Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ З ОСНОВАМИ ПУЛЬМОНОЛОГІЇ
ТЕМА №8: «ЗАХВОРЮВАННЯ СИСТЕМИ ЗГОРТАННЯ КРОВІ»
Кількість навчальних годин: 2
Зміст лекційного матеріалу «ЗАХВОРЮВАННЯ СИСТЕМИ ЗГОРТАННЯ КРОВІ»
Геморагічні діатези та синдроми - форми патології, що характеризуються схильністю до кровоточивості.
Етіологія, патогенез. Розрізняють спадкові (сімейні) форми з багаторічної, що починається з дитячого віку кровоточивістю та набуті форми в більшості своїй вторинні (симптоматичні). Велика частина спадкових форм пов'язана з аномаліями мегакаріоцитів і тромбоцитів, дисфункцією останніх або з дефіцитом або дефектом плазмових факторів згортання крові, а також фактора Віллебранда, рідше - з неповноцінністю дрібних кровоносних судин (телеангіектазії, хвороба Ослера - Ранд). Більшість придбаних форм кровоточивості пов'язане з синдромом ДВЗ, імунними та імунокомплексними ураженнями судинної стінки (васкуліт Шенлейна - Геноха, еритеми та ін) і тромбоцитів (більшість тромбоцитопеній), з порушеннями нормального гемопоезу (геморагії при лейкозах, гіпо-іапластичні станах кровотворення, променевої хвороби), токсикоінфекційних ураженням кровоносних судин (геморагічні лихоманки, висипний тиф та ін), захворюваннями печінки і обтураційній жовтяницею (що ведуть до порушення синтезу в гепатоцитах факторів згортання крові), впливом лікарських препаратів, що порушують гемостаз (дезагреганти, антикоагулянти, фібринолітики) або провокуючих імунні порушення - тромбоцитопенію (гаптенового форма), васкуліти. При багатьох перерахованих захворюваннях порушення гемостазу носять змішаний характер і різко посилюються у зв'язку з вторинним розвитком синдрому ДВС, найчастіше у зв'язку з інфекційно-септичними, імунними, деструктивними або пухлинними (включаючи лейкози) процесами.
По патогенезу розрізняють наступні групи геморагічних діатезів:
1) обумовлені порушенням згортання крові, стабілізації фібрину або підвищеним фибринолизом, в тому числі при лікуванні антикоагулянтами, стрептокіназою, урокіназою, препаратами дефібрінірующего дії (Арвін, рептілазой, дефібразой та ін);
2) зумовлені порушенням тромбоцитарно-судинного гемостазу (тромбоцитопеній, тромбоцитопатії);
3) зумовлені порушеннями як коагуляційного, так і тромбоцитарного гемостазу:
a) хвороба Віллебранда;
b) дисемінованевнутрішньосудинне згортання крові (тромбогеморрагіческій синдром);
c) при парапротеінеміях, гемобластозах, променевої хвороби та ін;
4) зумовлені первинним ураженням судинної стінки з можливим вторинним залученням в процес коагуляційних і тромбоцитарний механізмів гемостазу (спадкова телеангізктазіяОслера - Ранд, гемангіоми, геморагічний васкуліт Шенлейна - Геноха, еритеми, геморагічні лихоманки, гіповітаміноз С і В та ін.)
В особливу групу включають різні форми так званої невротичної або імітаційної кровоточивості, спричиненої у себе самими хворими внаслідок розлади психіки шляхом механічної травматизації тканини (нащіпиваніе або насасиваніем синців, травмування слизових оболонок і т. д.), таємним прийомом лікарських препаратів геморагічного дії (найчастіше антикоагулянтів непрямої дії - кумаринів, фенилина та ін), самокатуванням або садизмом на еротичному грунті і т. д.
Рідше зустрічаються близькі до ДВС-синдромутромбогеморрагіческій захворювання, що протікають з вираженою лихоманкою - тромботичнатромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошкович) і гемопітікоуреміческій синдром.
Загальна діагностика геморагічних захворювань та синдромів базується на наступних основних критеріях:
1) визначення термінів виникнення, давності, тривалості і особливостей перебігу захворювання (поява в ранньому дитячому, юнацькому віці або у дорослих і літніх людей, гостре або поступовий розвиток геморагічного синдрому, недавнє або багаторічна (хронічне, рецідірующее) його перебіг і т.д. ;
2) виявлення по можливості сімейного (спадкового) генезу кровоточивості (з уточненням типу успадкування) або придбаного характеру хвороби; уточнення можливого зв'язку розвитку геморагічного синдрому з попередніми патологічними процесами, впливами (в тому числі і лікувальними - лікарські препарати, щеплення та ін) і фоновими захворюваннями (хвороби печінки, лейкози, інфекційно-септичні процеси, травми, шок і т. д.);
3) визначення переважної локалізації, тяжкості та типу кровоточивості. Так, при хворобі Ослера - Ранд переважають і часто є єдиними наполегливі носові кровотечі; при патології тромбоцитів - Синякова, маткові та носові кровотечі, при гемофілії - глибокі гематоми і крововиливи в суглоби.
Типи кровоточивості. Гематомний тип властивий ряду спадкових порушень згортання крові (гемофілії А і В, важкий дефіцит фактора VII) і прібретеніякоагулопатій - появі в крові інгібіторів факторів VIII, IX, VIII + V, передозуванні антикоагулянтів (заочеревинні гематоми). Характеризується хворобливими напруженими крововиливами в підшкірну клітковину, м'язи, великі суглоби, в очеревину і заочеревинного простору (із здавленням нервів, руйнуванням хрящів, кісткової тканини, порушенням функцій опорно-рухового апарату), у деяких випадках - нирковими і шлунково-кишковими кровотечами, тривалими анемізірующій кровотечами з місць порізів, ран, після видалення зубів і хірургічних втручань.
Капілярний, або мікроциркуляторні (петехіальні-сінячково), тип властивий тромбоцитопеній і тромбоцитопатій, хвороби Віллебранда, а також дефіциту факторів протромбінового комплексу (VII, X, V та II), деякими варіантами гіпо-тадісфібріноге-немій, помірною передозуванні антикоагулянтів. Часто поєднується з кровоточивістю слизових оболонок, менорагії. Можливі важки-круглі крововиливу в мозок.
Змішаний капілярно-гематомний тип кровоточивості - петехіальні-плямисті крововиливи в поєднанні з великими пліт-ними крововиливами і гематомами. При спадковому генезікро-воточівості цей тип властивий важкого дефіциту факторів VII та XIII, важким формам хвороби Віллебранда, а з придбаних - характерний для гострих і підгострих форм ДВС-синдрому, значному передозуванні антикоагулянтів. При диференційній діагностиці слід враховувати і великі відмінності в частоті і поширеності геморагічних діатезів, одні з яких виключно рідкісні, тоді як на інші припадає переважна більшість зустрічаються в клінічній практиці випадків кровоточивості.
Геморагічні діатези, обумовлені порушеннями в сверт-вающей системі крові. Серед спадкових форм переважна більшість випадків (понад 95%) припадає на дефіцит компонентів фактора VIII (гемофілія А, хвороба Віллебранда) і фактора IX (гемо-філія В), по 0,3 - 1,5% - на дефіцит факторів VII, X , V і XI. Вкрай рідкісні (одиничні спостереження) форми, пов'язані з спадковим дефіцитом інших факторів - XII СцефектХагемана), II (гіпоп-ротромбінемія), I (гіподісфібріногенемія), XIII (дефіцит фібрин-стабілізуючого фактора). Серед придбаних форм, крім ДВЗ синдрому, переважають коагулопатії, пов'язані з дефіцитом або де-прес факторів протромбінового комплексу (II, VII, X, V), - хвороби печінки, обтураційна жовтяниця, кишкові дисбактеріози, переді-зіровка антикоагулянтів - антагоністів вітаміну К ( кумарини, фенилин і ін), геморагічна хвороба новонароджених; форми, пов'язані з появою в крові імунних інгібіторів факторів згортання (найчастіше антитіл до чинника VIII); кровоточивість, обумовлена ге-парінізаціей, введенням препаратів фібринолітичного (стрептокі-назал, урокіназа і др .) і дефібрінірующего дії (Арвін, анкрод, дефібраза, рептілаза, анцістрон-Н).
Розглянемо деякі хвороби системи згортання крові.
Гемофілії. Гемофілія А і В - рецесивно успадковані, зчеп-лені з підлогою (Х-хромосомою) захворювання; хворіють особи чоловічої статі, жінки є передатчіцамі захворювання. Генетичні дефекти характеризуються недостатнім синтезом або аномалією фак-торів VIII (коагуляційний частина) - гемофілія А чи фактора IX - ге-мофілія В. Тимчасовий (від декількох тижнів до декількох місяців) набутий дефіцит факторів VIII, рідше - IX, що супроводжується сильною кровотечею, спостерігається і у чоловіків, і у жінок (осо-бенно в післяпологовому періоді, в осіб з імунними захворюваннями) внаслідок появи в крові у високому титрі антитіл до цих чинників.
Патогенез. В основі кровоточивості лежить ізольоване нару-шение початкового етапу внутрішнього механізму згортання крові, внаслідок чого різко подовжується загальний час згортання цільної крові (у тому числі параметр R тромбоеластограмми) і показники більш чутливих тестів - аутокоагуляціонного (АКТ), активованого парціального тромбопластинового часу (АПТВ) і т. д. Про-тромбіновий час (індекс) і кінцевий етап згортання, а також всі параметри тромбоцитарного гемостазу (число тромбоцитів і всі види їх агрегації) не порушуються. Проби на ламкість мікросудин (ман-жеточная та ін) залишаються нормальними.
Клінічна картина. Гематомний тип кровоточивості з раннього дитячого віку в осіб чоловічої статі, рясні і тривалі крово-плину після будь-яких, навіть малих, травм і операцій, включаючи екстрак-цію зубів, прикуси губ і язика і т. д. Характерні повторювані крововиливи у великі суглоби кінцівок (колінні, голеностоп-ні та ін) з наступним розвитком хронічних артрозів з деформує-цією та обмеженням рухливості суглобів, атрофією м'язів і кон-трактура, інвалідизуючих хворих, які змушують їх користу-ватися ортопедичної корекцією, милицями, інвалідними колясками. Можливі великі міжм'язові, внутрішньом'язові, поднадкост-нічно і заочеревинні гематоми, що викликають іноді деструкцію підлягає кісткової тканини (гемофілічніпсевдопухлини), патолого-ня переломи кісток. Можливі наполегливі рецидивуючіжелу-дочно-кишкові та ниркові кровотечі. Тяжкість захворювання відповідних ступеня дефіциту антигемофилический факторів: при вкрай важких формах їх рівень нижче 1%, при важких - 1 - 2%, середньої тяжкості - 3 - 5%, легкої - більше 5%. Однак при травмах і операціях загроза розвитку небезпечних для життя кровотеч зберігається і при легких формах гемофілії, і лише підтримка рівня факторів VIII або IX вище 30 - 50% забезпечує надійний гемостаз.
Діагноз. Гемофілію припускають у хворих чоловічої статі з гематомний типом кровоточивості і гемартрозами, виникаючими з раннього дитинства. Лабораторні ознаки: подовження загального часу згортання крові при нормальних показниках протромбінового і тромбінового тестів. Для диференціальної діагностики гемофілії А і В використовують тест генерації тромбопластину, корекційні проби в аутокоагулограмме: при гемофілії А порушення згортання усувається додаванням до плазми хворого донорської плазми, поперед-рітельноадсорбированной сульфатом барію (при цьому віддаляється фактор IX, але зберігається фактор VIII), але не усувається нормальної сироватці, тривалість зберігання якої 1 - 2 діб (містить фактор IX, але позбавлена фактора VIII); при гемофілії В корекцію дає стара сироватка, але не ВaSО4-плазма. При наявності в крові хворого імунного інгібітораантигемофилический фактора («інгібіторна» форма гемофілії) корекцію не дають ні ВаSО4-плазма, ні стара си-воротка, мало наростає рівень дефіцитного фактора в плазмі хворого після в / в введення його концентрату або донорської плазми. Титр ін-гібітора визначають по здатності різних розведень плазми біль-ного порушувати здатність згущуватися свіжої нормальної донорської плазми.
Кофакторная (компонентна) гемофілія - дуже рідкісна форма. Тип успадкування аутосомний. Низька активність фактора VIII уст-раняется в тесті змішування плазми досліджуваного з плазмою хворого на гемофілію А. Час кровотечі, адгезивність тромбоцитів, рівень у плазмі фактора Віллебранда та його мультімерная структура не порушені, що відрізняє кофакторную гемофілію від хвороби Віллеб-ранда.
Лікування. Основний метод - замісна гемостатична терапія кріопреципітат або концентратами фактора VIII (при гемофілії А) або фактор IX - препарат ППСБ (при гемофілії В). При відсутності цих препаратів або невстановленою формою гемофілії - введення в / в струйно великих обсягів свіжої або свіжозамороженої донорської плазми, що містить всі необхідні фактори згортання. При ге-мофіліі А кріопреципітат вводять в залежності від тяжкості геморагії, травм або хірургічного втручання в дозах від 10 до 30 ОД / кг 1 раз на добу, плазму - у дозах по 300 - 500 мл кожні 8 ч. При гемофілії В вводять концентрати фактора IX по 4 - 8 доз на добу (під прикриттям 1500 ОД гепарину на кожну дозу) або донорську плазму (до 3 - 4 днів зберігання) по 10 - 20 мл / (кг • добу) щодня або через день. При анемізації вдаються також до донорських свіжої (1 - 2 днів зберігання) одногруппной донорської крові або еритро-цітной маси. Трансфузії крові і плазми від матері хворій дитині недоцільні: у передатчіц гемофілії рівень антигемофільних факторів істотно знижений.
Показання до замісної терапії: кровотечі, гострі Гемарія-трози і гематоми, гострі больові синдроми неясного генезу (часто пов'язані з крововиливами в органи), прикриття хірургічних вме-шательств (від видалення зубів до порожнинних операцій). Причини невдач: розведення і повільне (краплинне) введення концентратів факторів або плазми, дробове введення їх малими дозами, одночасні вливання кровозамінників (5% розчин глюкози, полі-глюкін, гемодез і т. д.), що знижують шляхом розведення концентрації антигемофільних факторів в крові хворого. При «інгібіторних» формах поєднують плазмаферез (видалення антитіл до факторів згортання) з введеннями дуже великих кількостей концентратів факторів і преднізолону - до А - 6 мг / (кг • добу).
Лікування гемартрозів. У гострому періоді - можливо більш рання замісна гемостатична терапія протягом 5 - 10 днів, при великих крововиливах - пункція суглоба з аспірацією крові і вве-дением в його порожнину гідрокортизону або преднізолону (при строгому дотриманні асептики). Іммобілізація ураженої кінцівки на 3 - 4 дні, потім - рання лікувальна фізкультура під прикриттям кріопреці-питат; фізіотерапевтичне лікування, в холодному періоді - грязеле-чення (у перші дні під прикриттям кріопреципітату). При всіх кро-вотеченіе, крім ниркових, показаний прийом всередину амінокапронової кислоти по 4 - 12 г на добу (в 6 прийомів). Локальна гемостатична терапія: аплікація на поверхню, що кровоточить тромбіну з гемо-статичної губкою і амінокапронової кислотою. Неефективні і не показані вікасол і препарати кальцію.
Остеоартрози, контрактури, патологічні переломи, псевдо-пухлини вимагають відновного хірургічного та ортопедично-го лікування в спеціалізованих відділеннях. При артралгіях проти-вопоказано призначення нестероїдних протизапальних препара-тов, різко підсилюють кровоточивість.
Профілактика. 1. Медико-генетичне консультування, визна-поділ статі плоду і наявності в його клітинах гемофіліческіх Х-хромосоми. 2. Профілактика гемартрозів та інших геморагій: дис-пансерізація хворих, рекомендації певного способу життя, що усуває можливість травм, раннє використання допустимих видів лікувальної фізкультури (плавання, атравматично тренажери). Організація раннього введення антигемофилический препаратів вдома (виїзні спеціалізовані бригади, навчання батьків в школі медичних сестер); рентгенотерапія уражених суглобів, хірургічна та ізотопна сіновектомія. У найбільш важких випадках систематичне (2 - 3 рази на місяць) профілактичне введення кон-центрата факторів VIII або IX.
Хвороба Віллебранда - один з найбільш частих спадкових геморагічних діатезів. Аутосомно наслідуваний дефіцит або ано-мальна структура синтезованого в ендотелії судин макромолеку-лярного компонента фактора VIII.
Патогенез. Порушується взаємодія стінок судин з тромбоцитами, внаслідок чого підвищується ламкість мікросудин (позитивні проби на ламкість капілярів), при більшості форм різко зростає час кровотечі, знижується адгезивність тромбоцитів до субендо-телію і їх аглютинація під впливом ристомицина. Одночасно в більшій чи меншій мірі знижується коагуляционная активність фактора VIII, що зближує хвороба Віллебранда з легкими формами гемофілії А (звідси стара назва хвороби - ангіогемофілія).
Клінічна картина. У жінок з профузнимменорагіїбо-лезнь часто протікає набагато важче, ніж у чоловіків. Тип кровоточити-вості у важких випадках змішаний, в більш легких - мікроціркуля-торні. При незначній травматизації виникають геморагії в шкіру і підшкірну клітковину, носові і маткові кровотечі, часто помилково розцінюємо як дисфункціональні, рідше - шлунково-кишкові, внутрішньочерепні. Гемартрози рідкісні і вражають лише оди-ничного суглоби, не ведуть до глибоких порушень функції опорно-рухового апарату. Найбільш болісні виснажливі і анемізі-ючийменорагії, через які іноді доводиться вдаватися до екс-тірпаціі матки. Під час вагітності фактор Віллебранда при одних формах нормалізується і пологи протікають нормально, при інших - залишається зниженим і пологи ускладнюються при відсутності адекватної терапії небезпечними для життя кровотечами. Можливо поєднання хвороби Віллебранда з різними мезенхімальних-судиннимидис-Плаза - телеангіектазії (форма Квик), артеріовенозними шунтами, пролабірованіем стулок клапанів серця, слабкістю зв'язкового аппа-рату і т.д.
Діагноз встановлюють за типовою формою довічної кровото-чивости і виявленню в різних поєднаннях наступних ознак: по-ложітельних проб на ламкість капілярів; подовження часу крово-плину, особливо в пробах з накладенням манжети (+ 40 мм рт. Ст.) По Айві, Борхфевінку або Шитікова, при нормальному вмісті тромбоцитів у крові, нормальної їх величині; зниження адгезивність тромбоцитів до скла і колагену, зниження аглютинації їх під впливом ристомицина і одночасного порушення початкового етапу згортання крові (в аутокоагуляціонном тесті, при дослідженні активованого парціального тромбопластинового часу). При більшості форм понижені активність фактора Віллебранда в плазмі і (або) тромбоцитах, а також рівень пов'язаного з ним антигена. Коа-гуляціонная активність фактора VIII при одних формах понижена, при інших - нормальна. Після трансфузії свіжої донорської плазми або введень кріопреципітату активність фактора VIII при хворобі Вил-лебранда зростає більшою мірою і на більш тривалий термін, ніж при гемофілії А. Ряд форм хвороби Віллебранда пов'язаний з непра-вильно розподілом цього чинники між плазмою і тромбоцитами (наприклад, в тромбоцитах їх мало, в плазмі - багато чи навпаки) і порушенням його мультімерной структури. Через це різноманітності па-тогенетіческіх форм кожен з перерахованих лабораторних призна-ков може бути відсутнім, що ускладнює діагностику окремих вари-антів даного захворювання. Однак типові форми діагностують досить надійно.
Лікування. При кровотечах і хірургічних втручаннях - введення кріопреципітату і струминно - свіжозамороженої плазми. Дози і частота їх введення можуть бути в 2 - 3 рази менше, ніж при гемофілії А. З першого і до останнього дня менструального циклу, а також при носових і шлунково-кишкових кровотечах призначають внутрішньо амінокапронову кислоту (8 - 12 г / добу) або здійснюють гормональ-ний гемостаз.
Профілактика. Уникати шлюбів між хворими (в тому числі ме-жду родичами) у зв'язку з народженням дітей з важкою гомозиготною формою хвороби.
Дефіцит фактора XI (гемофілія С) - рідкісне аутосомноНасл-дуємо захворювання (частіше зустрічається у євреїв), що характеризується слабким порушенням внутрішнього механізму початкового етапу сверт-вання крові, відсутністю або незначною вираженістюгеморой-гии.
Клінічна картина. Найчастіше хвороба протікає безсимптомно і випадково виявляється при дослідженні системи згортання крові. Спонтанна кровоточивість відсутня або незначна. Травми та операції в ряді випадків (не завжди навіть у одного і того ж хворого) ускладнюються кровотечами.
Діагностика заснована на виявленні порушення початкового етапу згортання крові (в аутокоагулограмме, АПТВ) при нормальному про-тромбінового і тромбінового часу. У корекційних тестах нару-шение виправляють додаванням як нормальної ВаЗО4-плазми, так і нормальної сироватки (відміну від найлегших форм гемофілії А і В).
Лікування. У більшості випадків лікування не потрібно. При опера-ціях і пологах, ускладнених кровотечами, - струменеві трансфузії свіжозамороженої плазми.
Профілактика така ж, як при хворобі Віллебранда.
Тромбоцитопенічна пурпура (ідіопатична, придбана) - збірна група захворювань, поєднувана за принципом єдиного патогенезу тромбоцитопенії; укорочення життя тромбоцитів, викликаний-ного наявністю антитіл до тромбоцитах або іншим механізмом їх лізису. Розрізняють аутоімунну і гаптенового імунну тромбоцитопенію. У свою чергу аутоімуннатромбоцитопенія може бути як идио-патіческой, первинної, так і вторинної. У походженні гаптенового (імунних) форм тромбоцитопенії провідне значення мають медика-менти і інфекції.
Клінічна картина. Порушений тромбоцитарно-судиннийгемо-стаз. Характерні синці і геморагії різної величини і форми на шкірі; кровотечі з носа, ясен, матки, іноді з нирок, шлунково-кишкового тракту. Кровотечі виникають спонтанно; появи сі-няков сприяють забої. Спленомегапія відсутня. Захворювання ускладнюється хронічною залізодефіцитною анемією різної важки-сті. Перебіг захворювання може бути легким, середньої тяжкості і важки-лим.
Діагноз тромбоцитопенічної пурпури передбачається при на-личиигеморагії на шкірі в поєднанні з носовими і матковими крово-течіями. Лабораторна діагностика: тромбоцитопенія в аналізах пе-ріферіческой крові, подовження часу кровотечі по Дюка, Айві або Борхгревінк - Ваалер, позитивні проби на ламкість ка-пілляров, підвищений або нормальний вміст мегакаріоцитів у кістковому мозку. Клінічно діагноз аутоімунноїтромбоцитопенії припускають на підставі відсутності сімейного анамнезу та інших ознак спадкового дефіциту тромбоцитів, а також поклади-тельного результату стероїдної терапії.
Лікування. Консервативне лікування - призначення преднізолону в на-чільного дозі 1 мг / (кг * добу). При недостатньому ефекті дозу увеличи-вають в 2 - 4 рази (на 5 - 7 днів). Тривалість лікування 1 - 4 міс залежно від ефекту і його стійкості. Про результати терапії свиде-ність припинення геморагії протягом перших днів. Відсутність ефекту (нормалізації рівня тромбоцитів у крові через 6 - 8 тижнів ле-чення преднізолоном) або його короткочасність (швидкий рецидив тромбоцитопенії після скасування стероїдів) служить показанням до спле-нектоміі. Абсолютні показання до спленектомії - важкий тромбо-цітопеніческімгеморагічний синдром, що не піддається консерва-тивної терапії, поява дрібних множинних геморагії на обличчі, мовою, кровотеч, що починається геморагія в мозок, а також тром-боцітопенія середньої тяжкості, але часто рецидивуюча і вимагає постійного призначення глюкокортикоїдів. Терапію імунних тром-боцітопеній проводять хіміотерапевтичними препаратами - имму-нодепрессантамі (азатіоприн, циклофосфан, вінкристин та ін) ізол-ровать або в комплексі з преднізолоном призначають тільки при неефектив-бництва стероїдної терапії та спленектомії в умовах спеціалізованого стаціонару і лише за життєвими показаннями. Гемостаз здійснюють шляхом тампонади (коли можливо, місцевого або внут-Ривен застосування амінокапронової кислоти, призначення адроксока, етамзілата (дицинона) та інших симптоматичних засобів. Маткові кровотечі купируют прийомом амінокапронової кислоти (всередину по 8 - 12 г на день), местранола або ІНФЕКУНДІН.
Прогноз різний. При імунологічної редукції мегакаріоці-тарного паростка, а також при неефективній спленектомії прогноз погіршується. Хворі підлягають обов'язковій диспансеризації. Частоту відвідувань лікаря визначають тяжкість захворювання і програма лікування на даний момент.
Спленогенниетромбоцитопенії - тромбоцитопенії, обуслов-леніспленомегалією та гіперспленізмом.
Патогенез. Спленомегалії будь-якого генезу можуть супроводжуватися підвищеною секвестрацією і деструкцією тромбоцитів.
Діагноз заснований на виявленні тромбоцитопенії при збільшений-ної селезінці і нормальному (або навіть реактивно збільшеному) числі мегакаріоцитів у кістковому мозку.
Лікування патогенетичне - спленектомія.
Симптоматичні тромбоцитопенії, обумовлені нару-ням, тромбоцітообразованія, зустрічаються при неопластичних, апластичні та інших захворюваннях кісткового мозку (гострі і Хроні-етичні лейкози, аплазії кровотворення різного генезу, мієлофіброз, остеоміелосклероз, міелокарціноматоз, хвороба Педжета і деякі інші захворювання кісток).
Діагноз ставлять при виявленні захворювання кровотворної системи з тромбоцитопенією, порушенні мегакаріоцитів-й тромбоцітообразо-вання за даними морфологічного дослідження кісткового мозку.
Лікування спрямоване на основне захворювання.
Тромбоцитопатії - захворювання, в основі яких лежить врож-денная (найчастіше спадкова) або придбана якісна неповноцінність тромбоцитів. При ряді тромбоцитопатії можлива непостійна вторинна тромбоцитопенія (зазвичай помірна), обу-словленная укороченням тривалості життя дефектних тром-боцітов.
Тромбастенія (хвороба Гланцмана) - спадкове захворювання, що передається за аутосомно-домінантним або неповного рецесивним типом, вражаюче осіб обох статей.
Патогенез. Первинний дефект колаген-та АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів при збереженні реакції звільнення з тромбоцитів пластинкових компонентів: серотоніну, АДФ, факторів III і IV та ін при впливі колагеном.
Дізагрегаціонниетромбоцитопатії - порушення однієї або декількох агрегаційних функцій пластинок. В групу включають форми з порушенням реакції звільнення тромбоцитарних факторів і без нього, а також з порушенням накопичення в цих клітинах АТФ, АДФ та серотоніну.
Патогенез. Спадково обумовлене або придбане сни-ються всіх або окремих адгезівноагрегаціонних властивостей. Властивістю провокувати приховану дисфункцію пластинок або викликати її обла-дає ряд лікарських препаратів: ацетилсаліцилова кислота, буту-діон (фенілбутазон), індометацин (метиндол) та ін
СИНДРОМ дисемінованевнутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ-СИНДРОМ, тромбогеморрагіческій синдром)
ДВЗ-СИНДРОМ спостерігається при багатьох захворюваннях і всіх термінальних станах. Він характеризується розсіяним внутрісо-судистую згортанням і агрегацією клітин крові, активацією і істо-щеніем компонентів згортання і фібринолітичної систем (у тому числі фізіологічних антикоагулянтів), порушенням мікроцір-куляціі в органах з їх дистрофією і дисфункцією, вираженою на-клонностью до тромбозів і кровоточивості . Мікротромбообразованіем і блокада мікроциркуляції можуть поширитися на всю систему кро-вообращенія з переважанням процесу в органах-мішенях (або шок-органах - легенях, нирках, печінці, головному мозку, шлунку і кишечнику, надниркових і ін) або в окремих органах і частинах тіла (ре-регіональних форми). Процес може бути гострим (часто блискавичним), підгострим, хронічним і рецидивуючим з періодами загострення і стихання.
Етіологія, патогенез.
Гострий ДВЗ-синдром супроводжує важким інфекційно-септичним захворюванням (у тому числі при абортах, під час пологів, у новонароджених - більше 50% всіх випадків), всіма видами шоку, деструк-тивним процесам в органах, важких травм і травматичним хірур-ня втручань , гострому внутрішньосудинному гемолізу (у тому числі при несумісних гемотрансфузіях), акушерської патології (передлежання і рання відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами, особливо інфікованими, ручне відділення плаценти, ги-потоніческіе кровотечі, масаж матки при її атонії), масивним гемотрансфузій (небезпека зростає при використанні крові більше 5 днів зберігання), гострих отруєнь (кислоти, луги, зміїні отрути та ін), іноді гострих алергічних реакцій і всім термінальних станів. Патогенез синдрому в більшості випадків пов'язаний з мас-пасивного надходженням з тканин в кров стимуляторів згортання крові (тканинного тромбопластину та ін) і активаторів агрегації тром-боцітов, пошкодженням на великій площі ендотелію судин (бакте-ріального ендотоксинами, імунними комплексами, компонентами комплементу, продуктами клітинного та білкового розпаду). При інфек-ційно-септичних процесах стимулятори згортання крові і фер-менти, які пошкоджують стінки мікросудин, інтенсивно продукуються також макрофагами (моноцитами) і нейтрофілами; секретується останніми еластаза відіграє важливу роль у формуванні легеневого дистрес-синдрому (шокової легені).
ПідгострийДВС-синдром, що змінявся в термінальній фазі гострим, спостерігається при більш легкому перебігу всіх перерахованих вище захворювань, а також при пізньому токсикозі вагітності, внутрішньоутробної загибелі плода, лейкозах, імунокомплексних хворобах (підгострі форми геморагічного васкуліту), гемолітико-уремічний синдром (може виникнути і гострий ДВЗ-синдром).
Хронічний ДВЗ-синдромчасто ускладнює злоякісні но-новоутворень (рак легені, нирок, передміхурової залози, печінки та ін), хронічні лейкози, всі форми згущення крові (еритремі, еритроцитоз), гіпертромбоцітоз (при числі тромбоцитів у крові більше 8 • 10 вересня (л), хронічну серцеву і легенево-серцеву недостатність точність, хроніосепсису, васкупіти, гігантські гемангіоми (синдром Казабаха - Меррітт). До хронічного ДВС-синдрому веде також масивний контакт крові (особливо повторюється) з чужорідної по-верхностью - гемодіаліз при хронічній ниркової недостатності, використання апаратів екстракорпорального кровообігу.
Патогенетично особливою формою, пов'язаної зі зниженням антіаг-регаціонного потенціалу судинної стінки і крові, є тром-ботіческаятромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошкович).
Схематично патогенез ДВС-синдрому може бути представлений наступною послідовністю патологічних порушень: активація системи, гемостазу зі зміною фаз гіпер-ігіпокоагуляції - внут-рісосудістое згортання крові, агрегація тромбоцитів і еритроцитів - мікротромбірованіе судин і блокада мікроциркуляції в органах з їх дисфункцією і дистрофією - виснаження компонентів системи згортання крові і фібринолізу, фізіологічних антикоагулянтів (ан-тітромбіна III, протеїнів С і S), зниження вмісту тромбоцитів у крові (тромбоцитопенія споживання). Істотно позначається ток-сических вплив продуктів білкового розпаду, які накопичуються у великій кількості як в крові, так і в органах у результаті різкої активації протеолітичних систем (згортання, каллікреінкіні-нової, фібринолітичної, комплементу та ін), порушення кровоснаб-жения, гіпоксії та некротичних змін в тканинах, частого ослаблений-нядезінтоксикаційної і видільної функції печінки і нирок. Цей протеолітичний вибух з накопиченням в крові і позасудинним просторі токсичних продуктів білкового розпаду послужив ос-нований для. розробки та використання низки нових ефективних способів лікування ДВЗ-синдрому - плазмаферезу і трансфузій свіжої нативної або свіжозамороженої плазми, введення у високих дозах антипротеаз, використання методів екстракорпорального очищення крові і т. д.
Симптоми, перебіг. Клінічна картина складається з при-знаків основного (фонового) захворювання, зумовило розвиток внутрішньосудинного згортання крові, і самого ДВС-синдрому. По-следний в своєму розвитку проходить наступні стадії:
I. - Гіперкоагуляції і тромбоутворення;
II. - Перехід від гіпер-догіпокоагуляції з різноспрямованими зрушеннями різних параметрів згортання крові;
III. - Глибокої гіпокоагуляція (аж до повної несвертиваемості крові і вираженої тромбоцитопенії);
IV. - Зворотного розвитку ДВС-синдрому.
При гострому ДВЗ-синдромі перший короткочасна фаза часто проглядається. Для її виявлення слід звертати увагу на легке тромбуванняпунктіруемих вен і голок при заборі крові на аналізи, дуже швидке згортання крові в пробірках (незважаючи на змішування її з цитратом), поява невмотивованих тромбозів і ознак органної недостатності (наприклад, зниження діурезу внаслідок порушення мікроциркуляції в нирках як рання ознака розви-БЕЗПЕЧУЮТЬ ниркової недостатності). Найчастіше гострий ДВЗ-синдром вперше виявляють у момент появи множинних геморагії в місцях ін'єкцій, пальпації, нижче місця накладання манжети для вимірювання артеріального тиску, в пологих частинах тіла; при тривалому і нерідко по-вівторків кровотечі з місць проколу шкіри на пальцях або в області ліктьового згину , різкому посиленні кровоточивості дифузного типу з операційних ран; при кровотечах з матки (під час пологів, після аборту тощо) без видимих локальних причин, кровоточивості серозних оболонок, поганий згортання випливає крові (малі, швидко лізує згустки, повна несвертиваемость). Часто одночасно виникають носові та шлунково-кишкові кровотечі, з'являються ознаки порушення мікроциркуляції в органах - легких (раптово розвивається часте неефективне дихання, ціаноз, хрипи), нирках (падіння діурезу, білок і еритроцити в сечі), мозку (загальмованість, завантаженість), надпочечнике (повторні падіння АТ), печінки (біль у правому предреберье, гіпербілірубінемія, жовтяниця). Можуть переважати то одні, то інші органні порушення.
Лабораторні ознаки: різноспрямовані зрушення в згортаю-щей системі крові, що переходять у глибоку гіпокоагуляція (замед-ня згортання крові і плазми в парціальному тромбопластину-вом тесті, аутокоагуляціонном тесті, на тромооеластограмме, подовження тромбінового та протромбінового часу, зниження рівня плазми-сних факторів згортання крові (включаючи фібриноген); підвищений-ва спонтанна агрегація тромбоцитів (пластівці в плазмі) у поєднанні з тромбоцитопенією; підвищений вміст в крові зруйнованих (фрагментованих) еритроцитів; позитивні результати одного або декількох паракоагуляціонних тестів, які виявлятимуть циркуляцію в крові активного тромбіну і розчинних комплексів фібрінмономеров (РФМК) - етанолового, протамінсульфатний, бетанафтолового, ортофенантролінового. Внаслідок інтенсивного фібринолізу підвищення вмісту в плазмі продуктів ферментної деградації фібрину (ПДФ), які визначаються імунологічно або по тесту склеювання стафілококів (ТСС). Внаслідок інтенсивного внутрішньосудинного згортання крові та фібринолізу в циркуляції знижується вміст не тільки факторів згортання крові і тромбоцитів, але й найважливіших антикоагулянтів - антитромбіну III (кофактор гепарину), білків С і S, а також плазміногену (профібринолізину) і його активаторів (плазмового прекаллікреін, високомолекулярного кининогена та ін.)
У зв'язку з блокадою мікроциркуляції і гіпоксією органів виявив-ляють порушення газового складу крові, кислотно-лужного одно-весія, пізніше наростає вміст у плазмі креатиніну, сечовини (гостра ниркова недостатність), білірубіну (гемоліз, ураження печінки).
Таким чином, гострий ДВЗ-синдром - важка катастрофа орга-низма, що ставить його на межу між життям і смертю, характеризую-щаяся важкими фазовими порушеннями в системі гемостазу, тромбо-зами і геморагіями, порушенням мікроциркуляції і важкими мета-боліческімі порушеннями в органах з вираженою їх дисфункцією, протеолізу, інтоксикацією, розвитком або поглибленням явищ шоку (гемокоагуляціонних-гіповолемічного природи).
Діагноз. Рання діагностика носить ситуаційний характер і ба-зіруется на виявленні тих захворювань і впливів, при яких за-закономірностей розвивається ДВЗ-синдром (інфекційно-септичні про-процес, всі види шоку і важкої гіповолемії, гострий внутрішньосудинний гемоліз, ряд видів акушерської патології та т . д.). У всіх цих випадках необхідна рання профілактична терапія ДВЗ-синдрому до розвитку виражених клінічних та лабораторних його ознак. При наявності причинних факторів, що викликають
ДВС-синдром, розвиток останнього стає безсумнівним при появі геморагії різної локалізації, ознак гострої нку-котельної недостатності (тахіпное, ядуха, ціаноз), гострої ниркової або Гепаторенальний недостатності, посиленні та рецидивуванні явищ шоку, різноспрямованих порушень різних параметрів згортання крові, переходу гіперкоагуляції в глибоку гіпокоа-гуляціі в поєднанні з агрегацією в плазмі клітин крові (муть, пластівці) і тромбоцитопенією. Тип кровоточивості змішаний. Додатково ДВС-синдром документується позитивними паракоагуляціонних тестів (етаноловий, протамінсульфатний, бетанафтоловим, орто-фенантролиновую), виявленням підвищеного вмісту в плазмі ПДФ (експрес-метод - тест склеювання стафілококів), виявленням в сироватці після згортання заблокованого фібриногену при до-додаванням до неї отрути змії піщаної ефи (освіту в сироватці другу згустку). Всі ці тести швидко здійсненні, але терапію не слід відкладати до їх виконання.
Лікування гострого ДВЗ-синдрому повинно бути спрямоване в першу чергу на швидку ліквідацію його причини. Без рано розпочатої успішний-ноїетіотропної терапії не можна розраховувати на порятунок життя біль-ного. Хворі потребують негайного напрямку або переведення в реанімаційне відділення, обов'язкове залучення до лікувального процесу реаніматологів-трансфузіологів і фахівців з патології системи гемостазу. Основними патогенетичними методами лікування є протишокові заходи, внутрішньовенне крапельне введення гепарину, струменеві трансфузії свіжої нативної або свіжо-замороженої плазми при необхідності з плазмозаменой, боротьба з крововтратою і глибокої анемізації (кровозамінники, свежецітратной кров, ерітровзвесь), гострими порушеннями дихання (раннє під-ключення штучної вентиляції легенів) і кислотно-лужної рівноваги, гострої ниркової або Гепаторенальний недостатністю.
Гепарин слід вводити внутрішньовенно краплинно (в ізотонічному розчині натрію хлориду, з плазмою та ін), в деяких випадках в соче-Британії з підшкірними ін'єкціями його в клітковину передньої черевної стінки нижче пупкової лінії. Внутрішньом'язові ін'єкції не рекомен-дуються через різній швидкості резорбції препарату (що ускладнює його дозування), легкого освіти в умовах розвитку ДВС-синдрому великих, інфікуються гематом. Доза гепарину варіює в зави-ності від форми і фази ДВЗ-синдрому: в стадії гіперкоагуляції і на початку початкового періоду при достатньо збереженою ще Згортати-мости крові добова доза його при відсутності рясного вихідного кровотечі може доходити до 40 000 - 60 000 ОД (500 - 800 ОД / кг). Якщо ж початок ДВС-синдрому супроводжується профузнимкровотечею-ням (маточним, з виразки або розпадається пухлини і т. д.) або име-ється високий ризик його виникнення (наприклад, в ранньому послеопера-Ціон періоді), добова доза гепарину повинна бути знижена в 2 - 3 рази. У цих ситуаціях, як і у фазі глибокої гіпокоагуляція (II - III стадія ДВЗ-синдрому), введення гепарину використовують в основному для прикриття трансфузій плазми і крові (наприклад, на початку кожної трансфузії вводять 2500 - 5000 ОД гепарину крапельно разом з гемопре-парат ).
При наявності в крові хворого білків «гострої фази» (наприклад, при гострих інфекційно-септичних процесах, масивної деструкції тканин, опіках) дози гепарину, навпаки, повинні бути найвищими, оскільки ці білки зв'язують гепарин і перешкоджають його анти-коагулянтна дії. Недостатній ефект гепарину може бути пов'язаний з блокадою і зниженням вмісту в плазмі хворого його плазмового кофактора - антатромбіна III. Тому часто істотне підвищення ефективності лікування досягають не нарощуванням доз ге-Паріні, а раннім підключенням струменевих трансфузій свіжої нативної або свіжозамороженої плазми (до 800 - 1600 мл на добу в 2 - 4 прийоми). Такі трансфузії показані у всіх стадіях ДВС-синдрому, вони відшкодовують недолік всіх компонентів системи згортання та фібрінолі-тичної систем, в тому числі антитромбіну III і білків С і S (виснаження яких при ДВЗ-синдромі йде особливо інтенсивно - у кілька разів швидше, ніж всіх прокоагулянтов), дозволяють ввести в кровотік повний набір природних антіпротеаз і факторів, відновлюють антиагрегационной активність крові і тромборезістентность ендотелію.
У ряді випадків (особливо при інфекційно-токсичних формах ДВЗ-синдрому) трансфузії свіжозамороженої або свіжої нативної плазми проводять після сеансів плазмаферезу - видалення 600 - 1000 мл плазми хворого (тільки після стабілізації гемодинаміки!). При ДВС-синдромі інфекційно-септичній природи і розвитку легеневого дистрес-синдрому показаний плазмацітаферез, оскільки в патогенезі цих форм істотну роль відіграють лейкоцити, одні з яких на-чина продукувати тканинний тромбопластин (мононуклеари), а інші - естерази, що викликають інтерстиціальний набряк легень ( ній-трофіли). Ці методи плазмотерапіі і плазмозамени значно по-щують ефективність лікування ДВЗ-синдрому і викликають його за-болеваній, знижують в кілька разів летальність, що дозволяє вважати їх основним способом терапії хворих із цим порушенням гемостазу. При значному анемізації до цієї терапії приєднують трансфузії свіжої консервованої крові (добової або до 3 днів зберігання), еритроцитної маси і еритроцитарної суспензії (гематокритное показник повинен підтримуватися вище 25%, рівень гемоглобіну - більше 80 г / л, еритроцитів - 3 • 1012 / л і вище). Не слід прагнути до швидкої та повної нормалізації показників червоної крові, так як помірна гемодилюція необхідна для відновлення нормальної мік-роціркуляціі в органах. Слід пам'ятати, що надмірно рясні ге-мотрансфузіі (особливо консервованої крові більше 3 днів зберігання-ня) посилюють ДВС-синдром (синдром масивних трансфузій), в свя-зи з чим при трансфузійної терапії необхідні певна стримування жанность, суворий облік кількості перелитої крові , її компонентів і кровозамінників, а також крововтрати, втрати організмом рідини, діурезу. Слід пам'ятати, що гострий ДВС-синдром легко ускладнюється набряком легенів, тому значні перевантаження системи кровообра-домлення при синдромі небезпечні.
B ІІІ стадії ДВЗ-синдрому і при вираженому протеолізу в тканинах (гангрена легені, некротичний панкреатит, гостра дистрофія печінки та ін) плазмаферез і струменеві трансфузії свіжозамороженої плазми (під прикриттям малих доз гепарину - 2500 ОД на вливання) поєднують з повторним введенням великих доз контрикал (до 300 000 - 500 000 ОД і більше) або інших антіпротеаз. На пізніх етапах розвитку ДВС-синдрому і при його різновидах, що протікають на тлі гіпоплазії і дисплазії кісткового мозку (променева, цитотоксичних хвороби, лейкози, апластичні анемії) для купірування кровотеч необхідно також робити трансфузії концентратів тромбоцитів.
Важливою ланкою комплексної терапії є застосування дезаг-регантов і препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію в органах [ку-рантьє, дипіридамол - в поєднанні з тренталом; допамін - при нирковій недостатності, а-адреноблокатори (серміон), тиклопідин, де-фібротід та ін] . Важливий компонент терапії - раннє підключення штучної вентиляції легенів. Виведенню хворого з шоку спо-власної застосування антіопіоідов - налоксана та ін
Перехід в гіпокоагуляціонная і геморагічну фазу відбувалосядит або поступово, або раптово (нерідко з трансформацією у гострий ДВЗ-синдром). Нерідкі (особливо при інфекційно-септичних, неопластичних формах) повторні зміни фаз гіпер-ігіпокоагуля-ції.
ПідгострийДВС-синдром. Симптоми, перебіг. Характерний більш тривалий, ніж при гострому ДВЗ-синдромі, початковий період гіпер-коагуляції - бессимптомний або виявляється тромбозами і на-руйнуванням мікроциркуляції в органах (завантаженість, неспокій, почуття несвідомого страху, зниження діурезу, набряки, білок і циліндри в сечі).
Діагностика грунтується на виявленні поєднання симптомів ос-новного захворювання з тромбозами і (або) геморагіями різної лока-лізації (синці, особливо на місцях ін'єкцій, тромбози в місцях ве-непункцій) та ознаками порушення мікроциркуляції в органах. При дослідженні крові виявляють зміну фаз гіпер-ігіпокоагуляції, раз-нонаправленние зрушення коагуляційних тестів, гіпер-або помірну гіпофібриногенемія, нерідко гіпертромбоцітоз. Паракоагуляціонних тестів (етаноловий, протамінсульфатний та ін) стабільно положитель-ні; ПДФ в плазмі підвищені.
Лікування - приєднання до терапії основного захворювання ка-пельно внутрішньовенних та підшкірних введень гепарину (добова доза від 20 000 до 60 000 ОД), дезагреганти (дипіридамол, трентал та ін.) Швидке купірування або ослаблення процесу часто досягається лише при проведенні плазмаферезу (видалення 600 - 1200 мл плазми щоденно-але) із заміною частково свіжою, нативної або свіжозамороженої плазмою, частково - кровезамінюючими розчинами і альбуміном. Процедуру ведуть під прикриттям малих доз гепарину.
Хронічний ДВЗ-синдром. Симптоми, перебіг. На тлі ознак основного захворювання відзначається виражена гіперкоагуляція крові (швидке згортання у венах - спонтанне і при їх проколі; голках, пробірках), гіперфібріногенемія, схильність до тромбозів, по-ложітельниепаракоагуляціонних тести (етаноловий, протамінсуль-фатний та ін.) Час кровотечі по Дюка і Борхгревінк часто вкорочені, вміст у крові тромбоцитів нормальний або підвищений-ное. Часто виявляється їх спонтанна гіперагрегація - дрібні пластівці в плазмі. При ряді форм відзначається підвищення гематокриту, високий рівень гемоглобіну (160 г / л і більше) і еритроцитів (більше 5 • 1012 / л), уповільнення ШОЕ (менше 5 мм / год). У деяких випадках маніфестують невмотивовані множинні тромбози вен, у тому числі при не-розпізнаному раку різної локалізації (синдром Труссо), при імунних васкулітах, колагенозах та ін В інших випадках легко з'являються геморагії, петехії, синці, кровотечі з носа і ясен і т . д. (в со-поєднанні з тромбозами і без них).
Лікування такoe само, як і при підгострій формі. При поліглобуліі і згущення крові - кровопускання, п'явки, цітоферез (видалення еритему-РОЦИТ, тромбоцитів та їх агрегатів), гемодилюція (реополіглюкін внутрішньовенно до 500 мл щодня або через день). При гіпертромбоці-Тозе - дезагреганти (ацетилсаліцилова кислота по 0,3 - 0,5 г щоденно, трентал та
Матеріали для самопідготовки студентів:
Література:
А. Основна:
Б. Додаткова:
Додаткову монографічну та періодичну літературу рекомендує викладач.