Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
20
История родов О.В. Ивановой куратор – О.В. Алемаева
Самарский государственный
медицинский университет
кафедра акушерства и
гинекологии
заведующий кафедрой –
доцент И.А. Купаев
преподаватель –
ассистент Н.А. Краснова
История родов
Беременной Ивановой Ольги Владиславовны, 30 лет
Клинический диагноз.
Graviditas quinta, 39 scenii. Situs foetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis. Gestosis grad I. Pyelonephritis chronica, stadia remissiae. Insuffitientia placentae chronica. Anamnesis obstetrica pathologica. Colli uteri prematurus.
О.В. Алемаева
Общие сведения
Ф. И. О. Иванова Ольга Владиславовна
Возраст: 30 лет (1969 г.р.)
Время поступления: 28.02.2000 г., 1005
Профессия: воспитательница детского сада
Семейное положение - замужем
Место жительства: г. Самара, Кировский район,
ул. Псковская 26 - 30
Взята на учет в женскую консультацию: 31 августа 1999 года (срок 12 недель)
Посещение женской консультации: 1 раз в месяц, с 28 недель 1 раз в 2 недели
Физиопрофилактическая подготовка к родам: проведена
01.03.2000. 1000
Жалобы на:
Анамнез жизни
Родилась в городе Самаре, второй ребенок в семье. Беременность доношенная, роды срочные, прошли без осложнений, родилась массой 3500 г. Росла и развивалась без отклонений.
Наследственность: мать и муж страдают сахарным диабетом II типа.
Перенесенные заболевания в детстве: ветряная оспа, корь, краснуха, эпидемический паротит. С 18 лет страдает хроническим пиелонефритом.
Онкологические, сердечно-сосудистые заболевания в семье отрицает.
Туберкулез, болезнь Боткина, рахит, венерические заболевания отрицает.
Гинекологические заболевания: в 1990 году при профилактическом гинекологическом осмотре был поставлен диагноз эрозия шейки матки. Была проведена диатермоэлектрокоагуляция.
Аллергических реакций не отмечает. Переливаний крови не производилось.
Менструальная функция. Первая менструация в 14 лет, установились сразу. Продолжительность цикла 26 дней, длительность кровотечения 5 – 6 дней, количество выделяемой крови умеренное, болей при менструациях не отмечает. Последняя менструация с 25 по 30 мая 1999 года.
Половая функция. Начало половой жизни в 19 лет. Состоит в браке с 1988 года. Последнее половое сношение в январе 2000 года. Муж – 35 лет, электрик, курит, страдает сахарным диабетом, группа крови II (А), резус-фактор отрицательный.
Детородная функция. Первая беременность – в 1991 году (через 2 года после начала половой жизни, использовала барьерный метод контрацепции нерегулярно), протекала без отклонений (по словам беременной). Роды преждевременные, на сроке 32 недели, родился мальчик массой 2400 г; умер через 10 дней (по заключению патологоанатома вследствие родовой травмы). Вторая беременность – в 1995 году, на сроке 4 недели был произведен медицинский мини-аборт. Третья беременность – в 1999 году, на сроке 5 недель был произведен медицинский мини-аборт. Четвертая беременность – в 1997 году, на сроке11 недель - медицинский аборт. Во всех случаях послеабортный период проходил без осложнений. Пятая беременность (настоящая). Впервые обратилась в консультацию 31 августа 1999 года – определен срок 12 недель. Первое шевеление плода ощутила 28 сентября 1999 года. За беременность прибавила в весе 12 кг. В 8 недель беременности возник ранний гестоз (рвота до 3 раз в сутки, потеря массы тела 2 кг), было проведено лечение (церукал, витамины группы В, электросон). На сроке 28 недель был поставлен диагноз: прегестоз, хронический пиелонефрит, проведено стационарное лечение (диета, богатая белком, ограничение приема жидкости до 1 литра в сутки; витамины В, С, Е, метионин). В 35 недель беременности возник острый гнойный отит, было проведено лечение в стационаре пенициллином. На сроке 37 недель появились небольшие отеки на голенях, был поставлен диагноз: гестоз 2-й половины беременности легкой степени, проведено лечение в стационаре (эуфиллин, малые дозы аспирина, витамины Е, С). 28 февраля 2000 года при сроке беременности 39 недель была госпитализирована в плановом порядке в родильное отделение больницы им. Семашко с направительным диагнозом: Беременность, 39 недель. Положение плода продольное. Первая позиция. Передний вид. Головное предлежание. Сочетанный гестоз 2-й половины беременности легкой степени. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. ХФПН. На момент курации беременная проходит медикаментозную и физиопрофилактическую подготовку к родам.
Status praesens communis
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, телосложение правильное, вес – до беременности – 58 кг, на момент обследования - 70 кг, рост - 172 см. Конституция – нормостеническая.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа эластичная, обычной влажности и напряжённости, сыпей, послеоперационных рубцов нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отмечаются отеки голеней. Варикозно расширенных вен не обнаружено.
Лимфатические узлы: удалось пропальпировать 2 подчелюстных лимфоузла величиной 4-6 мм в диаметре мягкой однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненные.
Степень развития мускулатуры средняя, отмечается растяжение и снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, при пальпации мышцы безболезненные.
Кости развиты нормально, деформаций и периоститов не выявлено, при пальпации и поколачивании безболезненные.
Суставы обычной конфигурации. Движения в суставах (активные и пассивные) свободные безболезненные без хруста и флуктуаций. Болезненности в суставах при пальпации нет.
Размеры ромба Михаэлиса 1111 см.
Органы дыхания
Голос обычный. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, асимметрии не обнаружено. Патологических искривлений позвоночника нет. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание смешанного типа, средней глубины, ритмичное, 16 дыхательных движений в минуту. Одышки в покое нет.
При пальпации болезненности грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.
При сравнительной перкуссии над всеми областями грудной клетки определяется легочный тон.
Аускультация лёгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Органы кровообращения
Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок не пальпируется. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Тоны сердца ясные. Шумов не выявлено. Ритм сердца – правильный, частота сердечных сокращений – 82 в одну минуту.
Пульс регулярный, одинаковый на обеих руках; среднего наполнения, напряжения и средней скорости нарастания, частота – 68 в минуту, ритм правильный, дефицит пульса не выявлен. АД – 100 и 60 мм рт. ст. на обеих руках. «Проба с поворотом»: отмечается увеличение диастолического давления на 15 мм рт.ст. при повороте с левого бока на спину.
Среднее АД = (АДсист+2АДдиаст): 3 = (100+120):3 = 73 мм рт.ст.
Пульсовое АД = АДсист – АДдиаст = 100 – 60 = 40 мм рт.ст.
Органы пищеварения
Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый.
Живот – округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок выпячен, мышцы живота не напряжены. Живот при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Точки Боаса, Опенховского безболезненные. Симптом Менделя – отрицательный.
При аускультации определяется тихая перистальтика. Стул регулярный, оформленный.
Гепато-лиенальная система
Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 9 см, второй прямой – 8 см., третий косой - 7 см. Симптом Ортнера отрицательный.
Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона, эпигастральная точка, акромиальная точка, подлопаточная точка – безболезненные при пальпации. Френикус-сиптом – отрицательный.
Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется.
Органы мочеотделения
Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки – безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Нервная система
Черепно-мозговые нервы не нарушены. Обоняние и вкус сохранены, глазные яблоки подвижны. Глазные щели округлые. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Зрачки в диаметре 4 мм, форма округлая, реакции зрачков на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Острота зрения не снижена. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание – сохранено. Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.
Гиперкинезы отсутствуют. Кожные, брюшные рефлексы и сухожильные рефлексы – симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальные симптомы – отсутствуют. Дермографизм розовый.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Симптом Штельвага, Грефе, Мёбиуса - отрицательные. Тремора не выявлено. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Группа крови – I(0), Rh+.
Status specialis
Молочные железы округлой формы, средней величины. Конситенция – мягкоэластическая. Соски – правильной формы, околососковое поле гиперпигментировано, диаметр 40 мм. При надавливании на молочные железы наблюдается появление молозива.
Исследование живота.
Живот овальной формы, пупок выпячен. Белая линия пигментирована.
Окружность живота на уровне пупка – 94см. Рубцы беременности отсутствуют. Дно матки отстоит на 33 см от лона.
При пальпации:
1 приёмом Леопольда-Левицкого - высота стояния дна матки определяется на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. В области дна матки пальпируется крупная, мягковатая, не баллотирующая часть (тазовый конец плода).
2 приёмом Леопольда-Левицкого - в боковых отделах матки слева и кпереди пальпируется гладкая, ровная, без выступов поверхность (спинка плода); справа и кзади пальпируются мелкие части плода, следовательно, плод имеет первую позицию, передний вид.
3 приёмом Леопольда-Левицкого - предлежащая часть – небольшая, плотная, гладкая, не баллотирует. Предлежащая часть – головка.
4 приёмом Леопольда-Левицкого - предлежащая часть – небольшая, плотная, гладкая, не баллотирует, подвижна. Предлежащая часть – головка.
Отмечаются схватки Брекстона – Гикса: кратковременные, 1 схватка за 10-15 минут.
При аускультации плода – ритм ясный, правильный, ЧСС - 140 в минуту. При нестрессовом тесте наблюдается ускорение ЧСС плода в ответ на шевеление до 155 уд./мин. При стрессовом тесте в ответ на введение окситоцина наблюдается учащение ЧСС также до 155 уд./мин.
Вычисление предполагаемой массы плода:
Пельвиометрия:
Влагалищное исследование (01.03.2000, 1130):
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Имеются старые разрывы девственной плевы (carunculae murtiformes). Отмечается цианоз наружных половых губ. На зеркалах шейка матки без нарушения эпителиального покрова. Отмечается цианоз шейки матки и влагалища. Влагалище емкое, шейка матки центрирована, частично размягчена. Длина шейки матки 1,5 см. Наружный зев цервикального канала проходим для кончика пальца, отмечается валик уплотнения вокруг внутреннего зева. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается. Conjugata diagonalis не менее 13 см, conjugata vera не менее 11 см. Костный таз без деформации. Выделения слизистые, умеренные.
Предварительный диагноз.
Graviditas quinta, 39 scenii. Situs fetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis.
Gestosis grad I. Pyelonephritis chronica, stadia remissiae. Insuffitientia placentae chronica. Anamnesis obstetrica pathologica. Colli uteri prematurus.
Куратор О.В.Алемаева
Определение степени риска по материнской патологии: II степень, т.к. существует риск:
Определение степени риска развития септических заболеваний у матери – плода – новорожденного:
Итого: 12 баллов
Определение степени тяжести гестоза (по Савельевой):
Итого: 6 баллов – легкая нефропатия.
Определение степени риска по перинатальной патологии:
1. Во время беременности:
Итого: 12 баллов
2. В родах: нефропатия (5 баллов) – средняя степень риска.
План обследования
Данные дополнительных методов исследования
УЗИ мочеполовых органов: по фетомониторным показателям физическое развитие плода 38,6 недель. Череп и структура мозга, позвоночник, боковые желудочки, шейная область без особенностей. Степень зрелости легких – III, степень зрелости кишечника – III. Асцита нет. Печень, желудок, почки, мочевой пузырь визуализируются. Определяются дыхательные движения и двигательная активность плода. Мышечный тонус в норме. Количество околоплодных вод – 400 мл. Внутренний зев закрыт, контуры матки ровные, четкие, тонус нормальный. Плацента – на передней и право-боковой стенке дольчатая, с петрификатами. Толщина плаценты 3,2 см, степень зрелости – III. Нижний край плаценты от внутреннего зева находится высоко. Почки: расширены лоханки слева, расширены чашки и лоханки справа.
Фетомонитор: признаков внутриутробной гипоксии плода не выявлено.
Исследование глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, вены умеренно полнокровные, артерии сужены, извиты. Заключение: ангиопатия сетчатки I степени.
больница им. Семашко
Общий анализ крови
Дата 29.03.2000.
Ф.И.О. больного О.В. Иванова
|
Наименование исследования |
Результат исследования |
Единицы измерения |
|
3,3*1012 |
в 1 л |
|
110 |
г/л |
|
0,34 |
ед. |
|
47 |
мм/ч |
|
5 *109 |
в 1 л |
|
6. Тромбоциты |
200 |
Дата 29.03.2000.
Ф.И.О. больного О.В. Иванова
|
Показатели |
Результаты исследования |
|
|
Св.-желтый |
|
|
прозрачная |
|
|
1006 |
|
|
кислая |
|
|
Отр. |
Микроскопия осадка
|
||
|
|
2 – 3 в поле зр. |
|
|
|
||
|
|
||
|
2 - 3 в поле зр. |
Анализ мочи по Ничипоренко
|
Норма |
Результаты |
|
|
Лейкоциты |
4*103 |
0,75* 103 |
|
Эритроциты |
2*103 |
Отр. |
|
Цилиндры |
1*103 |
Отр. |
Суточный белок мочи – отр.
Анализ мочи по Земницкому
|
№ |
Количество |
Плотность |
№ |
Количество |
Плотность |
|
800 |
250 мл |
1010 |
2100 |
100 мл |
1008 |
|
1100 |
200 мл |
1010 |
2400 |
100 мл |
1006 |
|
1400 |
150 мл |
1010 |
300 |
100 мл |
1006 |
|
1700 |
150 мл |
1008 |
600 |
50 мл |
1006 |
Анализ «Ur», «С», «R»
Больница им. Семашко
Дата 29.03.2000.
Ф.И.О. больного О.В. Иванова
|
Лейкоциты |
Един. в поле зр. |
|
Эпителий |
18 – 22 |
|
Флора |
Палочки |
|
Tr, Ne |
Отр. |
План лечения
D.S. по 1 мл в мышцу 2 раза в день
Синестрол – эстроген, улучшает маточно-плацентарное кровообращение, повышает тонус и чувствительность матки к окситоцину.
4. Rp.: Sol Glucosae 40% - 20ml
Sol Acidi ascorbinici 5% - 10ml
Sol Cocarboxylasi 0,05 - 2ml
D.S. внутривенно 1 раз в день
Глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, синестрол – гормонально-энергетический фон.
D.S. по 2 мл в мышцу 2 раза в день
Папаверин – спазмолитик миотропного действия
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день
Аскорутин (витамины С, Р) обладает антиоксидантным действием, укрепляют стенки сосудов.
D.S. по 1 таблетке 2 раза в день
Фолиевая кислота (витамин Вс) – стимулирует эритро-, лейко-, тромбоцитопоэз, пластические и регенераторные процессы в органах и тканях
D.S. по 1 драже 3 раза в день
Ферроплекс (препарат железа) стимулирует эритропоэз
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день
Курантил – снижает тонус сосудов, улучшает реологические свойства крови
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день
Метионин – незаменимая аминокислота, для поддержания роста и азотистого равновесия организма, повышает антитоксическую функцию печени
Учитывая продольное положение, головное предлежание плода, предполагаемую массу плода 3400 г, данные фетомонитора (признаков гипоксии плода не выявлено), срок беременности 39 недель, данные пельвиометрии (нормальные размеры костного таза) - роды возможны через естественные родовые пути. Однако учитывая наличие нефропатии I степени, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронического пиелонефрита, а также отягощенный акушерский анамнез (преждевременные роды, смерть в неонатальном периоде, 3 аборта) возможны следующие осложнения: кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах; разрыв матки. Для предупреждения этих осложнений необходимо провести профилактику родового травматизма, акушерских кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде. При появлении слабости родовой деятельности – расширить показания к операции кесарево сечение.
I Период родов. Продолжительность 7 – 8 часов. Роженица находится в предродовой комнате. Т.к. головка плода подвижна, роженица должна лежать на стороне затылка плода (на левом боку), что способствует вставлению головки.
Sol Promedoli 2% - 1ml – внутримышечно.
Sol Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml – внутримышечно.
Sol Synoestroli 2% - 0,3 ml - внутривенно
Sol Glucosi 5% - 200 ml - внутривенно, капельно
Sol Acidi ascorbinici 5% - 10 ml - внутривенно
Sol Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml – внутривенно
Если в течении последующих двух часов родовая деятельность не нормализуется, то необходимо родоразрешение путём операции Кесарево сечение.
Sol Sygestini 1% - 3 ml - внутривенно, струйно в 20 мл 20% раствора глюкозы.
Sol Glucosi 40% - 10 ml
Sol Acidi ascorbinici 5% - 10 ml внутривенно
Sol Сocarboxilasi 0,05 - 2 ml
Sol Papaverini hydrochloridi 2% - 1 ml
Sol Thiamini bromidi 3% - 1 ml
Ингаляции увлажнённым кислородом.
Необходимо контролировать динамику раскрытия шейки матки, нарастание родовой деятельности
II Период родов – до 1 часа. Роженица находится в родовой.
Sol Glucosi 20% - 20 ml
Sol Oxitocini 5 ED - внутривенно, при прорезывании головки
III Период родов – до 30 минут.
Клинический диагноз
Graviditas quinta, 39 scenii. Situs foetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis.
Gestosis grad I. Pyelonephritis chronica, stadia remissiae. Insuffitientia placentae chronica. Anamnesis obstetrica pathologica. Colli uteri prematurus.
Куратор О.В.Алемаева
Диагноз Graviditas ставится на основании:
Диагноз Graviditas quinta ставится на основании:
Диагноз Graviditas quinta, 39 scenii ставится на основании:
Диагноз Situs foetus longitudinalis ставится на основании:
Диагноз Positio prima. Visus anterior. ставится на основании:
Диагноз Praesentatio capitis ставится на основании:
Диагноз Habitus normalis ставится на основании:
Диагноз Gestosis grad I ставится на основании:
Итого 5 баллов, что соответствует легкой степени гестоза (по Савельевой).
Диагноз Pyelonephritis chronica ставится на основании:
Диагноз Pyelonephritis chronica, stadia remissiae ставится на основании:
Диагноз Insuffitientia placentae chronica ставится на основании:
Диагноз Anamnesis obstetrica pathologica ставится на основании:
Диагноз Colli uteri prematurus ставится на основании:
Учитывая положение плода (продольное положение, первая позиция, передний вид, головное предлежание), предполагается биомеханизм родов при переднем виде затылтчного предлежания.
1 момент - flexio capitis
Головка плода испытывает со всех сторон одинаковое сопротивление, наблюдается долгое стояние головки в полости входа. Стреловидный шов перед периодом изгнания находится в правом косом размере. Возрастает давление матки и передней брюшной стенки – максимальное сгибание головки – затылок опускается, подбородок приближается к передней брюшной стенке, малый родничок опускается ниже большого и служит проводной точкой. При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка входит в таз в малом косом размере – 9,5 см и далее проходит через все плоскости таза этим размером.
2 момент - rotatio capitis interna normalis
Идёт одновременно внутренний поворот головки с опусканием при переходе из широкой части таза в узкую с резкой деформацией головки. Поворот происходит вокруг продольной оси на 45о, сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди.
3 момент - extensio capitis
Совершается в плоскости выхода из малого таза. Головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации. Вокруг нее головка совершает разгибание на 120 – 130опод действием изгоняющих сил через позвоночник плода и боковой силы давления со стороны мышц тазового дна. Головка рождается малым косым размером (9,5 см), вытянута в сторону затылка (долихоцефалическая конфигурация), в области малого родничка – родовая опухоль.
4 момент - rotatio trunci internum et capitis externum
Личико ребёнка поворачивается в сторону правого бедра матери.
Плечики в полости таза совершают внутренний поворот из поперечного размера в правый косой, а затем в прямой размер плоскости малого таза.
При последующих потугах вслед за рождением самой широкой части плода – плечевого пояса – происходит изгнание остальных частей плода. Рождается ребёнок.
Дневник
2.03.2000. 1000 В 540 родила девочку массой 3200, длина тела 50 см, переведена в отделение для родильниц. Общее состояние – удовлетворительное. Жалобы на общую слабость. Кожные покровы и видимые слизистые – бледной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца–ясные, ритмичные. АД – 100 и 60 мм рт. ст., пульс – 62уд./ мин. Тонус матки нормальный, отстоит на 14 см от лонного сочленения. Кровянистые выделения из влагалища (lochia rubra). Отеков нет.
Стул был обычный. Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез - 1100 мл.
Клинический диагноз: Graviditas quinta, 39 scenii. Situs fetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis.
Gestosis grad I. Pyelonephritis chronica, stadia remissiae. Insuffitientia placentae chronica. Anamnesis obstetrica pathologica. Colli uteri prematurus.
Была проведена подготовка к родам (синестрол, глюкоза с аскорбиновой кислотой, папаверин, метионин, ферроплекс).
Родоразрешение через естественные родовые пути.
Исход беременности – роды. Родилась девочка массой 3200 г, длина тела 50 см. Оценка по шкале Апгар – 8 баллов.
В родах возникла угроза разрыва промежности, была произведена эпизиотомия. Влагалище и шейка матки без разрывов. Эпизиорафия под анестезией (Sol. Novocaini 2% - 40 ml). Кровопотеря в родах – 250 мл.
Течение послеродового периода – удовлетворительное. Лечение (обработка швов антисептиками, окситоцин 5ЕД – 1 мл, настойка водяного перца по 30 кап. 3 раза в день, ферроплекс 1 драже 3 раза в день).
Планируется выписка через пять суток.
Куратор О.В.Алемаева