Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
По виду оружия и механизму ранения: резаная (vulnus incisum);колотая (vulnus punctum);рваная (vulnus laceratum);рубленая (vulnus caesum);ушибленная (vulnus contusum);размозженная (vulnus conguassatum);укушенная (vulnus morsum);огнестрельная (vulnus sclopetarium) – пулевые и осколочные;отравленная (vulnus venenatum);ссадина (excoriatio);царапина (scarificatum);смешанная (vulnus mixtum). По глубине повреждения:поверхностная;проникающая;сквозная;
тангенционная;
По характеру раневого канала:сквозные;слепые (*имеют инородное тело на дне раны);касательные.
По отношению к полостям тела:проникающие;непроникающие;с поражением внутренних органов;без поражений внутренних органов.
По форме дефекта:линейные;дырчатые;лоскутные.
В зависимости от анатомического субстрата: мягких тканей;с поражением кости;с поражением крупных сосудов и нервов;с поражением сухожилий;с поражением внутренних органов.
По количеству ранений у одного человека:одиночные;множественные.
Если повреждено несколько органов в одной анатомической области, говорят о сочетанное ранение.
По анатомической локализации: - ранения шеи; - бедра; - грудной клетки и т.д.
По наличию и степенью развития раневой микрофлоры:асептические (чистые);
бактериально загрязненные;инфицированные;гнойные. Гнойные раны делят на: первичные – образовались после операций по поводу острых гнойных процессов (вскрытие абсцессов, флегмон и т.п.);
вторичные (например, травматические раны, которые нагноились в процессе заживления).
Иссечение тканей. Необходимо удалить все нежизнеспособные ткани, при этом кожу, фасцию, мышцы иссекают экономно, а подкожно-жировую клетчатку — широко. Признаки гибели тканей известны, и определить их несложно. Трудности могут возникнуть при оценке состояния мышц. Некротическая мышечная ткань изменяет цвет (становится тусклой, темной), при захвате пинцетом она легко разрывается, отсутствуют кровоточивость и рефлекторное сокращение волокон. Обязательно удаляют все инородные тела, осуществляют тщательный гемостаз. После этого рану вакуумируют, промывают растворами антисептиков, а обширные загрязненные раны дополнительно обрабатывают ультразвуком, озоном.
Реконструкция поврежденных тканей (костей, мышц, нервов, сухожилий, кожи) — обязательный компонент ПХО, без которого эту операцию нельзя считать полноценно выполненной. Однако при тяжелом общем состоянии пострадавшего этап реконструкции может быть сокращен до минимума и выполнен после стабилизации жизненно важных функций организма.
На заключительном этапе проводят активное «поэтажное» дренирование.
Важным моментом является наложение швов на кожу. Не всегда возможно или допустимо ушивать рану непосредственно в ходе первичной хирургической обработки.
В зависимости от сроков наложения различают несколько видов швов.
Первичные швы (в день операции) всегда накладывают при проникающих ранениях суставов, открытой черепно-мозговой травме, проникающих ранениях грудной клетки и брюшной полости, ранении области лица, кисти, гениталий, а также у пострадавших с радиационным поражением. Во всех остальных случаях при наложении первичных швов должны быть соблюдены следующие условия:
• срок операции — первые 6 —8 ч после травмы (за это время микроорганизмы не успевают проникнуть в глубину тканей и могут быть удалены в процессе первичной хирургической обработки);
• уверенность в радикальности выполненной операции с удалением всех патологических тканей и осуществлением надежного гемостаза (это условие практически невыполнимо при обширных размозженных и особенно огнестрельных ранах);
• края раны должны сближаться свободно, без натяжения (в противном случае нарушения микроциркуляции приводят к некрозу кожи);
• возможность постоянного врачебного наблюдения.
Если не соблюдено хотя бы одно из этих условий, от наложения первичных швов следует воздержаться.
Первично-отсроченные швы (через 2 — 7 сут после операции) накладывают при отсутствии в эти сроки нагноения раны. К их разновидности относят провизорные швы, которые накладывают в день операции, но затягивают не сразу, а через несколько дней при благоприятном течении раневого процесса.
Вторично-ранние швы (через 8 — 14 сут после операции) накладывают на гранулирующую рану после ее очищения от гнойно-некротических масс до развития рубцового процесса. Края такой раны удается сблизить без особого натяжения и дополнительных манипуляций.
Вторично-поздние швы применяют через три недели после травмы и позже. В эти сроки края раны рубиово изменены и ригидны, сблизить их простым натяжением не удается. Необходимо провести иссечение грануляций, рассечение рубцов, отсепаровку краев раны.
Кровоснабжение носа очень обильное и происходит из наружной и внутренней сонных артерий. От основной ветви наружной сонной артерии - внутренней челюстной артерии - отходит крылонебная артерия, которая вступает через крылонебное отверстие в полость носа, где распадается на задне-носовую и носонебную артерии. Задне-носовая артерия делится на две ветви: боковую, которая снабжает большую часть латеральной стенки носа, и медиальную, разветвляющуюся в носовой перегородке. Верхняя часть носовой полости и решетчатые клетки получают еще кровь из передней и задней решетчатых артерий, отходящих от глазничной артерии (ветвь внутренней сонной артерии) и проникающих в нос из полости черепа через соответствующие отверстия в ситовидной пластинке.
Переходя к носовым кровотечениям, следует раньше всего отметить, что не всякое кровотечение из носа имеет своим источником носовую полость или ее придаточные пазухи. Нередко при кровотечении из глотки, пищевода, желудка, трахеи, бронхов и легких кровь попадает через хоаны в нос и изливается наружу из ноздрей, симулируя носовое кровотечение. При повторных и обильных носовых кровотечениях необходимо помнить о возможном источнике их в полости черепа - аневризме черепного отдела внутренней сонной артерии1, что имело место в одном из наблюдавшихся нами случаев.
Назовите основные способы профилактики травматического шока?
Травматический шок – тяжелый патологический процесс; развивающийся в ответ на травму и касающийся практически всех систем организма, в первую очередь кро-вообращения. В основе патогенеза шока лежат: гемодинами-ческий фактор (уменьшение объема циркулирующей кровью в результате её вытекания из сосудистого русла и депонирования), анемический фактор, боль и нарушения це-лостности костных образований. Наряду с этим может быть и повреждение внутренних органов. В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. В начале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так назы-ваемый кризис микро циркуляции. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пореза и шунтирования от периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов – конгломератов из формен-ных элементов крови в капиллярах, в мелких венозных, а за-тем и в артериальных сосудах, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов.
СИМПТОМЫ. В начальном периоде шока пострадав-ший может быть возбуждён, эйфоричен, не сознавать тяже-сти своего состояния и полученных повреждений (эректиль-ная фаза). Затем наступает так называемая торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Со-знание сохранено в результате централизации кровообраще-ния. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки блед-ные.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. МЕРОПРИЯТИЯ НА МЕСТЕ ПРОИШЕСТВИЯ: в первую очередь необходимо остановить кровотечение.
При шоке I-II степени показана инфузия крупномоле-кулярных растворов – от 400 до 800 мл полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия целесообразна для профилакти-ки углубления шока при необходимости транспортировать пострадавшего на большие расстояния.
При шоке II-III степени после переливания 400 мл полиглюкина следует перелить 500 мл раствора Рингера или 5% раствора глюкозы, а затем возобновить инфузию поли-глюкина. Наряду с инфузиями следует проводить обезболи-вание в виде местной анестезии 0,25-0,5 % раствором ново-каина в область переломов по 150-200 мл, проводниковой, футлярной анестезии.
При шоке III-IV степени обезболивание следует прово-дить только после переливания 400-500 мл полиглюкина. После начала инфузионной терапии и переливания 300-400 мл растворов показана тщательная иммобилизация переломов путем наложения транспортных шин.
При шоке III-IV степени показано одномоментное вну-тривенное введение 60-90 мг преднизолона или 6-8 мг декса-метазона.
МЕРОПРИЯТИЯ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПОРТИРОВ-КИ БОЛЬНОГО. Постоянное внутривенное вливание поли-глюкена или желатиноля должно быть продолжено. При множественных травмах и шоке III-IV степени пострадавше-го целесообразно транспортировать под закисно-кислород-ным наркозом в соотношении закиси азота и кислорода 1:1; 2:1. При выраженных расстройствах дыхания, а особенно при агональном типе дыхания показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких мешком Рубе-на либо мешком наркозного аппарата. Если интубацию тра-хеи по каким-либо причинам осуществить невозможно, ис-кусственное дыхание проводят при помощи маски.
МЕРОПРИЯТИЯ В СТАЦИОНАРЕ. В стационаре одним из основных мероприятий является окончательная ос-тановка кровотечения. Если диагностировано внутреннее кровотечении, проводят немедленное оперативное вмеша-тельство под эндотрахеальным наркозом с внутривенной и внутриартериальной гемотрансфузией.
После окончания оперативного вмешательства не сле-дует прекращать искусственную вентиляцию легких до пол-ного устранения гемодинамики. Нельзя также прекращать искусственное дыхание, если на месте травмы или во время транспортировки имелись нарушения легочной вентиляции.
Необходимо контролировать состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению ге-парина, а иногда и фибринолизина. Антикоагулянты являют-ся мощным средством профилактики легочных осложнений, прежде всего шокового леmailto:support@diplomy.orгкого.
Эректильная фаза наступает сразу после травмы и характеризуется сохранением сознания, двигательным и речевым возбуждением, отсутствием критического отношения к себе и окружающей обстановке. Кожа и слизистые оболочки бледные, усилено потоотделение, раширены зрачки с хорошей реакцией на свет, пульс частый, артериальное давление нормальное, иногда повышенное. Эректильная фаза шока длится 10—20 мин, затем наступает торпидная фаза.
Торпидная фаза травматического шока сопровождается понижением артериального давления и развитием выраженной заторможенности (торпора). В конце торпидной фазы выделяют терминальное состояние, которое завершает процесс развития тяжелого травматического шока и, как правило, заканчивается смертью. В торпидной фазе шока выделяют три степени. Основным ориентиром при определении степени шока является уровень систолического артериального давления: I степень — 90—100 мм рт. ст.; II степень — 85—75 мм рт. ст.; III степень — ниже 70 мм рт. ст.
Основные клинические признаки, на которые следует ориентироваться при диагностировании травматического шока на догоспитальном этапе приведены в табл. 1.
Сниженное систолическое артериальное давление (ниже 100 мм рт. ст.), частый пульс (свыше 100 в минуту), холодная и бледная кожа, слабо наполненные вены, замедленное восстановление окраски ногтевого ложа свидетельствуют о перераспределении в организме кровотока, что приводит к нарушению гомеостаза, метаболическим изменениям, носящим угрожающий жизни характер. Возможность восстановления нарушенных функций зависит от длительности шока и выраженности его.
Шок I степени характеризуется относительно удовлетворительным состоянием. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, мышечная дрожь. Пострадавший в сознании или слегка заторможен. Пульс до 100 в минуту, систолическое артериальное давление до 100 мм рт. ст., число дыханий до 25 в минуту.
Шок II степени проявляется отчетливо выраженной заторможенностью. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот, снижена температура тела. Систолическое артериальное давление до 75—80 мм рт. ст., пульс учащен, до ПО—120 в минуту, дыхание поверхностное, до 30 в минуту.
Шок III степени наблюдается при множественных тяжелых травматических повреждениях. Пострадавший резко заторможен, безучастен к окружающему и своему состоянию; не реагирует на боль. Кожа и слизистые оболочки бледные, с сероватым оттенком. Холодный пот. Систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс до 150 в минуту, дыхание поверхностное, частое или, наоборот, редкое; сознание затемнено, пульс и артериальное давление не определяются, дыхание редкое, поверхностное, диафрагмальное.
Для всех видов политравм характерно развитие синдрома взаимного отягощения, значительно ухудшающего прогноз для восстановления одной или нескольких функций организма (например, опорно-двигательной при полифрактурах) или для самой жизни пострадавшего.
Синдром взаимного отягощения - это комплекс симптомов, указывающий на более тяжелое течение патологического процесса, связанного с каждым из сочетающихся повреждений, по сравнению с клинической картиной, характерной для аналогичных изолированных повреждений.
I сортировочная группа: пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также
находящиеся в терминальном состоянии (агональном), которые нуждаются только в симптоматическом лечении. Прогноз
неблагоприятен.• II : пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма, для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям. • III : пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни, помощь которым оказывается во 2-ю очередь или она может быть отсрочена до их поступления на следующий этап медицинской эвакуации • IV : пострадавшие с повреждениями средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами или они отсутствуют
• V : пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в
амбулаторном лечении.
Поражение атмосферным электричеством наблюдается в период повышенной грозовой деятельности. Молния — мощный заряд атмосферного электричества (напряжением в миллионы вольт и силой до 1 000 000 А), поражающий как на открытом воздухе, так и в помещении, палатке, на транспорте. Чаще она поражает людей, находящихся вблизи высоких предметов, электроаппаратуры и других токопроводящих объектов.
Возможны как смертельные, так и несмертельные поражения. Повреждения от молнии возникают вследствие ее механического и теплового воздействия. При этом выявляются разрывы ткани одежды и пробоины в ней, ее обгорание, оплавление металлических предметов. Иногда одежда разрывается в клочья и разбрасывается.
Ведущую роль впатогенезе играет избыточное теплонакопление, обусловливающее быстрое и значительное повышение температуры органов и тканей. Это приводит к изменениям водно-электролитного обмена, системы гомеостаза, нарушению функций ЦНС, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек, развитию обезвоживания.
Начало теплового удара обычно внезапное, иногда отмечается продромальный период в виде мышечных болей, ощущения жажды и др. У пострадавшего возникает расстройство сознания до степени сопора или комы, повышается температура тела (более 39,6 °С). Кожа обычно сухая, горячая, пульс учащен, нередко аритмичный, АД понижено, развивается одышка. Выявляются признаки поражения нервной системы: расширение зрачков, снижение конъюнктивальных и корнеальных рефлексов, нарушение мышечного тонуса, повышение или снижение сухожильных рефлексов, ригидность затылочных мышц, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Частыми симптомами являются такжервота, носовые кровотечения, диарея, анурия.
Различают два периода:
дореактивный (или скрытый),
реактивный.
В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживаются только в реактивном периоде.
Дореактивный период
Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, появлению парестезии: покалывание и жжение в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие зачастую узнают об отморожении от окружающих людей, отмечающих характерный белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов.
Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом периоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше разрушенных тканей.
Обычно дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток.
Реактивный период
С началом согревания конечности начинается реактивный период, в котором выделяют ранний (до 5 суток) и поздний (после 5 суток).
После согревания тканей до их обычной температуры в поврежденных участках тела появляются боли, иногда очень сильные. Кожа становится цианотичной.
Появляется и нарастает отек. Наступают выраженные разнообразные нарушения чувствительности - гиперестезии, парестезии (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холода). Местные изменения, по которым можно судить о гибели тканей, выявляются не сразу.
В течение первых суток и даже недели трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. И только потом становится возможным определение глубины омертвения тканей, формируются местные признаки, соответствующие определенной степени отморожения.
В связи с большим количеством токсических веществ и специфическим характером их биологического воздействия в настоящее время существует несколько видов классификаций. Чаще всего используется классификация токсических веществ, отражающая их практическое применение (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989).
1. Промышленные яды.
2. Ядохимикаты, используемые для борьбы с вредителями сельскохозяйственных культур.
3. Лекарственные средства.
4. Бытовые химикаты.
5. Биологические растительные и животные яды.
6. Боевые отравляющие вещества.
Ядовитые вещества могут поступать в организм различными путями: через рот, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки, плацентуи др.
Поступление ядов в организм через рот. Статистика показывает, что наибольшее число отравлений происходит в результате поступления ядов в организм через рот. Этот путь проникновения ядов в организм характерный для большинства пищевых и бытовыхотравлений. При пищевых отравлениях яды поступают через рот вместе с пищей.
Яды, поступившие в организм через рот, могут всасываться как во рту, так и в соответствующих отделах пищевого канала.
Вещества, всасывающиеся в кровь из слизистой оболочки полости рта, не подвергаются воздействию желудочного и кишечного соков. Они не поступают непосредственно в печень, как это происходит после всасывания их из желудка и кишок. Слизистой оболочкой рта всасываются цианиды, никотин, фенол, нитроглицерин и другие вещества. Этиловый спирт и спиртовые растворы некоторых веществтакже могут проникать в организм через слизистую оболочку полости рта.
Значительно большее число ядовитых веществ, поступивших в организм через рот, всасываются в желудке и тонкой кишке. Скорость всасывания веществ, поступивших в пищевой канал, зависит от их физических и химических свойств, рН содержимого желудка и кишок. Ядовитые вещества кислотного и основного характера всасываются в пищевом канале в виде недиссо-циированных молекул.
рН желудочного сока приблизительно равен единице. При этом значении рН подавляется диссоциация поступивших в желудок кислот. В результате этого вещества кислотного характера находятся в виде недиссоциированных молекул, которые хорошо всасываются в желудке. К таким веществам относятся барбитураты, которые под влиянием кислой среды желудочного сока переходят в кислотную форму, практически не диссоциирующую при рН=1. В желудке также всасываются молекулы многих недиссоциированных веществ, а также липидофильные вещества.
Органические вещества основного характера (алкалоиды, их синтетические аналоги и многие амины) под влиянием кислой среды желудочного сока превращаются в хорошо диссоциирующие соли. Поэтому органические вещества основного характера не всасываются в желудке.
Содержимое тонкой кишки имеет рН = 5,07...7,07. При этом значении рН большинство алкалоидов, их синтетические аналоги и другиевещества основного характера находятся в виде недиссоциированных молекул, которые хорошо всасываются в тонкой кишке. Кроме того, в тонкой кишке, как и в желудке, всасываются липидорастворимые вещества.
Поступление ядов через дыхательные пути (ингаляционный путь). Через дыхательные пути в организм могут проникать ядовитыевещества, находящиеся в окружающем воздухе в виде газов, паров или пыли. Отравления путем вдыхания указанных веществ могут происходить главным образом в недостаточно вентилируемых производственных помещениях. Отравления оксидом углерода (II) и другими веществами, поступающими в организм через дыхательные пути, могут быть и в быту.
При ингаляционном поступлении ядов в организм они быстро проникают в кровь. Это объясняется большой поверхностью легочных альвеол, через которые всасываются ядовитые вещества, незначительной толщиной альвеолярных мембран, интенсивным током кровив легочных капиллярах.
Некоторые летучие вещества начинают всасываться уже в верхних дыхательных путях. Однако большинство таких веществ наиболее полно всасывается в легких. Проникновение летучих веществ в организм происходит по законам диффузии. Через дыхательные пути поступают в организм пары хлорпроиз-водных углеводородов, спиртов, летучих соединений серы, азота, фосфора, мышьяка,сероуглерода, синильной кислоты, ацетона, бензина, диэтилового эфира, формальдегида и др.
С вдыхаемым воздухом в дыхательные пути могут проникать аэрозоли. 80—90 % крупных частиц в аэрозолях (диаметром до 10 мкм) задерживается в верхних дыхательных путях, а в альвеолярную область поступает 70—90 % частиц диаметром 1—2 мкм и меньше. Поступившие в дыхательные пути нерастворимые в воде частицы удаляются с мокротой, а растворимые аэрозоли могут всасываться всей поверхностью дыхательных путей. Часть этих веществ со слюной попадает в желудок.
Проникновение в организм ядов через кожу. Кожа является одним из возможных путей поступления ядов в организм. Через эпидермис проникают только растворимые в липидах вещества. Водорастворимые вещества проникают через кожу только в незначительных количествах. Проникновению водорастворимых веществ в организм препятствует жировой слой, образующийся на поверхности кожи в результате секреторной деятельности сальных желез. Через кожу легко проникают никотин, тетраэтилсвинец, хлорпроизводные углеводородов, хлорсодержащие ядохимикаты, ароматические амины, углеводороды жирного ряда (от С 6 до С 10), мелкоизмельченные соли таллия, ртути и других металлов. При механическом повреждении кожи, ожогах увеличивается проникновение ядовитых веществ через кожу.
Парентеральное поступление ядов в организм. При парентеральном введении ядов (путем инъекций под кожу, в мышцы, вену, серозные полости и т. д.) они минуют пищевой канал и поступают в кровь. Статистика показывает, что такие отравления встречаются редко.
Поступление ядов в организм через плаценту. Этим путем могут поступать токсические вещества от матери к плоду. Описаны случаиотравлений плода этиловым спиртом, хлорсодержа-щими ядохимикатами, солями тяжелых металлов и др.
Ядовитые вещества могут также поступать в организм через влагалище, прямую кишку и некоторыми другими путями.
Общие принципы лечения острых отравлений.
Промывание желудка. После введения зонда в желудок (у больных в бессознательном состоянии обязательна интубация трахеи) промьюают желудок путем фракционного введения 300-400 мл теплой воды до тех пор, пока вытекающая из зонда жидкость не становится чистой. Обычно требуется 6-10 л воды. Промывание желудка в первые сутки после тяжелых отравлений осуществляется 3-4 раза.
Вызов рвоты. Вызов рвоты путем раздражения задней стенки глотки или энтерального приема больным максимально возможного количества воды допустим только у пациентов, находящихся в сознании. В случае отравления едкими веществами и выраженной артериальной гипертензии этот метод противопоказан.
После промывания желудка для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсического вещества по кишечнику рекомендуется использование адсорбирующих веществ и слабительных средств.
В качестве адсорбирующего вещества, наиболее эффективного в течение первого часа отравления, используется активированный уголь, который вводится через зонд в начальной дозе 1 г/кг массы тела, а затем по 50 г каждые 4 часа до его появления в экскрементах. Активированный уголь хорошо адсорбирует бензодиазепины, снотворные, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, антидепрессанты. При отравлении алкоголем, кислотами, щелочами, препаратами железа, фосфорорганическими соединениями эффективность угля значительно ниже. К слабительным средствам, используемым при отравлениях, относится 25% раствор сульфата магния, применяемый в объеме 100-150 мл и вазелиновое масло (150 мл), которое, не всасываясь в ЖКТ, активно связывает жирорастворимые токсические вещества.
Наряду со слабительными средствами при отравлениях используют сифонные клизмы.
Эффективным, но значительно более трудоемким является очрпцение ЖКТ методом кишечного лаважа. Для выполнения этой процедуры под контролем фиброгастроскопа на 50 см за связку Трейца вводится двухпросветный зонд. В один просвет зонда вводится подогретый до 40 °С солевой раствор, содержащрш 2,5 г однозамещенного фосфата натрия, 3,4 г хлорида натрия, 2,9 г ацетата натрры, и 2 г хлорида калия на 1000 мл воды, а также 150 мл 25% раствора сульфата магния. Инфузия раствора осуществляется со скоростью 100 мл в мршуту. Через некоторое время от начала инфузии по второму просвету зонда начинает отходить кишечное содержимое, а спустя 60—90 минут у больного появляется жидкий стул. Для полного очищения кишечника трубуется введение 25-30 л солевого раствора (400-450 мл/кг).
Для усиления элиминации яда из организма, особенно при отравлении водорастворимыми лекарственными веществами, весьма эффективен метод форсированного диуреза. Методика выполнения форсированного диуреза описана в главе IV. Метод применяется почти при всех видах отравлений, но особенно эффективен при экзогенной интоксикации барбитуратами, опиоидами, фосфорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов.
В ряде случаев достаточно эффективной является проведение антидотной терапии. Токсические вещества и антидоты к ним представлены на таблице.
Наиболее распространенными методами эфферентной терапии острых отравлений являются гемодиализ и гемосорбция.
Гемодиализ показан при отравлениях лекарственными веществами с небольшой молекулярной массой, низкими белковым связыванием и жирорастворримостью: барбитуратами, солями тяжелых металлов, мышьяка, фосфороорганическими соединениями, хинином, метанолом, салицилатами. Хорошую эффективность гемодиализ показал при отравлениях анилином, атропином, противотуберкулезными препаратами, уксусной эссенцией.
Гемосорбция (1,5-2,0 ОЦК), выполненная в первые 10 часов от отравления, эффективно купирует экзогенную интоксикацию барбитуратами, пахикарпином, хинином, фосфорорганическими соединениями, эуфиллином.
Промывание желудка через зонд - это экстренное мероприятие при отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь. Для промывания используют 12-15 л воды комнатной температуры (18-20°C) порциями по 250-500 мл.
При тяжелых формах отравления у больных, находящихся в бессознательном состоянии (отравлении снотворными препаратами, фосфорорганическими инсектицидами и пр.), в первые сутки желудок промывают 2-3 раза, так как в связи с резким замедлением резорбции в состоянии глубокой комы в пищеварительном аппарате может депонироваться значительное количество невсосавшегося вещества. По окончании промывания желудка вводят 100-130 мл 30 % раствора натрия сульфата или вазелинового масла в качестве слабительного средства.
Для раннего освобождения кишок от яда используют также высокие сифонные клизмы.
Больным в коматозном состоянии, особенно при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов, с целью предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути промывание желудка производят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.
Для адсорбции находящихся в пищеварительном аппарате токсических веществ применяют активированный уголь с водой в виде кашицы по 1-2 столовые ложки внутрь до, и после промывания желудка или 5-6 таблеток карболена.
При ингаляционном отравлении следует, прежде всего, вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, уложить, освободить от стесняющей его одежды, сделать ингаляцию кислорода. Лечение проводить в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества. Персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз). При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмыть ее проточной водой.
В случаях введения токсических веществ в полости (влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку) производится их промывание.
При укусах змей, подкожном или внутривенном введении токсических доз лекарственных препаратов местно применяют холод на 6-8 ч. Показано введение в место инъекции 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, а также циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на конечность противопоказано.
Метод форсированного диуреза - это применение осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса, фуросемида), способствующих резкому возрастанию диуреза, является основным методом консервативного лечения отравлений, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Метод включает три последовательных этапа: водную нагрузку, внутривенное введение диуретика и заместительную инфузию электролитов.
Предварительно проводят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гипогликемии путем внутривенного введения плазмозаменяющих растворов (1-1,5 л полиглюкина, гемодеза и 5 % раствора глюкозы). Одновременно рекомендуется определять концентрацию токсического вещества в крови и моче, электролитов, гематокрита, с целью измерения почасового диуреза ввести постоянный мочевой катетер.
Вводят внутривенно струйно 30 % раствор мочевины или 15 % раствор маннитола из расчета 1 г/кг массы тела больного в течение 10-15 мин. По окончании введения осмотического диуретика продолжают водную нагрузку раствором электролитов, содержащим 4,5 г калия хлорида, 6 г натрия хлорида и 10 г глюкозы на 1 л раствора.
Скорость внутривенного введения растворов должна соответствовать скорости диуреза - 800-1200 мл/ч. При необходимости цикл через 4-5 ч повторяют до восстановления осмотического равновесия организма, вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.
Фуросемид (лазикс) вводят внутривенно от 0,08 до 0,2 г.
Во время форсированного диуреза и после его окончания необходим контроль за содержанием электролитов (калия, натрия, кальция) в крови и гематокритом с последующим быстрым восстановлением установленных нарушений водно-электролитного равновесия.
При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (рН ниже 7), а также при отравлениях гемолитическими ядами наряду с водной нагрузкой показано ощелачивание крови. Для этого внутривенно капельно вводят от 500 до 1500 мл 4 % раствора натрия бикарбоната в сутки с одновременным контролем за кислотно-основным состоянием для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН более 8). Форсированный диурез позволяет в 5-10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма.
При острой сердечно-сосудистой недостаточности (стойком коллапсе), хронической недостаточности кровообращения IIБ-III степени, нарушении функции почек (олигурии, повышении содержания креатинина крови более 5 мг%) форсированный диурез противопоказан. Следует помнить, что у больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза снижена.
Детоксикационная гемосорбция с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим видом сорбента - новый и очень перспективный эффективный метод удаления ряда токсических веществ из организма.
Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" - эффективный метод лечения отравлений "диализирующимися" токсическими веществами, способными проникать через полупроницаемую мембрану диализатора. Гемодиализ применяют в ранний "токсикогенный" период интоксикации, когда яд определяется в крови.
Гемодиализ по скорости очищения крови от ядов (клиренсу) в 5-6 раз превосходит метод форсированного диуреза.
При острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), некомпенсированном токсическом шоке гемодиализ противопоказан.
Перитонеальныи диализ используется для ускоренного выведения токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы.
Этот метод можно применять без снижения эффективности по клиренсу даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.
При выраженном спаечном процессе в брюшной полости и во второй половине беременности перитонеальныи диализ противопоказан.
Операция замещения крови реципиента кровью донора (ОЗК) показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови - образование метгемоглобина, длительное снижение активности холинэстераз, массивный гемолиз и пр. Эффективность ОЗК по клиренсу токсических веществ значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикацин.
При острой сердечно-сосудистой недостаточности ОЗК противопоказан
При умеренных и тяжелых отравлениях помимо агрессивной симптоматической терапии важную роль играет правильный выбор антидота.
При лечении отравлений от укуса гремучей змеи лошадиный антидот был заменен овечьим поливалентным иммунным FAb-антидотом против яда семейства ямкоголовых (очищенные FAb-фрагменты IgG берут у овец, иммунизированных ядом гремучей змеи). Эффективность лошадиного антидота зависит от времени и дозы; он наиболее эффективен в пределах 4 ч после укуса и эффективность его снижается после 12 ч, хотя коагулопатию он может предотвратить и при введении после 24 ч. По последним данным действие поливалентного иммунного FAb-антидота против яда семейства ямкоголовых не зависит ни от времени, ни от дозы и он может быть эффективен даже после 24 ч с момента укуса. Он также более безопасен, чем лошадиный антидот. Однако он все же может вызвать ранние реакции (кожную или анафилактическую) и поздние реакции гиперчувствительности (сывороточная болезнь). Сывороточная болезнь развивается у 16 % пациентов в течение 1-3 нед после применения FAb-антидота. Доза - 4-6 флаконов восстановленного поливалентного иммунного FAb-антидота против яда семейства ямкоголовых, растворенного в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводят медленно со скоростью 20-50 мл/ч в течение первых 10 мин. После, если не возникает никаких неблагоприятных реакций, остаток вводят в течение следующего часа; ту же самую дозу можно ввести повторно при необходимости для лечения коагулопатии или коррекции физиологических параметров. Для детей дозу не уменьшают (т.е. не корректируют дозу с учетом массы тела или роста). Измеряя окружность пораженной конечности в 3 точках проксимально от места укуса и измеряя расширяющуюся границу отека каждые 15-30 мин, можно принимать решение о необходимости введения дополнительных доз. Как только отечность перестает нарастать, содержимое 2 флаконов, растворенное в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводят через 6,12 и 18 ч для предотвращения возобновления отека конечности и других эффектов яда.
При укусах водного щитомордника дозу можно уменьшить. При укусах медно-головой змеи и карликовых гремучников противоядие обычно не требуется, исключение составляют дети, лица пожилого возраста и пациенты с некоторыми заболеваниями (например, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца).
При укусах коралловой змеи лошадиный антидот вводят в дозе 5 флаконов при подозрении на отравление и дополнительно 10-15 флаконов, если развиваются признаки отравления. Доза у взрослых и детей одинаковая.
В случаях, когда необходим лошадиный антидот, определение чувствительности к лошадиной сыворотке с помощью кожных тестов сомнительно. Кожные тесты не обладают прогностической ценностью для развития реакций гиперчувствительности немедленного типа, и отрицательный результат теста полностью не исключает возможность этой реакции. Однако, если результат кожных тестов положителен, а отравление представляет угрозу для конечности или жизни, перед использованием противоядия вводят блокаторы Н1 - и Н2 -рецепторов в условиях отделения интенсивной терапии, готового к лечению анафилактического шока. Ранние псевдоанафилактические реакции на антидот встречаются часто, обычно вследствие слишком быстрого введения. Введение временно прекращают, вводят эпинефрин, блокаторы Н - и Н -рецепторов и жидкости внутривенно, в зависимости от тяжести реакций. Введение противоядия обычно возобновляют, уменьшив его концентрацию разведением и с меньшей скоростью. Спустя 7-21 сут после лечения возможно возникновение сывороточной болезни, которая проявляется в виде лихорадки, сыпи, недомогания, крапивницы, артралгии и увеличения лимфатических узлов. Сывороточную болезнь лечат введением блокаторов Н1-рецепторов и сокращенным курсом глюкокортикоидов, назначаемых внутрь.
Яд гадюки содержит фосфолипазу, геморрагин, гиалуронидазу, лецитиназу и другие биологически активные вещества. Проникая в кровь, яд посредством фосфолипазы активирует лицитин, который обладает гемолитическим и цитолитическим действием, что приводит к поражению крови и тканей, вызывая кардиотоксический, антикоагуляционный и цитолитический эффект. Змеиный яд повышает проницаемость сосудистой стенки, вследствие чего возникает отек тканей, некроз пораженных участков.
Антирабические прививки проводят в травматологических пунктах (кабинетах), а при их отсутствии — в хирургических, для чего выделяют проинструктированных ответственных лиц. При укусе, нанесении царапин или ослюнении необходимо обильно промыть рану водой с мылом, а колотые раны обработать йодной настойкой. Края раны, нанесенной бешеным или подозрительным на бешенство животным, в течение первых 3 дней не рекомендуется иссекать и зашивать. Местная обработка раны ни в коем случае не исключает необходимость антирабических прививок.
Перед применением вакцина растворяется в 3,0 мл дистиллированной воды: с помощью стерильного шприца с иглой дистиллированная вода переносится в ампулу с вакциной, после чего ампулу встряхивают до полного растворения содержимого и немедленно вводят вакцину.
Разведенную вакцину хранить более 5 минут запрещается. Антирабическая вакцина вводится пострадавшему в лежачем положении стерильным шприцем с тонкой иглой медленно, строго подкожно, отступая от средней линии живота на 2—3 пальца на уровне или ниже пупка в разные участки. Если невозможно вводить вакцину в подкожную клетчатку живота (рубцы, большие инфильтраты), в отдельных случаях ее можно вводить в подкожную клетчатку в области лопаток.
После инъекции пострадавшему не рекомендуется вставать в течение 5 минут. Стерилизуют шприцы и иглы кипячением не менее 40 минут (перед каждой инъекцией).
Для профилактической иммунизации инактивированной культуральной антирабической вакциной предлагается следующий курс: вакцина вводится двукратно по 5 мл с интервалом 10 дней, затем однократно ежегодно по 4 мл. При назначении курса лечения необходимо руководствоваться схемой лечебных прививок.
Местная реакция при укусе насекомых проявляется жгучей болью. В месте укуса формируется бледная папула, окруженная поясом гиперемии и отеком различной степени выраженности. Наиболее выраженный отек развивается при ужалении в лицо, при этом довольно часто развивается лимфаденит.
Общие симптомы при укусе насекомых: озноб, повышение температуры тела, одышка, головокружение, тахикардия, иногда тошнота, рвота, снижение АД, судороги, угнетение дыхания. К наиболее грозным осложнениям относятся гемолиз и гемоглобинурия.
Укусы лица, головы, шеи, пальцев рук опасны не только из-за косметического дефекта, так как, если собака больна, вирус бешенства по нервным стволам попадает в головной мозг и может уже к 10-му дню вызвать бурное развитие болезни. Если укус пришелся на тело и ноги — инкубационный период растягивается на 1-3 мес.
Если кровотечение не очень сильное, не пытайтесь сразу же остановить его, так как с кровью из раны вымывается слюна животного с привнесенными с нею вирусами и бактериями, а значит, уменьшается опасность нагноения и даже заражения бешенством.
В первую очередь промойте место укуса любым дезинфицирующим раствором, 3% перекисью водорода, разведенным в воде мылом, лучше хозяйственным или специальным антибактериальным (можно и обычным туалетным), либо зеленкой. Спирт, йод и одеколон лучше не использовать, так как они обжигают обнаженные ткани, и рана будет заживать медленнее. Затем обработайте кожу вокруг раны 5% настойкой йода, чтобы очистить ее от инфекции. Микроорганизмы, обитающие на кожном покрове, могут вызвать нагноение, попав в рану. На следующем этапе необходимо покрыть рану специальной бактерицидной пленкой или пластырем и наложить стерильную повязку. Если Вас укусила бродячая собака, нужна прививка против бешенства, а это — от 7 до 25 подкожных уколов в живот. Если укусила собака домашняя, то прививка от бешенства должна быть подтверждена справкой от ветеринара. Ведь животное может и не выглядеть больным, заразным оно становится за 8-10 дней до появления первых признаков бешенства — в конце инкубационного периода. Если прививка от бешенства подтверждена справкой ветеринара, то антирабическая вакцинация укушенному не требуется, если нет, — собаку изолируют от людей на 10 дней после укуса. Если в течение этого времени у собаки не появились признаки бешенства: слюнотечение, нарушение походки, водобоязнь, значит, животное здорово и прививка не требуется. Затем — обратитесь в травмпункт или поликлинику. Сделать это нужно, даже если вас укусила собака не бродячая и привита от всех болезней. Место укуса должен осмотреть и обработать хирург: разорванные зубами ткани сильно травмируются и обильно инфицируются микробами. Без специальной обработки рана будет долго заживать, а грубые рубцы могут остаться на всю жизнь. Это следует сделать еще и потому, что, если есть риск заражения бешенством, — в рану и окружающие ее ткани введут специальную сыворотку или антирабический иммуноглобулин и назначат дни для продолжения вакцинации.