Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О. О. БОГОМОЛЬЦЯ
МОЙСЕЄНКО
Валентина Олексіївна
УДК 616.329/ .34-073-08:616.611-002-036.12
КЛІНІЧНА ОЦІНКА ФІЗИЧНИХ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ
ТА ЛІКУВАННЯ УРАЖЕНЬ ЕЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ
ЗОНИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
14.01.02 —Внутрішні хвороби
А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ —
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця МОЗ України.
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор НИКУЛА Тарас Денисович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2
Офіційні опоненти: чл.-кор. НАН України, академік АМН України, доктор медичних наук, професор
ПИРІГ Любомир Антонович,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, завідувач кафедри нефрології
доктор медичних наук
Лапчинська Інна Ігорівна,
Українська військово-медична академія, доцент кафедри військової терапії
доктор медичних наук
МОРОЗ Галина Зотівна,
Інститут клінічної радіології Наукового центру
радіаційної медицини АМН України, провідний
науковий співробітник відділу гастроентерології
Провідна установа: Івано-Франківська медична академія
МОЗ УКРАЇНИ, кафедра шпитальної терапії
Захист відбудеться 20.04. 2000 р. о 13:30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (01003, Київ, вул. Толстого, 10).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).
Автореферат розісланий 19.02. 2000 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, доцент КУЗЬМЕНКО
Актуальність теми. Ураження езофагогастродуоденальної зони (ЕГДЗ) у хворих на хронічний гломерулонефрит (ХГН) являє собою одну з найбільш складних проблем сучасної медицини (Никула Т. Д. и др., 1999; Пелещук А.П. и др., 1995; Рысс Е.С. и др.,1997; Zoccali C., 1999).
Останніми роками спостерігається суттєве збільшення в Україні частоти як гастроентерологічних захворювань (Григорьев П.Я., Гриценко И.И., 1995; Передерий В.Г. и др., 1997; Харченко Н.В., 1999), так і нирок (Возіанов О.Ф.,1996; Дядык А.И. и др., 1998; Пиріг Л.А. и др.,1998). Стравохід, шлунок і дванадцятипала кишка (ДПК) відіграють важливу роль у компенсації азотистих, електролітних і кислотно-лужних розладів, які розвиваються при хронічних захворюваннях нирок. Порушення функції верхнього відділу каналу травлення (КТ) діагностують у 26 - 64 % хворих на ХГН (Пелещук А.П. и др., 1995; Cameron J.S. et al.,1994). Найбільш вивчені зміни з боку органів травлення у хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) (Пиріг Л.А., Таран О.І.,1995, Пилотович В.С., 1997; Davison A.M. et al.,1997). У 15 - 35 % хворих на ХГН морфофункціональні зміни органів травлення виникають на відносно ранніх етапах еволюції ХГН, передуючи розвитку ХНН (Matsuoka H. et al.,1994; FabianG.et al.,1995; Fukagawa M. et al., 1999). Ураження ЕГДЗ змінюють звичні клінічні прояви ХГН, негативно впливають на його перебіг і прогноз. При прогресуванні ХНН ці зміни призводять до низки смертельно небезпечних ускладнень (кровотеч, перфорацій тощо) (Баран Є.Я.,. Баран Т.В, 1993; В.И. Петров и др., 1994; Мартынец П.А. и др., 1999; Brown E., Parfrey P., 1998).
Зростання частоти гастроентерологічних ускладнень у цих хворих свідчить про недостатню ефективність існуючих методів діагностики та лікування (Лутошкин М.Б., 1997; Bakkaloglu A. et al.,1995; Liberati A. et al., 1999). Значні розбіжності в оцінці причин виникнення уражень ЕГДЗ спричинені як розрізненими методами обстеження хворих, так і неоднозначним розумінням патогенетичних зв’язків між гастроентерологічними змінами і послідовністю формування патології нирок. Різні за патогенезом, вони вимагають диференційованого підходу як до питань діагностики, так і лікувальної тактики. Наявність гіпертензивного, геморагічного синдромів, гострої виразки шлунка (Рябов С.И.,1992; Шишкин А.Н.,1996) є протипоказанням до інвазивних методів обстеження хворих на ХГН, крім того, в останні роки з`явилися повідомлення про ризик ендоскопічного інфікування хворого як ауто-, так і гетероінфекцією (Peura D.A., 1996).
Важливі відкриття в галузі фізики диссипативних структур та синергетики дали новий поштовх впровадженню іридологічних, аурально-емісійних та інформаційно-енергетичних методів Р. Фолля та И. Накатані для експрес-діагностики внутрішніх захворювань і на їх основі розробці високо ефективних методів впливу на організм людини (Ситько С.П., Мкртчян Л.Н., 1994; Колбун М.Д.,1999). Фізичні методи (мікрохвильова резонансна терапія (МРТ), інформаційно-хвильова терапія (ІХТ) та ін.) стали невід`ємною частиною комплексного лікування хворих з ураженням ЕГДЗ і нирок (Емельяненко И.В., Оржешковский В.В., 1992; Куценок В.А.,1996; Мачерет Е.Л., Коркушко А.О., 1993; Самосюк И.З. и др., 1995; Сосин И.Н., 1996). Це пояснюється бажанням зменшити медикаментозне навантаження в умовах екологічного дисбалансу і використати переваги цих методів перед традиційними, медикаментозними: відсутність побічних негативних реакцій, зокрема, алергічних; можливість застосування їх як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з фармакологічними засобами; технічна простота, доступність, відносна дешевизна, висока ефективність при лікуванні больових синдромів і функціональних розладів.
Але залишаються невивченими ряд теоретичних і методичних аспектів застосування фізичних методів діагностики. Ці відомості носять лише констатуючий характер, вивчалися в окремих хворих і не відображають гастроентерологічних змін у хворих на ХГН в залежності від його форми і стадії, стосуються переважно хворих з ХНН, мало вивчені у хворих зі збереженою функцією нирок.
Недостатньо вивчене питання про роль гастроінтестинальних гормонів і регуляторних пептидів у патогенезі виникнення гастроентерологічних порушень у хворих на ХГН. Питання комплексного лікування гастроентерологічних проявів і ускладнень ХГН вивчені недостатньо. Не враховані ритми діяльності органів травлення та нирок, не з'ясований зв'язок гастроентерологічних порушень у хворих з різними типами особистості, не розроблені чіткі показання та протипоказання до можливого поєднання одночасно кількох методів немедикаментозної терапії. Не розроблені схеми диференційованого лікування первинних і вторинних уражень ЕГДЗ.
Враховуючи всі ці факти, комплексне дослідження особливостей уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН, і розробка на цій основі принципів патогенетичної терапії —важлива наукова та практична проблема.
Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертаційна робота являється фрагментом НДР кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2 Національного медичного університету "Розробка нових комплексів фізичних методів діагностики і корекції функціональних порушень систем кровообігу і травлення на органному і клітинному рівнях у хворих на хронічний гломерулонефрит" (№ держреєстрації 01.9.00.023704).
Мета роботи: Підвищити ефективність лікування хворих на ХГН з ураженнями ЕГДЗ на основі вивчення ролі різних екзо- та ендогенних чинників, особливостей клініки нефрогенних ЕГДП у порівнянні з первинними захворюваннями аналогічної локалізації, розробки нових комплексів фізичних методів їх неінвазивної експрес-діагностики, диференціальної діагностики та лікування з урахуванням характеру і патогенезу цих уражень.
Основні задачі дослідження :
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведене комплексне вивчення стану ЕГДЗ у хворих на ХГН із застосуванням клінічних, лабораторних та інструментальних (у тому числі інвазивних і неінвазивних фізичних методів) досліджень, що дозволило констатувати високу частоту уражень стравоходу, шлунка та ДПК.
Вперше виявлені особливості уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН: встановлена залежність клініко-ендоскопічних проявів нефрогенних уражень верхнього відділу КТ від стадії, перебігу, ступеня активності та форми ХГН. Діагностовано глибокі ураження слизової оболонки (СО) антрального відділу шлунка, що полягають у виникненні дегенеративних та дистрофічних змін епітелію слизової оболонки гастродуоденальної зони.
Вперше виділені пріоритетні етіологічні чинники виникнення уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН. Встановлено, що в розвитку вторинних ЕГДП ендогенні чинники (гіпергастринемія, гіперазотемія) відіграють більшу роль ніж екзогенні (аліментарні порушення, радіація, зловживання алкоголем, куріння, сезонність), які мають більшу значущість при первинних ураженнях стравоходу, шлунка та ДПК. Виявлений зв’язок між впливом іонізуючого опромінення і розвитком атрофічних змін у СО травного каналу.
Вперше опрацьований комплекс фізичних скринінг-методів ранньої діагностики, який дозволяє виявити порушення верхнього відділу КТ у хворих на ХГН у стадії початкової ХНН чи до її появи, дати їм клінічну оцінку в співставленні з раніше відомими ендоскопічними, сонографічними та іншими методами дослідження; виявлені найбільш інформативні неінвазивні діагностичні показники та створені на цій основі нові методичні підходи до діагностики та корекції нефрогенних і супутніх гастроентерологічних розладів.
Вперше опрацьований спосіб диференціальної діагностики ЕГДП у хворих на ХГН, який дозволяє проводити розмежування первинних і вторинних уражень ЕГДЗ у 85 % випадків.
Вперше у хворих на ХГН з первинними дуоденальними виразками виявлена більша ніж у здорових осіб частота таких генетичних маркерів як радіальний тип кисті, проксимальне зміщення осьового трирадіуса, високий загальний гребеневий рахунок, переважання пальцевих узорів у вигляді петель та дуг; група крові 0 (І), наявність Rh (D)-фактора, у той час як при вторинних дуоденальних виразках частота виявлення цих генетичних маркерів суттєво не відрізнялася від норми.
Показано, що Helicobacter pylori (НР) реалізує свої патогенні властивості переважно у пацієнтів з первинними ураженнями шлунка та ДПК, в умовах дегенеративно-дистрофічних змін, що відбуваються на тлі імунозапального процесу та супроводжуються зниженням захисних властивостей СО антрального відділу шлунка.
Статистично підтверджено, що наявність стабільної ренопаренхімної артеріальної гіпертензії (РПАГ) у хворих з гастродуоденальними виразками збільшує ризик виникнення шлунково-кишкових кровотеч, особливо в хворих в стадії вираженої ХНН, та призводить до низки смертельно небезпечних ускладнень в стадії термінальної ХНН.
На основі визначення вмісту гастроінтестинальних гормонів (гастрин, секретин), регуляторного вазоінтестинального поліпептиду, простагландину Е в крові хворих на ХГН з гастродуоденальними виразками, вивчені особливості гормональних механізмів цитопротекторної регуляції морфофункціональних порушень в СО шлунка та ДПК.
Вперше доведена ефективність інформаційно-хвильової корекції дисбалансу клітинної та гуморальної ланок імунітету при лікуванні уражень верхнього відділу КТ у хворих на ХГН. Запропонований спосіб прогнозування ефективності лікування гастродуоденальної патології з використанням МРТ на основі визначення індивідуальної чутливості хворих до електромагнітного випромінювання (ЕМВ) надто високої частоти та низької інтенсивності.
Вперше розроблені схеми лікування, які включають застосування ІХТ, МРТ та їх поєднання з сорбційно-дезинтоксикаційними засобами. Опрацьована класифікація альтернативних методів лікування уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН за механізмом дії та способами впливу.
Встановлено, що нівелювання типу особистості збільшує частоту психогенних ускладнень у хворих, які перебувають на програмному гемодіалізі (ПГД). Обгрунтовано доцільність урахування акцентуації особистості (екстраверт, інтраверт) при лікуванні хворих на ХГН в стадії термінальної ХНН, пролонгованої ПГД.
Одержані науково аргументовані результати, що містять в собі вирішення важливої науково-практичної проблеми. Інтегральне значення отриманих даних можна розцінювати як концепцію методичного забезпечення лікувально-діагностичних заходів у хворих на ХГН з ураженням ЕГДЗ.
Практичне значення одержаних результатів. Визначені показання до застосування скринінг-методів ранньої діагностики уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН.
Запропоновані параметри неінвазивної діагностики уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН (іридологічні, дерматогліфні, енергоінформаційні, цитобіофізичні), що дозволяють виділити групи ризику з метою поглибленого обстеження, при необхідності —лікування.
Встановлені диференціально-діагностичні критерії визначення первинних і вторинних уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН.
Розроблені, апробовані та впроваджені в практику комплекси фізичних методів діагностики та лікування уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН.
Обгрунтовано доцільність визначення індивідуальної чутливості хворих з гастродуоденальною патологією до МРТ з метою підвищення ефективності лікування.
Виявлені закономірності в розвитку порушень кислотоутворюючої, моторно-евакуаторної, регенераторної функцій на різних етапах прогресування ХНН, що дозволяє проводити диференційоване лікування як основного захворювання, так і гастроентерологічних ускладнень.
Встановлена роль РПАГ, як фактора ризику розвитку гастродуоденальних ускладнень, особливо шлунково-кишкових кровотеч в стадіях вираженої та термінальної ХНН, що дозволяє більш цілеспрямовано проводити профілактику цих порушень.
Розроблений новий спосіб лікування хворих на ХГН з РПАГ.
За матеріалами дисертації отримані два авторських свідоцтва і отримане позитивне рішення Держпатенту України по заявах на винаходи.
Результати проведених досліджень впроваджені в Київському міському нефрологічному центрі, в нефрологічних, терапевтичних та гастроентерологічних відділеннях обласних (м. Київ, м. Івано-Франківськ), міських (№ 3 та № 8 м. Києва, № 2 м. Чернігова) і районних (м. Васильків та м. Бровари Київської обл., м. Ічня Чернігівської обл. та ін.) лікарень, поліклініці № 1 Ватутінського РТМО м. Києва), санаторії ’’Джерело’’м. Трускавця, а також використовуються в педагогічному процесі на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, госпітальної терапії № 2 НМУ.
Особистий внесок здобувача. Здобувачеві належить вибір теми роботи, опрацювання мети та завдань дисертації, методичної основи їх виконання, аналіз наукової літератури, розробка та застосування способів і комплексів фізичних методів діагностики та лікування уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН. Клінічні та більшість інструментальних досліджень проведені особисто здобувачем на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 НМУ та її клініки, загальнолабораторні дослідження —в лабораторіях і діагностичних кабінетах РМО Дніпровського району м. Києва, спеціальні дослідження —за участю наукових співробітників і лаборантів кафедр педіатрії №2 (к.м.н. О.М.Руднєв), променевої діагностики, променевої та радіаційної медицини Національного медичного університету (зав. каф. —проф. А.П.Лазар), Київського НДІ епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.І. Громашевського (ст. лаб. І.В. Пінчук), в лабораторії радіаційної біохімії інституту експериментальної радіології (к.м.н. Т.А. Жукова), Київському інституті інженерної фізики (директор —М.А.Резніков). Комп’ютерне запезпечення обробки результатів досліджень надано співробітниками НДЛЦ Національного медичного університету (зав. —проф. В.П. Яценко), кафедри соціальної гігієни (доц. О.Б. Тонковид), кафедри біоорганічної та біологічної хімії (к.м.н. Д.М. Зоценко). Особисто здобувачем проведено аналіз та зіставлення результатів функціональних, лабораторних, морфологічних досліджень, оцінка результатів лікування, сформована комп’ютерна база даних, написані всі розділи дисертації та сформульовані висновки.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорювалися на Конгресі молодих учених (Київ, 1992), IV Конгресі СФУЛТу (Харків, 1992), XIII з'їзді терапевтів України (Київ, 1992), Міжнародному симпозіумі по алергії та клінічній імунології (Алма-Ата, 1992), Українській міжрегіональній науково-практичній конференції "Сучасний стан біоелектромагнітології" (Запоріжжя, 1992), науково-практичній конференції "Фундаментальні та прикладні аспекти нетрадиційної медицини" (Харків, 1992), конференції "Еферентні методи лікування в нефрології" (Харків, 1993), І Подільській науково-практичній конференції гастроентерологів "Нове в діагностиці та лікуванні захворювань органів травлення" (Вінниця, 1993), IV з'їзді кардіологів України (Київ, 1993), V Конгресі СФУЛТу (Дніпропетровськ, 1994), симпозіумі, присвяченому 150-річчю кафедри факультетської терапії УДМУ (Київ, 1994), науковій конференції "Актуальні питання клінічної медицини" (Полтава, 1994), на раді молодих учених і спеціалістів "Фізіологія і патологія перекисного окислення ліпідів, гемостазу та імуногенезу" (Полтава, 1995), Українському конгресі радіологів (Київ, 1995), конференції "Первинний пієлонефрит. Інтерстиціальний нефрит. Дисметаболічні нефропатії" (Тернопіль, 1995), Першому Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1995), Пленумі правління Українського товариства геронтологів і геріатрів (Чернівці, 1996), ІІІ інтернаціональному Конгресі Європейської асоціації біоелектромагнітологів (Нансі, Франція, 1996), науково-практичній конференції, присв'яченій 75-річчю кафедри терапії №1 КМАПО (Київ, 1996), другій Балтійській конференції по нефрології (Гданськ, Польща, 1996), ХХХІІІ Конгресі Європейської асоціації нефрологів (Амстердам, Голандія, 1996), ювілейній науково-практичній конференції ВМУ СБУ (Київ, 1996), ХХХІV Конгресі Європейської асоціації з нефрології, гемодіалізу, трансплантації (Женева, Швейцарія, 1997), V Конгресі кардіологів України (Київ, 1997), науково-практичній конференції "Нирки та інфекція" (Івано-Франківськ, 1997), IY Європейській конференції по інженерії та медицині (Варшава, Польща, 1997), Міжнародній науковій конференції Академії наук вищої школи України "Наука і освіта" (Київ, 1997), ХІY Дунайському симпозіумі з нефрології (Прага, Чехія, 1998), ХІ з’їзді терапевтів України (Київ, 1998), УІІ Конгресі СФУЛТ (Ужгород, 1998), ХХХV Конгресі Європейської асоціації нефрології, гемодіалізу, трансплантації (Ріміні, Італія,1999), YІІІ з’їзді Національної ниркової фундації (Вашингтон, США, 1999), ХІІІ Всеукраїнської конференції нефрологів “Хронічна ниркова недостатність”(Харків, 1999).
Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 64 наукових працях: 25 —у наукових виданнях, перелік яких затверджено ВАК України (статтей: у фахових наукових журналах —, у збірниках наукових праць —, з них самостійних —); крім того у зарубіжних журналах —статті, отримано 2 авторські свідоцтва та позитивне рішення про видачу патента України на винаходи, а також 34 —у матеріалах і тезах з’їздів, конференцій, симпозіумів.
Матеріали дисертації використані при підготовці посібників:
Никула Т.Д., Шевчук С.Г., Федоришко С.С., Хомазюк В.А., Палієнко І.А., Мойсеєнко В.О., Новікова Т.Г., Мазур В.М. Невідкладні стани.-К.:УДМУ,1994.-149с.
Никула Т.Д., Шевчук С.Г., Мойсеєнко В.О., Хомазюк В.А. Пропедевтика внутрішніх хвороб. —К.: ЦМК з ВМО МОЗ України, НМУ, 1996. - 211с.
Никула Т.Д., Бардов В.Г., Мойсеєнко В.О. Російсько-українсько-латинський тлумачний терапевтичний словник.- К.: МОЗ України, ЦМК з ВМО, УДМУ, 1994.- 128с.
Никула Т.Д., Мойсеєнко В.О. Англо-український тлумачний терапевтичний словник.- К: МОЗ України, ЦМК з ВМО, НМУ,1997.-326с.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 10 розділів особистих досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел, додатків. Дисертація викладена на 289 сторінках друкованого тексту українською мовою. Бібліографічний покажчик містить 514 джерел, з них 288 —кирилицею та 226 —латиною. Дисертація ілюстрована 21 рисунком та 113 таблицями.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Спостереження, представлені в роботі, проведені на клінічній базі кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2 НМУ —у районному медичному об’єднанні Дніпровського району м. Києва (відділеннях: нефрологічному, хронічного гемодіалізу, гастроентерологічному, терапевтичному) в 1990 - 1998 рр. Обстежено 644 особи: 594 хворих з ураженням ЕГДЗ і 50 практично здорових осіб. Усі хворі в залежності від наявності та тривалості нефрологічного та гастроентерологічного анамнезу розподілені на 3 групи: основну, яка включала 271 хворого на ХГН з вторинними (нефрогенними) ЕГДП, першу контрольну —хворий на ХГН з супутніми ЕГДП і другу контрольну (КГ № 2) —хворих без ураження нирок. Здорові склали додаткову третю контрольну групу. Хворі відібрані методом рандомізації і обстежувалися в динаміці —на всіх етапах еволюції ХНН і після застосування відповідних фізичних методів лікування. Серед обстежених переважали чоловіки (56 ±2 %), особи віком 30-44 роки (44 ±2 %). Середній вік здорових (37,91 ± 2,45 роки) і хворих на ХГН (33,04 ± 1,7 роки) суттєво не відрізнявся (Р>0,1). Гастроентерологічний анамнез становив від 1 до 10 років. У групу з вторинними (нефрогенними) ЕГДП увійшли хворі, в яких ознаки ураження ЕГДЗ з'явилися після встановлення діагнозу хвороби нирок, у групу з супутніми ЕГДП —хворі, в яких гастроентерологічні порушення були діагностовані до захворювання нирок. Ураження ЕГДЗ в групі хворих з супутніми ЕГДП та у хворих без ураження нирок вважалися первинними і були взяті для порівняння їх перебігу з вторинними (нефрогенними) ЕГДП. Основна група була найбільш детально обстежена в динаміці і для неї опрацьовані диференційовані схеми лікування в залежності від активності процесу, стадії ХНН, наявності гіпертензії та інших її проявів або ускладнень, супутніх захворювань тощо.
Хворі обстежені за допомогою комплексу сучасних методів. Проводилися загальні аналізи крові, сечі, калу. В крові визначали концентрацію креатиніну, сечовини, загального білка, білкових фракцій, білірубіну і його фракцій, глюкози, електролітів, холестерину і b -ліпопротеїдів загальноприйнятими методами. Проводилися проби Зимницького, Нечипоренка, бактеріологічне дослідження сечі. Оцінювали швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), групову належність крові (система АВ0, Rh(D)).
За показаннями проводили також рентгенологічне дослідження органів травлення, нирок, грудної порожнини, радіонуклідне дослідження нирок (динамічна реносцинтиграфія на гамма-камері Rho-Gamma LFDV фірми Searle (Голандія) з використанням І-гіппурану та 99mТс-ДТПА).
Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) з прицільною біопсією СО шлунка і ДПК проводилася езофагогастродуоденоскопом F-536 (фірма “Olympus”, Японія),
Для визначення ступеня обсіменіння СО шлунка і ДПК Helicobacter pylori використовували гелікотест (Л.И. Аруин и др., 1993) і реакцію аглютинації з використанням тест-систем Puloriset Dry фірми “Orion Diagnostісum” (Фінляндія). Ступінь вираженості гелікобактеріозу визначали за Т.В. Зайцевим та співавт. (1996).
Фракційне дослідження шлункового соку і рН-метрію на різних рівнях проводили за Е.Ю. Лінаром (1968), пробу на кліренс стравоходу —за А.П. Пелещуком та співавт. (1985), поповерхову манометрію —за методикою Я.Д. Вітебського та ін. (1985) з урахуванням критеріїв порушень моторно-евакуаторної функції верхнього відділу КТ (Ю. И. Решетилов и др., 1990), електрогастрографію —за М.А. Алієвим та співавт. (1984).
Радіоімунним методом (Г.А. Ткачева и др., 1983) визначали в крові вміст біологічно активних речовин за допомогою тест-наборів —гастрину, секретину (“Cis”, Франція), вазоактивного інтестинального поліпептиду (“Seragen”, США), кортизолу (вітчизняним РІА-набором).
При обстеженні ліквідаторів наслідків ЧАЕС і жителів забруднених територій проводили збирання радіологічного анамнезу (за довідками згідно рекомендацій Державного національного реєстру України (1987) хворі отримали опромінення від 10 до 50 сГр). Вміст радіоактивних ізотопів в організмі визначали методом гамма-спектрометрії (А.Й.Щербатий, В.М.Поліщук,1996) за допомогою програмно-апаратного комплексу внутрішнього випромінювання людини "ЛВВЛ-Скринер".
Для визначення біологічного віку хворих на ХГН з ураженням ЕГДЗ та для оцінки реакції організму на вплив фізичних методів лікування використовувався внутрішньоклітинний мікроелектрофорез (В.Г.Шахбазов, 1986), який здійснювався за допомогою пристрою “Потенціал-1”.
УЗД проводили на сканнері “Sonolain-1” фірми “Siemenz” (Німеччина). Нирки досліджували за методикою В.М.Демидова (1989), мисково-нирковий показник обчислювали за P.Vallz (1982), зміни ЕГДЗ за С.И.Пимановим (1991), А.Ф.Федоровским (1994), A.F.Cutler (1995).
Для ранньої діагностики уражень ЕГДЗ використовувались неінвазивні скринінг-методи з одночасним порівнянням їх інформативності з вищезазначеними інвазивними методами та можливістю застосування при масових оглядах.
Іридодіагностика (ІДГ) проводилася за методикою Е.С.Вельховера (1992) із використанням комп`ютеризованої іридодіагностичної системи “Эсид” (С.Н.Алабина и др., 1991) на щілинній лампі з фотонасадкою Карл Цейс (Йена).
Вивчення функціонального стану меридіанів, вимірювання електрошкірного опору в репрезентативних точках акупунктури здійснювали за допомогою електропунктурної діагностики (ЕПД) (Е.Л.Мачерет и др., 1989; В.П.Лысенюк, Ю.П.Лиманский и др., 1994) в умовах автоматизованого робочого місця з використанням комп`ютеризованої програми обробки даних “Invent V.21”.
Для діагностики стану систем регуляції організму та контролю за ефективністю лікування використовували систему ауральної емісійної діагностики (АЕД), розробленої НІТЦ “Сонар” НАНУ та ТОВ “Інженерна фізика” (М.А.Резніков, Е.А.Бакай, 1995), яка базується на фізичному ефекті створення зарядових зображень (фігур Ліхтенберга) при емітації заряду, інжектованого на поверхню діелектрика (ефект Кирліан).
Для аналізу генетичної інформації використаний генеалогічний метод (О.З.Гнатейко,1993). В якості генетичних маркерів первинних і вторинних ЕГДП використані дерматогліфні ознаки (Л.А.Панов (1989). Аналіз шкірних узорів проводили на пальцях і долонях. На пальцях ідентифікували дуги (А), ульнарні та радіальні петлі (Lu Lr) і завитки (W).
У залежності від застосованого способу лікування уражень ЕГДЗ серед хворих на ХГН виділено наступні групи: отримували ІХТ (79 чол.), МРТ з фіксованою частотою (72 чол.), МРТ з нефіксованою частотою (84 чол.), ІХТ і медикаментозну терапію (61чол.), лише медикаментозну терапію (54 чол.). Комплексне лікування передбачало поєднання фізичних методів лікування з ПГД, ентеросорбентами (ЕС), гемосорбцією (ГС) та іншими методами залежно від активності, стадії ХНН, наявності РПАГ, ускладнень ХГН. Хворі з ХНН-І отримували фізичні методи лікування на фоні дієтотерапії (Т.Д. Никула, Л.А. Пыриг, 1980) без використання медикаментозних та фізіотерапевтичних засобів, хворі з ХННІІ-ІІІ —на фоні базисної нефротропної терапії без використання гастроентерологічних препаратів. Медикаментозна терапія гастроентерологічного спрямування включала: антагоністи Н-гістамінових рецепторів, селективні М-холінолітики, цитопротектори та ін.
Ефективність лікування оцінювали за наступними критеріями: позитивний ефект —зменшення або відсутність виражених клінічних та інструментальних (інвазивних і неінвазивних) ознак, без ефекту —виражені гастроентерологічні прояви і прогресування уремічної інтоксикації, вираженість ускладнень, втрата працездатності.
Необхідні для лікування акупунктурні точки (E, V, MC, MC та інш.) визначали методом пропорційного цуня (Е.Л.Мачерет, А.О.Коркушко, 1993).
За власною методикою (співавт. Т.Д. Никула, авт.свід. № 1805398 від 09.10.1992р.) визначали індивідуальну чутливість хворих з гастродуоденальною патологією до МРТ.
У роботі використані генератори низькоінтенсивного ЕМВ міліметрового діапазону “Явь-1-2М”, “Явь-103”, “Поріг”, “Сенсор-01”, “Політон”, ’’Электроника-КВЧ’’, Г4-142. Підбір точок впливу був індивідуальним з урахуванням їх електропровідності, часу активності відповідних меридіанів, форми і стадії захворювання та частотно залежного характеру біологічних ефектів ЕМВ (М.Д.Колбун, 1994, С.П.Ситько,1994). Тривалість сеансу 25-30 хв, курс —сеансів.
Для досягнення стійкого гіпотензивного ефекту та покращення мікроциркуляції у хворих з РПАГ застосовували ентеросорбційну терапію (позитивне рішення Держпатенту України по заявці на винахід № 4861451/14). Ентеросорбент СУГС призначали в дозі 10 г 3 рази на день за 1,5 год до їди впродовж 6-10 днів. Внутрішньовенне лазерне опромінення крові (авт.свід.№1799591 від 9.10.92) здійснювали за допомогою гелій-неонового лазера (632,8 нм), на курс 8-10 процедур.
Сеанси гемодіалізу проводили по індивідуальній програмі для кожного хворого на вітчизняному апараті СГД-8 з використанням діалізатора ДИП-02-02 пластинчатого типу з купрофановою мембраною.
Дані клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень були піддані варіаційній статистиці (В.С.Генес,1963; И.Е.Булах и др.,1988; Е.В.Гублер,1990; О.П.Минцер и др.,1991). Отримані в результаті досліджень цифрові дані оброблялися на комп`ютері АМД-К5-РR100 за допомогою прикладних комп`ютерних програм: Microsoft Excel 7.0, “Statistica V 4.5; V4.02”, SPSS V 6.1 (США).
Для вибірки визначали тип розподілення (за наявністю і характером асиметрії та ексцесу), середню арифметичну (М), середнє квадратичне відхилення (s), середню помилку середньої арифметичної (m), довірчий інтервал середньої арифметичної (tm), число варіант (n), частоту наявності ознаки у відсотках (p) з вказівкою помилки (mp), коефіцієнти парної та рангової кореляцій (r, r). Кореляційний зв`язок оцінювали за наступними критеріями: при величині до 0,3 —слабкий, від 0,3 до 0,7 —помірний, від 0,7 до 1,0 — високий, знак (+) свідчив про прямий зв`язок, знак (-) —зворотній. Проведено рангову кореляцію, багатофакторний кореляційно-регресійний (Є.Г.Гончарук та ін.,1989) та дискримінантний (Дж.-О.Ким и др.,1989) аналізи отриманих показників. Чутливість, специфічність, інформативність склали вихідну інформаційну базу для покрокового дискримінантного аналізу (Дж.-О.Ким, Ч.У. Мьюллер, У.Р. Клекка, 1989) з вирахуванням Щ - статистики Уилкса. Оцінку інформативності показників (l) використовували з метою виділення відмінностей між групами хворих і контролю за ефективністю проведеної терапії. Інформативними вважали ті показники, середні величини котрих в групах мали достовірну відмінність або достовірно змінювались в процесі лікування.
Достовірність відмінностей між виборками враховували по t-тесту з визначенням числа ступенів свободи і рівня довірчої вірогідності (tm) за Стьюдентом, а також по критерію відповідності Пірсона (c).
Діагностичну значущість методів дослідження визначали на основі теорії прийняття рішень (В.И. Видюков, Ю.Н. Касаткин, 1989; M.J. Fortuna, J.L. Woiss, 1979; M.H. Ellested, 1979).
Результати власних досліджень. Наявність ЕГДП діагностовано ендоскопічно у 97,790,89 % випадків, з них ураження шлунка —у 80,442,41 %, виразка ДПК —у 55,353,02 % обстежених основної групи. У хворих із супутніми ураженнями ЕГДЗ зміни в СОШ виявлено частіше на 10,51 % (Ð<0,001), ніж при нефрогенних ЕГДП. З більшою частотою морфологічні ураження СОШ та ДПК зареєстровані при прогресуючому характері ХГН (частіше на 30,01 %, Р <0,001), ніж при рецидивуючому його перебігу. Наявність гастродуоденальних виразок (ГДВ) була вищою при його нефрогенній формі, ніж аннефрогенній (відповідно 69,23±3,86 % і 57,59±2,65 %, Р<0,02). Зі зростанням активності ХГН достовірно зростала частота всіх нозологічних форм уражень ЕГДЗ, зокрема гастродуоденопатії (ГДП) у хворих з ХГН 1м ст. активності становила 64,41±6,23 %, 3м —,70±2,46 % (р<0,05). Аналогічна тенденція спостерігалася при прогресуванні ХНН: ГДП у хворих без ХНН становили 19,77±4,29 %, з ХННІ —,15±4,49 %, з ХННІІ —,26±4,35 %, з ХННІІІ —,02±1,75 % (відповідно виразки ДПК —,60±4,20 %, 28,09±4,09 %, 40,59±4,89 %, 59,24±3,62 %). Як свідчить порівняльна оцінка частоти уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН різних клінічних груп наявність гіпертензії та азотемії негативно впливали на морфологічні зміни СОШ і ДПК: при ХНН-Б частота ГДП була вищою, ніж у групі ХНН-А (p<0,05), при наростанні азотемії зростала кількість моторно-евакуаторних порушень (p<0,05). У хворих зі стабільною РПАГ частота уражень ЕГДЗ достовірно зростала в порівнянні з транзиторним чи лабільним її видами.
Модель координаційної структури факторів впливу (створена на основі багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу) на виникнення уражень ЕГДЗ обумовила результат оцінки цього впливу при нефрогенних ЕГДП на 81,18 % для ендогенних чинників (вісцеро-вісцеральні впливи, дисбаланс в системі гастроінтестинальних гормонів і простагландинів, р <0,001) і на 43,43 % для екзогенних чинників (найбільш значущі —вживання алкоголю; паління; вплив радіації); при аннефрогенних ЕГДП відповідно на 78,50 % (група крові, вісцеро-вісцеральні зв’язки, моторно-евакуаторні розлади, обсіменіння НР, рН шлункового соку, р<0,001) і на 63,68 % (найбільш значущі —перенесені гастроентерологічні захворювання у близьких родичів; режим харчування; вплив радіації; вживання алкоголю, тютюнопаління).
У хворих, що зазнали радіаційного впливу, частіше ніж у хворих контрольної групи реєструвалися больовий (на 11,07 %, Р<0,001) та диспепсичний (на 18,75 %, Р<0,01) синдроми, а також наявність виразки в цибулині ДПК була вищою (на 19,14 %, Р<0,05). У хворих із нефрогенними ЕГДП скарги більш чітко корелювали зі станом нирок, зокрема, стадією ХНН і тривалістю захворювання, ніж залежали від дози опромінення. Між диспепсичним синдромом і стадією ХНН існував прямий помірний кореляційний зв’язок (r = +0,486, P<0,01). У осіб, що зазнали радіаційного впливу, частіше на 26,5% (Р<0,001) відмічався прогресуючий характер ХГН і на 31,24% (Р<0,001) —важкий перебіг уражень ЕГДЗ, ніж у хворих контрольної групи. З більшою частотою (на 14,64 %, Р<0,001) у цієї категорії хворих ендоскопічно підтверджено існування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (Р>0,1).
У хворих на ХГН, що зазнали радіаційного опромінення, кількість ерозивних змін СО при ГДП зростала (на різних стадіях ХНН з 11,39±3,57 % до 22,78±4,72 %, Р<0,05) на відміну від хворих контрольної групи, у яких спостерігалося зниження кількості поверхневих і ерозивних гастритів та зростання кількості атрофічних і гіперпластичних гастритів. Тенденцію до прогресування атрофічних антральних змін шлунка з максимальною вираженістю в термінальній стадії ХНН (64,56±5,38 %) можна пояснити зростанням гіперкреатинінемії, гіпергастринемії, порушенням моторно-евакуаторних і мікроциркуляторних процесів, енергетичним дисбалансом при нефрогенних ЕГДП. У хворих, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання, зареєстровані знижені показники ефективного ниркового кровотоку (0,54±0,06 при нормі 0,69±0,08 л/хв), ШКФ (92,42 ±3,21 при нормі 112,40±8,64 мл/хв), хвилинного діурезу (0,61±0,04 при нормі 1,23±0,15 мл/хв).
При хронічній алкогольній інтоксикації спостерігалося переважне поєднання уражень стравоходу, шлунка та ДПК, але частіше, ніж в контрольній групі діагностувалися езофаго- (на 23,73%, Р<0,001), гастро- (на 16,89%, Р<0,05) та дуоденопатії, зокрема виразки ДПК (на 19,39%, Р<0,05). Зі зростанням тривалості хронічної алкогольної інтоксикації погіршувалася функція нирок, зменшувалася інтенсивність больового синдрому і посилювався синдром шлункової диспепсії (Р<0,01).
За допомогою вивчення генеалогічного древа проаналізована передача нормальних і патологічних ознак серед родичів хворих на ХГН з ураженням ЕГДЗ в ряду поколінь. У 50,51 % обстежених з первинними дуоденальними виразками родичі хворіли виразковою хворобою (ВХ) що дозволило запідозрити спадковий характер захворювання і віднести їх до пробандів. Хворі контрольних груп на відміну від основної групи частіше мали родичів з виразками ДПК в анамнезі (при ураженнях ЕГДЗ без ураження нирок на 22,80 %, Р<0,001, при супутніх ГДП —на 15,86 %, Р<0,001). Сімейний характер захворювання зустрічався частіше (на 16,58 %, Р< 0,05) у випадках локалізації виразки в цибулині ДПК, ніж у шлунку (р >0,1).
У хворих із нефрогенними ЕГДП та обтяженим по ВХ анамнезом (197 чол., 50,51±2,53 %) виявлено переважання 0(І) групи крові (р <0,001), на другому місці за частотою —А(ІІ) (29,90±3,21%, р<0,001), потім В(ІІІ) і АВ(ІV) (відповідно 11,76±2,26 % і 4,90±0,51 %, р<0,001). У хворих без спадкової схильності до ВХ такої закономірності не виявлено (р>0,1). Достовірно значущої різниці в груповій належності крові за статтю не виявлено (р>0,1). Розбіжності в асоціаціях в залежності від первинного чи вторинного генезу виразок та їх кореляції з групами крові свідчать на користь думки про генетичну різнорідність виразок. При наявності в анамнезі спадкової обтяженості спостерігався (в аналогічних за віком і статтю групах хворих) більш важкий перебіг захворювання: гастроентерологічні ускладнення (кровотечі) серед хворих зі спадковою схильністю в КГ № 2 становили 21,80 ±2,34 %, в основній —від 3,90 ± 1,12 % до 18,18 ± 3,77 %, досягаючи 44,44 ± 5,48 % в термінальній стадії ХНН. Вказані особливості пов’язують з аддитивним впливом певного числа генів, котрий обумовлює при спадковій передачі схильність до уражень ГДЗ (Goodman et al.,1995).
При порівнянні загальних дерматогліфічних ознак встановлено, що у хворих з супутніми ЕГДП частіше (на 25,63 %, Р<0,001), ніж з нефрогенними, реєструвався радіальний тип кисті. Достовірна відмінність між пальцевими узорами мала місце у хворих з різними нозологічними формами ЕГДП. У хворих з виразками ДПК при нефрогенних ЕГДП завитки та дуги діагностувалися частіше (відповідно на 6,79 %, Р<0,05 і на 6,89 %, Р <0,05), ульнарні дуги —рідше (на 12,88 %, Р <0,05), ніж у хворих без ураження нирок. При супутніх дуоденальних виразках на відміну від КГ № 2 завитки реєструвалися частіше на 8,96 % (Р <0,05), дуги —на 8,81 % (Р <0,05). Для хворих з первинними дуоденальними виразками, на відміну від нефрогенних, характерні належність до групи крові 0(І) та відповідність дерматогліфного фенотипу цій групі крові: фенотипу В відповідали максимальні, а фенотипу А і 0 —мінімальні величини гребеневого рахунку та інтенсивності дерматогліфного узору. Таку закономірність можна пояснити з позиції теорії ефекту зчеплення генів та синергізму їх впливу, які визначають групи крові АВ0 і пальцеві дерматогліфи, внаслідок чого частота окремих комбінацій фенотипів визначає ті чи інші захворювання (Bakkaloglu A., 1995). У хворих на ХГН з ураженнями ЕГДЗ максимальне значення кута atd (86-87О) зустрічається рідше, ніж у здорових (Р<0,05); не виявлено достовірної різниці у розмірах осьового трирадіуса у хворих з первинними і вторинними ЕГДП (Р>0,1), але незалежно від генезу спостерігалася закономірність: чим менший кут atd, тим більш вірогідна поява дуоденальної виразки.
У роботі застосовано новий підхід до діагностики уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН: створено програмно-технічний комплекс фізичних скринінг-методів ранньої діагностики, який дозволив діагностувати гастроентерологічні порушення та дати їм клінічну оцінку в співставленні з раніше відомими ендоскопічними, сонографічними та іншими методами дослідження (рис.1, табл.1).
Рис. 1 Структура ЕГДП у обстежених хворих.
Дані гамасцинтиграфії свідчили про порушення секреторно-фільтраційно-екскреторних процесів при ХГН. При прогресуванні ХНН відмічалася тенденція до зростання частоти цих змін. Достовірні розбіжності показників виявлені у хворих з вираженою ХНН, що дозволяло діагностувати характер уражень ЕГДЗ на пізніх стадіях розвитку основного захворювання і малоінформативне при їх ранньому виявленні.
В ході роботи були виділені сонографічні, іридологічні, аурально-емісійні та акупунктурні показники і для оцінки відмінностей між групами визначені їх інформативність, чутливість, точність та специфічність.
У відповідності з загальною величиною інформативності ці показники розташувались таким чином: іридологічні (2,48 БІТ) > сонографічні (2,46 БІТ) > ауральні (2,40 БІТ) > акупунктурні (2,01 БІТ). Найбільше значення довірчого критерія зафіксоване при зміні іридологічних знаків у хворих з нефрогенними ЕГДП (t =5,32, P <0,001). Співставлення методів ІДГ, АЕД, ЕПД з результатами ЕГДС показало співпадання діагнозів відповідно у 88,42 %, 73,24 %, 64,53 % випадків. Метод ЕГДС мав високий рівень розпізнавання уражень ЕГДЗ (99,35 % для осіб КГ №2, 96,24 % —для супутніх і 83,15 % —нефрогенних ЕГДП) на етапі вираженого запального процесу, був мало інформативним для їх діагностики на ранніх стадіях розвитку.
Базуючись на результатах дискримінації, найбільш інформативними за критерієм Щ-Уїлкса показниками ультразвукового дослідження хворих на
ХГН з ураженням ЕГДЗ були деформація ЧМС, розмір нирок, диференційованість паренхіми, ЧМ/паренхімний коефіцієнт, розмір стінок і просвіту шлунка і (або) ДПК. Рівень розпізнавання ураження нирок при цьому був високим, але точність методу при діагностиці ЕГДП знижувалася, нормальні розміри стінок або просвіту шлунка чи ДПК не виключали у хворого наявність гастродуоденопатії, про що свідчать низкі рівні значимості цього показника (при супутніх ЕГДП —,32 %, нефрогенних —,54 %).
Таблиця 1
Порівняльна частота виявлення уражень ЕГДЗ у хворих з первинними
і вторинними (нефрогенними) ЕГДП фізичними експрес-методами
|
ЕГДП |
|||
|
Назва |
Первинні |
Вторинні |
|
|
методу |
КГ № 2 (n=102) |
Супутні (n=221) |
Нефрогенні (n=271) |
|
Абс. |
р±mp |
Абс. |
р±mp |
Абс. |
р±mp |
|
|
Виявлення уражень стравоходу |
||||||
|
ІДГ |
59 |
,84 ± 4,89 |
,14±3,08 * |
63,84± 2,92 |
||
|
АЕД |
81 |
79,41± 4,00 |
74,21±2,94 |
77,86±2,52 |
||
|
ЕПД |
73 |
71,57 ± 4,47 |
68,78 ±3,12 |
70,11± 2,78 |
||
|
Виявлення уражень шлунка |
||||||
|
ІДГ |
94 |
92,16 ± 2,66 |
94,57 ±1,52 |
95,94± 1,20 |
||
|
АЕД |
85 |
83,33± 3,69 |
90,05± 2,01 |
82,66± 2,30 |
||
|
ЕПД |
65 |
63,73± 4,76 |
53,85±3,35 |
47,97± 3,03* |
||
|
Виявлення уражень ДПК |
||||||
|
ІДГ |
83 |
81,37± 3,85 |
80,09±2,69 |
84,87± 2,18 |
||
|
АЕД |
78 |
76,28± 4,20 |
75,11±2,91 |
81,18± 2,37 |
||
|
ЕПД |
71 |
69,54± 4,55 |
70,14± 3,08 |
67,90 ± 2,84 |
Примітка: * —відмінність достовірна (P <0,05) в порівнянні з КГ № 2.
Вагоме значення у діагностиці первинних і вторинних ЕГДП мав метод ІДГ. У 27,786,10 % з супутніми виразками діагностувалося локальне втягнення автономного кільця. При нефрогенних виразках частіше (на 63,20 %, Р<0,001), ніж у хворих без ураження нирок реєструвався розрив автономного кільця. При співставленні з даними ЕГДС виявлена наявність сильного кореляційного зв’язку між втягненням автономного кільця і деформацією цибулини ДПК (r = +0,724, Р<0,001). Феномен локального втягнення зустрічається частіше (на 18,24 %, Р<0,001) у хворих на ВХ ДПК, ніж у здорових, а отримані дані підтверджують думку авторів, що локальне втягнення автономного кільця можна розцінювати як ознаку нереалізованої спадкової схильності до виразкоутворення (Вельховер Е.С., 1992). Іридологічні ознаки були найбільш точні серед інших фізичних скринінг-методів діагностики (для нефрогенних ЕГДП точність методу ІДГ —,25 %, для супутніх —,53 %). Перевага більшості з іридологічних ознак, як і дерматогліфів, в тому, що вони успадковуються, не змінюються в процесі життя і являються надійними критеріями діагностики в процесі динаміки патологічного процесу.
При використанні АЕД зміни в ділянках гастроентерологічних та нефрологічних локусів зареєстровані у хворих з нефрогенними ЕГДП у 96,95 %, з супутніми —у 93,14 %, в КГ № 2 —у 92,21 %. При цьому враховували характер стримерів (розташування, форму, висоту, розміри та ін.), виділяли тип порушеннь: токсичний (діагностований частіше на 41,03% (Р<0,.001) при нефрогенних ЕГДП, ніж у хворих контрольної групи № 2 і частіше (на 32,19%, Р<0,05), ніж у хворих з супутніми ЕГДП), дегенеративний (частіше характерний хворим без ураження нирок (на 14,92%, Р<0,001), ніж з нефрогенними ЕГДП).
За методом ЕПД зміни в шлунку та ДПК виявлені в 78,67 4,73 % хворих на ХГН і в 86,365,17 % хворих без ураження нирок. При цьому найбільш інформативними виявилися показники активності меридіанів, ряд коефіцієнтів, які характеризують енергетичні процеси в органах і системах, величини електропровідності біологічно активних точок (БАТ) мав метод ЕПД, У кожному конкретному випадку за його допомогою реєстрували не тільки кількісні зміни в нирках, шлунку чи ДПК, а й характер регуляторних систем (пригніченість, збудливість) та стан інших органів, що в подальшому визначало тактику лікування (специфічність методу становила 90,34 %).
Отримані результати склали вихідний інформаційний базис для кореляційного і покрокового дискримінантного аналізу. Використовуючи мінімальний комплекс показників скринінг-методів діагностики, отримана система класифікаційних правил, яка дозволяє розмежувати супутні, нефрогенні ЕГДП та ті, які виникають без ураження нирок.
Дискримінантна функція, яка описує належність вектора до класу нефрогенних ЕГДП має вигляд:
Cоnst = 2,2450 . Х+ 36,4862 . Х + 24,3751. Х + 19,2464 . Х+ 18,2879 . Х + 26,1234 . Х+ 9,5674 . Х+ 2,2304 . Х+ 2,5665 . Х.
Значення Const в даному випадку дорівнює + 17,8076. Якщо величина Const і17,8076, то вектор відноситься до класу нефрогенних ЕГДП, а якщо інакше, то до класу супутніх або ЕГДП другої контрольної групи.
Для віднесення вектора спостережень до класу супутніх ЕГДП отримано наступне класифікаційне правило:
Const = 84,3224 . Х + 0,9964 . Х+ 2,6249 . Х+ 1,8754 . Х + 2,1234 . Х + 4,1578 . Х + 3,4821 . Х+ 1,8234 . Х + 2,2344 . Х.
При величині Const < 29,2259 вектор-спостереження повинен бути віднесений до класу супутніх ЕГДП або ЕГДП другої контрольної групи.
Аналогічно класифікаційне правило для класу ЕГДП контрольної групи має вигляд:
Const = 98,2823 . Х+ 0,0219 . Х+ 3,5241. Х+ 0,0432 . Х + 0,0143 . Х+ 0,3840 . Х+ 2,6541 . Х+1,3561 . Х+ 2,1576 . Х.
При значеннях Const < 51,6257 вектор спостереження належить до нефрогенних або супутніх ЕГДП.
Сукупність клініко-лабораторно-інструментальних показників для диференціальної діагностики первинних і вторинних ЕГДП (Х-тривалість гастроентерологічного анамнезу, Х- тривалість нефрологічного анамнезу, Х-перебіг основного захворювання, Х-стадія ХНН, Х-клінічна група ХГН, Х-вид гіпертензії, Х-іридологічні ознаки ураження КТ, Х-зміни аурально-емісійних стримерів гастродуоденальної зони, Х-зміни електропровідності БАТ меридіанів Е, ІG, R), забезпечила 96,34 % рівень розпізнавання нефрогенних ЕГДП, 95,56 % —КГ № 2 і 85,27 % —для супутніх ЕГДП. За допомогою рівняння Махаланобіса встановлено, що максимальні розбіжності існують між класами вторинних і первинних ЕГДП (нефрогенних і другої контрольної групи), тоді як між класами власне первинних (супутніх чи ЕГДП КГ № 2) ці розбіжності менші. На підставі отриманих даних створено комплекс неінвазивних скринінг-методів діагностики, який забезпечив високий рівень розпізнавання уражень ЕГДЗ: у хворих без ураження нирок —,41 %, для супутніх ЕГДП —,48 %, для нефрогенних —,88 % і дозволив на ранніх етапах ураження нирок верифікувати діагноз, вияснити характер патологічного процесу (одно-, двобічний; гострий, хронічний, запальний, дистрофічний та ін.) та порушення функції органів травлення і нирок, скоротити об’єм діагностичних процедур та час їх проведення, зменшити ризик виникнення ускладнень.
Як показують отримані дані, в ініціації пептичних виразок у хворих на ХГН значну роль відіграють такі ендогенні фактори, як підвищена продукція хлористоводневої кислоти, попередні структурні зміни СОШ, метаплазія шлункового епітелію ДПК, порушення моторної функції шлунка та ДПК (тахи-, брадиаритмії, зміни амплітуди коливань та величини інтрадуоденального тиску), які можна розглядати як можливі патогенетичні фактори ульцерогенезу при нефрогенних ГДП. Руйнування молодого епітелію починається не тільки з поверхні за рахунок пептичних або механічних впливів, але й з середини, ймовірно, внаслідок впливу токсичних продуктів азотистого обміну. Роль НР вища при первинних ураженнях ЕГДЗ, ніж при вторинних. У 66,80 % обстежених хворих на ХГН з ураженням ЕГДЗ біологічний вік перевищував календарний, що можливо поглиблює і прискорює закономірні морфологічні, обмінні та функціональні зміни нирок і органів КТ. На зростання біологічного віку хворих на ХГН суттєво впливала артеріальна гіпертензія (r = +0,786, P< 0,001).
На основі виділених найбільш інформативних діагностичних показників створені нові методичні підходи до корекції гастроентерологічних розладів у хворих на ХГН (рис.2).
Для прогнозування ефективності лікування уражень ЕГДЗ опрацьовано спосіб визначення індивідуальної чутливості хворих з гастродуоденальною патологією до МРТ (авт. свід. № 1805398). За сумарним позитивним клінічним ефектом групи із застосуванням генераторів різних видів відрізнялися несуттєво (р>0,1): ’’Поріг’’—,46±1,08%, ’’Явь-103’’з довжиною хвилі 5,6 мм —,80 ±11,94 %, 7,1мм —,76±5,24%, ’’Політон’’—,64±11,41 %. Ефективність лікування уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН залежала від стадії ХНН, від вибору точок акупунктури, від виду та тривалості впливу на них ЕМВ, урахування добових біологічних ритмів. Нами опрацьовані схеми лікування уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН в залежності від форми, стадії захворювання та з урахуванням часу активності акупунктурних меридіанів та їх БАТ.
При морфологічних дослідженнях гастробіопатів з різних ділянок антрального відділу шлунка та ДПК до і після курсового лікування встановлено, що інволюція змін СО залежала від вихідного ступеню її пошкодження. Так, між катаральною формою гастрита і повною інволюцією його клінічних проявів існував тісний кореляційний зв'язок (r = +0,725, p<0,001), між ерозивною і повним заживленням —середній кореляційний зв'язок (r = +0,523, p<0,05). У хворих з ідентифікованими до лікування на СО антрального відділу шлунка НР їх ступінь колонізації зменшилася (р<0,05)
За даними морфометричного аналізу, середня кількість головних клітин по периметру функціонуючих залоз при катаральних змінах СОШ фундального відділу збільшилася під впливом лікування відповідно з 28,460,07 % до 31,320,19 %, p<0,001. Збільшення кількості головних клітин антрального відділу при атрофічних змінах СОШ було недостовірним (p>0,1). Сповільнену регенерацію можна пояснити особливостями цієї зони та перебігом захворювання, коли внаслідок контакту СО зі шлунковим соком і жовччю та накопиченням азотистих шлаків пошкоджується проліферативний епітелій і тим самим погіршується його міграція і диференціювання, по краю виразки на третину зростає кровоток, що потребує великих енергетичних затрат, які з невпинним прогресуванням ХНН різко зменшуються. Цим можна пояснити наявність критичного періоду при перебуванні хворих на ПГД, коли зростає ризик виникнення шлунково-кишкових кровотеч, як на стадії повного рубцювання, так і в процесі епітелізації. Очевидно, ІХТ на ранніх стадіях уражень нирок стимулює функціональну активність головних і парієтальних клітин, а також зменшує запальні зміни в СО шлунка і ДПК, покращує мікроциркуляцію.
Сумарний позитивний клінічний ефект при застосуванні фізичних методів лікування був вищим при ІХТ на 26,97 % (Р<0,001), ніж при МРТ з фіксованою частотою і не відрізнявся від МРТ з нефіксованою частотою (Р>0,1). Ефективність лікування була вищою (на 22,34 %) в групі, яка отримувала ІХТ, в порівнянні з групою, яка отримувала лише медикаментозну терапію (відповідно 79,75±4,52 %; 57,41 ± 6,73 %, =10,9, p<0,005). Сумарний позитивний ефект при комплексному лікуванні був вищим (на 19,64 %, Р<0,01) і складав 77,05±5,38 %, ніж в групі, яка
|
ЕГДП, ХГН |
______________ ____Ї___________________________
Ї Ї Ї Ї
|
ХНН, без гіпертензії |
ХНН, гіпертензія |
ХННІ-ІІ, гіпертензія |
ХННІІІ |
Ї Ї Ї Ї Ї Ї Ї
|
ІХТ |
МРТ
|
НВЧТ |
Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ |
ІХТ (МРТ) +ВЛОК |
ІХТ (МРТ) + ЕС |
Гемодіаліз |
Ѕ Ї Ї
|
Ѕ______Ѕ_______Ѕ_____Ѕ |
ІХТ (МРТ) +ВЛОК + ЕС |
Гемодіаліз + ЕП |
Ї
|
Гемодіаліз +ЕП + ГС |
Рис. 2 Комплекс фізико-хімічних методів
лікування нефрогенних ЕГДП.
Примітки:
ВЛОК —внутрішньовенне лазерне опромінення крові,
ГС —гемосорбція,
ЕГДП —езофагогастродуоденопатії,
ЕП —електропунктура,
ЕС —ентеросорбція,
ІХТ —інформаційно-хвильова терапія,
МРТ —мікрохвильова резонансна терапія з фіксованою частотою,
НВЧТ —надтовисокочастотна терапія без фіксованої частоти,
ХГН —хронічний гломерулонефрит,
ХНН —хронічна ниркова недостатність.
отримувала лише медикаментозну терапію (=11,8, p<0,005), а в групі хворих з нефрогенними дуоденальними виразками під впливом ІХТ був нижчим (на 19,75 %), ніж в групі хворих без виразки (Ð<0,01).
Лікування хворих з РПАГ проводилося за власною методикою (позитивне рішення про видачу патента за заявкою на винахід № 4861451/14) шляхом щоденного впливу ЕМВ з індивідуально підібраною резонансною частотою на фоні вживання ентеросорбента СУГС. За даними динамічної реносцинтиграфії, після курсу лікування збільшилися (в бік нормалізації) ефективний нирковий плазмоток (з 341±32 до 385±39 мл/хв), ШКФ (з 59±5 до 80±6 мл/хв), фільтраційна фракція (з 0,175±0,01 до 0,253±0,015), елімінація радіофармпрепарату (до 20 хв періоду обстеження). Під впливом лікування знизився АТ, стабілізувалося самопочуття хворих: зникли нудота, блювота, задишка, головний біль, покращилися показники центральної гемодинаміки, ефективність лікування підвищилася на 21% в порівнянні з застосуванням лише ЕМВ і була вищою на 29 %, ніж при використанні ЕС окремо (Р<0,01). У хворих з первинними ЕГДП використовувався розроблений і опрацьований нами спосіб лікування (авт. свід. № 4290845), який полягав у внутрішньовенному щоденному опроміненні крові гелій-неоновим лазером (ВЛОК) та впливом на БАТ. Лікування цим способом дозволяє отримати задовільний гіпотензивний ефект, зменшити больовий і диспепсичний синдроми.
Під впливом фізичних методів лікування спостерігалася позитивна динаміка показників секреторної та кислотоутворюючої функції шлунка у хворих на ХГН з ураженнями ЕГДЗ. Ефективність впливу була вищою при застосуванні ІХТ (= 14,57, p<0,01), ніж НВЧ-терапії.
У процесі лікування нефрогенних ЕГДП відбувається позитивна динаміка вихідно підвищених концентрацій гастрина, ВІП, ПГЕ (а для хворих КГ № 2 ще й кортизолу) з тенденцією до їх нормалізації, яка була більш вираженою у хворих з первинними виразками, ніж вторинними (ХННІІ): рівень гастрину зменшився відповідно на 58,78 %, Ð<0,001 і на 36,03 %, Р<0,02, кортизолу —на 90,28 % і на 53,07 % (Ð<0,001), секретину збільшився на 28,94 % і на 12,32 % (Ð<0,001), ВІП —на 12,96 %, p>0,1 і на 21,97 %, Р<0,001, простагландинів —на 123,94 % і на 66,08 % (Р<0,001).
Поряд з сонографічними, ендоскопічними та іншими широковживаними методами для контролю за лікуванням були використані неінвазивні методи. Цитобіофізичний метод дозволив оцінити реакцію організму на вплив ЕМВ, властивість клітинних мембран, які відображають стан регуляторних систем, реагуючих на різні екзо- та ендогенні фактори. Тенденція до нормалізації електровід’ємних ядер клітин букального епітелію з більшою частотою (68,527,21 %, Р<0,001) спостерігалася у хворих з початковою ХНН, ніж з вираженою (34,603,86 %, Р<0,001). Фізичні методи лікування в комплексі сприяли зниженню артеріального тиску, нормалізації стану організму і підвищенню його адаптаційних можливостей.
Як свідчить ІДГ, внаслідок лікування зникали або ставали менш помітними іридологічні маркери ураження відповідних внутрішніх органів. Під впливом ІХТ у хворих з нефрогенними ЕГДП кількість лакун зменшилась на 26,76 % (Р<0,001), розірваних автономних кілець —на 22,5 % (Р<0,05), зашлакованість лімфатичного розарію —на 18,31 % (Р<0,05). Аналогічні зміни відбувалися у хворих з супутніми ЕГДП.
При застосуванні розроблених нами схем лікування у хворих з нефрогенними та супутніми ЕГДП відновлювалася енергетична рівновага між інь-янськими меридіанами, покращувалася електропровідність активних сигнальних точок, вирівнювалися сумарні енергетичні коефіцієнти меридіанів: правої/лівої частин тіла (К Sпр./л.=1,09); К S ян/інь =1,02; ручних/ножних меридіанів (К Sр./н. =1,13).
Під впливом ІХТ спостерігалася позитивна динаміка трендів енергетичної системи: у хворих з нефрогенними ЕГДП зменшилась частота патологічних феноменів в ділянці ГДЗ на 29,63 % (Р<0,05), кількість незаповнених локусів —на 25,93 % (Р<0,05), у бік покращення змінилася величина стримерів —на 40,74 % (Р<0,05). Аналогічна тенденція спостерігалася і в хворих із первинними ЕГДП.
Ці методи в комплексі з загальновживаними дозволяють об’єктивно оцінювати динаміку під впливом фізичних методів як загального стану організму, так і окремих, найбільш виражених проявів ураження органів травлення та нирок. Отримані нами дані про нормалізуючий вплив ІХТ, МРТ на вміст у крові основних біологічно активних речовин, моторну функцію, енергетичні та цитобіофізичні чинники розкривають механізми їх позитивного впливу на патогенетичні ланки первинних і вторинних ЕГДП.
Більшість із отриманих нами результатів і розробок є новими в порівнянні з відомими із вітчизняної та зарубіжної літератури. Створення комп’ютерного програмно-технічного комплекса сприяло ранній діагностиці ЕГДП і дозволило в більш короткі терміни досягти клінічної ремісії уражень ЕГДЗ, одночасно здійснюючи позитивний вплив на перебіг супутніх захворювань. Фізичні методи з використанням ЕМВ мікрохвильового діапазону можна розглядати як достатньо ефективний вид лікування, який за сумарним ефектом переважає медикаментозну терапію і може застосовуватися самостійно та в поєднанні з нею у хворих на ХГН з ураженням ЕГДЗ.
ВИСНОВКИ
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
С П И С О К
наукових праць, опублікованих за темою дисертації
64. Никула Т.Д., Мойсеєнко В.О., Палієнко І.А., Бишовець Р.В., Ванат М.Д. Патогенетичні механізми деяких клінічних проявів хронічної ниркової недостатності // Мат. ХІІІ Всеукраїнської конференції нефрологів “Хронічна ниркова недостатність”.- Харків, 1999. - С. 14-18.
Додаткова публікація
гастродуоденопатій//Медичні перспективи. - 2000. - Т.У. - № 1. - С.40-43.
Дисертацію присвячено клінічній оцінці фізичних методів діагностики та лікування уражень езофагогастродуоденальної зони (ЕГДЗ) у хворих на хронічний гломерулонефрит (ХГН). Встановлено, що у більшості хворих на ХГН езофагогастродуоденопатії (ЕГДП) розвиваються на тлі ХГН, у 17 % хворих —передують йому; їх частота і характер залежить від стадії, перебігу та активності основного захворювання. Терапію цих уражень слід проводити з урахуванням усіх патогенетично значимих екзо- та ендогенних чинників (генетичні маркери, показники гуморальної регуляції, тип особи, гіпертензія, інвазія Н. Pylori, радіаційне опромінення тощо). Опрацьовані способи диференціальної діагностики первинних і вторинних ЕГДП. Для раннього виявлення уражень ЕГДЗ у хворих на ХГН при наявності протипоказань до інвазивних методів діагностики створено комплекс неінвазивних фізичних скринінг-методів, який включає іридологічне, електропунктурне, аурально-емісійне, сонографічне, дерматогліфічне, цитобіофізичне дослідження. У хворих на ХГН з катаральними, ерозивними, виразковими ураженнями слизової оболонки ЕГДЗ і наявністю рефлюксної хвороби доцільним є використання комплексів фізичних методів лікування (мікрохвильова резонансна та інформаційнохвильова терапія, програмний гемодіаліз, ентеросорбція).
Диссертация посвящена клинической оценке физических методов диагностики и лечения поражений эзофагогастродуоденальной зоны (ЭГДЗ) у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН). Установлено, что у большинства больных ХГН эзофагогастродуоденопатии (ЭГДП) розвиваются на фоне ХГН, у 17 % —задолго до развития ХГН, их частота и характер зависит от стадии, течения и активности основного заболевания. Клинико-эндоскопические проявления нефрогенных поражений с большей частотой встречаются и более выражены в стадии терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН), при прогрессирующем течении, нефротической форме и максимальной степени активности ХГН. Диагностировано глубокие поражения слизистой оболочки антрального отдела желудка, которые заключались в повышенном количестве слизеобразующих клеток, неравномерном распределении веществ в цитоплазме поверхностного эпителия, а у больных с ХПН — десквамации и пролиферации эпителия, сосудистых, дистрофических и некротических изменений при отсутствии существенных признаков воспаления, спазма мелких артерий, артериол. У больных ХГН, пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы, частота диспепсического синдрома, атрофических изменений слизистой желудка, гастродуоденальных язв выше по сравнению с контрольной группой; морфологически наблюдается гиперплазия париетальных гранулоцитов с признаками дистрофии и вакуолизацией цитоплазмы. Коррекцию этих поражений следует проводить с учетом всех патогенетически значимых экзо- и эндогенных факторов (генетические маркеры, показатели гуморальной регуляции, тип личности, гипертензия, инвазия Н. Pylori, радиационное облучение и др.). Между частотой возникновения нефрогенных ЭГДП и уровнем гиперазотемии существует тесная прямая корреляционная связь. В возникновении вторичных поражений ЭГДЗ у больных ХГН эндогенные факторы играют значительно большую роль нежели эндогенные. Геликобактериоз, алиментарные нарушения, радиационное облучение имеют меньшее значение в генезе нефрогенных поражений по сравнению с первичными аналогичной локализации. Наличие и выраженность ренопаренхимной артериальной гипертензии увеличивает риск возникновения ЭГДП и частоту их осложнений у больных ХГН. Особенно в стадиях выраженной и терминальной ХПН. Разработаны способы дифференциальной диагностики первичных и вторичных ЭГДП. Для раннего выявления поражений ЭГДЗ у больных ХГН при наличии противопоказаний к инвазивным методам диагностики создано комплекс неинвазивных физических скрининг-методов, который включает иридологическое, електропунктурное, аурально эмисионное, сонографическое, дерматоглифическое, цитобиофизическое исследования. За информативностью выявления поражения почек у больных ХГН физические методы находятся в такой ранговой последовательности: динамическая реносцинтиграфия > сонография > иридоскопия > аурально-эмиссионный анализ > электропунктура. Среди неинвазивных експресс-методов диагностики поражений ЕГДЗ самым информативным является иридологический метод. У больных ХГН с катаральной, эрозивной, язвенной формами поражения ЭГДЗ и наличием рефлюксной болезни целесообразно использование квантовых методов (микроволновая резонансная и информационноволновая терапия, энтеросорбция). Они могут использоваться как самостоятельно, так в комплексе с программным гемодиализом, сорбцией и (или) медикаментозной терапией в зависимости от стадии ХПН. Предложена классификация альтернативных методов лечения поражений ЭГДЗ у больных ХГН с учетом механизма действия и способов влияния. Апробирован разработанный способ прогнозирования эффективности лечения поражений ЭГДЗ, который позволяет с высокой точностью и быстро определить индивидуальную чувствительность больных с гастродуоденальной патологией к микроволновой резонансной терапии.
The clinical evaluation of physical methods of diagnostics and treatment of ezophagogastroduodenal zone (EGDZ) abnormalities in patients with chronic glomerulonephritis (CG) are presented. In majorities of patients with CG ezophagogastroduodenopathies (EGDP) are developed on background CG, in 17 % - precede a CG development, their frequency and nature depends of stage of chronic renal failure, form and activity of main disease. The correction these changes behooves to conduct with provision for the whole pathogenetic significant of external and internal factors (genetic markers, factors of humoral regulation, type of person, hypertension, H. Pylori invasion, radiation irradiation and other). Processing ways of differential diagnostics of primary and secondary EGDP. For early revealing the ЕGDP in patients with CG at presence of contraindications to invasive methods of diagnostics is created complex noninvasive physical express-methods: includes irydology, acupuncture, aural-emission, sonography, dermatoglyphics, cytobyophysics study. In the patients with CG with cataral, еrоsive, ulcerous forms of ЕGDZ damages and presence reflux disease expedient be an using the complexes of physical methods of treatment (microwave resonance therapy, informative wave therapy, programme hemodialysis, enterosorbtion).