Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России
Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом последипломного образования
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «онкология»
для специальности 060101 – Лечебное дело,
очная форма обучения
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №9
ТЕМА: «Рак желудка»
Утверждены на кафедральном заседании протокол № 3 от «26»ноября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор ________Дыхно Ю.А.
Составитель:
д.м.н., профессор ________Дыхно Ю.А.
Красноярск
2012
знать:
уметь:
4. План изучения темы:
4.1. Исходный контроль знаний (тесты).
4.2. Самостоятельная работа с курируемым больным.
4.3. Представление о больном.
4.4. Решение ситуационных задач.
4.5. Подведение итогов.
5. Основные понятия и положения темы:
Заболеваемость раком желудка в настоящее время остается высокой и составляет в СНГ 31,10/0000. На Украине 32,3, в Крыму 35,0. За последние 2 десятилетия отмечается снижение заболеваемости.
Наиболее высокая заболеваемость в Японии, Бразилии, Колумбии, Чили (60,0), северо-востоке России, в Бурятии (60,0- 70,0). Наиболее низкая в Грузии, Узбекистане, Таджикистане, США, Канаде (9,0-1 1,0) и в странах, расположенных по экватору.
Смертность от рака желудка в России также снижается: с 40,7 в 1970г. до 27,2 в 1994г.: на Украине -29,1; в Крыму-29,6.
Заболеваемость раком желудка в Красноярском крае составляет 29,60/0000, запущенность 32%, смертность 21,60/0000.
В структуре заболеваемости мужского населения России злокачественные опухоли желудка занимают второе место (13,9%).
Мужчины чаще болеют раком желудка, чем женщины (1:1,5). Удельный вес злокачественных новообразований органов системы пищеварения у женщин (28,80/0000) значительно ниже аналогичного показателя (36,50/0000) в структуре заболеваемости мужского населения, что отражает различную степень подверженности органоспецифическим канцерогенным факторам. В частности заболеваемость раком желудка у женщин (90/0000) -ниже, чем у мужчин.
С возрастом показатель заболеваемости раком желудка растет от 0,5 в возрасте до 30 лет и до 300,0 - к 70 годам среди мужчин. Среди женщин от 0,4 до 160. Каждая третья опухоль органов пищеварительного тракта выявлена у пациентов старше 70 лет.
II. Клиническая анатомия.
Желудок (ventriculus или gaster) —мышечный полый орган, конфигурация и размеры которого бывают различными у разных людей и у одного и того же человека, что зависит от многих причин: степени наполнения органа пищей, тонуса мускулатуры желудка, типа телосложения, возраста человека и т. д.
Желудок человека может иметь форму рога, крючка, и занимать соответственно поперечное, косое и вертикальное положение.
Большая часть желудка расположена в левом подреберье, а антральный отдел находится в надчревной области. При нормальном расположении желудка пальпации доступен только его антральный отдел.
Желудок граничит с левой и правой долями печени, желчным пузырем справа, селезенкой слева, диафрагмой сверху, поперечной ободочной кишкой снизу, поджелудоч ной железой сзади.
Участок желудка вокруг места впадения пищевода называется кардиальным отделом. Слева и выше гори зонтальной линии, проведенной через место впадения пищевода в желудок, расположено дно желудка. Самая обширная часть желудка между дном и антральным отделом именуется телом желудка. Выходная часть желудка, между телом и пилорическим жомом, называется антральным отделом или антрумом. Различают малую и большую кривизну желудка. Желудок полностью покрыт брюшиной, за исключением небольшой полоски по задней поверхности в области дна на уровне желудочно-поджелудочной связки.
Угол, под которым пищевод соединяется с желудком, называют углом Гиса. Соответственно углу Гиса в полости желудка расположена складка слизистой оболочки — клапан Губарева. Этот анатомический механизм наряду с физиологическим обладает антирефлюксными свойствами. Специального жома в области кардии, обладающего антирефлюксными свойствами, не обнаружено. Важность зна чения угла Гиса и клапана Губарева в антирефлюксном механизме подтверждается наличием выраженного рефлюкс-эзофагита при грыжах пищеводного отверстия; когда угол Гиса выпрямляется. При формировании пищеводно-желудочного анастомоза важно создать такую конструк цию, при которой бы рефлюкс-эзофагит не развивался.
Желудок удерживается в своем положении не только за счет пищевода и пилорического отдела, но и за счет связочного аппарата, которому принадлежит важная роль при операциях на желудке.
Желудочно-ободочная связка состоит из двух листков брюшины, опускающихся от большой кривизны желудка к поперечной ободочной кишке. Связка рыхло соединена с передней поверхностью поперечной ободочной кишки и отделяется от нее легко и почти бескровно. В связке вдоль большой кривизны желудка навстречу друг другу проходят левая и правая желудочно-сальниковые артерии.
Желудочно-селезеночная связка расположена между воротами селезенки и верхними отделами большой кривизны желудка. Она состоит из двух листков брюшины и содержит 3—6 коротких артерий. Желудочно-диафрагмальная и диафрагмально-пищеводная связки представляют дубликатуру брюшины, переходящую с диафрагмы на пищевод и желудок. Одна связка переходит в другую. В связке на передней стенке пищевода, у его правого края, лежит передний блуждающий нерв.
Печеночно-желудочная связка, или малый сальник, расположена между нижней поверхностью печени с малой кривизной желудка. Связка состоит из двух листков брюшины, между которыми лежат жировая клетчатка и лимфатические узлы. Печеночно-желудочная связка по составу неодно родна. Различают напряженную и ненапряженную ее части, граница которых легко определяется. Ненапряженная часть обычно просвечивается в виде тонкой пластинки, напряженная — плотнее, не просвечивается и лежит в верхнем отделе вблизи пищевода. Важной особенностью печеночно-желудочной связки является тот факт, что в 20 % случаев на границе напряженной и ненапряженной частей печеночно-желудочной связки расположена дополнительная левая печеночная артерия (В. Н. Войленко). Этот сосуд очень важен и не должен пересекаться при мобилизации желудка по малой кривизне, когда выполняют резекцию желудка. Он начинается от левой желудочной артерии, резко поворачивает кверху и влево между листками малого сальника и подходит к левой доле печени в области левой сагиттальной борозды. Снабжает второй и третий печеночные сегменты.
|
При субтотальной резекции желудка по поводу рака артерию перевязывают вместе с главным стволом левой желудочной артерии. |
Это может повлечь за собой резекцию левой доли печени, если хирург сознательно ее перевязывает.
Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку желудка вблизи его дна. Правый свободный край связки содержит левые желудочные сосуды и лимфоузлы, собирающие лимфу из бассейна левой желудочной артерии. В средней части связки расположена фундальная артерия желудка, отходящая ко дну желудка от средней части главного ствола селезеночной артерии.
Гистологичекое строение:
Стенка желудка состоит из:
1. серозного,
2. мышечного,
3. подслизистого,
4. слизистого слоев
В свою очередь мышечный слой имеет продольные, косые и циркулярные мышечные волокна. Наиболее выражен мышечный слой в области антрального отдела желудка, где мышечная оболочка в 1,5—2 раза толще, чем в области дна желудка.
|
Это имеет важное значение при наложении швов на стенку желудка. Подслизистый слой обладает наибольшей механической, прочностью, содержит сосуды, здесь осуществляют их лигирование при наложении на желудок однорядного шва. |
Слизистая оболочка желудка по строению неоднород на. Она выстлана однослойным призматическим эпителием, имеет многочисленные трубчатые железы расположенные в области дна и тела желудка, вырабатывающие пепсиноген и соляную кислоту (желудочный сок) и собрана в многочисленные складки, которые образуются благодаря сокращению расположенного в ней слоя гладкомышечных волокон и наличию развитого подслизистого слоя рыхлой соединительной ткани. Поверхность слизистой оболочки здесь имеет кислую реакцию, которую можно уточнить посредством рН-метрии.
Слизистая оболочка антрального отдела желудка продуцирует гастрин, и ее поверхность имеет щелочную реакцию, что также можно определить при помощи рН-метрии или индикаторной краской конгорот.
Мышечная оболочка состоит из трех слоев:
• наружного (продольного) слоя
• среднего (циркулярного)
• внутреннего (косого).
Средний циркулярный слой мышечных волокон в области выходного отверстия желудка образует резко утолщенный кольцевидный жом (сфинктер) заслонки привратника, сокращение которого приводит к закрытию выхода желудка. Здесь же слизистая оболочка образует складку, называемую заслонкой привратника.
Серозная оболочка представлена брюшиной, которая покрывает желудок со всех сторон, за исключением узких полосок, расположенных по ходу малой и большой кривизны желудка.
Анатомо - топографическое расположение.
Желудок расположен большей своей частью слева от срединной сагиттальной плоскости в верхней половине брюшной полости так, что его свод находится в области левого подреберья и соприкасается с левым куполом диафрагмы и селезенкой, а тело желудка расположено в собственно надчревной области. Пилорическая часть желудка расположена под печенью.
Вход желудка смещен влево от позвоночного столба на уровне XI грудного позвонка, а выход - справа от позвоночного столба на уровне I поясничного позвонка.
Кровоснабжение верхнего этажа брюшной полости.
Чревный ствол (tr. coeliacus)—толстый и короткий, отходит от передней поверхности аорты на уровне XII грудного позвонка и делится на три ветви:
• левую желудочную артерию (a. gastrica sinistrae) идет по малой кривизне желудка слева направо;
• селезеночную артерию (a. lienalis) (направляется в левое подреберье по верхнему краю поджелудочной железы и входит в ворота селезенки; на своем пути, идя по верхнему краю поджелудочной железы, кровоснабжает ее тело и хвост, отдает левую желудочно-салъниковую артерию (a. gastrica – epiplecica sin), которая идет вдоль большой кривизны желудка слева направо);
• общую печеночную артерию (идет вдоль верхнего края головки поджелудочной железы; отдает ветвь к ней и к двенадцатиперстной кишке).
От общей печеночной артерии отходят: правая желудочная артерия (a. gastrica dextrae), которая идет по малой кривизне желудка справа налево и анастомозирует с левой желудочной артерией;
желудочно-двенадцатиперстная артерия (a. gastrica - duodenalis), которая делится на правую желудочно-салъниковую артерию и верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную. Правая желудочно-сальниковая артерия следуя по большой кривизне желудка справа налево анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией, начинающейся от селезеночной артерии; собственная печеночная артерия (продолжение общей печеночной артерии), и составе печеночно-двенадцатиперстной связки подходит к воротам печени, делится на правую и левую ветви, входящие соответственно в правую и левую доли печени. От правой ветви печеночной артерии отходит пузырная артерия (a. cyctisa), питающая желчный пузырь.
Таким образом, чревный ствол снабжает кровью печень, желчный пузырь, селезенку, поджелудочную железу и желудок, образуя на малой и большой кривизне артериальные анастомозы.
Микроциркуляция
В подслизистой оболочке желудка артерии делятся на капилляры, разветвляющиеся в виде сети и впадающие в конечном итоге в венулы слизистой оболочки желудка. Эти венулы, сливаясь, образуют собирательные вены, которые затем впадают в венозные сплетения подслизистого слоя.
Венозный отток от желудка происходит через одноименные артериям в воротную вену.
Лимфатические сосуды вне желудка расположены вдоль кровеносных сосудов и образуют 4 (по некоторым авторам — 3) коллектора, через которые осуществляется лимфоотток и лимфогенное метастазирование рака желудка.
|
Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды и лимфатические узлы желудка располагаются между листками большого и малого сальников, последние при радикальной операции при раке желудка удаляются вместе с резецируемой частью пораженного желудка. |
Рост и распространение опухоли.
Клетки рака желудка распространяются по стенке органа, путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования. Рост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении. Тяжи и комплексы опухолевых клеток обнаруживают за пределами видимых границ новообразования при инфильтративных опухолях на расстоянии до 7—8 см, а при экзофитных до 2—3 см. Рак кардиального отдела желудка может распространяться на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. Реже наблюдается переход опухоли в дистальном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.
Распространяясь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут прорастать в малый сальник, левую долю печени, забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу.
Опухоли, расположенные на передней или задней стенках ближе к большой кривизне, прорастают в поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, желудочно-ободочную связку и поджелудочную железу.
Рак кардиального отдела и в особенности дна желудка распространяется на диафрагму.
Лимфогенное метастазирование.
Вначале поражаются лимфатические узлы, расположенные вблизи желудка. Чаще всего метастазы обнаруживают в лимфатических узлах вдоль левой желудочной артерии, несколько реже в пилорических лимфатических узлах и в лимфатических узлах в окружности правой желудочно-сальниковой артерии. Метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречаются главным образом при опухолях верхней трети желудка. При раке антрального отдела наблюдается поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки.
|
Поражение метастазами этих групп лимфатических узлов не препятствует излечению больных при условии, что клетчатка с заключенными в ней кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во время операции будет удалена одним блоком с резецируемой частью желудка. |
Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов, расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени.
У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных, а также в пупке и яичниках.
Метастазы в надключичные лимфатические узлы (Вирхова) располагаются в левой надключичной области у ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пораженные лимфатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию, ограничено подвижны, безболезненны при пальпации, конгломератов не образуют. Размер их колеблется от просяного зерна до 2 см в диаметре. В 15 % случаев метастаз Вирхова находится в правой надключичной области.
Метастазы в пупок представляют собой безболезненное уплотнение величиной от горошины до 1,5—2 см в диаметре. В ряде случаев кожа над метастазом имеет синюшный цвет, что приводит врачей к ошибочной диагностике ущемленной пупочной грыжи. Наличие метастаза в пупок, так же как и в надключичные лимфатические узлы, свидетельствует о запущенности процесса.
Метастазы в яичники Крукенберга. Они также имеют лимфогенное происхождение. Поражение чаще двустороннее. При вагинальном исследовании пораженные яичники определяются в виде округлых безболезненных образований с гладкой поверхностью.
Крукенберговские метастазы нередко бывают изолированными и не являются свидетельством запущенности опухоли. В таких случаях больных оперируют, удаляя пораженные придатки одновременно с радикальной резекцией желудка.
Метастаз в лимфатические узлы левой подмышечной области - Айриша.
Гематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже — легкие, плевру, поджелудочную железу и почки.
III. Эпидемиология.
• Рак желудка в течении многих лет занимал первое место по частоте встречаемости среди злокачественных новообразований. В последние десятилетия заболеваемость и смертность снижаются. Эти благоприятные закономерности обусловлены главным образом изменением характера питания населения развитых стран. С совершенствованием методов диагностики и лечения они связаны в меньшей степени. Своевременная диагностика рака желудка представляет значительные трудности из-за малосимптомного течения раннего рака, а также из-за многообразия симптомов и сходства клинической картины развитых форм опухоли с другими желудочными и внежелудочными заболеваниями. На данный момент рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место среди всех злокачественных опухолей. При этом у мужчин карциному желудка выявляют в 2 раза чаще, чем у женщин. Типичный возраст - 50-75 лет. Существуют значительные региональные колебания в частоте встречаемости рака желудка, зависящие от целого комплекса факторов и прежде всего алиментарного. Но не существует единой причины различия частоты встречаемости рака, и отсутствуют данные, что какой-либо пищевой продукт играет заметную роль в его канцерогенезе.
IV. Этиология.
Известно, что потребление продуктов, богатых углеводами, связано с повышеным риском развития рака желудка, причем важную роль при этом играет употребление в пищу конских бобов, картофеля, кислых оладий (традиционная пища в Шандонской провинции Китая).
|
Но не во всех районах с высоким риском развития рака желудка встречаются в рационе эти продукты. |
Более того, богатая углеводами диета часто сочетается с повышенным потреблением соли, использованием в пищу пораженного вредителями зерна и небольшим потреблением свежих овощей и фруктов.
Нитрозамины: их способность реагировать с нуклеиновыми кислотами и цитоплазматическими макромолекулами обеспечивает теоретическую основу для их канцерогенного действия.
Нитрозамины образуются путем преобразования нитритов в желудке. Нитриты находятся практически во всех продуктах, т.к. они часто используются как консерванты, главным образом в мясных продуктах — ветчине, колбасе и т.д. Прямое локальное действие нитрозаминов, как полагают ряд авторов, является наиболее важной причиной возникновения рака пищевода и желудка.
Однако некоторые продукты питания способны нейтрализовывать действие канцерогенов благодаря их протекторным действием. Установлено, что рак желудка реже встречается среди населения, пищевой рацион которого содержит наряду с мясными и молочными продуктами большое количество овощей и фруктов, богатых витаминами А, С и Е. К ним относятся морковь, облепиха, шиповник, смородина, цитрусовые, шпинат, перец, лук, тыква, укроп, петрушка, щавель и т. д. Считают, что витамин А и ретиноиды препятствуют накоплению канцерогенов и уменьшают их воздействие на клетки. Механизм благоприятного действия аскорбиновой кислоты объясняют торможением образования нитрозаминов.
Использование для консервации пищи маринадов и сушки наиболее распространено в районах с недостаточными возможностями для заморозки пищи и употребления свежих продуктов. Заметное снижение заболеваемости раком желудка в последние два десятилетия в США, как полагают, произошло благодаря улучшению условий хранения продовольствия с широким использованием холодильных установок, что позволило уменьшить потребность в консервантах.
Эти наблюдения проводились до открытия Helicobacter pylori и исследования ее влияния на слизистую оболочку желудка. Показано, что инфекция Helicobacter pylori эндемична для районов с высоким риском развития рака желудка (Япония, Китай, Южная Америка). Была определена корреляция между социально-экономическим уровнем стран, где проживают больные раком желудка, и инфицированностью больных Helicobacter pylori, причем диагностика осуществлялась посредством определения антител к Helicobacter pylori. Вызванное этим возбудителем воспаление приводит к канцерогенезу путем повреждения ДНК продуктами метаболизма нейтрофилов.
Связанное с этим повышение гастрина вызывает гиперпролиферацию и, следовательно, предрасполагает к развитию рака.
Кишечная метаплазия эпителия желудка (замена нормального эпителия желудка на абсорбционные и бокаловидные клетки) встречается более чем у 70 % больных раком желудка, однако она имеет место и при отсутствии онкологического процесса.
Кишечный тип рака желудка тесно связан с наличием кишечной метаплазии и часто развивается на ее фоне.
Это навело на мысль об одинаковой этиологии данных заболеваний. В районах мира с наиболее высоким риском заболевания раком желудка атрофический гастрит чрезвычайно широко распространен среди взрослого населения. Исследования, проведенные в скандинавских странах, Италии, Англии, показали, что примерно у 10 % больных с атрофическим гастритом в течение 15 лет развивается рак желудка. У контрольной группы, в которую входили здоровые люди, либо люди с поверхностным гастритом, за 15 лет наблюдения случаев возникновения рака зафиксировано не было. Поэтому наличие хронического атрофического гастрита, кишечной метаплазии в любой наблюдаемой группе больных является показателем высокой степени риска развития рака.
Обычно очень трудно прогнозировать время начала неопластического процесса, т. к. это происходит в течение длительного времени. Более того, только у 10 % больных с предраковыми изменениями в будущем появится рак (наблюдения проводились в течение 10 и 20 лет). В США в районах с низкой степенью риска развития рака желудка эта цифра еще ниже.
У 80—90 % больных раком желудка наблюдается атрофический гастрит. Атрофический гастрит — это комплексное заболевание, при котором имеет место как атрофия слизистой оболочки, так и гиперпролиферация клеток. Данное заболевание начинается с поверхностного воспалительного процесса верхней половины желез антрального отдела желудка. Постепенно увеличиваются как площадь, так и тяжесть воспалительного процесса. В конце концов, в воспаление вовлекается все железы. На поздних стадиях развития заболевания происходит уменьшение воспалительного инфильтрата и атрофия слизистой оболочки. Париетальные клетки исчезают только на поздней стадии болезни. Поэтому у больных сохраняется нормальный уровень кислотности и гастрина в желудке.
Иная картина наблюдается при хроническом гастрите, начинающемся в фундальном отделе желудка (тип А). Он имеет аутоиммунную природу и с одинаковой частотой приводит к развитию рака желудка в районах с высоким и низким риском заболевания. В Дании, где риск возникновения злокачественной анемии относительно высок, гастрит (типа А) встречается у больных в 2.2% зарегистрированных случаев развития рака желудка. В начале происходит выработка антител к париетальным клеткам и деструкция желез (с гибелью париетальных и главных клеток) с последующим развитием злокачественной анемии. Хронический гастрит, начинающийся в антральном отделе желудка (тип В), эпидемиологически связан с Helicobacter pylori. Этот вид гастрита чаще встречается в странах с высоким риском заболевания раком желудка и сопровождается образованием язв антрального отдела желудка.
Но одной инфицированности Helicobacter pylori не достаточно для развития рака. Эта инфекция часто встречается у лиц молодого возраста в Африке, Коста-Рике — районах с низким риском возникновения рака. Несмотря на то, что в Северной Америке Helicobacter pylori обнаруживают у 50 % взрослого населения, рак развивается лишь у небольшого числа инфицированных. Таким образом, для развития рака необходимо взаимодействие разнообразных генетических факторов и факторов окружающей среды.
Важное значение имеет курение табака и злоупотребление алкогольными напитками.
Существенную роль в патогенезе рака желудка играют эндогенные факторы, в частности заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты повреждают слизистую оболочку, приводят к усиленной пролиферации и кишечной метаплазии эпителия, что способствует возникновению злокачественной опухоли.
Так же имеются данные о повышение частоты рака среди членов одной семьи (на 20%), и среди лиц с группой крови А, что предполагает наличие генетического компонента. Однако достоверная причина заболевания так и остается неизвестна.
Факторы риска:
• Наследственность.
• Неправильный режим питания, в том числе употребление в пищу соленой, острой и копченой пищи.
• Предраковые заболевания.
• Атрофический гастрит
• Аденоматозные полипы желудка - частота малигнизации составляет 40% при полипах более 2 см в диаметре. Большинство полипов желудка гиперпластические, и их не относят к предраковым заболеваниям.
• Состояние после резекции желудка (риск резко возрастает через 7 лет после резекции по Бильрот 2 и реже по Бильрот 1.).
• Иммунодефициты, особенно вариабельный не классифицируемый иммунодефицит (риск карциномы - 33%)
• Пернициозная анемия
• Атрофический гастрит
• Аденоматозные полипы и полипоз желудка
• Хроническая каллезная язва желудка
Первичная профилактика рака желудка.
Вторичная профилактика рака желудка
Третичная профилактика рака желудка.
V. Патологическая анатомия
Макроскопически выделяют:
• Полиповидный рак (экзофитный) - в виде полипа
• Блюдцеобразный рак (экзофитный) - так как опухоль разрушается в центре, то образуется форма блюдца - подрытые, большие края с кратером в центре.
2.Эндофитный
• Язвенно-инфильтративный
3.Смешанный тип
• Диффузно-инфильтративный ( linitis plastica, пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.
Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:
• Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%) (рис. 2.3 – 2.6)
• Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе.
• Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму.
VI. Классификация
C16. Злокачественное новообразование желудка
В основу настоящей классификации рака желудка по стадиям положены три теста TNM: N (tumor) - первичная опухоль, N (nodulus) - регионарные лимфатические узлы и M (metestasis) - отдаленные метастазы. В зависимости от степени выраженности этих компонентов, характеризующих распространенность процесса, определяется и стадия заболевания. В настоящее время в клинической практике используется классификация по системе TNM 1987 г. редакции.
Т-первичная опухоль
Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной слизистой оболочки (саrcinoma in situ).
T1 - опухоль инфильтрирует слизистый и подслизистый слой стенки желудка.
Т2 - опухоль инфилътрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.
TЗ - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры.
T4 - опухоль распространяется на соседние структуры.
|
Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки, или большой, или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как ТЗ. Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство. Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок. |
N-регионарные лимфатические узлы
|
Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий. Поражение других внутрибрюшных лимфатических узлов, таких как гепатоаортальные, расценивается как отдаленные метастазы. |
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных л/у
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных л/у.
N1 - имеются метастазы в перигастральных л/у на расстоянии не более 3 см от края первичной опухоли.
N2 - имеются метастазы в перигастральных л/у на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли, или в л/у, расположенных вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.
А также N можно классифицировать по количеству пораженных метастазами лимфоузлов:
|
N1- Имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах |
|
N2 Имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах |
|
N3 Имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах |
M - отдаленные метастазы
Группировка по стадиям.
|
Стадия 0 |
T |
N0 |
M0 |
|
Стадия I |
T1 |
N0 |
M0 |
|
Стадия IB |
T1 T2 |
N1 N0 |
M0 M0 |
|
Стадия II |
T1 T2 T3 |
N2 N1 N0 |
M0 M0 M0 |
|
Стадия III А |
T2 T3 T4 |
N2 N1 N0 |
M0 M0 M0 |
|
Стадия IIIB |
T3 |
N2 |
M0 |
|
Стадия IV |
T4 T1, T2, T3 Любая Т |
N1, N2, N3 N3 Любая N |
M0 M0 M1 |
VII. Клиническая картина.
Боль при раннем раке мало выражена, ощущается как неопределенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны, что больной не обращает на них внимания и, описывая впоследствии динамику развития заболевания, нередко упускает из вида этот период.
При развитых формах рака желудка болевые ощущения приобретают более типичный характер.
Они становятся постоянными, тупыми, довольно стойкими, но не очень интенсивными, не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное время, вплоть до летального исхода. В других случаях интенсивность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучительной, что с трудом снимается лекарственными средствами.
Почти как правило, боль ощущается в эпигастральной области; чаще отмечается разлитой характер боли, но она может локализоваться на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком, в правом или левом подреберье. Изредка при расположении новообразования в области дна желудка или в кардиальном отделе возникает боль в области сердца, которую ошибочно трактуют как стенокардию.
Боль чаще всего не иррадиирует, но может отдавать в спину, лопатку, грудину, левую руку. Иррадиация наблюдается при распространении опухоли за пределы желудка.
Для рака характерна постоянная боль, но интенсивность ее может меняться в течение суток. На некоторое время боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть, но затем возникает вновь. В других случаях, особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды, быть интенсивной и мучительной, напоминая по характеру боль при язвенной болезни.
Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто, но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит, но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи.
Другие симптомы, свойственные заболеваниям желудка,— отрыжка, изжога, тошнота встречаются при раке желудка часто, но каких-либо характерных особенностей не имеют. Симптомами, которые должны насторожить врача, являются чувство переполнения желудка и стойкая отрыжка вначале воздухом, а в дальнейшем — тухлым. Рвота наблюдается редко, но закономерно возникает при значительном сужении просвета желудка опухолью.
Кроме местных проявлений, рак желудка характеризуется рядом общих симптомов, таких как похудание, слабость, немотивированная утомляемость, психическая лабильность или депрессия, состояние тревоги или потеря интереса к окружающему.
Патогенез этих симптомов сложен. Возникновение их зависит не только от интоксикации, вызванной злокачественным новообразованием, но и от нарушения желудочного пищеварения.
Похудание наблюдается при различных заболеваниях желудка, но при злокачественных новообразованиях оно встречается в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. В далеко зашедших стадиях, а также пристенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени, вплоть до кахексии.
Резкое похудание больного, как правило, заставляет врача заподозрить злокачественную опухоль. Однако симптом этот характерен для опухолей больших размеров. При раннем раке потеря массы наблюдается реже, примерно у 20—30 % больных. К тому же у больных с избыточной массой уловить ее нелегко.
Учитывая редкость похудания при неопухолевых заболеваниях желудка, этот симптом следует признать достаточно информативным.
|
В практической работе следует придерживаться правила: если желудочный больной за 2—3 мес. или более потерял несколько килограммов массы, следует заподозрить злокачественную опухоль и назначить специальное обследование. |
Немотивированная слабость, повышенная утомляемость нередко наблюдается у больных раком желудка. Трудоспособность снижается. Привычная работа, которую больной раньше легко осуществлял, выполняется им с трудом. В процессе работы или в конце дня больной ощущает разбитость, сильную усталость, потребность прилечь, отдохнуть.
Такое состояние так же, как снижение аппетита и похудание, достаточно типично для развитых форм опухоли.
Слабость, утомляемость иногда достигают значительной степени, особенно при стенозирующих опухолях, а при повторных кровотечениях могут сопровождаться нарушением сердечной деятельности, головокружением в результате анемии.
|
Учитывая, что при неопухолевых заболеваниях желудка слабость и снижение трудоспособности встречаются редко, при сборе анамнеза врач должен целенаправленно расспросить больного о наличии и динамике этих симптомов. |
К числу трудно улавливаемых общих симптомов относят психическую депрессию, утрату интереса к окружающему, апатию и отчужденность. Такого рода жалобы наблюдаются не часто, больной самостоятельно о них врачу не сообщает. У некоторых пациентов психическая депрессия проявляется при ранних стадиях опухоли.
Многообразие симптомов существенно затрудняет распознавание рака желудка. К тому же только при опухолях значительных размеров симптомы выражены настолько, что врач может без больших затруднений на основе опроса установить правильный диагноз. Чаще признаки стерты, полученные сведения нехарактерны. А. И. Савицкий в 1947 г. объединил их в так называемый синдром малых признаков рака желудка, в который входят:
1) изменение самочувствия больного, выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости;
5) беспричинное прогрессирующее похудание, замечаемое либо больным, либо его окружающими, сопровождающееся бледностью кожных и слизистых покровов и другими проявлениями анемизации.
Выделяя синдром малых признаков, А. И. Савицкий стремился привлечь внимание врачей к начальным, трудно улавливаемым проявлениям заболевания. При этом подчеркивал, что синдром малых признаков может появиться у ранее здорового человека, но чаще возникает на фоне предшествовавшего желудочного заболевания. В связи с этим больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью и полипозом желудка следует целенаправленно расспрашивать об изменении жалоб и появлении симптомов, составляющих синдром малых признаков.
|
Клинические формы |
Доминирующие симптомы |
Заболевание, имеющее сходную клиническую картину |
|
гастралгическая |
боль в животе различного характера и интенсивности |
хронический гастрит; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; полипы желудка; доброкачественные подслизистые опухоли желудка (лейомиома, липома, фиброма, невринома); саркома желудка; туберкулез желудка; сифилис желудка |
|
стенотический, пилороантральный рак |
чувство тяжести в желудке, отрыжка, рвота, быстрое похудание, сухость и утрата эластичности кожи, снижение мышечного тонуса |
язвенный рубцовый стеноз привратника |
|
Кардиоэзофагеальный рак |
дисфагия, регургитация, быстрое похудание и обезвоживание |
кардиоспазм, рак пищевода |
|
диспептическая |
снижение или полное отсутствие аппетита, потеря чувства удовлетворения после еды |
хронический атрофический гастрит |
|
анемическая |
бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек |
рак ободочной кишки, перцинозная анемия; другие виды анемий |
|
кардиальная |
боль за грудиной или в левой половине грудной клетки Частый жидкий стул |
ишемическая болезнь сердца |
|
энтероколитическая |
частый жидкий стул |
энтериты и колиты различного происхождения |
|
печеночная |
желтуха, увеличенная печень |
желчно-каменная болезнь; рак головки поджелудочной железы; рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков; гепатиты различного происхождения |
|
асцитическая |
увеличение живота, наличие в брюшной полости свободной жидкости |
цирроз печени; рак печени; рак яичников |
|
метастатическая |
опухоль в пупке, опухоль в малом тазу, определяемая пальцевым исследованием прямой кишки (метастаз Шнитцлера) Опухоль в надключичной области (метастаз Вирхова) |
невправимая пупочная грыжа, первичная или вторичная опухоль крестца; метастатический рак молочной железы, щитовидной железы, легкого, почки и других органов |
|
легочная |
шаровидная тень в легком, обнаруженная при рентгенологическом исследовании |
периферический рак легкого туберкулема |
|
фебрильная |
постоянная лихорадка |
|
|
«немая» |
длительно не дает каких-либо ярких симптомов |
Жалобы.
Данные осмотра.
Лабораторные данные.
Данные инструментального исследования.
Как правило, данные, полученные во время физикального исследования, свидетельствуют о поздних стадиях заболевания:
1. При пальпации живота определяется образование в эпигастральной области.
2. Пальпация в надключичной области Вирховского узла (Virchow"s node).
3. Пальпация узла в левой подмышечной области - узла Айриша (Irish"s node).
4. Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела).
5. При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера (Blumer"s shelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль яичника – метастаз Крукенберга.
Данные лабораторного исследования.
В анализе крови наиболее постоянным является повышение СОЭ, анемия, нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка.
Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление.
Анализ кала на скрытую кровь является важным дополнительным методом исследования. Скрытую кровь обнаруживают с большим постоянством при изъязвленных и экзофитных формах опухоли. В периоды прекращения кровотечений, а также при эндофитном характере роста реакция на скрытую кровь в каловых массах отрицательна.
Данные инструментального исследования.
Рентгенологическое исследование.
Рентгенологическое исследование включает рентгеноскопию грудной клетки и желудка и рентгенографию желудка. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет исключить редко встречающиеся метастазы в легкие.
Рентгеноскопия желудка в течение длительного времени являлась ведущим методом диагностики рака. Большое значение она имеет и в настоящее время, несмотря на широкое использование фиброгастроскопии. Рентгеноскопическая картина рака желудка разнообразна, зависит от особенностей роста, размеров и локализации опухоли. Для рака наиболее характерны:
1) дефект наполнения, обусловленный наличием опухоли;
2) деформации контуров желудка;
3) патологические изменения рельефа слизистой оболочки;
4) отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения.
Дефект наполнения при экзофитной опухоли имеет вид округлого или овального просветления с ровными или полициклическими контурами, глубоко вдающегося в просвет желудка. При блюдцеобразном раке в центре дефекта видно широкое округлое депо, заполненное бариевой взвесью, окруженное приподнятыми в виде валика краями опухоли.
Деформации контуров желудка имеют вид краевого дефекта наполнения при экзофитных опухолях, растущих на малой или большой кривизне желудка. При эндофитном характере роста просвет органа может оказаться неравномерно или циркулярно суженным в антральном отделе, теле и даже на протяжении всего желудка. В других случаях наблюдаются уступы и подрытость контуров, укорочение малой кривизны или распрямление угла желудка.
Патологические изменения рельефа слизистой оболочки проявляются отсутствием складок в зоне опухоли, нарушением параллелизма складок, их беспорядочным расположением, появлением извилистых и обрывистых теневых полосок, мелких изолированных вкраплений бариевой взвеси.
Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка" (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.
Эндоскопия (фиброгастроскопия).
Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.
УЗИ и КТ
УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печень
Лапаротомия.
Является первичной процедурой для установления стадии заболевания и возможности радикальной операции.
IX. Дифференциальная диагностика.
Язвенная болезнь.
Предметом дифференциальной диагностики рака желудка, главным образом, является объяснение некоторых аналогичных рентгенологических данных. Прежде всего, речь идет о дифференциации доброкачественной язвы от злокачественной (блюдцевидная карцинома). Имеется ряд вспомогательных средства. Которые приводят в связи с этим. Однако, имеется всеобщее согласие с мнением, что эти критерии не являются абсолютными и что ошибки возможны в обоих направлениях. Рак может укрываться и под видом типичной доброкачественной язвы, в особенности при локализации в ином месте, а не на вертикальной части малой кривизны. Как уже было сказано ранее, около 10-20% язв, которые вначале не имели рентгенологических признаков злокачественности, позднее проявляются как карциномы. Величина язвы не является критерием злокачественности, например, огромные старческие язвы бывают доброкачественными. В сомнительных случаях может помочь, во-первых, динамика, во-вторых другие методы исследования: ниша, которая при периодическом течении повторно исчезает и рецидивирует, не бывает злокачественной. При гастроскопическом исследовании, также как и при рентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвы имеют свои характерные черты.
|
Язва |
Доброкачественная |
Злокачественная |
|
Форма |
Округлая или овальная |
Неправильная |
|
Контуры |
Округлые "выраженные" |
Неправильно волнооб-разные или изломанные |
|
Края |
На уровне окружающих тканей или приподнятые |
Всегда приподнятые более темной окраски |
|
Дно |
Желтый фибрин или засохшая кровь |
Некротическая ткань |
|
Изъязвление в окружности |
Никогда |
Часто |
|
Кровоточивость |
Редко, из дна |
Часто, из краев |
|
Петехии в окружающих тканях |
Редко |
Редко |
|
Радиальные складки |
Часто |
Редко |
|
Слизистые вал, перекрещивающий большую кривизну |
Иногда |
Никогда |
При гастроскопии производят 3-х кратную биопсию из разных участков язвы.
Так же дифференциальному диагнозу помогает исследование кислотности, поскольку имеет значение формула: ниша + гистаминная ахлоргидрия = карцинома.
Доброкачественные изменения антрума.
Антрум часто подвергается изменениям, которые в рентгенологической литературе приводят под различными названиями: антрумгастрит, гипертрофический антральный гастрит, перигастрит антрума, доброкачественная болезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочного антрума. Эти названия обозначают предполагаемую причину. Проявляются сужением просвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечками на какой-либо кривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеет псевдополипозный характер. Как видно, здесь имеется ряд поводов для подозрения на карциному.
При гастроскопии и биопсии эти состояния делятся на две группы: Функциональные изменения антрума: картина слизистой нормальная, иногда антрум бывает тунелевидным, иногда не удается заметить перистальтику, но это часто встречаемые данные, обнаруживаемые и при нормальной желудке; следовательно, имеется заметная разница между патологической рентгенологической картиной и нормальной гастроскопической картиной.
Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.
Показания и противопоказания.
Показанием к хирургическому лечению рака желудка является установление диагноза операбельного рака желудка в отсутствие противопоказаний к операции общего порядка.
Абсолютные онкологические противопоказания к операции на желудке при раке: отдаленные метастазы в надключичные лимфатические узлы или внутренние органы и ткани (печень).
Распространение опухоли на печень, поджелудочную железу не являются абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству, поскольку можно выполнить комбинированные операции.
|
Внимание! Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой. «Золотым стандартом» считается D2 – лимфоаденэктомия, ее выполняют при любых размерах опухолях желудка. |
Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), определяемых микроскопически.
|
Запомните! 1. Радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная резекция и гастрэктомия. 2. При радикальной операции вместе с резецируемой частью желудка должны быть одним блоком удалены регионарные лимфатические узлы. 3. Паллиативные операции ликвидируют тягостные симптомы и продлевают жизнь больных. 4. Диспансерное наблюдение за излеченными от рака желудка преследует цель раннего выявления рецидива и ликвидации постгастрорезекционных расстройств. |
Радикальное лечение. Рак желудка может быть излечен только хирургическим путем. С помощью химиотерапии или лучевого лечения добиться излечения невозможно. Радикальными считаются два типа оперативных вмешательств: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. В Японии при опухоли желудка не прорастающей базальную мембрану желудочного эпителия выполняют мукозэктомию. D2 – лимфоаденэктомия, включает удаление большого и малого сальников, клетчатки с лимфоузлами в области чревного ствола и печеночно – двинадцатиперстной связки.
При экзофитных опухолях до 2 см. в диаметре производят субтотальную резекцию желудка, при инфильтративном росте новообразования — гастрэктомию.
При экзофитных опухолях, занимающих значительную часть желудка выполняют субтотальную резекцию, производимую при опухолях верхней части желудка, называют проксимальной резекцией.
Субтотальная резекция желудка.
При субтотальной дистальной резекции малую кривизну пересекают, отступя на 1,5—3,0 см от пищевода, большую — на уровне нижнего полюса селезенки.
В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1,0 -1,5 см за привратником.
При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы.
С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии.
После удаления препарата анастомоз между культей желудка и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Бильрот один из вариантов, впередиободочно, на длиной петле с дополнительным брауновским соустьем.
Резекцию кардиального отдела желудка выполняют при экзофитных опухолях верхней трети, нижний полюс которых не распространяется дистальнее угла желудка. Проксимальная линия пересечения проходит по пищеводу, отступя не менее 3—5 см от верхнего края опухоли; в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна желудка, а передняя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли.
Анастомоз между пищеводом и оставшейся культей желудка накладывают по типу конец в конец либо культю желудка ушивают наглухо, а для наложения анастомоза проделывают дополнительное отверстие в передней стенке желудка (конец в бок). Обязательным является удаление всех групп регионарных лимфатических узлов. Оно производится по общим правилам.
Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях, расположенных по обе стороны от угла желудка. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. Линии пересечения органов проходят - проксимальная — по пищеводу, дистальная — по двенадцатиперстной кишке. Во время операции после отсечения пищевода, всегда барется соскоб по линии отсечения , который отправляется на гистологический анализ для исключения мультицентричного роста и диссеменации клеток.Вместе с удалением желудка обязательно проводят D2 – лимфоаденэктомию. .
Комбинированные операции применяют при прорастании опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани.
Операция заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одним блоком с пораженной частью соседнего органа: поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, левой доли печени и др. В связи с тем что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдаются метастазы в лимфати ческие узлы ворот селезенки, некоторые авторы считают спленэктомию обязательным элементом радикальной операции по поводу опухолей верхнего отдела желудка.
Паллиативные операции.
При запущенных формах рака желудка для ликвидации тягостных субъективных симптомов возникает необходимость в производстве оперативных вмешательств с паллиативной целью.
В зависимости от конкретной ситуации применяют паллиативную резекцию желудка, обходной гастроэнтероанастомоз, интубацию кардии, накладывают гастро- или еюностому.
Паллиативная резекция желудка показана при технически легко удалимой опухоли. Ее стараются производить у физически крепких больных, у которых риск оперативного вмешательства невысок. Во время операции вместе с желудком удаляют сальники с лимфатическими узлами. Операция ликвидирует тягостные симптомы и продлевает жизнь больных на несколько месяцев. Последующая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продолжительность жизни оперированных.
Обходной гастроэнтероанастомоз показан при неоперабельном раке желудка, осложненном стенозом привратника. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка, ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состояние больных. Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соустьем.
Реканализацию кардии, гастро- и еюностомию выполняют при неоперабельном раке с целью устранения дисфагии. Как и при раке пищевода, наложение стомы должно производиться до наступления тяжелых дистрофических нарушений. В противном случае технически простая операция сопровождается высокой послеоперационной летальностью.
Химиотерапия терапия.
Химиотерапия обычно применяется при запущенных формах рака желудка. Эффективность ее невысока. У 20—25 % больных временный эффект удается получить при назначении 5-фторурацила, фторафура, митомицина С и адриамицина.
Нередко применяют полихимиотерапию. В комбинации включают 1—2 из перечисленных препаратов, а также метотрексат, цисплатин, BCNU и др. Реально повысить таким путем эффективность лекарственного лечения пока еще не удается.
Из изученных схем перспективны сочетания FAM (5-фторурацил, адриабластин и митомицин С) и FAP (5-фторурацил, адриабластин и цисплатин).
Не принесла ожидаемого эффекта адъювантная химиотерапия, назначаемая в дополнение к радикальному оперативному вмешательству. Она показана при инфильтративном раке, особенно при низкодифференцированных опухолях. При экзофитно растущих опухолях адъювантная химиотерапия не улучшает результатов хирургического вмешательства.
В последние десятилетия с целью улучшения результатов лечения больных раком желудка разрабатывают методики комбинированного лечения. Это стало возможным благодаря совершенствованию лучевой терапии.
Предоперационная лучевая терапия вызывает повреждение или гибель наиболее злокачественной анашшированной части опухолевой популяции, в результате чего уменьшается вероятность развития рецидивов и метастазов при выполнении операции. Кроме того, лучевая терапия позволяет повысить резектабельность: по данным МНИОИ им. П. А. Герцена, 72,8% по сравнению с общеизвестными 50—60%.
Преимущество комбинированного метода подтверждают также показатели 5- и 10-летней выживаемости —37,5 и 18,7% по сравнению с 24,6 и 0% при хирургическом лечении (Колядюк П. В., 1975; Дедков И. И., 1981; Бердов Б. А., 1986; Ганул В, Л., 1988).
Достаточно велик также опыт проведения химиотерапии в сочетании с операцией у больных раком желудка с резектабельными опухолями. Он касается пред- и послеоперационного лекарственного лечения одно-, двух- и многократными курсами. При этом также получены обнадеживающие результаты.
Некоторые авторы в дополнение к этому вводят радиоактивное коллоидное золото 198Аи с целью предотвращения развития метастазов в печени. Введенное 98Аи поглощается ретикулоэндотелиальной системой печени и вызывает ее равномерное облучение (Яськевич Л. С., 1975; Макаров Н. В., 1986).
В последние годы при комбинированном лечении наряду с дистанционной проводят интраоперационную лучевую терапию, при этом предпочтительнее использовать электронный пучок, что позволяет ограничить глубину проводимого облучения с высоким градиентом доз. В некоторых случаях ее комбинируют с пред- и послеоперационной дистанционной гамма-терапией [Аве М., 1981; Dumke E., 1985].
Предоперационную лучевую терапию целесообразно проводить при II—III стадиях опухолевого процесса. Облучение используют также в I послеоперационном периоде в случае выявления при гистологическом исследовании опухолевых клеток по краю резекционного разреза, Возможно проведение курса чисто лучевого лечения при неоперабельных опухолях желудка, при этом в некоторых случаях целесообразно дополнять лучевую терапию курсами химиотерапии.
Противопоказаниями к проведению лучевой терапии служат наличие отдаленных метастазов, кахексия, стеноз привратника, кровотечение из опухоли, нарушение функции почек, печени, анемия, тяжелые формы легочно-сердечной недостаточности и диабета.
В настоящее время при проведении лучевой терапии используют в основном две схемы фракционирования дозы — классическое и укрупненное.
При классическом фракционировании облучение проводят 5 раз в неделю, РОД 2 Гр, а при укрупненном фракционировании дозы — РОД 4 Гр ежедневно 5 раз в неделю. В случае предоперационного облучения при классическом фракционировании СОД составляет 40—45 Гр, при укрупненном фракционировании применяют эквивалентные дозы, например ежедневно 5 фракций по 4 Гр.
Оперативное вмешательство выполняют через 4—7 дней после завершения облучения по методике укрупненного фракционирования и через 12—14 дней при классическом фракционировании.
В последнее время многие авторы предпочитают укрупненное фракционирование, так как при этом уменьшаются как продолжительность облучения, так и интервал между ним и операцией, что приближает выполнение основного этапа лечения — операции.
С радиобиологических позиций целесообразно применение схемы динамического фракционирования дозы, позволяющей достигнуть большего повреждения опухолевых клеток.
Облучение проводят 5 раз в неделю: 3 фракции по 4 Гр, затем 9 фракций по 2 Гр с дневным дроблением на две части, которые подводят с интервалом в 5—6 ч, при этом СОД составляет 30 Гр, что эквивалентно 36 Гр, подведенным по методике классического фракционирования.
При выявлении остатков опухоли в краях разреза предоперационное облучение может быть дополнено послеоперационным (СОД 20— 30 Гр, РОД 2 Гр). Если предоперационное облучение не проводили, то при осуществлении послеоперационной лучевой терапии используют методику классического фракционирования до СОД 50—60 Гр, возможно расщепление курса: по достижении СОД 30 Гр делают перерыв в лечении на 10—12 дней, СОД при этом увеличивается на 10—12%. Такая же методика облучения может быть применена при проведении чисто лучевого лечения, вариантом которого могут быть 2 указанных выше курса лучевой терапии по схеме динамического фракционирования, проведенных с интервалом в 10—14 дней до общей СОД 60 Гр.
При лечении ослабленных больных лучевая терапия может быть проведена с использованием решетчатых диафрагм, при этом СОД под открытыми участками до 90 Гр и под закрытыми около 50 Гр.
Перед началом лучевой терапии проводят рентгенотопометрическую подготовку, включающую рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и выполнением снимков с координатной меткой в том положении больного, в котором предполагается осуществлять облучение.
Учитывая, что желудок — растягивающийся подвижный орган, его облучение проводят при дозированном заполнении жидкостью: натощак больной выпивает 200 мл молока или другой жидкости. Такое же количество жидкой бариевой взвеси дают перед топометрическим рентгенологическим исследованием.
Затем на основании результатов обследования больного определяют объем, подлежащий облучению, строят эскиз поперечного среза тела на уровне середины высоты предполагаемого поля облучения, на который наносят в соответствии с разметочными снимками желудок и окружающие его органы, после чего выбирают поля облучения с учетом необходимости максимального щажения окружающих органов и тканей.
Для предлучевой тонометрии могут быть использованы компьютерные томограммы.
В объем облучения независимо от локализации опухоли в желудке включают зону поражения с прилежащими отделами на расстоянии не менее 5 см от видимых границ первичной опухоли, как правило, это почти весь желудок, малый сальник, ворота селезенки, желудочно-поджелудочная связка и прилежащие отделы парааортальной зоны.
При локализации опухоли в кардиальном отделе в зону облучения включают паракардиалъную зону, а при распространении опухоли на пищевод — лимфатические узлы бифуркационной зоны средостения и нижнегрудной отдел пищевода.
При проведении лучевой терапии у больных раком желудка обычно используют двух- или трехпольную методику облучения.
При небольших опухолях кардиального отдела проводят облучение с трех полей: переднего правого парастернального, переднего левого среднеключичного, заднего лопаточного. В этом случае можно также применить ротационную методику с размером поля на оси ротации 10—12 * 15—17 см.
При опухолях больших размеров, локализующихся в теле и дистальных отделах желудка, целесообразно проводить облучение двумя полями; переднее и заднее противолежащие поля либо переднее прямое и заднее левое паравертебральное с углом наклона 30—40°. Размеры полей облучения варьируют в зависимости от величины и формы желудка, локализации и распространенности опухоли в широких пределах — от 8—10 см по ширине до 10—16 см по высоте.
|
В процессе проведения лучевой терапии могут наблюдаться местные и общие лучевые реакции в виде лейкопении, лучевого ззофагита, гастрита, энтероколита. |
Для их купирования используют гемостимулирующие, дезинтоксикационные, десенсибилизирующие средства, диету, витамины, белковые и солевые препараты, спазмолитики, обволакивающие и другие симптоматические средства. При значительной выраженности реакций целесообразно делать перерыв в лечении до их стихания.
В случае использования лучевой терапии в качестве компонента комбинированного лечения больных раком желудка не увеличивается частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность, не затрудняется выполнение операции. При этом, как отмечалось выше, возрастает резектабельность, улучшаются результаты лечения. Вместе с тем под влиянием лучевой терапии улучшается качество жизни неоперабельных больных, а у некоторых увеличивается ее продолжительность.
Стандартным подходом в лечении рака желудка в США является следующая схема (Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993).
|
Стадия |
Хирургическое лечение |
Лучевая терапия |
Химиотерапия |
|
1 стадия T1 N2 M0 T1N1M0 T2 N0M0 |
Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов |
Не рекомендована |
Не рекомендована |
|
2 стадия T1N2M0, T2 N1 T3 N0 |
Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов |
Не рекомендована |
Не рекомендована |
|
3 стадия T2 N2 T3 N1T4 N0 T3 N2T4 N1 |
Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов |
Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр |
МАС - multiagent chemotherapy |
|
4 стадия T4 N2Tany Nany M1 |
Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов |
Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр |
Паллиативная лучевая терапия по выбранным точкам 45-50 гр |
Отдаленные результаты лечения.
Средняя продолжительность жизни неоперированных больных и после пробной лапаротомии с запущенным раком желудка 4,5 мес.
Отдаленные результаты радикальных операций зависят от стадии, гистологического строения, характера роста опухоли и состояния иммунной системы организма.
|
В течение 5 лет после операции остаются в живых при I стадии 87— 100% больных, при II — 70—80%, при III — около 20%. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы 5-летнего выздоровления удается достичь у 50—60% оперированных, при наличии метастазов — только у 10—20 %. Пятилетняя выживаемость после комбинированных операций, а также после операций по поводу рака культи желудка колеблется в пределах 20—30 %. |
Больные с неоперабельным раком желудка без дополнительного лечения погибают в течение ближайших месяцев после пробной лапаротомии. Средняя продолжительность жизни неоперированных больных с запущенным раком желудка 4,5 мес.
|
Существующее среди некоторой части населения представление о том, что вскрытие брюшной полости ускоряет развитие опухоли, ошибочно. |
Химиотерапия эффективна у 15—40 % больных. Она увеличивает среднюю продолжи тельность жизни до 10—12 мес, а у отдельных больных позволяет добиться ремиссии в течение 2—3 лет.
XI. Трудоспособность и реабилитация больных.
Оценка трудоспособности больных и излеченных от рака желудка зависит от стадии заболевания, состояния больного и проводимых лечебных мероприятий. Лицам, перенесшим радикальную операцию по поводу рака желудка, предоставляется инвалидность II или III группы сроком на 1—2 года, в отдельных случаях до 3 лет. Больные, получающие адъювантную химиотерапию, нетрудоспособны на протяжении всего периода лечения. Больные с метастазами и рецидивами нуждаются в постороннем уходе. Им предоставляют инвалидность I группы.
При отсутствии рецидива и удовлетворительном состоянии больные являются ограниченно трудоспособными и переводятся в III группу инвалидности. Они могут выполнять все виды административно-хозяйственной, счетно-канцелярской и интеллектуальной работы, допустим легкий физический труд. Противопоказана работа в горячих цехах, работа, препятствующая соблюдению пищевого режима, требующая значительного физического напряжения, сопровождающаяся длительным сотрясением тела или травматизацией подложечной области.
На протяжении периода инвалидности и в последующие годы за больными осуществляется диспансерное наблюдение, которое преследует цель раннего выявления рецидива и метастазов, а также проведения комплекса мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности больного и ликвидацию послеоперационных нарушений.
Рецидивы в области анастомоза или метастазы могут возникнуть через любой промежуток времени, чаще — в первые годы после излечения. Распознавание рецидива может оказаться затруднительным, так как его проявления маскируются симптомами постгастрорезекционных осложнений.
В большинстве случаев больные с рецидивом предъявляют жалобы на похудание, тупую давящую боль, чувство тяжести после еды, потерю аппетита, слабость, утомляемость. Некоторые из больных указывают на непереносимость сладостей или молочной пищи, у других появляются срыгивания, дисфагия, позыв к рвоте после еды. Как правило, отмечается повышение СОЭ, снижение содержания гемоглобина. Особенно настораживает возникновение каких-либо из перечисленных симптомов после периода относительного благополучия.
Постгастрорезекционные расстройства представляют собой обширную группу осложнений, обусловленных оперативным вмешательством. К ним относятся демпинг-синдром, анемия, послеоперационное истощение, рефлюкс-эзофагит. анастомозит, гастрит резецированного желудка, воспалительные и функциональные нарушения органов пищеварения, нервной системы и т. д. Послеоперационные расстройства наблюдаются у перенесших субтотальную резекцию примерно в 60 % случаев, гастрэктомию - в 85—90%.
При слабо выраженных постгастрорезекционных расстройствах и благоприятном онкологическом прогнозе достаточно амбулаторного лечения, которое заключается в назначении белково-растительной диеты, противовоспалительных, антиспастических, антианемических и седативных препаратов. В зависимости от эффективности лечения курсы повторяются 2—3 раза в год.
XII. Прогноз
После оперативного лечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целом остается достаточно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при нет вовлеченности регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза лишь только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.
Первичная профилактика рака желудка.
Вторичная профилактика рака желудка
Третичная профилактика рака желудка.
C16 Злокачественное новообразование желудка
6. Задания для уяснения темы занятия, методика вида деятельности (тесты, ситуационные задачи без эталонов ответов).
1. В структуре онкологической заболеваемости в РФ 2005 года рак желудка занимает:
А) первое место
Б) второе место
В) третье место
Г) четвертое место
2. Чувство дискомфорта и переполнения в эпигастрии встречается наиболее часто при раке:
А) кардиального отдела желудка
Б) дна и тела желудка
В) малой кривизны желудка
Г) выходного отдела желудка
3. Наиболее часто предраковым заболеванием желудка в зависимости от морфологической картины является:
А) гиперпластический
Б) гипертрофический
В) атрофический
Г) эрозивный
4. Метастаз Шницлера при раке желудка локализуется:
А) в левой надключичной области
Б) в дугласовом пространстве
В) в яичниках
Г) в печени
5. Наиболее предпочтительный способ диагностики раннего рака желудка:
А) исследования желудочного сока
Б) УЗИ
В) лапароскопии
Г) фиброгастроскопии, биопсия
6. Рентгенологические признаки рака желудка все, кроме:
А) изменение рельефа слизистой
Б) дефект наполнения
В) ригидность желудочной стенки
Г) ниша с затеком контраста
7. При проведении полихимиотерапии по поводу рака желудка базисным противоопухолевым препаратом является:
А) Викристин
Б) Винбластин
В) 5-фторурацил
Г) Циклофосфан
8. Для декомпенсированного стеноза привратника опухолевого генеза характерны все симптомы, кроме:
А) рвота пищей, съеденной накануне
Б) дисфагия
В) шум плеска в желудке натощак
Г) задержка бария в желудке более 24 часов
9. Болезнь Менетрие - это:
А) парадоксальная дисфагия
Б) складчатый гипертрофический гастрит
В) дивертикулез желудка
Г) атрофический гастрит
10. При какой локализации рака желудка наиболее часто встречается дисфагия:
А) тело желудка
Б) розетка кардии
В) антральный отдел
Г) дно
11. Когда показана гастростомия:
А) при раке проксимального отдела желудка 2 стадии
Б) при раке кардии 4 стадии
В) при пилороспазме
Г) при кардиоспазме
12. При субтотальной резекции желудка по поводу рака желудочно-поджелудочная связка:
А) удаляется обязательно
Б) удаляется частично
В) никогда не удаляется
Г) удаляется не обязательно
13. На выбор объема операции при раке желудка оказывают влияние все факторы, кроме:
А) локализация опухоли
Б) тип роста опухоли
В) гистологическая структура опухоли
Г) тип желудочной секреции
14. По гистологическому строению рак желудка чаще всего является:
А) аденокарцинома
Б) плоскоклеточный рак
В) недифференцированный рак
Г) мукоэпидермоидный рак
15. При подозрении на малигнизацию язвы желудка верны все признаки, кроме:
А) размеры язвенной ниши более 2 см в диаметре
Б) отсутствие сезонных обострений язвенной болезни
В) локализация в кардиальном отделе желудка
Г) болевой синдром
16. Чаще малигнизируются язвы:
А) выходного отдела желудка
Б) малой кривизны желудка
В) большой кривизны желудка
Г) тела желудка
17. Метастазы рака желудка в печени следует расценивать как
А) имплантационные метастазы
Б) ортоградные лимфогенные метастазы
В) ретроградные лимфогенные метастазы
Г) гематогенные метастазы
18. Метастаз Айриша локализуется:
А) в правой надключичной области
Б) в левой надключичной области
В) в правой подмышечной области
Г) в левой подмышечной области
19. Эндоскопическая полипэктомия при раке желудка допустима при наличии всех признаков, кроме:
А) отсутствие инвазии опухоли в подслизистый слой
Б) полипа “ на ножке” с малигнизацией по типу высокодифференцированного рака
В) технических возможностей по эндоскопии
Г) полипа “ на ножке” с малигнизацией по типу низкодифференцированного рака
20. Как обозначается по системе TNM рак желудка диаметром 4 см, прорастающий в серозный слой, без регионарных метастазов?
А) Т1N1MO
Б) T2N0M0
В) T2N1M0
Г) T3N0M0
Задача№1
Больной 53 лег, страдающий 17 лет анацидным гастритом за последние 4 месяца отмечает исчезновение аппетита, похудение, общую слабость. Утром у него появилась головокружение и резкая слабость. Однократно была рвота небольшим количеством жидкости цвета "кофейной гущи". Днем был стул - кал дегтеобразный Участковый врач доставила больного в хирургическое отделение. Чем вызвано подобное состояние больного? С помощью каких исследований можно уточнить диагноз? Какова тактика?
Задача№ 2
При обследования больного с кровоточащей опухолью желудка было установлено, что в левой надключичной области имеется плотный, неподвижный лимфатический узел - типичная "вирховская железа". Несмотря на проведение всех консервативных мероприятий, кровотечение продолжается.
Какова Ваша тактика?
Задача №3
Во время операции больного с кровоточащей раковой опухолью желудка, производимой на высоте кровотечения, были обнаружены множественные метастазы в печень, однако сама опухоль не выходит за пределы желудка.
Что следует предпринять?
Задача №4.
У больного 44 лет, страдающего аноцидным гастритом в течение нескольких лет, рентгенологически установлен диагноз полипа желудка диаметром до 2,5 см.
Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо произвести?
Как будете лечить больного?
Задача №5.
Во время операции лапаротомии у больной 48 лет обнаружена опухоль пилороантрального отдела размерами 5 на 6 см резко суживающая просвет привратника. Опухоль прорастает головку поджелудочной железы. Желудок актазирован.
Какая операция должна быть выполнена?
Показан ли дополнительный метод лечения и какой?
7. Список тем УИРС, УИР:
8. Рекомендуемая литература:
|
№ п/п |
Наименование |
Издательство |
Год выпуска |
Обязательная
|
1. |
Онкология: учебник /под ред. М.И. Давыдова |
М: ГЭОТАР-Медиа |
2010 |
Дополнительная
|
1. |
Алгоритмы практических навыков по общей и частной хирургии, детской хирургии, офтальмологии, нейрохирургии, урологии, онкологии, оториноларингологии, травматологии, ортопедии, ВПХ, акушерстве и гинекологии: учебное пособие для студ. 4-6 курсов по спец.- лечебное дело ' сост. А.В.Андрейчиков и др. |
Красноярск: тип. КрасГМУ |
2010 |
|
2. |
Джатой И. Атлас хирургии молочной железы; пер. с англ./ под ред. Н.И. Рожковой. |
М.: ГЭОТАР-Медиа |
2009 |
|
3. |
Инфекции в онкологии /под ред. М.И.Давыдова |
М.: Практическая медицина |
2009 |
|
4. |
Нарушения гемостаза при онкологических заболеваниях / А. Ф. Лазарев, А. Н. Шилова, С. А. Ходоренко [и др.]. |
Барнаул : Азбука |
2012 |
|
5. |
Неотложные состояния: алгоритмы практических навыков (для студентов 4-6 курсов по специальности -лечебное дело /сост. СЮ. Никулина, Н.С.Горбунов, М.М.Петрова и др. |
Красноярск: тип. КрасГМУ |
2009 |
|
6. |
Онкология /под ред. Д. Качиато; пер. с англ. |
М.: Практика |
2008 |
|
7. |
Онкология : модульный практикум : учеб. пособие / М. И. Давыдов, Л. З. Вельшер, Б. И. Поляков [и др.]. |
М. : ГЭОТАР-Медиа |
2009 |
|
8. |
Онкология: национальное руководство /гл. ред. В.И.Чиссов |
М.: ГЭОТАР-Медиа |
2008 |
|
9. |
Приходько А. Г. Методы лучевой диагностики. Лучевая диагностика в эндокринологии и онкологии: Лекции для студентов / А. Г. Приходько. |
Ростов р/д.:Феникс |
2008 |
|
10. |
Черенков В.Г. Клиническая онкология: учебное пособие |
М.: Медицинская книга |
2010 |
Электронные ресурсы
|
1. |
ИБС КрасГМУ |
|
2. |
БД MedArt |
|
3. |
БД Медицина |
|
4. |
БД Ebsco |
|
5. |
Консультант врача. Онкология [Электронный ресурс]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - (CD-ROM). |