Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 4
Предмет, задачи, методы фармакологии.
Фармакология – наука, изучающая действие лекарственных веществ в организме человека и животных.
Задачи – изучение известных лекарственных препаратов. Изыскание новых лекарственных средств.
Методы: физиолгические, бихимические, химические, гистологические, патофизиологические, иммунологические, методы моделирования патологических состояний на животных.
2. Рецепт – письменное обращение врача к аптечному работнику с просьбой приготовить и отпустить лекарственный препарат.
Врач несет юридическую ответственность за последствия, которые могут возникнуть в связи с неправильным дозированием или назначением препарата.
Рецепт выписывается на специальном рецептурном бланке, на латинском языке, четко, ясно, без исправлений.
Назначение пишется на языке той национальности, где прописывается рецепт.
На одном рецептурном бланке можно выписать одно ядовитое или сильнодействующее лекарственное вещество, в остальных случаях не более двух прописей.
Лекарственные препараты, содержащие ядовитые или сильнодействующие вещества должны иметь штамп, печать лечебного учреждения и личную печать врача. Наркотические лекарственные средства выписываются на специальных рецептурных бланках розового цвета, находящихся на количественном учете в лечебном учреждении.
3.Пути введения лекарственных веществ в организм.
Существуют два пути введения – энтеральный (через ЖКТ) и парентеральный (минуя ЖКТ).
Энтеральный – через рот, под язык, в 12-перстную кишку, ректально, трансбуккально.
Под язык - нитроглицерин, валидол. Богатая сосудистая сеть. Резорбция быстрая. Нет воздействия факторов желудка.
Через рот – оральный путь с проглатыванием лекарственного вещества. Не самый эффективный путь. Действие вещества зависит от ряда факторов – наполнения желудка, содержания белков, жиров и т.д.
На скорость резорбции влияет перистальтика, гемодинамика, желудочный сок.
Не все препараты можно назначать. Местные осложнения – раздражение слизистой.
Ректальный путь – преимущества – нет воздействия факторов желудка, не проходит через портальную систему печени после первого всасывания, но могут раздражать слизистую кишки.
Пути всасывания – 1. пассивная диффузия – через мембрану клеток по градиенту концентрации. Это липофильные (неполярные вещества). 2.фильтрация – через поры мембран диффундирует вода, ионы, мелкие гидрофильные молекулы (мочевина). 3.Активный транспорт с участием транспортных систем клеточных мембран. Это всасывание гидрофильных (полярных) молекул, неорганических ионов, сахаров, аминокислот, пиримидинов. В том кишечнике всасывание пассивной диффузией, реже активный транспорт.4. пиноцитоз.
Всасывание зависит от состояния слизистой кишечника, моторики и рН среды.
Скорость развития эффекта – зависти от всасывания, от прохождения веществ через мембраны, от состояния слизистой.
4. Парентеральный путь введения – минуя жкт (в\в,в\к,в\м,в\а,в\костно,в спинномозговую жидкость.
в\кожно – редко в анестезиологии, вакцины, пробы на лекарственные вещества.
п\кожно –резорбция медленно (масляные растворы). Нельзя вводить раздражающие и некротизирующие вещества.
в\мышечный – удобый, часто.
в\венный – эффект быстро, но могут быть флебиты, эмболии, препарат попадает сразу в кровь.
в\артериальное – действие через несколько секунд. Испоьлзуется в реанимации, редко, хирургическое вмешательства.
в\костный – при остеомиелите, при пересадке костного мозга.
Эндолюмбально, субарохноидально, субдурально – редко. Минует ГЭБ. Местные анестетики. Врачебные манипуляции.
Ингаляционный путь – средства для наркоза, бронхолитики, пеногасители, при заболеваниях легких и бронхов.
Накожный путь – в дерматологии, кардиологии.
Интраназально – адиурекрин (сухой питуитрин), капли в нос.
5Виды и особенности резорбции, транспорта и распределения лекарственных веществ в организме.
Резорбция зависит от адсорбции (при ингаляционном пути введения, подкожном, в/м и энтеральном), от рассасывания, всасывания, и физико-химических (размеры молекулы, размеры ионных каналов, липотропные свойства) свойств препарата.
Проникновение лекрственных веществ может быть пассивно, активно, путем обменной диффузии, пиноцитоза, локальной температуры, скорости кровотока и рН среды. Лучше резорбируются нейтральные вещества.
Транспорт и распределение лекарственных веществ.
Током крови лекарственное вещество доставляется до объекта воздействия – клетки мишени. Транспортные средства – альбумины и глобулины. Чем прочнее связь, тем длительнее действие.
Распределение – равномерное (высокая липоидотропность – наркозные вещества, общеклеточные яды), неравномерное – наличие гистогематических барьеров (ГЭБ защищает мозг от неблагоприятных воздействий, плацентарный барьер (тератогенное действие).
6. Биотрансформация – превращения, которым подвержено лекарственное вещество в организме. При этом лекарственное вещество может терять или приобретать свою активность. Местные анестетики в слабой щелочной среде ткани приобретают активность, сульфониламидные препараты – теряют свою активность в процессе ацетилирования в слабой щелочной среде.
Начинается биотрансформация с момента введения и продолжается до его выведения из организма. Активнее она протекает в печени. Гепатоциты содержат ряд ферментных систем и обеспечивают биотрансформацию.
Пути биотрансформации – окисление (микросомальное - цитохромы). Многие лекарственные вещества влияют на активность микросомальных ферментов печени (индукторы, ингибиторы).
7.Пути выведения лекарственных веществ.
Ингаляционный (легко летучие вещества, наркозные средства, всеми железами (соли тяжелых металлов), через ЖКТ (морфин), почки, желчь, молочной железой.
Осложнения, гингивиты, дерматиты, побочные эффекты.
8.Механизм действия лекарственных веществ.
1.Молекулярный (общий биологический). Как ключ к замку. Лекарственные вещества могут возбуждать или блокировать рецептор (холиномиметики, холиноблокаторы)
2.Клеточный – синаптотропные вещества (угнетаюшие, стимулирующие) средства для наркоза (на синапсы ЦНС) неизбирательно угнетают синапсы ЦНС.
3.Мембранотропное действие – способность препаратов изменять ионную проницаемость мембран (местные анестетики, противосудорожные, кардиотропные, сердечные гликозиды)
4.Энергетика клеток – вмешиваются в энергообразование клетки, могут стимулировать или угнетать энергообразование (средства для неингаляционного наркоза разобщают процессы сопряженного окислительного фосфорилирования, аналептики повышают энергетический обмен в клетках ЦНС).
5Антиметаболизм – когда лекарственные вещества являются структурными метаболитами (САП и ПАБК, противоопухолевые препараты).
9.Виды действия.
1. местное (обратимое, необратимое)
2.резорбтивное (главное, побочное, избирательное, неизбирательное, прямое, косвенное)
3.Рефлекторное (пары нашатырного спирта, раздражение рецепторов слизистой носа рефлекторно изменяет функцию дыхательного центра).
10. сенсибилизация – повышенная чувствительность организма к лекарственному веществ у при его повтором введении.
Экология.
Аллергическая реакция.
Могут быть немедленного и замедленного типов.
Гипосенсибилизирующие вещества – препараты кальция, симпатомиметики, глюкокортикриды, НПВС.
Антигистаминные препараты, глюкокортикоиды.
Идиосинкразия – повышенная чувствительность организма к лекарственному веществу при первичном его введении (чаще генетически обусловленные)
Кумуляция – накопление.
Материальная- лекарственное вкещество. (СГ)
Функциональная – эффект. (алкоголь)
11.Толерантность – устойчивость. Ослабление реакции организма на действие лекарственного препарата.
Может быть перекрестная толерантность ( разные группы, пенициллины и цефалоспорины).
Фармакокинетическая, фармакодинамическая.
Способы борьбы – неритмичное назначение, галопирующие (маленькая и большая) смена препарата.
12.Лекарственная зависимость.
Физическачая
Псикическая.
Факторы – лекарственное вещество, вызывающее состояние эйфории., Тип ВНД. Окружающая среда, социум.
13.Идиосинкразия – повышенная чувствительность организма на первичное введение препаратов (генетически обусловленная). Проявляется в виде аллергической реакции как немедленного так и замедленного типа действия.
Способы борьбы теже самые.
14.Лекарственная терапия.
Этиотропная – направлена на определенного возбудителя заболевания.
Патогенетическая терапия – направлено на причину заболевания.
Симптоматическая –на ликвидацию симптомов (жаропонижающая).
15. Зависимость от дозы и концентрации.
Доза – количество лекарственного вещества назначенного на прием. Разовые, суточные, курсовые, ударные.
Концентрация – количество лекарственного вещества в единице объема крови. САП.
Широта терапевтического действия – диапазон доз от минимальной терапевтической до максмальной терапевтической.
17.Роль психического фактора в действии лекарственных веществ.
Врач должен готовить больного к приему препарата – эксперименты с плацебо.
18.Роль экзогенных факторов.
- время суток,
сезон года.магнитные бури. Фазы луны, тип питания, стресс,
Синергизм – однонаправленность ав действии лекарственных веществ.
Виды – суммированный, потенцированный. Односистемный (одна точка приложения действия) Двухсистемный (разные точки приложения действия).
Антагонизм- разнонаправленность в действии лекарственных веществ.Может быть односторонний (атропин и пилокарпин). Двухсторонний (снотворный и кофеин). Односторонний (атропин и ацетилхолин).Двухсистемный (разные точки приложения действия (адреналин, пилокарпин).
22 Частная фармакология. Фармакология нервной системы.
Нейротропные средства.
Вещества, влияющие на афферентный отдел нервной системы.
Местные анестетики
Местные анестетики используют для получения местного обезболивания (местная анестезия).
Местная анестезия – временный функциональный паралич рецепторов афферентных нервов.
Классификация местных анестетиков
Основное фармакологическое действие местных анестетиков – местное, местноанестезирующее, специфическое, действие.
Не специфическое действие– резорбтивное .
Причина местного обезболивания – утрата чувствительности болевыми рецепторами и нарушение передачи сигналов по афферентным нервам в ЦНС.
Местные анестетики нарушают процесс передачи электрического импульса от аксона в ЦНС.
Мембрана афферентных нервов трехслойная и состоит из фосфолипидов. Местные анестетики растворяются в жирах (липоидотропность), проникают внутрь клеточной мембраны и взаимодействуют с белковыми молекулами, открывающими ионные каналы – блокируют воротный механизм, препятствуя деполяризации, что является причиной главного специфического действия местных анестетиков.
Выраженность метноанестезирующего действия зависит от следующих факторов:
1.рН среды. В слабощелочной среде – местные анестетики превращаются в основания, обладающие липоидотропностью. В воспаленных тканях рН среды – кислая, поэтому М.А. действуют хуже. Лучшие из 2-х групп – замещенные амиды.
2.строение рецептора. Капсулированный рецептор – слабее чувствителен к действию анестетика, чем инкапсулированный (фато-пачиниевые тельца-тактильная чувствительность).
3.топографическое положение рецептора. Глубоко расположенные рецепторы менее чувствительны к действию местных анестетиков. (горькое-кислое-соленое-сладкое).
4.характер афферентного аксона. Милинизированные аксоны – менее чувствительны к действию анестетика, чем не миелинизированные.
5.строение смешанного нерва. На самой периферии тонки болепроводящие аксоны, в глубине – толстые двигательные аксоны.
6.скорость кровотока. (добавление адреналина)
7.температура, время.
Виды анестезии.
1.Терминальная ( оверхностная ) анестезия – анестетик наносится на поверхность слизистой, кожи. Эффект в ограниченном участке – в месте контакта. Область применения – стоматология, офтальмология, пульмонология. Препараты – лидокаин, кокаин, дикаин, анестезин.
2.Инфильтрационная анестезия – пропитывание ткани – послойное введение в ткань анестетика. Препараты – новокаин, тримекаин, лидокаин.
3.Проводниковая анестезия
3а – стволовая анестезия – в-во вводят в область нервного ствола из расчета на его диффузию в стволе, при этом вовлекается участок смешанного нерва и выключается вся область тела, получающая иннервацию от этого нерва. (1-2% р-ры для инъекций)
3б – спинальная анестезия – в –во вводя в спиномозговую жидкость(субарохноидально и эпидурально). При этих способах введения анестетик воздействует на передние и задние корешки спинного мозга соответственно. Препараты – новокаин, ультракаин, лидокаин, бупивокаин)
История
Кокаин – действующее начало (Erytroxylon coca), кустарник произрастает в Южной Америке.
Листья кокки снимают усталость. Кокаин – наркотик.
1860 год – кокаин выделен как алкалойд из листьв кокки
1879 год – Василий Константинович Анреп впервые обосновал способность кокаина вызывать местную
анестезию.
1884 год – предложили использовать кокаин для проведения офтальмологических
операций.(Косоуров,Келлер).
1905 год – синтезирован новокаин (Айргон).
Все эфиры – вещества короткого действия, т.к. разрушаются тканевыми эстеразами.
Идиосинкразия – повышенная чувствительность к лекарственным веществам. Нет перекрестной зависимости между группами эфиров и амидов.
Резорбтивное действие местных анестетиков.
Резорбтивное действие распространяется на все органы и ткани в виде стабилизации клеточных мембран. Самым уязвимым местом является синапс. В результате – снижение Ад, расширение сосудов, снижение тонуса мочевыводящих и желчевыводящих путей, нарушение сердечного ритма.
Дикаин используют только для поверхностной анестезии. В офтальмологической практике применяют в виде О,1 % раствора при измерении внутриглазного давления (по одной капле 2 раза с интервалом 1 - 2 мин). Анестезия развивается обычно через 1 - 2 мин. При удалении инородных тел и оперативных вмешательствах применяют 2 - 3 капли 0,25 - 0,5 - 1 % или 2 % раствора.
Новокаин По сравнению с современными местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин и др.) он обладает менее сильной анестезирующей активностью. Однако в связи с относительно малой токсичностью, большой терапевтической широтой и В отличие от кокаина новокаин явлений наркомании не вызывает. Помимо месноанестезирующего действия, новокаин при всасывании и непосредственном введении в ток крови оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость периферических холинореактивных систем, обладает антиаритмическим, гипотензивным действием. В организме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту. Продукты распада новокаина - фармакологически активные вещества. Новокаин как производное пара-аминобензойной кислоты также оказывает антисульфаниламидное действие.
Лидокаин - сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5%) он существенно не отличается по токсичности от новокаина; с увеличением концентрации (1 % и 2 %) токсичность повышается.
Применение лидокаина в качестве антиаритмического средства обусловлено главным образом его стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда . Лидокаин обычно хорошо переносится, местного раздражения не вызывает. При быстром поступлении препарата в ток крови, могут наблюдаться понижение АД и коллапс; уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением эфедрина или других сосудосуживающих средств.
Вяжущие средства.
Органические – Танин, Отвар коры дуба, цветки ромашки, ромазулон.
Неорганические – Свинца ацетат, висмута нитрат основной, квасцы, цинка окись, цинка сульфат, меди сульфат, серебра нитрат.
Механизм – при взаимодействии с белком образуют плотные альбуминаты, оказывают вяжущее. Противовоспалительное действие.
Танин - пименяют в качестве вяжущего и местного противовоспалительного средства.
Танин назначают при воспалительных процессах в полости рта, носа, зева, гортани в виде полосканий (1 - 2 % водный или глицериновый раствор) и смазываний (5 - 10 %) при ожогах, язвах, трещинах, пролежнях (3 - 5 - 10 % мази и растворы). Внутрь танин (в качестве противопоносного средства) не принимают, так как он в первую очередь взаимодействует с белками сли-зистой оболочки желудка; при приеме внутрь в больших дозах вызывает по-терю аппетита и расстройство пищеварения. Не следует назначать танин в виде клизм; при трещинах в прямой кишке возможно образование тромбов.
В связи с тем что с солями алкалоидов и тяжелых металлов танин образует нерастворимые соединения, его часто применяют при пероральном отравлении этими веществами; желудок рекомендуется промывать О,5 % водным раство-ром танина. При этом необходимо учитывать, что с некоторыми алкалоидами (морфин, кокаин, атропин, никотин, физостигмин) танин образует нестойкие соединения, поэтому при промывании их следует тщательно удалять из желудка.
ТАНАЛЬБИН ( Тannalbinum ). В отличие от танина не оказывает вяжущего действия на слизистые обо-
лочки рта и желудка. Лишь поступая в кишечник, постепенно расщепляется, выделяя свободный танин.
Применяют как вяжущее средство при острых и хронических заболеваниях кишечника (понос).
В-ва не избирательно стимулирующие афферентный отдел.
Раздражающие средства – горчичная бумага. Горчица содержит гликозид синигрин и фермент мирозин. При смачивании горчичника теплой водой под действием мирозина происходит ферментативное расщепление синигрина с образованием горчичного эфирного масла, которое обладает выраженным раздражающим действием.
Масло терпентинное очищенное
Ментол
Раствор аммиака.
23.В-ва на эфферентный отдел
1. Холинергические
2. Адренергические
Особенности морфологической организации эфферентных нервов.
Главная особенность – синапс. Это объект лекарственного воздействия. Вегетативные нервы делятся на симпатические, парасимпатические и двигательные.
Рисунок.
Локализация.
М –хр – органы, получающие парасимпатическую иннервацию, клетки ЦНС.
Н хр – симпатические, папасимпатические ганглии, мионевральный синапс, задняя доля гипофиза, хромофинная субстанция надполчечников, клетки каротидного синапса, ЦНС.
Строение холинергического синапса. Имеет форму бутона. Состоит из пресинапса, синаптическая щели, постсинаптической мембраны, на которой расположены холинорецепторы. Медиатор – ацетилхолин. Синтез – пресинапс аксоплазма из холина и уксусной кислоты и депонируется в гранулах и везикулах. Под влиянием нервного импульса происходит выброс медиатора в синаптическую щель и провоцирует электрические процессы на пост синаптической мембране. Это локальный процесс трансформируется в потенциал действия, при этом натрий входит в клетку, калий выходит из клетки, возникает деполяризация мембраны и стимулитруется передача нрервного импульса. В случае гиперполяризации формируется тормозный сигнал. Медиатор разрушается ферментом холинэстеразой (в синаптической щели). Лекарственные вещества могут усиливать или ослаблять передачу нервного импульса. Их действие может проявляться как на пре так и на пост синаптической мембране, в синаптической щели.
Усилить передачу импульса можно следующими путями:
1.Усилить синтез медиатора
2.Затормозить активность фермента холинэстерзы.
3.Усилить утечку медиатора в синаптическую щель.
4.Увеличить проницаемость пресинаптической мембраны для медиатора.
В синаптической щели.
1.Понизить активнесть фермента, разрушающего медиатор.
2.Затруднить обратный нейрональный захват медиатора.
В постсинаптической мембране.
1.Ввести вещество имитирующее действие медиатора.
2.Повысить чувствительность рецептора к медиатору (сенсибилизировать рецептор).
Нарушить проведение импульса можно.
1.Затормозить синтез медиатора.
2.Повысить активность ферментов, разрушающих медиатор.
3.Нарушить депонирование медиатора в гранулах.
4.Уплотнить пресинаптическую мембрану
5.Повысить активность фермента, разрушающего медиатор.
6.Увеличить обратный нейрональный захват.
7.Заблокировать постсинаптический рецептор.
8.Вызвать стойкую деполяризацию.
Таблица.
25 Вещества неизбирательно действующие на М и Н холинергические синапсы.
|
- Ацетилхолин - Карбохолин |
1.Обратимого действия - Прозерин - Галантами -Физостигмин - Оксазил 2. Необратимого действия - Фосфакол - Армин |
Ацетилхолин в больших дозах Циклодол |
Различают два типа рецепторов, влияющие на холинэргическую передачу нервных импульсов: м-холинорецепторы и н-холинорецепторы. В 1921 году было установлено, что некоторые рецепторы парасимпатических нервов весьма чувствительны к мускарину. А другие рецепторы весьма чувствительны к никотину. Первые были названы, поэтому мускариночувствительными холинорецепторами, а вторые - никотиночувствительными холинорецепторами.
ДЕЙСТВИЯ ХОЛИНОМИМЕТИКОВ НА РАЗЛИЧНЫЕ СИСТЕМЫ И ОРГАНЫ:
ССС – Брадикардия
ЖКТ – Усиление перистальтики, снижение тонуса сфинктеров, увеличение объема секреции желез.
Дыхание – повышение тонуса бронхов
Глаз - Со стороны глаз наблюдается симптом четырех “С”:
сужение зрачка, спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления, снижение слезотечения
ПРЕПАРАТЫ ПРЯМОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ:
· ацетилхолина хлорид. Применяется редко (в кардиохирургии, учитывая его свойство замедлять ритм сердца, его используют для временной остановки сердца с диагностической целью, также иногда при эндоартериитах.
· карбахолин (0.5% раствор) и пилокарпин (1% или 0.5% растворы) применяются для снижения внутриглазного давления при глаукоме. Действие на бронхи представляет собой побочное действие препаратов: на сердце оказывается побочное действие в виде замедления частоты сердечных сокращений. Этот эффект можно использовать в кардиологии при тахиаритмиях.
ПРЕПАРАТЫ НЕПРЯМОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ: холинэстеразу можно ингибировать обратимо и необратимо. Антихолинестеразные средства, ингибируют холинэстеразу, что приводит к накоплению эндогенного медиатора - ацетилхолина, которые в итоге будет возбуждать М и Н холинорецепторы. Поэтому наблюдается те же эффекты что и при использовании ацетилхолина. Сюда относятся: гоматропин, прозерин, галантами, физостигмин, оксазил.
Прозерин является синтетическим антихолинэстеразным веществом. По периферическим эффектам близок к физостигмину и галантамину, трудно проникает через гематоэнцефалический барьер. Применяют при миастении, двигательных нарушениях после травм мозга, параличах, для предупреждения и лечения атонии кишечника и мочевого пузыря. Прозерин является антагонистом антидеполяризующих курареподобных препаратов. Как антидот миорелаксантов прозерин применяют при мышечной слабости и угнетении дыхания по окончании анестезии с использованием антидеполяризующих, а также в случае применения деполяризующих миорелаксантов.
ПРЕПАРАТЫ НЕОБРАТИМОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ (НЕОБРАТИМЫЕ ИНГИБИТОРЫ ХОЛИНЭСТЕРАЗЫ) имеют токсикологическую значимость. При необратимом ингибировании холинэстеразы, накопление ацетилхолина приводит к безудержному возбуждению м - и н- холинорецепторов: возникает коллаптоидное состояние, вследствие резкого снижения кровяного давления. У больного наблюдаются судороги.
МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ПРЕПАРАТАМИ ОБРАТИМОГО ДЕЙСТВИЯ:
Назначение М и Н холиноблокаторов. (например, атропин, бензогексоний).
ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ФОС:
· применение м -блокаторов: атропин
· назначение реактиваторов холинэстеразы. Они освобождают связь препарата с холинэстеразой: дипироксим (10% раствор) - работает преимущественно на периферии, диэтиксим - действует на ЦНС (холинэстеразу мозга)
Реактиваторы холинэстеразы целесообразно вливать через 30-40 минут после отравления. Если прошло большее время, их назначать не целесообразно.
· Так как необходимо ввести свежую холинэстеразу то переливают свежую кровь.
· назначение препаратов активирующих микросомальные ферменты печени: 40% раствор глюкозы, барбитураты (фенобарбитал).
26. – Вещества влияющие на М холинорецепторы.
1. М - холиномиметики
М-холиномиметики: пилокарпина гидрохлорид, ацеклидин. Механизм действия обусловлен избирательным возбуждением М-холинорецепторов (сердца, глаза, гладкой мускулатуры бронхов и кишечника, экскреторных желез, включая потовые). М-холиномиметики имитируют парасимпатическую импульсацию.
Влияние на глаза. Возбуждение М-холинорецепторов круговой мышцы радужной оболочки глаза приводит к ее сокращению, и зрачок суживается (миоз). Сужение зрачка и уплощение радужки способствует раскрытию углов передней камеры глаза и улучшению оттока внутриглазной жидкости (через фонтановы пространства и шлеммов канал, начинающиеся в углах передней камеры), что снижает внутриглазное давление. М-холиномиметики увеличивают кривизну хрусталика (вплоть до максимума), вызывая спазм аккомодации: глаз устанавливается на близкое видение (близорукость).
Влияние на сердце. М-холиномиметики замедляют (аналогично эффекту возбуждения кардиальных ветвей вагуса) частоту сердечных сокращений (брадикардия) - угнетается проведение импульсов по проводящей системе сердца.
Влияние на железы внешней секреции. Усиливается секреция слюны, желез желудочно-кишечного тракта, слизи в бронхах, слезотечение, потоотделение.
Действие на гладкую мускулатуру. М-холиномиметики стимулируют сокращение мускулатуры бронхов (тонус повышается до бронхоспазма), желудочно-кишечного тракта (усиливается перистальтика), желчного и мочевого пузыря, круговой мышцы радужки, а тонус сфинктеров пищеварительного тракта и мочевого пузыря, напротив, снижается.
Применение. М-холиномиметики используются при глаукоме, для снижения внутриглазного давления (симптоматическая терапия). Иногда они применяются при атонии кишечника и мочевого пузыря.
При отравлении М-холиномиметиками, а также грибом мухомором (содержит мускарин) возникает выраженная брадикардия, бронхоспазм, болезненное усиление перистальтики (поносы), резкое потоотделение, слюнотечение, сужение зрачков и спазм аккомодации, возможны судороги. Устраняются все эти симптомы М- холиноблокаторами (атропином и др.).
М холиноблокаторы
М-холиноблокаторы - атропина сульфат, скополамина гидробромид, платифиллина гидротартрат (алкалоиды белены, красавки, дурмана и др.). Четвертичные амины - метоциния йодид (метацин), пирензепин (гастроцепин, гастрил), ипратропия бромид (атровент) получают синтетически. Первые хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, оказывая влияние на центральную нервную систему, вторые блокируют только периферические М-холинорецепторы. Механизм действия - образование комплекса с М-холинорецептором, препятствующего взаимодействию рецептора с ацетилхолином. Блокируя М-холинорецепторы, эта группа средств снимает эффекты возбуждения парасимпатической нервной системы (ацетилхолина), и начинают преобладать симпатические влияния.
М-холиноблокаторы вызывают многочисленные эффекты:
1. Расширение зрачка (мидриаз), повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации. Зрачок расширяется, затрудняется отток внутриглазной жидкости - внутриглазное давление повышается. Паралич аккомодации глаз устанавливается на дальнюю точку видения (дальнозоркость).
2. Подавление секреторной активности желез: слюнных, бронхиальных, потовых, желудочных и кишечных. Проявляется сухостью в полости рта и затруднением глотания, сухостью кожи, снижением секреции желудочного сока, уменьшением образования бронхиальной слизи; снижение потоотделения может привести к повышению температуры тела (гипертермия).
3. Учащение пульса (тахикардия) как следствие ослабления (прекращения) вагусных влияний на сердце и преобладания симпатической импульсации.
4. Расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов (спазмолитическое действие). Поэтому препараты этой группы в сочетании с болеутоляющими средствами широко применяются при кишечной, печеночной и почечной коликах.
5. Действие на центральную нервную систему проявляется у препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер. Атропин возбуждает центральную нервную систему и при передозировке вызывает беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, психоз (спутанность сознания, бред, галлюцинации). Скополамин, напротив, угнетает центральную нервную систему, ослабляет вестибулярные расстройства (головокружение, нарушение равновесия).
Показания к применению:
1. Спазм гладкой мускулатуры кишечника, печеночная, почечная колики. Чаще других используют атропин, платифиллин, метацин.
2. Бронхиальная астма. В межприступный период чаще применяют атровент ингаляционно, поскольку он практически не всасывается из просвета бронхов, и поэтому побочные эффекты, типичные для атропина проявляются со значительно меньшей вероятностью.
Иногда для лечения бронхиальной астмы используют метацин и платифиллин. Метацин сильнее атропина расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, при менее выраженном действии на глаз и сердце, не вызывает центральных эффектов (не проникает через гематоэнцефалический барьер - четвертичный амин). Платифиллин, помимо М-холиноблокирующей активности, обладает прямым миотропным спазмолитическим действием и может расширять кровеносные сосуды и снижать артериальное давление.
3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидные состояния (для снижения секреции желез желудка и кишечника, угнетение сокращений гладкой мускулатуры, способствует некоторому уменьшению болевого синдрома). Применяют атропин, платифиллин, пирензепин (гастроцепин). М-холинорецепторы имеют несколько подтипов (М1, M2, М3 и др.). Некоторые лекарственные вещества избирательно действуют на эти подтипы. Так, пирензепин (гастроцепин) блокирует M1-холинорецепторы интрамуральных ганглиев желудка и снимает стимулирующее влияние блуждающего нерва на секрецию в нем, угнетает выделение соляной кислоты и пепсиногена, что приводит к снижению общей активности желудочного сока. Помимо антисекреторного действия, препарат стимулирует желудочное слизеобразование, повышая его противоязвенную активность.
4. В анестезиологической практике вводят перед наркозом для снятия побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва (усиление секреции слюнных и бронхиальных желез; ларингои бронхоспазм, рефлекторная брадикардия). Применяют атропин, скополамин и особенно метацин, так как он слабее влияет на глаз (легче следить во время операции за величиной зрачка, а значит, глубиной наркоза) и сердце, а по бронхолитическому эффекту превосходит атропин.
5. Поскольку М-холиноблокаторы расширяют зрачок (мидриаз) и парализуют аккомодацию, их используют для исследования глазного дна и при подборе очков. Применяют препараты относительно кратковременного действия, например, платифиллин (5- 6 ч). Напротив, при остром воспалении (ириты, иридоциклиты и др.) и травмах глаза используется атропин, который на длительное время расширяет зрачок (7-10 дней) и создает функциональный покой его мышцам - "иммобилизирующая повязка". Естественно, повышенное внутриглазное давление (глаукома) исключает применение этих препаратов.
6. Вестибулярные расстройства (головокружение, тошнота, нарушение равновесия), синдром Меньера, морская и воздушная болезнь. Применяется скополамин и гиосциамин.
7. Отравления М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами. Применяются большие дозы атропина.
М-холиноблокаторы (атропин, метацин, скополамин) используются при операциях для снижения секреции слюнных желез, предупреждения ларингоспазма, тошноты и других побочных эффектов, связанных с возбуждением блуждающего нерва.
Иногда М-холиноблокаторы назначают больным, страдающим повышенным слюнотечением, например, при болезни Паркинсона.
При передозировке (отравлениях) М-холиноблокаторов отмечается сухость и гиперемия кожных покровов (гипертермия), сухость в полости рта и глотки (затрудняется глотание, речь), нарушается аккомодация (больной плохо видит), максимально расширяются зрачки, появляется светобоязнь, резко учащается пульс (тахикардия), замедляется перистальтика (запор). При отравлении атропином или содержащими его растениями (белена, красавка) к этим симптомам добавляется двигательное и речевое возбуждение, психоз, а в тяжелых случаях - судороги. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При передозировке препаратов этой группы назначение М-холиномиметиков неэффективно, (односторонний антагонизм). При отравлении атропином внутривенно дробно вводят физостигмин (антихолинэстеразное средство), хорошо проникающее в центральную нервную систему. В остальном лечение проводят в соответствии с общими принципами борьбы с отравлениями (удаление невсосавшегося яда с места введения, стимуляция элиминации яда, поддержание жизненно важных функций - при необходимости проводят искусственное дыхание, форсированный диурез, гемосорбцию).
27. Н – холинергические средства.
Н – холиномиметики. (лобелин, цититон)
Н – холиноблокаторы а)ганглиоблокаторы
Н холиномиметики возбуждают Н-холинорецепторы. Последние локализуются в синокаротидной зоне, в ганглиях (симпатических и парасимпатических), в хромаффинных клетках мозгового вещества надпочечников, скелетной мускулатуре и в некоторых отделах головного и спинного мозга. Применяются они как дыхательные аналептики (оживляющие).
Н-холиномиметики вызывают рефлекторное возбуждение дыхательного центра продолговатого мозга через активацию холинорецепторов синокаротидной зоны. Эти препараты также повышают артериальное давление за счет возбуждения клеток мозгового вещества надпочечников и симпатических ганглиев (увеличивается выброс адреналина и норадреналина). Аналептики рефлекторного действия эффективны лишь при сохранении рефлекторной возбудимости дыхательного центра, они применяются при отравлении угарным газом, утоплении, при травме мозга, электротравме, при вдыхании раздражающих веществ.
Н-холиномиметики хорошо проникают в центральную нервную систему, могут вызывать брадикардию и снижение артериального давления (активация центра вагуса), рвоту (возбуждение рвотного центра), судороги (возбуждение клеток передней центральной извилины и передних рогов спинного мозга).
В медицинской практике эти препараты ввиду многочисленных побочных эффектов, кратковременности действия применяются редко - только для рефлекторной стимуляции дыхательного центра.
Никотин, который попадает в организм при курении, нюхании и жевании табака, в малых дозах стимулирует Н-холинорецепторы, а в больших дозах угнетает их. Как лекарственное средство не применяется. Влечение к употреблению табака (никотинозависимость) связано с возбуждающим действием никотина на Н- холинорецепторы центральной нервной системы (коры, продолговатого и спинного мозга). Стимуляция мозгового вещества надпочечников (Н-холинорецепторов хромаффинных клеток) и ЦНС усиливает выброс адреналина, который, в свою очередь, возбуждает центральную нервную систему, повышает работу сердца и артериальное давление. Длительное курение вызывает глубокие и тяжелые изменения в организме, прежде всего сердечно-сосудистой системе - провоцируется гипертоническая болезнь, атеросклероз, стенокардия, облитерирующий эндартериит (сужение, вплоть до облитерации, артерий нижних конечностей). Сужение сосудов обусловлено действием никотина на холинорецепторы симпатических ганглиев, хромаффинных клеток надпочечников и синокаротидной зоны (рефлекторно возбуждается не только дыхательный, но и сосудодвигательный центр). Никотин суживает коронарные сосуды. Активация парасимпатических ганглиев приводит к повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов и увеличивает густоту секрета, что способствует возникновению бронхитов. За счет активации парасимпатических ганглиев повышается секреция желез желудочно- кишечного тракта, что приводит к хроническому воспалению слизистой: все это вызывает развитие язвенной болезни. Ишемическая болезнь сердца, рак легких, желудка, тканей полости рта, язвенная болезнь возникают у курильщиков во много раз чаще, чем у некурящих.
В помощь курильщику, бросившему курить, можно назначать препараты алкалоидов никотиновой группы - лобесил (содержит лобелин), табекс (содержит цитизин), гамибазин (содержит анабазин) - по фармакологическим свойствам близки к никотину, цитизину, лобелину. Прекращение курения вызывает тягостное состояние - абстиненцию. Применение таблеток лобесил, табекс, пленок с цитизином и гамибазина в таблетках, пленках и жевательной резинке, облегчает это состояние.
Н – холиноблокаторы (Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, гигроний, пахикарпина гидройодид, пирилен) и Миорелаксанты)
Ганглиоблокаторы
Ганглиоблокаторы Плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте, не проходят в центральную нервную систему – бензогексоний, пентамин, гигроний, а третичные - легко резорбируются в кишечнике и проникают через гематоэнцефалический барьер -пахикарпина гидройодид, пирилен.
Механизм их действия связан с блокадой Н-холинорецепторов ганглиев и мозгового слоя надпочечников (эволюционно - ганглий). Снижается или прекращается проведение импульсов к органам по симпатическим и парасимпатическим нервам (фармакологическая денервация органов), уменьшается симпатическое и парасимпатическое влияние на органы, ткани. Тонус сосудов (артериол и венул) в основном определяется симпатической нервной системой и эндогенным адреналином, продуцируемым хромаффинными клетками надпочечника. Блокада симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников снижает количество норадреналина (в синапсах) и адреналина (в крови), сосуды расширяются (и артериолы, и венулы) - артериальное давление падает. Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды, улучшают кровоснабжение и микроциркуляцию в конечностях (показаны при спазме периферических сосудов).
Функция сердца, гладкой мускулатуры, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, секреция желез в основном поддерживаются парасимпатической системой. Блокада интрамуральных парасимпатических ганглиев тормозит стимулирующее влияние блуждающего нерва и снижает сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, бронхи и др.), то есть дает выраженный спазмолитический эффект. По этой же причине снижается секреция желез (слюнных, желудочно-кишечного тракта), учащаются сердечные сокращения, развивается паралич аккомодации. Показания к применению:
1. Гипертонические кризы. С этой целью применяют пентамин, бензогексоний.
2. Отек легких и мозга на фоне повышенного артериального давления. Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды (и артериолы, и венулы), кровь депонируется на периферии, снижается ее приток к "правому" сердцу и разгружается малый круг кровообращения, уменьшается гидростатическое давление в сосудах легких и мозга. Расширение венул способствует уменьшению венозного возврата крови к сердцу, что улучшает условия его работы.
3. Управляемая гипотония. Искусственная гипотензия используется для обескровливания операционного поля при хирургических вмешательствах на сердце, сосудах мозга (уменьшается опасность его отека), органах таза, стоматологических операциях (на тканях с обильным кровоснабжением). Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды, и кровь депонируется на периферии, что приводит к уменьшению кровотечения в области операционного поля. Одновременно ганглиоблокаторы предотвращают развитие отрицательных вегетативных реакций на органы и сосуды при оперативных вмешательствах. Для управляемой гипотонии в основном применяют препараты короткого действия (гигроний, имехин - вводят внутривенно капельно).
4. Лечение спазмов периферических сосудов (эндартерииты, болезнь Рейно).
5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ганглиоблокаторы снижают секрецию желудочного сока и расслабляют гладкую мускулатуру желудка и кишечника, создавая функциональный покой изъязвленной слизистой.
Кроме того, ганглиоблокаторы иногда применяют в качестве бронхорасширяющих средств (как один из компонентов лечения), а пахикарпин, стимулирующий сократительную деятельность матки, при слабой родовой деятельности.
К сожалению, применение ганглиоблокаторов часто приводит к тяжелым осложнениям:
1) ортостатическое коллаптоидное состояние (резкое падение артериального давления при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное). Депонирование крови в сосудах конечностей и органов снижает системное артериальное давление в сосудах мозга. При изменении положения тела в силу тяжести кровь перераспределяется - идет в нижележащие области тела, происходит обескровливание мозга, больной теряет сознание. Для профилактики рекомендуется 1,5-2 ч после введения препарата находиться в горизонтальном положении (лежать);
2) атония кишечника (вплоть до непроходимости) и мочевого пузыря. За счет блокады парасимпатических ганглиев, выраженного спазмолитического эффекта нарушается моторная и секреторная функции желудочно-кишечного тракта, и развиваются запоры. Снижение сократительной способности мочевого пузыря может привести к задержке мочи.
Кроме того, применение ганглиоблокаторов может сопровождаться светобоязнью (расширение зрачков), нарушением зрения (паралич аккомодации), сухостью полости рта, тахикардией
Миорелаксанты
Курареподобные средства (миорелаксанты периферического действия)
Курареподобные препараты применяются при хирургических операциях для расслабления скелетной мускулатуры.
Кураре, специально обработанный сок южноамериканского растения, с давних пор использовался индейцами как стрельный яд, обездвиживающий животных.
Основное действующее вещество кураре - алкалоид d-тубокурарин. Механизм действия этих средств заключается в образовании комплекса с Н-холинорецепторным участком мембраны мышечного волокна. В зависимости от функциональных свойств образовавшегося комплекса миорелаксанты делятся на группы:
1) средства антидеполяризующего (недеполяризующего) действия;
2) средства деполяризующего действия.
Антидеполяризующие (недеполяризующие) средства. Антидеполяризующие миорелаксанты, связываясь с Н-холинорецептором, прикрывают (экранируют) его от воздействия синаптического ацетилхолина. В результате нервный импульс не вызовет деполяризации мембраны мышечного волокна (поэтому препараты называют антидеполяризующими). Эти соединения конкурируют (конкурентные миорелаксанты) с ацетилхолином за Н-холинорецепторы постсинаптической мембраны: при увеличении количества ацетилхолина в синапсе (например, при введении антихолинэстеразных средств) медиатор вытесняет миорелаксант из связи с мембраной и сам образует комплекс с рецептором, вызывая деполяризацию.
Тубокурарина хлорид, пипекурония бромид, панкурония бромид. При внутривенном введении вызывают быстрое расслабление скелетной мускулатуры, продолжающееся 30-60 мин. Сначала расслабляются мышцы головы и шеи, затем конечностей, голосовых связок, туловища и, в последнюю очередь (при больших дозах), дыхательные (межреберные и мышцы диафрагмы), что приводит к остановке дыхания. На центральную нервную систему не действуют, так как плохо проходят гематоэнцефалический барьер. К антидеполяризующим миорелаксантам относится мелликтин, (алкалоид из семейства лютиковых), хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и может применяться внутрь при повышенном тонусе скелетной мускулатуры.
Антидеполяризующие препараты могут вызывать снижение артериального давления, блокируя Н-холинорецепторы ганглиев. Миорелаксантный эффект их усиливается некоторыми наркозными средствами (эфир, фторотан). Антагонистами антидеполяризующих (конкурентных) миорелаксантов являются антихолинэстеразные средства (прозерин и др.), которые, ингибируя синаптическую холинэстеразу (фермент, разрушающий ацетилхолин), способствуют накоплению ацетилхолина.
Антидеполяризующие миорелаксанты применяются при больших оперативных вмешательствах для длительного расслабления мускулатуры.
Кроме того, их используют для купирования судорог у больных тяжелой формой столбняка.
Деполяризующий миорелаксант (дитилин) широко применяется в медицинской практике, в силу большого структурного сходства с ацетилхолином не только связывает Н-холинорецептор скелетной мускулатуры (по аналогии с тубокурарином), но и возбуждает его, вызывая деполяризацию постсинаптической мембраны (подобно ацетилхолину). В отличие от ацетилхолина, мгновенно разрушаемого холинэстеразой, дитилин дает стойкую деполяризацию: после короткого (несколько секунд) сокращения, мышечное волокно расслабляется, а его Н-холинорецепторы теряют чувствительность к медиатору. Заканчивается действие дитилина через 5-10 мин, в течение которых он вымывается из синапса и гидролизуется псевдохолинэстеразой.
Естественно, антихолинэстеразные средства, способствуя накоплению ацетилхолина, удлиняют и усиливают действие деполяризующих миорелаксантов.
Применяется дитилин для кратковременной миорелаксации при интубации трахеи, вправлении вывихов, репозиции костей при переломах, проведении бронхоскопии и др. Осложнения:
1) мышечные послеоперационные боли. В начале деполяризации появляются мышечные фибриллярные сокращения, подергивания, они являются причиной послеоперационных мышечных болей;
2) повышение внутриглазного давления;
3) нарушение ритма сердечной деятельности. При передозировке дитилина переливают свежую (высокая активность псевдохолинэстеразы) кровь и корригируют электролитные нарушения. Применение миорелаксантов допустимо только при наличии условий для интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.
28. АДРЕНЕРГИЯ.
Синапс и механизм передачи нервного импульса.
Окончания симпатических нервов - медиатор НА. Синтезируется из аминокислоты тирозина – ДОФА – дофамин – НА. Синтез в аксоплазме пресинапса. Депонируется в везикулах и гранулах. Под влиянием нервного импульса происходит выброс медиатора в синаптическую щель. На постсинаптической мембране – альфа и бета адренорецепторы.
Локализация.
a1-адренорецепторы локализованы в постсинаптических мембранах;
a2-адренорецепторы - расположены пресинаптически в ЦНС и на адренергических окончаниях, а также внесинаптически в стенке сосудов.
a1-адренорецепторы широко представлены:
1) в сосудах; их возбуждение суживает сосуды кожи, слизистых оболочек, брюшной полости и повышает артериальное давление;
2) в радиальной мышце радужной оболочки глаза; при их активации мышца сокращается и зрачок расширяется, но внутриглазное давление не повышается;
3) в желудочно-кишечном тракте - возбуждение этих рецепторов снижает тонус и моторику кишечника, но усиливает сокращение сфинктеров;
4) в гладкой мускулатуре дистальных отделов бронхов; стимуляция a1-рецепторов этой области ведет к сокращению просвета дистальных отделов дыхательных путей.
5) трабекулы селезенки – сокращение – увеличение ОЦК.
a2-Адренорецепторы по механизму обратной отрицательной связи регулируют выброс норадреналина, локализуются пресинаптически, их возбуждение уменьшает выброс медиатора.
Постсинаптические b1-адренорецепторы локализуются в мышце сердца. Их возбуждение повышает все функции сердца: автоматизм, проводимость, возбудимость, сократимость. Увеличивается частота (тахикардия) и сила сердечных сокращений, возрастает потребление кислорода миокардом
Постсинаптические b2-адренорецепторы характерны для мышц бронхов, сосудов скелетной мускулатуры, миометрия. Возбуждение b2-адренорецепторов бронхов приводит к их расширению.
Возбуждение b2-адренорецепторов лежит в основе расширения сосудов (расслабление гладкомышечного слоя) скелетной мускулатуры, сердца, мозга, печени.
|
Рис.2.Схема локализации адренорецепторов. |
Известны лекарственные вещества, влияющие на разные этапы адренергической передачи:
резерпин нарушает вход дофамина в везикулы и обратный захват норадреналина везикулами;
эфедрин стимулирует высвобождение норадреналина из варикозных утолщений;
адреномиметики стимулируют адренорецепторы;
адреноблокаторы блокируют адренорецепторы.
В цитоплазме нервного окончания норадреналин разрушается (дезаминируется) моноаминоксидазой (МАО), кроме фракции, депонированной в везикулах, в синаптической щели - катехолометилтрансферазой (КОМТ). Последняя разрушает также катехоламины, циркулирующие в крови.
29.Классификаци адренергисческих средств.
30.Вещества неизбирательно усиливающие функцию лбых адренергических синапсов.
Альфа и бета адреномиметики (адреналин)
Симпатомиметики(эфедрин)
Фармак. Характеристика адреналина.
Эпинефрин (адреналин) - аналог гормона мозгового вещества надпочечников, возбуждает все типы адренорецепторов.
Влияние на АД – фазное – 4 фазы.
1.фаза – возбуждение бета1 рецепторов сердца –тахикарди – повышение АД
2 фаза – рефлекторное возбуждение вагуса – урежение римта – снижение АД
3.фаза – возбуждение альфа1 сосудов брюшной полости и внесинаптических a2 увеличивается артериальное давление.
4 фаза - адреналин расширяет сосуды скелетной мускулатуры, возбуждая их b2- адренорецепторы, что может привести к небольшому снижению диастолического давления
Адреналин расширяет бронхи, активируя b2-адренорецепторы и снижает выброс медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, лейкотриена Д4 и др.) тучными клетками Под влиянием адреналина в надпочечниках усиливается синтез глюкокортикоидов. Он увеличивает также содержание глюкозы в крови, активируя печеночный гликогенолиз и снижая утилизацию глюкозы тканями; стимулирует липолиз, способствуя увеличению уровня свободных жирных кислот в плазме. Глюкоза и свободные жирные кислоты являются источником энергии для тканевого обмена.
Вводят адреналин подкожно, внутримышечно и внутривенно. При подкожном введении всасывание замедляется в связи с местным сосудосуживающим действием. Внутрь адреналин не назначают, так как он разрушается в стенке желудка МАО и КОМТ.
Адреналин применяется:
1) при анафилактическом шоке и аллергическом отеке гортани.
2) для устранения приступа бронхиальной астмы.
3) при гипотонических состояниях (редко);
4) в качестве добавки (1:50 000-1:200 000) к местноанестезирующим препаратам для пролонгации их действия (снижается скорость всасывания);
5) при передозировке инсулина, так как адреналин повышает содержание глюкозы в крови;
6) в глазной практике (капли в глаз) для расширения зрачка (зрачок расширяется без нарушения аккомодации и повышения внутриглазного давления);
7) при остановке сердца (внутрисердечно).
Симптомиметики.
Эффекты те же, что у адреналина, но точка приложения действия – пресинапс и дествуют продолжительнее.
Симпатомиметики - вещества, стимулирующие выделение норадреналина из окончаний симпатических (адренергических) волокон.
Эфедрин усиливает и учащает сокращения сердца, суживает кровеносные сосуды, расслабляет гладкие мышцы бронхов.
На фоне симпатолитиков действие эфедрина ослабляется.
|
Показания к применению: - артериальная гипотензия, |
Основные побочные эффекты: - артериальная гипертензия, |
Симпатолитики
СИМПАТОЛИТИКИ
|
Резерпин (рауседил) Октадин (гуанетидин) |
Симпатолитики действуют на окончания симпатических (адренергических) волокон и уменьшают выделение норадреналина.
Резерпин нарушает вход дофамина в везикулы (и, следовательно, синтез норадреналина) и обратный захват норадреналина везикулами.
Содержание норадреналина в везикулах снижается, уменьшается выделение норадреналина на нервные импульсы.
|
Механизм симпатолитического действия резерпина |
Действие резерпина на везикулы длительно - до 2 недель.
Вследствие симпатолитического действия резерпин вызывает брадикардию и повыщение АД.
Резерпин снижает содержание адреналина и норадреналина в хромаффинных клетках мозгового вещества надпочечников, что также способствует гипотензивному действию.
Кроме того, резерпин снижает уровни норадреналина, дофамина и серотонина в ЦНС, и поэтому оказывает, в частности, седативное и слабое антипсихотическое действие.
Применяют резерпин при артериальной гипертензии. Препарат обычно назначают внутрь.
Основные побочные эффекты:
- седативные эффект;
- повышение тонуса бронхов
- депрессия;
- брадикардия;
- повышение желудочной секреции;
- боли в животе;
- понос.
Октадин проникает в везикулы и вытесняет из везикул норадреналин. - артериальное давление снижается. Уплотняет пресинаптическую мембрану и уменьшает выброс медиатора в синаптическую щель.
Действие октадина на везикулы необратимо, поэтому препарат действует длительно - до 2 недель.
Применяют октадин при артериальной гипертензии. В качестве гипотензивного средства октадин более эффективен по сравнению с резерпином.
Основные побочные эффекты:
- выраженная ортостатическая гипотензия;
- головокружение;
- повышение желудочной секреции;
- понос.
Альфа адреномиметики.
Адреномиметики - вещества, стимулирующие адренорецепторы.
а-Адреномиметики
а1-Адреномиметики
|
Мезатон (фенилэфрин) Нафтизин Галазолин Норадреналин |
Мезатон - стимулирует в основном а1-адренорецепторы. Суживает кровеносные сосуды. Повышает артериальное давление.
Нафтизин, галазолин в связи со стимуляцией а2-адренорецепторов при местном применении суживают кровеносные сосуды.
Применяются при ринитах (капли в нос)
Применяется в основном для повышения артериального давления при артериальной гипотензии
Основные побочные эффекты:
- брадикардия;
- головная боль;
- тошнота.
а2-Адреномиметики
|
Клофелин (клонидин) |
Клофелин при резорбтивном действии (назначение внутрь, внутривенное введение) снижает артериальное давление, что связано со стимуляцией а2-адренорецепторов в центрах барорецепторного рефлекса.
Применяется при артериальной гипертензии (подробнее см. "Гипотензивные средства").
Альфа адреноблокаторы
АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Адреноблокаторы - вещества, блокирующие адренорецепторы.
а-Адреноблокаторы
а1-Адреноблокаторы
|
Празозин (минипресс) Теразозин Доксазозин Тамсулозин |
Празозин, блокируя стимулирующие влияния симпатической иннервации на артериальные и венозные сосуды, вызывает их расширение; артериальное и венозное давление снижается. Вызывает умеренную рефлекторную тахикардию. Длительность действия - 10-12 часов.
Применяется в качестве антигипертензивного средства
Основные побочные эффекты:
- умеренная тахикардия;
- ортостатическая гипотензия;
- головокружение;
- головная боль;
- учащенное мочеиспускание.
Теразозин, доксазозин действуют около 24 часов. Применяются при артериальной гипертензии.
Тамсулозин избирательно блокирует а1А-адренорецепторы. Вызывает расслабление гладких мышц предстательной железы, шейки мочевого пузыря, простатической части уретры. Применяется при доброкачественной гипертрофии предстательной железы.
а1,а2-Адреноблокаторы
Фентоламин
Фентоламин, блокируя а1-адренорецепторы и внесинаптические а2-адренорецепторы, расширяет артериальные и венозные сосуды, снижает артериальное давление.
Блокируя пресинаптические а2-адренорецепторы, усиливает выделение норадреналина. Это уменьшает сосудорасширяющий эффект фентоламина и увеличивает выраженность тахикардии, которая возникает рефлекторно, а также за счет усиленного выделения норадреналина в сердце.
В связи с недостаточной сосудорасширяющей эффективностью, выраженной тахикардией и кратковременностью действия для систематического лечения эссенциальной гипертензии фентоламин не применяется.
Фентоламин значительно снижает артериальное давление при феохромоцитоме, так как на фоне блокады -адренорецепторов проявляется сосудорасширяющее действие адреналина, выделяемого опухолью(возбуждение 2-адренорецепторов сосудов).
Показания к применению:
- феохромоцитома (при подготовке к операции, во время операции, при невозможности операции);
- нарушения периферического кровообращения (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит).
Основные побочные эффекты:
- выраженная тахикардия;
- ортостатическая гипотензия;
- головокружение;
- заложенность носа;
- тошнота, рвота;
- понос
Бета адреномиметики
бета-Адреномиметики
бета1-Адреномиметики
|
Добутамин |
Добутамин усиливает и в меньшей степени учащает сокращения сердца.
Применяется в качестве кардиотонического средства.
бета2-Адреномиметики
|
Фенотерол Салбутамол Тербуталин |
Фенотерол, салбутамол, тербуталин в основном стимулируют бета2-адренорецепторы. Расслабляют гладкие мышцы бронхов, снижают тонус и ритмическую сократительную активность миометрия. Относительно мало влияют на бета1-адренорецепторы сердца.
Показания к применению:
- для купирования и предупреждения приступов бронхиальной астмы;
- в акушерстве:
1)при начинающихся преждевременных родах;
2) при чрезмерно бурной родовой деятельности.
Основные побочные эффекты:
- умеренная тахикардия;
- головокружение;
- тремор.
Кленбутерол, салметерол, формотерол действуют около 12-ти часов; применяются для предупреждения приступов бронхиальной астмы.
бета1,бета2-Адреномиметики
|
Изадрин (изопротеренол) |
Изадрин стимулирует бета1 и бета2-адренорецепторы.
В связи со стимуляцией бета1-адренорецепторов применяется при атриовентрикулярном блоке (сублингвально).
Действие изадрина на бета2-адренорецепторы используют при бронхиальной астме (ингаляционно).
Основные побочные эффекты:
- тахикардия;
- аритмия;
- тремор;
- артериальная гипотензия
Бета адреноблокаторы
b-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ
b-Адреноблокаторы неизбирательного действия
(b1,b2-адреноблокаторы)
Кардиоселективные b-адреноблокаторы
(b1-адреноблокаторы)
b-Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью
(частичные агонисты b-адренорецепторов)
1. b-Адреноблокаторы неизбирательного действия
(b1,b2-адреноблокаторы)
|
Пропранолол (анаприлин) Надолол (коргард) Тимолол |
В связи с блокадой b1-адренорецепторов:
|
- угнетают деятельность сердца: 1)ослабляют сокращения, |
- уменьшают секрецию ренина.
В связи с блокадой b2-адренорецепторов
- суживают кровеносные сосуды,
- повышают тонус бронхов,
- повышают тонус и сократительную активность миометрия,
- снижают толерантность к глюкозе.
Пропранолол назначают внутрь и вводят внутривенно. Длительность действия - 6 часов.
Показания к применению:
- стенокардия напряжения;
- тахиаритмии и экстрасистолия;
- артериальная гипертензия.
Кроме того, пропранолол применяют при тиреотоксикозе, гипертрофической кардиомиопатии, для профилактики приступов мигрени.
|
Рис.6 Механизм противоаритмического действия b-адреноблокаторов |
Основные побочные эффекты:
- сердечная недостаточность;
- нарушение атриовентрикулярной проводимости;
- бронхоспазм;
- похолодание конечностей;
- усиление действия гипогликенических средств.
Надолол (коргард) действует более продолжительно - до 24 часов.
Тимолол применяется в основном при глаукоме. Снижает внутриглазное давление за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости.
2. Кардиоселективные b- адреноблокаторы
(b1- адреноблокаторы)
|
Метопролол (беталок) Талинолол (корданум) Атенолол (тенормин) |
Блокируют преимущественно b1- адренорецепторы и в меньшей степени b2- адренорецепторы. Поэтому по сравнению с неселективными b- адреноблокаторами реже вызывают бронхоспазм, сужение периферических сосудов, гипогликемию.
Метопролол и талинолол действуют 6-8 часов, атенолол и бетаксолол - до 24 часов.
3. b-Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью
|
Пиндолол (вискен) Бопиндолол (сандонорм) Окспренолол (тразикор) |
В меньшей степени, чем другие b-адреноблокаторы, урежают и ослабляют сокращения сердца.
Пиндолол и окспренолол действуют 6-8 часов, бопиндолол - до 24 часов.
Применяются при стенокардии напряжения, тахиаритмиях и экстрасистолии, атрериальной гипертензии.
32. Вещества, действующие на ЦНС.
Классификация в-в, влияющих на ЦНС.
- Эфир для наркоза -Закись азота - гексенал - кетамин
- Фторотан - Циклопропан - тиопентал натрия - оксибутират натрия
- Трихлорэтилен - пропанидид
- Энфлюран - предион
- Изофлюран
- Хлороформ
33.Состояние наркоза
Наркоз – временный функциональный паралич ЦНС при котором утрачена болевая чувствительность, утрачены рефлексы, утрачено сознание и мышечный тонус, но сохранены витальные функции организма.
Впервые общий анестетик (азота закись) был применен Уэллсом в 1844 году при удалении зубов, но датой открытия наркоза считают 1886 год, когда Мортон публично продемонстрировал наркотическое действие эфира диэтилового. Известный хирург Н.И.Пирогов в том же году организовал массовое применение эфира перед операциями на поле боя.
Механизм системного действия
1.Нарушение проведения импульсов отРФ к коре ГМ.
2.Нарушение интегративной деятельности мозга.
3.Нарушение работы лимбических структур мозга.
4.Нарушение передачи болевых импульсов по восходящим путям к коре ГМ.
5.Нарушение восприятия афферентных сигналов корой.
6.Нарушение функции мозжечка и СМ – релаксация.
Клеточный механизм.
Нарушение синаптической передачи импульсов. (неизбирательное действие).
Ингаляционный наркоз – Эфир, фторотан, закись азота, энфлюран, изофлюран.
Особенности – стадии, выражена стадия возбуждения (в зависимости от препарата).
Сложность аппаратуры, управляемость.
Механизм – адсорбируются на пре и пост синаптических мембранах и нарушают передачу импульсов.
Стадии.
|
Сознание |
Мышечный тонус |
Болевая чувствительность |
Рефлексы |
|
|
1.Анальгезии |
+ |
+ |
- |
+ |
|
2.Возбуждения |
- |
++ |
- |
++ |
|
3.Хирургический наркоз |
- |
- |
- |
- |
|
4.Пробуждение |
+ |
+ |
+ |
+ |
При вдыхании паров эфира возникает наркоз, большой широтой наркотического действия и сравнительно малой токсичностью. Пробуждение после эфирного наркоза наступает через 20-40 мин, и в течение нескольких часов наблюдается посленаркозный сон.
Осложнения от применения эфирного наркоза связаны в основном с местным раздражающим. Раздражающее действие эфира на слизистую оболочку дыхательных путей может приводить к ларингоспазму, рефлекторным изменениям дыхания и сердечной деятельности, гиперсекреции, тошноте и рвоте. После эфирного наркоза возможно развитие бронхопневмонии.
1 стадия – возможна рефлекторная задержка дыхания, рефлекс с верхних отделов дыхательных путей, брадикардия (вагус – рефлекторно).
2. стадия – рвота, вагусная остановка сердца.
3.стадия – западение языка, регургитация, при передозировке с- остановка дыхания и падение АД.
Фторотан - Введение в наркоз происходит быстро (через 3-5 мин), стадия возбуждения короткая. По активности фторотан в 3-4 раза превосходит эфир. Препарат не раздражает слизистые оболочки, не вызывает нежелательных рефлекторных реакций, тошнота и рвота в посленаркозном периоде бывают редко. У фторотана практически нет анальгезирующего действия, что требует раннего назначения болеутоляющих средств после операции. Сенсибилизирует сердечную мышцу к адреналину и снижает артериальное давление.
Азота закись -бесцветный газ. Вдыхание азота закиси обеспечивает быстрое введение в наркоз и быстрое пробуждение. Препарат обладает слабой наркозной активностью и не дает достаточного расслабления мышц, поэтому используют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода, и перед наркозом проводят медикаментозную подготовку пациента. Часто ее сочетают с другими общими анестетиками (эфиром, фторотаном).
34 Неингаляционный наркоз.
Особенности течения.
Нет стадий, не управляем, лего дозируемый.
Классификация.
Механизм действия – проникают в пресинаптическую часть, влияют на митохондрии и разобщают процессы окислительног фосфорилирования, уменьшают образование макроэргов, необходимых для передачи нервного импульса.
Гексенал и тиопентал натрия - производные барбитуровой кислоты. Они вызывают наркоз без стадии возбуждения "на конце иглы" (т.е. уже во время инъекции), длится он не более 15-30 мин, так как гексенал быстро инактивируется ферментами печени, а тиопентал - перераспределяется, накапливаясь в жировой ткани; последнее обусловливает посленаркозную депрессию и вторичный сон.
Барбитураты обладают слабой анальгетической активностью, не дают полного расслабления скелетной мускулатуры, возможен ларингоспазм. Поэтому перед наркозом пациенту дают М- холиноблокаторы (атропин, метацин). Вводить барбитураты следует с определенной скоростью, поскольку они сильнее эфира угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры и могут привести к апноэ и коллапсу. При передозировке барбитуратов специфическим антагонистом является бемегрид.
Натрия оксибутират по химической структуре и действию сходен с естественным метаболитом, являющимся медиатором торможения в центральной нервной системе - g-аминомасляной кислотой. В отличие от последней, натрия оксибутират хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает успокаивающее, снотворное и наркозное действие. Обладает большой широтой наркотического действия, усиливает эффект других наркозных средств и анальгетиков, повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Применяется чаще для базисного наркоза, в качестве противошокового средства, а в меньших дозах - как снотворное и антиневротическое средство для премедикации перед наркозом. Натрия оксибутират мало токсичен.
Пропанидид при внутривенном введении дает сверхкороткий эффект, что объясняется быстрым его гидролизом эстеразами крови.
Наркоз наступает через 30-40 с без стадии возбуждения и длится 3-5 мин. Удобен в амбулаторной практике для кратковременных операций, так как через 20-30 мин действие его полностью прекращается (без посленаркозной депрессии).
Виды комбинированного наркоза.
Смешанный – одновременное введение нескольких инг. Средств (эфир+фторотан).
Комбинированный – последовательное введение нескольких наркозных средств (использование литических коктейлей).
Потенцированный (базисный наркоз) – использование ненаркозных средств (нейролептики, наркотические анальгетики, снотворные) в сочетании с наркозными (эфир. Фторотан).
Вводный – неингаляционное наркозное средство короткого действия + ингаляционный наркоз.
35 Спирт этиловый
Местное.
Резорбтивное действие.
СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ ( Spiritus aethylicus ).
Синонимы: Винный спирт, Spiritus vini.
По фармакологическим свойствам спирт этиловый относится к наркотиче ским веществам жирного ряда. Наиболее чувствительны к спирту этиловому (алкоголю) клетки ЦНС, особенно клетки коры большого мозга, воздействуя на которые, он вызывает характерное алкогольное возбуждение, связанное с ослаблением процессов торможения. Затем наступают также ослабление про цессов возбуждения в коре, угнетение спинного и продолговатого мозга с подавлением деятельности дыхательного центра. Употребление алкоголя в больших дозах внутрь приводит к нарушению основных жизненно важных функ-
ций организма.
В медицинской практике спирт этиловый применяют преимущественно как наружное антисептическое и раздражающее средство для обтираний, комп рессов и т. п.
Внутривенно ранее вводили при гангрене и абсцессе легкого в виде 20 - 33 % раствора в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида или в стерильной воде для инъекций. В виде 33 % раствора на 5 % растворе глю козы иногда используют при проведении комбинированной внутривенной общей анестезии ("этаноловый наркоз").
Спирт этиловый широко применяют в различных разведениях для изготов ления настоек, экстрактов и лекарственных форм для наружного применения.
Спирт этиловый 95 %. Смесь спирта с водой, содержащая 95 - 96 % по объему этилового спирта. Прозрачная бесцветная летучая легковоспламеняю щаяся жидкость, обладающая характерным спиртовым запахом и жгучая на вкус.
Спирт этиловый 90 % . Смесь спирта этилового 95 % (92,7 части) и воды
(7,3 части).
Спирт этиловый 70 % . Смесь спирта этилового 95 % (67,5 части) и воды
(32,5 части).
Спирт этиловый 40 % . Смесь спирта этилового 95 % (36 частей) и воды
(64 части).
36 снотворные средства.
Снотворные средства.
|
2. Разного химического строения
|
Снотворные – лекарственные препараты, вызывающие сон, близкий к физиологическому.
Нейрофизиологические основы сна.
Сон представляет собой процесс физиологического угнетения сознания, при котором повышается активность гипногенных (ответственных за сон) структур (передний гипоталамус, таламус, ретикулярная формация нижнего отдела ствола) и снижается пробуждающее действие активирующей восходящей ретикулярной формации.
1) медленный сон; в этой стадии сна были выделены эндогенные вещества, обладающие гипногенной активностью (пептид "дельта", серотонин, ГАМК);
2) быстрый сон (парадоксальный,) сопровождается быстрыми движениями глазных яблок, богат сновидениями: в этой фазе сна повышен мозговой кровоток, частота пульса может увеличиваться, колеблются артериальное давление и дыхание, повышается тонус симпатической иннервации.
Механизм действия : барбитуровые рецепоры аллостерически связаны с ГАМК рецепторами. Возбуждение барбитуровых рецепторов повышает чувствительность ГАМК рецепторов к тормозному медиатору ГАМК.
Снотворные средства вызывают сон, близкий к физиологическому, ускоряют его наступление, нормализуют глубину и длительность. В малых дозах снотворные действуют успокаивающе, в средних дают снотворный эффект, а в больших - наркозный и могут вызвать паралич дыхательного центра.
Барбитураты плохо растворимы в воде, хорошо растворяются их натриевые соли. Механизм угнетающего действия на центральную нервную систему связан с их влиянием на барбитуратные рецепторы, входящие в комплекс ГАМК-рецептора (барбитурат - бензодиазепин - ГАМК-рецепторный комплекс). Стимуляция барбитуратных рецепторов повышает чувствительность ГАМК-рецепторов к действию синаптической g-аминомасляной кислоты, являющейся основным тормозным нейромедиатором, что приводит к угнетению синаптической передачи в различных отделах центральной нервной системы. Основным недостатком барбитуратов является подавление быстрой фазы сна и, следовательно, нарушение его нормальной структуры.
Барбитал и фенобарбитал -медленно всасываются из желудочно-кишечного тракта, эффект развивается через 40-60 мин и сохраняется 7-8 ч. При пробуждении часто остается сонливость, вялость, атаксия, общая слабость, понижение работоспособности - явления последействия. Оба препарата могут кумулировать.
Фенобарбитал в комбинации со спазмолитиками и сосудорасширяющими средствами применяется при гипертонической болезни, вегетативных неврозах, так как угнетает отделы гипоталамуса, регулирующие вегетативные функции; широко используется как противоэпилептическое и противосудорожное средство. Барбитураты (особенно фенобарбитал) увеличивают содержание цитохрома Р450 и являются индукторами других микросомальных ферментов, участвующих в биотрансформации лекарств, в том числе и самих барбитуратов. В результате активность препаратов, применяемых с фенобарбиталом, снижается. Фенобарбитал применяется для лечения желтухи у новорожденных, так как стимулирует антитоксическую функцию печени; он обеспечивает метаболизм и выведение билирубина.
Этаминал-натрий всасывается быстрее фенобарбитала, через 25-30 мин наступает сон и продолжается 5-6 ч, кумулирует в меньшей степени, реже встречаются побочные эффекты.
При лечении барбитуратами часто наблюдается сонливость, слабость, головная боль, атаксия, снижение внимания и памяти, а у лиц пожилого возраста и детей, кроме того, раздражительность, плохое настроение. Под влиянием барбитуратов угнетаются полисинаптические и моносинаптические рефлексы спинного мозга.
При длительном применении развивается привыкание, физическая и психическая зависимость.
Барбитураты проходят через плацентарный барьер и накапливаются в тканях плода.
Снотворные средства, производные бензодиазепина. Обладая успокаивающим и анксиолитическим действием (снятие страха, тревоги и напряжения) многие бензодиазепины дают хороший снотворный эффект. Эти препараты имеют преимущество перед другими снотворными средствами, так как хорошо переносятся больными, меньше изменяют естественный сон, малотоксичны, обладают большей широтой терапевтического действия, при передозировке более безопасны (слабее выражена интоксикация и угнетение дыхания). Противотревожные (анксиолитические) свойства делают возможным применение бензодиазепинов при расстройствах сна, связанных с невротическим состоянием, при нарушении стадии засыпания, при жалобах больного на невозможность расслабиться и заснуть. В качестве снотворных используют нитразепам (радедорм, эуноктин), диазепам (сибазон, седуксен) , оксазепам (нозепам, тазепам), феназепам, мидазолам (дормикум). Механизм действия препаратов сводится к возбуждению бензодиазепиновых рецепторов, которые связаны с рецепторами ГАМК: активация последних приводит к длительному открытию хлорных каналов в мембранах нейронов и повышению уровня ионов хлора в цитоплазме, что способствует торможению синаптической передачи. Снотворный эффект обусловлен влиянием препаратов на бензодиазепиновые рецепторы лимбической системы и в меньшей степени - ретикулярной формации.
Нитразепам в основном применяется как снотворное средство. Как и все бензодиазепины, обладает успокаивающим, анксиолитическим. противосудорожным и выраженным центральным миорелаксантным действием. Препарат пролонгирует действие средств, угнетающих центральную нервную систему (наркозных, снотворных, наркотических анальгетиков). Сон наступает через 25-45 мин и длится 6-8 ч. По сравнению с барбитуратами в меньшей степени укорачивает фазу "быстрого" сна.
Мидазолам (дормикум) широко применяется при всех видах расстройства сна, быстро всасывается из кишечника, не кумулирует, хорошо переносится больными.
После приема транквилизаторов может возникнуть сонливость, мышечная слабость, вялость, снижение внимания и кратковременной памяти. При бесконтрольном применении развивается привыкание и лекарственная зависимость. Поэтому длительно использовать бензодиазепины при бессоннице не рекомендуется.
Близки к бензодиазепинам по свойствам и механизму действия производные циклопирролонов - зопиклон (имован) и золпидем (ивадал). Они избирательно связываются с хлорионным рецепторным комплексом ГАМК, что приводит к усилению потока хлорных ионов, способствующих гиперполяризации мембран нейрона и торможению синаптической передачи. Препараты взаимодействуют только с центральными рецепторами (в отличие от бензодиазепинов), действуют быстро, не дают явлений последействия, оказывают наименьшее влияние на структуру сна и память, высокоэффективны для лечения бессонницы у пожилых пациентов.
37 наркотические анальгетики.
Наркотические анальгетики
|
|
|
|
2.1.3.4.1. Наркотические анальгетики
Механизм противоболевого действия – 2 компонента.
1.Нейрофизиологический.
2.психоэмоциональный.
1.В мембранах нейронов, участвующих в проведении болевых импульсов, имеются специфические "опиатные" рецепторы. Они возбуждаются эндогенными нейропептидами - энкефалинами и эндорфинами. Возбуждение опиатных рецепторов снижает выброс медиаторов - химических агентов, вызывающих.
Наркотические анальгетики в силу структурного сходства с молекулами энкефалинов и эндорфинов взаимодействуют и возбуждают опиатные рецепторыи нарушают проведение болевых импульсов в ЦНС.
Препараты стимулируют активность антиноцицептивной системы, усиливая тормозное воздействие на проведение боли и ее эмоциональное проявление.
2.Наркотические анальгетики возбуждают центр положительных эмоций и изменяют эмоциональное восприятие боли.
|
|
Производные фенантрена – угнетают ЦНС, обезболивающее действие, противокашлевое, повышают тонус гладкой мускулатуры внутренних органов, вызывают лекарственную зависимость.
Кодеин - противокашлевое действие.
Морфин – анальгезирующее действие.
Папаверин – миотропный спазмолитик.
Производные изохинолина – на ЦНС не действуют, обладают миотропным спазмолитическим действием, лекарственной зависимости не вызывают.
Морфин является основным алкалоидом. Основные эффекты связаны с действием на ЦНС.
Влияние морфина на разные ее отделы неодинаково: некоторые структуры он угнетает, другие - возбуждает. Морфин дает обезболивание, но при этом нет потери сознания. Препарат вызывает эйфорию, обладает успокаивающим и снотворным действием; сон неглубокий, богат яркими сновидениями.
Дыхательный центр – угнетает (дозозависимо). В больших дозах дыхание Чейна-Стокса. Угнетает центр терморегуляции – гипотермия.
В малых дозах он вызывает урежение и углубление дыхательных движений, а в больших - уменьшает не только частоту, но и глубину дыхания. При передозировке морфина смерть наступает от паралича дыхательного центра. Все наркотические анальгетики, угнетая кашлевой центр продолговатого мозга, подавляют кашель. Рвотный центр –может возбуждать или угнетать.
Морфин суживает зрачки (возбуждение центров глазодвигательных нервов).
Возбуждает центр вагуса – брадикардия, повышение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов
. Морфин усиливает спазм сфинктеров желудочно-кишечного тракта, что приводит к замедлению, а иногда и прекращению перехода содержимого кишечника из одного отдела в другой - "запирающий эффект", чему способствует также снижение выделения желчи; препарат подавляет секрецию пищеварительных желез и поджелудочной железы. Морфин снижает диурез, спазмируя сфинктеры мочевого пузыря. Кроме того, тормозится мочеобразование за счет повышенного выделения антидиуретического гормона (вазопрессин).
Острое отравление – коматозное состояние. Понижение АД, резкая брадикардия, бронхоспазм.
Для хронического отравления препаратом характерны "точечные" зрачки, морфин вызывает брадикардию и может снизить артериальное давление. Морфин способствует освобождению гистамина из тучных клеток, вызывая набухание слизистой оболочки бронхов и бронхоспазм, гиперемию, зуд, потливость.
Меры помощи - промывание многократное ЖКТ, введение анатагонистов – налорфин, налоксон, атропин, аналептики, симптоматическая терапия.
Синтетические заменители морфина – промедол, фентанил.
Промедол – действует слабее. Обладает спазмолитическим действием. При коликах.
Фентанил – короткого и сильного действия, для нейролептанальгезии (метод обезболивания при котором утрачена болевая чувствительность, снижен мышечный тонус, но сохранено сознание.
38.Противосудорожные средства.
|
- этасукцинид, триметил |
Судороги и судорожные состояния являются симптомами ряда заболеваний ЦНС (менингит, арахноидит, энцефалит, травма черепа, эпилепсия - эпилептический статус, острые нарушения мозгового кровообращения - отек мозга, гипоксия), нарушений обменных процессов в организме (гипогликемия, гипокальциемия, гипертермия и др.), отравлений некоторыми ядами и лекарствами (бемегрид, коразол, стрихнин, новокаин, амидопирин, наркотические анальгетики, ФОС и др.).
Основная причина судорог - нарушение гемодинамики по типу коллапса и мозгового кровообращения (гипоксия, отек мозга).
Средства для наркоза – нарушают синаптическую передачи и проведение импульсов в ЦНС – купируют судороги.
Барбитураты, снотворные, фенобарбитал натрия взаимодействуют со специфическими барбитуровыми рецепторами и усиливают процессы торможения в ЦНС.
Бензодиазепины – с бензодиазепиновыми рецепторами и усиливают процессы торможения в ЦНС.
Специальное значение имеют противосудорожные средства, применяемые для лечения эпилепсии (epilepsia - припадок) - хронического заболевания центральной нервной системы сложного генеза, проявляющегося периодически возникающими судорожными приступами.
При данном заболевании возникает патологический эпилептогенный очаг. Он может иметь локализованный характер (очаговая эпилепсия), а может распространяться на обширные участки мозга и вызывать генерализованные судороги.
Различают следующие клинические проявления эпилепсии:
1) большие судорожные припадки (grand mal), которые характеризуются потерей сознания и генерализованными тонико- клоническими судорогами;
2) малые припадки (petit mal), протекающие в виде кратковременной (2-5 с) потери сознания, без судорог;
3) психомоторные припадки: нарушение сознания с двигательным и психическим беспокойством;
4) кратковременные клонические сокращения мышц без утраты сознания - миоклонусэпилепсия.
Противоэпилептические средства предупреждают развитие проявлений эпилепсии, снижая активность нейронов эпилептического очага. Предупреждают формирование судорожного фокуса в клетках ЦНС.
Фенобарбитал используют для лечения эпилепсии (к сожалению, обладает выраженным снотворным действием, кумулирует, дает явления последействия).(при больших судорожных припадках).
Карбамазепин ингибируют фермент, разрушающий g-аминомасляную кислоту. Эффективен привсех видах эпилепсии, купирует судороги.
Для предотвращения больших судорожных припадков применяются также фенитоин (дифенин). Блокирует Натриевые каналы и предупреждает генерализацию судорог (гиперполяризация мембран), не угнетает ЦНС, обладает местным раздражающим действием(тошнота, рвота).
39. Противопаркинсонические средства.
|
- Циклодол |
Болезнь Паркинсона – заболевания при котором поражаются ядра экстрапирамидной системы. Характерно – ригидность, тремор, гипокинезии.
Патогенез – дефицит дофамина а нигро-стриатной системе. Недостаток дофамина - причина всех нарушений. Имеет место дисбаланс между различными нейромедиаторными процессами. Дофамин в ЦНС выполняет тормозную функцию. Восстановить динамическое равновесие между нейромедиаторными системами – основной путь фармакотерапии. Дофамин не проникает через ГЭБ. Используют его предшественники – леводопа. Повысить активность дофаминергической системы можно за счет усиление выделения дофамина, или угнетения его нейронального захвата, или ослабить активность холинергической системы.
Леводопа проникает через ГЭБ и превращается в дофамин. Всасывается быстро. Тошнота, рвота (возбуждение дофаминовых рецепторов рвотного центра).
Мидантан он стимулирует выделение дофамина из нейрональных депо и повышает
чувствительность дофаминергических рецепторов к медиатору (дофамину); тормозит генерацию импульсов в моторных нейронах ЦНС.
Циклодол является холинолитических препаратов, применяемых для лечения паркинсонизма. Он оказывает сильное ценральное н-холинолитическое, а также периферическое м-холинолитическое действие.
У больных паркинсонизмом циклодол, подобно другим холинолитическим препаратам, уменышает тремор; в меньшей мере влияет на ригидность и брадикинезию. Как осложнение – атропиноподобное действие – сухость во рту, тахикардия, азпоры, атония кишечника.
40 Аналептики.
|
Прямого д-я |
Смешанного д-я |
Рефлекторного д-я |
|
|
|
|
|
Аналептические средства (оживляющие, восстанавливающие) возбуждают жизненноважные центры продолговатого мозга - дыхательный и сосудодвигательный. Они могут действовать непосредственно на центры продолговатого мозга (коразол, этимизол, бемегрид, кофеин); или рефлекторно (Н-холиномиметики, цититон, лобелин), возбуждая Н-холинорецепторы синокаротидной зоны, при этом повышается активность дыхательного центра, некоторые препараты возбуждают дыхательный центр и непостредственно и рефлекторно (кордиамин, камфора).
Коразол, активируя дыхательный и сосудодвигательный центры, стимулирует дыхание и повышает артериальное давление.. В больших дозах активирует моторные зоны головного мозга и может вызвать клонические судороги.
Бемегрид возбуждает дыхание, на тонус сосудов влияет мало. Он является антагонистом барбитуратов, но эффективен только при умеренной интоксикации, может применяться при передозировке средств, угнетающих ЦНС, а также для прекращения наркоза. Большие дозы могут вызвать тошноту, судороги.
Этимизол - по химическому строению похож на ксантины (кофеин). Мало токсичен, не вызывает судорог, в зависимости от дозы и состояния больного может возбуждать и угнетать ЦНС, стимулирует продолговатый мозг и возбуждает дыхательный центр. Активация гипоталамуса этимизолом ведет к повышению секреции АКТГ и увеличению уровня глюкокортикоидов; поэтому этимизол обладает противовоспалительной и противоаллергической активностью. Препарат в небольших дозах улучшает кратковременную память и умственную работоспособность, повышает устойчивость тканей к гипоксии. Этимизол может применяться в сочетании с другими реанимационными мероприятиями при неглубокой асфиксии новорожденных.
Осложнения – содороги (терапия судорожного синдрома).
41 Психотропные.
|
Антидепрессанты |
Психостимуляторы |
Психотоники |
Нейролептики |
Транквилизатора |
Седативные |
Галлюциногены
Психозомиметики.
42. Нейролептики.
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕЙРОЛЕПТИКОВ.
|
каталептогенные |
некаталептогеннык |
|
|
Нейролептики – в-ва с антипсихотическим действием. (антишизофренические средства).
Фармакологические свойства нейролептиков.
Главное действие – антипсихотическое
Психоз – тяжелое поражение мозга, являющейся частью шизофрении.
Клиника – расстройство рассудочной деятельности, галюцинации.
Нейролептики нормализуют поведение, устраняя все элементы психоза.
В г.м. много дофаминергических нейронов (мезолимбическая, мезокортикальная, нигростриатная системы) Дофамин – тормозный медиатор.
Психоз – гиперактивность лимбических подкорковых структур. Ослабление сдерживающих функций полосатого тела (хвостатое ядро и скорлупа).
Нейролептики ликвидируют дофаминергическую гиперактивность дофаминовых рецепторов к дофамину, восстанавливают сдерживающее влияние полосатого тела.
Антидофаминергическое действие – антипсихотическое действие, гипотермическое д-е, протворвотное, противоукачивающее действие.
Нейролептики блокируют НА синапсы – регуляция движений мышечного тонуса (центральное миорелаксирующее действие.
Противосудорожное действие
Потенцируют эффекты в-в, угнетающих ЦНС.
Избирательно влияют на эмоциональную сферу (тревога. Внутреннее напряжение).
Переферические эффекты- альфа адреноблокирующее действие, антигистаминное, местноанестезирующее.
Показания – психозы, ажитированные депрессии (связанные с тревожностью), мощное противорвотное действие.
Осложнения – лекарственный паркинсонизм, психическая депрессия, тахикардия. Падение АД, атония, запоры, нарушение зрения, обострение глаукомы, аллергические реакции, гиперкинезы.
Аминазин – производное фенотиазина.
Фармакологические свойства.
расслабляют гладкую мускулатуру внутренних органов
Галоперидол действует подобно аминазину. Но отсутствует адреноблокирующий эффект.
Применение те же.
Дроперидол + фентанил для нейролептанальгезии.
43.Транквилизаторы
|
Общего действия |
Селективного действия |
|
|
1. Длительного действия
|
(грандаксин)
(рудотель) |
|
|
2.Средней продолжительности действия
|
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ
(анексат) |
|
|
3.Короткого действия
(дормикум) 4. Дневные транквилизаторы мезапам (рудотель) тафизапам (грандаксин |
Транквилизаторы – антифобические в-ва. Главное фармакологическое действие – устранение неврозов.
Неврозы – пограничные состояния. Стрессоры+ человек =невроз.
Клиника – повышается эмоциональная возбудимость. Неадекватная реакция на адекватное воздействие. Расстройства сна. Агрессивность. Соматические расстройства.
В основе невротического состнояния лежит первичная активация лимбических структур (амигдала, гиппокамп,перегородка, ядря гипоталамуса, лимбическая система, кора).
Возбуждение лимбических структур определяет чувства тревоги.
Дизритмия является благоприятной почвой для возникновения заболеваний.
Тревога – АЦХ, Глутаминовая к-та, пептид тревоги, ГК.
Тормозное действие – ГАМК, серотонин, пептиды(эндозепиды) мелатонин.
Транквилизаторы понижают возбудимость лимбических структур за счет активации тормозных влияний или за счет инактивации активирующих влияний.
Применение – лечение неврозов, психиатрия (комплексная терапия депрессий), вегетоневрозы, снотворные средства, премедикация, для лечения эпилепсий, купирование судорог.
Осложнения – расстройства внимания, координации, рефлекторная деятельность, повышенная утомляемость, нарушения памяти.
Седативные – в-ва с отчетливым успокаивающим действием. Не влияют на чувства тревоги.
|
1.Растительного происхождения - препараты Валерианы - препараты пустырника |
2.Броимды - бромид натрия -бромид калия |
Усиливают процессы торможения в ЦНС. Дозируются в зависимости от типа ВНД (для бромидов).
Осложнения – бромизм (заторможенность, апатия, кожные высыпания)
Лечение – обильное питье, натрия хлорид, диуретики.
45 Психостимуляторы
|
-Кофеин |
|
|
Психомоторные стимуляторы
Кофеин (кофеин-бензоат натрия ) - алкалоид, содержащийся в листьях чая, семенах кофе, орехах кола. Психостимулирующий эффект его проявляется в повышении умственной и физической работоспособности. Увеличивается двигательная активность, улучшается условно-рефлекторная деятельность, настроение, снижается утомляемость, снимается сонливость. Малые дозы кофеина способствуют концентрации внимания. Большие дозы (особенно у людей со слабым типом нервной системы) могут привести к противоположному эффекту в виде истощения нервных клеток. Кофеин является антагонистом препаратов, угнетающих центральную нервную систему (снотворных, успокаивающих, наркозных средств). Психостимулирующее действие препарата связано с блокадой аденозиновых рецепторов. Кофеин имеет структурное сходство с аденозином и, действуя на его рецепторы в клетках мозга, устраняет тормозное влияние аденозина на центральную нервную систему (по конкурентному типу).
Действие кофеина также обусловлено угнетением фосфодиэстеразы, что ведет к накоплению циклического АМФ, который способствует усилению гликогенолиза и повышает метаболические процессы в мышцах, органах и центральной нервной системе. Кофеин, возбуждая дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга, обладает аналептическим действием, применяется при гипотонии, шоковых состояниях. Прямой контакт препарата с гладкой мускулатурой сосудов приводит к их расширению (сосуды кожи, скелетной мускулатуры, почек, сердца). Кофеин несколько тонизирует сосуды (венотоническое действие) головного мозга, снимая отек тканей, гипоксию, застойные явления, и расширяет артериолы, поэтому применяется при мигрени. Препарат повышает диурез (подавляет реабсорбцию натрия в почечных канальцах, расширяет сосудыпочек, увеличивая фильтрацию в клубочках), расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, повышает возбудимость спинного мозга.
Двоякое действие кофеин оказывает на сердце: прямое стимулирующее с выраженной тахикардией и опосредованное через возбуждение ядер блуждающего нерва в продолговатом мозге с брадикардией. В обычных условиях разнонаправленные влияния взаимно нивелируются, и изменения в деятельности сердца незначительны. Но на фоне высокого симпатического тонуса или введения адреномиметиков вместе с кофеином возможно резкое повышение потребности сердца в кислороде и появление аритмии.
Применяют кофеин при гипотонии, отравлениях средствами, угнетающими центральную нервную систему, при головной боли (вместе с ненаркотическими анальгетиками), для повышения психической и физической работоспособности, для устранения сонливости.
Амфетамин (фенамин) - производное фенилалкиламина, по строению близок к адреномиметикам. Он легко проходит гематоэнцефалический барьер и мощно влияет на центральную нервную систему; не разрушается КОМТ и МАО, действует длительно и применяется внутрь. Фенамин обладает сильным психостимулирующим действием, повышает работоспособность, физическую выносливость, снижает утомляемость, подавляет чувство голода, оказывая влияние на пищевой центр.Применение фенамина ограничивают выраженные осложнения - повышение артериального давления, тахикардия, развитие привыкания и пристрастия.
В последнее время используются психостимуляторы более мягкого действия, с отсутствием периферических адреномиметических эффектов и слабее вызывающие лекарственную зависимость (сиднокарб, сиднофен).
Мезокарб (сиднокарб) -действует постепенно, продолжительно и, как правило, не вызывая эйфории, двигательного возбуждения, повышения давления и тахикардии. В основном стимулирует норадренергические системы, мало влияя на дофаминергические.
Применяют при астенических состояниях, вялости, заторможенности, при передозировке нейролептиков и других средств, угнетающих центральную нервную систему
Фепрозиднин (сиднофен) - возбуждает центральную нервную систему, однако в меньшей степени, чем сиднокарб.
Психометаболические стимуляторы (ноотропы).
Ноотропные препараты повышают интегративную деятельность мозга (память, мышление, восприятие), являются метаболическими стимуляторами нервных клеток, облегчают связи между полушариями мозга, улучшают энергетические и другие обменные процессы в нем, обладают антигипоксическим действием, стимулируют кровоснабжение центральной нервной системы. Ноотропы - пирацетам (ноотропил), g-аминомасляная кислота (аминалон), натрия оксибат (натрия оксибутират), фенибут и другие, малотоксичны, действие их наблюдается только при длительном применении.
Многие из них по химической структуре сходны с g- аминомасляной кислотой (ГАМК). Последняя участвует в обменных процессах и реализует тормозные функции в центральной нервной системе. Повышение метаболической активности ГАМК лежит в основе механизма действия ноотропов (улучшение обменных биоэнергетических процессов мозга, повышение устойчивости нервной ткани к гипоксии, противосудорожное действие). Большинство ноотропных препаратов улучшают кровоснабжение мозга, обладают противосудорожной активностью (кроме фенибута), повышают устойчивость мозга к нейроинфекции, интоксикации нейротропными ядами, усиливают утилизацию глюкозы. В связи с улучшением трофики нервной ткани они применяются для облегчения процессов обучаемости, активации оперативной и долговременной памяти, для восстановления гемодинамики после инсульта, травмы мозга, при органических поражениях мозга.
46 Антидепрессанты.
Антидепрессанты – веществадля лечения депрессий. Антидепресанты устраняют как внешние проявления депрессии, так и ликвидируют лежащие в ее основе патогенетические изменения.
Классификация антидепрессантов.
Ряд Кейгольца.
|
+ |
+ - |
- |
|
Возбуждающие АД |
Регулирующие АД |
Угнетающие АД |
|
Для лечения заторможенных форм депрессий |
|
Ингибиторы МАО А) неизбирательного действия
|
Угнетают процесс окислительного дезаминирования норадреналина и серотонина, что приводит к накоплению этих медиаторов в мозговой ткани. Эффект развивается через7_14 дней. Осложнения – эйфория, бессонница, повышение АД. |
|
Б) избирательного действия
|
Симпатомиметическое действие, действует аналогично фенамину. Обратимый ингибитор МАО. Осложнение – бессонница и тошнота. |
|
Регулирующие АД |
|
|
А) Трициклические антидепрессанты
|
Оказывают модулирующее действие на моноаминергическую передачу Сходство с пр. фенотиазина. М-холиноблокирующее действие. Альфа-адреноблокирующее действие, антигистаминное действие. |
|
Б) Четырехциклические АД - пиразидол |
сочетание тимолептического эффекта с регулирующим влиянием на ЦНС, |
|
В) Атипичные антидепрессанты
|
Мапротилин – избирательно блокирует обратный захват норадреналина Флуоксетин – избирательно блокирует захват серотонина. |
|
Угнетающие антидепрессанты |
|
|
-БД транквилизаторы -нейролептики с Дофаминоблок. Де-ем пр. фенотиазина -левомепроиазин пр. тиоксантена -хлорпротиксен |
Восстанавливают тормозную функцию полосатого тела. |
.
Патогенез депрессии
1)Пусковой механизм – экзогенные факторы или эндогенные.
2)Нарушение нейрохимических механизмов в ГМ.
Центр мозгового ствола – норадренергическая, серотонинергическая и дофаминергическая системы.
Из среднего мозга аксоны в нигро-стриатную, мезо-лимбическую и мезокортикальную систему + ДА ергические нейроны ограничивают выработку АКТГ передней доли гипофиза.
НА система иннервирует структуры таламус, гипоталамус, лимбическую систему, КБП.
Серотонинергическая система иннервирует структуры ДА и НА. Определяет настроение.
Моторика- ограничесние МАЭ передачи и ГАМК –ергич. Механизмов
При депрессии – дисбаланс в работе моноаминергических структур.
Двигательная расторможенность – нарушение в работе НА передачи.
Эмоциональные расстройства – лимбическая система
Последнее слагаемое – хронобиологический дефект.
МАЭ структуры контролируют функцию СХЯ и Эпифиза. Нарушается активность нейронов СХЯ и ослабляется Эпифиз
Десинхронз
Эндокринная составляющая Д - Слабость гипоталамо-гипофизарной-надпрочечниковой системы. Гиперкортицизм – увеличение кортизонаю Последний активирует через специфические рецепторы лимб. Структуры, стриатум, схя.
Что делают антидепрессанты.