вариант сестринской истории болезни Дата и время поступления 09

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Учебный вариант сестринской истории болезни

Дата и время поступления 09.01.2013 08:30

Ф.И.О Панфилова Ольга Владимировна

Дата рождения 24.09.2002 (10 лет)

Адрес Нижний Новгород, Приокский район, микр. Щербинки 1-й, 25-99

Детское учреждение Школа 143, 4 класс

Имена и адрес членов семьи и родственников Панфилова Альбина Рамильевна (мать)

Врачебный диагноз:

Ожидаемый результат со стороны больного Выздоровление

Источник информации (нужное подчеркнуть):

А) сам пациент

Б) родители

В) др. родственники

Г) соседи

Д) медицинский документ

Е) медицинский персонал

Ж) др. источники (какие)

Жалобы отечность левого коленного сустава

Анамнез болезни:

А) когда заболел: с 16.10.2012

Б) как развивалось заболевание: 13.10.2012г. родители заметили отечность сустава

В) куда обращался за помощью: ГБУЗ НО «Городская больница №39», до этого лечилась самостоятельно дома (нурофен, тавегил)

Г) какая помощь была оказана: была осмотрена хирургом, с проведением R-графии коленного сустава. Данных за хирургическую патологию не выявлено.

Анамнез жизни:

-антенатальный период (раздельно о течении 1 и 2 половины беременности): не выяснен

-интранатальный период: не выяснен

-ранний неонатальный период: не выяснен

-неонатальный период: не выяснен

-постнатальный период: не выяснен

Социальный анамнез:

1) полнота семьи: полная семья (оба родителя)

2) возраст родителей: мать 35 лет, отец 37 лет

3) образование и профессия родителей: Мать – учитель начальных классов, отец – электрик.

4) психологический микроклимат в семье (взаимоотношения между членами семьи, отношение к ребенку): спокойный микроклимат в семье, отношение к ребенку – адекватное.

5) наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм поведения: отсутсвуют.

6) жилищно-бытовые условия: удовлетворительные

7) материальная обеспеченность семьи: средняя материальная обеспеченность семьи.

8) санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка: удовлетворительные

Заключение по социальному анамнезу: Девочка воспитывается в полной семье, в спокойном, здоровом микроклимате, без наличия вредных привычек и асоциальных форм поведения у родителей, отношение к ребенку соответствует возрасту.

Питание:

Материнское молоко: не выяснено

Введение прикорма: не выяснено

Заключение по питанию:

Вид вскармливания (естественное, искусственное, смешанное): обычное питание соответственно возрасту

Характер вскармливания (сбалансированное, несбалансированное): сбалансированное

Наследственность:

Родственники, их возраст, состоянии здоровья и причины смерти: помимо отца и матери, имеются 2 бабушки по материнской и отцовской линии (53 и 57 лет), со стороны здоровья патологий не выявлено, имеется 1 дедушка по материнской линии (55 лет), с гипертонической болезнью, дедушка по отцовской линии умер, причина смерти не известна.

Оценка генеалогического анамнеза: отягощенность (низкая, умеренная, выраженная, высокая).

Биологический анамнез:

Оценка биологического анамнеза: отягощенность (высокая, выраженная, умеренная, низкая).

Перенесенные заболевания: Ветряная оспа

Вредные привычки:

А) курение отрицает

Б) алкоголь отрицает

В) наркотики отрицает

Г) кофе отрицает

Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез	Лекарственные вещества	Продукты питания	Бытовые Химические вещества
спокойный	отрицает	отрицает	отрицает

Сознание – ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть)

Оценка нервно-психического развития детей

Рефлекторная деятельность: ограничение подвижности в левом коленном суставе

Двигательные навыки (статика, моторика): соответствуют возрасту

Развитие анализаторов: соответствует возрасту

Эмоциональный статус: эмоционально устойчивая

Развитие речи (моторная, сенсорная): соответствует возрасту

Навыки: соответствуют возрасту

Оценка нервно-психического развития: 1 группа

1) дети с нормальным развитием

2) дети с опережением в развитии

3) дети с отставанием в развитии,

4) дети с негармоничным развитием

Группы риска по нервно-психическому развитию: без отклонений

Группа внимания: без отклонений

Группа риска: без отклонений

Показатели поведения детей

1)Эмоциональное состояние - положительное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное.

2)Сон:

-засыпание - быстрое, медленное, спокойное, неспокойное с дополнительными воздействиями.

-характер сна - глубокий, неглубокий, спокойный, неспокойный, прерывистый.

-длительность - укороченный, длинный, соответствует возрасту.

3)Аппетит - хороший, неустойчивый, плохой, повышенный, избирательное отношение к пище.

4)Бодрствование: активная

5)Отрицательные привычки - отрицает

6)Индивидуальные особенности – очень любит рисовать

Показатели настроения - бодрое, спокойное, раздражительное, подавленное, неустойчивое.

Оценка поведения и группы риск:

1)Без отклонений.

2)Незначительные отклонения (группа внимания)- отклонения в поведении по 1 показателю.

3)Умеренные отклонения (группа риска) - отклонения по 2-3-м показателям.

4)Выраженные отклонения (группа высокого риска) - отклонения в поведении по 4-5 показателям.

5)Значительные отклонения (диспансерная группа) - отклонения по 6 и более показателям.

Физическое развитие

ДТ (длина тела) 137,2 см

МТ (масса тела) 30,8 кг

ИМТ/ИП (индекс массы тела/индекс пропорциональности)= вес (кг)/рост (м)*рост (м) = 16,4

Заключение: соответствие веса ребенка его возрасту.

Физическое развитие (очень низкое, низкое, пониженное, среднее, повышенное, высокое, очень высокое)

Гармоничность развития (гармоничное, дисгармоничное)

Группа физического развития (нормальное физическое развитие, отклонения физического развития)

Кожа

Цвет (физиологическая окраска, цианоз, иктеричность, бледность, гиперемия)

Влажность (умеренно влажная, сухая, гипергидроз)

Температура (нормальная, повышенная)

Наличие изменений на коже (нет, сыпи, рубцы, кровоподтеки и т.д.):

Заключение по коже: Кожа чистая, без видимых изменений, патологий не выявлено.

Костно-мышечная система:

Форма черепа (овальная, наличие деформаций)

Роднички (большой, малый) – пальпация, размеры, податливость краев Закрыты, соответствует возрасту

Швы (заросшие) Закрыты, соответствует возрасту

Форма грудной клетки (цилиндрическая, конусовидная, наличие деформаций)

Суставы (форма, объем движений): левый коленный сустав дефигурирован, отечен, отмечается небольшая атрофия мышц левого бедра, движения в суставе слегка ограничены, незначительно болезненны, остальные суставы интактны

Наличие «нитей жемчуга», «браслеток» не выявлено

Степень развития мышц (норма, атрофия, гипертрофия):

Заключение по костно-мышечной системе: клиника указывает на реактивный артрит левого коленного сустава.

Дыхательная система:

Внешние признаки обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания

Кашель (да, нет) отсутствует

Характер мокроты отсутствует

Частота 18 в мин.

Глубина норма

Ритм ритмичное

Деформация грудной клетки (да, нет) отсутствует

Сердечно-сосудистая система:

Пульс Частота норма

Ритм ритмичный

Наполнение хорошего наполнения

ЧСС 85 уд/мин Дефицит пульса отсутствует

АД на двух руках: левая 85/50 мм. рт. ст. правая 90/55 мм. рт. ст.

Наличие отеков (да, нет) небольшой отек на левом коленном суставе

Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменен, отсутствует, понижен, повышен

Глотание: норма, затруднено, отсутствует

Язык (обложен) (да, нет

Стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси)

Живот (б/болезненный при пальпации) мягкий, доступен глубокой пальпации

Метеоризм (да, нет)

Асцит (да, нет)

Рвота (да,нет)

Характер рвотных масс отсутствует

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание (свободное, затруднено, учащено, болезненное)

Цвет мочи соломенно-желтый

Прозрачность мочи (прозрачная, мутная)

Запах норма

Эндокринная система:

Степень развития подкожно-жировой клетчатки выражена умеренно, равномерно

Видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)

Признаки акромегалии (да, нет)

Гинекомастия (да, нет)

Половая репродуктивная система:

Молочные железы (размеры) соответствуют возрасту

Пальпация безболезненные, без видимых патологий

Половые органы (деформация) (да, нет), наружный осмотр

Осмотр гинеколога от 17.10.2012: Здорова.

Таблица 2

Регистрация этапов сестринского процесса

Дата

Сестринский диагноз

цели

вмешательства

результаты

Оценочные критерии

краткосрочные

долгосрочные

независимые

зависимые

взаимозависимые

14.01.13

Ограниченная подвижность левого коленного сустава, его болезненность, отечность

Частично восстановить подвижность левого коленного сустава, уменьшить его болезненность и отечность к 3 дню нахождения в стационаре

Полностью восстановить подвижность левого коленного сустава, снять болевые ощущения и отечность к моменту выписки из стационара (10-14 день)

Обеспечить лечебно-охранительный режим, следить за гигиеной пациентки, сменой нательного и постельного белья, помощь в самообслуживании пациентки, провести беседу с родителями об уходе за пациенткой при данном заболевании, обеспечить досуг (малоподвижные игры, рисование)

Выполнение в/м, в/в инъекций по назначению врача, выдача таблетированных форм по назначению врача

Сотрудничество с инструктором ЛФК, врачом рентгенологом, узистом.

16.01.13 пациентка отметила Частично восстановление подвижности левого коленного сустава, уменьшение его болезненности и отечности.Долгосрочные цели на данный момент проверить не возможно.

16.01.13 цель достигнута полностью.

24.01.13 Долгосрочные цели на данный момент оценить не возможно.

Таблица 3

Сестринское динамическое наблюдение

Параметры наблюдения	14.01.13 15.01.13 16.01.13
Сознание	ясное	+	+	+
Настроение	Бодрое, жизнерадост.	+	+	+
Сон	спокойный	+	+	+
t тела		36,4	36,7	36,6
Состояние кожи	норма	+	+	+
Дыхание	Ритмичное, норма	+ ЧД 18	+ ЧД 19	+ ЧД 18
Кашель	отсутствует	-	-	-
Мокрота	отсутствует	-	-	-
Пульс		85	80	83
Артериальное давление		85/50	90/55	80/50
Одышка	отсутствует	-	-	-
Отеки	лев. колен. сустав	+	+	-
Двигательная активность	Самостоятельно
	Ограничено	+	+	-
Прием пищи	Самостоятельно	+	+	+
	Требуется помощь
рвота	отсутствует	-	-	-
Физиологические отравления	Стул	+	+	+
	мочеотделение	+	+	+
Требуется помощь
Уход за кожей ежедневно		+	+	-
Смена белья		+	+	+
Душ или ванна		+	-	-
Осмотр на педикулез		+	-	-
Посетители		+	+	+
Контроль за санит. сост. Тумбочек		+	+	+
Контроль за передачей продуктов		+	+	+

Примечания: t, PS, ЧД, АД – цифровая запись

N, - настроение

+(-) – остальное

Таблица 4

Оценка принимаемых лекарственных веществ

Название	Ортофен (Диклофенак)
Группа	НПВС
Фармакологическое действие	анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное.
Побочный эффект	Со стороны ЖКТ: возможны боли в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, абдоминальные спазмы, диспепсия, метеоризм, анорексия. В крайне редких случаях возможно появление эрозивно-язвенных дефектов слизистой ЖКТ, осложненных желудочно-кишечным кровотечением, рвотой.Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, головокружения, редко — утомляемость. В крайне редких случаях возможны нарушения памяти, ориентации, зрения, слуха; расстройства сна, судороги, раздражительность, тремор, психические нарушения, депрессия, тревожность, нарушения вкусовых ощущений. Дерматологические: возможна кожная сыпь; редко — крапивница. Описаны отдельные редкие случаи буллезных высыпаний, экземы, полиморфной эритемы, синдрома Стивенса-Джонсона; синдром Лайелла, эритродермия, фотосенсибилизация, пурпура. Со стороны почек: отмечены единичные случаи острой почечной недостаточности, интерстициального нефрита, нефротического синдрома, папиллярного некроза; гематурия, протеинурия. Со стороны периферической крови: описаны отдельные случаи развития тромбоцитопении, лейкопении, агранулоцитоза, гемолитической анемии, апластической анемии.
Доза	По 1 таб (25 мг) 10 дней
Способ введения	Per os
Время приема	1 раз в день (вечером)
Признаки передозировки	Симптомы: возможно возникновение гипотензии, почечной недостаточности, судорог, раздражения ЖКТ или угнетения дыхания.
Помощь при осложнениях	Лечение: специфического антидота не существует. При остром отравлении необходимо как можно скорее прекратить всасывание препарата из ЖКТ. Показано промывание желудка, назначение активированного угля и проведение другой симптоматической и поддерживающей терапии. Применение форсированного диуреза, диализа или переливания крови малооправдано, ввиду того, что НПВС в большой степени связываются с белками сыворотки и обладают экстенсивным метаболизмом.

Сестринский анализ результатов клинико-лабораторного исследования

На основании опроса и физикальных методов исследования пациентки, а также данных лабораторных (ОАК, биохимический анализ крови, анализ синовиальной жидкости, общий анализ мочи), инструментальных (пункция) и рентгенологических исследований(R-графия левого коленного сустава), поставлен врачебный диагноз: Реактивный артрит левого коленного сустава. Рекомендовано: лечение в стационаре, в начале полупостельный режим, а затем по состоянию пациентки, витаминизированная диета, наблюдение кардиоревматолога, педиатра, избегать переохлаждения и простудных заболеваний, УЗИ коленного сустава, противовоспалительная, симптоматическая терапия, физиолечение.

Эпикриз: По настоящее время находится в стационаре

Приложение

Наследственность:

При составлении родословной необходимо иметь сведения о родственных отношениях в семье, числе кровных родственников, их возрасте, состоянии здоровья и причин смерти. Для этого должна быть составлена родословная семьи не менее 3-х поколений.

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ ИНДЕКС, определяемый по формуле:

Iо= суммарное количество заболеваний у кровных родственников пробанда: общее число кровных родственников.

Оценка генеалогического анамнеза:

Генеалогический индекс Отягощенность

0-0,2 низкая

0,3-0,5 умеренная

0,6-0,8 выраженная

0,9 и выше высокая

Биологический анамнез:

Биологический анамнез включает в себя сведения о состоянии развития ребенка в различные периоды онтогенеза

-антенатальный (раздельно о течении 1 и 2 половины беременности),

-интранатальный,

-ранний неонатальный,

-неонатальный,

-постнатальный,

-полученные из обменной карты родильного дома, медицинских справок, бесед с родителями.

Оценка биологического анамнеза

Один и более факторов риска	Отягощенность по биологическому анамнезу	Группа риска по анамнезу биологическому анамнезу
в 5-6 периодах онтогенеза	высокая отягощенность	диспансеризация
в 3-4 периодах онтогенеза	выраженная отягощенность	группа высокого риска
в 2 периодах онтогенеза	умеренная отягощенность	группа риска
в 1 периоде онтогенеза	низкая отягощенность	группа внимания

Оценка нервно-психического развития детей

1 группа:

1)дети с нормальным развитием

2) дети с опережением в развитии

2 группа

1)дети с отставанием в развитии на 1 эпикризный срок,

2)дети с негармоничным развитием (часть показателей выше на 1-2 и более эпикризных срока, часть- ниже нормы на 1 эпикризный срок)

3 группа

1)дети с отставанием в развитии на 2 срока,

2)дети с дизгармоническим развитием (часть показателей ниже на 1, а часть- на 2 эпикризных срока, развитие по некоторым показателям может быть выше нормы)

4 группа

1)дети с отставанием в развитии на 3 срока,

2)дети с дизгармоничным развитием (часть показателей ниже на 1-2 срока, а часть- на 3 эпикризных срока, развитие по некоторым показателям - выше нормы)

5 группа

1)дети с отставанием в развитии на 4-5 эпикризных срока,

2)дети с дисгармоничным развитием (часть показателей ниже на 1-3, а часть- на 4-5 эпикризных срока, а часть- может быть выше нормы).

Группы риска по нервно-психическому развитию.

Группа внимания:

а)дети с опрежением в развитии по одному или нескольким показателям на 2 и более эпикризных срока,

б)дети с отставанием в развитии по одному или нескольким показателям на 1 эпикризный срок.

Группа риска:

- дети с отставанием в развитии по одному или нескольким показателям на 2 эпикр. срока.

Группа высокого риска:

- дети с отставанием в развитии по одному или нескольким показателям на 3 эпикризных срока.

Диспансерная группа:

а)дети с отставанием в развитии по одному или нескольким показателям на 4-5 эпикризного срока,

б)дети с отставанием на 6 эпикризных сроков,

в) дети с уровнем интеллекта, не подлежащим оценке.

При оценке развития новорожденного группу развития не определяют. При оценке развития ребенка в 1 месяц за эпикризный срок принимают 10 дней, поэтому отставание может быть на 1-2 эпикризных срока.

Показатели поведения детей первого года жизни.

1)Эмоциональное состояние- положительное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное.

2)Сон:

-засыпание - быстрое, медленное, спокойное, неспокойное с дополнительными воздействиями.

-характер сна - глубокий, неглубокий, спокойный, неспокойный, прерывистый.

-длительность - укороченный, длинный, соответствует возрасту.

3)Аппетит - хороший, неустойчивый, плохой, повышенный, избирательное отношение к пище.

4)Бодрствование:

-характер - активный, пассивный, малоактивный.

-характер взаимоотношения со взрослыми и детьми - положительный, отрицательный, отсутствие взаимоотношений, инициативные, ответные.

5)Отрицательные привычки- раскачивание, сосание пальцев, пустышки и пр.,

6)Индивидуальные особенности- застенчив, обидчив, контактен, ласков, навязчив, легко обучаем, подвижен, инициативен, уравновешен, возбудим, вял, легко утомляем.

Показатели поведения детей 2-3 года жизни.

1)Настроение - бодрое, спокойное, раздражительное, подавленное, неустойчивое.

2)Сон: также - засыпание, характер сна, длительность( см. выше)

3)Аппетит-см. выше

4)Характер бодрствования - активный, пассивный, малоактивный.

5)Отрицательные привычки- нет, сосет пальцы, язык, губу, одежду, выдергивает, крутит волосы, шмыгает носом, наморщивает лоб или нос, онанирует, агрессивен- кусается, царапается, дерется, сочетание нескольких форм.

6)Индивидуальные особенности - контактен, доброжелателен, груб, жесток, ласков, навязчив, любознателен, очень интересуется окружающим, инициативен, не интересуется окружающим, легко обучаем, необучаем, нелюбознателен, двигательно расторможен, заторможен, подвижен, боится темноты, долго убирает игрушки, долго одевается и пр.

Показатели настроения

1)Бодрое, жизнерадостное -положительно относится к окружающим, с интересом, активно играет, дружелюбен, реакции эмоционально окрашены, часто адекватно улыбается, смеется, охотно контактирует с окружающими.

2)Спокойное- положительно относится к окружающим, спокоен, активен, но реакции менее эмоционально окрашены, чем при бодром состоянии и меньше контактирует с окружающими по своей инициативе.

3)Раздражительное- возбужден, неадекватно относится к окружающим, может быть бездеятельным, может вступать в конфликты, наблюдаются аффективные вспышки возбуждения, озлобленность и крик.

4)Подавленное- вял, пассивен, неконтактен, замкнут, грустен, может плакать тихо. долго.

5)Неустойчивое - может быть весел, смеяться и быстро заплакать, вступать в конфликт и быть замкнутым, быстро переходить от одного настроения к другому.

Оценка поведения и группы риска.