Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Схема истории болезни
больного с травмой опорно-двигательного аппарата
Титульный лист
МЗ РБ
БГМУ
Кафедра травматологии и ортопедии
(зав. кафедрой доц. М.А. ГЕРАСИМЕНКО)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО ___________________________
Диагноз:________________________________
Куратор: студент № группы
ФИО
Преподаватель: ФИО
2-я стр.
Паспортная часть (без сокращений и латинской транскрипции);
3-я стр. и т. д.
Жалобы больного (при поступлении и в день курации, если они одинаковы, то повторять не следует):
История заболевания:
Анамнез жизни
Объективный статус
по органам и системам, кратко, если нет сопутствующей патологии (не более 2-х стр. формата А4.)
Местное проявление болезни:
1. Осмотр
1. Раны (Напр. «В подвертельн6ой области имеется линейная послеоперационная рана с наложенными узловыми швами, размером 20см. по длине. Края раны без признаков воспаления. Произведен туалет раны. Последняя закрыта повязкой»).
2. Гипсовой повязки (Напр. «Правая нога фиксирована циркулярной гипсовой повязкой от с/3 бедра до кончиков пальцев стопы. При этом коленный сустав фиксирован в положении сгибания 5°, голеностопный – в 0-положении. Пальцы стопы обычного цвета, движения и чувствительность их не нарушены».)
3. Скелетного вытяжения (Напр. «Положение левой ноги вынужденное. Она уложена на шину Беллера в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах под углом 40°. Спица Киршнера, проведенная за бугристость большеберцовой кости, закреплена в скобе с грузом по оси бедра 7кг. Кожа у спицы спокойна. Отделяемого нет.»)
4. Аппарата Илизарова (Напр. «Правая голень фиксирована аппаратом Илизарова, состоящим из 4-х колец. Каждое кольцо удерживает по 2 спицы, проведенные через кости голени. Кольца находятся в верхней трети голени и 2 – в нижней трети. Кольца между собой соединены штангами последовательно, стабильно. Кожа у спиц спокойна. Отделяемого из раны нет.»)
2. Пальпация
3. Измерение длины конечностей и их сегментов
|
Конечность, сегмент |
правая (см.) |
левая (см.) |
|
ВК (от вершины акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти в положении пронации предплечья)
|
||
|
НК(от переднее-верхней ости таза до верхушки наружной лодыжки)
|
РЕЗЮМЕ: Выявлено_______ на ___см.
4. Определение объема движений в суставах:
|
Сустав и вид движений |
Правый (или больной) |
Левый (или здоровый) |
|
Плечевой: Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн. |
180/0/60 180/0/0 90/0/90 |
|
|
Локтевой: Разг./сгиб. |
5/0/150 |
|
|
Лучезапястный: Разг./сгиб. Луч./локт.отв. |
70/0/80 20/0/30 |
|
|
Тазобедренный: Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн. |
5/0/130 50/0/0 50/0/50 |
|
|
Коленный: Разг./сгиб. |
5/0/140 |
|
|
Голеностопный: Подошв./тыльн.сгибан. |
30/0/30 |
Резюме: Выявлено________ в суставе.
5. Мышечная сила:
Поврежденной конечности
5 балов – на больной и здоровой стороне мышечная сила одинакова
4 бала - на больной стороне мышечная сила снижена
3 бала - на больной стороне мышечная сила резко снижена
2 бала – определяется только напряжение мышц без двигательного эффекта в суставе
1 бал – полный паралич
6. Функция:
7. Предварительный диагноз (обоснование на 0,5 страницы А4).
8. Дополнительные методы исследования:
Например: «На рентгенограмме правого плечевого сустава и плеча в передне-задней проекции определяется нарушение целости плеча в области его хирургической шейки. Повреждение многоплоскостное. Кроме 2-х основных фрагментов определяется несколько осколков размерами от 1×1 см. до 4×6 см. Основные отломки смещены под углом, открытым кнаружи. Периферический отломок смещен медиально по ширине на 0,5 диаметра кости. Смещение по длине с заходжением отломков на 3 см.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Абдукционный оскольчатый перелом хирургической шейки правого плеча со смещением отломков».
9. Диф. диагноз (описывается в форме логического размышления над патологией пострадавшего: вначале – описание общих клинических признаков для группы похожих повреждений, а затем методом исключения «непохожести» установить клинический диагноз).
10. Лечение: План лечения, включая реабилитацию пострадавшего; показания к проводимому методу лечения; протокол операции, если она была.
11. Дневники наблюдений Основа дневника – динамика ортопедического статуса за те дни, в которые Вы общались с пострадавшим.
12. Эпикриз – краткий «экстракт» учебной истории болезни с рекомендациями на амбулаторное лечение после выписки больного со стационара.