Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОУ ВПО
Тверская государственная медицинская академия
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой: проф.В.В. Аникин
Преподаватель: Беганская Н.С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Чуприков Игорь Олегович
Основной клинический диагноз: Инфаркт Миокарда
Куратор: студент 313 группы
стоматологического факультета
Качко Дмитрий Сергеевич
Дата курации 20.12.12
1. Паспортные данные
Ф.И.О: Чуприков Игорь Олегович
Возраст: 47 лет (14.01.1935)
Место работы, должность: -грузчик
Домашний адрес: г.Тверь, проспект Ленина, д. 22/31 кв.73
Дата поступления в клинику 10 декабря 2012 год
Диагноз при поступлении: Инфаркт Миокарда
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Инфаркт Миокарда
Осложнения: сердечная недостаточность, гематомы нижних конечностей
Сопутствующие заболевания: Стенокардия напряжения
2. Главные жалобы больного
При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на боли за грудиной и учащенную одышку. Резкие продолжительные боли за грудиной давящего характера. Сопровождались выраженным чувством беспокойства, слабостью, потливостью.
3. История заболевания
Со слов больного первые признаки болезни появились в 2011 году, когда больной начал ощущать резкую, давящую боль за грудиной без физической нагрузки. Предполагаемой причиной появления боли является малоподвижный образ жизни, ожирение, курение, атеросклероз венечных артерий. В этом же были обращения в скорую медицинскую помощь по поводу боли за грудиной , общей слабости и сильного головокружения. Был поставлен диагноз: инфаркт миокарда.
4. Функциональный статус
Общие расстройства:
Отмечается слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, потливость, боли при физической нагрузке, повышение массы тела, цианоз кожных покровов.
Органы дыхания:
Кашля, мокроты, приступов удушья нет.
Кровохарканья, болей в грудной клетке при дыхании, выделений из носа и носовых кровотечений не отмечается.
Органы кровообращения: Отмечается боль за грудиной, ноющего характера, возникающая даже при небольшой физической нагрузке, одышка при слабой физической нагрузке. В анамнезе артериальное давление 180/90 мм.рт.ст.
Органы пищеварения:
Жалобы на боли в животе отсутствуют.
Стул нормальный.
Изменения аппетита (повышение, понижение, анорексия), извращения аппетита, горечи во рту нет. Нарушения акта жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу, изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты не наблюдаются.
Органы мочеотделения:
Диурез в норме. Болей в поясничной области и внизу живота, дизурических расстройств (боли и рези при моче испускании, затрудненного мочеотделения), изменения диуреза (полиурии, олигурии, анурии) не наблюдается. Изменения цвета мочи, ее прозрачности и запаха, утренних отеков на лице не отмечено.
Нервная система:
Пациент жалуется на головные боли, головокружение, нарушение сна, нарушение памяти, нарушение зрения, обоняния. Приступов кратковременной потери сознания, нарушения слуха, кожной чувствительности (тактильной, температурной) не наблюдается. Нарушений эмоциональной сферы (повышенная раздражительность, возбудимость, плаксивость) не отмечено, нарушения координации движений, болей по ходу нервных стволов и нервных корешков нет.
Эндокринная система: Чувство голода, жара или зябкости не испытывает. Изменения массы тела не отмечено. Исхудания, выпадения волос нет.
Опорно-двигательный аппарат:
Болей в суставах, костях и по ходу позвоночника нет. Изменения объёма суставов, цвета кожи над ними и ограничения подвижности суставов не отмечено. Мышечной слабости и утренней скованности в движениях не наблюдалось.
Половая система:
Патологических выделений и болей нет. Нарушения половой функции отсутствуют.
5. История жизни
Месторождение: г. Тверь.
Единственный ребенок в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рос и развивался нормально. В детстве перенес ОРВИ. Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Женат. Имеет детей: два сына.
Материальное положение: удовлетворительное.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Вредные привычки: курение. Наследственность не отягощена.
6. Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Осанка правильная, наблюдается ожирение. Конституция нормостеническая. Рост больного 182 см, вес 130 кг. Подкожно жировая клетчатка выражена сильно. Кожные покровы смуглого цвета, сухие. Оволосение по мужскому типу. Отеков и сыпи нет. Цвет лица обычный. Отмечается умеренный цианоз губ, конечностей. Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей.
Костно-мышечная система:
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движения в суставах свободные, без ограничений.
Органы дыхания:
Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Дыхание без ограничений, равномерное. Одышки в покое не отмечается. При умеренной физической нагрузке (ходьба на 500 м., подъем на 2-3 этаж) появляется одышка. Частота дыхания 23 дыхательных движений в минуту.
При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность нормальная, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечено. При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4см
ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см
|
Нижние границы легких |
||
|
Линии |
Справа |
Слева |
|
Парастернальная |
4 м/р |
- |
|
Среднеключичная |
5 м/р |
- |
|
Передняя подмышечная |
6 м/р |
6 м/р |
|
Средняя подмышечная |
7 м/р |
7 м/р |
|
Задняя подмышечная |
8 м/р |
8 м/р |
|
Лопаточная |
9 м/р |
9 м/р |
|
Паравертебральная |
10 м/р |
10 м/р |
|
Подвижность легочного края |
||
|
Среднеключичная |
4 см |
- |
|
Средняя подмышечная |
5 см |
5 см |
|
Лопаточная |
4 см |
4 см |
Аускультативно: везикулярное дыхание во всех парных точках.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений не обнаружено. Пульс 82 удара в минуту, ритмичный, напряженный, полный, большой. Слева пульс на лучевой артерии слабее по сравнению с правой стороной.
При осмотре области сердца патологий и атипической пульсации не обнаружено, верхушечный толчок не виден. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок не прощупывается.
|
Границы относительной тупости сердца |
|
|
Правая |
В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины |
|
Левая |
В V межреберье слева на 1,5 см влево от среднеключичной линии |
|
Верхняя |
В III межреберье слева по окологрудинной линии |
|
Границы абсолютной тупости сердца |
|
|
Правая |
Левый край грудины в IV межреберье |
|
Левая |
По среднеключичной линии в V межреберье |
|
Верхняя |
У левого края грудины в IV межреберье |
Конфигураци сердца аортальная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм неправильный, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют.
ЧСС 82 уд/мин, артериальное давление 160/80 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличины. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот слегка увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсаций нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит, мягко эластичный, безболезненный.
Размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Интеллект средний. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезнена.
7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований. Консультации специалистов.
Общий анализ крови от 12.10.12:
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 10 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 6х10 /л
|
Эозино-филы |
Базо-филы |
миело-циты |
Метами-елоциты |
Палочкоядерные |
Сегментоядерные |
лимфо-циты |
моно-циты |
|
4 |
1 |
0 |
0 |
5 |
54 |
28 |
8 |
Биохимический анализ крови от 12.10.12:
Натрий сыворотки 37 ммоль/л
Калий сыворотки 4,6 ммоль/л
Мочевина 6,2 мкмоль/л
Креатинин 0,057 ммоль/л
Тимоловая проба 1,5 Ед
Общий билирубин 10,88 мкмоль/л
АлАТ 0,30 мкмоль/л
АсАТ 0,20 мкмоль/л
ЭКГ от 13.10.12:
Заключение: ритм синусовый, тахикардия (ЧСС 110 уд/мин), отклонение ЭОС влево, желудочковая экстрасистолия, признаки ишемии переднебоковых отделов левого желудочка.
8. Клинический диагноз
Основное заболевание: Инфаркт Миокарда
Осложнения: Сердечная недостаточность
Сопутствующие заболевания: стенокардия напряжения
9.Обоснование диагноза
При опросе больного выявлены жалобы резкие боли за грудиной. Одышку появляющуюся при умеренной физической нагрузке (ходьба на 100 м, подъем на 2-3 этаж), выявлены переферические отеки. Получены следующие результаты дополнительных методов исследования.
На ЭКГ от 20.12.12: ритм синусовый, тахикардия (ЧСС 110 уд/мин), отклонение ЭОС влево, желудочковая экстрасистолия, признаки ишемии переднебоковых отделов левого желудочка.
При исследовании крови на липиды выявлено повышенное содержание β-липопротеидов крови, что является фактором риска развития атеросклероза коронарных артерий.
Изменения в показаниях ЭКГ, результаты биохимического исследования крови свидетельствуют об ИБС, ПИКС переднебоковой стенки миокарда.
Ежедневное маниторирование артериального давления выявило стойкое повышение АД (180/80 мм рт. ст.), что говорит об артериальной гипертензии.
На основании вышеперечисленного можно поставить окончательный диагноз: Инфаркт миокарда.
10.План ведения больного
Режим свободный
Диета № 10
Медикаментозное лечение
Лечебная физкультура
Диета подразумевает снижение потребления жиров, особенно животного происхождения (бараний, говяжий), умеренное потребление поваренной соли. Рекомендуется увеличить употребление в пищу продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (растительные масла, морские продукты), метионин (творог), калий (сухофрукты). Мясо употреблять в отваренном виде. Рекомендуется чередовать диеты с разгрузочными днями.
Лекарственные средства:
тиоцетам в/м, плавикс, кардиомагнил, берлиприл, аторис, нормоцидин, карведилол.
С улучшенным состоянием переводится в амбулаторное положение.
Rp.: Tabl. Tiocetami 0,01
Dtd N 50
S. по 1 таблетке 3 раза в день
Блокаторы β-адренорецепторов: Атенолол, метапролол, оксипренолол, пиндолол и др. Уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности.
Rp.: Talinololi 0,1
Dtd N 30 in tabulettis
S. по 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Pindololi 0,005
Dtd N 40 in tabulettis
S. по 1 таблетке 4 раза в день
Рибоксин: Оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарный кровоток.
Rp.: Riboxini 0,2
Dtd N 50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 3 раза в день
Кокарбоксилаза: Кофермент, оказывает положительное влияние на трофику миокарда.
Rp.: Sol. Cocarboxylasi 5 ml
Dtd N 5 in ampulis
S. внутримышечно, по 5 мл 1 раз в день
Клофибрат: Снижает уровень холестерина и β-липопротеидов в крови.
• препараты никотиновой кислоты Никотиновая кислота способна вызывать регрессию атеросклеротических бляшек. Препараты эффективно снижают уровень холестерина и триглицеридов (жирных кислот) в крови, но могут вызвать нарушение работы печени и жировой гепатоз;
• статины. Статины блокируют образование холестерина в печени, за счет чего в крови снижается и холестерин, поступивший с пищей. Статины являются на сегодняшний момент основными гипохолестеринемическими (понижающими холестерин) препаратами. Могут вызывать нарушение работы печени.
11. Использованная литература
Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.
Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. «Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» Ленинград, «Медицина», 1985 г.
Кукес В.Г. «Пропедевтика внутренних болезней», М. «Медицина», 1982 г.
Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.