Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
возникает при раздражении болевых рецепторов в коже, подкожной клетчатке, сухожильном шлеме и сосудах мягких покровов головы, надкостнице черепа, оболочках мозга (особенно в участках, прилежащих к оболочечным сосудам), внутричерепных артериях, венах и венозных синусах. Чувствительны к боли и черепные нервы, содержащие сенсорные волокна. Основными факторами, вызывающими раздражение рецепторов перечисленных структур, являются растяжение или сдавление. Болевой рецепции лишены кости черепа, вещество мозга, эпендима и сосудистые сплетения желудочков мозга.
Поскольку современная медицина не располагает методами объективной верификации головной боли, в ее диагностике решающее значение имеет семиотика - совокупность признаков и особенностей проявления субъективных симптомов, которые больной излагает врачу в виде жалоб.
Головная боль представляет собой симптом, и поэтому все попытки классифицировать ее с нозологической позиции лишены оснований. В то же время попытки патогенетической систематизации и классификации безусловно оправданы, поскольку выделение патогенетических типов головной боли раскрывает подходы к основным направлениям патогенетической терапии.
Опыт показывает, что с научно - практической точки зрения можно выделить следующие патогенетические типы головной боли: сосудистый, мышечного напряжения, ликвородинамический, невралгический и психалгический. Следует подчеркнуть, что названия этих типов намеренно упрощены, чтобы смысловое содержание этих определений было понятно врачам разных специальностей.
1. Сосудистый тип головной боли
Сосудистый тип головной боли связан с разными вариантами краниоцеребральной артериовенозной дистонии. Эти варианты региональной дистонии очень часто не коррелируют с основными показателями системной гемодинамики.
Артериодилататорной (артериогипотонической) вариант сосудистого типа головной боли связан со снижением тонуса краниоцеребральных артерий. Это приводит их к избыточному растяжению пульсовым объемом крови. Таким образом, так называемая пульсирующая головная боль не является признаком сосудистой боли вообще, но лишь артериодилататорного ее варианта. Избыточное пульсовое растяжение гипотоничной артериальной стенки может произойти и при нормальном уровне системного артериального давления, однако более часто - при его повышении. Если избыточному пульсовому растяжению подвергается артерия мягких покровов головы (например, поверхностная, височная артерия), то сдавление ее приводящего ствола в височно - скуловой области пальцем может уменьшить пульсирующую боль.
В некоторых случаях утрата ауторегуляции распространяется на артериовенозные шунты, которые при этом неадекватно расширяются, и тогда артериальная кровь, минуя капиллярное русло, поступает в вены. Необычное для вен внутрисосудистое давление добавляет к артериальной пульсирующей боли и венозный компонент, нехарактерный для собственно венозной боли.
Крайняя степень артериальной гипотонии - паретическая артериальная дилатация (утрата ауторегуляции артерий) - сопровождается нарушением проницаемости и плазматическим пропитыванием артериальной стенки, периваскулярным отеком. В этих условиях амплитуда пульсации уменьшается и головная боль может утратить пульсирующий характер. Пульсирующая боль сменяется тупой, приобретает ломящий или распирающий характер. В генезе такой боли принимают участие аллогенные вазонейроактивные вещества, которые при нарушении проницаемости вместе с плазмой проникают в сосудистую стенку и периваскулярную ткань.
Артериоспатический вариант сосудистого типа головной боли наступает при "спазме" краниоцеребральных артерий. С практической точки зрения, под артериальным "спазмом" можно подразумевать такую степень повышения артериального тонуса, которая влечет за собой ишемическую дисциркуляцию и ишемическую гипоксию Головная боль при этом может носить ломящий и тупой характер, восприниматься как ощущение сдавления, сопровождаться дурнотой, тошнотой, несистемным головокружением, потемнением в глазах, "черными мушками" перед глазами.
Венозный вариант сосудистого типа головной боли (иначе – головная боль венозной недостаточности) обусловлен избыточным кровенаполнением венозных сосудов (вен и венозных синусов) и затруднением венозного оттока. Больные испытывают тяжесть в голове и ощущение тупого распирания. В некоторых случаях эти ощущения ограничиваются затылочной областью, куда проецируется место слияния внутричерепных венозных сосудов. Однако из - за множественных анастомозов внутречерепных вен эти ощущения обычно генерализуются по всей голове. Венозный отток более эффективно осуществляется в вертикальном положении, когда направление силы тяжести (массы крови в сосудах) совпадает с направлением венозных путей оттока (яремные вены). Поэтому головная боль венозной недостаточности возникает или усиливается в положении лежа, работе с низко опущенной головой, при натуживании или кашле. Одним из характерных симтомов головной боли венозной недостаточности является утренняя головная боль ("тяжелая голова, как только утром открыл глаза"). Недостаточность тонуса вен и венозного оттока подтверждается расширением вен глазного дна, цианозом слизистых носа и ротоглотки, пастозностью лица, в частности век (особенно нижних).
= = = Характер краниоцеребральной ангиодистонии можно объективизировать с помощью реоэнцефалографии (РЭГ), показатели которой отражают состояние тонуса артерий и вен, а также венозного оттока. Чтобы не ошибиться в оценке этих показателей и роли тех или иных изменений тонуса в генезе головной боли, необходимо произвести по меньшей мере две записи РЭГ - во время головной боли и в период хорошего самочувствия. Следует помнить, что повышение тонуса краниоцеребральных артерий может носить компенсаторный характер и не нуждается в коррекции спазмолитическими средствами. Для уточнения состояния тонуса и определение реактивности краниоцеребральных артерий записывают РЭГ с фармакологической пробой (1/4 - 1/2 таблетки нитроглицерина под язык). Для уточнения степени венозной недостаточности РЭГ записывают в разных положениях тела: сидя, лежа (с подушкой и без), с опущенной ниже горизонтали головой.
= = = Косвенную информацию о состоянии внутричерепных сосудов можно получить при исследовании артерий и вен глазного дна.
= = = Сосудистый тип головной боли наблюдают при мигрени, регионарной краниоцеребральной форме вегетососудистой дистонии, при артериальной гипертензии разного генеза, в том числе и на фоне церебрального атеросклероза, при системных васкулитах.
= = = При артериогипотоническом варианте сосудистого типа головной боли, приступах мигрени назначают эрготамин, дигидроэрготамин, суматриптан, а при вегетососудистой дистонии - препараты ксантинового ряда: эуфиллин, пентоксифиллин, ксантинола никотинат. При артериоспастическом варианте - препараты, оказывающие спазмолитическое действие: ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, но - шпа), активаторы аденилатциклазы (винпоцетин и другие препараты малого барвинка), a - адренергические блокаторы (пирроксан, дигидроэрготоксин, ницерголин), антагонисты кальция (нифедипин, нимодипин). При головной боли венозной недостаточности наиболее эффективны препараты ксантинового ряда. Эффективность патогенетического лечения сосудистой головной боли повышается при адекватной фармакотерапии основного заболевания. В тех случаях, когда сосудистая головная боль обусловлена комбинированным вариантом артериовенозной краниоцеребральной дистонии, пытаются выделить ключевое звено патогенеза и назначают адекватную терапию соответствующими вазоактивными средствами.
2.Головная боль мышечного напряжения
Возникает при напряжении или сдавлении мышц мягких покровов головы. Больные испытывают ощущение стягивания головы повязкой, обручем. Боль может быть локальной (лоб, темя, шейно - затылочная область), но обычно быстро генерализуется, потому что напряжение одной мышцы через сухожильный аноневроз шлема передается другим мышцам. Головная боль мышечного напряжения может возникать двумя путями. Во - первых, при действии центральных или системных факторов, облегчающих и усиливающих передачу в нервномышечном синапсе, например стресс при неврозе ("каска неврастеника"), или действующих подобным образом, и гуморально - гормональные сдвиги (например, при тиреотоксикозе), а также во всех случаях психофизиологической (психоэмоциональной или психофизической) недостаточности при соматических заболеваниях, особенно с прогрессирующим течением (гипертоническая болезнь) или при незавершившейся реадаптации после соматических или инфекционно - токсических заболеваний, а также после травмы головы.
Другой механизм можно определить как сегментарно - рефлекторный, когда напряжение мышц мягких покровов головы возникает в ответ на патологическую болезненную импульсацию при местных процессах (заболевание глаз, ушей, придаточных полостей носа, шейный остеохондроз). Согласно традиционному представлению,головную боль мышечного напряжения объективизирует повышение потенциалов электрической активности мышц мягких покровов головы на электромиограмме. Дискуссионный вопрос о существовании головной боли напряжения без напряжения мышц головы будет рассмотрен при обсуждении психалгического типа головной боли.
Головная боль мышечного напряжения может сопровождаться ощущением дурноты, несистемного головокружения; больным неприятно причесывать волосы, носить головной убор. Неотступность головной боли делает больных раздражительными, они плохо переносят громкие звуки, яркое свещение, снижаются память и работоспособность. = = = Патогенетическое лечение боли центрального генеза включает транквилизаторы и антидепрессанты. При сегментарно - рефлекторном генезе боли существенную роль могут играть методы местного воздействия: лидокаиновые блокады, физиотерапия, иглорефлексотерапия; а в случае заболевания глаз, придаточных полостей носа, ушей - лечение патологических процессов, обусловивших избыточную болезненную импульсацию, у соответствующих специалистов: окулиста, оториноларинголога. = = =
3. Ликвородинамический тип головной боли
= = = Спинномозговая жидкость (СМЖ) вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков мозга, циркулирует в системе желудочков, цистерн и субарахноидальных пространств, всасывается ворсинками пахионовых грануляций и направляется далее по путям оттока в венозную систему. Постоянство внутрижелудочкового, цистернального и субарахноидального ликворного давления обеспечивается соответствием продукции и оттока СМЖ. СМЖ выполняет как функцию жидкостной среды для процессов обмена веществ головного мозга, так и механическую функцию "ликворной подушки", стабилизирующей положение головного мозга в жестких пределах внутричерепного пространства, ограниченного костями черепа и разделенного серповидным отростком твердой мозговой оболочки. Любые патологические процессы, нарушающие описанное динамическое равновесие секреции и оттока, а также циркуляцию СМЖ, приводят либо к внутричерепной гипертензии, либо к внутричерепной гипотензии.
При повышении внутричерепного давления головная8080 7979боль8181 носит распирающий характер, больные испытывают ощущение давления "изнутри - кнаружи", "из глубины мозга". Такая 8080боль8282 усиливается при натуживании, кашле, чиханье и зависит от положения тела и головы. Все положения, при которых затрудняется циркуляция СМЖ, усиливают 8181головную8383 8282боль8484. Имеет значение и темп нарастания ликвородинамических нарушений. При медленном повышении внутричерепного давления возможны адаптационные и компенсаторные изменения ликвороциркуляции. Острая же гидроцефалия всегда вызывает сильную 8383головную8585 8484боль8686. Нарушения ликвороциркуляции с повышением внутричерепного давления вызывают "объемные процессы", ограничивающие внутричерепное пространство, например опухоли, паразитарные и арахноидальные кисты, абсцесс мозга, отек мозга в результате травмы, воспаления или нарушения мозгового кровообращения.
= = = Объемные внутричерепные процессы (опухоль, абсцесс, киста) часто сопровождаются появлением очаговых неврологических симптомов, менингеальным синдромом, рвотой, нарушением сознания. Поскольку эти процессы могут вызвать несовместимое с жизнью состояние компрессии и/или дислокации мозга, необходимо применение методов нейровизуализации - компьютерной томографии (КТ) и магнитно - резонансной томографии (МРТ). Косвенные признаки нарушения внутричерепного давления и циркуляции СМЖ можно получить при радиоизотопной сцинтиграфии.
= = = Признаком повышения внутричерепного давления служит венозный застой на глазном дне и отек диска зрительного нерва. О дислокации срединных структур свидетельствует смещение срединного М - эха. Совокупность этих симптомов позволяет поставить правильный диагноз и не опоздать с консультацией больного у нейрохирурга для определения показаний и срочности нейрохирургического вмешательства. Следует помнить, что при подозрении и тем более наличии объективных данных о смещении срединных структур делать люмбальную пункцию небезопасно.
= = = Фармакотерапия внутричерепной гипертензии включает дегидратирующие средства: осмотические диуретики - мочевину, маниитол, сорбитол, глицерин (в случае нормальной осмолярности); диуретики другого механизма действия - фуросемид, этакриновую кислоту, гидрохлортиазиид, хлорталидол, клопамид, калийсберегающие диуретики - триамтерен, амилорид, спиронолоктон.
= = = Снижение внутричерепного давления наступает в результате уменьшения продукции СМЖ сосудистыми сплетениями желудочков и сопровождается тупой генерализованной малоинтенсивной, но длительной 8585головной8787 8686болью8888.
= = = Нарушение функции сосудистых сплетений возникает после перенесенной черепно - мозговой травмы или воспалительного процесса. Утрачивается функция СМЖ как "ликворной подушки". В результате при движении головы или ее сотрясении (например, при ходьбе) натягиваются чувствительные к 8787боли8989 внутричерепные структуры - сосуды, оболочки, нервы, возникает 8888боль9090, усиливающаяся в вертикальном положении. Поскольку подобная 8989головная9191 9090боль9292 бывает после извлечения СМЖ при люмбальной пункции, ее иногда называют "дренажной". Иногда место прокола оболочек после люмбальной пункции "не закрывается" и некоторое время через это отверстие происходит истечение СМЖ, ведущее к снижению давления. Особенно интенсивной дренажная 9191головная9393 9292боль9494 бывает после пневмоэнцефалографического контрастного исследования с извлечением большого количества СМЖ и замены ее воздухом. В настоящее время из - за плохой переносимости, но главным образом в связи с внедрением в диагностическую практику КТ и МРТ этот метод не применяется.
= = = Снижение продукции СМЖ может быть и у лиц с длительным снижением системного АД, например у больных с гипотоническим типом вегетососудистой дистонии. Если снижение системного артериального давления сочетается с гипотонией мозговых артерий, то при сниженном внутричерепном давлении амплитуда пульсации внутричерепных артерий может увеличиваться. Тогда 9393головная9595 9494боль9696 приобретает пульсирующий характер. Снижение давления СМЖ подтверждается люмбальной пункцией, другие внутричерепные и церебральные нарушения уточняются с помощью КТ и МРТ. = = = Средств, которые могли бы увеличить продукцию СМЖ сосудистыми сплетениями желудочков, не существует. Поэтому для лечения можно предложить косвенные подходы. Поскольку внутричерепное содержимое в норме составляют объемы СМЖ, мозга и внутричерепного кровенаполнения (особенно в венах), при внутричерепной гипотензии рекомендуют постельный режим, увеличивающий кровенаполнение, а также обильное питье с большим, чем обычно, содержанием поваренной соли в пище, что приводит к относительному увеличению содержащей жидкость коллоидной массы мозга. Для нормализации ликворопродукции назначают общеукрепляющие средства и витаминотерапию.
4. Невралгическая 9595головная9797 9696боль9898
= = = Как указано ранее, этот тип боли выделяют в лицевые боли (прозопалгии). Их отличает пароксизмальность, причем короткие пароксизмы обычно следует друг за другом, нередко заставляя больного мучится от невралгии часами или сутками. Боль, обычно пронизывающая, стреляющая, которая, "как молния" или "электрический ток", поражает больного. Второй отличительный признак - наличие курковых или триггерных зон, раздражение которых провоцирует приступ. Третьим характерным признаком является иррадиация боли в соседние или отдаленные участки. Полагают, что в большинстве случаев причиной лицевых болей является очаг патологической активности в центральных структурах ноцицепции, относящихся к системе тройничного нерва и его центральных проекций [наподобие тому, как возникновение эпилептического приступа объясняют наличием очага (генератора) патологической активности в системах, регулирующих уровень бодрствования и сознания, или системах двигательной активности]. При невралгиях центрального генеза наиболее эффективно лечение противоэпилептическими средствами, например карбамазепином.
= = = В части случаев невралгия возникает при сдавлении чувствительного нерва по механизму тоннельного синдрома. Именно такой механизм чаще бывает при невралгии затылочного нерва, которая не включается в группу прозопалгий, а представляет собой краниальную невралгию. = = = В этих случаях, кроме средств противоэпилептического ряда прибегают и к местным воздействиям: лидокаиновым блокадам, физиотерапии, иглорефлексотерапии. = = =
5. Галлюцинаторная 9797головная9999 9898боль100100, или психалгия
= = = Традиционный подход к интерпретации зрительных или слуховых галлюцинаций требует рассматривать их как объективный признак психического заболевания, хотя никакого морфологического субстрата в виде повреждения структур зрительного или слухового анализатора не находят. Полагают, что происхождение галлюцинаций связано с нейромедиаторным дисбалансом, приводящим к возникновению очага патологического возбуждения в системе того или иного анализатора. Подобным механизмом объясняют и галлюцинаторную 9999головную101101 100100боль102102, возникающую при формировании очага патологического возбуждения (генератора) в системе центральной ноцицепции.
= = = Поскольку этот очаг формируется в системе структур центрального психоэмоционального восприятия 101101боли103103, к этому типу применяют определение "психалгия". Очень важно подчеркнуть различие между определением "психогенная" (т. е. возникшая в результате психологического стресса) 102102головная104104 103103боль105105 и названием "психалгия". Психогенной, т. е. вызванной стрессом, может быть и сосудистая, и 104104головная106106 105105боль107107 мышечного напряжения, и невралгическая. Да и собственно психалгия может быть психогенной, когда она появляется или усиливается после эмоционального стресса. Психалгию многие авторы связывают со скрытой (маскированной, ларвированной) депрессией. У многих больных со скрытой депрессией отмечаются жалобы на 106106боли108108 в области сердца, желудка, кишечника и т. п., а у других скрытая депрессия проявляется 107107головной109109 108108болью110110. Это проецирование психалгии на область головы послужило поводом для еще одного названия - "конверсионная 109109головная111111 110110боль112112".
= = = Важной особенностью психалгии является отсутствие конкретных физических характеристик в описании больным 111111головной113113 112112боли114114.
= = = Вместо конкретных определений (например, сжимающая, распирающая, пульсирующая) больной при описании боли прибегает к неопределенным метафорическим характеристикам. Как правило, при обследовании с помощью инструментальных методов у таких больных никакой патологии не находят. = = = Для лечения психалгии применяют антидепрессанты, транквилизаторы или нейролептики. Если врач в ходе динамического наблюдения за больным и после проведения инструментальных методов исследования диагностирует галлюцинаторную психалгию, то такого больного целесообразно направить для наблюдения к психиатру, поскольку чаще всего основным заболеванием является скрытая депрессия. = = =
6. 113113Головная115115 114114боль116116 смешанного генеза
= = = Ранее были приведены разные патогенетические типы 115115головной117117 116116боли118118 в "чистом виде". Однако нередко мы имеем дело с 117117головной119119 118118болью120120 смешанного генеза. Даже при мигрени можно наблюдать сочетание разных патогенетических типов: артериогипотонического, венодистонического и 119119головной121121 120120боли122122 мышечного напряжения. Еще более часто сочетание разных механизмов 121121головной123123 122122боли124124 наблюдают при тяжелых церебральных заболеваниях: инсульте, тяжелой черепно - мозговой травме, менингоэнцефалите. Конечно, в этих случаях 123123головная125125 124124боль126126, хотя и требует фармакологической коррекции, отступает на второй план перед нарушениями, угрожающими жизни больного. В подобных ситуациях особенно важно правильное сочетание симптоматического и нозологического патогенетического лечения.
= = = Подводя итоги патогенетической классификации 125125головной127127 126126боли128128, считаем необхоидимым напомнить, что 127127головная129129 128128боль130130 - это симптом и как симптом может не указываться при формулировке развернутого нозологического диагноза либо фигурировать на втором или третьем плане. = = = В то же время независимо от того, внесены ли данные о 129129головной131131 130130боли132132 в диагноз, все данные, позволяющие установить патоненетический тип 131131головной133133 132132боли134134, должны быть включены в медицинские документы - историю болезни или амбулаторную карту. = = =
Некоторые дискуссионные аспекты классификации 133133головной135135 134134боли136136
= = = Как указывалось, разделяя концепцию о том, что в основе хорошей классификации должен лежать один определяющий и разделительный признак, в отношении классификации 135135головной137137 136136боли138138 как симптома мы считаем адекватным лишь выделение патонетических типов 137137головной139139 138138боли140140. Классификация по нозологическому принципу невозможна. Все иные попытки группировать болезни, при которых бывает 139139головная141141 140140боль142142, несостоятельны. Однако они предпринимались и предпринимаются (1962 и 1988 гг.).
= = = До сведения неврологов нашей страны информация о классификации Международной классификационной комиссии 141141головной143143 142142боли144144 Международного общества 143143головной145145 144144боли146146 доведены в статье О. А. Колосовой и В. В. Осиповой [1] и в работе председателя данной комиссии и президента Европейской федерации неврологических обществ J. Olesen [2].
= = = В задачи статьи не входит подробный анализ предлагаемой классификации. Тем не менее неврологи нашей страны должны быть знакомы с предложениями Международной комиссии экспертов. Предлагаемая классификация подразделяет 145145головную147147 146146боль148148 на 13 групп. Приводим перечень этих названий: 1) мигрень; 2) 147147головная149149 148148боль150150 напряжения; 3) кластерная 149149головная151151 150150боль152152; 4) различные формы 151151головной153153 152152боли154154, не связанные со структурными поражениями; 5) 153153головная155155 154154боль156156, связанная с травмой головы; 6) 155155головная157157 156156боль158158, связанная с сосудистыми расстройствами; 7) 157157головная159159 158158боль160160, связанная с несосудистыми внутричерепными расстройствами; 8) 159159головная161161 160160боль162162, связанная с употреблением определенных веществ или отказом от их приема; 9) 161161головная163163 162162боль164164, связанная с внемозговой инфекцией (т. е. общим инфекционным заболеванием - прим. автора); 10) 163163головная165165 164164боль166166, связанная с метаболическими нарушениями; 11) 165165головная167167 или лицевая 166166боль168168, связанная с патологией черепа, шеи, глаз, носа, пазух, зубов, рта или других лицевых структур; 12) краниальные невралгии, невропатии и дисафферентационная 167167боль169169; 13) неклассифицируемая 168168головная170170 169169боль171171.
= = = Мы не можем согласиться с тем, что этот перечень заболеваний и состояний может быть принят как классификация 170170головной172172 171171боли173173.
= = = J. Olesen пишет, что первые четыре группы можно отнести к первичной 172172головной174174 173173боли175175. По нашему мнению, с определенностью можно отнести к первичной 174174головной176176 175175боли177177 только пункты 1 и 3.
= = = Пункт 2 не может быть включен независимо от подходов и пристрастий к трактовкам генеза и названий. Если применять прежний термин "176176головная178178 177177боль179179 мышечного напряжения", то 178178головная180180 179179боль181181 вторична или по отношению к неврозу, или по отношению к местным патологическим процессам в области головы. Если применять новый термин "180180головная182182 181181боль183183 напряжения", то она вторична по отношению к депрессии (или опять - таки к неврозу). Наименования других групп крайне неопределенны и не могут считаться классификационными.
= = = Мы полагаем, что мысль врача должна следовать от жалоб больного к установлению патогенетического типа 182182головной184184 183183боли185185, от типа 184184головной186186 185185боли187187 к важным сопутствующим симптомам, от симптомокомплекса, характеризующего не только 186186головную188188 187187боль189189, но и заболевание в целом, к нозологическому диагнозу основного заболевания. Об этом мы писали еще в 1987 г. [3].
= = = Авторы, взявшие на себя труд познакомить наших неврологов с международной классификацией, ни в названии, ни в тексте своих статей не привели полного названия работы Международной комиссии, а оно звучит так: "Классификация и диагностические критерии 188188головной190190 189189боли191191, краниальных невралгий и лицевых 190190болей192192". Поэтому, если подразделение на 13 групп нельзя принять как классификацию, это подразделение и особенно пояснение к нему можно рассматривать лишь как диагностический алгоритм, который может быть использован при переходе от установления патогенетического типа 191191головной193193 192192боли194194 к установлению нозологического диагноза.
= = = Важно уяснить, что один и тот же патогенетический тип 193193головной195195 194194боли196196 может наблюдаться при разных заболеваниях и, наоборот, при одном и том же заболевании у одного и того же больного может возникать 195195головная197197 196196боль198198 разного патогенетического типа.
= = = В качестве примера можно привести гипертоническую болезнь.
= = = Классики отечественной медицины Г. Ф. Ланг и А. Л. Мясников прекрасно описали варианты 197197головной199199 198198боли200200 при гипертонической болезни: неврастеническую, сосудистую, "типичную", токсическую. С точки зрения нашего изложения, неврастеническая - это 199199головная201201 200200боль202202 мышечного напряжения, сосудистая - артериогипотоническая, "типичная" - 201201головная203203 202202боль204204 венозной недостаточности, токсическая - ликвородинамическая. Иными словами, суть та же, просто уточнены названия с точки зрения патогенеза. Таким образом, у одного и того же больного на разных этапах болезни может бытьт 203203головная205205 204204боль206206 того или иного патогенетического типа. = = = Или другой пример: шейный остеохондроз. У одного и того же больного может быть 205205головная207207 206206боль208208 мышечного напряжения, невралгия затылочного нерва, 207207головная209209 208208боль210210 сосудистого генеза в рамках заднего шейного симпатического синдрома (синдром позвоночной артерии Барре - Льеу). = = =
Литература:
Головная22 11боль33: патогенетические типы и подходы к патогенетической фармакотерапии HEADACHE: PATHOGENETIC TYPES AND APPROACHES TO PATHOGENETIC PHARMACOTHERAPY
В статье дан анализ проблемы систематизации и классификации 22головной44 33боли55. Подробно описаны ее патогенетические типы: сосудистый, мышечного напряжения, ликвородинамический, невралгический, смешанный и психологический. Приведены некоторые дискуссионные аспекты классификации 44головной66 55боли77, а также фармакотерапевтические данные. The paper analyzes the problems of systematization and classification of headache, details its pathogenetic types: vascular, muscular rigidity, liquorodynamic, neuralgic, mixed, and mental, presents some disputable aspects of classification of headache and pharmacotherapeutical findings.
Проф. В. Н. Шток, зав. кафедрой нефрологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва Prof. V. N. Shtok, Head, Department of Nephrology, Russian Medical Academy of postgraduate Training, Moscow
66Головной88 77болью99 принято называть болезненное или просто неприятное ощущение, возникающее кверху от бровей и до шейно - затылочной области. 88Боли1010 в области лица выделяют в группу лицевых 99болей1111 (прозопалгии). 1010Головная1212 1111боль1313 возникает при раздражении болевых рецепторов в коже, подкожной клетчатке, сухожильном шлеме и сосудах мягких покровов головы, надкостнице черепа, оболочках мозга (особенно в участках, прилежащих к оболочечным сосудам), внутричерепных артериях, венах и венозных синусах. Чувствительны к боли и черепные нервы, содержащие сенсорные волокна. Основными факторами, вызывающими раздражение рецепторов перечисленных структур, являются растяжение или сдавление. Болевой рецепции лишены кости черепа, вещество мозга, эпендима и сосудистые сплетения желудочков мозга.
= = = Поскольку современная медицина не располагает методами объективной верификации 1212головной1414 1313боли1515, в ее диагностике решающее значение имеет семиотика - совокупность признаков и особенностей проявления субъективных симптомов, которые больной излагает врачу в виде жалоб.
= = = 1414Головная1616 1515боль1717 представляет собой симптом, и поэтому все попытки классифицировать ее с нозологической позиции лишены оснований. В то же время попытки патогенетической систематизации и классификации безусловно оправданы, поскольку выделение патогенетических типов 1616головной1818 1717боли1919 раскрывает подходы к основным направлениям патогенетической терапии. = = = Опыт показывает, что с научно - практической точки зрения можно выделить следующие патогенетические типы 1818головной2020 1919боли2121: сосудистый, мышечного напряжения, ликвородинамический, невралгический и психалгический. Следует подчеркнуть, что названия этих типов намеренно упрощены, чтобы смысловое содержание этих определений было понятно врачам разных специальностей.
1. Сосудистый тип 2020головной2222 2121боли2323
= = = Сосудистый тип 2222головной2424 2323боли2525 связан с разными вариантами краниоцеребральной артериовенозной дистонии. Эти варианты региональной дистонии очень часто не коррелируют с основными показателями системной гемодинамики.
= = = Артериодилататорной (артериогипотонической) вариант сосудистого типа 2424головной2626 2525боли2727 связан со снижением тонуса краниоцеребральных артерий. Это приводит их к избыточному растяжению пульсовым объемом крови. Таким образом, так называемая пульсирующая 2626головная2828 2727боль2929 не является признаком сосудистой боли вообще, но лишь артериодилататорного ее варианта. Избыточное пульсовое растяжение гипотоничной артериальной стенки может произойти и при нормальном уровне системного артериального давления, однако более часто - при его повышении. Если избыточному пульсовому растяжению подвергается артерия мягких покровов головы (например, поверхностная, височная артерия), то сдавление ее приводящего ствола в височно - скуловой области пальцем может уменьшить пульсирующую боль.
= = = В некоторых случаях утрата ауторегуляции распространяется на артериовенозные шунты, которые при этом неадекватно расширяются, и тогда артериальная кровь, минуя капиллярное русло, поступает в вены. Необычное для вен внутрисосудистое давление добавляет к артериальной пульсирующей боли и венозный компонент, нехарактерный для собственно венозной 2828боли3030.
= = = Крайняя степень артериальной гипотонии - паретическая артериальная дилатация (утрата ауторегуляции артерий) - сопровождается нарушением проницаемости и плазматическим пропитыванием артериальной стенки, периваскулярным отеком. В этих условиях амплитуда пульсации уменьшается и 2929головная3131 3030боль3232 может утратить пульсирующий характер. Пульсирующая боль сменяется тупой, приобретает ломящий или распирающий характер. В генезе такой 3131боли3333 принимают участие аллогенные вазонейроактивные вещества, которые при нарушении проницаемости вместе с плазмой проникают в сосудистую стенку и периваскулярную ткань.
= = = Артериоспатический вариант сосудистого типа 3232головной3434 3333боли3535 наступает при "спазме" краниоцеребральных артерий. С практической точки зрения, под артериальным "спазмом" можно подразумевать такую степень повышения артериального тонуса, которая влечет за собой ишемическую дисциркуляцию и ишемическую гипоксию. 3434Головная3636 3535боль3737 при этом может носить ломящий и тупой характер, восприниматься как ощущение сдавления, сопровождаться дурнотой, тошнотой, несистемным головокружением, потемнением в глазах, "черными мушками" перед глазами.
= = = Венозный вариант сосудистого типа 3636головной3838 3737боли3939 (иначе - 3838головная4040 3939боль4141 венозной недостаточности) обусловлен избыточным кровенаполнением венозных сосудов (вен и венозных синусов) и затруднением венозного оттока. Больные испытывают тяжесть в голове и ощущение тупого распирания. В некоторых случаях эти ощущения ограничиваются затылочной областью, куда проецируется место слияния внутричерепных венозных сосудов. Однако из - за множественных анастомозов внутречерепных вен эти ощущения обычно генерализуются по всей голове. Венозный отток более эффективно осуществляется в вертикальном положении, когда направление силы тяжести (массы крови в сосудах) совпадает с направлением венозных путей оттока (яремные вены). Поэтому 4040головная4242 4141боль4343 венозной недостаточности возникает или усиливается в положении лежа, работе с низко опущенной головой, при натуживании или кашле. Одним из характерных симтомов 4242головной4444 4343боли4545 венозной недостаточности является утренняя 4444головная4646 4545боль4747 ("тяжелая голова, как только утром открыл глаза"). Недостаточность тонуса вен и венозного оттока подтверждается расширением вен глазного дна, цианозом слизистых носа и ротоглотки, пастозностью лица, в частности век (особенно нижних).
= = = Характер краниоцеребральной ангиодистонии можно объективизировать с помощью реоэнцефалографии (РЭГ), показатели которой отражают состояние тонуса артерий и вен, а также венозного оттока. Чтобы не ошибиться в оценке этих показателей и роли тех или иных изменений тонуса в генезе 4646головной4848 4747боли4949, необходимо произвести по меньшей мере две записи РЭГ - во время 4848головной5050 4949боли5151 и в период хорошего самочувствия. Следует помнить, что повышение тонуса краниоцеребральных артерий может носить компенсаторный характер и не нуждается в коррекции спазмолитическими средствами. Для уточнения состояния тонуса и определение реактивности краниоцеребральных артерий записывают РЭГ с фармакологической пробой (1/4 - 1/2 таблетки нитроглицерина под язык). Для уточнения степени венозной недостаточности РЭГ записывают в разных положениях тела: сидя, лежа (с подушкой и без), с опущенной ниже горизонтали головой.
= = = Косвенную информацию о сотоянии внутричерепных сосудов можно получить при исследовании артерий и вен глазного дна.
= = = Сосудистый тип 5050головной5252 5151боли5353 наблюдают при мигрени, регионарной краниоцеребральной форме вегетососудистой дистонии, при артериальной гипертензии разного генеза, в том числе и на фоне церебрального атеросклероза, при системных васкулитах.
= = = При артериогипотоническом варианте сосудистого типа 5252головной5454 5353боли5555, приступах мигрени назначают эрготамин, дигидроэрготамин, суматриптан, а при вегетососудистой дистонии - препараты ксантинового ряда: эуфиллин, пентоксифиллин, ксантинола никотинат. При артериоспастическом варианте - препараты, оказывающие спазмолитическое действие: ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, но - шпа), активаторы аденилатциклазы (винпоцетин и другие препараты малого барвинка), a - адренергические блокаторы (пирроксан, дигидроэрготоксин, ницерголин), антагонисты кальция (нифедипин, нимодипин). При 5454головной5656 5555боли5757 венозной недостаточности наиболее эффективны препараты ксантинового ряда. Эффективность патогенетического лечения сосудистой 5656головной5858 5757боли5959 повышается при адекватной фармакотерапии основного заболевания. = = = В тех случаях, когда сосудистая 5858головная6060 5959боль6161 обусловлена комбинированным вариантом артериовенозной краниоцеребральной дистонии, пытаются выделить ключевое звено патогенеза и назначают адекватную терапию соответствующими вазоактивными средствами. = = =
2. 6060Головная6262 6161боль6363 мышечного напряжения
= = = Возникает при напряжении или сдавлении мышц мягких покровов головы. Больные испытывают ощущение стягивания головы повязкой, обручем. 6262Боль6464 может быть локальной (лоб, темя, шейно - затылочная область), но обычно быстро генерализуется, потому что напряжение одной мышцы через сухожильный аноневроз шлема передается другим мышцам. 6363Головная6565 6464боль6666 мышечного напряжения может возникать двумя путями. Во - первых, при действии центральных или системных факторов, облегчающих и усиливающих передачу в нервномышечном синапсе, например стресс при неврозе ("каска неврастеника"), или действующих подобным образом, и гуморально - гормональные сдвиги (например, при тиреотоксикозе), а также во всех случаях психофизиологической (психоэмоциональной или психофизической) недостаточности при соматических заболеваниях, особенно с прогрессирующим течением (гипертоническая болезнь) или при незавершившейся реадаптации после соматических или инфекционно - токсических заболеваний, а также после травмы головы.
= = = Другой механизм можно определить как сегментарно - рефлекторный, когда напряжение мышц мягких покровов головы возникает в ответ на патологическую болезненную импульсацию при местных процессах (заболевание глаз, ушей, придаточных полостей носа, шейный остеохондроз). Согласно традиционному представлению, 6565головную6767 6666боль6868 мышечного напряжения объективизирует повышение потенциалов электрической активности мышц мягких покровов головы на электромиограмме. Дискуссионный вопрос о существовании 6767головной6969 6868боли7070 напряжения без напряжения мышц головы будет рассмотрен при обсуждении психалгического типа 6969головной7171 7070боли7272.
= = = 7171Головная7373 7272боль7474 мышечного напряжения может сопровождаться ощущением дурноты, несистемного головокружения; больным неприятно причесывать волосы, носить 7373головной7575 убор. Неотступность 7474головной7676 7575боли7777 делает больных раздражительными, они плохо переносят громкие звуки, яркое свещение, снижаются память и работоспособность. = = = Патогенетическое лечение боли центрального генеза включает транквилизаторы и антидепрессанты. При сегментарно - рефлекторном генезе боли существенную роль могут играть методы местного воздействия: лидокаиновые блокады, физиотерапия, иглорефлексотерапия; а в случае заболевания глаз, придаточных полостей носа, ушей - лечение патологических процессов, обусловивших избыточную болезненную импульсацию, у соответствующих специалистов: окулиста, оториноларинголога. = = =
3. Ликвородинамический тип 7676головной7878 7777боли7979
= = = Спинномозговая жидкость (СМЖ) вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков мозга, циркулирует в системе желудочков, цистерн и субарахноидальных пространств, всасывается ворсинками пахионовых грануляций и направляется далее по путям оттока в венозную систему. Постоянство внутрижелудочкового, цистернального и субарахноидального ликворного давления обеспечивается соответствием продукции и оттока СМЖ. СМЖ выполняет как функцию жидкостной среды для процессов обмена веществ головного мозга, так и механическую функцию "ликворной подушки", стабилизирующей положение головного мозга в жестких пределах внутричерепного пространства, ограниченного костями черепа и разделенного серповидным отростком твердой мозговой оболочки. Любые патологические процессы, нарушающие описанное динамическое равновесие секреции и оттока, а также циркуляцию СМЖ, приводят либо к внутричерепной гипертензии, либо к внутричерепной гипотензии.
= = = При повышении внутричерепного давления 7878головная8080 7979боль8181 носит распирающий характер, больные испытывают ощущение давления "изнутри - кнаружи", "из глубины мозга". Такая 8080боль8282 усиливается при натуживании, кашле, чиханье и зависит от положения тела и головы. Все положения, при которых затрудняется циркуляция СМЖ, усиливают 8181головную8383 8282боль8484. Имеет значение и темп нарастания ликвородинамических нарушений. При медленном повышении внутричерепного давления возможны адаптационные и компенсаторные изменения ликвороциркуляции. Острая же гидроцефалия всегда вызывает сильную 8383головную8585 8484боль8686. Нарушения ликвороциркуляции с повышением внутричерепного давления вызывают "объемные процессы", ограничивающие внутричерепное пространство, например опухоли, паразитарные и арахноидальные кисты, абсцесс мозга, отек мозга в результате травмы, воспаления или нарушения мозгового кровообращения.
= = = Объемные внутричерепные процессы (опухоль, абсцесс, киста) часто сопровождаются появлением очаговых неврологических симптомов, менингеальным синдромом, рвотой, нарушением сознания. Поскольку эти процессы могут вызвать несовместимое с жизнью состояние компрессии и/или дислокации мозга, необходимо применение методов нейровизуализации - компьютерной томографии (КТ) и магнитно - резонансной томографии (МРТ). Косвенные признаки нарушения внутричерепного давления и циркуляции СМЖ можно получить при радиоизотопной сцинтиграфии.
= = = Признаком повышения внутричерепного давления служит венозный застой на глазном дне и отек диска зрительного нерва. О дислокации срединных структур свидетельствует смещение срединного М - эха. Совокупность этих симптомов позволяет поставить правильный диагноз и не опоздать с консультацией больного у нейрохирурга для определения показаний и срочности нейрохирургического вмешательства. Следует помнить, что при подозрении и тем более наличии объективных данных о смещении срединных структур делать люмбальную пункцию небезопасно.
= = = Фармакотерапия внутричерепной гипертензии включает дегидратирующие средства: осмотические диуретики - мочевину, маниитол, сорбитол, глицерин (в случае нормальной осмолярности); диуретики другого механизма действия - фуросемид, этакриновую кислоту, гидрохлортиазиид, хлорталидол, клопамид, калийсберегающие диуретики - триамтерен, амилорид, спиронолоктон.
= = = Снижение внутричерепного давления наступает в результате уменьшения продукции СМЖ сосудистыми сплетениями желудочков и сопровождается тупой генерализованной малоинтенсивной, но длительной 8585головной8787 8686болью8888.
= = = Нарушение функции сосудистых сплетений возникает после перенесенной черепно - мозговой травмы или воспалительного процесса. Утрачивается функция СМЖ как "ликворной подушки". В результате при движении головы или ее сотрясении (например, при ходьбе) натягиваются чувствительные к 8787боли8989 внутричерепные структуры - сосуды, оболочки, нервы, возникает 8888боль9090, усиливающаяся в вертикальном положении. Поскольку подобная 8989головная9191 9090боль9292 бывает после извлечения СМЖ при люмбальной пункции, ее иногда называют "дренажной". Иногда место прокола оболочек после люмбальной пункции "не закрывается" и некоторое время через это отверстие происходит истечение СМЖ, ведущее к снижению давления. Особенно интенсивной дренажная 9191головная9393 9292боль9494 бывает после пневмоэнцефалографического контрастного исследования с извлечением большого количества СМЖ и замены ее воздухом. В настоящее время из - за плохой переносимости, но главным образом в связи с внедрением в диагностическую практику КТ и МРТ этот метод не применяется.
= = = Снижение продукции СМЖ может быть и у лиц с длительным снижением системного АД, например у больных с гипотоническим типом вегетососудистой дистонии. Если снижение системного артериального давления сочетается с гипотонией мозговых артерий, то при сниженном внутричерепном давлении амплитуда пульсации внутричерепных артерий может увеличиваться. Тогда 9393головная9595 9494боль9696 приобретает пульсирующий характер. Снижение давления СМЖ подтверждается люмбальной пункцией, другие внутричерепные и церебральные нарушения уточняются с помощью КТ и МРТ. = = = Средств, которые могли бы увеличить продукцию СМЖ сосудистыми сплетениями желудочков, не существует. Поэтому для лечения можно предложить косвенные подходы. Поскольку внутричерепное содержимое в норме составляют объемы СМЖ, мозга и внутричерепного кровенаполнения (особенно в венах), при внутричерепной гипотензии рекомендуют постельный режим, увеличивающий кровенаполнение, а также обильное питье с большим, чем обычно, содержанием поваренной соли в пище, что приводит к относительному увеличению содержащей жидкость коллоидной массы мозга. Для нормализации ликворопродукции назначают общеукрепляющие средства и витаминотерапию.
4. Невралгическая 9595головная9797 9696боль9898
= = = Как указано ранее, этот тип боли выделяют в лицевые боли (прозопалгии). Их отличает пароксизмальность, причем короткие пароксизмы обычно следует друг за другом, нередко заставляя больного мучится от невралгии часами или сутками. Боль, обычно пронизывающая, стреляющая, которая, "как молния" или "электрический ток", поражает больного. Второй отличительный признак - наличие курковых или триггерных зон, раздражение которых провоцирует приступ. Третьим характерным признаком является иррадиация боли в соседние или отдаленные участки. Полагают, что в большинстве случаев причиной лицевых болей является очаг патологической активности в центральных структурах ноцицепции, относящихся к системе тройничного нерва и его центральных проекций [наподобие тому, как возникновение эпилептического приступа объясняют наличием очага (генератора) патологической активности в системах, регулирующих уровень бодрствования и сознания, или системах двигательной активности]. При невралгиях центрального генеза наиболее эффективно лечение противоэпилептическими средствами, например карбамазепином.
= = = В части случаев невралгия возникает при сдавлении чувствительного нерва по механизму тоннельного синдрома. Именно такой механизм чаще бывает при невралгии затылочного нерва, которая не включается в группу прозопалгий, а представляет собой краниальную невралгию. = = = В этих случаях, кроме средств противоэпилептического ряда прибегают и к местным воздействиям: лидокаиновым блокадам, физиотерапии, иглорефлексотерапии. = = =
5. Галлюцинаторная 9797головная9999 9898боль100100, или психалгия
= = = Традиционный подход к интерпретации зрительных или слуховых галлюцинаций требует рассматривать их как объективный признак психического заболевания, хотя никакого морфологического субстрата в виде повреждения структур зрительного или слухового анализатора не находят. Полагают, что происхождение галлюцинаций связано с нейромедиаторным дисбалансом, приводящим к возникновению очага патологического возбуждения в системе того или иного анализатора. Подобным механизмом объясняют и галлюцинаторную 9999головную101101 100100боль102102, возникающую при формировании очага патологического возбуждения (генератора) в системе центральной ноцицепции.
= = = Поскольку этот очаг формируется в системе структур центрального психоэмоционального восприятия 101101боли103103, к этому типу применяют определение "психалгия". Очень важно подчеркнуть различие между определением "психогенная" (т. е. возникшая в результате психологического стресса) 102102головная104104 103103боль105105 и названием "психалгия". Психогенной, т. е. вызванной стрессом, может быть и сосудистая, и 104104головная106106 105105боль107107 мышечного напряжения, и невралгическая. Да и собственно психалгия может быть психогенной, когда она появляется или усиливается после эмоционального стресса. Психалгию многие авторы связывают со скрытой (маскированной, ларвированной) депрессией. У многих больных со скрытой депрессией отмечаются жалобы на 106106боли108108 в области сердца, желудка, кишечника и т. п., а у других скрытая депрессия проявляется 107107головной109109 108108болью110110. Это проецирование психалгии на область головы послужило поводом для еще одного названия - "конверсионная 109109головная111111 110110боль112112".
= = = Важной особенностью психалгии является отсутствие конкретных физических характеристик в описании больным 111111головной113113 112112боли114114.
= = = Вместо конкретных определений (например, сжимающая, распирающая, пульсирующая) больной при описании боли прибегает к неопределенным метафорическим характеристикам. Как правило, при обследовании с помощью инструментальных методов у таких больных никакой патологии не находят. = = = Для лечения психалгии применяют антидепрессанты, транквилизаторы или нейролептики. Если врач в ходе динамического наблюдения за больным и после проведения инструментальных методов исследования диагностирует галлюцинаторную психалгию, то такого больного целесообразно направить для наблюдения к психиатру, поскольку чаще всего основным заболеванием является скрытая депрессия. = = =
6. 113113Головная115115 114114боль116116 смешанного генеза
= = = Ранее были приведены разные патогенетические типы 115115головной117117 116116боли118118 в "чистом виде". Однако нередко мы имеем дело с 117117головной119119 118118болью120120 смешанного генеза. Даже при мигрени можно наблюдать сочетание разных патогенетических типов: артериогипотонического, венодистонического и 119119головной121121 120120боли122122 мышечного напряжения. Еще более часто сочетание разных механизмов 121121головной123123 122122боли124124 наблюдают при тяжелых церебральных заболеваниях: инсульте, тяжелой черепно - мозговой травме, менингоэнцефалите. Конечно, в этих случаях 123123головная125125 124124боль126126, хотя и требует фармакологической коррекции, отступает на второй план перед нарушениями, угрожающими жизни больного. В подобных ситуациях особенно важно правильное сочетание симптоматического и нозологического патогенетического лечения.
= = = Подводя итоги патогенетической классификации 125125головной127127 126126боли128128, считаем необхоидимым напомнить, что 127127головная129129 128128боль130130 - это симптом и как симптом может не указываться при формулировке развернутого нозологического диагноза либо фигурировать на втором или третьем плане. = = = В то же время независимо от того, внесены ли данные о 129129головной131131 130130боли132132 в диагноз, все данные, позволяющие установить патоненетический тип 131131головной133133 132132боли134134, должны быть включены в медицинские документы - историю болезни или амбулаторную карту. = = =
Некоторые дискуссионные аспекты классификации 133133головной135135 134134боли136136
= = = Как указывалось, разделяя концепцию о том, что в основе хорошей классификации должен лежать один определяющий и разделительный признак, в отношении классификации 135135головной137137 136136боли138138 как симптома мы считаем адекватным лишь выделение патонетических типов 137137головной139139 138138боли140140. Классификация по нозологическому принципу невозможна. Все иные попытки группировать болезни, при которых бывает 139139головная141141 140140боль142142, несостоятельны. Однако они предпринимались и предпринимаются (1962 и 1988 гг.).
= = = До сведения неврологов нашей страны информация о классификации Международной классификационной комиссии 141141головной143143 142142боли144144 Международного общества 143143головной145145 144144боли146146 доведены в статье О. А. Колосовой и В. В. Осиповой [1] и в работе председателя данной комиссии и президента Европейской федерации неврологических обществ J. Olesen [2].
= = = В задачи статьи не входит подробный анализ предлагаемой классификации. Тем не менее неврологи нашей страны должны быть знакомы с предложениями Международной комиссии экспертов. Предлагаемая классификация подразделяет 145145головную147147 146146боль148148 на 13 групп. Приводим перечень этих названий: 1) мигрень; 2) 147147головная149149 148148боль150150 напряжения; 3) кластерная 149149головная151151 150150боль152152; 4) различные формы 151151головной153153 152152боли154154, не связанные со структурными поражениями; 5) 153153головная155155 154154боль156156, связанная с травмой головы; 6) 155155головная157157 156156боль158158, связанная с сосудистыми расстройствами; 7) 157157головная159159 158158боль160160, связанная с несосудистыми внутричерепными расстройствами; 8) 159159головная161161 160160боль162162, связанная с употреблением определенных веществ или отказом от их приема; 9) 161161головная163163 162162боль164164, связанная с внемозговой инфекцией (т. е. общим инфекционным заболеванием - прим. автора); 10) 163163головная165165 164164боль166166, связанная с метаболическими нарушениями; 11) 165165головная167167 или лицевая 166166боль168168, связанная с патологией черепа, шеи, глаз, носа, пазух, зубов, рта или других лицевых структур; 12) краниальные невралгии, невропатии и дисафферентационная 167167боль169169; 13) неклассифицируемая 168168головная170170 169169боль171171.
= = = Мы не можем согласиться с тем, что этот перечень заболеваний и состояний может быть принят как классификация 170170головной172172 171171боли173173.
= = = J. Olesen пишет, что первые четыре группы можно отнести к первичной 172172головной174174 173173боли175175. По нашему мнению, с определенностью можно отнести к первичной 174174головной176176 175175боли177177 только пункты 1 и 3.
= = = Пункт 2 не может быть включен независимо от подходов и пристрастий к трактовкам генеза и названий. Если применять прежний термин "176176головная178178 177177боль179179 мышечного напряжения", то 178178головная180180 179179боль181181 вторична или по отношению к неврозу, или по отношению к местным патологическим процессам в области головы. Если применять новый термин "180180головная182182 181181боль183183 напряжения", то она вторична по отношению к депрессии (или опять - таки к неврозу). Наименования других групп крайне неопределенны и не могут считаться классификационными.
= = = Мы полагаем, что мысль врача должна следовать от жалоб больного к установлению патогенетического типа 182182головной184184 183183боли185185, от типа 184184головной186186 185185боли187187 к важным сопутствующим симптомам, от симптомокомплекса, характеризующего не только 186186головную188188 187187боль189189, но и заболевание в целом, к нозологическому диагнозу основного заболевания. Об этом мы писали еще в 1987 г. [3].
= = = Авторы, взявшие на себя труд познакомить наших неврологов с международной классификацией, ни в названии, ни в тексте своих статей не привели полного названия работы Международной комиссии, а оно звучит так: "Классификация и диагностические критерии 188188головной190190 189189боли191191, краниальных невралгий и лицевых 190190болей192192". Поэтому, если подразделение на 13 групп нельзя принять как классификацию, это подразделение и особенно пояснение к нему можно рассматривать лишь как диагностический алгоритм, который может быть использован при переходе от установления патогенетического типа 191191головной193193 192192боли194194 к установлению нозологического диагноза.
= = = Важно уяснить, что один и тот же патогенетический тип 193193головной195195 194194боли196196 может наблюдаться при разных заболеваниях и, наоборот, при одном и том же заболевании у одного и того же больного может возникать 195195головная197197 196196боль198198 разного патогенетического типа.
= = = В качестве примера можно привести гипертоническую болезнь.
= = = Классики отечественной медицины Г. Ф. Ланг и А. Л. Мясников прекрасно описали варианты 197197головной199199 198198боли200200 при гипертонической болезни: неврастеническую, сосудистую, "типичную", токсическую. С точки зрения нашего изложения, неврастеническая - это 199199головная201201 200200боль202202 мышечного напряжения, сосудистая - артериогипотоническая, "типичная" - 201201головная203203 202202боль204204 венозной недостаточности, токсическая - ликвородинамическая. Иными словами, суть та же, просто уточнены названия с точки зрения патогенеза. Таким образом, у одного и того же больного на разных этапах болезни может бытьт 203203головная205205 204204боль206206 того или иного патогенетического типа. = = = Или другой пример: шейный остеохондроз. У одного и того же больного может быть 205205головная207207 206206боль208208 мышечного напряжения, невралгия затылочного нерва, 207207головная209209 208208боль210210 сосудистого генеза в рамках заднего шейного симпатического синдрома (синдром позвоночной артерии Барре - Льеу). = = =