brain cerebrum contusion emergence and in combination with the intracranium haemorrhage, also, at the rapid pace of the brain cerebrum compression intensification, arterial hipotony, okulocephalitical and okulovestibular reflexes, okulomotorius disturbances and cramp syndrome.
Paying attention to the age-case peculiarities of the organism coming to an old age diagnosing brain injury gives a chance to avoid the mistakes in a case of treatment.
Key words: brain injury, age changes, diagnostics, clinical emergence, results prognosis.