Акушерство. СТРУКТУРА И ПРИНЦИПИ РОБОТИ АКУШЕРСЬКОГО СТАЦІОНАРУ

Работа добавлена на сайт samzan.net:

========  А  К  У  Ш  Е  Р  С  Т  В  О  ======

СТРУКТУРА И ПРИНЦИПИ РОБОТИ АКУШЕРСЬКОГО СТАЦІОНАРУ.

Стаціонарна акушерська допомога населенню надається в самостійних пологових будинках або в пологових відділеннях, які входять до складу лікарень або медично-санітарних частин.

Основні задачі акушерського стаціонару

1. Проведення профілактичних заходів щодо попередження ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду.

2. Надання кваліфікованої допомоги вагітним, породіллям.

3. Впровадження в практику сучасних методів діагностики і   лікування акушерської патології.

4. Проведення сані гарно-просвітницької роботи.

5. Проведення заходів щодо боротьби з гнійно-септичною інфекцією і профілактики її.

Структурні відділення акушерського стацінару        

1. Фізіологічне акушерське відділення (санітарний пропускник, палати патології вагітних, пологовий блок, післяпологові палати, маніпуляційна, оглядові, палати інтенсивної терапії, дитяче відділення).

2. Обсерваційне відділення (ті самі структурні одиниці, що і в фізіологічному відділенні, з розрахунку кількості ліжок 25% від

фізіологічного).

Епідемічний нагляд — це система постійних комплексних спостережень за динамікою епідемічного процесу внутрішньолікарняних інфекцій (носійство, захворюваність, летальність та ін.), фактори, які впливають на їх поширення, аналіз і узагальнення одержуваної

інформації з метою розробки рекомендацій і проведення профілактичних та протиепідеміологічних заходів.

У рамках нагляду здійснюється:

1) оперативне спостереження за захворюваннями внутрішньо-лікарняними інфекціями;

2) спостереження за циркульованими в акушерському стаціонарі лікарняними штамами мікроорганізмів на підставі даних етіологічної структури внутрішньолікарняних захворювань, результатів дослідження на носійство медичного персоналу, визначення поширеності умовно-патогенних мікроорганізмів у повітрі і на об'єктах навколишнього середовища.

Для визначення етіології внутрішньолікарняних інфекцій необхідне мікробіологічне дослідження патологічного матеріалу (кров, ліквор, гній, кат, виділення цервікального каналу, молоко та ін.) від хворого з підозрою на внутрішньолікаряне захворювання.

Бактеріологічне обстеження медичного персоналу акушерського стаціонару на наявність золотистого стафілококу проводиться 2 рази на рік при проведенні періодичних медичних обстежень і за показаннями. Досліджується матеріал з передніх відділів слизової оболонки носу. Бактеріологічне дослідження проводиться лабораторіями СЕС. Результати дослідження передаються до пологового будинку, де їх записують в санітарну книжку медичного працівника;

3) в акушерських стаціонарах проводиться обов'язкове обстеження всіх вагітних, роділь, породіль на носійство вірусу імунодефіциту людини та на реакцію Васермана.

Вся інформація використовується для проведення оперативного аналізу, який проводиться епідеміологом СЕС.

Передвісники епідеміологічного неблагополуччя в пологовому будинку:

1. Поява серед новонароджених дітей захворювань однієї клінічної нозоформи.

2. Регістрація захворювання з тяжким клінічним перебігом (сепсіс, абсцес тощо);

3. Збільшення числа захворювань серед новонароджених в перші 5 днів після народження.

4. Випадки гнійно-запальних та інших інфекційних захворювань серед поділь і медичного персоналу.

5. Збільшення виявлення умовно патогенних мікроорганізмів на предметах навколишнього середовища в пологовому залі, дитячих палатах, операційних на 15%.

6.   Перевищення  допустимих  рівнів  бактеріального обсіювання повітря в приміщеннях акушерського стаціонару.

7. Аварійні ситуації.

8. Перегрузка пологових будинків на 30%.  

ПОЛОГОВІ ШЛЯХИ ЖІНКИ. ПЛІД ЯК ОБ'ЄКТ ПОЛОГІВ.

З усіх методів досліджування таза найважливіше значення мають його вимірювання. Більшість внутрішніх розмірів таза недоступні для вимірювання, тому звичайно вимірюють зовнішні його розміри і за ними приблизно судять про розміри І форму малого таза, вимірювання таза проводять тазоміром, який має форму циркуля зі шкалою, на якій є сантиметрові і півсантмметрові поділки. Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні і один прямий.

Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми гребенями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25—26 см.

Distantia cristarum — відстань між найвіддаленими точками гребенів клубових кісток. В середньому вона дорівнює 28—29 см.

Distantia trochanferica — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 30—31 .см.

Conjugata ехtеrnа (зовнішня коІІ'югата) — прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік, ногу, що лежить знизу, згинають в кульшовому і гомілковому суглобах, другу витягують. Кінець тазоміра ставлять на середину верхньо-зовиішнього краю симфіза, другий кінець притискують до надкрижової ямки, яка міститься між остюковим відростком V поперекового хребця і початком середньго крижового гребеня (над-

крижова ямка збігається з верхнім кутом поперекового-крижового ромба). Зовнішня кон'югата дорівнює 20—21 см. Зовнішня кон'югата має важливе значення, оскільки за нею можна судити про розміри Істинної кон'югати. Для визначення істинної кон'югати від довжини зовнішньої кон'югати віднімають 9 см, наприклад: 20—9-11 см. Діагональна кон'югата — відстань від нижнього краю симфіза до найбільш виступаючої точки мису крижа. Діагональна кон'югата вимірюється при вагінальному дослідженні жінки. Введені у вагіну II і III пальці фіксують на верхівці мису, а ребро долоні спирається на нижній край симфіза. Не віднімаючи II пальця, руку, яка перебуває у вагіні, витягують і відміряють тазоміром відстань від верхівки III пальця до точки зіткнення з нижнім краєм симфіза.

Діагональна кон'югата дорівнює в середньому 12,5—13 см. Виміряти діагональну кон'югату можна не завжди, оскільки при нормальних розмірах таза мис не досягається.

Поперечні розміри таза і зовнішню кон'югату вимірюють у всіх без винятку вагітних жінок і роділь.

Для визначення істинної кон'югати з розміру діагональної кон'югати треба відняти 1,5—2 см (індекс Соловйова). За цим індексом судять про товщину кісток таза і визначають його після вимірювання сантиметровою стрічкою по колу променево-зап'ястного суглоба: при колі 15 см -— 1,5, 16 см і більше — індекс дорівнює 2.

Якщо при дослідженні жінки виникає підозра на звуження таза, визначають додаткові розміри.

Розміри виходу таза вимірюють у жінки, ака лежить на спині, ноги, зігнуті в кульшових і гомілкових суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до живота.

Прямий розмір виходу — відстань від середини нижнього краю симфіза до верхівки крила. Одержаний розмір (11 см) більший за істинний. Для визначення прямого розміру треба відняти 1,5 см (товщина тканин).

Поперечний розмір виходу таза вимірюють сантиметровою стрічкою. Це відстань між внутрішніми поверхнями кульшових горбів. До одержаного розміру треба додати 1,5 см, ураховуючи товщину м'яких тканин.

Лобковий кут дорівнює 90—100*, кут нахилу таза — 60".

Висота симфізу вимірюється при вагінальному дослідженні ) дорівнює 4 см.

ІІопереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площадку ма задній поверхні крижів: верхній кут складає поглиблення між остюковим відростком V поперекового хребця і початком середньо-кри-

жового гребеня; бокові кути відповідають задньо-верхнім гребеним клубових кісток; нижній — верхівка крижів; зверху і ззовні ромб обмежується виступами великих спинних м'язів, знизу і ззовні — виступами сідничних м'язів. Розміри ромба Міхаеліса 9x10 см.

Бічна кон'югата дорівнює 14 см. Косі розміри вимірююгь для визначення асиметрії таза. Для цього порівнюють відсіань між такими точками:

1) від середини симфізу до задньо верхнього гребеня клубових кісток справа і зліва; цей розмір дорівнює 17 см;

2) від передньо верхнього гребеня однієї сторони до задньо-ьерх-нього гребеня з протилежної сторони і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см;

3) від остюковоно відростка V поперекового хребця до нередньо-шерхнього гребеня правої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см.

У симетричному тазі ці парні розміри однакові.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВАГІТНИХ ТА РОДІЛЛЬ.

Зовнішні прийоми обстеження, прийоми Леопольда, вимірювання довжини плода, визначення лобно-потиличного розміру голівки плода, розміру Цангеймейстера, признаку Вастена проводять класичними спо собами.

Пальпацію живота вагітних проводять послідовно, застосовуючи чотири прийоми зовнішнього обстеження (прийоми Леопольда).

Перший прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — визначити висоту стояння дна матки, за якою судять про строк вагітності, і частину плода, розмішену в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, пальці рук зближуються, обережно надавлюючи вниз сідничний кінець плода — більший, але не такий щільний і менше заокруглений, аніж голівка.

Другий прийом зовнішнього акушерського обстеження.  Мета — визначити положення, вид і позицію плода.

Положення плода — відношення поздовжньої осі плода до поз-

довжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода:

1) поздовжнє — поздовжня ось плода і поздовжня ось матки збігаються (ось плода — лінія, яка проходить від потилиці до сідниць).

2) поперечне — поздовжня ось плода перетинає поздовжню ось матки під прямим кутом;

3) косе — поздовжня ось плода утворює з поздовжньою віссю матки гострий кут.

Поздовжнє положення плода є нормальним, воно зустрічається в 99,5% всіх пологів, поперечне і косе положення — патологічні (0,5% пологів).

Позиція плода — відношення спинки плода до правої і лівої сторін матки. Розрізняють дві позиції: першу і другу. При першій спинка повернена ліворуч, при другій — праворуч. Перша позиція трапляється частіше за другу, що пояснюється поворотом матки лівим боком наперед.

Вид позиції — відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка повернута наперед — це передній вид позиції, якщо назад — задній.

Руки з дна матки переміщують униз, до рівня пупка, і розміщують на бічних стінках матки. Пальпацію проводять по черзі правою і лівою рукою. При поздовжному положенні плода з однієї сторони промацується спинка, з протилежної — кінцівки. Другий нріївом зовнішнього обстеження дозволяє визначити тонус матки та її збудження.

Третій прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — визначити відношення великої частини плода (голівки або сідниць) до входу в таз. Якщо над входом в таз перебуває голівка плода — пере-длежання головне, якщо тазовий кінець — тазове. Головне передлежан-ня зустрічається в 96% пологів, тазове — в 35%,

Передлеглою частиною називається та частина плода, яка розміщена ближче до входу в малий таз і перша проходить пологовими шляхами.

Лікар стоїть обличчям до вагітної, одну руку кладе трохи вище за лобкове зрощення так, щоб І палець містився на одному боці, а чотири - на другому боці нижнього сегмента матки. Обережно пальцями обхоплює передлеглу частину. Голівка пальпується у вигляді щільної круглої частини, яка балотує. При тазовому передлежанні пальпується м'яка частина, що не балотує. При поперечних і косих положеннях передлегла частина не визначається.

Четвертий прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — виявити рівень стояння передлеглої частини до входу в малий таз. Лікар стає справа, лицем до ніг вагітної. Долоні обох рук розміщені на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінці пальців доходять до симфіза. Цей прийом дозволяє визначити* чи перебуває голівка над входом в малий таз або пройшла через площину входу матки, чи великим сегментом.

Необхідно привернути особливу увагу студентів на визначення положення голівки плода під час пологів, визначити ступінь вставлення голівки в малий таз, докладно зупинитись на рекомендаціях кафедри по визначенню відношення голівки до малого таза як IV прийомом Леопольда, так і при вагікальному дослідженні.

Визначення положення голівки під час пологів

Під великим сегментом голівки умовно мають на увазі окружність найбільшої площини голівки, якою вона проходить через площину входу малого таза при даному виді її вставлення. При потиличному передлежанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгиналі кому вставленні голівки великий сегмент буде іншим (залежно від ступеня розгинання).

Визначення ступеня вставлення голівки під час пологів

Для визначення дінаміки вставлення голіьки в малий таз роділлю обстежують IV прийомом Леопольда. Поза перейми при спорожненому сечовому міхурі роділлі акушер долонними поверхнями обох рук, притиснутими до голівки плода, обережно, не кваплячись, проникає (по можливості) вглиб малого таза, між його стінками і голівкою.

Якщо пальці рук можна підвести під голівку і кінці їх сходячься, вона перебуває над входом в малий таз. При притиснутій до входу в малий таз голівці пальці рук не сходяться, приіе і погилиця і вен лицева частина пальпується над входом в малий таз. Голівка перебуває малим сегментом у вході в малий таз в тому випадку, кому при пальпації IV прийомом Леопольда потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина — повністю. Якщо потилична частина голівки не промацується над входом у малий газ, а лицева виступає на два—три пальця, голівка перебуває великим сегментом у вході в малий таз. Якщо промацується лише підборіддя або зовсім не визначається, голівка місгиться у порожнині таза.

В основі визначення висоти стояння голівки методом вагінального дослідження лежить можливість промацування нижнього полюса голівки відносно інтерспінальної лінії.

Голівка над входом у малий таз: при обережному натисненні пальцем угору голівка відсувається і знову вертається в первісне положення.

Голівка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки визначається на 3—4 см вище за інтерспинальну лінію або на її рівні, крижова западина вільна, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою на І/З.

Голівка великим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки — на 3—4 нижче за інтерспинальну лінію, половина крижової западини заповнена голівкою, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою повністю або на 2/3.

Голівка в порожнині малого таза: нижній полюс голівки на 4—6см нижче за інтерспинальну лінію, сідничні кості не визначаються, крижова западина заповнена голівкою.

Голівка на тазовому дні: голівка виповнює всю крижову западину, включаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини. Внутрішня поверхня кісткових пізнавальних пунктів важко доступна для обстеження.

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ У РАННІ СТРОКИ

Срок вагітності визначають за сукупністю ознак: анамнестичних, об'єктивних даних та лабораторних методів дослідження.

Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи.

1. Сумнівні ознаки — це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім внутрішніх статевих органів: 1) суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту, смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжи, до крейди і т.п.), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, табачного диму тощо), легка стомлюваність, сонливість і т.д.;

2) об'єктивні явища — збільшення обводу живота, пігментація шкіри лиця, білої лінії живота, зовнішніх статевих органів і посилення пігментації сосків та навколо них, рубці вагітних тощо.

2. Ймовірні ознаки — це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів, молочних залоз, а також за допомогою біологічних реакцій па вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока, розпушення і ціаноз присінку вапни, самої вапни і шийки матки; збільшення і розм'якшення матки, зміна її форми; підвищення скоротливої здатності матки, «визначене при бімануальному дослідженні (короткочасне ущільнення розм'якшеної матки); позитивні біологічні реакції на вагітність.

Із ознак, які свідчать про зміни форми і консистенції матки у зв'язку з вагітністю, найважливішими є такі.

Ознаку Гєнтера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні магки, точно по середній лінії її, знаходять гребенястий виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні на шийку.

Ознака Горвиц-Гегара- при вагінальному дослідженні виявляється розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло.

Ознака Піскачека: при вагінальному дослідженні контури дна матки і області її кутів виявляються неправильними: той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, вибухає значно більше за протилежний. Вся матка виявляється несиметричною.

Ознака Снєгірьова: при вагінальному дослідженні вагітної матки вона внаслідок механічного подразнення починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною.

До імовірних ознак вагітності належать біологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в сечі хоріочічного гонадотропіну (ХГЛ). ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення починається з 7—8-го дня після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація гормону, оскільки метод має певний поріг чутливості. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак тому, що при такому патологічному стані як хоріонепітеліома також спостерігаються позитивні реакції на ХГЛ. Треба звернути увагу на те, що після переривання вагітності реакції залишаються позитивними протягом 7—10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) — 2—4 місяці. Нижня межа чутливості методу - 5 МЕ/л.

3. В і р о г і д н і  ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода. До них належать ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна); вислуховування серцевих тонів плода; промацування частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок, плечків); визначення плода за допомогою УЗД; електрокардіографія та фонокардіографія плода.

Розмір матки протягом перших 3 місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота — за висотою стояння дна матки.

При встановленні діагнозу вагітності точність строку залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціалістам-акушерам. Зважаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень, наприклад, вагітність 8—9 тижнів.

ВИЗНАЧЕННЯ ПІЗНІХ СТРОКІВ ВАГІТНОСТІ.

ВИЗНАЧЕННЯ СТРОКУ ОФОРМЛЕННЯ

ДОПОЛОГОВОЇ ВІДПУСТКИ

Вагітність в людини триває 280 днів (10 лунних місяців). Треба звернути увагу студентів на те,  що строк  вагітності визначають на підставі сукупності ознак, одна з яких сама по собі недостатня.

Методи визначення строку вагітності, пологів та допологової відпустки

А. За першим днем останньої менструації- Припустимий день пологів визначається шляхом додавання 28° днів до першого дня останньої менструації. Зручніше від першого дня останньої менструації відняти 3 місяці і додати 7 днів.

Б. За першим ворушінням плода- У жінок, які народжують вперше, до дати першого ворушіння плода (20 тижнів) додають 20 тижнів(4 календарних місгчі + 18 днів). У жінок, які народжують вдруге, додати першого ворушіння (18 тижнів) додають 22 тижні (5 календарних місяців + 1 день).

В. За розміром матки (особливо у ранні строки вагітності). Висоту стояння дна матки над лоном визначають сантиметровою стрічкою при спорожненому сечовому міхурі.

У різні строки вагітності розмір матки в середньому дорівнює: 4 тижні — розміру курячого яйця;      

8 тижнів — розміру жіночого кулака; :

12 тижнів — 3 см вище за лоно (з голівку новонародженого);

16 тижнів — 12 см вище за лоно (посередині відстані між пупком та лоном);

20 тижнів — 16 см вище за лоно (на 2 поперечника пальця нижче пупка);

24 тижні — 20 см вище за лоно (на рівні пупка);

28 тижнів — 24 см вище за лоно (на 2—2,5 поперечника пальця вище пупка);

32 тижні — 28 см вище за лоно (посередині відстані між пупком та мечоподібним відростком);

36 тижнів — 32 см вище за лоно (на рівні реберної дуги);

40 тижнів — 32—34 см (посередині відстані між пупком та мечоподібним відростком).

Треба звернути увагу на диференціально-діагностичні ознаки 32- і 40-тижневої вагітності.

Слід підкреслити, що висота стояння дна матки теж залежить від розмірів плода, положення його в матці, багатоплідності та інших даних.

У кінці 1-го місяця (4 тижні) зародок у зігнутому стані має довжину 1— 1,5 см, плідне яйце — розміром з грецький горіх. За зовнішнім виглядом ще не відрізняється від зародків тварин.

У кінці 2—го місяця (8 тижнів) довжина плода становить 2— 2,5 см, голівка ще дуже велика відносно тулуба, кінцівки характерно розчленовані, зародок має людиноподібний вигляд.

У кінці 3-го місяця (12 тижнів) довжина плода — 9—10 см, маса — 20— 25 г. Плод набуває зовнішнє людського обрису, починають диференціюватися зовнішні статеві органи.

У кінці 4-го місяця (16 тижнів) довжина плода становить 15— 17 см, маса — 120 г, стать виразно розрізнюстіхя.

У 5 місяців (20 тижнів) довжина плода 25—26 см, маса — 280 г. Голова порівняно з тулубом залишається великою, на ній з'являється волосся і пушок по всьому тілі. Починає відкластися підшкірний жир. Плід, народжений живим, здатен робити поверхові дихальні рухи, проте не життєздатний, ознаки життя швидко згасають.

У кінці 6-го місяця (24 тижні) довжина плода становить 28— ЗО см, маса — 680 г. Кількість підшкірного жиру збільшується, пушок по всьому тілі виявляється добре. Шкіра вкрита сироподібним мастилом. Плід, народжений у цьому періоді живим, дихає і ворушить кінцівками, але швидко гине.

У 7 місяців (28 тижнів) довжина плода 35—36 см, маса — 750— 1000 г. Шкіра тонка червона, підшкірна жирова клітковина ледве ви-

ражена, внаслідок чого плід має старечий вигляд. Плід, народжений живим, рухається, дихає і слабко пищить. Деякі з таких плодів при належному догляді можуть вижити.

У 8 місяців (32 тижні) довжина плода 40 — 42 см, маса — 1500 г. і більше. Шкіра вкрита рясним пушком, підшкірна жирова клітковина виражена слабко, внаслідок чого шкіра має рожен ий колір. Зінична перетинка відсутня. Обличчя плода зморщене. Плід життєздатний. -

В 9 місяців (36 тижнів) довжина плода 45 — 46 см, маса — близько 2500 г. Підшкірна клітковина виражена добре, за зовнішнім виглядом плід мало відрізняється від доношеної дитини. Новонароджені в цьому віці добре дихають, голосно кричать, добре беруть груди і, як правило, залишаються живими.

В 10 місяців (40 тижнів) довжина плода досягає 50 — 52 см, маса 3000 — 3500 г. Новонароджений вважається стиглим плодом і цілком життєздатний. .

Існує взаємозв'язок між довжиною плода і строком вагітності. За формулою Ф.Н.Гаазе, кількість лунних місяців до 5 місяців вагітності, піднесена до квадрата, дорівнює довжині плода в сантиметрах, кількість лунних місяців після 5 місяців вагітності, помножена на 5, дорівнює довжині плода в сантиметрах.

Г. 3а формулою Скульського:

Х=( (L*2)-5 ) div 5

де х — припустимий строк вагітності; L — довжина плода в матці при вимірюванні газоміром; 2 — коефіцієнт подвоєння; 5 в чисельнику — товщина стінки матки; 5 в знаменнику — цифра, на яку множать число місяців для одержання довжини плода (за формулою Гаазг). Наприклад: 

x =  ( (22,5*2)-5 ) div 5  - (40) div (5) - 8

Тут 8 — кількість акушерських місяців, чи 32 тижні вагітності. Д. 3а формулою Жорданіа:

х - L + С ,

де х — .строк вагітності, тижні; L — довжина плода в матці, вимірювана тазоміром; С — лобно-потиличний розмір.

Е. В зв'язку з тим, що в Україні допологова відпустка надається в ЗО тижнів вагітності, саме цей строк має бути найточніше визначений лікарем жіночої консультації.

В районах, які постраждали від наслідків аварії на ЧАЕС, допологова відпустка надається в 28 тижнів вагітності.

Ознаки, характерні для вагітності З0 тижнів: висота стояння дна матки, см — 26—28 обвід живота, см                       — 80—85

ПРЯМИЙ GOLIVKU ГОЛІВКИ, СМ            — 9

довжина плода, см                  — 37—38 форма пупка вагітної                — втягнутий

Ж. Ультразвукове дослідження дозволяє з точністю визначити строк вагітності за БПР голівки, діаметром грудної клітки, довжиною і обводом стегна, куприко—тім'яним розміром.

Студентам треба підкреслити важливість ранньої (до 3 місяців) первинної явки вагітної до жіночої консультації, розповісти про організацію роботи декретної комісії, про необхідність визначення строку вагітності при першій явці в жіночу консультацію. Завдяки проведенню цих заходів помилки ±14 днів у видачі допологової декретної відпустки у середньому складають 10,7 %. Помилки, що перевищують ± 14 днів у видачі допологової відпустки, небажані.

Біомеханізм пологів при передньому

nа задньому видах потиличного передлежання

Біомеханізм пологів при передньому та задньому видах потиличного передлежання є ведучою темою при вивченні курсу акушерства. Оскільки біомеханізм пологів є основним компонентом пологового акту, при передньому та задньому видах потиличного передлежання він визначає прогноз і кінець пологів як для матері, так і для плода. Достеменне знання біомеханізму пологів, розмірів площин таза та вміння визначати положення голівки плода при просуванні пологовим каналом дозволяє своєчасно проводити профілактичні чи лікувальні заходи, що, зрештою, веде до зниження материнської та перинатально? смертності при пологах.

Особливості в положенні голівки плода при потиличному передлежанні:

1) положення голівки до початку пологів не індиферентне, а трохи зігнуте, тобто потилиця і мале тім'ячко нижче за велике;

2) стрілоподібний шов розміщується трохи в косому розмірі у вході до малого таза, оскільки поперечний розмір входу до таза проходить близько до крижової кістки, і м'язи дещо звужують задньобічні відділи

таза;

3) зазначають залежність біомеханізму пологів

а) від структури кістково-тазового кільця — звуження його в задньобічних відділах за рахунок м'язів і особливостей структури малого таза; б) від здатності голівки до конфігурації.

Викладання біомеханізму пологів проводиться за Красовським.

Біомеханізм пологів — це комплекс поступальних, обертальних, згинальних і розгинальних рухів, які робить плід, проходячи пологовим каналом. Біомеханізм пологів складається з чотирьох моментів.

Перший момент — згинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза. Це поворот голівки навколо своєї поперечної осі. Внаслідок згинання голівки мале тім'ячко розміщується на нижньому полюсі передлеглої частини, наближаючись до провідної лінії таза, і стає «ведучою частиною». Через те згинання голівка проходить через таз найменшим обводом, який дорівнює 32 см.

Згинання голівки найбільш просто пояснюється законом двошіечої підойми. Поступальні рухи голівки тривають безперервно, аж до народження дитини. Протягом цього моменту голівка конфігурується.

Другий момент — внутрішній поворот голівки, він здійснюється при переході її з широкої у вузьку частину малого таза. Голівка поволі повертається навколо своєї осі так, що потилиця напрямлена до симфізу, а обличчя — до крижової кістки. При цьому стрілоподібний шов поступово змінює своє положення, переходячи з поперечного розміру у косий, потім з косого — у прямий розмір виходу таза. > При першій позиції стрілоподібний шов проходи ь через правий^ косий розмір, при другій — через лівий косий розмір таза.

Внутрішній оберт голівки плода є наслідком пристосування найменших її розмірів до найбільших розмірів таза, а також опору поступальному рухові голівки з боку м'язового апарата таза.

Третій момент — розгинання голівки в площині виходу. Стрілоподібний шов збігається з прямим розміром виходу таза. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лобкового зчленування і підпотиличною ямкою. Навколо цієї точки здійснюється розгинання голівки, а клінічно це супроводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя. Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається до малого таза, причому поперечний розмір плечків вступає в один з косих розмірів входу до малого таза. При першій позиції плечка займають лівий косий розмір входу, при другій — правий косий розмір входу до малого таза.

На тазовому дні плечка роблять внутрішній поворот, подібно до повороту голівки плода. Закінчивши оборот, плечка встановлюються прямим розміром в прямому розмірі площини виходу таза. Цей оборот плечків передається голівці, яка народилася, що відповідає четвертому моменту біомеханізму пологів.

Четвертий момент — внутрішній поворот плечків і зовнішній зворот голівки. Голівка при цьому обертається обличчям до стегна матері: при першій позиції — до правого, при другій — до лівого. Починається народження плечків. Переднє плечко виступає під лобкову дугу і фіксується у нижнього краю симфізу. Точка фіксації — місце прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки. Навколо точки фіксації відбувається згинання тулуба і першим народжується заднє плечко, задня ручка. Після народження плечового пояса відбувається вигнання інших частин плода, народження яких не має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плічка.

Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання

Перший момент — згинання і опускання голівки плода (не відрізняється від переднього виду потиличного передлежання).

Другий момент — внутрішній поворот голівки плода: потилиця обертається не до симфізу, як при передньому виді потиличного передлежання, а до крижової кістки, обличчя обернене до симфізу. Слідом за потилицею повертається назад спинка плода. Таким чином, мале тім'ячко спрямоване в бік крижів, а велике — до симфізу. Стрілоподібний шов через однойменний з позицією косий розмір переходить в прямий розмір виходу таза.

Третій момент — додаткове згинання голівки плода. Вона фіксується у середині нижнього краю симфізу ділянкою переднього краю великого тім'ячка, утворюється І точка фіксації, навколо якої звершується додаткове згинання, котре триває, доки не утвориться II точка фіксації.

Четвертий момент — розгинання голівки. Подальше прорізування голівки відбувається внаслідок утворення нової, II точки фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Таким чином, голівка народжується лицем з-під симфізу, вона прорізується трохи більшим обводом, ніж обвід малого косого розміру.

П'ятий момент не відрізняється від четвертого моменту біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання.

Конфігурація голівки при задньому виді потиличного передлежання доліхоцефалічна. До етіологічних моментів утворення заднього виду потиличного передлежання належать зміни форми і розмірів таза, а також голівки плода. Часто цей варіант спостерігається при малих, недоношених чи мертвих плодах.

Особливості клініки перебігу пологів при потиличному передлежанні заднього виду: більша тривалість пологового акту, ніж при передньому виді потиличного передлежання; більша витрата пологових сил для надмірного згинання голівки; найчастіше виникають розриви промежини, повторна слабкість пологової діяльності, гіпоксії плода тощо.

Прогноз пологів взагалі задовільний. Ведення пологів вичікувальне, однак завжди необхідно бути готовим до надання акушерської допомоги чи операції.

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНИХ ПОЛОГІВ

Перший період (період відкриття) — в

перейм до повного (10 см) розкриття. Акцент слід зробити на відмінності в механізмі розкриття у вперше- та повторнонароджуючих, що призводить до різної тривалості першого періоду (у ьпершенароджуючих 12— 14 годин, у повторнонароджуючих — 8—9 годин). Про ефективність перейм судять за їх інтенсивністю, тривалістю та частотою, а також за динамікою розкриття шийки матки та пересуванням передлеглої частини плода.

Для оцінки цих параметрів крім мануального метода використовують кардіомоніторний контроль, визначенні! рівня стояння голівки за допомогою III та IV прийомів Леопольда та вагінального дослідження.

Рівень стояння голівки відносно таза породіллі:

рухома над входом до малого таза;

притиснута до входу в малий таз;

малим сегментом у вході до малого таза;

великим сегментом у вході до малого газа;

у порожнині малого таза (в широкій, вузькій його частині);

у площині виходу із малого таза.

Вагінальне дослідження в пологах обов'язково проводиться двічі: при прийомі у лікарню і після відходження вод (для своєчасної діагностики випадіння з відходячими водами пуповини га інших дрібних частин). Додатково це обстеження проводиться тільки за показаннями (небезпечність занесення інфекції до пологових шляхів та матки). Можна використовувати ректальне обстеження, яке дає досить повну додаткову інформацію.

Вагінальне обстеження в пологах повинно нести максимальну інформацію: характер м'яких пологових шляхів, їх розтягуваність, піддатливість, детальну характеристику шийки матки (форма, розтягу-ваиість, ступінь розкриття), характеристику плідного міхура, характер передлеглої частини, рівень її стояння, розміщення рубців і тім'ячок на голівці, наявність пологової пухлини; характеристику таза (наявність деформацій, діагональної коньюгати, наявність екзостозів). Необхідно дати поняття про плідний міхур, пояс зіткнення, який поділяє навколоплідні води на передні та задні. Своєчасним називається розрив плідного міхура при повному або майже повному розкритті маточного вічка (можливе передчасне або раннє).

При клінічній оцінці пологів треба дати уявлення про фактори, які дозволяють оцінити пологову діяльність: скорочувальну активність матки, стан шийки матки та швидкість її розкриття, швидкість просування передлеглої частини плода пологовим каналом. Скорочувальну активність матки слід оцінювати з допомогою зовнішньої або внутрішньої гістерографії. При відсутності апаратури, яка реєструє скорочувальну активність матки, слід ураховувати час перейм, інтервал між ними. Стан шийки матки оцінюють при вагінальному дослідженні. Дати поняття про зрілісгь шийки матки. При цьому звертають увагу на консистенцію (ступінь розм'якшення) шийки матки, довжину її ва-гінальної частини, проходження каналу шийки матки та розміщення шийки відносно провідної вісі таза.

Темп розкриття шийки матки за нормами при перших пологах — 1—1,5 см/год з моменту зглажування, при повторних — 2—2,5 см/ год. Швидкість просування передлеглої частини пологовим каналом після розкриття 8—9 см: у впершенароджуючих І см/год, у понторнонарод-

жуючих 2 см/год.

Принцип управління першим періодом пологів передбачає заходи, спрямовані на зменшення травматизму шляхом регуляції пологової діяльності за допомогою спазмолітичних та знеболюючих засобів, своєчасним наданням відпочинку, обгрунтованою амніотомією і проведенням профілактичних заходів щодо плода.

У другому періоді пологів потрібно звернути увагу на максимально допустимі терміни його тривалості у вперше- та повторнонароджуючих, а також максимально допустиму тривалість стояння голівки в одній площині (не більш як 2 години для того, щоб не було тяжкого ускладнення — утворення міхурно- та ректо-вагінальних нориць). Тривалість II періоду (період згоняння) пологів з моменту повного відкриття до 2 годин у впершенароджуючих та 1 година у повторнонароджуючих.

Найважливіши моменти II періоду:

потуги — скорочений маткової мускулатури, черевного пресу, діафрагми, тазового дна;

врізування голівки — поява голівки з статевої щілини лише під час потуги;

прорізування голівки — голівка не зникає після завершення потуги.

Допомога по захисту промежини з метою: а) попередження розриву промежини; б) обережного виведення плода з пологових шляхів, охороняючи його від несприятливого впливу.

1. Перешкодження передчасного розгинання голівки.

2. Зменшення напруги промежини шляхом запозичення тканини з сусідніх ділянок.

3. Виведення голівки плода поза потугою (зняття м'яких тканин з голівки та розтягування вульварного кільця).

4. Регулювання потуг.

5. Звільнення плечового пояса та народження тулуба плода.

При проведенні II періоду пологів і наданні допомоги по захисту промежини слід вказати на необхідність чітких знань позиції плода, на недопущення надто активних поворотів голівки плода при фіксованому плечовому поясі.

Профілактика пологового травматизму матері та плода — це обережне ведення II періоду з наданням акушерської допомоги по захисту промежини, в процесі чого забезпечується правильний біомеханізм пологів. При появі небезпеки розриву промежини своєчасно проводиться розтин тканин — епізіо- або перінеотомія. Різана рана загоюється швидше, і анатомія тазового дна поновлюється краще, аніж при розірваній рані.

Тривалість III періоду (послідовий пеоіод) пологів при відсутності кровотечі — 40 хвилин.

У цьому періоді пологів необхідно звернути увагу на механізм відшарування плаценти від стінок матки (за Шультце — з центру; за Дунканом — з краю) і об'єм крововтрати при цьому (фізіологічною вважається крововтрата до 0,5 % маси породіллі).

Тактика ведення III періоду має активно-вичікувальний характер та визначається в першу чергу об'ємом крововтрати.

Спостерігають за появою ознак відокремлення плаценти (Шредера, Альфельда, Клейна, Довженко, Кюстнера-Чукалова). При їх наявності приступають до виділення посліду (народжується після потуги або при застосуванні методів Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Активне ведення III періоду пологів (ручне відділення плаценти та виділення

посліду, введення тономоторних засобів) показано при наявності показань, а також у породіль з ризиком кровотечі.

Визначати крововтрату потрібно об'єктивно — шляхом вимірювання кількості крові мірною колбою і зважування всіх змочених кров'ю пелюшок. Крім того, беруть до уваги такі показники як пульс, АТ, ЦВТ, час зсідання крові та ін.

Цілість посліду встановлюється візуально.

Перший туалет новонародженої дитини починається з запобігання аспірації вмісту верхніх дихальних шляхів (відсмоктування вмісту ще | при прорізуванні голівки, потім відразу після народження, до першого < подиху); профілактики ранової інфекції через пуповини й й залишок • (дворазова обробка пуповини), попередження інфікування через слизові \ оболонки (очі, вульва у дівчаток). З цією метою кон'юнктиву обробля- | ють ЗО % розчином альбуциду (або іншим антибактеріальним препара- '? том) відразу після народження, а потім двічі з двогодинним інтервалом.

Особливу увагу звертають на зігрівання новонародженої дитини, не допускаючи втрати нею теплоти.

Оцінюється стан новонародженого за шкалою Апгар через 1—5— 10 хвилин після народження (серцебиття, дихання, шкірні покриви, тонус, рефлекси). При оцінці 10—8 балів стан добрий, 7 — задовільний, менше 7 — гіпоксія.

Закінчуються пологи оглядом статевих шляхів і відновленням їх цілості. Заповнюють медичні документи, особливу увагу звертають на маркіровку новонародженої дитини.

КЛІНІКА ФІЗІОЛОГІЧНОГО ПІСЛЯПОЛОГОВОГО

ПЕРІОДУ

Післяпологовий період — дуже відповідальний в зв'язку з особливостями функціонування органів і систем породіллі. Стан здоров'я породіллі, її чутливість до можливого інфікування, нормальний перебіг

процесів інволюції матки і лактація в більшості випадків залежить від правильного гігієнічного режиму в післяпологовому періоді. Чітке знання перебігу фізіологічного післяпологового періоду дозволяє попередити і своєчасно виявити початкові ознаки захворювань та ускладнень, що виникли у породіллі.

ізоляція породіль та новонароджених, які захворіли, профілактичні заходи щодо контактних породіль та немовлят).

У післяпологовому періоді особливу увагу звертають на стан жінки (пульс, температура, АТ), стан матки (розміри, висота стоянкя її дна, поперечник, консистенція, чутливість при пальпації), характер лохій (їх кількість, колір, запах, відповідність дню післяпологового періоду); функцію молочних залоз (наявність ущільнень, якісна відмінність молозива від молока). Треба проводити нагляд за молочними залозами, режимом годування, раннім прикладанням новонародженого до грудей, лікувати гіпогалактію. Звертають увагу на функцію суміжних органів, визначають причини затримки сечі у породіль, вплив переповненого сечового міхура на скорочення матки.

Має значення ЛФК у післяпологовому періоді для нормалізації функціонування органів черевної порожнини і статевого апарата, черевного пресу; звертає увагу на нагляд за швами промежини (породіллі дозволяється ходити через 12 год після фізіологічних пологів, при наявності швів — до кінця двох діб). Призначають туалет та кварцювання швів, очисну клізму чи проносний засіб, термін зняття швів — V доба. Треба своєчасно виявляти ознаки інфікування — інфільтрацію, почервоніння. Необхідно своєчасно переводити породіль з запальними ускладненнями в обсерваційне відділення.

Слід обгрунтувати необхідність забору мазків з трьох типових місць на 3—5-у добу після пологів для виявлення гонореї.

! - недопустимість статевого життя протягом 2 міс, харчування породіллі, її режим, відвідування жіночої консультації, надання післяпологової відпустки.

ПОЛОГІ В ТАЗОВОМУ ПЕРЕДЛЕЖАННІ

Біомеханізм пологів

1.     Встановлення    сідниць     (стискання    та    опущення    їх), міжвсріельна лінія перебуває в одному з косих розмірів.

 2. Внутрішній поворот сідниць. Починається при переході з широкої у вузьку частину порожнини малого таза, закінчується в площині виходу» коли міжвертельна лінія стає в прямому розмірі виходу.

3. Бокове згинання хребта в полереко-крижовому розмірі. Точка фіксації між нижнім краєм симфіза та краєм клубової кістки передньої сідниці. Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому розмірі.

4. Внутрішній поворот плечків (з косого розміру в прямий), та зв'язаний з ним зовнішній поворот тулуба. Плід народжується до пупкового кільця, потім до нижнього кута лопаток.

5. Бокове згинання в шийно-грудному відділі хребта. Першою при тазових передлежаннях завжди родиться передня ручка, переднє плечко, яке стає під симфізом і утворюється точка фіксації між акроміальним відростком передньої лопатки плода та лобковим сполученням матері. 6. Внутрішній поворот голівки. Сагітальний шов переходить в прямий розмір виходу з малого таза, підпотилична ямка фіксується під лобком.

7. Згинання  голівки навколо точки  фіксації.   Першим народжується лице, потім потилиця.

При нижніх передлежаннях біомеханізм той самий, тільки першими з статевої щілини з'являються не сідниці, а ніжки.

У процесі опитування студентів виявляються особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях, можливі ускладнення (передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, внутрішньоутробна гіпоксія плода, спастичне скорочування внутрішнього вічка шийки матки, ендометрит в пологах та ін.). Треба звернути увагу на заходи, що попереджають ці ускладнення. Проводити це слід ще в жіночій консультації (госпіталізація за 1—2 тижні до пологів).

Профілактику ускладнень в пологах слід починати з появою перших перейм (суворий постільний режим, положення на боку на місці розміщення спинки плода, своєчасна стимуляція пологів, профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плода).

Особливої уваги заслуговує період зганяння, коли через втручання в природній перебіг пологів виникають такі ускладнення, як закидання ручок, спазм внутрішнього вічка, утворення заднього виду, гіпоксія плода.

Розрізняють три ступеня закидання ручок: І — ручка запрокинута попереду вушка, II — на рівні вушка, III — позаду вушка плода. Закидання ручок належить до ускладнень пологів так само як задній

вид при тазовому передлежанні. Найчастіше в цих випадках настає тяжка гіпоксія плода внаслідок затяжного народження голівки.

З метою попередження названих ускладнень пологи при чисто сідничному передлежанні ведуть за методом Цов'янова. Слід підкреслити, що ручна допомога — не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.

Розпочинають надання ручної допомоги в момент прорізування сідниць; сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна ціль — допомагати нормальному члено-розміщенню плода, не дати ніжкам передчасно народитися, для цього великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують на крижі плода. В міру народженню плода руки пересувають по тулубу плода до задньої спайки роділлі. В косому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, плечовий пояс встановлюється в прямому розмірі. В цю мить треба цілеспрямовано направляти сідниці на себе, щоб полегшити самостійне народження з-під лобкової дужки переднього плечка. Для народження задньої ручки плід знову піднімають догори.

Ввійшовши в малий таз в косому розмірі, голівка плода затримує своє внутрішнє повернення, опускається на тазове дно і при добрій пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер піднімає тулуб плода догори, до лобка роділлі (виведення голівки за Брахтом). При утрудненнях, які виникають під час народження плечового поясу, а тим більше при закиданні ручок, слід перейти до звільнення плечового поясу і голівки плода при змішаних сідничних та нижніх псредлежаннях плода. Починати надання цієї допомоги слід після народження плода до нижнього кута передньої лопатки (демонструється студентами на фантомі). Першою звільняється задня ручка плода, причому одноіменна рука акушера вводиться з боку спинки плода, два пальці ковзають по плечку для досягнення ліктьового згину.

Тулуб, відведений в бік, протилежний позиції, при досягненні ліктьового згину виводять в середнє положення і, натискуючи на ліктьовий згин, вмивальним рухом із статевої щілини виводять ручку. Долонями двох рук разом із звільненою ручкою охоплюють з боків тулуб плода «човником» і повертаючими рухами повертають так, щоб передня ручка перейшла з-під лобка в заднє положення, аби зберігся передній вид.

Аналогічно звільняють другу ручку, після чого плід садять в позу «наїздника» на звільнену руку акушера, головка плода в цей час переходить р прямий розмір. Середній палець цієї руки вводять в рот плода, легким потискуванням на нижню щелепу забезпечують згинання

голівки. Вказівний та середній палець другої руки захоплюють вилко-подібно плечовий пояс плода зверху (обережно ключиці ! ). Цією ж рукою проводять тракції на себе вниз (до появи волосяної частини голівки та утворення точки фіксації між підпотиличною ямкою та лобком), а потім догори.

Для запобігання притиснення голівкою плода пуповини після народження тулуба до нижнього кута лопатки подальше народження плода не повинно тривати більше за 5—7 хвилин.

Особлива небезпека гіпоксії плода при пологах в тазовому передлежанні. Для попередження необхідно вжити таких заходів:

1) часте вислуховування серцебиття плода (після кожної перейми);

2) пудендальна анестезія;

3) використання профілактичних препаратів;

4) введення роділлі но-шпи (2,0) чи атропіну (0,1% —1,0 або 0,25 на 0,1% розчині атропіну в 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенне на початку II періоду пологів та безпосередньо перед народженням плода).

5) введення у сідницю плода атропіну (0,1% — 0,1) на початку врізування сідниць, який знімає рефлекторне збудження дихального та судинного центрів, попереджає внутрішньоутробну гіпоксію. -

Описаним методом ведуться лише необтяжені пологи в тазових передлежаннях. Потім треба розібрати зі студентами ручну допомогу, запропоновану Цов'яновим для ведення пологів при ножних передлежаннях, зупинитися на ускладненнях при ножному передлежанні, чим і пояснюється висока мертвонароджуваність при них (13—36% за даними різних авторів).

Мета ручної допомоги — перешкоджати народженню ніжок плода до повного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомагати підсиленню пологової діяльності.

При повному відкритті шийки матки, коли сідниці вже спустилися на тазове дно, ніжки не утримуються, плід самостійно народжується до нижнього кута лопаток, а далі звільнюється плечовий пояс і голівка класичною ручною допомогою.

Родорозродження шляхом кесарського розгину при тазових передлежаннях плода - при наявності слабості пологової діяльності великого плода, звуженні таза тощо.

ВУЗЬКИЙ ТАЗ

Поняття анатомічне та клінічне вузького таза. Анатомічно вузький таз — це такий таз, у якого всі або один із головних розмірів зменшений не менш як на 1,5—2 см. Це поняття анатомічне і належить як до вагітності, так і до періоду після вагітності.

Класифікація вузького таза за формою і ступенем звуження.

Форми таза, які зустрічаються часто

1. Загальнорівномірнозвужений таз.

2. Поперечнозвужений таз.

3. Плоский таз: а) простий плоский; б) плоскорахітичний.

4. Загальнозвужений плоский таз.

Форми таза, які зустрічаються рідко

1. Косозміщений, косозвужений таз.

2. Воронкоподібний таз.

3. Кіфотичний таз.

4. Спондилолістичний таз.

5. Остеомалятичний таз.

6. Таз, звужений пухлинами та екзостозами.

Розрізняють 4 ступені звуження: І — істинна кон'югата менша за 11, більша за 9 см.

II — істинна кон'югата менша за 9, більша за 7 см.

III — істинна кон'югата менша за 7, більша за 5 см.

IV — істинна кон'югата дорівнює 5 см та менше.

Пологи через природні пологові шляхи при III та IV ступенях звуження неможливі. Якщо зовнішня кон'югата 18 см та менше, таз вважають анатомічно вузьким. У такому випадку необхідно провести додаткові вимірювання для вирішення питання про клінічну відповідність таза розмірам плода та можливості пологів через природні пологові шляхи. Додаткові виміри: 1) обвід живота; 2) обвід таза; 3) обвід променезап'ястного суглоба (індекс Соловйова); 4) форма та розміри ромба Міхаеліса; 5) висота симфізу; 6) два розміри виходу з малого таза; 7) бокові кон'югати; 8) діагональна кон'югата; 9) косі розміри великого таза; 10) істинна кон'югата; 11) розміри плода (довжина, маса, прямий розмір голівки).

Якщо оцінити всі ці розміри, можна скласти план ведення пологів, однак слід зазначити, що результат пологів залежить від таких моментів, як розмір таза, плода (довжина, маса), прямий розмір голівки, характер вставлення голівки, конфігурація голівки, характер пологової діяльності, час відходження вод. Всі ці дані не можна заздалегідь передбачити, тому питання про подальше ведення пологів та характер оперативного втручання нерідко вирішується лише в динаміці пологів шляхом спостереження, повторних зовнішніх та вапнальних досліджень. Жінок з вузьким тазом треба госпіталізувати за два тижні до пологів.

Особливості біомеханізму пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі

Загальнорівномірнозвуженим тазом (ЗРЗ) називається такий таз, всі розміри якого зменшені на однакову кількість сантиметрів. Наприклад: нормальний таз — 25—28—31—20; ЗРЗ таз — 22—25—28—17. Біомеханізм пологів при ЗРЗ тазі такий самий як і при нормальних розмірах таза, але кожний з моментів більш різко виражений; його особливості:

1) максимальне згинання голівки при вході до малого таза;

2) вставлення голівки при вході до малого таза сагітальним швом в косому розмірі;

3) різко виражена доліхоцефалічна конфігурація голівки;

4) фіксація голівки плода підпотиличною ямкою проходить не до нижнього краю симфізу, а біля гілок лобкової кістки, що призводить до більшої травматизації промежини.

Проходження голівки при вузькому тазі в зв'язку з максимальним згинанням і доліхоцефалічною конфігурацією потребує більше часу, аніж при нормальному тазі.

Особливості біомеханізму пологів при поперечно звуженому тазі

Поперечно звужений таз характеризується зменшенням поперечних розмірів таза на 0,5—1 см і більше при нормальному (або збільшеному) розмірі істинної кон'югати. Діагноз ставиться при УЗД, оскільки клінічні ознаки, в тому числі і виміри великого таза, недостатньо інформативні. Діагностичне значення має зменшення поперечного розміру ромба Міхаеліса.

При збігу зменшення поперечних розмірів таза зі збільшенням істинної кон'югати нерідко утворюється високе пряме стояння голівки.

Якщо потилиця спрямована до симфізу, голівка невелика, пологова діяльність добра, голівка сильно згинається, проходить в зігнутому стані (сагітальний шов в прямому розмірі) через всі площини таза і народжується як при передньому виді потиличного передлежання.

Якщо потилиця обернена назад, повернення зігнутої голівки на 180" може статися в порожнині таза (лише при невеликій голівці та енергійній пологовій діяльності), і вона прорізується в передньому або задньому виді. При високому прямому стоянні голівки (особливо при задньому виді) виникають ускладнення, які є показанням до кесарського розтину.

Особливості біомеханізму пологів при плоскому тазі Простий плоский таз — таз, у якого всі прямі розміри зменшені. Він утворюється внаслідок зміщення крижів до лона. Наприклад: нормальний таз 25—28—31—20, простий плоский таз 25—28—31—18, пло-скорахітичний таз 26—26—31—17.

Плоскорахітичний таз — таз, деформований в зв'язку з захворюванням рахітом.

Особливості біомеханізму пологів при простому плоскому та пло-скорахітичному тазах майже однакові.

Перша особливість — вставлення голіьки сагітальним швом в поперечному розмірі входу до малого таза та довге стояння тут.

Друга особливість — незначне розгинання голівки при вході до малого таза.

Третя особливість — бокове нахилення голівки (асинклітичне вставлення). Розрізняють передній (Негелевський) асінклітизм та задній (Літцманівський) асинклітизм (несприятливий).

Четверта особливість — брахіоцефалічна конфігурація голівки. Розбіжності біомеханізму пологів при плоских тазах полягають в тому, що при простому плоскому тазі внутрішнє повернення голівки завершується на тазовому дні, а при плоскорахітичному — на межі широкої та вузької площини малого таза, оскільки в останньому випадку звужений тільки вхід до малого таза.

При простому плоскому тазі труднощі, які відчуває олівка при вході до таза, мають місце і в порожнині, і в виході з таза, оскільки прямі розміри звужені у всіх площинах. Часто виникає ньзьке поперечне стояння стрілоподібного шва. При плоскорахітичному ' азі голівка плода, проходячи площину входу до малого таза, далі ду ке швидко (іноді кілька хвилин) спускається на тазове дно та нараджується, оскільки прямі розміри порожнини та виходу навіть збільшені, що значно збільшує травматизм плода.

Під терміном «клінічне вузький таз» розуміємо несумісність між голівкою плода та тазом роділлі, незалежно від розмірів игганнього. Найчастішою причиною клінічне вузького таза є великі розі .іри плода, для якого анатомічно нормальні розміри таза стають малдо й. Це поняття клінічне і визначається в пологах при добрій пологовій діяльності, водах, що відійшли, та достатньому розкритті шийки матки, І олівці, що вставилась.

Діагностичні ознаки клінічно вузькою таза:

1) особливості механізму пологів;

2) виражена конфігурація голівки плода;     

3) ознаки Вастена та Цангейместера;

4) відсутність руху голівки при повному відкритті та енергійній пологовій діяльності;

5) симптоми притискання сечового міхура;

6) симптоми загрози розриву матки.

У процесі пологів при вузькому тазі можуть виникнути такі ускладнення, як передчасний вилив навколоплідних вод, слабість пологової діяльності, розрив матки, внутрішньоутробна гіпоксія плода.

Ведення пологів при вузькому тазі являє собою відповідальну та! складну задачу. Це пов'язано з тим, що при анатомічно вузькому тазі пологі можуть бути: а) нормальними; б) обтяженими, але закінчитися! сприятливо при наданні правильної допомоги; в) дуже тяжкими, з ус-1 кладнсннями, небезпечними для роділі та плода. В таких випадках, як правило, виникає необхідність оперативного розродження.

При І ступеню звуження та середіх розмірах плода пологи ведуть очікувально, ретельно наглядаючи за їх динамікою, станом роділлі та плода. При II та ПІ ступенях звуження показаний плановий кесарський розтин, а при мертвому плоді — плодоруйнівна операція; IV ступінь звуження таза, незалежно від стану плода, є абсолютним показанням для кесарського розтину.

Хірургічне втручання застосовують при виникненні ускладнень, які загрожують роділлі та плоду. Показання до хірургічного втручання виникають при появі ознак невідповідності між розмірами таза та голівки.

БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ. БАГАТОВОДДЯ.

Проводиться обстеження та клінічний розбір вагітних або породіль з багатопліддям, уточнюються дані про частоту багатоплідної вагітності. Згідно з формулою Гєлліна, пологи двійнею трапляються 1 раз на 80 пологів, трійнею — 1 раз на 802 (6400), четвернею — 1 раз на 80 (51200) пологів. Причини багатопліддя вивчені недостатньо.

Розрізняють двійні двояйцеві, які утворюються від запліднення двох яйцеклітин, та однояйцеві — з однієї яйцеклітини в результаті атипового дрібнення яйця. Співвідношення двояйцевнх до однояйцевих двоєн 1:1.

Для більш повного розуміння процесів, що призводять до дозрівання кількох яйцеклітин, слід нагадати про овогенез.

Походження двояйцевих двойнят (багатояйцевих близнюків) може бути таким: а) одночасне дозрівання та овуляція двох та більше фолікулів в одному яєчнику; б) дозрівання двох та більше фолікулів та овуляція в обох яєчниках; в) запліднення двох та більш яйцеклітин, які дозріли в одному ясчнику.

Ці дані підтвержуються під час оперативних втручань, коли виявляються два та більше квітучих жовтих тіл.

Причина дозрівання одночасно кількох яйцеклітин — підвищена кількість фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Це може бути спадкоємне детерміновано, а також наслідком медикаментозної дії (лікування кломіфеном чи клостилбегідом, або відміна синтетичних естроген-геста-тенних препаратів).

Однояйцеві двійні можуть бути двоамніотичні та моноамніотичні.

При цьому необхідно дати характеристику плодів при одно- та двояйцевих двійнях, а також назвати особливості плідних оболонок.

Походження однояйцевих (монозиготннх) близнюків пов'язане з поділом єдиного ембріонального зачатку на дві Іа більше частин. Якщо розподіл відбувся в перші три дні після запліднення, розвивається дво-хоріальна вагітність, якщо на 3—8-у добу, тобто до появи плідного міхура, розвивається вагітність з монохоріальним двоимніоіичним послідом, на 9—12-у добу — монохоріальна моноамнісгична вагітність. Після 15-ї доби повний розподіл ембріональних зачатків неможливий і розвиваються зрощені близнюки.

У більшості випадків виникнення однонйцевих близнюків розподіл зародкових листків відбувається до 8-го дня (монохоріальний дво-амніотичний послід).

Слід зупинитися на теоріях «зверхзародження» та «зверх-запліднення». Зверхзародження — це запліднення яйцеклітин різних овуляційних періодів, тобто з'явлення нової вагітності при наявності вже існуючої. Зверхзапліднення — запліднення двох або кількох яйцеклітин, які виділились під час однієї овуляції, сім'ярідиною різних батьків.

Ускладнення перебігу багатоплідної вагітності:

1) передчасні пологи (у 50 % випадків);

2) гестози ваптних зустрічаються значно частіше, ніж при од* ноплідній вагітності;

3) багатоводдя (досить часте ускладнення).

Діагностика багатопліддя в першій половині вагітності досить важка, легша — у другій половині. При цюму слід звертати увагу на невідповідність розмірів матки строку вагітності, ознаки гесточу, набряки, задишку. Обвід живота — більший за 100 см, при пальпації багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки, при аускультації два або більше фокусів серцебиття плода та зона «мовчання» між ними, різна частота серцебиття. Висота стояння дна матки більша, ніж при одноглідній вагітності. При вимірюванні довжини плода тазовимірювачем — більша довжина плода при невеликій голові. Для постановки діагнозу та визначення розмірів та положення плодів використовують УЗД.

Дані об'єктивного дослідження: характерна форма матки — сідлоподібна (заглиблення в області дна), наявність на матці подовжньої, поперечної або косої борозни від положення плода.

Варіанти можливих положень плодів

1. Обидва плода у поздовжньому положенні.

2. Обидва плода у попсречньому положенні.

3. При поздовжньому положенні плодів вони можуть бути в різних передлежаннях (обидва у головному, обидва у тазовому, один у головному, другий у тазовому та навпаки).

Проходження пологів при багатоплідді небезпечне ускладненнями:

а) слабість пологової діяльності, затягнутий перший період, затягнутий другий період;

б) відшарування та виділення посліду до народження другого плода, як наслідок — внутрішньоутробна загибель другого плода;

в) кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому періоді;

г) колізія близнюків;

д) поперечне положення другого плода;

е) субінволюція матки в післяпологовому періоді.

Прогноз пологів при багатоплідній вагітності менш сприятливі ніж при наявності одного плода.

Проведення пологів при багатоплідді

У першому періоді пологів треба уважно спостерігати за станом роділі та плодів.

Якщо існує багатоводдя, показний розтин плідного міхура при відкритті шийки матки на два пальці (4 см) та повільне випускання вод.

За показаннями проводять операції розродження: кесарський розтин, накладання акушерських щипців, витягання за тазовий кінець, акушерський поворот при поперечному положенні другого плода. Якщо після народження першого плода другий не народився протягом 10—15 хвилин, показаний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого плода почалась кровотеча або виникла гіпоксія плода, необхідно негайне розродження. Особливо небезпечний III період пологів та ранній післяпологовий період. При наявності кровотечі показане негайне втручання.

Після народження проводять старанний огляд для з'ясування цілості плаценти та оболонок, виду двійнят (одно- або двояйцеві).

При однояйцевій двійні плоди завжди однієї статі, Існує загальний хоріон, при двояйцевіи плоди можуть бути різностатеві, у кожного з них існують свої хоріальна та амніотична оболонки.

У післяпологовому періоді необхідне дбайливе спостереження за породіллями, профілактика та лікування субінволюцій матки.

Багатоводдя

Друга половина заняття присвячується вивченню патогенезу, клініки, діагностики та лікуванню багатоводдя.

У нормі кількість навколоплідних вод становить 0,5—1,5 л (2 л та більше — багатоводдя). Частота патології — 1%. Кількість вод може досягати 10 л та більше. Відрізняють гостре та хронічне багатоводдя (перши зустрічається рідко).

Етіологія багатоводдя вивчена недостатньо. Часто воно є ускладненням гестозу вагітних, тяжких серцево-судинних захворювань, виродливістю плода, цукрового діабету, не виключається інфекційний характер захворювання, нерідко спостерігається при однояйцевих двійнях (при цьому у одного плода може бути багатоводдя, у другого — маловоддя).

За даними І. Л. Іванова, багатоводдя політологічне (інфекція,, виродливість плода, різні захворювання матері).

 Клініка багатоводдя

При гострому багатоводді спостерігається швидке збільшення матки, біль у череві, задишка, загальне нездужання, прискорення пульсу, набряки, напруження матки. Часто настають передчасні полога. Перебіг хронічного багатоводдя менш бурхливий, оскільки організм вагітної поступово пристосовується, але вагітність також може перерватися достроково. Багатоводдя виявляється не раніше як у 5—6 місяців вагітності.

Діагностика багатоводдя

Діагностика базується на характерних симптомах: надмірне збільшення та напруження матки, обвід живота більший за 100 см (110—120 см). Вагітна матка стає тугоеластичної консистенції, кулястої форми. Пальпація частин плода перешкоджена. Серцебиття плода погане або не прослуховується. Плід надмірно рухливий. Чітко визначається флюктуація. При вагінальному дослідженні визначається напружений міхур.

Лікування багатоводдя

Госпіталізація в антенатальне відділення, при гострому багатоводді — повільна евакуація вод, призначання антибіотиків, уважне ведення пологів, при неправильному положенні плода — акушерський поворот. У III періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді — профілактика кровотечі та лікування її при перших ознаках.

МИМОВІЛЬНІ АБОРТИ

Етіологія. Мимовільні аборти можуть бути зумовлені такими причинами, як захворювання матері, інфантилізм, інтоксикація організму, ізоантигенна несумісність крові матері і плода тощо. До етіологічних факторів належать порушення функцій залоз внутрішньої секреції та нервової системи, анатомічні і функціональні особливості, характерні

для інфантилізму, гострі і хронічні інфекції, важкі гестози вагітності,    

захворювання серцево-судинної та інших систем. Серед етіологічних    

факторів окреме місце посідає істміко-цервікальна недостатність, за-   

пальні захворювання і ендокринні порушення внаслідок абортів. Неабияке  значення  мають многошіідна  вагітність,  аномалії розвитку  і    І

захворювання    плода,    передлежання   плаценти,   інші   ускладнені      

вагітності, хромосомні порушення, генетичні ускладнення.

Клініка і діагностика. Мимовільним абортом (abortus spontaneous)  

е мимовільне переривання вагітності внаслідок різних факторів протягом   

перших 28 тижнів. Розрізняють мимовільне переривання вагітності в   

ранні (до 16 тижнів) і в пізні строки (до 27 тижнів). Повторні мимовільні   

аборти називають звичним абортом (abortus habilualis).

Залежно від ступеня розвитку процесу:

1) загрожуючий аборт (abortus imminens);

2) аборт, що почався (abortus incipiens);

3) прогресуючий аборт (atxulus progrediens);

4) неповний аборт (abortus incomplelus);

5) повний аборт (abortus completus).

Найчастіше вагітні із загрозою аборту відзначають біль у нижніх

відділах живота, періодичні напруги матки. Кров'янисті виділення при

загрожуючому абор-гі відсутні, тонус матки збільшений.

При   аборті,   що   почався,   біль   більш   виразний,   з'являються кров'янисті виділення. Плідне яйце відшаровується на невеликому про-  тязі, тому матка відповідає строку вагітності.

Прогресуючий аборт характеризується переймоподібними болями внизу живша, значною кровотечею. Канал шийки матки розкритий, плідне яйце перебуває у кнналі шийки матки. Ця стадія може перейти у наступну (неповний та повний аборт). У цих випадках клінічні прояви прогресують, канал шийки матки розкритий, матка м'якої консистенції, розмір її менший за строк вагітності.

При неповному аборті у матці залишаються плідні оболонки, плацента чи її частина. При повному аборті плідне яйце повністю виділяється з порожнини матки. Кровотеча припиняється.

Інфікований аборт, внаслідок його затяжного перебігу, може стати причиною генералізованих септичних захворювань аж до септичного шоку. Розділяють неускладнсний інфікований, ускладнений інфікований

і септичний аборт.

При нагляді за перебігом вагітності у жінок із загрозою переривання вагітності, в тому числі із звичним иевиношуванням, застосову-

ються діагностичні тести, які ще до клінічних проявів можуть свідчити про порушення перебігу вагітності:

1) вимірювання базальної температури у перші 12 тижнів вагітності (температура 37*С — на загрозу переривання).

2) цитологічне дослідження вагінальних виділень (1—2 рази на

тиждень);

3) динамічне дослідження ХГ;

4) дослідження рівня плацентарного лактогена (ПЛ)  у плазмі

крові;

5) дослідження екскреції сумарних естрогенів, кількість яких зростає зі строком вагітності;

6) визначення екскреції прегнандіолу (зниження рівня його у триместрі вагітності — прогностичне негативна ознака загрози переривання вагітності).

Велику інформативну цінність можуть дати результати УЗД: виявлення серцевих тонів плода, початок формування плаценти, вимірювання матки, плідного яйця, діагностика клінічних проявів загрози переривання вагітності (наприклад, збільшення скорочувальної

діяльності матки).

Протягом II і III триместрів вагітності характер скорочувальної діяльності матки можна визначити при застосуванні гістерографії і то-иусметрії. '

Лікування повинно бути комплексним і забезпечувати лікувально-охоронний режим:

а) постільний режим;

б) психотерапія, седативні засоби — відвар пустирника, валеріани, тріоксазин 0,3 г 2—3 рази на добу, тазепам 0,01 г, седуксен 0,005 1—2

рази;

в) спазмолітична терапія — но-шпа 0,04 г 3 рази, баралгін 2,0

внутрім'язево 2 рази на добу;

г) патогенетичне обумовлена гормональна терапія залежно від причин загрози, гормональних показників, КПІ, строку вагітності. Зважаючи на негативний вплив естрогенних препаратів на розвиток ембріону, можливість їх тератогенної дії, від призначення їх вагітним, особливо у ранніх строках, треба стримуватись. В схему комплексного лікування включають турінал (по 0,005 г 1—2 рази на добу), хоріогонін (від 750 до 1000 од. 2 рази на тиждень), прогестерон (1,0 1% розчину внутрім'язево через день);

д) препарати, що зменшують скорочувальну діяльність матки (то-колітична терапія) — 10 мл 25% розчину магнію сульфату разом із

5 мл 0,25% розчину новокаїну внутрішньом'язево, токолігики (пере-

важно у II триместрі): В-міметики (алупент, партусистен, бріканіл, рітодрін), інгібітори простагландінсінтетази (индометацин). Слід пам'ятати про можливі кардіотропні побічні явища при лікуванні цими препаратами;

е) немедикаментозні засоби для зниження скорочувальної діяльності матки (електрорелаксація, голкорефлексотерапія, електроанальгезія);

ж) фізіотерапія (електрофорез магнію, СМТ).

Лікування вагітних із істміко-иервікальною недостатністю.

Використовують як консервативні, так і хірургічні засоби лікування. Хірургічному лікуванню підлягають вагітні: 1) з наявністю в анамнезі мимовільних абортів і передчасних пологів; 2) з прогресуючою недостатністю шийки матки.

Серед операцій найпоширеніші: метод Широдкара (накладення циркулярного шову на шийку матки), модифікації цього методу (Мак-Дональда, круговий шов за методом Любимової, П-подібні шви за методом Мамедалієвої, шви за методом Сцєнді).

Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності застосовують у 11—17 тижнів вагітності. Протягом післяопераційного періода (2—3 доби) призначають спазмолітичні і токолітичні препарати.

НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ. ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ

Невиношування вагітності належить до числа досить частих видів акушерської патології і становить за даними ВОЗ 5—10%. Народження недоношених гіпотрофічних та нежиттєздатних дітей при цьому коливається в досить широких межах (З0—53%), що обумовлено різним ступенем незрілості плода.

Передчасними називаються пологи, які настали після 28-го і до 38-го тижня вагітності та закінчилися народженням недоношеної дитини масою менше за 2500 г і зростом нижче за 45—46 см з наявністю ознак

недоношеності.

Етіологія. Передчасні пологи можуть виникнути з тих самих причин, що й мимовільні аборти: захворювання матері, інфантилізм, інфекція організму, ізоантигенна несумісність крові матері і плода тощо. В етіології передчасних пологів особливе значення мають порушення функцій залоз внутрішньої секреції та нервової системи, анатомічні та

функціональні особливості, характерні для інфантилізму, гострі та хронічні інфекції, тяжкі гестози вагітних, захворювання серцево-судинної та інших систем. Серед етіологічних факторів важливе місце посідають істміко-цервікальна недостатність, запальні захворювання, ендокринні розлади, що виникають після аборту. Неабияке значення мають багатоплідна вагітність, аномалії розвитку і захворювання плода та оболонок, передлежання посліду, неправильні положення плода та інші ускладнення вагітності.

Особливості лікування загрози передчасних пологів

Клінічна практика свідчить, що для ефективного попередження передчасної пологової діяльності, а також зменшення материнської і перинатальної смертності необхідно зважати на такі моменти:

а) медикаментозний токоліз використовувати лише після урахування всіх абсолютних і відносних показань і протипоказань для конкретної терапії;

б) проводити токоліз препаратами виключно з урахуванням показань і протипоказань для використання даного типу токолізу, обережно застосовуючи цей метод у вагітних з екстрагенітальною патологією (виразкова хвороба, епілепсія, бронхіальна астма, деякі види легенево-серцевої патології, ендокринопатії тощо);

в) токоліз треба проводити в два етапи.

Перший етап токолізу

Забезпечення швидкого блокування пологової діяльності медикаментозними препаратами різного типу дії на клітинні структури міометрію.

Суміш № 1: розчин глюкози 5% — 500,0 мл, розчин сірчанокислого магнію 20% — 20,0 мл, розчин ізоптину 1% — 2,0 мл, розчин сигетину 1% —2,0 мл.

Суміш № 2: розчин глюкози 5% — 500,0 мл, розчин партусистену 0,1% — 5,0 мл, розчин ізоптину 1% — 2,0 мл, розчин сигетину 1%

— 2,0 мл.

Другий етап токолізу

Проводиться гормонотерапія з урахуванням строку вагітності і показників кольпоцитологічного дослідження вагінальних мазків.

Фоллікулін по 5 000 ОД внутрішньом'язово кожний день, 10 днів

— прогестерон 2,5% — 1,0 мл, внутрішньом'язово через 2—3 дні № 5 або туринал по І табл. 2—3 рази в день 20—З0 днів.

Перебіг пологів. Передчасні пологи проходять за типомтермінових, але мають рад особливостей. Вони часто проходять на тлі тривалого безводного проміжку і в цих випадках тривають довше, ніж термінові. Це пов'язане з непідготовленістю нейрогуморальних та нейроендокринних механізмів, які регулюють пологові сили та визначають нормальний перебіг термінових пологів. При передчасних пологах часто спостерігається слабість пологових сил, особливо при значному ступені невиношування. Відомі випадки стрімливого перебігу передчасних пологів.

Часте ускладнення передчасних пологів — раннє та передчасне вилиття вод. Кровотеча в послідовому та в перші часи післяпологового періоду виникає частіше» ніж при термінових родах.

При передчасних пологах часто виникають асфіксія та гіпоксія плода, пологові пошкодження, переважно внутрішньочерепна, що суп* роводжусться порушенням мозкового кровообігу, крововиливами та іншими розладами.

Треба зазначити, що найбільш частою причиною перинатальної захворюваності та смертності недоношених новонарождених є синдром дихальних розладів у зв'язку з недорозвиненням сурфактантної системи легень плода. Отже, при загрозі передчасних пологів та в пологах необхідно проводити профілактику розвитку пневмонії.

Проведення передчасних пологів вимагає особливої уваги. Треба старанно наглядати за станом вагітної та плода, щоб своєчасно виявити можливі ускладнення, в II періоді пологів зробити епізіо- або перинео-томію та вести пологи без захисту промежини.

Шкала Сільвермана

Клінічні ознаки	Оцінка у балах
	0	1	2
Рух грудної клітки	Грудина і живіт однаково          беруть участь у акті дихання	Аритмічне,     нерівномірне дихання	Парадоксальне дихання
Втягування міжреберій	Немає	Нерізко проявлене	Різко проявлене
Втягування грудини	-	Так само	Зберігається постій- но, різко проявлене
Положення     нижньої щелепи	Рот закритий, нижня щелепа не западає	Рот закритий, нижня щелепа   западає	Рот відкритий, нижня щелепа западає
Дихання	Спокійне, рівне	При     аускультації чути тяжке дихання	Стогнуще дихання, чути на відстані

ПЕРЕНОШЕНА ТА ПРОЛОНГОВАНА ВАГІТНІСТЬ

Вагітність вважають переношеною, якщо вона триває довше за звичайну не менш як на 14 днів. У клініці надмірно продовжуваної вагітності дуже важливо враховувати так звану пролонговану вагітність, обумовлену повільним дозріванням плода, коли у новонародженого відсутні характерні ознаки переношування, та істинне переношування вагітності, обумовлене відсутністю готовності матки при зрілому плоді до його вигнання. Якщо у першому випадку це явище належить до фізіологічного варіанту, то в другому воно виявляється серйозною акушерською патологією.

В інтересах збереження життя плода, здоров'я матері та новонародженого необхідно усіх жінок, у яких строк вагітності затягнувся більш як на 2 тижні фізіологічного строку вагітності, відносити до групи підвищеного ризику та обоз'язково направляти до стаціонару, щоб не припустити істинного переношування вагітності.

З етіологічних моментів переношування вагітності треба зазначити порушення оваріально-менструальної функції, вік впершенароджуючої (переношування найчастіше зустрічається у немолодих та старих впер-шенароджуючих), екстрагенітальну патологію (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, ускладнення перебігу вагітності, загроза раннього аборту).

Патогенез переношування вагітності нерозривно пов'язаний з складними механізмами, що забезпечують розвиток скорочувальної діяльності матки. Важливою ланкою у фізіології розвитку вагітності та початку пологів, а отже, і в відсутності скоротливої діяльності матки в строці недоношеної вагітності с естрогени. Основним джерелом створення естрогенів є клітини синцитія плаценти. Естрогени виробляються також наднирковими залозами плода. При переношеній вагітності виникає дигкоординція балансу естрогенів, причому чим більше вона виражена, тим довше переношується вагітність. При істинному переношуванні вагітності значно знижена концентрація сумарних естрогенів, порушено співвідношення естрогени/прогестерон.

При переношуванні вагітності зменшується чутливість рецепторного апарату шийки матки, знижена кількість актоміозину в м'язах матки, простагландинів та електролитів, змінюються біоенергетичні показники. Так, гліколіз, який переходить на аеробний шлях при фізіологічному розвитку вагітності та пологів, при переношуванні майже не змінюється.

В такому разі, переношування вагітності обумовлено порушенням фізіологічного стану багатьох ланок.

Необхідно звернути увагу студентів на фактори ризику переношування вагітності.

Частота та вагомість ускладнень під час пологів прямо залежить від ступеня переношування вагітності. При запізнених пологах дуже збільшується число випадків передчасного відходження навколоплідних вод, первинної та вторинної слабості пологової діяльності, часто в зв'язку з великими розмірами плода, непіддатливістю маточного вічка, в основному за рахунок ригідних тканин шийки матки, ендометриту в пологах, а також маткових кровотеч в послідовому та в ранньому післяпологовому періоді. Для запізнених пологів характерне маловоддя, що також несприятливо діє на перебіг пологів та стан плода.

Переношена вагітність негативно впливає на стан плода та новонародженого, оскільки в посліді настають дегенеративні зміни.

Діагностика переношування вагітності. Діагноз істинного переношування вагітності встановлюють за сукупністю об'єктивних ознак. Слід зважити на дати останньої менструації та першого ворушіння плода, а також вперше встановлений строк вагітності в жіночій консультації. Важливим методом розпізнавання переношування є амніоскопія, біохімічне дослідження складу навколоплідних вод.

Для переношування характерним є зниження тургора тканин на передній черевній стінці та динамічне зниження обводу живота через зменшення кількості навколоплідних вод, більш високе стояння дна матки, аніж при 40-тижневій вагітності, з'явлення молока, а не молозива з молочних залоз (в 70—80% випадків), відсутність дозрівання шийки матки в 40 тижнів вагітності. При амніоскопії виявляється мала кількість вод (зеленувато-коричньового кольору «стоячі води»). Цитологічна діагностика переношування вагітності заснована на вивченні вагінальних мазків. Для оцінки стану переношеного плода практичне значення мають ФКГ та ЕКГ плода, запис КТГ. Метод УЗД плода дозволяє своєчасно виявити збільшені розміри голівки та правильно скласти план пологів.

Дослідження плода через черевну стінку дає можливість встановити більшу його масу, велику голівку та тверді кості. При вагінальному дослідженні в пологах діагностичними ознаками є вузькі черевні шви, маленькі тім'ячка та надзвичайно велика відстань між переднім та заднім тім'ячками.

Слід зупинитися на характеристиці переношеного новонародженого та посліду при переношуванні.

Лікарська тактика при перевищуванні вагітності. При визначенні в жіночій консультації переношування вагітності (не пізніше 41 тижня на підставі анамнезу) жінку треба госпіталізувати в стаціонар, де одразу ж розпочинають об'єктивне дослідження (цитологія вагінальних мазків, непряма ФЕКГ плода, амніоскопія, УЗД, КТГ) та комплексної дополо-гової підготовки вагітної. Така підготовка при відсутності ознак гіпоксії плода проводиться протягом 6—7 днів. Після встановлення діагнозу істинного переношування вагітності та відсутності самостійного розвитку пологової діяльності необхідно визначити ступінь готовності матки до пологів за тестом «зрілості» шийки матки та окситоциновим тестом. За умови готовності матки до пологів або при ознаках загрози гіпоксії плода розпочинають збудження пологів (перелічити препарати, які використовують рпя збудження пологів, схему його). Переношування вагітності негативно відбивається на здоров'ї дітей в майбутньому, веде до високої

перинатальної смертності. При переношуванні вагітності в ранній нео-натальний період трапляється асфіксія, на фоні якої виникають порушення мозкового кровообігу та крововиливи в головний та спиний мозок. Тяжкі ускладнення у переношених новонароджених значною мірою обумовлені патологічним перебігом запізнених пологів та частими операційними втручаннями. У дітей, які перенесли інтра- та постнатальну асфіксію,   в  перші  роки  життя  виявлено  відставання  в  темпі  психофізичного   розвитку,    функціональні   та   органічні   зміни    ЦНС, підвищену сприятливість до  захворювань,   в дошкільному віці  спостерігаються органічні зміни ЦНС.

У профілактиці переношування велике значення має раннє виявлення вагітних та взяття їх на облік в жіночий консультації, регулярне систематичне спостереження за ними. Необхідно виділяти групи підвищенного ризику за переношуванням вагітності. У випадку загрози переривання вагітності в ранні строки слід уникати тривалого призначення прогестерону та вважати за можливе лікування цим препаратом не більш як 10 днів. Повторне призначення прогестерону при необхідності припустимо не раніше, ніж через 15—20 днів.

В інтересах здоров'я матері, зберігання життя переношеного плода та новонародженого, в усіх випадках, коли пологи не настають в строк 40 тижнів, треба направляти вагітних в акушерський стаціонар для підготовки та викликання пологів, а вагітних з підвищенним ризиком за переношуванням допологову підготовку доцільно починати за 10 днів до передбаченого строку пологів.

ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ВЕЛИКИМ ПЛОДОМ

Пологи великим плодом трапляються, за даними різних авторів, у 5,2—14,4% випадків усіх пологів, і частота їх з року в рік збільшується.

Великим вважають плід з масою 4000 г та більше. Причини розвитку великого плода та фактори, що впливають на масу плода: кількість попередніх пологів, пол плода, спадковість, переношування, цукровий діабет, набрякова форма еритробластозу плода, надмірне харчування, ендокринопатії.

Розпізнавання великого плода: анамнестичні дані (паритет, маса дітей під час попередніх пологів, ендокринні захворювання матері, маса матері), огляд (наявність ожиріння, ендокринопатія, округла форма живота), виміри (обвід живота понад 100 см, довжина плода за Альфельдом понад 53 см, висота стояння дна матки понад 38 см, прямий розмір голівки плода понад 12 см), пальпація (високе стояння дна матки біля мечоподібного відростка, високе стояння голівки над входом до малого таза перед пологами та під час пологів), УЗД.

Ускладнення під час вагітності й пологів: несвоєчасне вилиття навколоплідних вод і випадіння пуповини, неправильне положення плода, неправильні вставлення, слабість пологової діяльності, затяжні пологи, ендометрит; клінічно вузький таз, що у випадку пізньої його діагностики може спричинити розрив матки, кровотечі в III періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді, розриви м'яких тканин пологового каналу з наступною недостатністю тазового дна, розходження й розрив симфізу; внутрішньоутробна гіпоксія плода та підвищене пологове травмування новонародженого.

Пологи великим плодом відбуваються так само, як у випадку рівномірно звуженого таза (біомеханізм пологів). У роділь з великим плодом частіше доводиться застосовувати оперативне завершення пологів (кесарський розтин, плодоруйнівні операції).

Показання до кесарського розтину у випадку великого плода: клінічно вузький таз, тазове передлежання, слабість пологової діяльності, особливо разом з несвоєчасним вилиттям навколоплідних

вод, анатомічне звуження таза, різні поєднання акушерської екстра-генітальної патології, що збільшує ризик пологів для матері й плода.

Профілактика розвитку великого плода і ускладнень під час по логів великим плодом: своєчасна діагностика можливих причин розвитку великого плода у вагітних та їх усунення або лікування, поради щодо режиму харчування вагітної, своєчасна діагностика великого плода і госпіталізація за 2 тижні до пологів, правильна тактика ведення пологів.

ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ

Частота гестозів за останні З0 років не має тенденції до зниження і становить в середньому 10,4% усіх пологів в Україні. Більше того, існує очевидна тенденція до збільшення частоти важких форм гестозів, що визначають структуру материнської смертності. Гестози відіграють також значну роль і в структурі перинатальної смертності. Порівняно з перинатальною смертністю в цілому в Україні 14,8—16,5%, при гесто-зах вона становить, за даними різних авторів, від 32 до 52%, досягаючи 300—400% при важких формах. Аналіз випадків материнської смертності від гестозів свідчить, що, незважаючи на достатню вивченість цієї проблеми, у цілому ряді випадків жінки гинуть від організаційних та професійних помилок медичного персоналу не тільки акушерсько-гінекологічних підрозділів, а й дільничної терапевтичної мережі, станцій швидкої та невідкладної допомоги тощо. Отже, знання проблеми гестозів

Класифікація гестозів вагітних

(Дослідницька група ВООЗ в доповіді до гіпертензивних порушень при вагітності, 1989).

І. Гіпертензія вагітності — гіпертензія без розвитку серйозного ступеня протеінурії (менше 0,3 г/л):

а) після 20 тижнів вагітності;

б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

II. Некласифікована гіпертензія — гіпертензія, виявлена при першому вимірюванні АТ):

а) після 20 тижнів вагітності;

б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

Цей тип гіпертензії треба класифікувати у вигляді гіпертензії вагітних, якщо АТ повернеться до норми після пологів, хоча в декого може мати місце прихована гіпертензія, викликана захворюванням нирок.

III. Протеінурія вагітності — розвиток протеінурії більше за 0,3 г/л:

а) після 20 тижнів вагітності;

б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

IV. Прееклампсія — розвиток гіпертензії вагітності і значного ступеня протеінурії:

а) після 20 тижнів вагітності;

б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

V. Еклампсія: а) перед настанням пологів;

б) під час пологів;

в) після пологів.

VI. Прихована гіпертензія або приховане захворювання нирок (наприклад, у жінок, в яких гіпертензія виникає лише під час вагітності, між вагітністю АТ у них нормальний, а в наступні роки настає стійка гіпертензія):

а) прихована гіпертензія;

б) приховане захворювання нирок;

в) інші відомі причини гіпертензії (феохромоцитома).

Зараз перебіг гестозів відзначається стертістю симптоматики, пе-еважанням моносимптомних форм, що зумовлює труднощі для діагностики і спрямованої терапії. Етіологія і патогенез гестозів вагітних ще й досі не з'ясовані. Домінуючою теорією виникнення ранніх гестозів вагітних є нервово-рефлекторна, згідно з якою провідним моментом у патогенезі є порушення взаємовідносин між діяльністю ЦНС (підкоркових структур), функцією вегетативної нервової системи і внутрішніх органів.

Внаслідок ряду причин (попередні вискрібання порожнини матки, запальні процеси геніталій, порушення менструального циклу, інфекційні захворювання, патологія шлунково-кишкового тракту) порушуються рефлекторні реакції материнського організму у відповідь на подразнення нервових закінчень матки імпульсами, що відходять від плідного яйця. Якщо порушується функція одного з компонентів ланцюга (периферичних органів, провідних шляхів, кори головного мозку), реакція організму матері набуває патологічного характеру, що виявляється у вигляді ранніх гестозів, деякі форми яких трапляються часто (блювання вагітних та супутний птіалізм), інші — рідко (дерматоз вагітних, хорея, гостра жовта дистрофія печінки).

Залежно від ступеня тяжкості розрізняють легке (до 5 разів на добу), середнє (від 5 до 10 разів) і важке (частіше за 10 разів) блювання вагітних. Слід зазначити, що у 50% вагітних у ранні строки спостерігається так зване «ранкове блювання», що не має токсичного характеру і не потребує медичної корекції.

При блюванні легкого ступеня нормалізація режиму вагітної жінки дозволяє уникнути госпіталізації до стаціонару. Рекомендується корекція харчового раціону (дрібне — 5—6 разів на добу — харчування, надмірне пиття, «суха дієта» — круті яйця, підсмажений білий хліб, печена картопля), вітамінотерапія.

 Госпіталізація показана при блюванні вагітних середнього і важ-  кого ступенів. Якщо є показання до медикаментозного лікування, на   фоні нейролептичних і протиблювальних засобів здійснюється відповідна    корекція зневодження, порушення електролітного балансу, реологічних   властивостей крові, дефіциту вітамінів, мікроелементів та ін., що забез-  печуе встановлення лікувально-охоронного режиму.             Оцінка   ступеня   тяжкості   блювання   вагітних   грунтується   на   клінічних проявах і результатах лабораторних досліджень: наявність або   відсутність апетиту; саливація; нудота; блювання, його інтенсивність;    частота пульсу; систолічний артеріальний тиск; утримання їжі після   прийому; втрата маси тіла; сухість шкіри; величина діурезу; наявність   ацетону в сечі; жовтушність склер і шкіри; субфебрільна температура.             Лікарські засоби вводяться виключно парентерально до виникнення стійкої здатності до утримання їжі. Найпоширенішими нейролептич- ними, та протиблювотними препаратами є аміназин (1 мл 2,5% розчину 1—2 рази на день внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно), торекан (І мл або 6,5 мг 1—2 рази на день внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно). дроперидол (0.5 ... 1 мл 0,25% розчину 1—3 рази на день внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно). Інфузійна терапія містить у собі полікомпонентні лікарські суміші (5% розчин глюкози — 450,0; розчини Рингера-Локка у кількості 450,0 разом з 0,25% розчином новокаїну — 100,0, 1% дімедролу — 1,0, 1% мезатону — 1,0). Вказані лікарські суміші вводять через 2—3 дні. У перервах між ними щоденно призначають внутрішньовенні ін'єкції глюкози (20 мл 40% розчину) разом з вітаміном С (2 ... 4 мл 5% розчину) і ВІ (50 мг).

Внутрішньом'язово вводять дімедрол (1 мл 1% розчину 1—2 рази на день). Чергують через день внутрішньом'язові ін'єкції рибофлавіну (1 мл) і вітаміну Вб (50 мг) — на курс 5—10 ін'єкцій. Виражену протиблювотну дію має етаперазин, що застосовується по 2 мг 3—4 рази на день. Рекомендується включати до комплексу лікування а — токоферол у вигляді 30% масляного розчину по 1,5...1,0 мл внутрішньом'язово протягом 3—6 днів. Одним з ефективних засобів, що застосовуються при блюванні, є церукал, який одночасно виступає регулятором функції шлунково-кишкового тракту; його вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 1—2 ампули (10...20 мг) на добу або 1 табл. (10 мг) 2—3 рази на добу.

Застосування кортикостероїдних гормонів у ранніх строках вагітності не рекомендується, зважаючи на їх можливий тератогенний ефект. Проте в жінок з обтяженим акушерським анамнезом (викидень,

попередні ранні гестози з важким перебігом, що закінчились перериванням вагітності) зазначені препарати у середньотерапевтичних дозах можна включати до комплексної терапії ранніх гестозів, але після 12—13 тижнів вагітності.

Як засіб, що запобігає або зменшує зневоднювання та інтоксикацію вагітних, застосовують солеві розчини «Хлосоль», «Дисоль», «Три-соль». Загальна кількість розчину, що вводиться, має відповідати обсягу рідини, втраченої з блювотними масами і сечею.

Інфузійну терапію продовжують до стійкого поліпшення самопочуття, припинення блювання, поступового наростання маси тіла. Як правило, частота блювання зменшується вже на 2—3-й день лікування. Після припинення блювання лікарську терапію продовжують ще 3—4 дні, потім вагітну залишають на 2—3 дні у стаціонарі, повністю припинивши лікування.

Водночас з фармакологічними методами застосовуються і немеди-каментозні засоби впливу: центральна електроанальгезія, голкорефлексотерапія.

У деяких випадках доводиться вдаватись до переривання вагітності на користь матері. Показанням до цього є відсутність ефекту від проведеного лікування протягом 7—10 днів, стани, що загрожують життю матері: стійка тахикардія, пропасні стани, протеїнурія і циліндрурія, поява жовтяниці, наявність ацетону в сечі.

Профілактикою ранніх гесгозів вагітних є своєчасне виявлення жінок, які мають загрозу їх розвитку, оздоровлення цих жінок, лікування супутної патології, рання постановка на облік через вагітність.

У патогенезі пізніх гесгозів важливою ланкою є порушення у системі мікрогемоциркуляції матково-плацентарного комплексу, що виявляються у периферичній вазоконстрикції з вихідною метаболічною вазодилятацією, периваскулярним набряком внаслідок посилення капілярної проникненості, реологічними порушеннями, що супроводжуються зниженням ефективності тканинної гемоперфузії, ішемією і гіпоксією тканин. Внаслідок уповільнення кровотоку і гіпоксії виникають гемокоагуляційні порушення з розвитком хронічного ДВЗ-синдрому і вираженою секвестрацією крові у мікроциркуляторних басейнах матково-плацентарного комплексу, яка веде до гіповолемії. Мікроциркуля-торні порушення зумовлені надмірним викидом вазоактявних амінів з депо нагромадження (норадреналін, серотонін) з наступною а -адре-нергичною стимуляцією. Пповолемія спричинює генералізацію мікроциркуляторних порушень насамперед в органах і системах з низьким капілярним тиском (нирки, мозок, печінка, ендокринні органи).

Порушення мікроциркуляторного кровотоку у нирках супроводжуються ішемією і гіпоксією, внаслідок чого активізуються процеси в юкстагло-мерулярцому апараті нирок з підвищеною секрецією ренину, вивільненням ангіотензину, посиленням синтезу альдостерону (мінералокортикоїд, що регулює водно-електролітний обмін). Мікроциркуляторні порушення у головному мозку спричиняють гіпоксію і набряк мозку з тромбогеморагічними ускладненнями. У печінці мікроциркуляторні порушення супроводжуються зниженням білоксинтезуючої і детоксикаційної функцій, білковою дезинтеграцією, в легенях — порушенням вентиляційно-перфузійних взаємовідносин з розвитком гіпоксії та набряку, дихальної недостатності. Зниження ефективності гемоперфузії у тканинах матково-плацентарного комплексу може викликати розвиток гіпоксії плода або його загибель.

Виходячи з патогенезу гестозів можна зрозуміти механізм розвитку важких ускладнень цієї патології, таких як дихальна, нирково-печінкова недостатність, відшарування сітківки, ішемічні або геморагічні інсульти, відшарування плаценти, внутрішньоутробна загибель плода.

Зараз розроблені і добре себе зарекомендували прості скринінгові тести діагностики доклінічнях стадій пізнього гестозу. Ці тести мають бути впроваджені в практику всіх жіночих консультацій та регулярно застосовуватись при кожному огляді вагітних груп ризику щодо розвитку пізнього гестозу.

Наводимо такі тести.

1. Гемодинамічні проби:

а) вимірювання артеріального тиску (АТ) на обох руках у трьох статичних положеннях («лежачи на спині», «лежачи на боці», «сидячи»). За нормальних умов зміна статичного положення змінює систолічний тиск не більш як на 15 мм рт. ст., а діастолічннй залишається на попередніх цифрах або змінюється якнайбільше на 10 мм рт. ст. Більша амплітуда зміни АТ свідчить про лабільність гемодинаміки;

б) судинна асиметрія при вимірюванні АТ на обох руках більш як 10—15 мм рт. ст.;

в) зменшення пульсового тиску до ЗО мм рт. ст. і нижче;

г) збільшення АТ на З0—40% порівняно з вихідним рівнем.

2. Виявлення прихованих набряків:

а) триденне визначення добового діурезу, окремо нічного діурезу, при однаковому фізичному і водному навантаженні. Рекомендується вагітній для виконання два рази на місяць, починаючи з 20 тижнів

вагітності. Підвищення нічного діурезу більш як на 75 мл свідчить про схильність до утворення набряків, а зниження добового діурезу більш як на 150 мл може вказувати на приховані набряки;

б) проба Мак Клюра-Олдрича — до передпліччя або в голінь внутрішньошкірно вводиться 0,2 мл фізіологічного розчину і реєструється, за який час розсмоктується пухир. У нормі це становить близько 60 хв. При схильності до набряків пухир зникає (візуально і пальпаторно) менш як за 40 хв за рахунок підвищеної гідрофільності тканин внаслідок збільшення капілярного тиску;

в) позитивний симптом кільця;

г) збільшення окружності надп'ятково-гомілкового суглоба більш як на 1 см протягом тижня, або збільшення окружності гомілки на 8—10% до вихідної величини;

г) щотижневе збільшення маси тіла, особливо після ЗО тижнів вагітності більш як на 400 г.

3. Оцінка периферичного кровотоку

Вагітна жінка піднімає над головою зігнуті у ліктьових суглобах руки і рівномірно стискує і розпускає кісті протягом 2—3 хв, після чого опускає руки з розпущеними кистями. Збліднення кістей, окремих пальців, виникнення болісності у кистях або парестезії свідчать про деяке порушення периферічного кровообігу.

4. Визначення часу Лі-Уайта

До появи клінічної симптоматики пізніх гестозів має місце гіперкоагуляція периферичної крові, внаслідок чого скорочується час Лі-Уайта, який в кормі становить 6—8 хвилин.

5. Дослідження кількості тромбоцитів у динаміці

Вона знижується за 2 тижні до виникнення клінічних симптомів гестозу.

Методику визначення ступеня тяжкості гестозу у вагітних наведено в табличі мазафака номер 1.

Зовсім не обов'язково, шоб при кожному конкретному ступені тяжкості гестозу абсолютно всі показники були в указаних межах. Цілком достатнім для встановлення діагнозу того чи іншого ступеня тяжкості є наявність двох—трьох показників. Наприклад: при АТ 150/90 мм рт. ст., протеінурії 3,3 г/л, набряках нижніх кінцівок, кількості сечи 250 мл за 6 год, тромбоцитів 180 тис, гематокриті 40, креатинині 360 мкм/л, фібриногені В «+++» необхідно ставити діагноз нефропатії III ступеня. Якщо параметри тріади Цангемейстера вкладаються в характеристику гестозу 1 ступеня, а хоча б один з додаткових методів

дослідження вказує на гестоз III ступеня, слід встанов/оршати діагноз гестозу II ступеня, але виключати при цьому відповідно гематологічну або ниркову патологію.

Таблиця І

Ознаки для визначення ступеня тяжкості гестозів у вагітних

Показник		Ступінь тяжкості
	І	II	III
1. АТ систолічний	130—150	150—170	Понад 170
2. АТ діастолічний	80—90	90—110	Понад 110
3. АТ пульсовий	Не менш як 50	Не менш як 40	Не менш як 40
4. Різниця систолічного АТ на обох руках    ,(.	Не більш як 15	Не більш як ЗО	Не більш як ЗО
5. Різниця діастолічного АТ на обох руках	Не більш як 10	Не більш як 20	Не більше 20
6.   Протеїнурія  в   разовій порції	До 1 г/л	До 5 г/л	Понад 5 г/д
7.   Протеїнурія   в   добовій порції	До 2 г/л	До 3 г/л	Понад 3 г/л
8. Мікроскопія осаду сечі	Відсутні епітеліальні КЛІТИНИ 1	Палінові циліндри	Епітелій   і   зернисті циліндри
	циліндри
9. Погодинний діурез	Більше 50 мл/год	Не менше 40	Менше 40 мл/год
10. Набряки	Нижні кінцівки	Нижні    кінцівки + черевна стінка	Генералізовані набряки
1 1 . Кількість тромбоцитів	Не менше 180	180-150	Менше 150 х 109
12. Гематокрит	36—38	39—42	Понад 42
13. Фібриноген Б	Реакція негативна	Слабо позитиві» (+)	Позитивна    {++) Різко   позитивна (+++)
14. Креатинін крові	До 100	100-300	Понад 300 мкмоль/л

Лікування пізнього гестозу має відповідати наступним патогенетично обгрунтованим принципам: запобігання надмірного синтезу амінів шляхом утворення лікувально-охоронного режиму, ліквідація периферичної вазоконстрикції, стабілізація капілярної проникненості, покращання реології крові, що призводить до відновлення ефективного

кровотоку в мікроциркуляційних басейнах, ліквідації гіповолемії і постгіпокснчнях метаболічній порушень; адекватне знеболювання, добір раціонального терміну і способу розродження з урахуванням ставу матері і плода, профілактика і лікуванні гіпоксії, профілактика ускладнень гестоза, поетапна реабілітація порушених функції в організмі матері і новонародженого. Мати і новонароджена дитина потребують тривалого диспансерного догляду. Орієнтовну схему лікування пізніх гсстозів вагітних І і II ступеня наведено в табя. 2, пізнього гестозу III ступеня

і прееклампсії — в табл. 3.

Таблиця 2

Орієнтовна схема терапії гестозу вагітних І і II ступеня

Терапію слід проводити під строгим контролем АТ до 4—б разів на добу. У випадку нормалізації АТ дози і кількість спазмолітиків треба поступово знижувати, зменшити обсяг інфузіонноТ терапії, вітаміни вводити внутрішньом'язово або внутрішньо. Інфузійна терапія проводиться під динамічним контролем гематокриту, діурезу, ЦВТ. Загальна кількість рідний, що вводиться, не повинна перевищувати 1500 ... 1800 мл у добу при нефропатії і 2000 ... 2500 при еклампсії.

Орієнтовна схема лікування еклампсії та еклампсичної коми

1. Госпіталізація до реанімаційного акушерського відділення.

2. Масковий закисно-фторотановий наркоз на фоні нейтролепсії.

Закінчення табл.3

Орієнтовна схема терапії пізнього гестозу НІ ступеня, прееклемпсії

Назва фармакологічного препарату	Разова доза		Дні лікування
		Метод	-й                  2-йітд.
		введення Гц пр>	дини                 Години Ійому              прийому
Аміназін	25 мг
Реланіум	10 мг	Виутрішньо- венко крапелько            f , 23
Глюкоза	10% — 400 мл		21
Кокарбоксилаза	100 мг
Інсулін	10 од.		*   V*
Комплекс віт В С		Окремо в крапельницю
Сигетин	1% - 4,0	Струйно в кра пельницю Струйно
2. Еуфілін	2.4% - 10Д,	10, ЗО                                        3, 15
3. Піроксан	1% - 1,0	10, 17, 23                   10. 17, 23
4. Гепарин	5 гас. од.	Внутрішньо венно струйно -      10, 16, 22                             4, 10, 16
5. Дроперидол	10 мг
Реланіум	10 мг
Трентал	300 мг	Внутрішньовен-    19 но крапелько	9
Реополіглюкін (чи    курантил на глюкозі 400 мл)	400 мл.
6   Сірчанокис- ла магнезія	5% — 200 мл	Так само             19	»            І9
7. Манігол	200 мл	«               16	—
5. Лаіикс	40 мг	У    крапельки-    — цю	12
9 Дибазол	«1% — 2,0
Папаверин	2% - 2,0	«               22	4,13
10. Димедрол	1% - 1,0	У    крапельни-    12. 24                  12, 24 цю
11. Гемодеї	400 мл	Внутрішньовен-   — но крапелько	11
12. Есенціпле	10 ... 15 мл	Так само              11
Глюкоїд	10% — 200 мл

3. Увідний і базисний наркоз (застосовується натрію оксибутират у вигляді 20% розчину з розрахунком 60 ... 80 мг/кг маси, 1% розчин гексеналу або тіопенталу натрію а розрахунку 25 мг/кг).

4. Штучна вентиляція легенів у режимі помірної гіпервентиляції, за необхідністю — інтубаціа трахеї.

5. Катетеризація магістральної вени (вен), сечового міхура, введення шлункового зонду через носовий хід.

6. При вираженій неврологічній симптоматиці та підвищеному внутрішньочерепному тиску — діагностична і лікувальна люмбальна пункція.

7. Фармакологічна терапія як при нефропатії вагітних III ступеня і прееклампсії (див. табл. 3).

8. Інфузійна терапія під контролем ЦВТ, гематокриту і погодинного діурезу.

9. Оперативне розродження залежно від акушерської ситуації. При непідготовлених пологових шляхах — кесарський розтин.

РОЗГИНАЛЬНІ ВСТАВЛЕННЯ ГОЛІВКИ

З ступені розгинальних вставлень:

І — так зване передпологове вставлення, голівка проходить через пологовий канал прямим розміром, провідною точкою є велике тім'ячко;

II — лобне вставлення, характеризується більш значним розгинанням голівки яка проходить через пологовий канал великим косим розміром, провідною точкою є середина лобного шва;

III — лицеве вставлення. Голівка розігнута так сильно, що провідною точкою стає підборіддя. Через пологовий канал голівка проходить вертикальним розміром.

Кожний ступінь розгинання голівки має свої особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу. Пологи з розгинальними вставленнями голівки відбуваються у задньому виді.

Передньоголовне вставлення. Ознаки для розпізнавання цього вставлення:

І) при зовнішньому вимірюванні прямий розмір дорівнює 12 см і більше;

2) при вагінальному дослідженні велике і мале тім'ячка стоять на одному рівні;

3) після народження голівка має «баштову» форму.

Необхідно продемонструвати бюмеханіам пологів у передньоголов-ному передлежанні.

Лобове вставлення розпізнається при вагінальному дослідженні: виявляються надбрівні дуги, корінь носа, очні ямки. Слід продемонструвати механізм пологів у лобному вставленні.

Лицеве вставлення — крайній ступінь розгинальних вставлень Слід продемонструвати біомеханізм пологів у такому вставленні. Варто зазначити, що пологи у розгинальному вставленні мають затяжний перебіг, значно підвищують ризик травматизму матері і плода і можливі лише тоді, коли відбуваються у задньому вигляді.

Біомеханізм пологів при передньоголовному вставленні:

перший момент — розгинання голівки, внаслідок чого вона буде проходити всі площини таза прямим розміром (12 см, окружність 34 см); провіднії точка — велике тім'ячко;

другий момент — внутрішній поворот голівки потилицею до криж)», лобом до лона матері.

Третій момент — згинання голівки — складається з дрож підмоментів: а) згинання голівки; після прорізування тім'ячка і лоба ділянка перенісся підходить під лопну дугу, утворюючи першу точку фіксації, навколь якої відбувається згинання. Під час згинання народжується потилиця; б) розгинання голівки; при цьому точками фіксації є підпотилична ямка і верхівка куприка.

Четвертий момент — внутрішнє повертання шіечків та наружне повертання голівки.

Біомеханізм пологів при лобних вставленнях (голівка вставляється, великим косим розміром (1З—13,5 см, окружність 38—40 см) також складається з чотирьох моментів, як і при 1-му ступені розгинання, тільки   точка   фіксації   у   першому   підмоненті   третього   моменту, біомеханізму пологів міститься на верхній щелепі плода. Полога завер-, шуються у задньому виді при недоношеному плоді. Лобне вставлення —-це показання до кесарського розтину.

Біомеханізм пологів при лицевому вставленні проходить при мак* • симальному розгинанні голівки: провідною точкою є підборіддя, точка-фіксації — ділянка під'язикової кістки. Головка просувається через всі площини малого таза вертикальним розміром (9 см, окружність 33 см). Потилиця спрямована до крижів. При передньому виді пологи неможливі. Якщо голівка не фіксована плотно, показаний кесарський розтин, якщо вона у порожнині таза — краніотомія (звичайно, на мертвому плоді).

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА

У процесі заняття викладач розповідає про неможливість розродження при неправильному положенні доношеного плода. Необхідно визначити причини, що зумовлюють встановлення плода в косому або в поперечному положенні. Викладач повинен зазначити, що поперечне положення плода потребує до себе уваги лише з 35-го тижня вагітності, оскільки з цього строку плід займає фіксоване положення і може залишатися в такому стані до моменту пологів і в пологах. У строці 35—36 тижнів існує можливість виправити положення плода, провівши зовнішній поворот при відсутності протипоказань. Слід підкреслити, що розрізняють два профілактичні повороти: на розміщену нижче частину (при косих положеннях) і на голівку (при поперечному положенні плода). При невдалому повороті на нижче розміщену частину вагітна з поперечним положенням плода повинна перебувати під пильним лікарським наглядом. У період пологів виникає загроза не тільки для життя плода, а й для життя матері. Якщо не змінити положення плода

в поздовжнє, може настати розрив маткн, внаслідок чого гине плід і виникає загроза для життя роділлі.

Крім розриву матки, пологи при косому і поперечному положенні можуть ускладнюватися передчасним відходженням навколоплідних вод і випаданням дрібних частин плода в результаті відсутності поясу стикання. Пологи при поперечному положенні плода частіше, ніж в інших випадках, ускладнюються первинною слабістю, ендометритом тощо. Все це примушує надзвичайно відповідально ставитися до вибору методу розродження при неправильних положеннях плода.

Необхідно розглянути з студентами запущене поперечне положення плода. Потрібно зважати, що після виливання вод і тугого захвачування плода стінками матки, незалежно від ступеня розкриття шийки матки, настає запущене поперечне положення плода. Методи ведення пологів при цьому: при наявності живого плода і відсутності інфекції допускається операція кесарського розтину. Якщо води вилились більше як 6—8 годин тому, показанн: плодоруйнуюча операція, навіть при наявності живого плода, або кесарський розтин з захисним варіантом. Лише в рідких випадках, якщо пологи при поперечному положенні плода супроводжуються активною пологовою діяльністю, плід недоношений, води збереглися до моменту повного розкриття, можна провести виправлення положення плода шляхом класичного комбінованого акушерського повороту на ніжку.

Необхідно розібрати умови для класичного комбінованого акушерського повороту на ніжку і підкреслити, що ця операція зараз виконується дуже рідко.

Запущене поперечне положення плода є протипоказанням для виконання даної операції. Після цього викладач розбирає з студентами техніку операції.

* Класичний внутрішній поворот плода на ніжку

Показання: поперечні положення плода.

Умови: 1) повне відкриття маткового зіва; 2) плідний міхур цілий або води щойно відійшли; 3) рухомість плода в порожнині матки повністю збереглася; 4) відповідність між величиною плода і розмірами таза.

Техніка операції

Операція   складається   з   таких    моментів:    введення відшукування ніжки, захоплення ніжки, власне поворот.

Перед операцією роблять повторне зовнішнє і вагінальне дослідження для уточнення положення, позиції плода, ступеня розкриття зіва та інших даних.

Введення руки. В порожнину матки звичайно вводять праву руку, якою легше працювати. При повороті з поперечного положення в поздовжнє слід вводити руку, яка відповідає тазовому кінцеві плода (при першій позиції — ліву, при другій — праву).

Зовнішньою рукою розсувають статеву щілину, руку, вибрану для повороту (внутршню),складають конусом, уводять у вагіну і просувають до зіву матки (тил кисті має бути обернений у бік крижів). Як тільки кінці пальців дійшли до зіву, зовнішню руку переносять на дно матки. Після цього розривають плідний міхур і вводять руку в матку.

Відшукання ніжки. При поперечних положеннях вибір ніжки залежить від виду — при передньому виді (спинка наперед) захоплюють ніжку, розміщену нижче, при задньому — розміщену вище. Для відшукання ніжки намацують бік плода і ковзають рукою від пахвової западини до тазового кінця і далі по стегну до гомілки і захоплюють ніжку. Під час відшукання ніжки зовнішньою рукою просувають тазовий кінець плода донизу, назустріч внутрішній руці.

Ніжку захоплюють двояким способом: 1) гомілку захоплюють усією рукою; чотири пальці обхоплюють гомілку спереду, великий палець розміщують уздовж литкових м'язів, кінець його досягає підколінної ямки; 2) вказівним і середнім пальцями ніжку захоплюють у ділянці кісточок, великий палець підтримує стопу. Перший спосіб захоплювання ніжок надійніший.

Власне поворот плода. Після захоплення ніжки зовнішню руку переносять з тазового кінця плода на голівку і відсувають її догори, до дна матки, в цей час внутрішньою рукою ніжку зводять донизу, виводять через вагіну назовні. Поворот вважається закінченим після того, як ніжку виведено із статевої щілини до коліна. Це свідчить про те, що плід розміщений у поздовжньому напрямі.

При поперечному положенні в момент відходження вод часто випадає ручка. Ручку не вправляють, беруть на петлю з стерильного бинта і відводять у бік симфізу. Під час повороту ручка сама втягується в статеві шляхи.

ВИТЯГАННЯ ПЛОДА ЗА ТАЗОВИЙ КІНЕЦЬ

Витягання плода за тазовий кінець є основною операцією розродження через природні пологові шляхи при тазовому передлежанні. Мертвонародженість при тазових передлежаннях залишається високою і дотепер, тому правильно і вчасно виконана операція розродження при цій патології буде допомагати зниженню перинатальної смертності.

Ознаки тазових передлежань при обстеженні вагітної зовнішніми прийомами - характер передлеглої частини, наявність голівки біля дна матки, вислуховування серцебиття плода вище за пупок. Уточнення діагнозу при вагінальному акушерському дослідженні, при недостатньому відкритті шийки матки - пальпація куприка, сідничних бугрів, ніжок при змішаному, сідничному та ножному передлежаннях. Вивчаються днференціально-діагностичні ознаки ступні та ручки, коліна та ліктя, підкреслюється важливість цієї диференціації (з метою попередження постановки помилкового діагнозу тазового передлежання при поперечному положенні плода); методи ультразвукової ехолокації в діагностиці тезових передлежань.

Ручна допомога — не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тезовому передлежанні.

Витягання плода за тазовий кінець — це операція, завдяки якій плід, який перебуває в одному з трьох варіантів тазового передлежання, витягується з пологових шляхів.

Є три види операції витягання плода за тазовий кінець: витягання плода за одну ніжку, за дві ніжки, за паховий згин. Для всіх видів операцій витягання плода за тазовий кінець показання та умови е одними і тими самими.

Показаннями для витягання плода за тазовий кінець є всі ті ускладнення, які вимагають термінового закінчення пологів.

1. Прееклампсія та еклампсія в пологах.

2. Розлади дихання або серцевої діяльності при захворюваннях легень і серцево-судинної системи.

3. Захворювання нирок та інші тяжкі екстрагенітальні захворювання.

4. Підвищення температури під час пологів (ендометрит).

5. Слабість пологової діяльності.

6. Асфіксія плода.

Умови

1. Шийка матки повинна бути повністю відкрита.

2. Плодовий міхур розірваний.

3. Розміри голівки повинні відповідати розмірам таза

4. Живий плід.

Операція витягання плода за одну ніжку

Ця операція проводиться при неповних ножних передлежаннях, для виконання її інструментів не потрібно.

Техніка операції складається з трьох етапів.

Перший етап — витягання плода до нижнього кута лопаток. Виконання його складається з трьох послідовних моментів:

І) передня ніжка захоплюється всією рукою, причому великий палець розміщується паралельно довжині гомілки (за Феноменовим), а не переплітається з нею під кутом. Решта пальців охоплюють гомілку спереду;

2) тракціями донизу дістається нижня кінцівка, при цьому треба стежити, щоб задня поверхня ніжки була повернута дозаду (передній вид). Ніжку в міру витягання захоплюють якомога ближче до статевої щілини (її можна витягати і обома руками). З-під симфізу народжується ділянка переднього пахового згину і крило здухвинної кістки. Ця область фіксується під симфізом для того, щоб задня сідниця прорізалася над промежиною. Потім обома руками переднє стегно піднімається доверху, задня сідниця народжується над промежиною. Задня ніжка випадає сама або її витягають;

3) після народження сідниць руки хірурга переносяться на плід так, щоб великі пальці розміщувались на крижах, а решта охоплюють стегна. Тракції виконуються вниз і на себе. Тулуб народжується в косому розмірі, спинкою вперед до симфізу.

Слід звернути увагу студентів на те, що руки не можна розміщувати на животі, оскільки це загрожує пошкодженням органів черевної порожнини. Тракціями на себе тулуб витягається до області нижнього кута лопатки. На цьому закінчується перший етап операції.

Другий етап — звільнення плечового поясу. Він складеться з двох моментів:

1) перший — звільнення заднього плічка і ручки. Для цього плід захоплюють рукою за обидві гомілки, а тулуб піднімають доверху і в сторону, паралельно паховому згину, протилежному стороні ручки, що звільнюється. Після цього два або чотири пальці (півруки) вводять у пологові шляхи з боку крижової западини, куди повернута спинка плода і міститься плечко. Потім опускають пальці до ліктьового згину і виводять ручку до обличчя і передньої поверхні грудей. При цьому плід переводиться у серединне положення. Нерідко слідом за цим народжуються переднє плечко і рука. Якщо цього не відбувається, приступають до другого моменту;

2) другий — звільнення переднього плічка і руки. Для цього передню ручку переводять назад. З цією метою лікар обома руками охоплює тулуб f з ручкою, що народилася і повертає у косий розмір, протилежний тому, в якому він перебуває. При цьому необхідно, щоб спинка і потилиця були повернуті вперед. Тепер плічко і ручка повернуті назад і їх витягають тими самими прийомами, що і задню ручку.

Третій етап — звільнення поступово голівки -— також складається з двох моментів:

1) перший — згинання голівки. Плід саджають з розкинутими по обидві сторони ніжками на передпліччя тієї руки лікаря, яка звільняла останню ручку. Вказівним і безіменним пальцями тієї самої руки обережно притискують верхню щелепу з боків від носика, середній палець переводять до підборіддя (за СмеллІ-Файт). Цими ж пальцями другої руки притискують до плода з боку спинки. Середнім пальцем тиснуть на потилицю, а інші вилкоподібно розміщують збоку від шиї, не тиснучи на ключицю. Долоня щільно прилягає до спинки плода. Палець, що міститься на підборідді, обережно наближає його до грудей, а приставлений до потилиці — тисне на неї. Таке об'єднання рухів зовнішньої і внутрішньої рук призводить до згинання голівки;

2) другий — прорізування голівки. Голівку витягують спершу донизу, а після появи волосистої частини — горизонтально і доверху. Завдяки цьому над промежиною викочується рот, ніс, лоб і, нарешті, потилиця. Згинати і виводити голівку можна також за методом Морісо-Левре.

Під час операції витягання плода помічник обережно тисне на дно матки, щоб зберегти правильне членорозміщення плода.

Операція витягання плода за обидві ніжки

Витягання плода за обидві ніжки виконується при повному ножному передлежанні. Кожна ніжка захоплюється рукою так, щоб великі пальці лежали вздовж ікроножного м'яза, а інші охоплювали гомілку» В міру витягання плода обидві руки акушера поступово ковзають по ніжках вверх так, щоб вони весь час містилися поблизу вульви.

Наступне витягання плода проводиться таким же чином, як і при тазовому передлежанні. Слід звернути увагу студентів на ті випадки, коли спинка плода обернена назад (задній вид). При самовільному перебігу пологів спинка звичайно повертається наперед. При наявності заднього виду акушер повинен спробувати повернути плід спинкою наперед.

Операція витягання плода за паховий згин

Вказівний палець одноіменної руки вводиться у відповідний паховий згин. Великий палець накладається на крижі по всій їх довжині.

При операції витягання за сідниці слід допомагати собі другою рукою, захоплюючи нею променевозап'ястиий суглоб першої руки. Захопивши таким чином тазовий кінець плода, намагаються підвести передню сідницю під нижній край симфізу.

Тракції проводять під час потуги, їх напрямок залежить від положення сідниць: при положенні їх не нижче 2 см від міжспінально? лінії перші тракції проводять круто вниз «на носки», при положенні в порожнині малого таза — «на коліна», при положенні на тазовому дні — «на себе».

Слід звернути увагу студентів на те, що всякі спроби низіссти ніжку при сідницях, що перебувають глибоко в тазу, є лікарською помилкою, яка призводить до переломів стегна. Показати студентам» що тягнуча сила вказівного пальця спрямована на таз плода, 8 не на стегнову кістку з метою зниження переломів.

АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ. ВАКУУМЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДА.

Зараз операція вакуум-екстракції плода використовується дуже рідко, бо віддалені наслідки для плода несприятливі. Здебільшого операція вакуум- екстракції плода виконується за показання-ми з боку матері (слабість пологової діяльності, ендометрит в пологах) при відсутності умов для операції акушерських щипців або кесарського розтину.

Будова щипців

Сотні запропонованих моделей щипців можна поділити за належністю до певного типу на чотири категорії.

1. Французькі щипці (Левре), відповідно до напряму французького акушерства, яке дивилося на щипці як на інструмент, що не тільки витягає, а й стискає і зменшує розміри голівки, збудовані згідно з цією вимогою. Французькі щипці великі, грубі, замок їх нерухомий і закріплюється гвинтом.

2. Англійські щипці (Сімпсон) на відміну від французьких легкі і мають зовсім вільний замок.

3. Німецькі щипці (Негеле) являють перехідну форму між французькими й англійськими, їх замок напіврухомий, вони середнього розміру, грубіші від англійських, але легші за французькі.

4. Російські щипці (Лазаревич) позбавлені тазової кривини і, крім того, мають рухомий замок і бранші, які не перетинаються.

Треба зазначити, що більшість акушерів користуються англійськими щипцями, причому найпоширенішою моделлю щипців у нас можна вважати модель щипців Сімпсона.

Щипці Сімпсона, як і французькі щипці» складаються з двох гілок, які перетинаються в середній частині. Одна з гілок називається правою, друга — лівою. Кожна гілка складається з трьох частин: верхньої, яка вводиться в матку і захоплює голівку, це — ложка щилців, яка являє пластину, що повторює форму згину голівки і має велике віконце, облямоване ребрами; середньої частини — замкової, яка перетинається, і нижньої частини — рукоятки.

Ложки щипців мають дві кривини: головну, яка, будучи прикладена до голівки плода, повторює кривину її форми і відповідає її розміру, І тазову, яка відповідає формі коліна пологового канапу.

Середня частина — замок — відрізняється у різних типів щипців -j своєю рухомістю і способом фіксації.

В англійських щипцях ліва гілка має в місці замка тільки виїмку, в яку входить цілком вільно середня частина правої гілки, що не має ніяких особливих пристосувань, у французьких щипцях ліва гілка має в ділянці замка шпеник з гвинтовим нарізом, а права гілка містить на відповідному місці отвір, який насаджується при замиканні щипців на шпеник лівої гілки і ще фіксується спеціальним гвинтом.

Отже, ложки англійських щипців, навіть накладені вже на голівку, мають певну рухомість у замку, тоді як французькі, фіксовані гвинтом, стають у замку зовсім нерухомими.

Німецькі щипці буквально є проміжною формою, бо вони хоч і мають у замку виїмку в правій гілці і шпеник в лівій, але виїмка тільки насувається на шпеник, і рухомість ложок обмежується в одному напрямі.

Рукоятки обох гілок щипців усіх моделей зроблені так, що в складеному вигляді вони являють одну спільну ручку, зручну для захоплювання навіть однією рукою.

У німецьких і англійських щипців на ручці замка розміщуються виступи для опори рук. Але ложки їх сходяться біля замка під гострим кутом, тоді як в англійських щипцях гілки ложок сходяться не під кутом, а утворюють згин, який дає при захопленні рукояток змогу помістити в цьому згині складені гачкоподібно один і навіть два пальці.

Умови для накладання щипців

1. Вічко повинно бути повністю відкрите.

2. Плідний міхур розірваний, оболонки плода відтягнуті за голівку. Якщо цього немає, треба розірсзти міхур і випустити води.

3. Таз повинен мати нормальні розміри, якщо ж він вузький, голівка повинна вже пройти через вузьке місце.

4. Голівка повинна бути за розмірами не надмірно велика, але і не надмірно мала, а така, щоб щипці могли її належно обхопити.

5. Нарешті, голівка по змозі повинна бути готовою до накладання щипців, тобто повинна своїм великим розміром стояти вже в порожнині таза.

Показаннями для накладання щипців є всі ті ускладнення, які вимагають закінчення пологів.

Показання з боку матері

1) еклампсія;

2) кровотеча під час пологів;

3) розлади дихання або серцевої діяльності при захворюваннях легень і серцево-судинної системи;

4) захворювання нирок;

5) підвищення температури під час пологів;

6) слабість пологової діяльності.

Показання з боку плода — асфіксія плода.

Загальні правила і техніка накладання щипців Операція екстракції щипцями проводиться в такому порядку:

Підготовка до операції

1) клізма, катетеризація;

2) дезинфекція зовнішніх статевих органів;

3) наркоз;

4) точне дослідження передлеглої частини;

5) розміщення щипців у складеному вигляді

Виконання операції

1) введення лівої гілки;

2) введення правої гілки;

3) замикання щипців;

4)  пробна тракція і дослідження;

5) екстракція;

6) підтримування промежини;

7) витягання плічків

Наркоз при накладанні щипців необхідний, і лише в рідких випадках щипці можна накласти без наркозу. Наркоз потрібний не лише для того, щоб усунути болючість, а й для розслаблення тканин, що дуже бажано при накладанні щипців.

Щипці повинні в складеному вигляд; лежати поряд з оператором разом з Іншими інструментами, підготовленими для зашивання розірваних м'яких частин.

Першою треба накладати ліву гілку, що лежить при складених щипцях знизу, її захоплюють за рукоятку лівою рукою і вводять у ліву сторону таза матері.

Щоб ввести цю гілку, треба захопити її ручку лівою рукою, як перо. При цьому Права рука виконує дуже відповідальний обов'язок: вона плазом вводиться двома або навіть трьома й чотирьма пальцями до вагіни так, щоб кінчики пальців, заведені за вічко мати, щільно лягли на голівку, причому великий палець максимально відводиться. Ложка, яку вводять, вкладається на долоню введеної правої руки і, посуваючись нею, опускається у вапну по поверхні пальців так, щоб

верхівка щипців наблизилась до голівки і розмістилась на ній між передлеглою голівкою і кінчиками пальців, які лежать на голівці.

Далі вводити ложку треба так, щоб вона лягла на голівку, точно збігаючись своєю кривиною з кривиною голівки. Для цього треба, щоб ліва рука, яка втримує ручку щипців приблизно паралельно з правою пахвиною матері, поступово опускала ручку щипців вниз і вправо, описуючи нею велику дугу, і щоб ручка щипців з вертикального положення перейшла в горизонтальне. Вводити щипці треба без всякого насильства. Треба, щоб ложка завжди посувалась по введеній правій руці, причому доцільно, щоб її нижнє ребро спочатку спиралось на пучку відведеного великого пальця, яким ми можемо користуватися як нерухомою шиною, якою посувається ребро ложки. Коли ліва гілка щипців введена, її слід передати для втримування помічникові і приступити до введення другої гілки — правої. Вводять цю гілку так само, як і першу.

Коли ручки обох гілок щипців зблизяться, настає другий момент операції — замикання щипців. При правильному розміщенні щипців цей момент операції виконується без усяких труднощів, після чого лишається приступити до витягання.

Екстракція щипцями починається лише після першої, так званої пробної тракції. Однією рукою (лівою) міцно захоплюють ручки щипців і тягнуть їх до себе. В цей час права рука обстежує голівку, накладені щипці й край вічка. Це обстеження потрібно для того, щоб можна було пересвідчитися ось в чому: 1) чи не захоплена шийка матки в щипці; 2) чи правильно щипці охоплюють голівку і яке відношення їх поперечника до напряму стрілоподібного шва голівки; 3) чи досить міцно обхоплена голівка і чи не загрожує нам спрясання щипців; 4) чи опускається голівка при тракції.

Тракції робляться обома руками, що міцно захоплюють щипці Можна накласти руку одну на одну або одну поряд з одною.

Тракції робляться в сидячому положенні з зігнутими в ліктях руками. Треба, починаючи тракцію, поступово посилювати її і, досягані певного напруження, повільно розслабляти.

Чим вище стоїть голівка, тим нижчий повинен бути напрям витягання, тобто тим нижче опускаються ручки щипців.

Коли голівка обійде лобок, тракції спрямовуються майже горизонтально. Коли голівка починає прорізуватися, тракції напрямляються все вище й вище, отже, ручки щипців піднімаються вгору і з горизонталь-^ ного положення переходять у вертикальне.

Після кожної тракції робиться невелика пауза, після якої відновлюються.

Коли голівка починає прорізуватися через статеву щілину, напрям тракцій поступово зміщується все ближче й ближче до вертикального положення.

Щоб зберегти цілість промежини, коли біпарієтальний розмір голівки почне прорізуватися а статевої щілини, слід, захопивши ручки щипців ближче до замка лівою рукою і ставши з правого боку матері, продовжувати тракції цією рукою, а правою підтримувати промежину. Якщо промежіні загрожує розрив, можна ножицями зробити перінео-або епізіотомію.

Коли голівка проріжеться, щипці знімають без всяких труднощів і здебільшого самостійно.

Плічки витягаються після екстракції голівки тим самим способом, як і після нормальних пологів.

Техніка накладання щипців

При вивченні техніки операції треба керуватися потрійним правилом М. С. Малиновського,

Перше потрійне правило — «три ліворуч — три праворуч». Першою вводиться ліва ложка, лівою рукою в ліву половину таза. Другою вводиться права ложка, правою рукою в праву половину таза.

Друге потрійне правило — «три осі»: при накладанні щипців повинні збігтися три осі — поздовжня вісь таза, голівки, щипців. Для цього введення щипців має бути спрямованим верхівками вгору, ложки повинні лягти біпарієтально, ведуча точка повинна перебувати в одній площині а замковою частиною щипців.

Трете потрійну правило — «три позиції — три тракції».

І позиція — голівка плода при вході до малого таза малим або великим сегментом. Тракції спрямовані на носки сидячого акушера. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються високими і зараз не застосовуються.

II позиція — голівка в порожнині малого тазу. Тракції спрямовані на коліна сидячого акушера. Щипці» накладені при такому положенні голівки, називаються порожнинними.

ІІІ позиція — голівка у виході з малого таза. Тракції спрямовані на себе, а після утворення точки фіксації — вгору. Щипці, накладені при такому розміщенні голівки, називаються вихідними.

1. Накладання вихідних щипців

Голівка стоїть на тазовому дні. Стрілоподібний шов у прямому

розмірі.

Щипці накладають в поперечному біпарієтальному розмірі голівки і в поперечному розмірі таза.

Щипці лежать правильно щодо голівки плода і правильно щодо таза матері.

Екстракція по горизонталі доти, поки потилиця не з'явиться під симфізом, а потім вгору, поступово наближаючись до вертикального напряму.

2. Накладання порожнинних щипців

Голівку в порожнині таза Стрілоподібний шов в одному з косих розмірів. Потилиця наперед. Щипці накладають в поперечному (біпарієтальному) розмірі голівки плода, але в одному з косих розмірів таза:

при першій позиції переднього виду — в лівому косому, при другій позиції переднього виду — в правому косому.

Ліва ложка, введена ззаду і зліва, там і лишається. Ввести праву ложку спереду неможливо, отже, її вводять ззаду й праворуч, а потім уже введену ложку пересувають наперед, тобто змушують, як кажуть «блукати».

При другій позиції (передній вид): стрілоподібний шов у лівому косому розмірі. Щипці накладають у правому косому. Ліва ложка повинна лежати спереду і вліво; через те, що спереду вона не може бути введена, ми вводимо її ззаду і вліво і змушуємо блукати наперед. Права ложка, введена ззаду, там і лишається.

Екстракція повинна бути спрямована на те, щоб не лише витягти голівку, а й повернути її потилицею під симфіз (при першій позиції — зліва направо, при другій — справа наліво).

Застосування вакуум-екстрактора

До сучасних методів оперативного акушерства належить операція витягання плода за допомогою вакуум-екстрактора. Він складається з радсуум-апарата (в якому створюється негативний тиск) і чашечок (різних розмірів), що їх накладають на голівку плода.

Принцип роботи апарата грунтується на створенні вакуумметрич-ного тиску між внутрішньою поверхнею чашечки і голівкою плода. При цьому виникає сила зчеплення, яка створює можливість робити тракції, потрібні для витягання плода.

Вакуум-екстрактор застосовують, якщо треба швидко закінчити пологи, коли кесарський розтин небажаний або протипоказаний, а для накладання щипців немає умов.

Основні показання: тривала слабкість пологових сил, початок гіпоксії плода, випадіння пуповини (після її вправлення).

Умови: повне відкриття зіву, відсутність плідного міхура, цілковита відповідність між розмірами таза і голівки, потиличне пере* длежання. Вакуум-екстрактор протипоказаний при розгинальних перед* лежаннях, передчасних пологах, невідповідності між розмірами голівки і таза, захворюваннях, при яких треба усунути потуги (пороки серця, тяжкі гестози та ін).

Чашечку вакуум-екстрактора накладають на ділянку малого тім'ячка; негативний тиск після накладання чашечки доводять до 0,4...0,5 кг/см , при тракціях — до 0,7...0,8 кг/см3. Тракції роблять під час потуг.

ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ

Плодоруйнівні операції поділяються на три групи.

1. Операції, які зменшують об'єм плода (краніотомія, евенте-рація).

2. Операції розчленування плода на частини і витягання його по частинах (декапітація, спондилотомія, екзартикуляція).

3. Операції, які зменшують об'єм тіла за рахунок максимального збільшення рухомості між окремими частинами тіла плода (клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, переломи кісток кінцівок).

До найбільш частих операцій слід віднести краніотомію, де-капітацію та клейдотомію, інші операції зустрічаються дуже рідко.

Краніотомія — зменшення об'єму голівки та її вилучення у запавшому стані.

Декапітація — обезголовлення плода при запущеному поперечному положенні.

Спонділотомія — розтин хребта.

Евісцерація та евентерація — видалення внутрішніх органів грудної та черевної порожнин.

Краніотомія — це операція, за допомогою якої досягається зменшення об'єму передлеглої або наступної голівки та проводиться її вилучення у запавшому стані. Вона може бути виконана на мертвому, а у виключних випадках на живому плоді.

Показання:

1) наявність мертвого або нежиттєздатного плода-виродка при клінічному або анатомічне вузькому тазі, слабості пологової діяльності, яка веде до надмірно довгих пологів, рубцові звуження вапни, пухлини матки та придатків;

2) загроза для життя матері та відсутність умов для кесарського розтину, вакуум-екстракції плода, накладання щипців (несприятливе вставлення голівки, лобове передлежання, ліцмановське вставлення

голівки);

3) стан матері, що потребує негайного плодоруйнування (серцево-судинні захворювання, еклампсія та деякі випадки передчасного відшарування посліду).

Показання для краніотомії при живому плоді виникають дуже рідко — лише в тих ситуаціях, коли показано негайне розродження, а провести кесарський розтин немає умов. До них належать ті самі пока-зання, що й при мертвому плоді.

Умови для виконання краніотомії:

а) розкриття маточного зіву не менше ніж на 6 см;

б) відсутність плідного міхура;

в) мертвий плід.

Краніоклазія проводиться лише при повному розкритті.

Необхідний інструментарій: вагінальні дзеркала, нульові щипці або щипці Мюзо, ложки Фолькмана або кюретки, перфоратор, краніокласт, гачок Брауна, ножиці Зібольда або Феноменова. Операція проводиться під внутрішньовенним наркозом. Перед операцією необхідно спорожнити сечовий міхур і продезинфікувати зовнішні статеві органи та вапну.

Техніка операції. Краніотомія складається з трьох етапів:

1) перфорація голівки; 2) ексцеребрація; 3) краніоклазія.

Перфорація голівки проводиться в такому положенні, як і для вагінальних операцій і складається з наступних моментів: 1) введення дзеркал у вапну та оголення голівки; 2) захват шкіри голівки щипцями та її фіксація; 3) власне перфорація.

Операція перфорації голівки. Шкіру голівки плода між щипцями розтинають у поперечному напрямку і трохи відшаровують від кісток

черепа. Під контролем зору перфоратор вводять в область шва або тім'ячка в складеному положенні і виводять в розкритому, що розширює перфораційний отвір. При лицевих передлежаннях перфорація здійснюється через рот, при лобовому — через зіницю, при тазових передлежаннях і наступній голівці — через потиличний отвір. Операція ексцеребрації полягає у видаленні мозкової речовини через перфораційний отвір. Спочатку кюреткою мозок руйнують, а потім видаляють за допомогою великої кюретки або вимивають катетером.

Операція краніоклазії. Краніоклазією називається операція витягання перфорованої та зменшеної за об'ємом голівки за допомогою краніокласта. Якщо такої потреби немає, обмежуються перфорацією і ексцеребрацією, після чого плід народжується сам. Операція складається з трьох моментів:

1) введення і розміщення ложок краніокласта. Першою вводять внутрішню ложку через перфоративний отвір опуклістю, зверненою до обличчя, другою — зовнішню ложку, за тими ж правилами, що і першу, і розміщують на обличчі;

2) замкнення гілок;

3) витягання голівки. Характер і напрям тракцій ті самі, що і при витягуванні голівки щипцями.

Перфорація наступної голівки проводиться після невдалого застосування ручної допомоги при тазовому передлежанні і загибелі плода, при гідроцефалії.

Декапітаціа. Це операція обезголовлення (відділення голівки від тулуба) плода.

Умови: повне відкриття маткового вічка, доступність шиї плода для обстеження; розміри таза, достатні для проходження плода.

Інструментарій: гачок Брауна і ножиці Зібольда.

Операція обов'язково виконується під наркозом. Перед операцією повинен бути спорожнений сечовий міхур.

Техніка операції

Перший етап — введення і розміщення декапітаційного гачка. Цей етап складається з трьох моментів:

1) захват випавшої ручки помічником і відведення її в сторону, протилежну тій, де перебуває голівка, якщо ручка не випала, операцію починають з другого моменту;

2) введення в вапну руки і захват шийки плода;

3) введення і розміщення декапітаційного гачка; Другий етап — власне декапітація.

Спочатку поворотом гачка на 90" ламають шийні хребці, потім під контролем внутрішньої руки м'які частини шийки розрізають ножицями. При цьому декапітаційний гачок підтягують до виходу з вапни.

Третій етап. — витягання розчленованого плода; підтяганням тулуба за ручку порівняно легко його дістають. При виведенні голівки остання фіксується помічником зовнішніми прийомами до виходу в малий таз, після чого в вагіну вводять дзеркала, голівку захвачують щипцями Мюзо і переходять до її витягування; якщо можливо, її витягають ручними прийомами. При утрудненні витягування ручними прийомами голівку перфорують з наступною краніоклазією.

Клейдотомія. Суть операції полягає в розтині однієї або обох ключиць. Проводять лише на мертвому плоді.

Показання: великий плід при малому тазі або при середніх розмірах голівки при вузькому тазі.

Умови: народження голівки.

Техніка: в вагіну вводять 4 пальці лівої руки і визначають передню ключицю, яку розсікають ножицями. Так само проводять розсікання задньої ключиці.

Спондилотомія. Операція, при якій розтинають хребет в грудному і поперековому відділі. Вона рідко має самостійне значення. Виконується в тому разі, коли декапітація не може бути виконана, або як попередній або наступний етап при евісцерації (евентерації).

Показання: запущене поперечне положення плода.

Умови: повне розкриття шийки матки, мертвий плід.

Техніка: виконується за допомогою ножиць Зібольда і гачка Бра-уна. В дзеркалах оголяється прилегла частина хребта, шкіру захоплюють щипцями Мюзо. Розтинають шкіру, потім хребет і після цього тулуб розсікають на дві половини, кожну з яких послідовно витягають. Якщо спонділотомію виконують після евентерації або евісцерації, через отвір у черевній порожнині або грудній клітці вводять гачок Брауна і хребет руйнується, як при декапітацш М'які тканини розрізають ножицями. (евентерація) . Операція спрямована на зменшення

об'єму тулуба плода шляхом виймання зруйнованих внутрішніх органів.

Показання: мертвий плід при поперечному розміщенні. Виконання цієї операції дозволяє розродитись жінці в результаті наступних маніпуляцій: створення можливості виймання плода за механізмом здвоєного тулуба, виконання спонділотомії в грудному або поперековому відділі та поділу тулуба на дві половини, зменшення об'єма тулуба, що дозволяє обхватити шийку плода і зробити декапітацію.

Умови: повне розкриття шийки матки.

Техніка виконання

Перший момент — введення лівої руки в вагіну і шукання місця для перфорації стінки тулуба (грудної клітки або черевної порожнини).

Другий момент — введення перфоратора під контролем внутрішньої руки.

Третій момент — перфорація тулуба в міжреберному проміжку і поступове розширення перфораційного отвору. При необхідності розсікають одне або два ребра.

Четвертий момент — через утворений в тулубі отвір абортцангом чи іншими щипцями поступово виймають зруйновані органи черевної або грудної порожнин.

Краніотомія, декапітація і клейдотомія належать до типових ембріотомій, спонділотомія та евісцерація (евентерація) — до атипових ембріотомій. Після кожної плодоруйнівної операції необхідно ретельно перевірити цілісність пологових шляхів, виконати ручне обстеження порожнини матки, перевірити сечовий міхур шляхом катетеризації.

ШТУЧНЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ В РАННІ ТА ПІЗНІ СТРОКИ

Абортом, або викиднем, називають переривання вагітності протягом перших 28 тижнів. Розрізняють переривання вагітності в ранні (до 12 тижнів включно) і пізні строки (13—27 тижнів вагітності). Переривання вагітності поза лікарняною установою, згідно з діючим законодавства, являє собою кримінальний аборт. Штучний аборт має проводитися тільки в спеціалізованому відділенні багатопрофільної лікарні або в пологовому будинку.

Показання до штучного аборту можуть бути соціальні або медичні.

Соціальні показання визначаються самою жінкою. Такий аборт звичайно здійснюється в ранні строки вагітності (перші 12 тижнів), коли операція є найбільш безпечною).

Медичні показання для штучного переривання вагітності виникають, коли вагітність і пологи загрожують здоров'ю і життю жінки. Це захворювання центральної нервової системи, що супроводжуються психічними розладами, органічні захворювання серця, кровоносних судин, печінки, нирок, злоякісні новоутворення, відкриті форми туберкульозу легенів, тиреотоксичний зоб, гестози, що не піддаються лікуванню тощо.

Згідно з цими показаннями штучне переривання вагітності може бути зроблено після 12 тижнів.

Гострі й хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, гострі інфекційні захворювання (ангіна, грип, пневмонія), III-IV

ступінь чистоти вагіни є відносними протипоказаннями до проведення штучного аборту, який звичайно виконується після закінчення відповідного курсу лікування.

Зараз штучний аборт звичайно виконується під загальним знебо-ленням: це внутрішньовенний наркоз сомбревіном, віадрілом, тіопенталом натрію та ін. Значно рідше використовується інтубаційний наркоз, лише при таких формах переривання вагітності, як малий кесарський розтин, або при ускладненнях під час виконання аборту.

Дуже рідко використовується місцева анестезія розчинами новокаїну, дикаїну та ін., оскільки аборт все ж таки є травматичною операцією як в фізичному, так і в психічному плані.

Штучний аборт в ранні строки проводиться шляхом розширення цервікального каналу з наступним видаленням плідного яйця і дециду-альної тканини. Треба зазначити, що штучний аборт виконується без візуального контролю, що викликає певні труднощі при операції та ризик ускладнень.

Перед операцією обов'язково проводять вагінальне дослідження для визначення розмірів та положення матки. Після цього вапну розкривають дзеркалами, обробляють спиртом та 2,5% розчином йоду. Передню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями і підтягують до себе. Зондуванням визначають довжину порожнини матки І напрямок цервікального каналу, який потім розкривають розширювачами Гегара до 11—12 номера. Після розширення каналу плідне яйце відокремлюють від стінок матки та видаляють з її порожнини за допомогою кюретки. Після цього видаляють з порожнини матки децидуальну тканину разом з можливими залишками плідного яйця за допомогою гострої кюретки. Вишкрібання потрібно робити дуже обережно, пам'ятаючи про можливість поранення розрихленої стінки вагітної матки гострим інструментом. Операцію вважають закінченою, коли із порожнини матки видалені всі частини плідного яйця та децидуальна тканина, матка добре скорочена, кровотеча відсутня.

Штучний аборт може проводитися за допомогою апарата для ва-куум-екскохлеації. Початкові етапи операції при цьому (водночас з розширенням цервікального каналу) такі самі, як зазначено раніше. Після розширення цервікального каналу в порожнину матки до її дна вводять трубу вакуум-аспіратора, після цього протягом 5—8 секунд роблять розрідження до 0,5—0,6 атм, за допомогою якого плідне яйце відокремлюється від стінки матки І потрапляє в трубку аспіратора. Цей метод має перевагу перед вишкрібанням. Він потребує меншого розширення цервікального каналу, в порожнину матки вводять меншу кількість інструментів, що відповідно зменшує і кількість ускладнень.

Значно зменшується крововтрата. Тривалість операції скорочується до 2—3 хвилин, менше травмується м'язовий шар стінки матки. Операція вакуум-екскохлеації переноситься жінками значно легше.

Міні-аборт — видалення плідного яйця вакуум-апаратом при затримці менструації не більш як на 15—20 днів проводиться в умовах жіночої консультації.

Після операції штучного аборту жінка перебуває в стаціонарі під наглядом медичного персоналу протягом 24—48 годин. Необхідно стежити за загальним станом, температурою, виділеннями з статевих шляхів та динамічним скороченням матки. Якщо аборт пройшов без ускладнень, жінка після міні-аборту може бути виписана через 4—6 годин. Після цього жінка має перебувати під наглядом лікаря жіночо! консультації до першої нормальної менструації.

Пізній штучний аборт проводиться різними методами відповідно до терміну вагітності, загального стану здоров'я вагітної, акушерського анамнезу. Методи поділяються на консервативні та оперативні.

До консервативних належить заоболонкове (екстраовулярне) та інтраамніальне введення лікарських речовин. Одним з найстаріших є метод заоболонкового введення за допомогою катетера глюкози (10%) чи хлориду натрію (5%) з наступним збудженням скорочувальної діяльності матки за допомогою контрактильних речовин. Останнім часом метод не використовують, як малоефективний.

Досить поширений метод інтраамніального введення сечовині (30%), гіпертонічного розчину глюкози (40%), гіпертонічного розчину хлориду натрію (20%), граміцидину. Після трансвагінальної або транс-абдомінальної пункції плідного міхура проводиться евакуація 150...250 мл навколоплідних вод і натомісць вводять відповідну кількість одного з названих розчинів. У більшості жінок викидень після цього відбувається в межах 24—36 годин.

За кордоном набув поширення метод переривання пізніх строків вагітності вживанням простагландинового гелю, який вводять в заднє склепіння вагіни. Метод найбільш ефективний в другому триместрі вагітності.

Хірургічні методи

1. Вагінальний кесарський розтин роблять у строку вагітності 16—20 тижнів, коли за медичними показаннями треба негайно перервати вагітність (гостра серцево-судинна недостатність, тяжка форма гес-тозів тощо) при непідготовлених пологових шляхах.

2. Трансабдомінальняй малий кесарський розтин найчастіше роблять при згаданій ситуації в більших строках вагітності, особливо коли є шанс одержати життєздатну дитину, або коли одноразово потрібно провести стерилізацію хворої відповідно до стану її фізичного чи психічного здоров'я.

Ускладнення під час проведення штучних абортів

1. Перфорація матки та пошкодження внутрішніх органів жінки.

2. Кровотеча.

3. Запальні захворювання.

4. Плацентарний поліп.

5. Загострення запальних процесів внутрішніх статевих органів.

6. Вторинне беспліддя.

7. Синехії в порожнині матки.

8. Важкі ускладнення в наступних пологах (прирощення плаценти, шийкова плацента та ін.).

КРОВОТЕЧА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ, В ПОЛОГАХ

Кровотеча під час вагітності є одним з найчастіших та найнебез-печніших ускладнень, що призводять до материнської та перинатальної смертності.

Акушерські кровотечі можна класифікувати таким чином:

1. Кровотечі в першій половині вагітності (мимовільний аборт, позаматкова вагітність, пухирцевий занесок, поліпи, ерозії, рак шийки матки).

2. Кровотечі під час другої половини вагітності (передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, поліпи, ерозії).

3. Кровотечі в пологах (передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, акушерський травматизм, порушення скоротливої функції матки в III періоді пологів, інтимне прикріплення та істинне прирощення плаценти, а також порушення системи зсідання крові).

4. Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді (затримка залишків плаценти в порожнині матки, гіпотонія матки, травми пологових шляхів, порушення системи зсідання крові).

5. Кровотечі в пізньому післяпологовому періоді (плацентарний поліп, хоріонепітеліома).

Найчастішою причиною кровотечі в другій половині вагітності є передлежання плаценти, (0,2—0,9%).

Причини: хронічний ендометріт, дегенеративні зміни після абортів, рубці та пухлини матки, пізні прояви протеолітічних властивостей трофобласту.

Класифікація: повне та неповне передлежання плаценти (центральне, бокове і крайове), низьке прикріплення плаценти.

Ступінь передлежання уточнюється при розкритті шийки матки на 6 см.

Клініка: будь-яку кровотечу в терміні вагітності 20—25 тижнів при відсутності морфологічних змін шийки матки слід розглядати як можливе передлежання плаценти.

Маткова кровотеча — єдиний клінічний прояв передлежання плаценти. Темп кровотечі не завжди відповідає ступеню передлежання і значно більше пов'язаний з характером скоротливої діяльності матки.

Найчастіше кровотечі при передлежанні плаценти виникають після 28—29 тижнів вагітності, оскільки в цей період відбувається формування нижнього сегменту матки, або з початком пологової діяльності, коли порушується зв'язок між нижнім сегментом, що скорочується, та нездатною до скоротливості плаценти.

Кровотечі при передлежанні плаценти мають хвилеподібний характер.

Діагностика базується на даних анамнезу, зовнішнього та внутрішнього акушерського обстеження, допоміжних методів дослідження.

З результатів зовнішніх методів дослідження враховується тазове передлежання або неправильне положення плода, багатопліддя, високе

розміщення передлеглої частини плода, вислуховування дуючого шуму плаценти над лоном.

Внутрішнє акушерське дослідження проводиться лише в умовах розгорнутої операційної.

Допоміжні методи: УЗД, інші — радіоізотопний, везікографія — в історичному плані.

Ведення вагітності і пологів

Негайна госпіталізація, при наявності інтенсивної кровотечі — негайне розродження шляхом кесарського розтину.

При незначній кровотечі та недоношеній вагітності жінка залишається в стаціонарі до розродження або до встановлення міграції плаценти шляхом УЗД.

Найкращим методом розродження при передлежанні плаценти вважається операція кесарського розтину в плановому порядку.

Розродження через пологові щляхи можна здійснити тоді, коли жінка поступила в стаціонар в пологах, без кровотечі, з частковим передлежанням плаценти, при відсутності будь-яких додаткових ускладнюючих моментів (великий плід, вузький таз та ін.). У таких випадках слід негайно вскрити плідний міхур, а пологи вести очікувально, тобто при наявності кровотечі змінити тактику на оперативну.

При наявності мертвого плода на його голівку можна накласти шкірно-головні щипці та підвисіти груз не більш як 400 г.

При виникненні кровотечі навіть при мертвому плоді слід застосовувати оперативну тактику. Операції накладення акушерських щипців при передлежанні плаценти або витягання плода за тазовий кінець непридатні внаслідок надзвичайної ранимості нижнього сегменту.

Третій період пологів ведеться активно з операцією ручного відшарування плаценти, бо здебільшого передлегла плацента відзначається частковим інтимним прикріпленням або навіть прирощенням плаценти.

Передчасне відшарування нормально розмішеної плаценти (0,02 - 0,07%)

Причини, що зумовлюють: гестози, хронічні захворювання, що викликають склеротичні зміни тканин та судин — гіпертонічна хвороба, нефріт, цукровий діабет, переношування вагітності, багатопліддя, багатоводдя та ін.

Причини, що викликають: коротка пуповина, травма, швидке скорочення перерозтягнутої матки.

Варіанти клінічного перебігу

1. Незначне відшарування клінічне не діагностується до моменту народження посліду.

2. Локальне відшарування розміром від одної чверті плаценти звичайно має гострий початок, локальні болі, гшертонус матки, ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода (або внутріматкова смерть плода), ознаки внутрішньої, інколи зовнішньої кровотечі.

3. Відшарування плаценти на великій поверхні (або повне має картину больового та геморрагічного шоку: падіння тиску, частий пульс, холодний піт, гіпертонус матки, неможливість визначення частин плода, внутріпшьоутробна смерть плода.

Лікування: лише при незначному відшаруванні плаценти можливо (допустимо) проводити очікувальну тактику, негайно вскривши плідний міхур, що інколи запобігає подальшому відшаруванню плаценти.

У всіх інших випадках рекомендовано негайне розродження шляхом операції накладання акушерських щипців (при наявності умов) або (найчастіше) шляхом кесарського розтину. Після спорожнення матки лікар мусить вирішити питання про доцільність збереження органа.

Видалення матки зумовлюється:

1) втратою матки здібності до скорочення в зв'язку з просякненням її стінки кров'ю;

2) попаданням з просякненої кров'ю стінки матки речовин типу кров'яного та тканинного тромбопластину в кровообіг, що призводить до розвитку ДВЗ-синдрому.

Кровотечі в послідовий період переважно пов'язані з прирощенням плаценти, можуть також виникати внаслідок ущімлення посліду в каналі шийки матки.

Класифікація прирощень плаценти:

інтимне прикріплення плаценти (placente adhaereus)   прирощення плаценти

а) placenta acreta (І ступінь прирощення)

б) placenta increta (II ступінь прирощення)

в) placenta perctera (III ступінь прирощення)

Кровотечі в ранній післяпологовий період головним чином пов'язані з гіпотонічним станом матки, а також з коагулопатіями.

Причини гіпотонічного стану матки у ранній післяпологовий період:

слабість пологової діяльності (первинна, другорядна);

бурна пологова діяльність;

больовий синдром у пологах (неадекватне знеболювання)

великий плід, багатопліддя, багатоводдя;

залишки елементів посліду в матці.

Клінична картина гіпотонічних кровотеч різноманітна (від значної кровотечі за кілька хвилин до періодичної крововтрати через кожні 20—30 хвилин).

Лікування гіпотонічних кровотеч   

1. Рефлекторно-механічні методи.

2. Медикаментозні методи.

3. Фізичні методи.

4. Хірургічні методи.

Поряд з названими методами — заходи щодо відновлення крововтрати.

Масивна кровотеча може призвести до розвитку синдрому ди-семінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ-синдрому). ДВЗ-синдром в акушерстві виникає при передлежанні плаценти, передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти, переливанні несумісної крові, геморагічному шоку, а також при деяких станах, не пов'язаних з кровотечами: гестозах, сепсисі, емболії навколоплідними водами, мертвому плоді, екстрагенітальних хворобах вагітних (вади серця, хвороби печінки, нирок, цукровий діабет) та ін.

ДВЗ-синдром являє собою дифузне внутрішньосудинне зсідання крові, внаслідок чого виникає блокада системи мікроциркуляції внутрішніх органів фібрином і агрегатами клітин крові.

Стадії ДВЗ-синдрому:

І — гіперкоагуляція, в якій скороченими час зсідання крові;

II — гіпокоагуляція (коагулопатія витрат);    ^-

III — гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;

IV — повне незсідання крові.

Виділяють гостру, підгостру та хронічну форми ДВЗ-синдрому. Лікування ДВЗ-синдрому повинно проводитись у таких основних напрямках:

1) усунення основної причини, яка викликала цю патологію;

2) нормалізація системи зсідання крові;

3) нормалізація гемодииамики.

Конкретна  акушерська  патологія  повинна  визначити  тактику

лікаря.

Стадії геморагічного шоку:

І — компенсований шок (крововтрата 20% ОЦЮ _ II — декомпенсований шок (крововтрата 25—40% ОЦК ІІІ — шок (крововтрата понад 45% ОЦЮ .

Діагностика геморагічного шоку:

для визначення ступеня порушення гемодинамикн і діагностики гіповолемії необхідно звернути увагу на колір і температуру шкіри; | характеристику пульсу;  максимальний та мінімальний артеріальний тиск; почасовий діурез; зміну центрального венозного тиску; визначенню показників Нв та Н; коагулограму крові; електроліти крові.

Лікування геморагічного шоку повинно бути комплексним» почи-; натись якомога раніше і проводитись з урахуванням причин, які викликали кровотечу.

Реанімаційні заходи поділяють на 3 групи:

1. Акушерські засоби і операції, які проводяться а метою зупинки кровотечі.

2. Анестезіологічні заходи, спрямовані на знеболювання і забезпечення акушерських і хірургічних втручань.

3. Заходи щодо виведення хворої з шоку (відновлення крововтрати, корекція гемодинаміки та метаболічних процесів).

РОБОТА В КАБІНЕТІ ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ

Ультразвуком звуться ультразвукові коливання з частотою 20000 Гц. У практиці використовуються коливання з частотою 2-5 мГц (1 мГц ± 1 мГц). На відміну від звуку, що чуємо, ультразвук може бути спрямованим пучком, підлягає законам відбиття від різних предметів. Швидкість, з якою ультразвук проходить через середовище, залежить від його щільності і еластичності. При проходженні через межу середовищ з різним акустичним опором ультразвук піддається відбиттю і заломленню. Всі ультразвукові діагностичні методи базуються на реєстрації ультразвукових сигналів, відбитих на межі середовищ з різним акустичним опором. Чим більше ця різниця, тим інтенсивніше відбиття. Найбільше відбиття виникає на межі газоподібних і щільних речовин, а також на межі рідини і тканин.

Зараз УЗД широко застосовується в І триместрі вагітності для того, щоб поставити діагноз вагітності і з'ясувати характер її розвитку. Поставити діагноз вагітності можна з 3—4-тижневого строку.

Динамічне ехографічне спостереження за розвитком вагітності виявляє її збільшення кожного тижня на 0,6...0,7 см. Оцінка життєздатності плода заснована на реєстрації його серцевої діяльності та рухливості.

Частота серцевих скорочень плода в 5-6 тижнів — 150-160 уд/хв, в 7-8 — 175-185; в 9-Ю — 160-170; в 11-12 тижнів — 150 уд/хв. Рухи ембріона виявляються з 7—8-го тижня. Використання УЗД дозволяє ставити діагноз багатоплідної вагітності вже в І триместрі. Широко застосовується УЗ фетометрія.

Для визначення строку вагітності треба виміряти біпарієтальний розмір голівки плода, довжину стегнової кістки та середній діаметр живота.

До 24-тижневого строку вагітності точніше строк визначається за довжиною стегнової кістки, після цього строку — за біпарієтальннм розміром (БПР).

Для визначення маси плода необхідно виміряти ВПР голівки плода, обвід живота і за таблицею визначити передбачену масу плода. Широке використання УЗД дозволяє своєчасно виявити вроджені вади розвитку. Для цього необхідно проводити УЗД в 16-20. в 25-29 тижнів, а при необхідності — і в 34-37 тижнів.

Для гідроцефалії характерно нагромадження рідини в шлуночках мозку або в субарахноїдальному просторі з одночасною атрофією мозку плода. Аненцефалія характеризується відсутністю сферичних контурів голівки плода.

Багатоводдя найчастіше трапляється при вроджених вадах розвитку центральної нервової системи, маловоддя — при вадах розвитку сечостатевої системи. Діагностуються також вроджені вади серця, полікістоз нирок, а також інші вади розвитку. Важливим напрямком застосування УЗД є плацентографія, що дає можливість чітко визначити розміщення плаценти, її товщину, структуру та наявність патологічних змін.

Передлежання плаценти при УЗД характеризується наявністю плаценти, що перекриває внутрішнє вічко. Низьким розміщенням плаценти прийнято вважати таке, коли нижній край її відстоїть на 7 см від внутрішнього вічка при вагітності 37 тижнів.

При переношеній вагітності на плаценті можна ехографічно виявити кальциноз.

УЗД дозволяє також виявити кісти плаценти. Наявність ехонега-тивної порожнини між стінкою матки і плацентою свідчить про ретроп-лацентарну гематому.

Кардіотокографія — це реєстрація серцевих скорочень плода і скорочувальної діяльності матки. З допомогою кардіотокографії з'ясовується характер пологової діяльності і стан плода, що дає можливість визначити тактику ведення пологів.

ГІПОКСІЯ ПЛОДА ТА АСФІКСІЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО

Гіпоксія плода та асфіксія новонародженого посідають важливе місце в акушерській патології.

Останнім часом відносно внутрішньоутробного плода найчастіше використовується термія «гіпоксія», оскільки незважаючи на суттєві біохімічні зміни при дослідженні крові виявляється не гіпер-, а гіпокапнія. Відносно новонароджених більш правильно застосувати термін «асфіксія», який означає порушення газообміну з розвитком гіпоксії, гіперкапнії та ацидозу. Під час фізіологічних пологів можливе використання плодом анаеробного гліколізу, завдяки чому рН його крові нижче за рН крові вагітної, а В Е вказує на нагромадження недоокислених речовин (рН - 27; ЕС не перевищує 10 мекв/л) у крові вени пуповини. Тому корекція обов'язкова лише у тих випадках, коли рН нижче 7,2. Ацидоз призводить до порушення проникності мембран, порушення електролітної рівноваги та ферментативних процесів. Інтенсивний анаеробний гліколіз веде до виснаження запасів глікогену.

Порушення гемодинаміки, що пов'язана з розвитком брадикардії на фоні гіперкаліємії при підвищеному тонусі вагуса, та на порушення мікрогемоциркуляції внаслідок спазму периферичних судин та централізації кровообігу, згущення крові, набряку тканин. На цьому тлі легко розвиваються крововиливи, у тому числі і в головний мозок.

Механізми адаптації плода до гіпоксії (збільшення ХОК, почастішання серцевих скорочень плода, посилення внутрішньоутробних дихальних рухів, централізація кровообігу, зміна киснево-транспортної здатності гемоглобіну, інтенсифікація анаеробного дихання, перенапруга, виснаження й зрив механізмів адаптації.

Основні прояви гіпоксії плода: 1) зміна характеру серцебиття (ЧСС, зміна звучання тонів серця, аритмії); 2) зниження інтенсивності руху плода; 3) вихід меконію; 4) зміна показників КЛС, електролітного балансу. Методи визначення названих змін. Оцінка стану за даними КТГ (шкала Фішера).

Структура і аналіз кардіотокограми

1. Базальна (основна) частота серцевих скорочень (БЧСС) плода — середнє значення між миттєвими значеннями ЧСС плода без урахування акцелерацій й децелераций.

БЧСС лічать з інтервалом 10 хвилин. Нормальна БЧСС плода (нормокардія) — це частота від 120 до 160 серцевих скорочень у хвилину (2 бала), тахікардія — ЧСС плода понад 160 уд/хв (тахікардія — від 161 до 180 -— 1 бал та тахікардія — від 181 уд/хв та більше — О балів); брадикардія — зменшення ЧСС плода нижче 120 уд/хв (помірна брадикардія — від 119 до 100 уд/хв — 1 бал; брадикардія —• 99 уд/хв та менше — 0 балів).

2. Варіабельність БЧСС характеризує реактивність симпатичної І та парасимпатичної вегетативної системи плода. Розрізняють два види варіабельності ЧСС: швидкі короткочасні коливання ЧСС від удару (миттєві ЧСС) та повільні хвильоподібні коливання ЧСС.

2.1. Миттєва ЧСС характеризується чотирма варіантами амплітуди: 1) монотонна — з відхиленням від базального ритму до 5 уд/хв; 2) сплощена (граничне хвильоподібна з відхиленнями від 5 до 9 уд/хв; 3) хвильоподібна — від 10 до 25 уд/хв; 4) пульсаційна (скачуща, сальтагорний ритм) — понад 20 уд/хв.

2.2. Частоту осциляцій оцінюють за кількістю перетинань умовної лінії базальної частини за одну хвилину: повільні (менше 3 в хвилину), середні (3-6) та високі (понад 6 у хвилину).

3. Акцелерації — це тимчасові зміри БЧСр, які характеризуються збільшенням БЧСС протягом більш як 15 секунд (слабкі зміни ЧСС — 10—ЗО уд/хв, середні — ЗО—60, значні — понад 60 уд/хв).

4. Децелерації — це тимчасдві зміни БЧСС,. які характеризуються зменшенням БЧСС.

4.1. Спонтанні децелерації (dip 0) — короткочасні децелерації, тривають не більш як ЗО секунд, амплітуда 20—ЗО від базального рівня. Практичного значення ці зміни не мають.

4.2. Ранішні децелерації (dip 1)  — починаються відразу після початку перейми та майже дзеркально відбивають криву скорочення

матки.

Оцінка стану плода проводиться у пологах за шкалою W.Fisher

Параметри	Стан плода, бали
	0	1	2
1. Базальний ритм, уд/хв	< 100 > 100	100—117 161—180	120-160
2.     Варіабельність: амплітуда, уд.,	< 3 < 3	3—6; 25 3—6	> 6—25 > 6
3. АкцелераціІ за ЗО хв	0	Періодичні,      1 — 4 спорадичні	5 та більше спорадичні
4. Децелерації за ЗО хв	dip II, тяжкі dip ПІ	dip II, середи, тяжкості dip II, легкі	0 dip І dlp 0

Оцінка 0 балів відбиває страждання плода, 1 бал — початкові ознаки гіпоксії, 2 бала — нормальні параметри.

Сума балів свідчить про наявніть чи відсутність порушень серцевої діяльності плода: 8—10 балів — норма, 5—7 — легкий ступінь гіпоксії, 4 бала і менше — тяжкий ступінь гіпоксії плода.

Останнім часом застосовується оцінка біофізичного профілю плода, яка включає 6 параметрів: оцінку КТГ, рухову активність плода за ЗО хвилин (за даними УЗД), частоту дихальних рухів плода, м'язовий тонус плода, об'єм навколоплідної рідини, ступінь зрілості плаценти.

Найефективнішим сучасним методом оцінки стану плода вважають метод визначення швидкості кровообігу у судинах пуповини (а. carotis interna та а. raeningea media) плода. Це дослідження проводиться при наявності доплерометричної приставки на УЗ сканері.

Комплексний метод лікування гіпоксії плода.

1. Оксигенотерапія та гіпербарична оксигенація.

2. Покращання маточно-плацентарного кровообігу за допомогою медикаментів (сигетин, В-адреноміметики) та методів абдомінальної декомпресії.

3. Покращання реологічних властивостей крові та мікрогемоцир-куляції (курантіл, трентал, компламін, еуфілін, реополіглюкін та ін.).

4. Нормалізація метаболічних порушень та підвищення стійкості організму плода до гіпоксії (есенціале, вітаміни групи Б, С, глюкоза, метіонін, цитохром С та ін.).

Стан новонародженого оцінюється за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах після народження: 8—10 балів — нормальний стан плода, 6—7

— легка асфіксія, 4—5 — асфіксія середнього ступеня тяжкості, 1—З

— тяжка асфіксія, 0 балів — мертвонароджений.

Етапи реанімації новонароджених

1. Туалет верхніх дихальних шляхів.

2. ШВЛ (через маску та інтубаційну трубку).

3. Корекція метаболічних порушень.

4. Нормалізація діяльності серця та мікрогемоциркуляції.

5. Нормалізація функцій ЦНС.

Звернути увагу на необхідність забезпечення оптимального температурного режиму при реанімації.

Схема реанімації новонароджених у пологовому залі

Ступінь     тяжкості асфіксії.  Оцінка за шкалою Апгар на 1-й хвилині	Послідовність реанімаційних заходів
Легка асфіксія, 6-7 балів	1. відсмоктати рідину з порожнини рота, носоглотки, шлунку 2. Провести допоміжну вентиляцію легенів за допомогою маски киснево-повітряною сумішшю (60% кисню) з частотою дихання ЗО — 40 у хвилину 3. У вену пуповини всести 20% розчин глюкози — 5 мл/кг та кокарбоксилазу 8 мг/кг
Асфіксія середнього ступеню    тяжкості, 4—5 балів	1. Відсмоктати рідину з порожнини рота, носоглотки, шлунку 2. Провести допоміжну вентиляцію легенів за допомогою маски киснево-повітряною сумішшю (60% кисню) з частотою дихання 30—40 у хвилину 3. У вену пуповини ввести 20% розчин глюкози — 5 мл/кг та кокарбоксилазу 8 мг/кг 4. При відсутності спонтанного дихання протягом 3 хвилин знову відсмоктати рідину з порожнин рота, носоглотки під контролем ларингоскопа, провести інтубацію трахеї, туалет трахеї, бронхів, після чого почати апаратну вентиляцію легень (ШВЛ). Частота дихання ЗО — 40 у хвилину, концентрація кисню 60% 5. Після забезпечення адекватного дихання ввести 4% розчин натрію гідро» арбонату 4% — 2,5 мл/кг у вену пуповини
Тяжка асфіксії. 1—3 бали	1. Відсмоктати рідину з порожнини рота, носоглотки, шлунку 2.   Під   контролем   ларингоскопу   провести   інтубацію   трахеї, відсмоктати рідину > трахеї та головних бронхів, почати ШВЛ (параметри наведено раніше) 3. У вену пуповини ввести 20% розчин глюкози — 5 мл/кг, кокарбоксилазу 8 мг/кг, гідрокортизон 5 мг/кг 4. При недостатньому ефекті терапії продовжити ШВЛ 5. При порушенні серцевої діяльності: а) брадікардія менше 80 скорочень у хвилину — зовнішній масаж серця, у вену пуповини глюконат Са 10% 2-3 мл; б) при зупинці серця — зовнішній масаж серця, у вену пуповини —   адреналіну  гідрохлорід  0,1%   —   0,1   мл,   знову  ввести гідрокортизон 5 мг/кг, глюконат Са 10% — 2-3 мл. Якщо нема ефекту — Інтракардіально адреналін 0,1% — 0,1 мл При відсутності самостійного дихання протягом 15 — 20 хвилин на фоні ШВЛ та проведеної терапії консультативне вирішується
Примітка           у	Дітям   я  оцінкою   8   балів  та   вище,   якщо   вони  перенесли внутрішньоутробну гіпоксію або народились з масою менше за 2000 г (гіпотрофія) необхідно: 1. Відсмоктати рідину з порожнини рота, носоглотки, шлунку 2. У вену пуповини ввести 20% розчин глюкози — 5 мл/кг та кокаобоксилазу 8 мг/кг

Стан    недоношених    новонароджених    оцінюють    за    шкалою Сільвермана

1. Рухи грудної клітки 2.Втягування міжребір'я 3. Втягування грудини 4. Участь крил носа у    диханні,    положення нижньої щелепи 5. Характер дихання

0 балів — нема порушень функції дихання 1 бал — асинхронні рухи грудної клітки з невеликим втяжінням передньої черевної стінки на вдосі втягування міжребір'я, грудини. Крила носа беруть участь у диханні. Нижня щелепа западає. Дихання шумне, часте 2 бала — асинхронні рухи груцної клітки та передньої черевної стінки, значні втягування черевної стінки на вдосі, значні втягування міжребірь та грудини. Крила носа роздуті, нижня щелепа западає. Дихання шумливе, зі стоком, стридорозне

5. Фармакодинаміка, фармакокінетика седативних, протисудом-них, діуретичних, антигеморагічних та антибактеріальних препаратів у новонароджених.

ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ДЕЯКІ УСКЛАДНЕННЯ ПЕРІОДУ НОВОНОРОДЖЕННОСТІ.

Структура відділень новонароджених: фізіологічне відділення (60—65% ліжок), відділення патології (20% ліжок), обсерваційне відділення (15% ліжок), палати інтенсивної терапії.

 Характеристика основних захворювань періоду новонародженості

У доношеної дитини, яка народилася в період вагітності 38-42 тижнів, масою 2500 г і більше, зріст 45 см і більше, добре розвинутий підшкірно-жировий шар, шкіра рожева, вкрита пушковим волоссям, головним чином в області плечового поясу, добре розвинутий навколососковий кружок молочної залози, хрящі ушної раковини пружні, нігті щільні. Пупочне кільце міститься посередині між лоном та мечоподібним відростком, у хлопчиків яєчки перебувають в мошонці, у дівчаток великі статеві губи закривають малі. Крик дитини голосний, м'язовий тонус та фізіологічні рефлекси добре виражені.

Недоношена дитина — це дитина, яка народилася на 28-37-му тижні гестації з масою тіла 1000-2500 г, довжиною тіла 38-45 см, обвід голови 26-34 см, грудної клітки 24—33 см. Наявна функціональна та морфологічна незрілість ведучих систем організму: ЦНС, легеневої, серцево-судинної (гіпотонія м'язів, гіпорефлсксія, первинне недостатнє розправлення легенів). Знижено відношення лецитин /сфінгоміелін в навколоплідній рідині, в бронхіальному та шлунковому вмісті. Спостерігаються зовнішні ознаки незрілості — тонка шкіра, недорозвинуті хрящі вушних раковин, розгалужений пушковий покрив на тілі, функціональна незрілість процесів саморегуляції і гомеостазу.

Велика частота набрякового синдрому в перші дні життя (40%), СДР (60-70%), внутрішньочерепних крововиливів, виражена та протяжна кон'югаційна гіпербілірубінемія.

Переношена дитина — та, яка народилася після 294-ї доби чи 42 тижнів вагітності.

Парафізіологічні стани

Перебіг раннього неонатального періоду характеризується певними особливостями, що відрізняють новонародженого від дітей інших вікових груп. Ці стани в основному спричинені адаптацією до навколишнього середовища і називаються парафізіологічними чи граничними станами.

Первісне спадіння маси тіла (ПСМТ)

Спостерігається у всіх новонароджених дітей в перші 3—4 доби, — ПСМТ пов'язано з втратою рідини за рахунок перспирації через легені та шкіру. При правильному годуванні та догляді за дитиною маса тіла відновлюється до 6—8-ї доби життя.

Фізіологічна еритема та фізіологічне лущення шкіри

У перші 1—2 доби життя у дітей спостерігають гіперемію шкіряних покривів, після зникнення фізіологічної еритеми — пластинчасте чи мілковисівкове лущення шкіри протягом 4—6 діб.

Розширення потових залоз виявляється у вигляді тонкостінних міхурців з сироподібним чи прозорим змістом. Місце розміщення — в області шийної складки, на волосяній частині голови. Міхурці легко знімаються ватним тампоном із спиртом, шкіра на цьому місці залишається неушкодженою.

Відпадання культі пуповини відбувається, як правило, до кінця

3-ї доби, епітелізація пупкової ранки — до 10—І9-Ї доби життя.

Токсична еритема новонародженого проявляється поліморфними висипаннями на шкірі у вигляді великої кількості поодиноких папул, везикул. Вони з'являються на 3—5-й день життя дитини на обличчі, зовнішніх площинах рук та ніг, інших місцях. Вважають, що цей стан обумовлений алергоїдною реакцією організму дитини.

Статева криза клінічно проявляється збільшенням молочних залоз незалежно від статі, кров'яними виділеннями з вапни у дівчаток на

4—6-у добу після народження. Загальний стан дитини при цьому не страждає. Розвиток цього стану зумовлений реакцією організму новонародженого на звільнення від материнських естрогенів.

Фізіологічна гіпербілірубінемія викликана нагромадженням в крові і тканинах дитини на 2—3-й день життя вільного розчинного в жирах білірубіну, який з'являється при розпаді фетальних еритроцитів.

В першу чергу вільний білірубін нагромаджується за рахунок функціональної незрілості ферментних систем печінки. Вміст білірубіну у дитини не перевищує 126 мкмоль/л. Підвищення вмісту білірубіну спостерігається на З—4-Й день життя, зникає жовтяниця до 7—8-ї доби життя. Загальний стан дитини не порушується.

Обстеження нервової системи

1. Смоктальний рефлекс — сосок чи палець, розміщений між губами, щільно захвачується і утримується в порожнині рота.

2. Рефлекс обхоплювання чи обіймання (Моро) складається з двох фаз: перша — розведення рук, а друга — зведення їх з тенденцією до обіймання.

3. Хапальний рефлекс (рефлекс Робінсона) — при натискуванні на долоні дитини її пальці змикаються.

4. Рефлекс Бобинського — при подразненні зовнішнього краю підошви виникає розгинання великого пальця з віялоподібним розкриттям решти пальців. Цей рефлекс завжди є у новонароджених і є для них нормою.

Синдром дихальних розладів

Респіраторний дистрес-синдром — тяжка дихальна недостатність новонароджених (часто у недоношених дітей) — розвивається в перші години після народження. Причиною розвитку його можуть бути внутрішньоутробна інфекція, пологова травма, ателектаз легень, патологія гіалінових мембран, набряково-геморагічний синдром, пороки легень, діафрагми та серця. Розвитку синдрому сприяє анатомічна чи фунціональна недозрілість легень, неповноцінне вироблення протиате-лектатичного фактора-сурфактанта, внутрішньоутробна гіпоксія плода тощо. На фоні зазначених причин та факторів підвищується судинна проникливість, що сприяє розвитку набряку і геморагічному синдрому. При наявності аспірованої амніотичної рідини в дихальних шляхах з великим вмістом тромбопластину фібріноген переходить в фібрін. Обту-рація повітропровідних шляхів сприяє проявленню повторних ателек-тазів, розвивається альвеолярно-капілярний блок.

Діагноз захворювання, що призвело до респіраторного дистрес-синдрому, грунтується на анамнестичних даних, клінічних проявах захворювання та рентгенологічних дослідженнях. Невідкладна допомога — оксигенотерапія.

Треба починати інгаляцію кисню в співвідношенні 30% кисню і 70% повітря, можна інгалювати суміш у співвідношенні 1:1. При пору-

шенні проникливості дихальних шляхів призначають киснево-гелієву суміш (в дихальні шляхи інгалірують суміш О2 і гелія в співвідношеннях 1:1 чи 1:2). В зв'язку з тим, що Не (Інертний газ) має відносно низьку щільність і більшу текучість, суміш значно знижує опір повітропровідних шляхів вдихуваному повітрю, за рахунок чого полегшується робота дихальних м'язів, збільшується легенева вентиляція, повітря добре проникає до ателектазованих ділянок легень, сприяє дренуванню трахеобронхіального дерева. Для нормалізації гомеостазу призначають інфузійну терапію: вводять глюкозо-сольові розчини, кровозамінні та дезинтоксикаційні розчини. Загальна кількість розчинів, які вводяться внутрішньовенно, не повинна перевищувати 20... 100 мг/кг маси тіла на добу. Інфузійна терапія проводиться під постійним контролем гема-токріту, ЦВТ, вмісту електролітів, показників КЛС, діурезу, маси тіла дитини та ін.

Тривала інфузійна терапія у новонароджених може призвести до розвитку набрякового синдрому, тому поряд з розчинами необхідно давати діуретики. При СДР для боротьби з дихальною недостатністю можна використовувати гіпербаричну кисневу терапію, яка сприяє збільшенню в плазмі кисню при підвищеному тиску.

Пологові пошкодження новонароджених

Внутрішньочерепні пологові пошкодження

Можливість крововиливів та ступінь порушень гемо- та лікворо-динаміки визначають клінічні прояви внутрішньочерепних пологових пошкоджень.

Розрізняють епідуральні, субдуральні, підпавутинні, внутрішньо-шлуночкові крововиливи, а також крововиливи безпосередньо в субстанцію мозку.

У патогенезі внутрішньочерепних пологових пошкоджень чільне місце займають гіпоксія та асфіксія новонароджених.

При гіпоксії з порушенням мозкового кровообігу, гіперкапнією та ацидозом, як правило, має місце набряк мозку. Глибокі розлади внутрішньочерепної гемодинаміки обумовлюють різні порушення функції ЦНС.

Залежно від функціональних розладів діяльності ЦНС виділяють З ступеня порушень мозкового кровообігу:

І ступінь — середньотяжкий стан дитини, загальна млявість, зниження чи підвищення м'язового тонусу, тремор кінцівок та нижньої щелепи, слабка загальна синюшність, неголосний крик й іноді розлади функції дихання та приглушеність тонів серця.

II ступінь — стан дитини більш тяжкий, різко виражений тремор кінцівок і підборіддя. В перші години життя спостерігається гальмування, яке змінюється збудженням. Неголосний відривчастий крик, зниження тонусу м'язів чи спазматичні прояви, які переходять у парези. Стан гальмування супроводжується різкою в'ялістю, блідістю, адінамією, уповільненням пульсу, нерідко глухістю тонів серця. Наявна гіпертензія м'язів, гіперестезія шкіри, судоми. Часто зазначається зміна фаз збудження та гальмування. При цьому змінені рефлекси природженого автоматизму, інколи виразні локальні ураження ЦНС у вигляді парезів черепних нервів, асиметрії тонусу м'язів та ін.

III ступінь — тяжкий загальний стан дитини. Різка блідість, адінамія, атонія, відсутні чи різко знижені фізіологічні рефлекси. Дихання часте, поверхове, переривчасте, інколи виникають повторні приступи асфіксії. Тони серця глухі, наявна брадікардія. У період погіршення стану визначаються вибухання та напруження великого тім'ячка, розходження кісток черепа, екзофтальм, зміни дихання (поглиблення та порід шення), які зв'язані з різким підвищенням внутрішньочерепного тиску. Клінічні прояви внутрішньочерепних пологових пошкоджень залежать від стану матері, стану плода, перебігу вагітності та пологів.

Переломи ключиці та кінцівок

Це найчастіші види пологових пошкоджень, що не являють великої небезпеки для новонароджених. Симптоми перелому ключиці незначні і діагностика їх може запізнюватися до кількох діб. Характерними є обмеження чи відсутність рухів на стороні пошкодження, набряк та гематома в місці пошкодження, можливе відчуття крепітації.

Переломи ключиці у новонароджених не потребують репозиції. Загальним лікуванням є іммобілізація, яку проводять в умовах хірургічного стаціонару. Деформації ключиці не відбувається, як рідке ускладнення можливо сформування несправжнього суглоба ключиці.

Переломи плечової кістки

Виникають, як правило, внаслідок ручної допомоги під час пологів. Часто трапляються переломи діафізу плечової кістки, рідше травматичні запалення дистального чи проксимального епіфізу плечової кістки. Переломи діафізу можна діагностувати після пологів за кутом деформації та відсутністю активних рухів в кінцівках.

Місце перелому та характер зміщення відламків діагностують при рентгенографії. Кінцівку фіксують і новонародженого переводять в

хірургічне відділення. Потрібно пам'ятати про можливий парез променевого нерва, який супроводжує переломи діафізу, тому всі маніпуляції з метою обстеження в пологовому будинку повинні бути максимально обережними.

Травматичні епіфізіолізи діагностуються значно рідше, це обумовлено невиразністю клінічної картини, яка характеризується згладже-ністю області суглобу, набряком, болісним відчуттям при пальпації та активних рухах.

Рентгенологічна картина збігається з такою при вивихах та підвивихах в плечовому та ліктьовому суглобах. Лікування починають з моменту виявлення пошкодження. Кінцівку фіксують, наступне лікування проводять в умовах хірургічного стаціонару.

Переломи стегнової кістки

Це тяжкий вид пошкодження, яке виникає при сідничних пере-длежаннях чи поперечних положеннях плода. Звичайним місцем перелому є верхня половина стегна, характерною особливістю — значне зміщення відламків внаслідок скорочення м'язів стегна.

Кінцівка ротова на назовні, нерухома і болісна при пальпації. Допомога в пологовому будинку полягає в місцевому знеболюванні місця перелому з наступною іммобілізацією кінцівок та переведенні дитини в спеціалізоване відділення.

Кефалогематома

Це крововлив під окістя, який виникає в 6—7% операційних родорозрішень, трапляється і під час спонтанних пологів.

На відміну від підапоневротичних крововиливів ці крововиливи розміщуються в області однієї з кісток чер ча і не переходять за лінію шва. В переважній більшості ці крововиливи містяться в області тім'яних кісток, найчастіше бувають однобічними, рідше розміщуються в потиличній та інших ділянках черепа.

Двосторонні кефалогематоми, як правило, асиметричні. Крововиливи під окістя проявляються найчастіше через 12 годин після пологів і можуть збільшуватися в розмірах протягом 24—48 годин.

Клінічне кефалогематома — це м'яка флюктуюча безболісна набряклість без явної гіперемії тканин. Через 4—5 днів, внаслідок змін консистенції крові, по периферії кефалогематоми утворюється край кратера у вигляді щільного валика. Загальний стан дитини з цією патологією, звичайно, не порушується. Кефалогематома, як правило, не

супроводжується великою крововтратою. Зворотний розвиток цих крововиливів проходить протягом 2—З тижнів.

Вади розвитку

Вроджені вади системи травлення: природжена атрезія стравоходу в 50% випадків супроводжується іншими вродженими вадами розвитку.

Ознаки: слиз та слина постійно накопичується в порожнинах рота і носа, диспное, ціаноз, кашель, здуття черева, неможливість провести зонд у шлунок. Діагноз підтверджується при контрастній рентгеноскопії.

Атрезія кишечника, як правило, в перший день після пологів проявляється блювотою, що виникає до першого годування і надалі щораз сильніше при спробі годування.

Інтенсивність та характер блювання залежить від місця непрохідності.

Атрезія заднього отвору та прямої кишки — вади, що зустрічаються досить часто. Пряма кишка закінчується сліпо, відсутній меконій.

Генетичні захворювання

Генетичні вади не обов'язково зумовлені генетичними причинами, найчастіше — дією тератогенів на вагітну. Кожна дитина з природженими вадами розвитку повинна бути обстежена в медико-генетичній консультації разом з батьками.

З ізольованих природжених вад найчастіше трапляються розщілення губ, твердого піднебіння, вади серця, несправжній суглоб, гіпоспадія, грижа мозку, гідроцефалія. Етіологія полігенна чи терато-генна, інколи моногенна. Залежно від вади пропонується спеціальне обстеження в медико-генетичних консультаціях.

Численні природжені вади розвитку, як правило, вражають водночас кілька систем і найчастіше супроводжуються дегенеративними змінами, незрілістю — це природжені хромосомні аберації — хвороба Дауна (трисомія 21-ї хромосоми), синдром Едвардса (трисомія 18-ї хромосоми), синдром Патау (трисомія 13-ї хромосоми), синдром Тернера (каріотип 45, ХО чи мозаїчність), алкогольний синдром.

Порушення розвитку статевих органів виявляються у вигляді псев-догермафродитизму, гермафродитизму, адреногенітального синдрому.

Найчастіше йде мова про вади розвитку статевих хромосом.

Ізольовані природжені вади розвитку кінцівок мають моногенну природу, до них належать синдактилія, полідактилія, клинодактилія.

Вади розвитку опорно-рухового апарата — це дисплазія тазостегнового суглоба (в новонароджених можна розпізнати лише при справжньому вивиху, особливо односторонньому).

Природжені вади розвитку серця та судин — повна транспозиція аорти та легеневої артерії, загальний справжній артеріальний стовбур та двокамерне серце, стеноз аорти, коарктація аорти, відкритий артеріальний проток, тетрада Фало з атрезією легеневої та міжпередсерд-ної перетинки.

Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН)

Обумовлена імунологічним конфліктом крові матері та плода за резус-фактором чи системою АВО, гемолітична хвороба новонароджених (ГХН) при резус-несумістності може проявитися анемією (І, II, II ст.) жовтяницею чи набряком (найтяжча форма, несумісна з життям).

Для анемії характерні зміни з боку червоної крові, блідість шкіри, жовтяниця, задишка, тахікардія. Лікування складається з замінного переливання одногрупної, резус-сумісної крові, призначення анти-анемічних препаратів.

Для жовтяниці, як форми ГХН, характерні жовтушність шкіри та слизових оболонок, підвищення білірубіну в крові (особливо важливим є його погодинне наростання, що передбачає прогноз для життя), гепа-толієнальний синдром, ознаки анемії.

Розрізняють легкий перебіг захворювання, середній та тяжкий.

Лікування: замінне переливання крові, по можливості, в перші години життя, симптоматична, антианемічна терапія. При наявності резус-антитіл в материнському молоці дитину переводять на штучне годування чи годування донорським молоком.

Для набряку новонароджених характерні збільшення печінки і селезінки, водянка черева, гідроторакс, загальний набряк. Такі плоди народжуються мертвими чи гинуть в перші години життя.

Небезпека конфлікту за системою АВО для новонароджених загрожує головним чином розвитком анемії, особливо після завершення періоду новонародженності. Проводиться антианемічна терапія, при наявності гемолізинів в материнському молоці — годування дитини донорським молоком чи штучними сумішами.

КОМПЛЕКСНА МЕДИКАМЕНТОЗНА ПІДГОТОВКА    ДО ПОЛОГІВ ВАГІТНИХ ПІДВИЩЕНОГО РИЗИКУ

При високому ризику перинатальної патології вагітність може бути визначена як пов'язана із підвищенням ризику смерті або хвороби плода і новонародженого внаслідок несприятливого впливу організму матері, захворювання самого плода або аномалії його розвитку.

Своєчасне виявлення факторів ризику у вагітних, обстеження і проведення комплексної медикаментозної підготовки до пологів істотно зменшують ризик перинатальної патології.

Для ідентифікації вагітних високого ризику визначені фактори ризику групуються у категорії і подаються у вигляді шкали.

Відомо багато шкал факторів ризику. Г. С. Мучієв, О. Г. Фролова (1979) поділяють фактори ризику на пренатальні (А) і інтранатальні (В).

Пренатальні фактори включають п'ять підгруп: 1) соціально-біологічні фактори; 2) дані акушерсько-гінекологічного анамнезу; 3) наявність екстрагенітальної патології; 4) ускладнення даної вагітності; 5) оцінка стану плода. Загальна кількість пренатальних факторів становить 52.

Інтранатальні фактори поділені на три підгрупи: І) фактори ризику з боку матері; 2) фактори ризику з боку плаценти; 3) фактори ризику з боку плода. Ця група містить 20 факторів.

Таким чином, всього було виділено 72 фактори ризику.

Бальна оцінка факторів ризику дозволяє оцінити не лише імовірність несприятливого наслідку пологів, а й питому вагу кожного фактора.

Принцип оцінки ступеня ризику в балах полягає в наступному. Розрізняються три ступеня імовірності ризику несприятливого наслідку вагітності і пологів для плода і новонародженого:

високий, середній і низький. Кожний ступінь ризику оцінюють на підставі показників шкали Алгар І рівня п ринатальної смертності.

Ступінь ризику перинатальної патології вважають високим для дітей, які .отримали при народженні оцінку 0—4 бали за шкалою Апгар, середній — 5 —7 і низький — 8—10 балів.

Для визначення ступеня впливу факторів ризику матері на перебіг вагітності і пологів для плода рекомендують проводити сумарний підрахунок у балах усіх антенатальних та інтранатальних факторів ризику, які є у матері.

Фактори ризику під час вагітності (А)

Фактори ризику під час пологів (5)

До групи вагітних високого ризику були віднесені жінки з сумарною оцінкою пренатальних факторів 10 балів і більше, середнього — 5—9, низького — до 4 балів. Наявність одного фактора, оціненого в 4 бали, дозволяє віднести його до факторів високого ризику, оскільки рівень перинатальної смертності при виявленні такого фактора вище ніж в загальній популяції.

Встановлено, що в міру прогресування вагітності кількість жінок групи високого ризику зростає і це обумовлено насамперед акушерськими факторами (загроза переривання вагітності, гестози вагітних, кровотечі тощо).

За даними літератури, частота виявлення факторів високого ризику у вагітних коливається від 16,9 до 30%, тобто вони спостерігаються майже у кожної третьої жінки. Більшість дослідників вважають, що фактори високого ризику трапляються у 30% вагітних і на їх долю припадає 2/3 перинатальних втрат.

Виділення груп ризику дозволяє диференційовано організувати систему медичного спостереження за вагітними і виділити групу дітей під нагляд неонатолога.

Розподілення вагітних на групи ризику, диференційоване їх ведення під час вагітності і пологів дозволяє знизити рівень перинатальної смертності на ЗО—40% порівняно з цим показником в аналогічній групі вагітних, які перебували під звичайним наглядом.

Перинатальна смертність в групі високого ризику була в 20 разів вищою за таку в групі низького ризику (64,1% і 3,3% відповідно).

Найвища перинатальна смертність спостерігається при поєднанні факторів високого ризику під час вагітності і під час пологів (93,2%). Наголошується необхідність дострокової госпіталізації жінок з високим і середнім ступенем ризику у відділення патології вагітних або екстрагенітальної патології вагітних для обстеження, проведення комплексної медикаментозної допологової підготовки, вибору часу і способу родозавершення. Все це значно знижує ризик несприятливого наслідку

пологів.

Комплексна медикаментозна допологова підготовка складається із

таких компонентів:

1. Естрогенні гормони із розрахунку 300-500 МЕ на 1 кг маси матері на добу або сигетін (див. далі).

2. Глюконат кальцію 10% — 10 мл внутрішньовенне.

3. Глюкоза 40% — 20—40 мл внутрішньовенно.

4. Аскорбінова кислота (віт. С) 5% — 1—2 мл.

5. Галаскорбін 1,02 — 3 рази на день.

6. Кокарбоксилаза (віт. ВІ) — 50—100 мг на день.

7. Глютамінова кислота 0,25 — 3—4 рази на день.

8. Ціанокобаламін (віт. BJZ) по Імл 0,02% розчину внутрішньо-м'язове через день або хлористий кобальт 2% — по 25 крапель на молоці — 3 рази на день.

9. Лінетол по 20 мл 2 рази на добу (ранком і ввечері) перед їдою або арахіден по 10—15 крапель два рази на добу чи есенціалє по 1 капсулі два рази на добу.

10. Піридоксин (віт. Вб) — кофактор синтезу арахідонової кислоти із леноленової кожний день по 1 мл 5% розчину під шкіру.

11. Ультрафіолетове опромінення поперекової ділянки (су-берітемна доза) 1 раз на день.

Естрогени збільшують нагромадження вуглеводів, актоміозину, фосфорних сполук, іонів кальцію, підвищують АТФ-азну активність актоміозіну, підсилюють збудливість маткових м'язів, знижують поріг збудливості клітинних мембран, покращують електролітний обмін, підвищують чутливість нервово-м'язового апарата матки до біологічно активних речовин, покращують матково-плацентарний кровообіг.

Глюконат кальцію підвищує активність АТФ-ази, бере участь в біоелектричних процесах м-'язових клітин, забезпечує динамічну рівновагу К — Са, підсилює скоротливу діяльність матки, дію оксито-цнну.

Глюкоза бере участь в енергетичних процесах тканинного обміну, підсилює скоротливу здатність м'язів матки, фіксує іони кальцію на мембрані м'язової клітини, сприяє тим самим виникненню мембранного потенціалу. Покращує антитоксичну функцію печінки, кровообіг.

Вітамін С бере участь в регуляції окислювально-відновних процесів, вуглеводного обміну, в регенерації тканин, утворенні стероїдних гормонів, нормалізує проникність капілярів.

Галаскорбін — комплексна сполука аскорбінової і галової кислот — має високу біологічну активність, стимулює регенерацію м'язової, кісткової і нервової тканин, нормалізує руглеводно-фосфорний обмін в м'язах, підвищує біоенергетичні ресурси міометрію, вміст актоміозину в матці і його АТФ-азну активність, сенсибілізує рецептори матки до естрогенів.

Вітамін В1 бере участь в регуляції вуглеводного білкового і жирового обміну, регулює водний обмін, впливає на проведення нервового збудження у синапсах. Сприятливо діє на обмінні процеси, сприяє зменшенню ацидозу, нормалізує порушений серцевий ритм, активізує АТП-азу.

Глютамінова кислота впливає на рівень окислювально-відновних процесів в м'язах матки, бере участь у перетворенні і утворенні

амінокислот, інтеграції ряду реакцій азотистого обміну, знешкодженні аміаку, синтезі АТФ, ацетилхоліну і мобілізації глюкози.

Хлористий кобальт активує фермент актоміозину — аденозинтри-фосфатазу, підвищує кисневу місткість крові.

Лінетол — суміш етилових ефірів ненасичених жирних кислот (олеїнової, ленолевої, линоленової) бере участь в регуляції ліпідного обміну, підвищує рівень альбумінів, знижує рівень а—ліпопротещів і /8—глобулінів, є попередником ендогенних простагландинів.

Ультрафіолетове опромінення шкіри поперекової ділянки поряд з підсиленням рефлекторної діяльності спинного мозку призводить до активного синтезу і нагромадження у тканинах шкіри відновленого глютатіону, необхідного для утворення простагландинів.

Комплексна медикаментозна допологова підготовка вагітних проводиться протягом 5—7 днів залежно від стану вагітної і внутрішньоутробного плода.

Після проведення комплексної медикаментозної допологової підготовки визначають готовність матки до пологів, стан і очікувану масу плода, використовуючи для цього: ступінь "зрілості" шийки матки, результати кольпоцитологічного дослідження, ступеня відшарування плідоного міхура, УЗД, КТГ, визначення чутливості матки до оксито-цину і багато інших методів залежно від обставин.

В. В. Абрамченко, Е. А. Ланцев (1985) розробили методику інфузійної терапії сигетіном як спосіб підготовки організму жінки до пологів при наявності ускладнень. Дослідження Д. Дері (1974) показали, що під впливом сигетіну зростає синтез простагландинів і поліпшується їх реалізація.

Методика введення сигетіну

При відсутності біологічної готовності організму вагітної високого ризику до пологів застосовується внутрішньовенне крапельне введення сигетіну в дозі 200 мг (10 мл 2% розчину або 20 мл 1% розчину) в 300 мл фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози протягом 2—З годин не більш як 6—12 крапель на хвилину.

Сигетін підсилює матково-плацентарний кровообіг, підвищує чутливість міометрію до окситоцину, поліпшує забезпечення плода киснем, поживними речовинами.

За даними дослідників, інфузійна терапія сигетіном протягом 3—4 днів веде до більш швидкого, ніж при застосуванні естрогенів, "дозрівання" шийки матки.

Паралельно з комплексною допологовою медикаментозною підготовкою вагітних підвищеного ризику проводиться комплексна ізометрична гімнастика. ЛФК сприяє зміцненню серцево-судинної, дихальної, м'язової систем, а також чинить позитивну психологічну дію. Гімнастику роблять ранком в добре провітреній палаті після ранкового туалету.

Усі вправи виконують плавмо, помірно напружуючії м'язи з обов'язковим дотриманням режиму дихання. Вдих, виконаний через ніс протягом 2—3 секунд, відповідає напруженню м'язі», повільний видих через рот протягом 7—8 секунд — розслабленню.

ПІСЛЯПОЛОГОВІ ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ.

При вивченні теми слід зазначити поліетіологічність запальних ускладнень. Найчастіше збудником післяпологової інфекції є гноєрідні мікроорганізми (стафіло- і стрептококи, кишкова паличка та ін., останнім часом зросла роль неспороутворюючих анаеробів, хламідій), вірусів.

В основі захворювання лежить запальна реакція, особливості якої значною мірою залежать від проходження гестаційного періоду. Необхідно відзначити особливість первинного вогнища інфекції, зокрема якщо воно локалізується в порожнині матки.

Переважна більшість післяпологових інфекційних захворювань зумовлена зниженням або дезинтеграцією факторів імунітету в зв'язку з вагітністю та пологами.

Анемії, гестози, кровотечі, оперативні втручання, особливо кесарський розтин, дефекти плаценти — ось передумовлюючі фактори, що

потребують правильної оцінки у точки зору можливості розвитку гнійно-септичних ускладнень » пологах та післяпологовому періоді.

Найдоцільнішою є класифікація А. В. Бартельса та С. В. Сазонова.

Перший етап поширення: інфекція, обмежена ділянкою пологової рани (післяпологова виразка промежини, вапни, шийки матки; післяпологовий ендометрит).

Другий етап: інфекція поширилася за межі пологової рани, але яе виходить за межі порожнини малого таза (метрит, параметрит, локальний тромбофлебіт, метрофлебіт, поверхневий тромбофлебіт ніг, ад-нексит, пельвеоперитоніт).

Третій етап: інфекція, близька до генералізованої (розлитий печ-рнтоніт, інфекційно-токсичний шок).

Четвертий етап: генералізований сепсис з метастазами або без метастазів.

Післяпологова виразка являє собою локальний процес, що виникає при інфікуванні пошкоджених ділянок пологових шляхів: розривів, розрізів внаслідок порушення правил асептики та антисептики як з боку породіллі, так і з боку медичного персоналу.

Інфекційна патологія другого етапу найчастіше виникає внаслідок поширення агресивної інфекції за межі первинного вогнища: на м'язові шари стінки матки, тазову клітковину та судинні стінки і навіть на очеревину малого таза.

Інфекція третього етапу нерідко виникає внаслідок розходження швів на стінці матки після кесарського розтину (перитоніт), або як ятрогенне ускладнення, що деколи виникає в результаті вишкрібання порожнини інфікованої матки під час кровотечі в пізньому післяпологовому періоді (токсико-інфекційний шок).

Найтяжчою є генералізована інфекція, яка звичайно є результатом пізньої діагностики та неадекватного лікування початкових етапів інфекційного процесу.

Лікування післяпологових інфекційних ускладнень мусить бути комплексним: антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості мікробної флори та індивідуальної переносимості препарату, антикоагулянти та дезинтоксикаційна терапія, інфузійна терапія з метою усунення гіповолемії, збільшення ОЦК, зниження в'язкості крові, зменшення стазу, агрегації елементів крові в капілярах, прискорення кровообігу та детоксикація тканин та органів, форсований діурез, корекція білкового та електролітного складу плазми, утеротонічна терапія.

Санація вогнища інфекції (матки, параметральної клітковини, тазової очеревини) — 5% ДМСО, діоксидин, 3% розчин пероксиду водню, 2,5% розчин йоду — відповідно до локалізації вогнища. Один з найбільш

перспективних профілактичних і лікувальних засобів — аспіраційно-промивне дренування порожнини матки, коли цю порожнину протягом деякого часу зрошують лікувальним розчином дімексиду, діоксидину тощо через спеціальний дренаж, залишений в порожнині матки.

При наявності запальних процесів II-IV етапів поширення локальна терапія поєднується з інтенсивною терапією цілісного організму жінки — антибактеріальною (антибіотики, сульфаніламіди, тінідазоло-вий ряд) дезинтоксикаційною (реополіглкжін, гемодез, ацесоль та ін.) та десенсибілізуючою.

Хірургічний метод лікування — видалення інфікованої матки, розкриття абсцесів тощо звичайно застосовується на Ш-ІУетапах поширення інфекції (розлитий перитоніт, сепсис).

Видалення септичного вогнища поєднується з інтубацією кішечника, масивною антибактеріальною та дезинтоксикаційною терапією.

Індивідуальний підхід вимагає рішення про припинення лактації.

Лікування проводиться під контролем дослідження крові, лейкоцитарної формули, ШЗБ, факторів зсідання крові, аналізів сечі, бактеріологічних досліджень.

Лікувальні заходи при маститі — раціональне нетравматичне спорожнення, регулювання водно-харчового режиму, при наявності гнійних порожнин — своєчасне хірургічне видалення матки з дренуванням, комплексна медикаментозна терапія, припинення лактації.

Необхідно підкреслити доцільність застосування УЗД з метою діагностики лохіометри, затримки частин плаценти в порожнині матки, абсцесу молочної залози.

===== Г  И  Н  Е  К  О  Л  О  Г  И  Я ======

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ГІНЕКОЛОГІЇ

А. Спеціальний гінекологічний анамнез (довідки про менструальну, статеву, дітородну, секреторну функції).

Б. Основні методи обстеження всіх жінок при профілактичних оглядах.

1. Огляд зовнішніх статевих органів (огляд зовнішнього отвору січовивідного каналу, виявлення розміру бартолінієвих залоз, розміщення їх вихідних протоків, скеневих залоз, огляд промежини, анального отвору, присінку вапни, виявлення опущення та випадіння стінок вагіни та матки, визначення стану м'язів тазового дна).

2. Дослідження за допомогою дзеркал (стан стінок вагіни, характер складчастості та колір слизової оболонки, розростання, пухлини склепінь та .шийки матки, розмір та форма — циліндрична або конічна, розриви, ерозії, дисплазія епітелію, характер виділень).

3. Вагінальне внутрішнє дослідження (ширина отвору вагіни, великі залози переддвір'я, стан промежини та м'язів тазового дна, січовивідний канал за ходом передньої стінки вагіни, довжина, ширина вагіни, складчастість слизової оболонки, наявність рубців, стенозу, перегородки, інфільтрата, пухлини, глибина, симетрія, згладженість, вип'ячування, затвердіння, форма шийки матки, розмір, порушення цілостності, форма зовнішнього вічка, консистенція, положення шийки відносно осі таза, пухлини).

4.  Дворучне   комбіноване   вагінально-черевостінне  дослідження

(розмір матки, форма, положення — нахилення, перегиб, зміщення за

горизонтальною та вертикальною віссю, болючість та рухливість матки,

стан маточних труб, тонкі та м'які, звичайно не пропальповуються, їх

область не болюча, яєчники у худорлявих жінок добре пальпуються у вигляді тіла мигдалеподібної форми, розміром'3x4 см, досить рухливі та чутливі, зв'язки навколоматкової клітковини, сірозна оболонка матки, перемети її в нормі не пальпуються).

В. Додаткові спеціальні методи дослідження.

Ректальне дослідження (ректо-абдомінально-вагінальне).

Дослідження за допомогою кульових щипців проводиться у разі необхідності визначення зв'язку пухлини черевної порожнини з статевими органами.

Зондування матки показано при потребі вивчити прохідність шийкі матки, її довжину та конфігурацію, наявність в ній пухлин, перед деякими операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та ін.). Протипоказання: гострі запалення вагіни, матки та придатків, підозра на вагітність, ракові виразки на шийці. Ускладнення: кровотеча, перфорація, занесення інфекції.

Біопсія: відокремлення та дослідження кусочка тканини з діагностичною метою. Повинна проводитись прицільна біопсія (після кольпо-скопії та з найбільш підозрілої ділянки). Найчастіше біоптат беруть з ураженої ділянки шийки, але можна — з будь-якої ураженої ділянки (краще скальпелем, рідше кінхотомом).

Діагностичне вишкрібання слизової оболонки та порожнини матки, відокремлене діагностичне вишкрібання шийки та порожнини матки. Показання: маткові кровотечі, підозри на злоякісну пухлину, на залишки плідного яйця, на поліпоз слизової матки, ТБЦ ендометрію. Протипоказання: гостре і підгостре запалення матки та придатків, підслизова міома, гонорейний ендоцервіцит. Діагностичне вишкрібання — один з видів біопсії, де матеріалом для дослідження є слизова оболонка матки.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння. Показання: підозра на позаматкову вагітність, запальні захворювання, які перебігають з утворення мексудата в ректально-матковому заглибленні, з наступним лабораторним дослідженням. Прицільна пункція пухлини при підозрі на піосальпінкс та гідросальпінкс.

Продування та промивання маткових труб, пертубація та гідротубація. Пертубація: визначення прохідності труб за допомогою введення в їх просвіт речовини. Протипоказання: вагітність, гостре та підгостре захворювання, пухлини матки, придатків, патологічні кровотечі тощо. Лікарські засоби для гідротубації: новокаїн, антибіотики, лідаза, гідрокортизон. Рекомендується проводити на 10—13-й день менструального циклу.

Ультразвукове дослідження. Протипоказання: пухлини матки та придатків, підозра  на маткову та позаматкову вагітність, виявлення

стану труб при гідротурбації та ін.

Г. Рентгенологічні методи дослідження.

ГІСТЕРОСАЛЬПІНГОГРАФІЯ(метросальпінгографія) — отримання контрастного зображення порожнини матки та маткових труб за допомогою рентгенографії. Показання: патологічні процеси, що викликають зміни форми та розмірів матки (аномалії розвитку матки, пухлини). Виявлення прохідності маткових труб. Протипоказання: підозра на вагітність (маткову та позаматкову), кровотеча, гострі та підгострі запальні захворювання матки та придатків. Проводиться на 8 — 14-й, а ще краще — на 16 — 18-й день циклу. Контрастні речовини: йодоліпол, водний розчин діадону або сергозіна. Знімок роблять зразу після введення, через 15 — 20 хвилин та через 1 добу.

ПНЕВМОПЕЛЬВІОГРАФІЯ — - рентгенографія органів малого таза після введення газу в черевну порожнину. Показання: новоутворення матки та придатків з нечіткими контурами, пухлиноподібні та запальні захворювання, аномалії розвитку статевих органів та ін. Протипоказання: тяжкі захворювання органів кровообігу, бронхіальна астма, гострі запальні захворювання органів малого таза, великі пухлини. Біоконт-растна пневмопельвіографія — пневмопельвіографія з одночасною мет-

росальпінгографією.

ЛІМФОГРАФІЯ проводиться для виявлення поширення ракового процесу шийки, тіла матки та яєчників. Пряма лімфографія базується на тому, що вражена метастазом частина лімфатичного вузла не здатна поглинати контрастну речовину ( йодоліпол, міоділ), на ренгенограмі видно дефект наповнення. Непряма радіоізотопна лімфографія — це підшкірне введення в перші міжпальцьові проміжки Аи. При специфічному ураженні лімфовузлів штриховка їх при скенуванні не ви-

ражена.

АНГІОГРАФІЯ — введення контрастної речовини в судини матки,

сітка яких видна при ренгенографії.

ВНУТРІШНЬОКІСТКОВА ФЛЕБОГРАФІЯ — введення водорозчинних контрастних речовин у губчату речовину надлобкових кісток та рентгенографія судин малого таза.

Д. Ендоскопічні методи дослідження.

КОЛЬПОСКОПІЯ — огляд шийки матки та слизової оболонки вапни за допомогою кольпоскопа. Показання — патологічні процеси на шийці матки та вапни. Розширена кольпоскопія — огляд після обробки шийки матки розчином Люголя та 3% оцтовою кислотою.

j

ЦЕРВІКОСКОПІЯ — огляд шийки матки за допомогою спеціальних засобів — цервікоскопа через кольпоскоп.

ГІСТЕРОСКОПІЯ — огляд слизової оболонки матки за допомогою гістероскопа.

ЦИСТОСКОПІЯ — огляд слизової оболонки сечового міхура за допомогою цистоскопа.

ЛАПАРОСКОПІЯ — огляд органів черевної порожнини та малого таза за допомогою лапароскопа, введеного в черевну порожнину шляхом проколу передньої черевної стінки.

Ж. Дослідження функціонального стану яєчників

Феномен зіниці, феномен папороті, циклічні зміни базальної температури, цитологічне дослідження вагінальних мазків. Патогістологічне дослідження ендометрію. Біологічні, хімічні дослідження крові, визначення гормонів у крові та сечі. Цитологічне дослідження мазків на атипові клітини. Посів виділень з статевих органів.

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ

СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Запальні захворювання жіночих статевих органів за частотою посідають одне з перших місць у патології геніталій, є частою причиною втрати працездатності, безпліддя, багатьох ускладнень.

Під час збирання анамнезу слід звернути увагу на виявлення етіологічного фактора захворювання. При цьому необхідно з'ясувати:

а) перенесені захворювання (туберкульоз, запалення легенів, грип, ангіна, апендицит тощо).

б) зв'язок захворювання з професійними та виробничими чинниками;

в) наявність патогенетичних факторів, які можуть призвести до розвитку запального процесу або до загострення скрито існуючої "дрімаючої інфекції (травми, охолодження, фізичне перевтомлення, завелике фізіотерапевтичне навантаження, крововтрата, нервово-психічне пригнічення га ін.);

г) наявність безпліддя.

Особливості перебігу запальних захворювань зараз: зменшення кількості первинних параметритів та пельвіоперитонітів, збільшення випадків хронічних сальпінгоофоритів, тривалий перебіг хронічних аднек-ситів з частими загостреннями та порушеннями багатьох систем організму. Причина — зміна властивостей самого мікроорганізму внаслідок безсистемного застосування антибіотиків, а також імунних реакцій макроорганізму, посилення слідових реакцій в застійних спалахах збудження, наявність нейродистрофічних змін в організмі, прояви сенсибілізації та аутосенсибілізації організму, приєднання нової флори (хламідії, мікоплазми, віруси).

При вивченні перебігу захворювання акцентують увагу на симптомах, які характерні для септичних захворювань. При дослідженні статевих органів звертають увагу студентів на наявність характерних вогнищ ураження (уретрит, скенеіт, вестибуліт, бартолініт, ендо-цервіцит, ендометрит, ураження придатків).

Основні діагностичні методи дослідження хворих з запальними захворюваннями статевих органів: а) технікою взяття мазків з уретри, цервікального каналу, вапни; б) прицільною пункцією запального пухлиноподібного міхурного утворення тощо.

У діагностиці запальних захворювань необхідно використати бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження виділень, пунктатів для з'ясування гостроти процесу, ширше користуватися реакцією на СРБ, дифеніламіновою реакцією, виявляти диспротеінемію, визначати показники клітинного та гуморального імунітету, ступінь сенсибілізації.

Звернути увагу на діагностику та лікувальну тактику при справжніх ерозіях шийки матки. Для лікування використовують ванночки з дезинфікуючими та протизапальними засобами, тампони з жировими емульсіями, вагінальні кульки. Для виключення предраку та раку шийки матки насамперед треба зробити кольпоскопію, цитологічне дослідження, у разі необхідності — біопсію з подальшим гістологічним заключенням. З метою диференціальної діагностики на даному занятті

слід продемонструвати студентам різноманітні епітеліальні дисплазії шийки матки. При ектропіоні, деформації, старих розривах шийки матки можуть бути рекомендовані пластична операція, кріодеструкція, електроконізація.

Слід зупинитися на особливостях перебігу та лікування тріхомонадного кольпіту. При трихомонозі лікування складається з комплексу санітарно-гігієнічних заходів, загальної дії на організм та місцевих процедур, а також одночасною обстеження та лікування статевого партнера. Медикаментозні препарати: флагіл, граміцидіи-гліцерін, фуразолідон, уротропін-левоміцетін-борна кислота, трихопол (метронідазол). Найефективніший зараз фазіжин (тінідазол) — 2 г на прийом.

Особливу увагу приділяють анамнезу, клінічному перебігу захворювання, результатам лабораторних досліджень. Розглядаються загальні принципи лікування хворих з гострими запальними захворюванями — комплексна антибактеріальна, дезінтоксікаційна, десенсибілізуюча терапія, симтоматичні засоби, вітаміни, фізмегоди.

Лікування хворих лише в стаціонарі здійснюється при мішкоподібних утвореннях придатків. Як в гострій, так і в хронічній стадії показано видалення вмісту шляхом прицільної пункції з наступним введенням антибіотиків. З метою стимуляції захисних сил організму використовують дробні гемотрансфузіі, введення альбуміна та плазми (нативної та антистафілококової), полібіолін, антистафілококовий у-гло-0улін, декаріс та ін. Для місцевого лікування при наявності Інфільтративних процесів, при тазових флебітах, параметриіах, аднекстуморах можна вводити у вагіну тампони такого складу: 10% розчин димексида 10,0 + мазь Вишневського. З цією самою метою можна використовувати суміш: генарін 10 тис. од. + но-шпа 4,0 + гідрокортизон 75 мг 10% димексид 50,0+10% етазол-нагрію. Тампони вводять у вагіну на 6—8 годин.

При розгляді патогенезу слід звернути увагу  на відсутність ведучої ролі мікробного фактора в розвитку хронічного запального процесу. Зазначити, що основним принципом лікування є

підвищення реактивності організму, посилення його імунобіологічних можливостей.

Для лікування хронічних запальних процесів жіночих статевих органів слід рекомендувати комплексний метод, розроблений співробітниками кафедри, обгрунтувати використання кожного рекомендованого заходу.

Необхідно зупинитися на показаннях та протипоказаннях до фізіотерапевтичного лікування, розглянути методи фізіотерапії, які використовуються з цією метою. Зазначити, що запальні процеси жіночих статевих органів можуть призвести до порушення менструальної функції, безпліддя, зупинитися на методах реабілітації.

Для лікування запалення жіночих статевих органів поза загостренням можуть бути рекомендовані такі курорти: Любен-Великий, Одеса (Хаджибей, Куяльник), Євпаторія, Саки, Майнаки, Бердянськ, Слав'янськ, П'ятигорськ, Миргород.

Фізіотерапевтичні методи: УЗД, електрофорез з Са, Си, новоіманіном.

ГОНОРЕЯ ЖІНОК

Гонорея — загальне інфекційне захворювання, яке викликається гонококом.

При обговоренні питання про ультраструктуру гонокока слід звернути увагу на ту обставину, що при хронічній гонореї гонококи змінюють розмір та інтенсивність забарвлення. При лікуванні сульфаніламідами та антибіотиками в недостатній кількості утворюються L-форми. Вони мають розміри від пилоподібних утворень до еритроцита, найчастіше кулеподібної форми, інтенсивність забарвлення різноманітна. Ці форми нечутливі до тих препаратів, які викликали їх утворення. L-форми можуть розмножуватися не тільки поділом коками, а й брунькуванням.

Гонококи розміщуються внутрішньоклітинне, всередині епітеліальних клітин та лейкоцитів. Важливе епідеміологічне значення має фагоцитоз гонокока трихомонадами, оскільки антибіотики не діють на гонококи всередині трихомонад.

Лабораторна діагностика починається з бактеріоскопії, у всіх випадках, коли є підозра на гонорею використовують культуральний метод. Матеріал з уретри беруть петлею, з цервікального каналу — пінцетом.

Слід розрізняти дві форми гонореї: а) свіжу з давністю захворювання до 2 міс; б) хронічну. Свіжа форма підрозділяється на гостру, підгостру та торпідну. Торпідною (малосимптомною) гонореєю вважають захворювання, коли при незначних клінічних проявах можна виявити гонококи.

Під хронічною гонореєю слід розуміти мляво перебігаючі форми тривалістю понад 2 міс чи з невстановленим початком. Можливе загострення хронічного процесу.

Необхідно звернути увагу на те, що гонорея у жінок зараз проходить як мікст-інфекція, актуальною є проблема приєднання до гонореї

трихомоніазу (70—80%). При цих формах процес розвивається у верхніх відділах та клінічне перебігає більш ускладнено. Реєструється сумісна гонорейно-стафілококова, гонорейно-колібацилярна, гонорейна-хламідіазна та найчастіше — кандідоз на інфекції. У 36% жінок реєструється гонорея та сифіліс. Такі випадки змінюють клінічний перебіг, ускладнюють діагностику та лікування.

Для гонореї жінок характерна багатовогнищевість ураження.

У клініці гонорея класифікується на гонорею нижнього відділу (уретріт, парауретріт, бартолініт, цервіцит, проктіт) та гонорею верхнього відділу статевих органів (ендометрит, метроендометрит, аднексит, пельвіоперитоніт, перитоніт). Метастатична гонорея — артрит, полісерозіти, ендокардіти.

При обговоренні шляхів інфікування слід підкреслити, що основний шлях — статевий, побутовий — дуже рідкий. При специфічному запальному процесі для встановлення правильного діагнозу необхідна єдина схема дослідження: з анамнезу слід виявити строки розвитку захворювання після початку статевого життя чи випадкового статевого зв'язку, характер виділень, підвищення температури тіла, появу пору-. шень менструального циклу, а також перенесені запальні захворювання, провести огляд вульви, присінку вапни, уретри, парауретральних ходів, вестибулярних залоз та устя їх вивідних проток.

Вапну та шийку матки оглядають за допомогою дзеркал. При цьому проводиться забір мате ріал а для бактеріоскопії, потім — бімануальне дослідження (черевностіночно-вагінальне) та дослідження прямої кишки.

Методи провокації базуються на подразненні тканин з метою виявлення інфекції у схованих вогнищах:

1) хімічний — змазування уретри 1—2% розчином нітрату срібла» цервікального каналу — 2—5% розчином нітрату срібла, прямої кишки — 1 % розчином Люголя;

2) біологічний — внутрішньом'язово гоновакцина 500 млн мікробних тіл, можна вводити вакцину з пірогеналом (200 МПД), в умовах стаціонара регіонарно — в підслизовий шар шийки матки 100 мл мікробних тіл;

3) термічний — прогрівання щоденно, 3 дні послідовно ЗО—40— 50 млн мікробних тіл. Виділення для дослідження брати кожен день після прогрівання;

4) фізіологічний — менструальні дні;

5) найкращими є комбіновані провокаці. В один день проводять хімічну, біологічну та термічну провокацію, мазки беруть з усіх вогнищ через 24—48—72 години. Діагноз правомочний лише після виявлення гонокока.

При розгляді клінічного перебігу запального процесу гонококової етіології слід зупинитися на вульвітах, вестибулітах, уретритах, пара-уретритах, запаленнях великих вестибулярних залоз, вагінітах, запаленнях шийки матки.

Слід звернути увагу на те, що у дорослої жінки при наявності багатошарового плоского епітелію вагінальної стінки та кислого середовища вмісту вапни умови для розвитку гонорейної інфекції несприятливі. Справжній гонорейний вагініт починається у вагітних, під час менопаузи та у дівчат. Особливості клінічного перебігу висхідної гонореї полягають в тому, що їй передує менструація (33—79%), супроводжують пологи, вишкрібання, внутрішньоматкова контрацепція. Перебіг її може бути гострим, але дуже часто торпідним, асимптомним. При розгляді клінічних проявів слід зупинитися на клініці ендометріту та ен-доміометріту, сальпінгоофоріту, перітоніту.

Екстрагенітальна гонорея: гонорея прямої кишки, гонорейний сто-матіт, гонорея ока, урофарінгеальна гонорея, цистіт. Гонорейні проктити звичайно збігаються у жінок з ураженням сечостатевих органів та розвиваються вторинно внаслідок затікання гною із статевих шляхів. Симптоми — печіння, тенезми, печіння та свербіж в задньому проході, гіперемія навколо ануса, набряклість складок та гнійні виділення. Гонорейний стоматіт може траплятися й у новонароджених в зв'язку "А інфікуванням при проходженні пологовими шляхами. Гонорея ока також спостерігається у новонароджених, дорослі уражуються при недодержанні правил особистої гігієни. У новонароджених уражуються обидва ока. Клініка проявляється через 3—4 дні після пологів.

Метастатичні форми гонореї

Гонококовий сепсіс розвивається при зниженому опорі організму та підвищеній вірулентності гонокока, частіше — при млявому чи хронічному перебігу процеса. На шкірі з'являються висипи у вигляді папул, які схильні до пустулізації з геморагічним компонентом. Стан хворих значно порушений, температура тіла підвищена, селезінка та печінка збільшені, в крові — лейкоцитоз зі зрушенням вліво. Для сепсісу характерні ураження суглобів та виразковий ендокардіт. Діагноз гоно-сепсісу встановлюють при наявності клінічних даних та виявленні гонококів у крові. З метастатичних форм слід зазначити гонорейний артрит, неврит.

   Гонорея та вагітність

Згідно з існуючим у нашій країні положенням жінку під час вагітності треба досліджувати 2 рази, а якщо є показання, то й частіше. Для кращого виявлення необхідно досліджувати всі вогнища — уретру, цервікальний канал, вапну, пряму кишку та великі вестибулярні залози. Слід використовувати бактеріоскопію та культуральний метод.

Провокації не проводяться, але можна змазати уретру 1 % розчином нітрату срібла або 2—5% розчином протарголу.

Якщо інфікування гонореєю виникло ще до вагітності, у більшості випадків процес перебігає повільно, але можливі й загострення. Якщо зараження відбулося під час вагітності, спостерігаються виражені запальні явища, з'являються численні слизово-гнійні виділення з цервікального каналу. Особливо гострий перебіг процесу при зараженні у II половині вагітності. Характерна багатовогнищевість ураження.

Гонорея є причиною мимовільних викиднів, передчасних пологів. Найчастіше уривається вагітність у жінок з висхідною гонореєю. Клінічний діагноз у вагітних базується на двох показниках — виділенні гонокока та виражених запальних явищах.

Гонорею у породіль діагностувати легше, оскільки лохії сприятливі для розвитку гонокока. На 3—4-й день після пологів можна виявити гонокок у виділеннях з уретри, вапни та прямої кишки.

Клінічні прояви гонореї в післяпологовому періоді дуже різноманітні:

ендометрит з великими гнійними виділеннями, з високою або нормальною температурою;

гонорейний сальпінгіт з дуже бурхливим перебігом;

пельвіоперитоніт, перитоніт.

У пологовому відділенні підлягає обстеженню такий контингент жінок:

І) з запальними процесами статевих органів;

2) з гнійними лохіями;

3) з підвищенням температури.

Гонорея дівчат

Інфікування звичайно відбувається внестатевим шляхом. Гонорея у дівчат також с багатовогнищевим захворюванням — уражуються пристінок, вагіна, уретра, пряма кишка. Матка та придатки, як правило, не втягуються у запальний процес. У більшості хворих процес яскраво виражений, у виділеннях можна виявити гонококи.

Методи провокації: через резиновий катетер у вапну вводять 2% розчин нітрату срібла або 1% розчин Люголя у гліцерині. Дівчатам, старшим за 3 роки, одночасно вводять гонококову вакцину (150—200 млн мікротіл). Мазки слід брати через 24, 48 годин з уретри та вапни, через 72 години — мазки на посів.

Принципи лікування

Жіноча гонорея виявляється лікарем-дерматологом чи гінекологом. При свіжому гонорейному процесі, вираженій загальній та вогнищевій реакції призначають антибіотики, місцеве лікування, лікування активне. При торпідному перебігу свіжої гонореї та хронічному процесі необхідно починати лікування з імунотерапії та місцевого лікування, потім на фоні імунотерапії розпочати лікування антибіотиками. При висхідній гонореї велике значення має фізіотерапія.

Вагітним та жінкам-годувальницям імунотерапію призначати небезпечно, оскільки гіпертермія може викликати переривання вагітності та припинення лактації. Вагітним не призначається також фізіотерапія. Після пологів місцева терапія призначається через 3 тижні.

Антибіотики

Пеніциліновий ряд: Бензілпеніцилін є основним засобом, ефективність його у терапії гонореї дотепер залишається високою. Використовується натрієва чи калієва сіль бензілпеніциліну.

Загальнокурсова доза: при свіжій гонореї нижнього відділу — 3 млн. ОД, при всіх інших формах — від 4,2 до 6 млн. ОД. Лікування краще починати з ударної дози — 600 000 ОД, а потім використовувати одноразові дози — 300 000 ОД у фізіологічному розчині, з проміжками у 4 години. На ніч антибіотик вводять з аутокров'ю: 600 000 ОД, розчинених у 2 мл фізіологічного розчину та змішаних з 5 мл аутокрові внутріш-ньом'язово, через 8—10 годин продовжують ін'єкції по 300000 ОД кожні 4 години.

При хронічній гонореї доцільно вводити препарат регіонарно — у м'язи шийки матки по 200 000 ОД паралельно з внутрішньом'язовим введенням.

Біцилін-1. біцилін-3. біцилін-5. Загальнокурсова доза така сама, одноразова доза — 600 000 ОД кожні 24 г. Взагалі — 5 ін'єкцій при гострій гонореї нижнього відділу чи 1200000 ОД кожні 48 г.

Ампіцилін — полусинтетичиий антибіотик — призначають у таблетках по 0,25—0,5 кожні 4 години. Загальнокурсова доза при свіжій гонореї нижнього відділу — 3,0, при всіх інших формах — 4,5.

Тетрацикліновий ряд: — тетрациклін, хлортетрациклін, окситет-рациклін, Загальнокурсова доза при свіжії гонореї нижнього відділу -т-

5 млн, при всіх інших формах — 10 млн. ОД. Перші 2 дні призначають по 0,3 , наступні — по 0,2, 5 разів на день через рівні проміжки часу.

Диксіциклін — по 0,1 г через 12 годин, на курс 1 г хворим гострою * і підгострою формою захворювання, при інших формах — 1,5 г.

Олететрин. Загальнокурсова доза при свіжій гонореї нижнього відділу — 4 млн. ОД, при всіх інших формах — 7,5 млн. ОД, перший день — 1 250 000 ОД, перший прийом — 500 000 ОД. З 2-го прийому — по 250 000 ОД, в інші дні — по 250 000 ОД 4 рази на добу.

Макроліди. Ерітроміцин. Загальнокурсова доза при свіжій гонореї нижнього відділу — 8,8 мл ОД, при всіх інших формах — 12,8 мл ОД (2 дні по 4 000 000 ОД 6 разів на добу, у наступні дні — по 400 000 ОД 5 разів на добу).

Група лівоміцетину. Лівоміцетин — Загальнокурсова доза при свіжій гонореї нижнього відділу — 6,0; при всіх інших формах — 10,0; перші дні — по 3,0 у день, останні — по 2,0.

Аміноглікозиди. Мономіцин — по 500 000 ОД через 10 годин. Загальнокурсова доза 3 та 6 млн. Ускладнення — нефро- та ототоксична дія.

Канаміцин — по 500 000 Од   через 12 годин,   взагалі — 3   та

6 млн. Од. Ускладнення — ті самі, що й при прийомі мономіцина.

Сульфаніламідні препарати призначають при непереносимості антибіотиків чи після безуспішного їх використання: сульфомонометоксин та сульфодімоксин перші 2 дні по 1,5 г 3 рази на добу, у наступні дні — по 1,0 г 3 рази на добу. Курсова доза — 15,0 та 18,0. Бісептол по 2 табл. (0,48 г) 2 рази на день, на курс — 8 г.

Імунотерапія

Специфічна імунотерапія — гоновакцина, неспецифічна — пірогенал, продігіозан, аутогемотерапія.

Полівалентна гоновакцинація показана при торпідному перебігу хронічної форми висхідної гонореї. Перша доза — 200—250 млн. мікробних тіл через 2 дні на третій. При температурі до 37...37Д* С доза 500—750 млн мікробних тіл. Кожна ін'єкція проводиться зі збільшенням дози на 150—300 млн мікробних тіл. На курс 6—9 ін'єкцій. Якщо немає реакції на другу дозу, вакцину можна не вводити. У дітей початкова доза вакцини — 5—100 млн мікробних тіл, максимальна — 600 млн.

Пірогенал — 100, 200, 500 чи 1000 МПД в 1 мл ізотонічного розчину. Призначається з 25—50 МПД внутрішньом'язово, через 1—2 дні наступну дозу збільшують на 25—75—100 МПД залежно від реакції.

Максимальна доза — 1000 МПД. Протипоказання: туберкульоз, гіпертонічна хвороба, гострі лихоманкові захворювання, вагітність.

Продигіозан — безбілковий ліпополісахарид, вводиться внутріш-ньом'язово. Перша доза 15 мкг, наступні дози збільшуються на 10— 25 мкг. Курс лікування складається з 4 ін'єкцій з інтервалом у 4—5 днів. Максимальна доза — 75 мкг. Реакція може бути загальною, місцевою та вогнищевою. Протипоказання: захворюсання нервової системи, коронарна недостатність, ураження печінки, нирок, вагітність.

Аутогемотерапія — з 3—5 мл дозу збільшують на 2—3 мл, загальний курс 5—6 ін'єкцій.

Фізіотерапія: ультразвук, грязелікування, діатермія, іонофорез 1— 2% розчину йодиду натрію, 5% розчину хлоріду кальцію, при бартолінітах — УВЧ.

Лікування гонореї у вагітних

Враховуючи ембріотоксичну та тератогенну дію ряду антибіотиків, при лікуванні гонореї у вагітних необхідно додержуватися таких положень: 1) лікувати вагітних треба лише у стаціонарі; 2) основний антибіотик — бензілпеніцилін, дозу якого у другу половину вагітності слід збільшити в 1,5—2 рази, ампіцилін — 3 г на курс при гонореї нижнього відділу та 4,5—6 г — при інших формах, левоміцетін відповідно — 6 та 10 г, одночасно призначають вітаміни ВІ, Вб, С та ін. Маніпуляції на шийці не проводять.

У післяпологовому періоді використовують бензілпеніцилін, ампіцилін, не призначають антибіотиків, які можуть чинити дію на новонародженого. Курсові дози відповідні дозам при висхідній гонореї. Після аборту лікування призначається таке саме, що й при висхідній гонореї.

Місцева терапія гонореї

Діагноз	Лікувальні процедури
	В гострій та підгострій сталії	В хронічній стадії
Уретріт	Глибоке промивання розчином   перманганату калію (1:10000), чергувати інстиляції   1 — 2%   розчином   протарголу,    1 — 3% розчином коларголу	При    повному    сечовому міхурі масаж уретри, після сечовипускання   —   змивання     уретри     чистим іхтіолом,    1 %    розчином Люголю чи 1% розчином нітрату срібла
Парауретріт та вульвіт	Гарячі сидячі ванночки з розчином      перманганату калію (1:8000) чи ромашки (1 ст. ложка на 2 склянки води)	Змивання   10%   розчином протарголу    у    гліцерині. Коагуляція гострокінцевих конділом чи вишкрібання їх гострою ложечкою
Бартолініт	Сидячі     ваночки      (див. раніше) по 10— 15 хв 1—2 рази   на   день.   Місцево: аутогемотерапія   чи   УВС терапія. При псевдоабсцесі розкрити   його   (розріз  2 см), очистити порожнину, змазати спиртовим розчином йоду, затампонувати турундою з гіпертонічним розчином хлориду натрію	Місцево   —   аутогемотерапія, в умовах стаціонара —  регіонарна  гоновакци-нація. При рецидивуючих псевдоабсцесах — екстірпація протоки та залози
Ендоцерві цит	Вагінальні ванночки з 3% розчином   протарголу   чи коларголу.   Вагінальні кульки (протарголу 1,5 г, олії    какао    1,0    г).    У підгострій  стадії — вагі-нальні ванночки з перок-сидом       водню,       потім витерти та вставити тампон з 10% розчином протарголу у гліцерині на 24 години, чергувати з ванночками з 3% коларгоу	Діатермокоагуляція 'рете-нційних   кіст   на   шийці матки чи розтин їх скальпелем. Тампоні на 14 годин    з     2%     розчином харчової молочної кислоти
Проктит	Мікроклізми з 50 мл 1% розчину протарголу через день. Свічки з беладоною 2 рази на день. Тріщини та    екскоріації   тушують 3—5%   розчином  нітрату срібла	Мікроклізми з 3% розчином    протарголу.    Ерозії досліджувати  на  гонорею та сифіліс, тушувати 5— 10%    розчином    нітрату срібла

Схема місцевого лікування гонореї у дівчат

Вульвовагініт	Теплі   сидячі   ваночки   з відвару ромашки чи розчину перманганату каїію (1:1000) на 10—15 хвилин 2 — 3 рази на день. Потім зовнішні   статеві   органи осушити, вогнища подразнення змазати пастою Ла-сара.   При   екзематозних ураженнях шкіри — примочки   з   3%   буровської рідини,    змазування    4% водним розчином метиленового синього	Промивання вапни через тонкий резиновий катетер розчином      перманганату калію  (1-8000)  з наступною інстиляцією через цей катетер 3 — 5 мл протарголу (1—2%) через день. У випадках   з   настирливим перебігом вагініту — змазування вапни через уретроскопічну трубку розчином Люголю у  гліцерині чи 10% розчином протар-гол-гліцерину через 2 дні
Уретрит	Лікування таке саме, що й при      вульвовагініті.      У підгострому періоді закапувати   очною   піпеткою 3 — 4 краплі 0,5 — 1% розчину  протарголу   чи   1 — 2%    розчину    коларголу (чередувати).	Закапування в уретру 3 — 4   крапель   2%   розчину протарголу чи 0,25 — 0,5% розчину нітрату срібла
Проктит (ректит)	У   пряму  кишку  вводять 10—20 мл 1— 3% розчину протаголу	Клізмочки з ЗО мл 2 — 3% розчину протарголу

НЕЙРОГУМОРАЛЬНА РЕГУЛЯЦІЯ ОВАРІАЛЬНО-МЕНСТЬРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ І ТИПИ ЙОО ПОРУШЕНЬ.

Гормональна і репродуктивна функції жіночого організму контролюються складною за організацією нейроендокринною системою (НЕС), у складі якої є гіпоталамус, гіпофіз, периферічні залози внутрішньої секреції. НЕС належить до категорії функціональних суперсистем і діє вона за принципами зворотної аферентації. В основу її роботи покладений ієрархічний принцип організації: гіпоталамус через рилізинг-гормо-ни регулює секрецію тропних гормонів гіпофізу, а через них — периферичні ендокринні залози (яєчники, щитовидну, надниркові залози). Результатом діяльності цієї системи є спільна дія різних гормонів у периферичних тканинах.

Першим і основним рівнем, на якому будується структура НЕС, де реалізується гормональний ефект, є органи-мішені. Клітини різних органів і тканин, диференційовані у період морфогенезу або фізіологічної регенерації, набули специфічних рецепторів до гормонів, кортикостероїдів, гормонів щитовидної залози. У зародку органогенез і гістогенез генетично детерміновані і не залежать від гормонів. Пізніше периферичні органи і тканини також мають деяку автономність, таким чином, можуть функціонувати (обмежено) при відсутності нервових (гормональних) регуляторних впливів.

Це функціонування є можливим завдяки внутрішньо- і міжклітинним регуляторам. До перших відносять циклічний аденозінмоно-фосфат (цАМФ), який називають внутрішньоклітинним гормоном, що підтримує інтрацелюлярний метаболізм. До міжклітинних регуляторів належать простагландини, їх дія опосередковується цАМФ. Другим рівнем НЕС є периферичні ендокринні залози. Гормони, що вони виділяють, діють на територіально-роз'єднані органи-мішені. Гормони синхронізують біоритм їх роботи. Периферичні залози внутрішньої секреції, у свою чергу, регулюються тропними гормонами гіпофізу: лют-ропіном (ЛГ), фолітропіном (ФСП і пролактином (Ш рівень), IV рівень складають гіпоталамічні центри, які через рилізинг-гормони контролю-

ють тропні функції аденогіпофізу (винайдений і синтезований тільки люліберін — ЛГ-РГ). У людини аркуатні ядра медіобазального гіпоталамуса є єдиним місцем утворення і виділення ліберинів, що відповідають за гонадотропну функцію гіпофізу. Секреція ліберинів відбувається у пульсуючому ритмі з частотою приблизно 1 раз в годину, так званий годинний (циркоральний) ритм. Зона аркуатних ядер одержала назву аркуатного асцилятора. Секреція ліберинів модулюється імпульсами гіиоталямічних і екстрагіпоталямічних структур ЦНС через синаптнчні нейротрансмітєри, біогенні аміни — дофамін, норадреналін, серотонін, опіоїдні пептиди. П'ятий рівень — екстрагіпоталамічні структури ЦНС, що регулюють ендокринний гіпоталамус.

Забезпечення гормональної і репродуктивної функції жіночого організму — результат функціонування всієї гіпоталамус-гіпофізарно-ста-тевої системи. Функціонування окремих систем не дає позитивного ефекту, але й без кожної субсистеми неможлива адекватна реакція з викидом у кров точно дозованої кількості статевих гормонів.

Класифікація порушень оваріально-менструального циклу

1. Аменорея, нейроендокринний синдром.

2. Кровотечі при дво- і однофазному менструальному циклі,

3. Альдодисменорея.

Аменорея за тяжкістю поділяється на три ступеня — легка, середньої тяжкості і тяжка. В основу такої класифікації покладено наступні показники:

а) довжина матки за зондом;

б) строк тривалості аменореї;

в) ступінь гіпофункції або випадіння функції яєчників.

Незважаючи на те, первинною чи вторинною є аменорея, треба використати всі можливості сучасної діагностики для встановлення причин. При плануванні лікування слід враховувати бажання жінки мати дитину. Лікування повинно бути точно індивідуальним і базуватися на клініко-патогенетичних варіантах. Діагностика і патогенез порушень менструального циклу грунтується на показниках рівня пролактину, гонадотропінів та естрогенів. Визначенню рівня прилактинів приділяється першорядне значення. При нормальному рівні прйлактину поява менструації після гестагенового тесту свідчить про наявність у матці функціонально повноцінного ендометрію, достатньої ендогенної секреції естрогенів, яка, у свою чергу, можлива при оваріальній активності і достатній секреції гонадотропінів. Відсутність менструації після введення гестагенів є показником для послідовного застосування естрогенів та гестогенів. Настання після цього менструації — свідчення реакції на гормональні стимулятори ендометрію та відсутність достатньої активності ясчників. У цьому випадку необхідно виявити рівень гонадот-

ропінів (ФСГ та ЛГ), що дозволить віддиференціювати гіпоталамо-гіпофізарну від оваріальної недостатності. Нормальний або знижений рівень ФСГ дозволяє думати про первинні порушення у гіпоталамо-гіпофізарній області. На цій стадії виникає необхідність виключення пухлини гіпофізу. Неможливість викликати менструацію лікуванням естрогенами свідчить про маточну аменорею.

Активність ясчників можна визначити на ніде ґаві тестів функціональної діагностики: симптом зіниці, симптом папороті, базальна температура, кольпоцитологія (КПІ, ЕІ, ІС, складчастість, інші тести).

Естроген-гестогенна терапія первинної аменореї:

I—5-й день — 5 тис. ОД   естрогенів; 6—10-й день — 8—10 тис. ОД естрогенів;

11—15-й день — 10—15 тис. ОД естрогенів + 5 (10) мг прогестерона;

16—20-й — 10/20% мг прогестерона.

Необхідна для заміщувальної терапії доза естрогенів залежить від рівня їх ендогенної продукції. Заміщувальну терапію слід починати з 12—14 років з метою стимуляції росту, розвитку статевих органів та вторинних статевих ознак, які відсутні внаслідок різкого дефіциту естрогенів, а також для попередження або уповільнення передчасної інволюції статевих органів (II аменорея) та профілактики метаболічних порушень, також обумовлених дефіцитом естрогенів. Для цього у безперервному ритмі протягом 4—8 тижнів призначають естрогенні гормони, вітамінотерапію, фізметоди (теплові процедури), режим праці та відпочинку, помірні заняття спортом.

При появі спонтанної або індукованої менструації необхідно починати індукцію овуляції за допомогою кломіфену (50—100 мг з 5-го по 10-й день менструального циклу протягом 2—5 міс) або тамонсифе-ном. Викликає овуляцію в 78—80% випадків, вагітність настає в 25— 80% випадків. Тамонсифен (10—50 мг на добу) діє дещо слабше ніж кломіфен. Застосування двох зазначених препаратів підсилюється при поєднанні з ХГ (хоріонічний гонадотропін людини). Є вказівки на високий терапевтичний ефект стимуляції овуляції застосуванням гонадр-топінів, видобутих із гіпофізів та постменопаузальної сечі, яка має ФСГ і ЛГ активність (хумегон, пергонал, антрогон, фолістиман). При лікуванні цими препаратами слід мати на увазі великий діапазон коливання індивідуальної чутливості до лікування навіть при однаковому базовому ендокринному статусі. Навіть наступні цикли потребують застосування різної дози гонадотропінів.

Контроль за ступенем стимуляції яєчників здійснюється обов'язково за допомогою гінекологічного огляду, а також спеціальних досліджень (динамічне дослідження цсрвікального числа, загальні естрогени у сечі за 24 години не більше за 600—650 мг/моль через добу), встановлення діаметру фолікула при УЗД. Методика застосування: з 5-го дня спонтаної чи індукованої менструації внутрішньом'язово ФСГ (фолістиман, антро-гон, пергонал, хумегон) по 75—100 ОД в день, через 3—4 дні дозу подвоюють, максимальна доза 300—400—450 ОД; на 13—16-му дні циклу одномоментно внутрішньом'язово вводять 9—12 тис. ОД ХГ (хоріонічний гонадотропін людини) і через день ще 6 тис. ОД.

Орієнтовна схема: з 5-го по 10-й день — кломідин по 50 (100) мг; з 11-го по 14-й — антрогон (хумегон, пергонал) 75—100—150 ОД; на 15-й — ХГ — 9 тис. ОД; на 16-й день — ХГ — 3 тис. ОД. Такі курси проводять 4—6 разів.

Ознаки гіперстимуляції: абдомінальні спазми, нудота, блювання, збільшення обох яєчників, багатоплідна вагітність. Є відомості про застосування мікродоз менопаузального гонадотропіну з метою стимуляції овуляції у пульсуючому режимі з допомогою міні-насосів ГЦикломат", Німеччина) через кожні 1—2 години в дозі 2,5—20 мкг на 1 введення підшкірно чи внутрішньовенно, тривалість лікування — 14—20 днів.

Стимуляція овуляції при СПГА (персистируюча галакторея — аменорея): парлодел — напівсинтетичний алкалоїд спорин'ї (бром-криптін).

Парлодел вводять за схемою: з 1,25 мг 2—3 рази на день під час їжі, дозу поступово збільшують до 2,5 мг 2—3 рази на день. Максимальна тривалість безперервного лікування 12—15 міс. При діагностиці вагітності препарат слід відмінити. Терапевтичний ефкт не встановлено. Застосування парлодела неефективно у хворих з дуже низьким рівнем гонадотропінів. Успішно застосовується препарат галакторії без аменореї. Застосування парлодела запобігає розвитку пролактином (пухлин гіпофізу).

Стимуляція овуляції при СКЯ проводиться одним з перелічених методів, і це служить відбором для хірургічного лікування СКЯ.

Кровотечі

Метрорагії (додаткові менструації) завжди повинні викликати підозру про наявність органічних захворювань, які слід виключати, застосовуючи метод вишкрібання. Ендокринні причини можна передбачати у випадках менструації в середині циклу (овуляційні менструації) або виділення у вигляді мазанини до і після нормальної менструації.

 Лікування

Оваріальні менструації: за 2—3 дні до початку кровотечі — етінілестрадіол по 0,05 мг або 1 табл. местранолу у день (5 днів), або за 2—3 дні до кровотечі — 1 амп. естрадіолу внутрішньом'язово. Пе-редменструальні виділення у вигляді мазанини (після виключення органічних змін) : з 18-го по 24-й день — 1—2 табл нон-ов лон а.

Післяменструальні виділення — з 3-го по 7-й день по 1 табл. (0,05) местранолу або на 3—4-й день — внутрішньом'язово 1 амп. естранолу для підсилення проліферативних процесів в ендометрію.

Заміщувальна терапія гестагенами до секреторної трансформації ендометрію через зниження його чутливості до окситоцину. Гестагенні препарати чинять антиандрогенний ефект. При кровотечах, які відбуваються при однофазному циклі, похідні ретропрогестерона (прогестерон) застосовують для індукції овуляції. З цією метою використовують препарат трангестерон (Німеччина), який у ЗО—60 % жінок з ановуляторними циклами стимулює овуляцію. Ефект прогестерону значно нижче за ефект кломіфену і тому рекомендується тим молодим жінкам, у яких не виникає питання про материнство.

Гормональне лікування персистенції фолікула проводять тільки після уточнення діагнозу, особливо у плані виключення органічних уражень ендометрію.

Метропатії клінічне і морфологічно проходять без фази жовтого тіла.

1. Ановуляторний цикл на фоні атрезії незрілого фолікула або кількох незрілих. Він супроводжується низьким рівнем естрогенів, клінічно проходить за типом гіпоолігоменореї. Діагноз базується на гормональних тестах. Лікування таке саме, як при гіпоменструальному синдромі.

2. Ановуляторний цикл при атрезії зрілого фолікула характеризується нормальним або майже нормальним рівнем естрогенів і зовні виявляється у вигляді нормальної менструації. Скарги лише на неплідність, іноді фригідність. Діагноз базується на гормональних тестах. Лікування: призначення прогестерону у другу фазу циклу разом з ХГ (прогестерон по 25 мг + ХГТ по 500—1000 ОД. щоденно).

3. Ановуляторний цикл з одночасним дозріванням кількох фолікулів з наступною їх атрезією. Супроводжується, як правило, високим рівнем естрогенів і проявляється у вигляді тривалих кровотеч, іноді після короткочасної аменореї. Діагноз базується на тестах функціональної діагностики. Лікування однотипне з лікуванням геморагічної метропатії чи гіпоменструального синдрому (залежно від

клінічних проявів). При встановленні діагнозу синдрому полісклеро-кістозних яєчників показано хірургічне втручання.

4. Геморагічна метропатія обумовлена тривалим Існуванням зрілого і перезрілого фолікула. У цю групу включають ювенільні кровотечі і кровотечі у клімактеричний період (метропатія Шредера). Характерним с постійно високий рівень вмісту естрогенів. У клініці спостерігаються тривалі рясні кровотечі після невеликої аменорії (до 4—6 тижнів). Тести гормональної діагностики підтверджують наявність одноразового циклу з високим рівнем естрогенного вмісту. Лікування починається з зупинки кровотечі і має на меті нормалізацію менструального циклу. Гормонотерапія передбачає пригнічення естрогенної функції яєчників. Вибір гормональних препаратів залежить від віку хворої. Хворій до 40 років після вишкрібання слизової оболонки матки протягом 8—10 днів до передбаченої менструації призначають прогестерон по 25 мг шодснно. Добре комбінувати його з ХГТ (по 1000 ОД. щоденно). Позитивний ефект дає 17-оксипрогестерон-капронат 12,5%

— по 1 мл один раз на тиждень у другу половину менструального циклу. Хворим старше 40 років доцільно призначати андрогени. З цією метою можна використовувати сустанон-250, по 1,0 внутрішньом'язово 1 раз на місяць у другу половину циклу; тестенат 10% — по 1,0 внутрішньом'язово 1 раз у тиждень; тестостерон-пропіонат по 25 мг доденно внутрішньом'язово протягом місяця; метилтестостерон, мети-ландростсндіол та ін.

У молодих жінок допустиме використання ударних доз естрогенних гормонів (по 100-200 тис. ОД. два рази на тиждень, усього — дві-три ін'єкції), які призначаються без попереднього вишкрібання матки. З метою "гормонального кюретажа" призначають також гестагенні препарати: прогестерон по 10—15 мг протягом 5—6 днів, у наступні 3-5 днів

— до 25—ЗО мг, потім прегнін у таблетках по 50-60 мг ще 6—8 днів. Для переведення ендрометрію у секреторну фазу необхідно не менш як 280-400 мг прогестерону. З цією метою з успіхом застосовуються також синтетичні прогестини: нон-овлон, ригевідон, овідон, інфекундин, триквілар тризистом та ін.

Діагноз ідіопатичний гирсутизм або синдром полікістозних яєчників можна помилково встановити у хворої з природженою гіперплазією надниркових залоз. Якщо таким хворим не планують вагітність, їх лікують гестогенами з антиандрогенною дією ("зворотня послідовна терапія") — з 5-го по 14-й день — гестагени по 50—100 мг; з 15-го по 24-й день — 1 табл. (0,05) метранолу (естрогени). Лікування проводиться протягом року, ефект — 70%.

АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА НЕПРАВ ПОЛОЖ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Основні фактори, що сприяють збереженню нормального положення жіночих статевих органів:

1) власний тонус статевих органів, залежний від правильного функціонування усіх систем організму;

2) взаємовідношення внутрішніх статевих органів, погоджена діяльність діафрагми, черевної стінки, тазового дна;

3) підвішуючий, закріплюючий, підтримуючий механізми матки; підвищуючий механізм матки (круглі, широкі зв'язки), закріплюючий апарат (крижево-маткові, основні, матково-міхурові, міхуре-лобкові зв'язки), підтримуючий апарат матки — три шари м'язів і фасцій тазового дна.

Слід зупинитися на класифікації аномалій положень статевих органів, зазначити, що вона враховує клінічні форми зміщення матки і не включає дані етіології і патогенезу: а) підняття матки; б) опущення матки; в) неповне випадіння матки; г) повне випадіння матки; д) ви-ворот матки; е) поворот матки навколо поздовжньої осі; ж) перекрут матки; з) зміщення матки по горизонтальній осі; і) неправильний нахил матки; к) перегин матки.

Під час розбору класифікації аномалій положення жіночих статевих органів слід назвати основні причини, які ведуть до зміщення статевих органів. Найважливіше значення мають опущення і випадіння стінок вагіни і матки, тому більш детально треба зупинитися на цих нозологічних формах, а також обов'язкового з'ясувати поняття "опущення" і "випадіння" стінок вагіни і матки, "неповне", "повне" випадіння.

Під час збирання анамнезу у хворих з даною патологією необхідно звернути увагу  на виявлення можливої причини захворювавання:

а) особливості праці (підняття вантажів);

б) конституціональні особливості;

в) травми під час останніх пологів (порушення цілості промежини);

г) можливий стан старечої гіпотрофії статевих органів. Під час обстеження хворих треба зупинити увагу на таких явищах:

1) розслаблення черевної стінки (часті пологи, астенія);

2) опущення і випадіння стінок вагіни і матки, що виникають у старому віці внаслідок вікової атрофії матки, зв'язкового апарата і м'язів тазового дна:

3) аномалії розвитку (патологія іннервації тазового дна і гіпоплазія його мускулатури);

4) стан леваторів і шийки матки;

5) топографія сечового міхура і прямої кишки.

Під час розбору клінічного перебігу опущення і випадіння стінок вапни і матки зазначити, що названа патологія характеризується тривалим харктером і прогресуванням процесу, зупинитися на симптоматиці даної патології:

1) констатація хворими випадіння статевих органів, яке збільшується під час ходьби, підйомі важких предметів, чиханні;

2) часті позиви, різі, утруднення під час сечовипускання;

3) на фоні явищ застою можуть з'явитися меноррагії;

4) зниження дітородної функції.

Серед існуючих методів лікування треба зупинитися на наступних: загальнозміцнювальні; ортопедичні (песарії Томаси, Ходжа, Шуль-тце); хірургічні.

Треба загострити увагу  на тому, що методи хірургічного лікування опущення і випадіння статевих органів різноманітні й при доборі їх в кожному конкретному випадку треба враховувати причини, які спричинили зміщення, ступінь випадіння та існуючі топографічні співвідношення, вік хворої.

Окремі етапи хірургічних методів: передня кольпоперинеорафія, ампутація шийки матки, серединна кольпоперинеорафія (операція Лефорта-Нейгебауера), операція скорочення круглих маткових зв'язок шляхом фіксації їх до передньої стінки матки, вентросуспензія матки за круглі зв'язки, вентрофіксація матки, вагінальна екстирпація матки і пластика промежини.

ФІБРОМІОМА МАТКИ

Фіброміома матки — доброякісна гормонозумовлена і гормоноза-лежна пухлина, яка складається з м'язових і стромальних елементів. З приводу фіброміоми матки звертається кожна п'ята жінка. Захворювання зустрічається у жінок віком ЗО—35 років.

При рості фіброміоми матки в патологічний процес залучається система гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-кора надниркових залоз, що супроводжується змінами гонадотропної функції гіпофізу. Внаслідок цього порушуються нейрогуморальні механізми регуляції менструального циклу, що проявляється дисбалансом продукції естрогенних гормонів. При фіброміомі матки яєчники полікістозно змінені й гіпертрофовані.

Недостатність метаболічної функції печінки, що призводить до пперестрогенії, також може бути причиною виникнення фіброміоми матки. Класифікація за розміщенням в стінках матки: субсерозні, інтрамурольні, субмукозні; фіброматозні вузли можуть бути поодинокими чи множинними, локалізуватись в тілі і в шийці матки. Розрізняють фіброміому матки, яка росте швидко і повільно.

Клініка захворювання залежить від швидкості росту і розмірів пухлини, а також від топографічного розміщення фіброматозних вузлів.

Основні симптоми: кровотечі, ознаки стиснення сусідніх органів і порушення їх функції, болі, неплідність, анемія і явища недостатності кровообігу.

Ускладнення при фіброміомі матки:

1) народження фіброматозного вузла;

2) некроз фіброматозного вузла; 3) нагноєння фіброматозного вузла;

4) перекрут ніжки фіброматозного вузла:

5) розрив капсули і розрив судин вузла:

6) малігнізація вузла.

Необхідно розібрати з студентами питання зв'язку фіброміоми матки і вагітності, можливість збереження вагітності і протипоказання, зв'язок фіброміоми і ендометріозу матки.

Діагностика фіброміоми матки

Найчастіше міома розвивається у жінок, в анамнезі в яких мало пологів, нерегулярне статеве життя, обтяжуючий гінекологічний та акушерський анамнез (патологічні пологи з застосуванням оперативних методів, порушення менструального циклу, операції на органах малого таза, запальні захворювання, аборти, непліддя, екстрагенітальна патологія) .

Якщо звичайні методи дослідження недостатні, використовується ультразвукова діагностика, гістероскопія. Порівняно рідко виникає необхідність в лапароскопії. З додаткових методів дослідження найпоширенішими є гістерографія (гістеросальпінгографія) та роздільна діагностика вишкрібання порожнини матки.

Найбільш інформативним методом діагностики субмукозної міоми матки є гістероскопія. Позитивною якістю цього методу є можливість одночасної біопсії ендометрію, яка має важливе значення для діагностики гіперпластичних процесів, що часто супроводжують захворювання. Лапароскопія використовується при необхідності диференціальної діагностики пухлин щодо яких є протипоказання для консервативної терапії.

Найчастіше всього диференціальну діагностику необхідно проводити з вагітністю, пухлинами яєчника, раком тіла матки, пухлинами товстої кишки.

До комплексу лікування міоми включають консервативні й оперативні методи.

Критерії для консервативного лікування:

невеликі розміри пухлини (до 12 тижнів у плідному віці, до 14—15 в менопаузі);

при міомі, яка не супроводжується кровотечами, порушенням функції суміжних органів, болем;

при протипоказаннях до оперативного методу лікування.

До системи комплексної терапії входять вітаміни В1, В6, В15, С, Є. Важливе значення надається вітаміну А, який діє на багато ланок гіпофізарно-гіпоталамічної системи та зменшує чутливість ефекторних органів до естрогенів. Ретинола ацетат призначають по 150000-200000 МО в драже кожного дня з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 6 —12 місяців.

Комплексна консервативна терапія повинна перебачати раціональну дієту, яка включає до себе всі інгредієнти, необхідні для збалансованого харчування. До раціону необхідно включати рослинні масла, в яких містяться ненасичені жирні кислоти, фруктові та овочеві соки.

Основою консервативної терапії міоми є гормони. При цьому надається перевага препаратам гестогенної дії. Норколут — з 16-го по 25-й день менструального циклу протягом 6 місяців (курсова доза 300 мг). Жінкам пременопаузального віку препарат призначають в безперервному режимі протягом 3 місяців по 5—10 мг/сут.Хворим репродуктивного віку призначають прегнін за циклічною схемою: з 16-го по 26-й день циклу по 0,04 г 3 рази на день протягом 3 місяців.

Високий гестогенний ефект має 17-ОПК, який призначають жінкам, у яких зберігся менструальний цикл, на 14, 17, 21-й дні в дозі 125—250 мг протягом 6 місяців.

Для хворих репродуктивного віку, при міомі невеликих розмірів (6—7 тижнів вагітності) використовують комбіновані естрогенгестогенні препарати (ригевидон, демулен), які пригнічують синтез та секрецію гонадотропних гормонів. Препарати використовуються з 5-го по 25-й день циклу по ] г, кожного дня протягом 3 місяців і більше.

Андрогени ^а їх похідні використовують для лікування хворих в перед- та післяменопаузальному віці. В пременопаузі призначають метилтестостерон в дозі 5-10 мг кожний день з 16-го по 25-й день циклу або по 5 мг з 5-го по 25-й день циклу, коли він зберігається протягом 4—6 місяців.

У постменопаузі використовують тестостерона пропіонат внут-ршшьом'язово, по 50 мг через день протягом місяця (доза на курс — 750 мг).

Добираючи метод лікування, необхідно мати на увазі протипока- '' зання до гормонотерапії: захворювання печінки, жовчних шляхів, тромбофлебіт,  гіпертонічна хвороба,  ревматизм,  цукровий діабет» остеосклероз.

Показання для оперативного лікування:

розміри пухлини більш як 12—13 тижнів;

швидкий ріст пухлини;

підозра на малігнізацію;

порушення функції суміжних органів;

геморагічний синдром;

поєднання з внутрішнім ендометріозом;   

поєднання з пухлинами яєчників;

ускладнення.

До радикальних операцій відносять надваї інальну ампутацію та екстирпацію матки. У жінок більш молодого віку проводять консервативно-пластичні операції: енукліацію міоматозного вузла; дефундацію матки, високу понадвагінальну ампутацію матки.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ

Серед пухлин жіночих статевих органів пухлини яєчників займають друге місце після раку шийки матки. Різноманітність будови і походження пухлин яєчників пояснюється участю в їх структурі різних за гістологічною будовою, походженням і ембріогенезом клітин з різноманітною гормональною та секреторною функцією. Це утруднює класифікацію пухлин яєчників, їх правильну діагностику та лікування. Пухлини яєчників здебільшого схильні до малігнізації, і клінічно цей процес на ранніх стадіях дуже важко діагностувати.

Пухлини яєчників за частотою займають друге місце серед новоутворень жіночих статевих органів. Середні міжнародні показники захворюваності та смертності становлять відповідно 7,5 та 5,4 на 100 000 жіночого населення.

Гістологічний тип пухлини яєчника є одним з основних прогностичних факторів, що впливають на виживаність хворих. Експертами ВООЗ розроблена міжнародна гістологічна класифікація пухлин яєчників (1977), в якій виділяється 8 груп пухлин і пухлиноподібні утворення: 1) епітеліальні пухлини; 2) пухлини строми статевого тяжа; 3) ліпідно-клітинні пухлини; 4) герміногенні пухлини; 5) гонадобластоми; 6) пухлини м'яких тканин, неспецифічні для яєчників; 7) некласифіковані пухлини; 8) вторинні (метастатичні) пухлини; 9) пухлиноподібні про-,

цеси (лютеома вагітності, гіперплазія строми яєчників, фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла, ендометріоз, запальні процеси, пароваріальні кісти тощо). Найчастіше зустрічаються епітеліальні пухлини (до 70%), серед яких виділяють наступні групи: А. Серозні пухлини, Б. Муцинозні. В. Ендометріоідні. Г. Світлоклітинні (мезонефроідні). Д. Пухлини Бре-нера. Е. Змішані епітеліальні пухлини. Ж. Недиференційована карціно-ма. 3. Некласифіковувані пухлини.

Пухлини яєчників можуть розвиватись із будь-якого складового елемента, тому вони відрізняються різноманітністю форми та будови. Ведуча роль в походженні пухлин яєчників належить порушенням гормональної рівноваги в системі "гіпофіз — яєчник" в бік превалювання гонадотропних гормонів. У згаданій класифікації відмічені не тільки клініко-біологічні особливості пухлин, а й ступень їх злоякісності (доброякісні, граничні та злоякісні). Дуже важливо визначити андрогенну, естрогенну, стероїдну та прогестагенну активність пухлин.

Клінічні прояви пухлин яєчників залежать від типу та характеру пухлин, часто не мають певної симптоматики. При пухлинах строми статевого тяжа (гранулезо-стромальноклітинні, андробластоми, гінанд-робластоми) в організмі хворої виявляють ознаки порушення гормонального балансу — симптоми гіперестрогенізму при гранулезо-клітинних пухлинах), текомах, фібромах (у дівчаток — передчасне статеве дозрівання, у молодих жінок — порушення менструальної та дітородної функцій, в період клімактерію чи менопаузи — мено- і метрорагії). При андробластомах виявляються симптоми дефемінізації та маскулінізації (вірілізму).

У діагностиці велике значення надається активному виявленню пухлин у групах ризику.

Фактори ризику: фонові стани — хворі після резекцій яєчників, оваріоектомій, хворі з захворюваннями молочних залоз, шлунково-кишкового тракту, стан після припиненння менструацій, спадкові фактори та ін.; фонові захворювання — пухлиноподібні утворення — кісти, порушення менструального циклу, кровотечі в постменопаузі, ендокринопатії, гіперпластичні процеси ендометрію, ендокринне безпліддя та ін.; передракові стани — справжні доброякісні пухлини яєчників — кістоми.

Для диференціальної діагностики, окрім звичайних методів (гінекологічне дослідження з ректальним), широко використовують ендоскопічні, ультразвукові, рентгенологічні, цитологічні, імунодіагностичні (а-фетопротеїн), радіонуклідні методи; у важких для диференціалі» ної діагностики випадках — діагностична лапаротомія, коли лише візуальний огляд дозволяє встановити точно джерело та характер 'пух-

лин і визначити необхідний обсяг хірургічного втручання (від вилущування пухлини до екстірпації матки з придатками).

У зв'язку з великою небезпекою до малігнізації для справжніх пухлин яєчників єдиним методом лікування є хірургічний. Обсяг операції звичайно визначається в процесі операції і залежить від характеру пухлини, віку хворої, супутних захворювань. При утрудненому макроскопічному встановленні характеру пухлини або при наявності сосочкових розростань на капсулі для визначення правильного обсягу операції необхідно провести експрес-гістологічне дослідження пухлини. При виявленні під час операції гормонпродукуючої пухлини незалежно від віку операція повинна бути радикальною. Лише в дитячому і в дуже молодому віці за умови одержання експрес-гістологічного висновку про доброякісність пухлини можна обмежитися видаленням тільки враженого пухлиною яєчника з наступним лікарським наглядом в жіночій консультації. В дитячому і препубертатному віці навіть при двосторонніх пухлинах необхідно максимально зберігати здорову тканину яєчника. У жінок 46—49 років (пременопауза) операція індивідуалізується залежно від виду пухлини, її потенцій до малігнізації, особливостей сексуальної функції. Якщо другий яєчник зберігається, бажано під час операції провести його клиноподібну резекцію з експрес-біопсією. У постменопаузі безумовно показана радикальна операція — видалення матки з придатками.

Необхідно розібрати поняття анатомічної (власна зв'язка яєчника + мезосальпинкс + воронкотазова зв'язка) та хірургічної (названі утворення + маткова труба) "ніжки" яєчника.

Ускладнення при пухлинах яєчників: малігнізація, перекручування "ніжки", нагноєння, розрив капсули та ін. Попередження ускладнень (особливо малігнізації) — рання діагностика та своєчасне адекватне лікування у правильному обсязі. Рецидиви доброякісних пухлин у ре-зекованому або другому яєчнику можуть виникнути в різні строки після первинного лікування, іноді через 20—ЗО років. Якщо під час операції в зв'язку з рецидивом пухлина виявляється доброякісною, все ж рекомендується видаляти два яєчники, особливо при появі рецидиву в найближчий час після первинного лікування. При доброякісних ендометріоідних пухлинах у жінок репродуктивного віку з метою профілактики рецидиву рекомендується після операції призначити лікування синтетичними прогестинами (інфекундін).

Своєчасне виявлення та видалення пухлин яєчників — реальний шлях профілактики раку яєчника. Профілактичне спрямування роботи жіночої консультації, правильна організація диспансерного нагляду, роботи оглядових кабінетів забезпечують вирішення цього завдання.

Важливою проблемою є також реабілітація в післяопераційний період, її треба починати в стаціонарі і продовжувати в амбулаторних умовах із залученням комплексу заходів, що включають медикаментозне (в тому числв і гормональне) лікування, фізіотерапевтичні методи, санаторно-курортне лікування залежно від характеру пухлини і віку хворої.

ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ТА РАК ШИЙКИ МАТКИ

За даними ВООЗ, щорічно в світі виявляється близько 500 000 хворих раком шийки матки. Патологія шийки матки займає одне з провідних місць серед всіх гінекологічних захворювань. При вивченні матеріалу необхідно чітко розуміти відмінності фонових, передракових станів, раку шийки матки, оскільки це визначає лікувальну тактику ведення хворих.

В 1979 р. ВООЗ затвердила морфологічну класифікацію патологічних змін на шийці матки, згідно з якою виділені фонові стани, передрак (дисплазії), преінвазійний та інвазійний рак.

Фонові стани становлять 80—85% патологічних змін на шийці матки, до них відносять фонові процеси гормонального, запального або травматичного характеру (ектопія, доброякісна зона трансформації, екзо- І ендоцервіцит, субепітеліальний ендометріоз і ерозія). Передракові захворювання (дисплазії) становлять 15—18% всіх патологічних процесів шийки матки. Кольпоцервікоскопічно за Є.В.Коханович виділяють різні види дисплазій: лейкоплакії, папілярні епітеліальні дисплазії, передракову зону трансформації, ерітроплакії. Початковий (преклінічний рак) становить 1—3% всіх патологічних процесів на шийці матки (проліфсруюча лейкоплакія, поля атипового епітелію, папілярна зона атипового епітелію, зона трансформації атипового епітелію, атипові судинні розростання, полипи каналу шийки матки. Клінічне виражений рак.

Класифікують рак шийки матки за стадіями, клінічними групами, системою TNM та напрямом росту (екзофітний, ендофітний, змішаний).

Класифікація за стадіями

О — преінвазійний рак (Са in situ).

Іа — пухлина, окреслена шийкою матки з інвазією в строму; не більш як 3 мм (діаметр пухлини не повинен перевищувати 1 см) — мікроінвазійний рак.

ІІа — рак інфільтрує вагіну, не переходячи на нижню третину і (або) поширюється на тіло матки.

ІІб — рак інфільтрує параметрій з одного або обох боків, не переходячи на стінку таза.

ІІІа — рак інфільтрує нижню третину вапни і (або) виявляються метастази в придатках матки; регіонарні метастази відсутні.

ІІІб — рак інфільтрує параметрій на одному або обох боках до стінки таза і (або) виявляються регіонарні метастази в лімфатичних вузлах таза, і (або) виявляються гідронефроз і нефункціонуюча нирка, що обумовлено стенозом сечоводу.

IVa — рак проростає сечовий міхур і (або) пряму кишку.

IVб — виявляються віддалені метастази за межами таза.

Класифікація за клінічними групами

І — передракові захворювання. Іа — преінвазійний рак, карцінома. ІІа — хворі, що підлягають спеціальному лікуванню.

III — практично здорові хворі після лікування.

IV — хворі, які підлягають симптоматичному лікуванню.

Стадія поширення процесу встановлюється при первинному обстеженні хворої і залишається незмінною протягом життя хворої. Пухлини шийки матки найчастіше є первинними епітеліальними новоутвореннями, які поділяються на дві форми: плоскоклітинний та залозистий рак.

У діагностиці патології шийки матки важливе місце відводиться кольпоцитологічному і кольпоскопічному методам обстеження. Прицільна біопсія, роздільне вишкрібання слизової оболонки матки і церві-кального каналу з наступним гістологічним дослідженням матеріалу дають змогу поставити правильний діагноз. Додаткові методи дослідження (лімфографія, лапароскопія, пневмогістерографія, тазова флебографія, гістероцервікографія, сканування лімфатичних вузлів тощо) дають можливість визначити стадію захворювання, поширеність процесу.

Першим симптомом раку шийки матки може бути поява рідких водянистих виділень, зумовлена руйнуванням лімфатичних капілярів, прилеглих до епітеліального шару. Пізніше з'являються кров'янисті виділення в зв'язку з руйнуванням більш глибоко розміщених кровоносних капілярів. У ранніх стадіях рак шийки матки часто виявляють випадково при профілактичних оглядах. При клінічно виражених і поширених формах основним симптомом є поява кров'янистих виділень разної інтенсивності й характеру (контактні та самостійні). При розпаді пухлини виділення стають гноєподібними смердючими. Поява болю свідчить про поширення ракового процесу на параметральну клітковину і стиснення крижового сплетіння. Стиснення сечовода призводить до уретерогідроне-фрозу та ниркової недостатності.

При доборі методу лікування беруть до уваги не тільки стадію раку, вік та супутні захворювання, а й активність пухлинного росту та стан імунокомпетентних систем.

При лікуванні фонових та передракових процесів на шийці матки використовують діатермоексцизію, діатермоконізацію, пластичні операції на шийці матки, діатермокоагуляцію, кріодеструкцію, лазерну терапію. При раку in situ і мікроінвазійному раку у хворих молодого віку допустима ножова або електрохірургічна конізація шийки матки. При преклінічних формах раку з локалізацією процесу в області вагіиальної частини може бути виконана проста або розширена екстирпація матки залежно від глибини інвазії. При клінічно виражених формах раку шийки матки проводять комбіноване лікування із передопераційним опромінюванням, при великих екзофітних пухлинах використовують близькофокусну внутрішньовагінальиу рентгенотерапію, внутрішньопо-рожнинну терапію з використанням кобальту або каліфорнію, інтенсивне концентроване опромінювання. Комбіноване лікування рекомендується при клінічно вираженому раку І стадії, локалізації процесу в ділянці каналу шийки матки, залозистих формах раку шийки матки, раку та вагітності, неможливості проведення внутрішньопорож-нинної променевої терапії, а також при резистентності пухлини до опромінення. Комбінована терапія також може бути проведена при проксимальних формах II стадії раку шийки матки. Профілактичні заходи спрямовані на своєчасне виявлення та лікування фонових та передракових захворювань шийки матки. В профілактичній онкогінекології зараз висунуто концепцію двохетапної системи обстеження. На І етапі проводиться первинне виявлення (скринінг), на II етапі методи поглибленої діагностики використовуються при підозрі на передрак або рак органів репродуктивної системи. Найбільше поширення дістав цитологічний скринінг серед працюючих жінок, які проходять диспан-сєрізацію. Рекомендується починати скринінг з 20-річного віку до 61—65 років за умови негативних цитологічних даних двох попередніх обстежень. Реальне зниження показників захворюваності та смертності під впливом скринінгу досягається тільки за неодмінної умови регулярного цитологічного обстеження більшості жіночої популяції (80%) віком старше 20 років.

ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ТА РАК ТІЛА МАТКИ

Останнім часом у ряді країн відзначене зростання захворювань раком тіла матки. Ризик виникнення передракових захворювань ендо-метрію і переходу їх в рак підвищується в тих випадках, коли наявні порушення овуляції, обміну жирів, вуглеводів і гіперпластичні процеси ендометрію, які поєднуються в однієї хворої.

Дані, зібрані Комітетом по раку Міжнародної федерації акушерів-гінекологів, показують, що лише близько 60% оперованих хворих доживають до 5-річного терміну спостереження, а не менш як 30% вмирають від рецидивів і метастазів. Регулярні огляди жінок з застосуванням цитологічного дослідження аспіратів із порожнини матки, а за показаннями — гістерографія і діагностичне вишкрібання матки дають змогу виявити передракові стани ендометрію і початкові форми раку, що є профілактикою цього захворювання і його успішного лікування.

ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ТА РАК ТІЛА МАТКИ

До передракових захворювань ендометрію належать залозиста гіперплазія ендометрію, атипова залозиста гіперплазія або аденоматоз та поліпоз ендометрію.

Рак тіла матки — гормонозалежна пухлина, яка трапляється переважно у жінок 55—65 років, часто на фоні ендокринних порушень.

При І патогенетичному варіанті (60—70% хворих) виражені порушення овуляції (ановуляторні маткові кровотечі), безпліддя, пізнє настання менопаузи поєднуються з порушенням метаболізму жирів та вуглеводів (ожиріння, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба). Пухлина виникає на фоні гіперпластичних процесів слизової оболонки матки і

яєчників, росте повільно, має високий ступінь диференціювання, характеризується менш злоякісним перебігом, рідко лімфогенно метастазує, чутлива до прогестагенів.

При II патогенетичному варіанті пухлина розвивається в постме-нопаузальний період на фоні атрофованої слизової оболонки матки. Пухлина низько диференційована, схильна до інвазивного росту і лімфогенного метастазування, мало чутлива до прогестинів, перебіг менш сприятливий.

Розрізняють обмежену і дифузну форми раку, в 80% випадків зустрічаються аденокарціноми різного ступеню диференціювання; залозистий рак — високо і помірно диференційована аденокарцінома; солідний рак — недиференційована аденокарцинома; рідше зустрічається аденоакантома — залозистий рак з наявністю клітин, які нагадують плоский епітелій — первинний плоскоклітинний рак.

Клініко-анатомічна класифікація раку тіла матки за стадіями:

І — пухлина обмежена слизовою оболонкою матки

ІІа — з інфільтрацією міометрію

ІІб — з інфільтрацією навколоматкової сполучної тканини, без переходу на стінку таза

ІІв — з переходом на шийку матки

ІІІа — з інфільтрацією навколоматкової сполучної тканини з одного або з обох боків з переходом на стінку таза

ІІІ6 — з проростанням маткової очеревини абе без залучення близькорозміщених органів

IVa — з переходом на сечовий міхур або на пряму кішку

IV6 — з віддаленими метастазами

Розглядаються класифікації за системою TNM та за клінічними групами.

Клінічна картина і симптоматика раку тіла матки: водянисті білі (лімфорея), маткові кровотечі за типом ациклічних метрорагій, в мено-паузі — у вигляді кровомазань. Біль має переймоподібний або тупий ниючий характер.

Для підтвердження діагнозу використовують роздільне діагностичне вишкрібання, цитологічне дослідження аспірату із порожнини матки, гістерографію, гістероскопію, радіонуклідний метод дослідження за допомогою радіоактивного фосфору, лімфографію.

Основним методом лікування хворих з гіперпластичними процесами в ендометрії є гормонотерапія. При доборі методу лікування враховують клінічну форму ураження, гістологічні дані і вік хворої. Застосувують гестагени, синтетичні прогестини, андрогени.

Добір методу лікування раку тіла матки зумовлюється локалізацією патологічного процесу, гістологічною структурою пухлини, ступенем її диференціювання, характером лімфогенного метастазування.

Зараз використовують наступні методи лікування: комбінований та поєднувально-променений. При І патогенетичному варіанті при розміщенні процесу в ділянці дна і верхньої третини матки можна обмежитися простою екстірпацісю матки з придатками з подальшим призначенням прогестагенів. При низькодиференційованих формах пухлини, при інфільтративному рості або поширенні процесу на канал шийки матки показана розширена ангістеректомія (операція Губарева-Вартгейма).

Використання предоперацінної і постопераційної хіміотерапії, а також післяопераційного опромінення вирішується диференційовано.

У комплексній терапії раку тіла матки широко використовують 17-оксипрогестеронкапронат: при І патогенетичному варіанті ураження прогестинотерапія проводиться протягом 2—3 тижнів перед операцією (на курс 8—10 г), в післяопераційний період з профілактичною метою при чутливості пухлини до прогестинів ОПК призначають по 500 мг 2—3 рази на тиждень, на курс 8—12 г. При протипоказаннях до хірургічного або променевого методів лікування і для паліативного лікування прогестинотерапія застосовується як самостійний метод. Під впливом ОПК у гістоструктурі раку видбувасться зниження проліферативної активності, зростання морфологічного і функціонального диференціювання, секреторне виснаження, атрофічно-дегенеративні зміни.

При посдиувальній променевій терапії, в основному, при II і III стадіях захворювання використовують дистанційне (з метою впливу на зону регіонарних метастазів) і внутрішньпорожнинне (для девіталізації клітин первинного пухлинного вогнища) опромінення за допомогою га-матерапевтичних апаратів "Луч", "Рокус", "Агат С", "Агат Р" або лінійного прискорювача. Разові дози — 2 Гр, сумарні на параметрій — 35—40 Гр. При внутрішньопорожнинній терапії радіоактивним Со після З— 4 сеансів сумарна доза на слизовій оболонці становить 250—500 Гр, в точці А — 50—100 Гр, в точці В — 15—ЗО Гр. З метою підвищення ефективності комбінованого лікування використовують ендолімфатичне введення цитостатиків у 10-кратній дозі, для збільшення реактивності організму — переливання крові та її компонентів, спленін, вітаміни, гормони.

Особливу увагу слід звернути на профілактику раку ендометрію, а саме своєчасне виявлення і лікування передракових захворювань] особливо серед жінок групи високого ризику.

РАК ЯЄЧНИКІВ

Проблема раку яєчників є однією з найважливіших в онкогінеко-логії. До цього часу згадана патологія є ведучою причиною смерті он-когінекологічних хворих, діагностується у більшості випадків у пізній стадії, що значно знижує ефективність лікування. Необхідно зазначити, що багато хворих до онкогінекологічного стаціонару перебували під наглядом лікарів різних фахів і лікувались з невстановленим діагнозом оваріального раку.

Фактори ризику рака яєчників. До них належать: стан після операції на яєчниках (видалення або резекція одного яєчника), після лікування з приводу новоутворення інших органів (шлунку, кишечника, молочної залози), після опромінення чи гормонотерапії, застосованих з метою пригнічення гормональної функції яєчників. Факторами ризику слід вважати кісти яєчників, полікістоз яєчників, хронічне запалення придатків матки, порушення менструального циклу, ендокринні форми непліддя, фіброміому матки, гіперпластичні процеси в ендометрії, нез'ясовані пухлинні утворення в ділянці малого таза.

При розборі класифікації рака яєчників використовувати Міжнародну гістологічну класифікацію 1979 р., згідно з якою розрізняються 8 груп пухлин яєчників (епітеліальні пухлини, пухлини строми статевого тяжа, ліпідоклітинні, герміногенні, гонадобластома, пухлини м'яких тканин, неспецифічних для яєчників, некласифіковані пухлини, вторинні метастатичні пухлини).

Для класифікації раку яєчників за стадіями поширення використовують систему TNM.

При розборі клініки раку яєчників звернути увагу студентів на

відсутність Специфічних для раку яєчників ознак, нечіткість клініки на ранніх етапах захворювання. Особливо звернути увагу на таку ознаку, як асцит, який фахівцями розглядається як результат злоякісного ура-ження яєчників.

Розібрати методи діагностики пухлин яєчників, звернути увагу студентів на те, що ці методи доцільно ширше застосовувати у жінок груп ризику.

Для діагностики пухлин яєчників використовують методи загального дослідження, гінекологічні (бімануально-вагінальне, ректальне дослідження), лабораторні (гіпопротеінемія, лейкоцитоз, цитологічне обстеження асцитичної рідини та пунктату з дугласового простору), ендоскопічні методи (лапароскопія, кульдоскопія), рентгенодослідження, імунологічні засоби, УЗД.

З засобів лікування раку яєчників треба згадати про комплексний: хірургічне втручання, хіміотерапія, гормонотерапія, імунологічні методи лікування, рідко — променева терапія.

Хірургічне лікування застосовується при усіх стадіях захворювання. Слід прагнути виконати операцію екстирпації матки з придатками,

резекцію великого сальника. Якщо неможливо провести цю операцію, проводиться нерадікальна операція.

Хіміотерапія з обов'язковим компонентом комплексного лікування.

Зараз використовується поліхіміотерапія, тобто препарати різних класів і механізмів дії в одному курсі (алкіліруючі, антиметаболіти, антибіотики тощо). Методи хіміотерапії: внутрішньовенне, внутрішньоар-теріальне, внутрішньопорожнинне, пероральне введення. Для підвищення ефективності хіміотерапії треба визначати індивідуальну чутливість пухлини до препаратів, використовувати профілактичні курси лікування.

Найчастіше для лікування раку яєчників використовуються такі препарати: тіофосфамід, бензотеф, фторбензотеф, фторурацил, мета-трексат, хрізомалін, адріаміцин, похідні платини (пладіам, цистаплати-на).

Для гормонотерапії використовують андрогени, однак з цією метою можуть бути застосовані синтетичні прогестини, антиестрогенні препарати. Променева терапія зараз призначається рідко, як правило, в ранніх стадіях захворювання. Використовують пасивну імунотерапію (введення антитіл гіперімунних сироваток), адаптивну (введення донорських лімфоцитів, гемотрансфузії, пересадка донорського кісткового мозку), активну неспецифічну (введення препаратів БЦЖ, вакцин, інтерферона).

Необхідно розібрати основні ускладнення хіміотерапії і променевого лікування раку яєчників, методи їх профілактики і лікування.

ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ РАКУ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Променева терапія входить до складу комбінованого лікування онкогінекологічних хворих. Правильно проведене променеве лікування дозволяє значно підвищити сприятливі найближчі і віддалені результати.

Променева терапія поділяється на близько-фокусну, глибоку рент-гентерапію, гама-терапію, електронне випромінювання. Кожен метод має Певні показання для застосування.

Методи лікування онкогінекологічних хворих:

а) аплікації 60Co, 250Cf;

б) посднувальна променева теропія;

в) комбіноване лікування.

Студент повинен чітко з'ясувати механізм дії іонізуючої радіації, знати властивості, які визначають терапевтичний ефект.

Додаткові методи обстеження дозволяють визначити стадію процесу і більш правильно добрати поле і дозу опромінення. ,

Променева терапія часто супроводжується променевими ураженнями:

місцеві — гіпотермія, сухий або вологий епідерміт, радій-епітелііт цистіт, ректит, індуративний набряк;

загальні — нудота, блювота, пригнічення гемопоезу, порушення функції кісткового мозку.

Лікування променевих уражень повинно бути комплексним і своєчасним, включати місцеві та загальні заходи.

25

1. Ярослава Мудрого Набрання чинності новим ЦК значною мірою активізувало необхідність пошуку шляхів прави
2. ку школ управления
3. Современные обычные средства поражения
4. либо Ничто Воображаемое путешествие в начало времени к началу мироздания и к вопросу разумного замысла
5. Личность преподавателя в ВУЗе
6. Выбор средств рекламы как условие эффективности рекламной деятельности
7. ДИПЛОМНАЯ РАБОТА Заведующий кафедрой профессор д
8.  Защита прав потребителей товаров и услуг
9. Реферат- Современные представления о болезни Альцгеймера
10. Проблемы педофилии
11. вариантов решений конструкционноотделочных материалов и деталей внешнего оформления; разработку комп.html
12. Дипломная работа- Законодательная власть в зеркале СМИ (на примере общефедеральных печатных изданий)
13. ВАРИАНТ 1 крупнейшие технополисы ФРГ
14. Роль личности адмирала С.О. Макарова в истории России.html
15. Реферат- Свойства и функции морали
16. марионеточные нити организма соединяющие кости с мышцами которые поднимают бровь или например заставля
17. Польша Возникновение государства и защита суверенитета
18. Процессы и аппараты защиты окружающей среды Часть 3 Москва 2007 Содержание Глава 1
19. Тема 6- История русской философии
20. 000 МГц 34СК Скорость потока 6375 KSPS Модуляция 64 QM 1 ТНТ О

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе