Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Учебно-методическое пособие для студентов
Военно-полевая хирургия
V курс
лечебный факультет
педиатрический факультет
медико-профилактический факультет
IV курс
стоматологический факультет
Владикавказ 2010
Обсуждено на заседании кафедры
травматологии и ортопедии с ВПХ
№ протокола ________
«____» ______________ 2010 года
«УТВЕРЖДАЮ»
зав. кафедрой _____________ Сабаев С.С.
Авторы: заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук
Сабаев С.С.,
доцент кафедры, кандидат медицинских наук
Каражаев К.Ш.,
ассистент кафедры, кандидат медицинских наук
Султанбеков Д.Г.,
ассистент кафедры, кандидат медицинских наук
Калоев С.З.,
ассистент кафедры, кандидат медицинских наук
Джангобеков Д.С.,
ассистент кафедры, кандидат медицинских наук
Дзацеева Д.В.
Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков В.З.,
доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.
Цель занятия.
Закрепить теоретические знания по инфекционным осложнениям ранений и травм. Обучить способам профилактики, диагностики, принципам лечения местных форм инфекционных осложнений. Ознакомить с основными направлениями развития современной концепции раневой инфекции.
После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:
После практического занятия студент должен УМЕТЬ:
Содержание занятия:
ЭТИОЛОГИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
Под раневой инфекцией понимают осложнение местного раневого процесса, вызываемое развивающейся в ране патогенной микрофлорой. Источником ее могут служить первичное микробное загрязнение, внутренние среды организма (эндогенное инфицирование) или вторичное (внутригоспитальное) загрязнение.
Факторы, способствующие развитию микрофлоры в ране:
Характер микробного загрязнения определяется прежде всего видом и степенью патогенности микроорганизмов, а также их количеством. Все микроорганизмы принято делить на патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Различия между патогенными и условно-патогенными микроорганизмами заключаются в степени выраженности их инвазивности, т. е. способности размножаться в ране, преодолевая защитные барьеры организма. Возбудители раневой инфекции стоят ближе к условно-патогенной группе, так как они практически лишены возможности развиваться в неповрежденных тканях.
В микрофлоре случайных травматических ран (бытовая, производственная травма) преобладают стафилококки как в монокультуре, так и в ассоциациях. Редко в монокультуре встречается грамотрицательная флора (синегнойная и кишечная палочки, протей и др.). Анаэробная инфекция встречается в 0,1% случаев. Однако в дальнейшем, уже через несколько суток пребывания в хирургическом стационаре, в ране определяются штаммы госпитальной инфекции с преобладанием грамотрицательных возбудителей, высокорезистентных к антибактериальной терапии. Это связано с вторичным бактериальным загрязнением ран, происходящим в основном контактным путем. Для огнестрельных ран грамотрицательные микроорганизмы являются основными возбудителями раневой инфекции (до 60-70 %). Для развития гнойного процесса необходимо, чтобы содержание микроорганизмов в ране превысило некий критический уровень, выражающийся таким показателем, как микробное число (количество бактерий в 1 г ткани). В случае свежих травматических ран пороговое значение микробного числа, превышение которого вызывает нагноение, составляет 100 000. В то же время, влияние местных условий в ране и общего состояния организма могут значительно снижать этот порог.
Наличие местных условий для развития инфекции является важным фактором, без которого бактериальное загрязнение, как правило, не переходит в инфицирование. Основные условия:
Влияние общего состояния организма проявляется при:
ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
Механизм развития раневого процесса весьма сложен и до сих пор является предметом пристального внимания и изучения морфологами, микробиологами, иммунологами, клиницистами. В течении раневого процесса различают следующие фазы:
Первая фаза раневого процесса - расплавление некротизированных тканей и очищение от них раневого дефекта – представляет наибольший интерес. Ее в общих чертах можно представить следующим образом. При повреждении естественных наружных барьеров (кожи или слизистой оболочки) и проникновении микроорганизмов в рану в действие вступают защитные механизмы клеточного (Т-лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги) и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета. При этом факторы клеточного иммунитета фагоцитируют микробные тела и некротические ткани, очищая рану. В это время в области краев раны формируется грануляционный вал, препятствующий распространению инфекции на окружающие ткани. Если недостаточность защитных сил организма не позволяет надежно отграничить рану, это может привести к генерализации инфекции.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ
Как правило, развитие гнойной инфекции отмечается в первые 3—7 дней после ранения. Первыми общими признаками являются
Местные проявления соответствуют пяти классическим признакам острого воспаления:
Боли в ране носят пульсирующий, распирающий характер. При осмотре определяется покраснение краев раны, в ней могут быть видны фибринозно-гнойные сгустки. В окружности раны – отечность, гиперемия кожи, болезненность при пальпации.
Развивающиеся инфекционные осложнения проявляются в виде околораневых абсцессов, околораневых флегмон, гнойных затеков, свищей, тромбофлебитов, лимфангиитов и лимфаденитов. При генерализации инфекции может развиться сепсис.
Околораневой абсцесс
Как правило, имеет сообщение с раневым каналом. Вокруг него формируется соединительнотканная капсула. При формировании абсцесса отмечается усиление болей в окружности раны. Отделяемое из раны может быть в небольшом количестве, края раны резко гиперемированы. Определяется резкое напряжение тканей, болезненность в зоне формирования абсцесса, при локализации его на конечности – увеличение окружности сегмента. Общая реакция организма характеризуется гектической лихорадкой, учащением пульса, снижением аппетита.
Околораневая флегмона
Возникает в результате диффузного воспаления тканей вблизи раневого канала. В отличие от абсцесса, флегмона не имеет четких границ и распространяется в неповрежденные участки путем диффузии по межтканевым щелям. При поверхностной локализации флегмоны определяются выраженная гиперемия и припухлость кожи над гнойным очагом, постепенно переходящая на непораженные ткани. Над областью флегмоны значительно повышена местная температура. Флегмона может привести к образованию абсцесса (когда какой-то участок диффузно пропитанных гноем тканей самоизолируется с образованием пиогенной оболочки), над которым при поверхностном расположении определяется флюктуация. Для флегмоны характерно прежде всего несоответствие между ухудшающимся тяжелым состоянием пострадавшего и относительным кажущимся благополучием самой раны.
Гнойный затек
Образуется при затрудненном оттоке из раны гнойного экссудата, накапливающегося в раневой полости. При этом гнойные массы могут проникать в межмышечные, паравазальные, параневральные и околокостные пространства, в жировую клетчатку. Наиболее часто гной скапливается в заднемедиальных отделах сегментов конечностей по ходу фасциальных влагалищ и межфасциальных щелей. Местно в области раны объективные признаки воспаления могут вообще отсутствовать. Иногда истечение гноя из раны появляется только при надавливании на ткани, удаленные от гнойного очага. Это является достоверным признаком гнойного затека. При распространении затека на нижележащий сегмент может отмечаться флюктуация. Общее состояние пострадавшего, как правило, тяжелое. Температура тела повышается до 40-41°С, выражены ознобы. Резко снижается аппетит, больные становятся вялыми, адинамичными.
Свищи
Формируются на более поздних этапах раневого процесса, когда раневой дефект закрывается грануляциями, а в глубине раны при этом остается очаг хронической инфекции (костные отломки, инородные тела). Свищевой ход, выстланный грануляциями, соединяет гнойный очаг с внешней средой или полым органом, давая возможность оттекать образующемуся раневому экссудату.
Тромбофлебит
Опасное осложнение раневого процесса. Гнойный тромбофлебит является поздним (через 1-2 мес) осложнением и обусловлен развитием микрофлоры в тромбе с последующим воспалением венозной стенки. Он может развиться как вторичный процесс, в результате распространения нагноения из раны на паравенозную клетчатку.
Лимфангиит и лимфаденит
Являются следствием раневых осложнений. Гнойные лимфангиит и лимфаденит возникают только при наличии недостаточно полноценно обработанных ран. Местно определяются болезненность, покраснение кожи по ходу лимфатических сосудов или в проекции лимфатических узлов, отечность мягких тканей. Общее состояние также характеризуется гипертермией, ознобами, обильным потоотделением. Купирование признаков лимфангиита и лимфаденита следует за санацией основного очага гнойной инфекции.
Сепсис
Грозное осложнение раневого инфекционного процесса. Это неспецифическое инфекционное заболевание, вызываемое различными возбудителями (чаще всего стафилококком) и протекающее на фоне резкого угнетения защитных сил организма. Нарушение иммунитета, помимо сопутствующих факторов (гиповолемия, лучевое поражение, алиментарные факторы и др.), может быть вызвано и непосредственно раневым процессом. При инфекционных осложнениях это связано с сенсибилизацией к имеющемуся возбудителю, лекарственным препаратам (особенно антибиотикам) при длительном лечении, что приводит к прорыву защитных барьеров и генерализации инфекции.
Исходя из клинических проявлений, выделяют острый, подострый и хронический сепсис.
Для острого сепсиса характерна стабильно высокая температура (40-41°С). Состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Возможно развитие желтухи. Больные раздражительны, их мучает бессонница. При выраженной тахикардии пульс слабого наполнения и напряжения, снижается артериальное давление. Нарушение микроциркуляции в тканях и малоподвижность пациента часто приводят к образованию пролежней. Нарастают анемия, белковая недостаточность. Изменяется и течение раневого процесса: значительно уменьшается количество отделяемого из раны, она становится сухой; грануляции выглядят бледными, покрыты фибринозно-некротическим налетом; признаки краевой эпителизации отсутствуют. Когда описанная клиническая картина развивается через 1-3 дня после внедрения инфекции, говорят о молниеносном сепсисе; прогноз при этом, как правило, неблагоприятный.
Одним из главных признаков сепсиса является бактериемия. Однако не следует отождествлять сепсис и бактериемию. Бактериемия может являться транзиторной или эпизодической (после экстракции зуба, тонзиллэктомии, при некоторых инфекционных заболеваниях), – при этом бактерии появляются в крови на короткий срок, количество их невелико, и сепсис не развивается. Лишь в 80% случаев при развернутой клинической картине сепсиса, сопровождающейся появлением отдаленных гнойных метастазов, данные лабораторных исследований подтверждают бактериемию. Высевание микроорганизмов из крови пациента говорит о септицемии, а появление отдаленных гнойных очагов-метастазов – о септикопиемии. Характерной диагностической триадой при сепсисе считается:
Если через 1-2 мес на фоне проводимого лечения острые явления стихают (уменьшается лихорадка, снижается интоксикация, перестают появляться пиемические очаги), однако не наступает выздоровления, говорят о подостром сепсисе. Четкую границу между острым и подострым сепсисом провести трудно. Это можно сделать, лишь наблюдая за динамикой состояния пациента.
Через 4-6 мес сепсис принимает хроническое течение с периодическими обострениями (хронический рецидивирующий сепсис).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАН
Как правило, лечение раневых осложнений ран проводится в специализированных хирургических и травматологических стационарах, расположенных за пределами очага катастроф, однако вопросы профилактики развития инфекции необходимо решать сразу же после ранения.
Профилактика
Для профилактики инфекционных раневых осложнений необходимо, прежде всего, исключить или свести к минимуму воздействия факторов: микробное загрязнение, местные условия для развития инфекции и общее состояние организма, способствующих развитию раневой инфекции.
Профилактика развития инфекции должна быть выполнена как можно раньше, так как уже по прошествии 3-4 час с момента ранения микроорганизмы начинают активно размножаться, распространяясь в ране Предотвращению вторичного микробного загрязнения ран способствует:
Иссечение нежизнеспособных тканей в процессе первичной хирургической обработки, безусловно, является важнейшим моментом профилактики раневой инфекции, однако в ряде случаев, особенно при обработке огнестрельной раны (с учетом ее морфологии) убрать нежизнеспособные участки полностью бывает практически невозможно. Поэтому с целью наиболее полного механического удаления из раны некротических тканей, кровяных сгустков и микробных тел, в последнее время в процессе ПХО успешно применяются дополнительные способы санации.
Промывание раны большим количеством жидкости применяется достаточно давно. Для этих целей использовали растворы натрия хлорида, фурацилина, перекиси водорода и др. Однако лучший эффект получен при промывании раны пульсирующей струей жидкости (давление 3 атм, частота пульсации в различных аппаратах – от 60-100 до 1000 в 1 мин), что позволяет не только очистить рану и снизить микробное число до 100-1000 (а в отдельных случаях – и до 10) в 1 г ткани, но и уменьшить расход стерильных растворов, необходимых для промывания, что немаловажно в условиях массовых поступлений.
Метод вакуумирования ран является одним из наиболее распространенных. Он заключается в механическом очищении раневой поверхности при помощи специального наконечника, подсоединенного к вакуумной установке, в течение 10-15 минут. Во время обработки раневую поверхность орошают растворами антисептиков. Особенно эффективен этот метод при необходимости обработки полостей и карманов в мягких тканях, загрязненных костных отломков. Хотя имеется специальная аппаратура для вакуумной обработки, метод может быть осуществлен при помощи обыкновенного хирургического электроотсоса, что создает широкие возможности для его применения.
Важное значение для профилактики развития раневой инфекции имеет полноценное дренирование ран, а также отказ от наложения первичных швов при обработке загрязненных и особенно – огнестрельных ран. Помимо создания возможности для полноценного оттока раневого отделяемого и местного воздействия на рану антибактериальными препаратами, это является средством профилактики развития анаэробной инфекции.
Применение антибиотикотерапии расценивается в основном как средство профилактики раневых осложнений. Применение антибиотиков непосредственно после ранения подавляет развитие загрязняющей рану микрофлоры. Не следует переоценивать роль антибиотиков. Антибиотикотерапию нужно рассматривать как вспомогательный метод, способный лишь приостановить развитие инфекции в ране, а отнюдь не предотвратить (без использования других методов профилактики) ее нагноение. Кроме того, массивное применение антибиотиков приводит к снижению специфического и неспецифического иммунитета, что требует дополнительной коррекции.
Профилактика развития раневой инфекции не может быть полной без коррекции общего состояния организма: борьбы с шоком, гиповолемией, белково-электролитными сдвигами, алиментарными нарушениями и др.
Лечение
При лечении гнойных осложнений ран прежде всего следует учитывать фазу раневого процесса.
В фазе воспаления следует содействовать быстрому очищению раны и подавлению микрофлоры, чтобы локализовать гнойное воспаление и не допустить его выхода за пределы местного очага.
В фазе регенерации необходимо в очистившейся от гноя ране стимулировать регенераторные процессы.
В фазе организации рубца и эпителизации главной задачей является закрытие раневого дефекта, который может иметь значительные размеры. Поскольку эпителизация происходит с краев раны, при длительном (свыше 3-4 нед) заживлении в центре раневой поверхности грануляции «стареют»: в них нарушается микроциркуляция, развиваются множественные микронекрозы. В таких случаях, не дожидаясь формирования длительно незаживающей раны с практически полностью остановившейся эпителизацией, необходимо предпринять операцию кожной пластики в различных модификациях.
Лечение нагноившихся ран
Вторичная хирургическая обработка гнойных ран. Показанием к этой операции является необходимость удаления нежизнеспособных тканей и ликвидации гнойного очага. При этом не только удаляется благоприятная среда для развития микрофлоры, но и значительно снижается число микроорганизмов в ране. Наиболее предпочтительным методом обезболивания является регионарная анестезия или наркоз, так как имеющиеся изменения тканей в области раны осложняют проведение местной анестезии. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всем слоям раны, необходимо достаточно широко рассечь кожу и апоневроз. Кожу желательно иссекать двумя полуовальными разрезами. Сложным является вопрос определения жизнеспособности тканей в гнойной ране, так как отсутствуют абсолютно объективные критерии, которыми можно было бы руководствоваться в процессе операции. Единственным достоверным признаком жизнеспособности тканей является возникновение обильного капиллярного кровотечения при их надрезе.
При иссечении кожи следует удалить ее истонченные, синюшные, резко гиперемированные участки.
Подкожную жировую клетчатку удаляют на всех участках ее инфильтрации, так как, даже при отсутствии макроскопических гнойных очагов, в толще инфильтрированной клетчатки имеется множество микроабсцессов, без иссечения которых санация гнойного очага не может быть полноценной. При флегмонозных поражениях иссекается вся пропитанная гнойным экссудатом клетчатка.
Определить жизнеспособность мышц бывает проще: погибшая мышца часто разволокнена, синюшна. Нередко имеет характерный «вареный» вид, на разрезе не кровоточит. В то же время иссечение мышц следует проводить более экономно, чем подкожной клетчатки, так как мышцы имеют гораздо большие регенераторные способности.
Несмотря на необходимый радикализм вторичной хирургической обработки, он в то же время должен быть разумным. В ряде случаев близость важных анатомических образований, обширность гнойного поражения не позволяют сделать достаточно широкие разрезы.
По окончании вторичной хирургической обработки крайне желательно укрыть раневой дефект. Для этого можно мобилизовать и переместить окружающие рану ткани, а также приме нить свободную кожную пластику.
Среди методов обработки раневой поверхности, которые могут быть использованы как в процессе вторичной хирургической обработки, так и на перевязках, помимо применения пульсирующей струи и вакуумирования, используемых в равной степени как в ранние, так и в поздние сроки после ранения, хорошо зарекомендовали себя обработка ран ультразвуком и метод лазерного воздействия на рану.
Обработка ран ультразвуком. Ультразвук подавляет развитие микроорганизмов, способствует их гибели. Рана заполняется лекарственным раствором (антисептик), после чего при помощи специального прибора создаются ультразвуковые колебания в определенном режиме. Метод требует специальной аппаратуры и успешно применяется в специализированных центрах.
Лазерное воздействие на рану. Методика заключается в одномоментном удалении гнойно-некротических тканей путем их испарения сфокусированным лучом лазера. Наиболее благоприятным моментом для лазерной обработки является начало стадии очищения ран от гнойно-некротического отделяемого. В фазе острого воспаления метод не дает заметного эффекта.
Раневые покрытия для местного лечения гнойных ран. Правильный выбор раневых покрытий для местного лечения ран очень важен. Традиционно используемая марлевая повязка является наихудшим вариантом, так как она, быстро впитав в себя сравнительно небольшое количество раневого экссудата и полностью исчерпав свои сорбционные свойства, высыхает, прилипая к раневой поверхности и травмируя ее при перевязках.
С целью механического удаления гнойного содержимого с поверхности раны применяются раневые покрытия с большой сорбционной емкостью. Хорошо очищают рану от раневого экссудата сорбционные повязки на основе углерода, содержащие в своем составе активированный уголь, а также губки на основе коллагена, альгината и некоторые другие.
С наступлением фазы регенерации предпочтение следует отдать методам лечения, сводящим к минимуму травмирование раневой поверхности. Это достигается как подбором раневого покрытия, не присыхающего к ране, так и уменьшением кратности перевязок. В настоящее время существует ряд раневых покрытий, которые лизируются по мере пропитывания раневым отделяемым и легко удаляются с раневой поверхности при перевязках. Поскольку экссудация в этой фазе уже не так выражена, как в фазе воспаления, сорбционная емкость таких раневых покрытий исчерпывается лишь через 2-4 дня. Эти сроки и определяют кратность перевязок. Не травмирующие раневую поверхность повязки применяют вплоть до заживления ран.
Во многом решает проблему защиты раневой поверхности от травматизации метод лечения гнойных ран в камере с абактериальной воздушной средой. Метод подразумевает отказ от применения повязок, лечебное воздействие оказывает регулируемая воздушная среда, заполняющая камеру. Однако этот метод применим лишь к хоть и обширным, но поверхностным ранам и недостаточно эффективен в случаях глубоких узких ран с затрудненным дренированием. К тому же, сложность оборудования позволяет использовать его лишь в крупных специализированных центрах.
Медикаментозное лечение.
Местное применение лекарственных препаратов также зависит от стадии раневого процесса.
В фазе воспаления основной задачей местной лекарственной терапии является антибактериальное воздействие с целью уменьшения микробного числа, а также стимуляция отторжения некротических масс.
Воздействие протеолитических ферментов позволяет ускорить отторжение некротических тканей и способствует очищению ран. Кроме того, ферменты оказывают бактерицидное действие. Нанесение протеолитических ферментов на рану в виде порошка или при помощи введения в раневую полость влажных тампонов оказывает воздействие не более 3-4 ч. Постоянное воздействие достигается при помощи ферментативного орошения ран (в промывную жидкость, вводимую в рану по дренажам, добавляют протеолитический фермент). Промывание проводят или постоянно, или фракционно, оставляя раствор ферментов в ране на 40-50 мин с последующей аспирацией. Весьма эффективным и технически удобным является использование специальных раневых покрытий с иммобилизированными в них ферментами.
Для борьбы с раневой микрофлорой местно применяются антибиотики или (что предпочтительнее) антисептики: борная кислота, мафенида ацетат, хлоргексидин и др. Их можно наносить на раневую поверхность в виде порошка или пропитанных раствором салфеток. Однако более эффективно введение антисептиков в состав сорбционных раневых покрытий для пролонгирования их действия и создания более постоянной концентрации у раневой поверхности.
Следует отметить, что госпитальная инфекция, особенно в виде ассоциаций, имеет крайне низкую чувствительность к антибиотикам, что ограничивает их применение (особенно с учетом аллергизации).
В фазах регенерации и эпителизации продолжение местного применения антибактериальных препаратов (особенно антисептиков) препятствует заживлению раны: молодые клетки грануляционной ткани и эпителия, так же, как и микроорганизмы, при этом гибнут. Более того, доказано, что в умеренных количествах наличие микрофлоры в ране стимулирует регенераторные процессы. Теоретически можно добиться полной стерилизации раны, однако при этом будут подавлены не только микроорганизмы, но и раневые грануляции, и такая рана никогда не заживет. Объективным критерием для определения необходимости изменения лечебной тактики может служить значение микробного числа менее 100 000. Однако практически ориентироваться удобно по внешнему виду раны: когда рана полностью очистилась от гнойнонекротических масс, дно и стенки ее выполнились молодыми грануляциями, уменьшилась экссудация, лечение антисептиками необходимо прекратить. Существуют методы лечения, полностью исключающие местное применение лекарственных препаратов после очищения раны. Однако большее признание получила точка зрения, что местная антибактериальная терапия (в сниженных дозах) все же должна проводиться с целью профилактики вторичного инфицирования ран.
При лечении сепсиса на первом месте стоит санация первичного инфекционного очага, вплоть до ампутации пораженной конечности. Особое внимание уделяется повышению иммунобиологической резистентности организма. В состав инфузионной терапии включают гипериммунную плазму, гамма-глобулин, белки, богатые энергетическими субстратами и витаминами растворы (концентрированную глюкозу, жировые эмульсии). Проводится дезинтоксикационная терапия. Для профилактики развития ДВС-синдрома вводятся антикоагулянты.
СТОЛБНЯК
Возбудителем столбняка является спорообразующий грамположительный анаэроб Cl. tetani.
Споры столбняка весьма устойчивы: они выживают при кипячении или при сухом нагревании до 150° С в течение часа, а в обычных условиях сохраняются более года. Патологическое воздействие на организм оказывает вырабатываемый столбнячной палочкой экзотоксин, состоящий из двух фракций:
В центральной нервной системе тетаноспазмин избирательно поражает структуры, ответственные за функцию центрального торможения, сохраняя процессы возбуждения на прежнем уровне.
Из свежих ран Cl. tetani высевается в 35-37% случаев, однако лишь в рвано-размозженных, рвано-ушибленных, огнестрельных ранах, а также в сочетании с синдромом длительного сдавления столбнячная палочка попадает в идеальные условия для своей жизнедеятельности. Воротами для инфекции могут служить незначительные ссадины, трещины на подошвах стоп. При потертостях или ожогах отслойка эпидермиса с образованием даже невскрывшихся пузырей является входными воротами для инфекции.
Инкубационный период от момента ранения обычно длится от 4 до 14 дней, однако первые симптомы могут появиться и через 24 ч. При инкубационном периоде менее 7 сут прогноз, как правило, неблагоприятный.
Клиническая картина столбняка. К начальным клиническим проявлениям столбняка относятся:
В дальнейшем развивается классическая триада:
Дальнейшие клинические проявления связаны в основном с распространением:
мышечного гипертонуса (спастической ригидности) сверху вниз, начиная с затылочной области. Присоединяются судорожные сокращения мимической мускулатуры, придающие лицу характерное выражение («сардоническая улыбка»). Появляются болезненные приступы судорог мышц туловища, шеи, конечностей. Отчетливо проявляется напряжение мышц передней брюшной стенки, что может симулировать патологию органов брюшной полости. Вскоре к тоническим присоединяются и клонические судороги, которые вначале возникают от воздействия внешних раздражителей (громкий звук, яркий свет), а затем и спонтанно.
Возникают тетанические сокращения мышц с настолько резким переразгибанием туловища (опистотонус), что на этом фоне могут происходить переломы костей. Развивается асфиксия (ларингоспазм, паралич диафрагмы, спазм дыхательной скелетной мускулатуры), от которой пострадавший погибает. При развернутой клинической картине столбняка отмечается гипертермия до 40-41°С.
По клиническому течению столбняк делят на:
Однако практическим целям больше соответствует классификация, основанная на степени тяжести клинических проявлений:
Профилактика. Учитывая опасность столбнячной инфекции для жизни, профилактика столбняка должна проводиться всем без исключения пострадавшим с повреждениями кожных покровов и слизистых оболочек, а также с отслойкой эпидермиса (ожоговые пузыри, фликтены). Существующие средства активной (столбнячный анатоксин) и пассивной (противостолбнячная сыворотка) иммунизации при их своевременном применении способны надежно защитить от развития столбняка.
При плановой серопрофилактике стойкий активный иммунитет достигается трехкратным введением столбнячного анатоксина (АС) по 0,5 мл с интервалами 1,5 мес между первой и второй вакцинациями и 9-12 мес между 2-й и 3-й. Стойкий иммунитет сохраняется в течение 5 лет, после чего титр антител начинает снижаться.
При проведении экстренной серопрофилактики столбняка вакцинированным ранее пострадавшим подкожно вводят 0,5 АС. Если вакцинация ранее не производилась или о ней отсутствуют сведения, подкожно вводится противостолбнячная сыворотка (ПСС) в дозе 3000 ME и 1,0 АС. При обширно загрязненных ранах ПСС вводят вне зависимости от ранее проведенной вакцинации, причем в некоторых случаях ее дозу увеличивают до 10 000 ME. Детям противостолбнячная сыворотка не вводится.
Лечение столбняка разделяют на общее и местное.
Общее лечение включает в себя:
1. Специфическую серотерапию, включающую введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина. Общая суточная доза ПСС составляет не более 200 000 ME: половину дозы вводят внутривенно, половину – внутримышечно. ПСС вводится с целью нейтрализации нейротоксина в первые двое суток заболевания. Столбнячный анатоксин вводят в остром периоде болезни троекратно по 1 мл.
2. Противосудорожную терапию начинают с введения нейролептиков, внутримышечного введения барбитуратов. При отсутствии эффекта вводят нейроплегическую смесь (растворы аминазина 2,5% – 2,0 мл; омнопона 2% – 1,0 мл; промедола 2% – 1,0 мл; димедрола 2% – 2,0 мл; скополамина 0,005% – 0,5 мл). При неэффективности противосудорожной лекарственной терапии применяют миорелаксанты с переходом на управляемое дыхание.
3. Вспомогательную терапию, направленную на устранение действия эндотоксина на различные органы (лечение пневмонии, нормализация сердечной деятельности, ликвидация последствий гемолиза).
Местное лечение заключается в ликвидации первичного очага столбнячной инфекции – от вторичной хирургической обработки раны до ампутации конечности.
АНАЭРОБНАЯ ГАЗОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Самым грозным видом раневой инфекции, вызывающим наиболее тяжелые осложнения при ранениях, ожогах, отморожениях, синдроме длительного сдавления является газовая гангрена.
Известны более 70 названий этого инфекционного раневого процесса: «госпитальная гангрена», «злокачественный отек», «газовая флегмона», «белая рожа» и др. В настоящее время принят термин «анаэробная (газовая) раневая инфекция».
Возбудители анаэробной газовой раневой инфекции:
Эти возбудители в виде ассоциаций с аэробными микроорганизмами находятся практически в любых ранах, особенно в ушибленных, рвано-ушибленных, огнестрельных ранах. В гнойных ранах клостридии, как правило, находятся в виде ассоциаций с неспорогенными анаэробами и аэробными микроорганизмами.
Факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:
Для клостридий характерна способность выделять экзотоксины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другое важное свойство токсинов – способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек.
Процесс некроза и лизиса идет непрерывно, в результате чего продуцируются и всасываются в организм эндотоксины, вызывая выраженную интоксикацию без специфических морфологических изменений внутренних органов. Именно интоксикация определяет тяжесть клинического течения и прогноз.
Наиболее вероятно развитие анаэробной газовой инфекции в течение первых 6 сут после ранения. В среднем инкубационный период составляет 3-5 дней, однако известны молниеносные формы, развивающиеся в течение суток, а также продление инкубационного периода до 2 нед.
В зависимости от особенностей клинического течения анаэробную газовую инфекцию классифицируют следующим образом:
1. по скорости распространения:
2. по клиническим симптомам:
3. по глубине распространения:
4. по виду преимущественно поражаемых тканей:
Особенностью клинического течения газовой анаэробной инфекции является то, что местные проявления заболевания предшествуют общим. При любой форме течения заболевания местные изменения весьма типичны и отличаются от проявлений других видов раневой инфекции. Принципиально важным является то, что для газовой гангрены нехарактерны классические признаки воспаления. Это часто затрудняет своевременную диагностику этого грозного раневого осложнения.
При осмотре раны отмечается, как правило:
Для клостридиального миозита (наиболее распространенной форме анаэробной инфекции)
Рентгенологически определяется газ в подкожной клетчатке по ходу мышц. Характерной является рентгенологическая картина, на которой группы пораженных мышц контурируются газом (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенологическая картина поражения при смешанной форме анаэробной раневой инфекции. Отчетливо видна газовая фрагментация мышечных массивов бедра.
Общее состояние пострадавших прогрессивно ухудшается вследствие интоксикации. Раненый становится беспокойным, жалуется на боли, однако затем может наступить эйфория. Одним из характерных признаков является повышение температуры тела. Частота сердечных сокращений резко увеличивается, причем тахикардия развивается раньше общей гипертермии и не соответствует ее уровню («пульс обгоняет температуру»). Артериальное давление в начале заболевания не изменяется, затем снижается.
Таким образом, основными особенностями клинического течения анаэробной инфекции являются: раннее проявление, быстрое прогрессирование патологических изменений и нарастающая тяжесть общего состояния пострадавшего при многообразии клинических проявлений, отличающихся, как правило, от классических симптомов развития острой гнойной инфекции.
Исключительно важно как можно раньше диагностировать или хотя бы заподозрить развитие клостридиальной анаэробной газовой раневой инфекции, не допуская развития патологического процесса до такой степени, когда диагноз становится бесспорным, прогноз сомнительным, а действия хирурга малоэффективными.
Диагноз гангрены конечности является слишком запоздалым, чтобы ожидать благоприятного результата лечения. Поэтому диагностику следует проводить на основании различных, по возможности ранних проявлений анаэробной инфекции, пользуясь как достоверными, так и косвенными признаками и ориентируясь на их совокупность. К таким признакам можно отнести:
1) внезапное возникновение распирающих болей в области раны;
2) быстро нарастающий отек тканей;
3) скудное раневое отделяемое с примесью гемолизированной («лаковой») крови;
4) характерный внешний вид и консистенция мышц, выбухающих в рану;
5) наличие газа в мягких тканях:
6) нарушение чувствительной и двигательной функции в дистальных отделах конечности;
7) повышение температуры тела в пределах 38-39° С;
8) пульс до 120 в 1 мин, несоответствие частоты пульса и уровня гипертермии;
9) выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения;
10) выраженная жажда, сухой язык, иктеричность склер, появление тошноты и рвоты;
11) землистый цвет лица (лицо Гиппократа – facies hyppocratica);
12) изменение психики: от эйфории до безразличия и тяжелой депрессии.
Наличие 6-7 симптомов из перечисленных практически не оставляет сомнений в развитии анаэробной газовой раневой инфекции.
Профилактика. Для предупреждения развития анаэробной газовой инфекции необходимо проведение технически достаточно простых, но исключительно важных мероприятий, которые заключаются в предотвращении вторичного микробного загрязнения, полноценной иммобилизации, введении антибиотиков в окружность раны и парентерально, борьбе с кровопотерей и шоком.
Решающее значение в профилактике развития анаэробной газовой инфекции имеет своевременная и полноценная первичная хирургическая обработка раны.
При первичной хирургической обработке должны быть раскрыты все слепые ходы, полости, карманы, образование которых весьма характерно для огнестрельных ран. Грубой ошибкой является наложение на такую рану глухих первичных швов или введение тугих тампонов, так как при этом создается анаэробная среда у поверхности раны.
Задержка первичной хирургической обработки или ошибки, допущенные при ее выполнении, являются главной причиной развития газовой гангрены у пораженных.
При массивных размозженных, огнестрельных, обильно загрязненных землей ранах в целях профилактики вводят поливалентную противогангренозную сыворотку, представляющую собой смесь, состоящую из равных долей сывороток против трех основных возбудителей газовой гангрены (CI. perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum). В профилактических целях после внутрикожной пробы вводят 30 000 ME (по 10 000 против каждого из трех возбудителей).
Важной является также профилактика заражения окружающих. Пострадавшие с анаэробной инфекцией или подозрением на нее должны быть отделены от основного потока пораженных. Медицинская помощь им оказывается в отдельных помещениях. Предметы ухода, шприцы, медицинский инструментарий не должны попадать в другие подразделения. Деревянные шины, бинты после употребления сжигают. При случайном попадании раненого с анаэробной инфекцией в общую перевязочную помещение тщательно обрабатывают лизолом.
Лечение. Лечебные мероприятия должны включать ликвидацию очага анаэробной инфекции, нейтрализацию токсинов, нормализацию жизненно важных систем организма.
Оперативное вмешательство при анаэробной инфекции должно быть выполнено в экстренном порядке (по жизненным показаниям) при появлении первых же признаков газовой гангрены и должно быть радикальным.
Учитывая наличие интоксикации, порой выраженной, перед операцией необходимо провести предоперационную подготовку, направленную на стабилизацию гемодинамики, помня в то же время о том, что полной коррекции добиться не удастся до тех пор, пока не будет ликвидирован очаг инфекции. Наиболее оптимальный вид анестезии – эндотрахеальный наркоз.
В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции выполняют два вида операций.
1. Широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности с рассечением фасции и мышц, иссечением пораженных мышц и подкожной клетчатки. Рассечение раны производят на большом протяжении, тщательно удаляют некротизированные ткани, а также участки тканей с сомнительной жизнеспособностью.
Все некровоточащие ткани, мышечные волокна, не сокращающиеся при соприкосновении с инструментом, обязательно удаляют!
После по возможности радикального иссечения нежизнеспособных тканей в проксимальном направлении производят послабляющую фасциотомию, а в случаях выраженного отека – рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасцией. Для хорошего дренирования раны наклады вают контрапертуру, через которую вводят перфорированные дренажные трубки. Раны обильно промывают растворами перекиси водорода и калия перманганата (веществами, антисептическое действие которых связано с выделением атомарного кислорода), рыхло тампонируют марлей, организуют постоянное промывание раны по дренажам (добавляя в промывающие растворы перекись водорода) с аспирацией содержимого.
2. Ампутации или экзартикуляции конечностей. Показаниями к ранней ампутации являются:
Ампутация производится гильотинным способом в пределах здоровых тканей. Смещение уровня ампутации на ткани, пораженные анаэробной инфекцией, всегда усиливает интоксикационный синдром и может привести к летальному исходу. При выполнении ампутации в верхней трети конечностей необходимо производить дополнительное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, переходящие на туловище.
При анаэробной газовой инфекции недопустимо наложение швов на ампутационную культю.
Рану рыхло тампонируют марлей, смоченной 3% раствором перекиси водорода.
К специфическим методам лечения анаэробной газовой инфекции относится введение антитоксической поливалентной противогангренозной сыворотки, суммарная доза которой составляет 150 000 ME (по 50 000 ME сыворотки против каждого возбудителя). После установления бактериологического диагноза можно применить и моновалентную сыворотку против конкретного возбудителя, однако бактериологическое исследование требует времени, которого, как правило, при развитии анаэробной инфекции нет. Допускается по показаниям введение сыворотки повторно.
Затормозить (но не предотвратить!) развитие газовой гангрены могут антибиотики, вводимые внутривенно. Однако антибиотикотерапия в сочетании с другими методами лечения, безусловно, показана пострадавшим с анаэробной инфекцией. Препаратом выбора является клиндамицин (по 300-600 мг каждые 6 ч внутримышечно). Существует специальная схема применения бензилпенициллина: через каждые 4 ч внутривенное введение по 10 000 000-15 000 000 ЕД (за сутки – до 60 000 000-100 000 000 ЕД). При аллергии к препаратам пенициллинового ряда возможно применение метронидазола (1 г в сутки).
Проводится комплексная дезинтоксикационная терапия с парентеральным питанием. В послеоперационном периоде хороший эффект достигается при проведении гипербарической оксигенации. Передвижные барокамеры могут быть использованы при оказании специализированной медицинской помощи.
ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Гнилостной инфекцией чаще осложняются раны с большим количеством размозженных тканей, а также мочевые и каловые флегмоны. Наиболее распространенными возбудителями гнилостной инфекции являются кишечная палочка, вульгарный протей, стрептококковая флора, находящиеся в ране в ассоциациях с другими микроорганизмами. Гнилостная флегмона нередко сочетается со стафилококковой анаэробной инфекцией.
Клиническая картина. Обращает на себя внимание наличие:
Ввиду гнойного расплавления сосудов велика опасность вторичных кровотечений. Для гнилостной инфекции характерно также газообразование, что в ряде случаев затрудняет дифференциальную диагностику с анаэробной газообразующей инфекцией. Основным отличием является то, что при гнилостной инфекции газообразование ограничивается областью подкожной клетчатки, не переходя на мышцы.
Мышцы при этом остаются неизмененными, что видно при их рассечении. Нарастающая интоксикация приводит к значительному повышению температуры, потрясающим ознобам, появлению менингеальных симптомов.
Лечение. Основой лечения гнилостной инфекции является вторичная хирургическая обработка раны с максимально широким рассечением, радикальным иссечением пораженных тканей и широким дренированием. После хирургической обработки рану обильно орошают растворами калия перманганата или перекиси водорода и рыхло укрывают салфетками с антисептиком. При распространении инфекции в проксимальном и дистальном направлении необходимо проведение дополнительных контрапертурных разрезов. Обязательной является широкая фасциотомия.
Таким образом, рана превращается в широкую открытую полость.
Принципы антибактериальной терапии сходны с таковыми при анаэробной инфекции.
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ РАН
Учитывая то, что инкубационный период инфекционных осложнений составляет, как правило, 3-6 сут, можно предположить, что при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим при катастрофах с раневой инфекцией приходится иметь дело крайне редко. Однако это не так.
При катастрофах мирного времени, а также при попадании мирного населения в очаг вооруженного конфликта, пострадавшим иногда удается получить медицинскую помощь лишь через несколько дней после повреждения. В основном это касается случаев легких повреждений, поверхностных ран, которые, однако, при развитии раневой инфекции могут представлять реальную угрозу не только здоровью, но и жизни.
Тем не менее при оказании пострадавшим первой медицинской и доврачебной помощи главной задачей является профилактика развития раневой инфекции, для чего осуществляется наложение защитных повязок, транспортная иммобилизация, прием пострадавшим антибиотика широкого спектра действия (в таблетках).
При оказании первой врачебной помощи необходимо отделить от общего потока пострадавших с подозрением на наличие газовой гангрены, которые эвакуируются в первую очередь отдельным транспортом. Наличие раневой инфекции не может являться причиной задержки эвакуации пострадавших, так как при оказании первой врачебной помощи операции не выполняются, перевязки не производятся.
В то же время одной из задач этого вида помощи является серопрофилактика столбняка, которая проводится по приведенной выше схеме всем пострадавшим, имеющим повреждения кожи и слизистых оболочек, а также ожоги или отморожения II-IV степени. Внутримышечно вводятся антибиотики.
При оказании квалифицированной медицинской помощи пострадавших с анаэробной инфекцией направляют в отдельный блок, в состав которого входят перевязочная (работает как малая операционная и оснащена оборудованием и инструментарием для проведения всех видов анестезии, операций на мягких тканях и костях), а также госпитальная палата, где проводится по показаниям интенсивная терапия как в целях подготовки к экстренной операции, так и в целях подготовки к эвакуации в послеоперационном периоде. Показания к оперативному вмешательству и техника проведения операций при анаэробной инфекции изложены ранее.
Остальные пострадавшие попадают в сортировочную, где отделяют группу с нарушением жизненно важных функций (при раневом инфекционном процессе это может быть вызвано прежде всего интоксикацией вплоть до токсического шока) и направляют ее в противошоковую.
Нуждающихся в экстренном оперативном пособии направляют во вторую очередь в перевязочную, где производят вторичную хирургическую обработку ран, вскрытие и дренирование гнойных затеков, абсцессов, флегмон. Следует помнить, что квалифицированная медицинская помощь предполагает выполнение операций, промедление с выполнением которых представляет непосредственную угрозу для жизни и здоровья пострадавшего. Поэтому операции на гнойных ранах выполняются лишь на фоне выраженной нарастающей интоксикации.
В перевязочной по показаниям производятся также замена повязок, туалет ран, обкалывание окружающих рану тканей антибиотиками.
У пострадавших с гнойным раневым процессом, локализующимся в области расположения крупных сосудов, в любой момент может сформироваться дефект расплавленной сосудистой стенки с возникновением аррозивного кровотечения. Попытки наложения лигатуры на сосуд в гнойной ране, как правило, не приводят к успеху (лигатура «прорезает» ткани). Кроме того, по мере распространения гнойно-некротического процесса, кровотечение может возобновиться.
Оптимальным способом остановки вторичного аррозивного кровотечения является перевязка сосуда на протяжении.
Для этого осуществляют через здоровые ткани отдельный доступ к центральным отделам сосуда и накладывают лигатуру.
Эвакуация таких пострадавших проводится с наложенным на конечность провизорным жгутом.
Все пострадавшие с наличием раневой инфекции должны быть как можно быстрее эвакуированы для проведения им комплексного специализированного лечения. Дальнейшая эвакуация может быть задержана только для пострадавших, находящихся в крайне тяжелом состоянии.
Специализированная медицинская помощь включает в себя все перечисленные мероприятия по ликвидации местных и нормализации общих проявлений раневого инфекционного процесса. Широко используются медикаментозная терапия, оперативные методы лечения, технические средства и современные технологии (аспираторы, системы для орошения ран, ультрафиолетовое облучение крови, баротерапия, лечение в абактериальной среде бесповязочным методом и др.).