Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
9
Методы исследования (15)
Центральное зрение, острота зрения, методы исследования (в физиологии зрения)
Центральное зрение – центральный участок видимого пространства. Основ-ф-ция – видеть мелкие предметы и их детали (буквы при чтении). Наиб.высокий типа зрения – хар-ся “остротой зрения”.
Острота зрения – сп-ть глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от друга на мин.рас-и.
Хар-ся углом зрения, т.е. при угле 1’ – острота = 1,0. Чем <угол, тем >острота.
Фишки:
1) чтобы изображение воспринималось, надо чтобы между 2 колбочками была одна невозбужденная. N – 0,003-0,004 мм.
2) чем > колбочек, тем < их d => тем >острота.
Иссл-я:
1) Таблица Головина-Сивцева в аппарате Рота. От земли – 120 см. Пациент – на 5 м от таблицы. 2 глаз закрыт. В N – 10 строка – с рас-я 5 м, а 1 – с рас-я 50. (т.к. в каждой след.строке острота (V) ув-ся на 0,1.
2) Для определения V< 0,1 - Кольца Ландольта © и оптотипы Поляка (IiIiI) – спец-но для военкоматов и КЭК для инвалидности.
Для опред-я ф-ла Снеллена: V = d/D: d – рас-е с кот-го видит больной. D – рас-е с кот-го должен это видеть. Напр. Видит 1 строку => V = 5/50 = 0,1
Периферическое зрение, поля зрения и скотомы (в физиологии зрения)
Поле зрения - пространство, которое человек видит фиксированным глазом.
В N: кверху – 50, книзу – 75, кнутри - 55, кнаружи 90’.
Убывание полей: белый синий красный зеленый.
Выпадение полей:
1) Выпад-е границ:
Концентрическое сужение – со всех сторон (пораж-е зрит-го нерва – вплоть до 5-10’)
Гетероним битемпорал гемианопс – пор-е хиазмы
Гетер биназал симметр гемианопс – редко, склероз сон.артерий сдавл-й хиазму с двух сторон.
Гомоним гемианопс – пор-е тракта (опухоль) (квадрантные гемианопсии – нач.стадия опухоли).
*При глаукоме – суж-е поля с нос.стороны.
2) Очаговые (скотомы):
Дефект поля зрения, не связанный с границами. Виды: абс и относит (помутнение); + - видит больной, - - при пор-и провод.путей – не видит. При спазме сосудов мозга – мерцательные скотомы- + молнии яркие (сами проходят). Периф, [централ и парацентрал]- выявл-т кампиметрией (черная доска, на кот-й больной фиксирует появл-е белой метки) – при пораж-и папилломакуляр.пучка зрит.нерва, сетчатки, хориодеи.
Физиолог. скотомы: диск зрит.нерва, лин.скотомы (сосуды сетчатки).
Методы исследования:
1) по Дондерсу – врач на 60-70 см, закрывает левый глаз, а пациент правый глаз. Водим палец и сопоставляем с нашим глазом.
2) периметр Ферстера - + для разных цветов.
Поля зрения, исследование. Кампиметрия.
Поле зрения - пространство, которое человек видит фиксированным глазом.
В N: кверху – 50, книзу – 75, кнутри - 55, кнаружи 90’.
Убывание полей: белый синий красный зеленый.
Выпадение полей:
1) Выпад-е границ:
Концентрическое сужение – со всех сторон (пораж-е зрит-го нерва – вплоть до 5-10’)
Гетероним битемпорал гемианопс – пор-е хиазмы
Гетер биназал симметр гемианопс – редко, склероз сон.артерий сдавл-й хиазму с двух сторон.
Гомоним гемианопс – пор-е тракта (опухоль) (квадрантные гемианопсии – нач.стадия опухоли).
*При глаукоме – суж-е поля с нос.стороны.
2) Очаговые (скотомы):
Дефект поля зрения, не связанный с границами. Виды: абс и относит (помутнение); + - видит больной, - - при пор-и провод.путей – не видит. При спазме сосудов мозга – мерцательные скотомы- + молнии яркие (сами проходят). Периф, [централ и парацентрал]- выявл-т кампиметрией (черная доска, на кот-й больной фиксирует появл-е белой метки) – при пораж-и папилломакуляр.пучка зрит.нерва, сетчатки, хориодеи.
Физиолог. скотомы: диск зрит.нерва, лин.скотомы (сосуды сетчатки).
Методы исследования:
1) по Дондерсу – врач на 60-70 см, закрывает левый глаз, а пациент правый глаз. Водим палец и сопоставляем с нашим глазом.
2) периметр Ферстера - + для разных цветов.
Методы исследования клинической рефракции.
Субъективные:
Объективные:
Методы определения слепого пятна (аутоофтальмоскопия).
Для определения границ "слепого" пятна правого глаза необходимо взять в левую руку школьную линейку длиной 25-30 см, установить ее на уровне глаз, на расстоянии 60 см от правого глаза, прикрыть левый глаз и смотреть правым глазом на начальную, нулевую, отметку линейки. Указательный палец правой руки нужно двигать по линейке в сторону ее нулевой отметки. Боковым зрением правого глаза, не отводя взгляда от нулевой отметки, пытаются заметить момент исчезновения и появления кончика пальца. Если эти границы равны 18 и 12 см, то "слепое" пятно не расширено (в норме 12-18°). По этому же принципу с достаточной точностью можно проверить и другие границы поля зрения в градусах без градусной шкалы. Для этого достаточно воспользоваться линейкой длиной 60 см.
Кроме того можно провести опыт с "исчезновением" пальца. Опыт поможет наглядно определить положение "слепого" пятна в поле зрения вашего правого глаза. Для этого нужно прикрыть рукой левый глаз, пальцы правой руки сложить "пистолетом" и расположить руку так, чтобы концы указательного и большого пальцев были на одной горизонтальной линии. Правым глазом нужно смотреть на кончик указательного пальца и, сохраняя положение пальцев, медленно отодвинуть руку. При этом можно заметить, что изображение большого пальца исчезает из поля зрения. Исчезновение изображения большого пальца объясняется попаданием его в область "слепого" пятна поля зрения.
Определение остроты зрения по таблицам.
Центральное зрение – центральный участок видимого пространства. Основ-ф-ция – видеть мелкие предметы и их детали (буквы при чтении). Наиб.высокий типа зрения – хар-ся “остротой зрения”.
Острота зрения – сп-ть глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от друга на мин.рас-и.
Хар-ся углом зрения, т.е. при угле 1’ – острота = 1,0. Чем <угол, тем >острота.
Фишки:
1) чтобы изображение воспринималось, надо чтобы между 2 колбочками была одна невозбужденная. N – 0,003-0,004 мм.
2) чем > колбочек, тем < их d => тем >острота.
Иссл-я:
1) Таблица Головина-Сивцева в аппарате Рота. От земли – 120 см. Пациент – на 5 м от таблицы. 2 глаз закрыт. В N – 10 строка – с рас-я 5 м, а 1 – с рас-я 50. (т.к. в каждой след.строке острота (V) ув-ся на 0,1.
2) Для определения V< 0,1 - Кольца Ландольта © и оптотипы Поляка (IiIiI) – спец-но для военкоматов и КЭК для инвалидности.
Для опред-я ф-ла Снеллена: V = d/D: d – рас-е с кот-го видит больной. D – рас-е с кот-го должен это видеть. Напр. Видит 1 строку => V = 5/50 = 0,1
Слизистая оболочка глаза, исследование.
Конъюктива нижнего века. Выворачивается легко при оттягивании нижнего века. Пациент смотрит вверх, попеременно оттягивают внут и наруж края века и осматриют конъюктиву и нижнюю переходную складку.
Конъюктива верхнего века. Выворачивают пальцами рук, используют стеклянную палочку, векоподъемник. Пациент смотрит вниз, врач большим пальцем левой руки приподнимает верх веко (около брови). Большим и указательным пальцами прав руки захват реснич край и оттяг веко вниз и вперед. Большим пальцем левой руки надавл сверху, и пальцами правой руки заворачивают край века наверх, и перехватывают его большим пальцем левой руки, фиксируют за ресницы и прижимают. Правая руки свободна для манипуляций.
Осмотр верхней переходной складки (скапливаются инородные тела) проводят, надавливая на глазное яблоко через нижнее веко. Или натянув веко на векоподъемник.
Нормальная конъюктива бледно-розовая, гладкая, прозрачная, влажная. Видны мейбомиевы железы и их протоки (перпендикулярно краю века), в норме секрета их не определяется (если сдавить между пальцами и палочкой появится). Хорошо видны сосуды.
Периферическое зрение, поля зрения и скотомы.
Поле зрения - пространство, которое человек видит фиксированным глазом.
В N: кверху – 50, книзу – 75, кнутри - 55, кнаружи 90’.
Убывание полей: белый синий красный зеленый.
Выпадение полей:
1) Выпад-е границ:
Концентрическое сужение – со всех сторон (пораж-е зрит-го нерва – вплоть до 5-10’)
Гетероним битемпорал гемианопс – пор-е хиазмы
Гетер биназал симметр гемианопс – редко, склероз сон.артерий сдавл-й хиазму с двух сторон.
Гомоним гемианопс – пор-е тракта (опухоль) (квадрантные гемианопсии – нач.стадия опухоли).
*При глаукоме – суж-е поля с нос.стороны.
2) Очаговые (скотомы):
Дефект поля зрения, не связанный с границами. Виды: абс и относит (помутнение); + - видит больной, - - при пор-и провод.путей – не видит. При спазме сосудов мозга – мерцательные скотомы- + молнии яркие (сами проходят). Периф, [централ и парацентрал]- выявл-т кампиметрией (черная доска, на кот-й больной фиксирует появл-е белой метки) – при пораж-и папилломакуляр.пучка зрит.нерва, сетчатки, хориодеи.
Физиолог. скотомы: диск зрит.нерва, лин.скотомы (сосуды сетчатки).
Методы исследования:
1) по Дондерсу – врач на 60-70 см, закрывает левый глаз, а пациент правый глаз. Водим палец и сопоставляем с нашим глазом.
2) периметр Ферстера - + для разных цветов.
Методы исследования косоглазия (таблицы Гершперга).
Методы исследования ВГД.
ВГД можно исследовать различными способами: ориентировочно (пальпаторно), тонометрами аппланационного или импрессионного типа и бесконтактно.
Ориентировочное (пальпаторное) исследование. Голова неподвижна, взгляд вниз. Указательные пальцы обеих рук врач помещает на кожу век и поочередно надавливает. Чем выше Р и плотнее гл.я., тем меньше подвижность его стенки (податливость).
Данный метод исп, когда нельзя провести инструм методы исслед: травма и заболевания роговицы, после операций со вскрытием гл.я.
Аппланационная тонометрия. Методика Маклакова (1884 г.) - установка на роговице после капельной анестезии стандартного грузика в 10 г. Грузик — полый металлический циллиндр высотой 4 мм с расширенным основанием, снабженном площадками из молочно-белого фарфора, d=1 см. Площадки покрывают спец краской (смесь колларгола и глицерина). Врач широко раскрывает пальцами глаз пациента (лежит на кушетке) и ставит грузик на роговицу. Роговица сплющивается, и на месте контакта ее с грузиком краска смывается. Остается кружок без краски. Делают отпечаток на бумаге, смоченной в спирте. Чем меньше кружок, тем выше ВГД. Головин (1895 г.) составил таблицу перевода линейных размеров в мм рт. ст. Поляк нанес эти данные на прозрачную линейку.
ВГД, определенное таким методом, обозначается Pt. Чем меньше масса тонометра тем ближе Р к истинному Р0 (1 г дает 1 мм рт. ст. прибавки). Нормальное ВГД при 10 г — 28 мм рт. ст. Грузы есть 5, 7.5, 10 и 15 г. Последовательное измерение ВГД называется эластометрией.
Импрессионная тонометрия. Предложил Шиотц. Основан на принципе вдавления роговицы стержнем постоянного сечения по воздействие грузика различной массы. Для перевода полученных линейных величин вдавления в мм рт. ст. используют приглагаемые к прибору номограммы. Менее точна чем аппланационная.
Бесконтактный метод. С определенного расстояния в центр роговицы посылается дозированная по давлению и объему порция сжатого воздуха. Возникает деформация роговицы и меняется интерференционная картина. По характеру этих изменений и определяют уровень ВГД.
Проба Ширмера.
Из лабораторной фильтровальной бумаги типа "Фильтрак" вырезают две полоски шириной 5 мм и длиной 40 мм. Концы их (~5 мм) сгибают под углом 40-45°. Пациенту предлагают посмотреть вверх и одновременно пальцем одной руки оттягивают нижнее веко правого глаза немного вниз, а второй рукой аккуратно вставляют короткий загнутый конец полоски за его ресничный край в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы. Затем такую же процедуру производят и на левом глазу.
Тотчас после введения за веки тестовых полосок включают секундомер. По истечении 5 мин их извлекают и с помощью миллиметровой линейки измеряют длину увлажненной части (от места перегиба). В норме она равна, как минимум, 15 мм. При использовании фильтровальных бумаг других типов, нормативные цифры будут другими. В частности, исследования, проведенные В.В. Бржеским и Е.Е. Сомовым (1998), показали, что нормальная смачиваемость тестовых полосок, производимых фирмой "Alcon", составляет уже 23+3,1 мм.
Колларголовая проба для слезных путей.
Функциональное исследование.
1 капля 3% колларгола вводится в конъюктивальную полость. Внорме быстро всасывается (до 5 мин - + канальцевая проба) и оказывается в нижнем носовом ходу (10 мин - + носовая проба).
Пассивная проходимость слезных канальцев и мешка определяется зондированием зондом Боумена №1 и промыванием их через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи канюли и шприца. Голову наклон вперед. Р-р фурацилина 1:5000, физ р-р.
Как брать материал для бак анализа? – Утром перед умыванием.
Мазок с конъюнктивы глаза берут утром до умывания и закапывания капель с помощью платиновой петли или зонда, которые стерилизуют над огнем, раскаляя докрасна. Материал берут остывшим инструментом с нижней переходной складки оттянутого нижнего века. Желательно вывернуть верхнее веко и взять слизь и с верхней переходной складки. Материал наносят тонким слоем на чистое обезжиренное предметное стекло. Когда мазок подсохнет, его фиксируют над пламенем, а место, на котором он расположен, очерчивают стеклографом. Для посева петлю с материалом над пламенем горелки опускают в стерильную пробирку с агаром или бульоном. После распределения материала в питательной среде пробирку закрывают пробкой над пламенем.
Исследование чувствительности роговицы.
Роговица меняет свою чувствительность при различных патологических процессах (снижается или исчезает совсем). Разные методы:
Методы исследования слезных путей.
Исследование слезных органов проводят путем осмотра и пальпации. Оттягивают верхнее веко и при быстром взгляде пациента кнутри осматривают пальпебральную часть слез жел. (опущение, опухоль, восп. инфильтрация). Пальпация — болезненность, припухлость, уплотнение орбитальной части железы.
Слезоотводящие пути — осмотр. Оценивают наполнение слезного ручейка и озера, положение и величену слезных точек у внут угла глаза, состояние кожи в области слезного мешка. Надавливание пальцем под внутренней спайкой век снизу вверх и оттягивание нижнего века — наличие гнойн содержимого в слезном мешке.
Функциональное исследование.
1 капля 3% колларгола вводится в конъюктивальную полость. Внорме быстро всасывается (до 5 мин - + канальцевая проба) и оказывается в нижнем носовом ходу (10 мин - + носовая проба).
Пассивная проходимость слезных канальцев и мешка определяется зондированием зондом Боумена №1 и промыванием их через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи канюли и шприца. Голову наклон вперед. Р-р фурацилина 1:5000, физ р-р.
Дакриоцисторентгенография. Через канюлю, проведенную через слезные каналец и мешок, медленно вводят теплый масляный контраст (0,5 мл йодолипола). Сразу 2 рент снимка в окципитофронтальной и битемпоральной проекциях.
Ринологическое исследование.
Анатомия (24)
Анатомия конъюнктивы.
Тонкая оболочка
Винтил-т зад. пов-ть вен и глаз. яблока. 3 части (веки, яблоко и переход. складка) + к конъюнктиве относят – полулун.складка и слез.мясцо.
Эпителий – многосл.цилиндрич (много бокаловид. клеток).
Гладкая, бледно-розовая, есть сосочки, кот-евосп-ся при раздраж-х.
В сводах (переход.складках) - эпителий многосл. плоск.
В субэпителиал. ткани (на веков.части) –много аденоид.эл-тов (обр-х фолликулы).
*Верх.складка сод-т много лез.желез.
*Перех конъюнктивы в роговицу никогда не ороговевает в норме.
Аденоид.ткань в глаз части очень мало, а в перелимбал. – вообще нет.
Ф-ция: защит (+барьер), смазка, трофич.
Анатомия цилиарного тела.
(отн-ся к сред.оболочке). промеж-е звно м/ду радужкой и хориоидеей. зрением не видно, только с помощью гениолинзы.
Представлено – кольцо d~8мм.
Перед.часть- coronaciliaris
зад.часть – orbicular.ciliaris
Реснич. островки (~70): промеуточные, главные (перед, зад)
Состав: мезодермал. часть – 4 слоя (супрахиоидея, мышеч.слой, сосудист.слой с реснич.отростками, базал.пластинка),ретинал.часть (нейроэктодермал.) – продолж-е сетчатки, 2 слоя – пигментн. и беспигментн.
Фиксир-ся с пом-ю склерал. шпоры, а на остал.протяжении отделена от склеры надсосудист.пр-вом (в нем к телу идут хориоидал. пластинки).
m.ciliaris – аккомодация, продукция водянистой влаги
3 части:
1) меридионал – подтягивает хориоидею вперед (m.tensorchor.)
2) радиал. – склерал. шпоры ->реснич. отросткам и реснич телу
3) циркуляр – идут пучками
Далее – сосудист.слой – a.ciliarislonguspost – соед-ся у края радужки с a.ciliarisant –обр-ся большой артериал.круг радужки
инн-ся: чувстит (V1), сосудодвигат(симп), двигат(III)
Края век, анатомия и болезни.
Защит.ф-ция. Наруж угол – острый. Внутр-й – слез.озерцо, слез.мясцо, полулун.складка (рудименты 3 века).
Кож.клетчатка рыхлая (часто отеки). Подкожей –m.orb.oculi– pars orb, pars palp.
М/ду ресницами и мейбомиевыми железами – m.ciliaris. Фиброз. Пр-во м/дуперед.изад.коленоммед.спайки и слез.костью – слез.мешок.
Позади m.orb – хрящ века. В тоще хряща железы с жир.секретом – предохр-т кожу от мацераций и направл-т слезу в озерцо.
Края век – 2 мм, длина 30 мм, рас-е междуверх и ниж – 8-15 мм.
2 ребра – заднее и перед (сглаж-е с ресницами). М-ду ребрами – интрамаргинал.пространство (сод-т слез.сосочки и слез.точки).
По верх. Краю орбиты к хрящу ->m.levatorpalp.sup (Арантиева)
Инн-ся - IIIиVII (пораж-е – лагофтальм).
Анатомия хрусталика. Афакия (и в катаракте)
Хрусталик – эпителиал-е обр-е (не сод-т нервов, сосудов) –>нет восп-я хрусталика!
форма- двояковыпуклой линзы, сила преломл-я – 18 дптр. Расположен м-ду радужкой и стекловид.телом, удержив-сязасчетfibraezonulares.
Состав:в-во хрусталика и сумка кпсулы.
С возрастом – пов-ся плотность хрусталика => есть кора и ядро. Есть перед и зад полюс, экватор – d-5-10 мм, ось (м-ду полюсами) – 3,5 мм.
Гистология: капсула, эпителий капсулы (только на внутр.пов-ти), волокна
Афакия-отсутствие хрусталика: врожденное, приобретенное (экстракция, либо разрушается после удаления задней капсулы).
Признаки:сниж-е остроты зрения, отсутствие фигурок Пуркинье, глубокая перед.камера, сиридоденез (дрож-е радужки, особ. если нет капсулы).
Леч-е: компенсируем V. Как? Очки или ИОЛ. Подбирает ИОЛ комп: сила преломления роговицы, глубина перед.камеры капсулы, толщина хрусталика и длина глаз.яблока. Глаз с ИОЛ – артифакичный. “+-ы”: физиологично, нет зав-ти от очков, нет сужения полей, периф.скотом, искаж-я предметов.
Виды линз:переднекамерные (ослож-я – синехии в углу глаза), зрачовые – ирис-клипс линзы (ослож-я – вывихи), заднекамерные (самые лучшие, крепятся на зад.стенку капсулы – нет сосудов и нервов =>восп-я).
Оболочки глаза.
3 оболочки: наруж (фиброз), сред (сосудист), внутр (сетчатка)
Фиброз:тонкая (0,3-1 мм), плотная. обуславл-т тургор, поддерж-т форму, защит ф-ция, прикрепл-е глазодвигат.мышц.
2 отдела:роговица, склера.
Роговица:
-1/6 фироз.оболочки
- прозрач-я
- оптически гомогенна
- пов-ть гладкая
- зернал.белстящая
ф-ция:преломление свет.лучей (40 дптр)
Гор.d – 11 мм, вертикал – 10 мм.выпоклость – 0,4-0,6 мм.
Лимб – полупрозрач.зона, шириной 1 мм, переход роговицы ->склера.
роговица - 5 слоев:
1 – передний эпителий (многослплоскнеорог) – продолж-е эпителия конъюнктивы. 5-6 слоев (10-20% от роговицы), высок-ярегенер
2 – перед погранплстинка (боуменова) - гиалинизиров, не регенерирует
3 – собстввво роговицы – соедтк + склеиващий мукоид. перед часть – более компактна.
4 – зад погран пластинка (десцеметова) – резистента к хим. в-вам
5 – зад эпителий (эндотелий) – один слой плоских призматич клеток шестиугол формы (обмен.процессы) –при повреждении – отек роговицы.
Сосуды:нет. питание – краевая петлистая сосуд.сеть, слеза и влага перед.камеры.
Нервы:богата (V-1 - чувствит, симпатич. инн-я – троф-я).
Нормал обмен в-в – залог прозрачности роговицы
Т.о. св-ва роговицы:прозрачность, зеркальность, сферичность, определ.размер, высок.чувствит-ть.
Склера:
5/6, не прозрачна (голуовато-белая “белковая”)
Слои:
собств в-во, эписклера, бурая пластинка склеры.
в зад. отделе – прониз-т зрит.нерв (отв-е заятнутоlaminacribrosa), толщина о 1,1 мм, кпереди истончается (у экватора 0,3 мм), а потом опять утолщается до 0,6
Сосуды – мало (идут до сред.оболочки). у зад.полюса – короткие и длинные задние. позади экватора – вортикозные вены-v.vorticosae- 2 верх и 2 ниж.
Нервы – V1- чувствит, симпатич-трофич.
Сред.оболочка- 3 отдела – радужка реснич. тело и хориодеия
Радужка:
Напрямую с наруж.оболоч. не соприкасается
М-ду ней и роговицей – перед.камера с водянистой влагой
Доступна осмотру (искл-е часть над лимбом – гониоскопия)
Гориз.d -12,5 верт 12.в центре зрачок.в центре зрачок (d – 1-8 мм)
На перед пов-ти радиар.исчерченность (сосуды), вокруг кот-х строма (с углубл-ми – лакуны).
Параллельно зрачк. краю отступя 1,5 мм – зубчатый валик (0,4 мм+толщ.радужки) – делит радужку на 2 зоны – внутр. (зрачковая) и наруж (ресничковая –сод-т ресничквые котракционные борозды).
Отделы радужки:
1 – передний – мезодермал–наруж.пгранич слой и строма
2 – зад – эктодермал – дилятатор с внутпограничпигментн краями и сфинктер
3 – ретинал отдел
Нервы:чувтсвит (V), симпатич (дилататор), парасимпат(сфинктер)
Сосуды – длин. зад.реснич и перед.ресничаретрии
ЛС - нет
Ресничное тело:
(отн-ся к сред.оболочке). промеж-е звно м/ду радужкой и хориоидеей. зрением не видно, только с помощью гониолинзы.
Представлено – кольцо d~8мм.
Перед.часть- coronaciliaris
зад.часть – orbicular.ciliaris
Реснич. отростков (~70): промежуточные, главные (перед, зад)
Состав: мезодермал. часть – 4 слоя (супрахиоидея, мышеч.слой, сосудист.слой с реснич.отростками, базал.пластинка),ретинал.часть (нейроэктодермал.) – продолж-е сетчатки, 2 слоя – пигментн. и беспигментн.
Фиксир-ся с пом-ю склерал. шпоры, а на остал.протяжении отделена от склеры надсосудист.пр-вом (в нем к телу идут хориоидал. пластинки).
m.ciliaris – аккомодация, продукция водянистой влаги
3 части:
1) меридионал (брюке) – подтягивает хориоидею вперед (m.tensorchor.)
2) радиал.(иванова) – склерал. шпоры ->реснич. отросткам и реснич телу
3) циркуляр(мюллера) – идут пучками
Далее – сосудист.слой – a.ciliarislonguspost – соед-ся у края радужки с a.ciliarisant –обр-ся большой артериал.круг радужки
инн-ся: чувстит (V1), сосудодвигат(симп), двигат(III)
Хориоидея:
от зубчат.края до зрит.нерва, плотно сращена со склерой только в обл-ьт выхода nII
толщ-на – 0,2-0,4мм
4 слоя:
1- надсосудист (пластинки) – соедтк тяжи, эндотелий, мноотростчат. пигментн клетки.
2 – сосудист пластинка (анастомозы вен и артерий)
3 – сосудисто-капилляр. пластинка
4 – базал пластинка
Сод-тмного a.ciliarisbrevpost (6-8) – энергетич.база сетчатки
Внутр.оболочка:
Из перед.мозг пузыря
2 части:зад – 2/3 (зрит.часть) – сосуды с подлеж.тканями в 2х местах ( крепится к склере по зубчат.край и вокруг диска зрит.нерва), перед (1/3) –реснич и радужковая часть
В области зрачк.края – сод-т краевую пигментную кайму
Диск зрит нерва – место выхода зрит нерва из сетчатки.и 4 мм кнаржи от него – углубл-е – желтое пятно (макула)
Толщина около диска – 0,4мм, в обл-ти пятна – 0,1-0,05, у зуб.линии – 0,1
Тип сетчатки – инвертир-й
10 слоев:
1пигментн эпителий
2слой палочек (до 170 млн) и колбочек (около 8 млн)
3наруж глиалпогранич мембраны
4наруж зернист (отростки – неск-ко к палокам и 1 к колбочке)
5наружсетчт
6внутр зернист – биполярны
7внутр сетчатый
8ганглионар слой
9 слой неврн волокон
10 внутрглиалпогранич мембрана
В обл-ти желт пятна колбочки (родопсин), на периферии – кол-во <, а >палочек (йодопсин)
Поддержив-я ткань – нейроглия, погранич.мембрана, межуточ. в-во
Чем ближе к центру желт.пятна, тем < кол-во слоев (обратный отсчет) до колбочек – ост-е смещ-ся к периферии.
Угол передней камеры.
Передняя камера: отн-ся к внутр. ядру глаза.
Угол камеры (обр-на роговицей и радужкой и цилиарным телом) – переход радужки в ресничное тело.В углу: корнеосклеарная трабекула (внутр. стенка веноз. пазухи склеры - шлеммова канала) – основной путь оттока ВГЖ. Наиб.глубина – против зрака – 3-3,5 мм.
Угол передней камеры глаза
Это наиболее узкая часть ПКГ. Перед стенка УПК образована кольцом Швальбе, ТА, склеральной шпорой. Задняя — корнем радужки. Вершина — основанием цилиарной короны.
Иногда в вершине остатки эмбриональной увеальной ткани в виде узк или шир тяжжей (гребенчатая связка) от корня рад к склер шпоре или ТА.
Класс по ширине и пигментации
Пигментацию кодир араб цифрами от 0 (нет пигмента) до 4 (полная пигментация всех структур от кольца Швальбе до ЦТ). Пигмент отклад при распаде кл пигм эпит рад и ЦТ.
Гидродинамические блоки
Это выраженное нарушение цирк ВВ в глазу или в дренаж сис. Основная причина повыш ВГД при глаукоме.
Макула.
Синоним - Жёлтое пятно - место наибольшей остроты зрения сетчатке. Имеет овальную форму, расположено противзрачка, выше явхода в глаз зрительного нерва.содержится жёлтый пигмент (отсюда название). сосуды лишь в нижней части жёлтого пятна; в средней его части сетчатка сильно истончается, образуя центральную ямку, содержащую только фоторецепторы. диаметр пятна около 5 мм, в центральной ямке колбочки палочкоподобны (самые длинные рецепторы сетчатки). Диаметр свободной от палочковых клеток области 500—550 мкм; колбочковых клеток здесь около 30 тыс.
Наружные мышцы век и глаз, иннервация.
Наружные мышцы глаза:
1) m.rectussup,inf,med,lat
2) m.obliquussup,inf (все кромее нее нач-от сухожил.кольца, а она от надкостницы).
Идут к склере:
m.rec.med,lat–по экватору
m.rec.sup,inf – косо – височная часть дальше от лимба – поэтому поворот вверх,внизи + кнутри.
m.obl.sup – поворот книзу и кнаружи
m.obl.inf – поворот кверху и кнаружи
инн-я:III – все, кроме m.obl.sup(IV), m.rec.lat(VI).
Мышцы век:
Круговая мышца глаза - располагается под кожей, прикрывающей передние отделы глазницы. В мышце различают три части: глазничную, вековую и слёзную. Все три части мышцы берут начало в области медиального угла глаза.
Parsorbitalis (наруж) начинается от lig. palpebralemediale, лобного отростка верхней челюсти, носовой части лобной кости и следует вдоль верхнего и нижнего краёв глазницы, образуя мышечное кольцо. Внутренние пучки мышцы в области lig. palpebralelaterale образуют латеральный шов век (raphepalpebralislateralis).
Parspalpebralis (внутр)является продолжением глазничной части и располагается непосредственно под кожей век. В ней в свою очередь выделяются две части — верхняя и нижняя (pariespalpebralessuperioretinferior). Они начинаются соответственно от верхнего и нижнего краёв lig. palpebralemediale и направляются к латеральному углу глаза, где прикрепляются к lig. palpebralelaterale.
Parslacrimalis (средин) начинается от заднего гребня слёзной кости и делится на две части, которые охватывают спереди и сзади слёзный мешок и теряются среди мышечных пучков вековой части. Снаружи слёзная часть мышцы не видна.
Сосудистый тракт, 3 отдела.Тромбоз V.centralis.
3 отдела – радужка,реснич. тело и хориодеия
Радужка:
Напрямую с наруж.оболоч. не соприкасается
М-ду ней и роговицей – перед.камера с водянистой влагой
Доступна осмотру (искл-е часть над лимбом – гониоскопия)
Гориз.d -12,5 верт 12.в центре зрачок.в центре зрачок (d – 1-8 мм)
На перед пов-тирадиар.исчерченность (сосуды), вокруг кот-х строма (с углубл-ми – лакуны).
Параллельно зрачк. краю отступя 1,5 мм – зубчатый валик (0,4 мм+толщ.радужки) – делит радужку на 2 зоны – внутр. (зрачковая) и наруж (ресничковая –сод-т ресничквыекотракционные борозды).
Отделы радужки:
1 – передний – мезодермал–наруж.пгранич слой и строма
2 – зад – эктодермал – дилятатор с внутпограничпигментн краями и сфинктер
3 – ретинал отдел
Нервы:чувтсвит (V), симпатич (дилататор), парасимпат(сфинктер)
Сосуды – длин. зад.реснич и перед.ресничаретрии
ЛС - нет
тромбоз v.centralis
Этиология и патогенез
- Выраженный склероз сосудов сетчатки.
- Эндофлебитические разрастания, суживающие просвет вены и ведущие, наконец, к полному закрытию его.
- Венозный стаз.
Процесс нередко не ограничивается ретинальными сосудами, но распространяется и на сосуды мозга, давая картину инсульта, предвестником которого может явиться тромбоз центральной вены сетчатой оболочки.
Симптомы
- Расширение вен.
- Многочисленные мелкие и крупные кровоизлияния по всему дну или по ходу одной из ветвей вены, если закупорена только эта ветвь.
Течение
Внезапное падение зрения, но не до полной слепоты. Иногда осложняется глаукомой с сильными болями. Прогноз заболевания всегда серьезный.
Диагноз
Диф-м с пораж-м a.centralis retinae: внезапность падения зрения и отсутствие дальнейшего прогрессирующего его ухудшения по ходу болезни говорят в пользу тромбоза центральной ретинальной вены.
Лечение
Йодистый калий внутрь. Пилокарпин в глаз 2—3 раза в день. Пиявки к сосцевидному отростку. При резком повышении внутриглазного давления боли иногда прекращаются от малых доз рентгеновых лучей.
Сосудистая оболочка.
3 отдела – радужка реснич. тело и хориодеия
Радужка:
Напрямую с наруж.оболоч. не соприкасается
М-ду ней и роговицей – перед.камера с водянистой влагой
Доступна осмотру (искл-е часть над лимбом – гониоскопия)
Гориз.d -12,5 верт 12.в центре зрачок.в центре зрачок (d – 1-8 мм)
На перед пов-тирадиар.исчерченность (сосуды), вокруг кот-х строма (с углубл-ми – лакуны).
Параллельно зрачк. краю отступя 1,5 мм – зубчатый валик (0,4 мм+толщ.радужки) – делит радужку на 2 зоны – внутр. (зрачковая) и наруж (ресничковая –сод-т ресничквыекотракционные борозды).
Отделы радужки:
1 – передний – мезодермал–наруж.пгранич слой и строма
2 – зад – эктодермал – дилятатор с внутпограничпигментн краями и сфинктер
3 – ретинал отдел
Нервы:чувтсвит (V), симпатич (дилататор), парасимпат(сфинктер)
Сосуды – длин. зад.реснич и перед.ресничаретрии
ЛС - нет
Анатомия сетчатки.
Из перед.мозг пузыря
2 части:зад – 2/3 (зрит.часть) – сосуды с подлеж.тканями в 2х местах (зубчат.край и вокруг зрит.нерва), перед (1/3) –реснич и радужковая часть
В области зрачк.края – сод-т краевую пигментную кайму
Диск зрит нерва – место выхода зрит нерва из сетчатки и 4 мм кнаржи – углубл-е пятно (макула)
Толщина около диска – 0,4мм, в обл-ти пятна – 0,1-0,05, у зуб.линии – 0,1
Тип сетчатки – инвертир-й
10 слоев:
1пигментн эпителий
2слой палочек (до 170 млн) и колбочек (около 8 млн)
3наруж глиалпогранич мембраны
4наруж зернист
5наружсетчт
6внутр зернист – биполярны (отростки – неск-ко к палокам и 1 к колбочке)
7внутр сетч
8ганглионар слой
9 слой неврн волокон
10 внутрглиалпогранич мембрана
В обл-ти желт пятна колбочки (родопсин), на периферии – кол-во <, а >палочек (йодопсин)
Поддержив-я ткань – нейроглия, погранич.мембрана, межуточ. в-во
Чем ближе к центру желт.пятна, тем < кол-во слоев (обратный отсчет) до колбочек – ост-е смещ-ся к периферии.
Анатомия радужки
Напрямую с наруж.оболоч. не соприкасается
М-ду ней и роговицей – перед.камера с водянистой влагой
Доступна осмотру (искл-е часть над лимбом – гониоскопия)
Гориз.d -12,5 верт 12.в центре зрачок.в центре зрачок (d – 1-8 мм)
На перед пов-тирадиар.исчерченность (сосуды), вокруг кот-х строма (с углубл-ми – лакуны).
Параллельно зрачк. краю отступя 1,5 мм – зубчатый валик (0,4 мм+толщ.радужки) – делит радужку на 2 зоны – внутр. (зрачковая) и наруж (ресничковая –сод-т ресничквыекотракционные борозды).
Отделы радужки:
1 – передний – мезодермал–наруж.пгранич слой и строма
2 – зад – эктодермал – дилятатор с внутпограничпигментн краями и сфинктер
3 – ретинал отдел
Нервы:чувтсвит (V), симпатич (дилататор), парасимпат(сфинктер)
Сосуды – длин. зад.реснич и перед.ресничаретрии
ЛС - нет
Тазоорбитальная фасция.
Передней границей орбиты служит соединительнотканная пластинка - тарзоорбитальная фасция, которая с одной стороны вплетается в переднюю поверхность хряща, а с другой - соединяется с надкостницей по всему орбитальному краю. Орбитальная фасция выполняет роль передней стенки глазницы, т.к. при сомкнутых веках закрывает вход в орбиту.
Сзади глазное яблоко покрыто тенновой капсулой - фиброзной сумкой. Между ней и глазным яблоком имеется теноново пространство, выполненное межтканевой жидкостью. В теноновой капсуле глазное яблоко вращается, как в суставной сумке.
Цилиарное тело.
(отн-ся к сред.оболочке). промеж-е звно м/ду радужкой и хориоидеей. зрением не видно, только с помощью гениолинзы.
Представлено – кольцо d~8мм.
Перед.часть- coronaciliaris
зад.часть – orbicular.ciliaris
Реснич. островки (~70): промеуточные, главные (перед, зад)
Состав: мезодермал. часть – 4 слоя (супрахиоидея, мышеч.слой, сосудист.слой с реснич.отростками, базал.пластинка),ретинал.часть (нейроэктодермал.) – продолж-е сетчатки, 2 слоя – пигментн. и беспигментн.
Фиксир-ся с пом-ю склерал. шпоры, а на остал.протяжении отделена от склеры надсосудист.пр-вом (в нем к телу идут хориоидал. пластинки).
m.ciliaris – аккомодация, продукция водянистой влаги
3 части:
1) меридионал – подтягивает хориоидею вперед (m.tensorchor.)
2) радиал. – склерал. шпоры ->реснич. отросткам и реснич телу
3) циркуляр – идут пучками
Далее – сосудист.слой – a.ciliarislonguspost – соед-ся у края радужки с a.ciliarisant –обр-ся большой артериал.круг радужки
инн-ся: чувстит (V1), сосудодвигат(симп), двигат(III)
N.opticus. Воспаление зрительного нерва.
5 частейзрит.анализатора: нерв, перекрест, тракт, латер.коленч.тело+верх.бугры, зрит.центр восприятия.
Зрит.нерв (S-обр) – 4 части: интраокуляр(1-1,5мм), интраорбитал (25-30 мм), интраканаликуляр (6 мм), интракраниал (5-16 мм).Восп-я по частям: папиллит, ретробульбарный неврит.
Длина нерва 44-45 мм, имеет S-об форму (в can.opt), покрыт 3 оболчками(dura,arach,pia).
Головка зрительного нерва.
Это его внут часть и прилеж к глазу участок нерва (1-3 мм), кр-снаб кот в нек степ завис от ВГД. ДЗН — термин, используем для обознач видимой при офтальмоскопии части ГЗН.
4 отдела:
Диаметр ДЗН 1,2-2,0; площадб ДЗН 1,1-3,4 кв мм. Величина ДЗН завис от размера склерального канала (шлемов канал). Близорукость — канал широкий, дальнозоркость — канал более узкий.
В ДЗН различают невральное (нейроретинальное) кольцо и центральное углубление — физиолог экскавацию, в кот расп фиброглиальный тяж с центральными сосудами сетчатки.
Вокруг ДЗН могут располагаться склеральное кольцо (узкая щель между ДЗН и хориоидеей), альфа- и бета-зоны. Б-зона — кольцо, образ в рез ретракции или дистрофии пигм эпит сетч и хориоидеи; больше выраж с височ стор, часто при близорук и косом диске. А-зона — кольцо гиперпигм вокруг ДЗН или б-зоны.
Кр-снаб.
Ветви ЗКЦА могут образ полн/неполн арт кольцо — кольцо Цинна-Галлера.
Неврит — как в волокнах нерва, так и в оболочках. Два типа по клиническоум варианту — интрабульбарный, ретробульбарный.
Интрабульбарный неврит.
Интрабульб.неврит (папиллит) — воспаление внутриглазной части нерва от уровня сетчатки до решетчатой пластинки склеры. Этот отдел — также называется головкой зрительного нерва. При офтальмоскопии данная часть доступна осмотру на дне.
Этиология — стафило-, стрептококки; возбудители гонореи, сифилиса, токсоплазмы, малярии; вирусы герпеса и др.
Воспалительный процесс в зрительном нерве ВСЕГДА ВТОРИЧНЫЙ! Является осложнением общей инфекции, фокального воспаления какого-либо органа. К развитию заболевания могут привести:
Общие и острые хронические инфекции (ОРВИ, гриппы, парагриппы). Через 5 дней после начала ОРВИ появляется пятно или туман перед глазом и резко снижается зрение — симптоматика неврита зрительного нерва.
Клиника — начало острое. Инфекция проникает через периваскулярные пространства и стекловидное тело. Различают тотальное и частичное поражение зрительного нерва.
Тотальное — зрение снижается до сотых и даже может наступить слепота.
Частичное — зрение может быть высоким, но в поле зрения скотомы. Снижается темновая адаптация и цветовосприятие. Функции глаза определяются вовлечением в процесс папилломакулярного пучка.
Офтальмоскопическая картина: (стр.341) диск гиперемирован, по цвету может сливаться с сетчаткой. Границы диска стушеваны, ткань его отечна, отек экссудативный. На дске полосчатые кровоизлияния.
Продолжительность острого периода 3-5 недель, затем диск постепенно спадает,, границы становятся четкими, кровоизлияния рассасываются.
Выздоровление и восстановление зрительных функций может быть в итоге.
При тяжелой форме может быть гибель нервных волокон, их распад и замещение глиальной тканью, т.е. Процесс заканчивается атрофией зрительного нерва. Степень атрофии — от незначительной до полной.
Т.о., исход неврта — диапазон от полного выздоровления до полной слепоты.
Ретробульбарный неврит.
Это воспаление зрительного нерва на участке от глазного яблока до хиазмы. Причины — те же, что и при папиллите, только к ним присоединяется нисходящая инфекция при заболеваниях ГМ и его оболочек. В последние годы частые причины — демиелинирующие заболевания нервной системы и рассеянный склероз.
Клиника — различают три формы ретробульбарного неврита — периферическая, аксиальная, трансверсальная.
При периферической форме — воспалительныйпрогцесс начинается с оболочек зрительного нерва и по перегородкам распространяется на его ткань. Экссудат скапиливается в субдуральном и субарахноидальном пространстве зрительного нерва. Основные жалобы — боли в области орбиты, усиливающиеся при движении глазного яблока (оболочечные боли). Центральное зрение не нарушается, выявляют неравномерное концентрическое сужение границ на 20-40 градусов. Функциональные тесты в норме.
Аксиальная форма — воспалительный процесс в аксиальном пучке, сопровождаясь резким снижением центрального зрения и появления центральных скотом. Функциональные тесты значительно снижены.
Трансверсальная форма — наиболее тяжелая — воспалительный процесс захватывает всю ткань, зрение снижается до сотых или до слепоты. Функциональные тесты низкие.
Исход такой же, как и интрабульбарного неврита — варьирует.
ПРИ ВСЕХ ФОРМАХ НЕВРИТОВ В НАЧАЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТСУТСТВУЮТ ИЗМЕНЕНЯ НА ГЛАЗНОМ ДНЕ!
Они появляются спустя 3-4 недели — деколорация височной области или всего диска- нисходящая частичная или тотальная атрофия зрительного нерва.
Лечение. Основное направление терапии — в зависимости от причины заболевания.
А\б ш.с.д., сульфаниламидлы, антигистаминные, гормональные, комплексная антивирусная терапия — противовирусные и индукторы интерферона, симптоматическая терапия (дезинтоксикация — глюкоза, гемодез, реополиглюкин), препаратыулучшающие обменные процессы и ОВР.
В поздних стадиях при появлении атрофии — спазмолитики, действующие на уровень микроциркуляции. Электро-, лазерные стимуляции.
Слезные органы.Заболевания слезоотводящих путей. Дакриоцистит.
Слезная железа- 2 части: верхняя- глазничная (орбитальная) и нижняя - вековая (пальпебральная). Разделеныtendom.levat.palp.sup. Глазничная часть слезной железы расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы. Сагиттальный размер ее 10—12 мм, фронтальный — 20—25 мм, толщина — 5 мм. В норме орбитальная часть железы недоступна наружному осмотру. Она имеет 3—5 выводных канальцев, проходящих между дольками вековой части, открывающимися в верхнем своде конъюнктивы сбоку на расстоянии 4—5 мм от верхнего края тарзальной пластинки верхнего хряща века. Вековая часть слезной железы значительно меньше глазничной, расположена ниже ее под верхним сводом конъюнктивы с темпоральной стороны. Размер вековой части 9— 11 х 7—8 мм, толщина — 1—2 мм. Ряд выводных канальцев этой части слезной железы впадает в выводные канальцы орбитальной части, а 3—9 канальцев открываются самостоятельно. Множественные выводные канальцы слезной железы создают подобие своеобразного "душа", из отверстий которого слеза поступает в конъюнктавальную полость.
Слезная железа принадлежит к сложнотрубчатым серозным железам; структура ее подобна околоушной железе. Выводные канальцы большего калибра выстланы двухслойным цилиндрическим эпителием, а меньшего калибра — однослойным кубическим эпителием. Помимо основной слезной железы, имеются мелкие добавочные трубчатые слезные железки: в своде конъюнктивы — конъюнктивальные железы Краузе и у верхнего края хряща век, в орбитальной части конъюнктивы — железы Вальдейера. В верхнем своде конъюнктивы насчитывается 8—30 добавочных железок, в нижнем — 2— 4. Слезную железу удерживают собственные связки, прикрепляющиеся к надкостнице верхней стенки орбиты. Железу укрепляют также связка Локвуда, подвешивающая глазное яблоко, и мышца, поднимающая верхнее веко. Снабжается кровью слезная железа от слезной артерии — ветви глазничной артерии. Отток крови происходит через слезную вену. Слезная железа иннервируется веточками первой и второй ветви тройничного нерва, ветвями лицевого нерва и симпатическими волокнами от верхнего шейного узла. Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит парасимпатическим волокнам, входящим в состав лицевого нерва. Центр рефлекторного слезоотделения находится в продолговатом мозге. Кроме того, имеется еще ряд вегетативных центров, раздражение которых усиливает слезоотделение.
Слезоотводящие пути начинаются (1)слезным ручьем. Это капиллярная щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком. По ручью слеза стекает к (2)слезному озеру, расположенному у медиального узла глазной щели. На дне слезного озера имеется небольшое возвышение — слезное мясцо. В слезное озеро погружены нижняя и верхняя (3)слезные точки. Они находятся на вершинах слезных сосочков и в норме имеют диаметр 0,25 мм. От точек берут начало нижний и верхний (4)слезные канальцы, которые сначала идут соответственно вверх и вниз на протяжении 1,5 мм, а затем, загибаясь под прямым углом, направляются к носу и впадают в (5)слезный мешок, чаще (до 65 %) общим устьем. На месте их впадения в мешок сверху образуется пазуха — синус Майера; имеются складки слизистой оболочки: снизу — клапан Гушке, сверху — клапан Розенмюллера. Длина слезных канальцев — 6—10 мм, просвет — 0,6 мм.
Слезный мешок располагается позади внутренней связки век в слезной ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Окруженный рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром мешок на 1/3 подымается над внутренней связкой век своим сводом, а внизу переходит в носослезный проток. Длина слезного мешка 10— 12 мм, ширина — 2—3 мм. Стенки мешка состоят из эластических и вплетающихся в них мышечных волокон вековой части круговой мышцы глаза — мышцы Горнера, сокращение которой способствует присасыванию слезы.
(6)Носослезный проток, верхняя часть которого заключена в костный носослезный канал, проходит в латеральной стенке носа. Слизистая оболочка слезного мешка и носослезно-го протока нежная, имеет характер аденоидной ткани, выстлана цилиндрическим, местами мерцательным эпителием. В нижних отделах носос-лезного протока слизистая оболочка окружена густой венозной сетью по типу кавернозной ткани. Носослезный проток длиннее костного носос-лезного канала. У выхода в нос имеется складка слизистой оболочки — слезный клапан Гаснера. Открывается носослезный проток под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30—35 мм от входа в полость носа в виде широкого или шелевидного отверстия. Иногда носослезный проток проходит в виде узкого канальца в слизистой оболочке носа и открывается в стороне от отверстия костного носос-лезного канала. Два последних варианта строения носослезного протока могут стать причиной риногенных нарушений слезоотведения. Длина носослезного протока — от 10 до 24 мм, ширина — 3—4 мм.
Во время бодрствования человека за 16 ч добавочными слезными железками выделяется 0,5—1 мл слезы, т. е. столько, сколько требуется для увлажнения и очистки поверхности глаза; орбитальная и вековая части железы включаются в работу только при раздражении глаза, полости носа, при плаче и т. п. При сильном плаче может выделиться до 2 чайных ложек слез.
В основе нормальногослезоотведения лежат следующие факторы:
Заболевания слезоотвод:
Слезная жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая, со слабощелочной реакцией и средней относительной плотностью 1,008. Она содержит 97,8 % воды, остальную часть составляют белок, мочевина, сахар, натрий, калий, хлор, эпителиальные клетки, слизь, жир, бактериостатический фермент лизоцим.
1) Сужение нижней слезной точки — при ее диаметре меньше 0,1 мм. Если не удается расширить ее повторным введением конических зондов — тогда делают операцию по увеличению ее просвета иссечением небольшого треугольного или квадратного лоскута из задней стенки начальной части канальца.
Выворот нижней слезной точки бывает врожденным и приобретенным, может возникнуть при хроническомблефароконъюктивите, старческой атонии век и т.д. При этом слезная точка не погружена в слезное озеро, а повернута кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов. (стр. 174).
В тяжелых случаях проводят пластические операции, одновременно устраняющие выворот нижнего века.
2) Непроходимость слезных канальцев — чаще из-за воспаления слизистой оболочки век и канальцев при конъюктивитах. Небольшие облитерации можно устранить с помощью зондирования зондом Алексеева в просвет канальца на несколько недель бужирующих нитей и трубочек. При неустранимом стенозе — операция — активация слезного канальца. Суть ее в том, что начиная от верхней слезной точки иссекают полоску внутренней стенки канальца до внутреннего угла глазной щели, при этом слеза из слезного озера будет сразу попадать во вскрытый верхний слезный каналец.
3) Воспаление канальца (дакриоканаликулит). Чаще вторично возникает на фоне воспалительных процессов глаз и конъюктивы. Кожа в области канальцев воспаляется, отмечается выраженное слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек. Для грибковых каналикулитовхар-но широкий просвет канальцев, заполненный гноем и грибковымиконрементами. Их лечат расщеплением канальца и удалением конкрементов с последующим смазыванием стенок вскрытого канальца настойкой йода и назначением нистатина.
4) Повреждения слезных канальцев — при травме внутренней части век. Необходима своевременная хир.обработка ПХО — сопоставляют края поврежденного нижнего слезного канальца, для чего зонд Алексеева проводят через нижнюю слезную точку и каналец, устье слезных канальцев, верхний слезный каналец и выводят его конец из верхней слезной точки. (стр.175). Вводят в ушко зонда силиконовый капилляр и извлекают зонд обратным движением и его место в слезоотводящих путях занимает капилляр. На мягкие ткани в месте разрыва накладывают швы, которые снимают через 10-15 дней.
Дакриоцистит:
Врожденный дакриоцистит — причина в том, что при рождении не открывается носовое устье носослезного протока, которое в таких случаях заканчивается слепым мешком. Через несколько дней после рождения появляется незначительное числослизисто-гнойное отделяемое из конъюктивального мешка. У детей заболевания слезоотводящих путей часто бывают причиной хронических конъюктивитов, флегмоны слезного мешка и орбиты, поражения роговицы...Неизлеченные дакриоциститы постепенно приводят к необратимым анатомическим изменениям слезных путей, которые исключают эффективность консервативной терапии.
Лечение — рекомендуется начинать с энергичного 1) массажа слезного мешка снаружи и у внутреннего угла глаза сверху вниз. От толчкообразного надавливания на слезный мешок разрывается мебрана, закрывающая выход из носослезного протока и восстанавливается проходимость слезоотводящих путей.
2) При отсутствии положительного эффекта переходят к эндоназальному ретроградному зондированию, которое надо начинать с 2месячного возраста. Без анестезии под контролем зрения хирургический пуговчатый зонд, изогнутый на конце под прямым углом, вводят по дну носа до половины длины нижнего носового хода. При введении зонда плотно прижимают к своду нижнего носового хода отогнутый конец зонда и перфорируют препятствие во вход устья носослезного протока. Зонд извлекают, потом промывают р-ром а\б. Это ускоряет процесс нормального слезоотведения. (стр.176) При отсутсвии эффекта повторные зондирования делают через 5-7 дней. Трехкратное зондирование оправдано до 6месячного возраста.
3) Отсутствие эффекта от ретроградного зондирования — показание для лечения зондированием снаружи зондом Боумена № 0 и № 1. После расширения зондом слезной точки вводят горизонтально зонд Боумена по канальцу в мешок, затем переводят в вертикальное положение и продвигают вниз по носослезному протоку, перфорируя в нижней его части нерассосавшуюся к моменту рождения мембрану.
4) Если и это не помогло, то детям старше 2 лет делают дакриоцисториностомию.
Острый гнойный дакриоцистит.
Это флегмона слезного мешка — гнойное воспаление слезного мешка и окружающей его клетчатки. Заболевание может развиться и без предшествующего хронического воспаления слезоотводящих путей при проникновении инфекции из слизистой носа или околоносовых пазух. При флегмоне слезного мешка в области медиального угла глаза на соответствующей стороне носа и щеке появляется резкая болезненная припухлость, веки отечны, глазная щель суживается или полностью закрывается. Бурная общая воспалительная реакция организма. Постепенно инфильтрат смягчается, становится абсцессом, его вскрывают и дренируют. Он может вскрыться самостоятельно, после чего симптоматика проходит. Иногда на месте вскрывшегося гнойника образуется свищ — из которого выдел.гной и слеза. После перенесенного гнойного дакриоцистита появл.тенденция к повторным вспышкам флегмонозного воспаления. Для предотвращения этого в спокойном периоде болезни делают дакриоцисториностомию.
Хронический гнойный дакриоцистит.
Развив-ся чаще вследствие нарушения проходимости носослезного протока. Задержка слезы в мешке — появление микроорганизмов стрептококков и пневмококков— гнойный экссудат. Конъюктива век, полулунная складка, слезное мясцо гиперемированы. Отмечается припухлост в области слезного мешка при надавливании на которую из слезных точек выделяется слизисто-гнойное выделяемое или гнойная жидкость. Постоянное слезотечение и гнойные выделения из слезного мешка в конъюктивальную полость является болезнью дискомфорта. Они ограничивают возможность выполнения ряда профессий.
Заболеванию подвержены чаще лица среднего возраста. У женщин дакриоцистит встречается чаще, чем у мужчин. Дакриоциститы приводят часто к инвалидности. Даже малейший дефект в роговице и попадание туда соринки может стать входными воротами кокковой флоры из застойного содержимого слезного мешка. Возникает ползучая язва роговицы, приводящая к стойкому нарушению зрения.
Закупорка носослезного протока чаще всего возникает в результате воспаления его слизистой оболочки при ринитах. Иногда причиной может быть травмы, операции. В настоящее время хронические дакриоциститы лечат хирургическим путем. Суть операции дакриоцисториностомии заключается в том чтобы создать соустье между слезным мешком и полостью носа. Операцию выполняют наружным или внутриносовым доступом. (стр.178)
Эндоназльнаядакриоцисториностомия по Весту с модификациями также под местной анестезией.
Внутриносовые операции обеспечивают небольшой травматичностью, идеальной косметичностью, меньшим нарушением физиологии слезоотводящей системы.
В последние году разработаны: эндококаналикулярная лазерная и внутриносовая хирургия с применением операционных микроскопов. При полном разрушении и облитерации слезоотводящих путей — лакориностомию — создание нового слезоотводящего пути из слезного озера в полость носа с помощью лакопротеза из силикона и пластмассы. (с.179)
Веки.Выворот века (также в травмах)
Защит.ф-ция. Наруж угол – острый. Внутр-й – слез.озерцо, слез.мясцо, полулун.складка (рудименты 3 века).
Кож.клетчатка рыхлая (часто отеки). Подкожей –m.orb.oculi– pars orb, pars palp.
М/ду ресницами и мейбомиевыми железами – m.ciliaris. Фиброз.Пр-во м/дуперед.изад.коленоммед.спайки и слез.костью – слез.мешок.
Позади m.orb – хрящ века. В тоще хряща железы с жир.секретом – предохр-т кожу от мацераций и направл-т слезу в озерцо.
Края век – 2 мм, длина 30 мм, рас-е междуверх и ниж – 8-15 мм.
2 ребра – заднее и перед (сглаж-е с ресницами). М-ду ребрами – интрамаргинал.пространство (сод-т слез.сосочки и слез.точки).
По верх. Краю орбиты к хрящу ->m.levatorpalp.sup (Арантиева)
Инн-ся–IIIи VII (пораж-е – лагофтальм).
Кровоснабжение глаза.Острая непроходимость центральной артерии сетчатки.
Вся артериальная кровь поступает в глазное яблоко по глазной артерии (a. ophthalmica) — ветви внутренней сонной артерии. Глазная артерия отдаёт следующие ветви, идущие к глазному яблоку:
1. A.centralisretinae, которая обеспечивает кровоснабжение внутренних слоёв сетчатки;
2. a. Ciliarespostbrev(количеством 6–12), разветвляющиеся в хориоидеи и снабжающие её кровью;
3. a. Ciliarespostlng(2), которые проходят в супрахороидальном пространстве к цилиарному телу;
4. A. ciliares ant (4–6) отходят от мышечных ветвей глазной артерии.
Задние длинные и передние цилиарные артерии, анастомозируя между собой, образуют большой артериальный круг радужной оболочки. От него в радиальном направлении отходят сосуды, формирующие вокруг зрачка малый артериальный круг радужки. За счёт задних длинных и передних цилиарных артерий кровью снабжаются радужка и цилиарное тело, образуется перикорнеальная сеть сосудов. Единое кровоснабжение создаёт предпосылки для распространения инфекционного процесса с радужки на цилиарное тело и, наоборот, в то время как хориоидиты обычно протекают изолированно.
Отток крови из глазного яблока осуществляется по вортикозным (водоворотным) венам, передним цилиарным венам и центральной вене сетчатки. Вортикозные вены собирают кровь от увеального тракта и покидают глазное яблоко, косо пронизывая склеру вблизи экватора глаза. Передние цилиарные вены и центральная вена сетчатки отводят кровь из бассейнов одноимённых артерий.
Острая непроходимость центральной артерии сетчатки.
Этиология
Патогенез
В механизме нарушения кровообращения в центральной артерии сетчатки и её ветвях главную роль играет эмболия, причиной которой могут стать поражение сердечного клапана, распадающаяся атеросклеротическая бляшка сонной артерии или коллатеральных путей кровотока, а также тромбы, образующиеся в полости сердца.
Диагностика
Важное значение имеют анамнез, данные офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии глазного дна.
Клиника
Заболевание начинается внезапно стойким снижением зрения, сужением или секторальным выпадением поля зрения. В 12% случаев этому может предшествовать кратковременная преходящая слепота.
Классическая офтальмоскопическая картина окклюзии центральной артерии сетчатки представляет собой распространённый ишемический отёк сетчатки с ярким красным пятном в макулярной области (симптом "вишнёвой косточки"). На начальной стадии диск зрительного нерва имеет розовый цвет, его границы несколько стушёваны из-за отёка окружающей сетчатки. Артериолы значительно сужены, имеют неравномерный калибр. Кровоток в них становится сегментарным. В первые дни заболевания в артериолах могут определяться эмболы: плотные − белого цвета, фибринозные − серо-белые, холестериновые − жёлтые.
В ряде случаев офтальмоскопическая картина атипична, что затрудняет диагностику. Так, зона ишемического отёка сетчатки может локализоваться только парамакулярно или в зоне поражённой артериальной ветви. Артериолы чаще проходимы, и регистрируется только их сужение. Прогноз для зрения при этом более благоприятен. Однако чаще через несколько недель после острого ретинального инсульта наступает прогрессирующее побледнение диска зрительного нерва с сохранением его чётких границ. По клиническим наблюдениям, в 50% случаев острота зрения снижается до счёта пальцев у лица, в 1-% случаев развивается полная слепота.
Лечение
назначение активных вазодилататоров как системно, так и местно в виде парабульбарный инъекций, дегидратацию
местно (парабульбарно) назначают кортикостероиды
эффективность лечения во многом определяется сроками его начала и наиболее высока в первые минуты и часы заболевания.
Осложнения
У 1% больных с окклюзией центральной артерии сетчатки развиваются неоваскуляризация диска зрительного нерва и вторичная неоваскулярная глаукома. Наиболее частым и грозным осложнением является атрофия зрительного нерва, приводящая к резкому снижению зрения.
Орбита. Заболевания глазницы.
Форма 4х гр пирамида: длина 4-5см, шир 4, высота входа 3,5.
4 стенки:1) Внут: oslacrimale, proc.front.maxillae, laminaorb.osethm., перед.ч.ossphenoidal.
2) Верх:pars orbital. Os front, ala minor ossphenoidal, (+ for. Supraorbital, trochlea)
3) Наруж: ямкадляслез.железы, proc.frontoszygomat, proc. Zygomatos front, ala major ossphenod.
4) Ниж:maxilla, oszygomat, proc. ophtalm. Ospalatinae.
FOS –м/дуala major et minor – всеглазодвгат.нервы + v.ophtalmica sup.
FOI – м-дуala major et maxilla (закрытафиброз.тканью)
Вala minor – canalisopticus (n.opticus и a.ophtalmica)
Мышечныйаппаратглаза.
Наружныемышцыглаза:
1) m.rectussup,inf,med,lat
2) m.obliquussup,inf (все кромее нее нач-от сухожил.кольца, а она от надкостницы).
Идут к склере:
m.rec.med,lat–по экватору
m.rec.sup,inf – косо – височная часть дальше от лимба – поэтому поворот вверх,внизи + кнутри.
m.obl.sup – поворот книзу и кнаружи
m.obl.inf – поворот кверху и кнаружи
инн-я:III – все, кроме m.obl.sup(IV), m.rec.lat(VI).
Мышцы век:
Круговая мышца глаза - располагается под кожей, прикрывающей передние отделы глазницы. В мышце различают три части: глазничную, вековую и слёзную. Все три части мышцы берут начало в области медиального угла глаза.
Parsorbitalis (наруж) начинается от lig. palpebralemediale, лобного отростка верхней челюсти, носовой части лобной кости и следует вдоль верхнего и нижнего краёв глазницы, образуя мышечное кольцо. Внутренние пучки мышцы в области lig. palpebralelaterale образуют латеральный шов век (raphepalpebralislateralis).
Parspalpebralis (внутр)является продолжением глазничной части и располагается непосредственно под кожей век. В ней в свою очередь выделяются две части — верхняя и нижняя (pariespalpebralessuperioretinferior). Они начинаются соответственно от верхнего и нижнего краёв lig. palpebralemediale и направляются к латеральному углу глаза, где прикрепляются к lig. palpebralelaterale.
Parslacrimalis (средин) начинается от заднего гребня слёзной кости и делится на две части, которые охватывают спереди и сзади слёзный мешок и теряются среди мышечных пучков вековой части. Снаружи слёзная часть мышцы не видна.
M.levatorpalpebrae.
M.levatorpalpebrae sup: идетотобщегосухожкольца, идетнадM.rectus sup прикреплкхрящувек.
Роговица.Ползучаяязвароговицы.Хирургическоелечение бельма.
-1/6 фироз.оболочки
- прозрач-я
- оптически гомогенна
- пов-ть гладкая
- зернал.белстящая
ф-ция:преломление свет.лучей (40 дптр)
Гор.d – 11 мм, вертикал – 10 мм.выпоклость – 0,4-0,6 мм.
Лимб – полупрозрач.зона, шириной 1 мм, переход роговицы ->склера.
роговица - 5 слоев:
1 – передний эпителий (многослплоскнеорог) – продолж-е эпителия конъюнктивы. 5-6 слоев (10-20% от роговицы), высок-ярегенер
2 – перед погранплстинка (боуменова) - гиалинизиров, не регенерирует
3 – собстввво роговицы – соедтк + склеиващий мукоид. перед часть – более компактна.
4 – зад погран пластинка (десцеметова) – резистента к хим. в-вам
5 – зад эпителий (эндотелий) – один слой плоских призматич клеток шестиугол формы (обмен.процессы) –при повреждении – отек роговицы.
Сосуды:нет. питание – краевая петлистая сосуд.сеть, слеза и влага перед.камеры.
Нервы:богата (V-1 - чувствит, симпатич. инн-я – троф-я).
Нормал обмен в-в – залог прозрачности роговицы
Т.о. св-ва роговицы:прозрачность, зеркальность, сферичность, определ.размер, высок.чувствит-ть.
Ползучая язва роговицы (ulcusserpens) характеризуется дефектом роговицы (чаще в центре) с гнойной инфильтрацией и наклонностью к распространению по поверхности роговицы или в глубину. Ползучая язва имеет серповидную форму с подрытым и выступающим над поверхностью краем, который постепенно «ползет» по роговице (рис. 89). С противоположной ему стороны одновременно происходит очищение язвы. Дно язвы покрыто гнойным налетом, вокруг язвы роговица мутна, отечна. На дне передней камеры обнаруживается скопление гноя — гипопион (hypopion). Цвет радужки изменен, зрачок часто неправильной формы вследствие образования спаек с передней капсулой хрусталика.
Спайки могут привести к нарушению оттока жидкости из глаза и к повышению внутриглазного давления — вторичной глаукоме. Помимо изменения роговицы, наблюдается отек и спазм век, слезотечение, светобоязнь, а также значительное понижение зрения. При благоприятном течении язвенный процесс заканчивается очищением гнойной инфильтрации, эпителизацией дефекта ткани и образованием помутнения роговицы разной интенсивности в зависимости от степени изъязвления. В неблагоприятных случаях язва прогрессирует по поверхности или в глубину, вызывая разрушение роговицы, ее прободение и распространение гнойного процесса на внутренние оболочки глаза (эндофтальмит) или на весь глаз и ретробульбарную клетчатку (панофтальмит). В исходе наступает атрофия глаза и слепота. Глаз слепнет и от вторичной глаукомы. Ползучая язва возникает чаще всего после поверхностных травм роговицы колосками злаков, соломой, ветками дерева во время сельскохозяйственных работ, а также при повреждении роговицы мелкими инородными телами на производстве и в быту. Большое значение, кроме того, имеет наличие гнойного дакриоцистита, который является постоянным резервуаром инфекции около глаза. Несомненную роль в патогенезе ползучей язвы играет ослабленное состояние организма больного.
Рис.:
Ползучая язва роговой оболочки. 1 — задняя синехия; 2 — прогрессирующий край язвы; 3 — гипопион.
Поэтому она чаще наблюдается у лиц престарелого возраста и особенно при отягощении различными общими заболеваниями. Для профилактики ползучей язвы необходимо раннее и тщательное удаление мелких инородных тел из роговицы с последующим лечением травматического кератита. У каждого больного с повреждением роговицы обязательно нужно обратить внимание на состояние конъюнктивы и слезоотводящих путей. В случае нарушения слезоотведенияи особенно при обнаружении дакриоцистита больного нужно немедленно направить к окулисту, который произведет операцию для устранения дакриоцистита. Операция необходима и при появившейся уже язве роговицы. Лечение. В настоящее время ползучая язва роговицы утратила свое грозное значение в связи с успешным применением сульфаниламидов и антибиотиков, особенно в ранней стадии процесса. Сульфаниламиды назначают внутрь и местно. Успешно используются растворы пенициллина в виде капель и субконъюнктивальных инъекций; особенно эффективно применение 5% синтомициновой или левомицетиновой мази 4—5 раз в день. При тяжелом течении язвы, плохо поддающейся лечению, показано назначение синтомицина внутрь, внутримышечные инъекции пенициллина, прием витаминов (А и В2), тканевая и другие виды общей терапии. Больным необходимо, кроме того, часто закапывать в глаз 1% раствор атропина, чтобы ликвидировать воспаление радужки и предупредить образование сращений радужки с хрусталиком или радужки с роговицей. В случае возникновения глаукомы назначают частое закапывание в глаз 1% раствора пилокарпина, а если давление не снижается, прибегают к операции. Она показана также при безуспешности консервативного лечения.
Операция заключается или в разрезе роговицы в пределах здоровой ткани или в месте язвы, в образовании трепаном фистулы в роговице. Операция способствует удалению гноя из передней камеры, улучшению обмена жидкости, прекращению потока болезненных импульсов в кору головного мозга и тем самым улучшению трофических процессов в роговице. Однако после оперативных вмешательств чаще остаются более грубые бельма, заметно снижающие функцию зрения, что и ограничивает применение операции строго показанными случаями. Еще более тяжелое течение имеет кератомаляция — гнойное расплавление обеих роговиц, которая чаще наблюдается у маленьких детей после тяжелых истощающих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Применяется переливание крови, витаминотерапия (особенно витамин А), внутримышечные инъекции пенициллина. Исход процесса зависит от общего состояния организма больного.
Хирургическое лечение бельма.
Кератэктомия — удаление небольшого поверхностно расположенного помутнения в центральном отделе роговицы хирургически или с помощью экимерного лазера. Дефект самостоятельно закрывается эпителием в течение нескольких часов. Используют редко, т.к. Редко встречаются поверхностно расположенные помутнения точно по центру роговицы.
Кератопластика.
Цели:
Послойная кератопластика — в тех случаях, когда помутнение не затрагивает глубокие слои роговицы. Под местной анестезией. Поверхностную часть помутненной роговицы срезают с учетом расположения помутнений. Образовавшийся дефект замещают прозрачной роговицей такой же толщины и формы. Трансплантант укрепляют узловыми швами или одним непрерывным швом. Используют центрально расположенные круговые трансплантанты. Лечебные послойные пересадки разного вида могут быть произведены как в центре, так и на периферии роговицы.
Сквозную кератопластику чаще всего производят с оптической целью, хотя можно с лечебной и косметической. Суть заключается в сквозном иссечении центральной части мутной роговицы больного и замещении дефекта прозрачнымтрансплантантом из донорского глаза. Выкраивание производят круглым трубчатым ножом-трепаном. Использование трансплантантов небольшого диаметра 2-4 мм получила название частичной сквозной кератопластики. Пересадка роговицы большого диаметра (более 5 мм) называется субтотальной сквозной кератопластикой.
Сквозная кератопластика, при которой диаметр пересаженной роговицы равен диаметру роговицы реципиента, называется тотальной.
Кератопротезирование — в тех случаях, когда пересадка роговицы не может дать прозрачного приживления, производят кератопротезирование — замену мутной роговицы биологически инертным пластическим материалом. Существуют два типа кератопротезов — несквозные, применяемые при буллезной отечной роговице, и сквозные — при ожоговых бельмах.
Сквозные кератопротезы — предназначены для лечения грубых васкуляризованных ожоговых бельм при поражении обоих глаз, когда сохранена функция сетчатки, но нет надежды на прозрачное приживление. Операция в 2 этапа.
Сначала бельмо расслаивают на 2 пластинки и в образованный карман помещают металлическую часть протеза, изогнутую соответственно кривизне роговицы.
Опорная пластинка имеет 2 больших отверстия по краям — в пределах этих краев расслоенная роговица срастается и фиксирует кератопротез. В центре опорной пластинки имеется отверстие для размещения оптической части протеза. На первом этапе операции оно закрыто временным вкладышем.
Втоой этап операции выполняют через 2-3 мес. К этому времени опорная пластинка протеза уже прочно закрепилась в слоях бельма. Производят трепанацию мутных отделов бельма роговицы диаметром 2,5 мм. В среднем сила протеза 40 дптр. Если в глазу отсутствует хрусталик, сила протеза равна 60 дптр.
Несквозноекератопротезирование производят при буллезной дистрофии роговицы — в слои роговицы вводят прозрачную пластинку с отверстиями по периферии. Она закрывает передние слои роговицы от избыточного пропитывания влагой передней камеры. В результате операции уменьшается общая отечность роговицы и буллезность эпителия, что избавляет пациента от болевого синдрома. Операция улучшает остроту зрения на короткий сок — 1-2 года.
N.oculomotorius.
По развитию — двигательный корешок первого предушногомиотома, является мышечным нервом.
Ядра его (nucl. n. oculomotorii) лежат в mesencephalon в покрышке мозговой ножки, под Сильвиевым водопроводом; они состоят из главного или бокового ядра, непарного центрального[или срединного ядра (ядро Perlia) и бокового ядра Якубовича-Вестфаль-Эдингера.
Содержит: 1) идущие из его соматически-двигательного ядра эфферентные (двигательные) волокна к большинству наружных мышц глазного яблока; 2) идущие от nucleusaccessoriusпарасимпатические волокна к внутренним глазным мышцам (m. sphincterpupillae и m. ciliaris). N. oculomotorius выходит из мозга по медиальному краю ножки мозга, а затем идет до fissuraorbitalissuperior, через которую входит в глазницу.
Вступая в глазницу, делится на две ветви:
1. Верхнююветвь, ramus superior, к m. rectus superior и m. levatorpalpebraesuperioris.
2. Нижнююветвь, ramus inferior, к m. rectus inferior, m. rectus medialisи m. obliquus inferior. Отнижнейветвиотходитк ganglion ciliare корешокнерва,radix oculomotoria, несущийпарасимпатическиеволокнадля m. sphincter pupillaeи m. ciliaris.
Пути оттока ВГЖ
Регуляция обмена веществ во внутриглазных структурах, в частности, в оптических средах, и поддержание тонуса глазного яблока обеспечивается циркуляцией внутриглазной жидкости в камерах глаза.
Внутриглазная жидкость (ВГЖ) - важный источник питания внутренних структур глаза. Водянистая влага циркулирует преимущественно в переднем сегменте глаза. Она участвует в обмене веществ хрусталика, роговой оболочки, трабекулярного аппарата, стекловидного тела и играет важную роль в поддержании определенного уровня внутриглазного давления (ВГД).
Внутриглазная жидкость непрерывно продуцируется отросткамицилиарного тела, накапливается в задней камере, которая представляет собой щелевидное пространство сложной конфигурации, расположенное кзади от радужки. Затем большая часть влаги оттекает через зрачок, омывая хрусталик, после чего поступает в переднюю камеру и проходит через дренажную систему глаза, находящуюся в зоне угла передней камеры - трабекулу и шлеммов канал (венозный синус склеры). Из неговнутриглазная жидкость оттекает через выводящие коллекторы (выпускники) в поверхностные вены склеры.
Передняя стенка угла передней камеры образуется в месте перехода роговицы в склеру, задняя - образована радужной оболочкой, вершиной угла служит передняя часть цилиарного тела.
Трабекула представляет собой сетевидное кольцо, образованное соединительнотканными пластинками, имеющими множество отверстий и щелей. Водянистая влага просачивается (1)через трабекулярную сеть (корнеосклеральная, увеальная, юкстакопеллярная) и собирается в (2)шлеммовом канале, представляющем собой циркулярную щель с диаметром просвета около 0.3-0.5 мм, а затем оттекает через 25-30(3) тонких канальцев (выпускников), впадающих в (4)эписклеральные (наружные) вены глаза, которые и являются конечным пунктом оттока водянистой влаги.
Трабекулярный аппарат представляет собой многослойный, самоочищающийся фильтр, обеспечивающий одностороннее движение жидкости из передней камеры в склеральный синус.
15% - через увеасклеральный путь (в обл-тизрит.нерва)
Конъюктивиты (9)
Острый эпидемический конъюнктивит Коха-Уикса.
Инфекционно-токсический кератит и конъюктивит. (в кератитах)
Дифференциальный диагноз между гонококковым и дифтерийным конъюнктивитом.
Дифференциальная диагностика дифтерийного и гонококкового конъюктивита.
Дифтерийный - в первые дни отек гиперемия век, веки плотные, верхнее нельзя вывернуть, как при гонобленоррее; из конъюктивальной полости выделяется мутноватая с хлопьями жидкость. Снятые пленки быстро образуются вновь. Набухают предушные лимфатические железы. Такое состояние длится до недели. Затем веки размягчаются, пленки отходят, и слизистая оболочка превращается в гранулированную поверхность. Появляется обильное гнойное отделяемое (вторая стадия болезни). Нередко возникают спайки между слизистой век и слизистой глазного яблока - передний симблефарон. Возможны трихиаз, заворот век, травматический паннус роговицы, ксерофтальмия. В дальнейшем на конъюнктиве развиваются звездчатые рубцы (3-я стадия), остающиеся на всю жизнь.
При гонорее - веки гиперемированы, отечны, уплотнены, отделяемое обильное, гнойное, конъюнктива резко гиперемирована, ярко-красная, раздраженная, собирается в выпячивающиеся складки, нередко отек конъюнктивы склеры (хемоз). Роговица поражается в 15–40% случаев, образуется язва, которая может привести к перфорации роговицы уже через 1–2 дня. При гонобленорее - синюшно-багровый отек век, припухшие веки становятся плотными, их почти невозможно открыть для осмотра глаза. При этом из конъюнктивальной полости изливается кровянистое отделяемое цвета мясных помоев. Конъюнктива резко гиперемирована, инфильтрирована, разрыхлена и легко кровоточит. Роговица может поражаться вплоть до гибели глаза
Дифф диагноз туберкулезного и аллергического кератоконъюнктивита.
Дифференциальный диагноз туберкулезного и аллергического кератоконъюнктивита.
К группе аллергическо-туберкулезных кератитов относят пучковидный кератит, при котором васкуляризация и помутнение в виде треугольника, серпа или ленты тянется от лимба через центр роговицы, и паннозный фликтенулезный кератит с резкой васкуляризацией, напоминающей трахоматозный паннус.
*Фликтена - (phlycten) - образующийся на конъюнктиве или роговице глаза небольшой розовато-желтоватый узелок, окруженный участком расширенных кровеносных сосудов. Со временем он превращается в небольшую язвочку, которая проходит, не оставляя никаких следов на конъюнктиве, но может оставлять небольшие рубцы на роговице глаза.
Диагностика: диагноз основан на характерной клинической картине, наличии туберкулеза лимфатических узлов, положительных туберкулиновых реакций. Обязательно рентгенологическое исследование легких.
Для тарзальной формы весеннего катара характерно образование в пределах конъюнктивы хряща верхнего века плоских сосочков бледно-розового цвета. Иногда они достигают крупных размеров. На поверхности конъюнктивы обнаруживают типичное нитеобразное вязкое отделяемое. Толстые белые нити слизистого отделяемого могут образовывать спиралевидные скопления под верхним веком, что причиняет особое беспокойство больным, усиливая зуд. Нити удаляют ватным тампоном (что не всегда легко из-за их клейкости), но при этом не происходит нарушения целостности эпителия слизистой оболочки.
Для бульбарной формы весеннего катара характерно изменение прелимбальной конъюнктивы глазного яблока. Часто выявляют смешанную клиническую форму, сочетающую тарзальные и лимбальные поражения.
Поражения роговицы при весеннем катаре обнаруживают почти у всех больных. Роговичные изменения связывают с токсическим воздействием протеинов, освобождаемых эозинофилами. При лёгком течении заболевания такие изменения с трудом выявляемы, при тяжёлом — диагностируют значительные поражения эпителия и стромы роговицы.
Диагностика - анамнез позволяет выявить сезонность (обострение с марта по октябрь), аллергическую наследственность, типичный возраст и пол. Возникновение клинических признаков происходит постепенно. Главный, постепенно нарастающий и особенно тягостный для больного симптом — зуд век. Течение обычно хроническое, заболевание двустороннее с характерными сосочковыми разрастаниями на конъюнктиве хряща верхних век. Лимбальные поражения могут быть самостоятельными, но чаще возникают при пальпебральном воспалении.
При исследовании соскоба конъюнктивы выявляют эозинофилию.
Конъюнктивиты.
Конъюктивиты. К.-это воспалительная реакция конъюктивы на различные воздействия. Для этого заболевания характерно: гиперемия и отек слизистой оболочки, отек и зуд век, отделяемое конъюктивы, образование на ней сосочков и фолликулов. Иногда сопровождаетя поражением роговицы (КЕРАТОТОКОНЪЮКТИВИТ) с нарушением зрения. Гиперемия конъюктивы — тревожный сигнал, он общий для многих болезней — иритов,глаукомы,язвы роговицы). Выделяют 2 группы конъюктивитов:
Общая симптоматика конъюктивитов:
Дифференциальный диагноз ирита, конъюнктивита, пищевых отравлений. ( еще в иритах, иридоциклитах)
Вирусный кератоконъюнктивит вирусный конъюнктивит.
Эпидемический кератоконъюктивит.
Аденовирусы вызывают две клинические формы поражения глаз: эпидемический кератоконъюктивит — протекает более тяжело и сопровождается поражением роговицы, и аденовирусный конъюктивит/ фарингоконъюктивальная лихорадка.
Заболевание начинается остро и проявляется отеком век, резкой гиперемией и разрыхленностью конъюнктивы, сопровождающейся слезотечением, резью, ощущением инородного тела за веками. Отделяемое скудное. Часто наблюдается регионарная аденопатия. Через 5—9 дней после стихания конъюнктивита в процесс вовлекается роговица — II стадия болезни.. Поражается ее подэпителиальный слой в виде точечных или реже крупных круглых инфильтратов, которые медленно регрессируют. У некоторых больных долго остаются легкие помутнения роговицы.
Регионарная аденопатия — увеличение и болезненность околоушных л/у на 1-2 день заболевания почти у всех больных.
Длительность эпидемического кератоконъюктивита — 3-4 недели. Тяжелое осложнение — развитие синдрома сухого глаза из-за нарушения продукции внутриглазной жидкости.
Лечение. Местно используют противовирусные препараты: в виде инстилляций — интерферон лейкоцитарный человеческий 6-8 раз в сутки, на 2 неделе до 3-4 раз. В остром периоде закапывают аллергофтал или сперсаллерг 2-3 раза в сутки. При тенденции к образованию корок на роговице — кортикостероиды 2 раза в сутки. 0,2 % раствор дезоксирибонуклеазы 4—6 раз в день; в виде мазей — 0,5 % флореналевую, 0,5 % теброфеновую, 1 % адималевую, 0,05 % бонафтоновую 3—4 раза в день.
Протекает легче, чем эпидемический кератоконъюктивит. Это заболевание характеризуется триадой проявлений - лихорадка, фарингит и негнойный фолликулярный конъюнктивит. Оно было известно давно, но связь его с аденовирусами доказана только в 60-е годы, когда была выявлена и изучена новая группа возбудителей острых респираторных инфекций - аденовирусов.
Возбудитель болезни - аденовирусы 3, 5 и 7-го серотипов. Инфекция передается воздушно-капельным и контактным путем. Инкубационный период 3-10 дней.
Заболевание начинается с повышения температуры тела и выраженного назофарингита. Температурная кривая часто имеет "двугорбый" вид и, как правило, вторая волна сочетается с появлением конъюнктивита. Отмечается увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Конъюнктивит обычно начинается сначала на одном глазу, а через 2-3 дня в процесс вовлекается и другой глаз. Появляются отек век, гиперемия и необильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия захватывает все отделы конъюнктивы, распространяется на полулунную складку и слезное мясцо, но особенно сильно выражена в нижней переходной складке. Конъюнктивит может проявляться в виде катаральной, пленчатой и фолликулярной форм.
а - Катаральная форма встречается особенно часто и проявляется незначительным отеком век, гиперемией конъюнктивы век и переходных складок, небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Катаральный конъюнктивит является наиболее легкой формой проявления болезни и продолжается в среднем 5-7 дней. Полное выздоровление наступает через 10-15 дней. Со стороны роговицы осложнений не наблюдается, хотя понижение чувствительности закономерно. Оно характерно и для других форм конъюнктивита.
б- Пленчатая форма встречается реже, чем катаральная, примерно в четверти случаев. Пленки обычно нежные, серовато-белые и легко снимаются влажным ватным тампоном. Однако в некоторых случаях образуются довольно плотные фибринозные пленки, с трудом отделяющиеся от подлежащей воспаленной слизистой оболочки. После снятия обнаженная поверхность может кровоточить. В исходе возможно рубцевание конъюнктивы. Эта форма конъюнктивита иногда служит поводом к ошибочной диагностике дифтерии. В отличие от дифтерии слизистая оболочка глаза при фарингоконъюнктивальной лихорадке отечна незначительно, не имеет цианотичного оттенка, процесс нередко сопровождается кровоизлияниями под конъюнктиву склеры. Роговица в процесс вовлекается редко, но иногда в поверхностных слоях роговицы обнаруживаются мелкоточечные инфильтраты, которые бесследно рассасываются.
в - Фолликулярная форма характеризуется высыпанием фолликулов на конъюнктиве хряща и переходных складок. В одних случаях фолликулы мелки и располагаются в небольших количествах на фоне гиперемированной и отечной конъюнктивы по углам век. В других случаях фолликулы крупные, полупрозрачно-студенистые, покрывают всю разрыхленную и инфильтрированную слизистую оболочку век, особенно в области переходных складок
Эпидемический геморрагический конъюктивит (ЭГК). (Коха-Уикса???)
Возбудителем является энтеровирус-70, характеризуется необычным для вирусного заболевания коротким инкубационным периодом — 12—48 ч. Основной путь распространения инфекции — контактный. Отмечается высокая контагиозность ЭГК, эпидемия протекает "по взрывному типу". В глазных стационарах при отсутствии противоэпидемических мероприятий может быть поражено 80—90 % пациентов.
Клинико-эпидемиологические особенности настолько характерны, что на их основании заболевание легко отличить от других офтальмоинфекций. Начало острое, сначала поражается один глаз, через 8—24 ч — второй. Вследствие сильной боли и светобоязни больной обращается за помощью уже в первый день. Отделяемое с конъюнктивы слизистое или слизисто-гнойное, конъюнктива резко гиперемирована, особенно характерны подконъюнктивальные кровоизлияния: от точечных петехий до обширных геморрагий, захватывающих почти всю конъюнктиву склеры. Изменения роговицы незначительные — точечные эпителиальные инфильтраты, исчезающие бесследно.
Лечение заключается в применении противовирусных глазных капель (интерферон, индукторы интерферона) в сочетании с противовоспалительными средствами (сначала противоаллергические, а со 2-й недели кортикостероиды). Для подавления вторичной бактериальной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия (пенициллин, тетрациклин, эритромицин и др.) в виде инстилляций 3—6 раз в день, сульфаниламиды (10 % раствор сульфапиридазин-натрия, 30 % раствор сульфацил-натрия и др.) 3—4 раза в день. Продолжительность лечения 9—14 дней. Выздоровление обычно без последствий.
Герпесвирусный конъюнктивит
Хотя герпетические поражения глаз относятся к числу высокораспространенных заболеваний, а герпетические кератиты признаны в мире самым распространенным поражением роговицы, герпесвирусные конъюнктивиты чаще всего являются компонентом первичной инфекции вирусом герпеса в раннем детстве.
Первичный герпетический конъюнктивит чаще имеет фолликулярный характер, вследствие чего его трудно отличить от аденовирусного. Для герпетического конъюнктивита характерны следующие признаки: поражен один глаз, в патологический процесс часто вовлекаются края век, кожа и роговица.
Рецидив герпеса может протекать как фолликулярный или везикулярно-язвенный конъюнктивит, но обычно развивается как поверхностный или глубокий кератит (стромальный, язвенный, кератоувеит).
Лечение противовирусное. Предпочтение следует отдавать селективным противогерпетическим средствам. Назначают глазную мазь зовиракс, которую закладывают 5 раз в первые дни и 3—4 раза в последующие или капли интерферона либо индуктора интерферона (инсталляции 6—8 раз в сутки). Внутрь принимают валтрекс по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5 дней или зовиракс по 1 таблетке 5 раз в сутки в течение 5 дней. Дополнительная терапия: при умеренно выраженной аллергии — антиаллергические капли аломид или лекролин (2 раза в сутки), при выраженной — аллергофтал или сперсаллерг (2 раза в сутки). В случае поражения роговицы дополнительно инсталлируют капли витасик, карнозин, тауфон или корнерегель 2 раза в сутки, при рецидивирующем течении проводят иммунотерапию: ликопид по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней. Иммунотерапия ликопидом способствует повышению эффективности специфического лечения различных форм офтальмогерпеса и значительному снижению частоты рецидивов.
Общая симптоматика конъюнктивита.
Конъюктивиты. К.-это воспалительная реакция конъюктивы на различные воздействия. Для этого заболевания характерно: гиперемия и отек слизистой оболочки, отек и зуд век, отделяемое конъюктивы, образование на ней сосочков и фолликулов. Иногда сопровождаетя поражением роговицы (КЕРАТОТОКОНЪЮКТИВИТ) с нарушением зрения. Гиперемия конъюктивы — тревожный сигнал, он общий для многих болезней — иритов,глаукомы,язвы роговицы). Выделяют 2 группы конъюктивитов:
Общая симптоматика конъюктивитов:
Трахома (4)
Трахома. Помутнение роговицы при трахоме – Паннус
Препараты для лечения трахомы.
Современные лечение трахомы.
Средства для местного лечения трахомы.
Кератиты (8)
Восп-е роговицы. Этиология – любое раздраж-е роговицы. Возникает роговичный синдром с Триадой субъективных симптомов: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм (+ часто ощущение инород.тела под веком).
Объективные симптомы:
покраснение глаза (перикорнеальная инъекция – стр.208!, диффзно очень), восп-я инильтрация (рчаговая и диффузная), изм-е всех св-в роговицы в зоне восп-я + врастание новообр-х сосудов.
3 стадии:
1 – клеточная инфильтрация (на любом участке и на раз. глубине), цвет зависит от клеточного состава: серый – лейкоциты, гнойная инфильтрация – желтоватый.
Изменение св-в роговицы (не: гладкая, блестящая, прозрачная, сферичная, высокочувствительная).
Неоваскуляризация: поверхностная (при поверх-но расп-х инфильтратах – от лимба и к нему); глубокая (если патология в глубине: сосуды проходят в сред и глубок слоях стромы, собира-ся м-ду роговичными пластинами и имеют вид щеточки или параллельно идущих ниточек).; смешанная - и те и те. Вначале помогает регенерации, а затем сосуды запустевают и наоброт ухудшает зрение.
2 – некроз ткани в центральной части инфильтрата, эрозирование и изъязвление пов-ти. Размер хар-р некроза зависит от этиологии.
3 – неоваскуляризация роговицы, края язвы сглаживаются, рубцуется. Зеркальный блеск роговицы (эпителизация) – для проверки что эпителизация завершилась – наносим каплю колларгола/флюоресцина – дефект коричневый или оранжевый цвет.
Исходы. Зависят от глубины язвы. Нар-е зрения зависит еще и от расположения язвы – ухудшают только те что в центре.
!Старое помутнение отличается от свежего тем, что оно имеет четкие границы, не выбухает, а наоборот – мб тоньше окружающих частей роговицы, имеет гладкую блестящую пов-ть, пронизано вялыми сосудами, отсутствует перикорнеал. инъекция.
Класс-я:
Кератиты при квашиоркоре.
Кератит при авитаминозе А.
Заболевают оба глаза. Выраж-ть зависит от степени авитаминоза и продолжит-ти.
3 стадии:
1 – прексклероза - гипочувствите-ть роговицы, исчезает норм блеск и влажность , облачковидные помутнения.
2 – эпителиальный склероз (ороговение эпителия) – ксеротические сухие бляшки на роговицы и на конънктиве -> слущиваются неприятно. Если поесть витА – выздоровл-е.
3 – кератомаляция – мутная роговица, кот-я нач-т распадаться. В уголках – обил.отделяемое. Если полечить -> рубцевание.
Лечение: общее – питание (с вит.А, каротином + ретинол - масл.р-р внутрь/в-м + поливитамины), местно – инстилляции сульфаниламидов – 3-4р/день, витамин.капли (цитраль, рибофлавин) + для пов-я регенерации эпителия (ретинол, актовегин, рыбий жир).
Пересадка роговицы, кератопластика – синонимы!
Противопоказ-я: Тяж.ожоги и глубокие язвы.
Преслед-т разные цели:
2а – мелиоративная (подготовительный этап последующей оптическое кератопластики)
2б – тектоническая – при фистулах
В зав-и от технкии выполнения:
Биологический результат: по сост-ю пересаж.трансплантата – прозрачный, полпрозрач, мутн.
Функциональный: сохр-е зрит-но нервного аппарата – для этого предпринимаюь меры: 1) операция на спокойных глазах (нет восп-я, немного сосудов), 2) сохр-е заднего слоя роговицы – 1 ряд клеток глиального происхождения – не вос-ся.
Туберкулезный кератит.
2 формы: в рез-те гематогенного метастазирования и туберкулезно-аалергическая
Особ-ть – наличие мелких (милиарных) и одиночных (солитарных) узелковых высыпаний на роговице (фликтены – “пузырьки”). Представляют з себя очаги инфильтрации роговицы лимфоцитами, плазматич. и эпителиоид. клетками. Появля-ся с периферии к центру (глубина разная).
Клиника: триада – светобоязнь, слезотечение, блефароспазм.
Осмотр: перикорнеальная/смешанная инъекция сосудов. Фликтены (если лечим – легкое помутнение на их месте)
Начало острое, затяжно, частые рецидивы. Ослож-я – некроз стромы роговицы с выпадением радужки. Если присоед-ся грибковая/кокковая флора -> гибель глаза.
Благодаря ГКК – нет затяжным формам, но появились:
Леч-е – фтизиатр + место 3% р-о тубазида, 5% р-р сюлазид
Паренхиматозный кератит при врожденном сифилисе.
Расценивают как позднее проявление врожд.сифилиса (чаще в 6-20 лет) Раньше думали, что причина – туберкулез, но р-ция Васермана (!) “+” у 80-100%. Триада симптомов: глухота, зубы и паренхиматозный кератит.
Патогенез (до конца не установлен – т.к. при сифилисе – васкулиты, а в роговице сосудов нет) 3 теории:
3 стадии:
1 – начальная – инфильтрация (3-4 нед) -> неоваскуляризация глубокая диффузная (3-4 нед).
2 – перикорнеальная инъекция сосудов, стушевывание рисунка радужки, сокращение зрачка, появление преципитатов (2-3 мес).
3 – регрессия (1-2 года). но зрение долго не вос-ся т.к. централ отдел очищается в последнюю очередь.
Но на всю жизнь остаются очаги атрофии в радужке и хориоидее и запустевшие сосуды
Герпетический кератит.
разв-ся у 50% взросых и 80% детей. Провоцир-ся - приемом стероидов и ув-м эпидемий гриппа.
Первичные и послепервичные восп.процессы при герписе.
Первич. – когда в крови еще нет специфич.АТ (чаще дети с 6 мес [до это АТ от матери] до 5 лет). Течет остро, тяжело на фоне гриппа и др ОРВИ.: паротит, коъюнктивит, затем белые точки в роговицы и иъязвлеия. Триада (блефароспазм, светобоязнь, слезотечение), неоваскуляризация роговицы + пораж-е радужки и цилиар.тела.
Послепервич. – после того как в организме появились первые АТ. особ-ть – подострое течение, признаки хр-инфекц.болезни.
По хар-ру клин.форм:
- Пузырьковый (везикулезный) - на пов-ти роговицы мелкие пузырьки в виде приподнят. эпителия, лопаются, на месте остаются эрозии. Часто присоед-ся кокки -> заживл-е медленное, нагноение. При не осложненном течении – нежные рубчики в виде облачка..
- Древовидный – вначале визикулы, соед-ся веточками и обр-ся дерево (на конце веточек – пузырьки). Сопровожд-ся выраж-м роговчиным синдромом и невралгической болью.
- Ландкартообразный – следствие перехода древовидного в шир. пов-ю язву с неровными кроями (часто как ослож-е приема стероидов).
- краевой герпетический.
Формы:
- метагерпетический – начало как пов-е древовидное, переходит в глуб слои и распадается – обр-ся язва с неправил очертания – часто осложняется
- дисковидный герпетический кератит – в центре роговицы в виже крупного бело-серого очага в глубоких соях, утолщение в 2-3 раза роговицы. Рогович. синдром выражен слабо, воссп-е течет вяло, а заканчив-ся – обр-м грубого бельма
- глубокий диффузный герпетический кератит (интерстициальный кератоиридоцклит) – тоже самое что и при дисковидном, но не имеет границ.
Инфекционно-токсический кератит и конъюктивит.
Исходы кератита.
Зависят от глубины язвы. Нар-е зрения зависит еще и от расположения язвы – ухудшают только те что в центре.
Ириты, иридоциклиты (4)
Дифференциальный диагноз ирита, конъюнктивита, пищевых отравлений.
Ирит, иридоциклит.
Ириты, иридоциклиты
Это воспалительный процесс в переднем отделе сосудистого тракта — радужки и цилиарного тела. Может начаться с ирита или с циклита, но из-за общности их кр-снаб и иннерв быстро становится иридоциклитом. Развивается легко также из-за особенностей кр-снаб — густая сеть капилляров + медленный ток крови = отстойник для микробов, токсинов и имм компл. М. б. бактериальной, вирусной, грибковой, паразитарной природы. Люб ифн в организме может вызвать иридоциклит. Часто из фокальной инф в зубах, миндалинах, ОНП, желч пуз.
Эндогенные иридоциклиты.
Экзогенные иридоциклиты.
Контузия, ожоги, травмы, сопровождающиеся внедрением инф.
Классификация
Серозные/экссудативные/фибринозные/гнойные/геморрагические
Острые/хронические
Очаговые (гранулематозные)/диффузные (негранулематозные). Очаговые — при метастатич внедрении инф.
Морф субстрат при гранулематозном — большое кол-во лейкоцитов + мононуклеарные фагоциты, эпителиоидные клетки, гигант кл, зона некроза. Можно выделить патоген флору.
Инф-аллер и токсико-аллерг протек в виде диффуз проц.
Острые иридоциклиты.
Нач внезапно.
Боль в глазу ломящего хар, иррад в соотв половину гол. Боль при дотраг до гл я в зоне проекц цил тела. Из-за обильн иннерв. Ночью боль усил, т. к. кровь застаивается и нерв оконч сдавл.
Роговичная триада симптомов — светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Общность кр-снаб.
Осмотр.
ВГЖ: появ белок, форм эл кр, слущ эпит кл.
В свете щелевой лампы влага передней камеры опалесцирует из-за отражения света взвесью плавающих хлопьев.
Фибриноз проц менее остр, но продуц клейкое белковое в-во, кот организуется и образ сращения между зад поверх радужки и хрусталиком (этому способ огранич подвиж зрачка и полн контакт утолщ радужки с хрусталиком). Может сформ полное сращение зрачка по кругу, а потом и заращение зрачка. Образуется бомбаж радужки, т. к. ВГЖ некуда оттекать. Спайки зрачкового края радужки с хрусталиком — задние синехии, они образ только при фибринозно-пластическом иридоциклите (при других тоже есть спайки, но они редко круговые). Свежие локальные синехии разрывают, а застарелые, грубые — нет, и изм форму зрачка.
Гнойн восп — экссудат с желт-зел оттенком.
Гной с гориз уровнем в передней камере — гипопион.
Кровь — гифема.
Хар симптом иридоциклита — образование и оседание преципитатов. Бесцвет, желт, серые. Нач — округ с четк границами, период рассасывания — неровные с «обтаявшими» краями. Видны на роговице (внут поверх). Экссудатив наложения на поверхности радужки стушевывают ее рисунок. Взвесь в стекловидном теле плохо рассасывается — внут (сильное снижение остроты зрения) и наруж (тракционная отслойка сетчатки) шварты.
ВГД — в нач увелич (гиперпрод ВГЖ из-за кр-нап сос), при затяжном теч может появ гипотензия из-за склеив и атрофии отростков цил тела. Гипотензия может привести к субатрофии глаза.
Хрон иридоциклиты
Разв при хрон заб — туб, бруцеллез, герпес.
Лечение
Общая и местная терапия.
+лечим источник инфекции, при хрон — длительное вместе с фтизиатром.
Если спайки не уходят под консерв леч при полном сращении или заращении зрачка, то разделяем хирургически — лазерное импульсное излучение, делают колобому (отверстие). Лазерную иридэктомию проводят по верхней прикорневой зоне, прикрытой веком, чтобы новобразованное отверстие не давало лишнего засвета.
Осложнения.
Окклюзия зрачка, бомбаж радужки, рубеоз, вторичная глаукома, кератопатия, деструкция стекловидного тела, шварты в стекловидном теле, тракционная отслойка сетчатки, субатрофия глаза, осложненная катаракта, эндоофтальмит, панофтальмит.
Дифференциальный диагноз глаукомы и иридоциклита.
Нужно диагн с отрым приступом глаукомы
|
Симптом |
Острый иридоциклит |
Острый приступ глаукомы |
|
ВГД |
Чаще норм (иногда повыш или пониж) |
Всегда высокое |
|
Боли |
Лок преимущ в глазу |
Иррад в висок и зубы |
|
Инъекция сос |
Перикорнеальная |
Застойная |
|
Сост роговицы |
Прозрач с глад поверх, есть преципитаты |
Отеч с шероховат поверх, преципитатов нет |
|
Глубина перед камеры |
Норм |
Мелкая |
|
Сост радужки |
Вялая, отеч. Рисунок нечеткий |
Стушеванность рисунка тоже. |
|
Сост зрачка |
Узкий |
Широкий |
|
Зрение |
Не изм.* |
Не видит |
|
Роговичная триада |
Есть |
Нет |
|
Преципитаты |
Есть |
Нет |
Травматический иридоциклит.
Глаукома (7)
Терминальная стадия глаукомы.
Стадии глаукомы (поле зрения и сост ДЗН)
Сталия I (начальная) — периф поле зрен норм, но в центр им дефекты. Экскавация ДЗН расширена, но не доходит до его края
Стадия II (развитая) — поле зрен суж с нос стор более чем на 10 градусов, парацентр дефекты, экскавация в том или ином секторе доходит до края ДЗН
Стадия III (далеко зашедшая) — концентрич суж периф поля зрен (до 15 град и меньше с нос стор), субтотальная экскавация ДЗН
Стадия IV (терминальная) — полная потеря зрен или сохр светоощущ с неправ проекцией. М.б. небольшой островок остаточ поля зрен в височ секторе.
Прапараты для лечения острого приступа глаукомы.
Острый приступ ЗУГ.
Боль в глазу и половине головы.
Затуманивание зрения, отсутствие зрения, появление кругов, ореол (глаукомная гало) при взгляде на свет.
Застойная инъекция, отек рог, мелк перед камера, стушеванность рис рад, расш зрач, секторальная атрофия рад, выское ВГД (40-60, глаз твердый как камень).
Возможен бомбаж радужки.
В рез странгуляции части сос разв явления очаг или секторального некроза стромы рад с послед асептич восп.
Лечение острого приступа
Миотики — пилокарпин 1-4% кажд 15 мин в час, кажд час в теч суток
ББ 3 р/д капли, бетоптик
Диуретики — диакарб 0,25 4 р/д; или в/в фурасемид 40 мл
Ацетозаломид, глицерол внутрь.
Если в теч 12-24 ч не проходит — делаем операцию — иридэктомию
Подострый приступ. Не развивается стронгуляция сос и некрот и восп проц в радужке. Боль выраж слабо. Расш эписклер сос, легк отек роговицы и умер расш зрач. После нет деформ зрачка, сегментар атрофии радужки, образ зад синехий и гониосинехий.
Острый приступ глаукомы, лечение.
Острый приступ ЗУГ.
Боль в глазу и половине головы.
Затуманивание зрения, отсутствие зрения, появление кругов, ореол (глаукомная гало) при взгляде на свет.
Застойная инъекция, отек рог, мелк перед камера, стушеванность рис рад, расш зрач, секторальная атрофия рад, выское ВГД (40-60, глаз твердый как камень).
Возможен бомбаж радужки.
В рез странгуляции части сос разв явления очаг или секторального некроза стромы рад с послед асептич восп.
Лечение острого приступа
Миотики — пилокарпин 1-4% кажд 15 мин в час, кажд час в теч суток
ББ 3 р/д капли, бетоптик
Диуретики — диакарб 0,25 4 р/д; или в/в фурасемид 40 мл
Ацетозаломид, глицерол внутрь.
Если в теч 12-24 ч не проходит — делаем операцию — иридэктомию
Подострый приступ. Не развивается стронгуляция сос и некрот и восп проц в радужке. Боль выраж слабо. Расш эписклер сос, легк отек роговицы и умер расш зрач. После нет деформ зрачка, сегментар атрофии радужки, образ зад синехий и гониосинехий.
Дифференциальный диагноз глаукомы и иридоциклита.
|
Симптом |
Острый иридоциклит |
Острый приступ глаукомы |
|
ВГД |
Чаще норм (иногда повыш или пониж) |
Всегда высокое |
|
Боли |
Лок преимущ в глазу |
Иррад в висок и зубы |
|
Инъекция сос |
Перикорнеальная |
Застойная |
|
Сост роговицы |
Прозрач с глад поверх, есть преципитаты |
Отеч с шероховат поверх, преципитатов нет |
|
Глубина перед камеры |
Норм |
Мелкая |
|
Сост радужки |
Вялая, отеч. Рисунок нечеткий |
Стушеванность рисунка тоже. |
|
Сост зрачка |
Узкий |
Широкий |
|
Зрение |
Не изм.* |
Не видит |
|
Роговичная триада |
Есть |
Нет |
|
Преципитаты |
Есть |
Нет |
Первичная глаукома. Классификация.
Первичная открытоугольная глаукома.
Факторы риска: пожилой возраст, наслед-ть, раса (негроидная чаще), СД, нар ГКС обмена, артериальная гипотензия, миопия, ранняя пресбиопия, псевдоэксфолиативный синдром, синдром пигментной дисперсии. Анатомические предпосылки: слабое развитие склер шпоры и цил мышцы, зад прикреп к склере, большая величина хрусталика, переднее прикрепление радужки к ЦТ.
Патогенез включ след патофизиологические механизмы:
Разновидности ПОУГ:
Глаукома нормального давления. Объединяет разнородные заболевания, для которых характерны типичные для глаукомы изм поля зрения, атрофия зрительного нерва с экскавацией, ВГД в пределах нормы, открытый УПК. Часто глубокая экскавация ДЗН, микрогеморрагии на диске или около него, перипапилярная бета-зона. К ГНД могут привести низкий уровень давл ликвора, а также острые нарушения гемодинамики (гемодинам кризы, сниж арт давл в ноч время, сос спазмы) и хрон нар МЦ крови в ДЗН (венозная дисциркуляция, микротромбозы). Лечение — снижение ВГД на 12-15 мм рт ст, улучш кр-обр и обм проц в глазу и ДЗН.
Первичная закрытоугольная глаукома.
Анатомические предпосылки — мал разм гл я, большой хрусталие, переднее прикрепление радужки к ЦТ; мелкая перед камера, узкий УПК, гипертропич рефракция.
Возрастные изм — уплощение роговицы, атрофия радужки в области корня.
Основное звено патогенеза — блок УПК корнем радужки. Варианты:
Формы ПЗУГ:
Лечение глаукомы. Препараты для местного лечения глаукомы.
Цели:
Препараты:
а) Холиномиметки — суж зрачок и улучш отток ВГЖ — 1% пилокарпин
б) Симпатомиметики — стим бета-рец и улучш отток ВГЖ — адренали
в) ПГ F2-альфа — усил увеосклер отток — латанопрост, унапростон, тривопрост. Усил рост ресниц, вызывает гетерохромию радужки, аллергию
а) Адреноблок — неселект ББ — тимоптик (депо), тимогексал, оптимол, кузимолол; селектив ББ (сниж ВГД, вазодилят, нейропрот) — бетоптик
б) Ингибиторы карбоангидразы — наруш синт ВВ в ЦТ — дорзоламид, бринзоламид
Фотил-форте (пилокарпин + тимолол)
Тимпило (пилокарпин + тимолол малеат)
Косопт (тимолол малеат + дорзоламид)
Ксалком (тимолол + латанопрост)
Комплексная дедистрофическая терапия:
Фитиотерапия: электростим зр.н, симпатокоррекция, магнитотер, лазеростим.
Лазерная хир ПОУГ: лазер трабекулопластика, лазер иридотомия, транссклер лазер циклокоаг.
Острый приступ глаукомы.
Катаракта (3)
Катаракта. Классификация и лечение.
Любое помутнение хрусталика.
Врожд-е:Либо полные, либо небольшие помутнения:передння полярная (катаракта), зад. поляр, переднезад, веретенообр-я, слоистая. (см. рис. 12.3 – стр.250).
Приоб-е:наиб.частое заболев-е глаз. Явл-ся типовой ответной реакцией его бессодитстого вещества на воздействие юбого неблагоприятного фактора, а также изменение состава ВГЖ.
Гистологически: набухание и рассад волокон хрусталика, теряют связь с капсулой, обр-ся вакуоли и щели. Набуают клетки, теряют правильные очертания, не воспринимают красители. Капсула не меняется, поэтому при операции на нее можно посадить ИОЛ.
Подвиды:
I Возрастные
1.Корковая форма (в 10 р чаще ядерной). 4 стадии:
При набухании хрусталика – осложнение факогенная глаукома (факоморфическая) (сдавливается угол передней камеры) => нужно удалить хрусталик.
Осложнения: 1) факолитическая глаукома (если про рассасывании жидкости макрофаги и белковые молекулы забивают пути оттока жидкости).
2) возможен разрыв капсулы -> факолитический иридоциклит
2.Ядерная – помутнение вначале во внутренней части эмбрионал. ядра. Ядро приобретает желтоватую, бурую или даже черную окраску. Хрусталк не набухает, уплотняется и сильнее прломляет лучи (до 8-12 дптр). Ядерная катаракта на протяжении многих лет остается незрелой, а когда созревает – часто становится ядерно-корковой.
II Осложненные
Возник-я на фоне возд-я неблагопр-х факторов. Чаще локализ-ся на задней поверхности под капсулой (чашеобразная форма – стр.250). Чаще задняя – т.к. там хуже всего питание происходит. Начало с заднего полюса.
Лечение катаракты.
1) Профилактика: препараты для > обмена – цистеин, вит C, глутамин. Капли – квинек, витлодурол.+ солнеч-очки.
1а) Консер-е:
Вицеин (цистеин+АТФ+В2+глутамат),
Веторон, Квинакс, Офтанкатахром, С,В,Р.
2) Хир.удаление – экстракция хрусталика. Показ-е – сниж-е остроты, привод-е к <тродоспособности и дискомфорту. При двустор-й вначале – худший глаз.
Противопоказ-я: 1) восп-е в глазу – вначале противовсп.терапия, 2) полная слепота (глаз не ощущает света совсем)
Если в процессе находим глаукому – проводим анлигл* операцию, т.к. возможна экспульсивная геморрагия (->слепота).
Виды:
А) Интракапсулярная – сверху 9-10мм корнеосклеарный разрез по лимбу, оттвегиваем радужку ирисретрактором кверху и прикладываем к хрусталику криоретрактор, через 5-7 сек хрусталик прилипает и убираем его. Затем 8-10 швов. Часто осложнения – стекловид.тело выпирает вперед, давит на мягкую радужку и на сетчатке гиперемия exvacuo + местами отслоения сетчатки (вакуумный эффект).
Б) Экстракапсулярная – оставляют капсулу (<ослож-й + можно имплантировать линзу на зад.стенку). 2 вида: мануальная (разрез алмазным ножом отступя от лимба 1-1,5 мм и затем введение искусств.линзы нужной дипотрийности). T~10-20мин. – сейчас вытесняется энергетической хирургией – лазерной или УЗ факоэмульсификацией. Разрез по лимбу 3-3,5 мм, затем наконечник с УЗ-энергией. Разруш-м не более 3,5мин (иначе пораж-е мягких тканей – предварительно делим хрусталик на 4 части). Затем по наконечнику физ.р-р – и вымываем по спец.каналу.
В наст.время Федоровым (95г) и учениками придуманы методы разруш-я желтых,бурых и черных катаракт – отдельно лазер и ирригационно-аспирационный наконечник (отсасыватель).
Афакия.
отсутствие хрусталика: врожденное, приобретенное (экстракция, либо разрушается после удаления задней капсулы).
Признаки:сниж-е остроты зрения, отсутствие 2 фигурок Пуркинье, глубокая перед.камера, иридоденез (дрож-е радужки, особ. если нет капсулы).
Леч-е: компенсируем V. Как? Очки или ИОЛ. Подбирает ИОЛ комп: сила преломления роговицы, глубина перед.камеры капсулы, толщина хрусталика и длина глаз.яблока. Глаз с ИОЛ – артифакичный. “+-ы”: физиологично, нет зав-ти от очков, нет сужения полей, периф.скотом, искаж-я предметов.
Виды линз:переднекамерные (ослож-я – синехии в углу глаза), зрачовые – ирис-клипс линзы (ослож-я – вывихи), заднекамерные (самые лучшие, крепятся на зад.стенку капсулы – нет сосудов и нервов =>восп-я).
Косоглазие (2)
Косоглазие.
Паралитическое и содружественное косоглазие.
Миопия (3)
Прогрессирующая миопия. Лечение.
Профилактика миопии. Лечение.
Методы хирургического лечения миопии.
Другие нарушения рефракции (2)
Виды и коррекция астигматизма.
Пресбиопия, очковая коррекция.
Тропические заболевания (9)
Офтальмомиаз.
Препараты для леченияонхоцеркоза.
Лоаоз.
Фрамбезия.
Спарганоз.
Лечение лоаоза.
Онхоцеркоз.
Поражение глаз при тропической малярии.
Офтальмомия.
Физиология зрения (13)
Центральное зрение, острота зрения
Центральное зрение – центральный участок видимого пространства. Основ-ф-ция – видеть мелкие предметы и их детали (буквы при чтении). Наиб.высокий типа зрения – хар-ся “остротой зрения”.
Острота зрения – сп-ть глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от друга на мин.рас-и.
Хар-ся углом зрения, т.е. при угле 1’ – острота = 1,0. Чем <угол, тем >острота.
Фишки:
1) чтобы изображение воспринималось, надо чтобы между 2 колбочками была одна невозбужденная. N – 0,003-0,004 мм.
2) чем > колбочек, тем < их d => тем >острота.
Иссл-я:
1) Таблица Головина-Сивцева в аппарате Рота. От земли – 120 см. Пациент – на 5 м от таблицы. 2 глаз закрыт. В N – 10 строка – с рас-я 5 м, а 1 – с рас-я 50. (т.к. в каждой след.строке острота (V) ув-ся на 0,1.
2) Для определения V< 0,1 - Кольца Ландольта © и оптотипы Поляка (IiIiI) – спец-но для военкоматов и КЭК для инвалидности.
Для опред-я ф-ла Снеллена: V = d/D: d – рас-е с кот-го видит больной. D – рас-е с кот-го должен это видеть. Напр. Видит 1 строку => V = 5/50 = 0,1
Корригирующие стекла.
Ослабляющие рефракцию линзы – рассеивающие, отрицательные. Усиливающие рефракцию – собирающие, положительные. Астигматические линзы (цилиндры)
Корригирующие стекла для аметропии:
*Сферические (простые): положительные (коррекция миопии, уменьшают изображение) и отрицательные (коррекция гиперметропии, увеличивают изображение)
*Цилиндрические: коррекция астигматизма.
*Тарические – коррекция кератоконуса 1 степени
Бинокулярное зрение.
Опыты для проверки:1 – надавливаем на глаз – в N – двоение, 2 – просим чтобы карандошом попал в карандаш который держит врач, 3 – дыра в ладони
Периферическое зрение, поля зрения и скотомы.
Светоощущение в норме и патологии.
Засчет палочек. Способность воспр-ть свет и степени яркости.
Нар-е светоощущения выявл-ся раньше – при глаукоме, пор-е печени, ЦНС, авитоминозы.
Хар-ся порогом воспр-я – мин.яркость которая дает свет (5-8 квантов); порогом разлечения – для различения яркости между двумя объяктами. Чем меньше порог тем выше светочувствительность.
Адаптация – способность глаза проявлять свет.чувств-ть при различ.освещенности. Свет.адаптация – макс. кол-во света воспринимаемое глазом, а темновая – минимум света при котором мы чтото воспринимаем.
Пробы для светоощущения – Кравкова – в условиях сниж.освещенности красный - > желтый -> синий -> фиолетовый. При патологии видит вместе желтого – светлое, а вместо синего – ничего.
Рас-во сумеречного зрения – куриная слепота. 2 вида - симптоматическая и функционал гемералопия. Пораж-е хориодеи сетчатки (симптоматич), а функционал (авитоминоз А). При гемералопии – ксеротические бляшки у лимба. Лечим вит А и Б.
Преломляющий аппарат.
Включает роговицу, хрусталик, стекловидное тело, жидкость передней и задней камеры глаза. Преломляющая сила глаза зависит от величины радиусов кривизны передней поверхности роговицы, хрусталика, передней и задней поверхности хрусталика, расстояний между ними, показателей преломления роговицы, хрусталика, водянистой влаги, стекловидного тела. Оптическую силу задней пов-ти роговицы не учитывают!
Преломляющая сила измеряется уравнением 1/f, где f – фокусное расстояние. Если оно задано в метрах, единицей преломляющей силы будет диоптрия, т.е. D=1/f. 1 дптр – сила линзы с главным фокусным расстоянием 1 метр.
Роговица состоит из коллагеновых фибрилл, имеющих параллельную ориентацию. Микроскопически выделяют 5 слоев: 1. Передний многослойный плоский неороговевающий эпителий 2. Передняя пограничная мембрана (боуменова оболочка) 3. Собственное вещество роговицы 4. 3адняя пограничная мембрана (десцеметова оболочка) 5. Задний эпителий. Передний эпителий многослойный плоский неороговевающий, покрыт слезной жидкостью, в нем много рецепторных окончаний. Задний эпителий - однослойный плоский.
Хрусталик. В основе хрусталиковые волокна (каждое волокно - прозрачная шестиугольная призма), являющиеся производными эпителиальных клеток без ядер. В цитоплазме хрусталиковых волокон находится прозрачный белок кристаллин. Центральные волокна укорачиваются, накладываются друг на друга, образуя ядро хрусталика. Снаружи хрусталик покрыт прозрачной капсулой (аналогичной утолщенной базальной мембране). На задней поверхности хрусталика расположены камбиальные клетки. Фиксация хрусталика осуществляется с помощью волокон ресничного пояска, которые с одной стороны крепятся к цилиарному телу, а с другой - к капсуле хрусталика.
Стекловидное тело - прозрачная желеобразная масса. Заполняет полость между хрусталиком и сетчаткой. Содержит белок витреин и гиалуроновую кислоту.
Водянистая влага заполняет переднюю и заднюю камеры глаза. По составу влага близка к плазме крови, но она отделена от крови барьером, препятствующим проникновению в нее лейкоцитов.
Зрительный анализатор.
Зрительный анализатор. Зрительный анализатор является важнейшим среди других, потому что дает человеку более 80% всей информации об окружающей среде.Зрительная сенсорная система состоит из трех частей:
• периферической, содержащуюся рецепторным аппаратом сетчатки глаза (палочками и колбочками);
• проводниковой, состоящий из чувствительного правого и левого зрительного нерва, частичного перекреста нервных зрительных путей правого и левого глаза (хиазма), зрительного тракта, вносят много переключений, когда проходит через зрительные бугорки верхних бугорков четверохолмия среднего мозга и таламус (латеральные коленчатые тела) промежуточного мозга и далее продолжается до коры головного мозга;
• центральной, находящийся в затылочных областях коры головного мозга и где именно расположены высшие зрительные центры.
Зрительный нерв, который через foramen opticum входит в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла совершает прекрест, образуя chiasmanervorumopticorum. Перекрещиваются только внутренние волокна, начинающиеся от медиальной (носовой) половины сетчатки. Наружные или височные волокна проходят хиазму неперекрещенными. Зрительный путь после перекреста называется зрительным трактом (tractusopticus). Каждый зрительный тракт содержит волокна от внутренней половины сетчатки глаза противоположной стороны и наружной половины сетчатки глаза своей стороны.Таким образом, зрительный тракт содержит волокна от гомолатеральных половин сетчатки обоих глаз — левых или правых. Следовательно, правый зрительный тракт проводит раздражение от левых половин полей зрения обоих глаз, а левый — от правых.
Зрительные тракты направляются кверху и, огибая снаружи ножки мозга, входят в первичные зрительные центры — верхние холмики, где располагается второй нейрон, а также в латеральные коленчатые тела и подушку зрительного бугра, где начинается следующий по функциональному назначению «таламический» третий нейрон зрительного пути.
Нейрон, лежащий в латеральных коленчатых телах и таламусе, образует центральный зрительный пучок Грациоле, или зрительную лучистость (radiatiooptica).
Пучок Грациоле проходит через заднюю ножку внутренней капсулы и идет в толще височной щели по направлению к корковому центру зрения, расположенному на внутренней поверхности затылочной доли вокруг шпорной борозды и получающему информацию от одноименных половин сетчатки обоих глаз.
Характерно, что пути от верхнего квадранта сетчатки идут в верхней части зрительного тракта и в верхней части пучка Грациоле, проецируясь в область, расположенную над шпорной бороздой (cuneus). Пути от нижних квадрантов проецируются в giruslingualis, расположенный книзу от шпорной борозды. Верхний квадрант сетчатки получает раздражение от нижней части противоположного поля зрения (оптический перекрест в хрусталике), верхний левый квадрант — от нижнего правого квадранта поля зрения. Поэтому, например, в левый cuneus приходит информация от правых нижних квадрантов полей зрения обоих глаз.
Физическая рефракция.
В физике рефракцией называется преломляющая сила оптической системы, выраженная в диоптриях Способность не только преломлять лучи, но и фиксировать преломленные лучи на сетчатке – есть клиническая рефракция, под которой понимают соотношение между преломляющей силой и положением сетчатки или, что то же самое, между задним фокусным расстоянием оптической системы – 22,42 мм (стр.85 рис.5.1.Копаевой) и длиной переднезадней оси глаза. Клиническая рефракция бывает статической и динамической.
Статическая – способ получения изображения на сетчатке в состоянии максимального расслабления аккомодации. Определяется положением главного заднего фокуса относительно сетчатки. При эмметропии – соразмерной клинической рефракции, этот фокус совпадает с сетчаткой, при несоразмерных видах клинической рефракции – амметропиях – не совпадает. При близорукости лучи фокусируются впереди сетчатки, при дальнозоркости – позади нее. Несоразмеримость сетчатки и фокуса может быть обусловлена несоответствием длины глаза и клинической рефракции (осевая рефракция) и наоборот, несоответ.рефракции и длины глаза – рефракционная. При миопии переднезадний размер глаза удлинен, при гиперметропии – укорочен. Миопическую рефракцию следует исправлять с помощью рассеивающей линзы, т.к. при миопии рефракция сильная, избыток преломляющей силы – минусовая линза. Гиперметропическая – собирающая, со знаком «плюс», т.к. рефракция слабая, недостаток преломляющей силы.
При аметропиях в условиях максимального расслабления аккомодации изображение на сетчатке нечеткое – каждая деталь дает не точку, а круг светорассеяния.
Если оптическая система глаза не сферичная, то такую рефракцию назыв. Астигматизмом. При этом сочетаются различные степени рефракций. Два взаимно перпендикулярных меридиана –если в каждом из меридианов преломляющая сила постоянная, а переход рефракции от одного меридиана к другому плавный – правильный астигматизм, физиологический. Бывает у здоровых глаз и не влияет на остроту зрения.
Когда рефракция обоих меридиан одинаковая, то говорят о сложном астигматизме. При смешанном астигм.один меридиан имеет миопическую, а другой – гиперметропическую рефракцию (ММ,НН,МН). При простом астигматизме рефракция одного из меридианов эмметропическая, т.е.нормальная (М,Н). В зависимости от положения главных меридианов астигматизм может быть прямым, обратным и косым. При прямом направление меридиана, обладающего наибольшей преломляющей силой ближе к вертикальному, при обратном – к горизонтальному, и при косом – оба меридиана лежат в секторах, удаленных от указанных направлений.
Динамическая рефракция – функциональная система, работа которой основана на принципе саморегуляции и назначение которой – обеспечивать четкое фокусирование изображений на сетчатке, несмотря на изменение расстояния от глаза до фиксируемого объекта. Если кривизна хрусталика окажется недостаточной для получения четкой проекции изображения на сетчатке, то информация об этом поступит в центр аккомодации, оттуда к цилиарной мышце и хрусталику будет направлен сигнал на изменение его преломляющей силы. В рез-те изображение совпадет с плоскостью сетчатки. Порог ощущения нечеткости изображения на сетчатке, который вызовет регулирующее воздействие на цилиарную мышцу – 0,2 дптр.
Светопреломляющий аппарат глаза
Включает роговицу, хрусталик, стекловидное тело, жидкость передней и задней камеры глаза. Преломляющая сила глаза зависит от величины радиусов кривизны передней поверхности роговицы, хрусталика, передней и задней поверхности хрусталика, расстояний между ними, показателей преломления роговицы, хрусталика, водянистой влаги, стекловидного тела. Оптическую силу задней пов-ти роговицы не учитывают!
Преломляющая сила измеряется уравнением 1/f, где f – фокусное расстояние. Если оно задано в метрах, единицей преломляющей силы будет диоптрия, т.е. D=1/f. 1 дптр – сила линзы с главным фокусным расстоянием 1 метр.
Роговица состоит из коллагеновых фибрилл, имеющих параллельную ориентацию. Микроскопически выделяют 5 слоев: 1. Передний многослойный плоский неороговевающий эпителий 2. Передняя пограничная мембрана (боуменова оболочка) 3. Собственное вещество роговицы 4. 3адняя пограничная мембрана (десцеметова оболочка) 5. Задний эпителий. Передний эпителий многослойный плоский неороговевающий, покрыт слезной жидкостью, в нем много рецепторных окончаний. Задний эпителий - однослойный плоский.
Хрусталик. В основе хрусталиковые волокна (каждое волокно - прозрачная шестиугольная призма), являющиеся производными эпителиальных клеток без ядер. В цитоплазме хрусталиковых волокон находится прозрачный белок кристаллин. Центральные волокна укорачиваются, накладываются друг на друга, образуя ядро хрусталика. Снаружи хрусталик покрыт прозрачной капсулой (аналогичной утолщенной базальной мембране). На задней поверхности хрусталика расположены камбиальные клетки. Фиксация хрусталика осуществляется с помощью волокон ресничного пояска, которые с одной стороны крепятся к цилиарному телу, а с другой - к капсуле хрусталика.
Стекловидное тело - прозрачная желеобразная масса. Заполняет полость между хрусталиком и сетчаткой. Содержит белок витреин и гиалуроновую кислоту.
Водянистая влага заполняет переднюю и заднюю камеры глаза. По составу влага близка к плазме крови, но она отделена от крови барьером, препятствующим проникновению в нее лейкоцитов.
Зрачковая реакция.
Зрачковая реакция. Верхние холмики являются рефлекторным центром и участвуют в осуществлении реакции зрачка на свет. При прямой реакции сужение зрачка возникает в том глазу, сетчатка которого получила световое раздражение. При содружественной реакции сужение зрачка наступает и в противоположном глазу, несмотря на то, что световому раздражению подвергается только один глаз.
Рефлекторная дуга зрачкового рефлекса представлена следующим образом. Началом афферентных нейронов являются зрительные клетки всей сетчатки. Центростремительные волокна из зрительного тракта идут в верхние холмики. От верхних холмиков идут вставочные нейроны к парасимпатическим ядрам, глазодвигательных нервов — добавочным ядрам глазодвигательных нервов (Якубовича — Эдингера — Вестфаля) своей и противоположной стороны. Эфферентные волокна начинаются в этих ядрах и в составе глазодвигательного нерва идут к ресничному узлу (gangl. ciliarae). Здесь заканчивается первый нейрон и начинается второй нейрон, который по ресничному нерву идет к сфинктеру зрачка.
Аккомодация.
Включает цилиарное тело, циннову связку, хрусталик. Функция: 1. Изменение кривизны хрусталика в зависимости от дальности рассматриваемых объектов. 2. Фокусировка изображения на сетчатке. З. Приспособление к разной интенсивности освещения.
Аккомодация – приспособительная функция глаза, обеспечивающая возможность четкого различения предметов, расположенных на разных расстояниях от него. Сущ-ет несколько теорий: наиб.распространеннаятеория Гельмгольца:
При зрении вдаль (F) цилиарное тело (с) расслаблено, и циннова связка (b), представляющая собой прочную нитчатую структуру, соединяющую внутреннюю часть цилиарного тела и капсульную сумку в области экватора хрусталика, находится в натянутом состоянии. В этой ситуации эластичный хрусталик (а) не может принять выпуклую форму. В процессе аккомодации (N) происходит сокращение волокон ресничной мышцы, мышечный круг суживается, циннова связка расслабляется и хрусталик приобретает форму с меньшим радиусом кривизны, увеличивая свою преломляющую силу – помогает лучше видеть вблизи (от 1 м до 10-15 см).
Регуляция аккомодации происходит посредством чёткого взаимодействия парасимпатического и симпатического отделов нервной системы. Основную роль в сократительной функции цилиарной мышцы играет парасимпатическая система. Симпатическая система оказывает тормозящее действие на цилиарное тело и трофическое влияние. Аккомодация — это единый сочетанный механизм взаимодействия двух отделов вегетативной нервной системы.
Условно можно выделить положительную часть аккомодации и отрицательную. И одна, и другая — активный физиологический процесс. При отсутствии стимула к аккомодации, например в темноте или безориентирном пространстве, сохраняется некий тонус ресничной мышцы. При этом глаз устанавливается в промежуточное положение между ближайшей и дальнейшей точками ясного видения.
При максимальном расслаблении аккомодации динамическая рефракция глаза совпадёт со статической и глаз будет установлен в дальнейшей точке ясного видения. По мере усиления динамической рефракции в результате напряжения аккомодации точка ясного видения приближается к глазу, и при максимальном усилении динамической рефракции она расположится в положении ближайшей точки ясного видения. Расстояние между ближайшей и дальнейшей точками ясного видения обозначают как область, или ширину, аккомодации. Это линейная величина.
Органический дефект в поле зрения.
Боковое освещение.
После наружного осмотра применяют метод бокового, или фокального, освещения, который позволяет обнаружить более тонкие изменения склеры, роговицы, передней камеры, радужки.
Для осмотра необходимо иметь настольную лампу и лупу 13 дптр. Лампу устанавливают слева и кпереди от больного на расстоянии 50-60 см на уровне его глаз. Врач усаживается напротив больного, отодвигая свои колени вправо, а колени больного влево. Голову больного слегка поворачивают в сторону источника света. Лупу держат правой рукой на расстоянии 7-8 см от глаза перпендикулярно лучам, идущим от источника света. Таким образом, лучи фокусируются лупой на том участке оболочек глаза, который подлежит осмотру. Благодаря контрасту между ярко освещенным небольшим участком и неосвещенными соседними частями глаза изменения легче улавливаются. Использование бинокулярной лупы или дополнительной лупы 20 дптр позволяет рассмотреть более мелкие детали. При исследовании склеры обращают внимание на ее цвет, ход и кровенаполнение сосудов. В норме склера белого цвета. Краевая петлистая сосудистая сеть не видна. Видны лишь единичные сосуды конъюнктивы, которые придают склере блеск.
При осмотре роговицы устанавливают ее размер, форму, прозрачность, сферичность, зеркальность. Несмотря на прозрачность, нормальная роговица при боковом освещении выглядит дымчатой. Поверхность ее гладкая, блестящая. В верхней части роговицы лимб расширен.
Сквозь роговицу отчетливо видна передняя камера глаза. Методом бокового освещения выявляют ее глубину, содержимое. Глубина камеры определяется расстоянием между рефлексами на роговице и на радужке. Определять глубину камеры удобнее при осмотре сбоку. Средняя ее глубина 3-3,5 мм. Влага в норме настолько прозрачная, что передняя камера представляется пустой.
При исследовании радужки отмечают ее цвет, рисунок, наличие или отсутствие пигментных включений, состояние пигментной бахромки, ширину и подвижность зрачка. Цвет радужки бывает различным - от светло-голубого до темно-коричневого, что зависит от количества пигмента в ней. Трабекулы и лакуны придают радужке ажурный вид. Ход трабекул радиарный. Глубина и ширина лакун индивидуальны. В радужке отчетливо выделяются зрачковая и ресничная зоны. В ресничной зоне можно разглядеть контракционные борозды, идущие концентрично лимбу. По зрачковому краю имеется коричневая кайма - часть пигментного листка радужки, заходящая на ее переднюю поверхность. Состояние зрачковой каймы является хорошим индикатором старческой и патологической дистрофии.
Область зрачка при боковом освещении кажется черной. Очень важно определить форму, ширину и реакцию зрачков на свет.
Хрусталик при боковом освещении виден лишь при его помутнении.
Травмы (5)
Проникающие ранения глаза.
Химический и термический ожог глаза.
Механизм повреждения глаз.
Химический ожог глаза чем промывается?
Выворот века.
Лек.средства (5)
Анестетики.
1% дикаин, лидокаин, прокаин, тримекаин, бупивакаин.
Выписать рецепт на мидриатик (Атропин, Мидриацил).
1 капля 0,5% – и на 14 суток. в лечебных целях 1 кап 3р/день.
Выписать рецепт миотика.
Rp: Sol Aceclidini 3% 10,0
D.S. глазные капли, по 1-2 капли 3-4 р/д
Rp: Sol Pilocarpini hydrochloride 1% 10,0
D.S. глазные капли, по 1-2 капли 2-3 р/д
Выписать рецепт дезинфицирующего средства (Борная кислота, фурациллин, альбуцид).
Rp: Sol Acidi Borici 2% 10,0
D.S. глазные капли, по 2 капли в оба глаза 2-3 р/д
Rp: Sol Argentii nitratis 2% 5,0
D.S. глазные капли, по 1 капле в оба глаза
Rp: Sol Protargoli 1% 10,0 (Collargoli 3% 15,0)
D.S. глазные капли
Rp: Sol Furacilini 0,02% 10,0
Sterilisetur!
D.S. глазные капли, по 1-2 капли в глаз 2 р/д
Sol Sulfaceli-Natrii 20% 3,0
D.S. глазные капли, по 1-2 капли 3 р/д
Дезинфицирующие средства – Фурациллин, колларгол, альбуцид, борная к-та.