Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Лекция 14
БОЛЕЗНИ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
Эндокринная система рассеяна по всему телу. Ее главная функция связана с регуляцией гомеостаза. Эндокринная регуля ция обеспечивается гипоталамусом, гипофизом и эндокринными железами.
Система отрицательной и положительной обратной связи обеспечивает действие отдельных эндокринных органов, а также
взаимодействие эндокринных желез, гипоталамуса и гипофиза. Нарушение равновесия между этими системами и обратной связи ведет к увеличению или снижению секреции различных гормо нов и, таким образом, к развитию клинических синдромов, или эндокринопатий, и заболеваний.
К развитию болезней желез внутренней секреции ведут не только дисбаланс их регуляции, но и их повреждение.
ГИПОТАЛАМУС И ГИПОФИЗ
Гипоталамус является частью головного мозга и служит цен тром регуляции деятельности эндокринной и нервной систем. Он интегрирует сигналы, инициированные внутри организма и под воздействием окружающей среды. Гипоталамус секретирует раз личные возбуждающие и тормозящие факторы, которые вызы вают специфические гормональные ответы гипофиза. Важней шими гипоталамическими гормонами являются: I) тиротропин-рилизинг-гормон, стимулирующий выброс тиротропина гипофи зом; 2) кортикотропин-рилизинг-гормон, вызывающий выделе ние адренокортикотропина; 3) пролактин — тормозящий гормон, снижающий выброс пролактина.
В гипоталамусе могут возникать травматические поврежде ния, воспаление и гамартомы, что приводит к нарушению балан са системы обратной связи, контролирующей гипофиз.
Гипофиз состоит из двух долей — передней (аденогипофиз) и задней (нейрогипофиз).
Аденогипофиз составляет 90 % гипофиза и выделяет группу тропных гормонов, воздействующих на эндокринные же лезы (щитовидную железу, надпочечники, половые железы), рост и лактацию.
Гиперсекреция тропных гормонов гипофизом почти всегда является следствием развития опухоли, обычно аденомы. Чаще всего аденомы продуцируют несколько гормонов одновременно. Однако выделены три синдрома, связанные с гиперсекрецией од ного гормона.
Гиперпродукция гормона роста приводит к ускорению роста тела и частичному изменению внешнего вида больного. В дет ском возрасте гиперпродукция гормона роста приводит к гиган тизму, а у взрослых — к акромегалии. Акромегалия проявляется огрубением лица, увеличением рук и ног, утолщением губ. Так как гормон роста влияет на развитие толерантности к глюкозе, у больных нередко развивается сахарный диабет.
Гигантизм, или акромегалия, наблюдается при эозинофиль-ной аденоме аденогипофиза.
Гиперпролактинемия проявляется повышением уровня про лактина в сыворотке крови и галактореей. Женщины страдают
464
465
бесплодием и вторичной аменореей (синдром аменореи—галак-тореи). Этот симптомокомплекс обнаруживается у молодых жен щин вслед за прекращением приема оральных контрацептивов после длительного их использования. В аденогипофизе при ги-перпролактинемии обнаруживаются аденомы.
Гиперкортицизм (см. Гиперкортизолизм).
Гипофункция аденогипофиза (пангипопитуитаризм) сопро вождается снижением выброса тропных гормонов. Отсутствие стимуляции органов-мишеней приводит к развитию гипотирои-дизма, гипогонадизма и гипоадренализма (летаргия, бесплодие, чувствительность к инфекции).
Причинами повреждения гипофиза могут быть опухоли, как аденомы, вызывающие сдавление железы, так и метастазы, опу холи соседних структур, кровоизлияния, особенно во время родов (синдром Шихана), облучение области гипофиза, гранулематоз-ные заболевания, особенно саркоидоз.
Опухолями аденогипофиза практически всегда являются аде номы; карциномы очень редки.
Функционирующие аденомы обычно моноклональные и вы зывают гиперсекрецию одного гормона. Нефункционирующие аденомы встречаются реже, могут сдавливать железу и вызывать пангипопитуитаризм.
Для выявления предшественников гормонов используют им-муногистохическую технику.
Нейрогипофиз pacположен рядом или сразу за адено-гипофизом.
В отличие от гормонпродуцирующего аденогипофиза нейро гипофиз накапливает и выделяет два гипоталамических гормона: окситоцин, который стимулирует сокращение матки и вызывает начало лактации, и вазопрессин (антидиуретический гормон, АДГ), поддерживающий осмолярность сыворотки крови.
Дефицит вазопрессина вызывает развитие несахарного диа бета, который проявляется полиурией. Основными причинами дефицита вазопрессина служат сдавление и разрушение нейроги-пофиза опухолями, облучение, кровоизлияния при травмах и хи рургических вмешательствах.
Недостаточная секреция антидиуретического гормона, обусловленная дисфункцией гипофиза, может быть связана с травмой, инфекцией и приемом некоторых препаратов (цикло-фосфамид, винкристин). Большинство других случаев связано с эктопической секрецией АДГ неэндокринными опухолями.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Зобы. Под термином "зоб" понимают увеличение щитовид ной железы, вызванное врожденными нарушениями биосинтеза
тиреоидного гормона, дефицитом йода в пище, зобогенными ве ществами. В зависимости от причины, его вызывающей, зоб мо жет быть эутиреоидным, гипотиреоидным или гипертиреоид-ным.
Врожденный дефект синтеза тиреоидного гормона встреча ется редко и приводит к развитию врожденного зоба. Когда раз вивается недостаточность тиреоидного гормона, гипофиз усили вает секрецию тиротропина. Последний стимулирует фоллику лярный эпителий щитовидной железы, который в дальнейшем подвергается гиперплазии.
Дефицит йода также вызывает уменьшение концентрации тиреоидного гормона, увеличение секреции тиротропина и ги перплазию щитовидной железы. Профилактика дефицита йода обеспечивается приемом в пищу йодированной поваренной соли. Однако в некоторых регионах мира, обычно удаленных от моря, у 50 % населения встречается эндемический зоб.
Зобогенные вещества (некоторые лекарства и пищевые про дукты) влияют на продукцию тиреоидного гормона и таким обра зом вызывают развитие зоба.
Нетоксический узловой зоб представляет собой увеличение щитовидной железы, обусловленное повторной или непрерыв ной гиперплазией в ответ на дефицит тиреоидного гормона.
Комбинация узловатости, местной гиперплазии и дистрофи ческих изменений составляют сущность узлового зоба.
При нетоксическом узловом зобе щитовидная железа может достигать гигантских размеров (масса 250 г и более), распростра няясь за грудиной, и вызывать затруднение дыхания. Хотя при уз ловом зобе поражается вся щитовидная железа, узлы могут рас полагаться асимметрично, либо один узел может доминировать, симулируя опухоль.
Диффузный токсический зоб — наиболее распространенное заболевание, сопровождающееся гипертиреоидизмом. Кроме то го, гипертиреоидизм бывает при функционирующих аденомах или карциномах щитовидной железы, опухолях гипофиза, секре-тирующих тиротропин, и хориокарциномах, выделяющих тиро-тропинподобные вещества.
Патогенез диффузного токсического зоба неизвестен, хотя и предполагают, что роль пусковых играют иммунные механизмы. Повышение активности щитовидной железы связывают с появ лением тироидстимулирующих иммуноглобулинов.
Чаще всего заболевают молодые женщины, у которых появ ляются нервозность, тахикардия, потливость, потеря массы тела. Нередко развивается экзофтальм. Уровень тиротропина низкий или он не определяется вовсе.
Для диффузного токсического зоба характерно симметрич ное в 2—4 раза увеличение щитовидной железы. Микроскопиче-
466
467
ски наблюдается диффузная, выраженная гиперплазия фоллику лярного эпителия. Фолликулы мелкие и содержат жидкий колло ид. Фолликулярные клетки высокие, с увеличенными ядрами, об разуют сосочковые разрастания внутри фолликула. В строме же лезы увеличено количество сосудов, она пронизана лимфоцитар-ным инфильтратом.
Тиреоидиты. Различают острый, подострый и хронический тиреоидиты.
Острый гнойный тиреоидит развивается вследствие бакте риального инфицирования щитовидной железы, встречается в молодом и старческом возрасте и характеризуется гнойным вос палением ткани железы.
Подострый (гранулематозный) тиреоидит составляет до 20 % всех заболеваний щитовидной железы. Этиология его неиз вестна. Предполагают вирусную природу заболевания. Характе ризуется болезненным набуханием щитовидной железы, гипоти-реоидизмом. Выздоровление наступает через 1—3 мес.
Щитовидная железа слегка увеличена в размерах. Поражен ные участки плотные на ощупь, их границы плохо определяются, напоминают карциному.
Микроскопически фолликулярный эпителий дистрофичен, наблюдается истечение коллоида из поврежденных фолликулов, с которым связывают развитие гранулематозного воспаления. Деструкция щитовидной железы приводит к гипотироидизму. Ре генерация фолликулов обычно начинается с краев наиболее по врежденных участков.
Хронический тиреоидит (тиреоидит Хашимото; struma lym-phomatosa; аутоиммунный тиреоидит) является основной причи ной гипотироидизма и служит классическим примером аутоим мунного заболевания. У больных и их близких родственников об наружены циркулирующие антитела к тиреоглобулину, компо нентам тиреоидных клеток и поверхностным рецепторам. Боль ные и их родственники могут страдать также и другими заболева ниями аутоиммунного происхождения, включая иные эндокрин ные заболевания.
Больные при этом заболевании могут быть эутиреоидными, но чаще — гипотиреоидными. Гипотиреоидные микседематоз-ные) больные страдают сонливостью, чувствительны к холоду, медлительны. У них выявляются утолщение кожи, брадикардия, низкая температура тела.
Щитовидная железа плотной консистенции, в 2—4 раза уве личена в размерах по сравнению с нормой, на разрезе имеет под черкнутую дольчатость. В финальной стадии развития тиреоиди-та Хашимото щитовидная железа уменьшается в размерах и склерозируется. Одновременно клинически развивается идиопа-тическая микседема.
Микроскопически фолликулы мелкие и атрофичные. Колло ида в них мало или нет вовсе. Характерна оксифильная метапла зия фолликулярного эпителия. Наблюдается инфильтрация стро-мы железы лимфоцитами и плазматическими клетками с форми рованием зародышевых центров.
Струма Риделя (болезнь Риделя) характеризуется атрофией железы, вызванной пролиферацией соединительной ткани. Соче-танные фиброзирующие процессы, происходящие в забрюшин-ном пространстве, глазницах и средостении, заставляют думать о том, что струма Риделя относится к "системным коллагенозам".
Щитовидная железа сдавливает окружающие органы, что мо жет приводить к затруднению дыхания.
Щитовидная железа по плотности напоминает дерево или да же железо, плотно связана с окружающими структурами.
Опухоли щитовидной железы. Доброкачественные опухоли щитовидной железы. Происходят из фолли кулярного эпителия и поэтому относятся к фолликулярным аде номам. Опухоли обычно представлены единичными узелками.
Карциномы щитовидной железы. Папилляр ная аденокарцинома — наиболее распространенный вид рака и составляет 70—80 % всех злокачественных новообразований щи товидной железы. Около 50 % больных папиллярной аденокар-циномой моложе 40 лет, остальные — старше 60 лет. Чаще боле ют женщины.
Мелкие опухоли, так называемые склерозирующие, или ок культные, карциномы, напоминают крошечные рубцы. Крупные опухоли имеют болезненные, хорошо очерченные края, некото рые из них частично инкапсулированы. Характерно образование кист. Иногда развиваются выраженный фиброз и кальциноз. Около 40 % папиллярных карцином содержат пластинчатые из вестковые округлые структуры, так называемые псаммомные тельца. Многие папиллярные карциномы имеют признаки фол ликулярной дифференцировки. В этих случаях опухоль нередко называют смешанной папиллярной и фолликулярной карцино мой.
Распространенность лимфогенных метастазов зависит от ко личества фокусов опухоли в ткани щитовидной железы. Считает ся, что в момент постановки диагноза у 50 % больных уже есть метастазы в шейных лимфатических узлах.
Папиллярные карциномы характеризуются исключительно медленным ростом. Десятилетний период переживают около 95 % больных.
Фолликулярная карцинома составляет примерно 10 % всех случаев рака щитовидной железы. Чаще болеют взрослые жен щины. Опухоль растет в форме узелка. Характерны гематоген ные метастазы в мозг, кости и легкие.
468
469
Некоторые фолликулярные карциномы практически неотли чимы от фолликулярных аденом. Микроскопически некоторые опухоли имеют солидный вид с фрагментами фолликулов, другие представлены фолликулами, которые практически невозможно отличить от таковых в нормальной ткани щитовидной железы. Прогноз зависит от распространенности метастазов.
Медуллярная карцинома составляет 5—10 % всех случаев ра ка щитовидной железы и происходит из парафолликулярных (С) клеток. Медуллярная карцинома может быть как семейным, так и спорадическим заболеванием. При семейных формах медулляр ная карцинома является компонентом множественной эндокрин ной неоплазии, причем бывает мультифокальной и двусторон ней. Опухоль развивается из верхнебоковых двух третей щито видной железы, где наблюдается наибольшая концентрация этих клеток. Чаще всего опухоль встречается у больных старше 40 лет.
Парафолликулярные клетки в норме секретируют кальцито-нин, поэтому содержание кальцитонина в сыворотке крови явля ется диагностическим и прогностическим признаком.
Опухоль представлена хорошо отграниченным от окружаю щих тканей серовато-белым, желтоватым или желто-коричне вым новообразованием. Опухолевые клетки расположены в виде скоплений, разделенных амилоидсодержащей стромой.
Медуллярная карцинома метастазирует как лимфогенным, так и гематогенным путем. Прогноз не столь благоприятен, как при папиллярной и фолликулярной карциномах, но лучше, чем при недифференцированной карциноме: 5-летний период пере живают около 50 % больных.
Анапластическая (недифференцированная) аденокарцинома составляет 3—5 % карцином щитовидной железы. Это быстро растущая и одна из наиболее злокачественных опухолей.
Анапластическая карцинома развивается исключительно у лиц старше 60 лет. Более 50 % больных имеют в анамнезе дли тельную историю зоба, аденомы, папиллярной или фолликуляр ной карциномы.
Опухоль представляет собой быстро растущее образование, которое может сдавливать трахею, вызывать изъязвление кож ных покровов. Она прорастает в соседние участки щитовидной железы и другие структуры шеи. Опухолевые клетки крупных, часто гигантских размеров, для них характерен полиморфизм.
Прогноз неблагоприятен. Смерть больных наступает чере 1—2 года.
ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Большинство людей имеют 4 околощитовидные железы, ко торые обычно располагаются около верхних и нижних полюсов
щитовидной железы и имеют массу 120—150 мг. Редко встреча ется интратироидальная, ретроэкзофагальная и интратимусная эктопия околощитовидных желез.
Паратироидный гормон (паратгормон, ПТГ) вместе с витами ном D и кальцитонином играет важную роль в обмене кальция.
С функцией околощитовидных желез связано развитие таких синдромов, как гиперкальциемия и гипокальциемия.
Гиперкальциемия — ведущий признак гиперпаратиреоидиз-ма. Гиперкальциемия может быть обусловлена и другими причи нами, например злокачественными опухолями (миелома), инток сикацией (витамином D) и др.
Симптомы заболевания появляются при уровне паратгормо-на в сыворотке крови выше 9—10 мг/дл. У больных развиваются гастроэнтерологические, мышечно-скелетные, сердечно-сосуди стые, нервно-психические и мочевые симптомы.
Гипокальциемия встречается значительно реже, чем гипер кальциемия, и может быть обусловлена не только дефицитом па-ратгормона, но и неспособностью тканей-мишеней на него реаги ровать (псевдогипопаратиреоидизм). Другими причинами гипо-кальциемии могут быть дефицит витамина D, болезни почек, панкреатит.
Выраженность синдрома зависит от степени и продолжитель ности гипокальциемии. Тяжелая гипокальциемия вызывает тета нию.
Среди заболеваний околощитовидных желез особое место за нимает первичный гиперпаратиреоидизм. Он возникает споради чески, реже в семейных формах, главным образом как компо нент синдрома множественной эндокринной неоплазии.
У 40—80 % больных обнаруживаются паратиреоидные, чаще солидные аденомы, а у 10—15 % — первичная гиперплазия. Ги перплазия и аденомы обычно захватывают главные клетки. Не редко бывает трудно выявить различия между аденомой и гипер плазией. Приблизительно в 1 % случаев первичного гиперпарати-реоидизма обнаруживается карцинома околощитовидных желез.
Вторичный гиперпаратиреоидизм чаще связан с почечными заболеваниями (пересадка почек) и реже — с синдромом нару шенного всасывания.
В околощитовидных железах наблюдается гиперплазия глав ных и светлых клеток.
Патогенез заболевания связывают с неспособностью орга низма больных, страдающих почечной недостаточностью, синте зировать активный витамин D, вследствие чего развивается гипо кальциемия.
Гипопаратиреоидизм обычно имеет ятрогенное происхожде ние и возникает после операций на щитовидной железе (удаление околощитовидных желез), лечения радиоактивным йодом. Реже
470
471
гипопаратиреоидизм бывает семейным, идиопатическим (ауто иммунным), вызванным метастазами или выпадением железа (при болезнях накопления) в околощитовидные железы.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Панкреатические островки (островки Лангерганса) разброса ны по всей поджелудочной железе, но больше всего их в ее дис-тальной части (хвост поджелудочной железы). Эти клеточные массы округлой формы содержат несколько типов эндокринных клеток. Бета-клетки продуцируют инсулин, альфа-клетки — глюкагон, а различные другие типы клеток — соматостатин, ва-зоактивный интестинальный полипептид и другие гормоны. Точ но определить, какой тип клеток какой гормон синтезирует, очень трудно и возможно лишь с помощью иммуногистохимиче-ских методов, которые выявляют гормон непосредственно в клетке.
472
Схема 46. Метаболические нарушения при сахарном диабете
Сахарный диабет. Характеризуется нечувствительностью клеток-мишеней к инсулину, что приводит к неадекватной секре ции инсулина, изменениям сосудов (диабетическая ангиопатия) и нейропатии (диабетическая нейропатия) (схема 46).
Различают два основных типа сахарного диабета: инсулинза-висимый и инсулиннезависимый.
Инсулинзависимый сахарный диабет (ювенильный, тип I) со ставляет около 20 % случаев сахарного диабета. Он часто начи нается в возрасте 15 лет и характеризуется внезапным началом, похуданием, необходимостью инъекций инсулина для предотвра щения кетоацидоза, трудностями в поддержании нормального уровня глюкозы в крови, более тесной, чем у сахарного диабета И типа, связью с антигенами гистосовместимости. Начало забо левания может быть спровоцировано вирусными инфекциями. В результате аутоиммунизации появляются антитела к бета-клет кам поджелудочной железы.
Инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет взрослых, тип II) составляет 80 % случаев сахарного диабета. Больные нуждаются в лечении инсулином для компенсации сим птомов заболевания, но не по жизненным показаниям. При этом типе сахарного диабета основной проблемой является достав ка эндогенного инсулина или резистентность к нему, но не его синтез.
Классическими симптомами сахарного диабета являются по-лиурия, полидипсия и полифагия с парадоксальным снижением массы тела. При утрате контроля за уровнем глюкозы в крови может развиться кетоацидоз.
Основными висцеральными проявлениями сахарного диабета являются периферическая и автономная нейропатия (снижение чувствительности, импотенция, постуральная гипотензия, запор и диарея) и сосудистые изменения (диабетическая макро- и мик-роангиопатия). Диабетическая микроангиопатия проявляется по ражением (плазморея, гиалиноз) мелких артерий и капилляров мышц, кожи, сетчатки (ретинопатия), почек (гломерулонефрит, гломерулосклероз) и других органов. В панкреатических остров ках обнаруживаются гиалиноз, фиброз и лимфоидная инфильт рация микрососудов. Макроангиопатия представлена атероскле розом с поражением венечных, мозговых, почечных артерий и артерий нижних конечностей.
Осложнения сахарного диабета чаще представлены инфекци онными заболеваниями и воспалительными процессами (тубер кулез, кандидоз, пневмония, пиелонефрит и др.).
Опухоли из клеток панкреатических островков Лангерганса. Относительно редки и могут быть доброкачественными и злока чественными, функционирующими и нефункционирующими.
473
Доброкачественные нефункционирующие аденомы из кле ток панкреатических островков обычно никак не проявляют се бя клинически и могут быть находкой на вскрытии.
Инсулинпродуцирующая опухоль (инсулинома) происходит из бета-клеток панкреатических островков и чаще всего распо лагается в дистальных двух третях поджелудочной железы, но может обнаруживаться и в головке поджелудочной железы, а также может быть эктопирована, например, в стенку двенадцати перстной кишки. Инсулиномы продуцируют большие количества инсулина. Развивается гипогликемия, которая сопровождается головокружением, слабостью, эксцентричным поведением и ко мой.
Около 90 % инсулином доброкачественные. Большинство ин сулином представляют собой солитарные опухоли, однако при близительно 5 % больных страдают синдромом множественной эндокринной неоплазии.
Признаками озлокачествления опухоли служат прорастание капсулы и стенок сосудов, появление многочисленных митозов и метастазы в регионарные лимфатические узлы и печень.
Гастринпродуцирующая опухоль (гастринома) обнаружива ется обычно в поджелудочной железе или стенке двенадцатипер стной кишки. Эта опухоль вызывает развитие синдрома (болез ни) Золлингера—Эллисона. Гастрин, продуцируемый опухолью, вызывает гиперплазию париетальных клеток желудка и стиму лирует их деятельность, в результате чего продукция соляной ки слоты увеличивается в 10—20 раз по сравнению с нормой. У больных развиваются не поддающиеся лечению множественные с атипичной локализацией пептические язвы.
60—70 % гастрином злокачественные, около 30 % — добро качественные. У 5—10 % больных наблюдается синдром множе ственной эндокринной неоплазии. Микроскопически гастриномы похожи на инсулиномы.
ВИПома (випома) — опухоль, растущая из клеток, продуци рующих вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). Его избыток в организме вызывает синдром, известный как панкреа тическая холера (синдром Вернера—Моррисона, синдром водной диареи, синдром гипокалиемии и ахлоргидрии — WDHA-син-дром). Тяжелые электролитные нарушения, которые вызывает эта опухоль, могут оказаться смертельными. Около 80 % ВИПом классифицируются как злокачественные.
Глюкагонома растет из альфа-клеток панкреатических ост ровков и вызывает развитие необычного синдрома, для которого характерно развитие сахарного диабета, некротизирующих изме нений в коже, стоматита и анемии. Большинство этих опухолей злокачественные.
Карциномы из нефункционирующих клеток панкреатиче ских островков не продуцируют гормоны и ведут себя как адено-карциномы. Они могут метастазировать в печень.
НАДПОЧЕЧНИКИ
Корковое вещество и мозговое вещество надпочечников име ют разное происхождение и продуцируют разные гормоны.
Корковое вещество надпочечников происходит из мезодер-мальных клеток и имеет три зоны, в которых вырабатываются стероидные гормоны. Внешняя зона (zona glomeruloza) продуци рует минералокортикоиды (альдостерон), промежуточная зона (zona fasciculata) — глюкокортикоиды (кортизол), внутренняя зо на (zona reticularis) — андрогены и прогестины.
Мозговое вещество, которое окружено корковым вещест вом, происходит из эктодермальных клеток нервного гребня. Хромаффинные клетки мозгового вещества продуцируют эпи-нефрин и другие катехоламины. Клетки, подобные хромаффин-ным, встречаются и в других местах, например в параганглиях.
Болезни с преимущественным поражением коркового веще ства надпочечников. Гиперкортизолизм (синдром Кушинга) в за висимости от механизма развития делят на две группы: АКТГ-за-висимый и АКТГ-независимый.
АКТГ-зависимый синдром Кушинга развивается при введе нии больших доз АКТГ или его синтетического аналога (ятро-генные причины) в связи с гиперсскрецией АКТГ гипофизом и развитием двусторонней гиперплазии коркового вещества надпо чечников (чаще называют болезнью Кушинга), а также при раз витии злокачественных и доброкачественных опухолей, секрети-рующих АКТГ, вне эндокринной системы.
Синдром Кушинга развивается также при введении больших доз кортикостероидов (ятрогенные причины) и развитии адено мы или аденокарциномы коркового вещества надпочечников.
Характерны ведущие клинические проявления: ожирение по верхнему типу (лицо и туловище), появление стрий, развитие сте роидного сахарного диабета, гипертензии, иммунологических из менений, сопровождающихся повышенной чувствительностью организма к инфекции, истончение кожи, остеопороз.
При АКТГ-зависимых причинах развития синдрома Кушинга наблюдается двусторонняя гиперплазия коркового вещества над почечников с расширением zona reticularis.
В 10 % случаев синдром Кушинга развивается в связи с адено мами коркового вещества надпочечников. Эти опухоли чаще (80 % случаев) встречаются у женщин. Карцинома вещества над почечников также может быть причиной синдрома Кушинга (10% наблюдений у взрослых), чаще всего у детей.
474
475
Злокачественность опухолей надпочечников невозможно оп ределить с помощью обычных критериев — митотическая актив ность и характер роста по отношению к окружающим тканям. Обычно карциномы ведут себя как доброкачественные опухоли, поэтому основным критерием злокачественности является нали чие метастазов.
При наличии функционирующей аденомы или карциномы контралатеральный надпочечник атрофируется.
Вещества, подобные в функциональном и иммунологическом отношениях, могут секретироваться и неэндокринными опухоля ми, обычно мелкоклеточной карциномой легкого (до 60 % слу чаев).
Большинство опухолей, вызывающих развитие эктопическо го АКТГ-синдрома, являются быстро растущими злокачествен ными опухолями.
Гиперальдостеронизм (первичный альдостеронизм, синдром Конна) обусловлен повреждением надпочечника и развивается приблизительно в 1/3 случаев гиперфункции его коркового веще ства (коры). Увеличение продукции альдостерона вызывает за держку натрия, увеличение общего объема плазмы крови, повы шение артериального давления и торможение секреции ренина.
Большинство больных с первичным альдостеронизмом — женщины в возрасте 30—50 лет, страдающие гипертензией.
При синдроме Конна чаще всего обнаруживается единичная доброкачественная аденома надпочечника. Опухоль окружена капсулой, золотисто-желтая на разрезе. Преобладают светлые клетки с липидными включениями, похожие на клетки zona fasci-
culata.
При вторичном альдостеронизме увеличение продукции альдостерона обусловлено экстраадреналовыми причинами, главным образом почечной гипертензией и отеками, и связано с гиперсекрецией ренина.
Адреногенитальные синдромы. Врожденная гиперплазия надпочечников развивается в результате гиперпро дукции АКТГ и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Сопровождается увеличением концентрации надпочечниковых андрогенов, приводящим к вирилизации. Обычно признаки забо левания можно обнаружить при рождении ребенка. Наблюдает ся гиперплазия коркового вещества надпочечников, клетки его эозинофильны, с нежно-зернистой цитоплазмой. У взрослых над-почечниковый вирилизм может быть обусловлен гиперплазией, аденомой или карциномой надпочечников.
Недостаточность коркового вещества надпо чечников. Первичная недостаточность (аддисонова бо лезнь), развивается вследствие разрушения коркового вещества надпочечников.
Около 60 % случаев первичной недостаточности коры надпо чечников считают идиопатическими, возможно, аутоиммунного происхождения. Аутоиммунное происхождение подтверждается обнаружением антиадреналовых аутоантител. Аддисонова бо лезнь нередко течет параллельно с типичными аутоиммунными заболеваниями: хроническим микроцитарным тиреоидитом (син дром Шмидта), пернициозной анемией, идиопатическим гипопа-ратиреоидизмом и недостаточностью половых желез (с антиова-риальными антителами).
До недавнего времени около 50 % случаев аддисоновой болез ни было связано с туберкулезным поражением надпочечников. Среди других причин аддисоновой болезни называют метастати ческие опухоли, амилоидоз, кровоизлияния, артериальные эмбо лии, грибковые заболевания.
При идиопатической аддисоновой болезни корковое вещест во надпочечников утрачивает свое трехслойное строение. Клет ки сохраняются в виде островков, окруженных фиброзной тка нью, пронизанной лимфоидным инфильтратом.
Вторичная недостаточность обусловлена снижением сек реции АКТГ, которое может быть вызвано дисфункцией гипо физа или гипоталамуса либо кортикостероидной терапией.
Острая надпочечниковая недостаточность (адреналовый криз) — быстропрогрессирующий синдром, который клинически протекает как шок. Может развиться при септицемии, особенно менингококкемии (синдром Уотерхауза—Фридериксена).
Хроническая надпочечниковая недостаточность может варьировать от полного прекращения продукции гормонов до со хранения у железы небольших резервных возможностей. Прояв ляется похуданием, пигментацией кожных покровов, гипотензи-ей, облысением, дисменореей.
Болезни с преимущественным поражением мозгового веще ства надпочечников. Феохромоцитома — опухоль из хромаф-финных клеток, вызывающая развитие артериальной гипертен-зии.
Около 90 % феохромоцитом встречается в мозговом вещест ве надпочечников, примерно 10 % из них — злокачественные. Двустороннее поражение встречается крайне редко. Феохромо-цитомы могут быть единственным проявлением эндокринной па тологии либо развиваются при синдроме множественной эндок ринной неоплазии.
Около 10 % феохромоцитом экстраадреналовые и встреча ются в тканях, происходящих из нервного гребня.
Катехоламины, выделяемые феохромоцитомой в кровоток, вызывают пароксизмальную или устойчивую артериальную ги-пертензию, сердечные аритмии, головную боль. Если опухоль не лечить, могут произойти кровоизлияние в мозг, развиваться сер-
476
477
дечная недостаточность с отеком легких или фибрилляция желу дочков.
Феохромоцитомы обычно имеют четкие границы, на разрезе серо-коричневого цвета, диаметром 1—4 см и более. Опухоль со стоит из гнездных скоплений крупных клеток с водянистой цито плазмой. Нередко видны атипичные и множественные ядра.
Гиперплазия мозгового вещества надпочечников (двусторон няя или односторонняя) вызывает симптомы, сходные с таковы ми при феохромоцитоме.
Нейробластома — наиболее часто встречается в виде солид ной опухоли в надпочечниках. Она составляет 7—14 % всех зло качественных опухолей у детей и 15—50 % — у новорожденных. Чаще бывает у лиц мужского пола. Кроме мозгового вещества надпочечников, возникает в шейных, грудных и брюшных симпа тических ганглиях. Основой для распознавания опухоли служит увеличение содержания катехоламинов в моче больных (80 % случаев).
Нейробластома обычно окружена псевдокапсулой узловато го вида сероватого цвета на разрезе. Нередки участки некроза, кровоизлияний и обызвествления. Типичная нейробластома со стоит из большого количества клеток, местами формирующих розетки. Нередко находят многочисленные митозы. Патогномо-ничный признак опухоли — наличие розеток и нейрофибрилл.
Синдром множественной эндокринной неоплазии — чаще всего семейный, генетически обусловленный (аутосомно-доми-нантный тип наследования), включающий несколько комплек сов, характеризующихся новообразованиями (доброкачествен ными и злокачественными), гиперплазией одной или более эндо кринных желез.
Различают три типа синдрома множественной эндокринной неоплазии. Для I типа характерно развитие опухолей околощито видных желез, опухолей из клеток островков Лангерганса подже лудочной железы (синдром Золлингера—Эллисона, инсулиномы, множественные опухоли или диффузная гиперплазия), аденомы гипофиза, аденом коркового вещества надпочечников, аденом щитовидной железы, карциноидов. При II типе встречаются аде номы или аденоматозная гиперплазия околощитовидных желез, медуллярная карцинома щитовидной железы, карциноиды, фео-хромоцитома. Для III типа характерны гиперплазия околощито видных желез, медуллярная карцинома щитовидной железы, феохромоцитома, множественные невромы желудочно-кишеч ного тракта, меланоз, миопатия.
478
479