Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Беременная И.А, 24 лет обратилась на ФАП к фельдшеру 11 декабря.
Анамнез: последняя менструация 3 апреля, первое шевеление плода 21 августа.
Объективно: живот овоидной формы, дно матки на уровне мечевидного отростка. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. При пальпации живота в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, малоподвижная часть плода. В левой боковой стороне матки прощупывается гладкая, широкая поверхность плода, в правой мелкие подвижные бугорки. Предлежащая часть пальпируется в виде крупной, плотной, баллотирующей части. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд./мин., слева ниже пупка.
Задания
1. Выявите проблемы женщины.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Перечислите сроки беременности по высоте стояния дна матки.
4. Определите положение, позицию и предлежащую часть плода.
5. Продемонстрируйте технику наружного акушерского исследования (приемы Леопольда).
Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы:
Потенциальные проблемы.
2. Диагноз: беременность 36 недель, положение плода продольное, первая позиция, головное предлежание.
3. Высота стояния дна матки в различные сроки беременности:
16 недель - дно матки находится на середине между пупком и верхним краем симфиза.
20 недель - дно матки находится на два поперечных пальца ниже пупка
24 недели - дно матки находится на уровне пупка.
28 недель - дно матки находится на два поперечных пальца выше пупка.
32 недели - дно матки находится на середине между мечевидным отростком и пупком.
36 недель - дно матки находится на уровне мечевидного отростка
40 недель - дно матки находится на середине между мечевидным отростком и пупком.
4. При наружном акушерском исследовании определяется - продольное положение, первая позиция плода. Предлежащей частью является головка плода.
5. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда). При пальпации живота у беременной применяют последовательно 4 приема наружного акушерского исследования.
Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится у дна матки. С этой целью ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и определяют уровень стояния дна матки и часть плода, расположенную у дна матки.
Второй прием служит для определения положения плода, позиции и ее вида. Обе руки располагают на боковых поверхностях матки и пальпацию частей плода проводят поочередно то одной, то другой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, а с противоположной мелкие части его - ручки и ножки.
Третий прием применяется для определения предлежащей части плода. Для этого правой рукой, расположенной над симфизом, охватывают предлежащую часть. Головка определяется в виде плотной круглой части. Отчетливо ощупывается ее “баллотирование”, если она подвижна над входом в малый Таз. При тазовом предлежании над симфизом прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы и четких контуров.
Четвертый прием дополняет третий и уточняет уровень стояния предлежащей части. Исследующий становится лицом к ногам беременной и, углубляя пальцы над симфизом, устанавливает отношение предлежащей части к входу в малый таз.
В машине «Скорой помощи» роженица после очередной потуги родила доношенную девочку.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД -120\80 мм рт. ст. Пульс 80 уд мин. Через 10 мин. после рождения ребенка появилось кровотечение из половых органов, кровопотеря приблизительно - 100 - 150 мл. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10 - 15 см, при потуживании удлиняется, при надавливании ребром ладони над симфизом не втягивается во влагалище.
Задания
1. Выявите проблемы женщины.
2. Сформулируйте диагноз
3. Перечислите признаки отделения плаценты от стенок матки у данной роженицы.
4. Определите тактику ведения третьего периода родов.
5. Продемонстрируйте технику приема последа.
Эталон ответа
1. Приоритетные проблемы:
2. Потенциальные проблемы:
2. Диагноз: роды срочные, третий период родов.
3. Признаки отделения плаценты от стенок матки:
4. Тактика ведения третьего периода родов:
5. При наличии признаков отделения плаценты роженица должна потужиться. Фельдшер придерживает пуповину с лигатурой и одновременно подтягивает, перемещая ее кзади и по родовой оси таза слегка кпереди. При рождении плаценты фельдшер захватывает ее обеими руками и медленно вращает в одном направлении, при этом происходит скручивание оболочек, что способствует постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Чтобы убедиться в целостности последа, его тщательно осматривают. Вначале осматривают плодовую и материнскую поверхности плаценты, а затем околоплодные оболочки.
Поступил вызов к беременной Е.М. 20 лет. Срок беременности 39-40 недель.
Жалобы: на схваткообразные боли в животе, начавшиеся 6 часов назад.
Анамнез: беременность первая, протекала без осложнений.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Вес 64 кг. АД 120\80 мм рт. ст. Живот овоидной формы, окружность живота 100 см., высота стояния дна матки 34 см. В правой боковой стороне матки пальпируется гладкая, широкая поверхность плода, в левой - мелкие подвижные бугорки. Над входом в малый таз прощупывается крупная, плотная, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин., справа ниже пупка.
Задания
1. Сформулируйте диагноз.
2.Определите положение, позицию, предлежащую часть плода и перечислите клинические данные, подтверждающие ваше заключение.
3. Перечислите факторы, способствующие раскрытию шейки матки. Назовите различия в механизме сглаживания и раскрытия шейки матки у первородящей и повторнородящей.
4. Определите допустимую кровопотерю, предполагаемую массу плода.
5. Продемонстрируйте технику оказания акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания.
Эталон ответа
1. Диагноз: беременность 39-40 недель. Первые срочные роды. Первый период родов. II позиция плода, головное предлежание.
2. При наружном акушерском исследовании определяются:
3. В раскрытии шейки матки участвуют: родовые схватки, околоплодные воды, плодный пузырь.
Различия в сглаживании и раскрытии канала шейки матки заключаются в следующем: у первородящих - вначале идет раскрытие внутреннего зева, далее шейка укорачивается и полностью сглаживается, и раскрывается наружный зев.
У повторнородящих - наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.
4. Допустимая кровопотеря составляет 0,5% от массы роженицы - 320мл. Предполагаемая масса плода: окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 34 см ( 100 х 34 = 3400 г).
5. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания
Цель пособия: предупреждение родовых травм плода и родовых травм у матери.
Перед оказанием пособия:
Акушерка встает справа от роженицы и начинает оказывать пособие с момента прорезывания головки.
1 момент. Кисть левой руки располагают на лобке, а кончиками пальцев растягивают дополнительно ткани вульварного кольца. При этом головка дополнительно сгибается: сдерживается чрезмерно быстрое продвижение головки и предупреждается преждевременное разгибание ее. Головка медленно продвигается вниз и прорезывается.
2 момент. Когда затылок родится и область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться с этого момента и до выведения всей головки. Акушерка захватывает всей левой рукой головку и постепенно, осторожно ее разгибает, в этот момент правой рукой сводят с головки ткани промежности. Над промежностью рождается лоб, личико и подбородок.
3 момент. С очередной потугой головка поворачивается личиком к левому или правому бедру матери. Одной рукой придерживают головку плода, а указательный палец другой руки, со стороны спинки плода вводят в подмышечную впадину переднего плечика и делают тракцию кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого освобождают заднее плечико. Для этого : одной рукой головку приподнимают кпереди, указательный палец другой руки вводят в подмышечную впадину заднего плечика и делают тракцию кпереди, освобождается заднее плечико. Затем обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кпереди, рождение нижней части туловища проходит без затруднений. Ребенка укладывают на заранее приготовленное место. И в первую очередь очищают верхние дыхательные пути от слизи, чтобы он мог сделать первый вдох.
На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 25 лет.
Жалобы: на потерю аппетита и неоднократную рвоту, не связанную с приемом пищи.
Анамнез: менструация с 13 лет без особенностей, последняя менструация 3 месяца тому назад. Замужем, от беременности не предохранялась.
Объективно: рост 160 см, вес 65 кг. Кожные покровы бледные, сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 90 ударов в минуту. АД 100/70 мм. рт. ст., молочные железы увеличены, напряжены. Рвота 10 раз в сутки.
Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки синюшны, своды свободные. Матка в нормальном положении, размягчена, увеличена до размеров головки новорожденного, придатки не увеличены.
Задания
1. Выявите проблемы женщины.
2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3. Оцените состояние женщины.
4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
5. Продемонстрируйте технику измерения наружных размеров таза.
Эталон ответа:
Приоритетные проблемы:
Потенциальные проблемы:
2. Диагноз: Беременность 12 недель. Ранний гестоз, умеренная рвота.
Беременность подтверждается тем, что у женщины имеется задержка менструации в течение 12 недель, молочные железы напряжены, слизистые влагалища, и шейки матки синюшны, матка увеличена, размягчена - все эти признаки относятся к вероятным признакам беременности. Потеря аппетита и неоднократная рвота подтверждает диагноз ранний гестоз, а рвота 10 раз в сутки - умеренную рвоту.
3. Состояние женщины средней тяжести.
4. Тактика фельдшера заключается в следующем.
5. Измерение таза проводят тазомером. Фельдшер встает справа от женщины, которая лежит на спине. Измеряют обязательные размеры:
На ФАП к фельдшеру на очередной осмотр приглашена беременная женщина 19 лет, срок беременности 32 недели. При сборе субъективной информации выявлено, что у беременной появились жажда, уменьшение количества мочи, и отеки на ногах.
Объективно: рост 158 см. масса тела 62 кг, за неделю прибавка массы тела составила 450 грамм. АД 130\80, 125\75 мм. рт ср., пульс 80 в мин. Со стороны внутренних органов без патологии. На стопах и голенях отеки. Окружность живота 75см. Высота дна матки 30 см. Положение плода продольное, первая позиция, предлежит головка, баллотирует над входом в малый таз, сердцебиение плода 130 уд./мин. В анализе мочи белок 0.033г/л
Задания
1. Выявите проблемы беременной.
2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3. Определите тактику фельдшера.
4. Изложите принципы лечения данной патологии.
5. Продемонстрируйте на фантоме осмотр и оценку последа.
Эталон ответа
1. Приоритетные проблемы.
Потенциальные проблемы,
2. Диагноз: беременность 32 - 33 недели, юная первобеременная, преэклампсия (нефропатия) , легкая степень.
Из условия задачи следует, что у беременной состоящей на диспансерном учете у фельдшера, появились жажда, отеки на ногах, незначительное повышение АД, белок в моче, и прибавка массы тела за неделю 450,0 (норма до 300,0), что характерно для преэклампсии легкой степени.
3. Алгоритм действий фельдшера:
4. При лечении преэклампсии легкой степени необходимы:
При отсутствии результата лечения в течение 12-14 дней ставят вопрос о родоразрешении.
5. После рождения последа проводится тщательный его осмотр.
Вначале осматривают плодовую сторону плаценты, обращая внимание на ход плацентарных сосудов, место прикрепления пуповины, затем выворачивают послед и осматривают материнскую сторону плаценты, оценивая целостность долек. В последнюю очередь осматривают целостность оболочек плодного яйца.
Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной женщине 29 лет.
Жалобы: на кровянистые выделения темного цвета, с мелкими пузырьками.
Анамнез: женщина стоит на учете по поводу беременности. Срок беременности по последней менструации 20 недель.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Живот увеличен за счет беременности. Дно матки располагается на уровне пупка. Матка при пальпации тестовидной консистенции, безболезненная, части плода не пальпируются, сердцебиение плода не прослушивается, шевеление плода беременная не ощущает.
Задания
1.Выявите проблемы женщины.
2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3. Перечислите дополнительные методы исследования, уточняющие диагноз.
4. Определите тактику фельдшера.
5. Продемонстрируйте технику пробного выскабливания полости матки.
Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы
Потенциальные проблемы
2. Диагноз: беременность 20 недель Пузырный занос.
Клинические признаки, подтверждающие диагноз: кровянистые выделения с пузырьками, значительное увеличение размеров матки, превышающее данный срок беременности (при сроке беременности 20 недель величина матки у данной женщины соответствует 24 недельному сроку), отсутствие достоверных признаков беременности (шевеления, сердцебиения, части плода не определяются).
3. Дополнительные методы обследования.
4. Тактика фельдшера - госпитализация в гинекологический стационар.
5. Показания для пробного выскабливания - это подозрение:
Необходимый набор инструментов: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, корнцанги, кюретки.
При данной операции:
Фельдшер ФАП вызван на дом к роженице 32 лет, срок беременности 33 недели.
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице.
Анамнез: менструальная функция без особенности. Брак первый. Данная беременность третья. Первая беременность закончилась пять лет назад срочными родами, вторая беременность - два года назад искусственным абортом. Состоит на учете по поводу беременности у фельдшера с 12 недель. Беременность протекала без осложнений. Боли появились после физического напряжения (подъем тяжести).
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, АД 120/80 и 115/75 мм рт. ст. , пульс 85уд. в мин., окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 30см., положение плода продольное, предлежит головка, которая располагается над входом в малый таз, подвижная. При аускультации выслушивается ясное сердцебиение плода, с частотой 130 ударов в мин. При пальпации матка в тонусе, продолжительность схваток по 25 сек. через 10мин. Во время объективного исследования из половых путей начали подтекать светлые околоплодные воды в умеренном количестве.
Задания
1. Выявите проблемы женщины
2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его
3. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
4. Перечислите возможные осложнения
5. Продемонстрируйте на фантоме биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Эталон ответа
1. Приоритетные проблемы:
Потенциальные проблемы:
2. Диагноз: беременность 33 недели. Преждевременные роды. 1 период родов. Раннее отхождение околоплодных вод.
Срок беременности установлен по данным обменной карты и объективным данным. Окружность живота – 80 см, высота дна матки – 30см, предполагаемая масса плода по формуле Жордания – 2 400 г. У женщины после физического напряжения началась родовая деятельность. Околоплодные воды отошли до полного раскрытия шейки матки. Это указывает на раннее отхождение околоплодных вод.
3. Фельдшер обязан немедленно госпитализировать роженицу в специализированный родильный дом, в положении лежа, на боку.
С целью профилактики гипоксии недоношенного, незрелого плода необходимо в/в ввести 1%р-р сигетина 2 мл. в 40% р-ре глюкозы 20мл, 5% р-р аскорбиновой кислоты – 5 мл.
4. При течении преждевременных родов возможны следующие осложнения:
5. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания - это сумма движений плода, которые он совершает при прохождении через родовые пути, с целью приспособления к размерам малого таза.
Различают четыре момента биомеханизма родов.
1 момент. Сгибание головки - головка во входе в малый таз делает сгибание, в результате чего первой опускается в полость малого таза затылочная кость, проводная точка – малый родничок, стреловидный шов расположен в поперечном или слегка косом размере.
2 момент. Внутренний поворот головки: начинается во входе и заканчивается в выходе из малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок - кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера во входе в малый таз постепенно переходит в прямой размер выхода из малого таза, в полости малого таза он находится в одном из косых размеров.
3 момент. Разгибание головки. При этом подзатылочная ямка прижимается к нижнему краю симфиза и вокруг нее головка разгибается: постепенно рождаются затылок, теменные бугры, лобик и в последнюю очередь личико и подбородок.
4 момент. В полость малого таза опускается плечевой пояс плода. Плечики опускаются до тазового дна межплечевой линией в поперечном размере, но родиться через поперечный размер выхода в таком положении они не могут. Поэтому с целью приспособления к прямому размеру выхода (он увеличивается в родах до 11,5 -12 см.) плечики совершают внутренний поворот и межплечевая линия устанавливается в прямом размере выхода. Головка делает наружный поворот затылком в сторону позиции, т.к. спинка возвращается обязательно в прежнюю сторону. Далее под нижний край симфиза подходит переднее плечико и фиксируется, рождается заднее плечико, затем переднее плечико и окончательно все туловище. Головка рождается малым косым размером – 9,5 см.
Фельдшера ФАП вызвали к роженице 35 лет, 30 ноября.
Жалобы: на подтекание околоплодных вод, начавшееся три часа назад и схваткообразные боли внизу живота, появившиеся два часа назад.
Анамнез: половая жизнь с 28 лет. Две первые беременности закончились искусственными медицинскими абортами, которые, со слов самой женщины, протекала без осложнений. После второго аборта в течение 5 лет беременность не наступала. Настоящая беременность - третья. Последняя менструация 22 февраля. На учете в женской консультации не состояла.
Объективно: правильного телосложения, температура - 36,7°, пульс - 76 ударов в минуту. АД 115\70-120\75 мм. рт. ст. Живот отвислый, окружность - 110 см. Высота дна матки - 28 см, предполагаемая масса плода – 3 000 грамм. Размеры таза: 25-28-31-20. Головка плода определяется слева, тазовый конец - справа, предлежащая часть отсутствует. Сердцебиение плода 148 ударов в минуту ритмичное, ясное, слева на уровне пупка. Схватки по 25 - 30 секунд, через 6-8 минут. Подтекают светлые воды в умеренном количестве.
Задания
1. Выявите проблемы роженицы.
2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
3. Перечислите возможные осложнения в родах.
4. Перечислите профилактические мероприятия в период беременности, необходимые для предупреждения данной патологии.
5. Продемонстрируйте приемы наружного акушерского исследования.
Эталон ответа
1.Приоритетные проблемы роженицы:
Потенциальные проблемы:
2. Диагноз: беременность 39-40 недель. Роды срочные, первые. Первый период родов. Поперечное положение плода. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Отягощенный акушерский анамнез.
Диагноз подтверждается следующими данными из условий задачи:
3. Осложнения в родах:
4. Профилактические мероприятия:
Тактика фельдшера – срочная госпитализация на носилках, в положении лежа, в родильный дом.
5. Приемы наружного акушерского исследования применяются при объективном исследовании беременных на поздних сроках и при исследовании рожениц.
Беременная лежит на спине, акушерка становится справа.
Первый прием Леопольда: ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают, пальпируют и определяют уровень стояния дна матки а также определяют часть плода, расположенную в дне матки.
Второй прием. Обе руки располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно сначала одной, потом другой рукой. Таким образом, вторым приемом определяют положение плода (при продольном положении с одной стороны определяют спинку, а с другой - мелкие части). Вторым приемом по положению спинки определяют позицию и вид позиции.
Третий прием. Определяют предлежащую часть плода. Правую руку кладут выше лонного сочленения и захватывают предлежащую часть плода, которая находится над входом малого таза. Эта часть плода рождается первой.
Четвертый прием. Акушерка встает спиной к лицу женщины. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концами пальцев определяют предлежащую часть и высоту стояния этой предлежащей части по отношению к полости малого таза.
Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 34 лет, срок беременности 37 недель.
Жалобы на схваткообразные боли в низу живота, слабость, головокружение, незначительные кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез: менструация без особенностей. Беременность вторая, первая закончилась родами два года назад. Данная беременность протекала без осложнений. В течение двух последних недель появились отеки, белок в моче, повысилось АД до 140/85 мм. рт. ст., 150\90 при исходном 110\70 мм рт. ст. Лечение не проводилось.
Объективно: кожа и слизистые бледные, АД 160\95,150\90мм, рт. ст., пульс 96 уд./мин.. Окружность живота 90 см, высота дна матки 35 см. Матка асимметричной формы, плотная, болезненная, не расслабляется в паузу, части плода определить не удается из - за плотности матки. Сердцебиение не прослушивается. Из влагалища выделяется темная кровь со сгустками.
Задания
1. Выявите проблемы женщины.
2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3. Оцените состояние беременной.
4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
5. Продемонстрируйте на фантоме тактику ведения последового периода. Определите признаки отделения плаценты.
Эталон ответа
1. Приоритетные проблемы:
Потенциальные проблемы:
2. Диагноз: Беременность вторая, 37 недель, преэклампсия средней тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Срок беременности фельдшер установил согласно обменной карте при обследовании: окружность живота - 90 см, ВДМ -35 см, что соответствует 37 неделям. Предполагаемая масса плода определена по формуле Жордания ОЖ х ВДМ 3150,0гр. Беременность осложнилась возникновением гестоза II половины беременности, о его наличии указывает триада симптомов Цангемейстера: гипертония, отеки, протеинурия. Длительность гестоза составляет две недели, это говорит о развившемся гестозе. На фоне развившегося гестоза возникло тяжелое осложнение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что сопровождается массивным внутренним кровотечением. Все признаки кровопотери присутствуют у данной беременной: слабость, головокружение, снижение АД, тахикардия; о полной отслойке плаценты говорит отсутствие сердцебиения плода.
Тяжесть общего состояния беременной не соответствует наружной кровопотере, что также указывает на преимущество внутреннего кровотечения.
3. Состояние беременной тяжелое.
4. Учитывая тяжесть состояния беременной, необходимо срочно госпитализировать ее в акушерский стационар на носилках в машине с сиреной. По рации сообщить в родильный дом о предстоящей операции.
Алгоритм оказания помощи:
5. Ведение последового периода требует внимательного и постоянного наблюдения за роженицей. Последовый период ведется строго выжидательно.
Для правильного ведения последового периода необходимо знать признаки отделения плаценты от стенки матки:
Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 35 лет, срок беременности 39 - 40 недель.
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появились 6 часов назад.
Анамнез: данная беременность пятая, четыре предыдущих закончились срочными, нормальными родами.
Объективно: - состояние роженицы удовлетворительное. АД 120/80, 115/75 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин.. Окружность живота 100 см, высота дна матки 35 см. Положение плода продольное, позиция первая, предлежит головка, большая ее часть находится в полости малого таза, сердцебиение плода 140 уд./мин.. Родовая деятельность схватки по 45 секунд через 2 - 3 минуты, во время осмотра отошли околоплодные воды, светлые, в умеренном количестве. Роженица начала тужиться, и через 15 минут родился плод мужского пола.
Через 10 минут после рождения ребенка, появились схваткообразные боли и одновременно выделилось 300 мл крови, дно матки отклонилось вправо и поднялось выше пупка, свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище. Кровотечение продолжается.
Задания.
1. Выявите проблемы роженицы.
2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3. Оцените состояние роженицы.
4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
5. Продемонстрируйте на фантоме наружные методы выделения последа.
Эталон ответа
1. Приоритетные проблемы:
Потенциальные проблемы:
2. Диагноз: роды пятые, срочные, домашние. Кровотечение в последовом периоде (ущемление последа).
Обоснование диагноза: ущемление последа установлено на основании наличия признаков отделения плаценты и задержки рождения последа.
Признаками отделения плаценты являются:
Таким образом, плацента от стенки матки отделилась, а родиться послед не может, так как он ущемился.
3. Состояние роженицы удовлетворительное.
4. При наличии ущемления последа фельдшер должен способствовать срочному выделению последа, так как остановка кровотечения возможна только после полного опорожнения матки.
Алгоритм действия в данной ситуации:
5. Наружные методы выделения последа применяют при ущемлении его.
Используют три способа:
а) Способ Абуладзе: опорожняют мочевой пузырь, матку приводят к средней линии, проводят легкий массаж. Затем обеими руками захватывают переднюю стенку живота в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Благодаря уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления послед обычно рождается.
б) Способ Гентера: после предварительного опорожнения мочевого пузыря и массажа матки, оказывающий пособие встает лицом к ногам роженицы, кисти рук, сжатые в кулак, кладет на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливает книзу – и послед рождается. Роженица не должна тужиться.
в) Способ Креде-Лазаревича: опорожняют мочевой пузырь и проводят легкий массаж матки, захватывают правой рукой дно матки таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, четыре пальца – на задней стенке матки, а ладонь – на дне матки и производят выжимание последа по направлению вниз вперед. Отделившийся послед выводят наружу. Роженица не должна тужиться.
Техника:
Фельдшера вызвали на дом к девочке 16 лет.
Жалобы: на кровотечение, которое продолжается уже семнадцатый день. Кровотечение незначительное. Перед этим была задержка менструации в течение пяти месяцев. В последние четыре дня появились слабость, головокружение.
Анамнез: в детстве перенесла много детских инфекционных заболеваний. В семье неблагоприятные бытовые условия. Менструации с 14 лет, нерегулярные, к врачу не обращалась, лечение не проводилось. Обильных кровотечений до этого момента не было
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. АД 100\60 мм рт. ст., пульс - 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких и сердечно - сосудистой системе патология не обнаружена. Живот мягкий. Органы мочевыделительной системы без патологии, функция желудочного - кишечного тракта в норме. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение на лобке скудное, малые половые губы не прикрыты большими, половая щель зияет, промежность высокая, втянутая.
Задания
1.Выявитие проблемы больной девочки.
2.Оцените состояние девочки.
3. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
4.Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
5. Продемонстрируйте бимануальное исследование гинекологических больных.
Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы:
2. Состояние девочки удовлетворительное.
3. Диагноз: дисфункциональное маточное ювенильное кровотечение. Генитальный инфантилизм.
Диагноз устанавливается на основании клинических данных:
4. Фельдшер обязан девочку направить на стационарное лечение, где проведут обследование, чтобы исключить другие причины кровотечения: заболевания крови, злокачественные новообразования. После точной диагностики проведут лечение по остановке кровотечения, коррекцию менструального цикла, антианемическую терапию.
5. Перед бимануальным исследованием освобождают мочевой пузырь, при значительном переполнении толстого кишечника ставят очистительную клизму и, если сильно загрязнены наружные половые органы, их обрабатывают дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина). Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, а 2 и 3 пальцы правой руки вводят во влагалище. Определяют состояние стенок влагалища, емкость, складчатость, исследуют влагалищные своды. При исследовании влагалищной части шейки матки определяют её форму, консистенцию, проходимость шеечного канала. Пальцы правой руки устанавливают в переднем своде влагалища, и в этот момент левую руку кладут ладонью на живот, сближая пальцы обеих рук, находят тело матки, определяя ее форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем обе руки перемещают влево и через левый боковой свод исследуют левые придатки, а затем руки перемещают вправо и исследуют правые. В конце исследования выводят из влагалища пальцы правой руки и обращают внимание на выделения. В норме они должны быть бесцветными, прозрачными.
К фельдшеру на ФАП обратилась больная 49 лет.
Жалобы: на плохое самочувствие, бессонницу, потливость, приступы приливов жара, которые повторяются до 15 раз в сутки.
Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было двое родов, 2 медицинских аборта, которые прошли без осложнений. Менструальный цикл установился в 13 лет, был регулярным до 47 лет. В последние два года менструации стали короткими, редкими, нерегулярными. Больную стали беспокоить головные боли, нарушился сон, появились приступы болей за грудиной по типу " стенокардии", приступы приливов жара.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 36,8, АД 140\90 мм рт. ст., пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. В легких патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный.
Бимануальное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, влагалище свободное, шейка обычной консистенции. Матка в antеvегsio - flexio, не увеличена, туго эластичной консистенции, безболезненна, подвижная. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения светлые.
Задания.
1. Выявите проблемы женщины.
2. Оцените состояние больной.
3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
4. Определите тактику фельдшера в конкретной ситуации и тактику лечения данного патологического процесса.
5. Продемонстрируйте технику биопсии.
Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы больной:
Потенциальные проблемы:
2. Состояние больной средней степени тяжести.
3. Диагноз: климактерический синдром средней степени тяжести.
Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов:
4. Фельдшер должен:
5. Техника биопсии.
Биопсия - это прижизненное взятие кусочка ткани для последующего гистологического исследования при подозрении на злокачественный процесс.
В гинекологии ткань берут из шейки матки, влагалища и наружных половых органов.
Необходимы следующие инструменты: зеркала, пулевые щипцы, скальпель, корнцанг, иглодержатель, игла, шовный материал.
Последовательность данной манипуляции.
1. Вводятся зеркала для обнажения шейки матки и влагалища.
2. Шейка захватывается в двух местах пулевыми щипцами так, чтобы этот участок, подлежащий биопсии, находился между этими пулевыми щипцами. Из подозрительного участка вырезают клиновидный кусочек, который должен содержать не только пораженную ткань, но и часть здоровой ткани. На рану накладывают узловатые кетгутовые швы, рану обрабатывают раствором спирта и йода. Материал помещают в баночку с 5% раствором формалина или 70 раствором спирта.
В направлении на гистологическое исследование указывают: фамилию, возраст больной, адрес, клинический диагноз и характер направляемого материала.
Фельдшер скорой помощи вызван к женщине 25 лет.
Жалобы: на сильные боли внизу живота, повышение температуры, обильные бели.
Анамнез: менструация с 14 лет, по 4-5 дней, последняя менструация 5 дней назад. Не замужем. Две недели назад было случайное половое сношение. Перед менструацией появились рези при мочеиспускании, лечилась, принимала таблетки фуразолидона. После менструации появились боли внизу живота, которые постепенно усилились, повысилась температура.
Объективно: состояние средней тяжести, пульс 90 ударов в минуту, температура 38°С, АД 120\80 мм рт. ст. Кожа чистая, горячая на ощупь. Сердце и легкие без патологии. Пальпация нижних отделов живота болезненна.
Задания.
1. Выявите проблемы пациентки.
2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
3. Определите тактику фельдшера.
4. Расскажите о методах лечения данной патологии.
5. Продемонстрируйте технику осмотра шейки матки в зеркалах.
Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы
Потенциальные проблемы
2. Предположительный диагноз: восходящая гонорея, острый гонорейный эндометрит.
Диагноз установлен на основании анамнеза, жалоб, клинических симптомов. В анамнезе случайное половое сношение и явления нисходящей гонореи, которые под влиянием фуразолидона уменьшились. Менструация способствовала распространению инфекции за пределы внутреннего зева и возникновению восходящей гонореи. Это подтверждают клинические симптомы у данной больной: боли в животе, повышение температуры, болезненность при пальпации нижних отделов живота и обильные бели.
3. Госпитализация больной в гинекологический стационар для подтверждения диагноза и лечения.
4. Лечение должно быть комплексным. Основное место в лечении гонореи принадлежит антибиотикам группы пенициллинового ряда и его полусинтетическим аналогам: ампициллин, оксациллин, ампиокс и другие. Для повышения эффективности лечения показано сочетание антибиотиков с сульфаниламидами и нитрофуранами. При лечении применяются гоновакцина и пирогенал, а также десенбилизирующие, дезинтоксикационные и общеукрепляющие средства.
5. Исследование с помощью зеркал проводится до бимануального исследования. В женской консультации используют зеркала Куско. Женщину укладывают в гинекологическое кресло, левой рукой разводят малые половые губы, а правой во влагалище вводят зеркало Куско. Зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища, далее зеркало поворачивают в поперечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра.
Вызов фельдшера ФАП на дом к больной женщине 43 лет.
Жалобы: на значительное кровотечение из половых путей в течение 8 дней. Сегодня кровотечение усилилось, у женщины появилось головокружение, слабость, шум в ушах. Данное кровотечение было расценено самой женщиной как очередная менструация.
Анамнез: менструальный цикл установился своевременно и был нормальным до 40 лет. В течение последних трех лет менструации стали более обильными, длительными. Половая жизнь с 23 лет, было двое родов и один аборт без осложнений. В течение последних 10 лет женщина не беременеет, хотя и не предохраняется. Три года назад обнаружена миома матки, и женщина была поставлена на диспансерный учёт. Лечение не было рекомендовано, так как размеры опухоли были небольшими (8 недель). В дни менструации больная принимала сокращающие препараты.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледноватые АД 100\70 - 110\65 мм. рт. ст., пульс - 86 ударов в минуту ритмичный. Живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание не нарушено. Наружные половые органы сформированы правильно. Шейка при осмотре зеркалами чистая. Матка в нормальном положении, безболезненная, увеличена до 10-11 недель, поверхность ровная, гладкая, плотноватой консистенции, своды свободные, придатки не определяются. Выделения кровянистые, в умеренном количестве.
Задания.
1. Выявите проблемы женщины.
2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
3. Назовите, какие дополнительные методы исследования применяют для уточнения диагноза.
4. Определите тактику фельдшера и перечислите методы лечения у данной больной.
5. Продемонстрируйте взятие мазков на гонорею с провокацией.
Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы больной:
Потенциальные проблемы:
2. Предположительный диагноз: Субмукозная миома матки.
Диагноз ставится на основании анамнеза и клинических данных:
3. С целью уточнения диагноза можно применить дополнительные методы исследования:
4. Фельдшер в конкретной ситуации обязан транспортировать больную в гинекологический стационар. Наиболее рационально - в гинекологическое отделение онкологического диспансера. Необходимо ввести больной перед транспортировкой: кровоостанавливающие, сокращающие средства. На современном этапе субмукозные миомы лечат только оперативными методами: ампутация тела матки или экстирпация матки, если узлы располагаются низко, исходят из шейки.
5. Провокация - это искусственное обострение воспалительного процесса.
Цель: подтверждение критерия излеченности больной.
Применяют следующие методы провокации:
Больную приглашают в последний день менструальных выделений, применяют какой - либо метод провокации и через 24-48-72 часа берут мазки из уретры, цервикального канала и прямой кишки.
Больная не должна мочиться 1,5 - 2 часа.
Мазки берут три дня подряд в течение трех циклов и всего девять раз. При отрицательных ответах всех мазков женщина считается здоровой и снимается с диспансерного учета.
На прием к фельдшеру ФАП обратилась больная 42 лет.
Жалобы: на беспорядочные кровянистые выделения, жидкие водянистые бели с примесью крови.
Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было 2 родов, 9 искусственных медицинских абортов. Последний аборт был 5 лет назад. Не предохраняется, беременность не наступает. Роды и аборты протекали, со слов больной, без осложнений. Последние менструация - 2 недели назад. В прошлом переболела метроэндометритом. Считает себя больной три месяца.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура в норме. Р - 76 ударов в минуту, ритмичный, АД 130\90 - 140\80 мм. рт. ст. Кожа и видимые слизистые бледноватые. Функция сердечно-сосудистой системы и органов дыхания без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено. Функция желудочно-кишечного тракта без патологии. Шейка при осмотре зеркалами неувеличена, обычной окраски. На передней губе - эрозия размерами в диаметре 1,5 х 1,5 см, ярко розового цвет. Ткани эрозии хрупкие, при контакте крошатся и кровоточат, ткани вокруг эрозии плотные инфильтрированные. При двуручном исследовании матка не увеличена, в нормальном положении, плотно - эластичной консистенции, подвижная, безболезненная. Боковые своды влагалища глубокие, свободные, придатки не определяются.
Задания
1. Выявите проблемы женщины.
2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
3. Перечислите, какие дополнительные методы исследования можно применить для подтверждения диагноза.
4. Определите тактику фельдшера.
5. Продемонстрируйте на фантоме пробное выскабливание полости матки.
Эталон ответа
1.Приоритетные проблемы больной:
Потенциальные проблемы:
2. Предположительный диагноз: рак шейки матки I стадии.
Клинические признаки:
3. Дополнительные методы исследования:
4. Фельдшер обязан больную срочно направить в онкологический диспансер.
5. Показания для пробного выскабливания - это подозрение:
Необходимо приготовить: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, корнцанги.
При данной операции последовательно выполняют: зондирование полости матки, расширение шеечного канала, выскабливание эндометрия. Полученную ткань заливают спиртом или раствором формалина и отправляют в гистологическую лабораторию. В направлении отмечают: ФИО больной, возраст, адрес, дату и клинический диагноз. Операция проводится с обезболиванием (ингаляционный, внутривенный наркоз, местное обезболивание).
Вызов фельдшера скорой помощи к беременной женщине 19 лет, беременность на сроке 34 недели.
Жалобы : на головную боль, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастральной области, была однократная рвота.
Анамнез: беременность первая, состоит на учете в женской консультации. Две недели назад было обнаружено повышение АД до 140 \ 90, 145\95 мм. рт. ст., от госпитализации в ОПБ беременная отказалась.
Объективно: кожные покровы бледные, лицо одутловато. АД –160/100, 170/110 мм. рт. ст., на ногах отеки.
Задания
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД у беременных.
Эталон ответа
Диагноз: беременность 34 недели преэклампсия. Беременность устанавливается на основании анамнеза, женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации.
Преэклампсия подтверждается клиническими симптомами:
2. Учитывая, что преэклампсия, как правило, является предшествующей стадией эклампсии, последовательность оказания доврачебной помощи должна быть следующей:
3. Измерение АД у беременных производится на обеих руках.
Последовательность действий:
Поступил вызов к беременной женщине 22 лет, срок беременности 38 недель.
Жалобы на головную боль, ухудшение зрения. При обследовании у беременной появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и рук, затем присоединились тонические и клонические судороги, дыхание остановилось, появился цианоз лица, изо рта появилась пена, окрашенная кровью. АД 170/110, 175/110 мм рт. ст., приступ продолжался 1,5 минут.
Задания
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте на фантоме технику выслушивания сердцебиения плода.
Эталон ответа
Диагноз: беременность первая, 38 недель. Эклампсия.
Эклампсия подтверждается наличием судорожного припадка, которому предшествовали симптомы преэклампсии: головная боль, нарушение зрения. Приступ судорог длился в несколько этапов:
2. Алгоритм действия доврачебной помощи:
3. Техника аускультации плода у беременных и рожениц.
Аускультация проводится акушерским стетоскопом, широкая воронка которой прикладывается к оголенному животу женщины.
Сердечные тоны плода лучше прослушиваются со стороны позиции, на уровне грудной клетки плода. Во время беременности при головном предлежании и первой позиции стетоскоп устанавливается слева ниже пупка, при второй позиции - справа ниже пупка. При тазовом предлежании стетоскоп устанавливается справа или слева, в зависимости от позиции выше пупка.
Вызов к беременной женщине 20 лет, срок беременности 28 недель.
Жалобы: на постоянную боль в животе, больше справа, была однократная рвота.
Анамнез: заболела накануне, вечером, появилась ноющая боль в правой подвздошной области, утром боли усилились, присоединились тошнота и рвота.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,8, АД 120\80 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, язык сухой, обложен серым налетом. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации правой подвздошной области отмечаются напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный.
Задания
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий фельдшера по оказанию неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте пальпацию частей плода на поздних сроках беременности.
Эталон ответа
1. Диагноз: беременность 28 недель. Острый аппендицит.
Диагноз острого аппендицита устанавливается на основании клинических симптомов: боль внизу живота, больше справа, в подвздошной области, тошнота, рвота, повышение температуры (до 37,8С), учащение пульса (90 уд./мин.), сухой, обложенный налетом язык, напряжение мышц брюшной стенки живота и положительный симптом Щёткина – Блюмберга.
2. Немедленная госпитализация в машине скорой помощи, в сопровождении фельдшера, с сиреной в хирургическое отделение для проведения оперативного лечения.
3. Пальпацию живота беременной производят по плану, применяют 4 приема Леопольда. Алгоритм выполнения манипуляции – в соответствии со стандартом.
Вызов к беременной женщине 27 лет.
Жалобы : на тянущие боли внизу живота.
Анамнез- беременность третья, желанная, состоит на учете в женской консультации. Две первые беременности закончились искусственными абортами. Последняя менструация три месяца назад.
Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту АД 120\80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Кровянистые выделения из половых путей отсутствуют.
Задания
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику взятия мазка на гонорею.
Эталон ответа
1. Диагноз: беременность 12 недель. Самопроизвольный угрожающий аборт.
Беременность 11 - 12 недель устанавливается на основании данных анамнеза: последняя менструация три месяца назад. На самопроизвольное начало угрозы аборта указывает тот факт, что беременность желанная и женщина состоит на учете в женской консультации. Симптомами угрозы выкидыша являются: тянущие боли внизу живота, в пояснице (в анамнезе два медицинских аборта, которые спровоцировали угрозу прерывания беременности).
2. Последовательность оказания доврачебной помощи:
3. Мазок следует брать до мочеиспускания.
Женщина укладывается на гинекологическое кресло. Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, ложечкой Фолькмана берут содержимое из уретры, после предварительного массажа уретры и наносят на предметное стекло в виде буквы “U”. Затем во влагалище вводят зеркало Куско и берут содержимое из цервикального канала другим концом ложечки Фолькмана, наносят на предметное стекло в виде буквы “С”. Мазок высушивают и проводят бактериоскопию
Фельдшера ФАП вызвали на дом к беременной женщине 30 лет, беременность желанная.
Жалобы на маточное кровотечение и схваткообразные боли в животе.
Анамнез: беременность четвертая, первая закончилась родами, две последние медицинскими абортами. Последняя менструация была три месяца назад. Беременная состоит на учете у фельдшера ФАП. В течение последних 2 -3 дней появились ноющие боли внизу живота, которые час назад приняли схваткообразный характер. Появилось кровотечение.
Объективно: беременная бледная, пульс 90 уд./мин., АД 100\60 мм рт. ст. Живот болезнен при пальпации. На подкладной пеленке кровь.
Задания
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.
3. Подготовьте инструменты для выскабливания полости матки.
Эталон ответа
1. Диагноз: беременность 12 недель. Самопроизвольный аборт в ходу. Кровотечение.
Беременность 12 недель устанавливается на основании анамнеза, последняя менструация была 3 месяца назад. Самопроизвольность аборта подтверждается тем, что беременность желанная и женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации. Стадия аборта устанавливается на основании клинических признаков: схваткообразных болей в животе и обильного кровотечения. Это говорит о том, что плодное яйцо отслоилось от стенки матки полностью и изгоняется из полости матки. Кровотечение подтверждается наличием крови на наружных половых органах, бедрах и подкладной пеленке.
2. Последовательность действий по оказанию неотложной помощи:
Вызов к беременной женщине, в возрасте 30 лет.
Жалобы: на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез: беременность первая, желанная, протекала нормально, срок беременности 14 недель. Десять дней назад перенесла грипп. В течение последних двух дней появились тянущие боли внизу живота, в последние 6 часов боли усилились, возникло кровотечение. Со слов женщины родился плод.
Объективно: состояние средней тяжести, кожа и слизистые бледные, пульс 90 ударов в мин, АД 100\60 мм. рт. ст. Из половых путей наблюдается сильное кровотечение.
Задания
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте на фантоме биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Эталон ответа
1. Диагноз: беременность 14 недель. Самопроизвольный неполный аборт.
Срок беременности выясняется из данных анамнеза. Самопроизвольность аборта подтверждается тем, что беременность желанная, женщина состояла на учете. Причиной самопроизвольного выкидыша является перенесенное вирусное заболевание - грипп.
Неполный аборт подтверждается наличием схваткообразных болей в животе, обильным маточным кровотечением и рождением плода. Эти данные указывают на то, что плодное яйцо родилось, а другие элементы плодного яйца остались в полости матки.
2. Алгоритм действий фельдшера:
3. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания - это сумма движений плода, которые он проделывает с целью приспособления к размерам малого таза. Самый нормальный биомеханизм родов - при переднем виде затылочного предлежания, т. к. головка у плода проходит своим малым косым размером =9,5 см через самые большие размеры малого таза.
1 момент. Головка во входе в малый таз делает сгибание в результате чего первой опускается в полость малого таза затылочная кость.
2 момент. Внутренний поворот головки: начинается во входе и заканчивается в выходе из малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок - кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера во входе в малый таз постепенно переходит в прямой размер выхода из малого таза, в полости малого таза он находится в одном из косых размеров.
3 момент. Разгибание головки. При этом подзатылочная ямка прижимается к нижнему краю симфиза и вокруг нее головка разгибается: постепенно рождаются затылок, теменные бугры, лобик и в последнюю очередь личико и подбородок.
4 момент. В полость малого таза опускается плечевой пояс плода. Плечики опускаются до тазового дна межплечевой линией в поперечном размере, но родиться через поперечный размер выхода в таком положении они не смогут. Поэтому, с целью приспособления к прямому размеру выхода (он увеличивается в родах до 11,5 -12 см), плечики совершают внутренний поворот и межплечевая линия устанавливается в прямом размере выхода. Головка делает наружный поворот затылком в сторону позиции, т.к. спинка возвращается обязательно в прежнюю сторону. Далее под нижний край симфиза подходит переднее плечико и фиксируется, и над промежностью рождается заднее плечико, из-под симфиза рождается переднее плечико и окончательно все туловище. Проводной точкой является малый родничок, который располагается в центре родовой опухоли.
Поступил вызов к беременной женщине 20 лет, срок беременности 35 недель.
Жалобы: на сильные постоянные боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез: данная беременность первая, протекала нормально, но в последние две недели появились отеки и повысилось АД до 140/90 и 145/90 мм. рт. ст.
Объективно: кожные покровы бледные, АД 160/100 и 150/95 мм рт. ст. пульс 90 ударов в мин., тонус матки повышен, матка болезненна при пальпации, сердцебиение плода глухое, 120 ударов в мин., на ногах отеки, из половых путей незначительные кровянистые выделения темного цвета со сгустками. При транспортировке в акушерский стационар состояние беременной ухудшилось, АД 100/60 мм. рт. ст., пульс 100 ударов в мин., появилось: головокружение, холодный липкий пот, бледность кожных покровов, шум в ушах.
Задания
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий при оказании доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте на фантоме технику наложения швов на промежность при разрыве первой
степени.
Эталон ответа
1. Диагноз: беременность 35 недель. Преэклампсия средней тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок первой степени.
Преэклампсия средней тяжести установлена на основании клинических симптомов: повышение АД 160\100 и 150/95 мм. рт. ст. и отеки на ногах.
Гестоз II половины беременности является, в данном случае, способствующим фактором для возникновения тяжелого осложнения беременности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Преждевременная отслойка подтверждается наличием жалоб: незначительного кровотечения из половых путей, сильной болью в животе.
Геморрагический шок подтверждается клиническими симптомами: бледностью кожных покровов, снижением АД, тахикардией, гипоксией плода.
2. Алгоритм действий фельдшера:
3. Наложение швов на промежность производится после рождения последа при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Перед наложением швов обнажают рану промежности, высушивают ее и приступают к наложению швов. При разрыве первой степени вначале накладывают кетгутовые швы на слизистую влагалища, затем на кожу промежности. Швы накладываются на расстоянии 1 см друг от друга. Иглой захватывают все слои ткани, при этом не оставляют щели-карманы, где возможно скопление послеродовых выделений с последующим инфицированием. Наложенные швы обрабатывают йодонатом.
Вызов к роженице 40 лет, рожает дома, роды в срок.
Жалобы: на схваткообразные боли в животе и пояснице, боли начались 6 часов назад.
Объективно: схватки частые, болезненные, к ним присоединились потуги. Матка напряжена, не расслабляется в паузе, нижний сегмент перерастянут, болезненный при пальпации, контракционное кольцо на уровне пупка, роженица беспокойная. Во время обследования внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот, после этого родовая деятельность прекратилась, появилось головокружение, слабость, АД 100/60 мм рт. ст. При аускультации сердцебиение плода не выслушивается, при пальпации через брюшную стенку живота определяются части плода.
Задания
1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте на фантоме классическое, ручное пособие при тазовом предлежании.
Эталон ответа
1. Диагноз: беременность 39-40 недель. Первый период родов. Самопроизвольный разрыв матки. Мертвый плод.
Самопроизвольный разрыв тела матки установлен на основании клинических симптомов: сильных болей внизу живота, подобных удару ножа; прекращения родовой деятельности; пальпации частей плода через брюшную стенку; признаков геморрагического шока.
2. Роженица нуждается в срочной операции.
Алгоритм действия фельдшера при оказании неотложной помощи:
3. Классическое, ручное пособие при тазовом предлежании. Цель пособия – выведение ручек и головки плода.
Особенности пособия:
Техника пособия:
Фельдшера ФАП вызвали к родильнице, выписанной из родильного дома 5 дней назад.
Жалобы на повышение температуры до 39 градусов, озноб, боль в правой молочной железе.
Анамнез: болеет шестой день, вначале появились трещины на сосках, затем боль в области молочной железы и повышение температуры.
Объективно: температура 39,2 , правая молочная железа увеличена, напряжена, горячая на ощупь. Кожа в верхнем наружном квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличенные, болезненные при пальпации.
Задания
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте на фантоме технику оказания акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания.
Эталон ответа
1. Диагноз: послеродовый период (10 сутки), правосторонний инфильтративно- гнойный мастит. Правосторонний инфильтративно-гнойный мастит установлен на основании анамнеза: роды 10 дней назад, трещины на сосках, что является входными воротами для инфекции. Инфильтративно- гнойная форма мастита подтверждается наличием клинических симптомов: температуры, боли и напряжения в правой молочной железе. Кожа в наружно-верхнем квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре и все эти симптомы характерны для гнойно - инфильтративного мастита.
2. Алгоритм действий фельдшера:
3. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания
Цель пособия: предупреждение родовых травм плода и родовых травм у матери.
Перед оказанием пособия:
Акушерка встает справа от роженицы и начинает оказывать пособие с момента прорезывания головки.
1 момент Кисть левой руки располагают на лобке, а кончиками пальцев растягивают дополнительно ткани вульварного кольца. При этом головка дополнительно сгибается: сдерживается чрезмерно быстрое продвижение головки и предупреждается преждевременное разгибание ее. Головка медленно продвигается вниз и прорезывается.
2 момент Когда затылок родится и область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза , роженице запрещают тужиться с этого момента и до выведения всей головки. Акушерка захватывает всей левой рукой головку и постепенно, осторожно ее разгибает, в этот момент правой рукой сводят с головки ткани промежности. Над промежностью рождается лоб, личико и подбородок.
3 момент С очередной потугой головка поворачивается личиком к левому или правому бедру матери. Одной рукой придерживают головку плода, а указательный палец другой руки со стороны спинки плода вводят в подмышечную впадину переднего плечика и делают тракцию кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого освобождают заднее плечико. Для этого : одной рукой головку приподнимают кпереди, указательный палец другой руки вводят в подмышечную впадину заднего плечика и делают тракцию кпереди, освобождается заднее плечико. Затем обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху, рождение нижней части туловища проходит без затруднений. Ребенка укладывают на заранее приготовленное место. И в первую очередь очищают верхние дыхательные пути от слизи, чтобы он мог сделать первый вдох.
ЗАДАЧА № 10
На ФАП к фельдшеру обратилась беременная 25 лет, срок беременности 37-38 недель.
Жалобы: на кровотечение из половых путей, которое появилось во время акта дефекации среди полного здоровья два часа назад.
Анамнез: беременность третья, две первые закончились медицинскими абортами.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 110\70 и 110\75 мм. рт. ст. Пульс 75 ударов минуту. При пальпации матка овоидной формы, тонус матки не повышен, безболезненна. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в малый таз. При аускультации - сердцебиение плода 130 ударов в минуту, ритмичное. Над симфизом выслушивается шум со стороны сосудов матки. Из половых путей выделяется алая, жидкая кровь.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм действий оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте на фантоме влагалищное исследование.
Эталон ответа
1. Диагноз: беременность 37-38 недель. Предлежание плаценты.
Предлежание плаценты подтверждается следующими клиническими симптомами: кровотечение, возникшее на поздних сроках беременности, на фоне полного здоровья, без болей. Кровь ярко-красного цвета без сгустков. При обследовании: матка овоидной формы, безболезненная, невозбуждена, предлежащая часть расположена высоко над входом в малый таз. При аускультации над симфизом выслушивается шум со стороны сосудов матки.
2. Тактика фельдшера при данной патологии:
3. Проведение влагалищного исследования на фантоме.
Подготовить: фантом, перчатки, инструменты, раствор фурацилина, лоток, ватные шарики.
Влагалищное исследование проводится при развернутой операционной, обработав руки, надевают стерильные перчатки, обрабатывают наружные половые органы раствором фурацилина. Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, два пальца правой руки указательный и средний вводят во влагалище. Оценивается состояние влагалища, шейки матки, степень ее раскрытия, целостность плодного пузыря, предлежащую часть. Измеряют диагональную коньюгату. После осмотра проводят санацию влагалища фурацилином.
На ФАП доставлена женщина 28 лет.
Жалобы: на слабость, головокружение и сильные боли внизу живота, которые возникли внезапно, боли иррадиируют во влагалище и прямую кишку.
Анамнез: считает себя беременной, последняя менструация пять недель назад.
Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 90\55мм рт ст. Пульс 100 ударов в минуту, живот резко болезненный, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. При попытке встать с кушетки женщина потеряла сознание.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Составьте алгоритм действия фельдшера и обоснуйте каждый этап.
3. Подготовьте инструменты к пункции заднего свода влагалища.
Эталон ответа
1. Диагноз: прервавшаяся внематочная беременность.
Диагноз подтверждают:
2. Алгоритм действий фельдшера:
3. Инструменты для пункции заднего свода влагалища:
Вызов к женщине 27 лет.
Жалобы: схваткообразные боли внизу живота, темные кровянистые выделения из половых путей, отсутствие менструации в течение 5 недель.
Анамнез: Менструации с 13 лет без особенностей. Замужем. Были одни роды и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания - воспаление придатков матки.
Объективно: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, АД - 100/60 мм рт. ст., пульс 100уд/мин. Живот вздут, в нижних отделах симптом Щеткина -Блюмберга положительный.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз
2. Составьте алгоритм действий для оказания доврачебной помощи.
3. Подготовьте набор инструментов для пункции заднего свода влагалища.
Эталон ответа
1. Диагноз: внематочная беременность, трубный аборт.
Диагноз установлен на основании анамнеза: отсутствие менструации в течение 5 недель (вероятный признак беременности). Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта подтверждают жалобы больной и клинические симптомы: приступы схваткообразной боли, после которой появляются кровянистые выделения из половых путей, темного цвета и симптомы внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, положительный симптом Шеткина - Блюмберга.
2. Алгоритм действий:
3. Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища
Вызов к женщине 42 лет.
Жалобы: на сильные, постоянные боли в животе, которые возникли после физического напряжения, продолжаются в течение 4 часов.
Анамнез: менструальная функция без особенностей, было двое родов, 2 мед. аборта. В течение последних 7 лет жизни при регулярной половой жизни и без применения контрацептивов беременность не наступает.
Объективно: состояние средней тяжести, положение вынужденное, АД 110/70мм.рт.ст., пульс 90 уд/мин. Сердце и легкие без особенности. Живот слегка вздут, напряжен, не участвует в акте дыхания, при пальпации резкая болезненность, особенно в нижних отделах . Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В правой подвздошной области определяется опухолевидное образование размером с куриное яйцо, мало подвижное, резко болезненное.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий фельдшера и обоснуйте каждый этап
3. Продемонстрируйте технику влагалищного спринцевания.
Эталон ответа
1. Диагноз: перекрут ножки кисты (кистомы) яичника. Острый живот.
Диагноз подтверждают клинические симптомы и данные объективного исследования:
2. Алгоритм действий фельдшера:
3.Для влагалищного спринцевания необходима кружка Эсмарха, емкостью 1,5-2 литра, р-р лекарственного средства 1,5-2 литра.
Спринцевание проводят: в положении лежа на гинекологическом кресле, наконечники стерилизуют кипячением. Проверив температуру жидкости, спускают некоторое количество жидкости, обмывают струей воды наружные половые органы и вводят наконечник во влагалище на глубину 4-5см. Струя воды должна быть направлена в область заднего свода.
На ФАП доставлена женщина 32 лет.
Жалобы - на слабость и острые боли внизу живота, которые более выражены слева. Боли возникли внезапно час назад.
Анамнез - больная стоит на диспансерном учете по поводу хронического воспаления придатков матки. Последняя менструация была две недели назад.
Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа бледная. АД 95/60 мм рт ст. Пульс 98 уд./ мин. Живот мягкий, резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина – Блюмберга положительный.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм действий фельдшера.
Эталон ответа
1. Диагноз - апоплексия яичника. Геморрагический шок 1 стадии.
Диагноз устанавливается на основании анамнеза:
Диагноз - подтверждают клинические симптомы:
Геморрагичекий шок подтверждают: АД 95/60 мм рт. ст., тахикардия, бледность кожных покровов.
2. Алгоритм действий фельдшера:
3. Техника бимануального исследования:
В конце исследования обращают внимание на характер, цвет и запах выделений.
Вызов к женщине, упала на острый предмет на стройке.
Жалобы: на боль в области половых органов, кровотечение.
Объективно: состояние средней тяжести, бледная, стонет, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 90 уд./мин. В области лобка, больших половых губ гематома и рваная рана.
Задания
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий фельдшера скорой помощи по оказанию неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте на фантоме технику введения влагалищного тампона.
Эталон ответа
1. Диагноз: травма наружных половых органов, гематома, рваная рана наружных половых органов, наружное кровотечение.
Диагноз устанавливается на основании анамнеза: падение на острый предмет на стройке, а также на основании объективного осмотра и клинических симптомов: гематомы в области лобка и больших половых губ, рваной раны, кровотечения, бледности кожных покровов, снижения АД, тахикардии.
2. Алгоритм действий фельдшера:
3. Техника введения влагалищных тампонов:
Через 10 - 12 часов потягиванием за свободный конец тесьмы женщина сама удаляет тампон из влагалища.