Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия
Кафедра госпитальной педиатрии
Зав. кафедрой – Воронцов И.М.
Преподаватель – Барышек О.Л.
Диагностическая сводка.
Работягин Миша, 29 дней
Куратор - студентка 628 группы
Акулова Н.А.
Санкт-Петербург
2001 г
Работягин Миша, 29 дней
Родился 02.10.01 с весом 2850 граммов, длинной тела – 49 см., окружность головы – 35 см., окружность груди – 31см.
Роды – 38-39 неделя.
Родители:
Мать - 28 лет, первородящая (2 беременности, 1 м\а).
На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности
На 17 неделе – маточное кровотечение.
На 20 неделе – ОРВИ, в третьем триместре – отеки, гипертензия, избыточный вес.
Роды путем Кесарева сечения (преждевременное излитие околоплдодных вод). Предлежание плода – тазовое. Извлечен в удовлетворительном состоянии (Апгар 7-8), крик сразу, гипотония, низкая масса тела. Большой родничок 1,0*1,0. Кожа чистая, розовая. Выраженные стигмы (прогнатия, высокое небо). Дыхание пуэрильное. В динамике крик раздраженный, при крике – пероральный цианоз.
С 3-х суток легкий субфебрилитет (в анализе крови лейк – 22,6*109) Тенденция к запрокидыванию головы назад.
В роддоме получал пенициллин 140 mg*2р в/м и бактрим.
5.10.01 был пререведен в ДГБ №17 с проявлениями гипертензионного синдрома и яркой желтухи, по поводу которой была проведена фототерапия, эффект положительный, в динамике к 13.10 окраска кожи – бледно-розовая.
С 10.10 – проявления острого конъюнктивита (слизисто-гнойное отделяемое из глаз).
С 10.10 отмечается периоральный цианоз, выслушивется жесткое дыхание со стридорозным оттенком.
С 28.10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе, а также в нижнемедиальных отделах.
На момент обследования:
Состояние средней степени тяжести. Сосет активно. Кожа бледная с элементами потницы в областях кожных складок. Большой родничок 1,5*1,5 см., выполнен. Ребенок реагирует на звук, кратковременно фиксирует взгляд. Крик громкий. Эмоциональный. Лежит с запрокинутой головой, руки на уровне плеч, разведены, кисть в виде «когтистой лапки». Наблюдается мелкоразмашистый тремор ручек и спонтанный рефлекс Моро – однофазный. Ножки слегка согнуты и разведены в тазобедренных суставах, периодически распрямляются. Спонтанный рефлекс подошвенного сгибания. Тонус мышц повышен в сгибателях нижних и верхних конечностей. Проба вентральной поддержки – ручки, ножки, голова на одном уровне. Ручки согнуты и слегка приведены к туловищу, ножки разогнуты. Поисковый рефлекс вызывается. Хоботковый рефлекс вызывается. Сосательный – стойкий. Ладонно-ротовой – вызывается. Хватательный рефлекс выражен умеренно, рефлекс Робинсона – приподнимание на согнутых руках. Рефлекс опоры – на носочки с перекрестом в нижней трети голени. Автоматической ходьбы – с перекрестом в нижней трети голени. Защитный рефлекс вызывается. Рефлекс Моро однофазный. Рефлекс ползания по Бауэру – отталкивается, выводит из-под себя руку, приподнимает голову. Симметричный и асимметричный шейные тонические рефлексы не вызываются. Грудная клетка над областью сердца не деформирована, бочкообразной формыЮ симметричная. Перкуторные границы сердца не расширены:
справа – 1 см от правого края грудины, слева – 1.5 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху - верхний край 2 ребра.
Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные, 140 в ‘. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.
Число дыханий в 1 минуту – 44. Аускультация легких: дыхание жесткое над всей поверхностью легких. Живот несколько вздут. Печень +1. Селезенка не пальпируется. Яички опущены в мошонку. Мочится достаточно, стул не осмотрен.
Лабораторные и инструментальные исследования.
15.10.01
Дизентерийная палочка, сальмонеллы, тифозная палочка, колипатогенные палочки, стафилококк не обнаружены.
16.10.01
HbsAg
ИФА кровь – отр
16.10.01
антиВГСобщ кровь ИФА – отр
15.10.01
Посев из женского молока – St. Epidermidis
Общий клинический и биохимический анализы крови:
Показатель |
5.10.2001 |
15.10.2001 |
|
Нв |
197 г/л |
164 |
|
Er |
5,8 в л 10*12 |
4,5 |
|
ЦП |
1,02 |
1 |
|
СОЭ |
1 мм |
5 |
|
Лейкоциты |
13,0 в л 10*9 |
11,8 |
|
палочкояд |
6 |
1 |
|
сегментояд |
4 |
23 |
|
Эозинофилы |
6 |
3 |
|
Лимфоциты |
33 в л 10*9 |
51 |
|
Ретикулоциты |
- |
12 |
|
Моноциты |
15 |
16 |
|
Tr |
260 |
- |
Биохимические анализы крови
|
06.10 |
08.10 |
09.10 |
10.10 |
12.10 |
17.10 |
|
|
Билирубин общий |
195 мкмоль/л |
285 |
213 |
207 |
140 |
40 |
|
Трансаминаза |
- |
0,1 |
0,12 |
- |
0,1 |
- |
29.10.01
Rg-грамма
Усилен легочный рисунок в медиальных отделах отчасти за счет перибронхиальной инфильтрации. Тимус увеличен.
16.10.01
В сыворотке крови матери обнаружены антитела в титре бел.ряд 1:16, сол.ряд 1:8. В грудном молоке антитела не обнаружены.
11.10.01
НСГ
Желудочки щелевидные, усиление перивентрикулярной эхоплотности.
25.10
Усиление перивентрикулярной эхоплотности. Умеренное расширение задних рогов.
Получает на данный момент:
На основании анамнеза, объективного осмотра, лабораторных исследований в пользу диагнозов свидетельствует:
На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности
На 17 неделе – маточное кровотечение.При рождении низкая масса тела, гипотония
Спастический тетрапарез (повышение тонуса сгибателей рук и ног )
Гипертензионный синдром (раздраженный крик,мелкоразмашистый тремор ручек,тенденция к запрокидыванию головы,снижение рефлексов спинального автоматизма:опоры Бауэра, автоматической ходьбы)
10.10
НСГ
Желудочки щелевидные,усиление перивентрикулярной эхоплотности
25.10
усиление перивентрикулярной эхоплотности.Умеренное расширение задних рогов.
На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности
На 17 неделе – маточное кровотечение.
Проявления острого конъюнктивита на 8 день жизни
Цианоз с третьего дня, стридорозное дыхание, участие вспомогательных мышц грудной клетки, субфебрилитет с третьего дня, лейкоцитоз
С 28.10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе, а также в нижнемедиальных отделах.
Rg-грамма
Усилен легочный рисунок в медиальных отделах отчасти за счет перибронхиальной инфильтрации. Тимус увеличен.
Диагноз:
Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза. Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний. Внутриутробная инфекция.