Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
23
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ЛІТВІНОВ ВОЛОДИМИР ВАЛЕНТИНОВИЧ
УДК 618.14 –: 618.5 –. 888.61
РЕАБІЛІТАЦІЯ ЖІНОК, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ЕНДОМЕТРИТ ТА ПЕРИТОНІТ ПІСЛЯ
КЕСАРЕВА РОЗТИНУ
14.01.01 –акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук
Одеса –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика.
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика.
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович, завідувач кафедри медичної перинатології, дитячої та підліткової гінекології Одеського державного медичного університету;
доктор медичних наук, професор Мазорчук Борис Федорович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова.
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділ патології вагітності та пологів.
Захист відбудеться “5”лютого 1999 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті (270100, м.Одеса, пров.Валіховський,2).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (270100, м.Одеса, пров.Валіховський,3).
Автореферат розісланий “25”____грудня______ 1998 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
канд.мед.наук, доцент Рожковська Н.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема гнійно-септичних ускладнень після операції кесарева розтину є однією з найбільш актуальних в сучасному акушерстві(В.И.Краснопольский, 1994; Б.М.Венцківський та співавт., 1995; В.М.Запорожан та співавт., 1995). Це обумовлено зростаючою частотою абдомінального розродження з одного боку, а з іншого –ростом септичної інфекції, особливо в останні роки (В.І.Грищенко та співавт., 1995; О.Т.Михайленко, 1995; Ю.С.Паращук, 1995).
Одним з найбільш невирішених питань даної проблеми є віддалені наслідки перенесених ускладнень, причому як генералізованих, так і локалізованих. Небагаточисельні наукові розробки в цьому напрямку свідчать про те, що наслідки пуерперальної септичної інфекції виявляються протягом тривалого часу, звичайно носять персистуючий характер з незначними проміжками ремісії (М.О.Репіна, 1988; Д.І.Боцюра, 1995). Це обумовлено наявністю хронічного запалення, патологічними взаємовідношеннями, які встановились в ендокринній системі, порушеннями імунологічної толерантності, обмінних процесів та невротичними розладами (И.Р.Зак и соавт., 1987; В.И.Краснопольский, 1994). Наслідком подібних порушень є тривалі страждання жінок, що, в свою чергу, призводить до зниження і втрати працездатності, дезадаптації в сімї, значним економічним витратам.
Все вище приведене діктує необхідність організації диспансерного спостереження за даною групою хворих з проведенням реабілітаційних заходів, спрямованих на нормалізацію здоровя та відновлення соціальної активності. Удосконалення диспансерного спостереження та оптимальна реабілітація жінок, які перенесли ендометрит і перитоніт після кесарева розтину, є однією з найбільш актуальних задач сучасного акушерства та гінекології.
Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами
Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № д.р. 0196 40 10590.
Мета роботи і задачі дослідження
Мета роботи: знизити частоту і ступінь вираженості нейроендокринних порушень у жінок, які перенесли ендометрит та перитоніт після кесарева розтину на підставі вивчення функціонального стану гіпоталамо-гіпофізарної системи, гормональної функції яєчників, надниркових залоз та розробки комплексу реабілітаційних заходів.
Задачі дослідження:
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведені дослідження функціонального стану гіпоталамо-гіпофізарної ділянки головного мозку, гормональної функції яєчників та надниркових залоз, що дозволило отримати нові дані про патогенез післяпологової нейроендокринної патології у жінок з різними формами гнійно-септичної інфекції після операції кесарева розтину.
Вперше встановлено взаємозвязок між видом нейроендокринних порушень і формою гнійно-септичної інфекції після абдомінального розродження.
Вперше розроблено комплекс реабілітаційних заходів з використанням спрямованої гормональної терапії у жінок, які перенесли ендометрит та перитоніт після кесарева розтину, що сприятиме зниженню захворюваності у жінок репродуктивного віку.
Практичне значення отриманих результатів. Встановлено фактори ризику і причини розвитку основних форм гнійно-септичних ускладнень у жінок після абдомінального розродження. Запропоновано для впровадження в практику методи контролю за перебігом віддаленого післяпологового періоду у жінок, які перенесли ендометрит та перитоніт після кесарева розтину, з використанням клінічних, ендокринологічних даних, а також компютерної томографії та електроенцефалографії.
Розроблено практичні рекомендації для лікарів щодо відновлювального лікування жінок, які перенесли ендометрит та перитоніт після абдомінального розродження, з рекомендаціями конкретного виду спрямованої гормональної терапії в комплексі з імуностимулюючою, розсмоктуючою, протиспайковою та фізіотерапією.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано дисертантом за період з 1996 по 1998 рік. Пошукувачем здійснено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 90 хворих, які перенесли ендометрит та перитоніт після кесарева розтину. Самостійно проведено забір та підготовку біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних досліджень виконана безпосередньо автором та в співавторстві.
Автором розроблена методика реабілітації жінок, які перенесли ендометрит та перитоніт після абдомінального розродження, що дозволило знизити частоту патологічних станів у жінок репродуктивного віку. Статистична обробка даних проведена виключно автором.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (вересень, 1997); м.Київа (вересень, 1997); Р.Крим (червень, 1998); ІІ пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (вересень, 1998) та на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія”Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (жовтень, 1998).
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 7 друкованих праць в профільних журналах та збірниках.
Структура дисертації. Зміст роботи викладено на 143 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу методи дослідження та лікування, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та покажчика літератури, який включає 101 вітчизняне і 79 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 24 таблицями та 22 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань було обстежено 90 хворих, 30 –склали контрольну групу; 40 - які перенесли ендометрит і 20 –перитоніт після кесарева розтину. Останні були розподілені на рівні підгрупи: по 20 і 10 жінок, в залежності від методики реабілітаційних заходів. Клініко-лабораторне обстеження за хворими проводилось впродовж двох років з інтервалом через кожні 6 місяців. При розподіленні хворих на групи дотримувались принципу рандомінізації. Результати попередніх досліджень дозволили нам розробити комплекс реабілітаційних заходів, який включає в себе імуностимулюючу, розсмоктуючу, протиспайкову, вітаміно- і фізіотерапію у сполученні зі спрямованою гормональною корекцією. Спрямована гормональна корекція проводилась тільки після припинення лактації. Час її початку залежав від вираженості клінічної симптоматики та ендокринологічних змін, але не раніше 2-3 місяців після закінчення періоду лактації. На попередньому етапі наших досліджень у жінок з “хворобою оперованої матки”ми спостерігали два варіанти ендокринологічних порушень, що розвиваються. Перший –гіперестрогенія в обидві фази менструального циклу на фоні недостатності лютеінової фази та гіперпролактинемії. Другий –недостатність лютеінової фази і гіперпролактинемія при нормальному вмісті естрогенів. В першому випадку ми використовували препарат Примолют-Нор по 2 рази в день з 19 по 26 день циклу. На другому –Климен в стандартному дозуванні з 5 по 21 день циклу. Тривалість гормонотерапії складала 3-6 місяців. У хворих, які перенесли перитоніт після кесарева розтину, гормональний дисбаланс характеризувався гіпоестрогенією, недостатністю лютеінової фази на фоні гіперпролактинемії та підсиленні функції кори надниркових залоз. Це обумовило необхідність використання комплексної замісної терапії: Дивина в стандартному дозуванні впродовж 21дня кожного місяця з 7-денною перервою впродовж 3-6 місяців; а також антидепресант Флуоксетин по 10 мг щоденно після індивідуально підібраного дозування протягом не менш півроку.
Крім загальноприйнятих клінічних досліджень ми проводили радіоімунологічні дослідження вмісту естрадіолу, прогестерону, фолітропіну (ФСГ), лютропіну (ЛГ), пролактину, кортизолу та альдостерону (А.Г.Резнікова, 1980). Радіотестування проводили за допомогою комерційних наборів (КІТ) фірми “СЕА-IRE SORY” (Франція), які містять мічений гормон.
Для оцінки функціонального стану головного мозку ми використовували комп'ютерну томографію (апарат фірми “Toshiba” - Японія) та електроенцефалографію на 16-канальному електроенцефалографі “Medicom” (Венгрія).
Всього було проведено 1200 гормональних та 480 функціональних досліджень.
Математичну обробку отриманих результатів проводили згідно рекомендацій А.І.Вальвачьова та В.С.Крисевича (1989). При цьому використовували компютер “Pentium-150”з програмою “Microsoft Word 7.0”. Графіки будували за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”.
Результати досліджень та їх обговорення. Віддалені наслідки гнійно-септичних захворювань в акушерстві є маловивченим питанням. Ріст даної патології, який наочно спостерігається в останні роки (Б.М.Венцківський та співавт., 1995; В.М.Запорожан та співавт., 1995), вказує на актуальність обраного наукового напрямку. Особливо це проявляється у випадках генералізованої інфекції, коли жінкам, які перенесли акушерську гістеректомію, не можуть надати спеціалізованої допомоги ні в гінекологічних, ні в соматичних кабінетах. Слід зазначити, що питання надання лікувально-профілактичної допомоги при хронічній інфекції відносно цілеспрямовано вирішуються, а щодо корекції нейроендокринної симтоматики, то виникають певні труднощі. На нашу думку, це обумовлено недостатністю знань про патогенез даної патології, особливо, в репродуктивному віці, а також відсутністю конкретних практичних рекомендацій щодо ведення жінок, які перенесли ендометрит і перитоніт після кесарева розтину на постгіпоксичному етапі. Цій важливій проблемі присвячена наша наукова робота.
Даючи оцінку клінічній характеристиці обстежених хворих, ми намагались виділити всі важливі моменти анамнезу, перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду, які були суттєвими і впливали на показники, що нами вивчались.
Середній вік обстежених жінок дорівнювався 24,92,4 років. Виробничі професійні фактори мали місце в поодиноких випадках (до 10%), а шкідливі звички, в основному паління –у 20% жінок.
Узагальнюючи отримані дані про особливості репродуктивної функції, слід вказати на той факт, що післяопераційні гнійно-запальні ускладнення частіше розвиваються у повторновагітних. Торкаючись питання варіантів переривання вагітності, звертає на себе увагу більш високий рівень мимовільних та пізніх абортів у жінок з наступним перитонітом. У більшої частини обстежених вагітних розродження проведено абдомінальним шляхом, причому у 7,5% жінок - навіть двічі. Це дозволяє нам віднести цю операцію до суттєвого фактору ризику розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень при наступній вагітності, причому як локалізованих, так і генералізованих. Такої ж думки щодо даного питання дотримуються і деякі вітчизняні дослідники (Ю.С.Паращук, 1995; В.К.Чайка та співавт., 1995).
На думку О.Т.Михайленко (1995), рівень гінекологічної захворюваності оказує суттєвий вплив на частоту та особливості розвитку різної акушерської патології. Так, за нашими даними, частота різних запальних уражень геніталій (ендометрит, метроендометрит, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт та параметрит) була набагато вище в ІІ групі (60,0%) порівняно з І (37,5%). Крім того, звертає на себе увагу і високий рівень патологічних змін шийки матки, причому в обох групах (35,0% і 40,0% відповідно). Дані закономірності, безумовно, слід враховувати при веденні жінок даної групи на поліклінічному та стаціонарному етапах.
Аналізуючи рівень екстрагенітальної патології (біля 80,0%), ми не встановили достовірної різниці за всіма формами та видами (р>0,05). Наряду з цим, наявність соматичної захворюваності, в тому числі і запального характеру, надає суттєвий вплив на клінічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду (В.И.Краснопольский, 1994; Л.С.Логутова, 1996).
Такий високий рівень генітальної соматичної патології, а також ускладнень вагітності вплинув і на частоту передчасного розриву плодових оболонок (20,0% і 25,0%) і аномалій пологової діяльності (20,0% і 25,0%). Наряду з цим, основним показником до абдомінального розродження був рубець на матці (60,0% і 70,0% відповідно). В решті ж спостережень ми відмічали аномалії пологової діяльності на фоні передчасного розриву плодових оболонок (12,5% і 10,0%); прогресуючу внутрішньоутробну гіпоксію плода (по 10,0%) та пізні токсикози (7,5% і 10,0%). Ці дані наочно відображують особливості розродження хворих з наступним ендометритом та перитонітом після кесарева розтину.
Дані вітчизняної та зарубіжної літератури щодо питань факторів інфекційного ризику в акушерстві не лише багаточисельні, але і суперечливі (З.М.Дубосарська та співавт., 1995; T.J.Benedetti, 1989; M.Barz, 1996). Отримані нами результати свідчать про те, що частота факторів ризику була значно вище у хворих з наступним перитонітом. Підтвердженням цьому служать такі факти як рівень запальних захворювань геніталій (80,0% і 42,5%); анемії вагітних ІІ-ІІІ ст. (55,0% і 37,5%); пізніх токсикозів (35,0% і 25,0%); безводний період понад 12 годин (25,0% і 15,0%); а також крововтрата понад 1% від маси тіла (45,0% і 25,0% відповідно). Ці результати свідчать про можливість прогнозування гнійно-запальних ускладнень при абдомінальному розродженні, приймаючи до уваги анамнестичні та клінічні показники.
Отже, виходячи з отриманих результатів даного розділу, у хворих з розвитком в наступному ендометриту і перитоніту мають місце свої специфічні клінічні особливості. Вони зводяться до того, що виникає висока частота запальних процесів геніталій та екстрагенітальних захворювань, а також зростають ускладнення вагітності і пологів. Порівняльний аналіз отриманих результатів показав, що у хворих з наступним перитонітом рівень різних факторів інфекційного ризику на порядок вище, що має, на нашу думку, дуже суттєве значення.
Як ми вже зазначили, відновлювальне лікування хворих, які перенесли ендометрит після операції кесарева розтину за розробленою нами методикою, розпочиналось, в середньому, через 3 місяці після розродження. Термін гормональної корекції був повязаніий з періодом лактації і використовувався не раніше 2-3 місяців після її припинення. Ми вважаємо за доцільне проводити клінічні спостереження за хворими впродовж 2 років після розродження з періодичністю кожні 6 місяців. Кількість курсів відновлювального лікування залежала від клінічного стану хворих, але за 2 роки їх було, в середньому, 2-3 на одну жінку.
Л.В.Тимошенко та П.М.Баскаков (1995) виділяють наступні симптоми “хвороби оперованої матки”: больовий; альгоменорея; порушення менструальної циклічності; болі при коітусі; зміни сексуальної функції; білі, які не піддаються лікуванню; поліалергія та нейроендокринні симптоми. Як свідчать отримані нами результати, вже через 6 місяців після розродження найчастіше мали місце больовий синдром (50,0% і 55,0%); альгоменорея (55,0% і 50,0%); порушення менструальної циклічності (45,0% і 40,0%); болі при коітусі (40,0; і 45,0%); зниження лібідо (50,0% і 45,0%) та порушення видільної функції (40,0% і 45,0%). Слід зазначити, що інтенсивність перерахованих клінічних симптомів повязана з фазами менструального циклу і найбільша їх частота відмічена в кінці лютеінової фази, тобто напередодні відторгнення ендометрію. Достовірності в показниках цих груп ми не спостерігали (р>0,05), що свідчить про дотримання принципу рандомінізації при їх розподіленні.
Подальші наші досліження, проведені через рік після розродження, показали суттєву різницю використованої методики відновлювального лікування. Так, традиційна терапія не дозволила суттєво змінити клінічну симптоматику, і частота її тут зросла. Найбільш виражено це було з боку больового синдрому (з 50,0% до 70,0%) і нейроендокринних симптомів (з 15,0% до 30,0%). На відміну від цього, розроблена нами методика сприяла незначному зниженню частоти больового синдрому (з 55,0% до 45,0%); альгоменореі (з 50,0% до 40,0%); порушень циклічності (з 40,0% до 30,0%); болей при коітусі (з 45,0% до 35,0%) і поліалергії (з 25,0% до 15,0%). Через 1,5 року після розродження ми отримали, практично, аналогічні результати. Особливий інтерес становлять дані, які ми відмічали через 2 роки після операції. Якщо в І групі у всіх випадках ми констатували суттєвий ріст клінічних симптомів, в середньому, на 15-25%, то в ІІ –спостерігалось їх зниження з такою ж закономірністю.
Ми вважали за доцільне більш змістовно зупинитись на нейроендокринній симптоматиці у жінок з “хворобою оперованої матки”, так як цьому питанню в нашій літературі присвячені лише поодинокі публікації (И.Р.Зак и соавт., 1987; П.М.Баскаков, 1995) . При цьому, ми не розділяли їх на ранні, середні та пізні, а виділили основні: втомленість; нервозність; депресія; дратівливість; порушення памяті; пітливість; прибавка в масі; дизуричні розлади та порушення сону.
Через 6 місяців після розродження найвираженішими були слідуючі: прибавка в масі (40,0; і 35,0%); втомленість (30,0% і 25,0%); порушення сону (по 30,0%) і депресія (по 25,0%). Як і при попередніх даних достовірних різниць між групами ми не спостерігали (р>0,05). Надалі, вже через 1 рік після розродження, ми відмічали в І групі збільшення частоти практично всіх нейроендокринних симптомів, особливо таких, як депресія (з 25,0% до 40,0%) і порушення памяті (з 15,0% до 30,0%). У зіставленні з цим, в ІІ групі до даного терміну можна було відмітити незначне зниження рівня патологічних нейроендокринних симптомів в середньому на 5%. До слідуючого досліджуваного терміну (1,5 року) були отримані аналогічні результати, як і через 1 рік. Більш виражені зміни частоти нейроендокринних симптомів мали місце до заключного періоду досліджень –роки. Застосування загальноприйнятої терапії не дозволило знизити рівень нейроендокринної симптоматики. У всіх випадках вона тільки зросла, особливо такі показники як втомленість (з 30,0% до 50,0%); нервозність (з 20,0% до 40,0%) і депресія (з 25,0% до 50,0%). Розроблене нами комплексне відновлювальне лікування знизило, в середньому на 15,0% частоту патологічної нейроендокринної симптоматики.
Ми вважаємо, що підтвердженням вищеописаних клінічних симптомів є дані радіоімунологічних досліджень, на високу інформативність яких вказують багато авторів (Т.Д.Травянко та співавт., 1985; Я.П.Сольський та співавт.. 1990; D.B.Petitti, 1995).
Отримані нами результати мали виражену залежність від фази менструального циклу. При обстеженні хворих через 0,5 року після розродження в І фазу менструального циклу ми спостерігали збільшення вмісту естрадіолу в обох групах (до 535,732,7 пмоль/л; р<0,05 і до 540,433,8 пмоль/л; р<0,05); пролактину (до 20,81,9 мкг/л; р<0,01 і до 20,92,0 мкг/л; р<0,01) та кортизолу (до 409,529,3 нмоль/л; р<0,05 і до 411,330,5 нмоль/л; р<0,05) на фоні зниження ФСГ (до 65,55,9 пмоль/л; р<0,05 і до 66,76,1 пмоль/л; р<0,05). В ІІ фазі циклу ми також відмічали підвищення рівня естрадіолу (до 1251,597,8 пмоль/л; р<0,05 і до 1265,7102,9 пмоль/л; р<0,05); ЛГ (до 109,49,3 пмоль/л; р<0,01 і до 110,510,4 пмоль/л; р<0,01); пролактину (до 20,51,4 мкг/л; р<0,01 і до 21,21,3 мкг/л; р<0,01); кортизолу (до 525,351,4 нмоль/л; р<0,05 і до 527,851,7 нмоль/л; р<0,05) і альдостерону (до 623,261,3 пмоль/л; р<0,05 і до 631,859,3 пмоль/л; р<0,05) на фоні зниження вмісту прогестерону (до 19,51,5 пмоль/л; р<0,05 і до 20,11,6 пмоль/л; р<0,05). При цьому ступінь вираженості цих порушень була ідентична в обох групах. Подальші ендокринологічні дослідження, які проводили через 1; 1,5 і 2 роки, свідчать про нормалізацію зазначених вище змін при використанні розробленого нами відновлювального лікування (р>0,05). На відміну від цього, при традиційній терапії дані зміни ставали більш вираженими, про що свідчить зменшення коефіцієнту достовірності до 0,01 і 0,001.
Отже, як показали дані цієї частини нашої наукової роботи, розроблений комплекс відновлювального лікування жінок з “хворобою оперованої матки” дозволяє суттєво знизити частоту патологічних симптомів і ендокринологічних порушень, що є дуже позитивним моментом в системі реабілітації репродуктивної функції жінок після патологічного розродження.
Оцінюючи клінічні особливості віддаленого післяпологового періоду у жінок, які перенесли перитоніт після кесарева розтину, ми встановили вираженість нейроендокринної патології, а також появу нової соматичної захворюваності. В небагаточисельних наукових публікаціях з цього питання (М.А.Репина и соавт., 1983; И.Р.Зак и соавт., 1987) відмічається, що післяпологовий сепсис є суттєвим фактором ризику нової екстрагенітальної патології.
Розподілення всіх нейроендокринних симптомів ми проводили згідно рекомендацій В.П.Сметник (1995). До ранніх відносили такі, як втомленість, нервозність, пітливість, головні болі, порушення сону, депресія, дратівливість та порушення памяті. До середніх: “гарячі” приливи, зайва маса тіла, болі при статевих зносинах, порушення ламкості волосся та нігтів, дизуричні розлади та кровомазання за рахунок вагініту. З пізніх виділяли остеопороз, переломи кінцівок, тахікардію, ІХС, стенокардію, вегето-судинну дистонію, енцефалопатію і порушення функції мязів тазового дна (цистоцеле і ректоцеле).
Результати перших клінічних досліджень свідчать про те, що через 0,5 року найчастіше всього мали місце депресія (по 30,0%); дратівливість (30,0% і 20,0%); “гарячі” приливи (по 20,0%); зайва маса тіла (по 20.0%); болі при статевих зносинах (по 20,0%); тахікардія (по 20,0%) та ІХС (по 20,0%). Надалі, використання розробленої нами методики дозволило утримати частоту всіх нейроендокринних симтомів на рівні першого обстеження, а в ряді випадків і знизити, наприклад, дратівливість (з 30,0% до 10,0%). Зовсім іншу картину ми спостерігали при застосуванні загальноприйнятої терапії. Так, впродовж 2 років збільшився рівень таких симтомів, як головні болі (з 20,0% до 80,0%); депресія (з 30,0% до 70,0%); дратівливість (з 30,0% до 70,0%); втомленість (з 20,0% до 60,0%); “гарячі” приливи (з 20,0% до 40,0%); зайва вага тіла (з 20,0% до 50,0%); болі при статевих зносинах (з 20,0% до 40,0%); порушення ламкості волосся та нігтів (з 10,0% до 40,0%); кровомазання (з 10,0% до 40,0%); ІХС (з 20,0% до 60,0%); тахікардія (з 20,0% до 50,0%); стенокардія (з 10,0% до 50,0%) та вегето-судинна дистонія (з 10,0% до 50,0%). Отримані результати свідчать про суттєві зміни з боку ендокринної та серцево-судинної системи, а також опорно-рухового апарату у жінок, які перенесли перитоніт після абдомінального розродження при відсутності адекватного відновлювального лікування.
Безумовно, на такому несприятливому фоні ризик появи нової екстрагенітальної патології значно збільшується. Так, при загальноприйнятій терапії частота нової соматичної захворюваності підвищувалась з 10,0% через 0,5 року до 20,0%, 40,0% і 60,0% впродовж 2 років. При використанні розробленої нами реабілітаційної терапії такої тенденції ми не спостерігали. Наявність такого високого рівня нейроендокринної симптоматики явилось для нас підставою для вивчення особливостей ендокринологічного статусу. Радіоімунологічні дослідження, проведені в динаміці післяпологового періоду, показали відсутність достовірних змін вмісту естрадіолу, прогестерону та тестостерону впродовж першого року (р>0,05). Використання розробленої нами методики дозволило зберегти рівень досліджуваних гормонів на нормальних значеннях (р>0,05). На фоні застосування загальноприйнятої терапії вже через 1,5 року мало місце зниження вмісту естрадіолу –до 121,811,2 пмоль/л (р<0,01); прогестерону –до 0,600,05 нмоль/л (р<0,01) і тестостерону –до 0,800,08 нмоль/л (р<0,01). Ця закономірність збереглась і через 2 роки після розродження. Безумовно, отримані результати свідчать про розвиток гіпофункції яєчників у жінок, які перенесли перитоніт після абдомінального розродження, особливо при відсутності адекватної спрямованої терапії.
Характеризуючи функцію гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, слід вказати на той факт, що вже через 0,5 року в обох групах ми відмічали достовірне збільшення рівня ФСГ –до 148,813,2 пмоль/л (р<0,01) і до 150,414,1 пмоль/л (р<0,01); ЛГ –до 91,88,9 пмоль/л (р<0,05) і до 92,79,1 пмоль/л (р<0,05), а також і пролактину –до 19,51,8 мкг/л (р<0,01) і до 20,41,4 мкг/л (р<0,01). Включення в комплекс реабілітаційних заходів спрямованої гормональної терапії і антидепресантів дозволило нормалізувати зазначені вище показники вже через 1 рік: ФСГ –до 90,47,5 пмоль/л (р>0,05); ЛГ –до 60,55,2 пмоль/л (р>0,05) і пролактин –до 10,91,0 мкг/л (р>0,05). В І групі порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної ділянки придбавали більш виражений характер, про що свідчать зменшення коефіцієнту достовірності до 0,01 і до 0,001.
При оцінці функції надниркових залоз необхідно відмітити ту особливість, що вміст альдостерону підвищувався у хворих І групи в терміні 1,5 і 2 роки –до 593,641,6 пмоль/л (р<0,05) і до 590,540,3 пмоль/л (р<0,05), а в решті випадків залишалось без змін (р>0,05). На відміну від цього, рівень кортизолу збільшувався в обох групах вже через 0,5 року після розродження –до 425,340,4 нмоль/л (р<0,05) і до 430,236,7 нмоль/л (р<0,05). Надалі, в ІІ групі цей показник нормалізувався вже через 1 рік –до 285,417,8 нмоль/л (р>0,05), а в І –залишався достовірно підвищеним і через 2 роки –до 432,542,4 нмоль/л (р<0,05).
Отже, отримані ендокринологічні дані свідчать про підсилення функції гіпоталамо-гіпофізарної ділянки і надниркових залоз на фоні гіпофункції яєчників у жінок, які перенесли перитоніт після абдомінального розродження. Цим і пояснюється поява різної нейроендокринної симтоматики. Включення в комплекс реабілітаційних заходів спрямованої гормональної терапії і антидепресантів дозволяє уникнути як ендокринологічних, так і клінічних порушень в цій групі хворих.
Для поглиблення даних про патогенез нейроендокринної патології після генералізованої інфекції в акушерстві ми вперше провели у цих хворих компютерну томографію і ЕЕГ. Результати проведених досліджень дозволяють зробити висновок про те, що ці методи дуже інформативні для оцінки важкості церебральних порушень і розробки індивідуалізованої фармакореабілітаційної терапії. Жінки з середніми і, особливо, середньоважкими формами нейроендокринних розладів, збережених після перенесеного гіпоксично-септичного ураження, характеризуються більш вираженими порушеннями нервової системи, які значно частіше супроводжуються структурно-морфологічними змінами з боку неокортикальних утворень мозку. З іншого боку, можливість оцінити ступінь важкості ураження мозку у жінок свідчить про високу прогностичну значущість проведеного дослідження, про необхідність реабілітаційних заходів і, нарешті, про можливість диференційованого підходу до вибору засобів і обєму відновлювального лікування.
Таким чином, отримані результати клініко-лабораторних і функціональних методів досліджень підтверджують ефективність розроблених нами реабілітаційних методик, що дозволяє рекомендувати їх до широкого застосування в практичній охороні здоровя.
ВИСНОВКИ:
1. Основними факторами ризику розвитку перитоніту і ендометриту після кесарева розтину є запальні захворювання генітальної (80,0% і 52,5%) і екстрагенітальної локалізації (55,0% і 42,5%); анемії вагітних ІІ-ІІІ ст. (55,0% і 37,5%); безводний період понад 12 годин (25,0% і 15,0%), а також крововтрата понад 1% від маси тіла (45,0% і 25,0%) з їх переважанням при генералізованій формі.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Літвінов В.В. Реабілітація жінок, які перенесли ендометрит та перитоніт після кесарева розтину. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство та гінекологія. –Одеський державний медичний університет МОЗ України. –Одеса, 1999.
Захищаються 7 наукових праць, в яких на підставі клініко-лабораторних і функціональних методів дослідження клінічно та науково обгрунтовано необхідність реабілітації жінок, які перенесли ендометрит та перитоніт після кесарева розтину. Крім того, встановлено особливості порушень ендокринологічного статусу і функцінального стану головного мозку у цих хворих. Все це в сукупності дозволило розробити практичні рекомендації щодо диспансерного спостереження за хворими, які перенесли гнійно-септичні ускладнення після абдомінального розродження.
Ключові слова: кесарів розтин, ендометрит, перитоніт, реабілітація, ендокринологічний статус.
ANNOTATION
Litvinov V. V. Rehabilitation of women which had endometritis and peritonitis after cesarean section. –Manuscript.
Research work for gaining of scientific title of candidate of Medical science in obstetrics –gynecology –code 14.01.01. Odessa State Medical University, Ministry of Health of Ukraine. - Odessa, 1999.
Seven scientific works are introduced where on the basis of clinical fnd laboratory examinations are emphasized the nessessity of rehabilitation of women which suffered from endometrtis and peritonitis after cesarean section. Moreover, pecularities of endocrinologic status disturbanses and functional status of brain are found among those patients.
All that at whole gave the opportunity to work out practical recommendations for dispanser monitiring of the patients which had septical complications after abdominal delivery.
Key words: cesarean section, endometritis, peritonitis , endocrinologic status.
АННОТАЦИЯ
Литвинов В.В. Реабилитация женщин, перенесших эндометрит и перитонит после кесарева сечения. –Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. –Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины. –Одесса, 1999.
Выполненная научно-исследовательская работа содержит новое решение актуального вопроса проблемы абдоминального родоразрешения. Целью работы является снижение частоты и степени выраженности нейроэндокринных нарушений у женщин, перенесших эндометрит и перитонит после кесарева сечения, на основе изучения функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы, гормональной функции яичников, надпочечников и разработки комплекса реабилитационных мероприятий.
Для решения поставленной цели было обследовано 90 больных, из которых 30 –контрольная группа, 40 –после эндометрита и 20 –после перитонита при абдоминальном родоразрешении. В результате проведенных исследований было установлено, что основными факторами риска развития перитонита и эндометрита после кесарева сечения являются воспалительные заболевания генитальной (80,0% и 52,5%) и экстрагенитальной локализации (55,0% и 42,5%); анемии беременных ІІ-ІІІ ст. (55,0% и 37,5%); безводный период свыше 12 часов (25,0% и 15,0%), а также кровопотеря свыше 1% от массы тела (45,0% и 25,0%) с их преобладанием при генерализованной форме. Женщины, перенесшие эндометрит после абдоминального родоразрешения, чаще всего отмечают болевой синдром, альгоменорею, нарушения менструальной цикличности, боли при коитусе, снижение либидо и нарушения выделительной функции в сочетании с нейроэндокринной симптоматикой: депрессия, бессонница, прибавка в весе и утомляемость. Среди нейроэндокринной симптоматики у женщин, перенесших перитонит после кесарева сечения, преобладают депрессия, раздражительность, “горячие” приливы, избыточная масса тела, боли при половых сношениях, тахикардия и ИБС. Эндокринологические изменения у женщин, перенесших эндометрит после абдоминального родоразрешения, характеризуются увеличением содержания эстрадиола, пролактина и кортизола на фоне снижения ФСГ в І фазу, а во ІІ –повышением уровня эстрадиола, ЛГ, пролактина, кортизола и альдостерона при одновременном снижении содержания прогестерона. Для женщин, перенесших перитонит после кесарева сечения, характерно снижение содержания эстрадиола, прогестерона, тестостерона на фоне увеличения уровня ФСГ, ЛГ, пролактина и кортизола.
В комплекс восстановительного лечения для женщин, перенесших эндометрит после абдоминального родоразрешения, необходимо включать кроме общепринятой иммунокоррекции, витамино- и физиотерапии направленную гормональную терапию: Примолют-нор по 5 мг 2 раза в день с 19 по 26 день цикла или Климен –с 5 по 21 день цикла в течение 3-6 месяцев.
В реабилитационные мероприятия для женщин, перенесших перитонит после кесарева сечения, необходимо включать комплексную направленную гормональную терапию: Дивина в течение 21 дня каждого месяца с 7-дневным перерывом в течение 3-6 месяцев и антидепрессант Флуоксетин ежедневно после индивидуального подбора дозировки на протяжении не менее полугода. У женщин, перенесших перитонит после кесарева сечения, при проведении реабилитационных мероприятий возникают позитивные изменения на электроэнцефалограмме: постепенное исчезновение общемозговых изменений ирритативного характера (гиперсинхронизированной активности), восстановление основных корковых ритмов, ликвидация нарушений их формирования и изменений биоэлектрической активности головного мозга. С целью контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий у женщин, перенесших эндометрит и перитонит после абдоминального родоразрешения, необходимо использовать клинические, эндокринологические и дополнительные методы исследования: электроэнцефалографию и компьютерную томографию при подозрении на органические изменения головного мозга.
Ключевые слова: кесарево сечение, эндометрит, перитонит, реабилитация, эндокринологический статус.