Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

ГОУВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Руководство

к практическим занятиям

по общественному здоровью

и здравоохранению

Учебное пособие

Ставрополь

2007

ББК 51.1 (2)

УДК 614.2 (076.5)

Максименко Л.Л. Руководство к практическим занятиям по общественному здоровью и здравоохранению. Учебное пособие. Ставрополь, 2007, с. 273

Максименко Людмила Леонидовна, к.м.н., доцент, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Ставропольской государственной медицинской академии.

Руководство к практическим занятиям по общественному здоровью и здравоохранению подготовлено на основе накопленного опыта преподавания и предназначено для студентов и преподавателей медицинских вузов. Включает индивидуальные задания, приближенные к реальной практической деятельности врача, и методику проведения занятия, позволяющую студентам четко понимать цель занятия, основные вопросы темы и их краткое содержание. В учебно-методическом пособии представлены современные методики медицинской статистики: принципы организации и проведения санитарно-статистического исследования, основные методы математико-статистического анализа; способы расчета и оценки демографических показателей и показателей заболеваемости, особенности организации первичной медико-санитарной помощи городскому и сельскому населению и анализа работы различных лечебно-профилактических учреждений, вопросы планирования, финансирования и экономики здравоохранения. Учебное пособие позволяет студентам медицинских вузов подготовиться к практическим занятиям и приобрести практические навыки решения ситуационных задач. Материалы пособия могут быть использованы студентами для освоения предмета при подготовке к практическим занятиям и экзаменам.

Рецензент: проректор по учебной работе СтГМА, к.м.н., доцент Ю.А. Филимонов

медицинская академия, 2007

ТЕМА 1. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с последовательностью проведения статистического исследования, научить самостоятельному составлению плана и программы статистического исследования, правильному определению единицы наблюдения и учетных признаков, ознакомить с методикой сбора материала его обработки и анализа.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: В начале занятия преподаватель дает определение санитарной статистики, подчеркивая значение статистических исследований для изучения общественного здоровья и здравоохранения, медицинской науки и практической деятельности врачей. Далее разбирается методика проведения статистического исследования его основные этапы. На конкретных примерах преподаватель показывает, что, прежде всего, необходимо четко сформулировать цель исследования, его задачи, составить план и программу статистического исследования. Дается определение единицы наблюдения, учетных признаков, подлежащих регистрации, демонстрируются образцы статистических регистрационных документов. После этого разбираются условия группировки и сводки статистического материала в таблицы: простые, групповые, комбинационные. При изложении второго этапа статистического исследования студентов знакомят с методами сбора статистического материала, особое внимание, уделяя требованиям, предъявляемым к выборочному статистическому наблюдению. Разработку и сводку статистического материала студенты выполняют самостоятельно, на основе уже подготовленных учетных документов: карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, история стоматологического больного. Полученные данные изображаются графически и анализируются. В конце занятия проводится контроль выполненных индивидуальных заданий с разбором допущенных студентами ошибок.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ТЕМЕ

1. Что изучает санитарная статистика?

2. Назовите основные этапы статистического исследования.

3. Какие вопросы включают план статистического исследования?

4. Как составить программу статистического исследования?

5. Что представляет собой единица наблюдения?

6. Чем отличаются простые, групповые и комбинационные таблицы.

7. Каков порядок проведения разработки и сводки статистического материала?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Статистика — общественная наука, изучающая количественную сторону массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественными особенностями. Анализ количественных показателей позволяет выявить важнейшие закономерности различных процессов в жизни общества и таким образом познать качественную природу явлений в их взаимосвязь. Статистический метод нашел применение во всех областях деятельности человека, в науке и в том числе в медицине и здравоохранении. Медицинская (санитарная) статистика изучает состояние общественного здоровья и здравоохранения, устанавливает достоверность результатов исследований, проводимых в клиниках и лабораториях, эффективность новых препаратов, методов диагностики и профилактики, качество работы врача. Выделяют следующие разделы медицинской статистики: 1) статистика общественного здоровья; 2) статистика здравоохранения; 3) статистика научных исследований, или теоретическая медицинская статистика.

Медико-статистические исследования выполняются в определенной последовательности. В начале определяется цель и задачи работы. Цель устанавливает направление всего исследования в целом и отвечает на вопрос "зачем" оно будет проводиться. Целью медико-социальных исследований может быть изучение различных сторон здоровья населения, деятельности системы здравоохранения и т.д. Задачи определяют конкретные пути достижения цели, позволяют разделить всю работу на ступени, преодоление которых способствует получению конечного результата, В дальнейшем статистическое исследование проводится поэтапно, строгая последовательность в выполнении которых обеспечивает полноту и достоверность медико-статистической информации.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Подготовительный (организационный) этап: составление плана и программы исследования;
Сбор статистического материала;
Разработка и сводка материала,
Анализ полученных данных, выводы, предложения.

ПЛАН СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ включает перечень организационных вопросов:

Определение места (территории), где будет проводиться исследование - административная территория, город, район, лечебно-профилактическое учреждение, промышленное предприятие

Определение времени проведения исследования - конкретные сроки работы, с учетом времени, необходимого для сбора, статистической обработки и анализа материала. Сроки работы могут колебаться от нескольких лет до года, месяца, квартала, что зависят от цели исследования, цикличности изучаемых явлений, тенденций развития, сезонности.

Определение вида статистического наблюдения - единовременное, текущее.

Единовременное наблюдение подобно фотографии регистрирует явление на определенный момент времени. Примером единовременного наблюдения может служить перепись населения, которая проводится по всей стране на один день; результаты обследования учащихся на профилактическом осмотре. К единовременным относится большинство лабораторных и инструментальных исследований.

Текущее наблюдение - напоминает киносъемку и характеризует явление путем регистрации признаков в течение определенного периода времени. Примером может быть регистрация в органах ЗАГСа рождений, смертей, браков, разводов, а также регистрация заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях. Эти процессы протекают непрерывно, размеры их различны для разных отрезков времени и поэтому изучение рождаемости, смертности, заболеваемости и т.п. требует непрерывного наблюдения. Это достигается организацией непрерывной текущей регистрации, и только впоследствии при статистической обработке весь материал может быть распределен по определенным временным периодам (год, квартал, месяц).

4. Определение метода статистического наблюдения - сплошное, выборочное. Сплошное наблюдение - обследуются и регистрируются все без исключения единицы, составляющие явление. Сплошное наблюдение даст исчерпывающую информацию об изучаемом явлении и применяется в тех случаях, когда требуется точное воспроизведение действительности или необходимо знать общий размер всего явления (учет инфекционных заболевании, перепись населения). Организация сплошного исследования чрезвычайно сложна и громоздка, требует больших материальных затрат и участия большого числа исполнителей, а разработка материалов сплошного наблюдения - длительного времени. Поэтому в тех случаях, когда нужно получить данные в относительно короткий срок и при небольших затратах сил и средств, прибегают к выборочному методу, Выборочный метод позволяет охватить исследованием часть изучаемой совокупности. При правильно организованной выборке, результаты, полученные на отобранной части, практически полностью могут быть перенесены на все явление, т.е. обладают достаточной репрезентативностью. Проведение выборочного исследования требует расчета необходимого числа наблюдений по специальным формулам, которые основываются на теории вероятности (приложение 2).

Определение организаторов и участников исследования, в небольших по объему исследованиях всю работу по сбору и обработке материала исследователь выполняет сам, а при больших исследованиях заранее предусматривается число и квалификация исполнителей, разделение их труда.
Определение средств, необходимых для проведения работы. Составляется смета расходов, приобретаются необходимые приборы, реактивы, оборудование.

ПРОГРАММА СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определение единицы наблюдения - составная часть, первичный элемент статистической совокупности, наделенный всеми признаками, подлежащими регистрации и изучению. При изучении рождаемости, это будет каждый случай рождения на определенной территории в течение определенного отрезка времени, при изучении заболеваемости - каждый случай заболевания или больной человек. Выбор единицы наблюдения обуславливается целью и задачами исследования.

Определение учетных признаков, подлежащих регистрации в отношении каждой единицы наблюдения. Учетные признаки могут быть количественными – имеют цифровое выражение (возраст, продолжительность лечения, стаж работы, кратность питания) и атрибутивными - носят описательный характер (пол, профессия, исход лечения, сезон). По роли признаков в совокупности они могут быть факторными (влияющими) - возраст, пол, образование, занятия спортом; и результативными (испытывающими влияние) - рост, масса тела, выздоровление, смерть.
Определение регистрационных бланков, подлежащих учету. В лечебных учреждениях регистрационными бланками часто служат оперативные медицинские документы. Например, для учета состава госпитализированных больных применяют "Карту выбывшего из стационара", куда в схематичной форме заносят сведения о пациентах и исходах их лечения, а для изучения заболеваемости - "Талон амбулаторного пациента". Эти документы могут быть использованы для статистических целей после того, как они сыграли свою основную роль. Другие документы, применяющиеся в медицинских учреждениях (история болезни, медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка, история болезни стоматологического больного), строго говоря, не являются статистическими документами. Для статистической разработки этих документов необходимые сведения из врачебных записей, которые выкопировываются на специально подготовленные статистические карточки и в дальнейшем подвергают обработке. Регистрационным бланком также может служить анкета, позволяющая получить объективные сведения о личных, интимных сторонах жизни (взаимоотношения в семье, на работе, наличие вредных привычек и т.д.)

4. Составление макетов статистических таблиц. По своему построению таблицы разделяют на простые, групповые и комбинационные. Каждая таблица должна иметь краткий заголовок, говорящий о её содержании. В нижней горизонтальной строке и в последнем вертикальном столбце подводятся итоги работы по графам и строкам. В таблице не должно быть пустых клеток (если нет признака - ставится прочерк). В статистических таблицах различают подлежащие – основной признак изучаемого явления, и сказуемое – учетные признаки, характеризующие подлежащее. Простая таблица (табл.№1) имеет подлежащее и одно сказуемое, используется для общей характеристики уровня и структуры явления без учета причинно-следственных зависимостей.

Таблица №1.

Распределение больных, обратившихся к врачу, по нозологическим формам заболеваний

Нозологическая форма заболевания	Число случаев
1. ОРВИ
2. Бронхит
3. Пневмония
Итого

В групповой таблице (табл. №2) подлежащие характеризуется несколькими сказуемыми, но признаки, характеризующие подлежащее не связанны между собой.

Таблица №2.

Распределение больных, обратившихся к врачу, по нозологическим формам заболеваний, полу, возрасту, социальным группам

Нозологическая форма заболевания	Пол	Возраст	Социальная группа
	Муж	Жен	Всего	До 30	30-60	Всего	Рабочий	Служащий	Всего
1.ОРВИ
2.Бронхит
3. Пневмония
Итого

Комбинационная таблица (табл. №3) дает более широкие возможности для анализа, имеет подлежащие и несколько взаимосвязанных между собой сказуемых. Из данных комбинационной таблицы всегда можно построить групповую и простую таблицы, обратное действие невозможно.

Таблица №3.

Распределение больных, обратившихся к врачу, по нозологическим формам заболеваний, полу, возрасту

Нозологическая форма заболевания	Возраст до 30 лет	Возраст 30-50 лет	Старше 50 лет	Всего	Итого
	М	Ж	М	Ж	М	Ж	М	Ж	Оба пола
1. ОРВИ
2. Бронхит
3. Пневмония
Итого

Второй этап статистического исследования - сбор материала. Задачей этого этапа является регистрация каждой единицы наблюдения, её учетных признаков в строгом соответствии с программой наблюдения и заполнение учетных документов.

Третий этап - разработка и сводка данных. На этом этапе проводится контроль качества заполненных учётных документов (все дефекты заполнения статистических карт должны быть выправлены, а при невозможности этого, документы исключаются из дальнейшей разработки), проводится группировка и сводка собранного материала. Под группировкой понимают распределение статистического материала на однородные группы по одному или нескольким признакам. В медико-социальных исследованиях используются разнообразные группировки по социально-демографическим признакам (возраст, пол, семейное положение), по климатогеографическим признакам (сезон, место жительства), по социально-экономическим признакам (профессия, должность, образование, доход), по состоянию здоровья (классы МКБ, группы риска, группы здоровья) и т.д. Сводка материала в статистические таблицы позволяет систематизировать первично собранные данные, преобразовать единичные факты в количественную характеристику статистической совокупности в целом и по основным признакам.

Четвертый этап - анализ полученных данных, выводы, предложения. Задачей четвертого этапа статистического исследования является вычисление производных величин (относительных, средних) на основании абсолютных цифр, полученных в результате их сводки в таблицы, и графическое изображение показателей. Статистическому анализу в ряде случаев могут быть подвергнуты и абсолютные величины. Результаты сводки данных подлежат количественному и качественному анализу, оценивается их достоверность, формулируются выводы и предложения.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

1. Провести разработку и сводку подготовленного статистического материала, согласно поставленной цели и программы исследования.

Каждый студент получает индивидуальное задание, включающее описание цели и программы исследования, а также уже собранный статистический материал (карты выбывшего из стационара, талоны амбулаторного пациента и др.). Для проведения работы необходимо: оценить качество заполнения учетных документов, провести группировки материала (распределить единицы наблюдения по однородным группам), заполнить простую, групповую и комбинационную таблицы, графически изобразить полученные данные, проанализировать статистический материал.

2. На основании поставленной цели составить план и программу исследования, разработать макеты статистических таблиц, включающих 5-6 учетных признаков.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить заболеваемость с временной утратой трудоспособности на заводе "Изумруд" для разработки плана профилактических мероприятий.

Найти причины производственного травматизма у рабочих завода "Автоприцепов" для проведения профилактических мероприятий.

Изучить распространенность болезней системы кровообращения среди городского населения в факторы, воздействующие на уровень заболеваемости.

Провести социально-гигиеническое исследование смертности при панкреатитах.

Определить планируемое число детей в зависимости от условий жизни молодой семьи.

Выявить причины ранней неонатальной (на первой неделе жизни) смертности детей с целью разработки мероприятий по её снижению.

Установить состояние здоровья студентов медицинской академии для разработки мероприятий по его укреплению.

Изучить распространенность и факторы риска ранней алкоголизации молодежи.

Исследовать медико-социальные проблемы травм, отравлений и других внешних причин смертности населения Ставропольского края.

Установить распространенность туберкулеза среди населения Ставропольского края и факторы, влияющие на заболеваемость.

Рассмотреть медико-социальные аспекты распространенности алкоголизма и наркомании в современных условиях.

Изучить распространенность стоматологических заболеваний среди различных групп населения и наметить пути профилактики.

Определить частоту мертворождений у городских и сельских женщин с учетом возраста, семейного положения, условий труда и быта.

Исследовать распространенность и причины абортов у молодых женщин для разработки мероприятий по их профилактике.

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999, с. 260 - 287

Серенко А.Ф., Ермаков В.В. Социальная гигиена и организация здравоохранения, М, 1984, с.102 – 113, 168-184.

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000, с. 164 - 185.

Зайцев В.М. и соавт. Прикладная медицинская статистика. С.-П., 2003.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002.

ТЕМА №2. АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ. ГРАФИЧЕСКИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ В СТАТИСТИКЕ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Освоить методику вычисления относительных показателей, правильного их использования и графического изображения при анализе медицинской информации

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ. Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно вычисляют относительные показатели и изображают их графически. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Каково значение в статистике абсолютных величин?

Какие виды относительных величин выделяют? Почему возникает необходимость в расчете производных относительных величин?

Что такое экстенсивный показатель и что он характеризует? Методика расчета экстенсивного показателя.

Что такое интенсивные показатели и как их вычислять?

Можно ли использовать интенсивные показатели для сравнительного анализа показателей здоровья населения?

Какова методика расчета показателя соотношения и что он характеризует? Чем показатель соотношения отличается от интенсивного показателя?

Какова методика расчета показателя наглядности? Можно ли представить в показателях наглядности абсолютные величины?

Назовите основные виды диаграмм, каким целям служит графический метод в статистике?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Абсолютные величины отражают количественную сторону действительности, абсолютные размеры изучаемого явления. Абсолютные величины используются при характеристике общей совокупности (численность населения, общее число врачей в стране и др.), а также при оценке редко встречающихся явлений (число особо опасных инфекций, число людей с аномалиями развития). Абсолютные величины, как правило, не используют для статистического анализа, поскольку они мало пригодны для сравнения. Для сравнения изучаемых явлений используют производные величины, которые подразделяются на относительные и средние. Относительные величины используются при анализе альтернативных (есть явление или отсутствует) признаков.

В санитарной статистике используют следующие виды относительных величин: экстенсивные коэффициенты; интенсивные коэффициенты; коэффициенты соотношения; коэффициенты наглядности.

Экстенсивные коэффициенты характеризуют отношение части к целому, то есть определяют долю (удельный вес), процент части в целом, принятом за 100%. Используются для характеристики структуры статистической совокупности. Например: удельный вес (доля) заболеваний гриппом среди всех заболеваний в процентах; доля производственных травм среди всех травм у рабочих (отношение числа производственных травм к общему числу травм, умноженное на 100%). Вычисление экстенсивного показателя производится по формуле:

Интенсивные коэффициенты отражают частоту (уровень, распространенность) явления в однородной среде. На практике их применяют для оценки здоровья населения, медико-демографических процессов. Например: число случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности на 100 работающих; число заболевших гипертонической болезнью на 1000 жителей; число родившихся на 1000 человек (определяется как отношение числа родившихся за год к средней численности населения административной территории, умноженное на 1000). Вычисление интенсивного показателя производится по формуле:

В медико-социальных исследованиях за «среду», как правило, принимается численность населения в целом, а также отдельных его групп (по возрасту, полу, профессии, месту жительства и т.д.). Явление представляет собой как бы продукт «среды». Например: число заболевших, родившихся детей, инвалидов. Основание – единица с нулями: 100, 1000, 10000, 100000 человек. В результате полученные данные выражаются в процентах (%), промилле (‰), продецимилле (%00), просантимилле (%000)

Интенсивные коэффициенты бывают общие и специальные. При расчете общих интенсивных показателей за среду принимается численность населения в целом (показатель рождаемости, общий показатель смертности, показатель заболеваемости и др.). Специальные – вычисляют для отдельных групп населения: показатель плодовитости изучает число детей, родившихся на 1000 женщин детородного возраста, уровень заболеваемости гипертонической болезнью женщин-педагогов, повозрастной показатель смертности - число умерших в определенном возрасте и др.

Коэффициенты соотношения (показатель частоты, распространенности явления в разнородных средах) характеризуют численное соотношение двух не связанных между собой, самостоятельных совокупностей. Методика расчета показателей соотношения сходна с методикой вычисления интенсивных показателей, хотя они различны по существу.

Показатель соотношения =

Показатели соотношения используются для характеристики обеспеченности уровня и качества медицинской помощью: число коек на 10000 человек; число врачей на 10000 жителей; число лекарственных препаратов, произведенных на 1000 жителей (отношение числа выпущенных лекарственных препаратов, к численности населения административной территории, умноженное на 1000).

Показатель наглядности применяется с целью более наглядного и доступного сравнения рядов абсолютных, относительных и средних величин. Коэффициент наглядности определяет, на сколько процентов или во сколько раз произошло увеличение или уменьшение сравниваемых величин. Используется для характеристики динамики явления. При вычислении показателей наглядности одна из сравниваемых величин принимается за 100% или за единицу, а остальные величины с помощью пропорции пересчитываются в коэффициенты по отношению к этому числу. Чаще всего за 100% принимается первая исходная величина, но за 100 может быть принята величина и из середины, конца ряда. Например, число врачей в 2005 г. по сравнению с числом врачей в 2006 г., принятым за 100% (отношение числа специалистов в данном году к числу специалистов в предыдущем году, умноженное на 100%).

Большое значение для анализа полученных данных имеет их графическое изображение. Графические изображения отражают закономерность развития, пространственные распределения, взаимосвязь явлений. Принято различать следующие основные типы графических изображений: диаграммы, картограммы, картодиаграммы.

Диаграммы – графические изображения статистических величин с помощью различных геометрических фигур и знаков. Выделяют линейные, плоскостные и объемные графические изображения. Для графического изображения относительных величин используют различные геометрические фигуры. Вертикальные прямоугольники (столбиковые и внутристолбиковые диаграммы), горизонтальные прямоугольники (ленточные диаграммы), квадраты (квадратные диаграммы), треугольники (пирамидальные диаграммы), круги (круговые диаграммы), секторы круга (секторные диаграммы), радиусы круга (радиальные диаграммы, или диаграммы полярных координат), кривые, прямые или ломаные линии (линейные диаграммы, или графики), изображения объектов окружающего мира — людей, коек, машин и др. (фигурные диаграммы).

Для отображения каждого вида относительных величин рекомендуется использовать тот или иной вид диаграмм. Так, для изображения интенсивных показателей, показателей наглядности и соотношения чаще применяют столбиковые, линейные или фигурные диаграммы. Линейные диаграммы применяются для иллюстрации частоты явления, изменяющего во времени. Основой для построения линейной диаграммы является прямоугольная система координат. На оси абсцисс откладываются равные по масштабу промежутки времени, а по оси ординат уровни показателей интенсивных, соотношения или наглядности.

Диаграмма 1.

ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА (1990-2002)

Радиальная диаграмма является частным видом линейной диаграммы, построенной на полярных координатах. Радиальная диаграмма позволяет графически изобразить динамику явления за замкнутый цикл времени (год, неделю, сутки). Радиальные диаграммы чаще используются для отражения сезонности интенсивных коэффициентов.

Диаграмма 2.

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПО МЕСЯЦАМ ГОДА (‰0)

Для построения радиальной диаграммы формируется окружность и проводятся радиусы по числу месяцев в году (дней недели и т.д.). От центра к периферии на радиусах последовательно откладываются значения сезонных показателей. При превышении среднегодовых показателей кривая выходит за пределы окружности, а при более низких уровнях показателей кривая оказывается внутри окружности. При правильном построении диаграммы площадь поверхности, которая выделена кривой, равна площади круга.

Графические изображения экстенсивных величин (показателей структуры) чаще располагают внутри какой-либо геометрической фигуры (внутристолбиковые или секторные диаграммы).

Диаграмма 3.

Структура смертности населения России, в % к итогу

Картограммой называется географическая карта или её схема, на которой различной краской или штриховкой изображена степень распространения какого-либо явления на различных участках территории.

Картодиаграммой называется такое географическое изображение, когда на географическую карту статистические данные наносятся в виде столбиков, секторных, фигурных и других диаграмм.

При построении любых графических изображений следует соблюдать некоторые общие правила:

каждая диаграмма должна иметь четкое, ясное, краткое название, отражающее ее содержание, и порядковый номер;

все элементы диаграммы (фигуры, знаки, окраска, штриховка) должны быть пояснены на самой диаграмме или в условных обозначениях (легенде);

изображаемые графически величины должны иметь цифровые обозначения на самой диаграмме или в прилагаемой таблице;

данные на диаграмме должны размещаться от большего к меньшему, слева направо, снизу вверх и по часовой стрелке (но элемент «прочие» всегда располагается последним).

Заканчивается данный этап формулировкой выводов и литературным оформлением полученного материала.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

ЗАДАНИЕ 1. Используя приведенные данные по двум сельским врачебным участкам, рассчитайте относительные величины и проведите их анализ:

Интенсивные показатели - уровень рождаемости, общей и повозрастной смертности, уровень заболеваемости.

Экстенсивные показатели – возрастную структуру населения, структуру причин заболеваемости

Показатели соотношения – обеспеченность населения врачами и стационарной помощью.

Показатели наглядности в процентах — проведя преобразование интенсивных показателей повозрастной смертности.

Провести сравнительный анализ полученных данных.

ЗАДАЧА 1.

Данные о населении в абсолютных величинах	Сельские врачебные участки
	с. Гофицкое	с. Высоцкое
Численность населения (чел.)	10510	6790
Распределение жителей по возрастам.
0 - 14 лет	2622	1690
15 - 24	1690	1550
25 - 49	3438	2200
50 лет и старше	2760	1350
Родилось в данном году (чел.)	99	72
Умерло в данном году (чел.)	158	86
Распределение умерших по возрастам:
0 - 14	22	13
15-24	17	13
25 - 49	49	26
50 лет и старше	70	34
Число зарегистрир. случаев заболеваний	8О29	6125
в том числе:
Болезней органов дыхания	4158	3504
Болезней органов кровообращения	1823	989
Болезней органов пищеварения	465	577
Травм	491	205
Прочие случаи	1100	850
Показатели медицинского обслуживания:
Число коек в стационаре	48	32
Число врачебных должностей	6	4

ЗАДАЧА 2.

Данные о населении в абсолютных величинах	Сельские врачебные участки
	С. Калиновка	С. Татарка
Численность населения (чел.)	3910	9500
Распределение жителей по возрастам.
0 - 14 лет	877	2185
15 - 24	760	1800
25 - 49	1413	2845
50 лет и старше	860	2670
Родилось в данном году (чел.)	32	69
Умерло в данном году (чел.)	49	134
Распределение умерших по возрастам:
0 - 14	5	14
15-24	4	11
25 - 49	8	29
50 лет и старше	15	80
Число зарегистрир. случаев заболеваний	3503	9118
в том числе:
Болезней органов дыхания	1308	3500
Болезней органов кровообращения	890	2750
Болезней органов пищеварения	102	104
Травм	216	188
Прочие случаи	987	2576
Показатели медицинского обслуживания:
Число коек в стационаре	40	65
Число врачебных должностей	3	7

ЗАДАЧА 3.

Данные о населении в абсолютных величинах	Сельские врачебные участки
	С.Московское	С.Жуковское
Численность населения (чел.)	11250	7960
Распределение жителей по возрастам.
0 - 14 лет	2790	1980
15 - 24	1922	1240
25 - 49	4078	2755
50 лет и старше	2460	1985
Родилось в данном году (чел.)	101	67
Умерло в данном году (чел.)	127	107
Распределение умерших по возрастам:
0 - 14	20	13
15-24	18	10
25 - 49	29	19
50 лет и старше	60	65
Число зарегистрир. случаев заболеваний	10759	7483
в том числе:
Болезней органов дыхания	5138	3850
Болезней органов кровообращения	405	391
Болезней органов пищеварения	988	779
Травм	2142	928
Прочие случаи	2086	1535
Показатели медицинского обслуживания:
Число коек в стационаре	65	45
Число врачебных должностей	8	5

ЗАДАЧА 4.

Данные о населении в абсолютных величинах	Сельские врачебные участки
	С. Бешпагир	С.Сергиевка
Численность населения (чел.)	8580	4890
Распределение жителей по возрастам.
0 - 14 лет	2030	1100
15 - 24	1080	970
25 - 49	3300	1600
50 лет и старше	2170	1220
Родилось в данном году (чел.)	77	46
Умерло в данном году (чел.)	104	55
Распределение умерших по возрастам:
0 - 14	14	7
15-24	13	5
25 - 49	25	13
50 лет и старше	52	30
Число зарегистрир. случаев заболеваний	8120	3814
в том числе:
Болезней органов дыхания	3517	1620
Болезней органов кровообращения	1689	831
Болезней органов пищеварения	438	208
Травм	43	26
Прочие случаи	2433	1129
Показатели медицинского обслуживания:
Число коек в стационаре	50	35
Число врачебных должностей	6	3

ЗАДАЧА 5.

Данные о населении в абсолютных величинах	Сельские врачебные участки
	С. Подлужное	С. Золотаревка
Численность населения (чел.)	6960	5520
Распределение жителей по возрастам.
0 - 14 лет	1537	980
15 - 24	1002	1108
25 - 49	2830	2227
50 лет и старше	1591	1205
Родилось в данном году (чел.)	52	40
Умерло в данном году (чел.)	97	73
Распределение умерших по возрастам:
0 - 14	10	7
15-24	11	8
25 - 49	25	15
50 лет и старше	51	43
Число зарегистр. случаев заболеваний	6113	5210
в том числе:
Болезней органов дыхания	2800	2015
Болезней органов кровообращения	1418	1103
Болезней органов пищеварения	820	734
Травм	145	110
Прочие случаи	930	1256
Показатели медицинского обслуживания:
Число коек в стационаре	50	30
Число врачебных должностей	5	3

ЗАДАЧА 6.

Данные о населении в абсолютных величинах	Сельские врачебные участки
	Р.п..Анджиевский	С. Отрадное
Численность населения (чел.)	7555580	4950
Распределение жителей по возрастам.
0 - 14 лет	1580	1009
15 - 24	1200	1060
25 - 49	2860	1711
50 лет и старше	1890	1170
Родилось в данном году (чел.)	65	38
Умерло в данном году (чел.)	90	59
Распределение умерших по возрастам:
0 - 14	10	8
15-24	9	9
25 - 49	21	13
50 лет и старше	49	29
Число зарегистрир. случаев заболеваний	7950	4920
в том числе:
Болезней органов дыхания	3025	2150
Болезней органов кровообращения	1785	950
Болезней органов пищеварения	930	310
Травм	980	460
Прочие случаи	1130	1050
Показатели медицинского обслуживания:
Число коек в стационаре	45	25
Число врачебных должностей	4	2

ЗАДАЧА 7.

Данные о населении в абсолютных величинах	Сельские врачебные участки
	Р.п. Рыздвяный	П.Горячеводский
Численность населения (чел.)	10250	32500
Распределение жителей по возрастам.
0 - 14 лет	2371	7533
15 - 24	2285	8320
25 - 49	2960	8447
50 лет и старше	2634	8200
Родилось в данном году (чел.)	55	378
Умерло в данном году (чел.)	108	421
Распределение умерших по возрастам:
0 - 14	10	71
15-24	21	83
25 - 49	31	102
50 лет и старше	46	155
Число зарегистрир.случаев заболеваний	7862	30670
в том числе:
Болезней органов дыхания	3315	13750
Болезней органов кровообращения	1608	886
Болезней органов пищеварения	869	923
Травм	710	940
Прочие случаи	1460	14171
Показатели медицинского обслуживания:
Число коек в стационаре	125	65
Число врачебных должностей	9	16

ЗАДАЧА 8.

Данные о населении в абсолютных величинах	Сельские врачебные участки
	С. Грушевое	Ст.Григорополисская
Численность населения (чел.)	5890	9080
Распределение жителей по возрастам.
0 - 14 лет	1210	1220
15 - 24	930	1650
25 - 49	1880	3390
50 лет и старше	860	1980
Родилось в данном году (чел.)	51	85
Умерло в данном году (чел.)	78	113
Распределение умерших по возрастам:
0 - 14	9	11
15-24	5	15
25 - 49	25	31
50 лет и старше	38	56
Число зарегистрир. случаев заболеваний	5569	8128
в том числе:
Болезней органов дыхания	2005	3580
Болезней органов кровообращения	618	1306
Болезней органов пищеварения	880	923
Травм	676	960
Прочие случаи	1390	1369
Показатели медицинского обслуживания:
Число коек в стационаре	35	62
Число врачебных должностей	3	9

Задание №2. Предложенный статистический материал изобразить графически, для чего необходимо выбрать вид графического изображения наиболее соответствующий имеющимся данным, масштаб, начертить диаграмму и сформулировать выводы.

Задача 1.

Диаграмма 1. Планируемые расходы здравоохранения из всех источников финансирования в расчете на одного жителя Ставропольского края составили в 2005 году 1254,2 рублей, в том числе за счет бюджетов всех уровней 531,7 руб. (42,4%), за счет средств обязательного медицинского страхования – 639,1 руб. (50,95%), за счет целевых программ – 83,4 руб. (6,65%).

Диаграмма 2. Заболеваемость сифилисом и гонореей на 100 тыс. населения в Ставропольском крае по возрастным группам.

Годы	15 – 17 лет	18 лет и старше
	Сифилис	Гонорея	Сифилис	Гонорея
2005	110,1	90,3	120,1	83,8

Диаграмма 3. Динамика общей смертности (на 1000населения) в Российской Федерации и по Ставропольскому краю

Территории	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Российская Федерация	13,6	14,7	15,4	15,6	16,2	16,6	15,9	16,0
Ставропольский край	12,8	13,4	13,9	14,0	14,6	14,9	14,3	14,4

Задача 2.

Диаграмма 1. Обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом в городах Ставропольского края в 2005 году (на 100 тыс. населения)

Города	Врачами (без зубных)	Средним медицинским персоналом
Ставрополь	43,5	88,7
Ессентуки	45,1	95,2
Невинномысск	36,5	72,4

Диаграмма 2. Структура причин детской инвалидности в Ставропольском крае в 2006 году: болезни нервной системы – 26,7%, психические расстройства – 21,3%, врожденные аномалии – 17,2%, болезни эндокринной системы – 5,7%, прочие болезни -29,1%

Диаграмма 3. Динамика материнской смертности в Российской Федерации и по Ставропольскому краю на 100 тыс. родившихся живыми.

Территории	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
Российская Федерация	44,0	44,2	39,7	36,5	33,6	31,9	23,4
Ставропольский край	19,4	24,2	20,3	31,5	30,0	35,9	32,0

Задача 3.

Диаграмма 1. Структура смертности населения трудоспособного возраста по основным классам болезней в Ставропольском крае: болезни системы кровообращения – 33,8%, травмы и отравления – 30,6%, новообразования – 12,0%, болезни органов пищеварения – 6,9%, прочие болезни – 16,7%

Диаграмма 2. Распределение числа детей с острыми кишечными заболеваниями, госпитализированных в инфекционное отделение больницы, по месяцам года: январь – 9, февраль – 5, март – 12, апрель – 10, май – 14, июнь – 18, июль – 21, август – 29, сентябрь – 17, октябрь – 15, ноябрь – 8, декабрь – 6.

Диаграмма 3. Частота родовых травм и врожденных аномалий среди новорожденных родившихся с массой тела 1000 граммов и более на 1000 родившихся живыми в Ставропольском крае

	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Врожденные аномалии	43,2	44,1	34,3	55,0	43,6	33,7
Родовая травма	45,4	56,2	51,2	53,1	49,2	47,9

ЗАДАЧА 4.

Диаграмма 1. Репродуктивные потери по районам Ставропольского края в 2006 году

Наименование районов

Самопроизвольные аборты

Внематочная

беременность

Бесплодие

Александровский

Изобильненский

Диаграмма 2. Структура больных злокачественными новообразованиями по возрастным группам (доля в %): до 29 лет – 2,3%, 30–39 лет –2,9%, 40-49 лет – 10,4%, 50-59 лет –19,4%, 60-69 лет –29,7, 70 лет и старше – 35,3%.

Диаграмма 3. Динамика первичного выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте в Ставропольском крае (на 10 тыс. соответствующего населения)

1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
64,7	63,3	68,0	68,5	67,2	67,8	72,5

ЗАДАЧА 5.

Диаграмма 1. Распределение числа родившихся в Ставрополе по месяцам 2006 году

Месяц	Число родившихся	Месяц	Число родившихся	Месяц	Число родившихся
Январь	297	Май	309	Сентябрь	258
Февраль	320	Июнь	306	Октябрь	261
Март	346	Июль	276	Ноябрь	278
Апрель	316	Август	270	Декабрь	298

Диаграмма 2. Среднее число дней пребывания взрослых больных на койке в круглосуточных стационарах г. Ставрополя (без туберкулезных и психиатрических)

1993	1995	1997	1999	2001	2003	2005
16,6	15,5	13,8	12,5	12,0	11,6	11,0

Диаграмма 3. Состав больных в стационарах детских больниц Ставропольского края (доля в %): болезни органов дыхания – 34,7%, инфекционные и паразитарные болезни – 9,8%, болезни органов пищеварения – 9,9%, травмы и отравления – 8%, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде - 10,4%, прочие – 27,2%.

ЗАДАЧА 6.

Диаграмма 1. Уровень младенческой смертности (на 1000 родившихся живыми)

Территории	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Ставропольский край	17,8	16,1	16,2	13,2	14,4	12,6	11,6	11,2	11,1
Российская Федерация	17,2	16,5	16,9	15,3	14,6	13,2	12,4	11,6	11,3

Диаграмма 2. Средняя длительность пребывания больного на койке в 2002 году составила в Российской Федерации – 14,7 дней, в Ставропольском крае - 13, 4 дня, Краснодарском крае – 14,9 дней, Ростовской области – 13,9 дней, в Волгоградской области -15,7 дней.

Диаграмма 3. Распределение детей родившихся в родильных домах края по массе тела (доля в %): 1000-1999 грамм – 1,5%, 2000-2999 грамм – 20,1%, 3000 и более грамм – 78,4%

ЗАДАЧА 7.

Диаграмма 1. Доля одногодичной летальности к впервые взятым на учет по поводу злокачественных новообразований в районах Ставропольского края в 2006 году: Александровский район – 37,8%, Андроповский – 47,5%, Благодарненский – 27,9%, Изобильненский – 26,2%, Ипатовский – 49,0%, Предгорный – 55,8%.

Диаграмма 2. Общая численность инвалидов, получающих пенсию в 2006 году, составила 191975 человек, в том числе инвалиды первой группы составили – 10,7%, второй группы – 64,7%, третьей группы – 19,2%, дети инвалиды – 5,4%.

Диаграмма 3. Показатели обращаемости населения за скорой медицинской помощью при болезнях системы кровообращения по месяцам года

Месяц	Кол-во обращений (%)	Месяц	Кол-во обращений (%)	Месяц	Кол-во обращений (%)
Январь	9,45	Май	8,44	Сентябрь	8,12
Февраль	8,33	Июнь	7,78	Октябрь	8,15
Март	8,72	Июль	7,11	Ноябрь	8,57
Апрель	8,66	Август	7,65	Декабрь	9,65

ЗАДАЧА 8.

Диаграмма 1. Динамика уровней рождаемости и смертности в Российской Федерации (на 1000 населения)

	1980	1985	1990	1995	2000	2005
Рождаемость	15,8	16,6	13,4	9,3	8,7	10,5
Смертность	11,0	11,3	11,2	15,0	15,4	16,2

Диаграмма 2. Структура отдельных видов травматизма у детей до 14 лет. Виды травматизма: бытовой - 35,2%, уличный – 48,3%, школьный – 12,5%, спортивный – 2,7%, транспортный – 1,3%.

Диаграмма 3. Число психических болезней и расстройств поведения, выявленных на 100 тыс. населения с диагнозом, установленным впервые в жизни: Российская Федерация – 77,7случаев, Ставропольский край – 73,9 случаев, Краснодарский край – 28,0 случаев, Ростовская область – 118,0 случаев, Волгоградская область – 39,7 случаев.

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999, с. 288 - 289

Серенко А.Ф., Ермаков В.В. Социальная гигиена и организация здравоохранения, М, 1984, с.113 - 122.

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000, с. 186 - 191.

Зайцев В.М. и соавт. Прикладная медицинская статистика. С.-П., 2003.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002.

ТЕМА 3. СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ, МЕТОДИКА ИХ ВЫЧИСЛЕНИЯ И ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть основами вариационной статистики, навыками вычисления и оценки достоверности средних величин

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Что представляет собой вариационный ряд, какие виды вариационных рядов выделяют в статистике, каковы элементы вариационного ряда.

Что такое средние величины, возможности их использования в медицине и практической деятельности врача.

Виды средних величин: мода, медиана, средняя арифметическая

Методика вычисления средней арифметической и параметров, характеризующих среднюю.

Какие математические законы позволяют теоретически обосновать достоверность статистических данных.

Как определить среднюю ошибку средней величины.

Что понимается под доверительной границей производных величин.

Оценка достоверности различий средних величин при помощи доверительного коэффициента t.

Оценка критерия достоверности при больших и малых выборках.

Краткое содержание темы:

В медико-социальных исследованиях наряду с абсолютными и относительными широко используются средние величины. Средняя величина – это совокупная обобщающая характеристика количественных признаков, она обычно обозначается буквой М или Х. Средние величины существенно отличаются от статистических коэффициентов:

1. Коэффициенты характеризуют признак, встречающийся только у некоторой части статистического коллектива, так называемый альтернативный признак, который может иметь место или не иметь место (рождение, смерть, заболевание, инвалидность).

Средние величины охватывают признаки, присущие всем членам коллектива, но в разной степени (вес, рост, дни лечения в больнице).

2. Коэффициенты применяются для измерения качественных признаков. Средние величины — для варьирующих количественных признаков.

Применение средних величин в медико-социальных исследованиях широко используется при изучении физического развития. Кроме того, средние величины применяются:

1. Для характеристики организации работы лечебно-профилактических учреждений и оценки их деятельности:

а) в поликлинике: показатели нагрузки врачей, посещаемость поликлиники, среднее число посещений на 1-м году жизни, среднее число детей на участке, среднее число посещений при определенном заболевании и т. д.;

б) в стационаре: среднее число дней работы койки в году; средняя длительность лечения при определенных заболеваниях и т. д.;

в) в органах санэпиднадзора: средняя площадь (или кубатура) на 1 человека, средние нормы питания (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные соли, калории) в дневном рационе возрастных групп у детей и взрослых и т. д.

2. Для определения медико-физиологических показателей организма в норме и патологии в клинических и экспериментальных исследованиях.

3. В специальных демографических и медико-социальных исследованиях.

Для расчета средней величины необходимо построить вариационный ряд — т. е. ряд числовых измерений определенного признака, отличающихся по своей величине.

Вариационные ряды бывают следующих видов:

а) ранжированный, неранжированный;

б) сгруппированный, несгруппированный;

в) прерывный, непрерывный.

Ранжированный ряд — упорядоченный ряд; варианты располагаются последовательно по нарастанию или убыванию числовых значений.

Неранжированный ряд — варианты располагаются бессистемно.

Прерывный (дискретный) ряд — варианты выражены в виде целых (дискретных) чисел (окна в избе).

Непрерывный ряд – варианты могут быть выражены дробными числами.

Несгруппированный ряд – каждому значению варианты соответствует определенное число частот.

Сгруппированный ряд (интервальный) – варианты соединены в группы, объединяющие их по величине в пределах определенного интервала.

В статистике принято выделять следующие виды средних величин: мода (Мо), медиана (Ме) и средняя арифметическая (М). Мода – величина варьирующего признака, наиболее часто встречающаяся в совокупности. В вариационном ряду это варианта, имеющая наибольшую частоту встречаемости. Обычно мода является величиной довольно близкой к средней арифметической, совпадает с ней при полной симметрии распределения. Медиана – варианта, делящая вариационный ряд на две равные половины. При нечетном числе наблюдений медианой является варианта, имеющая в вариационном ряду порядковый номер (n + 1): 2. Средняя арифметическая величина (М) – в отличие от моды и медианы опирается на все произведенные наблюдения, поэтому является важной характеристикой для всего распределения.

В зависимости от вида вариационного ряда используется тот или иной способ расчета средней. Средняя арифметическая для простого ряда, где каждая варианта встречается один раз, вычисляется по формуле: М =, где - знак суммы, V –отдельные значения вариант, n –число наблюдений. Средняя арифметическая взвешенная определяется по формуле: М=, где - знак суммы, V –отдельные значения вариант, n –число наблюдений, р – частота встречаемости вариант. Одним из наиболее простых и достаточно точных способов расчета средней арифметической является способ моментов, основанный на том, что алгебраическая сумма отклонений каждой варианты вариационного ряда от средней арифметической равна нулю. М= А + i, где А – условно принятая средняя или мода, а - отклонение каждой варианты от условно принятой средней, р –частота встречаемости вариант, n –число наблюдений, i – интервал или расстояние между соседними вариантами. Основные свойства средней величины: 1) имеет абстрактный характер, так как является обобщающей величиной: в ней стираются случайные колебания; 2) занимает срединное положение в ряду (в строго симметричном ряду); 3) сумма отклонений всех вариант от средней величины равна нулю. Данное свойство средней величины используется для проверки правильности расчета средней. Она оценивается по уровню колеблемости вариационного ряда. Критериями такой оценки могут служить: амплитуда (разница между крайними вариантами); среднее квадратическое отклонение, показывающее, как отличаются варианты от рассчитанной средней величины; коэффициент вариации.

Среднеквадратическое отклонение () наиболее точно характеризует степень разнообразия варьирующего признака, без чего нельзя достаточно полно охарактеризовать явление. Для простого вариационного ряда (р =1) среднеквадратическое отклонение расчитывается по формуле . Для взвешенного вариационного ряда по формуле:

, где d = V – M - отклонение каждой варианты от средней арифметической. При числе наблюдений меньше 30 в знаменателе этих формул берется не n, а n – 1 (так называемое в статистике число степеней свободы). При числе наблюдений более 30 уменьшение знаменателя на единицу не имеет практического значения, т.к. существенно не сказывается на конечном результате. Значительно упрощает вычисления расчет среднего квадратического отклонения по способу моментов.

где, величина называется моментом первой степени, а - моментом второй степени.

Степень разнообразия (колеблемости) признака в вариационном ряду можно оценить по коэффициенту вариации (отношение среднего квадратического отклонения к средней величине, умноженное на 100%); при вариации менее 10% отмечается слабое разнообразие, при вариации 10—20% — среднее, а при вариации более 20% — сильное разнообразие признака. Если нет возможности сравнить вариационный ряд с другими, то используют правило трех сигм. Если к средней прибавить одну сигму, то этой вычисленной средней соответствует 68,3%, при двух сигмах — 95,4%, при трех сигмах — 99,7% от всех признаков. В медицине с величиной М ± 1σ связано понятие нормы; отклонения от средней (в любую сторону) больше, чем на 1σ, но меньше чем на 2σ, считаются субнормальными (выше или ниже нормы), а при отклонении от средней больше чем на 2σ, варианты считаются значительно отличающимися от нормы (патология).

Мерой точности и достоверности результатов выборочных статистических величин являются средние ошибки представительности (репрезентативности). Средняя ошибка средней арифметической – m (отношение среднего квадратического отклонения к квадратному корню из общего числа наблюдений — объектов). m =

Мерой достоверности среднего показателя наряду с его ошибкой являются, доверительные границы и достоверность разности между двумя средними величинами.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

ЗАДАНИЕ №1. Определить моду и медиану вариационного ряда. На основе приведенных данных вычислите: среднюю арифметическую по способу моментов, среднее квадратическое отклонение, коэффициент вариации, среднюю ошибку средней арифметической

Задача 1.

Вычислите среднюю длительность пребывания больного в хирургическом отделении стационара

Длительность

пребывания в днях (V)

Число больных (р)

Задача 2.

Вычислите среднюю длительность временной нетрудоспособности при гипертонической болезни II стадии (гипертонический криз)

Длительность временной нетрудоспособности в днях (V)	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Число больных (р)	2	5	8	11	14	17	15	9	7	3	1

Задача 3.

Вычислите среднюю частоту пульса в группе здоровых мужчин в возрасте 22 года после умеренной физической нагрузки

Число ударов в минуту (V)	84	85	86	87	88	89	90	91	92	93
Число лиц (р)	1	3	6	10	13	11	9	5	2	2

Задача 4.

Вычислите среднюю жилую площадь, приходящуюся на одного человека в семьях с низким уровнем достатка

Жилая площадь на 1чел. (V)	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Число семей (р)	3	5	4	9	16	11	7	5	3	1

Задача 5.

Вычислите средний вес у девочек 12 лет, воспитывающихся в интернате

Вес в килограммах (V)	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42
Число лиц (р)	4	7	7	10	14	17	9	6	5	3	1

Задача 6.

Вычислите максимальную мышечную силу правой кисти у 15-летних юношей, регулярно посещающих спортивные секции

Динамометрия правой кисти в кг. (V)	37	38	39	40	41	42	43	44	45	46	47
Число лиц (р)	1	3	7	10	12	14	11	8	6	4	2

Задача 7.

Вычислите средний рост 17-летних девушек, обучающихся в общеобразовательной школе.

Рост в см (V)	158	159	160	161	162	163	164	165	166	167	168	169
Число лиц (р)	2	2	5	7	11	16	13	10	6	4	5	3

Задача 8.

Вычислите среднее число пациентов принятых участковым терапевтом за один рабочий день

Число принятых больных (V)	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29
Число наблюдений (р)	2	3	6	7	19	22	14	9	9	4	1	1

Задача 9.

Вычислите среднее число детей в дагестанской семье

Число детей в семье (V)	0	1	2	3	4	5	6	7	8
Число обследованных семей (р)	2	8	15	24	18	5	4	2	3

Задача 10.

Вычислите среднее число пораженных кариесом зубов у 18 летних студенток медицинской академии (индекс КПУ)

Число пораженных кариесом зубов (V)	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Число лиц (р)	3	3	8	6	11	16	10	9	7	2

Задача 11.

Вычислите среднее число детей первого года жизни, проживающих на одном педиатрическом участке

Число детей на участке (V)	70	71	72	73	74	75	76	77	78	79	80
Число участков (р)	1	2	4	7	10	13	9	6	5	3	1

Задача 12.

Вычислить среднее число пропущенных занятий по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение» студентами 4 курса лечебного факультета в весеннем семестре

Число пропущенных занятий (V)	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Число студентов (р)	4	9	9	11	16	7	6	4	3	2	1

Задача 13.

Вычислите средний рост призывников в Ставропольском крае

Рост в см (V)	163	164	165	166	167	168	169	170	171	172	173	174
Число лиц (р)	3	4	9	12	19	14	11	11	6	5	2	1

Задача 14.

Вычислите среднее число пациентов принятых хирургом в поликлинике за один рабочий день

Число принятых больных (V)	39	40	41	42	43	44	45	46	47	48	49	50
Число наблюдений (р)	2	1	3	6	10	17	9	8	9	2	1	1

Задание №2. Для средних величин, вычисленных в предыдущем задании, определите доверительные границы с вероятностью безошибочного прогноза 95%.

Рекомендуемая литература.

Ю.П. Лисицын. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999. –с. 288-289.

В.К. Юрьев, Г.И. Куценко. Общественное здоровье и здравоохранение. С.-П., 2000. –с. 191-199.

А.Ф. Серенко, В.В. Ермаков. Социальная гигиена и организация здравоохранения. М., 1984. –с.124-146.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М. «МЕДпресс-информ», 2002. –с. 97-107.

Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. С.-П. «Фолиант», 2003.

ТЕМА №4. ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Освоить параметрические методы оценки достоверности результатов статистического исследования и овладеть методикой расчета ошибок средних и относительных величин, доверительных границ этих величин, методикой расчета достоверности разности средних и относительных величин.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ. Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно вычисляют ошибки репрезентативности средних и относительных показателей, доверительные границы выборочных производных величин, оценивают достоверность разности между сравниваемыми выборочными величинами. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Что оказывает влияние на достоверность статистических данных?
1. Какая доверительная вероятность допустима в медицинских исследованиях?
2. При доверительной вероятности 95% какой будет величина коэффициента достоверности?
3. Какая формула используется для определения ошибки относительного показателя?
4. Какая формула применяется для оценки достоверности различий между относительными величинами?
5. Как оценить критерий достоверности при больших и малых выборках?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

При вычислении показателей довольно часто используют не всю генеральную совокупность, а только какую-то часть ее (например, при выборочном исследовании). Для того чтобы по части явления можно было судить о явлении в целом, о его закономерностях, необходима оценка достоверности результатов исследования. Мерой достоверности показателя является его ошибка - ошибка представительности (репрезентативности). Ошибка показывает насколько результат, полученный при выборочном исследовании, отличается от результата, который мог бы быть получен при сплошном исследовании всей генеральной совокупности. Средняя ошибка средней арифметической (m) равняется отношению среднеквадратического отклонения к квадратному корню из числа наблюдений. Средняя ошибка относительных показателей рассчитывается по формуле: m = , где р – соответствует величине относительного показателя, q =100 – p, если относительный показатель выражен в процентах, 1000 – р, если показатель вычислен в промилле и т.д. С увеличением числа наблюдений достоверность выборочного результата увеличивается, но это не значит, что следует стремиться бесконечно увеличивать число наблюдений. Это не нужно, а иногда и практически неосуществимо. Относительно небольшой, но качественно однородный статистический материал дает достаточно надежные выводы.

В тех случаях, когда уровень относительного показателя превышает величину основания (общий уровень заболеваемости составил 1300 случаев на 1000 человек), определение ошибки представительности по указанной выше формуле становится невозможным и если показатель находится в пределах от 1,0 до 1,5 в среднем на одного человека, то ошибку представительности следует определять по формуле: m = , где М – среднее число заболеваний на одного человека (при заболеваемости 1300‰ – М = 1,3), n –общее число наблюдений.

Оценить достоверность результатов исследования — значит, установить вероятность прогноза, с которой результаты исследования на основе выборочной совокупности можно перенести на генеральную совокупность или другие исследования. Ошибка представительности (репрезентативности) позволяет определить пределы, в которых с соответствующей степенью вероятности безошибочного прогноза находится истинное значение искомого параметра, т.е. доверительные границы. Pген = Pвыб ± tm (для относительных показателей), Мген = Мвыб ± tm (для средних величин), где Рген и Мген - искомые генеральные параметры частоты и среднего уровня, Рвыб и Мвыб – найденные выборочные показатели, m – ошибка представительности, t – доверительный критерий. Определенной степени вероятности безошибочного прогноза соответствует константное значение доверительного критерия, величина которого определяется по таблице интеграла вероятностей (при n>30, приложение, табл. 1) или по таблице критерия t (при n<30, приложение, табл. 2). При использовании таблицы критерия t число степеней свободы для доверительных границ составляет n -1. В медико-социальных исследованиях минимальной достаточной вероятностью безошибочного прогноза является 95% (Pt =0,95), что допускает вероятность ошибки р = 0,05. В наиболее ответственных случаях, когда необходимо сделать особенно важные выводы, вероятность безошибочного прогноза возрастает до 99% (Pt =0,99, или р = 0,01) и даже до 99,9% (Pt =0,999, р = 0,001). Доверительные границы используются не только для оценки достоверности выборочного результата, но и при планировании в здравоохранении.

Наиболее распространенным методом оценки достоверности разности между сравниваемыми выборочными результатами является критерий Стьюдента, предложенный В. Госсетом. Критерий t позволяет производить сравнение только между двумя выборочными величинами. Если необходимо сравнить между собой несколько однородных выборочных величин, то они сравниваются поочередно. Критерий достоверности (Стьюдента) определяется как величина разности средних величин или относительных показателей, деленная на извлеченную из квадратного корня сумму квадратов ошибок средних арифметических или относительных показателей. t = t = Разница между сравниваемыми выборочными величинами существенна и статистически достоверна при вероятности безошибочного прогноза 95%, т.е. величина критерия Стьюдента должна быть равна или больше 2 (при n >30). Только при этих условиях прогноз считается безошибочным, свидетельствующим о надежности используемого нового метода (лекарственного препарата, гигиенических характеристик).

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

ЗАДАНИЕ №1. Определить доверительные границы с вероятностью безошибочного прогноза 99% для относительных показателей, вычисленных из следующих задач:

Задача 1.

Анкетирование подростков показало, что из 168 опрошенных школьников оценивают свое состояние здоровья как хорошее 95 человек. Вычислите экстенсивный показатель и определите его доверительные границы

Задача 2.

Среди 328 опрошенных медицинских работников 110 считают, что лекарственное обеспечение медицинских учреждений за последние десять лет ухудшилось. Вычислите экстенсивный показатель и определите его доверительные границы.

Задача 3.

При обследовании 256 больных гипертонической болезнью у 49 были обнаружены заболевания почек. Вычислите распространенность почечной патологии у больных гипертонической болезнью и определите её доверительные границы.

Задача 4.

Анализ выборочного опроса 145 студентов первого курса медицинской академии показал, что профессиональный выбор определялся личной заинтересованностью у 115 человек, тогда как 30 человек поступили в вуз, следуя желанию родителей. Вычислите один из экстенсивных показателей и определите его доверительные границы.

Задача 5.

316 пациентам, больным гриппом было проведено электрокардиографическое исследование. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выявлены у 72 человек. Вычислите частоту изменений со стороны сердца при гриппе - интенсивный показатель и определите его доверительные границы.

Задача 6.

Из 196 больных перенесших инфаркт миокарда у 41 через год возник повторный инфаркт. Вычислите частоту рецидивов после перенесенного инфаркта миокарда и доверительные границы интенсивного показателя.

Задача 7.

У 305 из 950 обследованных на медицинской комиссии в военкомате призывников были обнаружены заболевания ограничивающие годность к военной службе. Вычислите уровень заболеваемости призывников и доверительные границы интенсивного показателя.

Задача 8.

Из 180 больных перенесших инсульт трудоспособность полностью восстановилась у 47 человек. Вычислите показатель частоты восстановления трудоспособности и доверительные границы интенсивного показателя.

Задача 9.

При медицинском осмотре было установлено, что из 260 рабочих нарушавших режим питания желудочно-кишечными заболеваниями страдают 98 человек. Вычислите уровень заболеваемости рабочих и доверительные границы интенсивного показателя.

Задача 10.

По окончании начальной школы у 440 детей из 1120 обучающихся была выявлена миопия. Вычислите частоту возникновения миопии у школьников начальных классов и доверительные границы интенсивного показателя.

Задача 11.

При флюорографическом обследовании 250 заключенных патологические изменения в легких были выявлены у 88 человек. Вычислите показатель частоты патологических изменений выявленных при флюорографическом обследовании и доверительные границы интенсивного показателя.

Задача 12.

В участковой больнице села Заветного имеется 35 коек, средняя численность обслуживаемого населения составила 5890 человек. Вычислите обеспеченность сельского населения стационарной помощью и доверительные границы показателя соотношения.

Задача 13.

Из 35 иностранных студентов выпускников СГМА в 2004 году диплом с отличием получили трое. Вычислите удельный вес отличников и доверительные границы экстенсивного показателя.

Задача 14.

При изучении частоты заболеваемости дошкольников ОРВИ было установлено, что на 420 детей приходится 310 зарегистрированных случаев заболеваний ОРВИ. Вычислите частоту заболеваемости ОРВИ у дошкольников и доверительные границы интенсивного показателя.

ЗАДАНИЕ №2. Оцените достоверность разности средних и относительных показателей

Задача 1.

У студентов медиков исследовали уровень максимального артериального давления до, и после сдачи экзамена по фармакологии. Оказалось, что до сдачи экзамена уровень максимального артериального давления в среднем составил 130,5±5,0 мм.рт.ст., а после сдачи 118,4±4,1 мм.рт. ст. Достоверно ли повышение давления у студентов перед сдачей экзамена?

Задача 2.

Результаты проведенного опроса в России и Финляндии показали, что активно пробовали наркотики 45,9±3,2% Российских подростков из семей служащих, тогда как в Финляндии этот показатель составил 38,5±4,7%. Можно ли утверждать, что подростки РФ достоверно чаще приобщаются к наркотикам?

Задача 3.

Доля женщин 15-49 лет имевших хотя бы один аборт в анамнезе в Ставропольском крае составила 52,6±2,6, в Ингушетии 44,3±1,8. Можно ли утверждать, что Ставропольские женщины достоверно чаще прибегают к абортам, чем в Ингушетии.

Задача 4.

Оценить достоверность различий между показателями заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих основных профессий (183,7±2,3%) и показателями заболеваемости инженерно-технических работников (143,1±3,3%).

Задача 5.

Оценить достоверность различий между распространенностью симптомов аллергического ринита у детей младшего школьного возраста 9,7±1.2% и старшего школьного возраста 14,5±1,4%. Можно ли утверждать, что эти показатели существенно отличаются?

Задача 6.

Оценить достоверность различий между среднегодовой занятостью койки в городской детской больнице 264,2±6,2 и в краевой детской больнице 322,8±4,4. Можно ли утверждать, что эти показатели существенно отличаются?

Задача 7.

Оценить достоверность различий средней длительности пребывания больных с холециститами в стационаре при применении эндоскопического метода хирургического лечения (11,3±0,9 дня) и лапаротомического метода оперативного лечения (20,5±1,2 дня). Можно ли утверждать, что эти показатели существенно отличаются?

Задача 8.

Средняя стоимость одного посещения поликлиники по заболеванию мочевой системы в 2001году составила 74,3±3,2 рубля, а в 2005 году 98,8±1,7 рублей. Можно ли утверждать, что средняя стоимость одного посещения поликлиники по поводу заболевания мочевой системы достоверно возросла?

Задача 9.

Оценить достоверность влияния радоновых ванн и физических тренировок на экстрасистолию больных ишемической болезнью сердца, если среднее число желудочковых экстасистол по данным амбулаторного мониторирования за 24 часа составило до лечения 1443±99, а после лечения 356±58.

Задача 10.

Оценить достоверность влияния комплекса лечебных факторов курорта на жирно-кислотный спектр сыворотки крови у больных псориазом, если сумма ненасыщенных жирных кислот в сыворотке крови в среднем составила до лечения 65,58±1,36 , а после лечения 66,28±1,81 мкг/мл.

Задача 11.

Количество диагностических исследований, выполненных в среднем на одного больного в дневных стационарах Ставрополя, составило в 2000 году 5,2±0,5, а в 2005 году 6,5±0,7. Можно ли утверждать, что полнота обследования больных в дневных стационарах достоверно увеличивается?

Задача 12.

Лечение компенсированного хронического тонзиллита препаратом «Тонзинал» в условиях стационара дневного пребывания показало повышение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови, так уровень иммуноглобулина G до лечения составлял в среднем 141,2±11,3, а после четырехдневного лечения 162,3±9,8. Можно ли утверждать, что уровень общего иммунитета после проведенного курса лечения хронического тонзиллита препаратом Тонзинал достоверно повышается?

Задача 13.

Оцените достоверность различий между частотой вызовов скорой помощи больными ИБС в зимне-весенние месяцы (в декабре – мае показатель обращаемости составил 283,2±14,1‰) и в летне-осенние месяцы, когда уровень обращаемости составил 198,4±10,8‰.

Задача 14.

Оцените достоверность различий веса новорожденных, если средний вес родившихся у первородящих матерей составил 3,350±0,2кг, а у повторнородящих 3,72±0,3кг. Можно ли утверждать, что эти показатели существенно отличаются?

Задание №3. Вычислите относительные показатели, ошибки относительных показателей и определите достоверность разности относительных показателей

Задача 1.

Из 260 детей 8 летнего возраста, игравших в компьютерные игры длительнее 3 часов в день, нарушение остроты зрения отмечено у 61 ребенка, а из 140 детей этого же возраста, игравших в компьютерные игры менее 2 часов – у 22 детей. Достоверно ли снижение остроты зрения у детей при длительной работе на компьютере.

Задача 2.

В абдоминальное отделение краевого онкологического диспансера за квартал госпитализировано 158 больных раком ободочной кишки, в том числе в возрасте до 60 лет 70 человек, старше 60 лет – 88. Радикальные операции выполнены 102больным, в том числе 54 пациентам в возрасте до 60 лет и 48 – пациентам пожилого и старческого возраста. Определите, имеется ли достоверное снижение операбельности у больных пожилого и старческого возраста.

Задача 3.

На базе Ставропольского краевого родильного дома изучалась распространенность и последствия хламидийной инфекции у беременных женщин. Из 516 беременных женщин наличие хламидийной инфекции выявлено у 165. Угроза прерывания беременности наблюдалась у 75 женщин, не имевших хламидийной инфекции, и у 72 - страдавших этим заболеванием. Повышается ли угроза прерывания беременности при наличии хламидийной инфекции?

Задача 4.

В центре сосудистой хирургии краевой клинической больницы консервативное лечение трофических язв нижних конечностей проводилось у 35 больных, из которых у 12 отмечено рубцевание язвы. Оперативное лечение проведено 44 больным, для чего был использован метод облитерации задних большеберцовых вен по А.Н. Веденскому. К моменту выписки из стационара у 26 прооперированных пациентов язвы полностью зажили. Эффективен ли оперативный метод при лечении трофических язв нижних конечностей?

Задача 5.

Изучение обращаемости 30-40 летних мужчин за медицинской помощью показало, что из 230 человек злоупотребляющих алкоголем в медицинские учреждения обратилось 27 человек, а из 488 мужчин, не имеющих этой вредной привычки, за медицинской помощью обратились 50 человек. Имеется ли достоверная разница в частоте обращаемости за медицинской помощью 30-40 летних мужчин злоупотребляющих алкоголем и не имеющих этой привычки?

Задача 6.

При анализе производственного травматизма у сельского населения было установлено, что на 1450 работающих в сельском хозяйстве приходится 63 случая травм, в том числе 44 случая травм у мужчин (830 человек) и 19 у женщин. Имеются ли достоверные отличия уровней травматизма у мужчин и женщин.

Задача 7.

Результаты лечения больных детским церебральным параличом с использованием корригирующего костюма (костюма космонавта) показали, что из 48 больных гиперкинетической формой положительная динамика неврологического статуса наблюдалась у 40 детей, а из 13 больных с гемипаретической формой – у 4. Имеется ли достоверная разница эффективности лечения при различных клинических формах ДЦП?

Задача 8.

Оцените эффективность лечебно-профилактической работы в санаторной школе-интернате, если из 250 учащихся при поступлении к группе риска (часто и длительно болеющие острыми заболеваниями) были отнесены 165 человек, а по окончании учебного года к этой группе уже относилось 133 человека, тогда как 32 ребенка перешли в группу практически здоровых. Имеется ли достоверная разница в здоровье детей до, и после лечения в школе-интернате?

Задача 9.

Изучалась распространенность употребления алкоголя в студенческой среде. Анонимному анкетированию были подвергнуты 1458 студентов 1-3 курсов и 1090 студентов 4-6 курсов. Установлено, что употребляют алкоголь не реже одного раза в неделю на младших курсах 630 студентов, а на старших – 588 студентов. Существует ли достоверная разница между частотой употребления алкоголя на разных этапах обучения?

Задача 10.

Изучалась суточная летальность при мозговых инсультах. Проанализированы истории болезни 98 жителей г. Пятигорска, умерших от мозговых инсультов, причем во временной промежуток с 2100 до 5 часов утра умерло 44 человека, во вторую треть суток с 1300 до 2100 – 31 человек, а в первую часть суток с 500 до 1300 – 23 человека. Имеется ли достоверная разница в колебаниях летальности от мозговых инсультов в зависимости от суточных биоритмов?

Задача 11.

Из 360 больных направленных в стационар станцией скорой и неотложной помощи случаи расхождения диагнозов были отмечены у 42 пациентов, а из 113 больных направленных поликлиникой случаи расхождения диагнозов между поликлиникой и стационаром отмечены у 10 пациентов. Имеется ли достоверная разница в качестве диагностики в поликлинике и станции скорой и неотложной помощи?

Задача 12.

Из 63 пациентов хирургического отделения, прооперированных с помощью плазменного скальпеля, гладкое послеоперационное течение отмечено у 59 человек, тогда как из 42 больных прооперированных обычным способом, послеоперационных осложнений не было у 26 человек. Действительно ли применение плазменного скальпеля достоверно улучшает результаты лечения?

Задача 13.

Выясняя уровень компьютерной грамотности врачей и сестер-руководителей, получены следующие результаты: из 77 опрошенных врачей владеют компьютером в объеме пользователя 50 человек, а из 29 опрошенных старших медицинских сестер – 12. Имеется ли достоверная разница в уровне компьютерной грамотности врачей и старших медицинских сестер?

Задача 14.

Проведено исследование психоэмоционального состояния у 457 работающих на оборонном предприятии мужчин. Среди обследованных рабочих - 172 человека курили, а 285 этой вредной привычки не имели. Повышенный уровень психоэмоционального напряжения отмечен у 79 курящих рабочих и у 94 не курящих. Достоверно ли отличается уровень психоэмоционального напряжения у курящих рабочих?

Задание №4. Вычислите ошибки средних величин и оцените достоверность разности двух средних показателей

Задача 1.

Средний возраст вступления в брак у 350 опрошенных студенток составил 19,8 лет, среднеквадратическое отклонение равно 11,4, тогда как аналогичный показатель у 265 студентов-мужчин оказался равным 21,5 лет, а среднеквадратическое отклонение составило 8,6. Достоверно ли отличается средний возраст вступления в брак у студентов разного пола?

Задача 2.

Средний уровень гемоглобина у 445 детей, получавших коровье молоко с первых месяцев жизни (до 3-х месяцев), составил 114,69 (среднеквадратическое отклонение равно 5,8). У 326 детей, получавших коровье молоко начиная с 7 месяца жизни, средний уровень гемоглобина составил 117,5, а среднеквадратическое отклонение 4,5. Достоверно ли отличается средний уровень гемоглобина у детей с разными сроками введения коровьего молока в рацион?

Задача 3.

Средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности у студентов 1 курса лечебного факультета (всего 41случай ВН) составила 5,8 дней, среднеквадратической отклонение равно 2,3, тогда как у студентов стоматологического факультета средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности (всего 35случаев ВН) составила 3,6 дней, а среднеквадратическое отклонение 1,9. Достоверно ли отличается средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности на двух факультетах?

Задача 4.

Средний уровень успеваемости 315 студентов 6 курса лечебного факультета по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение» составил 4,3 балла, среднеквадратическое отклонение равно 1,6, тогда как у 119 студентов педиатрического факультета эти показатели соответственно равны 3,9 балла и 1,1. Достоверно ли отличается уровень успеваемости выпускников на двух факультетах?

Задача 5.

Среднее число беременностей у 210 женщин 35 лет имевших самопроизвольные аборты в анамнезе составило 6,3, при этом среднеквадратическое отклонение равно 2,8, а у 432 женщин этого же возраста, не имевших самопроизвольных абортов, среднее число беременностей составило 2,9, а среднеквадратическое отклонение равно 5,4. Достоверно ли отличается число беременностей у женщин, имевших самопроизвольные аборты в анамнезе?

Задача 6.

Средний срок наблюдения за 189 пациентами с не осложненной формой острого аппендицита в стационаре составил 8,2 дня, при среднеквадратическом отклонении равном 3,1, тогда как при осложненной форме (53 чел.) длительность пребывания в стационаре увеличилась у до 11,4 дней при среднеквадратическом отклонении равном 2,2. Достоверно ли увеличивается средний срок пребывания в стационаре при осложненной форме острого аппендицита?

Задача 7.

Средний рост мальчиков 7 лет в 389 семьях со здоровым образом жизни составил 130,5см. (σ =4,3), а в 59 неблагополучных по алкоголизму семьях 123,3см. (σ =5,8). Достоверно ли снижение роста у детей в семьях неблагополучных по алкоголизму?

Задача 8.

Средний возраст первого сексуального опыта у 266 опрошенных городских девушек составил 15,2 года, при среднеквадратическом отклонении равном 4,8; тогда как у 150 сельских девушек он составил 16,9 лет, при среднеквадратическом отклонении равном 7,6. Имеется ли статистически достоверная разница между началом половой жизни у городских и сельских девушек?

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999, с. 307 - 308

Серенко А.Ф., Ермаков В.В. Социальная гигиена и организация здравоохранения, М, 1984, с.139 - 149.

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000, с. 197 - 199.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. – с. 108-109, 113-114.

Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. С.-П. «Фолиант», 2003.

ТЕМА 5. НЕПАРАМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ДОСТОВЕРНОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. КРИТЕРИЙ СООТВЕТСТВИЯ (хи- квадрат)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить методику вычисления и использования критерия соответствия для определения достоверности расхождения между несколькими сравниваемыми группами изучаемых явлений

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно вычисляют критерий соответствия для определения достоверности расхождения между несколькими сравниваемыми группами изучаемых явлений, оценивают полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Когда применяется показатель соответствия «хи-квадрат»?

На чем основан расчет показателя χ2?

Что такое «нулевая гипотеза»?

Из каких этапов складывается исчисление критерия соответствия «хи-квадрат»?

Как определяется число степеней свободы при расчете критерия соответствия?

Как оценивается полученный результат показателя соответствия?

Когда различия между несколькими сравниваемыми группами оцениваются как существенные?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Достоверность различий и взаимосвязь явлений с факторами можно определять при расчете критерия соответствия. Критерий соответствия χ2 применяется для статистической оценки закона распределения эмпирических вариационных рядов и для доказательства достоверности различий между двумя или несколькими выборочными совокупностями. Критерий соответствия применяется когда результаты исследования представлены абсолютными величинами и результат исхода имеет много градаций (выздоровел, выписан с улучшением, с ухудшением, умер), а также если в подлежащем имеется несколько признаков (несколько возрастных групп, несколько методов лечения). Критерий основан на предположении (нулевой гипотезе) об отсутствии разницы между величинами, полученными в результате выборочного наблюдения и теоретически вычисленными. Чем больше фактические величины отличаются от ожидаемых, тем больше уверенность, что изучаемый фактор оказывает существенное влияние.

Вычисляется критерий соответствия по формуле

χ2 =

Первым этапом в вычислении критерия соответствия является формулировка нулевой гипотезы и исчисление ожидаемых величин. При определении ожидаемых чисел рекомендуется для большей точности расчета χ2 вычислять их до десятых. На следующем этапе определяется разность между фактическими и ожидаемыми числами по всем группам (φ – φ1). Затем определяют квадрат разностей (φ – φ1)2 и делят его на ожидаемое число в каждой группе . Критерий соответствия определяется путем суммирования всех предыдущих результатов по всем группам. Полученную величину χ2 оцениваем по таблице критических значений (приложение 3), для чего определяют число степеней свободы n = (S – 1)(R – 1), где S – число строк, R – число рядов. Нулевая гипотеза подтверждается, если χ2 меньше критического (табличного значения) и опровергается, если полученная величина χ2 равна или больше табличного значения (приложение, табл. 3).

Пример расчета критерия соответствия. 1 этап – формулируем нулевую гипотезу – введение противогриппозной вакцины не повлияло на заболеваемость гриппом. В этом случае распределение на заболевших и не заболевших в двух группах наблюдения должно быть одинаковым и соответствовать итоговому распределению.

Влияет ли введение противогриппозной вакцины на заболеваемость гриппом

	Число вакцинированных	Фактические числа ()	Ожидаемые числа ()	(φ – φ1)	(φ – φ1)2
		Не заболело	Заболело	Не заболело	Заболело	Не заболело	Заболело	Не заболело	Заболело	Не заболело	Заболело
Вакцинированы	73	54	19	47,4	25,6	+6,6	-6,6	43,56	43,56	0,9	1,7
Не вакцинированы	21	7	14	13,6	7,4	-6,6	+6,6	43,56	43,56	3,2	5,9
всего	94	61	33		Σ=11,7

Из 94 человек независимо от проведенной вакцинации не заболели – 61, а из 73 вакцинированных сколько могло быть не заболевших, если бы вакцинация не влияла на заболеваемость?

=47,4 Ожидаемое число заболевших среди вакцинированных будет определяться по пропорции:

= =25,6

Так же вычисляются ожидаемые величины для заболевших и не заболевших гриппом из числа не вакцинированных.

13,6 7,4

Затем определяется разность между фактическими и ожидаемыми числами, результаты возводятся в квадрат и каждый из них делится на ожидаемое число в группе. χ2 определяется путем суммирования полученных результатов. Поскольку χ2 в нашем примере равен 11,7, что больше табличного значения при числе степеней свободы n = (2-1)х(2-1)=1, то нулевая гипотеза оказалась несостоятельна, следовательно, введение противогриппозной вакцины оказывает влияние на уровень заболеваемости гриппом.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

Задание №1. Вычислить критерий соответствия χ2 и определить, существенна или несущественна разность между числами, полученными в процессе статистического исследования и «ожидаемыми величинами».

Задача 1.

Установить, влияет ли семейное положение на успеваемость студентов

Семейное состояние	Успеваемость	Итого
	отлично	хорошо	удовлетв
Не состоящие в браке	7	71	21	99
Состоящие в браке	5	39	30	74
Состоящие в браке и имеющие ребенка	6	45	32	83
Всего наблюдений	18	155	83	256

Задача 2.

Установить, влияет ли участие в военных действиях на частоту возникновения посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих

Участие в военных действиях	Стрессовые расстройства	Итого
	Значительно выражены	Незначительно выражены	Отсутствуют
Ветераны войны в Афганистане	38	40	15	93
Участники войны в Чечне	55	23	18	96
Не участвовали в военных действиях	2	16	69	87
Всего обследовано	95	79	102	276

Задача 3.

Установить, влияют ли рекламные средства на решение пациентов обратиться к стоматологу

Средства рекламы	Повлияло	Не повлияло	Затрудняюсь ответить	Всего обследовано
Радио	28	16	24	68
Телевидение	47	2	5	54
Газеты, журналы	18	13	6	37
Наружная реклама	4	25	4	33
Почтовая рассылка	4	10	9	23
Буклеты	15	7	3	25
Всего	116	73	51	240

Задача 4.

Установить, влияет ли наличие инфекции Helicobacter pylori на частоту предопухолевой патологии и злокачественных новообразований желудка

Нозологическая форма заболевания	Количество наблюдений	Helicobacter pylori
		Присутствует	Отсутствует
Кишечная метаплазия	95	83	12
Дисплазия эпителия легкой ст. тяжести	48	30	18
Дисплазия эпителия средней степени тяжести	32	21	11
Дисплазия эпителия тяжелая	25	18	7
Рак желудка	63	46	17
Практически здоровые (контр. группа)	94	16	78
Всего	366	214	143

Задача 5.

Установить, влияет ли сезон на характер изменения веса у детей

Сезон года	Число обследованных детей	Прибавили в весе	Убавили в весе	Вес неизменен
Зима	1115	949	119	47
Весна	1148	913	164	71
Лето	1176	1135	23	18
Осень	781	545	184	52
Всего	4220	3543	490	188

Задача 6.

Установить влияет ли профессия на уровень распространенности клинических форм пограничных психических расстройств (ППР)

Профессии	Неврозоподобные состояния	Неврозы и др. невротические расстройства	Без ППР	Всего
Аппаратчики	35	9	117	161
Операторы	22	3	102	127
Слесари	13	5	98	116
Токари	19	11	126	156
Всего	89	28	443	560

Задача 7.

Установить, влияет ли возраст на прием успокаивающих и снотворных средств

Возраст (лет)	Не принимают	Принимают иногда	Принимают постоянно	Итого
До 30	72	8	2	82
31 - 40	55	12	3	70
41 - 50	52	10	5	67
51 – 60	40	17	9	66
61 – 70	45	19	11	75
71 и старше	38	15	12	65
Всего	302	81	42	425

Задача 8.

Установить, влияет ли нозологическая форма заболевания на эффективность использования деминерализованных костных имплантатов в детской травматологии и ортопедии

Нозологическая форма заболевания	Количество наблюдений	Результат
		Положительный	Отрицательный
Опухолеподобные заболевания	41	37	4
Костная киста	38	36	2
Посттравматический псевдоартроз	14	9	5
Экзостозная дисхондроплазия	5	3	2
Несовершенный остеогенез	7	6	1
Первично-хронический остеомиелит	2	1	1
Лучевая косорукость	3	1	2
Юношеский эпифизеолиз	4	2	2
Всего	114	95	19

Задача 9.

Установить, влияет ли стаж работы на частоту возникновения гипертонической болезни у учителей

Стаж работы (лет)	Число наблюдаемых случаев	Всего
	Гипертоническая болезнь 1 стадия	Гипертоническая болезнь 2-3 стадия	Без гипертонии
1–5 лет	5	1	147	153
6 - 10	12	2	120	134
11 – 15	27	8	169	204
16 - 20	24	9	136	169
21 - 25	16	12	108	136
Всего	84	32	680	796

Задача 10.

Установить, отличается ли состояние здоровья студентов, обучающихся на различных факультетах медицинских вузов

Факультет	Практически здоровые	Группа риска	Хронически больные	Всего наблюдений
Лечебный	153	126	76	355
Педиатрический	69	71	60	200
Стоматологический	160	95	52	307
Медико-профилактический	87	115	69	271
Сестринского дела	45	68	44	157
Всего	514	475	301	1290

Задача 11.

Установить, влияет ли семейное состояние на уровень физического развития детей младшего школьного возраста

	Уровень физического развития	Всего наблюдений
	Низкий	Ниже среднего	Средний	Выше среднего	Высокий
Полная семья, соблюда-ющая здор. образ жизни	2	23	67	34	9	135
Семьи неблагополучные по алкоголизму	11	28	41	18	1	99
Не полная семья	6	17	58	29	4	114
Воспитанники детского дома	8	29	49	22	3	111
Всего	27	97	215	103	17	459

Задача 12.

Установить, влияет ли на характер течения язвенной болезни желудка тщательность выполнения пациентом рекомендаций врача

Течение заболевания	Рекомендации врача выполнялись:	Всего наблюдений
	Полностью	Частично	Не выполнялись
Не осложненное	161	35	2	198
Длительно не рубцующаяся язва	8	12	25	45
Часто рецидивирующая язва	10	30	14	54
Осложнено кровотечением	9	15	19	43
Всего	188	92	60	340

Задача 13.

Установить, влияет ли кислотность желудочного сока на состояние крови у больных раком желудка

Кислотность желудочного сока	Нормальная кровь	Анемия легкой степени тяжести	Анемия средней степени тяжести	Тяжелая анемия	Всего
Ахлоргидрия	15	95	35	10	155
Гипохлоргидрия	25	20	3	0	48
Нормохлоргидрия	25	6	0	0	31
Гиперхлоргидрия	6	0	0	0	6
Всего больных	71	121	38	10	240

Задача 14.

Установить, влияет ли упитанность на умственное развитие ребенка

Степень упитанности	Коэффициент умственного развития	Всего
	Ниже 80%	80-89%	90-99%	100% и выше
Число детей с чрезмерной упитанностью	78	70	89	65	302
Число детей с удовлетворит. упитанностью	245	228	177	219	869
Число детей с неудовлетворительной упитанностью	31	27	13	10	81
Всего наблюдений	354	325	279	294	1252

Рекомендуемая литература для студентов:

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999, с. 307 - 308

Серенко А.Ф., Ермаков В.В. Социальная гигиена и организация здравоохранения, М, 1984, с.139 - 149.

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000, с. 197 - 199.

Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. С.-П. «Фолиант», 2003.

ТЕМА 6. Измерение связи между явлениями. Методы изучения Корреляционных связей при оценке показателей здоровья и факторов окружающей среды

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить принципы измерения корреляционной связи и овладеть методикой измерения связи между явлениями.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно вычисляют коэффициенты корреляции по способу квадратов (Пирсона) и по способу рангов (Спирмена); проводят оценки достоверности коэффициента корреляции. Оценивают полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Какие виды связи существуют между явлениями или признаками?

Является ли функциональная связь характерной для медико-биологических явлений?

Что такое корреляционная связь?

Можно ли считать, что при корреляционной связи значению одного признака соответствует несколько значений другого, взаимосвязанного с ним признака?

Можно ли утверждать, что корреляционная связь проявляется в массе наблюдений, т.е. в совокупности?

Что является критерием оценки характера и силы корреляции?

Можно ли утверждать, что коэффициент корреляции дает представление о наличии и направлении корреляционной связи?

С повышением температуры тела увеличивается частота пульса у большинства больных. Можно ли утверждать, что такая взаимосвязь относится к прямой корреляции?

Можно ли утверждать, что диапазон значений коэффициента корреляции находится в пределах от -1 до +1?

Каковы методы определения коэффициента корреляции?

Можно ли утверждать, что метод квадратов (Пирсона) дает более точные результаты по сравнению с методом рангов (Спирмена)?

Каков порядок определения коэффициента корреляции по методу рангов?

Как определяется характер и сила связи по коэффициенту корреляции?

Как оценивается достоверность коэффициента корреляции?

Можно ли утверждать, что если коэффициент корреляции более чем в три раза превышает свою ошибку, то он достоверен?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Задача каждой науки – вскрыть и изучить наиболее существенные связи между явлениями и процессами. Известны два вида связи между явлениями (признаками): функциональная и корреляционная. Функциональная связь отражает строгую зависимость процессов или явлений и изменение какого-либо одного явления обязательно связано с изменением числовых значений другого явления на строго определенную величину. Функциональная связь, как правило, проявляется при физических и химических явлениях, где её можно представить в виде уравнения, формулы. Примеров функциональной связи может являться увеличение объема шара в строгой зависимости от увеличения его радиуса, расширение тела по мере увеличения температуры нагревания и т.д. Корреляция – понятие, которое также означает взаимосвязь между признаками. При корреляционных связях, характерных для медико-биологических явлений, значению одного признака соответствуют разные значения других признаков. Корреляционная связь необходима, например, при оценке взаимосвязей между стажем работы и уровнем заболеваемости работающих; между разными уровнями физических факторов окружающей среды и состоянием здоровья; между различными уровнями интенсивности нагрузки и частотой (уровнем) физиологических реакций организма; между сроками госпитализации и частотой осложнений. Статистика позволяет исследователю измерить связи, обосновать выводы и наглядно их иллюстрировать. Корреляционная связь бывает положительной - прямой (при увеличении одного признака увеличивается другой) и отрицательной - обратной (при увеличении одного показателя другой уменьшается). Коэффициент корреляции свидетельствует не только о направлении связи, но и об уровне этой связи. Сильная связь выражается коэффициентом от 0,7 до 0,99, средняя — от 0,3 до 0,69, слабая — до 0,29. При нулевом значении коэффициента связи отсутствуют.

Наиболее простыми методом определения коэффициента корреляции являются ранговая корреляция: , где - коэффициент ранговой корреляции, d - разность рангов, n –число сопоставляемых пар признаков.

При ранговой корреляции числовые выражения сравниваемых статистических рядов ранжируют, то есть проставляют ранговые номера для каждой цифры (от 1 и далее) и подставляют значения в формулу с учетом разницы порядковых значений. При расчете коэффициента корреляции методом квадратов (метод Пирсона) сначала вычисляют среднее значение в каждом вариационном ряду сравниваемых групп. Затем находят отклонение каждой величины ряда от полученной средней. Для устранения отрицательных значений эти величины возводят в квадрат и подставляют в формулу: rxy = , где dx и dy – отклонение каждой варианты от своей средней арифметической Мх и Мy.

По величине коэффициента устанавливают направление и силу связи. Достоверность коэффициента определяют по таблицам критических значений (таблицам Каминского) при n’ = n-2 (приложение, табл. 4), а также при расчете средней ошибки и критерия достоверности t. Коэффициент корреляции должен превышать свою ошибку не менее чем в 3 раза. Формула ошибки коэффициента ранговой корреляции: m = , t = По методу Пирсона ошибка коэффициента корреляции вычисляется по формуле: mr = , t = . Значения t оценивается по таблице критических значений критерия t (при n<30, приложение, табл. 2).

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

ЗАДАНИЕ 1: Вычислить коэффициент ранговой корреляции, определить направление и силу корреляционной связи, оценить достоверность полученных данных

Задача 1.

Существует ли связь между стажем работы на машиностроительном предприятии и показателями заболеваемости рабочих?

Стаж работы

До 1

года

1-3

года

4-5

лет

6-10

лет

11-15

лет

16-20

лет

21-25

лет

26 и

более

Число случаев

заболеваний

на 100 рабочих

59,6

41,9

40,8

64,7

77,5

83,6

112,8

Задача 2.

Существует ли связь между возрастом заболевших гриппом и уровнем смертности от этого заболевания?

Возраст заболевших в годах

До 1 года

1-4

5-9

10-14

15-17

18-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61 и старше

Смертность на 100000

человек

68,3

57,7

55,9

24,7

55,9

42,1

67,9

86,6

89,4

106,7

158,2

Задача 3.

Существует ли связь между возрастом мужчин и уровнем смертности

Возраст в годах	0-4	5-9	10-14	15-24	25-34	35-44	45-54	55-64	65 и старше
Уровень смертности на 100000 человек	801,0	272,0	194,7	296,8	624,1	922,8	2624,4	4324,5	9275,1

Задача 4.

Существует ли связь между долей контингента часто болеющих (ЧБ) и возрастом детей

Возраст в годах	До 1 года	1-2	3-4	5-6	7-8	9-10	11-12	13-14
Доля ЧБ	28,5	48,2	44,9	38,7	38,7	27,9	24,2	20,1

Задача 5.

Существует ли связь между возрастом и частотой нарушения зрения у детей

Возраст в годах	0-3	4-5	6-7	8-9	10-11	12-13	14-15	16-17
Нарушения зрения, ‰	18,9	20,7	31,4	42,7	42,1	54,6	54,6	92,0

Задача 6.

Существует ли связь между порядковым номером месяца года и частотой обращения населения за скорой и неотложной медицинской помощью по поводу сердечно-сосудистых заболеваний

Месяц

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

Частота обращений за СНМП ‰

114,3

108,3

109,7

103,2

104,5

95,2

98,4

97,8

87,6

92,7

96,4

Задача 7.

Существует ли связь между расстоянием от места жительства до предприятия и заболеваемостью рабочих

Расстояние в метрах

До 500 м.

600-1000

1100-3000

3100-4000

4100-5000

5100-7000

7100-9000

9100 и более

Заболеваемость

‰

920,1

887,9

920,1

954,0

1286,3

1107,8

1510,8

1832,7

Задача 8.

Существует ли связь между временем прошедшим от возникновения острого приступа холецистита до начала проведения операции и частотой послеоперационных осложнений

Время в часах

До 3 часов

3-5

6-8

9-11

12-14

15-17

18-20

21-23

24 и более

Частота осложнений

в %

Задача 9.

Существует ли связь между возрастной группой и частотой самоубийств у мужчин

Возрастная группа умерших, годы	До 20	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70 и старше
Частота самоубийств на 100 тыс. чел.	4,1	28,5	43,8	54,8	54,8	48,2	75,5

Задача 10.

Существует ли связь между возрастной группой мужчин и распространенностью психических заболеваний

Возрастная группа, годы	0-4	5-9	10-14	15-19	20-24	25-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70 и старше
Заболеваемость ‰	16,2	35,4	31,2	8,1	10,2	35,0	31,4	53,1	58,8	30,5	19,2

Задача 11.

Существует ли связь между возрастом ребенка и количеством больных с эквиноварусной деформацией стоп, обусловленной спастическими парезами в нижних конечностях

Возраст

До 1 месяца

1- 3 месяца

4 – 6

месяцев

7-9 мес.

10-12

мес.

1-2 года

2-3 года

Старше 3 лет

Кол-во больных

Задача 12.

Существует ли связь между возрастной группой и уровнем травматизма у мужчин

Возрастная группа мужчин, годы	Дети от 0 до 14 лет	15-17	18-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70 и старше
Частота травматизма на 100 тыс. чел.	72,3	165,6	233,6	196,9	157,2	176,3	153,3	141,9	97,2

Задача 13.

Существует ли связь между возрастом и уровнем смертности женщин в Российской Федерации

Возраст в годах	До 1 года	1-4	5-9	10-14	15-24	25-34	35-44	45-54	55-64	65 и старше
Уровень смертности на 100000 человек	10,9	0,7	0,3	0,3	0,85	1,8	3,6	7,7	15,4	113,9

Задача 14.

Существует ли связь между возрастной группой пациентов и долей полностью удовлетворенных качеством лечения в стационаре

Возраст в годах	15-20	21-25	26-30	31-35	36-40	41-45	46-50	51-55	56-60	61 и и старше
% удовлетворенных качеством лечения	77,6	81,1	75,2	64,3	64,3	50,1	48,9	46,2	39,9	20,7

ЗАДАНИЕ 2: Вычислить коэффициент корреляции методом квадратов (Пирсона), определить направление и силу корреляционной связи, оценить достоверность полученных данных

Задача 1.

Существует ли связь между долей детей, охваченных прививками против кори, и уровнем заболеваемости корью

Охвачено прививками, %	28	26	20	24	20	18	17
Заболеваемость на 100 тыс. чел.	2	3	5	4	7	10	12

Задача 2.

Существует ли связь между ростом и массой тела у студентов-медиков в возрасте до 19 лет

Рост в см.	158	159	160	165	167	171	174	170	177	180
Масса, кг	56	55	57	57	61	65	67	67	72	78

Задача 3.

Существует ли связь между стажем работы в цехах с вредными условиями труда и кратностью заболеваемости с временной утратой трудоспособности

Стаж работы (лет)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Кратность случаев ВН (раз)	0	1	1	3	4	4	3	5	6	6

Задача 4.

Существует ли связь между длиной и массой тела у новорожденных

Длина, см.	36	48	52	50	49	47	53	52	50	54	53
Масса, кг	2,4	3,1	4,1	3,6	3,2	3,3	3,5	3,8	3,5	3,8	4,0

Задача 5.

Существует ли связь между количеством бактерий, вырастающих при посеве 0,1 мл. обеззараженной воды и дозой остаточного хлора в 1 мл. воды

Доза остаточного хлора (мг/л)	0,05	0,10	0,07	0,60	2,00	1,00	0,80	1,2	3,00
Число бактерий	295	259	310	280	110	200	260	68	35

Задача 6.

Существует ли связь между возрастом родильницы и количеством грудного молока

Возраст в годах	17	19	21	22	25	28	30	34	36	39	41
Лактация в гр.	120	125	115	110	125	90	95	85	85	80	60

Задача 7.

Существует ли связь между длительностью охлаждения организма и уровнем молочной кислоты (мг%)

Дни охлаждения	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Уровень молочной кислоты мг%	7,0	7,0	7,2	7,1	8,5	8,9	8,7	8,9	9,0	9,5

Задача 8.

Существует ли связь между возрастом пациентов и потребностью их в медицинской помощи (эквивалентные единицы на 1 чел.)

Возраст в годах	1	9	15	25	30	40	50	60	70	80
Потребность в мед. помощи	10,0	7,0	2,2	2,0	2,0	3,5	5,0	7,5	10,1	12,0

Задача 9.

Существует ли связь между температурой воздуха осенью и частотой возникновения ОРВИ

t воздуха	20	19	18	17	16	15	14	12	10	9	8
Случаи ОРВИ	2	3	3	4	7	9	10	9	12	13	11

Задача 10.

Существует ли связь между возрастом и заболеваемостью студентов медицинской академии

Возраст, лет	16	17	18	19	20	21	22	23	24
Заболеваемость на 1000 чел.	103	120	112	242	270	255	440	528	450

Рекомендуемая литература.

Ю.П. Лисицын. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. М., 2002. –с. 303-304.

Ю.П. Лисицын. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999. –с. 306-307.

В.К. Юрьев, Г.И. Куценко. Общественное здоровье и здравоохранение. С.-П., 2000. –с.199-201.

А.Ф. Серенко, В.В. Ермаков. Социальная гигиена и организация здравоохранения. М., 1984. –с.149-158.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М. «МЕДпресс-информ», 2002. –с. 110-112.

ТЕМА 7. Динамические ряды

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть методикой составления и обработки динамических рядов.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно преобразуют динамические ряды с целью выявления особенностей изучаемого процесса и достижения наглядности в характеристике того или иного явления, графически изображают полученные данные для определения тенденции изучаемого явления рассчитывают показатели динамического ряда. Оценивают полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

В каких случаях обработки и анализа статистического материала прибегают к составлению динамических рядов? Что представляет собой динамический ряд?

Что такое уровни динамического ряда?

Какой динамический ряд называется простым и какой производным?

Что такое моментный динамический ряд?

Перечислите основные приемы выравнивания динамического ряда. Назовите составляющие анализа динамического ряда.

Какие показатели рассчитывают для анализа динамического ряда?

Почему для анализа динамического ряда его изображают графически?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

В практическом здравоохранении или проведении медико-социальных исследований и в клинических работах часто требуется выявить основную закономерность изучаемого явления. В таких случаях, как правило, составляют динамический ряд. Динамический ряд — это ряд однородных статистических величин, показывающих изменение явления во времени. Динамический ряд может быть представлен абсолютными числами (изменение числа больных), средними величинами (среднее число лабораторных анализов за неделю) и относительными показателями (изменение рождаемости, заболеваемости, травматизма, обеспеченности врачами). Числа, из которых состоит динамический ряд, называются уровнями ряда. Если колебания уровней значительные и выявить закономерность затруднительно, динамический ряд выравнивают. Существуют различные методы выравнивания динамического ряда: укрупнение интервалов, расчет скользящей средней и другие, позволяющие устранить влияние случайных колебаний на уровни динамического ряда. Анализ динамического (временного) ряда сводится к вычислению следующих показателей: абсолютного прироста (или снижения); темпа роста (или снижения); темпа прироста; значения 1% прироста, показателей наглядности. Абсолютный прирост представляет собой разность между последующим и предыдущим уровнем. Темп роста — это отношение последующего уровня к предыдущему, умноженное на 100%. Темп прироста является отношением абсолютного прироста (снижения) к предыдущему уровню, умноженным на 100%. Значение 1% прироста определяется отношением абсолютного прироста к темпу прироста. Показатель наглядности показывает отношение каждого уровня ряда к одному из них (чаще начальному), принятому за 100%.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

1. Провести выравнивание динамического ряда по способу скользящей средней, изобразить графически полученные данные.

2. Вычислите показатели динамического ряда – абсолютный прирост, показатели роста, темп прироста, показатели наглядности.

Задача 1.

Заболеваемость туберкулезом на 100 тысяч населения в Российской Федерации

Годы	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
Заболеваемость	57,8	67,5	73,9	84,2	81,5	78,3	65,6	66,7	66,8	68,0

Задача 2.

Динамика количества детей с осложненными формами пневмоний (ателектазы, деструкция), лечившихся в пульмонологическом отделении

Годы	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Число детей с осложненным течением пневмонии	50	9	15	26	31	25	18	16	39	26

Задача 3.

Динамика общей смертности населения Ставропольского края

Годы	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Общая смертность, ‰	13,2	13,1	12,8	13,4	13,9	14,0	14,6	14,9	14,3	14,4

Задача 4.

Динамика сети самостоятельных детских больниц в РФ

Годы	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002
Детские больницы, всего	503	487	476	471	463	459	452	442	435	433	429

Задача 5.

Динамика развития дневных стационаров в системе педиатрической помощи детям

Годы	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003
Число детских дневных стационаров всех типов	160	165	206	224	264	300	401	423	457	489

Задача 6.

Динамика показателя младенческой смертности в Российской Федерации

Годы	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
Младенческая смертность на 1000 детей, родившихся живыми	18,1	17,4	17,2	16,5	16,9	15,3	14,6	13,2	12,4	11,6

Задача 7.

Доля затрат на здравоохранение в структуре расходов городского бюджета

Годы	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002
Доля затрат,%	17	16	13	12	10	8	9	8	7	6

Задача 8.

Динамика общей заболеваемости новорожденных в Ставропольском крае (‰)

Годы	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Заболеваемость	419	445	462	421	399	409	381	368	360	383

Задача 9.

Динамика показателя материнской смертности в РФ на 100 тысяч родившихся живыми

Годы	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
Уровень материнской смертности	54,9	68,1	32,2	44,0	44,2	39,7	36,5	33,6	31,9	23,4

Задача 10.

Динамика первичной инвалидности (на 100 тысяч населения трудоспособного возраста) в Ставропольском крае

Годы	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Уровень инвалидности	681	632	612	589	546	680	685	672	678	725

Задача 11.

Динамика распространенности анемии на 10 тысяч детского населения города Ставрополя

Годы	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
Уровень заболеваемости	35,6	69,7	63,9	67,5	68,4	54,8	52,5	56,8	47,8	50,2

Задача 12.

Динамика уровня смертности от рака молочной железы (на 100 тысяч женщин)

Годы	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003
Уровень смертности	13,9	14,5	14,8	14,6	14,1	15,9	16,5	17,3	18,1	16,7

Рекомендуемая литература

В.К. Юрьев, Г.И. Куценко. Общественное здоровье и здравоохранение. (Учебник для студентов, интернов, аспирантов, ординаторов педиатрических факультетов), Санкт-Петербург. 2000. –с. 204-212.

Ю.П. Лисицын. Социальная медицина и организация здравоохранения. Казань, 1999.

Серенко А.Ф., Ермаков В.В. Социальная гигиена и организация здравоохранения. М. 1984. –с.160-164.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М. «МЕДпресс-информ», 2002. –с. 92-97.

ТЕМА 8. Использование метода стандартизации при оценке здоровья населения и показателей работы учреждений здравоохранения

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть прямым методом стандартизации. Уметь рассчитывать интенсивные, ожидаемые (условные) и стандартизованные показатели, анализировать и сопоставлять интенсивные и стандартизованные показатели, делать вывод.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно овладевают прямым методом стандартизации, рассчитывают интенсивные, ожидаемые и стандартизированные (гипотетические) показатели. Анализируют и сопоставляют интенсивные и стандартизованные показатели, оценивают полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

В каких случаях применяется метод стандартизации?

В чем заключается сущность прямого метода стандартизации.

В каких случаях применяется прямой метод стандартизации, а в каких косвенный и обратный.

Назовите этапы прямого метода стандартизации.

Какова методика расчета интенсивных, ожидаемых и стандартизованных показателей.

Какова методика сопоставления и анализа интенсивных и стандартизованных показателей.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

Во многих медико-социальных, а так же в клинических исследованиях, как правило, исключена возможность получения однородных групп для сравнения тех или иных показателей. Это касается в первую очередь показателей заболеваемости, общей смертности, рождаемости по городам, районам, странам, имеющих разный состав населения по возрасту, полу и т.д. В таких случаях широкое применение находит метод стандартизации, который позволяет исключить влияние на общий показатель разного состава совокупностей по одному, двум или более признакам.

Метод стандартизации используется при оценке показателей здоровья только при сравнении их уровней. Этот метод расчета условных величин применяется для устранения неоднородности состава сравниваемых коллективов. Он показывает какой был бы уровень заболеваемости (травматизма, смертности, инвалидности и др.) в каждом коллективе (учреждении, городе), если бы его состав (по возрасту, по полу, по трудовому стажу и др.) был одинаков. Стандартизованные показатели используют при необходимости сравнения уровней смертности (заболеваемости) от злокачественных заболеваний (болезней органов пищеварения и т. д.) в разных городах, районных центрах, если сравниваемые группы населения неоднородны по возрасту или полу; сравнения уровней заболеваемости (травматизма) на разных производствах, если профессиональный состав работников неоднороден; сравнения уровней летальности в разных больницах (отделениях), при неоднородности пациентов этих ЛПУ по тяжести течения заболевания. Метод позволяет установить влияние одного из факторов (пол, возраст, тяжесть заболевания, условия труда, образ жизни, факторы окружающей среды), на различие уровней заболеваемости или других показателей здоровья. Существует 3 способа стандартизации: прямой, косвенный и обратный. Прямой способ применяют, когда имеются погрупповые (повозрастные) показатели заболеваемости (смертности, травматизма) или их можно вычислить (при наличии погрупповой численности населения и заболевших). Косвенный способ используют, если показатели по группам отсутствуют и их нельзя вычислить из-за отсутствия числа заболевших. Обратный способ применяют при отсутствии погрупповых величин численности населения. Общим этапом вычисления стандартизованных коэффициентов является выбор стандарта возрастно-полового состава (процентное распределение состава любой из сравниваемых групп или их суммарного значения). При выборе стандартного состава уровня заболеваемости можно использовать литературные данные или показатели предыдущих исследований.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Вычислить стандартизованные показатели, сравнить их с производными величинами, сделать соответствующие выводы

Задача 1.

Сравнить показатели летальности в двух группах больных СПИДом, получавших различные лекарственные препараты, с показателями, стандартизованными по тяжести течения заболевания. За стандарт принять сумму составов больных, получивших различное лечение.

Тяжесть течения заболевания	Новое средство	Традиционное лечение
	Число больных	Из них умерло	Число больных	Из них умерло
Очень тяжелое	800	304	250	88
Тяжелое	400	120	200	70
Средней тяжести	300	81	300	105
Легкое	100	24	900	252
Всего	1600	529	1650	515

Задача 2.

Сравнить показатели летальность в двух педиатрических отделениях больницы с показателями, стандартизованными по возрасту. За стандарт принять сумму составов детей, прошедших лечение в больнице.

Возраст детей	Отделение № 1	Отделение № 2
	Число больных	Из них умерло	Число больных	Из них умерло
0 – 6 месяцев	46	4	15	3
7– 12 месяцев	63	8	28	3
1 - 2 года	95	14	29	2
3- 4 года	29	2	7	0
5 – 6 лет	16	1	3	1
7 - 8	16	0	4	0
9 и старше	19	0	1	0
Всего	284	29	87	9

Задача 3.

Сравнить показатели заболеваемости работников заводоуправления и основных цехов предприятия с показателями, стандартизованными по уровню дохода. За стандарт принять сумму составов работников заводоуправления и основных цехов предприятия.

Уровень дохода	Заводоуправление	Основные цеха
	Число работников	Число заболеваний	Число работников	Число заболеваний
Высокий	18	3	12	4
Выше среднего	21	8	44	10
Средний	5	1	103	21
Ниже среднего	4	3	96	42
Низкий	1	1	28	16
Всего	49	16	283	93

Задача 4.

Сравнить показатели травматизма на двух машиностроительных предприятиях с показателями, стандартизованными по характеру труда. За стандарт принять сумму составов рабочих на двух предприятиях.

Характер труда	Предприятие «Сатурн»	Предприятие «Восток»
	Число рабочих	Число травм	Число рабочих	Число травм
Автоматизированный	43	4	25	1
Механизированный	105	13	75	9
Ручной труд	56	35	68	41
Всего	204	52	168	51

Задача 5.

Сравнить показатели рождаемости в двух городах Ставропольского края с показателями, стандартизованными по возрасту. За стандарт принять полу сумму возрастных составов женщин в двух городах.

Возрастной состав женщин	Город Светлоград	Город Изобильный
	Число женщин	Число родившихся детей	Число женщин	Число родившихся детей
16-19	854	51	648	59
20-24	928	160	785	135
25-29	968	102	803	94
30-39	1423	61	1107	49
40-49	1804	5	1450	2
Всего	5977	379	4793	339

Задача 6.

Сравнить уровень рождения маловесных детей в городской и сельской местности с показателями, стандартизованными по социальным факторам риска. За стандарт принять число детей родившихся в городской местности

Социальные факторы риска	Городская местность	Сельская местность
	Число новорожденных	Масса тела при рождении менее 1500 г	Число новорожденных	Масса тела при рождении менее 1500 г
Плохое материальное положение семьи	153	12	266	14
Плохие жилищно-бытовые условия	98	7	125	10
Алкоголизм родителей	48	6	61	4
Наркомания родителей	9	5	1	0
Курение	105	6	43	2
Всего	413	36	496	30

Задача 7.

Сравнить показатели смертности в г. Минеральные воды и Минераловодском районе с показателями, стандартизованными по возрастному составу населения. За стандарт принять возрастной состав населения Минераловодского района

Возраст в годах	Г. Минеральные воды	Минераловодский район
	Число лиц	Число умерших	Число лиц	Число умерших
25-34	27242	128	7068	15
35-44	23971	189	9514	30
45-54	14247	208	9537	73
55-64	7472	213	7451	163
65 и старше	3811	325	7242	563
Всего	76743	1063	40812	844

Задача 8.

Сравнить показатели заболеваемости в двух цехах предприятия с показателями, стандартизованными по возрастному составу рабочих. За стандарт принять возрастной состав рабочих обоих цехов.

Возраст рабочих в годах	Механосборочный цех	Литейный цех
	Число рабочих	Число случаев заболеваний	Число рабочих	Число случаев заболеваний
До 20 лет	120	80	200	140
20-29	380	400	500	575
30-39	400	680	80	132
40-49	100	185	20	34
50-59	89	120	17	28
Всего	1089	1465	817	909

Задача 9.

Сравнить показатели заболеваемости детей посещающих дошкольные учреждения и воспитывающихся дома с показателями, стандартизованными по возрасту. За стандарт принять возрастной состав детей в обеих группах.

Возрастные группы	Дети, посещающие детские сады	Дети, воспитывающиеся дома
	Число детей	Случаи ОРВИ	Число детей	Случаи ОРВИ
До 1 года	20	15	150	68
1- 3 года	85	45	210	71
4-5 лет	230	63	90	26
6-7 лет	160	37	56	10
Всего	495	160	506	175

Задача 10.

Сравнить показатели заболеваемости кариесом детей воспитывающихся дома и в интернате с показателями, стандартизованными по возрасту. За стандарт принять сумму составов детей в двух обследованных группах.

Возраст детей, годы	Дети, воспитывающиеся дома	Дети, воспитывающиеся в интернате
	Число детей	Число заболеваний	Число детей	Число заболеваний
4 - 6 лет	110	16	58	10
7 – 9	54	23	51	14
10-12	36	15	84	25
13- 15	60	33	106	30
Всего	260	87	299	79

Задача 11.

Сравнить распространенность пародонтоза в городской и сельской местности с показателями, стандартизованными по возрасту. За стандарт принять возрастной состав городского населения

Возраст, годы	Городская местность	Сельская местность
	Число обследованных	Число больных	Число обследованных	Число больных
0-19	500	13	900	35
20-39	900	31	650	20
40-59	750	14	500	9
60 и старше	250	16	800	26
Всего	2400	74	2850	90

Задача 12.

Сравнить частоту осложнений в родах у первородящих и повторнородящих женщин и сопоставить эти показатели со стандартизованными по возрасту. За стандарт принять сумму составов первородящих и повторнородящих женщин.

Возраст женщины, годы	Первородящие	Повторнородящие
	Число женщин	Число осложнений	Число женщин	Число осложнений
До 20 лет	120	67	19	5
21 - 25	209	166	87	20
26- 35	65	43	113	89
36 и старше	14	11	27	25
Всего	408	287	246	139

Рекомендуемая литература:

В.К.Юрьев, Г.И.Куценко. Общественное здоровье и здравоохранение. Санкт-Петербург.2000 (учебник для студентов, интернов, аспирантов, ординаторов педиатрических факультетов). – с. 201-204.

Ю.П. Лисицын. Социальная медицина и организация здравоохранения. Казань, 1999.

Ю.П.Лисицын. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. Москва. 2002. – с. 305-307.

Серенко А.Ф., Ермаков В.В. Социальная гигиена и организация здравоохранения. М. 1984. –с. 164-168.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М. «МЕДпресс-информ», 2002.

ТЕМА 9. ДЕМОГРАФИЯ, ЕЁ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ.

ЦЕЛЬ Занятия: Овладение методами расчета демографических показателей, анализа демографической ситуации и разработки мер по её улучшению.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно овладевают методикой расчета и оценки демографических показателей. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Что изучает демография? Какие разделы в этой науке выделяют?

Что изучает статика населения?

Какой метод используется для получения сведений о численности и составе населения?

Как изменяется численность населения в мире и РФ? Что можно предпринять для оптимизации численности населения в стране?

Какие сведения дает всеобщая перепись о составе населения? Как изменяется состав населения в РФ?

Какие виды движения населения существуют?

Назовите основные показатели естественного движения населения

Как проводится учет рождаемости и смертности в нашей стране?

Как вычисляются и оцениваются общие и специальные показатели рождаемости?

Как вычисляются и оцениваются общие и специальные показатели смертности?

Как вычисляются и оцениваются показатели смертности в детском возрасте?

Каковы основные причины общей, повозрастной, младенческой смертности?

В чём заключаются особенности современной демографической ситуации в России и Ставропольском крае?

Какими причинами обусловлена современная демографическая ситуация?

Какие меры можно предложить для улучшения демографической ситуации в стране?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Среди параметров общественного здоровья важнейшее место занимают медико-демографические показатели, которые наиболее полно отражают диапазон воздействующих на популяционное здоровье факторов социально-экономического, политического, поведенческого, природно-климатического и экологического генеза, и в силу этого являются максимально адекватными измерителями народного благополучия и общественного здоровья. Анализ динамики демографических процессов свидетельствует о негативной и напряженной ситуации, сложившейся к началу нового столетия в стране и Ставропольском крае. В этих условиях врачам необходимо уметь проводить анализ глубинных причин сложившейся демографической ситуации и разрабатывать меры по её улучшению.

Демография – наука о народонаселении и его общественном развитии, которая включает два раздела: статика населения и динамика населения. Статика изучает численность и состав населения на определенный (критический) момент времени, источником сведений о которых служат регулярно проводимые переписи. Динамика – изменение численности населения под влиянием механического и естественного движения населения. Механическое движение населения формируется под влиянием миграционных процессов. В основе естественного движения населения (процесс воспроизводства населения) лежит взаимодействие между показателями рождаемости, смертности и естественного прироста населения.

Рождаемость – процесс возобновления новых поколений и в человеческом обществе - она детерминирована не только биологическими, но и социально-экономическими процессами, условиями быта, жизни, традициями, религиозными установками. Показатель рождаемости является важнейшим критерием жизнеспособности и воспроизводства населения. Рождаемость - это важнейшая составная часть естественного движения населения. За последние годы отмечается значительное снижение уровня рождаемости во всех экономически развитых странах, что влечет за собой целый ряд нежелательных последствий: нарастание дефицита трудовых ресурсов, снижение темпа роста численности населения, изменение его возрастной структуры (постарение населения и уменьшение доли женщин фертильного возраста), увеличение количества семей, имеющих одного ребенка и т. д.

Как статистический показатель, рождаемость определяется отношением числа родившихся живыми в данном году к среднегодовой численности населения, умноженным на 1000. В областях, где коэффициент рождаемости составляет 8—10‰, преобладают однодетные семьи. В последние годы в России отмечается тенденция резкого снижения рождаемости, уровень которой составляет 6—10‰ (в Ставропольском крае — 10‰). В Европейских странах уровень рождаемости низкий — 9—12‰, в странах Юго-Восточной Азии высокий — более 25‰. Для углубленной характеристики рождаемости необходимо знать показатели общей и повозрастной плодовитости (фертильности). Показатель фертильности определяется отношением числа родившихся живыми к числу женщин детородного возраста (15—49 лет), умноженным на 1000. В России этот показатель составляет 58,8 на 1000 женщин фертильного возраста. Повозрастные показатели рождаемости (плодовитости) определяются отношением числа родившихся живыми детей у женщин различных возрастных групп (15—19, 20—24, 25—29 лет и т. д.) к числу женщин соответствующей возрастной группы, умноженным на 1000. Коэффициент суммарной плодовитости — число детей, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный период ее жизни; брутто-коэффициент, или валовый показатель воспроизводства, показывающий число девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный период ее жизни; нетто-коэффициент, или очищенный показатель воспроизводства (число девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный период ее жизни и доживших до возраста, в котором была женщина при рождении этих девочек). Если нетто-коэффициент равен 1, брутто-коэффициент — 1,22, суммарная плодовитость — 2,2, то воспроизводство населения оценивают как стационарное. Показатели, превышающие данный уровень, характеризуют расширенное воспроизводство, а показатели ниже данного уровня — суженное воспроизводство.

Среди факторов, оказывающих влияние на рождаемость, можно выделить: общественное положение женщин, их занятость в производстве, уровень материальной обеспеченности, культурный уровень, жилищные условия, пенсионное обеспечение, национальные особенности, психологические и религиозные факторы, демографическую политику государства.

Смертность населения относится к важнейшим демографическим показателям, характеризующим санитарное состояние населения. Врачебная регистрация причин смерти является ответственной функцией врача. В нашей стране в городах введена обязательная регистрация причин смерти. Врачебное свидетельство о смерти является юридическим и медицинским документом, удостоверяющим факт и причину смерти. Достоверность информации о причинах смерти населения зависит от качества заполнения врачебного свидетельства о смерти. Медицинское свидетельство о смерти состоит из двух частей. В первую часть вписывают непосредственную причину смерти, промежуточную, предшествовавшую основной причине, и начальную причину. Смертность как частоту случаев смерти среди населения изучают с помощью системы коэффициентов. Общее представление о частоте смертей дает общий коэффициент смертности: отношение числа умерших за год к среднегодовой численности населения, умноженное на 1000. Общий показатель смертности в России составляет около 16 на 1000, в Ставропольском крае —15 на 1000 человек населения. В последние годы общая смертность населения в России имеет тенденцию к увеличению. Обращает внимание резкое увеличение смертности мужчин трудоспособного возраста. При анализе коэффициентов смертности, наряду с общим, рассчитывают специальные коэффициенты с учетом возраста, пола, профессии и т. д. Вычисление специальных показателей смертности производится как отношение числа умерших определенного пола (возраста, профессии) за год к среднегодовой численности населения этого же пола (возраста, профессии), умноженное на 1000. В настоящее время в структуре причин смерти преобладают заболевания системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы и болезни органов дыхания. Показатели смертности у мужчин и женщин имеют тенденцию к росту. Смертность мужчин выше во всех возрастных группах. Для углубленного изучения смертности и оценки воспроизводства населения наиболее совершенным приемом является построение таблиц смертности. Таблицы смертности — это система взаимосвязанных показателей, характеризующих порядок вымирания населения при данном уровне смертности в отдельных возрастных группах. Они показывают, как число одновременно родившихся, условно принятое на 10000 или 100000, постепенно уменьшается с увеличением возраста под влиянием смертности. Исходными данными для составления таблиц смертности являются: численность населения с учетом возраста, местожительства и пола на год составления таблицы, данные о смертности в соответствии с возрастом, полом и местожительством за 2 года (год составления таблицы и предыдущий), данные о рождаемости за 3 предыдущих года.

Показатель младенческой смертности рассматривается как оперативный критерий оценки санитарного благополучия населения, уровня и качества медико-социальной помощи, эффективности работы акушерской и педиатрической службы. Регистрация умерших детей осуществляется на основании врачебного свидетельства о смерти и свидетельства о перинатальной смерти. Важное условие сопоставимости показателей детской смертности - унификация понятий “живорожденный”, “мертворожденный”, “плод” (поздний аборт).

В России за критерий жизнеспособности плода (новорожденного) принимается срок беременности 22 недели и более, масса тела - 500г и более. Критерии живорождения: внутриутробное легочное дыхание, сердцебиение, пульсация крупных сосудов, сокращение отдельных групп мышц. Показатель младенческой смертности вычисляют по формуле Ратса. Младенческая смертность

В настоящее время младенческая смертность в России в 1,5—2 раза выше, чем в ряде экономически развитых стран, и составляет 11—13 на 1000 родившихся живыми. Уровни смертности в разные периоды 1-го года жизни ребенка резко различаются. Так, смертность максимальна в 1-е сутки после рождения, в 1-ю неделю жизни, затем она постепенно снижается к первому месяцу, полугодию, году жизни. Для оценки уровня смертности в различные периоды первого года жизни ребенка рассчитывают такие показатели, как: ранняя неонатальная смертность. Отношение числа детей, умерших в первые 6 суток (168 часов) жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году, умноженное на 1000. (в России — 6—8‰);

— поздняя неонатальная смертность. Отношение числа детей, умерших на 2 - 4-й неделе жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году, умноженное на 1000;

— неонатальная смертность. Отношение числа детей, умерших в первые 28 дней жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году, умноженное на 1000 (в России —8‰);

— постнеонатальная смертность (отношение числа детей, умерших в возрасте от 29 дней до 1 года, к разнице между числом родившихся живыми и числом умерших в первые 28 дней жизни, умноженное на 1000) (в России — 5—6‰).

Перинатальным периодом считается промежуток времени, начиная с 22-й полной недели беременности (154 дня внутриутробной жизни плода) и кончая 7-м днем жизни новорожденного (168 часов после рождения). В свою очередь он подразделяется на антенатальный (внутриутробный), интранатальный (период родов) и постнатальный (1-я неделя жизни). Антенатальная и интранатальная смертность в сумме дают мертворождаемость. Показатель перинатальной смертности вычисляется как отношение суммы числа мертворожденных и числа детей умерших в первые 168 часов жизни, к числу родившихся живыми и мертвыми, умноженное на 1000.

Факторами, влияющими на антенатальную и интранатальную гибель плода являются: поздние токсикозы беременных, болезни матери (грипп, сердечно-сосудистые заболевания и др.), патология плаценты, пуповины, преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности и др.

Основными причинами перинатальной смертности следует считать внутриутробную гипоксию и асфиксию при родах (46,5%), синдром респираторного расстройства (18,0%), врожденные аномалии (14,4%), инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (12,3%), гемолитическая болезнь (3,2%).

Основными причинами младенческой смертности являются отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде (в том числе родовые травмы, асфиксия и респираторные состояния новорожденных), врожденные аномалии, болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные болезни, травмы и отравления и другие.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Вычислите показатели естественного движения населения:

Показатель рождаемости, общей смертности, естественного прироста населения.

Показатель младенческой смертности, смертности новорожденных, перинатальной смертности, ранней неонатальной смертности и мертворождаемости.

Определить структуру причин младенческой смертности.

Дать оценку демографических показателей на основании принятых средних уровней.

Определить тип воспроизводства населения, сложившийся в населенном пункте.

Сравнить вычисленные демографические показатели за отчётный год с соответствующими показателями предыдущего года.

Графически изобразить уровень рождаемости, общей смертности, естественного прироста населения, структуру причин младенческой смертности.

Задача 1.

В городе В. в отчетном году численность населения составила 75100 человек, в том числе детей от 0 до 14 лет включительно 18500 человек, а лиц трудоспособного возраста – 38320. Родилось 900 детей, умерло 1200 человек, в том числе в возрасте до 1 года – 18 (из них в возрасте до 1 месяца 14, а на первой неделе жизни - 11). Мертворожденными родилось 8 детей.

Число умерших в возрасте до 1 года распределилось следующим образом по причинам смерти: в связи с отдельными состояниями перинатального периода умерло 11 детей, врожденными аномалиями – 4, болезнями органов дыхания – 2, прочие причины -1.

Демографические показатели предыдущего года в городе В.

Показатель	Уровень	Показатель	Уровень
Число родившихся	850 чел.	Перинатальная смертность	16‰
Рождаемость	11‰	Ранняя неонатальная смерт	10‰
Смертность	13‰	Неонатальная смертность	12,3‰
Естественный прирост	-2‰	Мертворождаемость	6,6‰
Младенческая смертность	17‰

Задача 2.

В городе С. в отчетном году численность населения составила 35900 человек, в том числе численность лиц трудоспособного возраста составила 17900 человек, а лиц старше трудоспособного возраста – 9500 человек. Родилось 420 детей, умерло 510 человек, в том числе в возрасте до 1 года – 7 (из них в возрасте до 1 месяца 6, а на первой неделе жизни -5). Мертворожденными родилось трое детей.

Число умерших в возрасте до 1 года распределилось следующим образом по причинам смерти: в связи с отдельными состояниями перинатального периода умерло 5 детей, врожденными аномалиями – 1, болезнями органов дыхания – 1.

Демографические показатели предыдущего года в городе С.

Показатель	Уровень	Показатель	Уровень
Число родившихся	450 чел.	Перинатальная смертность	16‰
Рождаемость	11‰	Ранняя неонатальная смерт	10‰
Смертность	13,5‰	Неонатальная смертность	13,3‰
Естественный прирост	-2,5‰	Мертворождаемость	6,6‰
Младенческая смертность	17‰

Задача 3.

В городе Невинномысске в отчетном году численность населения составила 112000 человек, в том числе детей от 0 до 14 лет включительно 28900 человек, а лиц трудоспособного возраста – 55450. Родилось 1030 детей, умерло 1500 человек, в том числе в возрасте до 1 года –14 (из них в возрасте до 1 месяца 10, а на первой неделе жизни - 9). Мертворожденными родилось 7 детей.

Число умерших в возрасте до 1 года распределилось следующим образом по причинам смерти: в связи с отдельными состояниями перинатального периода умерло 10 детей, врожденными аномалиями – 2, болезнями органов дыхания – 1, прочие причины -1.

Демографические показатели предыдущего года в городе Н.

Показатель	Уровень	Показатель	Уровень
Число родившихся	950 чел.	Перинатальная смертность	16‰
Рождаемость	9,6‰	Ранняя неонатальная смертность	9‰
Смертность	13‰	Неонатальная смертность	9,9‰
Естественный прирост	-4,4‰	Мертворождаемость	6,9‰
Младенческая смертность	14‰

Задача 4.

В городе Ставрополе в отчетном году численность населения составила 420000 человек, в том числе детей от 0 до 14 лет включительно 96450 человек, а лиц трудоспособного возраста – 218400. Родилось 3700 детей, умерло 5900 человек, в том числе в возрасте до 1 года – 49 (из них в возрасте до 1 месяца 38, а на первой неделе жизни - 33). Мертворожденными родилось 17 детей.

Число умерших в возрасте до 1 года распределилось следующим образом по причинам смерти: в связи с отдельными состояниями перинатального периода умерло 27 детей, врожденными аномалиями – 9, болезнями органов дыхания – 7, прочие причины - 6.

Демографические показатели предыдущего года в городе С.

Показатель	Уровень	Показатель	Уровень
Число родившихся	3450 чел.	Перинатальная смертность	12,5‰
Рождаемость	9,2‰	Ранняя неонатальная смерт	6,3‰
Смертность	15‰	Неонатальная смертность	8,5‰
Естественный прирост	-6,8‰	Мертворождаемость	6,2‰
Младенческая смертность	11,7‰

Задача 5.

В городе И. в отчетном году численность населения составила 97100 человек, в том числе детей от 0 до 14 лет включительно 25500 человек, а лиц трудоспособного возраста – 49120. Родилось 870 детей, умерло 1490 человек, в том числе в возрасте до 1 года –15 (из них в возрасте до 1 месяца 12, а на первой неделе жизни - 11). Мертворожденными родилось 3 детей.

Число умерших в возрасте до 1 года распределилось следующим образом по причинам смерти: в связи с отдельными состояниями перинатального периода умерло 10 детей, врожденными аномалиями – 3, болезнями органов дыхания – 2.

Демографические показатели предыдущего года в городе И.

Показатель	Уровень	Показатель	Уровень
Число родившихся	810 чел.	Перинатальная смертность	11,9‰
Рождаемость	8,1‰	Ранняя неонатальная смертн.	5,9‰
Смертность	16‰	Неонатальная смертность	7,8‰
Естественный прирост	-7,9‰	Мертворождаемость	3,3‰
Младенческая смертность	12,6‰

Задача 6.

В городе Лермонтов в отчетном году численность населения составила 25200 человек, в том числе детей от 0 до 14 лет включительно 6200 человек, а лиц трудоспособного возраста – 12750. Родилось 262 ребенка, умерло 418 человек, в том числе в возрасте до 1 года –6 (из них в возрасте до 1 месяца 2, а на первой неделе жизни - 1). Мертворожденными родилось 2 детей.

Число умерших в возрасте до 1 года распределилось следующим образом по причинам смерти: в связи с отдельными состояниями перинатального периода умерло 3 детей, врожденными аномалиями – 2, болезнями органов дыхания – 1.

Демографические показатели предыдущего года в городе Л.

Показатель	Уровень	Показатель	Уровень
Число родившихся	258 чел.	Перинатальная смертность	18,4‰
Рождаемость	10,1‰	Ранняя неонатальная смерт	10,6‰
Смертность	15,4‰	Неонатальная смертность	12,1‰
Естественный прирост	-5,3‰	Мертворождаемость	8,3‰
Младенческая смертн.	18,6‰

Задача 7.

В городе Е. в отчетном году численность населения составила 59100 человек, в том числе численность лиц трудоспособного возраста составила 28900 человек, а лиц старше трудоспособного возраста – 15500 человек. Родилось 712 детей, умерло 850 человек, в том числе в возрасте до 1 года – 12 (из них в возрасте до 1 месяца 7, а на первой неделе жизни -6). Мертворожденными родилось 6 детей.

Число умерших в возрасте до 1 года распределилось следующим образом по причинам смерти: в связи с отдельными состояниями перинатального периода умерло 6 детей, врожденными аномалиями – 3, болезнями органов дыхания – 2, прочие – 1.

Демографические показатели предыдущего года в городе Е.

Показатель	Уровень	Показатель	Уровень
Число родившихся	697 чел.	Перинатальная смертность	16,6‰
Рождаемость	11‰	Ранняя неонатальная смерт	12,4‰
Смертность	15,5‰	Неонатальная смертность	13,3‰
Естественный прирост	-4,5‰	Мертворождаемость	7,6‰
Младенческая смертность	17‰

Задача 8.

В городе Кисловодске в отчетном году численность населения составила 134720 человек, в том числе численность лиц трудоспособного возраста составила 67800 человек, а лиц старше трудоспособного возраста – 34900 человек. Родилось 1077 детей, умерло 1750 человек, в том числе в возрасте до 1 года – 10 (из них в возрасте до 1 месяца 8, а на первой неделе жизни -5). Мертворожденными родилось 7 детей.

Число умерших в возрасте до 1 года распределилось следующим образом по причинам смерти: в связи с отдельными состояниями перинатального периода умерло 6 детей, врожденными аномалиями – 2, болезнями органов дыхания – 1, прочие – 1.

Демографические показатели предыдущего года в городе К.

Показатель	Уровень	Показатель	Уровень
Число родившихся	1056чел.	Перинатальная смертность	10,6‰
Рождаемость	7,4‰	Ранняя неонатальная смерт	6,4‰
Смертность	13,5‰	Неонатальная смертность	7,3‰
Естественный прирост	-6,1‰	Мертворождаемость	4,6‰
Младенческая смертн.	13‰

Рекомендуемая литература:

Ю.П. Лисицын. Социальная медицина и организация здравоохранения. Казань, 1999. – с. 204-233

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М. «МЕДпресс-информ», 2002. – с. 38-51.

ТЕМА 10. Заболеваемость населения. Методика и Источники изучения заболеваемости

ЦЕЛЬ Занятия: Овладение методикой изучения заболеваемости, правильному пользованию статистическими материалами, характеризующими заболеваемость населения

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно заполняют статистические бланки, применяющиеся для изучения заболеваемости, рассчитывают и оценивают показатели заболеваемости. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Виды заболеваемости. Понятие о заболеваемости, болезненности и патологической пораженности. Значение изучения заболеваемости.

Назовите основные источники получения сведений о заболеваемости.

Каковы методы изучения заболеваемости населения?

Перечислите социально-экономические, биологические и природно-климатические факторы, влияющие на заболеваемость населения.

Что представляет общая заболеваемость? Методика изучения и показатели.

Где и на основании каких медицинских документов оценивается инфекционная заболеваемость? Методика изучения.

Как изучается заболеваемость с временной утратой трудоспособности? Показатели.

Что представляет собой госпитализированная заболеваемость? Методика изучения.

Методика изучения неэпидемической заболеваемости.

Каково значение сведений о заболеваемости по данным медосмотров?

Каково значение сведений о заболеваемости по данным о причинах смерти?

Что представляет собой “Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем”?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Заболеваемость является одним из критериев оценки состояния здоровья населения. Материалы о заболеваемости населения в практической деятельности врача необходимы для: оперативного руководства работой учреждений здравоохранения; оценки эффективности проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий, в том числе диспансеризации; оценки здоровья населения и выявления факторов риска, способствующих снижению заболеваемости; планирования объема профилактических осмотров; определения контингента для диспансерного наблюдения, госпитализации, санаторно-курортного лечения, трудоустройства определенного контингента больных. Сведения о заболеваемости необходимы для текущего и перспективного планирования кадров, сети различных служб и подразделений здравоохранения; прогноза заболеваемости.

В статистике заболеваемости существуют следующие понятия. Первичная заболеваемость (собственно заболеваемость) — это совокупность вновь возникших заболеваний за календарный год; рассчитывается как отношение числа вновь возникших заболеваний к средней численности населения, умноженное на 1000. Болезненность — это распространенность зарегистрированных заболеваний, как вновь возникших, так и ранее существовавших, при первичном обращении в календарном году; статистически выражается как отношение числа всех зарегистрированных заболеваний населения за год к средней численности населения, умноженное на 1000. Патологическая пораженность — совокупность болезней и патологических состояний, выявленных врачами путем активных медицинских осмотров населения; статистически выражается как отношение числа заболеваний, имеющихся на данный момент, к средней численности населения, умноженное на 1000. В основном это хронические заболевания, но могут быть учтены и острые заболевания, имеющиеся на данный момент. В практическом здравоохранении этим термином могут быть определены результаты медицинских осмотров населения. Рассчитывают как отношение числа заболеваний, выявленных при медицинском осмотре, к числу осмотренных лиц, умноженное на 1000.

В зависимости от цели исследования используют различные статистические материалы и учетные документы (медицинские карты, экстренные извещения, листки нетрудоспособности, карты выбывших из стационара, врачебные свидетельства о смерти, другие специальные бланки и анкеты). При изучении заболеваемости и смертности населения пользуются “Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем” (10-й пересмотр, 1995г., ВОЗ), включающей 21 класс заболеваний, которые разделены на блок рубрик, термины и диагностические формулировки.

Общая заболеваемость. Основные критерии и показатели.

Общая заболеваемость населения изучается по данным всех первичных обращений за медицинской помощью в лечебно-профилак-тические учреждения. Основным учетным документом в амбулаторно-поликлинических учреждениях является медицинская карта, талон амбулаторного пациента, статистический талон для регистрации заключительных диагнозов. Единицей наблюдения при изучении общей заболеваемости является первичное обращение больного в текущем календарном году по поводу данного заболевания. При изучении общей заболеваемости вычисляются общие и специальные показатели. Показатель общей заболеваемости определяется числом первичных обращений за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения в данном году на 1000 или 10000 жителей. Общий показатель — это отношение числа заболевших за год к общей численности населения. Число обращений за медицинской помощью по поводу заболеваний в настоящее время снизилось, а общая заболеваемость взрослого населения повысилась и составляет около 1400 случаев на 1000, а первичная заболеваемость — около 700 случаев на 1000 жителей. Заболеваемость детского населения: общая — 1900, первичная — 1500 случаев на 1000 детей.

Специальные показатели заболеваемости: заболеваемость по полу, возрасту, нозологическим формам, административным территориям. В структуре общей заболеваемости взрослого населения первые места занимают: болезни органов дыхания (около 26%), болезни системы кровообращения (около 17%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (около 12%), травмы и отравления (около 12%), болезни органов пищеварения (около 9%), болезни глаза и его придаточного аппарата (около 8%). Среди детского контингента в структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (около 58%), инфекционные и паразитарные заболевания (около 11%), болезни органов пищеварения (около 10%), заболевания нервной системы (около 8%), болезни глаза и его придаточного аппарата (около 8%), травмы и отравления (8%).

Инфекционная заболеваемость

Заболеваемость инфекционными болезнями изучается путем учета каждого инфекционного заболевания или подозрения на него. Учетным документом является экстренное извещение об инфекционном заболевании. Экстренное извещение составляется на каждое инфекционное заболевание или подозрение на заболевание и направляется в течение 12 ч в центр ГСЭН. Экстренное извещение до отправления регистрируется в журнале инфекционных заболеваний (форма № 060). На основе записей в этом журнале составляется отчет о динамике инфекционных заболеваний за каждый месяц, квартал, полугодие и год. Анализ инфекционной заболеваемости проводится с помощью общих и специальных показателей. Общий показатель инфекционной заболеваемости — это число инфекционных заболеваний, зарегистрированных за год на 10000 жителей, деленное на численность населения. Специальные показатели — возрастно-половые, в зависимости от профессии, стажа работы и др. Рассчитывается структура инфекционной заболеваемости (в %) — удельный вес инфекционных заболеваний среди общего числа зарегистрированных заболеваний, оценивается показатель летальности (число умерших на 10000 зарегистрированных больных) и др. При углубленном изучении инфекционной заболеваемости анализируются сезонность, источники заражения, эффективность профилактических прививок и т. д., что дает возможность врачам разработать мероприятия по борьбе с инфекционными болезнями.

Неэпидемическая заболеваемость

К важнейшим неэпидемическим заболеваниям относятся: туберкулез, венерические заболевания, новообразования, трихофития, микроспория, фавус, чесотка, трахома, психические болезни. Организация специального учета неэпидемических заболеваний связана с необходимостью их раннего выявления, всестороннего обследования, взятия их на диспансерный учет, постоянного наблюдения за больными и обеспечения специализированной медицинской помощью. При обнаружении неэпидемических заболеваний заполняется «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни и т.д.» Составленные извещения в трехдневный срок пересылаются в диспансер по месту жительства больного для использования в оперативных целях. Единицей наблюдения при изучении неэпидемической заболеваемости является каждый больной с впервые в жизни установленным диагнозом одного из указанных заболеваний. Учет заболеваний ведется в диспансерах.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ) занимает особое место в статистике заболеваемости в связи с высокой экономической значимостью. Заболеваемость с ВУТ — один из видов заболеваемости по обращаемости, является приоритетной при оценке состояния здоровья работающих. Заболеваемость с ВУТ характеризует распространенность тех случаев заболеваемости работающих, которые повлекли за собой невыход на работу. Единицей наблюдения при изучении заболеваемости с ВУТ является каждый случай временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой в данном году. Учетным документом служит листок нетрудоспособности, который является не только медицинским и юридическим документом, удостоверяющим временное освобождение от работы, но и финансовым, на основании которого производится выплата пособия из средств социального страхования. Помимо паспортных данных (фамилия, имя, отчество, пол, возраст), в листке нетрудоспособности имеются сведения о месте работы заболевшего, диагнозе и продолжительности лечения. Оценка заболеваемости с ВУТ проводится как по общепринятой методике на основании отчетов о временной нетрудоспособности (форма № 16-ВН), так и по углубленной методике с помощью полицевого метода. По общепринятой методике на основе данных формы № 16-ВН может быть рассчитан ряд показателей: 1) число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих: рассчитывается как отношение числа случаев заболеваний (травм) к средней численности работающих, умноженное на 100 (в среднем около 60—70 случаев на 100 работающих); 2) число дней ЗВУТ на 100 работающих: отношение дней заболеваемости (травм) к численности работающих, умноженное на 100 (около 800—1000 на 100 работающих); 3) средняя длительность одного случая ЗВУТ (отношение общего числа дней нетрудоспособности к числу случаев нетрудоспособности) - около 13 дней. При анализе ЗВУТ определяется структура временной нетрудоспособности в случаях и днях (первое место занимают заболевания острыми респираторными инфекциями, далее - гипертоническая болезнь, болезни костно-мышечной системы, инфекции кожи, болезни органов пищеварения и др.). Все показатели заболеваемости оцениваются по нозологическим формам (в случаях и в днях на 100 работающих) и в динамике за ряд лет. При углубленной методике изучения заболеваемости с ВУТ полицевым методом на каждого работающего заполняется лицевая, или персональная, карта. Единицей наблюдения при этой методике является работающий. При полицевом учете заболеваемости оцениваются: индекс здоровья; кратность заболеваний (1, 2, 3 раза); удельный вес часто болеющих (4 раза и более в году) и длительно болеющих (более 30 дней).

Показатели госпитальной заболеваемости

Заболеваемость госпитализированных больных - это учет лиц, лечившихся в стационаре в течение года. Сведения о госпитализированной заболеваемости позволяют судить о своевременности госпитализации, продолжительности и исходе лечения, совпадении или расхождении диагнозов, объеме оказанной медицинской помощи и др. Данные о госпитализированной заболеваемости учитываются при планировании коечного фонда, определении потребности в различных видах стационарной помощи. Единицей наблюдения при изучении госпитализированной заболеваемости является каждый случай госпитализации. Учетной статистической формой служит карта выбывшего из стационара. Общий уровень госпитализации составляет около 150 случаев на 1000 человек. В структуре госпитализированных больных основную долю составляют больные заболеваниями органов кровообращения, пищеварения, хроническими заболеваниями органов дыхания, больные с травмами.

Заболеваемость, выявляемая активно при медицинских осмотрах

Заболеваемость, выявляемая при профилактических медицинских осмотрах, называется патологической пораженностью. Периодические и массовые медицинские осмотры позволяют выявить ранее не известные хронические заболевания, по поводу которых население не обращается активно в медицинские учреждения. Учету подлежат случаи начальных (скрытых) проявлений тех или иных болезней. Достоинством метода активных медицинских осмотров является также уточнение диагностики некоторых хронических заболеваний и патологических отклонений. Основной учетный документ при изучении этого вида заболеваемости - «Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру». Анализ изучения заболеваемости по данным медицинских осмотров проводится по показателям частоты выявленных при профилактических осмотрах заболеваний (отношение числа выявленных заболеваний к числу обследованных, умноженное на 1000). При этом анализе производится и расчет структуры выявленной патологии, определяется индекс здоровья. При выборе основного диагноза следует руководствоваться “Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем” (10-й пересмотр, 1995 г.). При диагностике и шифровке заболеваемости предпочтение следует отдавать: 1) основной болезни, а не осложнению; 2) более тяжелой и смертельной болезни; 3) инфекционным, а не неинфекционным заболеваниям; 4) острой форме заболевания, а не хронической; 5) специфическому заболеванию, связанному с определенными условиями труда и быта.

Заболеваемость по данным о причинах смерти. Источники информации, основные показатели.

Источником информации о заболеваемости и причинах смерти является врачебное свидетельство о смерти. В нем должны быть указаны непосредственная причина смерти и заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти, то есть основное заболевание. Кроме того, указываются все сопутствующие заболевания, имевшиеся у больного. В загсах на основании врачебного свидетельства о смерти составляется “Акт о смерти”. Эти акты ежемесячно направляются в статистическое управление области, где составляются отчеты и проводится анализ причин смертности.

Исследования частоты заболеваний, способствовавших смертельному исходу, позволяют изучить летальность при различных заболеваниях (число умерших среди 100 заболевших). При анализе заболеваемости по данным о причинах смерти используются общие и специальные показатели: общие показатели - число умерших за отчетный год на 1000 жителей; специальные показатели: а) показатель смертности в зависимости от заболевания - число умерших от того или иного заболевания на 1000 жителей; б) показатель смертности в зависимости от пола (возраста, профессии и др.) - число умерших за год лиц определенного пола (возраста, профессии и др.) на 1000 жителей этой группы; в) показатель структуры причин смертности - процентное отношение числа умерших от определенных заболеваний к общему числу умерших. В структуре общей смертности населения первое место занимают болезни органов кровообращения. Основными факторами риска смертности и летальности при этих заболеваниях являются гиподинамия, особенно в условиях крупного города, избыточная масса тела, наличие вредных привычек (курение и употребление алкогольных напитков, стрессовые ситуации и пр.). На втором месте стоят онкологические заболевания, которые обусловлены воздействием таких факторов риска, как загрязнение окружающей среды вредными химическими соединениями, радиация, курение и пр. Третье место в структуре общей смертности занимают травмы и четвертое - хронические неспецифические заболевания легких.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Задание №1. По данным годового отчета рассчитать показатели заболеваемости населения, проживающего в районе обслуживания данного лечебно-профилактического учреждения

Методика расчета показателей:

Уровень первичной заболеваемости (собственно заболеваемость):

Число вновь возникших заболеваний × 1000

Среднегодовая численность населения

Средний уровень собственно заболеваемости в РФ взрослого населения – 700‰ , подростков –900‰ , детей – 1200‰ .

Уровень болезненности (распространенность):

Число всех зарегистрированных заболеваний у населения за год × 1000

Среднегодовая численность населения

Средний уровень болезненности в РФ взрослого населения – 1200‰, подростков - 1500‰, детей – 1900‰.

Структура первичной заболеваемости населения в данном году:

Задание №2. Вычислите следующие показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности на промышленном предприятии:

Число случаев заболеваний на 100 работающих
1. Число больных лиц на 100 работающих (круглогодовых)
2. Число дней ВН, приходящиеся на 100 работающих в год
3. Среднюю продолжительность одного случая временной нетрудоспособности
4. Кратность заболеваний
5. Структуру заболеваемости с ВН

Сопоставьте полученные данные со средними по Российской Федерации (табл.1). Дайте заключение

Задача 1.

На кондитерской фабрике среднегодовое число работающих составило 950 человек. Круглогодовое число работающих 835 человек. Число больных лиц – 650. Число случаев утраты трудоспособности в отчетном году достигло 690, а число дней временной утраты трудоспособности 8965, в том числе по поводу острых респираторных заболеваний 1832 дня, болезней органов пищеварения – 1095 дней, болезней системы кровообращения– 855 дней, болезней косно-мышечной системы – 557 дней, травм -143 дня.

Задача 2.

На машиностроительном предприятии среднегодовое число работающих составило 1770 человек. Круглогодовое число работающих 1650 человек. Число больных лиц – 1240. Число случаев утраты трудоспособности в отчетном году достигло 1360, а число дней временной утраты трудоспособности 17825, в том числе по поводу острых респираторных заболеваний 2842 дня, болезней органов пищеварения – 830 дней, болезней системы кровообращения– 1190 дней, болезней косно-мышечной системы – 1175 дней, травм -1543 дня.

Задача 3.

На предприятии электронной промышленности среднегодовое число работающих составило 1300 человек. Круглогодовое число работающих 1150 человек. Число больных лиц – 965. Число случаев утраты трудоспособности в отчетном году достигло 1070, а число дней временной утраты трудоспособности 12200, в том числе по поводу острых респираторных заболеваний 2950 дня, болезней органов пищеварения – 930 дней, болезней системы кровообращения– 980 дней, болезней косно-мышечной системы – 707 дней, травм -233 дня.

Задача 4.

На обувной фабрике среднегодовое число работающих составило 620 человек. Круглогодовое число работающих 575 человек. Число больных лиц – 550. Число случаев утраты трудоспособности в отчетном году достигло 590, а число дней временной утраты трудоспособности 2985, в том числе по поводу острых респираторных заболеваний 684 дня, болезней органов пищеварения – 320 дней, болезней системы кровообращения – 440 дней, болезней косно-мышечной системы – 317 дней, травм -413 дня.

Задача 5.

На химическом предприятии среднегодовое число работающих составило 1200 человек. Круглогодовое число работающих 1100 человек. Число больных лиц – 960. Число случаев утраты трудоспособности в отчетном году достигло 1170, а число дней временной утраты трудоспособности 11500, в том числе по поводу острых респираторных заболеваний 2954 дня, болезней органов пищеварения – 2705 дней, болезней системы кровообращения – 1189 дней, болезней косно-мышечной системы – 730 дней, болезни кожи и подкожной клетчатки - 580 дней.

Задача 6.

На ткацкой фабрике среднегодовое число работающих составило 1470 человек. Круглогодовое число работающих 1250 человек. Число больных лиц – 950. Число случаев утраты трудоспособности в отчетном году достигло 1280, а число дней временной утраты трудоспособности 9910, в том числе по поводу острых респираторных заболеваний 2062 дня, болезней органов пищеварения – 808 дней, болезней системы кровообращения – 915 дней, болезней косно-мышечной системы – 770 дней, травм -334 дня.

Задача 7.

На консервном заводе среднегодовое число работающих составило 517 человек. Круглогодовое число работающих 450 человек. Число больных лиц – 340. Число случаев утраты трудоспособности в отчетном году достигло 390, а число дней временной утраты трудоспособности 3910, в том числе по поводу острых респираторных заболеваний 1062 дня, болезней органов пищеварения – 158 дней, болезней системы кровообращения – 365 дней, болезней косно-мышечной системы – 210дней, травм - 402 дня.

Задача 8.

На мясокомбинате среднегодовое число работающих составило 915 человек. Круглогодовое число работающих 880 человек. Число больных лиц –772. Число случаев утраты трудоспособности в отчетном году достигло 850, а число дней временной утраты трудоспособности 6956, в том числе по поводу острых респираторных заболеваний 1993 дня, болезней органов пищеварения – 236 дней, болезней системы кровообращения – 435 дней, болезней косно-мышечной системы – 487 дней, травм - 422 дня.

Таблица 1

Показатели временной нетрудоспособности в Российской Федерации

Показатели	Всего	В том числе:
		ОРВИ	Болезней системы кровообращения	Болезней органов пищеварения	Травмы
Число случаев ВН на 100 работающих	69,8	14,8	4,0	3,6	6,1
Число дней ВН на 100 работающих	908,4	118,5	72,9	60,6	128,6
Средняя длительность одного случая	13,0	8,0	18,2	16,8	21,1

Рекомендуемая литература:

Ю.П. Лисицын. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. М., 2002. – с. 217 – 255.

Ю.П. Лисицын. Социальная медицина и организация здравоохранения. Казань, 1999. – с. 233 – 249.

В.К. Юрьев, Г.И. Куценко. Общественное здоровье и здравоохранение. С.-П., 2000. –с. 69 – 89.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М. «МЕДпресс-информ», 2002. – с. 51 – 56.

ТЕМА № 11. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИ-НИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. ЕЕ ВЕДУЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В СИСТЕМЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ.

ЦЕЛЬ Занятия: знать системы здравоохранения в России, основные принципы организации ПМСП городскому населению. Детально разобрать структуру, задачи и организацию работы городской поликлиники, освоить методику вычисления и оценку общих показателей деятельности поликлиники, использовать полученную информацию для анализа и планирования деятельности учреждений здравоохранения. Знать формы преемственности и взаимосвязи между учреждениями лечебно-профилактической помощи.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно по годовому отчету лечебно-профилактического учреждения производят вычисление основных показателей деятельности поликлиники. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Какие системы здравоохранения действуют в России?

Что представляет собой общественное здравоохранение?

Назовите основные принципы отечественного здравоохранения.

Каковы задачи, структура и организация работы городской поликлиники?

Какова организация работы регистратуры поликлиники?

Каковы содержание и организация работы терапевтического отделения поликлиники?

Каковы функциональные обязанности участкового врача и участковой медицинской сестры?

Как организовано диспансерное наблюдение за пациентами городской поликлиники для взрослых?

В чем заключается противоэпидемическая и санитарно-просветительная работа в поликлинике?

Какими основными видами документации пользуются участковые врачи?

Назовите общие показатели деятельности поликлиники. Какова методика их вычисления и оценки?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) - является первым уровнем контакта населения с системой здравоохранения; она максимально приближена к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны их здоровья. Территориальная доступность ПМСП обеспечивается рациональным размещением медицинских учреждений с учетом сложившихся и перспективных систем расселения населения, а также ряда других факторов.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя амбулаторно-поликлиническую, неотложную, общепрофильную медицинскую помощь и призвана удовлетворить потребности населения в: укреплении здоровья, лечении, реабилитации, санитарном просвещении. В городах указанная помощь оказывается территориальными поликлиниками для взрослых и детскими поликлиниками, медико-санитарными частями, женскими консультациями, поликлиническими отделениями диспансеров, врачебными и фельдшерскими здравпунктами. Основным учреждением, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, является поликлиника. Принципами работы всех амбулаторно-поликлинических учреждений в нашей стране являются: обязательность медицинского страхования всех граждан, проживающих на территории России, общедоступность первичной медико-санитарной помощи, единство лечебных и профилактических мероприятий, диспансерный метод работы, принцип участковости. Участковость представляет собой обслуживание какой-то группы населения одним врачом – участковым. Участки бывают: территориальные, цеховые, участок врача общей практики, семейный, гинекологический, педиатрический, сельский.

Городская поликлиника – многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, призванное оказывать медицинскую помощь населению в возрасте 18 лет и старше на догоспитальном этапе и осуществлять мероприятия по оздоровлению населения. По организационному принципу поликлиники делятся на объединенные со стационаром и не объединенные со стационаром.

По мощности поликлиники делятся на 5 категорий в зависимости от числа посещений в смену или числа обслуживаемого населения:

1 категория – 1200 посещений в смену (обслуживает 100 -120 тыс. населения),

2 категория – 750-1200 посещений в смену (80-100тыс. населения)

3 категория – 500-750 посещений в смену (50-79 тыс. населения),

4 категория – 250-500 посещений в смену (18-49 тыс. населения),

5 категория – до 250 посещений в смену (до 17000 обслуживаемого населения).

Режим работы поликлиники устанавливает местный орган власти, на территории которого располагается медицинское учреждение, при этом исходят из возможности населения посещать поликлинику в свободное от работы время. Наиболее рациональным графиком работы городской поликлиники следует считать работу учреждения в будние дни с 800 до 20 часов, а в субботние, воскресные и праздничные дни с 900 до 16-18 часов. Предпочтительным для городской поликлиники является режим шестидневной рабочей недели, который создает более благоприятные условия для равномерного распределения посещаемости по дням недели. В субботние дни прием больных в поликлинике осуществляется дежурным терапевтом, врачами-специалистами и вспомогательной лечебной и диагностической службой.

Расписание врачей и среднего медицинского персонала строится по двух и трехсменному режиму работы и по скользящему графику, предусматривающему чередование начала амбулаторного приема в утренние, дневные и вечерние часы, для обеспечения населения безотказной медицинской помощью в удобное для него время.

Основные задачи поликлиники:

Оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи в поликлинике и на дому.

Организация и проведение профилактических мероприятий – диспансеризация населения, санитарно-просветительная работа, пропаганда здорового образа жизни, противоэпидемические мероприятия.

Качественное проведение клинико-экспертной работы - экспертиза временной и выявление признаков стойкой нетрудоспособности.

Своевременная госпитализация лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием.

Соблюдение преемственных связей с другими ЛПУ.

Осуществляя эти задачи, городская поликлиника оказывает первую и неотложную медицинскую помощь больным при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях; оказывает врачебную помощь на дому больным, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, систематическом наблюдении врача или госпитализации; проводит раннее выявление заболеваний (квалифицированное и полное обследование обратившихся в поликлинику): оказывает своевременную и квалифицированную врачебную помощь населению (на амбулаторном приеме и на дому): своевременно госпитализирует лиц, нуждающихся в стационарном лечении, максимально полно обследуя их предварительно в соответствии с профилем заболевания; проводит восстановительное лечение больных, все виды профилактических осмотров, диспансеризацию, в т.ч. отбор лиц (здоровых и больных), подлежащих динамическому наблюдению; осуществляет динамическое наблюдение за состоянием здоровья учащихся средних специальных и студентов высших учебных заведений, комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий. Совместно с ЦГСЭН проводит комплекс противоэпидемических мероприятий (вакцинация, раннее выявление больных инфекционными болезнями, динамическое наблюдение за лицами, бывшими в контакте с такими больными, реконвалесцентами и др.). Проводит экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности (выдача и продление листка нетрудоспособности, рекомендации по рациональному трудоустройству и др.), а также направляет в бюро медико-социальной экспертизы лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности.

Структура городской поликлиники включает административную, лечебно-профилактическую и хозяйственную часть. К административной части городской поликлиники относятся кабинеты главного врача, кабинеты заместителей главного врача по лечебной работе, клинико-экспертной работе, административно-хозяйственной работе, по экономическим вопросам, а также кабинет главной медицинской сестры, кабинет медицинской статистики, отдел кадров, бухгалтерия. Руководит поликлиникой – главный врач поликлиники. Если поликлиника объединена со стационаром, то руководит зам. главного врача по поликлинике. Основными задачами главного врача являются: организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению в поликлинике и на дому. Проведение мероприятий, направленных на профилактику и снижение общей и инфекционной заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и общей смертности населения, совершенствование форм обслуживания прикрепленного населения, подбор и расстановка кадров, организация воспитательной работы среди сотрудников поликлиники. В структуре крупных городских поликлиник могут быть выделены отделение профилактики, отделение реабилитации и восстановительного лечения, а также женская консультация (при отсутствии ее в составе роддома).

Главный врач обязан анализировать деятельность учреждения в целом по итогам года на основе данных медицинской статистики и объяснительной записки зам. главного врача по лечебной работе; участвовать в составлении и сдаче годового статистического отчета. На основе анализа деятельности поликлиники и состояния ее материально-технической базы, укомплектованности кадрами и их квалификации главный врач обязан составлять годовые планы работы поликлиники, перспективные планы развития материально-технической базы учреждения, мероприятия по совершенствованию лечебно-профилактической деятельности, по усовершенствованию профессиональных знаний медицинских работников. Наряду с этим, главный врач должен совершенствовать организацию и режим работы кабинетов и служб поликлиники с целью наиболее полного удовлетворения сложившейся потребности населения, особенно в субботние и воскресные дни. Изучать и внедрять передовой опыт лучших амбулаторно-поликлинических учреждений и мероприятий по организации труда в деятельность медицинского персонала, совершенствовать организацию работы управленческого аппарата поликлиники. Назначение и увольнение главного врача осуществляется вышестоящим органом здравоохранения. Главный врач находится в непосредственном подчинении муниципального органа здравоохранения.

Лечебно-профилактическая часть поликлиники начинается с регистратуры. В регистратуре организуется предварительная и неотложная запись больных на прием к врачам как при непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону, обеспечивается регулирование потока обращающихся за медицинской помощью с целью создания равномерной нагрузки врачей. Осуществляется своевременная подборка и доставка медицинских карт в кабинеты врачей, правильная раскладка медицинских карт в картохранилище. Регистраторы заполняют лицевую часть медицинских карт, следят за их эстетическим видом. Ведется книга записи вызовов на дом, контролируется своевременность взятия вызовов врачами. В регистратуре пациенты поликлиники получают информацию о времени приема врачей всех специальностей, о порядке работы поликлиники, о правилах вызова врача на дом, о порядке предварительной записи на прием к врачам, о правилах подготовки к исследованиям, о времени и месте приема населения главным врачом и его заместителями; адреса аптек, поликлиник и стационаров, оказывающих экстренную врачебную помощь населению в вечернее и ночное время.

Основным и в большинстве случаев первым врачом в поликлинике, к кому обращается пациент, является участковый врач-терапевт. На должность врача-терапевта участкового назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия" и сертификат специалиста по специальности "Терапия" — приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 декабря 2005 г. № 765. Врач-терапевт участковый осуществляет свою деятельность по оказанию первичной медико-санитарной помощи населению в медицинских организациях преимущественно муниципальной системы здравоохранения: поликлиниках; амбулаториях; стационарно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохранения; других лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению.

Работа большинства амбулаторно-поликлинических учреждений в нашей стране строится по участковому принципу. Вся территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на участки, за каждым из которых закрепляются участковый врач и участковая медицинская сестра. Организация врачебного участка создает благоприятные условия для эффективной лечебно-профилактической работы. Участковый врач имеет возможность знать не только больного, но и его семью, в течение длительного времени в динамике следить за состоянием здоровья проживающих на участке, рассматривать заболеваемость в связи с конкретными условиями труда и быта, что необходимо для осуществления лечебно-оздоровительных мероприятий. Участки формируются исходя из нормативов численности населения на участок. Нормативы участковости: для терапевта — 1700 жителей 18 лет и старше; для врача общей практики — 1500 жителей 18 лет и старше; для семейного врача — 1200 человек всех возрастов.

В соответствии со штатным нормативом на 10000 взрослых жителей выделяется 5,9 должностей участковых терапевтов. Норма нагрузки участкового терапевта в час на амбулаторном приеме составляет 5 человек, при обследовании на дому 2 человека в час.

Функциональные обязанности участкового врача-терапевта:

формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения;

осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни;

осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет школы здоровья;

изучает потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу проведения этих мероприятий;

осуществляет диспансерное наблюдение пациентов, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке;

организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

оказывает неотложную медицинскую помощь пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке;

проводит экспертизу временной нетрудоспособности в установленном порядке и оформляет документы для направления на медико-социальную экспертизу;

выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

организует совместно с органами социальной защиты населения медико-социальную помощь отдельным категориям граждан: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;

руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь;

ведет медицинскую документацию в установленном порядке, анализирует состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность врачебного участка;

систематически повышает свою квалификацию и уровень медицинских знаний участковой медицинской сестры.

Участковый врач-терапевт имеет право:

- вносить предложения администрации поликлиники по вопросам улучшения организации лечебно-профилактической помощи населению, организации и условий своего труда и труда медицинской сестры участковой;

- участвовать в совещаниях по вопросам организации терапевтической помощи населению;

- назначать и отменять любые лечебно-профилактические мероприятия, исходя из состояния больного;

- получать информацию, необходимую для выполнения должностных обязанностей;

- представлять участковую медицинскую сестру к поощрениям и вносить предложения о наложении взысканий при нарушении ею трудовой дисциплины и неудовлетворительном выполнении должностных обязанностей.

На каждые 8 терапевтических участков выделяется должность зав. отделением. Оценка работы участкового врача-терапевта проводится заведующим терапевтическим отделением по итогам работы за квартал (год) на основании учета качественных и количественных показателей его работы, соблюдения им требований нормативно-правовых документов, правил трудовой дисциплины, морально-этических норм, общественной активности.

Участковый терапевт несет ответственность как за некачественную работу и ошибочные действия, так и за бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу его обязанностей и компетенции, в соответствии с действующим законодательством.

По участковому принципу могут работать и врачи узких специальностей: хирурги, окулисты, невропатологи, отоларингологи, стоматологи и др. Это метод бригадной участковости. При этом врач узкой специальности может быть вызван на дом к больному, можно получить талон на приём к узкому специалисту, минуя терапевта. Увеличивается объем помощи на дому, врач узкой специальности наблюдает больных в динамике. Руководит бригадой участковый терапевт.

Основным методом работы амбулаторно-поликлинических учреждений - является диспансерный метод. Диспансерный метод подразумевает активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших. Диспансеризация предусматривает, прежде всего, сохранение здоровья у здоровых, активное выявление больных с ранними стадиями заболеваний и предупреждение случаев нетрудоспособности; конечной ее целью является сохранение и укрепление здоровья состоящих под диспансерным наблюдением.

Диспансеризация включает:

- ежегодный медицинский осмотр населения декретированных групп с проведением установленного объема врачебных осмотров, лабораторных и инструментальных исследований;

- дообследование нуждающихся с использованием всех современных методов диагностики;

- выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению и развитию заболеваний;

- выявление заболеваний в ранних стадиях;

- индивидуальную оценку состояния здоровья;

- проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий и динамического наблюдения за состоянием здоровья населения;

- мобилизацию кадровых и материальных ресурсов здравоохранения, их рациональное использование;

- дальнейшее расширение и углубление научных исследований, внедрение автоматизации и создание системы управления диспансеризацией;

- усиление работы по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, повышение уровня пропаганды здорового образа жизни, осознание каждым гражданином того, что охрана здоровья - не только его личное дело, но и общественная необходимость (подробнее с организацией диспансеризации можно познакомиться в ходе изучения темы № 18 «Диспансеризация как метод деятельности лечебно-профилактических учреждений»).

Медицинскую помощь на дому оказывают все врачи поликлиники по графику в пределах месячной нормы рабочего времени. Объем помощи на дому, а также контингент лиц, осуществляющих лечение в домашних условиях, во многом зависят от наличия различных организационных форм оказания помощи на дому - стационар на дому, отделения (пункты) неотложной помощи, отделения ухода за больными и престарелыми, краткосрочные или дневные стационары с последующим долечиванием больного на дому. Подавляющее большинство пациентов поликлиники, обращающихся за помощью на дому, являются больными терапевтического профиля. Длительность и характер лечения на дому зависят от состояния больного. При острых заболеваниях врач чаще всего ограничивается 1—2 посещениями, в дальнейшем переводя больного на амбулаторное лечение в поликлинику. Однако следует помнить, что практика преждевременного перевода больных с острыми заболеваниями с домашнего режима на амбулаторный грозит возникновением осложнений и развитием хронических форм заболевания. Необходимо также учитывать, что, несмотря на более высокую стоимость одного врачебного посещения на дому, по сравнению с поликлиническим приемом, правильная организация лечебно-диагностического процесса, в том числе и на дому, позволяет быстрее добиться положительных результатов и тем самым способствует большей экономической эффективности в целом. Во время обострения хронических заболеваний посещения на дому нередко принимают характер систематического лечения, в ряде случаев максимально приближенного к условиям стационара. В данной ситуации особенно важно организовать полноценное обследование больного, своевременное и регулярное выполнение на дому всех назначений, а при необходимости — уход за больным силами родственников, медперсонала, работников учреждений социального обеспечения.

Соотношение острых и хронических заболеваний, послуживших причиной обращения за помощью на дому, различается по сезонам года. В летний период значительную часть визитов на дом участковых терапевтов составляют посещения лиц, страдающих хроническими заболеваниями, в основном сердечно-сосудистыми, органов дыхания и нервной системы. Удельный вес вызовов врача на дом в связи с острыми заболеваниями заметно возрастает осенью и зимой. О качестве работы врача на участке в известной степени можно судить по повторным посещениям больных на дому. Активные посещения, выполняемые по инициативе лечащего врача, свидетельствуют о правильной организации помощи на дому. Повторные вызовы врача при одном и том же заболевании, особенно обращения за скорой и неотложной помощью, чаще всего связаны с неадекватностью назначенного лечения, недооценкой врачом тяжести состояния больного, неправильным планированием сроков повторных активных посещений.

На средний медперсонал могут быть возложены повторные посещения для проверки соблюдения больным постельного режима, выполнения назначенного лечения. Большая роль принадлежит среднему медперсоналу в осуществлении такой активной формы посещений на дому, как патронаж, особенно одиноких престарелых граждан, больных со злокачественными новообразованиями. Эффективность профилактической и лечебной работы во многом определяется взаимоотношениями медперсонала и пациента, умением врача и медсестры найти пути воздействия на образ жизни больного или здорового человека. Поэтому следует шире использовать каждое посещение на дому для проведения профилактической работы в семье, бесед с родственниками пациентов, разъяснения им особенностей психологии больных, ухода за ними, обучения проведению реабилитационных мероприятий на дому.

Помощь на дому в вечернее и ночное время жителям микрорайона, обслуживаемого поликлиникой (или несколькими поликлиниками), оказывает отделение неотложной медицинской помощи, организуемое в одной из поликлиник. Решением местного органа здравоохранения оказание неотложной помощи в вечернее и ночное время может быть полностью возложено на централизованную службу скорой медицинской помощи.

Дневной стационар — прогрессивная и эффективная форма оказания квалифицированной медицинской помощи больным, позволяющая проводить лечение на уровне стационара без госпитализации больного. Дневной стационар может быть организован на 5—25 и более коек, работать как в одну, так и в две-три смены. Он обеспечивает лечение лиц с хронической патологией и некоторыми острыми заболеваниями. В дневных стационарах хирургического профиля могут проводиться операции по поводу удаления доброкачественных опухолей мягких тканей, грыж; ортопедические вмешательства. В условиях дневных стационаров проводят обследование больных: фонокардиография, урография, эндоскопия и т.п. Число работающих врачей, среднего медицинского и другого персонала, перечень необходимого оборудования устанавливает руководитель учреждения. Достаточно эффективно лечение в дневных стационарах больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей, хроническими заболеваниями органов дыхания и пищеварения, последствиями перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения и др. Транспортировка больных в дневной стационар может быть организована транспортом поликлиники по медицинским показаниям. Дневными стационарами широко используются физиотерапия, бальнеологическое лечение, грязелечение, массаж, лечебная физкультура и другие виды восстановительного лечения. Средняя длительность пребывания больных в дневном стационаре составляет 10-12 дней.

Стационар на дому организуют с целью лечения больных, которые страдают хроническими заболеваниями и в силу социально-бытовых причин отказываются от госпитализации. Лечение проводит врач поликлиники, посещающий больного на дому не реже 3 раз в неделю, его назначения выполняет средний медицинский персонал.

Анализируют деятельность поликлиники по годовому отчету. Начинать анализ работы поликлиники следует с определения объема её деятельности, динамики и структуры посещений (профилактические, по поводу заболеваний). Очень важно установить численность населения, приходящегося на один врачебный участок, укомплектованность штатов, а также фактическую нагрузку врачей. По данным поликлиники, имеется возможность изучать заболеваемость населения, а также организацию профилактической работы и её результаты.

Методика расчета и анализа общих показателей деятельности

поликлиники

Обеспеченность взрослого населения терапевтической амбулаторно-поликлинической помощью (на 10 тыс. населения)

Численность занятых врачебных должностей терапевтов в поликлинике × 10000

Численность взрослого населения, проживающего в районе деятельности поликлиники

Штатные нормативы медицинского персонала поликлиник – 9,6: из них терапевт участковый – 5,9; хирург – 0,4;

Обеспеченность детского населения педиатрической амбулаторно-поликлинической помощью

Численность занятых врачебных должностей педиатров в поликлинике × 10000

Численность детей и подростков, проживающих в районе деятельности поликлиники

На 10000 детского населения должно в норме приходиться 12,5 должностей педиатров

3. Численность населения на одном терапевтическом участке

Численность взрослого населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники

Число терапевтических участков или число занятых должностей участковых терапевтов

На терапевтическом участке в норме проживает 1700 человек, у врача общей практики – 1500 человек

Численность населения на одном педиатрическом участке

Численность детей +подростков, проживающих в районе обслуживания поликлиники

Число педиатрических участков или число занятых должностей участковых педиатров

На педиатрическом участке в норме проживает 800 детей и подростков

5. Укомплектованность врачебных должностей в поликлинике(%)

Число занятых врачебных должностей × 100

Число штатных врачебных должностей

Укомплектованность врачей в целом по поликлинике и по отдельным специальностям в норме – 100%

6. Среднее число посещений, приходящихся на одного жителя в год (считается отдельно для взрослого и детского населения)

Число врачебных посещений в поликлинике + число посещений на дому

Численность населения

Нормативы амбулаторной помощи: Число посещений, приходящихся на 1 взрослого: Всего – 9,48, в т.ч. к терапевтам – 2,7, хирургам – 0,5, стоматологам – 1,9. На 1 ребенка: Всего – 8,65, в т.ч. к педиатрам – 4,7, стоматологам – 1,39; ЛОР -0,6.

Удельный вес профилактических посещений в поликлинику

Число посещений в поликлинику с профилактической целью × 100

Число всех врачебных посещений в поликлинику

Составляет 20 – 25% с тенденцией дальнейшего увеличения

8. Удельный вес посещений на дому

Число врачебных посещений на дому × 100%

Число врачебных посещений в поликлинике и на дому

20 -30%.у терапевтов, 30 -35% у врачей общей практики и педиатров

9. Фактическая нагрузка врача амбулаторно-поликлинического учреждения за год должности (рассчитывается для отдельных специальностей)

Число врачебных посещений в поликлинике + число посещений на дому

Число занятых врачебных должностей

В норме плановая нагрузка составляет: участковый терапевт(педиатр) – 5500-6000, хирург – 12000, акушер-гинеколог – 7000-8000.

Показатели заболеваемости населения, проживающего в районе обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения

10. Уровень первичной (собственно) заболеваемости. Вычисляется отдельно для детей, подростков и взрослого населения.

Число впервые в жизни зарегистрированных случаев заболеваний × 1000

Среднегодовая численность населения

Средний уровень собственно заболеваемости в РФ взрослого населения –600‰, подростков – 800‰, детей – 1200‰.

11. Уровень болезненности (распространенности заболеваний)

Число всех заболеваний, выявленных в данном году × 1000

Среднегодовую численность населения

Средний уровень болезненности в РФ взрослого населения – 1200‰, подростков – 1500‰, детского населения -2000‰.

12. Структура первичной заболеваемости

Число впервые зарегистрированных случаев заболеваний с одной нозологической формой × 100

Общее число заболеваний, зарегистрированных с диагнозом, установленным впервые в жизни

Показатели структуры не сравнивают в динамике и с другими территориями.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Задание №1.

Составьте недельный график работы врачей терапевтического отделения городской поликлиники, если в отделении имеется восемь занятых должностей участковых терапевтов и большее число посещений приходится на утренние часы. Предусмотрите в графике часы для проведения профилактических мероприятий.

Задание №2.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите общие показатели деятельности поликлиники для терапевтического и педиатрического отделения. Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об особенностях организации работы этих отделений поликлиники.

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. М, 2002.

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999. –с. 321- 339

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000. – с. 240-283.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. – с. 173-194.

ТЕМА № 12. ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ГОРОДСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. ЗАДАЧИ, СТРУКТУРА, ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

ЦЕЛЬ Занятия: знать современное состояние стоматологической помощи, структуру, задачи и организацию работы городской стоматологической поликлиники, освоить методику вычисления и оценку общих и специальных показателей деятельности поликлиники, использовать полученную информацию для анализа и планирования деятельности учреждения.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно по годовому отчету лечебно-профилактического учреждения производят вычисление основных показателей деятельности поликлиники. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Какие типы лечебно-профилактических учреждений представляют населению амбулаторную стоматологическую помощь?

Назовите основные задачи стоматологической поликлиники.

Каковы структура и организация работы городской стоматологической поликлиники?

Какова организация работы регистратуры поликлиники?

Каковы функциональные обязанности врача-стоматолога?

Как организовано диспансерное наблюдение за пациентами городской стоматологической поликлиники?

В чем заключается противоэпидемическая работа в стоматологической поликлинике?

Какими основными видами документации пользуются врачи-стоматологи?

Назовите общие и специальные показатели деятельности стоматологической поликлиники. Какова методика их вычисления и оценки?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Стоматологическая помощь — вид специализированной медицинской помощи, оказываемой при заболеваниях и повреждениях зубов, челюстей и других органов полости рта и челюстно-лицевой области. Стоматологическая помощь включает терапевтическую, ортопедическую и хирургическую стоматологию и является одним из наиболее массовых видов специализированной медицинской помощи. Основной объем стоматологической помощи (более 90%) оказывается в амбулаторно-поликлинических условиях. Амбулаторную стоматологическую помощь предоставляют:

в специализированных государственных и муниципальных стоматологических поликлиниках (взрослых и детских);

в стоматологических отделениях (кабинетах), входящих в состав других государственных учреждений здравоохранения: территориальных поликлиник, медсанчастей, диспансеров, женских консультаций;

в стоматологических кабинетах, развернутых в немедицинских организациях: дошкольных и школьных учреждениях, высших и средних специальных учебных заведениях;

в частных стоматологических организациях, учреждениях, кабинетах.

Стоматологическая поликлиника является основным лечебно-профилактическим учреждением в системе амбулаторной стоматологической помощи, деятельность которого направлена на профилактику стоматологических заболеваний, своевременное выявление и лечение больных с заболеваниями челюстно-лицевой области. Работа здесь строится в основном по участковому принципу, а ведущим должен быть диспансерный метод.

В зависимости от количества врачебных должностей поликлиники подразделяются на категории.

Категории стоматологических поликлиник	I	II	III	IV	V	VI
Число врачебных должностей	40	30	25	20	15	10

В составе стоматологической поликлиники в отделении ортопедической и ортодонтической стоматологии развернута, как правило, зуботехническая (зубопротезная) лаборатория, в которой осуществляются значительно различающиеся между собой сложные технологические процессы, связанные с изготовлением зубных протезов: литье, штамповка, пайка, шлифовка, полировка, полимеризация и художественное моделирование. Кроме того, в краевой (областной) стоматологической поликлинике могут быть созданы передвижные стоматологические кабинеты, оборудованные на специальном автотранспорте.

Основные задачи городской стоматологической поликлиники:

Оказание высококвалифицированной и специализированной стоматологической помощи в поликлинике и на дому.

Организация и проведение мероприятий по профилактике заболеваний челюстно-лицевой области – диспансеризация населения, санитарно-просветительная работа, пропаганда здорового образа жизни, противоэпидемические мероприятия.

Проведение реабилитационного лечения патологий челюстно-лицевой области и, прежде всего, зубное протезирование и ортодонтическое лечение.

Качественное проведение клинико-экспертной работы - экспертиза временной нетрудоспособности и своевременное выявление признаков стойкой нетрудоспособности.

Своевременная госпитализация лиц, нуждающихся в стационарном лечении.

Соблюдение преемственных связей с другими ЛПУ.

Основными задачами врача-стоматолога являются - оказание в амбулаторных условиях квалифицированной лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями зубов и полости рта, проживающим в районе деятельности поликлиники, а также рабочим и служащим прикрепленных предприятий. Врач-стоматолог в своей работе подчиняется непосредственно заместителю главного врача по медицинской части, а при его отсутствии - главному врачу поликлиники.

Функциональные обязанности врача-стоматолога:

1. Проводить амбулаторный прием по графику, утвержденному администрацией поликлиники, регулируя поток посетителей путем рационального распределения повторных больных.

2. Обеспечивать квалифицированное и своевременное обследование и лечение больных с заболеваниями зубов и полости рта.

3. Проводить профилактические осмотры и санацию полости рта среди больных, находящихся на диспансерном наблюдении в поликлинике.

4. Оказывать вне очереди экстренную помощь больным с острой зубной болью, а также ветеранам войны и труда.

5. Обеспечивать правильное проведение экспертизы временной нетрудоспособности.

6. Направлять больных, при наличии показаний, на дополнительные виды исследования (лабораторные, рентгенологические, функциональные и т. д.).

7. Своевременно представлять больных с неустановленными формами заболеваний или длительно болеющих на консультацию к другим врачам-специалистам поликлиники и КЭК.

8. Консультировать больных по направлению других специалистов учреждения, в том числе на дому.

9. Осуществлять, в соответствии с показаниями, своевременную госпитализацию больных.

10. Соблюдать в своей работе принципы деонтологии.

11. Осуществлять контроль и руководство работой среднего медицинского персонала стоматологического кабинета.

12. Систематически повышать свою профессиональную квалификацию путем изучения соответствующей литературы, участия в конференциях, семинарах.

13. Участвовать в проведении среди населения пропаганды санитарно-гигиенических знаний по вопросам профилактики заболевания зубов и полости рта.

14. Вести медицинские карты стоматологических больных, дневник учета работы врача-стоматолога, листок ежедневного учета работы врача-стоматолога, журнал учета профилактических осмотров полости рта и др.

Врач-стоматолог имеет право:

- вносить предложения администрации поликлиники по вопросам улучшения организации лечебно-профилактической стоматологической помощи населению, организации и условий своего труда и труда среднего медицинского персонала стоматологического кабинета;

- участвовать в совещаниях по вопросам организация стоматологической помощи;

- назначать и отменять любые лечебно-профилактические мероприятия, исходя из состояния больного;

- получать информацию, необходимую для выполнения должностных обязанностей;

- повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования в установленном порядке.

Врач-стоматолог несет ответственность как за некачественную работу и ошибочные действия, так и за бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу его обязанностей и компетенции, в соответствии с действующим законодательством.

Важным разделом работы стоматолога является профилактическая деятельность. Профилактика заболеваний – система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение отклонений в состоянии здоровья, замедление прогрессирования заболеваний и уменьшение их неблагоприятных последствий. В стоматологии принято подразделять профилактические мероприятия на первичную, вторичную и третичную профилактику.

Первичная профилактика: комплекс общих мероприятий по укреплению здоровья человека в сочетании со специальными, направленными на предупреждение кариеса зубов, заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий (санитарно-просветительная работа, сбалансированное питание, фторирование воды, устранение профессиональных вредностей).

Вторичная профилактика – комплекс мер по своевременному лечению кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий. Основным организационным методом вторичной профилактики является плановое оказание стоматологической помощи (плановая санация).

Третичная профилактика – восстановление утраченной функции зубочелюстной системы в результате потери зубов.

С целью активной профилактики кариеса зубов и других распространенных стоматологических заболеваний поликлиники проводят плановую санацию зубов и полости рта декретированным группам населения (детям и подросткам в организованных коллективах, студентам, рабочим промышленных предприятий, беременным женщинам и др.)

Методы проведения плановой санации:

Централизованный – предусматривает осмотр, диагностику заболеваний и проведение всех видов лечения в условиях стоматологической поликлиники. Этот метод позволяет качественно проводить лечебно-профилактическую работу, так как поликлиника располагает современным специальным оборудованием, материалами и медикаментами, лучшими диагностическими возможностями.

Децентрализованный - плановая санация проводится в действующих стоматологический кабинетах на предприятиях, в организациях и образовательных учреждениях при численности работающих не менее 2000 человек и при числе учащихся не менее 1500 человек.

Бригадный (выездной) – в стоматологической поликлинике формируется бригада из 3 - 4 врачей, 1 медсестры и 1 санитарки для оказания стоматологической помощи сельским жителям, детям в дошкольных учреждениях, престарелым гражданам. При этом методе используется специально оборудованный транспорт.

Оценка работы врача-стоматолога проводится заместителем главного врача поликлиники по медицинской части по итогам работы за квартал (год) на основании учета качественных и количественных показателей его работы, соблюдения им требований основополагающих официальных документов, правил трудовой дисциплины, морально-этических норм, общественной активности. Для учета работы врачей стоматологического профиля используется система, основанная на измерении объема работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Учет труда по УЕТ ориентирован на то, чтобы поднять заинтересованность врачей в конечных результатах собственного труда, стимулировать у них рост производительности и развивать профилактическую направленность в работе. За 1 УЕТ принят объем работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе. Трудозатраты при выполнении более сложных видов работ увеличиваются. Так, при наложении пломбы при глубоком кариесе врач выполняет 1,5 УЕТ, при лечении пульпита однокорневого зуба в одно посещение 4,0 УЕТ (двухкорневого зуба - 5,0 УЕТ, трехкорневого зуба - 6,0). Лечение периодонтита однокорневого зуба в одно посещение оценивается в 3,5 УЕТ, двухкорневого зуба в 4,5 УЕТ, трехкорневого зуба 5,5 УЕТ.

Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 условную единицу трудоемкости в рабочий день, при пятидневной - 25 УЕТ. Норма годовой нагрузки на 1 врача составляет 5500 УЕТ.

Использование принципа условных единиц трудоемкости (УЕТ), предусматривает следующие возможности интенсификации деятельности стоматологических учреждений с учетом бюджетного финансирования и финансирования по программам обязательного медицинского страхования:

снижение числа посещений больного на оказание ему стоматологической помощи, что, в свою очередь, обеспечивает каждому больному экономию его личного и рабочего времени, затрачиваемого на получение данной помощи, в объеме от 30% до 60% за счет сокращения времени на дорогу, регистрацию, ожидание приема; оказание большего объема помощи в одно посещений: лечение 2-3 зубов по поводу кариеса в одно посещение, лечение, пульпита - за одно посещение и др.;

экономию рабочего времени врача за счет сокращения времени, затрачиваемого на непроизводительные элементы трудового процесса (вызов больного, подготовка рабочего места, подготовка операционного поля, работа с документацией и пр.);

сокращение числа таких вспомогательных элементов трудового процесса, как подбор инструментария, необходимого для выполнения работ, его стерилизация (сокращение числа направлений инструментария на стерилизацию с 2-5 раз, соответственно числу посещений, до 1);

увеличение числа пломб, наложенных в смену, с 6 (по нормативам, ориентированным на оценку по посещениям) до 10-12 за счет рационального использования реального рабочего времени врачей стоматологического профиля.

повышение общей производительности труда врачей стоматологического профиля на 15-20%, а в отдельных регионах на 25%.

Показатели деятельности стоматологической поликлиники

Обеспеченность населения стоматологической амбулаторно-поликлинической помощью:

Количество занятых врачебных должностей стоматологов в поликлинике × 10000

Численность населения в районе деятельности поликлиники

Норматив – 5,0 на 10000 взрослого населения и 5,0 на 10000 детского населения

2. Укомплектованность штатов врачей - стоматологов

Число занятых врачебных должностей стоматологов × 100

Число штатных врачебных должностей стоматологов

Норма – 100%

3. Среднее число посещений к врачам-стоматологам, приходящееся на одного жителя в год:

Число всех посещений жителей района к стоматологам

Численность населения в районе деятельности поликлиники

Среднее число посещений, приходящихся на 1 взрослого к стоматологам – 1,9; на 1 ребенка – 1,4; всего – 1,79.

4. Среднее число УЕТ, выработанных одним врачом в день:

Общее количество выработанных условных единиц трудоемкости за отчетный период

Количество рабочих дней в периоде × число занятых врачебных должностей

Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 условную единицу трудоемкости за рабочий день, при пятидневной - 25 УЕТ

Удельный вес первичных посещений

Число первичных посещений в стоматологическую поликлинику × 100

Число всех посещений, сделанных в стоматологическую поликлинику

Среднее число первичных посещений составляет около 45%

6. Соотношение вылеченных и удаленных зубов

Запломбировано зубов всего

Удалено зубов постоянного прикуса

В условиях применения современных технологий составляет (4,3 – 5,0).

Удельный вес санированных из числа обратившихся в поликлинику

Число санированных по обращаемости × 100

Общее число принятых первичных больных

Должен быть не менее 55-60%

Удельный вес нуждающихся в санации, из числа осмотренных в плановом порядке

Число нуждающихся в санации из числа осмотренных × 100

Общее число осмотренных в плановом порядке

В среднем достигает 70%

Удельный вес санации по профилактической работе

Количество санированных из числа выявленных при плановой санации × 100

Количество нуждающихся в санации из числа осмотренных

Этот показатель должен приближаться к 100%

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Задание №1.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите показатели деятельности стоматологической поликлиники. Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об особенностях организации работы стоматологической поликлиники.

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. М, 2002.

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999. –с. 321- 339

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000. – с. 399-415.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. – с. 296-312.

ТЕМА № 13. Организация стационарной помощи населению. Показатели деятельности стационара.

ЦЕЛЬ Занятия: изучить общие положения об организации стационарной помощи населению в РФ, знать задачи, структуру и организацию работы городской больницы. Изучить особенности организации работы в различных лечебных отделениях стационара (терапевтическое, хирургическое, педиатрическое, челюстно-лицевое и др.), функциональные обязанности медицинского персонала. Овладеть методикой расчета и анализа показателей работы стационара городской больницы.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно по годовому отчету лечебно-профилактического учреждения производят вычисление основных показателей деятельности стационара. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Каковы особенности развития стационарной помощи на современном этапе?

Назовите структуру и задачи стационара городской больницы.

Как организована работа приемного отделения больницы?

Каковы функциональные обязанности врача-ординатора стационара городской больницы?

Что предусматривает лечебно-охранительный режим в городской больнице?

Каковы нормативы обеспеченности городского населения койками?

Назовите основные показатели деятельности стационара.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Больница — лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее населению стационарную медицинскую помощь, а в случае объединения с поликлиникой и амбулаторно-поликлиническую помощь. Организационные формы оказания стационарной помощи населению, структура больничных учреждений и их размещение зависят от уровня и характера заболеваемости и возрастно-полового состава населения, особенностей его расселения. В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения ряд больниц предназначен для оказания медпомощи преимущественно сельскому населению — областные (краевые, республиканские), центральные районные и районные, а также участковые. Оказание стационарной помощи детскому населению осуществляется в детских городских, областных (краевых, республиканских), окружных больницах, а также в детских отделениях центральных районных больниц; родовспоможение — в родильных домах и отделениях. По профилю выделяют многопрофильные и специализированные больницы (кардиологические, инфекционные, онкологические, психиатрические и др.). Стационары входят в состав диспансеров, а также медико-санитарных частей. Больницы, коечный фонд которых не менее чем на 50% используется медицинскими вузами для преподавания или медицинскими научно-исследовательскими институтами в научных целях, называют клиническими.

Городская больница — комплексное лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее стационарной помощью население всего города или его части. Городские больницы в зависимости от имеющегося числа коек подразделяются на восемь категорий. В последние десятилетия развитие стационарной помощи шло по пути создания мощных учреждений, рассчитанных на 600 – 1000 коек. В таких больницах могут быть сконцентрированы значительные материально-технические и кадровые ресурсы, позволяющие использовать современные медицинские технологии и достигать высокой эффективности лечебно-профилактической помощи.

Таблица №1.

Категории больниц по числу коек

Категории	Городские больницы	Детские больницы
I	Более 1000 коек	300 - 400
II	800 - 1000	250 - 300
III	600 – 800	200 - 250
IV	500 - 600	150 - 200
V	300 - 400	100 - 150
VI	250 - 300	75 - 100
VII	100 - 150	50 - 75
VIII	менее 100 коек	менее 50 коек

Задачи городской больницы

Оказание высококвалифицированной специализированной лечебно-профилактической больничной помощи по программе государственных гарантий и по программам добровольного медицинского страхования.

Апробация и внедрение в практику здравоохранения современных методов лечения, диагностики и профилактики, основанных на достижениях медицинской науки и техники, а также передового опыта работы лечебно-профилактических учреждений.

Развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания медицинской помощи и ухода за больными.

Создание лечебно-охранительного режима.

Проведение противоэпидемических мероприятий и профилактика внутрибольничной инфекции.

Проведение санитарно-просветительной работы, гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни.

Повышение качества лечебно-профилактической помощи, широкое привлечение общественности к разработке и проведению мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-профилактической помощи населению.

Управление городской больницей осуществляет главный врач, которого назначает и освобождает от должности вышестоящий орган здравоохранения или может избирать собрание коллектива. Главный врач имеет заместителей по медицинской части, по поликлинической работе (при наличии поликлиники в составе больницы), по экспертизе трудоспособности, по экономике. В крупных многопрофильных больницах могут вводиться должности заместителя главного врача по отдельным направлениям работы. Главный врач руководит больницей на правах единоначалия. Вместе со своими заместителями он несет ответственность за организацию, уровень и качество лечебно-диагностического процесса в учреждении, отвечает за состояние материально-технической базы и соблюдение санитарно-противоэпидемических требований, обеспечивает повышение квалификации всего персонала больницы, используя для этого институты усовершенствования врачей, факультеты повышения квалификации и внутрибольничную систему занятий, врачебных и сестринских конференций.

Штаты больниц определяются штатным расписанием, утверждаемым руководителем учреждения в пределах установленного вышестоящим органом планового фонда заработной платы. До 1989 г. действовал порядок, согласно которому штатное расписание больницы формировалось на основе штатно-нормативных документов (приказов) и утверждалось тем органом здравоохранения, в чьем прямом подчинении находилась больница. В настоящее время все действовавшие ранее нормативные документы носят лишь рекомендательный характер, и главный врач больницы, исходя из конкретных задач, возложенных на учреждение, определяет необходимое количество штатных должностей персонала в подразделениях больницы.

Основной структурной единицей лечебно-профилактической части больницы является профильное лечебное отделение, возглавляемое заведующим, который назначается и освобождается приказом главного врача. Заведующий отделением непосредственно руководит работой ординаторов и через старшую медсестру отделения — работой среднего медперсонала. Отделения состоят из 30—70 и более коек, используют в своей деятельности все лечебные и диагностические службы больницы.

Приемное отделение (покой) является важным структурным подразделением больницы, и от того насколько правильно организована его работа, во многом зависит успех дальнейшего лечения. Как правило, в стационары поступают больные в плановом порядке по направлению амбулаторно-поликлинических учреждений и в экстренном порядке при их направлении и доставке по скорой помощи. Небольшая доля больных (3 - 5%) поступают в стационар “самотеком”, то есть, самостоятельно обратившись в приемное отделение. При плановой госпитализации врачи поликлиники оформляют специальные документы (направление на плановую госпитализацию, где указываются результаты последних амбулаторных исследований, рекомендации специалистов-консультантов, проведенные лечебные мероприятия, продолжительность временной нетрудоспособности, цель госпитализации). Для полноценной работы приемное отделение должно располагать достаточным количеством помещений (2-3 изолированных смотровых кабинетов, санпропускник, палаты интенсивной терапии и изоляции больных, кабинет дежурного врача), постоянным набором медикаментов и средств первой помощи, возможностью проводить срочные лабораторные и рентгенологические и др. исследования.

В приемном отделении уточняют или устанавливают диагноз, назначают и проводят необходимое лечение, при необходимости оказывают неотложную медпомощь и решают вопрос об обоснованности госпитализации. Прием больного в стационар производит дежурный врач приемного отделения (больницы I–IV категории) или дежурный врач больницы, который обязан обеспечить своевременный осмотр больного, ознакомиться с медицинской документацией и при наличии показаний госпитализировать его в соответствующее отделение стационара. Врачи приемного отделения больницы работают в тесном контакте с врачами отделений больницы и имеют возможность вызвать врачей других специальностей, которые в это время дежурят у себя в отделении, для консультации пациента. В случае отказа в приеме больного дежурный врач делает запись в специальном журнале о причинах отказа в госпитализации и о принятых мерах — оказанной медпомощи, направлении в другое учреждение и т.д. Сведения о каждом госпитализированном заносят в журнал приема больных, на него заполняют паспортную часть медицинской карты стационарного больного.

Лечебные отделения стационара обычно формируются по профилю патологии (терапия, хирургия, гастроэнтерология, травматология и т.д.). Профилизация коечного фонда в больницах устанавливается вышестоящим органом здравоохранения для обеспечения удовлетворения потребности населения в стационарной помощи. В зависимости от задач, решаемых конкретной больницей, численности обслуживаемого населения и потребности его в различных видах медпомощи структурные подразделения стационара могут иметь различную мощность. Оптимальная мощность отделения крупной больницы составляет 60 коек.

Обследование и лечение поступивших в отделение больных осуществляет ординатор при постоянной помощи и участии заведующего отделением.

Функциональные обязанности ординатора стационара

Оказывает квалифицированную медицинскую помощь госпитализированным больным с применением необходимых диагностических исследований и методов лечения на основе современных достижений науки и практики;

Ежедневно проводит обход пациентов, участвует в обходах заведующего отделением, докладывая ему о больных, находящихся под наблюдением, а в некоторых случаях консультируется с врачами-специалистами;

Назначает медикаментозное и другое лечение, лечебные процедуры, питание, режим, соответствующий уход и несет ответственность за выполнение сделанных назначений, самостоятельно проводит специальные виды исследований в соответствии с профилем отделения;

Ведет медицинские карты стационарного больного путем ежедневных записей в них данных о состоянии больных, их лечении, питании, режиме и т.д. При выписке больных составляет эпикриз – краткое заключение о течении заболевания и состоянии пациента на момент выписки;

Поддерживает лечебно-охранительный режим в отделениях;

Наблюдает за санитарно-гигиеническим состоянием отделения, осуществляет профилактику внутрибольничной инфекции, строго соблюдает противоэпидемический режим;

Проводит санитарно-просветительскую работу с пациентами;

Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего персонала, проверяет правильность и своевременность выполнения всех назначений.

Эффективность лечебно-профилактических мероприятий в больнице во многом зависит от организации надлежащего лечебно-охранительного режима. Лечебно-охранительный режим предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психического покоя, уверенности больных в быстром и полном выздоровлении. Медицинский персонал обязан внимательно и чутко относиться к больным, не допускать неуместных разговоров в присутствии больных, шум в больничных коридорах, четко соблюдать распорядок дня в отделениях.

Таблица №2.

Общий распорядок дня для пациентов:

7.00 – 7.30	Подъем, измерение температуры
7.30 – 8.00	Утренний туалет, проветривание палат
8.00 – 8.30	Забор анализов, прием лекарственных средств
8.30 – 9.30	Завтрак
9.30 – 13.00	Обход лечащего врача. Выполнение назначений
13.00–14.00	Прием лекарственных средств. Обед. Проветривание палат
14.00 -15.45	Тихий час
15.45-16.00	Измерение температуры
16.00-18.00	Посещение пациентов родственниками
18.00-19.00	Прием лекарственных средств. Ужин.
19.00-20.00	Время отдыха. Проветривание палат.
20.00-21.00	Обход дежурного врача. Выполнение назначений.
21.00-22.00	Вечерний туалет, проветривание палат.
22.00	Сон

Большое значение имеет правильное размещение больных по палатам, с учетом не только характера, тяжести течения заболевания, но и возраста и других особенностей больного.

В целях исключения из жизни больницы всех моментов, нарушающих тишину и покой, весь медицинский и обслуживающий персонал в палатах и коридорах должен говорить тихо, вполголоса и только о том, что имеет непосредственное отношение к работе. В каждом палатном отделении необходимо специальное ночное освещение, которое бы обеспечило выполнение медицинских назначений больному без нарушения покоя остальных больных в палате. Весь распорядок работы отделения должен быть построен с учетом интересов больного, с учетом максимального продления часов сна и отдыха. Основную уборку помещения рекомендуется проводить в часы бодрствования больных, причем необходимо обучить персонал производить эту работу без шума.

Борьба с болью – одна из основных проблем, и правильное её разрешение имеет особое значение для всех отделений и особенно отделений хирургического профиля. Боль при операциях, перевязках, инструментальных исследованиях и других манипуляциях травмирует больного. Кроме того, процедуры, вызывающие боль, не дают той терапевтической эффективности, которую можно было бы от них ожидать. Поэтому все манипуляции (перевязки, инъекции и др.) должны производиться чрезвычайно осторожно, с применением во всех возможных случаях современных способов обезболивания и с предварительной подготовкой больного.

Постоянное внимание следует уделять созданию надлежащих условий пребывания больных в стационаре, санитарно-гигиеническому состоянию помещений, предупреждению заноса инфекции в стационар, особенно при госпитализации детей. При поступлении в больницу инфекционного больного в течение 12 часов в ЦГСЭН направляется экстренное извещение о нем при одновременном сообщении по телефону.

Оценка деятельности больницы проводится на основе анализа отчета лечебно-профилактического учреждения. При этом необходимо отдельно рассматривать показатели, характеризующие объем и организацию работы (состав коечного фонда, среднегодовая занятости койки, средняя длительность пребывания больного на койке, оборот койки и др.) и качество деятельности стационара (частота послеоперационных осложнений, больничная летальность и др.).

Методика расчета и анализа общих показателей деятельности

стационара

1. Обеспеченность населения стационарной помощью (на 10 тыс. населения)

Среднегодовое число коек × 10000

Общая численность населения

Норматив числа коек на 10 000 человек – всего 121,8 койки, в том числе терапевтических -20,35, педиатрических 1,68, стоматологических -0,44, хирургических – 10,45, акушерских – 3,75, гинекологических – 6,07, кардиологических – 2,96.

Уровень госпитализации (на 1000 населения)

Число выбывших (выписанных + умерших) из стационара больных × 1000

Общая численность населения

Ожидаемое число госпитализаций. Всего на 1000 населения – 243,0, в том числе: терапия – 39,42, педиатрия – 4,39, стоматология -1,16, хирургия -28,71, акушерство – 12,58, гинекология -23,64.

Среднегодовая занятость больничной койки (функция больничной койки)

Проведено больными койко-дней

Среднегодовое число коек

В целом по стационару и для большинства отделений норматив равен 320 дням в году. Исключения составляют инфекционные отделения, родильные дома, специализированные детские отделения, в которых среднегодовая занятость ниже в связи с особенностями санитарно-эпидемиологического режима и колеблется от 250 до 300 дней в году.

Средняя длительность пребывания больного на койке

Число проведенных больными койко-дней_____

Число выбывших (выписанных + умерших) больных

Фактическая средняя продолжительность пребывания больного в многопрофильном стационаре по РФ в настоящее время составляет 12-14 дней, в Ставропольском крае – 10-12 дней, в том числе в терапевтических отделениях – 13,5, в хирургических – 11, родильных – 7, травматологических – 15, туберкулезных – 60 дней.

5. Оборот койки

Число выбывших (выписанных+умерших) больных

Среднегодовое число коек

Показатель дает представление о числе больных, получивших лечение в стационаре в течении года на одной койке. Зависит от средней длительности пребывания больного на койке в году. Оборот койки в городских больничных учреждениях по плановым нормативам составляет примерно 22-24 раза. Показатель оборота койки вычисляется как в целом по больнице, так и по отделениям.

Время простоя койки

Число дней в году (365) – фактическое число дней занятости койки в году

Оборот койки

Показатель характеризует среднее время простоя койки от момента выписки предыдущего больного до момента поступления следующего и составляет по РФ 1-2 дня.

7. Больничная летальность (%)

Число умерших больных в стационаре × 100

Число выбывших (выписанных + умерших) больных

Оценка показателя представляет трудности, так как нет и быть не может каких-либо нормативов летальности. Летальность зависит от состава больных в отделении, от возраста, от пола больных, тяжести заболевания, своевременности госпитализации, от предыдущего амбулаторного лечения и др. Больничная летальность в РФ составляет 1,5% в стационарах для взрослых и подростков и 0,4% в стационарах для детей, в том числе в связи с туберкулезом органов дыхания – 7,1%, сепсисом – 22,6%, новообразованиями – 5,8%, болезнями органов дыхания – 1,0%, болезнями системы кровообращения – 4,6%, инфарктом миокарда – 43,1%.

8. Структура госпитализированных больных по отдельным нозологическим формам заболеваний

Число выбывших из стационара с одной нозологической формой заболевания × 100

Число всех выбывших из стационара больных

Рассчитывается по нескольким формам заболеваний

9. Структура причин больничной летальности

Число больных умерших с одной нозологической формой в стационаре × 100%

Число умерших больных в стационаре

Рассчитывается по каждой форме заболевания

10. Послеоперационная летальность

Число умерших оперированных больных × 100

Число оперированных больных

Уровень послеоперационной летальности составляет в РФ – 0,5 – 0,7%, в Ставропольском крае–0,76%

11. Нагрузка врача в стационаре

Число среднегодовых коек в стационаре (отделении)

Число занятых врачебных должностей в стационаре

В большинстве отделений нагрузка врача составляет 20-25 коек на одну должность, но есть отделения с меньшей (родильное и детское боксированное – 15 коек) и большей нагрузкой (фтизиатрическое – 35, психиатрическое – до 50 коек).

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Задание №1.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите общие показатели деятельности стационара больницы. Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об особенностях организации работы стационара.

Задание №2.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите показатели деятельности одного из отделений стационара (терапевтического, хирургического, педиатрического, челюстно-лицевого). Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об особенностях организации и качества работы отделения стационара.

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999. –с. 339- 347

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000. – с. 284 -309.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. – с. 207-233.

ТЕМА № 14. Охрана материнства и младенчества в России. Организация амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи. Женская консультация, задачи, структура, показатели деятельности.

ЦЕЛЬ Занятия: изучить организационные основы системы охраны материнства и младенчества, этапы оказания лечебно-профилактической помощи женщинам. Уметь формулировать задачи женской консультации, знать структуру, штаты, содержание работы всех подразделений этого учреждения, организацию диспансеризации беременных женщин и гинекологических больных, функциональные обязанности участкового акушера-гинеколога и акушерки участка. Овладеть методикой вычисления и анализа показателей работы женской консультации, умением сделать вывод и разработать рекомендации по улучшению работы учреждения.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно по годовому отчету лечебно-профилактического учреждения производят вычисление основных показателей деятельности женской консультации. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Какова цель создания системы охраны материнства и младенчества в экономически развитых странах и РФ?

Назовите основные компоненты системы охраны материнства и младенчества.

Какие этапы оказания лечебно-профилактической помощи выделяют в системе ОММ?

Назовите основные задачи женской консультации

Каковы функциональные обязанности медицинского персонала женской консультации? В чем заключаются особенности работы специализированных кабинетов?

Какова структура женской консультации?

Как организовано диспансерное наблюдение за беременными и гинекологическими больными?

Как организована преемственности в работе с другими ЛПУ (родильный дом, детская поликлиника и др.)?

Назовите учетно-отчетную документацию женской консультации, правила её заполнения.

Какие показатели используют для анализа работы женской консультации?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Охрана материнства и младенчества — система государственных и общественных мероприятий, направленных на обеспечение здоровья матери и ребенка, укрепление семьи, создание наиболее благоприятных условий для воспитания детей, их физического, интеллектуального и нравственного развития. Правовые нормы, обеспечивающие охрану здоровья женщины-матери и подрастающего поколения, закреплены в Конституции и других законодательных актах нашего государства. Основными компонентами системы ОММ являются: организация особого медицинского обслуживания женщин и детей, предоставление беременным женщинам отпуска по беременности и родам, создание сети дошкольных учреждений, предоставление социальных льгот семьям, имеющим детей.

Охрана здоровья матери и ребенка осуществляется широкой сетью различных медицинских учреждений, которые обеспечивают проведение лечебно-профилактических мероприятий на следующих этапах:

Помощь женщине вне беременности, подготовка её к материнству: объективная оценка репродуктивного потенциала девочек и девушек; своевременное лечение общесоматических заболеваний и заболеваний репродуктивной системы, подготовка девушек к материнству.

Антенатальная охрана плода: комплекс мероприятий по сохранению здоровья женщины в период беременности.

Интранатальная охрана плода, в основе которой лежит рациональное ведение родов.

Охрана здоровья новорожденных: контролируется правильность вскармливания и ухода; осуществляется наблюдение за физиологическим развитием, оказывается лечебно-профилактическая помощь в родильных домах, детских поликлиниках и отделениях патологии новорожденных детских больниц.

Охрана здоровья дошкольников: осуществляется контроль за физическим развитием, рациональным питанием, иммунологическим статусом ребенка.

Охрана здоровья школьников: контролируются параметры физического развития, оцениваются функции основных систем растущего организма, выявляют и корригируют отклонения в состоянии здоровья детей.

Основная задача учреждений по охране материнства и детства - снижение материнской и младенческой смертности, заболеваемости детей, достижение высокого уровня здоровья в различные периоды их развития. Комплексными программами охраны здоровья предусматривается интеграция деятельности государственных, ведомственных служб и медицинских учреждений по охране здоровья женщин и детей.

Ведущим медицинским учреждением, оказывающим лечебно-профилактическую помощь женщинам на первых двух этапах является женская консультация. Женская консультация – это государственное или муниципальное лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь женщинам и охрану репродуктивного здоровья населения. Руководство женской консультацией, созданной как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение, осуществляет главный врач, который назначается на должность и освобождается от должности органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации по согласованию с органом местного самоуправления. Структура и штатная численность медицинского и иного персонала женской консультации утверждается руководителем лечебно-профилактического учреждения в зависимости от объема проводимой работы.

В задачи женской консультации входит:

Оказание первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи женщинам во время беременности, в послеродовом периоде, подготовка к беременности и родам, грудному вскармливанию;

Диспансерное наблюдение беременных, в т.ч. выделение женщин "групп риска" в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;

Оказание квалифицированной лечебной помощи беременным и женщинам с гинекологическими заболеваниями с использованием современных медицинских технологий, в том числе в условиях дневного стационара и на дому (стационар на дому);

Диспансеризация гинекологических больных в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, включая реабилитацию;

Проведение экспертизы временной нетрудоспособности по беременности, родам, в связи с гинекологическими заболеваниями, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертизу женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности;

Проведение санитарно-просветительной работы;

Оказание медико-социальной, правовой и психологической помощи;

Осуществление прерывания беременности в ранние сроки (при задержке менструации не более 20 дней), а также выполнение малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий (гистероскопия, лазеро-, криотерапия и т.д.);

Обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, гинекологических больных между женской консультацией и другими лечебно - профилактическими учреждениями (кожно-венерологическим, онкологическим, психоневрологическим, наркологическим, противотуберкулезным диспансерами и т.д.), территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями, региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации.

Женская консультация осуществляет свою работу по участковому принципу. Один акушерско-гинекологический участок территориально включает приблизительно 2 терапевтических участка (3300 женщин старше 15 лет). Женщине может предоставляться право выбора врача по ее желанию. В целях оптимизации преемственности рекомендуется наблюдение женщины во время беременности и после родов одним и тем же врачом. Помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным оказывает лечащий или дежурный врач женской консультации. Помощь на дому осуществляется в день вызова. После посещения женщины врач вносит соответствующую запись в первичную медицинскую документацию. Лечебные и диагностические манипуляции на дому выполняются средним медицинским персоналом (по назначению врача). Нагрузка акушера-гинеколога на амбулаторном приеме составляет 5 женщин в час, при обследовании на дому 1,2 человека в час. Продолжительность рабочего дня — 6,5 часов при 5-дневной рабочей неделе. Функция врачебной должности акушера-гинеколога колеблется от 7000 до 8000 посещений в год.

Режим работы женской консультации организуется с учетом обеспечения максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению. В женских консультациях время работы рекомендуется устанавливать с 8 до 20 часов; в субботу, предпраздничные и праздничные дни - с 8 до 18 часов. Неотложная акушерско-гинекологическая помощь обеспечивается специализированными отделениями больниц или родильных домов. Информация о часах работы женской консультации, расписании приемов врачей всех специальностей, лечебных и диагностических кабинетов, работе школы материнства размещается у регистратуры. Следует предусмотреть возможность самозаписи на прием к врачу или посещения врача с талоном на руках. Запись к специалистам и для обследования может быть предварительной. В соответствии с этими записями акушерка готовит к приему необходимую документацию.

Основным структурным подразделением лечебно-профилактической части женской консультации являются кабинеты участковых врачей акушеров-гинекологов. Задачей врача акушера-гинеколога женской консультации является оказание квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению участка в женской консультации и на дому.

Функциональные обязанности акушера-гинеколога женской консультации:

Проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, гинекологических заболеваний на основе современных достижений науки и практики;
1. Ранняя постановка на учет беременных женщин (до 12 недель беременности) и диспансерное наблюдение;
  1. Выявление беременных женщин, нуждающихся в госпитализации в отделения патологии беременности родильных домов и другие лечебно-профилактические учреждения по профилю заболевания (экстрагенитальные, эндокринные заболевания, иммуноконфликты, и др.);
    1. Проведение занятий по психопрофилактической и физической подготовки беременных к родам и привлечение их для обучения в "Школе матерей";
    2. Организация и проведение профилактических гинекологических осмотров женщин с использованием современных методов обследования (кольпоскопия, цитология и др.) с целью раннего выявления и лечения гинекологических заболеваний; Выявление гинекологических больных, нуждающихся в стационарном лечении и подготовка их для госпитализации;
    3. Диспансеризация гинекологических больных (своевременное взятие на учет, подлежащих диспансеризации контингентов, проведение лечебных и оздоровительных мероприятий);
    4. Организация борьбы с абортами (использование современных противозачаточных средств с целью предупреждения нежелательной беременности и др.);
    5. Своевременное предоставление отпуска по беременности и родам согласно действующему законодательству; больничного листа в случаях временной нетрудоспособности;
    6. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения и организация санитарного актива на своем участке;
    7. Систематическое повышение своей профессиональной квалификации и внедрение в практику работы новых средств лечения, передовых и организационных форм работы. Качественное ведение учетной медицинской документации;
    8. Посещение больных в день поступления вызова с оказанием лечебной помощи на дому и дальнейшим врачебным наблюдением до выздоровления, госпитализации или разрешения посещать женскую консультацию;
    9. Осуществление преемственных связей с родильным домом, поликлиникой и другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами и др.).

Врач акушер-гинеколог имеет право: выдавать больничные листки в соответствии с действующей инструкцией; давать указания подчиненным ему средним и младшим медицинским работникам; контролировать правильность и своевременность выполнения средним медицинским работником врачебных назначений по лечению беременных и гинекологических больных; вносить предложения о поощрении средних и младших медицинских работников или наложении на них дисциплинарных взысканий за отдельные упущения в работе или нарушение правил внутреннего трудового распорядка.

При организации медицинской помощи беременным важным является своевременное (до 3 месяцев) взятие их на учет, динамическое наблюдение за их здоровьем. Положение об организации проведения диспансеризации беременных женщин и родильниц утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 30 марта 2006 г.(№ 224). Согласно этому положению диспансерное наблюдение беременных женщин и родильниц проводится врачами-акушерами-гинекологами женских консультаций и акушерско-гинекологических кабинетов лечебно-профилактических учреждений и включает:

Осмотр с проведением необходимого объема клинико-лабораторных и инструментальных исследований;

Оценку состояния здоровья, осуществление динамического наблюдения; своевременное выявление осложнений беременности и послеродового периода;

Выявление беременных женщин и родильниц, нуждающихся в госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременности родовспомогательных учреждений и другие подразделения лечебно-профилактических учреждений по профилю акушерской и экстрагенитальной патологии;

Своевременное выявление пороков развития плода с использованием биохимического скрининга сывороточных маркеров крови матери в первом или втором триместрах беременности и трехкратного ультразвукового обследования в установленные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2000 г. № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»;

Патронаж беременных и родильниц;

Проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам, формирование мотивации у беременной женщины и семьи к рождению и воспитанию здорового ребенка;

Осуществление санитарно-гигиенического образования беременных женщин по вопросам грудного вскармливания, профилактике абортов и заболеваний репродуктивной системы;

Проведение комплекса необходимых лечебно - профилактических, реабилитационных и социальных мероприятий для сохранения и восстановления здоровья беременных женщин и родильниц;

Обеспечение взаимодействия женской консультации (акушерско-гинекологических кабинетов) с другими лечебно-профилактическими учреждениями (амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кожно-венерологическими, наркологическими, противотуберкулезными диспансерами, центрами по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и т.д.) при проведении обследования и лечения беременных женщин и родильниц.

При физиологическом течении беременности осмотры проводятся врачом-акушером-гинекологом - не менее десяти раз, врачом-терапевтом - не менее двух раз, врачом-окулистом, врачом-отоларингологом, врачом-стоматологом - при первичном обращении. Частота лабораторных и других диагностических исследований устанавливается в соответствии со следующей схемой: клинический анализ крови — 3 раза (при первом посещении, при сроке 18 и 30 недель), анализ мочи при каждом посещении, микроскопическое отделяемое из влагалища - два раза, определение группы крови, Rh-фактора (при резус-отрицательной принадлежности — обследование мужа), анализ крови на реакцию Вассермана - 3 раза, анализ крови на ВИЧ – 2 раза, УЗИ -3 раза (при сроке 10-14 недель, 20-24 недели, 32-34 недели). Проводится выявление маркеров герпес-инфекций и токсоплазмоза.

При осложненном течении беременности число осмотров врачом акушером-гинекологом и другими врачами-специалистами, а также объем лабораторных исследований определяется с учетом состояния здоровья беременной женщины и плода.

В труднодоступных и отдаленных районах, в сельской местности при отсутствии врача-акушера-гинеколога проведение диспансерного наблюдения, патронажа беременных женщин и родильниц может осуществляться врачом общей практики (семейным врачом). При наблюдении женщины с физиологическим течением беременности у врача общей практики (семейного врача) посещение беременной женщиной врача-акушера-гинеколога осуществляется 6-8 раз за время беременности.

При осложненном течении беременности и послеродового периода врач общей практики (семейный врач) направляет беременных женщин и родильниц к врачам-специалистам (врачу-акушеру-гинекологу, врачу-кардиологу и другим). Снятие с диспансерного учета родильниц при физиологическом течении послеродового периода осуществляется врачом общей практики (семейным врачом). При наличии акушерской или экстрагенитальной патологии (или остаточных явлений после нее) решение вопроса о снятии с диспансерного учета родильниц осуществляется врачом-акушером-гинекологом или соответствующим врачом- специалистом.

Все данные опроса и клинико-лабораторных исследований, а также рекомендации и назначения должны записываться врачом в “Индивидуальную карту беременной и родильницы” при каждом посещении и подписываться им. «Индивидуальные карты беременной и родильницы» хранятся в кабинете каждого врача акушера-гинеколога в картотеке по датам очередного посещения. В картотеке должны быть выделены также карты родивших; женщин, подлежащих патронажу, и беременных, госпитализированных в стационар. Для патронажа отбираются карты женщин, не явившихся в назначенный срок. Патронаж на дому производится акушеркой по назначению врача. Для проведения осмотра на дому акушерка должна иметь тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп или портативный ультразвуковой аппарат. Записи о результатах патронажного посещения акушеркой заносятся в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" и фиксируются в "Тетради учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)". В наиболее сложных случаях патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.

Психофизическая подготовка беременных к родам и материнству проводится как индивидуально, так и в группах. Наиболее перспективной и эффективной формой занятий является семейная подготовка к рождению ребенка, направленная на привлечение членов семьи к активному участию в дородовой подготовке. В женской консультации рекомендуется использование традиционных методов по психофизической подготовке беременных к родам, а также обучение их правилам личной гигиены, подготовка к будущим родам и уходу за ребенком в "Школах материнства". При этом используются демонстрационные материалы, наглядные пособия, технические средства и предметы ухода за ребенком. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в "Школе материнства" являются акушерки и медицинские сестры, получившие специальную подготовку. К посещению "Школы материнства" следует привлекать всех женщин с I триместра беременности желательно вместе с будущими отцами или близкими родственниками. При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью не более 10-15 человек, желательно объединять женщин с одинаковыми сроками беременности. Для активного привлечения будущих отцов, а также других членов семьи на занятия по подготовке к деторождению в женских консультациях необходимо обеспечить доступную информацию о программах и времени проведения занятий.

Женская консультация наряду с центром планирования семьи и репродукции является важным звеном в работе по профилактике абортов, обеспечению консультирования по вопросам репродуктивного здоровья и индивидуального подбора средств и методов контрацепции. Работу по вопросам планирования семьи осуществляют врачи акушеры-гинекологи и акушерки, имеющие специальную подготовку. Прием осуществляется по графику. Время на прием пациентки не ограничивается и определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Специализированный кабинет (прием) по планированию семьи оснащается аудио- и видеотехникой, с демонстрацией средств контрацепции, наглядными пособиями, печатными информационными материалами для населения по вопросам планирования семьи и профилактики абортов.

В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины, особенностях течения у нее беременности врач женской консультации выдает каждой беременной при сроке беременности 32 недели “Обменную карту родильного дома”. Данные последующих осмотров и исследований заносятся в карту при каждом ее посещении женской консультации.

Социально-правовая помощь женщинам оказывается юрисконсультом женской консультации. В соответствии с приказом МЗ одна должность юрисконсульта выделяется на женскую консультацию с числом врачебных должностей 5 и более. К числу важных разделов работы юрисконсульта относятся: работа с родителями, уклоняющимися от выполнения своих обязанностей, оказание правовой помощи в розыске родителей, при взыскании алиментов, улаживание семейных конфликтов, установление отцовства, оказание содействия женщине при назначении пособий (одиноким, многодетным, малообеспеченным и др.), и др.

В штаты женской консультации рекомендуется вводить социальных работников. Социальный работник участвует в работе по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи. Основной его задачей является работа с подростками, молодежью и женщинами социальной группы риска по предупреждению не планируемой беременности, инфекций, передаваемых половым путем.

Выявление гинекологических заболеваний осуществляется в женской консультации при проведении профилактических осмотров и по обращаемости. На каждую женщину, обратившуюся или направленную в женскую консультацию, заводится "Медицинская карта амбулаторного больного". В женских консультациях проводится как амбулаторное лечение гинекологических больных, так и в условиях дневного стационара, а также в специализированных лечебно-профилактических учреждениях. Дневные стационары организуются при женских консультациях, родильных домах (отделениях), перинатальных центрах, имеющих соответствующую материально-техническую базу и кадры. Рекомендуемая мощность дневного стационара не менее 5-10 коек. Для обеспечения полноценного лечебно-диагностического процесса длительность пребывания больной в дневном стационаре должна быть не менее 6-8 часов. На пациенток дневного стационара заводится "Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице".

В дневном стационаре выполняются ряд малых гинекологических операций и манипуляций: аспирация содержимого полости матки для цитологического исследования; гистеросальпингография, гистероскопия; ножевая биопсия шейки матки; деструктивные методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная коагуляция) при отсутствии злокачественного процесса и пр. Контроль за качеством медицинской помощи гинекологическим больным осуществляет главный врач (заведующий) женской консультации. С этой целью в течение месяца просматривается медицинская документация около 50% пациенток, принятых врачом акушером-гинекологом, проводится экспертиза ведения "Контрольных карт диспансерного наблюдения" и "Медицинских карт амбулаторного больного". При этом оценивается соблюдение регулярности осмотров, объема проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, наличие эпикризов, а также эффективность проведенного лечения.

Стационары дневного пребывания в женских консультациях также могут использоваться для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения. Показаниями к отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания являются следующие заболевания: вегето-сосудистая дистония и гипертоническая болезнь в I и II триместрах беременности; обострение хронического гастрита; анемия (снижение гемоглобина не ниже 90 г/л); ранний токсикоз при отсутствии или наличии транзиторной кетонурии; угроза прерывания беременности в I и II триместрах при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей и сохраненной шейке матки. Беременные могут быть госпитализированы в дневной стационар для проведения медико-генетического обследования, включающего инвазивные методы (амниоцентез, биопсия хориона и др.).

Примерный распорядок дня стационара дневного пребывания беременных:

8.00 - 8.30 - поступление в стационар

8.30 - 9.15 - завтрак

9.15 - 12.00 - врачебный обход, выполнение назначений

12.00 - 12.30 - второй завтрак

12.30 - 14.00 - выполнение назначений, отдых беременных

14.00 - 14.45 - обед

14.45 - 17.00 - отдых беременных

17.00 - 18.00 - выписка из стационара; санитарная уборка помещений

При ухудшении течения заболевания и необходимости круглосуточного медицинского наблюдения беременная незамедлительно переводится в соответствующее отделение стационара.

Учетная документация женской консультации: индивидуальная карта беременной и родильницы, медицинская карта амбулаторного больного, статический талон, лист нетрудоспособности, обменная карта, экстренное извещение об инфекционном заболевании, контрольная карта диспансерных наблюдений, дневник врача поликлиники.

Анализируют деятельность женской консультации по годовому отчету. Наряду с общими показателями, характерными для работы любого амбулаторно-поликлинического учреждения, вычисляют специальные показатели деятельности женской консультации: ранний охват беременных наблюдением (до 12 недель), доля беременных, поступивших под наблюдение с поздними сроками (после 28 недель) беременности; частота ошибок в определении срока родов, среднее число посещений беременными консультаций до родов, показатели гинекологической заболеваемости женщин и пр.

Методика расчета и анализа специальных показателей

деятельности женской консультации

Ранний охват беременных диспансерным наблюдением

Число беременных, поступивших под наблюдение со сроком до 12 недель беременности × 100

Число всех беременных, поступивших под наблюдение женской консультации

Хорошим считается показатель, достигающий 80-90%, удовлетворительным – свыше 70%.

2. Удельный вес беременных, осмотренных терапевтом

Число беременных, осмотренных терапевтом × 100

Число закончивших беременность родами + абортами в отчетном году

В норме показатель равен 100%. Врачом-терапевтом беременная наблюдается не менее двух раз

Доля беременных, осмотренных терапевтом до 12 недель беременности

Число беременных, осмотренных терапевтом до 12 недель беременности × 100

Число закончивших беременность родами + абортами в отчетном году

Терапевт женской консультации должен осмотреть всех (100%) женщин в первой половине беременности и желательно до 12 недель беременности.

Удельный вес беременных, обследованных на реакцию Вассермана

Число беременных, обследованных на реакцию Вассермана × 100

Число закончивших беременность родами + абортами

В норме показатель равен 100%. Кровь на реакцию Вассермана анализируют - 3 раза.

5. Удельный вес беременных, охваченных ультразвуковым исследованием плода

Число беременных, которым проведено УЗИ плода × 100

Число закончивших беременность родами + абортами

В норме показатель равен 100%.. УЗИ проводят -3 раза (при сроке 10-14 недель, 20-24 недели, 32-34 недели)

6. Исход беременности

Число беременных, закончивших беременность родами × 100

Число закончивших беременность родами + абортами

Около 94% беременностей заканчивается родами

7. Уровень заболеваемости беременных женщин

Общее число заболеваний, выявленных у беременных женщин × 1000

Число всех беременных, поступивших под наблюдение женской консультации

Общий уровень заболеваемости беременных женщин достигает 950‰ в целом по стране

8. Структура причин заболеваемости беременных женщин

Число заболеваний с одной нозологической формой, выявленных у беременных × 100

Общее число заболеваний, выявленных у беременных женщин

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Задание №1.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите общие показатели деятельности женской консультации (смотри с. 105-106). Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об организации работы женской консультации.

Задание №2.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите специальные показатели деятельности женской консультации. Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об особенностях организации и качестве амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

Задание №3.

Составьте план диспансерного наблюдения за практически здоровой беременной женщиной, впервые поступившей под наблюдение женской консультации со сроком беременности 8 недель, а также план наблюдения за беременной из группы социального риска.

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Москва, 1999. – с. 371 – 430.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. - с. 265-271

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000. – с. 309 – 334.

ТЕМА № 15. Организация стационарной акушерско-гинекологической помощи. Родильный дом. Задачи, структура, показатели деятельности.

ЦЕЛЬ Занятия: изучить общие положения об организации стационарной акушерско-гинекологической помощи в РФ, знать задачи, структуру и организацию работы родильного дома. Изучить особенности организации работы в различных отделениях стационара родильного дома (патологии беременности, акушерских, новорожденных, гинекологических), функциональные обязанности медицинского персонала. Овладеть методикой расчета и анализа показателей работы родильного дома.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно по годовому отчету лечебно-профилактического учреждения производят вычисление общих и специальных показателей деятельности стационара родильного дома. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Какие задачи, стоят перед стационаром родильного дома?

Какова структура и штаты родильного дома?

Какие мероприятия предпринимают в родильных домах для профилактики внутрибольничной инфекции?

Каковы функциональные обязанности акушера-гинеколога в стационаре родильного дома?

Как организована лечебно-профилактическая помощь новорожденным?

Каковы функциональные обязанности неонатолога?

В чем выражается преемственность в работе родильного дома с другими ЛПУ (женская консультация, детская поликлиника, детская больница и др.)?

Как осуществляется анализ работы родильного дома по годовому отчету?

Какая существует учетно-отчетная документация родильного дома, каковы правила её заполнения?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Родильный дом — самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение муниципального района для оказания первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, медицинской помощи новорожденным детям и женщинам с заболеваниями репродуктивной системы. В зависимости от числа коек родильные дома делятся на 7 категорий.

Основные задачи родильного дома:

Оказание высококвалифицированной стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, медицинской помощи новорожденным детям, а также женщинам с заболеваниями репродуктивной системы;

Профилактика, диагностика и лечение заболеваний репродуктивной системы;

Оказание медицинской помощи в связи с искусственным прерыванием беременности;

Санитарно-просветительная работа: санитарно-гигиеническое обучение женщин вопросам грудного вскармливания, предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и инфекций, передаваемых половым путем;

Качественное проведение экспертизы временной нетрудоспособности, выдача листков нетрудоспособности женщинам по беременности и родам, родовых сертификатов в установленном порядке, своевременное направление женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности на медико-социальную экспертизу в установленном порядке;

Предупреждение внутрибольничной инфекции: организация и обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в целях предупреждения и снижения заболеваемости внутрибольничными инфекциями женщин, новорожденных детей и персонала;

Создание лечебно-охранительного режима;

Осуществление реабилитационных мероприятий и выдача рекомендации по их проведению;

Соблюдение преемственных связей в работе с другими лечебно-профилактическими учреждениями: взаимодействие с женской консультацией, не входящей в состав роддома, станцией (отделением) скорой медицинской помощи, поликлиникой, детской поликлиникой, а также с другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами, центрами по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниям и др.).

Лечебно-профилактическая часть родильного дома начинается с приемно-пропускного блока. Приемно-пропускной блок родильного дома состоит из двух изолированных друг от друга отделений. Одно предназначено для приема рожениц и беременных женщин, а если в родильном доме функционирует гинекологическое отделение, то оно должно иметь отдельный приемно-пропускной блок. Приемно-пропускной блок акушерских отделений имеет один фильтр, две смотровые для приема рожениц в первое (физиологическое) акушерское отделение и во второе (обсервационное) акушерское отделение, помещение для обработки поступающих женщин, туалет, душевую, установку для мытья суден. Фильтр предназначен для разделения женщин на два потока: с нормальным течением беременности, направленных в первое акушерское отделение, и женщин, представляющих эпидемическую опасность для окружающих и направленных в обсервационное отделение (лихорадка, признаки инфекционного заболевания, кожные заболевания, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, отсутствие обменной карты с результатами обследования и др.).

После решения вопроса о госпитализации акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую, фиксируя необходимые данные в "Журнале учета беременных, рожениц и родильниц" и заполняя паспортную часть истории родов. Затем врач и акушерка проводят общее и специальное акушерское обследование. После обследования проводят санитарную обработку, объем которой зависит от общего состояния поступающей или от периода родов (бритье подмышечных впадин и наружных половых органов, стрижка ногтей, очистительная клизма, душ). Беременная (роженица) получает индивидуальный пакет со стерильным бельем (полотенце, рубашка, халат), чистую обувь и переходит в отделение патологии беременность или в предродовую палату. Из смотровой второго отделения роженицы поступают только в обсервационное акушерское отделение. Женщинам, поступающим в роддом, разрешают использовать собственную нематерчатую обувь, предметы личной гигиены.

Акушерские отделения состоят из смотровой, родильного блока, палат для родильниц, палат для совместного пребывания матери и ребенка, палат (отделений) новорожденных, манипуляционной, процедурного кабинета. Родильный блок включает: предродовые палаты (10—12% от общего числа коек в отделении), палату интенсивной терапии, родильные залы (6—8% от всего числа коек в отделении), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала.

Предродовые палаты и родильные залы могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной или даже большой операционной при наличии в них определенного оборудования. Если же они представлены отдельными структурами, то должны быть в двойном наборе, чтобы чередовать их работу с тщательной санитарной обработкой (работа не более трех суток подряд). В предродовой необходима централизованная подводка кислорода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обезболивания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ. В предродовой соблюдают определенный санитарно-эпидемический режим: температура в помещении +18°С - +20°С, влажная уборка 2 раза в сутки с использованием моющих средств и 1 раз в сутки - с дезинфицирующими растворами, проветривание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут. Каждая роженица имеет индивидуальную кровать и судно. Кровать накрывают только при поступлении роженицы в предродовую палату. После перевода на роды белье с кровати снимают и помещают в бак с полиэтиленовым мешком и крышкой, кровать дезинфицируют. Судно после каждого использования промывают проточной водой, а после перевода роженицы в родильный зал его дезинфицируют.

Палата интенсивной терапии предназначена для беременных, рожениц и родильниц с тяжелыми формами гестоза и экстрагенитальными заболеваниями. Палата должна быть оснащена необходимыми инструментами, медикаментами и аппаратурой для оказания неотложной помощи.

В начале второго периода родов роженицу переводят в родильный зал после обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. В родильном зале роженица надевает стерильную рубашку и бахилы. Родильные залы должны быть светлыми, просторными, оснащены аппаратурой для дачи наркоза, необходимыми медикаментами и растворами, инструментами и перевязочным материалом для приема родов, туалета и реанимации новорожденных. Приказом Минздрава РФ N345 от 1996 года введены новые правила работы акушерских стационаров. В частности, в документе оговаривается, что роженица имеет право требовать присутствия мужа или мамы при родах в роддомах, имеющих индивидуальные родильные залы. Однако для доступа в родильный зал муж и мама обязаны иметь безупречные результаты флюорографии и отрицательный анализ крови на сифилис. Роженице должны бесплатно выдать стерильный индивидуальный комплект: ночную рубашку, полотенце, пеленку, халат и мочалку. Полотенце и рубашка должны меняться ежедневно, постельное белье - каждые три дня.

Малые операционные в родовом блоке предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

Медицинскую помощь новорожденным начинают оказывать в родильном блоке, где в комнате для новорожденных осуществляют не только уход за ними, но и выполняют реанимационные мероприятия. Комната оснащена специальным оборудованием: совместными пеленальными и реанимационными столами, которые одновременно являются источниками лучистого тепла и защитой от инфицирования, приспособлениями для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и аппаратами для проведения искусственной вентиляции легких, детским ларингоскопом, набором трубок для интубации, лекарственными препаратами, биксами со стерильным материалом, пакетами для вторичной обработки пуповины, стерильными наборами для пеленания детей и др.

В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов под наблюдением медицинского персонала. Затем их переводят в одну из палат послеродового отделения (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка). Послеродовые отделения включают в себя палаты для родильниц, процедурную, манипуляционную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала.

Физиологическое послеродовое отделение состоит из палат на 4—6 коек, манипуляционной, санузлов, комнаты для персонала и др. Общее число коек в палатах — 50—55% от всех коек акушерских отделений. Палаты заполняют циклично в соответствии с палатами для новорожденных в течение 3-х суток и не более, чтобы можно было всех родильниц выписать одновременно на 5 - 6-й день. Во многих родильных домах имеются палаты совместного пребывания матери и ребенка (от 40 до 80% коек физиологического послеродового отделения в зависимости от местных условий). Матери проходят специальную предварительную подготовку и под контролем медицинского персонала сами обслуживают ребенка (пеленание, взвешивание, подмывание и т. д.). В настоящее время принято активное ведение послеродового периода. После нормальных родов через 6-8 часов родильницам разрешают вставать с постели, самостоятельно совершать туалет, начиная с трех суток, ежедневно принимать душ со сменой белья. Для проведения занятий ЛФК в послеродовом периоде и для чтения лекций используют радиотрансляцию в палаты. В родильном доме практикуется раннее прикладывание к груди, режим свободного вскармливания, а также проводятся занятия по грудному вскармливанию.

Для соблюдения цикличности заполнения, освобождения палат и выполнения санитарно-гигиенического режима дополнительно предусматривается 10% коек, что позволяет при выписке родильниц полностью освобождать определенные палаты и производить тщательную уборку (мытье, облучение ртутно-кварцевыми лампами, проветривание и др.). Указанная система распространяется на обсервационное отделение и отделение новорожденных. При нормальном течении родов и послеродового периода родильница находится в родильном доме 5—6 суток. Выписку её из родильного дома с ребенком производят через выписную комнату. Родильнице выдают справку о рождении ребенка. О каждом выписанном ребенке родильный дом сообщает в детскую поликлинику по месту жительства матери.

В случае осложненных родов ребенка помещают в отделение для новорожденных. Отделения новорожденных организуются при первом и втором акушерских отделениях. Они должны быть изолированы от всех других отделений родильного дома. Наряду с палатами для здоровых новорожденных выделяют палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов. Палаты для новорожденных заполняют строго циклически. Они должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. Температура в палатах не должна быть ниже +200С - +240С. Палаты для новорожденных должны быть оснащены необходимыми лекарственными средствами, перевязочным материалом, инструментами, пеленальными и реанимационными столами, аппаратурой для инвазивной терапии, аппаратом УЗИ. Пеленальные столы должны иметь легко обрабатываемую поверхность. Для недоношенных детей, детей с родовой травмой и другой патологией предусматриваются палаты интенсивной терапии. Отделение должно быть оснащено необходимым инвентарем и аппаратурой, в том числе для вторичной реанимации новорожденных. В детском отделении необходимо строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений. При трех или более одновременных токсико-септических заболеваниях наряду с экстренным донесением принимаются срочные меры по их ликвидации. Перед палатами рекомендуется иметь шлюзы. Основной задачей врача - неонатолога отделения новорожденных является проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на обеспечение правильного физического и нервно-психического развития новорожденных. В соответствии с основной задачей врач-неонатолог осуществляет: 1. Надлежащее медицинское наблюдение, уход, обследование, лечение, вскармливание новорожденных на уровне современных достижений медицинской науки и практики; 2. Соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в стационаре; 3. Руководство работой среднего и младшего медицинского персонала, непосредственно ему подчиненного, и проверяет правильность и своевременность выполнения ими всех врачебных назначений; 4. Систематически проводит мероприятия по повышению квалификации и воспитанию среднего и младшего медицинского персонала с требованием от него соблюдения принципов медицинской деонтологии.

Функциональные обязанности неонатолога:

1. Ежедневно проводит обход новорожденных, оценивает состояние их здоровья, предупреждает возникновение заболеваний и смерть детей в ранний неонатальный период;

2. Оказывает квалифицированную медицинскую помощь недоношенным детям, заболевшим, травмированным в родах на основе современных достижений науки и практики;

3. Проводит восстановительную терапию, способствующую снижению патологии раннего неонатального периода;

4. Создает лечебно-охранительный режим в отделениях для новорожденных;

5. Наблюдает за санитарно-гигиеническим состоянием отделений для новорожденных, проводит профилактику внутрибольничной инфекции, строго соблюдает противоэпидемический режим;

6. Проводит санитарно-просветительскую работу с родильницами;

7. Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего персонала, проверяет правильность и своевременность выполнения всех назначений.

Обсервационное акушерское отделение предназначено для проведения родов у рожениц с повышенной температурой, с мертвым плодом, с хроническими и острыми воспалительными заболеваниями, обострившимися или возникшими в конце беременности, во время родов, с длительным безводным периодом, а также для лечения родильниц и новорожденных, которые являются или могут явиться источником инфекции. Сюда же переводят родильниц из физиологического послеродового отделения в случае заболевания их или ребенка. Больных с гнойным маститом, перитонитом, сепсисом переводят в другие стационары. В это отделение поступают также женщины после родов в домашних условиях или дороге. В обсервационном отделении находятся дети, родившиеся в этом отделении, дети, матери которых переведены из первого акушерского отделения, дети, переведенные из родильного блока с врожденным заболеваниями, уродствами, "отказные" дети, дети, родившиеся вне родильного дома. Обсервационное акушерское отделение строго изолировано от других отделений и помещений родильного дома. В его состав входят родильный блок, послеродовые палаты на 1—2 койки, родильный бокс с отдельным наружным входом для особо строгой изоляции беременной, роженицы или родильницы с новорожденными, изолятор (мельтцеровский бокс). Общее число коек в отделении составляет примерно 20—25% от числа всех акушерских коек родильного дома.

Отделение патологии беременности предназначено для госпитализации беременных с отягощенным акушерским анамнезом, неправильным положением плода, многоводием, многоплодием, больных сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми и другими неинфекционными заболеваниями и осложнениями беременности. Число коек отделения составляет 25—30% от общего числа акушерских коек родильного дома. В отделение патологии беременные поступают через смотровую комнату I акушерского отделения. В отделении обычно есть кабинет функциональной диагностики, оснащенный кардиомонитором, аппаратом УЗИ, смотровой кабинет, процедурный кабинет, кабинет ФППП к родам. При улучшении состояния здоровья беременных выписывают домой. С началом родовой деятельности рожениц переводят в I акушерское отделение. В настоящее время создают отделения патологии санаторного типа. В крупных городах некоторые родильные дома специализируются в оказании медпомощи при каком-либо определенном виде акушерской и экстрагенитальной патологии (например, при невынашивании беременности, резус-конфликте, сердечно-сосудистых заболеваниях). Проводится детальное обследование беременной и плода с помощью ультразвукового исследования, амниоскопии, биохимических и гормональных методов и др. В отделении кроме палат имеются манипуляционные, процедурные комнаты, санузлы, комнаты для персонала и др.

Гинекологическое отделение состоит из хирургического отделения, отделения консервативных методов лечения, отделения для прерывания беременности. Оно полностью изолировано от акушерских отделений, имеет свою приемно-смотровую часть, выписную комнату и другие помещения.

Функциональные обязанности врача акушера - гинеколога стационара:

Знать и уметь применять на практике современные (апробированные) методы и средства обследования, диагностики и лечения;
1. Обеспечить надлежащий уровень наблюдения, обследования и лечения женщин в соответствии с принципами лечебно-охранительного режима и соблюдения правил медицинской деонтологии;
  1. Ежедневно проводить обход в палатах совместно с акушеркой (медицинской сестрой);
    1. Участвовать в обходах заведующего отделением и докладывать ему о госпитализированных женщинах, в необходимых случаях принимать участие в консультациях больных;
    2. Нести дежурство в соответствии с утвержденным графиком. Передавать дежурному врачу стационара список с фамилиями больных, требующих особого наблюдения;
    3. Проводить санитарно-просветительную работу среди женщин;
    4. Обеспечивать надлежащее санитарно-гигиеническое содержание палат, соблюдение установленного режима, проведение противоэпидемических мероприятий;
    5. Систематически повышать свою квалификацию и проводить мероприятия по повышению квалификации среднего и младшего медицинского персонала;
    6. Заполнять в установленном порядке учетную медицинскую документацию;
    7. При личном обращении родственников давать справки о состоянии здоровья рожениц, родильниц и больных с учетом принципов сохранения врачебной тайны; разъяснять родственникам и самой женщине нецелесообразность и вредность преждевременной выписки или дальнейшего пребывания в стационаре.

Врач акушер-гинеколог стационара имеет право:

Назначать и отменять (ранее назначенные самим врачом) любые лечебно-диагностические мероприятия, вытекающие из изменяющегося состояния больной и наличия возможностей в области диагностики и лечения;

Проверять правильность и своевременность выполнения средним и младшим медицинским персоналом назначений и указаний по лечению и уходу за женщинами, за содержанием их в надлежащей чистоте и опрятности;

Осуществлять выписку и перевод женщины в другое отделение родильного дома или другое лечебно-профилактическое учреждение по согласованию с заведующим отделением;

Давать указания подчиненным ему работникам отделения вносить предложения о поощрении этих работников или наложении на них дисциплинарных взысканий за отдельные упущения в работе или нарушение правил внутреннего трудового распорядка;

Выдавать больничные листки в соответствии с действующей инструкцией.

Учетные документы родильного дома: история родов, карта прерывания беременности, медицинская карта стационарного больного, карта выбывшего из стационара, история развития новорожденного, врачебное свидетельство о перинатальной смертности.

Для оценки работы родильного дома используют общие и специальные показатели деятельности. О качестве и эффективности работы родильного дома свидетельствуют такие показатели, как уровень материнской, перинатальной и ранней неонатальной смертности, заболеваемость новорожденных, частота осложнений в родах и послеродовых заболеваний, обоснованность акушерских операций и пособий, частота осложнений при них.

Методика расчета и анализа специальных показателей

деятельности родильного дома

Удельный вес нормальных (физиологических) родов

Количество нормальных родов × 100

Общее число принятых родов

Удельный вес нормальных родов в РФ составляет в последние годы 40%

2. Частота осложненных родов

Число всех заболеваний, осложнивших роды и послеродовый период × 1000

Общее число принятых родов

Частота осложненных родов достигает 900‰ в городской местности и 700‰ в сельской

3. Уровень перинатальной смертности

Число мертворожденных + число детей, умерших в первые 6 суток жизни × 1000

Число родившихся живыми + мертвыми

Уровень перинатальной смертности в целом по стране составляет 11‰

Уровень ранней неонатальной смертности

Число детей, умерших в первые 6 суток жизни × 1000

Число родившихся живыми

Уровень ранней неонатальной смертности составляет 5‰

5. Уровень смертности новорожденных

Число всех умерших новорожденных × 1000

Число родившихся живыми

В среднем по стране составляет 5,4‰

6. Мертворождаемость

Число мертворожденных × 1000

Число родившихся живыми + мертвыми

В среднем по стране составляет 6‰

7. Частота недонашиваемости

Число детей, родившихся недоношенными × 1000

Число родившихся живыми

В среднем по стране частота недонашиваемости составляет 65‰

8. Уровень заболеваемости новорожденных

Число всех выявленных заболеваний у новорожденных × 1000

Число родившихся живыми

Уровень заболеваемости новорожденных в РФ составляет 400‰

9. Уровень заболеваемости недоношенных новорожденных

Число всех выявленных заболеваний у недоношенных новорожденных × 1000

Число родившихся недоношенными

Уровень заболеваемости недоношенных новорожденных в РФ составляет 950‰

10. Структура причин заболеваемости новорожденных

Число случаев заболеваний с одной нозологической формой × 100

Общее число заболеваний, зарегистрированных у новорожденных

11. Структура причин смертности новорожденных

Число умерших с одной нозологической формой заболевания × 100

Общее число умерших новорожденных

12. Материнская смертность (на 100 000 родившихся живыми)

Число умерших беременных, рожениц и родильниц × 100000

Число родившихся живыми

Частота применения кесарева сечения в родах

Число родов, завершившихся операцией кесарева сечения × 1000

Общее число принятых родов

Частота применения обезболивания в родах

Число родов, проведенных с применением медикаментозного обезболивания × 1000

Общее число принятых родов

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Задание №1.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите общие показатели деятельности родильного дома. Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об организации работы родильного дома.

Задание №2.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите специальные показатели деятельности родильного дома. Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об особенностях организации и качестве стационарной акушерско-гинекологической помощи.

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Москва, 1999. – с. 371 – 430.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. - с. 272-279.

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000. – с. 335 – 346.

ТЕМА № 16. Организация лечебно-профилактической помощи детям. Детская поликлиника: задачи, структура, показатели деятельности. Организация стационарной помощи детям.

ЦЕЛЬ Занятия: изучить общие положения об организации лечебно-профилактической помощи детям и подросткам в РФ, знать задачи, структуру и организацию работы детской поликлиники. Изучить особенности организации работы в детских больницах, функциональные обязанности медицинского персонала. Овладеть методикой расчета и анализа показателей работы детской поликлиники и больницы.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно по годовому отчету лечебно-профилактического учреждения производят вычисление общих и специальных показателей деятельности детской поликлиники и стационара детской больницы. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

В чем принципиальные отличия в организации работы детской поликлиники от поликлиники для взрослого населения?

Для чего организован фильтр в детской поликлинике? Каковы функциональные обязанности медицинской сестры работающей в фильтре.

Каков порядок работы и функции регистратуры в детской поликлинике?

Каково содержание и организация работы педиатрического отделения детской поликлиники?

Каковы функциональные обязанности участкового педиатра и участковой медицинской сестры?

В чем выражается преемственность в работе детской поликлиники, родильного дома, женской консультации, центра ГСЭН и др. учреждений?

Как осуществляется диспансеризация детского населения?

С какой частотой наблюдает педиатр здорового ребенка на участке? Каковы цели каждого из этих патронажей?

Что представляет собой комплексная оценка состояния здоровья детей?

Как проводится противоэпидемическая и санитарно-просветительная работа в детской поликлинике?

Какие существуют общие и специальные показатели деятельности детской поликлиники? Какова методика их вычисления и оценки?

Каковы особенности структуры и организации работы детской больницы?

Назовите основные показатели деятельности стационара детской больницы.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Основными принципами лечебно-профилактической помощи детям являются:

непрерывность в наблюдении за здоровьем ребенка с первых дней жизни;

преемственность в работе врачей, оказывающих лечебно-профилактическую помощь детям;

этапность в лечении - поликлиника, стационар, санаторий.

К учреждениям, оказывающим лечебно-профилактическую помощь детям относятся: детские городская и краевая больницы, специализированные детские больницы, диспансеры, детские городские поликлиники, детские стоматологические поликлиники, учреждения по охране материнства и детства (дома ребенка, родильные дома), детские бальнеологические и грязелечебницы, санатории, детские отделения стационаров и поликлиник общего профиля.

Детская поликлиника — лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее амбулаторно-поликлиническую помощь детям и подросткам до 18 (17 лет 11 месяцев 29 дней включительно) лет. Детские поликлиники организуются в целях обеспечения детей, не нуждающихся в госпитализации, доступной и качественной первичной медико-санитарной, квалифицированной и специализированной помощью, направленной на профилактику, снижение уровня заболеваемости, детской инвалидности, младенческой и детской смертности. В зависимости от числа врачебных должностей выделяют пять категорий городских детских поликлиник. В настоящее время в городах преимущественно функционирую крупные поликлиники (1-2 категории), имеющие достаточный набор помещений, высококвалифицированные кадры, необходимые лечебно-диагностические кабинеты (рентгеновский, физиотерапевтический, лечебной физкультуры, массажа, водолечения, грязелечения и др.).

Таблица №1.

Категории поликлиник	Число врачебных должностей	Число посещений в смену
1	50 - 70	800
2	40 - 50	700
3	30 - 40	500
4	20 - 30	300
5	15 - 20	150

Оптимальный режим работы детских поликлиник: с 8 часов до 20 часов в рабочие дни, а в выходные дни до 14 часов. Детская поликлиника работает по участковому принципу. Вся обслуживаемая поликлиникой территория разделена на участки. На педиатрическом участке в норме проживает 800 детей и для их обслуживания выделяется 1 должность врача-педиатра и 1,5 должности участковой медсестры. Кроме того, в детской поликлинике предусмотрены должности врачей-педиатров и медсестер (фельдшеров) для оказания лечебно-профилактической помощи в дошкольных учреждениях, школах и отделения специализированной медицинской помощи. Основным методом в обслуживании детей является метод диспансеризации.

Основные задачи детской поликлиники:

Организация и проведение профилактических мероприятий в поликлинике, на дому, в дошкольных учреждениях и школах – диспансеризация детей (активное и динамическое наблюдение за здоровьем детей), санитарно-просветительная работа, пропаганда здорового образа жизни, проведение противоэпидемических мероприятий совместно с центрами ГСЭН;

Оказание квалифицированной и специализированной лечебной помощи в поликлинике и на дому;

Качественное проведение клинико-экспертной работы - экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности;

Своевременная госпитализация детей, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием;

Соблюдение преемственных связей с другими ЛПУ: женскими консультациями, родильными домами, детскими больницами и санаториями, диспансерами.

Основным направлением деятельности детской поликлиники, является профилактическая работа, осуществляющаяся путем:

проведения дородового патронажа беременных женщин;

учета детского населения и диспансеризации здоровых, больных и детей из группы риска соответственно возрасту, особенностям нервно-психического и физического развития;

вакцинации детей;

подготовки детей к поступлению в дошкольные и общеобразовательные учреждения;

предупреждения инфекционных заболеваний;

санитарно-просветительной работы с целью гигиенического воспитания и прививания навыков по рациональному питанию, уходу, закаливанию, оздоровлению и пропаганде здорового образа жизни среди детей, их родителей и членов семьи.

Детскую городскую поликлинику возглавляет главный врач, который непосредственно руководит всей ее деятельностью: обеспечивает своевременность, доступность и качество всех видов лечебно-профилактической помощи детям, осуществляет планирование, финансирование, устанавливает штат, организует работу сотрудников, анализирует результаты работы, отвечает за оснащение медицинским оборудованием, хозяйственным инвентарем. Штат медицинского и педагогического персонала в детской поликлинике устанавливается исходя из следующих нормативов: на 10 тысяч детей прикрепленных к поликлинике предусматривается - 12,5 должностей участковых педиатров, 0,5 ставки детского хирурга, 0,75 ставки травматолога-ортопеда, 1,25 ставки отоларинголога, по 1,5 ставки офтальмолога и невролога, а также должности других специалистов. Для обеспечения работы в дошкольных и школьных учреждениях дополнительно выделяются 1 должность врача-педиатра из расчета на: 180 -200 детей в детских яслях, 600 детей детских садов, 2000 учащихся образовательных учреждений.

В структуре детской поликлиники имеются свои особенности, так, в отличие от поликлиник, обслуживающих взрослое население, в детской поликлинике предусмотрено два входа. Через главный вход (вход для здоровых детей) заходят дети, не имеющие симптомов острых инфекционных заболеваний.

Все заболевшие дети должны обслуживаются на дому, однако, если родители по тем или иным причинам приводят заболевшего ребенка в поликлинику, они должны войти во вход для больных детей, который ведет в помещение называющееся фильтром. Там работает опытная медицинская сестра, которая опрашивает, осматривает ребёнка, ставит предварительный диагноз и решает – может ли ребенок посетить поликлинику или нуждается в консультации врача и изоляции. Если есть подозрение на инфекцию, то ребёнка помещают в бокс, где его осматривает врач, вызванный медицинской сестрой. После осмотра врача и назначения необходимых лечебных мероприятий ребенка через отдельный выход из бокса отправляют домой или при показаниях на машине скорой помощи перевозят в стационар. Бокс, в котором находился больной, дезинфицируют.

В вестибюльном помещении должна быть сосредоточена информация об услугах поликлиники, пространственной и функциональной структуре учреждения. В детских поликлиниках у входа следует предусматривать помещение для хранения детских колясок, а в вестибюле - предусматривать столы для пеленания грудных детей.

Основной фигурой, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь детям, является участковый педиатр. Согласно приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об организации деятельности врача-педиатра участкового» от 18 января 2006 г. N 28 - на должность врача-педиатра участкового назначается специалист, имеющий высшее медицинское образование по специальности "педиатрия" или "лечебное дело" и сертификат специалиста по специальности «педиатрия». Врач-педиатр участковый осуществляет свою деятельность в медицинских организациях преимущественно муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детям: детских поликлиниках; амбулаториях; стационарно-поликлинических учреждениях. Врач-педиатр участковый оказывает первичную медико-санитарную помощь контингенту, сформированному преимущественно по территориальному принципу и на основе свободного выбора врача пациентами. Нагрузка участкового педиатра составляет: 5 человек на 1 час приема в поликлинике, 7 - при профилактических осмотрах и 2 - при обслуживании на дому. Цель работы участкового педиатра заключается в сохранении здоровья, снижении заболеваемости и смертности детей всех возрастов, обеспечении оптимального физического и нервно-психического развития детей.

Функциональные обязанности участкового педиатра:

формирует врачебный участок из прикрепленного контингента;

проводит динамическое медицинское наблюдение за физическим и нервно-психическим развитием детей;

проводит диагностическую и лечебную работу на дому и в амбулаторных условиях;

осуществляет работу по охране репродуктивного здоровья подростков;

проводит первичный патронаж новорожденных и детей раннего возраста в установленные сроки;

организует и принимает участие в проведении профилактических осмотров детей раннего возраста, а также детей в декретированные возрастные сроки;

разрабатывает комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, обеспечивает контроль за выполнением режима, рационального питания, своевременного проведения мероприятий по профилактике у детей алиментарных расстройств, рахита, анемии и других заболеваний;

обеспечивает своевременное направление детей на консультации к врачам-специалистам, при соответствующих показаниях - на госпитализацию;

обеспечивает проведение иммунопрофилактики детей;

проводит динамическое наблюдение за детьми с хронической патологией, состоящими на диспансерном наблюдении, их своевременное оздоровление и анализ эффективности диспансерного наблюдения;

обеспечивает подготовку детей к поступлению в образовательные учреждения;

обеспечивает поступление информации о детях и семьях социального риска в отделение медико-социальной помощи детской поликлиники, органы опеки, попечительства;

обеспечивает работу стационара на дому;

обеспечивает выполнение индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов;

обеспечивает проведение дополнительного лекарственного обеспечения детей, имеющих право на получение набора социальных услуг;

выдает заключение о необходимости направления детей в санаторно-курортные учреждения;

обеспечивает проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению у детей гепатита B и C, ВИЧ-инфекции;

осуществляет диспансерное наблюдение детей с наследственными заболеваниями, выявленными в результате неонатального скрининга, и патронаж семей, имеющих детей указанной категории;

своевременно направляет извещения в установленном порядке в территориальные органы санэпиднадзора о случаях инфекционных заболеваний и поствакцинальных осложнениях;

обеспечивает медицинскую помощь юношам в период подготовки к военной службе;

проводит работу по врачебному консультированию и профессиональной ориентации с учетом состояния здоровья детей;

проводит подготовку медицинской документации по переводу детей по достижении соответствующего возраста в городскую (районную) поликлинику;

руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего оказание первичной медико-санитарной помощи;

ведет медицинскую документацию в установленном порядке, анализируя состояние здоровья прикрепленного контингента к врачебному педиатрическому участку и деятельность врачебного педиатрического участка;

систематически повышает свою квалификацию.

В труднодоступных и отдаленных районах, в сельской местности с недостаточным числом врачей-педиатров возможно проведение диспансерного наблюдения детей из прикрепленного контингента, в том числе детей раннего возраста, врачом общей практики (семейным врачом) (в соответствии с пунктом 9 Порядка осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача), утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2005 г. N 84 "О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)" (зарегистрирован в Минюсте России 21 февраля 2005 г., N 6346), с последующим направлением детей с отклонениями в состоянии здоровья к врачам-специалистам.

Диспансерный метод широко используется участковым педиатром для улучшения состояния здоровья детского населения. Профилактические осмотры являются первым и обязательным этапом в диспансеризации детского населения. Объем и содержание профилактических осмотров должны соответствовать возрастному, физическому, функциональному и нервно-психическому развитию ребенка. Проведение профилактических медицинских осмотров детей предусмотрено Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, то есть, гарантировано государством. Обязательное проведение профилактических медицинских осмотров детей в определенные возрастные периоды предусмотрено рядом приказов Минздрава и Министерства здравоохранения и социального развития России: №186/272 от 1992 г., №151 от 1997 г., №154 от 1999 г., №241 от 2000 г., №623 от 2003г., №28 от 2006г. Эти приказы являются действующими на настоящий момент. В связи с тем, что профилактическая работа гарантирована государством, проведение профосмотров в муниципальных поликлинических учреждениях является бесплатным. Участковый педиатр и медицинская сестра в первые два дня после выписки ребенка из роддома проводят на дому совместный активный профилактический осмотр (патронаж) новорожденного. Первый год жизни ребенка чрезвычайно важен с точки зрения становления функции всех органов и систем организма, нервно-психического развития, поэтому необходимо регулярное медицинское профилактическое наблюдение за малышом. Активные посещения новорожденного на дому проводятся участковым педиатром на 10-й, 14-й и 21-й дни жизни ребенка, далее – ежемесячно мама с малышом посещает участкового педиатра в поликлинике. При осмотре педиатр уточняет антропометрические параметры (массу и длину тела, окружность грудной клетки и головы, оценивает состояния швов и родничков на голове), оценивает нервно-психическое и физическое развитие, функциональное состояние других органов и систем. Даются рекомендации по уходу за ребенком, по его питанию, другие советы для обеспечения здорового роста и развития. В возрасте 1 месяца, наряду с педиатром, малыша осматривают невролог, ортопед, офтальмолог, хирург. Кроме того, в 1 месяц жизни проводится вторая вакцинация против вирусного гепатита В (первая - обычно проводится в роддоме в первые 12 часов жизни ребенка). Прививка выполняется после осмотра педиатром для исключения острых заболеваний. По результатам профилактического осмотра в зависимости от состояния здоровья малыша, врач может назначить дополнительные исследования (общий анализ крови и мочи, исследования кала и пр.).

Невропатолог (невролог) выяснит, правильно ли происходит развитие нервной системы ребенка, проверит, научился ли он держать голову, реагирует ли на резкие звуки, на свет и т.д. Именно в этом возрасте чаще всего выявляются перинатальные, то есть возникшие в период беременности и родов, поражения центральной нервной системы. Невролог даст рекомендации по поводу оздоровительного массажа, гимнастики, посещения бассейна, а при необходимости - назначит медикаментозное лечение.

Ортопед оценит развитие костно-мышечной системы ребенка, а также исключит наличие какой-либо врожденной патологии развития (например, врожденная косолапость, врожденный подвывих или вывих тазобедренного сустава и др.), может быть назначено ультразвуковое или рентгенологическое исследование тазобедренных суставов. Чем раньше специалист заметит отклонение в развитии опорно-двигательного аппарата малыша, тем эффективнее будет лечение.

Офтальмолог проводит осмотр глазного дна, что особенно важно у недоношенных детей (выявление ретинопатии), исключает слепоту, дакриоцистит – воспаление слезного мешка и т.д.

Профилактические осмотры педиатра с 1 месяца жизни ребенка до достижения 1-го года становятся ежемесячными. В возрасте 3 месяцев наряду с педиатром ребенок должен быть осмотрен теми врачами-специалистами, осмотр которыми не был проведен в 1 месяц. Делаются обязательные анализы крови, мочи, кала. Другие обследования в этом возрасте назначаются по показаниям. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (при отсутствии противопоказаний) ребенок прививается от дифтерии, столбняка, полиомиелита и коклюша. Вторая и третья прививки от данных инфекций проводятся в возрасте 4,5 и 6 месяцев. Следует помнить, что предварять каждую прививку, в каком бы возрасте ее ни делали, должен осмотр педиатра. В возрасте 9 месяцев, наряду с осмотром педиатра, ребенка осматривает детский стоматолог. Именно в этом возрасте необходимо контролировать прорезывание и рост зубов. Родители должны получить советы по уходу за полостью рта ребенка, научиться контролировать правильность роста зубов, формирования прикуса.

В год, помимо профилактического осмотра у педиатра, необходимо посетить невролога, хирурга и ортопеда. Также малышу надо будет провести реакцию Манту, а затем прививки против кори, эпидемического паротита и краснухи. Является обязательным проведение анализов крови, мочи, кала на яйца глистов.

На втором году жизни при отсутствии жалоб на здоровье ребенка осмотры педиатром осуществляются с кратностью 1 раз в 3 месяца. Один раз в течение года (обычно, в возрасте 18 месяцев) проводится лабораторное обследование (анализы крови, мочи, кала). Кроме того, предусмотрен обязательный однократный осмотр стоматологом. В возрасте 18 месяцев ребенка необходимо ревакцинировать против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, а в возрасте 20 месяцев – против полиомиелита.

На третьем году жизни педиатр осматривает ребенка два раза в год. В 3 года – перед поступлением ребенка в дошкольное образовательное учреждение, наряду с педиатром и врачами-специалистами, ребенка в поликлинике осматривает дерматолог, консультирует логопед, а в детском саду – педагог или психолог. В возрасте от 4 до 7 лет профилактический осмотр проводится педиатром один раз в год. В 5 или 6 лет – за год до поступления в школу объем обследования такой же, как в 3 года. В 6 или 7 лет - перед школой объем обследования аналогичен предыдущему.

Школьники ежегодно осматриваются педиатром и стоматологом. В 7 или 8 лет – по окончании первого класса школы ребенок проходит комплексный медицинский осмотр, в котором участвуют врачи-специалисты, однако из обязательного объема обследования исключаются дерматолог, логопед. В 10 лет – переход к предметному обучению в школе, начало подросткового периода развития - к традиционному объему врачебного, лабораторного и инструментального обследования добавляется осмотр эндокринологом, девочек – гинекологом, всем проводится электрокардиография (ЭКГ). В 12 лет - период начала интенсивного полового созревания дополнительно к объему предшествующего осмотра проводится осмотр мальчиков урологом. В 14 - 17 лет объем профилактических осмотров аналогичен тому, который проводится в 12-летнем возрасте; в 15 или 16 лет проводится однократное флюорографическое обследование. Обращает на себя внимание уменьшение с каждым годом количества подростков с первой группой здоровья: с 33,9% в 1998 до 25% в 2005году. Все это позволяет думать, что школьный и подростковый возраст наиболее уязвим для неблагоприятных факторов внешней среды: кислородное голодание, плохое освещение в школах, отсутствие необходимой по росту школьной мебели, недостаточное количество свежих овощей и фруктов, мясо - молочных продуктов в рационе питания. Имеет значение и гиподинамия школьников, недоступность оздоровительных комплексов из-за высокой платы за пользование ими.

Результаты медосмотра заносятся в основной медицинский документ детской поликлиники - «Историю развития ребенка». Данный документ имеет юридическую силу, и на основании сведений, содержащихся в нем, принимаются все решения (в том числе экспертные), касающиеся состояния здоровья ребенка. Если профилактический осмотр проводится перед оформлением малыша в детский сад или школу, то сведения о состоянии здоровья в образовательном учреждении заносятся в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждения начального и среднего профессионального образования, детских домов и интернатов» (форма №02б/у—2000). В этом документе будут накапливаться сведения о состоянии здоровья ребенка из года в год, до тех пор, пока он не достигнет семнадцати лет. Этот документ будет сопровождать его во всех образовательных учреждениях (хранится в детском саду, а затем в школе или другом образовательном учреждении). Кроме того, совсем не обязательно проходить профилактический осмотр за один день, как практикуется в детских садах и школах. Сначала стоит посетить медицинскую сестру (проведение доврачебного обследования) и педиатра, который осмотрит ребенка и порекомендует примерный план посещений специалистов.

Педиатр должен стать для родителей главным врачом, к которому стекается информация о здоровье и условиях жизни ребенка от всех других специалистов и педагогов. Если при проведении профилактического медицинского осмотра у ребенка выявляется заболевание, то он должен быть дополнительно обследован (консультации специалистов, лабораторное, инструментальное обследование) и ему должен быть поставлен точный диагноз. Объем обследований определяется в соответствии с диагностическими стандартами, утвержденными для данного заболевания (приказ №151, 1997 г). Дети с хронической патологией также проходят медосмотр в соответствующие сроки. Кроме того, такие дети находятся под диспансерным наблюдением, алгоритм проведения которого (кратность осмотров, перечень специалистов, диагностических процедур) определяется заболеванием (приказ №151, 1997 г).

Профилактические медицинские осмотры детей, посещающих образовательные учреждения (в т.ч. дошкольные), организуются врачами и средним медицинским персоналом прикрепленным к данному учреждению и администрацией образовательного учреждения. Форма проведения (в детском дошкольном учреждении, школе - чаще или в поликлинике - реже) выбирается администрациями поликлиники и образовательного учреждения в зависимости от имеющихся возможностей. При этом соблюдается право родителей на присутствие при проведении осмотра ребенка. Обязательным является присутствие родителей или других членов семей при проведении профилактического осмотра в поликлинике в том случае, если малыш не посещает образовательное учреждение. Для проведения профилактических осмотров детей (преимущественно первых трех лет жизни) в поликлинике рекомендуется выделять «День здорового ребенка», как правило, во вторник или четверг – дни наименьшей нагрузки на амбулаторном приеме.

Одним из первоочередных организационных мероприятий в детской поликлинике должно быть создание отделения здорового ребенка, в состав которого входят кабинеты по профилактической работе, в том числе кабинет здорового ребенка, прививочный кабинет и др.

Основными задачами кабинета здорового ребенка являются: пропаганда здорового образа жизни в семье; обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход); санитарное просвещение родителей в вопросах гигиенического воспитания детей, профилактики заболеваний и отклонений в развитии.

Кабинет здорового ребенка и холлы детской поликлиники оформлены санитарными бюллетенями, освещающими оптимальный режим дня ребенка, технику массажа и гимнастики в разные периоды жизни ребенка, наборы игрушек для разных возрастов, набор одежды в зависимости от возраста и времени года. Кабинет также оснащен достаточной информацией по физическому и нервно-психическому развитию ребенка первого года жизни, вскармливанию, приготовлению пищи, соков, уходу за ребенком. Имеется методическая литература по закаливанию детей в холодное и теплое время года. Все это используется медсестрой кабинета здорового ребенка для выявления отклонений в нервно-психическом развитии ребенка, а также для обучения родителей. Кабинет работает в две смены, его посещают дети первого года жизни не реже 1 раза в 2 месяца, на втором году 4 раза.

Лечебно-диагностическая помощь детям осуществляется путем:

1) активного посещения на дому больного ребенка врачом, медицинской сестрой;

2) проведения приема участковыми педиатрами больных детей в периоде реконвалесценции в детской городской поликлинике (детском отделении городской поликлиники);

3) проведения консультативного приема у специалистов;

4) консультации заведующих отделениями, заместителя главного врача, консилиума;

5) организации стационаров на дому, дневных стационаров;

6) проведения лечебно-диагностических процедур, в том числе восстановительного лечения, реабилитации;

7) направления детей на лечение в стационары больниц;

8) выдачи больничных листков матери или иному лицу, непосредственно осуществляющему уход за больным ребенком;

9) проведения отбора и направления больных на восстановительное лечение, медицинскую реабилитацию в санатории и реабилитационные центры, в специальные организации образования.

О качестве лечебно-профилактической работы в детской поликлинике можно судить по таким показателям как: 1. Уровень общей заболеваемости детей и в том числе 1 года жизни (уровень заболеваемости дифтерией, коклюшем, полиомиелитом, корью, туберкулезом, острыми кишечными заболеваниями и т.д.), 2. Распределение детей по группам здоровья, в том числе 1 года жизни, 3. Доля детей 1 года жизни, находящихся на грудном вскармливании до 4 месяцев, 4. Охват прививками, 5. Младенческая смертность, 6. Неонатальная смертность, 7. Удельный вес детей, умерших в стационаре через 24 часа после поступления и другие.

Детская поликлиника осуществляет плановую госпитализацию детей в стационар детской больницы. Плановая госпитализация ребенка возможна при наличии направления и подробной выписки из истории развития ребенка о начале заболевания, лечении и результатах анализов, проведенных в поликлинике. Кроме того, должны быть сведения о развитии ребенка, всех перенесенных соматических и инфекционных заболеваниях; справка из центра ГСЭН об отсутствии контакта с инфекционными больными дома, в детских учреждениях и школе (срок действия справки - 24 ч); справка о прививках.

Организация работы стационара детской больницы имеет много общего с организацией работы больниц для взрослых, однако имеются и свои особенности.

Основные задачи детской больницы:

Восстановительное лечение, которое включает диагностику заболевания, лечение, неотложную терапию и реабилитацию.

Апробация и внедрение в практику здравоохранения современных методов лечения, диагностики и профилактики, основанных на достижениях медицинской науки и техники.

Создание лечебно-охранительного режима.

Проведение противоэпидемических мероприятий и профилактика внутрибольничной инфекции.

Проведение санитарно-просветительной работы.

Повышение качества лечебно-профилактической помощи.

Приемное отделение детской больницы должно быть оснащено боксами. Наиболее удобными для работы являются индивидуальные боксы Мельцера - Соколова, которые включают в себя предбоксник, палату, санитарный узел, шлюз для персонала. В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей должно быть предусмотрено не менее 2-3 одноместных палат. Наличие боксов позволяет вести одновременно прием нескольких детей, а в случае поступления ребенка с неясным диагнозом – оставить его для наблюдения и необходимого обследования до уточнения диагноза на 1-2 суток.

Отделение приема и выписки больных осуществляет: медицинский осмотр, первичную диагностику и сортировку поступающих детей; изоляцию детей, имевших контакт с инфекционными больными; оказание первой неотложной помощи; санитарную обработку; учет движения больных; справочно-информационное обеспечение. Изолированный прием каждого ребенка легче всего проводить при наличии в приемном отделении боксов. Каждый бокс имеет 1 или 2 койки. Общее число боксов в приемном отделении соматической больницы планируют из расчета 5% от числа коек в стационаре.

Важным звеном в организации медицинской помощи новорожденным детям явилось создание сети педиатрических отделений для новорожденных и недоношенных детей в составе детских больниц. Палаты для детей в возрасте до года боксируются. Отделения для новорожденных и недоношенных детей полностью изолируют от всех других отделений и служб детской больницы. Больных детей размещают в боксах с учетом возраста в днях, характера заболевания и данных эпидемической обстановки родильных домов. В отделениях строго выполняется санитарно-противоэпидемический режим. Общее число коек в отделениях для больных новорожденных детей планируют из расчета 5 коек на 1000 родившихся живыми доношенных детей. В отделениях для недоношенных детей - из расчета 4 койки на 1000 родившихся живыми доношенными и недоношенными.

Отделения могут иметь: приемно-смотровые помещения, отдельно от общего приемного отделения больницы, палаты- боксы; палату интенсивной терапии; процедурный кабинет; выписную комнату; ординаторскую комнату и комнату заведующего отделением; комнату старшей медсестры и для хранения медикаментов; помещения для сцеживания грудного молока; материнские комнаты, столовая с раздаточной, буфетная, комната отдыха. При наличии боксов - прием больных детей осуществляется непосредственно в боксы. В каждом боксе размещается по 1-2 койки. Каждый бокс имеет предбоксник. Внутренние стены бокса и предбоксника - стеклянные, окна оборудованы верхними фрамугами. В боксе имеется подводка горячей и холодной воды, раковины для обработки рук персонала и подмывания детей, детская ванна, бактерицидные облучатели и централизованная подводка кислорода. В боксе устанавливают: детские кроватки соответственно возрасту (0,9×0,46×0,75 метра) с индивидуальными прикроватными тумбочками, кувезы, медицинские весы, педальный бак с клеенчатым мешком для сбора использованного белья и педальное ведро.

Заболевших новорожденных и недоношенных детей в отделения новорожденных доставляют специальной транспортной машиной, снабженной кувезами, кислородом, в сопровождении обученного медицинского персонала. Детей, находящихся в тяжелом состоянии, сопровождает врач-педиатр. При приеме новорожденного (недоношенного) ребенка дежурный врач отделения анализирует выписку из родильного дома или поликлиники, осматривает ребенка, определяет тяжесть состояния и характер заболевания, заполняет медицинские документы. При необходимости срочного оказания неотложной помощи больного сразу помещают в палату реанимации и интенсивной терапии.

Кормление детей, включая грудное, проводят в боксе с соблюдением правил санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Уход за новорожденными и недоношенными детьми и лечебные назначения выполняет медсестра без привлечения младшего медицинского персонала. Матери в боксы допускаются в часы кормления детей; они участвуют также в организации прогулок детей, проведении массажа под контролем медицинского работника.

Отделения для детей грудного возраста и для детей младшего возраста (дошкольного) должны в обязательном порядке предусматривать возможность для родителей находиться рядом с ребенком в течение всего времени лечения. Палаты в этих отделениях целесообразно иметь небольшие - не более 4 коек, что дает возможность заполнять их с учетом возраста и характера заболевания. Перегородки между палатами должны быть стеклянными для того, чтобы персонал отделения мог наблюдать за состоянием детей и их поведением. В отделении младшего детства должны быть игровые комнаты для детей. Там можно в свободное от процедур время почитать книгу или просто поиграть, рисовать, делать аппликации или самодельные игрушки. Отделение для детей младшего возраста должны располагать достаточным количеством книг, игрушек, настольных игр. В больнице устанавливаются должности педагогов-воспитателей для организации досуга детей. К тому же, если малыш идет на поправку, его обязательно выводят погулять на улицу (во дворе больницы должна быть своя детская площадка).

Палаты для детей старших возрастов (школьников) рассчитаны на 4-6 коек, они формируются с учетом пола, возраста и характера и тяжести заболевания. При заполнении палат соблюдают принцип одномоментного приема больных в палату с тем, чтобы вновь поступающих больных не помещали в палаты, в которых находятся выздоравливающие дети. В настоящее время нет никаких ограничений для родителей, которые хотят быть рядом с детьми, госпитализированными в отделение для детей старшего возраста. И если мама хочет быть вместе со своим семилетним сыном, ей никто не может это запретить. Ведь так всем будет лучше: и ребенку, он будет спокойнее переносить все тяготы болезни, и маме, она сможет сама принимать участие в уходе за ребенком, и медперсоналу - свободная пара рук никогда не помешает. Для того, чтобы ухаживать за ребенком в больнице, ухаживающий должен принести справку об эпидемическом окружении (о том, что в семье в данный момент нет инфекционных больных) от участкового терапевта, а во-вторых, ознакомиться с режимом больницы и соблюдать его. Если все эти условия соблюдены, в палату ставят дополнительную кровать для матери ребенка или другого ухаживающего. Если такой возможности нет, ведь в палатах отделения старшего детства по пять-шесть человек, мама спит вместе с ребенком. В отделении для детей старшего возраста предусмотрены учебные комнаты, где выздоравливающие дети учатся и под руководством педагогов-воспитателей выполняют школьные задания.

В детских больницах опасность внутрибольничных инфекций значительно выше, чем в больницах для взрослых. Для предотвращения заноса возбудителей инфекционных заболеваний в стационар игрушки и книги для детей принимают только новые, не бывшие в употреблении. При выявлении ребенка с острым инфекционным заболеванием в отделении устанавливается карантин на срок инкубационного периода для данного заболевания.

Во многих детских стационарах и специальных лечебных центрах осуществляется реабилитационно-восстановительное лечение. В отделения реабилитационно-восстановительного лечения дети получают полную комплексную, преимущественно немедикаментозную терапию, включающую массаж, плавание, лечебную гимнастику, сухую иммерсию, аромотерапию, физиотерапию, ГБО. Массаж, получаемый детьми, обязательно содержит, помимо общего дифференцированного комплекса, корригирующие приемы, точечные воздействия стимулирующего или расслабляющего вида. Плавание во влажном бассейне, занятия в бассейне сухого плавания, на терапевтических мячах, физиопроцедуры, сеансы гипербарической оксигенации нормализуют мышечный тонус, приведут в гармонию деятельность внутренних органов, улучшат кинестетическую ориентацию. Аромо-фитотерапия, сухая иммерсия, физиопроцедуры комплексно воздействуют на состояние "сон-бодрствование", восстановление правильной нейрорефлекторной проводимости. В отделении создается соответствующий лечебно-охранительный режим.

В стационаре завершается первый этап реабилитации и восстановительного лечения - клинический. Далее следуют второй этап - санаторный и третий этап - адаптационный, который проводится в санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Анализируют деятельность детской поликлиники и стационара по годовому отчету. Наряду с общими показателями, характерными для работы любого амбулаторно-поликлинического и стационарного учреждения, вычисляют специальные показатели деятельности.

Методика расчета и анализа специальных показателей

деятельности детской поликлиники

Уровень младенческой смертности

Число детей, умерших в возрасте до 1 года × 1000

Число детей в возрасте до года, состоящих на учете детской поликлиники

Уровень младенческой смертности в РФ составляет 11,3 промилле

Смертность детей в возрасте от 0 до 14 лет

Число детей, умерших в возрасте 0 – 14 лет × 1000

Число детей от 0 до14 лет, состоящих на учете детской поликлиники

Уровень этого показателя в РФ составляет 1,1 промилле

Уровень заболеваемости детей первого года жизни:

Число зарегистрированных заболеваний у детей первого года жизни × 1000

Число детей, достигших в отчетном году одного года жизни

Заболеваемость детей первого года жизни в РФ составляет 2500 промилле.

Структура заболеваемости детей первого года жизни

Число заболеваний с одной нозологической формой у детей первого года жизни × 100

Число детей, достигших в отчетном году одного года жизни

Доля болезней органов дыхания в структуре заболеваемости детей достигает 60%

5. Удельный вес детей, находившихся на грудном вскармливании от 3 до 6 месяцев

Число детей находившихся на грудном вскармливании от 3 до 6 месяцев × 100

Число детей, достигших в отчетном году одного года жизни

Показатель, находящийся в пределах от 40 до 55%, принято считать удовлетворительным, ниже 40% - неудовлетворительным, выше 55% - хорошим.

6. Уровень патологической пораженности детей в возрасте до 14 лет включительно

Число заболеваний и функц. отклонений, выявленных на медицинских осмотрах × 1000

Число детей в возрасте до 14 лет, охваченных профилактическими осмотрами

На 1000 осмотренных детей в РФ выявляется до 250 случаев заболеваний и функциональных отклонений, в том числе снижение остроты слуха - у 4 осмотренных, снижение остроты зрения – у 52 человек, дефекты речи – у 27, сколиоз – у 16, нарушения осанки – у 42

Структура патологической пораженности

Число выявленных детей с нарушениями осанки × 100

Число всех выявленных отклонений

Полнота охвата ранним диспансерным наблюдением новорожденных

Число новорожденных, осмотренных врачом в первые 2 дня после выписки из роддома × 100

Число новорожденных, поступивших под наблюдение в детскую поликлинику

9. Охват систематическим наблюдением врача детей первого года жизни

Число детей, находившихся под наблюдением врача без длительных перерывов × 100

Число детей достигших в отчетном году одного года

10. Полнота охвата здоровых детей диспансерным наблюдением

Число здоровых детей в возрасте 0-17 лет включительно, охваченных диспансерным наблюдением ×1000

Среднегодовая численность детского населения

11. Полнота охвата больных детей диспансерным наблюдением

Число больных детей в возрасте 0-17 лет включительно, охваченных диспансерным наблюдением ×1000

Число больных детей, нуждающихся в особом диспансерном наблюдении

12. Индекс здоровья

Число практически здоровых детей определенной возрастной группы, не болевших в течение года ×100

Общее число детей данной возрастной группы

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Задание №1.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите общие показатели деятельности детской поликлиники. Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об организации работы этого учреждения.

Задание №2.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите специальные показатели деятельности детской поликлиники. Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение о качестве амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению.

Задание №3.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите показатели деятельности педиатрического отделения стационара. Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об организации и качестве работы этого отделения.

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Москва, 1999. – с. 389 – 443.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. - с. 240-309.

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000. – с. 280 – 296.

ТЕМА № 17. Детская стоматологическая поликлиника: задачи, структура, показатели деятельности

ЦЕЛЬ Занятия: изучить особенности организации стоматологической лечебно-профилактической помощи детям в РФ, знать задачи, структуру и показатели работы детской стоматологической поликлиники. Изучить функциональные обязанности медицинского персонала. Овладеть методикой анализа показателей работы детской стоматологической поликлиники.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно по годовому отчету лечебно-профилактического учреждения производят вычисление показателей деятельности детской стоматологической поликлиники. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Какова цель создания детских стоматологических поликлиник?

Какие задачи стоят перед детскими стоматологическими поликлиниками?

Какие штатные нормативы медицинского персонала рекомендуют в детской стоматологической поликлинике?

В чём заключаются особенности организации работы детских стоматологических поликлиник?

Какова примерная структура детской стоматологической поликлиники?

Каковы функциональные обязанности врача-стоматолога детского стоматологического отделения?

Как организована деятельность врача-ортодонта? Каковы функциональные обязанности этого специалиста?

В чём состоят особенности организации деятельности врача-стоматолога хирурга?

Назовите показатели деятельности стоматологической поликлиники. Какова методика расчета и анализа этих показателей?

Каковы перспективы развития стоматологической помощи в РФ?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Детская стоматологическая поликлиника является самостоятельным лечебно-профилактическим учреждением для оказания специализированной стоматологической помощи детскому населению. Детская стоматологическая поликлиника осуществляет свою деятельность среди детского населения в возрасте до 18 лет включительно, уделяя особое внимание оздоровлению детских организованных коллективов. Организация поликлиники, ее мощность определяются с учетом особенностей и потребностей субъектов Российской Федерации. Структура и штатная численность медицинского персонала детской стоматологической поликлиники устанавливаются ее руководителем в зависимости от объема проводимой лечебно-профилактической работы. Детская стоматологическая поликлиника осуществляет профилактическую, консультативно-диагностическую и лечебную помощь детям, в том числе в дошкольных учреждениях и школах в соответствии с приказом МЗ и социального развития РФ от 14.04.2006 г. № 289 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации»

Основными задачами поликлиники являются:

а) проведение мероприятий по профилактике заболеваний челюстно-лицевой области среди детского населения, в школах, и других организованных детских коллективах;

б) организация и проведение мероприятий, направленных на раннее выявление детей с заболеваниями челюстно-лицевой области и своевременное их лечение;

в) оказание квалифицированной амбулаторной стоматологической помощи детскому населению.

Для осуществления основных задач детская стоматологическая поликлиника обеспечивает:

качественный лечебно-диагностический процесс на основании стандартов медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями;

организацию и проведение в плановом порядке профилактических осмотров и санации полости рта детей в учреждениях дошкольного образования и школах;

оказание экстренной стоматологической (хирургической) помощи больным детям при острых заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области;

проведение диспансерного наблюдения за детьми с патологией зубочелюстной системы с оценкой уровня стоматологического здоровья детей;

направление в установленном порядке больных детей на стационарное лечение в специализированные стоматологические отделения;

проведение комплексного ортодонтического лечения детей с зубочелюстными и лицевыми аномалиями;

анализ стоматологической заболеваемости детей и разработки мероприятий по снижению и устранению причин, способствующих возникновению заболеваний и их осложнений;

внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний челюстно-лицевой области у детей;

проведение санитарно-просветительской работы среди населения, в том числе с привлечением среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, педагогического персонала школ и дошкольных учреждений, родителей, с использованием всех средств массовой информации (печать, телевидение, радиовещание, средства наглядной агитации и т.д.);

оснащение структурных подразделений поликлиники медицинской аппаратурой, инструментарием, а также медикаментами и расходным материалом в соответствии с перечнем оборудования и инструментария;

ведение учета и составление медицинской отчетности в установленном порядке.

Непосредственное руководство детской стоматологической поликлиникой осуществляет главный врач поликлиники. Главный врач устанавливает штатную численность медицинского персонала детской стоматологической поликлиники, используя для этого рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала детской стоматологической поликлиники. Согласно нормативам врачебного персонала должности детских врачей-стоматологов устанавливаются из расчета: в детских стоматологических поликлиниках, обслуживающих территории с населением менее 1 млн. человек – 0,5 должности на 1000 детей; в поликлиниках городов с населением свыше 1 млн. человек – 0,8 должности на 1000 детей; в поликлиниках сельских населенных пунктов – 0,5 должности на 1000 детей. Должности врачей-ортодонтов устанавливаются из расчета 0,15 должности на 1000 детей. Должности врачей-стоматологов-хирургов устанавливаются из расчета 1 должность на 6 должностей врачей – стоматологов детских. Должности врачей-рентгенологов устанавливаются из расчета 1 должность на 15 тысяч рентгеновских снимков в год. Должности врачей-физиотерапевтов устанавливаются из расчета 0,1 должности на 15 тыс. детей. Должности врачей-анестезиологов-реаниматологов устанавливаются по действующим штатным нормативам отделений (групп) анестезиологии и реанимации.

Должность заведующего детским стоматологическим отделением любого профиля устанавливается на каждые 12 должностей врачей-стоматологов всех наименований, предусмотренных поликлиникой.

Должность заместителя главного врача по медицинской части устанавливается в поликлиниках, которым положено не менее 40 врачебных должностей, включая должность главного врача.

Должности медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливаются из расчета 1 должность на каждую должность врача-стоматолога детского, врача-стоматолога-хирурга и врача-ортодонта.

Врач-стоматолог-детский осуществляет:

профилактическую, диагностическую, лечебную и санитарно-просветительскую работу, направленную на оптимальное развитие зубочелюстной системы детей;

анализ стоматологической заболеваемости прикрепленного контингента детского населения;

проведение плановой санации полости рта детей в учреждениях дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего, специального образования, начального и среднего профессионального образования;

проведение диспансеризации детей, страдающих стоматологическими заболеваниями;

оказание неотложной стоматологической помощи терапевтического профиля в полном объеме в амбулаторных условиях;

направление в установленном порядке детей с патологией челюстно-лицевой области на стационарное лечение в специализированные стоматологические отделения;

ведение совместно с медицинской сестрой учетной и отчетной медицинской документации;

анализ эффективности диспансеризации детей с оценкой уровня их стоматологического здоровья;

взаимодействие в деятельности с врачами-педиатрами, врачами-специалистами детских поликлиник, врачами-стоматологами школьных стоматологических кабинетов, медицинским персоналом и администрацией дошкольных учреждений и школ;

контроль за работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала;

санитарно-просветительскую работу по профилактике стоматологических заболеваний;

соблюдение правил по охране труда и санитарно-противоэпидемического режима при проведении лечебно-диагностических процедур.

Врач – стоматолог детский имеет право: давать распоряжения и контролировать правильность выполнения лечебно-диагностических процедур и манипуляций, эксплуатации аппаратуры и оборудования средним и младшим медицинским персоналом; привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультации и проведения лечения детей со стоматологическими заболеваниями.

Функциональные обязанности врача-стоматолога ортодонта:

Осуществлять учет прикрепленного детского населения; планировать профилактическую, лечебно-диагностическую работу на основании анализа стоматологической заболеваемости детей своего региона, средней производительности врача-стоматолога ортодонта в год и объема работы, необходимого для проведения лечения зубочелюстных аномалий у прикрепленного контингента детей;

Обеспечить наиболее полный охват детского населения профилактическими осмотрами полости рта, обратив особое внимание на проведение плановой санации детей в возрасте от 3 до 5 лет, а также дошкольников, учащихся школ, интернатов и других учебных заведений. Планировать и проводить диспансеризацию детей с зубочелюстными аномалиями с учетом темпов их развития и тяжести течения; Обеспечить, при наличии показаний, оказание специализированной помощи детям с привлечением детского стоматолога терапевта, хирурга, логопеда, отоларинголога;

Использовать современные технологии диагностики и лечения детей с применением современных технологий лечения;

Обеспечить совместно с медицинской сестрой ведение учетной и отчетной медицинской документации, учрежденной Министерством здравоохранения и социальной защиты РФ по разделу ортодонтия;

Проводить анализ эффективности диспансеризации детей, лечебно-диагностической и профилактической работы;

Осуществлять преемственную связь с врачами детских поликлиник, медицинским персоналом и администрацией школ и дошкольных детских учреждений;

Контролировать работу подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала;

Проводить санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике развития зубочелюстных аномалий;

Систематически повышать свою квалификацию, участвовать в работе по повышению квалификации врачей-педиатров и среднего медицинского персонала по своей специальности.

Врач-стоматолог-хирург должен владеть современными методами диагностики и лечения хирургических заболеваний челюстно-лицевой области у детей и использовать теоретические знания и практические навыки в области детской стоматологии в соответствии с требованиями квалификационной характеристики. Врач-стоматолог-хирург осуществляет: профилактику, диагностику и лечение хирургических заболеваний челюстно-лицевой области у детей, снижение распространенности, интенсивности и прироста интенсивности хирургических заболеваний челюстно-лицевой области у детей (травм, воспалений, опухолей челюстно-лицевой области и т.д.). Проводит диспансеризацию детей с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области и анализирует её эффективность. Оказывает неотложную стоматологическую помощь хирургического профиля в полном объеме в амбулаторных условиях и в условиях стационара. Осуществляет санитарно-просветительскую работу среди населения по профилактике хирургических стоматологических заболеваний челюстно-лицевой области. Направляет в установленном порядке детей с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области на стационарное лечение в челюстно-лицевое хирургическое отделение. Взаимодействует в деятельности с врачами-педиатрами и врачами-специалистами детских поликлиник.

Профилактика стоматологических заболеваний детского населения признана общегосударственной задачей и проводится на федеральном и территориальном уровне в виде составной части комплексной программы оздоровления населения. Здоровье полости рта ребенка рассматривается как часть общего состояния его здоровья. Стоматологическая помощь детям включает в себя не только систематическую санацию полости рта и санитарное просвещение детей и их родителей по вопросам профилактики, но и назначение специальных средств профилактики стоматологических заболеваний.

Практическое осуществление первичной профилактики стоматологических заболеваний детского населения возможно как развитие популяционной, групповой и индивидуальной профилактики и предполагает повышение личной ответственности каждого ребенка за гигиеническое состояние его полости рта, системное и местное применение фторида натрия, ограничение приема сахара, систематическую чистку зубов с раннего возраста. Мероприятия по профилактике осуществляются педиатрами, акушерами-гинекологами, средним медицинским персоналом, воспитателями детских дошкольных учреждений, учителями общеобразовательных учреждений, родителями. Основная роль стоматолога состоит в обучении медицинского и немедицинского персонала методам профилактики, осуществления контроля эффективности мероприятий. Профессиональная первичная профилактика стоматологических заболеваний предусматривает проведение таких процедур, как удаление зубных отложений, запечатывание фиссур на поверхности зуба материалом светового отвержения, покрытия зубов лаком, содержащим фтор, контроль качества индивидуальной гигиены и диагностику ранних стадий заболеваний зубов и пародонта.

Вторичная профилактика стоматологических заболеваний детского населения проводится стоматологами в рамках систематического планового лечения кариеса зубов и болезней пародонта на всех стадиях заболевания.

Для анализа стоматологической заболеваемости используются показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов. Распространенность кариеса определяется процентом лиц, имеющих кариозные, пломбированные и удаленные зубы. Показатель интенсивности кариеса (индекс КПУ) определяется средним количеством зубов, пораженных кариесом и его осложнениями, запломбированных и удаленных у детей определенной возрастной группы. Наиболее показательными возрастными группами населения являются 6, 12 и 15-летние дети. В 6 лет начало прорезывания постоянных зубов; в 12 лет начало формирования постоянного прикуса, а в 15 лет окончательное прорезывание постоянных зубов и формирование постоянного прикуса. Факторами, влияющими на формирование прикуса, являются: заболевания пародонта, отсутствие зубов, кариес зубов.

Оценка эффективности проводимой профилактики стоматологических заболеваний детского населения определяется следующими критериями:

процент здоровых детей (распространенность стоматологических заболеваний),

индекс КПУ (степень интенсивности кариеса зубов),

сравнение полученных результатов с исходными данными.

Реальное снижение стоматологической заболеваемости у детей главным образом зависит от своевременных профилактических мероприятий. Результативность профилактических программ возможна при полноценном функционировании всех звеньев предоставления профилактической помощи детям, начиная с антенатального периода развития, младенческого, дошкольного, школьного возраста и продолжая на входе во взрослую жизнь. Одним из наиболее весомых звеньев этой цепи является школьная стоматология, когда ребенок в течение 8-10 лет может получать комплексную профилактическую помощь. Школьный стоматологический кабинет является удобной формой организации работы с детьми в условиях организованного коллектива, где есть все возможности для обследования детей, выявления факторов риска, проведения лечебно- профилактических мероприятий с индивидуальным подходом, под постоянным контролем медицинского персонала и в тесном контакте с педагогами и родителями.

К сожалению, существующий в данный момент уровень организации работы врача-стоматолога в школе (миграция из школы в школу, отсутствие единой документации, позволяющей определить распространенность, уровень интенсивности заболеваний, эффективности проводимой лечебно- профилактической работы конкретного врача) не позволяет достигать улучшения стоматологического здоровья детей, а оснащение многих школьных стоматологических кабинетов не соответствует современным требованиям.

К тому же, в переходный период к новым экономическим отношениям в России стали закрываться школьные стоматологические кабинеты, соответственно произошло значительное снижение уровня и качества диспансеризации детей. И это произошло, когда был накоплен достаточно богатый опыт по организации школьной стоматологии, который перенимали зарубежные коллеги, в последующем адаптировавшие его к современным условиям и сегодня с успехом демонстрирующие нам колоссальные успехи профилактических программ, достижение высокого уровня гигиены и низкой распространенности кариеса у населения.

С другой стороны, стоматологические образовательные программы для детей, осуществляемые с 1986 и посей день, силами врачей-стоматологов или при поддержке компаний, производящих средства и предметы гигиены полости рта во многих городах России показали свою значительную эффективность. В среднем реализация программ стоматологической профилактики дает снижение прироста кариеса на 50%- 100%. Только проведение систематических профилактических осмотров, раннее выявление стоматологических заболеваний и информирование обследуемых, уже дает снижение интенсивности кариеса у детей. В большинстве программы включали проведение уроков гигиены полости рта, коррекцию навыков и проведение контролируемой чистки зубов. Профессиональные методы индивидуальной профилактики (профессиональная гигиена, полоскания реминерализующими растворами, покрытие фторлаком, герметизация фиссур, применение стеклоиономерных цементов для пломбирования молочных зубов) в некоторых программах применялись выборочно. В итоге, стоматологи приобрели знание, как сохранить здоровье детей, но на данный момент нет комплексного и масштабного подхода для реализации таких программ на уровне страны (т.е. преемственности работы между детской и взрослой стоматологическими поликлиниками, ведение единой карты с периода антенатального развития и до окончания школы, финансирования).

Не внедрение программ профилактики стоматологических заболеваний на государственном уровне приводит к низкому уровню знаний у населения по гигиене полости рта, недостаточной мотивации к проведению профилактических мероприятий и, как следствие, плохому стоматологическому здоровью у большинства представителей различных возрастных групп (дети, подростки и родители) населения, что подтверждается множеством проведенных социологических исследований. Во многих семьях родители не уделяют внимание выработке установки сохранения здоровья и профилактике заболеваний, а, напротив, чаще своим примером демонстрируют модель поведения «болит - лечим». 67% родителей не придают большого значения патологии зубов, приводя детей к врачу при появлении жалоб. Лишь 14% детей, из числа обратившихся, получают помощь в день обращения. Низкая обращаемость связана еще и с тем, что всего 1% родителей доверяют уровню оснащения государственных детских стоматологических учреждений и 18,7% родителей, присутствовавших во время лечения своих детей, оценили уровень квалификации врачей, как высокий. Необходимость сопровождения ребенка в стоматологическую поликлинику родителем, больших временных затрат на дорогу и ожидания приема, особенно в крупных городах, также снижает обращаемость из-за занятости родителей на работе. Это является недостатком централизованной стоматологической помощи и диспансеризации.

Анкетирование врачей стоматологов, оказывающих помощь детям, подтверждает низкий уровень знаний у пациентов, так как превалирует обращаемость в поликлинику при осложненных формах кариеса, а не за профилактическими и гигиеническими услугами, которые врач не может предоставить в полном объеме из-за загруженности лечебной работой.

Изучение знаний детских врачей-стоматологов относительно современных методов индивидуальной профилактики, показало, что у стоматолога общей практики они ниже в два раза, чем у профильных специалистов. Частота применения эффективных профилактических и лечебно-профилактических технологий, таких как: герметизация фиссур, глубокое фторирование, пломбирование стеклоиономерными цементами молочных зубов и применение отсроченных методов лечения кариеса более высокая среди стоматологов коммерческих учреждений. В государственных учреждениях 80% врачей не удовлетворены оснащением рабочего места и 84% хотели бы сменить рабочее место.

Отсутствие достаточного финансирования в государственной стоматологии снижает не только возможность внедрения новых лечебных технологий, но и не позволяет в полном объеме предоставлять профилактические услуги.

С учетом вышеперечисленного вновь возникает необходимость возрождения децентрализованного метода оказания санационно - профилактической помощи и создания современных стоматологических кабинетов в организованных детских учреждениях, где врач, постоянно наблюдающий определенный контингент детей, имеет возможность систематического проведения профилактических мероприятий в коллективе. Так же требуется система, определяющая качество оказываемой лечебно- профилактической помощи детям.

Сегодня все усилия Стоматологической Ассоциации России направлены на поиски возможностей для возрождения школьной стоматологии в новых условиях. Разработана модель организации работы школьного стоматологического кабинета в новых социально – экономических условиях. Она предусматривает: 1). Привлечь гигиениста – стоматологического к работе с врачом стоматологом в целях повышения эффективности и качества оказания лечебно – профилактической помощи в условиях школьного стоматологического кабинета. 2). Выявить факторы риска стоматологических заболеваний у детей различных возрастных групп. 3). Выявить уровень знаний детей по гигиене полости рта, создать мотивацию у родителей к сохранению и поддержанию стоматологического здоровья их детей . 4). Организовать санитарно – просветительскую работу в школьном стоматологическом кабинете. Обучить детей методам чистки зубов и обеспечить контроль за гигиеной полости рта. 5). Разработать и внедрить индивидуальные планы лечебно- профилактических мероприятий для детей в условиях организованного детского коллектива. 6). Обеспечить оказание качественной лечебно - профилактической помощи детям в школьном стоматологическом кабинете с использованием материалов компании VOCO.

Широкомасштабное внедрение профилактических программ должно значительно снизить уровень заболеваемости кариесом среди детского населения, увеличить экономическую рентабельность профилактической и лечебной помощь за счет высвобождения врачей-стоматологов и достижения тесного контакта с родителями и педагогами.

Специальные показатели деятельности детской стоматологической поликлиники:

1а. Удельный вес нуждающихся в лечении от числа осмотренных детей в возрасте до 3-х лет.

1б. Удельный вес нуждающихся в лечении от числа осмотренных дошкольников.

1в. Удельный вес нуждающихся в лечении от числа осмотренных школьников.

2. Удельный вес санированных от числа нуждавшихся в санации полости рта среди профилактически осмотренных детей до 3-х лет (дошкольников, школьников).

3. % детей, охваченных профилактикой кариеса:

а) популяционные методы (санитарно-просветительская работа, внедрение учебных программ),

б) медицинские методы (профессиональная гигиена полости рта, аппликация фторлака, герметизация фиссур).

4. % санированных от числа первично обратившихся в поликлинику (к данному врачу).

5. Удельный вес взятых под диспансерное наблюдение детей 1 года.

6. Распространенность кариеса у детей 3-х лет, находившихся под наблюдением у врача с 1 года.

7. Частота случаев осложненного кариеса в постоянных зубах на 1000 обследованных.

8. Количество постоянных зубов, направленных на удаление на 1000 обследованных.

9. % детей, имеющих интактные постоянные зубы в 7 лет.

10. % детей, имеющих интактные постоянные зубы в 9 лет.

11. Удельный вес охваченных аппаратным лечением больных в год (для ортодонта) - из числа нуждавшихся в лечении.

12. Частота применения карпульных технологий для обезболивания при лечении зубов.

Перспективы развития стоматологической службы

Стоматология явилась одним из немногих разделов здравоохранения, в котором за минувшие годы сделаны реальные шаги по реформированию специальности, адаптации ее к условиям рынка, где найдены дополнительные источники финансирования, внедрены современные технологии профилактики и лечения, проведено интенсивное обучение и переобучение кадров и решены ряд проблем. В стоматологии, гораздо шире (в десятки раз), чем в любой другой медицинской специальности, развился альтернативный государственному рынок стоматологических услуг в самых различных формах - платные услуги, частные кабинеты, лечебно-профилактические предприятия, индивидуальные частные предприятия, аренда рабочих мест и др. Сейчас этот вновь созданный рынок приобретает цивилизованные формы. Создано значительное количество стоматологических клиник, которые полностью удовлетворяют население в этом виде стоматологической помощи. Во многих городах страны имеются прекрасные частные стоматологические клиники, завоевавшие доверие и признание пациентов, осуществляющие помощь населению на самом высоком уровне. Устойчивый, надежный и удобный порядок установился в обеспечении стоматологии материалами, лекарствами, инструментами, оборудованием для стоматологии. В принципе, создана нормально функционирующая рыночная система обеспечения стоматологии необходимыми для деятельности изделиями.

Позитивные сдвиги в системе стоматологического обучения связаны с разработкой и принятием концепции о стоматологическом образовании, представленной Московским Государственным медико-стоматологическим университетом (МГМСУ). Суть ее состоит в том, что обоснована и предложена подготовка стоматолога общей практики как основной, центральной фигуры с высшим образованием, выпускаемой стоматологическими факультетами страны. Это означает, что все стоматологические факультеты должны выпускать только стоматологов общей практики с прохождением соответствующей интернатуры, после чего они должны проработать 3 года по данной специальности, совмещая в одном лице функции терапевта, хирурга, ортопеда, детского стоматолога. Получение узкой специализации возможно только путем прохождения клинической ординатуры. Получение разрешений на другие виды работ, их количество будет целиком зависеть от способностей, желания, прохождения соответствующего обучения, но при этом он (без прохождения ординатуры) не становится узким специалистом, а только получает право на соответствующий вид деятельности.

Для успешного функционирования в условиях рынка меняется структура стоматологических поликлиник, которая должна быть ориентирована на оказание стоматологических услуг на профессиональном и сервисном уровне. Для этого в составе стоматологических поликлиник уже создаются отделения стоматологии общей практики, в которых работают врачи-стоматологи, имеющие сертификаты по нескольким специальностям, чаще всего по терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии. Вводятся новые адаптированные к задачам должности, разработана отвечающая медицинским и правовым требованиям медицинская документация. Успешную лечебно-профилактическую деятельность обеспечивают службы современного менеджмента и маркетинга, инженерно-техническая служба.

В этих условиях кардинально меняются задачи и функции стоматологических лечебно-профилактических учреждений, но стоматологические поликлиники, как основное составляющее в структуре стоматологической службы, должны сохраниться. Постепенно, а в случае инициативы со стороны государства - усиленными темпами, будет меняться организационно-правовая форма стоматологических поликлиник. Процесс реформирования будет идти по трем основным направлениям: акционирование, создание автономных некоммерческих организаций, организация крупных объединений стоматологических поликлиник типа холдингов. Акционирование в большинстве территорий в настоящее время происходит по инициативе органов управления здравоохранением и при их прямом участии в качестве акционеров. В ряде территорий оно проводится по инициативе коллективов учреждений (например, Калининград, Тюмень, Тула и др.). Опыт создания в качестве организационно-правовой формы автономной некоммерческой организации (АНО) имеется лишь в нескольких городах. В условиях конкуренции будет расширяться необходимость создания сети стоматологических клиник - типа холдинга. Подтверждением тому могут служить уже существующие сети "Дента-Вита" и "Дента-эль" в Москве. Однако часть стоматологических поликлиник могут и должны сохранить статус государственного или муниципального учреждения здравоохранения. Это в первую очередь относится к клиническим и детским стоматологическим поликлиникам. Не исключена возможность создания так называемых социальных стоматологических поликлиник для оказания помощи декретированным группам населения - пенсионерам, инвалидам и лицам, страдающим социальными болезнями (туберкулез, психические заболевания, эндокринные расстройства и т. д.). Стоматологическая помощь в них должна оказываться за счет средств местных бюджетов в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемых органами местного самоуправления, или за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, основной объем стоматологической помощи будет оказываться в стоматологических поликлиниках на 10 - 15 рабочих мест, хорошо адаптированных в российском здравоохранении, легко управляемых и оказывающих помощь по всем основным стоматологическим специальностям. Они могут сохранить за собой статус организационно-методических центров стоматологической службы.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Задание №1.

Разработайте комплексный план профилактики и лечения стоматологических заболеваний для школьного стоматологического кабинета

Приблизительная схема плана:

№	Мероприятие	Срок	Источник финансирования
1	Внедрение современных технологий лечения и профилактики стоматологических заболеваний
2	Создание мониторинга стоматологического здоровья организованного детского населения в возрасте от 7 до 18 лет - закрепление общеобразовательных учреждений за стоматологом - осмотры детей стоматологами - санация полости рта - создание уголков гигиены
4	Пропаганда стоматологического здоровья на родительских собраниях, индивидуальных встречах с родителями, школах матери в женских консультациях.
5	Проведение просветительских семинаров и занятий с медицинскими работниками детских поликлиник, женских консультаций, педагогами, воспитателями детских дошкольных учреждений по выработке навыков гигиены полости рта у детей и будущих матерей.
6	Использование средств массовой информации для ознакомления широких слоев населения города с задачами Программы.
7	Подготовка цикла обучающих и просветительских передач и статей в СМИ по вопросам гигиены полости рта и профилактике нарушений прикуса.

Задание №2.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите общие и специальные показатели деятельности детской стоматологической поликлиники. Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об организации работы этого учреждения.

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Москва, 1999. – с. 389 – 443.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. - с. 296-315.

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000. – с. 399 – 416.

ТЕМА № 18. Медицинская профилактика. Диспансеризация как основной метод профилактической деятельности лечебно-профилактических учреждений

ЦЕЛЬ Занятия: изучить организационные основы диспансеризации населения. Уметь формулировать задачи диспансеризации, содержание работы всех подразделений лечебного учреждения по организации диспансеризации взрослого населения, детей, беременных женщин и гинекологических больных. Овладеть методикой вычисления и анализа показателей диспансеризации, умением сделать выводы и разработать рекомендации по улучшению организации, качества и эффективности диспансеризации.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно по годовому отчету лечебно-профилактического учреждения производят вычисление основных показателей организации, эффективности и качества диспансеризации. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Что такое медицинская профилактика?

Каковы цель профилактики, её уровни и виды?

Что представляет собой диспансерный метод и каково его значение?

Каковы цель и задачи диспансеризации населения?

На каких уровнях может проводиться диспансеризация населения?

Как организована диспансеризация взрослого населения?

На какие группы подразделяют лиц прошедших профилактические осмотры?

В чем проявляются особенности диспансерного наблюдения за детьми?

Какие показатели используют для оценки качества и эффективности проведения диспансеризации?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Профилактика представляет собой систему государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение болезней. Профилактические мероприятия лишь тогда будут эффективны, если они будут осуществляться на всех уровнях: государственном, трудового коллектива, семейном, индивидуальном.

Государственный уровень профилактики обеспечивается мерами по повышению материального и культурного уровня жизни населения, законодательными мерами, регламентирующими охрану общественного здоровья, участием всех министерств и ведомств, общественных организаций в создании оптимальных с позиций здоровья жизненных условий на основе всестороннего использования достижений научно-технического прогресса.

Профилактические мероприятия на уровне трудового коллектива предусматривают меры по обеспечению санитарно-гигиенического контроля производственных условий, гигиены жилища, торговли и общественного питания, по созданию рационального режима труда, отдыха, благоприятного психологического климата и взаимоотношений в коллективе, санитарно-гигиеническому воспитанию.

Профилактика в семье неразрывно связана с индивидуальной профилактикой и является определяющим условием формирования здорового образа жизни, она призвана обеспечить высокий гигиенический уровень жилья, рациональное питание, полноценный отдых, занятия физической культурой и спортом, создание условий, исключающих появление вредных привычек

Индивидуальная профилактика - соблюдение гигиенических правил и навыков здорового образа жизни: отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), поддержание гигиены брака, жилища, питания, занятия физкультурой и спортом и другие.

Система профилактических мер, реализуемая через систему здравоохранения, называется медицинской профилактикой. Медицинская профилактика подразделяется на примордиальную, первичную, вторичную и третичную профилактику.

Примордиальная профилактика – совокупность мер, направленных на недопущение факторов риска возникновения заболеваний, связанных с неблагоприятными условиями жизнедеятельности, окружающей и производственной среды, образа жизни.

Первичная профилактика – это комплекс медицинских и немедицинских мероприятий призванный сохранять и укреплять ненарушенное здоровье, направленный на снижение и устранение влияния вредных факторов, способствующих развитию заболеваний и формирование здорового образа жизни. Первичная профилактика включает санитарно-гигиеническое воспитание населения, иммунопрофилактику, привлечение населения к занятиям физической культурой, туризмом, спортом и другим видам оздоровления.

Вторичная профилактика – активное раннее выявление заболеваний, предупреждение прогрессирования патологического процесса и возможных его осложнений.

Третичная профилактика или реабилитация – комплекс мероприятий, направленных на компенсацию утраченных функций, ограничений жизнедеятельности, восстановление социального и профессионального статуса индивида.

Профилактическая направленность отечественного здравоохранения наиболее ярко проявляется в диспансеризации населения. Диспансеризация — метод активного динамического наблюдения за здоровыми лицами, объединенными общими физиологическими особенностями или условиями труда; больными, страдающими хроническими заболеваниями, наиболее часто приводящими к временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности, или перенесшими некоторые острые заболевания; лицами, имеющими факторы риска. Этот метод направлен на предупреждение заболеваний, активное их выявление в ранних стадиях и своевременное проведение лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Диспансеризация населения в настоящее время из метода работы отдельных учреждений превратилась в систему работы всех лечебно-профилактических учреждений страны. Каждое из них в соответствии с профилем своей работы осуществляет диспансеризацию различных групп населения и определенных контингентов больных.

Основная цель диспансеризации состоит в сохранении и укреплении здоровья населения, увеличении продолжительности жизни людей и повышении производительности труда работающих путем систематического наблюдения за состоянием их здоровья, изучения и оздоровления условий труда и быта, широкого проведения комплекса социально-экономических, санитарно-гигиенических, профилактических и лечебных мероприятий.

Методы проведения диспансеризации здоровых и больных в основном едины. Диспансеризация здоровых должна обеспечивать правильное физическое развитие, укреплять здоровье, выявлять и устранять факторы риска возникновения различных заболеваний путем широкого проведения общественных и индивидуальных социальных и медицинских мероприятий. Диспансеризация больных должна активно выявлять и лечить начальные формы заболеваний, изучать и устранять причины, способствующие их возникновению, предотвращать обострение процесса и его прогрессирование на основе постоянного динамического наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Основными задачами диспансеризации населения являются:

определение состояния здоровья каждого человека в ходе ежегодных профилактических осмотров, оценка здоровья с учетом возрастных, половых и профессиональных особенностей;

дифференцированное активное динамическое наблюдение за здоровыми; лицами, имеющими факторы риска, и больными; постепенный переход от наблюдения за отдельными лицами к посемейному наблюдению;

выявление и устранение причин, вызывающих заболевания; содействие устранению вредных привычек и обеспечение здорового образа жизни;

своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий;

повышение качества и эффективности медицинской помощи населению путем взаимосвязи и преемственности в работе всех типов учреждений, широкого участия врачей различных специальностей, внедрения новых организационных форм, дальнейшего технического обеспечения и использования ЭВМ.

Диспансеризация заняла ведущее место в работе поликлиник, амбулаторий, МСЧ, женских консультаций и врачей различных специальностей, в первую очередь врачей общей практики, территориальных и цеховых врачебных участков. Для эффективного и качественного проведения диспансеризации необходимо:

активное выявление больных в ранних стадиях заболевания;

систематическое наблюдение за их состоянием здоровья;

своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности;

изучение внешней среды, производственных и бытовых условий и проведение мероприятий по их улучшению;

систематическое повышение квалификации врачей, как по основной специальности, так и по вопросам гигиены труда, профзаболеваний, экспертизе временной нетрудоспособности;

участие в диспансеризации администрации предприятий, профсоюзных и других общественных организаций.

Среди всего населения, подлежащего диспансерному наблюдению, в первую очередь под наблюдение должны быть взяты рабочие ведущих отраслей промышленности и профессий с вредными и тяжелыми условиями труда; учащиеся (профессионально-технических училищ, техникумов и вузов), работающие подростки независимо от характера производства и отраслей промышленности; инвалиды и ветераны Отечественной войны; женщины детородного возраста; больные по основным группам заболеваний, определяющих уровень временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения; лица с повышенным риском заболевания: с повышенным артериальным давлением, с предопухолевыми заболеваниями, преддиабетом и другими состояниями, кроме того, злоупотребляющие алкоголем, с избыточным питанием, ведущие малоподвижный образ жизни и т. д.

Учреждения по степени участия их в диспансеризации населения различаются по следующим уровням:

I уровень — амбулаторно-поликлинические учреждения, обслуживающие население по производственному или территориальному принципу: ФАП, врачебные амбулатории, здравпункты, МСЧ, территориальные поликлиники, женские консультации. Технология ориентирована на имеющиеся кадровые и материально-технические возможности, использование мобильных систем, современной вычислительной техники. На этом уровне необходимы автоматизация диагностического процесса; сбор данных анамнеза, анализ ЭКГ и ФКГ, лабораторно-диагностических исследований, проведение функциональных и психофизиологических тестов; решение административно - организационных задач.

II уровень - специализированные диспансеры, стационары больниц, консультативно-диагностические центры. Технология ориентированна на использование имеющихся материально-технических средств, дополнительного аппаратурного парка, отличающегося от I уровня. На данном уровне наряду с задачами общего скрининга предусмотрено углубленное обследование кардиологического, онкологического, пульмонологического офтальмологического, психоневрологического и других профилей.

III уровень – областные, краевые и республиканские больницы, специализированные центры, клиники медицинских и научно-исследовательских институтов. Технология ориентированна на использование всех современных и перспективных методов диагностики и лечения, создание проблемно ориентированных баз и банков данных для больных соответствующего профиля, а также отдельных регионов страны.

Этапы диспансеризации:

Первый этап. Планирование работы по диспансеризации населения: проведение переписи населения на участке, выделение списка лиц подлежащих активному динамическому наблюдению в условиях лечебного учреждения, определение очередности приглашения на медицинские осмотры и индивидуальной программы обследования. Второй этап. Активное приглашение на медицинские осмотры всех пациентов подлежащих диспансеризации. Обследование по обращаемости и во время профилактических осмотров. Проведение лечебно-диагностических мероприятий, оценка состояния здоровья, определение группы здоровья для каждого осмотренного пациента. Третий этап. Активное приглашение на прием больных, находящихся под диспансерным наблюдением, проведение лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Оценка качества проведения диспансеризации.

Основной формой проведения активного наблюдения за здоровьем населения являются медицинские осмотры, которые подразделяются на предварительные, периодические и целевые медицинские осмотры. Предварительные медицинские осмотры проводятся при поступлении на работу или учебу с целью определения соответствия состояния здоровья требованиям профессии или обучения. Периодические медицинские осмотры проводятся для декретированных групп населения, связанных общими физиологическими признаками или условиями труда (дети, подростки, работники учреждений общественного питания, детских учреждений, службы быта и т.д.). Проводятся регулярно через определенные промежутки времени с целью оценки состояния здоровья и выявления ранних признаков заболеваний. Целевые медицинские осмотры проводятся для раннего выявления социально значимых заболеваний: туберкулеза, злокачественных новообразований, болезней системы кровообращения, нарушения осанки, плоскостопия и т.д.

По состоянию здоровья все осмотренные жители разделяются на три группы диспансерного наблюдения.

I группа – практически здоровые. К этой группе относятся лица, не имеющие хронических заболеваний и полностью трудоспособные. В этой группе могут редко встречаться острые заболевания, однако протекают они не длительно и не приводят к нарушению функций отдельных органов и систем, при обследовании не находят отклонений от установленных границ нормы.

II группа — группа риска. К этой группе относятся лица, у которых отсутствует какая-либо хроническая патология, но имеются функциональные отклонения, снижение иммунологической резистентности, частые острые заболевания, а также факторы риска производственного, бытового и генетического характера.

III группа — больные хроническими заболеваниями. Подразделяются на лиц с компенсированным течением заболевания, редкими и непродолжительными потерями трудоспособности; с субкомпенсированным течением заболевания, частыми обострениями и продолжительными потерями трудоспособности; с декомпенсированным течением, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности.

В первой группе - активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья здоровых, как правило, проводится один раз в год, но может строиться в зависимости от пола, возраста и физиологического состояния пациента. Обследование должно быть направлено на определение функционального состояния отдельных систем и органов, в первую очередь сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, пищеварения, центральной и периферической нервной системы, степени адаптации организма, выявления резервов.

При обследовании лиц из группы риска наряду с вышеперечисленными методами должны определяться реакции функциональных систем организма на динамическую нагрузку, а также оцениваться трудоспособность. Частота наблюдения за этой группой диспансерного наблюдения увеличивается до двух раз в год.

В группе хронически больных должно проводиться целенаправленное обследование, включающее все современные методы лабораторных, функционально-диагностических, рентгенологических, радиоизотопных, эндоскопических и других исследований. Частота и длительность наблюдения за пациентами, имеющими хронические заболевания, зависит от течения заболевания, его формы и стадии. Так, частота диспансерного наблюдения за больными ревматизмом, ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составляет четыре раза в год. Планирование активных осмотров для третьей группы диспансерного наблюдения должно строиться так, чтобы предупредить сезонные обострения хронических заболеваний.

Успешное проведение диспансеризации во многом зависит от четкого оформления и ведения медицинской документации. Основным документом, содержащим все сведения по диспансеризации, является «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф.025/у), «История развития ребенка» (ф.112/у), «Карта учета диспансеризации» (ф.131/у) и «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф.030/у).

Показатели организации диспансеризации

1. Полнота охвата декретированных групп населения медицинскими осмотрами

Число лиц, фактически осмотренных × 100

Число лиц, подлежащих осмотрам

2. Полнота охвата диспансерным наблюдением больных

Число больных, состоявших под диспансерным наблюдением × 100

Число зарегистрированных заболеваний

3. Структура больных, состоящих на диспансерном учете

Число больных, состоящих на диспансерном учете по поводу одного заболевания × 100

Общее число больных, состоящих на диспансерном учете на конец отчетного год

4. Охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез и онкологические заболевания (%).

5. Удельный вес профилактических посещений от общего числа посещений (%).

Показатели эффективности диспансеризации

Удельный вес больных снятых с диспансерного учета в связи с выздоровлением.

Удельный вес больных снятых с диспансерного учета в связи со смертью.

Удельный вес больных улучшивших состояние здоровья (перешедших из третьей во вторую группу наблюдения).

Снижение частоты и продолжительности рецидивов заболеваний (на 1000 диспансеризуемых).

Частота выхода диспансеризуемых на первичную инвалидность (на 1000 диспансеризуемых).

Снижение общей заболеваемости среди контингента диспасеризуемых (на 1000 больных).

Снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (число случаев, дней на 100 диспансерных больных, средняя длительность одного случая).

Показатели качества диспансеризации

Удельный вес оперированных из числа нуждавшихся в оперативном лечении

Число оперированных × 100

Число нуждавшихся в оперативном лечении

Удельный вес обеспеченных корригирующими очками из числа нуждавшихся в коррекции зрения

Число обеспеченных корригирующими очками × 100

Число нуждавшихся в коррекции зрения

Регулярность диспансерного наблюдения больных (в %).

Среднегодовое число активных посещений приходящихся на одного больного, состоящего под диспансерным наблюдением.

Полнота обследования больных, состоявших под диспансерным наблюдением (в %).

Полнота проведения лечебно-оздоровительных мероприятий за год наблюдения (в %).

Процент позднего выявления злокачественных новообразований (IV стадия).

Доля диспансеризуемых не наблюдавшихся врачом в течение года.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Задание №1.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите показатели диспансеризации. Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об организации и качестве диспансеризации в лечебно-профилактическом учреждении.

Задание №2.

Составьте план диспансерного наблюдения за практически здоровым новорожденным ребенком (6 дней жизни), впервые поступившим под наблюдение детской поликлиники 1 сентября 2007 года, а также план наблюдения за ребенком первого года жизни из группы социального риска.

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Москва, 1999. – с. 329 – 331.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. - с. 189-194.

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000. – с. 259 – 268.

ТЕМА № 19. Организация лечебно-профилактической помощи сельскому населению – проблемы и перспективы

ЦЕЛЬ Занятия: изучить особенности организации лечебно-профилактической помощи сельскому населению РФ. Изучить структуру и функции лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь сельскому населению и знать основы организации медицинского обслуживания взрослых и детей в сельской местности. Изучить функциональные обязанности медицинского персонала учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь сельским жителям. Овладеть методикой анализа деятельности лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих сельское население.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно по годовому отчету производят вычисление показателей деятельности центральной районной больницы. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Каковы особенности организации медицинской помощи сельскому населению?

Какие существуют этапы в оказании медицинской помощи сельским жителям?

Назовите задачи, структуру и функции сельского врачебного участка.

Какое лечебно-профилактическое учреждение является ведущим на уровне сельского врачебного участка?

Каковы функциональные обязанности врача общей практики, работающего в сельской участковой больнице?

Какие функции выполняют фельдшерско-акушерские пункты в структуре сельского врачебного участка?

Каковы задачи учреждений сельского врачебного участка по охране здоровья матери и ребенка?

Назовите основные задачи, структуру и функции центральной районной больницы (ЦРБ).

Какие формы и методы работы используют врачи ЦРБ для приближения специализированной медицинской помощи сельским жителям?

Каковы задачи, структура и основные функции областной (краевой) больницы?

Каковы задачи и содержание работы отделения экстренной и планово-консультативной помощи и отдела клинико-экспертной и организационно-экономической работы областной больницы?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Медицинская помощь сельскому населению основана на тех же принципах, что и городскому населению, но особенности жизни сельского населения (характер расселения, низкая плотность населения, специфические условия трудового процесса, хозяйственно-бытовой деятельности и быта, плохое качество или отсутствие дорог) требуют создания особой системы организации лечебно-профилактической помощи. Организация медицинской помощи на селе, её объем и качество зависят от удаленности медицинских учреждений от места жительства пациентов, укомплектованности ЛПУ квалифицированными кадрами и оборудованием, возможности получения специализированной медицинской помощи. Особенностью медицинского обслуживания сельского населения является этапность оказания медицинской помощи. Существуют три этапа оказания медицинской помощи сельским жителям:

Сельский врачебный участок - объединяет сельскую участковую больницу, врачебную амбулаторию, фельдшерско-акушерские пункты, фельдшерские пункты, детские дошкольные учреждения, фельдшерские здравпункты на предприятиях, профилакторий. На этом этапе сельское население может получать квалифицированную медицинскую помощь. Квалифицированная медицинская помощь - врачебная медицинская помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, не требующих специализированных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.

Районные медицинские учреждения - ЦРБ, районные больницы, районные центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора. На этом этапе сельские жители получают специализированную медицинскую помощь.

Республиканские (краевые, областные) медицинские учреждения: Республиканские (краевые, областные) - больницы, диспансеры, поликлиники, центры государственного санитарно–эпидемиологического надзора. На этом этапе оказывается высококвалифицированная и узкоспециализированная медицинская помощь.

Сельский врачебный участок (СВУ)

Сельский врачебный участок представляет собой комплекс медицинских учреждений, обеспечивающих население определенной территории квалифицированной медицинской помощью, оказываемой по единому плану под руководством главного врача участковой больницы. Количество СВУ в районе определяется численностью населения и расстоянием до районной больницы. Средняя численность населения на одном сельском врачебном участке колеблется от 7 до 9 тыс. жителей при оптимальном радиусе участка 7- 10 км. Территория сельского врачебного участка включает, как правило, 3-4 населенных пунктов. Структура учреждений, входящих в состав сельского врачебного участка определяется в зависимости от расположения и величины населенных пунктов, радиуса обслуживания, экономического состояния района, состояния дорог.

Участковые больницы являются ведущим медицинским учреждением на сельском врачебном участке. Сельские участковые больницы (СУБ) - это объединенные учреждения, в структуре которых предусмотрен стационар и амбулатория. Мощность сельской участковой больницы определяется числом коек в стационаре. СУБ первой категории рассчитаны на 75 – 100 коек, второй – на 50 – 75 коек, третьей на 35 – 50 коек, четвертой на 25 – 35 коек. В настоящее время основу оказания медицинской помощи сельскому населению составляют сельские участковые больницы преимущественно 3 и 4 категории. Врачебный штат в стационаре СУБ устанавливается исходя из норматива – одна врачебная должность на 20 - 25 коек, таким образом, в больнице четвертой категории для обслуживания больных в стационаре выделяется 1 врачебная должность. Врачебный штат для амбулаторно-поликлинической помощи определяют исходя из рекомендованного числа должностей на 1000 сельских жителей (взрослого и детского населения).

Штат участковой больницы

Должность	Число должностей на 1000 населения
	Взрослого	Детского
Терапевт	0,4	-
Педиатр	-	0,8
Акушер-гинеколог	0,06
Хирург	0,04	0,03
Стоматолог	0,25	0,25

В настоящие время идёт процесс укрупнения сельских участковых больниц, строятся, главным образом, больницы 1 и 2 категории. Больницы 3 и 4 категории будут превращаться во врачебные амбулатории либо в отделения ЦРБ. Больницы 1 и 2 категории лучше оснащены аппаратурой и врачами. Отрицательной стороной укрупнения является отдаление медицинской помощи от сельского населения.

Основные задачи сельской участковой больницы:

1.Обеспечить население СВУ квалифицированной амбулаторной, стационарной и неотложной врачебной помощью.

2.Проведение мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости и травматизма среди различных групп сельского населения.

3.Проведение лечебно-профилактических мероприятий по охране здоровья матери и ребенка.

4.Организационно-методическое руководство и контроль за деятельностью ФАП и других учреждений, входящих в состав СВУ.

5.Внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения.

Оказание амбулаторной и стационарной помощи терапевтическим и инфекционным больным, помощь в родах, лечебно-профилактическая помощь детям, неотложная хирургическая и травматологическая помощь входят в круг прямых обязанностей врачей участковой больницы, независимо от ее мощности. СУБ осуществляет амбулаторный врачебный прием по основным специальностям (терапия, хирургия, стоматология и др.). К амбулаторному приему в отдельных случаях (отсутствие врача, его болезнь, отпуск, большое количество обращений) привлекаются и фельдшеры. Часы амбулаторного приема должны быть наиболее удобными для работников сельского хозяйства и распорядок работы амбулатории определяется с учетом сезонности полевых работ и времени года. Помощь на дому должна быть безотказной и своевременной, все вызовы должны выполняться в тот же день. В дальнейшем врач обязан обеспечить систематическое (активное) посещение больного на дому. В соответствии с принятыми нормативами врач СУБ ежедневно выполняет 5-6 посещений на дому. На одно посещение в среднем отводится 40 минут рабочего времени. В последние годы увеличивается потребность в медицинской помощи на дому в связи с увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре сельского населения, при этом особую роль играет организация ухода за больными.

Организация скорой и неотложной медицинской помощи на сельском врачебном участке осуществляется персоналом участковой больницы в порядке круглосуточного дежурства. График дежурств по оказанию медицинской помощи в ночное время устанавливается главным врачом СУБ. Ввиду ограниченных штатов дежурный персонал по оказанию скорой и неотложной помощи может находиться на дому с правом сна и не может отлучаться из дома без разрешения главного врача. В случае необходимости госпитализации больного по экстренным показаниям, пациента доставляют в стационар службой скорой медицинской помощи ЦРБ или санитарным автотранспортом участковой больницы в сопровождении медицинского работника. В случае нетранспортабельности больного, созывается консилиум с привлечением соответствующих специалистов районного, при необходимости областного (краевого, республиканского) уровней.

Большое место в деятельности медицинских работников сельского врачебного участка занимает диспансеризация. Этот вид работы имеет некоторые отличительные особенности в сельской местности. Основным лицом, осуществляющим диспансеризацию сельского населения, является участковый врач, но поскольку полноценное диспансерное наблюдение врач может осуществить лишь за небольшой группой больных лиц (60-70 человек), помогают ему в проведении диспансерного наблюдения фельдшеры ФАПов, а также выездные бригады врачей из центральных районных больниц.

В СУБ имеются клинико-диагностическая лаборатория, а в наиболее крупных - рентгенологический кабинет.

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — лечебно-профилактическое учреждение, входящее в состав сельского врачебного участка и осуществляющее под руководством участковой больницы (амбулатории) комплекс лечебно-профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий на определенной территории. Является первичным (доврачебным) звеном здравоохранения в сельской местности. Как правило, ФАП располагается в наиболее удаленных от участковой больницы населенных пунктах, что приближает медпомощь к сельскому населению. Обслуживает часть территории сельского врачебного участка, подчиняясь по медицинским вопросам участковой больнице или амбулатории (когда в районе нет этих учреждений — центральной районной больнице). В штате ФАП: заведующий — фельдшер; акушерка (патронажная медсестра) и санитарка. Персонал ФАП оказывает больным доврачебную помощь (в пределах компетенции и прав фельдшера и акушерки) на амбулаторном приеме и на дому, консультирует их у врача, выполняет врачебные предписания. В период полевых работ персонал ФАП при необходимости оказывает помощь непосредственно на полевых станах.

Врач участковой больницы (амбулатории) в соответствии с заранее составленным графиком выездов на ФАП осуществляет систематический надзор за качеством и своевременностью медпомощи, оказываемой на ФАП, а также консультирует больных.

Важным разделом деятельности ФАП является оказание лечебно-профилактической помощи женщинам и детям. В обязанности акушерки входит выявление беременных и постановка их на учет в ранние сроки беременности, систематическое наблюдение за беременными женщинами, подготовка их к рождению ребенка. Женщин с патологией беременности акушерка обязана своевременно передать под наблюдение участкового врача или акушера-гинеколога ЦРБ. Медперсонал ФАП систематически наблюдает за здоровыми детьми до 1 года жизни и осуществляет патронаж детей в возрасте от 1 года до 3 лет, оказывает медицинскую помощь заболевшим детям, а при необходимости направляет их к врачу или вызывает врача на дом, направляет больных на госпитализацию. В обязанности работников ФАП входит медицинское обслуживание дошкольных учреждений, не имеющих в штате медработников.

Персонал ФАП наблюдает за состоянием здоровья сельского населения, проводит по указанию врача осмотр больных для направления их на диспансеризацию, составляет картотеки диспансерного учета, вызывает больных на плановые обследования, обследует производственные условия и быт лиц, состоящих на диспансерном учете, контролирует выполнение рекомендаций по их трудоустройству. Работники ФАП проводят санитарно-противоэпидемическую работу, в частности, выявляют заразных больных, осуществляя подворные обходы. До госпитализации больного сотрудники ФАП обеспечивают проведение противоэпидемических мероприятий в очаге — текущую дезинфекцию, отстранение лиц, бывших в контакте с больным, от работы в пищевых, детских и лечебных учреждениях и т.д. Заключительную дезинфекцию проводят участковая больница или соответствующий центр санитарно-эпидемиологического надзора. Медперсонал ФАП проводит также профилактические прививки.

Работники ФАП осуществляют санитарно-эпидемиологический надзор за территорией населенных мест, водоснабжением, производственными помещениями, коммунальными объектами, предприятиями общественного питания, торговли, школами и другими детскими учреждениями, а также за хранением и использованием ядохимикатов и др.

Персонал ФАП под руководством врача принимает участие в анализе заболеваемости и травматизма и разработке плана мероприятий по их предупреждению.

Помещение ФАП должно состоять не менее чем из трех смотровых комнат. Необходима отдельная смотровая комната для приема беременных и родильниц. Оснащение фельдшерско-акушерского пункта предназначено для обеспечения мероприятий по оказанию неотложной доврачебной, в т.ч. экстренной акушерской помощи. Оно включает приборы, аппараты, наборы медикаментов, медицинские инструменты, медицинскую мебель и оборудование, дезинфекционную аппаратуру, санитарные носилки, предметы для санитарно-просветительской работы. На каждом ФАП имеются предметы ухода за больными: медицинские банки, глазные ванночки, грелки и др.

Необходимые лекарственные средства содержатся в фельдшерском наборе, а также в настенном шкафу для лекарств. Оснащение ФАП осуществляется в пределах ежегодно выделяемых на эти цели ассигнований. При этом привлекаются средства государственных, кооперативных и других организаций. Перечень лекарственных средств для оказания неотложной доврачебной помощи определяется с учетом местных условий и утверждается главным врачом центральной районной или участковой больницы.

На ФАП выдаются справки о рождении ребенка, о проведенных прививках, а также справки о смерти, если проводились наблюдение за больным и лечение.

Ведущим учреждением второго этапа является центральная районная больница, которая осуществляет специализированную медицинскую помощь по основным ее видам и организационно-методическое руководство всеми медицинскими учреждениями района. В каждом районном центре функционирует центр ГСЭН. Могут быть межрайонные специализированные центры, диспансеры, центры здоровья и др. Руководителем службы здравоохранения является главный врач района (или районного медицинского объединения), который возглавляет и центральную районную больницу. Санитарно-противоэпидемической службой района руководит главный государственный санитарный врач района, являющийся главным врачом центра ГСЭН. На уровне района определяются районные специалисты, в обязанность которых входит лечебно-консультативная и организационная работа по специальности.

Основные задачи центральной районной больницы

1. Оказание высококвалифицированной и специализированной лечебно-профилактической помощи населению района и районного центра.

2. Оперативное и организационно-методическое руководство всеми учреждениями здравоохранения района, контроль за их деятельностью.

Разработка и осуществление мероприятий, направленных на повышение качества медицинского обслуживания населения района, снижение заболеваемости, смертности, укрепление здоровья.

Оказание консультативной помощи специалистам СВУ, повышение их квалификации.

Оказание скорой и неотложной помощи жителям района.

Ведущим структурным подразделением ЦРБ является стационар с основными пятью отделениями: терапевтическое, хирургическое, педиатрическое, акушерско-гинекологическое, инфекционное. Профиль и количество отделений в составе ЦРБ зависит от мощности больницы. ЦРБ первой и второй категории, рассчитанные на 300-350 и большее количество коек, могут располагать и специализированными отделениями.

Поликлиника обеспечивает квалифицированную и специализированную помощь с консультативными приемами врачей-специалистов по 10–12 специальностям. В поликлинику ЦРБ обращаются сельские жители по направлению из медицинских учреждений сельских врачебных участков для функционального обследования, консультации и лечения у врачей-специалистов. Для приближения специализированной помощи сельским жителям в ЦРБ организуют бригады выездной врачебно-амбулаторной помощи. Выездная врачебная бригада работает по плану и графику, утверждаемому в установленном порядке главным врачом центральной районной больницы. В состав бригад входят терапевт, педиатр, стоматологи, акушер-гинеколог, детские медицинские сестры, лаборанты и аптекарские работники. При необходимости в состав выездных бригад могут быть включены и врачи-специалисты – невропатологи, офтальмологи, аллергологи и др. Выездные бригады обеспечиваются транспортными средствами, оснащаются необходимой портативной аппаратурой и оборудованием для обследования и лечения больных. Выездная бригада развернутая на базе ФАП и СУБ играет значительную роль в диспансеризации сельского населения.

Важное структурное подразделение ЦРБ — организационно-методический кабинет, основной задачей которого является разработка мероприятий по совершенствованию медпомощи населению района. Возглавляет оргметодкабинет заместитель главного врача ЦРБ по организационной работе. Ежегодно анализируя деятельность медицинских учреждений, организационно-методический кабинет выявляет определенные закономерности и сдвиги в их работе. Деятельность лечебно-профилактических учреждений района анализируется по таким показателям, как объем и качество помощи, оказываемой в поликлинике и на дому, нагрузка врачей отдельных специальностей, использование коечного фонда, организация и качество диспансеризации и т.д. Велика роль организационно-методических кабинетов в планировании и организации специализации и повышения квалификации врачей и средних медработников. Осуществляя руководство и контроль за деятельностью лечебно-профилактических учреждений района, ЦРБ систематически направляет на места бригады врачей-специалистов, заслушивает отчеты о работе главных врачей участковых больниц, амбулаторий, заведующих ФАП, анализирует планы их работы, статистические отчеты, истории болезни умерших, акты патологоанатомических вскрытий и другую документацию. Большая роль в этой деятельности принадлежит главным специалистам района. В целях лучшего обеспечения населения сельских районов специализированной стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью в крупных ЦРБ организуются межрайонные специализированные центры, которые оказывают также организационно-методическую и консультативную помощь медработникам лечебно-профилактических учреждений прикрепленных районов, занимаются повышением их квалификации, разработкой конкретных мероприятий по улучшению соответствующих видов специализированной медпомощи.

При ЦРБ, как и при других больницах, функционируют медицинский совет, больничный совет, совет медсестер, а также секции научных медицинских обществ. Основными критериями эффективности деятельности медицинских учреждений сельского района являются: показатели заболеваемости населения (общая, с временной утратой трудоспособности, детская), первичного выхода на инвалидность, смертности, детской смертности; число жалоб населения и др.

Областная (краевая, республиканская) больница оказывает узкоспециализированную стационарную и амбулаторно-консультативную помощь населению области (края, республики) и является научно-организационным, методическим и учебным центром здравоохранения.

Задачи областной (краевой) больницы

Оказание высококвалифицированной и узкоспециализированной консультативно-диагностической и лечебной помощи населению.

Оказание выездной экстренной и планово-консультативной медицинской помощи с использованием средств санитарной авиации и наземного транспорта.

Осуществление экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях области (края).

Введение в практику ЛПУ административной территории современных медицинских технологий, экономических методов управления и принципов медицинского страхования.

Основные структурные подразделения областной (краевой) больницы: консультативная поликлиника, крупный стационар с приемным отделением, диагностический отдел (организуется путем функционального объединения всех диагностических подразделений поликлиники и стационара), организационно-методический отдел, отдел клинико-экспертной и организационно-экономической работы, отделение выездной экстренной и плановой консультативной помощи, патологоанатомическое отделение, аптека. Отделение экстренной и планово-консультативной помощи является, как правило, базовым медицинским подразделением регионального центра медицины катастроф. Имеет парк автомобилей для выезда в сельскую местность. Авиа задания выполняются на основании договоров с местными авиакомпаниями. Основные функции: оказывает экстренную и консультативную помощь с выездом в отдаленные населенные пункты и места работы сельских жителей, обеспечивает транспортировку больных в медицинские учреждения, направляет специалистов по вызовам из районов, в неотложных случаях обеспечивает срочную доставку различных медицинских препаратов и средств, необходимых для спасения жизни больных.

Областные (краевые, республиканские) больницы создавались преимущественно для лечения больных, проживающих в сельской местности, где отсутствовала специализированная стационарная, а нередко и амбулаторная помощь. В настоящее время многие из этих больниц, сконцентрировав наиболее подготовленный медперсонал и современное техническое оснащение, превратились в ведущие медицинские центры на соответствующей административной территории. В связи с этим областные больницы оказывают медицинскую помощь и сельскому, и городскому населению, осуществляют организационно-методическое руководство другими лечебно-профилактическими учреждениями области (края), проводят анализ состояния здоровья, заболеваемости населения своего региона, а также уровня и качества медпомощи, оказываемой в нем.

Состояние здоровья жителей села и организационные аспекты оказания им медицинской помощи, во многом, обусловлены особенностями жизни в сельской местности. Уровень жизни сельских жителей низок. По сравнению с городским населением, у людей, проживающих на селе, меньше доходы, хуже условия работы и проживания, ниже общеобразовательный уровень. На селе отмечается высокая распространенность вредных привычек - злоупотребления алкоголем и табакокурения. С каждым годом число жителей сельских местностей сокращается. Наблюдается «старение» сельского населения сельских районов, доля граждан старше трудоспособного возраста среди сельских жителей достигает 30-33 %. Смертность населения в сельской местности выше, чем в городе. Максимальные различия показателей смертности горожан и сельских жителей относятся к молодым возрастам. В структуре смертности сельских жителей заметно выше доля неестественных и насильственных причин. На состояние здоровья населения оказывает влияние специфика сельскохозяйственного труда, воздействие различных вредных факторов: физических (пыль, шум, вибрация), химических (пестициды, удобрения), биологических (туберкулез, бруцеллез), резкие климатические колебания. Серьезной проблемой остается обеспечение качественной питьевой водой. Неблагоприятные условия труда и жизнедеятельности, высокая распространенность злоупотребления алкоголем способствуют росту травматизма. В 2005 году показатели травматизма в аграрном комплексе были в 1,7 раза выше, чем в среднем по народному хозяйству. По количеству травм со смертельным исходом аграрный сектор уступает только лесному хозяйству и строительству.

Состояние здоровья сельского населения значительно хуже, чем городского. Это касается и взрослых и детей. Среди сельских жителей отмечается высокий уровень заболеваемости туберкулезом, кишечными инфекциями, заболеваниями, передающимися половым путем, психическими и наркологическими расстройствами. Наиболее тяжелой проблемой сельского населения являются наркологические расстройства и, прежде всего, алкоголизм. Проблема алкоголизма на селе имеет глубокие социально-экономические корни. Реальная ситуация с распространенностью этого недуга среди сельских жителей столь неблагополучна, что необходимо принятие неотложных комплексных мер со стороны государства и общества.

При этом потребности сельского населения в доступной и качественной медицинской помощи удовлетворяются в наименьшей степени, а само сельское здравоохранение фактически находится в критическом положении. Учитывая то, что численность сельского населения составляет 38,3 млн. человек или 26,6% от общей численности населения Российской Федерации, проблема доступности и качества медицинской помощи жителям села является одной из важнейших для отечественного здравоохранения.

Здравоохранение на селе традиционно отстает по развитию от городского, что обусловлено социальными и экономическими различиями города и села. Диспропорции сельского здравоохранения существенно обострились в период социально-экономических преобразований. В условиях децентрализации системы здравоохранения оказание медицинской помощи гражданам, проживающим в сельской местности, осуществляется муниципальным звеном здравоохранения, ресурсное обеспечение которого было и остается явно недостаточным. Негативно отразились на состоянии сельского здравоохранения кризисные явления в сельском хозяйстве и изменение форм собственности сельскохозяйственных предприятий, поскольку в советский период материально-техническое и финансовое обеспечение сельских учреждений здравоохранения во многом зависело и от поддержки со стороны сельскохозяйственных предприятий. Затратность деятельности медицинских учреждений на селе и сложности тарифообразования сдерживают полноценное включение сельских ЛПУ в систему ОМС.

Основными проблемами здравоохранения на селе является преобладание в его структуре маломощных ЛПУ, кадровый некомплект, что при недостаточном финансировании и крайне изношенной материально-технической базе сельского здравоохранения затрудняет обеспечение сельского населения медицинской помощью. Проводимая реструктуризация сельского здравоохранения осуществляется медленно и имеет не только свои преимущества, но и недостатки, в числе которых нарастающая отдаленность получения жителями села медицинской помощи, что снижает ее доступность. Критическое состояние материально-технической базы сельских ЛПУ наглядно подтверждают следующие данные: износ медико-технической аппаратуры сельских ЛПУ составляет 58 %, износ транспорта – 62 %, около 90% ФАПов и 70 % врачебных амбулаторий не имеют центрального отопления, водопровода и канализации, в 25 % ФАПов нет телефонной связи, лишь 0,1 % ФАПов обеспечены транспортом. Более половины сельских ЛПУ нуждаются в капитальном ремонте. Отсутствие современного медицинского оборудования в сельских учреждениях не позволяет внедрять новые эффективные методы диагностики и лечения пациентов, что влечет за собой негативные медико-социальные и экономические последствия. Работа скорой помощи на селе существенно осложняется острой нехваткой автотранспорта, горюче-смазочных материалов, средств связи, кадровыми проблемами.

Снижается доступность сельским жителям специализированной медицинской помощи. Малодоступны для сельских пациентов и высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи. Существенная проблема для жителей села – это лекарственное обеспечение. Дефекты оказания первичной медицинской помощи, практически прекращение работы по профилактике заболеваний, диспансеризации населения приводят к росту случаев диагностики тяжелых заболеваний на поздних, запущенных стадиях, что способствует высокой инвалидизации и смертности среди сельских жителей.

Обеспеченность сельского населения врачами и средними медицинскими работниками по сравнению с городским населением меньше в 3,4 и 1,6 раза соответственно. В сельской местности наиболее перспективным представляется развитие общеврачебной практики. Закрепление квалифицированных врачебных кадров, среднего медицинского персонала сдерживается низким качеством жизни на селе, малой заработной платой, недостаточной социальной поддержкой. С 1января 2005 года в соответствии с законодательством Российской Федерации приняты меры социальной поддержки медицинских работников муниципальных организаций здравоохранения, к которым относятся и сельские ЛПУ, однако устанавливаются они органами местного самоуправления.

В течение последних лет реализуется федеральная целевая программа «Социальное развитие села до 2010 года», в которой предусмотрены средства и на развитие первичного звена здравоохранения на селе. Однако финансирование указанной ФЦП в прошлые годы было сконцентрировано на мероприятиях по другим разделам (газификация, транспортные коммуникации, культура и т.д.). Сельское здравоохранение на 80 процентов финансируется из местных бюджетов. В условиях законодательного проведения разграничения полномочий между уровнями власти к полномочиям органов местного самоуправления в настоящее время отнесена организация оказания скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов. В целях реализации положений законодательства специализированные медицинские учреждения передаются с муниципального уровня на уровень субъекта Российской Федерации.

Вместе с тем, при разграничении полномочий в сфере здравоохранения обозначился ряд нерешенных проблем, в том числе непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи сельскому населению. Нечеткость формулировки в законодательстве понятия «специализированная медицинская помощь» вызывает неоднозначные толкования и, как следствие, на местах принимаются различные организационные решения. В неопределенном правовом положении в крупных муниципальных учреждениях оказались специализированные отделения и кабинеты, целесообразность сохранения которых доказана многолетним опытом. Проводимая реформа местного самоуправления, выделение новых муниципальных образований, в том числе сельских, в ряде случаев потребует реорганизации и перераспределения сил и средств муниципальной системы здравоохранения. Существуют опасения, что вновь образованные муниципальные образования будут стремиться построить свою собственную замкнутую систему здравоохранения, что приведет к нарушению принципа этапности оказания медицинской помощи, нерациональному расходованию и так ограниченных ресурсов здравоохранения на местном уровне. Опыт последних лет свидетельствует, что без активной поддержки со стороны федерального центра и субъектов Российской Федерации муниципальное звено здравоохранения не в состоянии обеспечить для граждан доступность и качество медицинской помощи. Кроме того, для достижения более высокой эффективности использования ресурсов в целях обеспечения первичного медицинского звена требуется более высокий уровень централизации управления и финансирования, чем муниципальное образование. В отношении специализированной медицинской помощи в рамках разграничения полномочий это уже сделано.

Основные положения приоритетных проектов в области здравоохранения направлены на улучшение качества жизни граждан, в том числе проживающих в сельской местности. В области здравоохранения (проект «Здоровье») планируется:

развитие первичной медицинской помощи, в т.ч. профилактика заболеваний,

диспансеризация населения,

оснащение диагностическим оборудованием муниципальных учреждений здравоохранения,

повышение оплаты труда участковым терапевтам, участковым педиатрам, врачам общей практики, медицинским сестрам,

дополнительная подготовка врачей первичного звена,

иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок,

выявление и лечение инфицированных вирусом иммунодефицита и гепатита,

внедрение новых программ медицинского обследования новорожденных,

обновление автомобильного парка службы скорой медицинской помощи,

повышение доступности для населения высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Для решения указанных задач запланировано выделение с 2006 года значительных средств из федерального бюджета. Реализация намеченных задач напрямую должна затронуть и сельское здравоохранение. При реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" рекомендуется обеспечить в первоочередном порядке укрепление именно сельского здравоохранения, создать необходимые условия для повышения доступности и качества медицинской помощи сельскому населению. Разработать комплекс мероприятий, направленных на укрепление и сохранение здоровья сельского населения (диспансеризация, выездные формы оказания специализированной помощи и т.п.). Привлечь молодых специалистов, обладающих современным уровнем знаний к профессиональной деятельности в первичном звене здравоохранения в сельской местности. Обеспечить своевременное и полное финансирование мероприятий по развитию сети учреждений первичной медико-санитарной помощи, предусмотренных Федеральной целевой программой «Социальное развитие села до 2010 года».

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999, с. 347 - 358.

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-Петербург, 2002, с. 431 – 452.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002, с. 258 – 265.

ТЕМА № 20. Основные направления реформирования системы здравоохранения России. Организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)

ЦЕЛЬ Занятия: изучить основные направления реорганизации системы оказания медицинской помощи населению РФ. Изучить модели организации работы врача общей практики, функциональные обязанности медицинского персонала, работающего по принципу общей врачебной практики, критерии оценки деятельности врача общей практики. Овладеть методикой анализа деятельности врача общей практики.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно производят вычисление показателей деятельности ВОП. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Чем обусловлена необходимость реформирования здравоохранения в России?

Какие принципы заложены в основу реформирования здравоохранения?

Чем отличается система оказания медицинской помощи у нас в стране и за рубежом?

Как соотносятся понятия врач общей практики и семейный врач?

Какие модели организации общей врачебной практики существуют в мире?

Какая модель организации общей врачебной практики наиболее приемлема для нашей страны?

Каковы функциональные обязанности врача общей практики?

Какие задачи решает медицинская сестра общей врачебной практики?

В чем заключается структурная реорганизация стационарной помощи?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Одной из ключевых проблем отечественного здравоохранения на рубеже двадцатого и двадцать первого века стало преодоление структурных диспропорций в системе организации медицинской помощи. Система здравоохранения России финансировалась по остаточному принципу (2,5 - 3% от ВВП, тогда как в западных странах на нужды здравоохранения тратилось в 3 раза больше средств), однако и эти мизерные средства расходовались неэффективно. Низкая эффективность отечественной системы здравоохранения во многом результат того, что она была ориентирована на развитие стационарной медицинской помощи в ущерб первичным догоспитальным медицинским услугам. Существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (соответственно 20-30 и 70-80% всех расходов на здравоохранение) ограничивали возможности развития материально-технической базы и внедрения современных ресурсосберегающих технологий при оказании медицинской помощи на до- и послегоспитальном этапах, приводили к расширению показаний к стационарному лечению. Уровень госпитализации в России составляет 22-24 человека на 100 жителей, в то время как в западных странах - 13 -15%. Чрезмерно большое число стационарных учреждений и больничных коек; нерациональное использование коечного фонда, занимаемого в 30 - 40% случаев пациентами требующими лишь сестринского ухода, приводит к высоким финансовым затратам на стационарную помощь и способствует в целом удорожанию медицинской помощи.

Результатами этого структурного перекоса явилась недостаточная обеспеченность врачами, оказывающими первичную медицинскую помощь (это участковые врачи-терапевты, педиатры, цеховые врачи, акушеры-гинекологи). Доля врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь в России, составляет 20-25% от общего числа врачей, в то время как в Канаде и Дании доля врачей общей практики достигает 70%. Кроме этого, существующая амбулаторно-поликлиническая помощь характеризуется излишней специализацией. Частота направлений пациентов к врачам-специалистам поликлиники составляет 30 - 40% от числа первичных посещений, в то время как в западных странах она составляет всего 4 -10%. Большинство лечебно-профилактических функций и врачебных манипуляций, составляющих базовую подготовку участкового врача-терапевта (педиатра), были переданы другим врачам амбулаторно-поликлинического звена. Это привело к потере преемственности в работе участкового врача-терапевта (педиатра) и других специалистов при индивидуальном подходе к сохранению здоровья пациента. К тому же в работе участкового врача не прослеживается семейная ориентация, так как ребенка в семье обслуживает участковый педиатр, а женщину - акушер-гинеколог. Участковый врач к настоящему времени перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и не отвечает за здоровье пациента в целом. Отсутствие врача, обеспечивающего постоянное наблюдение за здоровьем пациента, преемственность в обследовании и лечении пациента в лечебно-профилактических учреждениях различных уровней и несущего ответственность за объем и качество медицинской помощи приводит к высокому уровню хронических и запущенных форм заболеваний, к инвалидизации населения. В отличие от нашей страны во всем мире ключевой фигурой здравоохранения является врач общей практики. Он ответственен за здоровье своего населения (под его наблюдением обычно находится не более 1,5 тысяч человек). Его задача - наблюдение за жизнью и здоровьем своей, как они говорят, популяции. Врач за рубежом заинтересован в том, чтобы сохранить здоровье человека, этот врач наблюдает за человеком с рождения до старости. Врач общей практики лечит детей, решает гинекологические проблемы. Только в том случае, когда он не может справиться с чем-то сам, он направляет больного к врачу-специалисту. Можно сказать, что врач общей практики - главный дирижер оркестра под названием "Здоровье".

В настоящее время в России считается перспективным комплексный подход к проведению реструктуризации всех секторов здравоохранения: амбулаторно-поликлинического, стационарного, скорой и неотложной медицинской помощи. Для достижения оптимального использования имеющихся ресурсов, повышения доступности и качества медицинской помощи и эффективности деятельности учреждений здравоохранения в основу реформирования всех секторов здравоохранения заложены такие принципы, как:

Развитие первичной медицинской помощи на основе принципов общей врачебной (семейной) практики и интеграция в неё неотложной медицинской помощи;

Развитие стационарзамещающих форм медицинского обслуживания;

Дифференциация оказания медицинской помощи по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса;

Усиление взаимодействия и интеграция системы здравоохранения и системы социального обеспечения;

Сокращение коечной сети и необоснованной госпитализации. Интенсификация стационарной медицинской помощи;

Совершенствование специализированной медицинской помощи.

Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи является ключевым моментом всей системы структурной реформы, так как амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом медицинской помощи. На догоспитальном уровне начинают и заканчивают лечение около 80% пациентов. По существу, концепция реформирования первичной медицинской помощи основана на переходе к системе единого ответственного лечащего врача, каким должен стать врач общей практики (семейный врач). Целенаправленная работа в этом направлении в стране осуществляется с 1992 г., когда был издан приказ Минздрава России № 237 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". За прошедший период сформирована в основном нормативно-правовая база врача общей практики. С участием зарубежных экспертов в рамках проектов Евросоюза Tacis, Всемирного банка "Здравреформа" и целого ряда других проектов отрабатываются модели общеврачебных практик, правовые, организационные, финансовые, методические и другие вопросы их деятельности. Утверждена и реализуется отраслевая целевая программа "Семейная медицина". За истекший период в стране подготовлено свыше 5000 врачей общей практики, осуществляется подготовка среднего медперсонала. Однако реформирование первичной медицинской помощи в субъектах Российской Федерации осуществляется все же медленными темпами, во многих административных территориях не разработаны программные меры по проведению реформы; требуют более четкой научно обоснованной проработки финансово-экономические механизмы реформы, научно-методическое обеспечение этой работы.

Главная цель реформ - приблизить медицинскую помощь к населению, сделать ее более доступной и качественной. Это стратегия. Тактика - создать институт врача общей практики как таковой и внедрить работу по этому принципу по всей стране.

Врач общей практики или семейный врач - врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста. На должность врача общей практики (семейного врача) назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия", окончившие клиническую ординатуру по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)", или врачи-терапевты участковые и врачи-педиатры участковые, прошедшие профессиональную переподготовку по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)" и получившие сертификат специалиста по этой специальности. Врач общей практики (семейный врач) осуществляет свою деятельность в медицинских организациях преимущественно муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению:

в центрах общей врачебной (семейной) практики;

в амбулаториях и участковых больницах муниципальной системы здравоохранения;

в отделениях общей врачебной (семейной) практики амбулаторно-поликлинических учреждений;

в других медицинских организациях.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №84 от 17 января 2005 года врач общей практики (семейный врач) в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органа местного самоуправления. Оказывает первичную медико-санитарную помощь контингенту, сформированному на основе свободного выбора врача пациентами.

Функциональные обязанности врача общей практики (семейного врача):

- формирует врачебный участок из прикрепившегося контингента;

- осуществляет санитарно-гигиеническое образование; консультирует членов семьи по вопросам формирования здорового образа жизни;

- осуществляет профилактическую работу, направленную на выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска путем диспансеризации прикрепившегося контингента в установленном порядке, в том числе детей, инвалидов, лиц старших возрастных групп;

- направляет больных на консультации к специалистам для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

- организует и проводит лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

- осуществляет патронаж беременных женщин и детей раннего возраста, в том числе новорожденных, в установленном порядке;

- организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке;

- выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

- взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

- имеет право осуществлять наблюдение за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи;

- организует совместно с органами социальной защиты медико-социальную помощь семье для социально незащищенных групп населения: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;

- руководит деятельностью медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь по принципу общей врачебной практики (семейной медицины);

- ведет учет и представляет отчетность в установленном порядке.

Создание общеврачебных практик осуществляется на основе действующей системы оказания первичной медицинской помощи. В поликлиниках и амбулаториях для взрослых необходимо постепенно вместо участковых терапевтов вводить общеврачебную практику, финансируемую из средств муниципального бюджета. Особенно востребована организация работы первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики на селе.

В городской местности предпочтительнее организовывать групповые общеврачебные практики, в отдельных случаях, особенно в отдаленных микрорайонах, следует организовывать индивидуальные общеврачебные практики, как дополнительные структуры к имеющейся амбулаторной сети. В центры общей врачебной практики целесообразно включать социального работника, психолога и др.

Опыт работы врачей общей практики показывает, что они берут на себя более трети посещений к врачам специалистам, соответственно уменьшая число направлений на консультации и повышая удовлетворенность пациентов в отдельных видах специализированной помощи.

В условиях внедрения общей врачебной практики (семейной медицины) необходима активизация и изменение роли медсестры. Будучи непосредственным помощником ВОП (семейного врача) в деле профилактики, реабилитации и лечения членов семьи, медицинская сестра вместе с тем выполняет большую самостоятельную работу. Основное место в деятельности медицинской сестры занимает патронажная работа, главной целью которой является выполнение назначений врача, наблюдение за приоритетными семьями, выявление семей с социально-гигиеническими проблемами, своевременное информирование врача. Патронажные посещения, поквартирные обходы, личные общения с жителями участка, членами семей и в кругу семьи — это проверенная практикой форма организации работы, которая должна составить основу работы медицинской сестры общей практики. Патронажная работа проводится при участии врача - это является преимуществом медсестры семейного врача перед фельдшером и акушеркой в сельской местности. Фельдшер и акушерка ФАПов, в силу удаленности от сельской участковой больницы, не имеют возможности повседневного контакта с врачом. Медсестра общей практики городской поликлиники имеет возможность получать у врача советы по мере необходимости и иногда делать самостоятельные обследования. Вместе с тем она выполняет все необходимые в амбулаторных или поликлинических условиях манипуляции — инъекции, измерение артериального давления, температуры, пульса, постановка банок и др.

При патронажном посещении медсестра наблюдает больного, выясняет состояние здоровья членов семьи, проверяет правильность выполнения рекомендованного лечения, режима. Если при посещении семьи медсестра выявляет ухудшение в состоянии здоровья пациентов и систематическое невыполнение рекомендаций семьей, то она принимает соответствующие меры, приглашает пациентов к врачу общей практики или посещает семью вместе с врачом. Патронажные посещения используются для санитарно-просветительной работы в семьях, повышения санитарной культуры и санитарной грамотности населения.

Результаты патронажной работы обсуждаются с врачом. Врач просматривает записи медсестры, анализирует результаты работы и дает свои указания. Таким образом, вся профилактическая работа на участке может эффективно проводиться только путем патронажных посещений, а медицинская сестра должна рассматриваться наравне с ВОП (семейным врачом) - проводником профилактики.

Разделение всего объема патронажной работы по видам деятельности дает возможность выделить три основных направления:

— лечебная работа путем выполнения назначений ВОП на дому;

— профилактическая работа, направленная на сохранение и поддержание здоровья и профилактики заболеваний как хронически больных, лиц из групп риска, состоящих под диспансерным наблюдением, так и практически здоровых пациентов;

— санитарно-просветительная работа, дифференцированная по потребностям семьи.

Это требует от медицинской сестры глубоких знаний семьи, профилактики заболеваний, психологии пациентов, знания этических норм работы с семьей. И всегда незаменимым помощником в работе медсестры с семьей должен быть приветливый, оптимистичный тон взаимоотношений, без излишней официальности в отношениях. В то же время не допускается излишняя фамильярность, предельная вежливость и чуткость, высокая культура общения — основные требования для установления взаимных контактов. В отличие от врача медсестра имеет больше времени для детального ознакомления с состоянием пациента, условиями его жизни в семье, особенностями взаимоотношений в семье, отношения пациента к заболеванию, что составляет основу для выполнения медицинских назначений.

Поле деятельности сестры общей практики становится значительно шире, чем функциональные обязанности просто участковой терапевтической сестры. Она, работая в команде с врачом общей практики, должна быть достаточно ориентирована в основных смежных специальностях, способна оказывать многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях, должна синтезировать как профилактическую, социальную, так и лечебную, а порой и психологическую помощь.

Поликлиника, постепенно трансформируясь в диагностическо-консультативные центры, концентрирует в своем составе специализированную консультативную, диагностическую, профилактическую и оздоровительную помощь, что позволяет перейти от специализированной стационарной медицинской помощи к специализированной амбулаторно-поликлинической помощи. Оказание консультативно-диагностической помощи в условиях поликлиник возможно только при модернизации имеющегося лечебно-диагностического оборудования.

В структуре поликлиник развиваются службы ухода, центры медико-социальной помощи, дневные стационары и центры амбулаторной хирургии, стационар на дому, отделения и центры восстановительного лечения.

Для освобождения службы скорой медицинской помощи от несвойственных ей функций (60% всех вызовов составляют обращения по поводу обострения хронических заболеваний) следует передать функции неотложной помощи в амбулаторное звено и в общеврачебные практики, путем создание отделений, кабинетов неотложной помощи в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях.

Для врача общей практики установлены следующие показатели оценки модели конечных результатов:

1. Выполнение плана по амбулаторно-поликлинической помощи;

2. Количество профилактических посещений (индивидуальные и массовые) – не менее 25% от общего объема посещений;

3. Диспансерные посещения – не менее 5%от общего объема посещений. При этом - не менее 51% от диспансерных посещений, диспансеризация беременных «группы риска», детей раннего возраста «группы риска», трудоспособного населения (группа сердечно-сосудистых заболеваний);

4. Проведение не менее одной «Школы здоровья» в месяц (сахарный диабет, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, вопросы репродукции и планирования семьи, «школа матерей» и грудное вскармливание;

5.Отсутствие обоснованных жалоб прикрепленного населения (в т.ч. деонтологического характера);

6. Отсутствие случаев материнско-младенческой смертности;

7. Выполнение плана профилактических прививок не менее 98%.

8. Разработка и внедрение в работу амбулаторно-поликлинических учреждений медицинских протоколов, предусматривающих использование современных медицинских технологий, в том числе для ведения больных с гипертонической болезнью, с инсультом, с бронхиальной астмой, с другой патологией.

Десятилетний опыт внедрения общей врачебной практики в России свидетельствует о приемлемости её в сложившихся кризисных условиях, требующих неотложных и адекватных мер по улучшению здоровья населения. На примере ряда территорий при внедрении ОВП видна реальность и достижимость улучшения показателей здоровья населения, более раннего выявления заболеваемости, увеличения объема медико-социальной помощи, в том числе на дому, и неотложной медицинской помощи, а также возможность значительного снижения затрат на одного жителя и на содержание врачебного персонала в амбулаторном звене.

Реорганизация стационарной помощи

Структурная реорганизация стационарной помощи приобретает большое значение в условиях разграничения полномочий и финансовых обязательств между органами исполнительной власти на федеральном, региональном и муниципальных уровнях. Необходимость реорганизации продиктована так же сохраняющейся низкой эффективностью использования коечной мощности и сложившихся структурных диспропорциях видов медицинской помощи в отрасли.

Целесообразно, чтобы большая часть муниципальных больниц была сохранена и интегрирована в современную модель стационарного обслуживания населения. Это предполагает:

организацию стационарной помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи преимущественно в больницах (отделениях) общего профиля;

организацию дневных стационаров всех типов;

внедрение стационарзамещающих технологий, таких как центры амбулаторной хирургии, службы долечивания на дому;

дифференциацию больничной сети в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса.

В ведении муниципального уровня должны быть больницы общего профиля с набором основных базовых отделений. Маломощные специализированные отделения муниципальных больниц должны быть преобразованы в отделения общего профиля.

Маломощные больничные учреждения (25-30 коек), которые не обеспечивают требуемый стандарт медицинской помощи, могут быть преобразованы в лечебно-профилактические учреждения медико-социальной помощи для "разгрузки" более дорогостоящих больничных коек центральных больниц.

Система учреждений (отделений) стационарной медико-социальной помощи должна включать: гериатрические отделения (больничные учреждения), дома сестринского ухода разного типа и хосписы.

При осуществлении реструктуризации больниц следует ориентироваться на следующие показатели распределения коечной мощности:

койки интенсивного лечения - 20%;

коек планового (обычного) лечения – 35%,;

восстановительного лечения, реабилитационных - 20%;

коек сестринского ухода - 15%;

койки дневного пребывания –10%.

Важной задачей является разработка четких и обоснованных показаний для круглосуточного лечения в стационарах и соответственно маршрутов движения больных. Больницы должны превратиться в непрерывно работающую систему по достаточно интенсивному лечению больных с круглосуточным использованием всех больничных ресурсов.

Скорая медицинская помощь

Основными задачами и мероприятиями по совершенствованию скорой медицинской помощи являются:

- Повышение оперативности и медико-экономической эффективности работы службы скорой медицинской помощи путем создания кабинетов (отделений) неотложной помощи при амбулаторно-поликлинических учреждениях и за счет использования скорой медицинской помощи в случаях, требующих экстренной помощи.

- Повышение эффективности использования ресурсов скорой помощи достигается за счет оснащения станций и бригад скорой медицинской помощи необходимым медицинским оборудованием, санитарным транспортом, современными средствами связи для координатного определения мобильных объектов и оперативной связи с диспетчерской службой и медицинскими организациями, оказывающими экстренную помощь.

- Вовлечение в процесс оказания скорой помощи (на уровне первой медицинской) персонала служб жизнеобеспечения (милиция, инспекция по безопасности дородного движения, пожарная служба) потребует отработки механизма межведомственного взаимодействия при ликвидации чрезвычайных ситуаций, в том числе создание единой диспетчерской службы.

- Создание в медицинских округах бригад экстренной медицинской помощи экстерриториального базирования, специализированной (санитарно-авиационной) скорой помощи позволит оперативно реагировать своевременно и адекватно оказывать экстренную медицинскую помощь.

- Изменение структуры бригад скорой медицинской помощи (изменение соотношения специализированных, линейных и фельдшерских бригад). Разработка и внедрение в работу службы скорой медицинской помощи протоколов, предусматривающих использование современных медицинских технологий при оказании экстренной медицинской помощи. Разделение служб скорой и неотложной медицинской помощи в крупных городах и передача неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинические учреждения.

Организация оказания специализированной медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь оказывается преимущественно в государственных учреждениях здравоохранения областного уровня в условиях обеспечения непрерывности и этапности лечебно-диагностического процесса.

Отдельные виды специализированной стационарной медицинской помощи с учетом имеющихся материальных и кадровых ресурсов могут оказываться в учреждениях здравоохранения муниципального уровня: в городских и районных больницах, медсанчастях.

При невозможности оказания специализированной медицинской помощи в муниципальных учреждениях она может быть организована на межтерриториальном уровне в медицинских округах.

Организация специализированных видов медицинской помощи больным с социально-значимыми заболеваниями (туберкулез, ВИЧ/СПИД, наркомания, психические заболевания, заболевания передающиеся половым путем) и социально-опасными заболеваниями отнесена к полномочиям и финансовым обязательствам областных (краевых) органов исполнительной власти и они осуществляются в областных (краевых) учреждениях здравоохранения.

Полномочия по организации отдельных видов специализированной медицинской помощи, в том числе по социально-значимым заболеваниям, при условии соответствия областным стандартам могут быть делегированы муниципальным органам исполнительной власти в законодательно установленном порядке.

Высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская помощь оказывается в федеральных специализированных медицинских учреждениях на основе:

соблюдения принципа последовательности и этапности лечебно-диагностического процесса;

мониторинга потребности населения региона в том или ином виде помощи и формирования регистра больных.

При соответствии стандартам по уровню оказания медицинской помощи в федеральных учреждениях, высокотехнологичная медицинская помощь может оказываться в областных лечебно-профилактических учреждениях по государственному заданию за счет средств федерального бюджета.

Развитие восстановительной медицины и медицинской реабилитации

Восстановительная медицина и медицинская реабилитация является важной составляющей частью лечебно-диагностического процесса и приобретают в последнее время особую значимость. В связи с этим их развитие предполагает следующее.

Разработка нормативно – правовой документации предусматривающей создание службы охраны здоровья и укрепление здоровья здорового человека, включая все необходимые ее составляющие: структуру профильных организаций и подразделений, табель оснащения, стандарты оздоровительных услуг, ресурсное обеспечение, взаимодействие со страховыми компаниями, преемственность с другими службами здравоохранения.

Реорганизация существующих и формирование новых подразделений в здравоохранении региона, отвечающих за восстановительное лечение, медицинскую профилактику и сохранение здоровья для решения проблем сохранения здоровья населения.

Эффективное использование существующих и создание новых, современных оздоровительно – реабилитационных комплексов, объединяющих потоки здоровых лиц и больных в стадии ремиссии, нуждающихся в медицинской реабилитации на основе единой технологической базы восстановительной медицины и высокого качества сервисных услуг.

Укрепление и сохранение здоровья, сокращение сроков восстановления здоровья путем внедрения в практику здравоохранения современных методов экспресс – диагностики и комплексных оздоровительных программ с использованием всего арсенала традиционных и нетрадиционных методов лечения.

Формирование здорового образа жизни у работающего населения и повышение мотивации к его сохранению.

Укрепление материально – технической базы существующих подразделений здравоохранения, отвечающих за восстановительное лечение, медицинскую профилактику и укрепление здоровья здорового человека.

Реструктуризация в здравоохранении должна способствовать перегруппировке ресурсов бюджетного финансирования здравоохранения между звеньями, этапами и уровнями медицинской помощи с увеличением доли первичной медико-санитарной помощи. Повышение структурной и экономической эффективности в сфере здравоохранения основано на использовании новых методов оплаты медицинской помощи, которые стимулируют применение интенсивных технологий диагностики и лечения, повышение качества оказания медицинской помощи. При этом параллельно следует осуществить внедрение механизмов обеспечения заинтересованности медицинских работников в результатах своего труда и должно сопровождаться реформированием действующей системы оплаты труда в здравоохранении.

В целях стимулирования деятельности первичного амбулаторно-поликлинического звена может применяться способ подушевого финансирования поликлиники на общий объем внебольничной деятельности. Предпочтительный способ оплаты стационарной помощи - финансирование за согласованные объемы. Данный метод не связан с коечной мощностью и численностью персонала и призван стимулировать медицинских работников в оптимизации объема стационарной помощи, интенсификации лечения, эффективном расходовании ресурсов и уменьшении случаев необоснованной госпитализации.

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999, с. 347 - 358.

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-Петербург, 2002, с. 279 – 284.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002, с. 194 – 206.

ТЕМА № 21. Врачебная экспертиза нетрудоспособности

ЦЕЛЬ Занятия: изучить особенности организации экспертизы нетрудоспособности в РФ. Изучить порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПУ при различных её видах, функциональные обязанности медицинского персонала: лечащих врачей, главных врачей и врачебной комиссии ЛПУ. Ознакомиться с основными законодательными и инстуктивно-методическими материалами по экспертизе временной нетрудоспособности. Овладеть методикой оформления документов при временной нетрудоспособности. Познакомиться со структурой, функцией и организацией работы Бюро медико-социальной экспертизы. Изучить основные положения для определения групп инвалидности.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты решают ситуационные задачи и оформляют листки временной нетрудоспособности, выполняют типовые задания по определению инвалидности. В конце занятия преподаватель проводит деловую игру по экспертизе нетрудоспособности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Какие бывают виды нарушения трудоспособности?

Как оформляется временная нетрудоспособность? Каковы правила выдачи листков нетрудоспособности?

В чем заключается медицинское, юридическое и финансовое значение листка нетрудоспособности?

Кому предоставляется право выдавать листки нетрудоспособности?

Какова роль лечащего врача в экспертизе временной нетрудоспособности?

Каковы состав и функции врачебной комиссии ЛПУ?

Как оформляется временная нетрудоспособность при заболеваниях и травмах?

Как оформляется временная нетрудоспособность по беременности, родам, аборту, усыновлению?

Как оформляется временная нетрудоспособность по уходу за больным членом семьи?

Как оформляется временная нетрудоспособность при направлении на санаторно-курортное лечение и в реабилитационные центры?

Каков порядок направления больных на медико-социальную экспертизу?

Каковы состав и функции Бюро медико-социальной экспертизы?

Чем характеризуются первая, вторая и третья группы инвалидности?

Как осуществляется реабилитация инвалидов?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Врачебно-трудовая экспертиза (ВТЭ) – область медицинских и научных знаний, изучающая трудоспособность человека при наличии у него заболевания, травмы, увечья, беременности, а также некоторых других причин, регламентированных законодательством по государственному социальному страхованию. ВТЭ подразделяется на экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности. Временная нетрудоспособность – состояние человека, обусловленное заболеванием или травмой, при котором нарушение функций организма сопровождается невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение ограниченного промежутка времени, т.е. носят обратимый характер. Временная нетрудоспособность подразделяется на:

Полную ВН – полная невозможность выполнения любого труда на ограниченный период времени, необходимость в специальном режиме и лечении (ОРВИ, травма, аборт).
- Частичную ВН – временная нетрудоспособность в отношении своей обычной профессиональной работы при сохранении способности выполнять более легкий труд или труд в уменьшенном объеме.

Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в соответствии с действующим законодательством и Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан. Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, является листок нетрудоспособности. По предъявлению листка нетрудоспособности, в соответствии с действующим законодательством, назначается и выплачивается пособие по временной нетрудоспособности, беременности и родам.

Экспертизу временной нетрудоспособности осуществляют:

Лечащие врачи медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности (далее - медицинские организации);
1. В отдельных случаях фельдшеры и зубные врачи медицинских организаций, по решению органа управления здравоохранением субъекта РФ, согласованному с региональным отделением Фонда социального страхования РФ (далее - фельдшеры и зубные врачи);
  1. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности (далее - врачи, занимающиеся частной медицинской практикой);
  2. Лечащие врачи специализированных (противотуберкулезных) санаториев при наличии лицензии на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;
  3. Лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений (институтов), в том числе клиник научно-исследовательских учреждений протезирования или протезостроения - по согласованию с Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Не осуществляют экспертизу временной нетрудоспособности и не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники:

учреждений скорой медицинской помощи;
- учреждений переливания крови;
  - приемных отделений больничных учреждений;
    - врачебно-физкультурных диспансеров;
    - бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;
    - учреждений здравоохранения особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);
    - учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Выдача листков нетрудоспособности осуществляется при предъявлении паспорта или документа, его заменяющего. В случае если гражданин работает у нескольких работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

Выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляется медицинским работником после осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.

Листок нетрудоспособности выдается и закрывается, как правило, в одной медицинской организации. При направлении гражданина на лечение в другую медицинскую организацию листок нетрудоспособности может быть продлен и закрыт медицинской организацией, в которой продолжалось наблюдение гражданина.

Гражданам, находящимся вне места регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания), листок нетрудоспособности выдается (продлевается) с разрешения главного врача медицинской организации либо его заместителя с соответствующей записью в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного и листке нетрудоспособности. При продолжении временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности выдается с учетом дней, необходимых для проезда к месту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания).

Уровни экспертизы временной нетрудоспособности:

первый - лечащий врач; второй – врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения; третий – врачебная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации; четвертый – врачебная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации; пятый - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности МЗ России.

Лечащий врач, осуществляющий экспертизу временной нетрудоспособности - определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов. В первичных медицинских документах фиксирует жалобы пациента, анамнестические и объективные данные, назначает необходимые обследования и консультации, формулирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, наличие осложнений, обусловливающих нетрудоспособность. Рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно-охранительного режима. Определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах. Выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии с Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан (в том числе при посещении на дому), назначает дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации. При последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроков освобождения пациента от работы. Своевременно направляет пациента для консультации во врачебную комиссию для продления листка нетрудоспособности и решения вопросов о дальнейшем лечении и других экспертных вопросов. Выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента во врачебную комиссию и на медико-социальную экспертизу. Осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан, имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний). Анализирует причины заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность.

Частнопрактикующий врач при необходимости продления листка нетрудоспособности свыше 30 дней направляет пациента для консультации и решения вопроса о дальнейшем лечении во врачебную комиссию учреждения здравоохранения, обеспечивающего его медицинской помощью в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

Врачебная комиссия создается в медицинских организациях с целью принятия решений по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, иным медико-социальным вопросам, а также осуществления контроля качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств. Врачебная комиссия состоит из председателя, одного или двух заместителей, секретаря и членов комиссии. Председателем врачебной комиссии является руководитель медицинской организации или один из заместителей руководителя, имеющий высшее медицинское образование. Руководитель учреждения здравоохранения: является ответственным за экспертизу временной нетрудоспособности в лечебно-профилактическом учреждении, издает приказы по вопросам ее организации и проведения. Организует учет и отчетность по временной нетрудоспособности, утверждает состав врачебной комиссии, положение о регламенте ее работы. Назначает лиц, ответственных за учет, получение, хранение и расходование бланков документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, создает условия для их оформления и выдачи. Применяет меры дисциплинарного и материального воздействия к работникам, допустившим клинико-экспертные ошибки, нарушение порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности, правил хранения, учета, оформления и выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность.

Заместителем председателя врачебной комиссии является заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части. Секретарем врачебной комиссии является медицинский работник, имеющий среднее медицинское образование, обеспечивающий деятельность врачебной комиссии. Членами врачебной комиссии являются врачи-специалисты (в том числе врач - клинический фармаколог) как из числа штатных сотрудников, так и других медицинских организаций. Персональный состав врачебной комиссии утверждается руководителем медицинской организации.

Врачебная комиссия осуществляет следующие функции:

выдачу листков нетрудоспособности сроком более чем на 30 дней;

экспертизу временной нетрудоспособности с целью определения необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу;

принятие решения о направлении гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию, в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности;

выдачу заключения о наличии у граждан медицинских показаний для получения ими лечения в медицинских учреждениях за счет средств федерального бюджета;

принимает решение о внеочередном оказании медицинской помощи отдельным категориям граждан;

принимает решение о выписке наркотических и ненаркотических анальгетиков больным, страдающим онкологическими заболеваниями, по представлению лечащего врача без осмотра пациента;

осуществляет проверку обоснованности назначения и выписки лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, и проводит плановые еженедельные или внеплановые проверки медицинской документации;

осуществление совместно с лечащим врачом медицинского отбора и направления на санаторно-курортное лечение граждан, в том числе детей, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;

осуществление медицинского отбора больных после острого инфаркта миокарда, операций на сердце и магистральных сосудах, острого нарушения мозгового кровообращения, операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, панкреатита (панкреонекроза), после удаления желчного пузыря, беременных женщин групп риска, а также больных, пролеченных по поводу нестабильной стенокардии, по поводу сахарного диабета, направляемых на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории (отделения);

рассматривает обращения граждан по вопросам качества лечебно-диагностических мероприятий.

Врачебная комиссия проводит заседания на основании плана-графика заседаний врачебной комиссии, утвержденного руководителем медицинской организации. Внеплановые заседания проводятся по решению председателя врачебной комиссии. Решение врачебной комиссии считается принятым, если его поддержало большинство членов врачебной комиссии из числа присутствующих на заседании. Решение врачебной комиссии вносится в первичные медицинские документы.

ПОРЯДОК ВЫДАЧИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

(Приказ Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 N 514)

Листок нетрудоспособности выдается:

Листок нетрудоспособности выдается застрахованным лицам, являющимся гражданами РФ, а также постоянно или временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства, работающим по трудовым договорам;

государственным гражданским служащим, муниципальным служащим; адвокатам, индивидуальным предпринимателям, в том числе членам крестьянских (фермерских) хозяйств, иным категориям лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством;

лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования.

Листок нетрудоспособности выдается также:

женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций и в связи с прекращением деятельности в качестве индивидуального предпринимателя, прекращением полномочий частного нотариуса и прекращением статуса адвоката, у которых беременность наступила в течение 12 месяцев до признания их в установленном порядке безработными;

гражданам, признанным безработными и состоящим на учете в территориальных органах Федеральной службы по труду и занятости, в случае заболевания, травмы, беременности и родов.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности (справки) при заболеваниях и травмах.

При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, медицинский работник единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней (до следующего осмотра гражданина медицинским работником) и единолично продлевает его на срок до 30 календарных дней. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 30 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии.

В особых условиях (в отдаленных районах сельской местности, в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях) по решению органов управления здравоохранением субъекта Российской Федерацию выдача листков нетрудоспособности может быть разрешена лечащему врачу медицинской организации до дня восстановления гражданином трудоспособности либо до направления его на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ).

Фельдшер или зубной врач единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 5 календарных дней и продлевает его на срок до 10 календарных дней, а в исключительных случаях, после консультации с врачебной комиссией медицинской организации (по подчиненности), - до 30 календарных дней (с обязательной записью о проведенной консультации в первичной медицинской документации).

При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 30 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляется врачебной комиссией.

По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 30 календарных дней.

При заболеваниях (травмах), когда лечение осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях, листок нетрудоспособности выдается в день установления временной нетрудоспособности на весь период временной нетрудоспособности, включая нерабочие праздничные и выходные дни. По просьбе гражданина медицинским работником может быть указано время выдачи листка нетрудоспособности. Не допускается выдача листка нетрудоспособности за прошедшие дни, когда гражданин не был освидетельствован медицинским работником. Выдача листка нетрудоспособности за прошедшее время может осуществляться в исключительных случаях по решению врачебной комиссии при обращении гражданина в медицинскую организацию или посещении его медицинским работником на дому. Гражданам, обратившимся за медицинской помощью после окончания рабочего времени (смены), по их желанию, дата освобождения от работы в листке нетрудоспособности может быть указана со следующего календарного дня. Гражданину, направленному в медицинскую организацию из здравпункта и признанному нетрудоспособным, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт при наличии медицинских документов, подтверждающих его нетрудоспособность.

Гражданину, являющемуся временно нетрудоспособным, направленному на консультацию (обследование, лечение) в медицинскую организацию, находящуюся за пределами административного района, по решению врачебной комиссии, направившей его, выдается листок нетрудоспособности на число дней, необходимых для проезда к месту нахождения соответствующей медицинской организации.

При выписке гражданина после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается за весь период стационарного лечения, а для граждан, находящихся вне места регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания), - с учетом дней для проезда к месту регистрации. При продолжении временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности может быть продлен до 10 календарных дней.

В отдельных случаях (сложные урологические, гинекологические, проктологические и другие исследования, манипуляции, процедуры) при амбулаторном лечении по прерывистому методу листок нетрудоспособности может быть выдан по решению врачебной комиссии на дни проведения соответствующего исследования (манипуляции, процедуры). В этих случаях в листке нетрудоспособности указываются дни проведения исследований (манипуляций, процедур) и освобождение от работы производится на дни проведения исследований (манипуляций, процедур).

При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся временной нетрудоспособности.

При временной нетрудоспособности лиц, находящихся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, работающих на условиях неполного рабочего времени или на дому, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.

При временной нетрудоспособности в связи с заболеванием (травмой, отравлением) гражданина, наступившей в период ежегодного оплачиваемого отпуска, листок нетрудоспособности выдается в соответствии с настоящим Порядком, в том числе в период долечивания в санаторно-курортном учреждении.

Гражданам, направленным медицинскими организациями и органами управления здравоохранением на лечение в клиники научно-исследовательских учреждений (институтов) курортологии, физиотерапии и реабилитации, листок нетрудоспособности выдается медицинским работником на основании решения врачебной комиссии на время лечения и проезда к месту лечения и обратно. При соответствующих медицинских показаниях листок нетрудоспособности продлевается лечащим врачом указанных клиник.

Листок нетрудоспособности не выдается гражданам:

обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;

проходящим медицинское освидетельствование, медицинское обследование или лечение по направлению военных комиссариатов;

находящимся под стражей или административным арестом;

проходящим периодические медицинские осмотры (обследования), в том числе в центрах профпатологии;

гражданам, в том числе с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения),

проходящим обследование, принимающим различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях;

учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения

При направлении больных на долечивание в специализированные санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории РФ, непосредственно после стационарного лечения листок нетрудоспособности продлевается медицинским работником по решению врачебной комиссии специализированного санаторно-курортного учреждения на весь период долечивания, но не более чем на 24 календарных дня.

При направлении лиц, пострадавших в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, на санаторно-курортное лечение в период временной нетрудоспособности (до направления на медико-социальную экспертизу) листок нетрудоспособности выдается на весь период лечения и проезда.

При направлении медицинскими организациями больных туберкулезом по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санатории на лечение при впервые выявленной активной форме туберкулеза в случае, когда санаторное лечение заменяет стационарное лечение, а также на долечивание после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера и продлевается врачебной комиссией специализированного санатория на весь период лечения, долечивания и проезда.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи

Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выдается медицинским работником одному из членов семьи (опекуну), фактически осуществляющему уход.

Листок нетрудоспособности выдается по уходу за больным членом семьи:

ребенком в возрасте до 7 лет - при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;

ребенком в возрасте от 7 до 15 лет - при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания;

ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет - при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;

детьми в возрасте до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, страдающими тяжелыми заболеваниями крови, злокачественными новообразованиями, ожогами, - на весь период совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;

детьми в возрасте до 15 лет - при их болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, на весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания одного из членов семьи (опекуна) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;

старше 15 лет - при амбулаторном лечении на срок до 3 дней, по решению врачебной комиссии - до 7 дней по каждому случаю заболевания.

При заболевании двух и более детей одновременно выдается один листок нетрудоспособности по уходу за ними. При заболевании второго (третьего) ребенка в период болезни первого ребенка листок нетрудоспособности, выданный по уходу за первым ребенком, продлевается до выздоровления всех детей без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по уходу за первым ребенком. При этом в листке нетрудоспособности указываются даты начала и окончания заболевания, имена, возраст всех детей.

Листок нетрудоспособности не выдается по уходу: за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении; за хроническими больными в период ремиссии; в период ежегодного оплачиваемого отпуска и отпуска без сохранения заработной платы; в период отпуска по беременности и родам; в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет.

При заболевании ребенка в период, когда мать (иной член семьи, фактически осуществляющий уход за ребенком) не нуждается в освобождении от работы (ежегодные оплачиваемые отпуска, отпуск по беременности и родам, отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, отпуск без сохранения заработной платы, выходные или нерабочие праздничные дни), листок нетрудоспособности по уходу за ребенком (в случае, когда он продолжает нуждаться в уходе) выдается со дня, когда мать должна приступить к работе.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности при карантине

При временном отстранении от работы граждан, контактировавших с инфекционными больными, или граждан, выявленных как бактерионосители, листок нетрудоспособности выдается врачом-инфекционистом, а в случае его отсутствия - лечащим врачом. Продолжительность отстранения от работы в этих случаях определяется утвержденными сроками изоляции лиц, перенесших инфекционные заболевания и соприкасавшихся с ними.

При карантине листок нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет, посещающим дошкольное образовательное учреждение, или за членом семьи, признанным в установленном порядке недееспособным, выдается лечащим врачом, который осуществляет наблюдение за ребенком (за членом семьи, признанным в установленном порядке недееспособным), одному из работающих членов семьи на весь период карантина на основании справки эпидемиолога.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности при протезировании

Гражданам, направленным медицинской организацией на протезирование в стационарное специализированное учреждение, листок нетрудоспособности выдается этой медицинской организацией на время проезда к месту протезирования. Выданный листок нетрудоспособности продлевается медицинским работником стационарного специализированного учреждения на весь период протезирования и время проезда к месту регистрации по месту жительства.

Гражданам, протезирующимся в амбулаторно-поликлинических условиях, листок нетрудоспособности не выдается.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии - фельдшером. Выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов). В случае, когда диагноз многоплодной беременности установлен в родах, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 40 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.

При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.

При родах, наступивших в период от 28 до 30 недель беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией, где произошли роды, сроком на 156 календарных дней.

При прерывании беременности при сроке до 27 полных недель беременности, рождении мертвого плода или живого плода, не пережившего первые 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности выдается на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней. В случае если новорожденный пережил первые 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается сроком на 156 календарных дней.

При наступлении отпуска по беременности и родам в период нахождения женщины в ежегодном основном или дополнительном оплачиваемом отпуске, отпуске по уходу за ребенком до достижения возраста 3-х лет листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается на общих основаниях.

Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3-х месяцев, в том числе от суррогатной матери, листок нетрудоспособности выдается со дня усыновления на период до 70 календарных дней (при одновременном усыновлении двух или более детей - на 110 календарных дней) со дня рождения ребенка.

При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается в соответствии с пунктом 12 настоящего Порядка на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее 3-х дней, в том числе и при прерывании беременности малого срока.

Медико-социальная экспертиза

Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан. Медико-социальная экспертиза гражданина производится в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) по месту его жительства, либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно-профилактическому учреждению здравоохранения. В случае если в соответствии с заключением ЛПУ лицо не может явиться в БМСЭ по состоянию здоровья, медико-социальная экспертиза может производиться на дому, в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно, на основании представленных документов с его согласия, либо с согласия его законного представителя. Медико-социальная экспертиза проводится специалистами бюро путем обследования гражданина, изучения представленных им документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и других данных. По заключению врачебной комиссии на МСЭ направляются граждане при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала; благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 месяцев (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза - свыше 12 месяцев). При направлении на МСЭ врачебные комиссии заполняют учетную форму № 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь", утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 31 января 2007 г.

Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу. Решение объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу, в присутствии всех специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения. Гражданину, признанному инвалидом, выдаются справка, подтверждающая факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности либо с указанием группы инвалидности без ограничения способности к трудовой деятельности, а также индивидуальная программа реабилитации. Выписка из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом, направляется соответствующим бюро в орган, осуществляющий его пенсионное обеспечение, в 3-дневный срок со дня принятия решения.

Стойким нарушением трудоспособности (инвалидностью) называется социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

При осуществлении медико-социальной экспертизы используется следующая классификация степеней нарушений функций организма по степени выраженности: 1-я степень - незначительные нарушения функций; 2-я степень - умеренные нарушения функций; 3-я степень - выраженные нарушения функций; 4-я степень - значительно выраженные нарушения функций.

Критерием для определения первой группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию: способности к самообслуживанию третьей степени; способности к передвижению третьей степени; способности к ориентации третьей степени; способности к общению третьей степени; способности контроля за своим поведением третьей степени.

Критерием для установления второй группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию: способности к самообслуживанию второй степени; способности к передвижению второй степени; способности к трудовой деятельности третьей, второй степеней; способности к обучению третьей, второй степеней; способности к ориентации второй степени; способности к общению второй степени; способности контроля за своим поведением второй степени. Ограничение способности к обучению второй и третьей степеней может быть основанием для установления второй группы инвалидности при сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности, за исключением учащихся, у которых ограничение только способности к обучению второй, третьей степеней может обусловить необходимость установления второй группы инвалидности.

Критерием для определения третьей группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к не резко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию: способности к самообслуживанию первой степени; способности к передвижению первой степени; способности к обучению первой степени; способности к трудовой деятельности первой степени; способности к ориентации первой степени; способности к общению первой степени. Ограничение способности к общению первой степени и способности к обучению первой степени может быть основанием для установления третьей группы инвалидности преимущественно при их сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.

Переосвидетельствование инвалидов I группы проводится один раз в 2 года, инвалидов II и III групп - один раз в год, а детей-инвалидов - один раз в срок, на который ребенку установлена категория "ребенок-инвалид".

Переосвидетельствование инвалида может осуществляться заблаговременно, но не более чем за 2 месяца до истечения установленного срока инвалидности.

Инвалидность устанавливается до первого числа месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование. Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет, инвалидам с необратимыми анатомическими дефектами, другим инвалидам в соответствии с критериями, утверждаемыми Министерством социальной защиты населения РФ. Критериями установления инвалидности без срока переосвидетельствования являются: невозможность устранения или уменьшения социальной недостаточности инвалида вследствие длительного ограничения его жизнедеятельности (при сроках наблюдения не менее 5 лет), вызванного нарушением здоровья со стойкими необратимыми морфологическими изменениями и нарушениями функций органов и систем организма; неэффективность реабилитационных мероприятий, что приводит к необходимости долговременной (постоянной) социальной защиты; другие критерии, предусмотренные действующим законодательством.

Временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена инвалидность, в том числе с определением степени ограничения способности к трудовой деятельности, листок нетрудоспособности может быть выдан по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности на срок не более 4 месяцев после даты регистрации документов в учреждении МСЭ, с периодичностью выдачи листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии не реже чем через 30 дней, или повторного направления на МСЭ.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Задание №1.

Прочитайте задачу; объясните, какой порядок оформления нетрудоспособности существует в связи с отдельными причинами ВН; выпишите листок нетрудоспособности.

Задача 1

Лаборант завода «Люминофоров» 4 октября в начале рабочего дня почувствовала общее недомогание и вынуждена была уйти с работы. Вечером у неё повысилась температура, появились боль в горле, насморк, кашель. Вызванный на следующее утро участковый врач диагностировал острое респираторное вирусное заболевание и назначил домашний режим и соответствующее лечение. Состояние здоровья пациентки улучшилось через семь дней, и 12 октября она приступила к своим профессиональным обязанностям. Можно ли выдать в данном случае больничный лист? Какой существует порядок оформления нетрудоспособности в связи с заболеванием?

Задача 2.

В период очередного отпуска с 1 по 28 августа, работая на садово-огородном участке, мастер коммерческого предприятия получил травму пальцев кисти руки и был нетрудоспособен с 9 по 20 августа. Будет ли в данном случае выдан больничный лист? С какого дня может быть выдан больничный лист и на какой срок? С какого дня нетрудоспособности может оплачиваться листок нетрудоспособности? Выпишите листок нетрудоспособности, если он требуется.

Задача 3.

У воспитательницы детского сада №52 Семеновой Е.К., 24 лет, 18 марта заболела трехлетняя дочь. Врач детской поликлиники поставил диагноз грипп и лечил ребенка до 30 марта. Как оформить нетрудоспособность в связи с уходом за заболевшим ребенком? Выпишите листок нетрудоспособности.

Задача 4.

Продавец гастронома №11 находится под наблюдением женской консультации по поводу беременности. Поступила под наблюдение со сроком беременности 10 недель, ожидаемый срок родов 15 января. Как оформить отпуск по беременности и родам? Выпишите листок нетрудоспособности.

Задача 5.

Ребенок 12 лет заболел острым бронхитом 4 марта. Находился на амбулаторном лечении до 20 марта. За ребенком ухаживал отец, служащий страховой организации. Будет ли выдан больничный лист по уходу за заболевшим ребенком отцу? Каковы особенности оформления больничного листа при отпуске по уходу?

Задача 6.

Жительница г. Буденовска, 30 лет, усыновила 10 апреля ребенка из родильного дома. Ребенок доношенный, родился 25 марта. Какой существует порядок оформления нетрудоспособности при усыновлении? Выпишите листок нетрудоспособности, если он требуется.

Задача 7.

Рабочий обувной фабрики находился в очередном трудовом отпуске с 1 по 28 января, 22 января во время лыжной прогулки получил травму плечевого сустава. 24 января при обращении в поликлинику хирургом был диагностирован внутрисуставной перелом плечевой кости, в связи с чем, больной был госпитализирован в стационар и находился на лечении до 20 февраля. По выписке нетрудоспособность сохранялась, и с 21.02 по 2.03 гражданин проходил реабилитационное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Оформите его нетрудоспособность.

Задача 8.

В связи со сложным протезированием, пациент находился в стационаре ортопедического предприятия с 17 января по 23 февраля. На проезд в ортопедическое предприятие, где проводилось протезирование и на обратную дорогу требуется 4 суток. Будет ли выдан в данном случае больничный лист? Если да, то на какой срок и кем согласно положениям он может быть выдан?

Задача 9.

Рентгенологу городской больницы 30 мая был произведен медицинский аборт, осложнившийся перфорацией матки. В связи с осложнением женщина находилась в гинекологическом отделении до 18 июня. Какой существует порядок оформления нетрудоспособности при операции аборт? Выпишите листок нетрудоспособности, если он требуется.

Задача 10.

Старшему научному сотруднику научно-исследовательского института по выписке из инфарктного отделения стационара бала предоставлена путевка для санаторно-курортного лечения с 3 по 27 сентября. Очередной отпуск, продолжительностью 24 дня был уже использован, время проезда в санаторий и обратно 3 дня. Как оформить отпуск по санаторно-курортному лечению? Выпишите листок нетрудоспособности, если он требуется.

Задача 11.

Рабочий П., вышедший на работу в ночную смену, обратился в здравпункт предприятия в ночь с 17 на 18 февраля по поводу почечной колики. Дежурный фельдшер счел необходимым освободить его от работы и предложил утром обратиться к врачу. 18 февраля врач признал рабочего трудоспособным и рекомендовал обследоваться амбулаторно. Будет ли выдан в данном случае больничный лист? Если да, то на какой срок, и кем согласно положению он может быть выдан?

Задача 12.

Служащая И., находясь в отпуске без сохранения содержания с 13 по 27 марта, заболела гриппом и была нетрудоспособна с 24 по 30 марта. Будет ли в данном случае выдан больничный лист? Если да, то на какой срок, и кем согласно положению он может быть выдан?

Задача 13.

У закройщицы фабрики «Восход» Д. во время трудового отпуска с 1 по 26 декабря, заболел ребенок пяти лет, и с 16 по 30 декабря мать находилась в стационаре в связи с уходом за заболевшим ребенком. Будет ли выдан в данном случае больничный лист? Если да, то на какой срок, и кем согласно положению он может быть выдан?

Задача 14.

Приехавший в служебную командировку инженер К. заболел гриппом и был нетрудоспособен с 15 по 21 февраля. Будет ли выдан в данном случае больничный лист? Если да, то на какой срок и кем согласно положению он может быть выдан? Как должен быть оформлен больничный лист для иногородних пациентов?

Задача 15.

Медсестра городской больницы С. из-за невозможности госпитализации в стационар шестилетнего сына, больного острой правосторонней пневмонией, не могла выйти на работу с 3 по 25 января. Лечащий врач принял решение организовать стационар на дому. Будет ли выдан в данном случае больничный лист? Если да, то на какой срок, и кем согласно положению он может быть выдан? Как должно быть организовано в данном случае наблюдение за ребенком?

Задача 16.

Подросток 16 лет заболел острым респираторным заболеванием, осложнившимся острым бронхитом. Лечился в детской поликлинике по месту жительства с 9 по 28 ноября. За ребенком ухаживала мать, так как в первые дни заболевания отмечалась высокая температура и явления интоксикации. Будет ли выдан в данном случае больничный лист? Если да, то на какой срок, и кем согласно положению он может быть выдан?

Задача 17.

Рабочий слесарной мастерской 32 лет в связи с травмой нижней конечности находится на больничном листе с 5.01 по 7.08. Стационарное лечение продолжалось с 5.01 по 22.02. Прогноз при интенсивной реабилитации благоприятный. Имеют ли право врачи муниципального ЛПУ продлевать больничный лист и далее? Если больничный лист будет продлеваться, то кто это будет делать? На какой максимальный срок можно в данном случае продлевать больничный лист? Что необходимо сделать после истечения максимального срока выдачи больничного листа, если состояние нетрудоспособности остается?

Задача 18.

Учительница Т. В связи с наложением на детский сад карантина и необходимостью присмотра за 4-летним ребенком не была на работе с 2 по 10 ноября. В этот период с 6 по 21 ноября ребенок болел пневмонией и лечился амбулаторно. Как оформить нетрудоспособность матери? Будет ли выдан в данном случае больничный лист? Если да, то на какой срок, и кем согласно положению он может быть выдан?

Задача 19.

Инвалид 3 группы Д., с 1 июня по 7 августа находился на стационарном лечении по поводу обострения хронического артрозо-артрита левого тазобедренного сустава, а с 8 по 29 августа с этим же заболеванием лечился у артролога поликлиники и был освобожден на этот срок от работы. Оформите его нетрудоспособность. Будет ли выдан в данном случае больничный лист? Если да, то на какой срок, и кем согласно положению он может быть выдан?

Задача 20.

Инженер Ю., работающий на предприятии с вредными условиями труда на 0,5 ставки, получил льготную путевку на санаторно-курортное лечение сроком 24 дня (с 1 по 24 апреля) для лечения бронхиальной астмы. Очередной отпуск, продолжительностью 20 рабочих дней, был использован. Время проезда в санаторий и обратно 4 дня. Будет ли выдан в данном случае больничный лист? Если да, то на какой срок, и кем согласно положению он может быть выдан?

Задача 21.

Швея О., находящаяся в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком, 17 октября госпитализирована в стационар с диагнозом «Острый вирусный гепатит» и находилась на лечении до 21 ноября. В это время за девятимесячным ребенком вынужден был присматривать отец. Каков порядок оформления нетрудоспособности родителей. Будет ли выдан в данном случае больничный лист? Если да, то на какой срок, и кем согласно положению он может быть выдан?

Задача 22.

Больной К. 57 лет лечился у семейного врача на дому по поводу гипертонической болезни с 4.04 по 1.05 и на это время был освобожден от работы. Улучшение не наступило, напротив, больной чувствует себя хуже. Будет ли выдан в данном случае листок нетрудоспособности? На какой максимальный срок может быть выдан листок нетрудоспособности? Какой вид нетрудоспособности отмечается у пациента? Кто при оформлении подпишет больничный лист? Какова должна быть дальнейшая тактика лечащего врача при ведении больного?

Задача 23.

Строитель К. во время командировки в Чечню получил огнестрельное ранение лица, по поводу которого с 15.06 по 9.07 лечился в челюстно-лицевом отделении стационара, по выписке из стационара оставался нетрудоспособным и лечился амбулаторно с 10.07 по 27.07. Оформите его нетрудоспособность.

Задача 24.

Инженер Н. во время трудового отпуска, продолжавшегося с 1.07 по 28.07, находилась в стационаре с 15.07 по 9.08 в связи с уходом за трехлетней дочерью, прооперированной по поводу расщелины твердого неба. Оформите нетрудоспособность в связи с уходом за заболевшим ребенком.

Задача 25.

Слесарь З. лечился по поводу нагноившейся околокорневой кисты 6 зуба в стоматологической поликлинике и был освобожден от работы с 7.03 по 10.03. В связи с появлением заглоточного абсцесса, 8.03 был госпитализирован и лечился в стационаре до 15.03. Оформите его нетрудоспособность.

Задача 26.

Штукатур Н. принята на работу в СМУ №3 с недельным испытательным сроком 5 сентября. Заболела острым некротическим гингивитом 9 сентября и лечилась по этому поводу в стоматологической поликлинике. Нетрудоспособность сохранялась до 23 сентября. Оформите нетрудоспособность в связи с заболеванием.

Задача 27.

В семье врача акушерско-гинекологического отделения краевого родильного дома Л., 12 сентября заболел дифтерией 10-летний сын. Может ли врач выйти на работу? Будет ли выдан в данном случае больничный лист? Если да, то на какой срок, и кем согласно положению он может быть выдан?

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Москва, 1999. – с. 519 – 601.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. – с. 364– 392.

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000. – с. 596-623.

ТЕМА № 22. Управление работой лечебно-профилактического учреждения. Планирование здравоохранения

ЦЕЛЬ Занятия: Овладеть основами управления ЛПУ и его структурных подразделений в современных условиях. Знать основные методы управления здравоохранением и алгоритм управления. Изучить виды планирования в здравоохранении, основные методы планирования и разделы плана ЛПУ, особенности нормативного планирования. Овладеть методикой составления плана работы структурных подразделений ЛПУ.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Какие изменения произошли в содержании управленческой деятельности и методах её осуществления в условиях рыночных отношений?

Какие современные методы управления применяются в здравоохранении?

Каковы основные функции управления?

Какие существуют виды планов и методы планирования?

Что представляет собой программно-целевое планирование?

Дайте характеристику нормативному и аналитическому методам планирования. Чем они отличаются друг от друга?

Каков порядок составления финансового плана лечебно-профилактического учреждения?

Какие данные необходимы для расчета ст.1 сметы?

Что предусматривает такая функция управления как организация работы?

Какие способы активизировать людей, работающих в организации, Вы можете предложить?

Какие виды контроля целесообразно использовать в ЛПУ?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Развитие новых экономических отношений в нашей стране за два последних десятилетия обнажили ряд противоречий в принципах организации управления и планирования работы учреждений здравоохранения. Произошла принципиальная смена объекта приложения сил здравоохранения. Теперь объектом стал индивидуум с неудовлетворенной потребностью в здоровье, и система планирования и финансирования, ориентированная на «койко-место» и «число посещений в смену», как архаичные показатели отсчета мощности лечебного учреждения, не могла мотивировать медицинский персонал на повышение эффективности работы.

В настоящее время под управлением понимают - целенаправленный, поступательный процесс, обеспечивающий эффективное функционирование и развитие системы при имеющихся ресурсах. Система управления, ориентированная на удовлетворение общественных потребностей в товарах и услугах, в условиях рыночного хозяйствования называется менеджментом. Менеджмент как наука возникла в начале двадцатого века в США. Менеджмент - наука об управлении - совокупность принципов, методов, средств и форм управления с целью повышения эффективности производства и получения прибыли. Менеджмент - это искусство получать нужные вещи посредством управления людьми и умение добиваться определенной цели, используя интеллект и мотивы. Менеджер (субъект управления) – лицо, организующее работу определенного числа сотрудников в условиях рыночного хозяйства на основе современных методов управления. В системе здравоохранения профессиональными менеджерами являются министр здравоохранения, начальники региональных органов управления здравоохранением, главные врачи и их заместители, заведующие отделениями, директора и начальники клиник, руководители частных ЛПУ. Объекты управления - работники, коллективы, хозяйственные и экономические объекты, воспринимающие управляющее воздействие со стороны субъекта управления и подвергаемые определенной трансформации по воле менеджера.

При управлении организацией здравоохранения применяются современные методы руководства – это способы и приемы воздействия руководителя организации на коллектив для более эффективного использования имеющихся ресурсов в целях решения поставленных перед ним задач. На сегодняшний день широко используются следующие методы управления здравоохранением: Административно-распорядительный – используют для распределения функций, обязанностей, ответственности, полномочий, регламентирует деловые взаимоотношения. Экономико-математический – включает экономический анализ деятельности ЛПУ, методы планирования и прогнозирования, методы статистического анализа. Социально-психологический - совокупность средств воздействия на коллектив, отдельных работников, на процессы, происходящие в трудовом коллективе. Умение мотивировать работника к эффективному труду, партнерским отношениям и создание благоприятного психологического климата в коллективе. Общественный (коллективный) – демократизация управления, участие работников в выполнении управленческих функций (медицинский совет, коллегия, совет трудового коллектива).

Процесс управления представляет собой систему операций, выполняемых в определенной последовательности. Алгоритм управления включает следующие основные функции управления: 1. Планирование, 2. Организацию, 3. Координацию, 4. Мотивацию и оптимизацию деятельности, 5. Контроль.

Планирование - вид управленческой деятельности, направленный на оптимальное развитие отрасли, организации и её структурных подразделений в целях наиболее полного удовлетворения населения в медицинской помощи в соответствии с экономическими возможностями. Планирование включает:

Установление целей и задач ЛПУ.

Разработку стратегий, программ и планов для достижения целей.

Определение необходимых ресурсов и их распределение по целям и задачам.

Доведение планов до всех, кто должен их выполнять, и несет ответственность за их реализацию.

В здравоохранении выделяют стратегическое, перспективное и текущее планирование. Стратегическое планирование – определяет цели, приоритеты, порядок и условия деятельности здравоохранения, его субъектов, муниципальных образований и отдельных ЛПУ на перспективу 10 лет и более. Проводится на федеральном уровне и на уровне субъекта РФ. Перспективное планирование – предусматривает разработку планов и программ развития здравоохранения субъектов РФ и муниципальных образований на 3 - 5 лет с учетом особенностей социально-экономического развития территории. Текущее планирование – предусматривает разработку ежегодных планов и программ деятельности системы здравоохранения субъектов РФ, муниципальных образований и конкретных ЛПУ. Простейшей формой текущего планирования является индивидуальное планирование. С этой целью каждый сотрудник составляет план-график работы на определенный период (как правило, на месяц). Составляются планы-графики командировок, выполнения лечебно-профилактической, санитарно-просветительной, научной работы и т. п. При составлении плана-графика необходимыми предпосылками являются общие задачи годового плана учреждения. Любой вид планов должен показывать не только то, что должно быть достигнуто, но и способы достижения целей и задач, последовательность и тактику деятельности конкретных исполнителей.

При составлении плана можно руководствоваться функционально-отраслевым, проблемно-тематическим и программно-целевым принципами. Функционально-отраслевой принцип планирования позволяет выделить конкретные задачи на планируемый период с учетом объема и характера деятельности конкретного отделения, лаборатории, специалиста. Он наиболее удобен при текущем планировании разделов работы каждого подразделения. Проблемно-тематический принцип составления плана позволяет выделить основные, общие для административной территории мероприятия независимо от того, какие лечебно-профилактические учреждения или их подразделения являются ведущими исполнителями. Этот метод наиболее приемлем при составлении комплексных планов по отдельным проблемам (профилактика туберкулеза, кишечных инфекций, травматизма). При этом методе планирования различные по характеру мероприятия объединены общей задачей, единой направленностью, что позволяет определить их стоимость, ожидаемую экономическую, медико-социальную эффективность. Программно-целевой принцип планирования более наукоемок и эффективен. Он обеспечивает системный подход к составлению плана. Позволяет направить каждое планируемое мероприятие на выполнение конкретных целей в масштабе всего учреждения или территории; определение задач, необходимых для реализации плана; уточнение ожидаемых результатов. Программно-целевое планирование позволяет разработать пакет мероприятий, ориентированных на выполнение конкретных целевых установок; распределить планируемые мероприятия по исполнителям, определить сроки исполнения и разработать системы контроля реализации планового документа; рассчитать стоимость мероприятий и определить источники их финансирования.

Среди методов планирования наиболее часто применяются: аналитический, нормативный, балансовый, экспериментальный и другие специальные методы (соотношений, пропорций и др.). Аналитический метод применяется для оценки достигнутого уровня обслуживания и сопоставления планируемых показателей с состоянием здоровья населения и результатами деятельности учреждения в предыдущие годы. При использовании аналитического метода изучаются демографические показатели, показатели заболеваемости, обращаемости населения за медицинской помощью, нагрузка медицинского персонала, показатели работы коечного фонда и т. д. Балансовый метод – позволяет увязать потребности населения в отдельных видах медицинской помощи с их ресурсным обеспечением. При использовании экспериментального метода расчет показателей проводится на основе предыдущего организационного эксперимента. Нормативный метод – применяется для расчета прогнозируемых и плановых показателей на основе имеющихся в здравоохранении норм и нормативов, утвержденных Министерством здравоохранения РФ. Выделяют следующие нормативы работы лечебно-профилактических учреждений: нормативы потребности населения в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, штатные нормативы, нормативы использования труда медицинских работников, нормативы материального обеспечения, нормативы финансирования. Так, например, нормативом при определении потребности населения в амбулаторной помощи является число посещений поликлиники, приходящееся на одного жителя в год (для взрослого населения — 9,5 посещений по всем специальностям, а для детей и подростков – 8,6).

Основополагающим моментом планирования в настоящее время должны выступать потребность населения прикрепленной территории в определенных видах медицинской помощи. Штатные должности планируются преимущественно исходя из объемов работы и плановой нагрузки на должность, койку и т. д., а потребность в материальных, трудовых и финансовых ресурсах медицинского учреждения определяется на основании объемов необходимой медицинской помощи.

Важнейшим разделом плана ЛПУ по-прежнему остается бюджет (финансовый план) или смета лечебного учреждения, которая представляет собой выраженную в денежной форме сумму доходов и расходов на определенный период времени (год, квартал, месяц). Смета ЛПУ состоит из трех разделов: 1. Доходы и поступления (включает поступления из бюджета, страховых медицинских организаций, платные медицинские услуги, доходы от ценных бумаг и т.д.), 2. Расходы и направления, 3. Прибыль. Доходная и расходная часть сметы могут составляться на основе нескольких видов классификаций. Так, экономическая классификация группирует расходы по их экономическому содержанию или по статьям сметы расходов.

Второй функцией управления является организация работы, задачей которой является формирование структуры организации. Организация работ включает следующие элементы: 1.Обеспечение достаточного количества помещений, оборудования, материалов, денежных средств. Организацию рабочего места для каждого сотрудника. 2.Подбор и эффективную расстановку персонала, распределение ответственности и полномочий. Знакомство сотрудников с функциональными обязанностями, нормативными документами. Установление взаимосвязи между различными видами работ. 3.Создание творческой, доброжелательной атмосферы в рабочем коллективе. 4. Развитие стратегического и экономического мышления у персонала. Поддержку работников предпринимательского склада, склонных к творчеству, нововведениям, не боящихся рисковать и брать на себя ответственность за решение проблем.

Третья функция управления – мотивация (заинтересованная деятельность и приверженность персонала). Мотивация имеет цель активизировать людей, работающих в организации, и побудить их активно трудиться для выполнения целей, поставленных в планах, предусматривает экономическое и моральное стимулирование, создание условий для проявления творческого потенциала работников и их саморазвития. Для осуществления этой функции необходимо разнообразить работу персонала по содержанию, обеспечивать рост профессиональной квалификации и удовлетворенности работающих от полученных результатов, создать условия для проявления инициативы. Среди качественных способов воздействия на коллектив в менеджменте важную роль играет стиль лидерства.

Четвертой функцией управления является организация контроля (количественная и качественная оценка, учет результатов работы организации). В соответствии с функциональным подходом выделяют финансовый, производственный, маркетинговый контроль и контроль качества. Контроль включает три основных этапа:

установление норм (стандартов);

измерение соответствия выполнения работ этим нормам;

коррекция отклонения от норм и планов.

Ведущая форма контроля - учет, главная разновидность учета - статистический учет. Контроль должен действовать постоянно и автоматически, только систематический контроль может стать важным методом управления.

Координация – функция управления, обеспечивающая его бесперебойность и непрерывность. Главной задачей координации является достижение согласованности в работе звеньев (отделений) организации путем установления рациональных связей и обмена информацией между ними. Для выполнения этой функции используются отчеты, аналитические материалы, результаты обсуждения возникших проблем на совещаниях, собраниях, технические средства связи для быстрого реагирования на отклонения в работе организации.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Задание №1.

Используя данные годового отчета лечебно-профилактического учреждения, проведите планирование работы отдельных подразделений амбулаторно-поликлинической службы при помощи нормативного и аналитического метода. Рассчитайте следующие плановые показатели:

1. Определение объемов работ, исходя из частоты обращаемости населения в поликлинику

Планируемое число посещений =(С × Ч):1000,

где С – нормативы амбулаторной помощи населению России, Ч – численность обслуживаемого населения

Таблица 1.

Нормативы амбулаторной помощи населению России

Специальность	Число посещений на 1000 населения
	Дети и подростки	Трудоспо-собный возраст	Старше трудо-способного возраста	Все взрослые	Все население
Кардиология	47	147	158	148	125
Ревматология	109	95	104	97	100
Гастроэнтерология	19	43	44	43	38
Пульмонология	5	9	11	9	8
Эндокринология	9	107	115	107	85
Нефрология	5	2	5	3	3
Гематология	43	14	11	13	20
Аллергология	14	9	11	9	10
Педиатрия	4741	-	-	-	3225
Терапия (общая)	-	2699	2902	2752	2500
Инфекционные болезни	57	12	16	15	24
Травматология	116	278	300	281	244
Ортопедия	494	13	42	37	128
Урология	17	130	127	129	104
Стоматология	1392	1877	2022	1903	1788
Хирургия общая	365	522	563	530	492
Онкология	21	109	120	111	90
Акушерство и гинекология	5	889	936	890	690
Отоларингология	649	481	519	492	528
Офтальмология	415	486	519	492	475
Неврология	263	531	568	536	474
Психиатрия	88	138	148	141	128
Фтизиатрия	37	93	104	96	83
Дерматовенерология	230	541	585	547	475
Итого по всем специальностям	8652	9324	10036	9482	11920

Планирование объемов работы для врачей поликлиники, исходя из функции врачебной должности (вычисляется для каждой специальности отдельно)

Функция врачебной должности = [(А×В)+(С×Д)]×Г,

где: А – нагрузка врача на час амбулаторного приема в поликлинике,

В – число часов работы на приеме в поликлинике,

С – нагрузка врача на час работы по обслуживанию пациентов на дому,

Д – число часов работы при обслуживании на дому,

Г – число рабочих дней в году.

Таблица 2.

Расчетные нормы нагрузки для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений

Наименование должности врача	Число посещений на 1 час работы
	На приеме	На профилактическом осмотре	При обслуживании на дому
Терапевт	5	7,5	2
Акушер-гинеколог	5	8	1,25
Дерматовенеролог	8	12	1,25
Инфекционист	5	-	2
Невропатолог	5	8	1,25
Онколог	5	-	1,25
Кардиолог	4	-	2
Отоларинголог	8	10	1,25
Офтальмолог	5	16	1,25
Педиатр	5	7	2
Стоматолог	3	9	-
Стоматолог-хирург	5	-	-
Стоматолог-ортопед	2	-	-
Хирург	9	-	1,25
Эндокринолог	5	-	1,15

Продолжительность рабочего дня врачей в поликлинике устанавливается руководителем учреждения, но в среднем составляет у участковых терапевтов и педиатров 4 часа на амбулаторном приеме и 3 часа помощи на дому при пятидневной рабочей неделе. Врачи-специалисты поликлиники, как правило, работают по шестидневной рабочей неделе, и продолжительность рабочего дня у них составляет 5 часов на амбулаторном приеме и 1 час по оказанию помощи на дому. Продолжительность рабочего дня стоматологов составляет 6 часов 15 минут при шестидневной рабочей неделе.

Определение планируемого числа врачебных должностей (по каждой специальности)

Планируемое число врачебных должностей =(Л×Н):Ф,

где: Л – норматив посещений на 1 жителя в год,

Н – численность населения

Ф – функция врачебной должности.

4. Планирование должностей среднего медицинского персонала

Должности среднего медицинского персонала устанавливаются из расчета: 1,5 ставки на каждую должность участкового терапевта и педиатра, 2 ставки на каждую должность хирурга, 1 ставка на каждую должность кардиолога, отоларинголога, инфекциониста; 1 ставка на каждые две должности невропатолога, эндокринолога, стоматолога и 1 ставка на каждые три должности стоматолога-ортопеда.

Задание №2.

Вычислите плановые показатели деятельности стоматологического кабинета.

План пломбирования.

Нормативное число наложенных пломб за один рабочий день × число рабочих дней в году × число планируемых должностей для терапевтического приема

Норматив наложения пломб для детского кабинета = 6, для взрослого = 7.

План экстракций.

Норматив экстракций для одной должности хирурга в день × число рабочих дней в году × число планируемых должностей для хирургического приема

Норматив экстракций = 22

План санаций.

Месячный план санаций × число планируемых должностей для терапевтического приема × число месяцев

Месячный норматив санаций для взрослого населения = 25 человек, для детей = 100.

Задание №3.

Используя данные годового отчета лечебно-профилактического учреждения, проведите планирование работы стационара по отдельным специальностям при помощи нормативного и аналитического метода. Рассчитайте следующие плановые показатели:

Планируемое число среднегодовых коек.

К = (С × Н) ÷ 10000, где: С – необходимое число коек для обеспечения потребности населения в стационарной помощи, Н – численность обслуживаемого населения.

Таблица 3.

Нормативы стационарной помощи населению России

Профиль коек	Ожидаемое число госпитализаций на 1000	Необходимое число коек для обеспечения потребности в стационарной помощи на 10000	Планируемый оборот койки	Среднее число дней пребывания на койке
		дети	взрослые	всего
Кардиология	4,77	1,76	3,31	2,96	16-17	21,3
Педиатрия	4,39	7,43	-	1,68	25-26	12,6
Терапия	39,42	-	26,29	20,35	18-19	18,4
Инфекционные болезни	24,47	23,61	5,53	9,64	25-26	11,8
Травматология	8,23	2,53	4,37	4,12	19-25	15,5
Стоматология	1,16	0,33	0,47	0,44	26-30	12,2
Хирургия	28,71	5,21	11,97	10,45	26-28	12,6
Онкология	3,72	0,35	3,12	2,49	14-17	21,9
Акушерство	12,58	-	4,84	3,75	31-35	9,0
Гинекология	23,64	0,13	7,81	6,07	38-40	8,7
Отоларингология	9,96	6,44	2,13	3,10	29-33	10,8
Офтальмология	6,17	1,22	2,86	2,49	25-28	12,8
Неврология	11,61	2,39	8,40	7,04	16-17	20,6
Психиатрия	5,91	3,80	16,40	13,55	4-6	68,0
Всего	243,00	83,10	133,10	121,80	19-20	-

Планирование объемов работы исходя из количества и структуры коек

А). Плановый оборот койки (при планировании закрытия коек в хирургическом отделении на ремонт на 20 дней)

Плановый оборот койки = (365 – дни простоя коек) ÷ (средняя длительность пребывания больного на койке + 1 день)

Б). Число госпитализируемых больных

Планируемое количество коек × плановый оборот койки

В). Среднее число дней работы койки

Среднюю длительность пребывания больного на койке× плановый оборот койки

Г). План койко-дней

Число госпитализируемых больных × среднюю длительность пребывания больного на койке

3. Расчет штатных должностей медицинского персонала

Оптимальным по штатному расписанию считается отделение на 60 коек, так как в этом случае получается лучшее соотношение штатов и больных. Штат врачей рассчитывается с учетом утвержденных норм нагрузки в соответствии с профилем отделения, кроме того, дополнительно рассчитываются ставки врачей-дежурантов.

Таблица 4.

Нормы нагрузки врачей в стационарах

Отделение	Количество коек на 1 должность врача
Акушерское	15
Гинекологическое	20 - 25
Педиатрическое	15 - 20
Терапевтическое	20 - 25
Хирургическое	20 - 25
Неврологическое	20
Инфекционное	25
Стоматологическое	20 - 25

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. М, 2002.

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999. –с. 680-693.

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000. – с.783-802, 880-895.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. – с. 156-174, 427-430.

ТЕМА № 23. Финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования. Экономика здравоохранения

ЦЕЛЬ Занятия: Ознакомиться с порядком финансирования ЛПУ в условиях бюджетно-страховой системы здравоохранения. Изучить содержание финансового плана ЛПУ. Овладеть основами знаний по экономическим отношениям в здравоохранении, методикой расчета показателей общего экономического ущерба в связи с заболеваемостью, предотвращенного экономического ущерба, коэффициента экономической эффективности, экономических потерь от простоя коек и др.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

С какой целью введено обязательное медицинское страхование?

Как осуществляется финансирование учреждений здравоохранения в условиях бюджетно-страховой медицины?

Назовите субъекты обязательного медицинского страхования. Каковы их права и обязанности?

Как формируются средства ОМС для финансирования медицинской помощи?

Как распределяются средства ОМС?

Кто является страхователями и какова их роль в ОМС?

Имеет ли страхователь право выбора страховой медицинской организации?

Что способствовало выделению во второй половине ХХ века самостоятельной науки – экономики здравоохранения?

Какова цель экономики здравоохранения?

Каковы основные задачи, стоящие перед экономикой здравоохранения?

Какова роль экономики здравоохранения в системе охраны здоровья населения?

Какие виды эффективности имеющейся системы здравоохранения Вы знаете?

Как рассчитываются показатели эффективности здравоохранения?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

С введением в действие в 1993 году Закона "О медицинском страховании в Российской Федерации" (1991) в России начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения. Он был ориентирован, прежде всего, на усовершенствование модели финансирования. Цели реформирования связывались с повышением эффективности использования имеющихся ресурсов, улучшением качества лечебной помощи, усилением профилактической работы, устранением фактического неравенства доступа к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан. В качестве основы реформирования Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" была принята система социального страхования - обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС).

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Обязательное медицинское страхование граждан РФ является всеобщим и обеспечивает всему населению равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме, предусмотренном программами ОМС. Эти программы распространяются на все основные виды помощи. Добровольное медицинское страхование обеспечивает получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх тех, которые предусмотрены и не является всеобщим.

Внедрение системы ОМС исходило из главной цели - получения дополнительных источников финансирования системы здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания пациентов. В настоящее время финансирование здравоохранения осуществляется не только из средств государственного бюджета и местных бюджетов, но и из средств системы обязательного медицинского страхования и внебюджетных средств (средства ДМС, личные средства граждан, кредиты банков, средства спонсоров, прибыль от ценных бумаг и др.). Государство законодательно устанавливает источники финансирования здравоохранения и процент от валового национального продукта (ВНП), идущий на оказание медицинской помощи населению. В нашей стране этот показатель колеблется от 3 до 4% расходной части бюджета, что явно недостаточно. По рекомендациям ВОЗ удельный вес ВНП, выделяемого для нужд здравоохранения должен быть не ниже 5%, а многие экономически развитые страны тратят на эти цели 10 -12% ВНП.

Законом "О медицинском страховании в РФ" определены участники (субъекты) обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов ОМС выступают: гражданин, страхователь (физическое или юридическое лицо, заключающее договор о страховании граждан), страховщик (физическое или юридическое лицо, проводящее страхование и ведающее расходованием средств страхового фонда), медицинское учреждение. Основные права и обязанности участников медицинского страхования также отражены в Законе. Так, гражданин в системе ОМС имеет право на: выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача, получение гарантированной (бесплатной) помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства. Имеет право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Страхователь - тот, кто вносит средства на оказание медицинской помощи. Страхователями в ОМС для работающего населения являются работодатели (предприятие, учреждение, организация, где работает застрахованный гражданин), лица, занимающиеся индивидуальной деятельностью, и лица свободных профессий. Страхователем для неработающего населения (дети, студенты, инвалиды, пенсионеры, временно безработные), а также для работающих на бюджетных предприятиях являются органы государственных субъектов РФ и местная администрация. Закон предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. За счет средств страхователей формируются Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования граждан, куда страхователи отчисляют соответственно 0,2% и 3,4% от фонда зарплаты, (всего 3,6%). К сожалению средств обязательного медицинского страхования достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

Страховщиками могут выступать фонды ОМС и страховые медицинские компании. Основными функциями территориального фонда ОМС являются: накопление финансовые средства ОМС, установление подушевого норматива финансирования на 1 жителя региона, утверждение территориальных базовых программ ОМС, разработка правил ОМС на соответствующей территории, предоставление кредитов страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств. Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Страховые компании являются государственными некоммерческими организациями, не подчиненными органам здравоохранения. Страховые компании заключают договоры с государственными, частными ЛПУ, частнопрактикующими врачами на оказание медицинских услуг застрахованным гражданам и финансируются за счёт средств территориального фонда ОМС. Для этого отчисляется 4% средств, которые содержатся в территориальном фонде. Страховые компании имеют два отдела в своей структуре: 1 – отдел финансово–расчётной деятельности (накопление денежных средств на оплату стоимости медицинской помощи), 2 – отдел экспертизы оказания медицинских услуг застрахованным гражданам. В этом отделе работают высококвалифицированные врачи, контролирующие качество оказания медицинской помощи и принимающие участие в отборе медицинских учреждений для участия в ОМС. Взаимоотношения между страховыми медицинскими организациями (страховщиком) и медицинскими учреждениями регулируются договорами на предоставление стационарной и амбулаторной помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, являются самостоятельными хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Они предоставляют лечебно-диагностическую и профилактическую помощь лицам, имеющим страховой полис – денежный документ, удостоверяющий заключение договора страхования и содержащий его условия. Оплачивают стоимость предоставляемой медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках Базовой программы ОМС (минимальный объем бесплатных медицинских услуг) - страховые медицинские организации. Взаиморасчеты могут осуществляться за одного пролеченного больного по средней величине тарифа или за конкретно оказанные медицинские услуги. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В условиях ОМС лечебные учреждения имеют дополнительные источники финансирования: бюджетные средства (средства органов управления здравоохранения, если участвуют в целевых и комплексных программах); средства страховых компаний ОМС и ДМС; а также средства за оказание платных услуг населению (медицинского и немедицинского характера); прямые договоры с промышленными предприятиями – договор на проведение медицинского осмотра, благотворительные средства и др. Каждое ЛПУ, работающее в системе ОМС, должно пройти лицензирование и аккредитацию. Лицензия – специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности (вида медицинской помощи) при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензионной комиссией. Лицензирование должны проходить все медицинские учреждения, не зависимо от формы собственности. Государственные учреждения лицензируются раз в 5 лет; частные – раз в 3 года. Цель лицензирования – оценка возможности оказания разных видов медицинской помощи и услуг. Аккредитация - определение соответствия деятельности ЛПУ установленным стандартам качества медицинской помощи и услуг. ЛПУ присваивается определённая категория и выдаётся сертификат. Проводят аккредитацию специальные аккредитационные комиссии, работающие под руководством органов управления. Цель – обеспечение потребителя необходимым объёмом и качеством медпомощи. Во многих регионах существуют единые аккредитационно–лицензионные комиссии.

С переходом к системе ОМС далеко не все проблемы здравоохранения России были разрешены. За истекший период подавляющее число регионов так и не сумело обеспечить финансирование гарантированного Законом минимального объема бесплатных медицинских услуг, определенного Базовой программой ОМС. Поэтому часть медицинских услуг, предусмотренных этой программой, стали переноситься в сферу платной медицины. Уровень и объем медицинского обслуживания стал зависеть от платежеспособности пациентов. До сих пор недостаточное финансирование здравоохранения сочетается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. В связи с этим основной задачей по укреплению финансовой базы обязательного медицинского страхования является разработка новых подходов к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а также повышения эффективности использования выделяемых финансовых и материальных ресурсов.

Введение страховой медицины и развитие рыночных отношений в стране привели к реорганизации экономической базы здравоохранения, реформированию экономики отрасли. Экономика здравоохранения – область экономических наук и организации здравоохранения, изучающая экономическую эффективность мер по охране здоровья населения и разрабатывающая методы рационального использования ресурсов здравоохранения. Экономика здравоохранения – это относительно новая область экономических знаний, сформировавшаяся как самостоятельная наука во второй половине XX века. Причины выделения экономики здравоохранения в самостоятельную науку:

В ХХ веке здравоохранение стало ресурсоёмкой отраслью хозяйства страны, которая аккумулирует в себе большой объем материальных, трудовых, финансовых, информационных ресурсов. Назрела проблема их рационального планирования и эффективного использования.

Увеличился объем предлагаемых медицинских услуг и спрос на них, поэтому возникла необходимость регулирования спроса и предложений в здравоохранении.

Осознана значимость экономических проблем, вытекающих из воспроизводства рабочей силы. Инвестиции в программы, связанные с укреплением здоровья населения стали экономически оправданы.

Целью экономики здравоохранения является изыскание наиболее рациональных и экономичных путей использования материальных и финансовых ресурсов, выделяемых для охраны здоровья населения, а также оценка эффективности здравоохранения.

Основные задачи экономики здравоохранения: анализ эффективности использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов; экономическое обоснование планов, целевых программ, профилактических мероприятий; определение расходов на различные виды медицинской помощи; изучение и оценка экономической эффективности медицинской помощи, различных медицинских мероприятий и форм медицинской помощи.

Эффективность – это отношение любых полученных результатов к затратам ресурсов. Результаты могут быть выражены в виде медицинских, социальных, экономических и др. показателей.

Различают следующие виды эффективности здравоохранения:

Медицинская эффективность – оценивается качеством и степенью достижения положительного результата той или иной методики, технологии лечения, профилактики, диагностики или реабилитации. Она может выражаться различными показателями качества и эффективности деятельности медицинских учреждений (сокращение средних сроков диагностики, средней длительности заболевания, пребывания больного в стационаре). О медицинской эффективности говорят и повышение процента благоприятных исходов заболеваний, снижение уровня инвалидности и летальности, оптимальное использование коечного фонда, медицинского оборудования, трудовых и финансовых ресурсов.

Социальная эффективность – оценивает не только число сохраненных жизней, число увеличения лиц экономически активного возраста за счет снижения заболеваемости, инвалидности и смертности, но и доступность для всех слоев населения мероприятий в области охраны здоровья. Выражается в снижении негативных показателей здоровья населения (заболеваемости, смертности) и повышении позитивных (физического развития, рождаемости, средней продолжительности жизни и др.).

Экономическая эффективность – получение максимума возможных благ от имеющихся ограниченных ресурсов, то есть оптимизация затрат на медицинское обслуживание, экономическое обоснование мероприятий по охране здоровья, экономический анализ использования средств в здравоохранении.

К концу XX века проблемы экономической оценки эффективности лечения стали одной из важных проблем клинической медицины. Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами. Во-первых, быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг. Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость. И, наконец, в-третьих, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах. Рост стоимости лечения некоторых заболеваний становится серьезной общественной и экономической проблемой. Так, улучшение непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения наиболее распространенных болезней сердца увеличивает долю больных, которые доживают до более пожилого возраста и той стадии развития болезни, при которой высока вероятность развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). Прогресс в лечении заболеваний сердца увеличивает число лиц, страдающих ХСН. Эта парадоксальная ситуация, которую некоторые авторы обозначили как "иронический провал успеха". Только в США ежегодные прямые затраты, связанные с лечением сердечной недостаточности, в течение 10 лет возросли в два раза. Существование альтернативных подходов к лечению наиболее распространенных заболеваний ставит проблему выбора наиболее эффективного. Однако высокая клиническая эффективность может сопровождаться неприемлемо высокими финансовыми затратами.

Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой сопоставление эффективности этих вмешательств и связанных с ними затрат. Учет затрат подразумевает оценку прямых и непрямых затрат, выраженных в денежных единицах. Определение прямых затрат считается менее сложной задачей. Обычно эти затраты включают стоимость оборудования и лекарственных средств, расходы на транспортировку, питание, оплату обслуживающему персоналу, коррекцию побочных эффектов. Сложнее учитывать непрямые затраты: потери, связанные с прекращением участия пациента в общественном производстве вследствие заболевания, а также снижения его личных доходов. Оценка эффективности вмешательств - более сложная составляющая экономической оценки эффективности вмешательств. В отличие от оценки затрат, которые всегда приводят к денежному эквиваленту, эффективность вмешательств может быть выражена как в денежном эквиваленте, так и в других, более приемлемых в данной ситуации единицах: продолжительности жизни, числе спасенных жизней, снижении заболеваемости с временной нетрудоспособностью и других. В соответствии с выбором критерия оценки возникает потребность в различных формах анализа экономической эффективности.

Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии

Существует четыре основных метода анализа экономической эффективности лекарственной терапии: анализ минимизации стоимости; анализ эффективности затрат, или стоимостный анализ эффективности; анализ «затраты-полезность», стоимостный анализ прибыли. Наиболее распространенным методом экономической оценки эффективности является анализ эффективности затрат, или стоимостный анализ эффективности. Он применяется в том случае, когда необходимо сравнить экономическую эффективность методов лечения, которые имеют разную клиническую эффективность. Одно из вмешательств обычно позволяет добиться более выраженного лечебного эффекта за счет дополнительных затрат. Этот метод анализа оценивает величину дополнительных затрат, требуемых для получения дополнительных преимуществ в состоянии здоровья за счет использования данного метода лечения. При этом более экономически эффективным считается то вмешательство, которое: а) требует меньше денежных средств, но при этом, по меньшей мере, является таким же эффективным; б) является более эффективным, но более дорогим, и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты; в) является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.

В результате анализа эффективности затрат, или стоимостного анализа эффективности, получают соотношение "стоимость/эффективность", указывающее, какую дополнительную денежную сумму необходимо потратить для получения дополнительного преимущества (обычно выраженного в так называемых "естественных единицах": одной спасенной жизни в год, устранения одного обострения болезни, уменьшения выраженности определенного симптома). Данное соотношение вычисляется по формуле: С / Э = (С2 - С1) / (Э2 - Э1), где:

С / Э - "стоимость/эффективность", С1 и С2 - общая стоимость первого и второго вмешательства соответственно, а Э1 и Э2 - эффективность первого и второго вмешательства соответственно, выраженная в естественных единицах (обычно продолжительность жизни в годах). Допустим, стоимость метода лечения А - 5000 денежных единиц, а метода лечения В - 10000 денежных единиц. В результате применения метода А ожидаемая продолжительность жизни составит 3 года, а в результате применения метода В - 5 лет. Экономический анализ эффективности затрат, или стоимостный анализ эффективности, будет включать в себя следующие вычисления: "Стоимость/эффективность" = (10000 - 5000) / (5 - 3) = 2500 денежных единиц за год спасенной жизни.

Расчет экономического эффекта от сокращения сроков лечения

Важное социальное и экономическое значение имеет сокращение сроков лечения больных в поликлиниках и стационарах, основанное на внедрении в практику здравоохранения новых технологий, современных методов обследования, лечения и улучшения организационной работы. Экономический эффект от сокращения сроков лечения больных может быть рассчитан по формуле:

Э = (Э1р × Р) + (Э1н × Н), где: Э1р – экономический эффект от сокращения сроков лечения 1 работника, Р – число пролеченных работающих граждан, Э1н - экономический эффект от сокращения сроков лечения 1 неработающего гражданина, Н - число пролеченных неработающих граждан.

Расчет осуществляется в следующей последовательности:

Определяется разность в календарных днях срока лечения и умножается на коэффициент 0,75, для исчисления числа рабочих дней

Вычисляют экономический эффект от сокращения срок лечения, приходящийся на 1 больного работающего гражданина

(Сумма национального дохода производимого одним работником за 1 рабочий день + средний размер пособия по временной нетрудоспособности) × число рабочих дней, на которые сокращен срок лечения. К полученной величине прибавляют затраты на лечение одного больного в день, умноженные на разность в календарных днях срока лечения.

Вычисляют экономический эффект от сокращения срок лечения, приходящийся на 1 больного неработающего гражданина

Затраты на лечение одного больного в день умножаются на разность в календарных днях срока лечения

Общий экономический эффект от сокращения сроков стационарного лечения всех лечившихся больных вычисляют по формуле Э = (Э1р ×Р) + (Э1н × Н)

Расчет экономических потерь от простоя коек в лечебных учреждениях

Проблема эффективного использования коечного фонда является одной из важнейших в деле повышения качества медицинской помощи населению в условиях ОМС. Эффективность использования коечного фонда измеряется путем сопоставления фактически сложившихся показателей с предусмотренными планом, или имевшими место в предыдущий период времени, а полученный при этом эффект можно выразить числом дополнительно госпитализированных больных. Простой койки не только сокращает объем стационарной помощи, но и вызывает значительные экономические потери, связанные с увеличением затрат на содержание больничных коек, за исключением расходов на питание и приобретение медикаментов, поскольку они производятся на койку, занятую больным. Разность между плановой и фактической стоимостью одного койко-дня дает представление о величине экономических потерь в результате простоя коек. Расчет экономических потерь от простоя коек определяется в следующей последовательности:

Определяется фактическая стоимость одного койко-дня

Фактические расходы за год на содержание стационара

Число фактически выполненных койко-дней

Определяется плановая стоимость одного койко-дня

Планируемые расходы за год на содержание стационара

Планируемое число койко-дней по стационару

Вычисляется разница между фактической и планируемой стоимостью одного койко-дня (на сколько дороже обошелся больнице один койко-день, по сравнению со стоимостью койко-дня в условиях рационального использования коек)

Определяются экономические потери от простоя коек в целом по больнице

Разница между фактической и планируемой стоимостью одного койко-дня × Число фактически выполненных койко-дней

Пример решения задачи.

В стационаре имеется 300 среднегодовых коек. Фактические расходы за год на содержание стационара этой больницы (без учета расходов по статьям 9 и 10 сметы расходов) составили 5885051 руб. при 95944 койко-днях, хотя по плану больница должна была выполнить 97500 койко-дней. Рассчитайте экономические потери от простоя коек.

Эталон решения.

Фактические расходы на один койко-день = 5885051руб. ÷ 95944 койко-дня = 61,3 руб. Затраты на один койко-день по плану = 5885051 руб. ÷ 97500 койко-дней = 60,4 руб. Разница между фактической и расчетной стоимостью одного койко-дня составит: 61,3 руб. – 60,9 руб. = 0,9 руб. В целом по больнице экономические потери от простоя коек в течение года составили: 0,9 руб. × 95944 койко-дня = 86349,6 рублей.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Задание №1.

Рассчитайте экономический эффект от сокращения сроков лечения в стационаре, если сумма национального дохода, производимого одним работником за 1 рабочий день, равна 530 рублей. Средний размер пособия по временной нетрудоспособности составляет 198 рублей, а затраты на лечение одного больного за 1 календарный день в стационаре городской больницы – 480, а в стационаре ЦРБ – 370 рублей.

Задача 1.

В Труновской ЦРБ 250 коек, за год в стационаре пролечилось 4560 больных, из них 3400 – работающие и 1160 – неработающие граждане. В 2007 году средние сроки пребывания больного в стационаре сократились по сравнению с 2005 годом с 18,6 до 15,0 дней без изменения длительности амбулаторного лечения. Вычислите экономический эффект от сокращения сроков лечения.

Задача 2.

В Андроповской ЦРБ 320 коек, за год в стационаре пролечилось 6110 больных, из них 3900 – работающие и 2210 – неработающие граждане. В 2007 году средние сроки пребывания больного в стационаре сократились по сравнению с 2005 годом с 17,0 до 15,0 дней без изменения длительности амбулаторного лечения. Вычислите экономический эффект от сокращения сроков лечения.

Задача 3.

В городской больнице 650 коек, за год в стационаре пролечилось 12350 больных, из них 8300 – работающие и 4050 – неработающие граждане. В 2007 году средние сроки пребывания больного в стационаре сократились по сравнению с 2005 годом с 19,0 до 17,5 дней без изменения длительности амбулаторного лечения. Вычислите экономический эффект от сокращения сроков лечения.

Задача 4.

В Степновской ЦРБ 200 коек, за год в стационаре пролечилось 3720 больных, из них 2550 – работающие и 1170 – неработающие граждане. В 2007 году средние сроки пребывания больного в стационаре сократились по сравнению с 2005 годом с 21,0 до 18,0 дней без изменения длительности амбулаторного лечения. Вычислите экономический эффект от сокращения сроков лечения.

Задача 5.

В Новоселицкой ЦРБ 250 коек, за год в стационаре пролечилось 4780 больных, из них 3100 – работающие и 1650 – неработающие граждане. В 2007 году средние сроки пребывания больного в стационаре сократились по сравнению с 2005 годом с 19,0 до 15,0 дней без изменения длительности амбулаторного лечения. Вычислите экономический эффект от сокращения сроков лечения.

Задача 6.

В городской больнице №2 820 коек, за год в стационаре пролечилось 14760 больных, из них 9900 – работающие и 4860 – неработающие граждане. В 2007 году средние сроки пребывания больного в стационаре сократились по сравнению с 2005 годом с 18,0 до 16,0 дней без изменения длительности амбулаторного лечения. Вычислите экономический эффект от сокращения сроков лечения.

Задача 7.

В городской инфекционной больнице 310 коек, за год в стационаре пролечилось 7750 больных, из них 6120 – работающие и 1630 – неработающие граждане. В 2007 году средние сроки пребывания больного в стационаре сократились по сравнению с 2005 годом с 15,0 до 11,0 дней без изменения длительности амбулаторного лечения. Вычислите экономический эффект от сокращения сроков лечения.

Задание №2

Рассчитайте экономические потери от простоя коек

Задача 1.

В стационаре ЦРБ г. Изобильного имеется 300 среднегодовых коек. Фактические расходы за год на содержание стационара этой больницы (без учета расходов по статьям 9 и 10 сметы расходов) составили 9685751 руб. при 95944 койко-днях, хотя по плану больница должна была выполнить 97500 койко-дней.

Задача 2.

В Благодарненской ЦРБ имеется 260 коек. План выполнения койко-дней составил за год 85800 койко-дней при планируемой среднегодовой занятости койки 330 дней в году. Фактически выполнено 83789 койко-дней. Израсходовано на содержание стационара 8536685 рублей (без расходов на питание и приобретение медикаментов).

Задача 3.

В Михайловской ЦРБ имеется 450 коек. План выполнения койко-дней составил за год 153900 койко-дней при планируемой среднегодовой занятости койки 342 дня в году. Фактически выполнено 149800 койко-дней. Израсходовано на содержание стационара 18799900 рублей (без расходов на питание и приобретение медикаментов).

Задача 4.

В центральной городской больнице г. Георгиевска имеется 440 коек. План выполнения койко-дней составил за год 153120 койко-дней при планируемой среднегодовой занятости койки 348 дней в году. Фактически выполнено 152110 койко-дней. Израсходовано на содержание стационара 18553200 рублей (без расходов на питание и приобретение медикаментов).

Задача 5.

В родильном доме г. Пятигорска имеется 350 коек. План выполнения койко-дней составил за год 98000 койко-дней при планируемой среднегодовой занятости койки 280 дней в году. Фактически выполнено 94580 койко-дней. Израсходовано на содержание стационара 15288000 рублей (без расходов на питание и приобретение медикаментов).

Задача 6.

В городской инфекционной больнице имеется 380 коек. План выполнения койко-дней составил за год 117800 койко-дней при планируемой среднегодовой занятости койки 310 дней в году. Фактически выполнено 105480 койко-дней. Израсходовано на содержание стационара 151962000 рублей (без расходов на питание и приобретение медикаментов).

Задача 7.

В детской городской больнице имеется 330 коек. План выполнения койко-дней составил за год 114510 койко-дней при планируемой среднегодовой занятости койки 347 дней в году. Фактически выполнено 110096 койко-дней. Израсходовано на содержание стационара 12252570 рублей (без расходов на питание и приобретение медикаментов).

Рекомендуемая литература:

Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. М, 2002.

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999. –с. 593-624.

Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000. – с.746-783, 833-861.

Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. – с.327-340, 430-452.

Приложения:

Способы расчета числа наблюдений (n), необходимых для получения достоверных средних и относительных величин при планировании эксперимента.

Репрезентативность выборочной статистической совокупности обеспечивается предварительным расчетом необходимого объема выборки и применением специальных методик отбора единиц наблюдения.

При неизвестной величине генеральной совокупности величину выборки, гарантирующую репрезентативные результаты, если результат выражается в относительных показателях, определяют по формуле:

n = , где р — величина показателя изучаемого признака; q = (100 - p); t — доверительный коэффициент, показывающий какова вероятность того, что размеры показателя не будут выходить за границы предельной ошибки (обычно берется t =2, что обеспечивает 95% вероятность безошибочного прогноза); — предельная ошибка показателя.

Например: одним из показателей, характеризующих здоровье рабочих промышленных предприятий, является процент не болевших в течение года работников. Предположим, что для промышленной отрасли, к которой относится обследуемое предприятие, этот показатель равен 25%. Предельная ошибка, которую можно допустить, чтобы разброс значений показателя не превышал разумные границы, 5%. При этом показатель может принимать значения 25% ±5%, или от 20% до 30%. Допуская t = 2, получаем

n = =300 рабочих.

В том случае, если показатель — средняя величина, то число наблюдений можно установить по формуле: n = ,

где — показатель вариабельности признака (среднеквадратическое отклонение), который можно получить из предыдущих исследований либо на основании пробных (пилотажных) исследований.

При условии известной генеральной совокупности для определения необходимого размера случайной выборки в случае использования относительных величин применяется формула:

n =

Для средних величин используется формула:

n = , где N- численность генеральной совокупности.

В целом, число наблюдений, необходимое для получения репрезентативных данных, изменяется обратно пропорционально квадрату допустимой ошибки.

Таблица 1.

Значения критерия Стьюдента t при числе наблюдений больше 30

Величина критерия Стьюдента t	Вероятность безошибочного прогноза
	в единицах	в процентах
1,0	0,6827	68,3
1,5	0,8664	86,6
2,0	0,9545	95,5
2,5	0,9876	98,8
3,0	0,9973	99,7
3,5	0,9995	99,95
4,0	0,9999	99,99

Таблица 2

Таблица критических значений критерия Стьюдента t

при числе наблюдений <30

Число степеней свободы = n - 1	Уровень вероятности безошибочного прогноза (в процентах)
	95	99	99.9
1	12,7	63,6	636,6
2	4,3	9,9	31,6
3	3,1	5,8	12,9
4	2,7	4,6	8,6
5	2,5	4,0	6,8
6	2,4	3,7	5,9
7	2,3	3,5	5,4
8	2,3	3,3	5.1
9	2,2	3,2	4,7
10	2.2	3,1	4,6
11	2,2	3,1	4,4
12	2,2	3,0	4,3
13	2,1	3,0	4,2
14	2,1	2,9	4,1
15	2,1	2.9	4,0
16	2,1	2,9	4,0
17	2,1	2,8	3,9
18	2,1	2,8	3,9
19	2,0	2,8	З,8
20	2,0	2,8	3,8
21	2,0	2,8	3,8
22	2,0	2,8	3,7
23	2,0	2,8	3.7
24	2,0	2,7	3,7
25	2.0	2.7	3,7
26	2,0	2,7	3,7
27	2,0	2.7	3,6
28	2,0	2,7	3,6
29	2,0	2.7	3,6
30	2,0	2,7	3,6

Таблица 3

Критические значения критерия соответствия χ2 (хи-квадрат)

Число степеней свободы	Уровни значимости	Число степеней свободы	Уровни значимости
	р=0,05	р=0,01	р=0,001		р=0,05	р=0,01	р =0,001
1	3,84	6,63	10.83	21	32,67	38,93	46,80
2	5,99	9,21	13,82	22	33,92	40,29	48,27
3	7,81	11,07	16,27	23	35,17	41,64	49,73
4	9,49	13,28	18,47	24	36,42	42,98	51,18
5	11,07	15,09	20,51	25	37,65	44,31	52.62
6	12,59	16,81	22.46	26	38,89	45,64	54,05
7	14,07	18,48	24,32	27	40,11	46,96	55,48
8	15,51	20,09	26,12	28	41,34	48,28	56,89
9	16,92	21,67	27,88	29	42,56	49,59	58,30
10	18,31	33,21	29,59	30	43,77	50,89	59,70
11	19,68	34,73	31,26	31	44,99	52.19	61,10
12	21,03	26,22	32,91	32	46,19	53,49	62.49
13	22,36	27,69	34,53	33	47,40	54,78	63,87
14	23,68	29,14	36,12	34	48,60	56,06	65,25
15	25,00	30,58	37,70	35	49,80	57,34	66,62
16	26,30	32,00	39,25	36	51,00	58,62	67,98
17	27,59	33,41	40,79	37	52,19	59,89	69,35
18	28,87	34,81	42,31	38	53,38	61,16	70,70
19	30,14	36,19	43,82	39	54,57	62,43	72,06
20	31,41	37,57	45,31	40	55,76	63,69	73,40

Таблица 4

Стандартные коэффициенты корреляции,

считающиеся достоверными (по Л.С. Каминскому)

Число степеней свободы п' = п — 2	Уровень вероятности наличия связи р ( %)	Число степеней свободы п' = п — 2	Уровень вероятности наличия связи р ( %)
	95,0	98,0	99,0		95.0	98,0	99,0
1	0,997	0,999	0,999	12	0,532	0,612	0,661
2	0,950	0,980	0,990	13	0,514	0,592	0,641
3	0,878	0,934	0,959	14	0,497	0,574	0,623
4	0,811	0,882	0,917	15	0,482	0,558	0,606
5	0,754	0,833	0,874	!6	0,468	0,542	0,590
6	0,707	0,789	0,834	17	0,456	0,528	0,575
7	0,666	0,750	0,798	18	0,444	0,516	0,561
8	0,632	0,716	0,765	19	0,433	0,503	0,549
9	0,602	0,685	0,735	20	0,423	0,492	0,537
10	0,576	0,658	0,708	25	0,381	0,445	0,487
11	0,553	0,634	0,684	30	0,349	0,409	0,449

ОГЛАВЛЕНИЕ

ТЕМА №1. Методика проведения статистического исследования ……...... 3

ТЕМА №2. Абсолютные и относительные величины. Графические изображения в статистике……………………………………………………. 10

ТЕМА №3. Средние величины, методика их вычисления и оценка достоверности ……………………………………………………………………………………… 25

ТЕМА №4. Оценка достоверности результатов исследования……… 33

ТЕМА №5. Непараметрические методы оценки достоверности результатов статистического исследования. Критерий соответствия (хи- квадрат)…… 44

ТЕМА №6. Измерение связи между явлениями. Методы изучения корреляционных связей при оценке показателей здоровья и факторов окружающей среды………………………………………………………………………….... 51

ТЕМА №7. Динамические ряды………………………………………..... 59

ТЕМА №8. Использование метода стандартизации при оценке здоровья населения и показателей работы учреждений здравоохранения…………… 63

ТЕМА №9. Демография, её медико-социальные аспекты…………….. 68

ТЕМА №10. Заболеваемость населения. Методика и источники изучения заболеваемости……………………………………………………………… 79

ТЕМА № 11. Организация амбулаторно-поликлинической помощи. Городская поликлиника. Ее ведущее значение в системе организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению ….……................... 89

ТЕМА № 12. Организация стоматологической помощи. Городская стоматологическая поликлиника. Задачи, структура, основные показатели деятельности…………………………………………………………………………. 102

ТЕМА № 13. Организация стационарной помощи населению. Показатели деятельности стационара……………………………………………… 110

ТЕМА № 15. Организация стационарной акушерско-гинекологической помощи. Родильный дом. Задачи, структура, показатели деятельности… 133

ТЕМА № 16. Организация лечебно-профилактической помощи детям. Детская поликлиника: задачи, структура, показатели деятельности. Организация стационарной помощи детям …………………………………………….. 144

ТЕМА № 17. Детская стоматологическая поликлиника: задачи, структура, показатели деятельности……………………………………………………. 163

ТЕМА № 18. Диспансеризация как метод деятельности лечебно-профилактических учреждений……………………………… 177

ТЕМА № 19. Организация лечебно-профилактической помощи сельскому населению – проблемы и перспективы…………………………………… 190

ТЕМА № 21. Врачебная экспертиза нетрудоспособности………………. 219

ТЕМА №22. Управление работой лечебно-профилактического учреждения. Планирование здравоохранения………………………………………….. 240

ТЕМА № 23. Финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования. Экономика здравоохранения……………… 251

Приложения………………………………………………………………… 267

Л.Л.Максименко

Руководство к практическим занятиям

по общественному здоровью и здравоохранению

Методическое пособие

Ставропольская государственная медицинская академия,

355017, г. Ставрополь,

ул. Мира 310

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор . Подписано в печать . Формат 60×84 1/16. Бумага типогр. №2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. л. 17,1. Уч.-изд. л 4,7. Заказ . Тираж 150 экз.

1. Психологические основы переговорного процесса- Снятие неблагоприятного состояния в ходе переговоро
2. ПОНЯТИЕ И ПРИЗНАКИ СОУЧАСТИЯ5 ГЛАВА 2
3. тренировочной и воспитательной работы
4. Понятие о брэнде, брэндинг
5. тематик и естествоиспытатель основоположник прагматизма и семиотики
6. Музыка в кино
7. РИНХ Факультет коммерции и маркетинга Рассмотрено и
8. 16102003 Паспортная часть ФИО- Константин Яковлевич Киселев Возраст- 75 лет Место жительства- г
9. русь К середине VI в
10. Станкевич Н Українська мова професійного спрямування- Навчальний посібник
11. Тема 3 Цели обучения иностранным языкам в системе филологического образования При чтении настоящ
12. Гармония
13. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата філологічних наук
14. Измерение времени
15. годувальниці; розвиток інтересу до читання книг про історію рідного краю її гибшого вивчення
16. Подсчет запасов нефти и растворенного газа Кудряшовского месторождения
17. обязательных препаратов для выписывания рецептов на экзамене
18. холостяцки- увлекались женщинами игрой насколько позволял кошелёк когда же не представлялось ничего лучше
19. Марш Акпарса и в настоящее время исполняют на гуслях
20. тема основных прав человека 9 1

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе

Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Основные задачи поликлиники:

Оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи в поликлинике и на дому.

Качественное проведение клинико-экспертной работы - экспертиза временной и выявление признаков стойкой нетрудоспособности.

Своевременная госпитализация лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием.

Соблюдение преемственных связей с другими ЛПУ.

Диспансеризация включает:

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Врач-стоматолог имеет право:

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Таблица №1.

Категории больниц по числу коек

Категории

Городские больницы

Детские больницы

I

Более 1000 коек

300 - 400

II

800 - 1000

250 - 300

III

600 – 800

200 - 250

IV

500 - 600

150 - 200

V

300 - 400

100 - 150

VI

250 - 300

75 - 100

VII

100 - 150

50 - 75

VIII

менее 100 коек

менее 50 коек

Задачи городской больницы

Развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания медицинской помощи и ухода за больными.

Создание лечебно-охранительного режима.

Проведение противоэпидемических мероприятий и профилактика внутрибольничной инфекции.

Проведение санитарно-просветительной работы, гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни.

Обследование и лечение поступивших в отделение больных осуществляет ординатор при постоянной помощи и участии заведующего отделением.

Функциональные обязанности ординатора стационара

Поддерживает лечебно-охранительный режим в отделениях;

Наблюдает за санитарно-гигиеническим состоянием отделения, осуществляет профилактику внутрибольничной инфекции, строго соблюдает противоэпидемический режим;

Проводит санитарно-просветительскую работу с пациентами;

Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего персонала, проверяет правильность и своевременность выполнения всех назначений.

Таблица №2.

Общий распорядок дня для пациентов:

7.00 – 7.30

Подъем, измерение температуры

7.30 – 8.00

Утренний туалет, проветривание палат

8.00 – 8.30

Забор анализов, прием лекарственных средств

8.30 – 9.30

Завтрак

9.30 – 13.00

Обход лечащего врача. Выполнение назначений

13.00–14.00

Прием лекарственных средств. Обед. Проветривание палат

14.00 -15.45

Тихий час

15.45-16.00

Измерение температуры

16.00-18.00

Посещение пациентов родственниками

18.00-19.00

Прием лекарственных средств. Ужин.

19.00-20.00

Время отдыха. Проветривание палат.

20.00-21.00

Обход дежурного врача. Выполнение назначений.